1 TEMA 4: EVALUACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL ASMA BRONQUIAL 3.

-EVALUACIN CONDUCTUAL DEL PACIENTE ASMTICO

LA EVALUACIN CONDUCTUAL

Debe llevarse a cabo desde una perspectiva multidimensional, Para identificar todas las reas implicadas. Los distintos componentes implicados en la manifestacin asmtica, Siguen un patrn relativamente idiosincrsico, Por lo que requiere una EVALUACIN INDIVIDUALIZADA. Son imprescindibles las EVALUACIONES PERIDICAS, Para estimar el estado basal de los pacientes y/o los cambios producidos tras la intervencin, Las mediciones aisladas pueden dar lugar a interpretaciones distorsionadas.

2 3.1.- REAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN 3.1.1. EVALUACIN DE LA SITUACIN CLNICA DEL ENFERMO La HISTORIA CLNICA permite acceder a mltiples datos de inters, referentes a:
LA EVALUACIN DEL COMPONENTE FISIOLGICO que comprende: 1. EVALUACIN DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL:

Relevante para el diagnstico y estimacin de la gravedad de la enfermedad y su evolucin, (espontnea o como resultado de la intervencin). Los procedimientos ms utilizados son
LAS PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL CON SUSTANCIAS QUMICAS:

El grado de hiperreactividad Es inversamente proporcional a la concentracin de metacolina (o histamina) utilizada, y Guarda estrecha relacin con los niveles de severidad de la enfermedad.
2. ESTIMACIN DEL GRADO DE OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS:

Los instrumentos ms utilizados son:

PLETISMGRAFO CORPORAL:

El ms sofisticado y fiable. Informa de La resistencia al flujo de las vas respiratorias (Raw) y de Su nivel de conductancia especfica (Sgaw) (en los episodios asmticos se da un en Raw y un en Sgaw). Inconveniente: El manejo es complejo y costoso.
El pletismgrafo corporal es un instrumento apropiado para estimar el grado de constriccin de las vas respiratorias V 4

ESPIRMETRO:

Permite detectar: La capacidad vital forzada (FVC) en mililitros

(cantidad mxima de aire que puede ser espirado siguiendo una inspiracin mxima). El volumen mximo de flujo espirado durante el primer segundo (FEV1 o VEMS). El flujo mximo espiratorio (MMEF) (entre el 25% y el 75%).

Estos parmetros decrecen normalmente durante la crisis, Pero pueden ser normales en periodos de remisin. El punto indicativo de la obstruccin bronquial, Oscila en reducciones de entre 15% y el 25% del valor esperado, En funcin del sexo y estatura del paciente.
En la evaluacin del asma bronquial, las medidas espiromtricas presentan una mayor simplicidad del proceso de medida que los valores PEFR F4

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MEDIDORES DE FLUJO EXPIATORIO MXIMO:

Su uso se va imponiendo progresivamente por su simplicidad de utilizacin y por el fcil manejo ambulatorio. Compuestos por una pieza bucal unida a un medidor Que indica el pico mximo de flujo espirado (PEFR) en el 0,1 seg inicial, e litros /seg. Dan buena informacin del grado de obstruccin, y correlacionan con los valores de FEV1.
IDENTIFICACIN DE LOS ESTMULOS QUE DESENCADENAN LOS EPISODIOS ASMTICOS:
PRUEBAS INMUNOLGICAS:

cutneas y en vitro.

PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL ESPECFICA :

Administracin de la sustancia que se somete a examen por va inhalatoria, y Posterior valoracin de los cambios en el funcionamiento pulmonar de los pacientes, considerndose que es un factor desencadenante de las crisis de broncoespasmo, Cuando los parmetros espiromtricos descienden al menos un 20%.
FRECUENCIA E INTENSIDAD DE LAS CRISIS:

En ocasiones, las crisis asmticas alcanzan tal intensidad Que requieren que el paciente acuda al centro sanitario para recibir tto. El nmero de visitas de urgencias y la duracin de las hospitalizaciones , Constituyen otros indicadores vlidos y cuantificables del estado del paciente asmtico. Pero, la revisin de la historia clnica no sustituye a la:
ENTREVISTA CLNICA:

Supone el primer contacto entre el cliente y el psiclogo y tiene una DOBLE FUNCIN: 1. Establecer las bases para una relacin paciente-terapeuta. 2. Instrumento de evaluacin que permite obtener una primera aproximacin A la experiencia subjetiva del paciente de su enfermedad. El contenido de sta primera entrevista debe incluir: a) La presencia de posibles factores desencadenantes de las crisis. b) La frecuencia e intensidad de las crisis. c) El tipo de tto que ha seguido y forma en que se le ha administrado. Es importante que los pacientes informen de todos los precipitantes que recuerden, y Que describan al menos una experiencia con cada precipitante.
En la evaluacin del asma, es apropiado pedirles a los pacientes que elaboren un listado de los precipitantes que recuerden y, posteriormente, que describan una experiencia con cada uno de esos precipitantes V 4

4 Dado el carcter variable y episdico del asma, Los datos referidos a los sntomas presentan bajos ndices de fiabilidad. Como complemento pueden utilizarse
AUTORREGISTROS,

En los que deben incluir La frecuencia y severidad de los sntomas, Los valores de PEFR, y La administracin de frmacos.

En la evaluacin del asma bronquial, los autorregistros deben incluir la frecuencia y severidad de los sntomas, los valores PEFR (pico mximo de flujo espirado) y la administracin de frmacos V 4

Tambin se han desarrollado distintos CUESTIONARIOS Para medir la frecuencia e intensidad de los sntomas. Richards elabor una escala para medir 5 reas: 1. La frecuencia de los sntomas. 2. La severidad de las crisis. 3. El grado en que los sntomas afectan al paciente. 4. La intensidad de la medicacin requerida. 5. La ocurrencia y severidad de los efectos adversos de la medicacin.

5 3.1.2.EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS DE CUIDADO DEL ASMA Requiere estimar: Si el paciente toma la dosis y medicacin correcta. Si sigue las recomendaciones teraputicas en trminos de Control de estmulos o de conductas adecuadas para el manejo de las crisis. Para ello, se han utilizado distintas tcnicas directas e indirectas:
TCNICAS DIRECTAS:
ANLISIS BIOQUMICOS

Para evaluar la adherencia al tto farmacolgico (sangre, orina o saliva). Limitaciones: Requieren un equipo especializado. Se pueden dar interacciones farmacocinticas cuando se administran varios frmacos. Dependen del tiempo de liberacin del frmaco. Varan segn el tiempo de recogida de la muestra. Interacciones con comidas y/o tabaco. Proceso intrusivo y doloroso. Indican solo una adherencia puntual.
OBSERVACIN,

Por parte de la familia del paciente o del equipo mdico entrenados en procesos de observacin que evalan la conducta de adherencia. Se ha utilizado para valorar la utilizacin de inhaladores. Limitaciones: Puede alterar la rutina del paciente y familia. Los observadores requieren entrenamiento y constante control.
TCNICAS INDIRECTAS:

Presentan el inconveniente de que pueden ser manipuladas por los pacientes.

JUICIO CLNICO:

Mtodo rpido y no costoso, que puede utilizarse como complemento de otras medidas objetivas. Los estudios de Davis indican que los mdicos sobreestiman el grado en que los pacientes se adhieren al tto, y que existen factores que median su valoracin como son: Caractersticas personales del paciente (edad, sexo, raza, status). La historia mdica pasada. Condicin clnica en el momento de la visita (adherencia si est asintomtico).

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AUTORREGISTROS DEL PACIENTE:

Fcil obtencin, rpido anlisis y bajo coste. Permiten examinar Las exacerbaciones de la enfermedad y La adherencia a las recomendaciones de manejo del asma.

Es preciso entrenar a los pacientes, Pero, aun as, tienden a sobreestimar la adherencia y puede producirse reactividad.
MONITORES DE MEDICACIN ELECTRNICOS:

Utilizan microprocesadores para registrar y almacenar la fecha y la hora en que un recipiente de medicacin est abierto o activado Ofrece informacin de la frecuencia, intervalo y dosis. Dan informacin cuantificable y requieren un mnimo de esfuerzo por parte de los pacientes. Inconvenientes: Alto coste, pueden producir reactividad, no confirman que la medicacin sea tomada.
MEDIDAS DE RECUENTO DE LA MEDICACIN:

Para evaluar la cantidad de medicacin sobrante entre consulta y consulta. Inconvenientes: Es fcil manipular las cantidades, no hay precisin sobre la dosis, No proporcionan informacin sobre los modelos diarios de uso.
AUTOINFORMES:

Para la identificacin de patrones comportamentales asociados a la evolucin del asma. Informan de forma sencilla y no costosa, pero tienden a sobreestimar la adherencia y, Algunos, presentan bajos ndices de fiabilidad y validez. APBC "Lista de problemas conductuales del asma": Para nios y padres.

Desarrollado por Creer, Es una entrevista estructurada que puede aplicarse tanto a nios como a los padres y Proporciona un perfil comportamental del paciente que permite detectar los dficits o excesos conductuales relevantes. Para su utilizacin en la poblacin de adultos asmticos el APBC fue adaptado dando lugar al RAPBC.
El Asthma Problem Behavior Checklist (APBC) es un cuestionario con cinco opciones de respuesta en cada tem F 4 El Asthma Problem Behavior Checklist es una entrevista estructurada que puede aplicarse tanto a los nios como a los padres para obtener informacin sobre los dficits y los excesos relevantes F4

7 RAPBC "Lista revisada de problemas conductuales del asma": para adultos asmticos. ABAQ "Cuestionario para la medida conductual del asma": Para nios.

Elaborado para evaluar el grado en el que los nios asmticos son eficaces en la ejecucin de conductas para el cuidado de su enfermedad. Se trata de un cuestionario de 178 tems en el que se pide a los nios que indiquen, en una escala con cinco alternativas de respuesta (de "nunca" a siempre" ) Con qu frecuencia llevan a cabo una serie de comportamientos de autocuidado. Entrevista estructurada de Taylor: Para medir la competencia de las familias en el manejo del asma infantil . Nios de entre 5-11 aos y sus cuidadores Indican qu tipos de acciones llevan a cabo los pacientes en diferentes situaciones. Todas las situaciones propuestas correlacionan, sugiere la existencia de un factor comn en la ejecucin de las conductas de autocuidado. Kolbe y cols, elaboraron un cuestionario Para evaluar las conductas de autocuidado en adultos asmticos. Dado que cada uno de los procedimientos directos e indirectos Presentan ventajas e inconvenientes, Un solo mtodo no provee una medida exacta de la adherencia al tto (prescripciones mdicas), Se recomienda combinar varias tcnicas de evaluacin y Repetirlas durante periodos de tiempo predeterminados.

8 3.1.3. EVALUACIN DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL ASMA Y SU TRATAMIENTO

EL CONOCIMIENTO SOBRE LA ENFERMEDAD Y EL TTO,

Imprescindible para las conductas de autocuidado. Cuestionarios que permiten valorar los conocimientos sobre la enfermedad: "Cuestionario de Conocimiento" (AKI) de Parcel para nios. "Cuestionario de conocimiento del asma" (AKQ) de Brooks, para adultos.

Sensibles a los cambios en los conocimientos tras los programas de intervencin. Inconveniente: Carcter estructurado y limitado en el nmero de tpicos a evaluar, impiden una informacin exhaustiva sobre las ideas errneas. Mesters y cols, sugieren entrevistas en grupo que permitan respuestas libres, conjuntamente con la aplicacin de cuestionarios.
Para la evaluacin de los conocimientos sobre el asma y su tratamiento , algunos autores sugieren la utilizacin de entrevistas que permitan respuestas libres. V 4 El conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento , es una medida imprescindible para que el paciente asmtico lleve a cabo las conductas de autocuidado V 4 El conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento, no es una medida imprescindible para que el paciente asmtico lleve a cabo las conductas de autocuidado F4

3.1.4. EVALUACIN DEL GRADO DE PRECISIN EN LA PERCEPCIN DE LOS SNTOMAS Es necesario identificar a los pacientes que presentan errores en la percepcin de los sntomas, Y el tipo de sesgo perceptivo que presentan. Necesidad de mltiples determinaciones objetivas y estimaciones subjetivas que permitan precisar el patrn de correspondencia entre ambas. Para la valoracin objetiva del grado de obstruccin bronquial puede utilizarse el medidor de flujo espiratorio mximo. Tras ser entrenado en su utilizacin, se solicita al paciente que estime, basndose en los sntomas de asma que presenta, el valor de PEFR que obtendr en ese momento. Tambin se pueden utilizar escalas anlogovisuales en las que los pacientes sealan en una lnea de 10cm, el grado de dificultad respiratoria, oscilando entre "sntomas muy severos" y "ausencia de sntomas". En nios menores de 7 aos, 8

9 se pueden utilizar sistemas de categoras, incluso con apoyo de dibujos. Se pueden utilizar distintos NDICES para valorar el grado de precisin en la percepcin de los sntomas:

Coeficiente de correlacin: Tiene el inconveniente de que precisa un amplio nmero de estimaciones, de que la correlacin tiende a ser baja si no hay suficiente variabilidad. Adems, las correlaciones bajas no proporcionan informacin sobre el tipo de sesgo perceptivo.

Clculo de diferencias aritmticas: Valor estimado - valor real X 100 = diferencia Valor predicho segn tablas de referencia Las diferencias son estimadas en valores absolutos para determinar la magnitud del error en la percepcin de los sntomas. Para valorar la direccin del sesgo perceptivo, se calcula la ratio entre la suma de ocasiones de sobreestimacin (estimacin subjetiva > valor PEFR) y la infraestimacin (estimacin subjetiva < valor PEFR): sobreestimaciones / infraestimaciones

Para valorar la direccin del sesgo perceptivo de los sntomas en pacientes asmticos, se divide la suma de ocasiones de infraestimacin entre la suma de ocasiones de sobreestimacin F 4

Sistema grfico distribuido por zonas: Adaptado por Fritz para nios asmticos. En las distintas zonas, se van situando los # pares de valores subjetivos y objetivos: Zona A: Estimaciones precisas (estimaciones subjetivas < 10% valor de PEFR). Zonas B y C: Imprecisiones benignas (tanto sobreestimaciones como infraestimaciones que se encuentran entre el 10-20 % del valor del PEFR, y que no tienen consecuencias importantes). Zonas D y E: Estimaciones imprecisas y peligrosas (Las estimaciones exceden diferencias superiores al 20% de su valor real por exceso o por defecto). La magnitud del error perceptivo se calcula mediante la ratio A/(D+E), y el tipo de sesgo perceptivo utilizando D+B/E+C

10 La seleccin del ndice a utilizar en cada caso, depender del nmero de observaciones disponibles y de la concordancia entre las determinaciones objetivas y estimaciones subjetivas. 3.1.5.- EVALUACIN DE LAS ACTITUDES HACIA LA ENFERMEDAD Las actitudes negativas hacia el asma y su tto, interfieren con la puesta en prctica de las estrategias comportamentales adecuadas. Existen distintas ESTRATEGIAS PARA LA IDENTIFICACION DE ACTITUDES:

RIOS "Respiratory Illness Opinin Survey" de Kinsman: Instrumento para pacientes adultos, en rgimen hospitalario. Mide 6 dimensiones de las actitudes relacionadas con la enfermedad: 1. Optimismo. 2. Consideracin negativa del personal sanitario. 3. Conciencia interna especfica o grado en que atienden a los signos corporales. 4. Locus de control externo. 5. Estigma psicolgico. 6. Actitudes autoritarias hacia la enfermedad y la hospitalizacin.

AOS de Richards: Adaptacin a la poblacin general de asmticos en consulta ambulatoria. Evala 3 aspectos: 1. Vulnerabilidad. 2. Percepcin de la calidad del cuidado. 3. Reconocimiento y control de los sntomas. (adaptado a la poblacin espaola).

"Questionnaire assessment of patients attitudes and beliefs about asthma" de Sibbald. Incluye: sentimientos acerca del asma, actitudes hacia las crisis, efecto percibido del asma en el paciente y la familia, actitudes hacia la medicacin, y actitudes hacia el doctor y el cuidado recibido.

Partiendo de la teora del aprendizaje social, Tobin elabor el "Asthma Self-Efficacy Scale", que evala la autoeficacia percibida para controlar las crisis de los asmticos.

KASE-AQ de Wigal: Combina conocimientos acerca del asma, actitudes hacia la enfermedad y autoeficacia. 10

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SES: Desarrollado para nios. Evala la autoeficacia de nios y adolescentes entre 10-18 aos. 22 tems divididos en 3 subescalas: 1. Expectativas de eficacia en relacin al tto mdico. 2. Expectativas de eficacia en relacin al ambiente. 3. Eficacia en relacin con las habilidades para resolver problemas.

3.1.6.- EVALUACIN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES QUE AFECTAN LA MORBIMORTALIDAD

Subescala Pnico-Miedo del ASC de Kinsman:

Evaluar el Pnico-Miedo en la percepcin de los sntomas. Consta de 9 tems con respuestas tipo Lickert con 5 niveles, que varan desde "nunca" hasta "siempre", y cada tem se punta segn la frecuencia con la que se ha presentado en la ltima semana. Se elabor para pacientes hospitalizados.
En la subescala de "pnico-miedo" del Asthma Symptom Checklist, aparecen tems como "nervioso", "desvalido" y "sintiendo miedo a morir"

Adaptacin del ASC a otras poblaciones: A la poblacin infantil (de 9-15 aos) de Baron. A pacientes ambulatorios de Brooks. Los resultados confirmaron buenas propiedades psicomtricas, especialmente, buena consistencia interna (alfa = 0,93).

Para evaluar la personalidad en P-M se desarroll una Escala a partir del MMPI de Dirks, y a partir de la escala "Intensidad y dependencia del Ego" de Barron. 15 tems con respuesta de tipo dicotmico. Cada tem valora la dimensin de ansiedad en el sujeto, siendo puntuados solo los contrastados en la direccin P-M. Comprobaron su utilidad, estableciendo correlaciones entre MMPI-PM y ASC-PM. La aplicacin a la poblacin espaola presenta un moderado nivel de fiabilidad (alfa = 0,57) y su estructura factorial se compone de 6 factores que explican el 67,4% de la varianza total del test.

Para valorar la depresin se han empleado distintos instrumentos como el "Beck Depression Inventory" (BDI).

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12 3.1.7.- EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA El mtodo utilizado para evaluar el efecto de la enfermedad en el paciente y/o en su entorno familiar, son los CUESTIONARIOS. Pueden ser de 2 TIPOS: ESCALAS GENRICAS: Evalan el estatus de salud sin atender al tipo de patologa que presenta el paciente: SIP: Presenta la desventaja de su larga extensin (136 tems) y que se centra en dficits funcionales muy severos (vestirse, arreglarse), por lo que no presenta buenas caractersticas de sensibilidad en el asma. SF-36: Utilizado cada vez ms por su robustez psicomtrica y su relativa simplicidad.

ESCALAS ESPECFICAS para la enfermedad: Para ser aplicables a una condicin particular. AQLQ de Marcks: Valora el impacto del asma en la vida diaria de los pacientes y los sentimientos asociados con la enfermedad. AQLQ de Juniper: Evala los problemas cotidianos de los adultos con asma. LWAQ de Hyland: Se centra en determinar la capacidad funcional de los adultos asmticos. El "Life Activities Questionnaire for Adult Asthma" de Creer y cols, evala exclusivamente las actividades limitadas por el asma. El "Asthma Brother Profile" de Hyland, mide el impacto psicolgico del asma y la percepcin de los pacientes del cuidado mdico recibido. El "St Georges Respiratory Questionnaire" de Jones y el "Respiratory Illness Quality of life Questionnaire" de Maille y cols: Aplicables a pacientes con enfermedad obstructiva crnica y asmticos. Para nios, en un principio se evaluaba desde al perspectiva de mdicos y cuidadores, pero, actualmente se han descartado por considerar que los nios describen mejor que sus padres sus conductas y sentimientos internos, en diferentes situaciones.

CAQs "Childhood Asthma Questionnaires": para reflejar la percepcin de los nios del asma, atendiendo a las capacidades cognitivas de los nios en cada edad. CAQA: de 4-7 aos. CAQB: de 8-11 aos. CAQC: de 5-17 aos, elaborado para evaluar las actividades de la vida diaria que son limitadas por el asma.

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"Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire" de Juniper: Mide la calidad de vida de nios asmticos entre 7-17 aos, incluyendo funcin emocional y fsica. "About my Asthma" (AMA) de Mishoe: Informacin acerca de la sintomatologa y numero, intensidad y tipo de estresores que los nios experimentan a causa del asma.

La eleccin del cuestionario para cada paciente debe llevarse a cabo atendiendo al objetivo pretendido con la evaluacin y a las propiedades psicomtricas que presente. 3.2.-GUA GENERAL DEL PROTOCOLO DE EVALUACIN El protocolo de evaluacin pretende simplificar el proceso evaluador. Sin embargo, debe considerarse con carcter orientativo, como una gua flexible para adaptarse a las peculiares caractersticas de cada paciente. PASOS: 1. Examen de la historia clnica: Ofrece una estimacin de su situacin clnica y de los resultados obtenidos en las pruebas diagnsticas y de valoracin, as como de la terapia farmacolgica, los ttos recibidos, la frecuencia y duracin de las crisis asmticas, hospitalizaciones y visitas de urgencia. 2. Identificacin de las variables conductuales asociadas al trastorno : Puede iniciarse con una entrevista, pe, la entrevista estructurada para el asma propuesta por Creer. Esta informacin ha de ser complementada por hojas de autorregistro diario y de episodios asmticos, as como del medidor de flujo espiratorio mximo. El "Registro de Ataques/Episodios asmticos" de Creer ofrece informacin sobre los dficits o excesos conductuales exhibidos por el paciente asmticos para el control de su enfermedad. El evaluador debe llevar a cabo un entrenamiento de los pacientes en la cumplimentacin de las hojas, y en la correcta utilizacin del medidor de flujo mximo espirado. 3. Identificacin de las variables cognitivas y emocionales asociadas a la respuesta asmtica. A travs de pruebas psicolgicas. 4. Estimacin del nivel de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento : Puede utilizarse el AKI para nios, y el AKQ para adultos. 5. Determinacin del Pnico-Miedo: Subescalas del P-M del ASC y del P-M del MMPI. 13

14 6. Presencia de actitudes desadaptativas hacia el asma. "Respiratory Illness Opinin Survey",etc. 7. Valorar el impacto en la calidad de vida de los pacientes: Si se pretende realizar comparaciones entre pacientes , o valorar la situacin del paciente respecto a un grupo normativo, puede utilizarse el SF-36. Si el objetivo es identificar con precisin las reas del problema o valorar los efectos de la intervencin, es ms adecuado el AQLQ para adultos y el PAQLQ para nios. La duracin aproximada de ste proceso de evaluacin es de 1 mes, durante el que pueden tener lugar 2 sesiones de evaluacin con el terapeuta, de 1 hora, y realizando el paciente autorregistros intersesiones.

TAREAS A REALIZAR DURANTE LAS SESIONES CON EL TERAPEUTA Sesin 1 Revisin de la historia clnica veces/da (m y n) Entrevista Entrenamiento en la utilizacin hojas de autodel medidor de flujo espirado autorregistro de epi-

TAREAS A REALIZAR POR LOS PACIENTES INTERSESIONES

Registro de PEFR 2

Cumplimentacin de las rregistro diario y sodios asmticos.

Sesin 2

4.-TRATAMIENTO PSICOLGICO EN EL ASMA BRONQUIAL El objetivo ltimo debera ser la completa supresin o modificacin permanente, del sustrato de hipersensibilidad en las vas respiratorias. Sin embargo, esto no es posible, por lo que los 14

15 esfuerzos se dirigen a mantener los sntomas bajo control, evitando la aparicin de las crisis, reduciendo su severidad, previniendo la presencia de sntomas respiratorios intercrisis, y permitiendo que el paciente lleve una vida tan normal como sea posible. Para ello, el tto farmacolgico es ineludible para stos pacientes. La significativa incidencia que las variables psicolgicas desempean, hace necesario adjuntar estrategias psicolgicas al tto.

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16 4.1.-ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN Y SU EFICACIA 4.1.1.- TCNICAS DE RELAJACIN Atendiendo a que la ACTIVACIN EMOCIONAL puede precipitar crisis asmticas, se ha probado la eficacia de las tcnicas de relajacin como tto adjunto a la terapia farmacolgica. Sus resultados contradictorios, ponen de manifiesto la complejidad de los efectos fisiolgicos de la relajacin, del asma y de la relacin entre el asma y la activacin emocional.

La relajacin sera ms eficaz para remitir ESTADOS DE BRONCOCONSTRICCIN que sobre el calibre bronquial a nivel basal: Es una enfermedad episdica, en la que el dimetro de las vas respiratorias en los periodos intercrisis es normal, no se producen grandes cambios en un bronquio cuyo dimetro no se encuentra inicialmente alterado. La relajacin ha provocado mayores efectos a nivel fisiolgico en situaciones estresantes, que en presencia de niveles tnicos. La relajacin acta en el asma reduciendo la activacin parasimptica que se producira en situaciones de broncoconstriccin, al descender la reactividad general autnoma. Su eficacia se produce en funcin de las caractersticas de los pacientes: Slo en un 40% de ellos las situaciones de activacin emocional provocan episodios de broncoconstriccin, y stos son los que se benefician en mayor medida. As slo resulta eficaz para reducir estados de broncoconstriccin, en pacientes que presentan asociacin entre activacin emocional y precipitacin o exacerbacin de las crisis asmticas.
En el tratamiento del asma, la relajacin es ms eficaz en pacientes con precipitantes emocionales de las crisis v4 En el tratamiento del asma, las tcnicas de relajacin son especialmente apropiadas con pacientes con precipitantes emocionales de las crisis V4 En el tratamiento del asma, la relajacin se muestra eficaz para reducir la broncoconstriccin con la mayora de los pacientes, sin que existan diferencias en funcin de otros factores F 4 En base a los datos obtenidos en diferentes estudios sobre el tratamiento del asma, la relajacin es

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ms eficaz para influir sobre el calibre bronquial a nivel basal que para remitir estados de broncoconstriccin F 4 En el tratamiento del asma, la relajacin se muestra eficaz para reducir la broncoconstriccin con la mayora de los pacientes, sin que existan diferencias en funcin de otros factores F4

4.1.2.- TCNICAS DE BIOFEEDBACK Mejorar la funcin pulmonar de los pacientes a travs de un control directo del grado de obstruccin de las vas respiratorias, o a travs del control indirecto, mediante afectacin de sistemas relacionados. A) Tcnicas de biofeedback para el control directo del tamao de la luz bronquial En los primeros estudios, se entren a adultos y nios asmticos para que provocaran la dilatacin del rbol bronquial, proporcionndoles informacin sobre las variables FEV1 y PEFR. Los resultados indicaron que slo un subgrupo mejoraba su funcin pulmonar y disminua su sintomatologa y las visitas de urgencia. Problema: Las medidas utilizadas de FEV1 y PEFR dependan de la motivacin y colaboracin de cada paciente. Se empezaron a utilizar medidas de mayor fiabilidad, como distintos parmetros pletismogrficos. Resultados: Tanto en individuos sanos como en pacientes asmticos, puede provocarse la dilatacin del rbol bronquial mediante sta tcnica. En sanos el grado de dilatacin es ms pequeo ( 7%). En asmticos, la respuesta al tto muestra una gran variabilidad interindividual, llegando a dilataciones del 20% respecto al estado basal broncomotor. No se han encontrado relaciones entre la buena respuesta al tto y precipitantes emocionales de las crisis o dimensiones como neuroticismo y psicoticismo.
En el tratamiento del asma, la relajacin es ms eficaz en pacientes con precipitantes emocionales de las crisis.v 4

B) Tcnicas de BF para el control indirecto del tamao de la luz bronquial 17

18 BF de la relajacin especfica de los msculos faciales: La tensin en los msculos faciales se relacionara con la resistencia respiratoria a travs de un reflejo vagal-trigeminal. Kotses y cols, desarrollaron estudios en que nios asmticos entrenados en el descenso de la tensin de los msculos faciales, mejoraban su funcin pulmonar tras el tto, manteniendo los resultados tras 5 meses de seguimiento. Con adultos, tambin observaron mejoras. No est claro el mecanismo ltimo, ya que, en algunos estudios, no se encontr relacin entre descensos en EMG frontal y mejora en la funcin pulmonar. BF para el incremento de la actividad simptica y descenso de la actividad parasimptica: Harding y Maher utilizaron BF de la aceleracin cardiaca basndose relacin anatmica funcional de la inervacin vagal del corazn y de los pulmones El control del vago servira como un inhibidor directo efectivo del broncoespasmo El entrenamiento en la aceleracin cardiaca voluntaria podra tener efectos sobre el calibre de las vas respiratorias, al inhibir la accin del nervio vago. Resultados: Los sujetos sometidos al entrenamiento en BF de la aceleracin cardiaca, mostraban una media superior de PEFR, aunque con gran variabilidad intersujetos. BF para entrenamiento en respiracin diafragmtica: La hiperventilacin favorece que el organismo se prepare para la lucha o huida, pero resulta patolgica cuando es el modo normal de respuesta a cualquier cambio emocional. Peper y cols, desarrollaron un mtodo para entrenar a los pacientes en la utilizacin de respiracin diafragmtica, que inclua instrucciones verbales, asistencia manual del instructor, feedback visual del volumen de aire inspirado y BF EMG de pecho y hombros. Despus, utilizaban la prescripcin de sntomas (se les inducan crisis asmticas) y recurran a la respiracin diafragmtica para abortar las crisis. Resultados: Mejor la evolucin del asma: reduccin de sntomas, de las visitas a urgencias, y de la medicacin.

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El biofeedback EMG torcico se ha utilizado para reducir patrones de hiperventilacin en pacientes asmticos V 4

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En el tratamiento del asma, el entrenamiento en respiracin diafragmtica pretende aumentar la actividad torcica durante el proceso inhalatorio, mediante biofeedback EMG F 4

BF para el entrenamiento en discriminacin sensorial para modificar la sensibilidad a las sensaciones respiratorias: Stout y cols, utilizaron el feedback de informacin sobre la magnitud de cargas respiratorias internas y externas, para mejorar la precisin de las variaciones percibidas de esas cargas. Resultados satisfactorios.

4.1.3.- TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Las estrategias basadas en condicionamiento operante permiten alterar la relacin perjudicial entre conductas y consecuencias (refuerzos): extincin, reforzamiento diferencial de otras conductas, coste de respuesta, tiempo fuera. Su aplicacin requiere Identificar y retirar los reforzadores que mantienen las conductas desadaptativas, Establecer conductas alternativas o incompatibles, y aplicar los reforzadores apropiados. Su eficacia debe observarse con prudencia, pues la informacin obtenida proviene en gran parte de estudios de caso.
En el tratamiento del asma, las tcnicas basadas en el condicionamiento operante resultan apropiadas cuando se trata de pacientes con altas puntaciones en "pnico-miedo" F 4 Las tcnicas operantes son las ms utilizadas en el tratamiento psicolgico del asma bronquial F 4 Las tcnicas basadas en el condicionamiento operante, no son apropiadas en el tratamiento del asma F4

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21 4.1.4.- PROGRAMAS DE AUTOMANEJO O AUTOCONTROL Dotan al paciente del repertorio comportamental necesario para manejar y mantener su estado fsico en las mejores condiciones posibles. Los primeros intentos de implicar al paciente asmtico en su propio proceso teraputico, presentaban un carcter pedaggico. Se originaron sobre los 40 en el National Asthma Centre de Denver, donde se proporcionaba a los nios hospitalizados, diversos materiales sobre aspectos relevantes para el cuidado de su enfermedad. Posteriormente, cuando se redujo el tiempo de permanencia en el hospital por la eficacia de los frmacos, se elaboraron programas que incluan informacin dentro y fuera del hospital. Sin embargo, se observ que, en algunos pacientes, no aseguraban la posterior ejecucin de las conductas aprendidas en la vida diaria. A partir de 1977, surgen numerosas publicaciones en las que se proponen y evalan distintos PROGRAMAS PARA EL ASMA BRONQUIAL, con los siguientes OBJETIVOS: a) Mantener los parmetros pulmonares prximos a los valores normales. b) Mantener los niveles normales de actividad (incluyendo ejercicio fsico). c) Prevenir los sntomas crnicos. d) Prevenir la recurrencia de exacerbacin. e) Evitar los efectos adversos de la medicacin.
Segn el National Asthma Education Program Expert Panel una de las metas de la terapia del asma es evitar los efectos adversos de la medicacin V 4

Pretenden, dotar al paciente de habilidades para prevenir al aparicin de crisis, manejar las crisis, y mantener buenas habilidades sociales relacionadas con el manejo del asma (comunicacin con el mdico, las personas del entorno laboral o escolar, familiares y amigos). Para conseguir stos objetivos se combinan procedimientos educativos y de control conductual, que incluyen autoobservacin, autorregistro, autoinstrucciones, relajacin y entrenamiento en toma de decisiones, pero, muchos programas tienen un dbil fundamento terico, y abarcan un nmero limitado de estrategias comportamentales. Los programas para el autocontrol del asma han sido aplicados tanto a nios como a adultos, y utilizando formatos tanto individuales como grupales. Se han llevado a cabo en hospitales, consultas mdicas, servicios de urgencia, escuelas, campamentos e incluso en el domicilio. Esta gran variabilidad en los programas, explican las diferencias en su eficacia: 21

22 En nios, se han mostrado tiles para mejorar las conductas de autocuidado, ajustarse a las demandas que la enfermedad impone a la vida familiar, mejorar la asistencia escolar y/o ejecucin, y cambio en el uso de servicios de salud. En adultos, se han mostrado eficaces para incrementar los niveles de conocimiento sobre el asma, mejorar la adherencia al tto farmacolgico y producir descensos en la utilizacin de servicios mdicos.

En el tratamiento del asma, cuando se utilizan programas de automanejo no es importante que los pacientes adquieran sentimientos de autoeficacia, pues ya deberan tenerla al iniciar la aplicacin de esta estrategia. F 4

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23 4.2.-GUA PARA LA APLICACIN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN Abandono progresivo de la bsqueda de la mejor intervencin para el paciente asmtico, centrndose en determinar la estrategia ms eficaz en funcin de las caractersticas de los pacientes (tras un cuidadoso procedimiento de evaluacin).

En pacientes leves y/o con dficits de conocimientos sobre la enfermedad : Se llevar a cabo un programa educativo, en el que se aborde la patologa del asma, la identificacin de precipitantes y signos prodrmicos, las normas para reducir los precipitantes de las crisis, y las medidas a utilizar en caso de crisis. Esto podr llevarse a cabo por personal sanitario, o en programas desarrollados en pequeos grupos (beneficios derivados de la interaccin con otros), pero atendiendo a las necesidades de cada paciente: La informacin debe adaptarse a la edad y nivel cultural de los pacientes. La entrevista permite el reconocimiento de los precipitantes y los signos prodrmicos de cada paciente, lo que permite facilitar las normas pertinentes para su control. El monitor de flujo mximo espirado permite determinar el mejor registro de PEFR en cada asmtico, y , a partir de ese valor, establecer un plan de actuacin. El plan de actuacin se proporciona mediante informacin verbal e instrucciones escritas.

En pacientes con asma moderada o severa y/o en pacientes con dficits en habilidades de autocuidado y asma pobremente controlada, el programa anterior es insuficiente. Ser necesario adjuntar al programa educativo distintas estrategias comportamentales para conformar programas de automanejo (tabla 4.17, pg 183).

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24 ESTRATEGIAS CONDUCTUALES: a) Autorregistro: Proporciona a los pacientes datos tiles para incrementar el autocontrol del asma. Estos programas enfatizan las siguientes categoras: Registro de signos y sntomas fsicos. Registro de PEFR 2 veces/da. Mantenimiento diario de toma de medicacin.. Registro de crisis y posibles precipitantes.

b) Control de estmulos: El asma requiere un adecuado control estimular que permita eliminar o reducir la presencia de los antecedentes del broncoespasmo. Una vez identificados, se pueden utilizar varias estrategias para su control estimular: Estrechar gradualmente el rango de estmulos desencadenantes. Cambiar las cadenas conductuales que conducen al broncoespasmo. Introducir pausas en estas cadenas conductuales para poder emitir conductas alternativas eficaces.
El manejo del asma requiere un adecuado control estimular que permita eliminar o reducir los antecedentes del broncoespasmo V 4

c) Tcnicas para a utilizacin apropiada de la medicacin: La mayora de los frmacos se administran de forma inhalatoria, siendo frecuente las tcnicas incorrectas. Algunos pacientes deben ser entrenados, utilizando tcnicas de modelado, moldeado y reforzamiento. Adems, en un alto porcentaje debe trabajarse sobre la adherencia a la medicacin, que puede mejorar si se consideran las siguientes estrategias: Cumplimentacin del autorregistro: fecha, hora y dosis ingerida. Establecimiento de metas especficas, realista y potencialmente alcanzables en cuanto a la medicacin a tomar. Aportacin de feedback y utilizacin de reforzamiento positivo respecto a la toma de medicacin. Establecimiento de contratos conductuales en el que se combine el establecimiento formal de metas teraputicas con el reforzamiento del logro de esas metas. Utilizacin de "claves" directas (dejar la medicacin cerca de objetos que utiliza en el momento de la administracin del frmaco) o indirectas (colocar seales que 24

25 sirvan de recordatorio, en artculos que utiliza con frecuencia, etc), para reducir el olvido de la toma de medicacin. Utilizacin del apoyo social de las personas de su entorno. Preparacin del paciente para afrontar y beneficiarse de las recadas, anticipando las situaciones de alto riesgo, en las que el paciente muestra tendencia a falta de adherencia al tto farmacolgico (viajes, reuniones con amigos, etc). Utilizacin de tcnicas de solucin de problemas ante problemas reales o cogniciones disfuncionales que interfieran en la conducta de toma de mediacin.
En el tratamiento del asma, los contratos conductuales para la utilizacin apropiada de la medicacin deben incluir, de manera combinada, el establecimiento formal de metas teraputicas y el reforzamiento del logro de esas metas V 10

d) Entrenamiento en discriminacin de sntomas: En pacientes con dificultades en la percepcin del grado de obstruccin respiratoria o de los sntomas, los monitores de flujo mximo espirado constituyen un instrumento muy vlido. Para entrenar a los pacientes, se lleva a cabo un registro del PEFR y de los sntomas asmticos durante varias semanas. Si en la deficiente percepcin de los sntomas intervienen aspectos perceptivos y emocionales, adjuntar las estrategias teraputicas para modificar las variables implicadas. e) Modificacin del ambiente social: Siempre que sea posible, incluir en el programa de intervencin a familiares, y/o a otras personas significativas del entorno del paciente, que le sirvan de ayuda en el cambio de sus conductas y actitudes. f) Mejora de autoeficacia: Es importante que los pacientes adquieran sentimientos de autoeficacia sobre las conductas de cuidado del asma. Las tareas de aprendizaje y ejecucin de conductas, deben disearse de manera que el paciente obtenga siempre un alto porcentaje de xito. Estos programas de automanejo pueden aplicarse en pequeos grupos, lo que permite una buena relacin coste-beneficio, fomentar el apoyo social, contrastar las experiencias y disponer de modelos sociales para la solucin de problemas comunes. Pero, si por las peculiaridades del paciente se opta por una intervencin individual, pueden incluirse en el programa slo aquellos componentes pertinentes a cada caso particular.

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Cuando los pacientes presentan estados emocionales que afectan el curso clnico del asma, adjuntar tcnicas dirigidas a tratar stos problemas, como nica estrategia o como un componente ms de la los programas de intervencin (tcnicas de relajacin).

El trabajo de Vzquez y Buceta (1993) sobre tratamiento del asma bronquial, corrobora que la relajacin, junto a otras estrategias, es ineficaz cuando se trata de pacientes con precipitantes emocionales de las crisis F 4

En pacientes con altos niveles de pnico-miedo , pueden utilizarse tcnicas de DS o terapia cognitivo-conductual para el trastorno del pnico.

La Desensibilizacin Sistemtica resulta una opcin apropiada en el caso de los pacientes asmticos con altos niveles de "pnico-miedo". V . 4

En pacientes en que los sntomas asmticos o conductas relacionadas son adquiridas o mantenidas por condicionamiento operante, realizar una intervencin basada en esas tcnicas.

En el tratamiento del asma, las tcnicas basadas en el condicionamiento operante resultan apropiadas cuando se trata de pacientes con altas puntaciones en "pnico-miedo" F 4

Las distintas tcnicas mencionadas pueden aplicarse de forma complementaria o como nica modalidad teraputica en funcin de los factores psicolgicos implicados en la respuesta asmtica de los pacientes. Aunque se ha avanzado en la evaluacin y el tto del asma, permanecen sin aclarar importantes cuestiones acerca de la fisiopatologa del asma, la significacin de los aspectos cognitivos y conductuales en la respuesta asmtica, y los procedimientos e instrumentos de evaluacin.

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