ORIGINALES

La Escala de Cognicin Social (ECS): Estudio piloto sobre la evaluacin de la cognicin social en las personas con esquizofrenia
Inmaculada Fuentes 1, Sonia Garca 2, Juan Carlos Ruz 1, Carmen Das Jos Soler 1
1

y Mara

RESUMEN
Introduccin. El presente estudio aborda la elaboracin de una escala para la evaluacin de la cognicin social en pacientes con esquizofrenia (Escala de Cognicin Social, ECS). La ECS utiliza para su administracin tres fotografas con imgenes que difieren en el nmero de elementos (complejidad cognitiva) que contienen y en la carga emocional que presentan. Los tems han sido elaborados para reflejar la capacidad de identificar distintos aspectos como los elementos presentes en la imagen, la imagen en su totalidad, la emocin facial de las personas, y si se realizan inferencias apropiadas a partir de la informacin disponible. Mtodo. Las caractersticas psicomtricas de la ECS han sido obtenidas a partir de una muestra de 84 pacientes, no hospitalizados, con diagnstico de esquizofrenia segn el DSM-IV. Los pacientes fueron evaluados adems con el LSP, el FEIT, el FEDT y una versin abreviada del WAIS-III. Resultados. La consistencia interna obtenida fue de 0.70 (coeficiente de alfa de Cronbach). Las puntuaciones de la ECS muestran correlaciones significativas positivas con el FEIT y el FEDT, y la ausencia de correlacin con el LSP y el CI, indicando validez de constructo. Las puntuaciones obtenidas en la ECS por los pacientes difieren de las obtenidas con una muestra de estudiantes universitarios. Discusin. Los resultados indican que la ECS posee buenos indicadores de sus propiedades psicomtricas. PALABRAS CLAVE
Cognicin social, Esquizofrenia, Escala de medida, Fiabilidad, Validez.

The Social Cognition Scale (SCS): Pilot study about the assessment of social cognition in people with schizophrenia ABSTRACT
Introduction. This study reports the development of a measure of social cognition in schizophrenia, the Social Cognition Scale (SCS). The SCS comprises three photographs with images that differ in terms of number of elements and emotional content. Items were developed to reflect the capacity to identify elements in the images, the image in its totality, the facial emotion of the people in the image, and to determine if respondents made appropriate inferences with the information available in the image. Method. Psychometric characteristics of the SCS were evaluated in a sample of 84 outpatients with DSM-IV diagnoses of schizophrenia. Patients were assessed with the LSP, the FEIT, the FEDT and a WAIS-III reduced version. Results. Internal consistence was 0.70 (Cronbachs alpha coefficient). The SCS scores showed positive significant correlations with the FEIT and FEDT, and absence of correlation with the LSP and IQ, indicating construct validity. When the patients were compared with a sample of undergraduate students on SCS scores, differences were significant. Discussion. The current findings show that the SCS is a reliable and valid instrument to measure social cognition in schizophrenia. KEY WORDS
Social Cognition, Schizophrenia, Rating Scale, Reliability, Validity.

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Facultad de Psicologa, Universidad de Valencia. Espaa. CRIS Sant Pau, Valencia. Espaa.

Correspondencia: Inmaculada Fuentes. Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Psicologa. Avda. Blasco Ibez, 21. 46010, Valencia. Espaa. E-mail: inmaculada.fuentes@uv.es

Rehabilitacin Psicosocial 2011; 8 (1 y 2): 2-7

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Introduccin
Las personas con diagnstico de esquizofrenia presentan con mucha frecuencia diferentes dficits cognitivos. Los dficits se producen principalmente en funciones como la atencin, la memoria, y el funcionamiento ejecutivo. En los ltimos aos se ha incluido un nuevo dominio o rea, en la que tambin se observa la presencia de dificultades en este grupo de 1-3 personas, la llamada Cognicin Social . Su importancia deriva de los estudios que han puesto de 4 manifiesto que la cognicin social predice el funcionamiento social (por ejemplo, habilidades sociales, funcionamiento comunitario) o es un mediador 5-11 entre neurocognicin y funcionamiento social . La cognicin social ha sido definida como las operaciones mentales que subyacen en las interacciones sociales, incluyendo los procesos implicados en la percepcin, interpretacin y generacin de respuestas a las intenciones, disposiciones y comportamientos de los 12-13 dems . Aunque no existe un consenso total, la mayora de los investigadores que trabajan en cognicin social en esquizofrenia estn de acuerdo en que es un constructo multidimensional que incluye la percepcin emocional, la teora de la mente, la percepcin social, el conocimiento social y el estilo 14-15 . atribucional La percepcin emocional representa la habilidad de identificar la emocin en las expresiones faciales. Los pacientes con esquizofrenia tienen dficits en la percepcin del afecto facial y sus dificultades son mayores en la identificacin de emociones negativas (por ejemplo miedo) que en la identificacin de 16-18 emociones positivas . La Teora de la Mente (ToM) se define como la habilidad de inferir las intenciones, disposiciones y creencias de los otros, incluyendo las falsas creencias, las indirectas, las metforas y la irona. Los estudios sobre la ToM en la esquizofrenia apoyan la conclusin de que los dficits en ToM estn presentes tanto en pacientes hospitalizados como no hospitalizados. La percepcin social est relacionada con el juicio y la interpretacin de las claves disponibles en una situacin social para elaborar un marco para su comprensin. Las claves las proporcionan los roles sociales, reglas, contexto social y las relaciones entre personas. Los pacientes diagnosticados con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo no utilizan apropiadamente (no atienden a esta informacin o no la procesan de manera adecuada) la informacin del contexto para llevar a cabo su comprensin de las 19 situaciones sociales . El conocimiento social hace referencia a la comprensin de los roles, reglas y metas implicadas en una situacin, que sirven de gua en las interacciones sociales. Las personas con esquizofrenia son menos 20 sensibles a las seales interpersonales . Este rea de

la cognicin social est estrechamente relacionada con la anterior porque proporciona, en parte, el background necesario para una percepcin social apropiada. Las dificultades en percepcin social y conocimiento social han sido asociadas con un pobre funcionamiento social 21 en esquizofrenia . El estilo atribucional se refiere a la identificacin de causas para los sucesos positivos y negativos en la propia vida. La investigacin en pacientes con sintomatologa paranoide, o con delirios de persecucin indica que tienden a culpar a otros ms que a las situaciones en la explicacin de los eventos negativos. Este estilo atribucional incrementa las percepciones negativas de los otros o el sesgo de personalizacin. Tambin este grupo de pacientes muestra una tendencia a saltar a las conclusiones precipitadamente y a evaluar las creencias usando como estrategia la confirmacin en lugar de la 22 falsacin . La multidimensionalidad del trmino cognicin social es un reto para su evaluacin y su estudio puesto que no siempre se evalan todas las reas cuando la cognicin social es el foco de una investigacin. En este momento no disponemos de ningn instrumento que proporcione una puntuacin de cognicin social resultante de la valoracin combinada de todos los dominios de la cognicin social. En los pases de habla hispana la disponibilidad de escalas diseadas para evaluar las distintas reas de la cognicin social est muy limitada, por un lado por la falta de adaptaciones de las escalas disponible en ingls y por otro por la ausencia de escalas desarrolladas en espaol. La demanda de instrumentos para evaluar dficits en cognicin social de los servicios de rehabilitacin est creciendo, fundamentalmente por dos razones: primero, la necesidad de una evaluacin de la efectividad de los programas de rehabilitacin psicosocial; y segundo, porque la evaluacin de la cognicin social puede ser til en la valoracin de la participacin o no de un paciente en un programa de rehabilitacin de la cognicin social. En los ltimos aos han sido desarrolladas algunas intervenciones dirigidas a la rehabilitacin, entrenamiento o mejora de la cognicin social. Este es el caso del programa Social 23 Cognition Interaction Training (SCIT) y de la 24 Integrated Neurocognitive Therapy (INT) . En este trabajo se describe el desarrollo y los estudios de la fiabilidad y validez de la escala de cognicin social (ECS ). Escala que tiene como objetivo evaluar varios de los aspectos de la cognicin social como son el procesamiento emocional, la percepcin social, la ToM y el estilo atribucional.

Mtodo
Participantes Se utilizaron dos muestras en el estudio. La primera fue

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una muestra de estudiantes universitarios (n = 57; 6 hombres y 51 mujeres) de la Universidad de Valencia. Todos los participantes informaron de ausencia de trastornos psiquitricos. La media de edad de la muestra era de 21.54 aos (DT = 1.81). La segunda muestra estaba formada por pacientes procedentes de seis Servicios de Integracin y Rehabilitacin de la ciudad de Valencia. sta inclua 84 pacientes (n = 64 hombres, n = 20 mujeres). Todos los pacientes tenan un diagnstico de esquizofrenia de acuerdo con los criterios del DSM-IV-TR y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Esta participacin fue voluntaria. Las caractersticas demogrficas aparecen en la Tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas de la muestra Caractersticas Edad (Media DT) Gnero (n, %) Hombres Mujeres Educacin ((Media DT) n = 84 39.61 8.10 64 (76.19%) 20 (23.81%) 9.87 2.86

Instrumentos de evaluacin Escala de cognicin social (ECS). La escala de cognicin social utiliza 3 fotografas seleccionadas por dos psiclogos expertos, con experiencia en investigaciones en cognicin social y en intervenciones de rehabilitacin psicosocial en pacientes con esquizofrenia. Las fotografas fueron escogidas del conjunto de imgenes utilizadas en el programa de percepcin social de la ITP (Integrated Psychological 25 Therapy) . Se consideraron dos criterios en el proceso de seleccin, complejidad cognitiva de la fotografa y la carga emocional del contenido. Las tres fotografas escogidas se categorizaron como de baja (fotografa n 3), intermedia (fotografa n 1) y alta complejidad cognitiva (fotografa n 2), y con baja (fotografas n 1 y n 2) y alta (fotografa n 3) carga emocional. Estas tres fotografas se presentan a la persona evaluada, junto con un total de 12 tems. Tres de ellos hacen referencia a la identificacin de elementos presentes en la imagen o la escena como un todo. En dos tems se ha de identificar la emocin de las personas que aparecen en la imagen. En otro, se tiene que establecer si la situacin global que muestra la fotografa es agradable, no agradable o neutral. Y finalmente, en seis tems, se pide que valoren frases sobre descripciones de las acciones, intenciones o atribuciones de las personas que aparecen en la fotografa utilizando una escala de tipo Likert. Estos tems se puntan de 1 a 6, la puntuacin de 1 indica completamente seguro que es verdad y la puntuacin de 6 corresponde a completamente seguro que es falso. Cada tem de la escala tiene una respuesta correcta, y la puntuacin total se calcula sumando el nmero de respuestas correctas. La versin final de la escala, con un total de tres fotografas y 12 tems, fue desarrollada a partir de una

versin inicial de 6 fotografas y 78 tems, con caractersticas similares. Sin embargo algunas de las fotografas e tems fueron eliminados debido a sus propiedades de medida. El cociente de Inteligencia fue estimado usando una 26-27 versin abreviada del WAIS-III . El funcionamiento cotidiano fue evaluado mediante el Life Skills Profile 28 (LSP) . Esta escala de 39 tems tiene propiedades 29 adecuadas de fiabilidad y validez para evaluar la funcionalidad y discapacidad en pacientes con esquizofrenia. La percepcin emocional se evalo mediante el Face 30 Emotion Identification Test (FEIT) y el Face Emotion 30 Discrimination Test (FEDT) . El FEIT est formado por 19 fotografas de rostros que cubren 6 estados emocionales (felicidad, tristeza, ira, sorpresa, miedo y vergenza). Estas fotografa se muestran mediante ordenador durante 15 segundos cada una (y 15 segundo entre ellas) y los participantes han de identificar la emocin que presenta el rostro del actor. El FEDT requiere que los participantes determinen si dos rostros presentados conjuntamente expresan emociones iguales o diferentes. Se presentan un total de 30 pares de rostros durante 15 segundos cada par, con un intervalo de 15 segundos entre cada fotografa. Anlisis estadstico Todos los anlisis fueron realizados con el programa de anlisis estadstico SPSS.15. La puntuacin en cada instrumento se obtuvo de acuerdo a los manuales de aplicacin o a las instrucciones de sus autores y la significacin estadstica se estableci en p = 0.05.

Resultados
Fiabilidad Las puntuaciones medias obtenidas en los instrumentos de evaluacin administrados en el estudio se presentan en la Tabla 2. La consistencia interna (alfa de Cronbach) se calcul para la puntuacin total en cognicin social. El coeficiente obtenido ha sido de 0.70.
Tabla 2. Medias y desviaciones tpicas en las variables medidas en las dos muestras Pacientes Media DT Estudiantes Media DT

Cociente de inteligencia 86.80 14.20 LSP 130.14 13.64 FEIT 65.09 14.81 FEDT 81.77 9.23 historias se crearon con 7.68objetivo de reducir las el 3.01 ECS 9.87 2.86

interferencias del posible deterioro en memoria o en

LSP: Perfil de Habilidades de la Vida Cotidiana; FEIT: Test de Identificacin de Emociones Faciales; FEDT: Test de Discriminacin de Emociones Faciales; ECS: Escala de Cognicin Social

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Validez convergente, divergente y discriminante La validez convergente fue obtenida correlacionando las puntuaciones de la ECS con las obtenidas en el FEIT y en el FEDT. Como se esperaba, las correlaciones fueron significativas y positivas (ver Tabla 3) con las dos medidas referidas al procesamiento emocional, lo que indicara y apoyara la validez convergente de la ECS. Las correlaciones de la ECS con el LSP y el CI fueron pequeas y no significativas, indicando este resultado la validez divergente de la escala de cognicin social. La validez discriminante se estudio utilizando un segundo grupo de anlisis. En primer lugar, la muestra de pacientes fue dividida en dos grupos, pacientes con alto funcionamiento en el Perfil de habilidades de la vida cotidiana (LSP 132) y pacientes con un bajo funcionamiento (LSP < 132), de acuerdo con la mediana de la puntuacin global de la LSP. Los pacientes con alto funcionamiento tuvieron puntuaciones ms altas en la ECS (t = 2.134, gl = 82, p = 0.036). En segundo lugar, se han comparado tambin las puntuaciones del grupo de pacientes y las puntuaciones del grupo de estudiantes. Las puntuaciones obtenidas en la ECS fueron significativamente diferentes (t = 2.18, gl = 139, p = 0.031), obteniendo el gruido de pacientes puntuaciones inferiores en la ejecucin en la ECS. Estos datos muestran el poder discriminativo de las puntuaciones en la ECS entre los dos grupos en ambos casos.
Tabla 3. Correlaciones entre la ECS y las variables evaluadas en el grupo de pacientes Medidas ECS LSP 0.19 FEIT 0.24* FEDT 0.22* CI 0.19

* p < 0.05 LSP = Perfil de Habilidades de la Vida Cotidiana; FEIT = Test de Identificacin de Emociones Faciales; FEDT = Test de Discriminacin de Emociones Faciales; ECS = Escala de Cognicin Social ; CI = Cociente de inteligencia

Discusin
La cognicin social es un constructo multidimensional que hace referencia a cmo las personas piensan acerca de s mismas y de los dems, y a cmo 13 interpretan la informacin social . El poder contar con un instrumento valido para evaluar la cognicin social puede proporcionar una medida importante para estos pacientes cuando se requiere una valoracin neurocognitiva. Y tambin resulta de utilidad til cuando un terapeuta ha de decidir para cada paciente si es oportuno y necesario llevar a cabo un programa especfico para la rehabilitacin de la cognicin social. Los resultados obtenidos proporcionan evidencia de la fiabilidad y validez de la ECS para evaluar la

cognicin social en pacientes con diagnstico de esquizofrenia estables clnicamente y no hospitalizados. Las correlaciones entre las puntuaciones de la ECS y las puntuaciones de las dos medidas de cognicin social utilizadas FEIT y FEDT mostraron validez convergente. Como se esperaba, las puntuaciones en las dos tareas que median percepcin emocional estaban positiva y significativamente asociadas con las puntuaciones obtenidas con una medida ms global de cognicin social como la proporcionada por la ECS. La ausencia de correlaciones significativas entre la ECS y las puntuaciones en el LSP evidencian que la ECS evala un constructo diferente al de funcionamiento social. Al mismo tiempo, asumiendo que la cognicin social sirve de apoyo al funcionamiento social, esperbamos una mejor ejecucin en las tareas que evaluaban cognicin social en pacientes con un mejor funcionamiento. Los resultados del presente estudio han mostrado que esa diferencia es significativa. La investigacin sobre cognicin social se ha centrado bsicamente en aspectos relacionados con lo siguiente: la percepcin e identificacin de emociones, la ToM, la percepcin y el conocimiento social y el estilo atribucional. Como consecuencia, la investigacin en procedimientos de evaluacin tambin ha sido fragmentada en stas reas, y los instrumentos de medida han sido desarrollados por separado. No obstante, la interesante opcin de crear un instrumento que sea capaz de integrar las diferentes reas de la cognicin social est an por desarrollar. La ECS es un intento para proporcionar ese tipo de informacin ya que evala la capacidad para percibir los distintos elementos presentes en una escena, la capacidad de integrar estos elementos para identificar la escena como un todo y su significado afectivo y, finalmente, estudia si los pacientes entran en un proceso de elaboracin de inferencias adecuadas o inadecuadas. El estudio presenta las siguientes limitaciones: los resultados estn obtenidos con una pequea muestra de pacientes no hospitalizados, que estn clnicamente estables y que se consideran crnicos por los aos de duracin de la enfermedad. Es necesaria investigacin adicional con muestras ms amplias y con pacientes ms heterogneos (incluida la sintomatologa). En conclusin, la ECS es una herramienta potencialmente til para valorar dficits de cognicin social en pacientes con esquizofrenia estables y consecuentemente, para ayudar en la planificacin de un tratamiento ms efectivo. Sern necesarios futuros estudios para corroborar las propiedades psicomtricas de la escala y su utilidad para evaluar los cambios en cognicin social en pacientes que participen en programas de rehabilitacin de la cognicin social.

Agradecimientos
Este estudio ha sido financiado por una beca de investigacin del Ministerio de Ciencia e Innovacin (ref. PSI2009-09421). Queremos agradecer a S.L. Keer y J.M Neal su permiso para utilizar las fotografas

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elaboradas por Drs. Izard (1971) y Ekman & Friesen (1976). Y al Dr. Roder su permiso para utilizar las fotografas del programa Terapia Psicolgica Integrada para la esquizofrenia en la elaboracin de la ECS.

Bibliografa
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