FORMULARIO DE INSCRIPCIN ESTUDIANTES SABER 11

Este formulario debe ser diligenciado por todos los estudiantes de la Institucin educativa registrados para el examen de ingreso a la educacin superior.

Reglamentacin para la presentacin de los exmenes aplicados por el ICFES

El ICFES mediante Resolucin 092 de 22 de febrero de 2008, reglamenta los procedimientos de registro, inscripcin, citacin y presentacin de exmenes. (Consultar resolucin en www.icfes.gov.co descargar directamente.) De acuerdo con el reglamento mencionado, la informacin proporcionada en el proceso de registro debe ser actualizada, completa, exacta y verdica, y se entiende como suministrada bajo la gravedad de juramento. De no ser vlida, los resultados que se obtengan, carecern de valor legal. Declaro conocer y aceptar el reglamento y autorizo al ICFES para hacer uso de la informacin personal que registro en sus bases de datos, para difundir resultados destacados, exclusivamente con fines acadmicos, estadsticos, informes agregados o para la obtencin de estmulos e incentivos. Acepto la reglamentacin (Nombre y Firma)

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Informacin Personal
Datos Personales
Primer Nombre *: Primer Apellido *: Tipo de Documento *(Ver Tabla 1): Pas *(Pas expedicin del documento de identidad): Segundo Nombre: Segundo Apellido: Nmero Documento de Identidad *:
TABLA 1 Tipos de documento de identidad. Cdula de Ciudadana ; Cdula de Extranjera ; Tarjeta de Identidad; Contrasea; Registradura; Pasaporte Colombiano; Pasaporte Extranjero

Gnero *(Femenino | Masculino): Etnia *(Etnia a la que pertenece - Tabla 2):

TABLA 2 Escriba la etnia a la que pertenece, o NINGUNA: Arhuaco Comunidad Rom (gitana) Cancuamo Cubeo Comunidad Embera Afrodescendiente Guambiano

Fecha de Nacimiento (Ao Mes Da):

Huitoto Inga Ninguno Otro

Paez Pasto Pijao Raizal o Palenquero

Sikuani Tucano Wayu Zen

Discapacidades
Tiene alguna discapacidad? *:
En caso de que usted tenga alguna discapacidad favor diligenciar adicionalmente el Formato de Solicitud de Asistencia en el Examen por Condicin de Discapacidad. La informacin de las discapacidades que se reporten ser incluida en el informe de resultados.

Datos de Contacto El ICFES garantiza su confidencialidad y la usar en caso de ser necesaria la comunicacin directa con usted.
Departamento *: Zona donde est ubicada su residencia*( Escriba una zona de la TABLA 3): Direccin *: Celular *: rea de Residencia (Urbana o Rural) *: Municipio *:
TABLA 3 Escriba su zona de residencia NORTE ORIENTE OCCIDENTE SUR CENTRO NORORIENTE SURORIENTE NOROCCIDENTE SUROCCIDENTE

Telfono *(Indicativo) - (Nmero): Autoriza el envo a su celular de mensajes SMS con relacin al examen? *: Correo electrnico *:

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Informacin Acadmica y de Citacin

Datos Acadmicos
Matriculado en* (Plantel Educativo donde termina el bachillerato):
TABLA 4 Valor mensual de pensin No Paga Pensin Menos de 87.000 Pesos Entre 87.000 y menos de 120.000 Pesos Entre 120.000 y menos de 150.000 Pesos Entre 150.000 y menos de 250.000 Pesos Entre 250.000 pesos o ms

Valor mensual de la pensin que paga actualmente?*( TABLA 4) Cuntas veces ha presentado el examen SABER 11? *( TABLA 5)

TABLA 5 Ninguna vez; Una vez ; Dos veces; Tres veces o ms

Datos de Citacin a Examen

Municipio de presentacin del examen: Departamento *: Municipio *: Confirma que este es el sitio en que presentar el examen? *:
TABLA 6 Opciones de componente flexible Medio ambiente Profundizacin Lenguaje Profundizacin Matemticas Profundizacin Biologa Profundizacin Ciencias Sociales Violencia y sociedad

Componente flexible para el examen *( Ver TABLA 6):

Confirma que este es el componente flexible de su eleccin para presentar el examen? *:

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Informacin Socioeconmica
Datos Familiares
Nivel educativo ms alto alcanzado por sus padres* (Ver TABLA 7): Padre *: Madre *:
Educacin Profesional Incompleta Educacin Profesional Completa Postgrado No Sabe

TABLA 7 Nivel acadmico ms alto alcanzado por sus padres. Ninguno Secundaria (Bachillerato) Incompleta Primaria Incompleta Secundaria (Bachillerato) Completa Primaria Completa Educacin Tcnica o Tecnolgica Incompleta Educacin Tcnica o Tecnolgica Completa

Cul es actualmente la ocupacin de sus padres (o cual fue la ltima, si fallecieron)? Por favor, lea todas las opciones antes de responder. Padre Madre Padre Madre
Empresario Empleado con cargo como director o gerente general Empleado de nivel tcnico o profesional Empleado obrero u operario Trabajador por cuenta propia Pensionado Pequeo empresario Empleado de nivel directivo Empleado de nivel auxiliar o administrativo Profesional Independiente Hogar Otra actividad u ocupacin

Estrato socioeconmico de su vivienda segn recibo de energa elctrica* (1,2,3,4,5,6): Nivel de SISBEN en el que est clasificada su familia* (TABLA 8):
TABLA 8 Nivel de SISBEN. Nivel 1 ; Nivel 2 ; Nivel 3 ; Est clasificada en otro nivel del SISBEN ; No est clasificada por el SISBEN

En total, en cuntos cuartos duermen las personas de su hogar?* (1,2,3,4,5,6, 7,8,9,10 o mas): Cul es el material de los pisos que predomina en su vivienda? * (TABLA 9):
TABLA 9 Material de los pisos de su hogar. Tierra-Arena Cemento-Gravilla-Ladrillo Madera burda-Tabla o Tabln Madera pulida-Baldosa-Tableta-Mrmol-Alfombra

Cuntas personas conforman el hogar donde vive actualmente, incluido usted?* (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 o mas): Con cules servicios pblicos cuenta su hogar?*: No
Telfono fijo Servicio o conexin a internet

Si
Telfono celular Servicio cerrado de televisin (cable satelital o parablica)

No

Si

Cules de los siguientes bienes posee su hogar?* No

Computador Mquina Lavadora de Ropa Nevera o enfriador Horno elctrico o a gas

Si
Reproductor de DVD Horno Microondas Automvil particular

No

Si

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Datos Familiares (Cont.)

Cul es el total de ingresos mensuales de su hogar, en trminos de salarios mnimos (SM)? Actualmente, el salario mnimo legal vigente equivale a $589.500* (TABLA 10): Trabaja usted actualmente?* En caso afirmativo, Cuntas horas trabaja? (Menos de 20 horas a la semana o 20 horas o ms a la semana) Usted recibe algn pago o salario por trabajar?
TABLA 10 Nivel de ingresos del hogar. Menos de 1 SM Entre 1 y Menos de 2 SM Entre 2 y Menos de 3 SM Entre 3 y Menos de 5 SM Entre 5 y Menos de 7 SM Entre 7 y Menos de 10 SM 10 o ms SM

Antecedentes Escolares Diligencie esta informacin UNICAMENTE EN EL CASO DE QUE LE SEA SOLICITADO POR SU INSTITUCIN.
Cuntos aos de educacin preescolar curs?*: En qu ao se matricul por primera vez en el 1 grado de primaria? *: Qu grados de primaria o secundaria reprob (perdi) o tuvo que repetir? No Si
Primero Tercero Quinto Sptimo Noveno Once o mas Segundo Cuarto Sexto Octavo Decimo

En qu ao termin y aprob el 5 grado de primaria?* En qu ao se matricul por primera vez en el 6 grado?*

No

Si

Cuntos aos lleva estudiando en el colegio actual?*: En cuntos colegios o establecimientos educativos diferentes estudi la primaria y secundaria?*: Alguna vez tuvo que retirarse del colegio (suspender estudio)? (Ver TABLA 11)* En caso de haber tenido que suspender sus estudios alguna vez, Cul fue la razn principal por la que tuvo que retirarse o suspender sus estudios? (Ver TABLA 12)* Cuntos alumnos hay en total en su curso (saln) ?*:

TABLA 11 Periodo de suspensin de estudios.

NO SI, menos de un ao escolar SI, 1 ao escolar SI, 2 aos escolares o ms

TABLA 12 Motivo de suspensin de estudios.

Por falta de cupo Por falta de colegio cerca de la casa Por razones econmicas Por enfermedad Por falta de inters en estudiar Por dificultades acadmicas Por dificultades en el colegio con compaeros Por dificultades en el colegio con docentes o directivos Por otra razn

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Plan de Estudio de Educacin Superior

Qu tipo de carrera desea estudiar cuando obtenga el ttulo de bachiller?*: En cul institucin desea estudiar esa carrera?* Departamento*: Municipio *:
TABLA 13 Tipo de carrera que desea estudiar cuando obtenga el ttulo de Bachiller.
Tcnica Tecnolgica Profesional Ninguna

En cul institucin desea estudiar esa carrera?* Cules son las principales razones por las que desea estudiar en esa institucin? No Si
Por el prestigio de la institucin Por la ubicacin y cercana Brinda mejores/mayores oportunidades de empleo Otra razn El costo de la matrcula est a su alcance Es la nica que ofrece la carrera que desea Amigos estudian en esa institucin

No

Si

Cul programa acadmico desea estudiar? *: Cules de las siguientes opciones influyeron en su eleccin de este programa acadmico? No Si No recibi, con consult o particip
La orientacin vocacional/ profesional recibida en el colegio. La participacin en uno de los talleres de Encuentros juveniles del programa Buscando carrera del Ministerio de Educacin nacional. La informacin o gua buscado carrera contenida en el portal www.colombiaparende.edu.co o en otros portales institucionales.

No
Inters personal Tradicin familiar Posibilidad de mejorar la posicin social y/o econmica Influencia de amigos, padres o familiares

Si

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Expectativas sobre Educacin Superior

Qu tan probable es que el prximo ao ingrese a un programa de Educacin Superior?*
TABLA 14 Tipo de carrera que desea estudiar cuando obtenga el ttulo de Bachiller.
No voy a continuar estudiando Es poco probable que ingrese a un programa de Educacin Superior Es probable que ingrese a un programa Educacin Superior Con toda seguridad voy a ingresar a un programa de Educacin Superior

Cul cree que va a ser su puntaje en las pruebas de SABER 11. ? * Muy Bajo (entre 0 y 30 Bajo (Entre 30,01 puntos puntos y 50 puntos)
Matemticas Lenguaje Ingls

Medio (Entre 50,01 puntos y 70,00 puntos)

Alto (Entre 70,01 puntos o ms)

En cinco aos, Cul cree usted que sera el valor de su ingreso mensual en pesos en cada una de las siguientes situaciones? * Entre Entre Entre Entre Ms Menos de 1 Salario Mnimo Legal Vigente (SMLV) 1y2 3y4 5y7 8 y 10 de 10 ($589.500pesos) SMLV SMLV SMLV SMLV SMLV
Termina el bachillerato y no realiza ninguna otra clase de estudios. Realiza estudios tcnicos o tecnolgicos Ingresa a una universidad y termina una carrera profesional

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