Universidad Francisco de Miranda Coro, Venezuela

Resea histrica de la Desfibrilacin

En 1899, Prevost y Batelli introdujeron el concepto de desfibrilacin elctrica despus de notar que grandes voltajes aplicados a travs del corazn de un animal podan poner fin a la fibrilacin ventricular. Hooker, Kouwenhoven y Langworthy publicaron un informe de sus xitos utilizando corriente alterna (c.a.) en la desfibrilacin interna de un animal en 1933. En 1947, el Dr. Claude Beck present un informe sobre la primera desfibrilacin exitosa en un ser humano mediante la aplicacin directa de 60 Hz de corriente alterna (c.a.) en el corazn de un paciente a quien se estaba practicando una ciruga. En los aos 1950, Kouwenhoven pudo desfibrilar perros aplicando electrodos en la pared torcica. En 1956, Zoll desfibril un ser humano de la misma manera.

3/10/2003

Desfibrilacin
Desfibrilacin es la transmisin de corriente elctrica al msculo cardaco, ya sea directamente a travs del trax abierto, o indirectamente a travs de la pared torcica, para poner fin a la fibrilacin ventricular. Si se descarga suficiente corriente en el corazn durante la fibrilacin ventricular, la mayora de las clulas ventriculares sern despolarizadas. Si una masa crtica de clulas (75 a 90%) est en la misma fase (recuperacin o repolarizacin) al retirar la corriente, se produce la desfibrilacin y el nodo sinusal puede entonces recuperar el control.
3/10/2003 3

Desfibrilador
Un DESFIBRILADOR es un equipo que suministra, de manera programada y controlada, una descarga o choque elctrico controlado a un paciente, con el fin de corregir un desorden en el ritmo cardiaco. Si esta descarga elctrica es aplicada con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de Fibrilacin Ventricular, al procedimiento se le denomina DESFIBRILACIN, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilacin auricular, aleteo o flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces CARDIOVERSIN ELCTRICA o simplemente, CARDIOVERSIN.

3/10/2003

Tipos de desfibriladores
Desfibriladores externos (de aplicacin transtorcica o directa): usados para la desfibrilacin y para cardioversin elctrica urgente o programada. Dentro de estos se mencionan los automticos y los semiautomticos.

Desfibriladores internos (intracardiacos): pueden ser implantables/permanentes en casos de pacientes con episodios previos de FV, temporales en la cardioversin interna indicada en pacientes con FA que no responden a CV externa.
3/10/2003 5

Conduccin Intrnseca del corazn

3/10/2003

3/10/2003

Muerte Cardiaca Sbita (Paro Cardiaco) La Muerte Cardiaca Sbita es un desorden catastrfico, en el que el corazn abruptamente y sin aviso alguno deja de funcionar. Muerte Cardiaca Sbita NO es Infarto al Miocardio o Ataque Cardiaco. La causa ms comn de Muerte Cardiaca Sbita es un desorden del ritmo cardiaco (arritmia) llamado fibrilacin ventricular (FV).
3/10/2003 8

Fibrilacin Ventricular
La Fibrilacin Ventricular es un problema elctrico del corazn en el que sbitamente las seales elctricas que regulan la funcin mecnica de bombeo de los ventrculos del corazn, se vuelven rpidas y caticas. Las contracciones rtmicas paran, y el corazn no puede bombear sangre al resto del cuerpo. El cerebro no recibe sangre, y en segundos se pierde el conocimiento.

3/10/2003

ECG con Fibrilacin Ventricular

Puesto que el ventrculo est elctricamente desorganizado en su respuesta, est tambin desorganizado mecnicamente y, por lo tanto, no hay pulso. Muchos han descrito el corazn fibrilante como parecido a una "bolsa de gusanos". La Fibrilacin Ventricular no se corrige "a s misma".
3/10/2003 10

Aplicacin de la descarga elctrica

Mtodo externo o transtorcico: Tanto en la desfibrilacin (DF) como en la cardioversin (CV) consisten en una aplicacin de una descarga elctrica de alto voltaje (1500 a 5000 V), por medio de electrodos o paletas posicionadas en el trax del paciente. La energa usualmente es mayor en la DF (2 - 4 J/Kg) que en la CV (.5 - 1 J/ Kg). En el caso de la desfibrilacin, esta descarga ser brusca asincrnica, mientras que en la cardioversin la descarga debe ser sincronizada con el complejo QRS, especficamente con la onda R.
3/10/2003 11

Periodo vulnerable en la cardioversin elctrica

El perodo refractario ventricular ocurre durante la primera mitad de la onda-T en el ECG. Durante este perodo, conocido tambin como el perodo vulnerable, el corazn est particularmente propenso a la fibrilacin ventricular. El perodo vulnerable dura aproximadamente 30 milisegundos.

3/10/2003

12

Factores que influyen en el xito de la desfibrilacin

Tiempo: Cuanto ms largo el tiempo entre el comienzo de la fibrilacin y la desfibrilacin, tanto menor es la probabilidad de xito Posicin de las paletas: Las paletas deben colocarse en forma tal que el corazn (principalmente los ventrculos) est en la trayectoria de la corriente. Debido a que el hueso no es un buen conductor de electricidad, las palas no deben colocarse sobre el esternn.

3/10/2003

13

Factores para el xito de la desfibrilacin

Nivel de energa:
La Asociacin Cardiaca Americana recomienda los siguientes niveles de energa: 200 julios para el choque inicial; si el primer choque no tiene xito, el segundo choque debe suministrar de 200 a 300 julios. El tercer choque y los subsiguientes deben ser a 360 julios.
Una desfibrilacin exitosa requiere que pase suficiente corriente elctrica a travs del pecho para despolarizar una masa importante del miocardio
Tamao de las paletas Interfase piel-paleta Cantidad de choques anteriores y tiempo entre choques Fase de ventilacin cuando se transmite el choque Presin aplicada a los electrodos

Impedancia transtorcica:

3/10/2003

14

Caractersticas de un desfibrilador
Controles
Los controles bsicos que se encuentran en un desfibrilador son esencialmente estndar. Encendido/ Apagado Seleccin de energa, Botn de carga Botn de descarga Existen varios tipos de electrodos: Palas normales manuales, Palas internas o "cucharas" y Electrodos de desfibrilacin desechables, autoadhesivos, impregnados con gel.

Palas o electrodos de desfibrilacin

3/10/2003

15

Desfibriladores convencional externos

3/10/2003

16

Desfibriladores externos automatizados (DEA)

Los desfibriladores externos automatizados, difieren de los desfibriladores externos manuales convencionales en que:
Emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del trax del paciente, permitiendo la desfibrilacin o cardioversin "con manos libres" (opcin que algunos desfibriladores convencionales tambin poseen). Adquieren la actividad cardiaca de los electrodos de descarga. Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular. Puede ser automtico o semiautomtico. Puede cargarse a una energa determinada y suministrar por si mismo la descarga elctrica cuando detecte la presencia de una arritmia potencialmente mortal.

3/10/2003

17

Operacin en 3 pasos para desfibrilacin

(1) Seleccionar la energa que se va a transmitir. El selector de carga enciende el equipo al mismo tiempo. (2) Cargar el desfibrilador con la energa seleccionada. (3) DESCARGAR, colocando las paletas impregnadas de gel en el trax del paciente.

3/10/2003

18

Operacin para el tcnico en su revisin

1. Encienda el monitor/desfibrilador. Cercirese de que el desfibrilador no est en modo sincronizado.

3/10/2003

19

Operacin para el tcnico en su revisin

2. Aplique gel o pasta conductora a los electrodos tipo pala, o coloque almohadillas de gel en el pecho del paciente. Si est utilizando electrodos de desfibrilacin desechables autoadhesivos en lugar de las palas, colquelos en el pecho del paciente y conctelos al desfibrilador.

3/10/2003

20

 4.

Operacin para el tcnico en su revisina transmitir. 3. Seleccionar la energa que se va

Cargar el desfibrilador con la energa seleccionada.
5. Las paletas se colocan firmemente en el pecho desnudo del paciente. La AHA recomienda aproximadamente 25 libras de presin en cada pala. Coloque la pala del esternn en la parte superior derecha del pecho del paciente, a la derecha del esternn debajo de la clavcula. Coloque la pala del pex en la parte inferior izquierda del pecho del paciente, sobre el pex (pice) del corazn, hacia la izquierda del pezn en la mitad de la lnea axilar. Si est utilizando gel o pasta, no permita que sta se vuelva continua entre los puntos de colocacin de cada pala, ni que llegue a los mangos de las palas, ya que esto podra ocasionar arqueo de la corriente y quemaduras.

3/10/2003

21

Operacin para el tcnico en su revisin

6. Asegrese de que todo el personal, incluyendo el operador, estn alejados del paciente, de la cama y de cualquier equipo que pudiera estar conectado al paciente. 7. Descargue el desfibrilador empujando simultneamente los dos botones de descarga de las palas. Suelte los botones. 8. Observe al paciente y la presentacin visual del monitor para determinar los resultados. Durante cualquier demora, contine administrando soporte vital bsico (CPR). 9. En caso de que la fibrilacin ventricular persista, desfibrile 3 veces en rpida sucesin, repitiendo los pasos 3 a 9 y considere la necesidad de terapia farmacolgica. 10. Cuando termine, apague el desfibrilador y limpie las palas meticulosamente antes de guardarlas en sus compartimientos.

3/10/2003

22

Las paletas como sensor

Cuando las dos paletas se aplican sobre el pecho del paciente, tambin se adquiere la seal cardiaca a travs de stas, mediante un amplificador. A su vez, cada paleta tiene un botn de control, que al ser presionados simultneamente por el operador del equipo, acciona el rel del condensador, descargando toda su energa sobre el paciente.

3/10/2003

23

Tamao de las paletas o electrodos adulto

Entre ms grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente elctrica; pero un tamao excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torcica, as como la presencia de vas de paso de la corriente que no pasen por el corazn. Para adultos el tamao ideal o estndar de las palas o electrodos est en rangos de 8.5 a 12 cm de dimetro.

3/10/2003

24

Tamao de las paletas o electrodos peditricos

Los infantes y nios requieren palas ms pequeas, sin embargo, estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamao para adulto en nios mayores de un ao y con peso mayor a 10 Kg. siempre y cuando el nio no fuera de talla muy pequea.

3/10/2003

25

Electrodos o paletas internas

Las palas deben cubrir la mayor parte de la superficie del msculo ventricular, pero no deben ser tan grandes que se extiendan fuera del corazn permitiendo que sus bordes hagan contacto; Las palas se colocan en el pex del ventrculo izquierdo y la base del ventrculo derecho.

El rea mnima de superficie de contacto de las palas internas, recomendada por la AAMI es 32 cm2 (2,9 pulgadas de dimetro) para adultos y 9 cm2 (1,5 pulgadas de dimetro) para pediatra.

3/10/2003

26

OTROS TIPOS DE PALETAS

3/10/2003

27

Diagrama de bloques
Diagrama de Bloques
Desfibrilador
Sistema de proteccin del equipo Amplificador de instrumentacin Filtros Aislamiento
Presentacin de la seal en pantalla Detector de QRS Control para cardioversin

Cables/electrodos ECG + Paletas

Adquisicin de ECG

Control y Monitoreo

Desfibrilacin Cables de paletas Paciente

3/10/2003

Fuente de Poder

Transformador elevador Circuito de carga del capacitor Aislamiento de la salida

28

Diagrama de Bloques
Desfibrilador

Cables/electrodos ECG + Paletas

Adquisicin de ECG

Control y Monitoreo

Desfibrilacin Cables de paletas Paciente

Fuente de Poder

3/10/2003

29

3/10/2003

30

Aislamiento de entrada
La Corriente elctrica no fluir mientras exista este aislamiento; la corriente no fluir desde el punto "A" sin un camino (circuito) y una fuente de energa. Aislamiento de entrada, por lo tanto, significa que una corriente desviada (quizs proveniente de otros instrumentos elctricos usados en el paciente), no puede encontrar un camino para retornar a tierra a travs del cable del paciente conectado al desfibrilador.

3/10/2003

31

Aislamiento de salida
Los electrodos tipo pala o los electrodos desechables no tienen conexin con otros circuitos elctricos a tierra en el interior del instrumento. Esto se llama aislamiento de salida. No es muy probable que se forme un camino alterno para el impulso desfibrilador teraputico. En este circuito cerrado la corriente se transmite a travs de los electrodos a la carga (el paciente). Pasa desde un electrodo a travs del pecho y regresa al otro electrodo.

3/10/2003

32

Esquema circuital
La etapa de desfibrilacin consta bsicamente de un oscilador de alta frecuencia con un transformador elevador que carga un condensador de alto voltaje hasta 4800 voltios aproximadamente, en menos de 10 segundos, y descarga su energa sobre el paciente en un tiempo de 3 a 9 milisegundos aproximadamente. El voltaje ser aplicado al paciente, cuya resistencia elctrica (rp) en el rea de aplicacin vara de 20 a 100 , dependiendo del grado de contacto de las paletas con la piel del paciente, siendo el valor nominal de 50 .
ESQUEM CIRCUITAL DE LA DESFIBRILACION A Seal cardiaca Am plificador
+ _

Oscilador de Alta Frecuencia

diodo

ri Paleta

C
Rel

(Paciente) rp Paleta Activado por los dos pulsadores de las paletas

Indicador de energa en joules

3/10/2003

33

ESQUEM CIRCUITAL DE LA DESFIBRILACION A Seal cardiaca Am plificador

+ _

Oscilador de Alta Frecuencia

diodo

ri Paleta (Paciente) rp Paleta Activado por los dos pulsadores de las paletas 34

C
Rel

3/10/2003

Indicador de energa en joules

Energa en el capacitor de salida

W = CV2
El valor del condensador C es fijo, difiere de acuerdo a la marca del equipo, un valor estndar es de 32uF. Se ha normalizado que la energa mxima a entregar por el equipo debe ser de 360 joules para paletas externas y 50 joules para paletas internas.

3/10/2003

35

Valores mximos de descarga

De acuerdo a la frmula anterior se tendrn los siguientes valores mximos de voltaje que reciben los pacientes cuando son sometidos a la desfibrilacin: Paletas externas (Valor mximo): 4743V aproximadamente (360 joules) Paletas internas (Valor mximo): 1768V aproximadamente (50 joules) La corriente pico que recibe el paciente puede llegar a 90 amperios aproximadamente para una energa mxima de 360 joules. Esto ltimo depender de la impedancia transtorcica del paciente.
3/10/2003 36

Tipos de onda de la corriente

Desfibriladores Monofsicos: son la mayora de los desfibriladores clsicos externos. Al utilizar una onda monofsica precisan altas dosis de descarga. Desfibriladores bifsicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los implantables y en los desfibriladores semiautomticos y cuya caracterstica fundamental es que consiguen la desfibrilacin con menor dosis de energa y consecuentemente con menor dao miocrdico. Los estudios ms recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de efectivas y ms seguras

3/10/2003

37

FORMAS DE ONDAS

3/10/2003

38

Formas de onda
Seal cardiaca A plificador m
+ _

TA D LA D L E ESF IBR ILA ION C

R = 25

L diodo ri Paleta

R = 50

C
Rel

R = 100
(Paciente) rp Paleta A ctivado por los dos pulsadores de las paletas

dor de a en joules

3/10/2003

39

Forma de onda
Forma de onda Bifsica Exponencial Truncada Comparacin de la corriente suministradas empleando distintas formas de onda

3/10/2003

40

3/10/2003

41

EFECTO DE UNA DESCARGA

3/10/2003

42

Sistema de Salida y capacitor de descarga

3/10/2003

43

CAPACITOR DE DESCARGA

3/10/2003

44

Varios modelos

3/10/2003

45

Desfibriladores internos automatizados (implantados)

Estos desfibriladores se implantan de modo semejante a un marcapaso permanente en pacientes con historia de arritmias malignas, y se programan para aplicar cardioversin y/o desfibrilacin, segn se requiera, con choques elctricos de baja energa directamente aplicados al miocardio. Tiene un microprocesador que analiza la el ritmo cardiaco y realiza descargas repetitivas de baja energa

3/10/2003

46

Ubicacin de los electrodos

3/10/2003

47

Catteres

3/10/2003

48

Evolucin tecnolgica
1) 2) 3) 1987. Ventak P; volumen: 144 cc; peso: 235 g. 1991. Ventak Prx; 144 cc; 233 g. 1994. Ventak PRx III; 97 cc; 179 g.

4)
5) 6)

1995. Mini I; 68 cc; 125 g.

1996. Mini II; 59 cc; 115 g. 1998. Mini III; 48 cc; 90 g.

3/10/2003

49