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SISTEMA DE INCIDENTES TGN

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ndice y Contenido

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

OBJETIVO.................................................................................................................................................2 ALCANCE..................................................................................................................................................2 CARACTERSTICAS.................................................................................................................................2 ACCESO AL SISTEMA DE INCIDENTES.................................................................................................2 INCIDENTE ACCIDENTE CASI ACCIDENTE VIOLACIN A LA SEGURIDAD.............................3 CRITERIO DE CLASIFICACION DE UN INCIDENTE..............................................................................3 EJEMPLOS DE CLASIFICACION.............................................................................................................4 ETAPAS DE UN INCIDENTE....................................................................................................................5

8.1. REGISTRO DE INFORMACIN DE UN INCIDENTE..............................................................................................5 8.1.1. Pantalla de Informacin General..........................................................................................................................6 8.1.2. Pantallas particulares para el carcter identificado..............................................................................................7 8.2. ETAPA DE APROBACIN FINAL............................................................................................................................7 8.3. ETAPA DE INVESTIGACION...................................................................................................................................8 8.3.1. Anlisis de Causas..............................................................................................................................................9 8.3.2. Plan de Acciones................................................................................................................................................9 8.3.3. Informe de Investigacin adicional....................................................................................................................10

9. ETAPA DE APROBACIN FINAL.........................................................................................................11 10. CUMPLIMIENTO DE ACCIONES / RECOMENDACIONES...................................................................12

1.

OBJETIVO
Brinda los lineamientos y consideraciones bsicas que sirven de gua para el registro, investigacin y aprobacin de Incidentes ocurridos en TGN y para el cumplimiento de acciones que surgen del Proceso de Investigacin.

2.

ALCANCE
Es Aplicable a todo empleado de la compaa. Elaborado por: Ing. Lucas Kagel
Consultas: SHyMA (Lucas Kagel Ceferino Martnez) o Coordinadores de SHyMA de la Regin

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3.

CARACTERSTICAS
Es un sistema que permite centralizar la informacin de incidentes (Accidentes Casi accidentes Violacin a la seguridad) que tengan como una de las partes involucradas en el incidente a TGN o a algn contratista de TGN. Es una herramienta de gestin de gran utilidad, cuya utilizacin permite Informar incidentes, identificar las causas que los generaron, y determinar el Plan de acciones necesario para modificar comportamientos, estndares de trabajo, mejorar la supervisin, corregir falencias y de esta manera evitar que sucesos semejantes puedan volver a producirse.

ACCESO AL SISTEMA DE INCIDENTES DE TGN


Se ingresa a travs de TGNet. En la parte superior de la pantalla hay un botn Sistema de Incidentes que permite acceder a la pantalla principal. Para registrar un incidente como Informante debe oprimirse dentro de esa visualizacin el botn Alta de Incidentes. Para consultar un incidente debe oprimirse el botn Informes. Aparecen dos alternativas ante las cuales hay que elegir la primer alternativa Informes de Accidentes, Casi accidentes, Violac. A la seguridad. En esa nueva visualizacin cualquier empleado de TGN tiene distintos criterios de bsqueda de un incidente: Por intervalo de fechas Por tipo de incidente Por Nmero de incidente Por lugar donde ocurri

A partir del criterio de bsqueda utilizado, el Sistema de Incidentes va a mostrar todos aquellos incidentes que concuerden con esta bsqueda. En esa pantalla aparecen tres iconos: Es el informe Resumen del Incidente Es el Incidente registrado. (Pantallas de registro de informacin del incidente) Comentarios agregados que cualquier involucrado puede referir del incidente

INCIDENTEACCIDENTECASI ACCIDENTEVIOLAC. a la SEGURIDAD

Incidente
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Accidente Evento / suceso que resulta en una prdida o dao no intencional

Casi Accidente Evento / suceso que pudo resultar (potencial) en una prdida o dao no intencional

Violac a la Seguridad Evento / suceso intencional relacionado con robo, hurto, vandalismo, sabotaje que resulta en prdida

4.

CRITERIO DE CLASIFICACION DE UN INCIDENTE


Para una correcta clasificacin de un incidente debemos considerar las definiciones antes descriptas en el grfico y el siguiente concepto: ES ACCIDENTE, si producto de un evento (incidente) no intencional se origin: Lesin de alguna persona Dao de algn vehculo en trnsito Dao a las instalaciones Dao a los Bienes de Uso/ Materiales/ Propiedad de 3ros Dao al medio ambiente Otras perdidas indirectas asociadas al incidente Es CASI ACCIDENTE, si producto de un evento (Incidente) no intencional pudo haberse ocasionado (potencial): Lesin de alguna persona Dao de algn vehculo en trnsito Dao a las instalaciones Dao a los Bienes de Uso/ Materiales/ Propiedad de 3ros Dao al medio ambiente Otras perdidas indirectas asociadas al incidente NOTA: Debemos tener en cuenta que en los casi accidentes se debe identificar el dao potencial ms cercano o ms probable de que suceda en caso de que este incidente se repita.

5.

EJEMPLOS DE CLASIFICACION
EJEMPLO 1: Al Izar un cao, este pasa sobre operarios que se encuentran trabajando, llega al otro extremo de la zanja sin problemas. Clasificacin : CASI ACCIDENTE a las personas y a Bien de Uso/ Materiales

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El hecho de izar un cao por sobre las cabezas de personas constituye un Acto subestandar (Acto inseguro del maquinista - Acto inseguro por falla en la supervisin). Estos actos inseguros pudieron haber generado un accidente que por fortuna no sucedi. Se considera entonces como CASI ACCIDENTE. Si hubiese fallado la sujecin del cao izado o el peso de este exceda la capacidad de los elementos de sujecin, el cao pudo haber cado sobre los trabajadores, lesionndolos y dandose el mismo cao a ser instalado. EJEMPLO 2 Al Izar un cao, este pasa sobre operarios que se encontraban trabajando, llega al otro extremo de la zanja y se rompen los elementos de sujecin y el cao cae y se daa. Clasificacin : ACCIDENTE a Bien de Uso/ Materiales Existi un dao real menor a un material (elemento de sujecin) y al cao (bien de Uso) con el agravante de que si la rotura se originaba 5 segundos antes, el cao caa sobre los trabajadores (dao potencial a las personas). Es decir se informa como un ACCIDENTE a Bien de Uso/ Materiales. Por tal motivo, el Anlisis de Causas debe identificar todas aquellas causas que provocaron que los elementos de sujecin se hayan roto producto del izado del cao, situacin que hubiese sido mucho ms grave si ocurra 5 segundos antes y caa sobre la cabeza de los trabajadores. Por su parte, el Plan de Acciones debe tender a: Evitar la ocurrencia de un accidente similar (rotura de elementos de Sujecin) Identificar e implementar medidas de inspeccin de la integridad de los materiales y equipos utilizados, reforzar la supervisin para evitar que el cao sea izado por sobre personas, con lo cual vamos a evitar tener accidentes con daos o lesiones de mayor magnitud, que en el ejemplo planteado no sucedieron por razn de segundos. El sistema de Incidentes de TGN cuenta en las distintas pantallas de carga de informacin con ayudas para facilitarle a los distintos usuarios su participacin en busca de mejorar la calidad de la informacin.

ETAPAS DE UN INCIDENTE
-

ver Proceso

Las etapas de un incidente en el sistema son: Registro de informacin del incidente Aprobacin Inicial Investigacin (Anlisis de Causas y/o Elaboracin de Plan de Acciones y/o elaboracin de Informe de Investigacin adicional) Aprobacin Final Cumplimiento de tareas o acciones correctivas y/o preventivas

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Acceder a un incidente para que el Responsable designado cumpla con alguna de las distintas etapas antes mencionadas se hace a travs de TGNet. El responsable de cada etapa identifica que tiene una responsabilidad sobre un incidente porque: Recibe un mail informativo del sistema de Incidentes solicitando su participacin para Aprobar o Investigar el Incidente. Estos mails son automticos y se generan cada vez que es finalizada una de las etapas.

Al acceder a TGNet, para cada incidente en el cual est involucrado, aparece un mensaje que determina su estado y si hay que efectuar alguna accin respecto al incidente. Estos dos puntos mencionados, figuran en color AZUL para cada una de las etapas de un incidente que a continuacin se detallan 5.1. REGISTRO DE INFORMACIN DEL INCIDENTE Luego de ocurrido un incidente, es requisito indispensable realizar el registro del mismo en el Sistema de Incidentes de TGN. Existe un plazo mximo estipulado de 72Hs entre la fecha de ocurrido el incidente y la fecha en que el mismo debe ser registrado o dado de Alta en el Sistema. El registro debe ser realizado por cualquier persona que este involucrada directamente con el incidente (ya sea la persona que sufri el incidente, o aquella que estaba a cargo de las actividades al momento del incidente o aquella que ha identificado una condicin peligrosa o fuera de lo normal). Este registro de informacin debe realizarse con la mayor claridad y precisin sobre lo ocurrido. Existen dos tipos de pantallas en la etapa de Registro de Informacin: 1) 2) Pantalla de Informacin General Pantallas particulares para el carcter identificado

8.1.1. Pantalla de Informacin General A informacin ms relevante a registrar es la siguiente: Descripcin del Incidente: Clase de incidente: (Accidente Casi accidente Violac. A la seguridad)

- Carcter del incidente: (personas trnsito Instalaciones de Gas, B. De Uso/ materiales/ Propiedad de 3ros Medio ambiente Indirectas) - Partes involucradas: Deben identificarse tanto la parte que genera el incidente como la parte damnificada por el incidente ocurrido. Hora de ocurrido: Horas trabajadas antes del incidente Fecha en que ocurri Centro operativo

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- Lugar: Debe indicarse el lugar en el cual se gener el incidente con la mejor precisin. Dar referencia de Planta, ruta, Km, Mojn + metros etc. - Responsable de Aprobacin: Debe seleccionarse a la persona encargada de la Aprobacin del Incidente. El Informante debe seleccionar siempre como Responsable de Aprobacin a su Jefe Inmediato. Nota: En muchas ocasiones puede suceder que haya un incidente en el cual hay varias personas de TGN que fueron testigo del mismo o estuvieron involucrados. En estos casos, el Informante debe ser aquella persona de TGN que corresponda al sector o departamento que este a cargo de las actividades. Ejemplo: En el caso de una Obra a cargo de un Project Manager, el Jefe de Inspeccin o el Project Manager es el encargado de informar el incidente, no as la gente de la Regin, que puede estar tambin desempeando alguna actividad en el lugar en el que se sucede el incidente. 8.1.2. Pantallas particulares para el Carcter identificado En estas pantallas se registra la informacin en caso de la ocurrencia de accidentes. La informacin a registrar, varia de acuerdo a s se trata de un accidente a las personas, de Trnsito, A Instalacin de Gas, A Bienes de Uso etc., es decir depende del dao que el accidente ocasion. Ejemplo: En el caso de Accidente con lesin de Personas se debe identificar entre otras cosas: - Clasificacin de la Lesin: (1ros auxilios, Atencin Mdica, Das perdidos etc.) - El tipo de Lesin - Parte del cuerpo lesionada - Cantidad de das, en caso de haberlos - Otra informacin de detalle requerida de acuerdo al tipo de accidente y a los daos generados. Nota: al informar un incidente antes de cumplidas 72Hs de ocurrido el incidente, muchas veces no se tiene precisin sobre mucha informacin solicitada en estas pantallas. Esta informacin debe ser completada y registrada en la etapa de Investigacin por el Investigador designado.

ETAPA DE APROBACIN INICIAL


Una vez hecho el registro de la informacin de un incidente, el Responsable de Aprobacin designado procede a la aprobacin del incidente. El Responsable de Aprobacin: Recibe un mail informativo donde se le comunica que un Incidente ha sido informado y se requiere su verificacin y Aprobacin En TGNet Sistema de Incidentes aparece el siguiente mensaje: APRUEBE LA INFORMACIN GENERAL Debe analizar la informacin registrada por el Informante. (Este es el punto ms importante en la etapa de Aprobacin. Un consciente anlisis de la informacin registrada por el informante permitir identificar si el incidente ha sido adecuadamente registrado.

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De esta manera, se mejora la informacin de incidentes en el Sistema desde su comienzo). Puede proceder a confirmar / modificar la clasificacin: (en el caso de los casi accidentes se solicita al responsable de Aprobacin confirme si es Casi Accidente o No es un incidente). Cualquier otro cambio en la clasificacin o en la informacin registrada por el Informante debe realizarse en la pantalla de Informacin general, o en las pantallas correspondientes al carcter identificado producto de la lesin, dao o prdida causado por un accidente. Puede solicitar la realizacin de un Anlisis de causas o un Informe de Investigacin (ver Etapa de Investigacin) Puede determinar la conformacin de un equipo de investigacin. Debe seleccionar al Responsable de la investigacin (Responsable de la ejecucin del Anlisis de Causas y/o el Plan de Acciones y/o e elaborar el informe adicional de Investigacin s este informe ha sido solicitado) Puede orientar al Investigador sobre aspectos importantes a investigar.
Nota: El Responsable de Aprobacin debe seleccionar a un Investigador idneo de acuerdo al incidente informado.

ETAPA DE INVESTIGACIN
El Investigador designado recibe un mail en el que se le informa de que ha sido designado para llevar a cabo la Investigacin de un Incidente (Anlisis de causas y/o Plan de Acciones). En TGNet Sistema de Incidentes aparece el siguiente mensaje: ANALICE LAS CAUSAS y/o APRUEBE EL PLAN DE ACCIONES Hay distintas maneras de llevar a cabo la etapa de Investigacin de un Incidente. Las distintas alternativas dependen de la clasificacin del incidente y de lo que el Responsable de Aprobacin haya solicitado realizar de acuerdo a la valoracin del riesgo (real o potencial) del Incidente informado. A continuacin los Ejemplos: a) Accidentes Un accidente requiere Anlisis de Causas y Plan de Acciones Opcional: El Responsable de Aprobacin puede solicitar, s es necesario, (si el accidente lo requiere por los daos y consecuencias graves), el desarrollo de un Informe Adicional de Investigacin. TGN tiene un formato de Informe en Intranet en el canal Seguridad/ Gua de Trabajo.
Nota: Los accidentes con lesin de personas o de trnsito por decisin del Comit de Polticas del SIGO (sistema Integral de Gestin Operativa) deben ser investigados por los Coord. SHyMA.

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b) Casi Accidentes Un Casi Accidente requiere Solo Plan de Acciones Opcional: El Responsable de Aprobacin puede solicitar si es necesario, (si el casi accidente lo requiere por su riesgo potencial alto), el desarrollo de un Anlisis de las causas y de un Informe Adicional de Investigacin. c) Violacin a la Seguridad de la Propiedad Una Violacin a la Seguridad requiere solo Plan de Acciones Opcional: El responsable de Aprobacin puede Solicitar (si es necesario) el desarrollo de un Informe Adicional de Investigacin. 8.3.1. Anlisis de Causas Origen del Incidente Objeto/equipo/sustancia causante de la lesin, prdida o dao Descripcin del incidente Anlisis de riesgo (Severidad, Probabilidad recurrencia, frecuencia) Tipo de Contacto Causa inmediatas Causa bsicas Acciones de Gestin

La siguiente informacin compone el anlisis de causas:

8.3.2. Plan de Acciones


Se compone de las acciones preventivas o correctivas que el investigador identifica como necesarias a llevar a cabo para : Corregir el dao o prdida originado y recomponer la situacin a la condicin original. Prevenir, implementando medidas que busquen reducir la reiteracin de incidentes similares (bajar la probabilidad de ocurrencia), o en caso de producirse nuevamente, que la consecuencia sea menos significativa (bajar la gravedad).
Nota 1: Tengamos en cuenta que: RIESGO = Gravedad del suceso x Probabilidad de ocurrencia La elaboracin de un Plan de Acciones preventivo tiene que tender a reducir la probabilidad de ocurrencia de un incidente similar y/o a reducir la gravedad de su consecuencia en caso de que se repita. De ambas maneras, estamos bajando el Riesgo de exposicin a un nuevo incidente de similares caractersticas. Nota 2: Para evitar tener Planes de Accin inconclusos, el Investigador debe verificar que la accin por el recomendada, sea asignada correctamente a un responsable capaz de cumplirla. El Responsable de Aprobacin puede, al Efectuar la Aprobacin Final, cambiar el Responsable de cumplir con la accin en caso que identifique que la misma no ha sido correctamente asignada.

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8.3.3. Informe de Investigacin Adicional

Ver Informe

El informe adicional de investigacin permite tener al investigador mayor amplitud a la hora de realizar la investigacin del incidente. Tener en cuenta que el Anlisis de Causas y Plan de acciones provistos por el sistema (antes descriptos), es una metodologa prctica que se basa en listas de chequeo y que no permite explayarse o detallar aspectos particulares de la investigacin. En TGNet Sistema de Incidentes aparece el siguiente mensaje: ELABORE EL INFORME DE INVESTIGACION Las ventajas del informe adicional de investigacin son: Flexibilidad para explicar los temas que hacen a la investigacin Incorporacin de material fotogrfico. Posibilidad de hacer el link con el sistema de incidentes

El contenido de este informe es el siguiente: Evidencia de posicin: Fotografas, croquis, diagramas, del lugar del incidente, de los bienes, instalaciones y medio ambiente afectados etc. Evidencia de Partes: Lo constituyen todos aquellos fragmentos de materiales, partes de objetos o piezas afectadas y que sufrieron el accidente. A travs de identificar los mismos, muchas veces puede identificarse como se origin o desarrollo un incidente. Evidencia de personas: Es el relato que el investigador obtiene de testigos y personas involucradas en el incidente Evidencia escrita: Todo registro o documentacin (en papel) relacionado al incidente. Determinacin de prdidas: Identificacin de todas las prdidas o daos como consecuencia del incidente. Anlisis de Causas: (ver hoja anterior) Plan de Acciones: (ver Hoja anterior)

Una vez elaborado el informe de investigacin adicional cumplir los siguientes pasos: Para hacer el link entre el Informe adicional de Investigacin y el incidente, se deber proceder de la siguiente manera: Un publicador, debe publicar el Informe de Investigacin en TGNet en el siguiente directorio: SEGURIDAD INFORMES - INCIDENTES. (Hacer una referencia adecuada para una fcil identificacin del informe). El investigador debe Copiar la direccin URL del informe adicional publicado en TGNet. El investigador debe ingresar en Tareas pendientes del Sistema de Incidentes. Para el incidente en cuestin, le aparecer la siguiente tarea: Elaborar el informe Adicional. Ingresar y pegar la direccin URL del archivo publicado en TGNet en la casilla titulada como Documento.

(Este link podr hacerse siempre que el responsable de Aprobacin previamente haya determinado en el sistema de incidentes, en la etapa de Aprobacin inicial, la elaboracin de un Informe adicional de investigacin).

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8.

ETAPA DE APROBACIN FINAL


El Responsable de Aprobacin es el encargado de dar por finalizado el proceso del incidente. En esta etapa el Responsable de Aprobacin: Recibe un mail informativo en el que se le comunica sobre la finalizacin de la Investigacin solicitada y la necesidad de verificar y realizar la aprobacin Final. En TGNet sistema de Incidentes aparece el siguiente mensaje: APRUEBE EL ANLISIS DE CAUSAS y/o PLAN DE ACCIONES Verificar la integridad del Anlisis de Causas y/o Plan de acciones realizado por el Investigador y de toda la informacin asentada para el Incidente Dar la aprobacin final en un todo de acuerdo con la informacin del incidente.
IMPORTANTE: El Responsable de una etapa puede efectuar cambios sobre la informacin del incidente hasta tanto el Responsable de la Etapa siguiente no haya asentado informacin. Ejemplo: El Responsable de Aprobacin designa un Investigador y aprueba el Registro del Incidente. Este, puede modificar de Investigador siempre y cuando el Investigador designado inicialmente no haya ingresado al incidente y comenzado su investigacin.

9.

CUMPLIMIENTO DE ACCIONES / RECOMENDACIONES


Los responsables designados por el investigador en el Plan de Acciones debern cumplir en el sistema con la accin tarea asignada por el Investigador. Deber asentarse su cumplimiento una vez realizada la accin / tarea en la Prctica. Los Responsables designados para el cumplimiento de estas acciones recibirn un mail informativo en el cual se indica la necesidad de cumplir con una accin. En el mail se menciona la accin o tarea recomendad por el investigador y el N de Incidente al cual pertenece. En TGNet sistema de Incidentes aparece el siguiente mensaje: REALICE LA SIGUIENTE TAREA y cuenta con la descripcin de la tarea asignada por el Investigador y Aprobada por el Responsable de Aprobacin.

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