Apuntes del Dr.

La Fuente

Mecanismo de trabajo de parto

1 de enero de 2012

Que es mecanismo de trabajo de parto? Conjunto de movimientos que realiza el producto durante su progresin por el canal del parto impulsado por el motor uterino. Limites del estrecho superior de la pelvis? Por atrs con promontorio y las alas del sacro y articulacion sacroiliaca; a lateral con la linea innominada y por delante eminencias ileopectineas, rama horizontal de los huesos pubicos,borde superior de la snfisis pbica. Diametros transversos 1. Transveso util o medio: 12,5-13 cm, punto medio entre pubis y el sacro 2. Transverso anatomico o maximo: 13,5 cm, el punto mas alejado entre las lineas inominadas. Diametro oblicuoso o diagonales 1. Oblicuo iquierdo: 12,5 cm, desde la eminencia ileopectinea izquierda a la articulacion sacroiliaca derecha. 2. Oblicuo derecho: 12 cm, desde la eminencia ileoperctina derecha a la articulacion sacroiliaca izquierda. Diametros anteroposteriores 1. Promontosuprapubico o conjugado anatomico verdadero: 11cm, desde el promontorio al borde superior del pubis. 2. Promontoretropubico o conjugado obstetrico minimo(conjugada vera): 10.5 cm, desde el promontorio al la cara posterior de la sinsifis pubica. 3. Promontosubpubico o conjugado diagonal: 12 cm, desde el promontorio al borde inferior del pubis. Dimetros pelvis externa: 1. Bicrestileo: 28 cm 2. Biespinoso: 24 cm 3. Bitrocanterio: 32cm 4. Baudeluque: 20 cm Tiempo del mecanismo de trabajo de parto 1. Acomodacin al estrecho superior i. flexion ii. orientacion 2. Encajamiento y descenso i. encaje ii. asinclitismo (post) 3. Acomodacin al estrecho inferior i. rotacin interna 4. Deflexin 5. Restitucin i. rotacin externa 6. Desprendimiento total del feto flexion: el ovoide fetal se encuentra con el estrecho superior en una actitud indiferente (occipito-frontal 12 cm) al recibir la energia dada por la contracion uterina, se encuentra con una palanca de segundo grado, con un brazo corto (art. occipitoatloidea al occipital) y un brazo largo (art. occipitoatloidea al menton), el brazo corto es vencido por la fuerza del largo, se realiza la flexion del menton sobre el esternon, ofreciendo el diametro occipitobregmatico (10,5 cm) al estrecho superior y se orienta de preferencia al diametro oblicuo izquierdo (12,5 cm) y mediante un mevimiento de badajo de campana (asinclitismo), llega al plano al plano de angustia (10,5 cm) y realiza la flexion maxima, presentando el diametro suboccipitobregmatico (9,5 cm) y deciende hasta llegar a la rodilla del parto, dandose la rotacion interna (si es anterior 45 y si es posterior 135) el occipital se dirige al pubis y realiza la deflecion y realiza la rotacion externa o restirucion y se ayuda a rotar 45 para encajar el hombro anterior en el pubis y sale el hombro posterior y luego al hombro posterior, y el resto del producto.

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1 de enero de 2012

Que es la variedad de posicin? Es la relacin que guarda el punto de referencia del producto (occipital) con los dimetros de la pelvis materna. Indicaciones de episiotoma 1. ampliar el canal del parto 2. evitar desgarros 3. mejor reparacin del piso plvico 4. acortar el periodo expulsivo 5. disminuir el trauma obsttrico Que msculos cortamos en una episiotoma? 1. bulbo cavernoso 2. haces de elevador del ano 3. transverso superficial del perin Maniobra para evitar el desgarro? maniobra de ritgen Cuanto dura el periodo expulsivo? Primpara 30 minutos multpara 15 minutos Tiempos del alumbramiento 1. desprendimiento de la placenta 2. desprendimiento de las membranas ovulares 3. descenso 4. expulsin Mecanismo de desprendimiento de la placenta disparalelismo Modalidades de desprendimiento shultze que presenta la cara fetal duncan que presenta cara materna

Signos uterinos de desprendimiento de la placenta? 1. Scheder: cuando se desprende la placenta el tero se engloba y pasa por encima del ombligo unos 5 a 6 cm y se desplaza a la derecha. 2. Calkius: forma englobada del tero cuando se desprende la placenta, cuando no el fondo uterino esta achatado. 3. Bolo de seguridad de pinard, consistencia leosa (dura mas menos 3 a 4 horas) Signos del cordn del desprendimiento de la placenta 1. signo de ahlfeld (revisar): pinzamiento del cordn a nivel de la vulva y se observa el descenso de la pinza. 2. Signo de Kstner: se desplaza el tero y el cordn debera mantenerse en el mismo lugar. 3. Signo de strassman: se moviliza el fondo uterino y el cordn no debera moverse. 4. Signo de Fabre: se mueve el cordn y no se moviliza el fondo uterino. Maniobra de crede expresin del fondo uterino Maniobra de Dubln giramos la placenta para enroscar las membranas.

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Reparacin de la episiotoma 1. mucosa se realiza punto anclado continuo. 2. Musculo se realiza punto simple separado 3. piel se realiza donaty (buen afrontamiento y hemosttico)

1 de enero de 2012

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Puerperio hiperemesis gravdica

1 de enero de 2012

Que es el puerperio? Es le periodo que comprende desde despus del alumbramiento hasta el retorno de la menstruacin (40 a 42 das) o hasta que los rganos genitales retornen a su estado preconcepcin. Clasificacin de puerperio 1. inmediato: primeras 24 horas 2. mediato: desde el segundo da hasta el sptimo da (o decimo da) 3. tardo: desde el decimo da hasta 42 da 4. alejado: desde el 43 hasta el ao Caractersticas del puerperio inmediato Comprende el periodo de oro u hora dorada, donde se tiene que evaluar las hemorragias y shock. Es el periodo de mayor riesgo de muerte materna. Causas de sangrado posparto 1. atona uterina 2. desgarros cervicouterinos o vaginales 3. retencin de restos placentarios 4. discrasias sanguneas (coagulopatia de consumo) 5. rotura uterina Clasificacin de los loquios 1. loquios hemticos: sangre pura de la herida placentaria, duran 1 a 3 das. 2. Loquios serohematicos: alto contenido de leucocitos, dura desde 3 da a 7 da 3. loquios serosos: exudado celular, dura desde 7 das hasta 15 das, puede durar hasta el retorno de la menstruacin. Otra clasificacin a) Loquios rubra cruenta: sangre pura desde 1 al 3 da. b) Loquios fusca: sangra con suero, linfa, leucocitos, dura hasta una semana c) loquios Flavia: eliminacin de ditritos celulares y liquido, dura hasta la segunda semana d) loquios alba: escasos de contenido seroso, dura hasta la tercera semana Si la paciente consulta a los 30 das de puerperio por presentar loquios serosos, es normal? Si, pueden durar hasta el retorno del al menstruacin. Involucin uterina Globo de seguridad de pinard: dura 2 a 3 horas del posparto con un efecto hemosttico, otros refieren que es de 3 a 4 horas. Al 1 da a nivel del ombligo (13 a 15 cm) al 6 da en un punto medio entre el ombligo y el pubis al 12 da es intrapelvico. La involucin uterina diaria es de 1,5 a 2 cm Causas de muerte en el puerperio inmediato sangrado y shock

Causa de muerte en el puerperio mediato Infecciones Conducta ante de dehiscencia de la episiotoma

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horas.

1 de enero de 2012

debridamiento y cierre por segunda intencin y cobertura con antibiticos. No se afronta si paso ms de 6

Ordenes posparto 1. alojamiento conjunto 2. dieta semilquida 3. control de signos vitales y cuidados generales de enfermera cada 6 horas 4. control de involucin uterina y loquios 5. lactancia materna a libre demanda 6. deambulacin asistida precoz. 7. Vit A 200000 unidades, favorece la reepitelizacion 8. sulfato ferroso 200 mg, prevencin de anemia que se observa en ms 10% de las gestantes, se inicia a partir de las 20 semanas, como un aporte extra. 9. Amoxicilina 1 g cada 8 horas, como profilaxis 10. paracetamol 500 mg cada 8 horas, entuertos 11. comunicar cambios a medico tratante Que son los entuertos Son contracciones dolorosas producidos por la succin del pezn por l bebe, que a su vez libera oxitocina (reflejo de fergurson I) Que es la emesis gravdica son vmitos precedidos por nauseas, del primer trimestre presente en el 90% de las gestantes, matutinos, de contenido alimenticio, con sialorrea. Son de fcil tratamiento. Etiologa de la emesis gravdica a) aumento de la hormonas gonadotroficas b) factor sicolgico Tratamiento de la emesis 1. comida fraccionada cada 2 a 3 horas en poca cantidad 2. separar liquido de solidos 3. evitar grasas, condimentos, picante 4. lquidos dulces 5. aumentar la ingesta de hidratos de carbono Que es hipermesis gravdica? Son vmitos incoercibles acompaados de una perdida de peso superior al 5%, desequilibrio hidroelectroltico. Etiologa de hipermesis gravdica? a) Aumento de gonadotrofinas b) factores sicolgicos c) seropositivo de H. pylori Tratamiento de hipermesis gravdica 1. NPO por 48 horas 2. soluciones ringer lactato, fisiolgico, glucosado, 2500 a 3000 ml da, con un requerimiento de 50 ml por kilopeso. 3. Ringer lactato es el suero mas parecido al plasma, pero tiene lactato que se combierte en bicarbonato, que compensa la acidosis metabolica y disminuye los vomitos. Periodos de la hiperemesis gravidica I. primer periodo perdida de peso: disminucion del peso corporal mayor al 5% II. segundo periodo taquicardia: signos de deshidratacion, disminucion de la turgencia de la piel, compromiso sistemico, hipokalemia, intervalo P-R alargado y onda T negativa.

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III. utilidad de las Vit B1,B6 y B12 B1: tiamina, factor hematopoyetico B6: efecto anti emetico, efecto simil a la metoclopramida B12: neuroprotector, favorese a la minilizacion

1 de enero de 2012

Tercer periodo neuropatia: disminucion de los reflejos, neuropatia de wernike y falla hepato-renal

metoclopramida dosis: 5-10 mg cada 8 horas VO/EV, tiene el efecto de relajar el piloro y aumenta el tono del esfinter esofagico superior. (aumenta la motilidad gastroitestinal) para que se da vit C evita el sangrado, estavilizando las capas esofagicas. Tx para H. pylory durante el embarazo. Ranitidina, bloquenate H2, y disminuye la secrecion de acido cloridrico. Cuales son los anti acidos 1. hidroxido de aluminio 2. hidroxido de magnecio 3. bicarbonato de sodio protectores de la mucosa grastrica 1. sucralfato 2. misoporstol (PGE2)??? 3. sales de bismuto otros anti emeticos 1. prometacina 2. prodorperazina

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Inductoconduccion

1 de enero de 2012

Definicin de inducto conduccin Es el procedimiento obsttrico , mediante el cual vamos a iniciar o regularizar la actividad uterina hasta lograr el parto, mediante medios farmacolgicos y/o mecnicos. Cuales son los procedimientos mecnicos 1. Posicion materna: semi-fowler, decubito lateral izquierdo, ortostatica(de pie) 2. Deambulacin materna 3. Ruptura artificial de membranas (RAM) requisistos previos a. Dilatacin 6-7 cm. b. Presentacin ceflica c. Encajado d. Borramiento 100% Tcnica de ruptura artificial de membranas Lavado por arrastre con DG-6, se separan los labios menores y se introduce el dedo medio e ndice con el amnitomo entre ambos, luego se empuja el aminitomo y se realiza el corte de las membranas. Reflejos de Ferguzon I. A nivel de los cuernos uterinos II. Pezones (manual o lactancia) III. Fondo de saco de Douglas (fondo de saco vaginal posterior) Que es la oxitcina? Es una hormona, su nombre deriva del griego oxis > rpido, toco>parto. Es producida por lo nucleos supraopticos y paraventriculares del hipotlamo, viaja por los axones neuronales hipotalmicos a la neurohipofisis. A que edad gestacional aparecen los receptores de la oxitcina? A partid de las 27 semanas, con un mximo a las 34 semanas. En las grandes multparas los receptores son mas sencibles. ndice de bishop Mide la maduracin cervical y la factibilidad de la induccin. 0 1 2 Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% Dilatacin Cerrado 1-2 cm 3-4 cm Encajamiento Flotante I plano II plano Consitencia Firme Intermedia Blanda cervical Posicin cervical Posterior Intermedia Central o anterior Puntaje >9= buen resultado o muy favorable 8-5= Falta preguntar al dr????

3 +80% + 5 cm III plano Blanda Central o anterio

Por que usamos suero glucosado? Las molculas de glucosa se unen a la oxitocina y facilitan su ingreso, adems de ser sustrato energtico para el miometrio. Presenta muy buena penetracin asociado a la oxitoicina y ritodrina, sirviendo como coadyuvante, teniendo un efecto mejor y ms rpido.

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Goteo de oxitocina 500 ml 5 UI de oxitocina 100 ml 1 UI de oxitocina 10 ml 0,1 UI de oxitocina 20 gotas (1 ml) 0,01 UI de oxitocina 1 gota 0,5 mUI de oxitocina

1 de enero de 2012

Se inicia el goteo con 8 gotas (4 mUI)/min y se dobla cada 30 minutos hasta un mximo de 64 gotas (32 mUI)/min, en el caso que no se logre el parto, se descansa por 12 horas y se reinicia la inductoconduccion

Por qu se dobla la dosis cada 30 minutos? La vida media de la oxitocina es de 3-7 minutos, pero en el receptor llega a durar 30 minutos. Es degradada por la enzima oxitosinasa, secretada por la placenta. Que es la inductoconduccion fallida? Si en dos oportunidades no se logra el parto, se declara la inductoconduccion fallida. Que debemos controlar durante la inductoconduccion? 1. Control de dinmica uterina 2. Control de FCF y FC materna 3. Progrecion de la dilatacin 4. Presion arterial materna Cuantos centrimetros por hora se dilata durante la inductoconduccion? En la primpara se dilata 1 cm por hora y en la multpara es 1,5 cm por hora. Efectos adversos de la oxitocina en la madre? 1. Intoxicacin hdrica y coma 2. Hiperdinamia (taquisistolia) 3. Baja de presin arterial 4. Sndrome del hombre rojo 5. Ruptura uterina Efetos adversos de la oxitocina en el producto? 1. Sufirmiento fetal agudo 2. Muerte del producto (dosis altas) 3. Ruptura del seno marginal 4. Hiperbilirrubinemia Que es la maniobra de Hamilton? Es el desprendimiento de las membranas ovulares del cuello uterino, utilizando el dedo medio e ndice. Lo que produce un liberacin de prostaglandinas y subsecuente maduracin del crvix.

Indicaciones para RAM? 1. cefalico 2. encajado (I-II plano) 3. dilatacin mayor a 7 cm Contraindicaciones absolutas de inductoconduccion 1. Placenta previa o vasa previa 2. Presentacin distocica (transversa) 3. DCP materno fetal 4. DPPNI

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5. Cesara previa corporal o iterativa 6. Infeccin activa de herpes genital Contraindicacciones relativas de inductoconduccion 1. Gestacin multifle 2. Gran multpara (mas de 5 partos) 3. Polihidroamnios 4. Enfermedad cardiaca materna 5. Sufrimiento fetal agudo 6. Hipertencion severa materna Complicaciones de la inductoconduccion 1. Sndrome de hiperestimulacion 2. Ruptura uterina 3. DPPNI 4. Desgarros y laceraciones del crvix

1 de enero de 2012

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Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Cuales son las hemorragias de la primera mitad del embarazo? Aborto Embarazo Ectopico Mola hidatidiforme

1 de enero de 2012

Definicin de aborto Interrupcin de embarazo producido en forma natural o artificial, antes de las 20 semanas (segn la figo es 22 semanas) y con un peso menor o igual a 500 g. Etiologas de aborto 1) Causas ovulares (defectos cromosmicos) a) Trisonomias (47X) 16 y 17 son incompatibles con la vida. b) Triploidias (69x) c) Tetraploidias (98x) d) Mosaisismo 2) Causas placentarias a) Atrofia de vellocidades b) Placenta en raqueta c) Placenta bilobulada 3) Causas maternas a) Endocrinas i) Hipotiroidismo ii) Hipertiroidismo iii) Diabestes mellitus iv) Dficit en la secrecin de progesterona v) Ovario poliquistico b) Locales i) Utero tabicado ii) Sinequias uterinas iii) Miomas iv) Bridas y adherencias (casi lo mismo que sinequias) v) Incompetencia itsmicocervical c) Sistmica i) LES ii) TBC iii) TORCH`S y etc. Clnica del aborto Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto inevitable Aborto en curso o Completo o Incompleto Aborto diferido (misses aborto, aborto retenido) Aborto infectado Manifestaciones clnicas de amenaza de aborto Dolor de tipo colico en hipogastrio

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Sangrado transvaginal FCF + (producto vital) Sin modificaciones cervicales

1 de enero de 2012

Conducta ante un amenaza de aborto Reposo absoluto Metilbromuro de hiosina 10 mg cada 8 horas por 5 dias VO Diazepam 5-10 mg cada 12 horas por 3 dias VO Indometacina 100 mg cada 24 horas por 3 dias, via rectal Caractersticas clnicas de aborto inminenete Dolor de tipo colico en hipogastrio Sangrado transvaginal FCF + (producto vital) Con modificaciones cervicales Caracterstica clnica del aborto inevitable Ruptura de membras ovulares Caracterstica clnica de aborto en curso Se encuentran restos placentarios-ovulares o del producto Que es el aborto retenido? Cuando no hay eliminacin del producto, ni de restos corioplacentarios Complicaciones del aborto retenido Sepsis > CID; el producto muerto actua como un cuerpo extrao Que es aborto habitual? Son 3 abortos o mas espontaneos sucecivos o intercalasdos en 5 gestas Que es aborto recurrente? 2 abortos espontaneos consecutivos Agente etioligico de sndrome ictericoazoemico de Mondor? Clostridium perfringens Que es embarazo ectpico? Se define como la nidacin y desarrollo del huevo fuera del cuerpo uterino Etiologas de embarazo ectpico 1) Causas tubaricas a) Salpingitis crnica b) Disminucin de la luz tubarica por compresin externa c) Acodamiento de la trompa d) Disminucin del peristaltismo tubarico e) Bridas o adherencia peritubaricas f) Ciruga tubarica previa g) Discinecias 2) Causas ovulares a) Aceleracin del desarrollo del producto con mayor capacidad de anidacin b) Transmigracion c) Alteraciones en la migracin del producto Clasificacin de embarazo ectpico 1. Tubarica (97%)

Toda la clnica se ve asentuada

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a. Ampular (78%) b. stmico (12%) c. Infundibular (5%) d. Interticial o cornal (12%) Tuboovarica Ovrica (1-2%) Abdominal(1%) Intraligamentaria Cervical (1%

1 de enero de 2012

2. 3. 4. 5. 6.

Clnica de embarazo ectpico 1. Dolor en hipogastrio de tipo espaspodico 2. amenorrea de corta duracin 3. metrorragia de sangre oscura, escasa y sin cuagulos Tratamiento medico del embarazo ectpico Metotrexate: 1 mg/kp/dia IM o 50 mg/m2 (superficie corporal, es una dosis mas exacta), se adjunta Ac. Flico 0,1 mg/kp/dia IM. Formula de superficie corporal (mosteller)

)) 1/2

Definicion de mola Es la degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales. Que son lo quistes tecaleuteicos Son los quistes que aparecen en el ovario por una concentracin alta de HCG y que desaparecen con el tratamiento de la mola.

Hemorragia Dolor Otros sntomas

Aborto Amenaza Escasa, Roja con cuagulos Leve

Inminente Continua, roja con cuagulos Con las contracciones Contracciones uterinas

Embarazo ectopico En curso Escasa, intermitente, oscura Leve Signos subjetivos de gestacin

Complicado Continua En pualada Fiebre, afectacin del estado general, anemia, hipotensin, shock.

Enfermedad Trofoblastica Variable, aveces vesicula(diagnostico) Leve o ausente Anemia, hipermesis, preeclamcia, distiroidismos.

Exploracin

tero gestacional y OCI cerrado Normal Latido fetal presente Reposo relativo, abstinencia sexual.

Dilatacin cervical con OCI abierto Disminucin progreciva Latido ausente, aborto incompleto o diferido, se ven restos Legrado y tratar complicaciones

HCG

Utero menor a la Tacto abdominoamenorrea, tacto vaginal muy doloroso, abdomino-vaginal signos de irritacin doloroso, a veces se palpa peritoneal masa anexial Cifras bajas para amenorrea, crece menos del 66% a las 48 h. Saco gestacional en trompa, utero vacio.

Utero mayor que la amenorrea

Muy elevada Latido ausente, no saco gestacional, imagen en copos de nieve o panal de abejas Metrotrexate,

Ecografa

Tratamiento

Salpingostomia o metrotrexate

Salpinguectomia

(fuente CTO 8 Ed.)