Humano demasiado humano: un abordaje del malestar en la institucin hospitalaria

Rosana Onocko Campos Mdica, especialista en gestin hospitalar, Master y Doctora en Salud Colectiva por la Unicamp/ Campinas- Brasil.

Publicado en: Salud Colectiva, Spinelli (org) Lugar Editorial. Buenos Aires, Argentina, 2004; pp.103-120

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Cuando se considera que por centenas de millares de aos el hombre fue un animal extremadamente sujeto al temor, y que cualquier cosa repentina o inesperada lo hacia prepararse para la lucha, y tal vez para la muerte, y que mismo despus, en las relaciones sociales, toda seguridad reposaba sobre lo esperado, sobre lo tradicional en el pensar y en el actuar, entonces, no debe sorprendernos que, frente a todo lo que sea repentino e inesperado en palabra y accin, cuando sobreviene sin peligro o dao, el hombre se desahogue y pase al opuesto del temor: el ser encogido y trmulo de miedo se iergue y expande el hombre re (FRIEDRICH NIETZSCHE, 1886 - Humano demasiado humano)

Decir que un hospital debe ser humanizado parece una obviedad, si pensamos que en realidad, el hospital, uno, todos, la institucin hospital en realidad, existe para atender personas y es creado por personas. Su aparicin social fue determinada por cuestiones profundamente humanas. Existen numerosos abordajes de la organizacin hospitalaria, analizndose su constitucin histrico social, su transformacin en el tiempo, sus valores, su complejidad, su dependencia del saber mdico, etc. (OPS, 1989; PITTA, 1990; RIBEIRO, 1993). En general asociamos lo humano a un valor positivo en si. Alguien es humanitario cuando se muestra solidario y compasivo, por ejemplo. Y cuando alguien crea intrigas, calumnias o es presa de la pasin de la envidia, no es humano? La violencia, la desigualdad social, el abuso de poder, no son

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fenmenos profundamente humanos? Alguien ya vio su gato con envidia del alimento balanceado del gato del vecino? Para pensar un lugar para el concepto humanizado en el hospital, es preciso desestabilizar la nocin del sentido comn que sustenta lo humano asociado a un valor positivo en si. Somos humanos, demasiado humanos, nunca seremos solamente buenos. El hospital moderno masacra a sus sujetos. A todos sus sujetos. Y a todos ellos de manera diferente, segn su insercin institucional. Los usuarios fueron reducidos a objeto hace bastante tiempo por la medicina, pero en ningn espacio de atencin de la salud eso es tan fuerte y evidente como en la mquina hospitalaria. En el hospital contemporneo, los equipamientos tecnolgicos (incluyo aqu desde aparatos de resonancia magntica hasta el saber mdico) subsumieron el valor de las preguntas ms bsicas. Cunto vale una vida? Y cunto cuesta? Las vidas que se juegan da a da en los modernos hospitales no son nicamente las de los pacientes. Pero tambin las de los pacientes. Nuestra vida se gana y se pierde mucho ms que en la tenue divisoria entre la vida y la muerte. Es evidente que cuando alguien muere se marca un punto sin regreso. Pero morimos y vivimos en numerosas situaciones en las cuales no estn en juego nuestros latidos cardacos, sino el pulso de nuestro deseo. Preterido, olvidado, escondido debajo de muchas camadas de imposibles. Esos imposibles en buena medida son producidos. Material y subjetivamente producidos. A ellos nos rendimos, levantando el altar de nuestra impotencia. Lo posible se consigue tensionando las fronteras de lo imposible. Forzndolas, en un esfuerzo consciente y deliberado. Esfuerzo que para tener sentido debe

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ser agenciado por un grupo, por un colectivo de humanos. Un esfuerzo que puede, y debe, tambin, ser producido. Qu hemos hecho, hegemnicamente, en la gestin, con nuestra

humanidad? Expulsarla del foco de nuestro objeto. Hemos trabajado durante aos como si una organizacin pudiese ser pensada vaca de gente. O solamente ocupada por personas domesticadas por la racionalidad gerencial

hegemnica (CAMPOS, 2000). Nuestra humanidad resiste a nosotros mismos.

Nuestras organizaciones continan llenas de pasiones, rencores, competencias, narcisismos heridos y floridos. Ineludiblemente llevamos nuestra humanidad a todas partes. Sin duda, si hay un humano fragilizado, es el semejante acometido por una enfermedad, o un dolor, o cualquier sntoma que le produzca un sufrimiento, que estando en el cuerpo, o ms all del cuerpo, siempre le evocar la fantasa de la propia muerte. Por eso defendemos una cierta centralidad en el usuario, centralidad que tiene que ver con el reconocimiento de este hecho. La seora poliquejosa, que tortura todas las noches a los mismos mdicos de guardia, puede no tener ningn riesgo inminente de muerte. Pero sin duda sufre. Qu hacemos con ese sufrimiento la mayora de las veces? Lo colocamos de lado como resto, lo banalizamos, remos un poco a su espalda ... Por qu hacemos eso? La descripcin anterior podra parecer la de un bando de sdicos organizados, para quien nunca entr en una guardia de hospital. Y sabemos que nosotros no somos sdicos. Somos gente decente, trabajadora, que hasta elegimos ser mdicos, o nutricionistas o enfermeros porque tenamos un compromiso con el combate al dolor y al sufrimiento. Queremos salvar vidas!

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Ocurre que el proceso de salvar vidas se realiza a costa de gastarnos nuestra propia vida. O sino, qu estamos haciendo cuando vendemos nuestra fuerza de trabajo? No estamos cambiando tiempo y sudor por un salario? Y ese salario, acaso no lo usamos para reproducir nuestra propia vida personal, del humano que somos fuera del trabajo? Quienes trabajamos en servicios de salud sufrimos de un desgaste que es diferente al desgaste operario. En las organizaciones que trabajan con gente, una gran parte del cansancio de los trabajadores se debe a la necesidad de reponerse de su permanente exposicin al sufrimiento y a la muerte. Si toda institucin nos conmina al malestar, los servicios de salud en general, y el hospital en particular, nos coloca al borde del sufrimiento. Malestar y sufrimiento institucional no son lo mismo, aunque sus fronteras se parezcan ms a una membrana que a una pared. Malestar en la cultura y sufrimiento en el hospital Freud (1997) en El malestar en la cultura, mostr que existe un precio que todos los humanos pagamos para acceder a la vida social. La sustitucin del poder de un individuo por el poder de una comunidad constituye el paso decisivo de una civilizacin, as las civilizaciones son construidas sobre una renuncia al instinto. Para Freud, la frustracin domina el campo de las relaciones humanas pues dir - no se hace eso impunemente. Este malestar es constitutivo del vivir en sociedad, e indesligable de nuestra condicin de humanidad. Este malestar es inevitable. Desde que nacemos, nos pasamos la vida intentando aprender a soportarlo. Los hospitales, como parcelas de lo social que son, no estn exentos de l.

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Pero es necesario diferenciar mal-estar de sufrimiento. El sufrimiento psquico producido por la vida institucional es distinto del malestar, aunque sus fronteras se confundan muchas veces, es posible, y til, diferenciar sus polaridades. Otro psicoanalista, Kes (1991) reconoce a las instituciones como portadoras de un valor constitutivo para la vida psquica. La institucin debe ser permanente: con eso ella asegura funciones estables y necesarias para la vida social y psquica (KES: 23). Para este autor existe una adherencia narcisista al objeto institucional. Esto quiere decir que nos estructuramos como humanos tambin (y fundamentalmente) por nuestra insercin institucional. El objeto institucional a que se refiere Kes, est constituido por los objetivos institucionales, la misin diran algunos planificadores, la tarea primaria diran algunos institucionalistas, la produccin de valor de uso dira Campos (2000). En realidad, sea desde la gestin, sea desde el anlisis institucional, cuando definimos una misin con un grupo de una organizacin, o sus tareas primarias, estamos contribuyendo para la aparicin de la adherencia narcisista , de un mecanismo psquico por el cual las personas se autorizan a decir, o pensar, o sentir que trabajar ah vale la pena y tiene un sentido. A travs de este mecanismo las personas se sienten parte de la organizacin. Kes tambin nos dir que esa misma adherencia narcisista tan importante, es fuente de problemas. Estos se manifiestan en el momento de las reformas. La reforma, cualquier reforma, propuesta de cambio o reformulacin, coloca en jaque el proceso de identificacin entre la organizacin y sus agentes. Nuevos referenciales no estn todava disponibles para identificarse, y la angustia provocada por el cambio, generalmente, se expresa por medio de reacciones psicosomticas o ideolgicas. O sea: las personas se enferman, o
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renuncian, o faltan mucho al trabajo, o hacen discursos llenos de valores ideologizados. Esa salida hacia la ideologizacin (sea de derecha o de izquierda) es fuente de sufrimiento. Son los discursos hechos que impiden su problematizacin, o anlisis. Tal cosa o tal otra es buena o mala en si, porque s. Ese es el ejemplo tpico del comportamiento ideologizado. En nuestra prctica, hemos visto suceder este mecanismo con mucha frecuencia y pensamos que es de central importancia reconocer este comportamiento como un sntoma de sufrimiento. Como todo sntoma, l sirve para alguna cosa y no puede ser retirado por decreto, no sin consecuencias. Pero no se acaba por ah la posibilidad de sufrimiento. Kes identifica adems cuatro formas de sufrimiento institucional: Sufrimiento de lo inextricable: al mismo tiempo que se constituye una adherencia narcisista necesaria, que trae junto con ella el beneficio del vnculo, aparece la indiferenciacin y lo que este autor llama de angustia de disolucin. Dicho de otra forma, el efecto de vestir la camiseta: ok, soy de este hospital, pero entonces quin soy? Sufrimiento asociado a una perturbacin de la funcin instituyente: una parte del sufrimiento se debe a la prdida de la ilusin. Para Kes, la falla de la ilusin institucional debilita al espacio psquico comn de los investimentos imaginarios que sustentan el proyecto de la institucin. O como dira Testa (1997) es necesario saber para qu trabajamos, luchamos y sufrimos en la organizacin. Toda organizacin crea una mitologa de su origen, la falla por exceso, o por falta, de esta mitologa institucional ser fuente de sufrimiento. Toda institucin, por otra parte, administrar una parte de su propio reprimido en este vnculo. Kes llama a esto de pacto denegatorio, son estas las zonas oscuras, el lugar de la utopa y el no-lugar del vnculo. Existe

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tambin una tendencia del mito fundador a crear una narrativa de filiacin fija, en otras palabras: la historia oficial. Si las instituciones no se preguntan sobre estas cuestiones corren el riesgo de inscribirlas en su funcionamiento. (O dicho de otra manera: cuando de esto no se habla, esto se acta). Sufrimiento relacionado a obstculos para la realizacin de la tarea primaria: existe, en las instituciones de salud (y educacin), una tendencia a defender a los sujetos de su propia tarea. Ejemplos de eso son las horas que se gastan en actividades no destinadas a la asistencia. Mdicos que pasan horas llenando formularios, enfermeros que gastan su tiempo en otras cosas que no son la atencin de los pacientes. Kes dice que esto no es casual. La experiencia emprica lo confirma. Existen procesos identificatorios entre tcnicos y usuarios que colocan en riesgo la auto-estima del personal. La institucin acaba creando mecanismos que protegen a los agentes de la propia tarea. Otros obstculos a la realizacin de la tarea primaria son las carencias bsicas de insumos, personal, etc. La idea subyacente, lo no dicho, de esta forma es que el trabajo es poco valorizado o no vale la pena. En contextos como estos, la autoestima de los profesionales queda debilitada. Generalmente, y a pesar de bien intencionados, los cambios de gestin ocurren y nos encontramos con un servicio empobrecido, degradado en su infraestructura o sin recursos bsicos para realizar las tareas. Generalmente, como nuevos gestores, en situaciones como sta, llegamos y proponemos producir cambios en la estructura hospitalaria, desconocemos as este momento psquico particular y proponemos reformas sin dar tiempo, ni espacio, para que sea posible la reconstruccin de una cierta adherencia narcisista. Del punto de vista subjetivo esto es insoportable. Sera necesario, primero y antes, dar aportes suficientemente trficos (Kes, 1991) para esta

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reconstruccin narcisista , para despus s, poder trabajar las propuestas de reformas. Sufrimiento asociado a la manutencin del espacio psquico: para Kes el espacio psquico es el espacio del ser-conjunto. Espacio construido entre los sujetos, espacio intermediario. Este espacio disminuye con la prevalencia de lo instituido, con las estrategias de dominacin, o con la sensacin de amenaza. Generalmente ideas innovadoras sern cooptadas por el establishment institucional y puestas al servicio de la mentira institucional (BION apud Kas, 1991). Proyectos institucionales como fenomenos transicionales humanos:

Juguemos en el bosque mientras el lobo no est, lobo est?

De alguna manera siempre est, escondido en algn lugar, ponindose los pantalones, lo importante es preguntarnos qu hacemos en el espacio intermediario. Ah, en ese espacio mientras el lobo no llega, mientras est ocupado con otras cosas... Winnicott (1999) elabor su teora sobre los procesos transicionales a partir de su descripcin inicial sobre los objetos transicionales en los nios. La mantita o el osito que los chicos cargan de ac para all. Ese objeto, para el nio, no est adentro ni fuera, y contiene una paradoja que no debe ser resuelta. Dir Winnicott: nunca le preguntaremos al nio si ese objeto le fue dado o si l lo invent. Este autor, vincular los procesos transicionales a lo que l llama de regin de la experiencia. Espacio en el que nos gastamos por lo menos un tercio de nuestra vida y que est fuertemente relacionado con el papel de la ilusin. Es en base a nuestras ilusiones comunes que los adultos conseguimos
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agruparnos. No existe objetividad posible, nuestro espacio cultural no est ni dentro ni fuera, sino en lo transicional. Defendemos que los proyectos humanos son tpicamente actividad del espacio transicional (ONOCKO, 2001b). Tpicos procesos transicionales. Como tales, requerirn de un soporte suficientemente trfico para poder ser experimentados. Espacios protegidos, donde algunas paradojas puedan ser toleradas y la ilusin institucional recreada. Para Winnicott, lo que caracteriza a los fenmenos transicionales (como jugar) es el hacer, no el puro pensar. Estos procesos requieren de un lugar y de un tiempo. El papel de soporte (holding) necesario, precisa, muchas veces y durante algn tiempo, de alguien que lo desempee. Una vez desencadenado el proceso, el propio grupo puede constituirse en ese soporte. Sin embargo, inicialmente y con frecuencia, una ayuda externa al grupo ser fundamental para la creacin de ese espacio protegido. Cada organizacin podr resolver segn sus posibilidades quien desempee ese papel. Un supervisor institucional, un asesor, o hasta mismo un gerente o coordinador de otro grupo, segn el caso. Lo importante ser la postura de esta figura. Gestin hospitalaria: produciendo valor de uso y sujetos Para Campos (2000) las instituciones de salud existen para producir valor de uso y realizacin personal de los trabajadores. O sea, ellas tienen una doble finalidad. Esta teora de la doble finalidad permite que trabajemos con nfasis en los fines sin acabar con los sujetos que all trabajan. De esta manera, la gestin pasa a incumbirse de una funcin compleja, que ya no es ms la mera administracin de recursos, ni puede ms reducir sus sujetos a recursos humanos. La realizacin personal de los trabajadores pasa a ser tambin un

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objetivo de la institucin y no simplemente un medio para aumentar la produccin. Una institucin que produce, s, pero produce valores de uso y sujetos. Para esto, es necesario una teora sobre la produccin de sujetos que no se acabe en la primera infancia. Los espacios institucionales, las relaciones de trabajo y de produccin tambin producen subjetividad todo el tiempo (CAMPOS, 2000). No estamos listos al salir del Edipo, ni podemos cambiar y transformarnos solamente en el divn del psicoanalista. Esta concepcin de institucin de Campos que nos es de utilidad para repensar la gestin y la planificacin, est emparentada con la visin de institucin de algunos psicoanalistas. Psicoanalistas que incluimos en una lnea narrativa particular, dentro del propio psicoanlisis, por enfatizar el valor estructurante de los espacios institucionales, como espacios privilegiados para que aparezca la la sublimacin creadora, y no como meras estructuras de control social. Entre ellos el propio Freud, Franois Dolto, el ya citado Kes, y Cornelius Castoriadis. Freud, en El malestar en la cultura, dir que ni la bsqueda del amor puede ser comparada en su potencia sublimadora al placer producido por el trabajo creativo y esttico. Castoriadis har una lectura de Freud en Totem y Tab, para decir que el mito de la muerte del padre, no podra jams ser relacionado a la fundacin de la sociedad, si no incluyera el pacto de los hermanos, por lo tanto tambin la renuncia de todos los vivientes a ejercer el dominio real y su compromiso de aliarse para combatir a quien quiera que pretenda eso (...) El asesinato del padre nada es y a nada conduce (sino a la repeticin sin fin de la situacin precedente) sin el pacto de los hermanos(...) (CASTORIADIS, 1987: 89, negritos del autor).

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Es en esta tradicin libertaria del psicoanlisis, en el derecho a defender una vida social ms justa y fraterna que queremos inscribir nuestra contribucin. Pensamos que la planificacin en salud no puede mantenerse ajena a estas cuestiones. Todo proyecto slo ser posible en un espacio transicional, de experiencia, que nunca ser objetivo, que no est dentro ni fuera. Por eso es imposible recortarlo objetivamente. Todo querer hacer estar siempre en esa regin intermediaria, marcado indefectiblemente por la percepcin de mundo, por el posicionamiento subjetivo, y por las formas que la relacin entre los sujetos asumen en un dado lugar y tiempo y por los condicionantes de lo real concreto (ONOCKO, 2001b). La ampliacin de la clnica: una cuestin de eficacia En la institucin hospitalaria, otra parte de su produccin, la de valor de uso, est fuertemente ligada a las concepciones clnicas all vigentes y al compromiso con la produccin de salud como eficacia. Campos (2000) rescata a Marx y su concepcin de valor de uso para aplicarla a los servicios, y no solamente a las mercaderas. As, es importante recordar que el valor de uso es permanente y socialmente producido. Un valor que cambia todo el tiempo y sobre el cual, como trabajadores de la salud, tambin podemos influir. No es natural, ni est dado a priori. Desde un referencial marxista (MARX, 1985), el no reconocimiento de la produccin de valor de uso y de plusvala, es lo que caracteriza la alienacin. Dicho de otra forma: los trabajadores no saben para qu trabajan, ignoran que en el mismo momento y acto que producen valor de cambio, estn produciendo valor de uso, plusvala y su propio desgaste.

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En el caso de los servicios asistenciales, como los hospitales, defendemos que el valor de uso estar siempre vinculado a las modalidades clnicas que se desenvuelven en cada lugar y que sta es una cuestin de eficacia (ONOCKO, 2001b). En los grandes hospitales contemporneos, pero tambin en muchsimos otros servicios de salud, hace tiempo que la lgica de la produccin de procedimientos sustituy a la de produccin de salud. Los gestores y planificadores tenemos una parte de responsabilidad en ello, ya que, durante aos se difundi la idea (hoy hegemnica) de que los servicios precisan ser eficientes. La eficiencia es una medida relacionada a la produccin en el tiempo, en relacin a su costo. Cuanto ms produzco, en menos tiempo y a menor precio, ms eficiente soy. Pero la gran pregunta es: produzco ms de qu? Produzco para qu? Testa nos dice: la eficiencia satisface los requerimientos en el terreno

econmico general, en base al supuesto de que lo que se produce es de la calidad adecuada (...) en el caso de la salud es conveniente ms bien indispensable introducir la categora eficacia, definindola como la probabilidad de que una actividad alcance el mximo de su efecto potencial
(...) (1993: 183). Nos ensearon a producir procedimientos, que son cosas fciles de contar, para mostrar productividad: consultas, radiografas, suturas, endoscopias. Pero esos procedimientos, qu producen? Digo, esas consultas producen salud? Mejoran la vida de las personas? Disminuyen su riesgo de morir, o su dolor y sufrimiento?

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Sabemos que muchas de esas consultas slo producen ms pedidos de procedimientos y de nuevas consultas. Cuando evaluamos una planilla de produccin de una guardia de urgencias por ejemplo, o de cualquier ambulatorio, podremos ver, con grandes chances, que somos relativamente eficientes. Responder sobre la eficacia sin duda es ms difcil. Como casi nunca incorporamos la dimensin subjetiva en la atencin tampoco tendremos una medida de cunto, de hecho, esas consultas produjeron de

acting-out, iatrogenia o ms sufrimiento (BALINT, 1984). Millares de

poliquejosos sometidos a examenes innecesarios ... Cuntas veces criticamos al saber mdico diciendo que haba reducido a los pacientes a un rgano enfermo o a una enfermedad? Pues bien, ahora estamos peor. En muchsimos servicios de guardia, de urgencias, o hasta en los consultorios externos, las personas estamos siendo reducidas a una coleccin de sntomas sin sentido. Ya no somos ni un hgado enfermo ni una colitis, y, claro, mucho menos gente. El reinado de la eficiencia, se instituye a partir del presupuesto jams cuestionado de que los servicios de salud precisan ser baratos. Quin precisa que sean baratos? Los servicios de salud vinieron al mundo para producir salud, no para ser eficientes. Si para ser viables precisan de una eficiencia mnima, esta es otra cuestin. El paradigma de la eficiencia nace entrelazado a la reificacin de la tcnica. En la tcnica la relacin medios fines se encuentra desde siempre resuelta. Toda tcnica presupone que la adecuacin de los medios est garantizada por la correccin de los fines. Y todo esto es resuelto por un saber previo. Por el contrario, en la phronesis (prudencia) aristotlica, o en el saber tico, el fin nunca garantizar la justicia de los medios. Ser necesario, siempre y en
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cada situacin, interrogarse (reflexionar, analizar la situacin) para ah s, accionar un saber previo (hacer, producir efectos). La misma caracterstica ser rescatada por Castoriadis en su concepto de prxis: la prxis es por cierto una actividad consciente (...) mas es diferente de la aplicacin de un saber preliminar (no pudiendo justificar se por la invocacin de un tal saber lo que no significa que no pueda justificarse) (1986:95). Para este autor, la verdadera medicina, la verdadera pedagoga pertenecen al terreno de la prxis. Campos (1997) propuso utilizar el concepto de clnica ampliada para designar una clnica que rescata las dimensiones subjetiva y social de los pacientes: una clnica del sujeto. Sujeto humano que siempre ser biolgico, subjetivo y social. Una clnica que se preocupe con la produccin de salud y la defensa de la vida y no simplemente con la produccin de procedimientos. Una clnica que evale los riesgos no solamente biolgicos de morir o enfermar, sino tambin los riesgos subjetivos y sociales de cada sujeto. Una clnica que incorpore una dimensin de prevencin secundaria y de rehabilitacin cuando sea necesario. Este autor contrapone la clnica ampliada a la clnica tradicional (la antigua y relativamente buena clnica que aprendimos a hacer en las facultades) y a la clnica degradada (sta es la clnica predominante en los servicios de urgencia y muchos otros, donde solamente se trata de sntomas sin sentido: queja-conducta). Y cundo transformamos nuestra prctica en aplicacin de tcnicas y dejamos de hacer prxis en nuestra propia prctica? Cuando nos sometemos al reinado de la eficiencia, cuando dejamos de preguntarnos para qu, cuando perdemos de vista el sentido de nuestro trabajo... Es entonces que comenzamos a vivir nuestra pequea muerte cotidiana, transformamos a los

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usuarios en objetos, que sern sometidos a intervenciones tcnicas y dejamos de lado nuestra propia humanidad. Es imposible humanizar un hospital sin repensar nuestra propia posicin institucional, sin recrear nuestra regin de experiencia, sin volver a hacer pi en nuestra prctica para transformarla en prxis reflexiva. Para recrear la ilusin, para refundar un espacio psquico del ser-conjunto, para envolvernos ldicamente en nuestro propio espacio intermediario, debemos comenzar por abrir espacio a estas preguntas. Gerenciando en lo intermediario: algunos conceptos, arreglos y dispositivos institucionales

No asumir una posicin tcnico-centrada de tener todas las respuestas, no quiere decir que estemos desarmados. Incorporamos algunos conceptos, arreglos y dispositivos institucionales para ayudarnos a reformar la estructura hospitalaria. Las organizaciones o establecimientos (as como las instituciones) funcionan en base a contratos explcitos o implcitos, reglas, etc. Segn la concepcin que tengamos de ellas podremos hacer diversos recortes para aproximarnos. Trabajamos en gestin con la conviccin de que las organizaciones y/o las instituciones aparecieron en el mundo humano como espacio privilegiado para la sublimacin, la vida social y cultural. As, sin organizacin o institucin no habra humanidad (una colonia de abejas no es una institucin...).

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Campos (2000) coloca a la formacin de compromiso y la formulacin de contratos como dos categoras centrales para el entendimiento de las relaciones de la organizacin con sus sujetos: Formacin de compromiso, de modo semejante al definido por el psicoanlisis, indica articulaciones en que predominan procesos inconscientes. Al contrario, construccin de contratos indica el predominio de movimientos deliberados, mediante procesos de anlisis seguidos de intervencin sobre los distintos planos de existencia (CAMPOS, 2000: 233). Para este autor, una forma de trabajar con estas dos categoras es incorporar a la gestin los conceptos de ofrecimiento y demanda. Trabajar en encuentros con las personas temas demandados por el grupo, entendiendo esa demanda como una sntesis dialctica y transitoria de valores, deseos e intereses de las personas. Y trabajar tambin con ofrecimientos, o sea temas propuestos o levantados por el apoyador institucional o agentes externos, teniendo como objetivo la produccin de nuevas sntesis, incorporando nuevas informaciones y desestabilizando creencias y valores ya naturalizados por el grupo (CAMPOS, dem). Como bien mostr Freud (1997: ibidem), el pasaje de la animalidad a la vida social no se realiza impunemente. Por eso, claro, podemos reconocer en los espacios organizacionales, una serie de precios pagados por nosotros, humanos, para la vida social. El control, la dominacin, el narcisismo de las pequeas diferencias, etc. florecen con espantosa frecuencia en esos espacios y tanto que nos olvidamos de para qu aparecieron en la vida humana. La organizacin o establecimiento produce activa y estructuralmente dominacin, alienacin y control. No voy abundar en eso, slo recordarlo para

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resaltar que esa produccin instituida en una direccin, puede y debe ser estimulada para producir otros sentidos: creacin, solidariedad, amistad, etc. Por eso, es necesario desenvolver no solamente dispositivos, mas tambin arreglos que estimulen la produccin de autonoma, creatividad y

desalineacin de manera permanente. Arreglos Tienen una cierta estructuracin y permanencia: la mquina de producir control no opera pulsando (de modo intermitente), opera como flujo continuo. Por eso trabajamos intentando desarrollar arreglos que tienen la potencialidad de producir ese flujo en la direccin contraria. Digo potencialidad pues, como toda cosa o estructura que un da se instituye, esos arreglos no estn a salvo de ser cooptados por la lgica dominante. En ellos, ms que nunca el precio de la libertad es la eterna vigilancia! Algunos de ellos: Colegiados de Gestin y Unidades de Produccin Imponen un cambio estructural en las lneas formales de mando. Se eliminan todas las coordinaciones, gerencias, o direcciones verticales especializadas, y se instituyen las Unidades de Produccin. Lo que caracteriza una Unidad de Produccin es su producto, o sea: qu produce? Buscando una cierta homogeneidad del mismo (eso en salud es siempre poco), por ejemplo: la produccin de una Unidad peditrica es diferente de la de una Unidad de quemados. As, en esa nueva estructura organizacional todos aquellos que trabajan con un mismo objeto (que en salud siempre son sujetos) estn obligados a trabajar juntos bajo el mismo comando gerencial. Toda Unidad

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de Produccin debe tener un espacio colegiado de deliberacin y discusin clnica. A su vez , los coordinadores de esas Unidades, todos juntos, constituyen el Colegiado Gestor de la organizacin. Ese Colegiado delibera sobre directrices generales, rumbos de la organizacin, etc. Los coordinadores de las Unidades de Produccin llevan para ese espacio aquellas cuestiones sobre las cuales la propia Unidad no tiene autonoma para decidir, en forma de demandas que desencadenan deliberaciones. Ejemplo: necesidad de ampliar la infraestructura, contratacin de personal, etc. En la medida de lo posible todas las otras decisiones son tomadas por el equipo en la unidad de produccin, o en comunicacin lateral con las otras Unidades, slo llegan al Colegiado si no consiguieron entenderse. Esto crea un efecto setting, instituye las reuniones peridicas y abre la posibilidad de recrear procesos intermediarios entre los miembros del equipo. Abre posibilidades, no garantiza nada. Esos espacios deben ser

permanentemente rellenados de sentido y es dnde inicial y preferentemente un apoyo institucional puede ser desenvuelto en el papel de soporte (Holding) del grupo. La discusin sobre la tarea primaria u objetivos en este espacio se centra en la discusin del campo comn de trabajo del equipo, lo que todos deben tener como compromiso grupal, la produccin de salud o de clnica ampliada de manera general. Apoyo matricial: En este formato no existe ms aquello de que la enfermera trabaja en esta Unidad de Produccin, pero sus horarios y funciones dependen de la jefa de enfermeros. El soporte especializado (tcnico) continua existiendo como un apoyo matricial y desvinculado de las lneas de mando. As, puede haber una
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enfermera que ensea tcnicas de enfermera, hace formacin en servicio, etc. slo que ahora ella no manda, no elabora los horarios de trabajo, ni organiza las guardias, ni los francos. Este apoyo tcnico matricial es esencial para mitigar la angustia de disolucin, en la medida que proporciona un estmulo permanente de la identidad profesional amenazada por el desenvolvimiento del espacio del equipo multiprofesional. Este apoyo alimenta el desarrollo tcnico profesional en el

ncleo (CAMPOS et al., 1997) disciplinar de cada uno.

Equipo de referencia, adscripcin de usuario: Este arreglo est fundamentado en la importancia del vnculo entre pacientes y profesionales. Una de las caractersticas de las organizaciones contemporneas es haber eliminado el reconocimiento del otro como ser singular. En la medida que los profesionales conocen a los pacientes y stos a los tcnicos, es posible crear grados de confianza mayores, los usuarios se autorizan a preguntar y participar ms de su propio tratamiento y las respuestas profesionales dejan de ser estereotipadas. De la misma forma, a partir de que un usuario tiene nombre, cara e historia, la implicacin del equipo mejora, se produce un efecto desalienante y aumenta el compromiso con el paciente y su tratamiento. Es mucho ms fcil decirle vuelva maana a las 7 a quien no se conoce. Este arreglo consiste en que todo usuario tiene un profesional de referencia, responsable por su tratamiento, que l conoce y del cual sabe su nombre. Esto, por ejemplo, cambia las condiciones de contratacin. Para trabajar en esta lgica no puedo trabajar con sistema de guardias, es preciso trabajar con

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diaristas que pasan por lo menos un turno por da en la Unidad. Esto crea vnculo con el usuario, estimula la responsabilizacin, y amplia la clnica. En hospitales, es posible atribuir un nmero de camas a cada equipo, conformado segn las posibilidades de cada establecimiento. Ej: un mdico, una enfermera y dos auxiliares de enfermera cuidan de 15 lechos. Ser ese mismo equipo el que se responsabilizar por derivaciones, interconsultas, conversar con la familia, etc. El vnculo tiene la potencialidad de mejorar y ampliar la clnica. Conocer el caso otorga a los profesionales la posibilidad de decidir con ms calma conductas y evaluaciones. Es difcil evaluar un paciente desconocido sin numerosos estudios complementares cuando nos encontramos con l en un momento crtico. Si conocemos ese paciente, la forma en que lidia con su enfermedad y hasta el tipo de respuestas biolgicas que presenta, es menos angustiante tomar decisiones. Esto es muy evidente en casos de

enfermedades crnicas como diabetes, asma, hipertensin, etc. Dispositivos Segn Baremblitt un dispositivo se caracteriza porque lo importante en l es su funcionamiento, siempre simultneo a su formacin y siempre a servicio de la produccin, del deseo, de la vida, de lo nuevo (1992: 74). Un dispositivo, por tanto, seria siempre lo contrario a un equipamiento, o sea: trabaja para subvertir las lneas de poder. Si lo que caracteriza a un dispositivo es su funcionamiento, nunca podremos definir uno a priori, slo tendremos evidencias de que es, de hecho, dispositivo al analizar como est funcionando. Y el gerundio aqu es fundamental, pues tampoco tendremos nunca garantas de que un buen dispositivo se mantenga funcionando como tal. Despus de un tiempo, puede ser cooptado por la lgica de la organizacin y volverse
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burocratizado y funcional a los poderes instituidos. Por eso, al contrario de los arreglos, muchos de los ejemplos que daremos pueden ser actividades transitorias, que son puestas en accin segn necesidad o demanda, que despus de un tiempo cesan y dan lugar a otras. Algunas de las que hemos experimentado en varios servicios son: Cursos / capacitaciones/ formacin. Anlisis/ supervisin institucional. Asambleas. Planificacin de proyectos. Grupos-tarea: destinados a desenvolver proyectos puntuales y especficos.

Planificacin analtica institucional: papel del apoyador La planificacin en salud siempre se ocup de operacionalizar la ecuacin medios-fines. En varias propuestas de planificacin desarrolladas durante aos en Amrica Latina, siempre se consider que los fines ya estaban definidos a priori (ONOCKO, 2001a). O sea, se comenzaba un proceso de planificacin con el proyecto ya definido (los fines). Dada esta situacin, la planificacin poda constituirse en un terreno tecnolgico, donde con este mtodo o con aquel se operacionalizaban medios y fines (Programacin en salud, Planificacin estratgica situacional). Por el contrario, en nuestra experiencia de asesoramiento en planificacin a diferentes grupos y servicios comprobamos que, generalmente, el proyecto no est listo. Las finalidades no estn definidas, o existen disputas y controversias sobre las mismas en el grupo.

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Pensamos que un grupo se consigue embarcar en un proyecto comn cuando ha desarrollado un espacio intermediario conjunto. Para soar un futuro conjunto es necesario recrear la ilusin en un territorio intermediario (ONOCKO, 2001b). En este sentido, nuestra propuesta condice con las ideas de Testa (1995) para quien lo importante es desencadenar procesos y no definir puntos de llegada. Y sta, es una tarea que requiere, segn el referencial Winnicottiano, de soporte (holding) y manejo (handing). Ese soporte, cuando lo pensamos en relacin a la planificacin, tiene que ver con el componente subjetivo de los grupos que planifican. Alguien tiene que soportar a otros en su esfuerzo de constitucin como grupo intersubjetivo. En este nuevo papel, los

planificadores de ayer precisamos menos de tcnicas de planificacin, y ms de conocimientos y formacin para tratar con personas. Sabiendo lo que est en juego: identificaciones, amenazas narcisistas, pactos denegatrios, etc. El desplazamiento del yo al nosotros es paradigmtico del malestar freudiano. Todos tendrn que pagar un precio para que la ilusin del trabajo comn pueda ser recreada. Como no se hace eso sin dolor, es necesario crear espacios suficientemente trficos, que alimenten al grupo. Espacios

protegidos, mediados inicialmente por un tercero, donde los temores puedan ser explicitados y lo no-dicho pueda tener un lugar en palabras. Espacio donde las cuestiones de poder puedan ser formalmente suspendidas por algunos momentos. Formalmente quiere decir en el contrato, o sea, en espacios como ese, nadie es jefe por unas horas. Simultneamente nadie deja de ser jefe, suponerlo seria una ingenuidad sin medida. Lo que proponemos es que durante ese espacio de tiempo y encuentro esa cualidad (ser jefe) pueda ser experimentada de una manera diferente. Slo cuando el lugar del jefe es
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destituido formalmente del poder por algunas horas, es que ese lugar puede aparecer en sus dimensiones mtica y simblica. Sin anlisis sobre esas dimensiones, nunca se operarn cambios en la estructura formal del poder institucional. El papel de manejo, de la forma que lo pensamos cuando aplicado a la planificacin de proyectos, tiene relacin con los ofrecimientos. Y nunca se ejercer separado del de soporte. Quien entra en este tipo de propuesta deber tener lo que ofrecer. En el caso de los servicios asistenciales que nos ocupan, las cuestiones derivadas de los modelos clnicos, sus formas de operar, las formas de organizar el trabajo que le dan sustentacin, etc. sern centrales. Por lo tanto deberemos saber qu hacer, tener caminos para mostrar. Nuestro handing incluye otras competencias, diferentes de las de los analistas institucionales. No ofertamos solamente analizadores. Ofertamos tambin arreglos institucionales. Eso nos distingue. Esto recoloca nuestro nfasis en los proyectos en desmedro de los planes. Un plan corresponde al momento tcnico de una actividad, cuando los recursos pueden y deben ser operacionalizados. Para hacer planes las tcnicas de planificacin se han mostrado eficaces (PES, ZOOP, etc.). Pero para poder elaborar planes es necesario contar primero y antes con un proyecto. Atribuimos el carcter de fenmeno intermediario (transicional) al proyecto, no al plan. Y defendemos que, el proyecto y su posible existencia siempre tendr relacin con los sujetos envueltos en su desarrollo y sus relaciones intersubjetivas. El proyecto procura su realizacin como momento esencial, y es guiado por un sentido. Es en el momento del proyecto, que puedo desear proyectar(me) con los otros para transformar el mundo. Todo

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proyecto parte de un deseo, y, dir Castoriardis: teniendo ese deseo que es mo, slo puedo trabajar para su realizacin (1986: 114).

Para apoyar la elaboracin de proyectos, un formato tecnolgico queda estrecho. Puesto que si nos ocupamos de trabajar en esta lnea, nunca tendremos certeza sobre la justicia de los medios y jams el fin justificar los medios. As estaremos obligados a salir de los formatos de mtodos de planificacin prescriptivos, tcnicos, y seremos estimulados a hacer prxis en nuestra propia prctica como apoyador institucional. Tarea compleja, distinta de la que nos ensearon en nuestra formacin como especialistas, y que slo puede ser posible si adems, nos abrimos a otros referenciales disciplinarios. Defendemos que la interdisciplinariedad, como el jugar, tambin es posible haciendo y no solamente pensando. Otra actividad en la que el hacer es constitutivo y que requiere de un lugar y de un tiempo. Si acaso debemos, yo y los otros, encontrar el fracaso en ese camino, prefiero el fracaso en una tentativa que tiene un sentido a un estado que permanece ms ac del fracaso y del no fracaso, que permanece irrisorio (CASTORIADIS, 1986:113).

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Publicado en: Salud Colectiva, pp.103-120, Spinelli (org) Lugar Editorial, Buenos Aires, Argentina, 2004. Mdica, especialista en gestin hospitalar, Master y Doctora en Salud Colectiva por la Unicamp/ Campinas- Brasil. Las citas textuales, cuya fuente es una edicin en portugues fueron traducidas por la autora. Se mantuvieron las comillas y el nmero de pgina pero se elimin el itlico. El anlisis institucional ha discriminado entre los conceptos de organizacin, establecimiento e institucin. Sin desconocer esa contribucin (ver Loreau, 1995) utilizamos aqui los tres trminos sin distinciones, pues no nos estamos refiriendo a sus diferencias conceptuales, sino a su caracterstica comn, por lo que representan para nosotros en el mundo humano: espacios privilegiados para que aparezca la sublimacin creadora . Basado en Campos (1998) Utilizamos los conceptos de campo y ncleo tal como fueron elaborados por CAMPOS et al. (1997). El campo contribuye a la tarea comn, lo que todos deben hacer o cuidar que sea producido; el ncleo se refiere a la parte ms especfica de cualquier tarea, lo que slo este o aquel especialista sabe hacer. As, estos conceptos tensionan la reflexin sobre el trabajo como prxis social. Basado en Campos (1998). Basado en Campos (1999), y Carvalho & Campos (2000). Para detalles sobre el concepto de analisador ver Loreau (1995).

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