Evaluacin y tratamiento de la depresin bipolar II posparto: Revisin

Verinder Sharmaa,b,*, Vivien K. Burtc,d, Hendrica L. Ritchiea

Department of Psychiatry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada b Perinatal Clinic, St. Joseph's Health Care, London, Ontario, Canada c Department of Psychiatry, Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA d Women's Life Center, Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA, Los Angeles, California, USA
a

Conclusiones: La investigacin de los trastornos del estado de nimo en el posparto se ha centrado principalmente en el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I y en la psicosis puerperal, y ha ignorado, en gran parte, el estudio de la bipolaridad ms all del trastorno bipolar I. Se analizan las implicaciones clnicas y de investigacin de un diagnstico errneo de la depresin bipolar II como un trastorno depresivo mayor en el periodo postparto.

Resultados: Aproximadamente un 15% de mujeres presentan sntomas hipomanacos breves en el inicio del puerperio. A pesar de las evidencias previas de que en algunas pacientes la depresin postparto puede ser una manifestacin de trastorno bipolar tipo II o de trastorno bipolar no especificado, no hay instrumentos de cribado para diferenciar la depresin unipolar de la bipolar que aparecen en el embarazo o en el postparto. Tambin faltan opciones de tratamiento basadas en la evidencia, dirigidas especficamente a tratar la depresin bipolar II del postparto.

Mtodo: Se realiz una bsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando los trminos de bsqueda depresin postparto, depresin postparto Y cribado /deteccin/ diagnstico/ tratamiento, bipolar I Y depresin postparto, bipolar II Y depresin postparto, hipomana postparto e hipomana postparto y cribado. Las listas de referencia de los artculos publicados tambin se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes.

Objetivo: Este artculo revisa la literatura actual sobre la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la depresin bipolar II postparto.

Resumen:

Dado que, con frecuencia, la depresin bipolar postparto se pasa por alto y se confunde con el trastorno unipolar mayor, el objetivo de ste artculo es revisar la literatura sobre la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la depresin bipolar postparto. Revisaremos el trastorno del espectro bipolar en general y de la depresin bipolar en particular dado que ambas se relacionan con los trastornos del estado de nimo postparto. Se mostrarn datos que sugieren que
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Introduccin

la prevalencia de la hipomana postparto es ms alta que las tasas de prevalencia en toda la vida para el trastorno del espectro bipolar y se expondr la relevancia de la hipomana postparto para la posterior depresin postnatal. Se presentarn evidencias de que a menudo la depresin bipolar II en el postparto se diagnostica errneamente como depresin unipolar mayor y de que esto puede llevar a un tratamiento inadecuado y a un empeoramiento de la inestabilidad del estado de nimo. Sugerimos que la falta de instrumentos de cribado,

monitorizacin, y diagnstico para identificar especficamente la depresin bipolar durante el embarazo y en el postparto ha dificultado el tratamiento adecuado y la prevencin de esta condicin. Finalmente, se resumen las consecuencias clnicas de la bipolaridad perdida en el entorno del postparto y se hacen sugerencias para mejorar la investigacin acerca de la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la depresin bipolar II postparto y el trastorno bipolar no especfico (NE). El objetivo principal de este artculo es la fase depresiva de trastorno bipolar II y del trastorno bipolar NE dado que 1) un medio de deteccin de esta presentacin ha carecido de claridad y consistencia, 2) los pacientes con estas condiciones tienen ms probabilidad tanto de ser mal diagnosticados como de tener un trastorno depresivo mayor y 3) esta poblacin de pacientes est, por tanto, en riesgo de un mal manejo. Dado que normalmente se presenta como mana mixta psictica se ha excluido tambin el examen de la psicosis postparto.

El trmino trastorno del espectro bipolar se ha definido de diversas maneras (Phelps et al., 2008) pero incluye generalmente el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar no especificado de otra manera (NE) (Hirschfeld et al., 2000). Ha habido tambin propuestas para incluir las siguientes presentaciones bajo la rbrica del trastorno del espectro bipolar: a) hipomana inducida por antidepresivos y otras sustancia psicoactivas; b) depresin unipolar recurrente con historia familiar de trastorno bipolar; y c) depresin caracterizada por mltiples sntomas no manacos asociados normalmente con un curso bipolar (Phelps et al., 2008; Ghaemi et al., 2002). El bipolar I es un trastorno marcado por episodios recurrentes de depresin e hipomana y el bipolar NE es un trastorno con un curso que est marcado por sntomas depresivos pero la presentacin no alcanza el criterio DSM-IV para trastorno bipolar I o II.

Trastorno del espectro bipolar y trastornos del estado de nimo postparto.

El trastorno bipolar I es una categora diagnstica fiable y relativamente estable pero el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE estn a menudo infra diagnosticados o mal diagnosticados como trastorno depresivo mayor o como trastorno de la personalidad (Ghaemi et al., 2001). A pesar de los datos que apoyan una alta morbilidad y mortalidad, existe la impresin general de que el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE son formas ms leves de enfermedad (Vieta y Suppes, 2008). Adems, hay muchas evidencias de que la mayora de la bipolaridad existe ms all de la esfera del trastorno bipolar I. El recientemente publicado estudio National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) report tasas de prevalencia de 1.0% para bipolar I, 1.1% para bipolar II y 2,4% para el trastorno bipolar NE (Merikangas et al., 2007). Sin embargo, Angst et al. (2007) reportaron que la prevalencia total del trastorno del espectro bipolar era de cerca del 11% que es similar a la del trastorno depresivo mayor. La significativa variabilidad entre las tasas de prevalencia citadas sugieren posibles inconsistencias entre los mtodos de deteccin y falta de claridad respecto al diagnstico. Los estudios de los trastornos del estado de nimo postparto han incluido histricamente la melancola de la maternidad, la depresin postparto y la psicosis puerperal. La melancola de la maternidad significa un breve periodo de trastorno emocional leve caracterizado por disforia, llanto, labilidad del estado de nimo, insomnio, inapetencia, irritabilidad y ansiedad. Los sntomas los padecen casi un 85% de mujeres; empiezan varios das despus del parto y normalmente remiten hacia el dcimo da (OHara et al., 1990; Stein, 1980). Normalmente no se requiere tratamiento pero en algunas mujeres la melancola puede preconizar un episodio de depresin postparto. La depresin postparto es un serio problema de salud con una prevalencia estimada entre las madres del 13% (OHara y Swain, 1996). Recientes estudios escandinavos han reportado que los tres primeros meses postparto representan un tiempo de riesgo elevado de trastornos psiquitricos de nueva aparicin, ingreso hospitalario y tratamiento ambulatorio en madres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006, 2009). La depresin postparto fue el trastorno
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psiquitrico de nueva aparicin ms comn en estas madres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006). Para mujeres con un diagnstico psiquitrico previo e historia de ingreso psiquitrico previo a la maternidad, el factor de prediccin ms potente de reingreso en el periodo de postparto fue un diagnstico de trastorno bipolar (Munk-Olsen et al., 2009). Por tanto, la investigacin indica que el postparto es un periodo de incremento del riesgo para la primera aparicin, y para una depresin grave (Kendell et al., 1987; Cox et al., 1993). La etiologa de la depresin postparto es desconocida pero la hiptesis es que el rpido descenso de los niveles de las hormonas reproductoras y/o una regulacin a la baja de un neuroreceptor tras el parto contribuyen al desarrollo de la depresin en las mujeres susceptibles (Bloch et al., 2000; Maguire y Moody, 2008). Las mujeres con historia de depresin, depresin postparto o historia familiar de trastornos del estado de nimo tienen un riesgo elevado de experimentar depresin postparto (OHara y Swain, 1996; Wisner y Stowe, 1997). Eventos vitales estresantes y pobre apoyo social tambin juegan un papel (Swendsen Y Mazure, 2000). La psicosis postparto es relativamente rara y se da aproximadamente en un 1-2 por ciento de mujeres tras la maternidad. En el riesgo ms alto estn las mujeres con historia familiar o personal de trastorno bipolar o de psicosis postparto (Robertson et al., 2005). El estado nosolgico de la psicosis postparto sigue siendo objeto de debate, pero es normalmente una manifestacin de trastorno bipolar disparado por la maternidad (Chaudron y Pies, 2003). En el DSM-IV-TR, el especificador de inicio en el posparto se puede aplicar a episodios depresivo mayor, manaco o mixto si estos trastornos se inician durante las cuatro semanas posteriores al parto en mujeres con trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II; sin embargo, no existe ninguna disposicin para su uso que denote un episodio hipomanaco ni tampoco hay un especificador para el trastorno bipolar NE (APA, 1994). La literatura sobre la depresin postparto se ha centrado casi exclusivamente en el trastorno depresivo mayor y ha descuidado el estudio de la fase depresiva del trastorno bipolar en el periodo postparto. Adems, no hay informacin sobre el cribado, la evaRET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011

luacin y el tratamiento de la depresin bipolar en el periodo postparto. Esto es sorprendente dado: a) el carcter prevalente del trastorno bipolar, b) se pasa ms tiempo en la fase depresiva que en la fase manaca (hipo), y c) el elevado riesgo de inicio o de exacerbacin de episodios del estado de nimo tras el parto en mujeres con trastorno bipolar.

El 6 de abril del 2009 se complet una bsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando cada uno de los siguientes trminos: depresin postparto (n = 2159), depresin postparto Y cribado / deteccin / diagnstico / tratamiento (n = 942/79/1056/1229); bipolar I Y depresin postparto (n = 84); bipolar II Y depresin postparto (n = 12); hipomana postparto (n = 8) e hipomana Y cribado (n = 4). Las listas de referencias de los artculos identificados tambin se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes.

Mtodo

Desde 1962, cuando Robin report que la elacin era particularmente frecuente en el da uno del postparto y que pareca ms intensa que la felicidad normal (Robin, 1962), ha habido diversos informes sobre sntomas hipomanacos que aparecen inmediatamente tras el parto (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997; Hasegawa, 2000; Webster et al, 2003; Faras et al., 2007; Heron et al., 2009). Los sntomas asociados incluan incremento de la actividad intencionada, exceso de locuacidad, pensamientos acelerados, disminucin de la necesidad de dormir, distraccin e irritabilidad (Glover et al., 1994). A pesar de que en algunos estudios se ha reportado la elacin como un sntoma de melancola maternal (Kennerly y Gath, 1989; Stein, 1980), la hipomana postparto puede distinguirse por la mayor severidad de los sntomas y por el inicio de estos sntomas en el da uno del postparto ms que en el da tres o cuatro como en la melancola materna (Glover et al., 1994).

Hipomana postparto en poblaciones no clnicas

Glover et al. (1994) emplearon la escala Highs, un instrumento de auto evaluacin basada en el Inventario para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia, versin clsica, [Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version (SADS-L)] (Endicott y Spitzer, 1978) para estudiar el fenmeno de la elacin postnatal. La escala tiene siete tems incluyendo sentirse animado, ms activo que de costumbre, ms locuaz de lo habitual, pensamientos acelerados, sentimientos de ser una persona especialmente importante, la menor necesidad de dormir y problemas de concentracin debido a que la atencin salta a cosas no importantes. Una puntuacin 8 es indicativa de highs (hipomana). La correlacin entre la puntuacin Highs y el diagnstico valorado por un observador ciego por la Escala de Calificacin Exhaustiva Psicopatolgica (Comprehensive Psychopathological Rating Scale) fue de 0.62 (p<0.01) (Asberg et al., 1978). En el estudio de Glover et al. (1994) un 10% de las mujeres reportaron caractersticas de hipomana en los cinco primeros das tras el parto. Las mujeres que puntuaban por encima de la puntuacin de corte de siete tenan en mayor riesgo de experimentar depresin a las seis semanas que las mujeres sin psicopatologa precoz tras el parto. Otro estudio emple una metodologa similar y report que el 18,3% de las mujeres en el tercer da del postparto y un 9% de las mujeres en la semana seis tenan puntuaciones por encima del umbral en la escala Highs. (Lane et al., 1997). Los mejores factores de prediccin de la Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo [Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS)] puntuaciones > 13 en la semana seis postparto fueron los las puntuaciones de las madres en el EPDS y en la escala Highs en el da tres postparto. La prevalencia pico de los sntomas hipomanacos se da inmediatamente tras el parto a pesar de que el riesgo permanece elevado durante varias semanas. Como se muestra en la Tabla 1. (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997; Hasegawa, 2000; Webster et al., 2003; Faras et al., 2007; Heron et al., 2009) las estimaciones de la prevalencia de la hipomana postparto en las poblaciones no clnicas han variado desde 9.6% a 20.4% en el da tres postparto. Si bien no hay estudios comparativos sobre la prevalencia de la hipomana durante los periodos

puerperales versus los periodos no puerperales, las tasas reportadas en esos estudios son significativamente ms altas que las tasas de prevalencia de toda la vida para el trastorno del espectro bipolar.
Tabla 1. Prevalencia de la hipomana postparto
Glover et al. (1994) Estudio 10% 18.3% 13.5% 9.6% 20.4% 11.7% Da 3 7% 9% NA NA NA 4.9%(8 semanas) 6 semanas

Lane et al. (1997) Hasegawa, M (2000) Webster et al. (2003) Faras et al. (2007) Heron et al. (2009) b
a

un 11% tenan una puntuacin de 8 en la escala Highs en el da 5 de postparto b un 1,4% de casos tenan sntomas hipomanacos a las 12 semanas de embarazo NA = no disponible

Los sntomas de hipomana no se limitan al periodo inmediato al postparto. Curiosamente, en el estudio de Glover, un 28% de las mujeres tenan los sntomas en ambos periodos de estudio (tres das y seis semanas) (Glover et al., 1994). No est claro en estos estudios cuantas mujeres estaban tomando antidepresivos que pudieran haber jugado un papel en la induccin de la hipomana. El nico estudi que report el empleo de la escala High fuera del periodo de postparto mostr que la hipomana incrementaba de un 1.4% durante el embarazo hasta un 11.7% en el periodo postparto inmediato. (Heron et al., 2009). En este estudio, los casos de depresin probable, definida como una puntuacin de 13 o ms alta en el EPDS (Cox et al., 1993), no se incrementaba significativamente desde el embarazo al postparto indicando que los procesos relacionados con la maternidad pueden estar jugando un papel especfico en la evolucin hacia trastornos bipolares del estado de nimo mayor que los trastornos del estado de nimo en general. Aunque la hipomana posparto por si misma no ocasiona un deterioro evidente del funcionamiento
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social u ocupacional (APA, 1994) la significancia clnica recae en su asociacin con la depresin postnatal posterior (Lane et al., 1997); Hannah et al., 1993; Brockington et al., 1998) y se ha sugerido que la hipomana postparto no refleja simplemente la felicidad de tener un hijo sino que es ms bien una manifestacin de trastorno bipolar (Glover et al., 1994). Sin embargo, son necesarias an una ms precisa comprensin fenomenolgica, mtodos de deteccin y herramientas de diagnstico para predecir mejor cuando puede surgir de estas presentaciones un curso clnicamente significativo.

Hay un dramtico aumento de la prevalencia de la mana y la psicosis puerperal en el periodo postparto (Kendell et al., 1987; Kadrmas et al., 1980; Hunt y Silverstone, 1995; Valdismarsdottir et al., 2009) pero la maternidad tambin es un disparador de episodios de depresin bipolar (Freeman et al.2002; Viguera et al., 2007). De acuerdo con el DSM-IV, el especificador de inicio en el postparto puede aplicarse a un episodio de depresin en pacientes con trastorno bipolar I o trastorno bipolar II (APA, 1994). Freeman et al. (2002) reportaron que el 67% de 30 mujeres con trastorno bipolar I y II tuvieron un episodio de estado de nimo postparto dentro del primer mes postparto. Los autores encontraron una tasa de recurrencia de la depresin del 100% tras el siguiente parto en ocho mujeres que haban experimentado episodios depresivos tras el primer parto. De manera destacable, el 90% de las mujeres no estaban tratadas con medicacin psicotrpica a pesar del hecho que todas menos una de las 30 mujeres haban reportado inicio de un episodio de estado de nimo con anterioridad a tener hijos. Otro estudio encontr que aproximadamente el 20% de las mujeres con trastorno bipolar reportaron retrospectivamente tener episodios de estado de nimo postparto, principalmente de tipo depresivo (Payne et al., 2007). En comparacin con aquellas con un trastorno depresivo mayor, las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor probabilidad de tener episodios de depresin postparto (Ghaemi et al., 2002). Hannah et al (1993) entrevistaron a mujeres con depresin postparto empleando la SADS-L y observaron que
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Depresin bipolar postparto

cerca de un cuarto de ellas cumpla los criterios para hipomana durante la primera semana postparto. Glover et al. (1994) hallaron que el 19% de mujeres con sntomas hipomanacos a los tres das desarrollaban depresin postparto (EPDS 13) a las seis semanas tras el parto. Usando la Entrevista Clnica Estructurada (Structured Clinical Interview) para DSM-IV (SCID) (First et al., 1997), Sharma et al. (2008) reportaron que el 54% de los pacientes con depresin postparto tenan un diagnstico a lo largo de la vida de trastornos del espectro bipolar; sin embargo, slo un pequeo nmero (10%) de estos pacientes reportaron recibir un diagnstico previo de trastorno bipolar. Aproximadamente un 13% de mujeres en este estudio puntuaron por encima del umbral de siete para el Highs inmediatamente tras el parto. De los casos positivos en la escala Highs, un 83% tenan diagnstico previo de trastorno bipolar II o trastorno bipolar NE y el resto tenan un trastorno depresivo mayor recurrente. Del 30% de pacientes que tenan cribado positivo para trastorno del espectro bipolar en el Cuestionario de Trastornos de Estado de nimo (Mood Disorders Questionnaire), un 86% cumplan los criterios de diagnstico de trastorno bipolar del DSM-IV. La evidencia de que la depresin postparto tiene una predisposicin bipolar viene tambin de la literatura sobre la inestabilidad de los estados de nimo inducidos por los antidepresivos (Sharma et al., 2008). Sharma (2006) report tres casos de inicio precoz de depresin postparto en que la bipolaridad se manifestaba tras el tratamiento antidepresivo. Si bien no haba historia previa de perturbacin psiquitrica, cada caso implicaba una historia familiar de trastorno bipolar. El tratamiento con antidepresivos ocasion un curso de enfermedad altamente inestable pero la descontinuacin de los antidepresivos y el inicio de estabilizadores del estado de nimo y neurolpticos atpicos ocasion una mejora sostenida. La historia familiar es quizs el validador externo ms importante de los diagnsticos psiquitricos (Ghaemi et al., 2002; Akiskal, 2002; Winouk y Tsuang, 1996; Angst y Gamma, 2002; Coryell, 1999; Robins y Guze, 1987; Kendler, 1990). En un metanlisis realizado por OHara y Swain (1996) la historia familiar de trastornos mentales no fue un factor de riesgo para los trastornos mentales postparto,

pero estudios ms recientes han mostrado un exceso de psicopatologa familiar en mujeres con trastornos postparto incluyendo la enfermedad bipolar (Jones y Craddock, 2001; Forty et al., 2006; Murphy-Eberenz et al., 2006). Se conoce que los factores familiares juegan un papel de disparadores de la depresin postparto especialmente en mujeres con episodios de inicio precoz (Murphy-Eberenz et al., 2006). Un estudio reciente report un incremento de 24 veces en el riesgo de ingresos psiquitricos postparto para mujeres con un familiar de primer grado con trastorno bipolar en comparacin con el grupo de referencia (Munk-Olsen et al., 2007). El cuadro clnico de la depresin bipolar postparto requiere otra clasificacin. Mientras Brockington et al. (1998) han reportado que un inicio precoz de la depresin (en las dos primeras semanas postparto) y un perfil clnico caracterstico (menos ira, menos emocin auto-puntuada y ms animacin) representa una entidad clnica relacionada con el trastorno bipolar, no hay estudios que hayan comparado sistemticamente los perfiles de sntomas de la depresin postparto en mujeres con trastorno depresivo mayor con aquellas con trastorno bipolar (Sharma, 2005).

la Escala de Cribado de la Depresin Postparto [(Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)] (Beck y Gable, 2000) tienen tems para valorar la insomnia pero no la hipersomnia. En la PDSS hay dos tems sobre el apetito reducido pero no sobre el aumento de apetito. Curiosamente, hay dos tems en esta escala que valoran la labilidad emocional incluyendo la irritabilidad y las emociones que estn en una montaa rusa. La escala High es la nica escala que fue diseada especficamente para evaluar los sntomas hipomanacos tras el parto pero no ha sido validada como instrumento diagnstico (Glover et al., 1994). La escala High evala sntomas de hipomana padecidos recientemente en contraste con la aparicin de hipomana a lo largo de la vida evaluada por el MDQ (Hirschfield et al., 2000). Adems, al contrario que el MDQ, la escala High evala sntomas cognitivos y afectivos de hipomana independientemente de aquellos que hayan producido una importante disfuncin de las actividades sociales/ocupacionales. Esto significa que la escala High es ms pertinente para la vida diaria en la que la mujer o no ha vuelto al trabajo o no ha tenido la oportunidad de participar en actividades sociales. El MDQ es una herramienta de cribado ampliamente empleada para el trastorno bipolar pero no se ha validado durante el embarazo o el postparto. En resumen, con la excepcin de la escala High, no hay herramientas de cribado clnicamente validadas y fciles de usar para facilitar la deteccin precoz y el tratamiento de pacientes con trastorno postparto del espectro bipolar.

El diagnstico precoz y preciso del trastorno del espectro bipolar es bsico para evitar su diagnstico errneo como trastorno depresivo mayor y para proporcionar seguridad y un cuidado eficaz durante el embarazo y tras el parto. Si bien hay un gran nmero de escalas oficiales de puntuacin para la valoracin de varios aspectos clnicos del espectro bipolar y de la depresin unipolar postparto, actualmente no hay instrumentos validados para el cribado, el diagnstico o la monitorizacin durante el embarazo y el postparto en pacientes con trastorno bipolar. Al contrario que algunas de las escalas de puntuacin de la depresin usadas normalmente, las herramientas para el cribado de la depresin postparto no son suficientemente sensibles para capturar los sntomas comnmente asociados con la depresin bipolar tales como hipersomnia, hiperfagia y retraso psicomotor. Por ejemplo, tanto la EPDS como

Cribado y monitorizacin

La literatura actual sobre el tratamiento farmacolgico de la depresin postparto consta de tres ensayos aleatorizados controlados (Appleby et al., 1997; Wisner et al., 2004; Wisner et al., 2001) y cinco estudios abiertos (Stowe and Nemeroff, 1955; Misri et al., 2004; Nonacs et al., 2005; Cohen et al., 2001; Suri et al.,
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Estudios farmacolgicos y psicoteraputicos

2001). Estos estudios mostraron que los inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y paroxetina) bupropion y venlafaxina son eficaces en el tratamiento agudo de la depresin postparto. Dada la naturaleza limitada de los datos y la falta de evidencia clara acera de la eficacia, no es posible extraer conclusiones claras acerca de su papel en la prevencin de la depresin postparto (Howard et al., 2005). Igual que en los ensayos con antidepresivos en trastorno depresivo mayor no puerperal, los pacientes con trastorno bipolar son excluidos rutinariamente de los ensayos clnicos de depresin postparto. Sin embargo, a pesar de la falta de datos sobre eficacia y seguridad, los antidepresivos se usan rutinariamente como frmacos de primera lnea en el manejo de la depresin postparto. Al menos tres ensayos han evaluado el impacto del tratamiento profilctico de los episodios del estado de nimo postparto. Viguera et al.(2001) compararon retrospectivamente las tasas de recurrencia y las funciones de supervivencia de 101 mujeres con trastorno bipolar (68 tipo I, 33 tipo II) durante el embarazo y el postparto o durante periodos equivalentes (semanas 140 y 41-64) para mujeres no embarazadas pareadas por edad tras la discontinuacin de litio. Las tasas de recurrencia durante las primeras 40 semanas tras la discontinuacin de litio fueron similares para las mujeres embarazadas y no embarazadas. Entre los sujetos que permanecieron estables durante las 40 semanas tras la discontinuacin de litio, las recurrencias postparto fueron 2.9 veces ms frecuentes que las recurrencias en las mujeres no embarazadas durante las semanas 41-46. Los episodios depresivos o disfricos mixtos fueron ms prevalentes en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas y el riesgo de recurrencia era mayor para las pacientes con ms episodios afectivos previos, pero era similar para los diagnsticos tipo I y II. Cohen et al. (1995) compararon retrospectivamente el riesgo de recurrencias postparto en 27 mujeres con trastorno bipolar que fueron medicadas profilcticamente con mujeres que no reciban ninguna medicacin. Slo una de las 14 mujeres que tomaban medicacin profilctica (litio y carbamacepina) recayeron durante los tres meses posteriores al parto, mientras 8 de las 13 mujeres
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no medicadas tuvieron una recada. En un estudio de 26 participantes incluidas 16 mujeres con trastorno bipolar I y 10 con trastorno bipolar II, Wisner et al. (2004) evaluaron la eficacia de valproato (valproato ms monitorizacin versus monitorizacin sin medicacin) en la prevencin de las recurrencias en mujeres con trastorno bipolar. Los resultados de este ensayo clnico no aleatorizado simple ciego no mostr diferencias significativas entre los dos grupos en la proporcin de mujeres que desarrollaron hipomana / mana, depresin o estados mixtos. Un estudio prospectivo de cohorte de mujeres con trastorno bipolar I (n = 8) y trastorno bipolar II (n = 28) encontraron que olancepina sola o en combinacin con un antidepresivo o un estabilizador del estado de nimo se asociaba con un menor riesgo de trastornos del estado de nimo postparto (18% versus 57%) que el tratamiento con antidepresivos, estabilizadores del estado de nimo o no medicacin por un mnimo de cuatro semanas tras el parto (Sharma, 2006). Sin embargo, no hay estudios especficos sobre la prevencin de la depresin postparto en mujeres con trastorno bipolar II y trastorno bipolar NE.

Causas comunes Debido a sus dramticas presentaciones, diagnosticar mana postparto o psicosis no es difcil. Sin embargo, reconocer la hipomana puede ser particularmente retador debido a las circunstancias ms bien nicas que acompaan a la maternidad. La disminucin del sueo, un sntoma frecuente de hipomana, es ubicuo tras la maternidad. Los sentimientos de elacin por haber dado a luz pueden ser difciles de distinguir de la euforia experimentada como parte de la hipomana (Sharma et al., 2008; Sharma et al., 2005). Otro frecuente motivo para fallar en el diagnstico de hipomana postparto puede ser que el DSM-IV no permite el empleo del especificador de inicio en el postparto para capturar sntomas de hipomana (Sharma, 2005). Mientras tanto, la subnotificacin de una historia de hipomana puede deberse a los efectos dependientes del estado en los

Subdiagnstico de la bipolaridad postparto: causas consecuencias e implicaciones

que los individuos en un estado actual de depresin postparto recuerdan slo las depresiones previas. Debido a la falta general de conocimiento, los clnicos pueden no preguntar acerca de episodios de elevacin del estado de nimo y a menos que se les pregunte especficamente, las mujeres pueden fallar en reportar sntomas hipomanacos y centrarse por el contrario en los sntomas de depresin. Consecuencias de la bipolaridad perdida EL NCS-R report que solamente cerca del 16% de los pacientes con trastorno bipolar II y un 8% de los pacientes con trastorno bipolar NE reciban la medicacin adecuada, mientras que el 46% y el 68% de los pacientes con estos trastornos no reciban medicacin. El fracaso en la identificacin de la hipomana ocasiona con frecuencia un trastorno bipolar mal diagnosticado como trastorno depresivo mayor y ocasiona un retraso en el inicio de las intervenciones de tratamiento adecuadas. Las consecuencias de estos diagnsticos errneos pueden ser particularmente serias en el periodo postparto dado que el tratamiento con antidepresivos puede precipitar mana o ciclo rpido y por tanto incrementar el riesgo de hospitalizacin. El empleo inadecuado de antidepresivos en pacientes con ditesis bipolar se ha asociado tambin a la polimedicacin y a la refractariedad (Sharma et al., 2005; Sharma, 2001). Los pacientes con trastorno bipolar, especialmente aquellos con trastorno tipo II, tiene un alto riesgo de intento de suicidio y de suicidio (73). Preocupa tambin que los antidepresivos pueden ocasionar episodios mixtos que a su vez incrementan el riesgo de suicidio (Akiskal et al., 2005; Balasz et al., 2006). Los frmacos antidepresivos no se han estudiado en el tratamiento agudo o profilctico de la depresin bipolar postparto; pero en general, estos frmacos no son considerados tan eficaces en la depresin bipolar como en el trastorno depresivo mayor (Ghaemi et al., 2004). Los estudios han reportado que los nios de madres deprimidas tienen riesgo de retraso cognitivo y de desarrollo y tienen mayor probabilidad de desarrollar problemas de comportamiento (Murray, 1997; Weinberg y Tronick, 1998; Pilowsky et al., 2006). La depresin postparto tambin se asocia con la ruptura de

las relaciones maritales, el deterioro laboral y el funcionamiento social, la pobre calidad de vida y la baja autoestima (Da Costa et al., 2006); sin embargo faltan datos sobre las consecuencias de la depresin bipolar postparto en las mujeres, su descendencia y sus familias. Implicaciones clnicas y de investigacin Es sorprendente la falta de datos sobre el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE dada la alta prevalencia de los sntomas hipomanacos inmediatamente tras el parto, los desafos farmacolgicos nicos que plantea la depresin bipolar y el aumento del riesgo de suicidio asociado con el trastorno del espectro bipolar. El reconocimiento de que el periodo postparto es tambin un periodo de alto riesgo para la aparicin de bipolaridad sutil sumada a otros trastornos del estado de nimo, generalmente subsumida bajo la rbrica del trastorno postparto, tiene profundas implicaciones clnicas y de investigacin. Para la planificacin de un tratamiento adecuado es crucial una precisa diferenciacin de la depresin bipolar postparto y la depresin unipolar postparto. La depresin postparto no tratada se asocia con altas tasas de muerte por causas naturales y no naturales, particularmente suicidio (Appleby et al., 1998). Segn las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, el suicidio es la causa lder de la mortalidad maternal en el Reino Unido y supone el 28% de las muertes maternas. Desafortunadamente, ninguna de las mujeres reportadas en la Investigacin Confidencial estaba bajo el cuidado de una unidad materno-infantil o de un servicio de psiquiatra perinatal (Oates, 2003). Los pacientes con cribado positivo para trastorno bipolar tiene mayor probabilidad de reportar peor calidad de vida relacionada con la salud as como una vida social y familiar ms deteriorada en comparacin con aquellos con cribado negativo (Das et al., 2005). Dada la naturaleza prevalente del trastorno bipolar y las potencialmente graves consecuencias de un mal diagnstico y un tratamiento inadecuado, todas las mujeres recibiendo cuidado antenatal deberan ser cribadas para trastorno bipolar y sus conocidos factores de riesgo (tales como historia familiar de trastorno bipolar). Esto permitir una identificacin precoz de mujeres en riesRET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011

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go y la aplicacin de valoraciones formales de riesgo y un plan de manejo incluyendo un seguimiento intenso durante el periodo de riesgo (Appleby et al., 1998; Oates, 2003). Esto tambin puede proporcionar una oportunidad para abordar los factores de riesgo evitables tales como altos niveles de estrs y la interrupcin del sueo al final del embarazo y al principio del posparto (Jones y Craddock, 2005). La maternidad es un potente disparador de episodios del estado de nimo en mujeres con trastorno bipolar y por tanto constituye una oportunidad para la deteccin precoz y el inicio de la intervencin adecuada de tratamiento. Adems, el mayor riesgo de inicio de recurrencias de trastornos del estado de nimo durante el periodo de posparto precoz hace factible montar estudios prospectivos, dirigidos a clarificar el papel de los supuestos factores causales tales como los cambios hormonales y la prdida de sueo. Desafortunadamente, el foco dominante sobre la depresin en la investigacin perinatal no ha clarificado la relacin etiolgica entre maternidad y enfermedad mental y el estudio de los trastornos del espectro bipolar pueden proporcionar nuevas pistas (28). Con la excepcin de un nico estudio (Heron et al., 2009), todos los estudios sobre la hipomana postparto se han centrado en un periodo limitado tras el parto y no hay informacin sobre si los pacientes con estos sntomas tienen episodios del estado de nimo no relacionados con la maternidad. No hay datos sobre la incidencia, el perfil de sntomas y la duracin de los
Tabla 2. Pistas para la naturaleza bipolar de la depresin postparto

episodios hipomanacos postparto segn la definicin de los sistemas de diagnstico contemporneos. De forma similar, no hay informacin sobre la incidencia, la prevalencia y la duracin de la depresin que sigue a la hipomana postparto. No hay estudios comparativos sobre la fenomenologa de la depresin con o sin hipomana postparto. Tambin faltan estudios de validadores clnicos tales como la historia familiar, la fenomenologa, la comorbilidad y el curso de la enfermedad que se usan comnmente para establecer la ditesis bipolar de una condicin clnica.

Subsndrome de estado de nimo elevado durante el embarazo y tras el parto, particularmente en mujeres con historias pasadas de trastornos de estado de nimo. Sntomas atpicos en el contexto de la depresin (por ej. variacin diurna de estado de nimo, hiperinsomnia). Elevado estado de nimo y comportamiento en respuesta al antidepresivo Depresin mixta, elacin, y agitacin conductual. Desorganizacin de pensamiento y conducta sin conciencia aparente de impacto sobre los cuidados maternales y otras responsabilidades Psicosis (a menudo no brote completo, como en la psicosis bipolar postparto clsica). Historia familiar de trastorno bipolar.

Dadas las consecuencias potencialmente graves de un subdiagnstico de trastorno bipolar o de su diagnstico errneo como trastorno depresivo mayor, es necesario que la investigacin actual disponible se utilice para guiar la evaluacin de mujeres con presentaciones postparto de episodios de estado de nimo. As, las mujeres con historias de episodio depresivo mayor deberan ser rutinariamente cribadas para (hipo) mana durante el embarazo y tras el parto. Adems, las guas de la Red Canadiense para los Tratamientos del estado de nimo y la ansiedad y la Sociedad Internacional de Trastorno Bipolar (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders guidelines) (2009) recomiendan el cribado universal para el trastorno bipolar de todas las mujeres embarazadas (Yatham et al., 2009). El cribado debera incluir tambin cuestiones acerca de la historia familiar de trastorno bipolar. La presencia de otras caractersticas clnicas tales como las variaciones diurnas del estado de nimo e hipersomnia durante un episodio depresivo deberan servir como una pista sobre la naturaleza bipolar de la depresin (Forty et al., 2008). Los sntomas psicticos pueden no ser inmediatamente aparentes o prominentes y deberan ser identificados tras un interrogatorio cuidadoso y la observacin. Para evitar la subnotificacin o el exceso de informe de episodios de nimo son preferibles las evaluaciones repetidas a la evaluaciones nicas (Akiskal et al., 2000) (Tabla 2).

Recomendaciones para las detecciones y el manejo

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La evaluacin clnica debera incluir la monitorizacin del ciclo sueo-vigilia y la farmacoterapia debera ser dirigida a la reduccin de la interrupcin del sueo (Sharma y Mazmanian, 2003; Sharma et al., 2004). Mientras las mujeres con depresin unipolar postparto tienden a sentirse culpables porque sienten que tienden a descuidar a sus hijos, las mujeres con ditesis bipolar tienen una mayor probabilidad a ser desorganizadas y menos capaces de apreciar su incapacidad de cuidar adecuadamente a sus hijos. En las mujeres que ya reciben antidepresivos debera evaluarse la necesidad de su uso continuado en el tratamiento de mantenimiento de la depresin y debera vigilarse cuidadosamente la aceleracin del ciclo o un cambio del estado de nimo a hipomana o mana (Tabla 3). En general, el tratamiento de la depresin bipolar postparto debera seguir las mismas directrices que para el tratamiento de la depresin bipolar no puerperal
Tabla 3. Consideraciones del tratamiento para la depresin bipolar II en el periodo de postparto

(Yatham et al., 2009) y debera comprobarse la compatibilidad de los frmacos seleccionados con la lactancia (Burt et al., 2001). Debe notarse que la lactancia materna casi siempre asegura serias privaciones de sueo, particularmente en el periodo inicial del postparto. Por tanto, debe tenerse en consideracin la alimentacin con frmula o la suplementacin de la leche materna con frmula para maximizar las horas consecutivas de sueo. Para el tratamiento agudo de la depresin bipolar II, las opciones de tratamiento incluyen litio, lamotrigina, divalproex, litio o divalproex ms antidepresivo, litio ms divalproex y antidepresivo ms un neurolptico atpico (Yatham et al., 2009). Para el tratamiento profilctico las opciones incluyen litio, lamotrigina, litio o divalproex o antipsictico atpico ms antidepresivo o combinacin de dos entre litio, lamotrigina, divalproex o antipsictico atpico (Yatham
Tabla 4. reas para la futura investigacin Deteccin

Considerar un estabilizador del estado de nimo tanto en la fase aguda como para mantener la estabilidad. Abordar el manejo agudo: por ej. uso inicial de antipsicticos, benzodiacepinas, aadidos a los estabilizadores de nimo. Precaucin antes de implementar tratamiento antidepresivo. En el establecimiento de la administracin de antidepresivos, considere la retirada gradual y la descontinuacin de los antidepresivos. Evale exhaustivamente la situacin en el hogar y el sistema de apoyo para mejorar y maximizar la oportunidad para el sueo ininterrumpido. Revise los riesgos y beneficios de la lactancia materna con la madre y el pediatra: Evale la compatibilidad de la medicacin con la lactancia materna Equilibre la reduccin de las oportunidades de la madre para un sueo ininterrumpido y las ventajas de la lactancia materna Considere la lactancia materna completa versus la lactancia materna con suplemento versus lactancia artificial completa. Evale la necesidad de tratamiento psiquitrico continuado para el trastorno bipolar ms all del periodo postparto: Si la decisin se hace para retirar gradualmente o discontinuar el estabilizador del estado de nimo en el marco del bienestar maternal completo, contine vigilando para asegurar la continuidad del estado de nimo. Para los siguientes embarazos y periodos postparto: Refuerce preventivamente los apoyos Considere el tratamiento profilctico versus el rpido manejo con regmenes de tratamiento previamente efectivos

Comparacin de los perfiles de los sntomas de la depresin postparto en mujeres con trastorno depresivo mayor versus aquellas con trastorno bipolar II Evaluacin de la validez de marcadores usados comnmente en clnica para establecer la ditesis bipolar en el entorno del postparto Clarificacin fenomenolgica de las presentaciones hipomanacas postparto y los indicadores que predicen un curso clnicamente significativo. Comparacin de los perfiles de los sntomas de la depresin postparto en mujeres con hipomana previa versus aquellas sin hipomana previa. Desarrollo de instrumentos validados de cribado para el diagnstico y la vigilancia de la gravedad de los sntomas de la depresin bipolar durante el embarazo y el periodo postparto.

Diagnstico

Datos sobre la incidencia, prevalencia y duracin de episodios de depresin bipolar postparto.

Tratamiento

Estudios farmacolgicos y psicoteraputicos para comprobar el tratamiento ptimo de la depresin bipolar postparto y proporcionar algoritmos para guiar la toma de decisiones clnicas. Estudios sobre la prevencin de depresin bipolar II postparto Desarrollo de exhaustivos protocolos de tratamiento para minimizar las consecuencias psicolgicas y sociales negativas de la depresin bipolar postparto para madres, su descendencia y sus familias.

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et al., 2009). Debera evitarse la monoterapia antidepresiva para la profilaxis y el tratamiento agudo (Sharma 2006). Para las mujeres que parecen tener una enfermedad bipolar en el entorno puerperal, debe considerarse la continuacin de medicacin estabilizante tras el primer ao postparto. Si se descontina la medicacin es aconsejable continuar la vigilancia psiquitrica ms all del primer ao postparto para asegurar la continuacin de la estabilidad emocional materna. Las mujeres deberan ser vigiladas cuidadosamente para la continuacin de la estabilidad del estado de nimo durante los siguientes embarazos y periodos postparto. Debe tenerse en cuenta el manejo profilctico con medicaciones previas eficaces versus vigilancia cuidadosa y una rpida implementacin de frmacos que han sido eficaces en el pasado (Tabla 4).

La Bibliografa y las tablas de los artculos las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com.

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