Patologa del canal inguinoescrotal

A. Garca Vzquez, A. Gmez Fraile, I. Cano Novillo, M. Lpez Daz, F. Lpez Vzquez, A. Aransay Bramtot
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Resumen

Palabras clave

En la infancia son muy comunes las patologas que afectan al canal inguino-escrotal como: las hernias inguinales, los hidroceles y los casos de escroto agudo. Debido a los avances en los cuidados intensivos neonatales y, por tanto, a la mayor supervivencia de prematuros, la incidencia de hernias inguinales e hidroceles est aumentando. Por ello, es muy importante que los pediatras tengan los conocimientos suficientes sobre su presentacin clnica, su diagnstico y su manejo, sobretodo porque en muchas ocasiones es necesario realizar un diagnstico y tratamiento quirrgico precoz en los casos de escroto agudo por torsin testicular o en las hernias incarceradas. Las causas ms frecuentes de escroto agudo son: la epididimitis, la torsin de apndices (apndice testicular, apndice epididimario, ...) y la torsin testicular (extravaginal o intravaginal), pero existen otras situaciones que, por su inicio agudo, pueden simular este cuadro (hernia inguinal, hidrocele, prpura de Henoch-Schnlein y edema escrotal idioptico). En este trabajo, hemos intentado hacer un resumen prctico y sencillo sobre la clnica, diagnstico y tratamiento de estas patologas, con el fin de llevar a cabo un seguimiento ambulatorio en los casos no urgentes y un tratamiento precoz en caso necesario. Conducto peritoneo-vaginal; Escroto agudo; Hernia inguinal; Hidrocele; Torsin testicular.

Abstract

Key words

PATHOLOGY OF THE INGUINOSCROTAL CANAL Inguinal hernias, hydroceles and acute scrotum are common conditions of the infancy and chilhood. As a result of improve neonatal intensive care, more and more premature babies are being delivered, and consecuently the incidence of neonatal inguinal hernias and hydrocele is increasing. It is very important pediatricians know about their clinical presentation, diagnosis and management, mainly by the need of an early diagnosis and surgical treatment in the cases of acute scrotum secondary to testicular torsion or incarcerated hernia. The most frequent causes of acute scrotum are epidydimytis, appendicular torsion (appendix testis or appendix epididymis) and testicular torsion (extravaginal or intravaginal), however, there are other clinical situations that initially can simulate an acute scrotum (incarcerated inguinal hernia, hydrocele, Henoch-Schnlein purpura and idiopathic scrotal edema). We try to make a simple summary about the clinic presentation, diagnostic methods and treatment of these pathologies in order to give to the pediatrician a practical guide to carry out an ambulatory follow-up in the not urgent cases and indicate an accurate, surgical or not, treatment when necessary. Processus vaginalis; Acute scrotum; Inguinal hernia; Hydrocele; Testicular torsion.

Pediatr Integral 2002;6(10):929-936.

PATOLOGA DEL CANAL INGUINAL La persistencia del canal peritoneo-vaginal determina la aparicin de diferentes patologas a nivel inguinoescrotal. Se producir una hernia inguinal si el canal no obliterado es amplio, o un hidrocele si la comunicacin es estrecha. Cuando el canal slo permanece permeable en su parte media, se conoce como quiste de cordn en el nio o quiste de Nuck en la nia. Las hernias inguinales y los hidroceles suponen una de las patologas congnitas ms frecuentemente observadas por pediatras y cirujanos pediatras. Las

hernias presentan con relativa frecuencia complicaciones, como incarceracin y estrangulamiento, que pueden dar lugar a la prdida del testculo, de un ovario o de un segmento intestinal. Para evitar estas complicaciones, es muy importante hacer un buen diagnstico y tratarlas a tiempo. Hernia inguinal Incidencia La mayora de las hernias inguinales en la infancia son indirectas. Se producen ms frecuentemente en los varones y afectan ms comnmente al

lado derecho. Los prematuros tienen mayor riesgo de padecerlas. La hernias inguinales en la infancia son en su mayora indirectas; ya que, el contenido de la hernia se desliza a travs de un canal peritoneo-vaginal persistente. El 90% de todos los recin nacidos presentan un conducto peritoneo vaginal permeable, mientras que a los 2 aos de edad permanecer abierto en el 40% de los nios. Encontraremos algn tipo de patologa del canal peritoneo vaginal permeable entre el 1 y el 5% de la poblacin infantil, siendo casi 10 veces ms frecuente en los nios que en las ni-

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as. La aparicin en el lado derecho es la ms frecuente (55-60%), en el lado izquierdo aparecen en el 25% de las ocasiones, pudiendo ser bilaterales hasta en el 15% de los casos. Los prematuros y los nios con bajo peso tienen un mayor riesgo de presentar hernias, llegando a publicarse incidencias de hasta el 30%. El riesgo de incarceracin es tambin mucho mayor en este grupo de pacientes, existiendo una incidencia del 60% en los primeros seis meses de vida. Patologas asociadas Existen determinadas patologas en las que, adems de ser mayor la incidencia de hernia inguinal, tambin existe mayor riesgo de recidiva tras la reparacin quirrgica. La prematuridad, historia familiar de hernias inguinales, presencia de hidropesa, peritonitis meconial, ascitis quilosa, luxacin congnita de cadera, defectos de pared abdominal, extrofia vesical o cloacal, testculos no descendidos, hipospadias y epispadias, son condiciones que se asocian con una mayor frecuencia de hernias inguinales. Los trastornos del tejido conectivo (sndrome de Ehlers-Danlos) y mucopolisacaridosis (sndrome de Hunter-Hurler) tienen tambin un riesgo mayor de presentacin, pudiendo recidivar la hernia en ms del 50%. A veces, sta es la primera manifestacin de la enfermedad del tejido conectivo. La incidencia de hernia en los pacientes con fibrosis qustica aumenta es de un 15%. Los nios sometidos a dilisis peritoneal crnica y los nios con mielomeningocele, que necesitan shunts ventrculoperitoneales, presentan una incidencia de hernias superior a la poblacin general. Diagnstico El diagnstico de la hernia inguinal es clnico, realizndose mediante una historia clnica detallada y una exploracin fsica adecuada. En ocasiones, el diagnstico de hernia no es evidente durante la exploracin, por lo que el diagnstico se basa en los llamados signos indirectos.

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La manifestacin clnica ms evidente de una hernia inguinal es la aparicin de un bulto o tumefaccin blanda en el lugar correspondiente al anillo inguinal externo, que puede llegar en ocasiones hasta el escroto y produce una asimetra de los canales inguinales. Habitualmente, este abultamiento puede ser suavemente reducido. En muchas ocasiones, el contenido de la hernia se puede observar en circunstancias que aumenten la presin abdominal, tales como rer, llorar o toser. La exploracin se debe realizar con el nio totalmente extendido, para poder explorar bien la regin inguinoescrotal. Si el nio tiene edad suficiente como para colocarse de pie, el examen debe ser realizado tambin en esa posicin. Antes del examen de la zona inguinal, es necesario comprobar que el testculo est en el escroto, para evitar confundir un testculo retrctil con una masa herniaria. En los nios, puede resultar a veces muy difcil demostrar la presencia de una hernia, cuando no se evidencia contenido; en esos casos, la exploracin se dirige a la palpacin de las estructuras del cordn espermtico. Estas pueden estar engrosadas por la presencia del saco herniario que, a su vez, esta ms engrosado cuanto ms sale el contenido de la hernia. Esto se conoce como signo del guante de seda, que se aprecia si se frota con el dedo ndice, perpendicularmente a las estructuras del cordn. Este signo se considera indicador, pero no patognomnico, de hernia. Como actualmente no es muy comn tocar guantes de seda, Gross, en 1990, lo llam signo de la bolsa de plstico; ya que, el tacto del cordn engrosado por la presencia de un saco, se podra comparar a tocar una bolsa de plstico con un poco de agua en su interior. Cuando una exploracin es dudosa, el diagnstico se refuerza si los padres refieren la observacin repetida de la protrusin de la hernia. No obstante, es conveniente que antes de intentar una reparacin quirrgica, por lo menos un mdico haya documentado la presencia de la hernia. En las nias, la trompa y el ovario se encuentran frecuentemente inclui-

dos en la hernia y, aunque por su tamao puede ser difcil introducirlos en el abdomen, no suele afectar a su irrigacin. La presencia de un escroto vaco debe alertar en relacin con la posible existencia de una criptorquidia, que se asocia con hernia inguinal, o al menos con un conducto vaginal permeable, en el 90% de los casos. Tratamiento El tratamiento de la hernia inguinal siempre es quirrgico. ste se suele realizar de forma ambulatoria, excepto en pacientes con patologa asociada. Una hernia inguinal nunca se resuelve espontneamente y, adems, tiene riesgo de incarceracin, por lo que ante el diagnstico de hernia inguinal debe remitirse lo antes posible a un cirujano peditrico para correccin quirrgica. Dado el alto riesgo de incarceracin en los prematuros, la mayora de neonatlogos y cirujanos pediatras recomiendan su reparacin antes de que el nio salga del hospital, aunque la operacin se puede retrasar, siempre que no haya episodios de estrangulacin. La intervencin se realiza bajo anestesia general y de forma ambulatoria, excepto en prematuros de menos de 4 meses de vida, en los que se aconseja el ingreso al menos durante 24 horas; ya que, existe riesgo de pausas de apnea despus de la anestesia general. Lo mismo se hace con los nios que tienen alguna patologa asociada. Complicaciones: Incarceracin y estrangulamiento Las dos complicaciones ms frecuentes son: la incarceracin, o imposibilidad de reducir una hernia por medios no quirrgicos, y el estrangulamiento, o disminucin de la perfusin arterial de los tejidos herniados debido a un aumento de la presin en el canal inguinal por la congestin venosa y linftica que se produce. Una hernia se incarcera cuando el contenido del saco (generalmente, in-

testino en el nio y ovario o intestino en la nia) no puede reintroducirse en la cavidad abdominal de forma no quirrgica. En los adultos, se tolera bien, pero en los nios, si no se reduce progresa a la "estrangulacin"; que constituye la complicacin ms grave y que consiste en la gangrena y perforacin de las asas intestinales, o el infarto del contenido en ovarios y epipln. La frecuencia de incarceracin de una hernia inguinal es de ms del 30% en los primeros meses de vida; mientras que, es muy baja en mayores de 8 aos. Aunque las hernias son ms frecuentes en los varones, el riesgo de incarceracin es mayor en las nias y son stas las que requieren con mayor frecuencia el tratamiento quirrgico de urgencia. Una hernia incarcerada se presenta generalmente como una masa dolorosa de aparicin aguda en el conducto inguinal por fuera del anillo inguinal superficial o en el escroto. La piel que la recubre puede hacerse edematosa, eritematosa o ciantica. Si no se logra reducir la masa herniaria, puede conducir al compromiso vascular del tejido herniado (hipoxia intestinal) y a la obstruccin por estrangulacin, que se caracteriza por dificultad para la evacuacin de gases y heces, distensin abdominal y vmitos biliosos que luego pueden llegar a hacerse fecaloideos. El paciente suele estar irritable y taquicrdico. Habitualmente, se produce la incarceracin en pacientes diagnosticados previamente de hernia inguinal, aunque en algunas ocasiones es el primer sntoma o signo de la hernia. Las hernias incarceradas sin evidencia de estrangulacin se pueden manejar con tratamiento conservador en ms del 80% de los casos. Los principios de esta reduccin sin ciruga son: sedacin, elevacin de la mitad inferior del cuerpo, hielo sobre la zona para intentar disminuir el edema protegiendo la piel con vaselina y maniobras suaves de empuje sobre la hernia cuando el nio est tranquilo. Una vez conseguido y si el nio est bien, sin vmitos ni signos de irritacin peritoneal, se puede mandar a su domicilio, intervinindose 3 4 das ms tar-

de, una vez pasado el proceso inflamatorio local. Cuando existe deterioro del estado general, hay que ingresar al nio para observarle y, si es posible, diferir la intervencin unos das para que desaparezca el edema de la zona. Cuando la hernia no se reduce, hay que intervenir de forma urgente. En la intervencin, hay que explorar bien el contenido para descartar reas de necrosis en la pared intestinal. En casos de larga evolucin, podemos encontrar infarto testicular por compresin de los vasos espermticos del cordn. En las nias, como hemos comentado, el contenido suele ser ovario, presentando estrangulacin 2 a 3 veces ms frecuentemente que en el varn. Es bastante normal visualizar la trompa, el ovario y el ligamento ancho dentro del saco, precisando de una correccin quirrgica cuidadosa para restituir el contenido. En un 2-3% hay casos de intersexo, localizando una gnada anmala en el saco (ovoteste), que precisa de biopsia y cariotipo para descartar una feminizacin testicular. Recurrencia Tras la ciruga recidivan el 0-1% de las hernias operadas. Existen factores de riesgo para la recurrencia como: la prematuridad, patologas asociadas, catteres peritoneales... Hidrocele El hidrocele es una coleccin de lquido entre las capas de la tnica vaginal del testculo. Afecta ms al lado derecho, aunque frecuentemente es bilateral. Muchas veces estn asociados con una hernia inguinal indirecta. Generalmente son asintomticos y a menudo tienen un aspecto violceo. El diagnstico es fundamentalmente clnico: tumefaccin indolora escrotal, traslcida. Hay que distinguir entre: Hidrocele no comunicante, el cual no se asocia a un conducto peritoneovaginal persistente y, por tanto, no es una hernia en potencia. Es un saco lleno de lquido, blando, indoloro que rodea los testculos y

que presenta transiluminacin positiva. No cambia de tamao y puede involucionar en los 6-12 primeros meses de vida. Su incidencia en menores de un ao es menor del 1%. Los hidroceles adquiridos se observan con ms frecuencia en nios mayores y adultos jvenes como resultado de traumatismos, tumores o procesos inflamatorios. Hidrocele comunicante, en el que existe un conducto vaginal permeable. Debe ser considerado una hernia y tratado como tal. Su forma tpica de manifestacin son cambios de tamao del contenido escrotal en funcin de la actividad y relajacin. As, suele ser mayor por la tarde o la noche y menor por las maanas debido al retorno del lquido a la cavidad peritoneal favorecido por la postura en decbito y la relajacin. Frecuentemente, se puede reducir el tamao del hidrocele presionando de manera que el lquido pase a la cavidad abdominal, pero tambin es tpico que reaparezca bruscamente cuando aumenta la presin intraabdominal.

Tratamiento En el hidrocele no comunicante lo nico que debe hacerse es la observacin, esperando a que se resuelva espontneamente, a no ser que alcance un tamao excesivo o sea progresivamente creciente; ya que, estos suelen asociarse a hernias inguinales y deben tratarse quirrgicamente. El tratamiento de los hidroceles comunicantes es igual que el de las hernias inguinales. El canal peritoneovaginal puede permanecer abierto durante los primeros meses de vida y luego cerrarse espontneamente, reabsorbindose el lquido de su interior. A partir de esa edad, debe considerarse como una hernia con saco estrecho. Quiste de cordn Debe considerarse y tratarse como una hernia.

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FIGURA 1. Torsin extravaginal.

FIGURA 2. Torsin intravaginal.

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Es lquido atrapado en la porcin media del conducto peritoneo-vaginal. Es fcilmente diagnosticable y slo cuando es muy bajo se puede confundir con un quiste epididimario. Generalmente, son pequeos, elsticos, ligeramente mviles y localizados en la parte media del conducto inguinal o en los labios mayores.

PATOLOGA ESCROTAL Torsin testicular Es la causa ms grave, aunque no la ms frecuente, del sndrome escrotal agudo. La torsin testicular puede ser extravaginal, ms frecuente en neonatos, o intravaginal, que ocurre sobre todo entre los 8 y 15 aos. Su tratamiento es quirrgico urgente, para evitar la necrosis testicular y por tanto la orquiectoma. El reto para el clnico es realizar un diagnstico rpido y exacto, lo ms temprano posible. La torsin testicular consiste en un accidente mecnico, donde el testculo gira alrededor de su cordn 180 o ms, producindose fenmenos isqumicos que pueden desencadenar la necrosis testicular. Existen dos picos de incidencia, uno en los primeros aos de la vida y el segundo entre los 8 a 15 aos. La etiologa parece estar ligada a anomalas congnitas de la vaginal o de los medios de fijacin epiddimo-testicular. Hay dos tipos: Extravaginal. Representan el 5% de todas las torsiones. Se producen por fuera de la vaginal, a nivel del anillo inguinal externo, afectndose todo el contenido escrotal. Se tratara de un fallo en las fijaciones epiddimo-testiculares, lo que explicara su incidencia casi exclusiva en perodo neonatal (Figura 1). La torsin puede producirse dentro del tero, provocando atrofia, semejando una monorquia al nacer o presentando un cuadro de escroto agudo con mnimo dolor. El diagnstico diferencial se realizar con: infarto testicular secundario a una hernia inguinal, hernia inguinal incarcerada, hidrocele a tensin, tumor testicular y peritonitis meconial o hemoperitoneo asociado con persistencia del conducto peritoneo vaginal. En ocasiones, el recin nacido (RN) puede presentar edema escrotal provocado por el parto, sin haber torsin, por lo que puede pasar desapercibido Intravaginal. Es la ms frecuente. Su mayor incidencia se da entre los 8 y 15 aos. El testculo y el epiddimo giran dentro de la vaginal, quedndose el sitio de la torsin dentro de sta (Figura 2). La clnica es similar a todos los procesos de

escroto agudo, con dolor escrotal de aparicin brusca que generalmente genera una consulta inmediata con el pediatra o medico de atencin primaria; ya que, el dolor de aparicin gradual se da ms en los casos inflamatorios (ver Tabla I). La irradiacin del dolor escrotal hasta la ingle o al cuadrante abdominal inferior ipsilateral parece ser una caracterstica acompaante de torsin testicular ms que de cualquier otra causa de escroto agudo. Un dolor intenso de corta duracin, desproporcionado en relacin con los cambios inflamatorios notados en el examen fsico, tambin tiende a indicar torsin testicular. El paciente presenta frecuentemente sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin, palidez, etc.). En la exploracin fsica, el testculo afectado est ms alto que el contralateral, no evidencindose el signo de Prehn (disminucin del dolor al elevar el testculo). Al inicio del cuadro, la piel del escroto est normal, poco a poco aparece eritema y edema escrotal, si el cuadro evoluciona ms de 12 horas el escroto tiene un aspecto pseudoflemonoso. A medida que pasan las horas, el diagnstico diferencial con la epididimitis aguda es ms difcil, ya que habr pocos matices clnicos que la diferencien de la torsin. Las exploraciones complementarias son poco precisas para efectuar el diagnstico. La ecografa no puede discernir claramente entre torsin y orquioepididimitis, mientras que la ecografa-doppler puede dar falsos positivos. La gammagrafa con Tc99 parece ser la que ofrece mayor correlacin, pero pocas veces se puede realizar de urgencia y puede retrasar el tratamiento. Tratamiento Por todo lo descrito, es necesario ser intervencionistas en todos los cuadros escrotales agudos infantiles en los que haya diagnstico de torsin, e incluso en los que no se llegue a un diagnstico preciso pero exista una elevada sospecha. El intervalo entre el inicio de los sntomas y la intervencin es muy importante, ya que la mayora de los testculos opera-

dos antes de las 6 horas son recuperables, tambin lo son el 70% de los que se intervienen entre las 6 y 12 horas, y slo el 20% si se interviene despus de 12 horas. Cuando existe necrosis testicular, se realiza una orquiectoma, ya que se ha demostrado que un testculo necrosado ejerce un efecto desfavorable, por mecanismos inmunolgicos, sobre el testculo contralateral. En la intervencin, una vez explorado el testculo, se exterioriza y se destorsiona. Posteriormente, se irriga con suero caliente y se decide su conservacin en funcin de si existe o no revascularizacin. Es aconsejable realizar una fijacin testicular contralateral, para evitar la posible torsin de un testculo nico. La conservacin del testculo no garantiza la espermatognesis; ya que, el 50% de los pacientes que han padecido una torsin, presentan un semen patolgico despus de la pubertad. Los testculos criptorqudicos son ms propensos a la torsin debido a las alteraciones de la fijacin; por lo que, cuando presenten dolor habr que tenerlo en cuenta y operar si hay duda. Torsin de las hidtides Consiste en la torsin de los apndice testiculares o epididimarios. Clnicamente, se caracteriza por presentar un punto azulado, mvil y muy doloroso que provoca un sndrome de escroto agudo. Las hidtides constituyen vestigios mllerianos o mesonfricos intraescrotales que no tienen funcin alguna. La ms frecuente, y la que ms se torsiona, es la hidtide de Morgagni o testicular (90%), siguindole en frecuencia las hidtides epididimarias (Figura 3). El cuadro clnico es similar a una torsin testicular o una epididimitis aguda; es decir, el tpico sndrome escrotal agudo, con dolor de presentacin brusca. Existen ciertos elementos caractersticos: hay un foco de mximo dolor en el polo superior testicular, palpacin de un pequeo ndulo doloroso interepiddimotesticular, azulado y mvil, que se desliza por debajo de la piel en la parte su-

Torsin del testculo Inicio agudo Sntomas neurovegetativos Hipersensibilidad testicular focal Toxicidad sistmica Episodios previos de dolor escrotal Torsin de las estructuras apendiculares Inicio gradual Ausencia de toxicidad Lesin necrtica visible o palpable (signo del punto azul) Epididimitis Sntomas durante la miccin Fiebre Piuria

TABLA I. Sntomas clnicos tiles en el diagnstico diferencial del escroto agudo.

perior de la bolsa escrotal. Con el paso del tiempo, se inflama la bolsa escrotal y el dolor se difumina por toda ella, habr inflamacin generalizada del escroto, siendo difcil entonces la diferenciacin con los restantes procesos agudos. Las exploraciones complementarias no permiten realizar un diagnstico de certeza. Tratamiento: cuando hay diagnstico claro, se debe realizar un tratamiento mediante el empleo de analgsicos y reposo. Habitualmente, el dolor cede de forma progresiva hasta desaparecer a los 5 6 das. Algunos autores son partidarios de operar, extirpando la hidtide torsionada, ya que la recuperacin es mucho ms corta. Epididimitis aguda La inflamacin del epiddimo produce un cuadro de escroto agudo poco frecuente antes de la pubertad. Cuando ocurre, se suele encontrar asociado a otras patologas urolgicas. Se trata con antibioterapia y analgesia. La epididimitis aguda no es muy frecuente en la infancia, presentando un pico de mayor incidencia en la edad prepuberal. Cuando el cuadro es recurrente, hay que descartar patologa urolgica asociada, como: obstruccin uretral, fstula recto-uretral congnita, urter ectpico que desemboque en las vesculas seminales o deferente, vejiga neurgena y megaloutrculo. Tambin puede aparecer despus de instrumentacin o ciruga sobre la uretra posterior. La inflamacin del epiddimo se produce por con-

FIGURA 3. Apndices testiculares.

Paraddimo (Giralds)

Hidtides de Morgagni

Vas aberrans (Haller)

taminacin retrgrada (uretra o urter > deferente). Se han descrito epididimitis por va hematgena en el transcurso de infecciones sistmicas (neumonas, peritonitis, septicemias,...). Los sntomas de la orquio-epididimitis corresponden a los de un proceso agudo intraescrotal, siendo muy difcil el diagnstico diferencial con otros procesos que provoquen dichos sntomas. El dolor testicular es, en general, de comienzo ms insidioso. La exploracin inicial refleja un cordn engrosado y doloroso y una masa psterosuperior inflamatoria que corresponde al epiddimo y parte del testculo. La bolsa escrotal presenta un mnimo enrojecimiento que ms tarde se generaliza a toda la bolsa, con dolor de la misma, siendo difcil de diferenciar de la torsin testicular. Puede existir, adems, un discreto hidrocele reaccional.

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No hay pruebas diagnsticas especficas. Aunque el anlisis de orina es frecuentemente patolgico, puede ser normal en el 10-20% de los casos, lo cual no le confiere fiabilidad para realizar un diagnstico diferencial adecuado. La ECO doppler puede dar falsos positivos. La prueba ms especfica es el estudio isotpico testicular con Tc99, pero habitualmente no se realiza de urgencias. Si se llega al diagnstico preciso, el tratamiento consistir en antibioterapia, analgsicos, hielo local, reposo y sujecin del escroto. La infiltracin anestsica del cordn en la epididimitis a veces es til. En caso de duda, la exploracin quirrgica aporta el diagnstico correcto, posibilitando un tratamiento adecuado en fase precoz, por lo que no debemos de dudar en su utilizacin. Orquitis Clnicamente, la inflamacin del testculo es difcil de diferenciar de la epididimitis u otros cuadros de escroto agudo. Cuando se diagnostica, su tratamiento es igual al de la epididimitis. La orquio-epididimitis urleana es muy rara antes de la pubertad, aunque se presenta en el 20% de los adultos con parotiditis. Otras orquitis pueden producirse por grmenes gramnegativos que llegan por va hematgena. Los sntomas de orquitis en el nio son tan parecidos a los de la epididimitis o la torsin que a veces la hacen indistinguible. La orquitis urleana carece de tratamiento especfico. Habitualmente, se administran antibiticos de amplio espectro y analgsicos o antiinflamatorios para el alivio de los sntomas. Si se produce abscesificacin intraescrotal, sta necesita drenaje. Varicocele Consiste en una dilatacin varicosa de las venas espermticas y del plexo pampiniforme testicular que afecta, sobre todo, al lado izquierdo. Se relaciona con atrofia testicular y disminucin de la fertilidad en el adulto. La mitad son asintomticos, pero a pesar de ello se recomienda su tratamiento.

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Es una patologa muy poco frecuente en la infancia hasta los 9 aos de edad; a partir de la poca prepuberal aumenta su frecuencia. El varicocele es un sndrome anatomoclnico que se caracteriza por una dilatacin del plexo venoso pampiniforme y las venas espermticas y por un reflujo renoespermtico con inversin de la corriente sangunea, que se acenta en bipedestacin y con los esfuerzos fsicos (por aumento de la presin abdominal). El varicocele se presenta de forma predominante en el lado izquierdo (7893%). Esto se relaciona con un peor drenaje de la vena espermtica interna del lado izquierdo, la cual drena en la vena renal, mientras que la derecha lo hace directamente en la cava. Los varicoceles son asintomticos en el 50% de los casos. En el resto, causan sensacin de pesadez escrotal o dolorimiento inguinoescrotal. La exploracin fsica debe realizarse con el paciente de pie. En esa posicin, se observarn en la parte superior del escroto los paquetes varicosos, tortuosos y tensos que ocupan el cordn y la parte posterior del testculo, y que aumentan de tamao cuando el nio tose o hace maniobras de Valsalva. Ante la aparicin de un varicocele grande en el lado derecho o en un nio de corta edad, se debe realizar una ecografa abdomino-plvica precoz para descartar la existencia de una masa abdominal que produzca compresin o patologa heptica que conlleve la presencia de hipertensin portal. Los testculos con varicocele suelen tener menor tamao y consistencia que los contralaterales. Adems, los adultos con varicocele presentan mayores tasas de subfertilidad. Se ha comprobado que algunos de estos defectos se corrigen, en la mayora de los casos, despus de la intervencin. Por lo tanto, se recomienda la correccin del varicocele a pesar de que el nio est asintomtico. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico o instrumental: Embolizacin mediante control radiolgico (coil).

Ligadura y/o seccin quirrgica de la vena espermtica mediante abordaje laparoscpico o abierto. Escleroterapia.

Edema escrotal idioptico Cuadro que se caracteriza por ser similar a una celulitis pero sin fiebre ni leucocitosis. La extensin de la superficie afectada es variable. Se resuelve espontneamente en 48 horas. Aparece en nios prepuberales, con mayor frecuencia sobre los 7 aos, siendo habitualmente unilateral. La etiologa no est suficientemente aclarada, aunque se le supone un origen alrgico ( tipo edema angioneurtico). Clnicamente, el hemiescroto afecto se vuelve brillante y tenso, con un rafe medio ms grueso, desapareciendo los pliegues transversales. La inflamacin se puede extender a la ingle, perineo o muslo, y puede hacerse bilateral. Puede semejarse a una celulitis, pero no encontraremos fiebre. En la analtica, se encuentra eosinofilia, sin leucocitosis. El diagnstico diferencial se har con el sndrome del escroto agudo, siendo fcil de realizar. Hay ausencia de dolor testicular y el flujo arterial es constante medido con ECO doppler, lo que permite la abstencin quirrgica. El edema desaparece espontneamente en 48 horas, pero puede presentar recurrencias. No hay tratamiento especfico, aunque se suelen pautar antiinflamatorios o antihistamnicos. Si por error se operase, observaremos un edema localizado del tejido subcutneo, con testculo y epiddimo normales. Linfedema de escroto y de pene Como su nombre indica consiste en un edema que afecta a la regin genital que es ms frecuente en la edad puberal. Es un edema crnico que se observa en nios con anomala congnita de los linfticos. Puede ser slo escrotal o acompaarse de edema en otros sectores. En ocasiones, aparece al nacimiento, pero lo ms frecuente es que se ma-

nifieste en la edad puberal. No precisa de tratamiento urgente. Algunos autores preconizan el tratamiento quirrgico, extirpando todo el tejido celular infiltrado con meticulosa hemostasia y drenaje adecuado. A veces, se requieren procedimientos plsticos para recubrir la regin. Dermatitis amoniacal Es la consecuencia de la irritacin de la piel por el contacto con la orina en los nios que llevan paales. Puede sobreinfectarse por bacterias u hongos. Se presenta en nios pequeos que utilizan paales. La urea urinaria que se encuentra en los paales o ropas del lactante es desdoblada por organismos coliformes, liberndose amoniaco que qumicamente irrita la piel, produciendo ampollas y lceras en los genitales y zonas adyacentes. Puede sobrevenir una infeccin bacteriana o mictica. El tratamiento consistir en baos frecuentes para limpiar la piel, la cual debe ser convenientemente secada, para posteriormente aplicar sobre ella, pomadas calmantes o vaselina. No se requieren antibiticos, salvo que el proceso se haya complicado por una infeccin. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

1.*** Garat JM. Patologa genital. En: Garat JM, Goslbez R. Urologa Peditrica. Barcelona: Salvat; 1987. p. 57792. Dentro de este captulo se abarcan de forma clara y sencilla parte de los temas que hemos tratado. Este es uno de los libros de referencia en la consulta de cualquier patologa urolgica en el nio. 2.* Jimnez Berdejo A, Nogueras Ocaa M, Ramrez Garrido F, Tinaut Ranera, Zuluaga Gmez A. Patologa del conducto peritoneo-vaginal en el nio. Hidrocele comunicante, quiste de cordn, hidrocele simple. Actas Urol Esp 1998; 22 (6): 500-3. Resalta la importancia del tratamiento conservador y su buena evolucin en la mayora de los casos de esta patologa y su variacin en funcin de la edad. 3.*** Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric hernias and hydroceles. En: Pediatric surgery for the primary care pediatricians, Part I. Pediatric Clinics of North America 1998; 45 (4): 773-89. Captulo interesante en el que, adems de amplias explicaciones, se aportan dibujos esquemticos de los diferentes tipos de patologa inguinal, as como la forma de exploracin o de reduccin de las hernias. 4**. Merenciano Cortina FJ, Amat Cecilia M, Rafei Mazketli W, Romero Prez P. El escroto agudo sin tecnologa. Actas Urol Esp 1998; 22 (1): 37-42. En este trabajo se concluye como, gracias a una buena exploracin clnica y sin disponer de los medios ms avanzados como el eco doppler o la gammagrafa, se pueden obtener unos resultados en el tratamiento del escroto agudo comparables a los de cualquier centro dotado de ellos. Resalta la importancia del tratamiento quirr-

gico precoz en aquellos casos de duda diagnstica. 5**. Nogueras M, Lardelli P, Martnez JL et al. Epidemiologa de las urgencias urolgicas peditricas en nuestro hospital, 1990; Actas Urol Esp 1992; 16: 769-72. Analizan las urgencias urolgicas y las patologas observadas ms frecuentemente, as como su relacin con la edad y el tratamiento aplicado. Resalta que el 40% de las urgencias no lo eran realmente y habran podido ser tratadas de forma ambulatoria, de lo que concluyen que el papel de la Atencin Primaria en los problemas urolgicos sigue siendo insuficiente. 6.*** Noseworthy J. Testicular torsin. En: Ashcraft, Holder. Pediatric surgery. Interamericana. McGraw-Hill. 3 edicin; 2000. p. 674-80. En este captulo, se describen de forma amplia y detallada los cuadros de torsin testicular, tanto en el neonato como en el nio mayor, haciendo hincapi en todos aquellos datos que nos pueden ayudar a hacer el diagnstico diferencial con las epididimitis y las torsiones apendiculares. 7***. Weber TR, Tracy TF. Groin hernias and hidroceles. En: Ashcraft, Holder. Pediatric surgery. Interamericana. McGraw-Hill. 3 edicin; 2000. p. 654-62. En este captulo, se comentan los mtodos diagnsticos para la deteccin de hernias e hidroceles en lactantes y nios, los abordajes quirrgicos y las complicaciones asociadas con este procedimiento quirrgico peditrico tan comn. Estas dos ltimas referencias bibliogrficas se pueden encontrar en la edicin anterior del ao 1995 traducida al espaol.

Caso clnico
Nio varn de 3 meses de edad con antecedentes de recin nacido pretrmino con bajo peso. Precis ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal por un cuadro clnico compatible con enterocolitis necrotizante, que se resolvi con tratamiento conservador. No presenta estreimiento habitual. En la exploracin neonatal, se diagnostic de hidrocele bilateral, que estaba siguindose en la consulta de

ciruga peditrica. En el ltimo mes, el nio ha presentado un episodio de bronquitis que requiri ingreso hospitalario. Es trado a la urgencia por presentar desde hace 12 horas un cuadro de irritabilidad, rechazo de las tomas y vmitos inicialmente alimenticios y luego biliosos. A la exploracin, el nio tiene mal estado general, est lloroso, el abdomen est distendido y timpnico. La ltima deposicin la realiz hace 16 horas, siendo de aspecto normal. La exploracin del abdomen es dificultosa por el llanto. En la explora-

cin genital, ambas bolsas escrotales estn aumentadas de tamao. La transiluminacin de la bolsa escrotal izquierda es positiva, visualizndose y palpndose el testculo de tamao normal. En la bolsa escrotal derecha, se palpa una gran tumoracin elstica, que no se reduce a la presin, llegando a ocupar tambin el canal inguinal. El escroto est enrojecido, edematoso y presenta dolor a la palpacin escrotal y del canal inguinal. No se logra palpar el teste derecho y la transiluminacin es negativa. 935

ALGORITMO: HERNIA INGUINAL. HIDROCELE.

Neonato ingresado

HERNIA INGUINAL

Resto

Hernia incarcerada

Ciruga antes del alta

Ciruga programada

Intento de reduccin manual

Efectivo

No efectivo

Ciruga en 3 4 das

Ciruga urgente

HIDROCELE

Hidrocele en nio < 1 ao

- Hidrocele en nio > 1 ao - Hidrocele de gran tamao o que crece - Quiste de cordn

Observar Ciruga

ALGORITMO: ESCROTO AGUDO.

Torsin testicular

ESCROTO AGUDO

Epididimitis

Torsin de hidatide

Diagnstico dudoso

Ciruga urgente

Teste viable

Teste no viable

- Cefuroxima 15-20 mg/kg/12 h v.o. 10 das - Ibuprofeno 20 mg/kg/ 8 h - Puede infiltrarse el cordn con mepivacana o bupivacana

- Ibuprofeno 20 mg/kg/8 h - Puede infiltrarse la zona de la hidtide con mepivacana o bupivacana - Ante dolor persistente valorar ciruga

Ciruga urgente

Fijacin de ambos testes 936

Orquiectoma y fijacin del teste contralateral