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Ao de Ingreso
Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno
1 0 1 1 2 9 6 4 2 0 0 1 1 0
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)
CHILO
Da 10
CARPIO
Mes Ao 09 2005 PERUANA MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA X L.E. D.N.I. C.E.
LIZ ANGELA
M X
Si
No X
(Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. Vacuna (Obligatorio para nvel inicial) Alergias
Edad
4 DI
1.1.2
1.1.3
Da
Ao
Da
Experiencias traumticas
Tipo de sangre
1.2
Ao
1.3
Departamento MADRE DE DIOS Provincia Distrito Telfono
2005
TAMBOPATA
TAMBOPATA
982784773
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante
Si Da
1.4
Ao
: :
(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil
(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra
Flag
2. 2.1
Datos
20____
20____
20____
20____
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0 2 0 6 3 5 9
MADRE DE DIOS
TAMBOPATA TAMBOPATA
UGEL Tambopata
Educacin Primaria
Nivel Variante (Slo EDA) Modalidad (2) Programa (Slo EBA) (3) Ciclo (Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) (6) Situacin Final Ao Lectivo Recupe.Pedag.
(1)
2.2
Da
Traslados Fecha
Mes Ao
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado
3.
Datos Fecha
09 04 2012
ZURITA LPEZ, ERICKA ELYI
SECRETARIA
4.
2012 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno CARPIO Apellido Materno BAZAN ADA YESSICA Nombres Parentesco con el MADRE Estudiante Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Nacimiento 24 10 1977 SECUNDARIA COMPLETA Grado de Instrucc. Ocupacin OTRO Domicilio
URB. EL CHAPAJAL AV. ELISA TOULLIER
20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION