GUIAS CLINICAS SECCION GASTROENTEROLOGIA

Participantes: Dr. Carlos Briceo C. Dr. Rodrigo Loaiza Dr. Patricio Ortiz. Dr. Fernando Riquelme. Dr. Vicente Vera P. Dr. Fernando Kawaguchi Dr. Gonzalo Zuloaga M.

TEMARIO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Alteracin pruebas hepticas persistentes Cirrosis Heptica Dao Heptico Crnico Diarrea Aguda Diarrea Crnica Enfermedad Ulcerosa Gastroduodenal Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Baja Hepatitis Aguda Viral Hipertensin portal Pancreatitis Aguda Reflujo Gatroesofgico patolgico Trastorno Digestivo Funcional I Trastorno Digestivo Funcional II

ALTERACIN DE PRUEBAS HEPTICAS PERSISTENTES Definicin Aumento de transaminasas y/o gamaglutamil transpeptidasa y/o fosfatasas alcalinas y/o bilirrubina en forma persistente ms de una vez el valor normal en dos o ms exmenes repetidos al menos con tres meses de diferencia. Diagnstico inicial y manejo Lo de la definicin y su manejo inicial debe estar dirigido a corregir posibles factores causantes de dichas alteraciones ; ej Consumo de alcohol u otra droga, obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia. Evaluacin y objetivos del manejo inicial Control de exmenes a los tres meses del estudio inicial De persistir elevados debe ser referido al nivel terciario Signos de alarma Falta de respuesta a las medidas anteriores. Antecedentes de transfusin previo a 1993. Hepatitis a repeticin. Antecedentes familiares de hepatopatas Criterio de Referencia para traslado al especialista De persistir alteraciones a los tres meses del estudio inicial habiendo corregido y tratado los factores causantes Falta de respuesta a las medidas indicadas en manejo o signos de alarma Criterio de Hospitalizacin Necesidad de mayor estudio o biopsia heptica. Slo indicado por especialista en este centro Criterio de contrarreferencia a nivel primario Paciente estudiado y en condiciones de continuar tratamiento en su lugar de origen.

CIRROSIS HEPTICA- DAO HEPTICO CRONICO Definicin Injuria persistente sobre el parnquima heptico que produce inflamacin y necrosis heptica persistente , causando fibrosis, regeneracin nodular y distorsin vascular. Etiopatogenia Enfermedad heptica alcohlica Virus Hepatitis C. La infeccin por este virus causa inflamacin y dao heptico. Hepatitis B y C crnicas. Causan inflamacin e injuria heptica que en dcadas puede llevar a cirrosis. Hepatitis Autoinmune. El sistema inmune ataca al hgado causando inflamacin, dao y eventualmente cirrosis. Enfermedades hereditarias. Dficit alfa-1 antitripsina, Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Galactosemia y Enfermedad por depsitos de glicgeno, son enfermedades heredadas que interfieren con la produccin, procesos y almacenamiento de enzimas, protenas, metales, y otras sustancias que el organismo necesita. Esteatohepatitis no alcohlica (NASH). Aparece asociada con diabetes mellitus, malnutricin proteica, obesidad, enfermedad coronaria y tratamiento con corticoides.

Bloqueo de los ductos biliares. En adultos la causa ms comn es la Cirrosis Biliar Primaria. Drogas, toxinas e infecciones. Variadas reacciones a medicamentos, prolongadas exposiciones a toxinas ambientales, la infeccin parasitaria Esquistosomiasis, y repetidas descompensaciones de Insuficiencia cardaca con congestin heptica puden llevar a cirrosis.

Diagnstico inicial y manejo Anamnesis: Ingesta de alcohol, medicamentos, transfusiones, ciruga previa, ictericia previa y antecedentes familiares de enfermedades hepticas, etc Examen fsico: Estigmas de dao heptico crnico, equimosis (como manifestacin de trombocitopenia o disminucin de factores de coagulacin), hiperpigmentacin cutnea (hemocromatosis), anillos de Kayser- Fleischer (Enfermedad de Wilson), caractersticas del hgado, ascitis, esplenomegalia , circulacin colateral , encefalopata, hirsutismo, hipogonadismo, Enfermedad de Dupuytren, compromiso nutricional. Laboratorio : Hemograma con recuento plaquetario, estudio de coagulacin (TP-TTPA), estudio funcional heptico. De ser posible marcadores virales virus B y C, ANA. Ecotomografa abdominal. Paracentesis. Endoscopa Digestiva. TAC. Biopsia percutnea. Manejo general: Prohibir consumo de alcohol Segn etapa en que se encuentre alimentacin completa si no hay encefalopata, restriccin proteica en caso de encefalopata crnica. Vitaminas del complejo B y cido flico en cirrosis alcohlica.

Evaluacin y objetivos del manejo inicial Determinar etiologa, en caso de ser OH, insistir en abstinencia y manejo psicolgico. Manejo de las complicaciones como ascitis, encefalopata e hipertensin portal . Tratamiento - Restringir la exposicin a cualquier toxina heptica (ej. Alcohol, acetaminofeno) - Restricciones dietarias y suplementos o Restriccin de sodio y volumen; diurticos para ascitis y edema. o Fierro y cido flico como suplementos para anemia. - Por tendencia a hemorragias o Vitamina K, plasma fresco congelado. o Transfusin sangunea. - Lactulosa para encefalopata heptica - Antibiticos en ascitis para prevenir Peritonitis Bacteriana Espontnea. - Betabloqueo para Hipertensin portal. - Endoscopa con esclerosis para sangramientos variceales. - Procedimientos con stent para shunt portisistmicos intrahepticos transyugulares. (TIPSS) - Trasplante Heptico. Duracin del tratamiento: - Mdico, la cirrosis es una enfermedad crnica, el tratamiento de mantiene. - Quirrgico, los candidatos apropiados para trasplante heptico, deben seguir en control.

Signos de alarma Ascitis grado 3 ( a tensin) Dolor abdominal con o sin fiebre Encefalopata grado II o > Presencia de hemorragia digestiva. Criterio de Referencia para traslado al especialista Pacientes con etiologa no aclarada deben se referidos a la especialidad para estudio. Pacientes en los cuales se detecte dao heptico asociado a virus B , virus C, al igual que presencia de exmenes que sugieran autoinmunidad. Criterio de Hospitalizacin Hemorragia digestiva Encefalopata heptica grado II o > Ascitis grado 3 a tensin (> 10 lt) Ascitis resistente a diurticos: no responde a restriccin de sodio (50 mEq/da), y a la mxima dosis de diurticos ( furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/d) Ascitis intratable Criterio de contrarreferencia a nivel primario Establecido el diagnstico y mejorada la causa de la descompensacin llegando a su estado basal, para que contine su manejo en nivel primario.

DIARREA AGUDA Definicin Aumento en la frecuencia o volumen de las deposiciones de menos de 4 semanas de duracin. Puede deberse a problemas de motilidad, accin osmtica de compuestos en el intestino, aumento de la funcin secretora del tubo digestivo o a agentes infecciosos que producen toxinas o que lesionan la mucosa. La presencia de sangre y pus define una disentera que puede acompaarse de pujo y tenesmo cuando est comprometida la mucosa rectal Diagnstico inicial y manejo Historia clnica: Posibles desencadenantes, contactos, tiempo transcurrido entre la exposicin al posible desencadenante y el desarrollo del cuadro, Diabetes M u otras enfermedades concomitantes que alteren la inmunidad del paciente, uso previo de antibiticos, fiebre , sntomas constitucionales, vmitos incoercibles, frecuencia de las deposiciones, presencia de sangre y pus. Examen fsico: Fiebre , turgor cutneo y sequedad de mucosas, taquicardia, hipotensin, estado de conciencia Manejo inicial : Pacientes jvenes , sin signos de alarma y capaces de usar la va oral, deben hidratarse por boca, pueden usarse sales de hidratacin oral. No son recomendables las bebidas gaseosas por su alta osmolaridad y bajo contenido de electrolitos Frente a deshidratacin severa, vmitos incohercibles o compromiso de conciencia se debe hidratar en forma parenteral con soluciones fisiolgicas y glucosalinas. Realimentar sin lcteos ni residuos posterior a lograr una hidratacin adecuada. La mayor parte de las diarreas agudas ceden sin necesidad de antibiticos. Pacientes inmunodeprimidos o con signos de alarma pueden recibir antibiticos posterior a toma de cultivos. Uso de antibiticos slo en : inmunocomprometidos, fiebre mayor 48 horas, disentera, shigella, clostridium difficile , clera, ameba, giardia. (Evidencia Nivel 3) Evaluacin y objetivos del manejo inicial Esperar mejora del cuadro clnico despus de las 24 horas de iniciado el tratamiento. 5

Signos de alarma Hipotensin, compromiso de conciencia , presencia de sangre pus o pseudomembranas en las deposiciones. Criterio de Referencia para traslado al especialista Presencia de signos de alarma y cuadro clnico que no cede con las medidas iniciales Criterio de Hospitalizacin Pacientes diabticos, inmunodeprimidos, compromiso de conciencia, necesidad de hidratacin parenteral, disentera. Criterio de contrarreferencia a nivel primario Lograda la hidratacin y realimentacin oral, establecida la antibitico terapia segn cultivo en caso necesario.

DIARREA CRONICA Definicin Aumento en el volumen y/o en la frecuencia de las deposiciones, habitualmente de consistencia disminuida, de ms de 1 mes de duracin. 1. Clasificacin Fisiopatolgica o Diarrea inflamatoria: inflamacin de mucosa y submucosa, clnicamente hay fiebre, dolor abdominal, disentera y leucocitos fecales +. o Diarrea osmtica: ocurre cuando un soluto no se absorbe en intestino delgado y ejerce efecto osmtico. Clnicamente hay malabsorcin, dficit nutricionales y mejora con el ayuno. o Diarrea secretora: aumento de la evacuacin por alteracin del intercambio de lquidos y electrolitos. Persiste a pesar del ayuno, puede haber deshidratacin por gran volumen de heces. o Diarrea por alteracin de motilidad intestinal: se debe a aumento del trnsito intestinal, asociado en ocasiones a sobrecrecimiento bacteriano. No cede con ayuno. o Diarrea facticia: autoinducida por el paciente (ej. Laxantes) Dado que las afecciones que presentan este sntoma son mltiples, es necesario formular un diagnstico etiolgico preciso antes de instaurar un tratamiento. A fin de orientar adecuadamente el diagnstico es necesario clasificar los sndromes diarreicos. 2. Clasificacin topogrfica: De acuerdo al sitio en que se produce la lesin. DIARREA DE INTESTINO GRUESO Poco voluminosas. Numerosas. Pastosas Acompaadas de mucus, sangre y pus Acompaadas de pujo y tenesmo rectal. Dolores abdominales.

DIARREA DE INTESTINO DELGADO Heces abundantes. Poco frecuentes. Liquidas Amarillas o verdosas. Sin mucus ni sangre ni pus. Sin pujos ni tenesmo rectal. Escaso dolor abdominal.

3.- Clasificacin clnica evolutiva: se basa en la duracin de la diarrea, presencia de sangre en las heces, evolucin febril o afebril, existencia o no de compromiso del estado general. 6

D. Agudas: Son de iniciacin abruptas y la duracin menor de 30 das. D. Crnicas: Pueden ser continuas o intermitentes, pero con una duracin total mayor de 30 das. D. de intestino grueso: 1) Con sndrome disentrico 2) Sin sndrome disentrico D. de Intestino delgado: 1) Con sndrome de mala absorcin intestinal. 2) Sin sndrome de mala absorcin intestinal. La mayor parte de las diarreas agudas son autolimitadas y no cursan con deshidratacin ni sndrome disentrico. En nios puede constituir riesgo importante por la deshidratacin. Se revisar algunos aspectos del estudio de cuadros que cursan con diarrea crnica y que pueden requerir hospitalizacin. Etiopatogenia Diarrea inflamatoria: - EII - Colitis isquemica - Enterocolitis por radiacin - Gastroenteritis eosinfila - Enfermedades autoinmunes (behcet) Diarrea osmtica: - Insuficiencia pancretica exocrina - Sobrecrecimiento bacteriano - Enfermedad celiaca - Dficit de lactasa - Enfermedad de Whipple - Linfangiectasia intestinal - Sndrome intestino corto Diarrea secretora: - Sndrome carcinoide - Sndrome Zollinger-Ellison - Vipomas pancreticos - Carcinoma medular de tiroides - Sdenoma velloso - Colitis microscpica Diarrea por alteracin de motilidad intestinal: - Sndrome del colon irritable - Sndrome posvagotomuia - Malabsorcin acidos biliares - Hipertiroidismo - Neuropata diabtica - Enfermedades neurolgicas Diarrea facticia - Abuso laxantes

Diagnstico inicial y manejo

Historia: Puede sugerir al mdico si la diarrea es orgnica o funcional. Si es orgnica debe diferenciar entre enfermedad del intestino delgado o del grueso. Y finalmente puede surgir de la historia un probable mecanismo etiopatognico como una mala absorcin intestinal. Dentro de la historia tienen importancia: Edad y sexo: La deficiencia de disacaridasas es mas frecuente en nios y gente joven. La diarrea asociada a carcinoma del colon o a enfermedad de pncreas a personas mayores de 50 aos. La diarrea funcional por abuso de laxantes en mujeres en la edad media de la vida. Diarrea nocturna que despierta al paciente es ms probablemente de causa orgnica. La diarrea funcional casi nunca ocurre de noche. Diarrea que persiste durante el ayuno sugiere un mecanismo secretor y si al contrario no cede con el ayuno tiene ms relacin con un mecanismo osmtico Antecedentes mrbidos: Por ej. Diabetes, enfermedad de Addison, Hipertiroidismo etc. uso de laxantes. Sntomas asociados: las afecciones del intestino delgado duelen en la regin periumbilical; las lesiones del sigmoides y recto duelen en hipogastrio. El dolor epigstrico constante irradiado al dorso debe hacer pensar en pancreatitis crnica o en cncer del pncreas. Perdida de peso en mala absorcin intestinal. Abscesos perianales en enfermedad de Crohn. Fiebre y prdida de peso o fiebre y anemia siempre es de origen orgnico Historia familiar: Enteropata por gluten Poliposis de colon Test de laboratorio: Los tests usados en una diarrea crnica incluyen Examen microscpico, bacteriolgico y parasitolgico de deposiciones. Leucocitos fecales en gran nmero sugieren lesin orgnica y no funcional. Proctosigmoidoscopa y biopsia: Es negativa en diarrea funcional y en enfermedades que afectan al intestino delgado. Puede hacer un diagnstico preciso en una colitis ulcerosa cuando la enfermedad est localizada en el rectosigmoides. Enema baritado: Ayuda a encontrar lesiones de la mucosa (lceras, adelgazamiento), anormalidades del lumen (estrechez y dilataciones) y presencia de masas intrnsecas o extrnsecas. Colonoscopa y biopsia para lesiones ubicadas sobre los 25 cm. distales del colon. Estudio radiolgico de intestino delgado. Estudio de malbsorcin y enfermedad celiaca 1.- Test de sospecha o screening test 1.1.-Carotinemia: Valores normales entre 70 - 210 microgramos Falsos (+) 1 1. En individuos carenciados (cirrticos) 2. Individuos con insuficiencia heptica. 3. Cuadro febril. Falsos (-) Hipertiroidismo da cifras altas de caroteno. 1.2.- Determinacin cuantitativa de grasa en deposiciones en 24 hrs Se considera normal hasta 6 grs./24 hrs. En la prctica el diagnstico de M.A.I. descansa en la demostracin de esteatorrea. Como la esteatorrea puede ser oscilante igual que todo el cuadro se recomienda hacer 2 o 3 determinaciones. 2.- Test de confirmacin

Balance de grasas: ingesta de 70 - 100 gr. de grasa; se recolecta las deposiciones durante 4 das. Se determina la grasa en las deposiciones diariamente; no debe eliminarse ms de 6 grs. de grasa al da, es decir debe absorverse entre 95 - 99 % 3.- Test de localizacin etiolgico: primario - secundario 3.1.- Primario 3.1.1.-Test de la xilosa: tiene una eliminacin fija por la orina, ms o menos un 30 % de la dosis administrada. En el adulto debe encontrarse de 5-8 gr. de xilosa en la orina de 5 horas. En la malabsorcin de tipo primario se encuentra menos de 3 gramos. 3.1.2.- Prueba de xilosa srica en 1 hora La excrecin urinaria de xilosa en pediatra no tiene utilidad. En los nios se usa la xiloxemia; esta es una prueba fcil y rpida de realizar. Se usa una dosis standard de 5 gr. de xilosa diluida en 100 ml de agua, y se mide el nivel srico de xilosa a los 60 ml de la ingesta. Se considera como valor limite normal 20 mg / dl. 3.2.- Secundarios 3.2.1.- Pncreas Test de tolerancia a glucosa: Cuando hay mala absorcin se obtiene una curva que se eleva menos de 20mg. % sobre el valor basal. Test de Schilling: Su objeto es conocer la integridad del leon terminal. Consiste en administrar vitamina B 12 oral marcada con CO58 junto con factor intrnseco. Al mismo tiempo se administra por va parenteral B 12 no marcada en una dosis de 1000 mg. para saturar los depsitos y permitir que la vitamina B 12 marcada sea excretada por la orina. En sujetos normales la excrecin urinaria en 24 h. es superior al 9% de la radiactividad administrada. Puede estar alterada la absorcin de vitamina B 12 por 3 razones: 1.- Ausencia de factor intrnseco como sucede en una gastritis atrfica o una gastrostoma. 2.- Que el complejo B 12 factor intrnseco sea desdoblado y utilizada la vitamina B 12 por bacteria o parsitos como ocurre en el Sndrome de Asa Ciega. 3.- Falta de transporte activo en el leon por una alteracin inflamatoria de la pared como ocurre en la Ileitis regional quirrgica del leon. 3.2.2.- Gstrica 1. Anaclorhdria. Aumento de la flora bacteriana intestinal y se produce diarrea. Es necesario hacer un sondeo yeyunal y obtener muestra para estudio bacteriolgico y parasitlogico. 2. Hiperclorhidria: Enzimas intestinales actan a pH 7; si baja se inactivan.

Evaluacin y objetivos del manejo inicial Si no hay signos de alarma realizar estudio en nivel primario y/o secundario en forma oportuna. Signos de alarma Baja de peso, fiebre, anemia, hipoalbuminemia, leucocitos fecales o sangre macro o microscpica Criterio de Referencia para traslado al especialista Si se descartan patologas que pueden ser manejadas a ese nivel derivar al especialista el cual continuar el estudio ( endoscopa alta y baja, biopsias etc)

Criterio de Hospitalizacin Compromiso nutricional severo, sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal severa o sospecha de neoplasia Criterio de contrarreferencia a nivel primario Establecido el diagnstico e iniciada la terapia. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRODUODENAL Definicin Afeccin secundaria a prdida de la mucosa, de dimensin variable, nica o mltiples en estmago y duodeno Diagnstico inicial y manejo Dolor epigstrico horario con alivio por alimentos o anticidos, periodicidad, dolor nocturno en caso de Ulcera duodenal. Dolor epigstrico, especialmente post prandial y durante la ingesta alimentaria en caso de lcera gstrica. Puede haber dolor atpico y/o en otras localizaciones (lateral o posterior) Manejo : dieta blanda , evitar cafena, cigarrillo, alcohol y AINEs. Frmacos : Bloqueadores H2 de histamina(ranitidina , famotidina) Inhibidores de bomba de protones : omeprazol, pantoprazol, esomeprazol Diagnstico: De eleccin Endoscopa. Hemograma para evaluar posibilidad de anemia Estudio radiolgico ms excepcional. Evaluacin y objetivos del manejo inicial Mejora clinica con terapia realizada. Descartar anemia y otros elementos de organicidad. Signos de alarma Anemia Hemorragia digestiva alta Baja de peso. Criterio de Referencia para traslado al especialista Falta de respuesta al tratamiento inicial Evidencias de complicaciones como hemorragia digestiva y otros signos de alarma. Criterio de Hospitalizacin Nivel de Urgencia de la hospitalizacin Cuadro de Hemorragia digestiva Sndrome de retencin gstrica. Criterio de contrarreferencia a nivel primario Estudio endoscpico en caso de lcera duodenal con estudio de helicobacter, para erradicacin. En caso de lcera gstrica con estudio de biopsia gstrica, para descartar neoplasia. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Definicin Colitis Ulcerosa ( CU ) es caracterizada por inflamacin difusa de la mucosa limitada al colon . La extencin de la enfermedad puede ser dividida en distal y enfermedad ms extensa . La distal se refiere a enfermedad confinada al recto ( proctitis ) o recto y sigmoides ( proctosigmoiditis ) . La enfermedad ms extensa incluye colitis izquierda ( hasta ngulo esplnico ) , colitis extensa ( hasta ngulo heptico ) y pancolitis cuando afecta el colon en su totalidad . 10

La Enfermedad de Crohn (EC ) es caracterizada por inflamacin transmural parcelar que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal . Segn su localizacin puede ser definida como ileal terminal , colnica , ileocolnica y gastrointestinal alta . Por la forma de la enfermedad podemos clasificarla como inflamatoria , estenosante o fistulizante . Etiopatogenia La etiologa tanto de la CU y de la EC se mantiene desconocida . El concenso es que ambas enfermedades son una respuesta a gatillantes del medio ( infecciones , drogas o otros agentes ) en individuos genticamente susceptibles . El componente gentico es ms fuerte en EC que en CU . El tabaco aumenta el riesgo en EC y lo disminuye en CU por mecanismos desconocidos . Clnica El principal sntoma en el perodo de actrividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal . Las deposicionas son lquidas o disgregadas de escaso volumen , con mucus y pus , frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo . El dolor abdominal se asocia ms a la presencia de complicaciones que slo a actividad. En las crisis graves aparece fiebre , postracin , anorexia , baja de peso y anemia . Para determinar la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificacin de Truelove Witts, que considera el nmero de deposiciones , la cantidad de sangre en las deposiciones , la temperatura , frecuencia cardaca , nivel de hemoglobina y VHS

Clasificacin
Leve
<4 Escasa Sin fiebre Sin taquicardia Hb Normal VHS Normal

Truelove W itts
Grave
>6 Abundante <37,5 >100 <10 grs >30 mmhg

En EC , los sntomas de actividad dependen de la distribucin anatmica , la extensin de las lesiones y la presencia de complicaciones . El cuadro clnico es insidioso, caracterizado por dolor clico de larga data , puede debutar como abdomen agudo . La esteatorrea aparece en Crohn de intestino delgado , la diarrea de pequeo volumen y presencia de sangre puede evidenciar un compromiso rectal . La fiebre puede reflejar complicaciones ( importancia de imgenes como ECO o TAC ) . El compromiso perianal ocurre en el 40 % de los casos. Ambas enfermedades pueden presentar sntomas extraintestinales como artralgias y artritis perifricas o axiales, eritema nodoso , pyoderma gangrenoso , iritis , colangitis esclerosante o fenmenos tromboemblicos , son ms frecuentes en CU. En pacientes con enfermedad de extensin limitada , el examen fsico es normal . Cuando el compromiso es mayor y la actividad es de moderada a grave aparece fiebre , anemia palpitaciones , dolor abdominal y gran nmero de deposiciones lquidas de pequeo volumen con sangre. La distensin abdominal sugiere complicaciones como el megacolon txico y debe ser pesquisada precozmente mediante clnica y Rx de abdomen simple , ante la sospecha efectuar TAC que evidencia complicaciones como liquido libre

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Diagnstico El diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal es confirmado por evaluacin clnica y combinacin de investigaciones bioqumicas, endoscpicas , radiolgicas , histolgicas y estudio de macrfagos intestinales .En el caso de CU el diagnstico debe ser hecho en base a la sospecha clnica por signos macroscpicos caractersticos en la sigmoidoscopa o colonoscopa ,histologa compatible y examen negativo para infecciones en coprocultivo. Para el diagnstico de Crohn el diagnstico depende de demostrar inflamacin segmentaria , asimtrica y frecuentemente granulomatosa , las investigaciones dependern del tipo de presentacin , examen fsico y complicaciones.

Sigmoidoscopa y colonoscopa : En enfermedad leve a moderada la colonoscopa es preferible a la sigmoidoscopa ya que permite conocer la extensin de la enfermedad sin embargo en la enfermedad moderada a severa se aconseja la sigmoidoscopa flexible por riesgo de perforacin considerando que el aspecto rectal habitualmente sugiere el diagnstico en CU. Diagnstico diferencial Infecciones por Yersinia enterocoltica y Campylobacter yeyuni pueden presentar un cuadro indistinguible y slo la evolucin confirmar el diagnstico .Investigar entamoeba hystoltica y C. Difficile , considerar que la presencia de ellas no excluye una CU. Agentes como citomegalovirus y herpes simple deben investigarse especialmente en inmunosuprimidos. Deben considerarse linfoma intestinal y TBC en lesiones ileoclicas ( Importante estudio de polimerasa en cadena para TBC y estudio de macrfagos intestinales para ambas entidades ) Tratamiento: Generalidades : -Tratamiento integral -Hospitalizar slo crisis graves -Sin restricciones alimentarias en intercrisis - Va ideal de alimentacin es oral o enteral segn condiciones, parenteral slo en crisis graves - Evitar uso de antidiarreicos o anticolinrgicos Terapia farmacolgica Aminosaliclicos ( 5 ASA ) : Pueden ser usados en tabletas ,sachets, lquidos , enemas y supositorios . El mayor rol de 5 ASA es mantencin de la remisin en CU (Nivel de Recomendacin A). La eleccin del 5 ASA depender de la tolerabilidad y el sitio e accin. Mantencin de terapia puede reducir el riesgo de cancer colorectal. Es menos efectiva para mantener la remisin en EC. Reduce la recidiva post ciruga especialmente post reseccin intestinal. Corticoides : Potentes agentes antiinflamatorios en enfermedad moderada a severa tanto en CU y EC (Nivel de Recomendacin A) No tienen ningn rol en terapia de mantencin Dosis recomendada 40 mg. ( > dosis no aporta beneficios y aumenta efectos adversos , < 15 mg. es inefectiva en enfermedad activa ) . Reducciones muy rpidas se asocian con recadas precoces La Budesonida es un corticoide nuevo de alta potencia local que se inactiva en un 90% en primer paso heptico disminuyendo efectos sistmicos. Mayor utilidad en enfermedad de crohn ileoclica. Inmunomoduladores : Los agentes ms utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina . Las thiopurinas son efectivas tanto para la enfermedad activa como para mantener remisin en CU y EC. Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia a corticoides. Considerar efectos adversos, importante control cercano de laboratorio. Importancia de incorporacin de ciclosporina en terapia de crisis grave de CU sin respuesta a esteroides. 12

Nivel de Recomendacin B. Terapias inmunobiolgicas : El uso de Ac antiTNF ha logrado un impacto importante en el tratamiento de EC con tasas de respuesta segn tipo y extensin de hasta un 60 %. Numerosos trabajos controlados han demostrado eficacia del uso de Infliximab ( Ac . antiTNF Alfa ) en EC activo y fistulizado Uso de antibiticos : Uso demostrado de metronidazol y ciprofloxacino en EC fistulizado y enfermedad inflamatoria en crisis graves (Nivel de recomendacin A). Manejo mdico de CU : Las decisiones teraputicas dependen de la actividad de la enfermedad y extensin. La actividad de la enfermedad es mejor objetivarla con el ndice de Truelove Witts . pacientes con enfermedad severa deben ser manejados hospitalizados y aquellos con crisis leves a moderadas pueden ser ambulatorios. Enfermedad izquierda activa o extensa- Concepto Para efectos de estas guas la enfermedad izquierda se extiende hasta ngulo esplnico y la extensa ms hacia proximal. La actividad de la enfermedad debera ser confirmada por sigmoidoscopa y la infeccin excluida aunque no deber esperarse cultivos para iniciar el tratamiento. - Mesalazina : 2-4 grs. Es efectiva para la enfermedad como terapia de primera lnea - Sulfasalazina tiene mayor incidencias de efectos de efectos colaterales que nuevos 5 ASA seleccionados pacientes como los con artropatas reactivas pueden ser beneficiados. - Prednisona 40 mg. diarios es apropiada en aquellos pacientes en que se requiere una pronta respuesta o en aquellos en que con terapia apropiada de dosis de mesalazina no se ha logrado una respuesta exitosa. - Prednisona debe ser reducida gradualmente de acuerdo a severidad y respuesta del paciente , generalmente en plazo de 8 semanas . Reduccin ms rpida se asocia a recada precoz. - Terapia larga con esteroides no es deseada, pacientes con enfermedad crnica activa dependiente de esteroides debe ser tratados con Azatriopina 1.5-2,5 mg / kg o Mercaptopurina 0.75 1.5 mg/ kg - Agentes tpicos ( esteroides o mesalazina ) pueden ser adicionados . Poco probable que sean efectivos solos pero pueden ser beneficiosos en pacientes con sntomas rectales. - Ciclosporina puede ser efectiva en colitis severa refractaria a esteroides. Colitis ulcerosa distal activa La eleccin depender de la extensin proximal de la inflamacin, supositorios para la enfermedad rectal y sigmoidea y enemas para la enfermedad ms proximal. -En enfermedad leve a moderada , mesalazina tpica 1gr / da combinada con mesalazina oral 1,5-3 gr/da son efectivas como primera lnea. -Corticoides tpicos son menos efectivos que mesalazina tpica y debern ser reservados como segunda lnea de terapia en aquellos pacientes intolerantes a mesalazina tpica. -En aquellos pacientes en que ha fallado la combinacin de mesalazina tpica y oral debern ser tratados con prednisona 40 mg/da _ Prednisona debe ser reducida de acuerdo a gravedad y respuesta del paciente en 8 semanas Colitis ulcerosa severa : -Pacientes que cumplen criterios de enfermedad severa deben ser manejados junto a proctlogo -Considerar e informar del pronstico , hay 25-30 % de chance de colectoma -Deben ser introducidos a una terapia intravenosa intensiva -Monitoreo estricto de parmetros clnicos y de laboratorio ( pulso, temperatura , frecuencia de deposiciones, PCR y Rx diaria de abdomen buscando elementos de dilatacin colnica ) -Reemplazo de fluidos IV y electrolitos , transfusin si Hb < 10grs -Heparina sc para prevenir fenmenos tromboemblicos -Soporte nutricional ( enteral o parenteral segn condiciones clnicas y criterio y grado de desnutricin, considerar que son probables candidatos quirrgicos ) -Corticoides IV ( Hidrocortisona 400 mg/da o Metilprednisolona 60mg/da . > dosis no otorgan beneficios

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Suspender anticolinrgicos , agentes antidiarreicos ,AINEs y drogas opioides por riesgo de precipitar dilatacin colnica - Continuar 5 ASA cuando la ingesta oral se reinstituya aunque esto no ha sido estudiado en enfermedad severa - Antibiticos de amplio espectro IV - Ciruga inmediata frente a megacolon txico ( dimetro > 5.5 cms. o ciego > 9 cms. - Evaluacin objetiva al tercer da de tratamiento intensivo , frecuencia de deposiciones > 8 / da , PCR > 45 al tercer da predice necesidad de ciruga en 85 % de los casos - Considerar Ciclosporina IV 2mg/kg da si no hay mejora en los primeros tres das seguido por ciclosporina oral 3-6 meses Mantencin de remisin : Mantencin de la terapia es recomendada en todos, especialmente en pacientes con enfermedad izquierda o extensa y en la enfermedad distal que recae ms de una vez al ao. Discontinuacin de la terapia puede ser razonable en enfermedad distal en remisin por dos aos o cuando se presentan efectos adversos. Considerar que hay evidencia actual que la mantencin reduce el riesgo de displasia y neoplasia -Oral mesalazina debe considerarse como primera lnea 1-2 gr/da -Mesalazina tpica 1 gr/da puede ser usada en enfermedad distal con o sin mesalazina oral . Considera adherencia a la terapia tpica -Esteroides son inefectivos para mantener remisin. Azatioprina o Mercaptopurina son efectivas en mantener remisin en CU , reservados para pacientes con recadas frecuentes a pesar de dosis adecuadas de 5 ASA Manejo mdico de EC : La severidad de EC es ms difcil de asegurar. Los principios generales a considerar son sitio ( ileal, ileocolnico , colnico ) , forma de presentacin : inflamatoria , estenosante o fistulizante y actividad de la enfermedad antes de decidir la forma de tratamiento. Enfermedad activa ileal o ileocolnica -En enfermedad leve: altas dosis de mesalazina ( 4 grs. /Da ) -En pacientes con enfermedad moderada a severa o con enfermedad leve que no ha respondido usar prednisona 40 mg/ da -Prednisona debe reducirse en plazo de 8 semanas para evitar recidiva -Budesonida 9 mg / da es apropiada en enfermedad ileocecal de actividad moderada con menos efectos adversos que la prednisona -Esteroides IV son apropiados en pacientes con actividad severa - NPT como adyuvante en enfermedad fistulizante - Enfermedad fistulizante o perianal La enfermedad perianal activa o perianal se asocia con actividad de la EC . Lo principal ser tratar la enfermedad activa y la sepsis . -Metronidazol y / o Ciprofloxacino son la primera lnea de tratamiento para la fstula perianal simple. -Azatioprina 1,5 2 mg/kg o Mercaptopurina son potencialmente efectivas para la fstula perianal simple o la fstula enterocutnea -Infliximab ( tres infusiones de 5mg/kg a 0-2 y 6 semanas ) debera ser reservada para los casos con fstulas perianales o enterocutneas refractarias a otros tratamientos y deber ser parte de una estrategia que incluya inmunomoduladores y ciruga Pacientes con EC deben dejar de fumar En remisin de EC la mesalazina tiene beneficio limitado y es inefectiva a dosis < a 2 grs/ da Azatioprina o Mercaptopurina son efectivas pero de segunda lnea Infliximab es efectiva en dosis de 5-10 mg/kg cada 8 semanas Corticoides incluida Budesonida no son efectivos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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Definicin Es aquella que se origina en una lesin del tubo digestivo que va desde el esfago alto hasta el ngulo de Treitz. Se la clasifica segn si est: 1.- No asociada a hipertensin portal 2.-Asociada a hipertensin portal. La hemorragia digestiva digestiva alta no varicosa es una emergencia frecuente, con una incidencia anual de 50 a 100 casos por 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad vara entre 10 y 2 % observndose disminucin de esta por el mejor conocimiento de los factores pronsticos y el desarrollo de nuevas tcnicas de teraputica endoscpica. Etiopatogenia Ulcera pptica Erosiones gastroduodenales Esofagitis Vrices esofgicas-gstricas Desgarros de Mallory Weiss Malformaciones vasculares Tumores malignos 35-50% 8-15% 5-15% 5-10% 15% 5% 1%

FORMAS DE PRESENTACIN 1. Hematemesis, ya sea sangre fresca o en forma de sangre antigua o en pozos de caf 2. Melena o deposiciones de color negro alquitranado. 3. Sangramiento oculto, sin evidencias macroscpicas. 4. Hematoquezia y rectorragia en caso de hemorragia digestiva severa con trnsito acelerado. Diagnstico CONFIRMACION DE LA HEMORRAGIA: 1. Sonda nasogstrica (SNG) permite verificar sangre en estmago. Puede ser negativo en caso de que el sangrado distal al ploro. 2. Tacto rectal permite confirmar presencia de melena. DETERMINACION DE CAUSA DE LA HEMORAGIA Elementos de diagnstico clnico. Antecedentes de enfermedad ulcerosa, reflujo gasatroesofgico, consumo de alcohol y/o medicamentos que daen la mucosa gastroduodenal. (AINEs, aspirina) Antecedentes de dao heptico, historia de sangrado previa, vmitos persistentes. Examen fsico : araas vasculares, telangiectasias en labios y lengua (Osler Weber) Estigmas de dao heptico crnico, circulacin colateral, hepatoesplenomegalia, ascitis , masas abdominales MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA. 1) Hemorragia digestiva leve : No presenta compromiso hemodinmica. Prdida de volumen menor del 10% 2) Hemorragia digestiva moderada Hay compromiso hemodinmica transitorio Hipotensin ortosttica, Tilt test (+) Prdida de volumen entre 10 y 20% 3) Hemorragia digestiva masiva Prdidas mayores del 25 %. Compromiso hemodinmica importante presin arterial sistlica (PAS) < 100 mmHg y/o frecuencia cardaca > 100 latidos/minuto. Necesidad de transfusin 1500 cc/24 h. 4) Hemorragia exanguinante Sangrado de gran volumen en corto perodo de tiempo. Aparicin precoz de shock hipovolmico Necesidad de tranfusin > 2000 cc a pesar de lo cual persiste la inestabilidad hemodinmica 15

METODOS DIAGNOSTICOS -Endoscopa digestiva Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada Permite orientar el pronstico en cuanto al riesgo de recidiva y mortalidad. Debe realizarse en forma precoz una vez estabilizado el paciente, tiene alto rendimiento diagnstico si se realiza en las primeras 24 h. (90-95%) Se sugiere realizar siempre la endoscopa intrahemorrgica ya que a pesar de las limitaciones de visin y preparacin del paciente nos puede sugerir sitio del sangrado, descartar o confirmar vrices esofgicas y permite realizar teraputica endoscpica. La endoscopa diferida es de gran utilidad diagnstica pero de menor utilidad teraputica Se puede realizar en forma intraoperatoria cuando no se logra diagnstico por otros mtodos. - Estudios radiolgicos 1. Los estudios con bario son de escasa utilidad diagnstica, solo demuestran lesiones susceptibles de sangrar, pero no asegura que estas sean el origen. Tienen poca utilidad en demostrar lesiones agudas. 2. Arteriografa selectiva : indicada en sangrados persistentes o masivos donde no se ha podido precisar su origen, requiere de un flujo de extravasacin mnima de 0,5 ml/min. Permite medidas teraputicas al practicar arteriografa selectiva y embolizacin del vaso sangrante. -Estudios con radioistopos Utiliza glbulos rojos marcados con radiofrmacos Requiere de un flujo mnimo de 0,1 ml/min Tratamiento -Estabilizacin hemodinmica del paciente. En caso de shock usar normas bsicas de reanimacin Va area permeable. Soporte circulatorio. -Exmenes de laboratorio : recuento globular, grupo sanguneo y Rh, funcin renal electrolitos , gases arteriales en casos severos, pruebas de coagulacin, TTPA, plaquetas, estudio funcional heptico, electrocardiograma y enzimas miocrdicas en pacientes con riesgo cardiovascular -Sonda nasogstrica: permite vaciar el estmago y descomprimir evitando la broncoaspiracin. -En hemorragia grave : oxigenoterapia, va venosa central, sonda vesical, intubacin endotraqueal, necesidad de UCI. Reposicin de la volemia -Catteres venosos : 1 a 2 (tefln n 16-18) Reposicin de volumen con soluciones cristaloides (S.Fisiolgico, Ringer) y expansores plasmticos. -Debe mantenerse valor de hemoglobina > 8g/dl y hematocrito > 25%. Transfundir con glbulos rojos -En caso de politranfusin (> 6 unidades /24 h) valorar uso de plasma fresco y calcio. Sangre tibia en caso de hemorragia masiva, administracin de plaquetas segn requerimientos TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. FRMACOS ANTISECRETORES : objetivo llevar el pH intragstrico 6 para optimizar los mecanismos hemostticos ya que bajo este valor estn disminuidos y bajo pH 5 estos procesos estn abolidos. Antagonistas de los receptores H2: (ranitidina, famotidina) Producen aumento discreto y fluctuante del pH, se desarrolla fenmeno de tolerancia farmacolgica con disminucin de potencia antisecretora al 3 da de tratamiento. Ranitidina 50 mg ev inicial y luego 6,25 mg/h en infusin continua. Famotidina 10 mg ev inicial y luego 3,2 mg/h No pareceran de utilidad en la prevencin de la recidiva de la hemorragia Inhibidores de la bomba de protones: (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) Logran llevar pH sobre 6 en ms del 90% de los casos. 16

Disminuyen el riesgo de recidiva hemorrgica en pacientes sometidos a terapia endoscpica. Se recomienda omeprazol en infusin continua de 8mg/h ms un bolo inicial de 80 mg ( Recomendacin B) Antifibrinolticos : Acido tranexmico no reducira la recidiva hemorrgica pero disminuira la necesidad de ciruga y reducira la mortalidad. No estn recomendados como terapia de rutina FACTORES PRONOSTICOS DE RECIDIVA Y MORTALIDAD EN LA EVOLUCIN EN LA HDA Permiten categorizar a los pacientes al ingreso en aquellos de bajo riesgo, intermedio y alto riesgo, definidos por Rockall en 1996 considera cinco variables : Edad ; enfermedades asociadas :( cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, EPOC, insuficiencia renal crnica,cirrosis, diabetes mellitus,,alteraciones neurolgicas, neoplasias y anticoagulacin); estado circulatorio y hallazgos endoscpicos.( Recomendacin A) CALCULO DEL INDICE PRONOSTICO DE ROCKALL Variable Puntuacin Edad (aos) < 60 0 60.79 1 80 2 Estado circulatorio Sin shock (PAS 100 mmHg; FC <100 lpm ) 0 Taquicardia ( PAS100 mmHg; FC 100 lpm) 1 Hipotensin (PAS <100 mmHg) 2 Enfermedades asociadas Ninguna 0 Cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca,otras*1 IRC,cirrosis,neoplasias Diagnstico Mallory Weiss. Sin lesiones. Sin signos de HR** 0 Todos los otros Neoplasias EGD 2 Signos de hemorragia reciente Ninguno o hematina Sangre fresca en estmago,hemorragia activa, vaso 1 visible y cogulo adherido 2 Riesgo bajo : 2 puntos Riesgo intermedio: 3-4 puntos Riesgo alto : 5 puntos *EPOC;Diabetes mellitus;Alt.Neurolgicas ;Anticogulacin ** hemorragia reciente Los pacientes con riesgo bajo presentan recidiva < 5% y mortalidad de 0,1% y aquellos con riesgo alto tienen recidiva > 25% y mortalidad de 17%

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MANEJO SEGN GRUPO DE RIESGO Riesgo bajo: Dieta lquida inicialmente No reinstalar sonda nasogstrica. Tratamiento de erradicacin para helicobacter va oral Considerar el alta ante de las 24 h.

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Riesgo intermedio/alto: Monitorizar signos vitales. Valorar si requiere presin venosa central y control diuresis SNG: en pacientes con signos endoscpicos de alto riesgo Ayuno o dieta lquida durante 24 h. Alta a partir de 3- 4 das. TERAPEUTICA ENDOSCOPICA Objetivo: conseguir la hemostasia y prevenir la recidiva. Requiere de infraestructura y personal apropiado incluido anestesista para aquellas hemorragias graves. Tambin es importante contar con ciruga de urgencia en caso de fracaso mdico. En tabla I se aprecia la clasificacin endoscpica de las lceras ppticas sangrantes y la posibilidad de recurrencia, segn el tipo de lesin.

TABLA I CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE ULCERAS PEPTICAS SANGRANTES (Forrest modificada por Rosel) Sangrado Caractersticas endoscpicas % recurrencia Hemorragia activa I a. 100) I b. Reciente II a II b 22(14-37) II c Ausencia de signos de sangrado III Jet arterial visible Rezumante ,difuso Vaso visible Cogulo adherido Fondo oscuro con hematina Base de fibrina 43(35-55) 7(5-10) 2(0-5 ) 55 (17-

Hemostasia endoscpica : Tcnicas de inyeccin de sustancias hemostticas en la base de la lcera(adrenalina, suero salino, monoetanolamina, etc) indicada en lceras gastroduodenales con sangrado activo o estigmas de sangramiento reciente. (Recomendacin A) Electrocoagulacin y termocoagulacin : aplicacin directa de calor con la coagulacin tisular respectiva. Heater probe o coagulacin multipolar (BICAP), con resultados similares. (Recomendacin B) Otros mtodos trmicos : coagulacin con gas de argn y laser Nd-YAG, ambos de costo elevado. (Recomendacin B) Tcnicas mecnicas : Clips metlicos en lesiones arteriales sangrantes. (Recomendacin B) Bandas elsticas usadas en malformaciones vasculares, enfermedad de Dieulafoy. (Recomendacin C)

INDICACION DE CIRUGIA Hemorragia exanguinante.

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Hemorragia masiva que persiste ms de 24 h Hemorragia arterial activa no controlada con tratamiento endoscpico. Recurrencia de la hemorragia despus de un segundo tratamiento endoscpico HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Definicin Es la prdida de sangre originada en alguna lesin distal al ngulo de Treitz. Se estima una incidencia anual de 20 a 27 por 100.000 adultos. Ms frecuente en hombres, su incidencia aumenta con la edad de la poblacin. Tasa de mortalidad del 5%. FORMAS DE PRESENTACION 1) Aguda: con compromiso hemodinmica que requiere de estabilizacin de urgencia. 2) Crnica: asociada a anemia persistente o prdida de sangre por va rectal sin anemia o compromiso hemodinmica. 3) Hemorragia digestiva baja masiva: requiere ms de 4 unidades de glbulos rojos en 24 h, para mantener estabilidad hemodinmica y hematocrito > 30% Etiopatogenia Depender de la edad del paciente. a) Nios Divertculo de Meckel Plipos de colon y recto Duplicacin intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal. b) Adolescentes Plipos de colon y recto. Divertculo de Meckel. Enfermedad inflamatoria intestinal(Colitis ulcerosa- Enfermedad de Crohn) Enterocolitis infecciosa. Fiebre tifodea. c) Adultos Patologa ano-orificial. Plipos de colon y recto. Cncer colorectal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Fiebre tifodea. Enfermedad diverticular del colon. Angiodisplasia. Colitis isqumica. Uso de AINEs. Diagnstico En la hemorragia digestiva baja activa la causa se puede determinar con la visualizacin directa de la lesin mediante endoscopa o de la extravasacin del medio de contraste en la angiografa o escape de glbulos rojos marcados con radiofrmacos al lumen intestinal. ELEMENTOS CLINICOS DE DIAGNOSTICO 1. Historia clnica a)Prurito y dolor anal sugieren patologa orificial. b)Presencia de melena precediendo a la hematoquezia sugiere hemorragia digestiva alta , pero tambin puede significar lesin de colon derecho con trnsito lento. c)La presencia de otros signos y sntomas pueden tener importancia diagnstica es as como fiebre se puede asociar con tifodea, diarrea infecciosa , enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma etc. Presencia de heces acintadas, cambios del hbito intestinal o compromiso del estado general se debe plantear neoplasia. Antecedentes de radioterapia :rectitis actnica. 19

2. Examen fsico a) Estimar cuanta de la hemorragia b) Orientar diagnstico etiolgico : estigmas de dao heptico crnico. Presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugieren Rendu-Osler. Manchas hiperpigmentadas en labios orienta a Peutz- Jeghers. La presencia de masa abdominal debe orientar hacia neoplasia , diverticulitis o Enfermedad de Crohn. Fiebre y esplenomegalia tifodea y linfoma. c)Examen anal externo y tacto rectal es imprescindible permite descartar tumores rectales y apreciar patologa orificial: fstulas, fisuras, hemorroides. d) Anoscopa : muestra patologa orificial y del canal anal, tambin permite observar mucosa rectal distal. Mtodos especiales de diagnstico 1. COLONOSCOPIA Debe efectuarse siempre incluso durante el sangramiento activo a pesar de las limitantes, debe ser completa incluyendo el ileon distal. La presencia de lesin con sangrado activo, vaso visible o cogulo adherente sugieren sangramiento de esa zona. Se puede actuar sobre las lesiones sangrantes al igual que en la endoscopa alta inyectando sustancias hemostticas, aplicando algn mtodo de coagulacin (Coagulacin con Argn plasma, Heater probe, coagulacin multipolar o inyeccin sumucosa de etanolamina o alcohol) ligadura o clip hemosttico. Si no se logra identificar la lesin deber repetirse posteriormente con una preparacin adecuada. 2. ESTUDIO CINTIGRAFICO -Glbulos rojos marcados con Tc99. los cuales circulan y se extravasan al lumen. Permite detectar hemorragias activas con flujo de 0,1 ml/min, orientando a su localizacin. Es positiva entre 26 a 78 % con un promedio de 45%. La peristalsis antergrada y retrgrada puede alterar la interpretacin del sitio de la l esin. -Estudios con tecnecio para Divertculo de Meckel 3. ESTUDIO ANGIOGRAFICO. Indicado en caso de hemorragia masiva, requiere de un flujo > 0,5 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero permite sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas, por el aspecto vascular de la lesin Sensibilidad entre 27 y 77 % con promedio de 47 %. Permite la inyeccin de sustancias vasoactivas y la embolizacin con distintos materiales , en el sitio del sangrado. Actualmente se preconiza la embolizacin superselectiva que disminuira los riesgos de isquemia con infarto intestinal. 4. ESTUDIO CON CAPSULA ENDOSCOPICA Mtodo endoscpico que permite estudiar los cuadros de hemorragia digestiva de origen oscuro que no se logran precisar con los estudio convencionales antes descritos. Permite el estudio del intestino delgado, segn algunas series la causa ms comn es la angiodisplasia (29%) seguido por la enfermedad de Crohn (6%) 5.ENTEROSCOPA clsica y con doble baln permiten el estudio del intestino delgado, la ltima permitira el estudio del intestino delgado en forma completa. 6. OTROS METODOS : Tomografa axial computarizada (TAC), angio TAC. Angio resonancia para estudio de estructuras vasculares y detectar lesiones posiblemente sangrantes (divertculos, tumores) Tratamiento PACIENTE CON HEMODINAMIA ESTABLE O CON SANGRAMIENTO CRNICO Estudio diagnstico electivo segn esquema siguiente. Historia, examen fsico y exmenes de laboratorio bsicos. Endoscopa digestiva alta para descartar origen alto de la hemorragia Colonoscopa total con ileoscopa distal retrgrada Radiologa de doble contrasta del intestino delgado y colon Enteroscopa. Cintigrafa con glbulos rojos marcados y arteriografa. 20

TAC. abdominal , angioTAC, angio resonancia. Cpsula endoscpica. Endoscopa intraoperatoria PACIENTE INESTABLE O CON SANGRADO MASIVO Hospitalizacin de preferencia en UCI, durante fase de estabilizacin. Colonoscopa de urgencia incluso sin preparacin. Colonoscopa con preparacin adecuada si el sangramiento est detenido. Estudio cintigrfico con glbulos rojos marcados si persiste la hemorragia. Si el estudio es (+) deber escogerse entre angiografa, colonoscopa de urgencia o ciruga dirigida. Angiografa teraputica: permite la inyeccin de sustancias vasoactivas y la embolizacin con distintos materiales , en el sitio del sangrado. Actualmente se preconiza la embolizacin superselectiva que disminuira los riesgos de isquemia e infarto intestinal. Teraputica endoscpica : inyeccin local de vasoconstrictores en caso de divertculos sangrantes, termocoagulacin y Argn plasma en casos de angiodisplasia , endo clips metlicos en caso de vaso visible sangrante CIRUGIA La ciruga es el nico tratamiento definitivo en algunas causas de hemorragia digestiva baja. Siempre es preferible la ciruga electiva con preparacin adecuada del colon, estabilidad hemodinmica y conocimiento del sitio de la lesin. En el adulto mayor de 50 aos las causas ms frecuentes de sangramiento agudo y masivo que pueden requerir ciruga son divertculos y angiodisplasia. Puede haber ms de una lesin sangrante, otras causas que pueden necesitar ciruga son plipos colnicos, tumores, lesiones vasculares del intestino delgado, fiebre tifodea complicada con hemorragia masiva o persistente. HEPATITIS AGUDA VIRAL Definicin Proceso inflamatorio agudo heptico con necrosis de los hepatocitos, causado por virus hepatotropos: A,B,C,D,E. Otros virus tambin pueden en ocasiones afectar al hgado : Citomegalovirus , Epstein-Barr, Herpes simples , Coxackie, Adenovirus. Diagnstico inicial y manejo Cuadro clnico y examen fsico: Ictericia , dolor abdominal, hepatomegalia. Exmenes de laboratorio : estudio funcional heptico, T. Protrombina, Marcadores virales virus en caso de ser posible. En caso de sospecha de riesgo sexual y /o consumo de drogas pedir estudio de virus B Tener presente estudio de VIH en hepatitis B aguda, recordar que puede ser negativo por estar en perodo de ventana. Manejo Conservador, no hay medidas especficas, reposo en primeras semanas. Suspender anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal para evitar la colestasis. En caso de hepatitis A: Manejo de contactos : gammaglobulina convencional : 0,002-0,006 ml/kg peso dentro de las dos semanas posteriores al contacto y vacunacin en caso de brotes en poblaciones de alto riesgo 2 dosis con 2 4 semanas de intervalos y 1 dsis de recuerdo a los 6 meses o 1 ao despus de la primovacunacin. En caso de Hepatitis B vacunacin a los contactos. 3 dsis Evaluacin y objetivos del manejo inicial Hepatitis A es autolimitada: manejo a nivel primario si no presenta evolucin atpica. 21

Signos de alarma Hiperemesis , ictericia progresiva , signos de encefalopata. Pacientes > 40 aos con hepatitis A riesgo de curso fulminante. En hepatitis E 20 % puede evolucionar a fulminante, especialmente en embarazadas 3 trimestre. Criterio de Referencia para traslado al especialista Presencia de hepatitis B. Hepatitis crnica B: se mantienen alteraciones > 6 meses. Presencia de hepatitis C, la cual es muy rara de ver en fase aguda. Hepatitis A de curso bifsico, prolongado y/o colestsico ( ictericia intensa y prurito) Criterio de Hospitalizacin Evidencia de curso fulminante. Hepatitis A prolongada ( > 2 meses) para descartar hepatitis crnica de otra etiologa. Criterio de contrarreferencia a nivel primario Una vez resuelto el cuadro clnico alta definitiva. Pacientes con hepatitis B que convierten el antgeno de superficie antes de los 6 meses. HEPATITIS A Generalidades - 30% de las hepatitis clnicas - Transmisin fecal-oral - Ms frecuente entre los 5 y 15 aos de edad - En los aos 80 exista marcador de virus IgG + 95% en mayores de 18 aos, en los 90 baj a 68% - Hay cierta tendencia a aumentar los casos en adultos Diagnstico - Cuadro clnico - Pruebas hepticas de laboratorio - Serologia para virus A Cuadro clnico - asintomtica en el 90% - ictrica en el 10%: - clsica - colostsica 10% - bifsica - fulminante 1/1000 - mortalidad 0,14% - no va a la cronicidad - manifestaciones extrahepticas: rush, artralgia, anemia aplstica, vasculitis, encefalitis, pancreatitis, Guillain Barr, insuficiencia renal Pruebas de laboratorio - Transaminasas GPT > GOT - Bilirrubinemia > 2,5 mg% - GGT elevada Serologia viral - Anticuerpo anti virus A de tipo IgM (desde la tercera semana hasta el sexto mes) - Profilaxis: Inmunizacin pasiva: - contactos dentro de los primeros 15 das. Viajeros a zonas endmicas.

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- Gammaglobulina 0,02 0,6 mg/k - Periodo desde tercer a sexto das hasta 6 meses - Humana pasteurizada Grifols (320 mg) Beriglobina P (160 mg, Aventis Pasteur) Inmunizacin activa: contactos - viajeros a zonas endmicas, personal expuesto en salud, guarderas infantiles, promiscuos, enfermos crnicos como candidatos a transplante, enfermos crnicos ms expuestos como hemoflicos. Tendencia a la vacunacin universal. - Havrix 360 (U Elisa cepa HM175)entre 1 y 15 aos de edad - Primera dosis el da uno y segunda dosis al mes. Tercera dosis entre los 6 y 12 meses. - Havrix 720 , de 2 a 15 aos - Primera dosis el da uno y segunda dosis entre los 6 y 12 meses - Havrix 1444, adultos. - Primera dosis el da uno y segunda dosis al mes. Tercera dosis entre los 6 y 12 meses. - Confiere proteccin por 10 a 20 aos. Se puede recordar una dosis a dcimo ao. - En adultos se puede pedir Ac IgG VHA - Puede ser simultnea con vacuna de hepatitis B Avaxim 160 (U antgeno), desde los 2 aos Primera dosis el da uno y a los 6 meses Contraindicaciones: fiebre, enfermedad crnica evolutiva, hipersensibilidad. Precauciones: Enfermedad heptica, alergia Neomicina, embarazo y lactancia

- Ambas son de uso en el deltoides o cara anterior de muslo (nios). Solo s.c. en hemofilia y trombopenia. HEPATITIS B Generalidades - 350 millones de infectados a nivel mundial - Transmisin: - parenteral, sexual - vertical , mayor si madre tiene cuadro agudo en 3 trimestre o es portadora crnica con titulo alto de DNA o HBeAg positivo - otras como saliva, lgrimas, sudor - En 25% a 40% de parejas con hepatitis aguda B - 5 a 8 veces ms de riesgo en familiares de portador crnico de virus B.3% a 6% - Hay cronicidad, a ms temprana edad es la hepatitis (primera infancia) hasta 90% de cronicidad, en adultos el 90% va a mejora. - La hepatitis crnica se asocia a hepatocarcinoma Diagnstico - Cuadro clnico - Pruebas hepticas - Serologia de virus B Cuadro clnico: - 30% de infectados hace cuadro clnico - Incubacin hasta 6 meses - Cuadro - clsico: se resuelve en 1 a 3 meses - colostsica :prurito e ictericia - anictrico :asociado ms frecuentemente a cronicidad - fulminante :1% - Manifestaciones extrahepticas: artralgias, artritis, urticaria. Acrodermatitis papular de Gianotti-Crosti (infancia). Pleuritis, pericarditis, hematuria, Guillain Barr. Pruebas hepticas: - transaminasas elevadas GPT>GOT

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GGT elevada bilirrubinemia > 2,5 valor normal.

Serologia de hepatitis aguda por virus B: HBsAg + (desaparece a los 3 meses) Ac antiHBc IgM HBeAg (dura 3 semanas) HBV DNA : tcnica de hibridacin (100.000-1000.000 de rplicas) no PCR

Inmunizacin pasiva Indicacin: Recin nacido de madre portadora Contaminacin accidental (personal de salud, drogas, sexual,etc) Receptores con virus B, de transplante heptico (dosis especial) No vacunado GGHB + vacuna Vacunado:Respuesta positiva No tratamiento Respuesta negativa GGHB inmediata y a la 4 semana Respuesta desconocida Vacuna 1 dosis Producto: GGHB pasteurizada Grifols: 600 U.I. (3cc) y 1000 U.I. (5cc) Dosis: 12 a 20 U.I./k. Dentro de 24 h Recin nacido 40 U.I./k, en las primeras 12 h Va I.M. Vida media: 3 a 4 semanas Precauciones: Embarazo, lactancia, trombocitopenia, hemofilia. Inmunizacin activa Indicacin: Universal. Antgeno de Hepatitis B: ENGERIX-B (Glaxosmithkline), HEBERBIOVAC HB (Bago), RECOMVAX B (Aventis Pasteur) De los 16 aos hacia arriba Esquema 1 : 20 mcg a los 0-1 y 6meses Esquema 2 : 20 mcg a los 0-1 y 2 meses con refuerzo a los 12 meses Neonatos, lactantes y nios hasta 15 aos la dosis es 10 mcg Inmunizacin rpida: 20 mcg a los 0-7 y 21 das, con refuerzo a los 12 meses Paciente en hemodilisis: 40 mcg a los 0-1-2 y 6 meses Va: I.M. deltoides VACUNA COMBINADA: TWINRIX ADULTO (1 ml) sobre 15 aos: Virus HA Inactivado 720 U Elisa + Protena AgsHB recombinante 20 mcg: 1 dosis a los 0-1 y 6 meses TWINRIX JUNIOR (1 ml) de 1 a 15 aos: Virus HA Inactivado 360 U Elisa + Protena AgsHB recombinante 10 mcg: 1 dosis a los 0-1 y 6 meses Hepatitis crnica por virus B (HCVB): Diagnstico: HBsAg y transaminasas alteradas por ms de 6 meses. Biopsia. Marcadores de replicacin viral: - HBeAg+

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HVC DNA por tcnica de hibridacin (100.000 a 1000.000 Copias/ml) No se usa PCR. Se considera que menos de 1000.000 copias/ml no tiene enfermedad heptica activa.

Generalidades HCVB - 5% a 10% evoluciona como crnica - En la hepatitis aguda de primera infancia, hasta 90% puede llegar a crnico. - La hepatitis en adultos solo el 10% cursa a la cronicidad - El 15% al 20% de las hepatitis crnicas evoluciona a cirrosis - El Hepatocarcinoma es 200 veces ms frecuente. 2% a 6% anual en cirrticos HVB - Sobreinfeccin virus D Tratamiento HCVB A quines se trata?: - Transaminasas con valor x 2 el normal - HVB DNA por hibridacin > 100.000 copias/ml - HBeAg positivos - Biopsia positiva para hepatitis cnica Drogas: Interferon Alfa 2 A recombinante (Roferon A Roche): Adultos: 3.000.000 UI s.c. 3 veces por semana por 4 a 6 meses 5.000.000 UI s.c. 3 veces por semana por 4 a 6 meses Interferon Alfa 2 B recombinante: Adultos: 5.000.000 UI s.c./da por 4 a 6 meses 10.000.000 UI s.c. 3 veces por semana Nios: 3millones UI s.c. 3 veces por semana 1 semana luego 6 millones 3 veces a la semana por 4 a 6 meses Con buena respuesta se prolonga hasta 18 a 24 meses Qu es una buena respuesta? - Desaparicin de HVB DNA por hibridacin (replicacin). Ocurre en 30 a 40% de tratados. - Desaparicin sostenida de HBsAg, 8% - Normalizacin de enzimas. En 40% a 50% del total tratado. En 80% de lo que dejan de replicar. - Desaparicin de HBeAg (33%) con o sin HBeAc - Respuesta sostenida por 6 meses despus de finalizado el tratamiento. Quines responden mejor?: - Pacientes con carga viral baja (< 1.000.000) - Pacientes con niveles de transaminasas > a 200 U/l - No inmunodeprimidos - Infeccin reciente - Adultos - Virus no mutante Interferon Pegilado (formulacin sostenida o prolongada): En estudio: xito en 28% vs 12% con tratamiento InterfernP vs Interfern corta duracin Contraindicado en: Dao heptico severo Nivel de Evidencia 2. Anlogos a los Nuclesidos (inhibidores de la transcriptasa reversa): Lamiduvina: 100 mg/da por 1 ao Resultados: HBeAg seroconversin en 16% Perdida del HBeAg en 33%

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Normalizacin de transaminasas en 41% a 49% Mejora histolgica en 52% Observaciones: - Activa en respondedores de Interfern - Activa en pacientes HBeAg negativos (mutantes) - Util en paciente cirrticos descompensados - Aparecen virus mutantes hasta en 50% a los 3 aos de tratamiento , pero, mantiene la mejora de los parmetros - Nivel de Evidencia 2. Adefovir dipivoxil: 10 mg/da, en resistentes a Lamiduvina, usado por perodos prolongados en pacientes con H.B e Ag negativos. Contraindicado en insuficiencia renal. Otros medicamentos en estudio: Lobucavir, Entecavir, FTC, Activos an en virus mutantes. Infeccin con virus Delta (HVD): Solo en presencia de HVB Mal pronstico No se ha encontrado en Chile HEPATITIS C Generalidades - El genotipo ms frecuente en Chile es 1b, que es ms resistente al tratamiento - Es la causa ms frecuente de cirrosis despus del alcohol - Transmisin parenteral. >60% en transfusiones - Incubacin 6 semanas a 5 meses - 70 a 80% pasa crnico - 20% pasan a cirrosis a los 15 a 20 aos - 10 a 15% pasa a HC a los 20 a 25 aos, con cirrosis previa. Diagnstico Clnico: Fase aguda asintomtica en 75%. Ictericia en 25% Hallazgo en exmenes de salud con pruebas de laboratorio alteradas. Manifestaciones vagas como astenia, adinamia Expresiones clnicas de complicaciones como la cirrosis Pruebas de laboratorio: - transaminasas < 600 U/l, fluctuantes - bilirrubina <10 mg/dl Serologia para VHC: - Diagnstico: Anticuerpo anti HVC por ELISA (3 generacin), confirmacin por RIBA - 65% ac anti HVC + a las 2 semanas del cuadro agudo.90 %Ac anti HVC + a los 3 meses Cuantificacin de caga viral (RNA): tcnica de amplificacin PCR, desde 100 copias Detectable a la 1 semana Biopsia: - Debe realizarse una vez demostrada HVC. Puede excluirse en hemoflicos o en dializados - Importa para clasificar el estado histopatolgico que tiene valor predictivo en el tratamiento - Pacientes con HVC RNA positivo y transaminasas normales tienen en el 90% de los casos, alteraciones de hepatitis crnica. - Hallazgo inicial de cirrosis en hasta 20%

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Tratamiento: En centros especializados Genotipo 1b Interfern Pegilado alfa 2 b: 1,5 mcg/k semanal por 1 ao + Ribavirina 1000 mg/da Respuesta sostenida: 42-52% Predictores de mala respuesta: Genotipo 1 Carga viral > 2.000.000 copias Cirrosis GGT alta Infeccin de larga data. Infeccin despus de los 40 aos Coinfeccin con HVB Nivel de Evidencia 3. Otros medicamentos, futura vacuna, transplante heptico Preguntas frecuentes: Hay contagio por va sexual? Escaso, solo cuando entra en contacto la sangre. No hay virus en saliva, ni semen. No se recomienda precaucin entre cnyuges. El contagio aumenta en caso de haber VIH simultneo. Puede embarazarse una paciente con HVC? Si, no hay empeoramiento de su cuadro de hepatitis crnica a diferencia de la cirrosis. La transmisin vertical es escasa, menor al 6%. No hay impedimento de lactancia, no se transmite por leche materna. Deben examinarse los familiares? En general no Solo si hay sospecha de contacto por sangre o si se pide. Hay profilaxis neonatal? No. Se le debe informar a la paciente el riesgo aunque sea bajo. Debo tener algn rgimen? Si, no debe usar alcohol. Puedo hacer deporte? Si. Se puede operar? Si. La hepatitis crnica no empeora. Debe comunicar su condicin de portadora de HVC, as como ante cualquier procedimiento invasivo. HEPATITIS VIRUS E: - Es paticularmente grave en el tercer trimestre del embarazo con curso fulminante con hasta 25% de mortalidad. - Se detecta por anticuerpo IgM anti VHE, poco sensibles y poco disponibles - En todo el resto semejante a cuadro clinico de HVA. - No se dispone de tratamiento HEPATITIS VIRUS G:

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Transmisin parenteral. Va sexual y vertical en estudio Cuadro subclnico. Diagnstico por PCR RNA G. No parece jugar un rol importante como causa de enfermedad heptica En casos ms graves suele encontrarse junto a otros agentes (B,C) No agrava la cirrosis.

HIPERTENSIN PORTAL Presin Portal normal : 4-5 mm de HG Valor crtico sobre el que aparecen complicaciones: 10 mm de HG Complicaciones Hipertensin portal: - Ascitis - Hemorragia Digestiva por Vrices esofgicas - Encefalopata Heptica ASCITIS Definicin Acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. La ms comn de las complicaciones de la cirrosis heptica con mortalidad de 50 % a dos aos si el paciente no recibe un transplante heptico. Clasificada en tres grados: - Grado I: detectada por ecografa solamente - Grado II : Moderada con distensin simtrica del abdomen - Grado III: Ascitis masiva a tensin con marcada distensin abdominal Diagnstico inicial y manejo Evaluacin de Ascitis: -Paracentesis diagnstica en TODO paciente que ingrese y la presente, independiente de si tenga sntomas o no. Evaluacin del lquido debe incluir: - Recuento de Blancos con formula diferencial - Albmina ( para calcular gradiente albmina) - Cultivo de lquido asctico en 2 frascos de hemocultivos ,10cc tomadas al lado de la cama del enfermo -Ecotomografa Abdominal: Importante para confirmar dao heptico crnico y descartar Hepatocarcinoma y /o Trombosis Portal Tratamiento - Dieta baja en sodio ( 2- 4 g /da ) - Diurticos o Espironolactona 100 mg / da o Furosemida 20 a 40 mg/da Aumentar cada 7 a 10 das de acuerdo a respuesta hasta un mximo de 160 mg/da de Furosemida y 400 mg /da de Espironolactona. El 90 % de las ascitis responden a estas medidas. Ascitis refractaria: Ascitis que no responde a dosis mximas de diurticos o desarrolla efectos secundarios a ellos al aumentar las dosis (Hiperkalemia,hiponatremia, encefalopata heptica o Insuficiencia renal) Tratamiento ascitis refractaria: Paracentesis Evacuadora + Albumina 6 a 8 g/L de ascitis removida TIPS: Menos disponible, alto costo. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN VARICEAL Definicin

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La hemorragia digestiva por sangrado variceal es una emergencia mdica asociada con mortalidad que a pesar de los distintos progresos de los ltimos aos es an cercana a 20% a las seis semanas. Dada la importancia de este evento se debe actuar para prevenirlo. Para esto se puede realizar profilaxis primaria. Si a pesar de lo anterior se produce sangrado se debe actuar en el sangrado agudo y una vez controlado ste se debe realizar profilaxis secundaria de sangrado. Diagnstico inicial y manejo PROFILAXIS PRIMARIA DEL SANGRADO VARICEAL Indicada en pacientes con vrices medianas o grandes o Child C o bien pequeas con puntos rojos, todos con alto riesgo de sangrado. Se deben emplear betabloqueadores no selectivos que reduce el riesgo de un primer sangrado en pacientes con vrices medianas y grandes. Propanolol en dosis suficiente para reducir la frecuencia cardiaca en un 25% del basal. Isosorbide puede asociarse a Propanolol pero no usarse slo; aunque no hay datos suficientes en la literatura que apoyen su uso combinado. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Ligadura de vrices esofgicas en forma profilctica ha demostrado ser til en pacientes con vrices medianas y grandes. Ms efectiva en prevenir primer sangrado; pero sin impacto demostrado en la sobrevida. Sin embargo hasta ahora no se tiene claridad respecto a sus beneficios a largo plazo dado el corto tiempo de seguimiento. Debe ser ofrecida a pacientes con vrices medianas y grandes con contraindicacin o intolerancia a betabloqueadores. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE SANGRADO VARICEAL 1.- Sostn Hemodinmico Vas venosas perifricas gruesas (2) Reposicin de volumen hecho juiciosamente y en forma conservadora con expandidores de plasma. Glbulos rojos deben utilizarse para mantener una hemoglobina cercana a 8 g/dL y evitar la sobretransfusin que puede favorecer el sangrado. Recomendaciones respecto al manejo de la coagulopata y trombocitopenia no pueden ser hechas sobre la base de los datos actualmente disponibles. El manejo debe realizarse en una unidad de cuidados especiales o intermedio. 2.- Uso de antibiticos para prevenir infecciones El uso de antibiticos en forma profilctica es parte integral del tratamiento del estos pacientes y debe ser institudo desde el comienzo. Ceftriaxona 1 g/da ev o Quinolonas en pacientes que puedan recibir tratamiento oral. Esto previene el desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontnea y otras infecciones asociadas como neumona. Su uso ha demostrado disminuir la mortalidad y tiempo de estada hospitalaria compensando de esta forma un eventual mayor costo asociado a su empleo. 3.- Endoscopa digestiva alta Debe realizarse lo antes posible desde el momento de la admisin del paciente (dentro de 12 horas ) especialmente en pacientes con sangrado clnicamente evidente o signos clnicos de cirrosis. 4.- Uso de Baln de Sengstaken-Blackmore Debe usarse en sangrado masivo como un puente hacia la endoscopa. Puede usarse por un mximo de 24 horas Debe inflarse el balon gstrico con 240-300 ml de aire El balon esofgico con 35 a 40 mm de Hg 5.- Tratamiento farmacolgico. Debe iniciarse lo antes posible, incluso ante la sospecha de sangrado variceal. 29

Deben emplearse drogas vasoactivas como Terlipresina, Somatostatina, Octreotido o Vapreotide. La droga ms disponible es el Octretido usado a dosis de 100 ug en bolo inicial y luego en dosis de 25 a 50 ug/hora. Mantener por 2 a 5 das. 6.- Tratamiento Endoscpico Es recomendado en cualquier paciente que se presente con hemorragia digestiva alta. La Ligadura de Vrices es el mtodo de eleccin de los tratamientos endoscpicos, no obstante puede emplearse escleroterapia con monoetanol- amina si la ligadura no es disponible o tcnicamente no es posible. Terapia endoscpica con adhesivo tisular ( N-Butyl-cianoacrilato ) es el tratamiento de eleccin en el sangrado de las vrices del fondo gstrico. La terapia endoscpica es mejor usada en combinacin con el tratamiento farmacolgico el que preferentemente debe iniciarse antes del tratamiento endoscpico. Fallas de terapia inicial deben tratarse con un nuevo intento endoscpico. Si falla el segundo intento deben usarse TIPS si esta disponible. Si TIPS no disponible los Shunts quirrgicos, Esplenorenal Distal o injerto en H de 8 mm son efectivos y pueden usarse en pacientes Child A o B. PREVENCION SECUNDARIA DEL SANGRADO VARICEAL. Es la prevencin de un nuevo episodio de sangrado en un paciente que sangr. 1.- Tiempo de inicio de la prevencin secundaria Debe iniciarse tan pronto como se pueda a partir del da 6 del sangrado inicial 2.- Terapia de eleccin es la Ligadura de vrices Debe emplearse en todos los pacientes y posiblemente asociada a betabloqueadores sea ms efectiva que sola an cuando faltan trabajos al respecto. Debe realizarse cada 2 -4 semanas hasta lograr la erradicacin de las vrices esofgicas. Pacientes que fallan el tratamiento a prevenir el resangrado deben ir a TIPS o Ciruga de derivacin como en hemorragia aguda no controlada. Pacientes Child B y C deben ser enlistados para transplante heptico si cumple las condiciones necesaria ENCEFALOPATA HEPTICA Definicin La Encefalopata heptica (HE) es un Sndrome Neurosiquitrico complejo debido a Insuficiencia heptica sobre el cual no han existido mayores avances en la terapia durante la ltima dcada. Puede presentarse como un hecho episdico, persistente o mnimo. Se diagnstica en base a clnica y excluyendo otras causas de cambios de sensorio. En este contexto sirven el TAC cerebral y la Resonancia nuclear magnetica que descartan eventual patologia como AVE o tumores. Diagnstico inicial y manejo El manejo se basa en terapia de soporte, identificacin y tratamiento del factor precipitante, reduccin de la carga nitrogenada en el intestino e instauracin de terapia a largo plazo. Factores precipitantes habituales son Hemorragia gastrointestinal, infecciones, alteraciones hidroelectroliticas y renales, frmacos sicoactivos , deplecin de volumen, constipacin, exceso de carga de protenas y la presencia de Shunts quirrgicos portosistmicos o TIPS los que una vez identificados deben ser corregidos. Dietas con restriccin proteica de 1 a 1,5 prot/ Kg/da se han recomendado; pero estudios recientes han demostrado que una dieta normal en protena es segura en pacientes con encefalopata episdica y nutricionalmente mejor.

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Enemas evacuantes con disacridos no absorbibles como lactulosa es til en pacientes que no toleran la va oral. Si la va oral es posible Lactulosa en cantidad necesaria para lograr dos a tres deposiciones semiformadas al da debe indicarse. Inciar con 20 cc c/6-8 horas y ajustar segn respuesta. Antibiticos como Neomicina ( 3 -6 g/da) o Metronidazol (250 mg c/12) horas o Rifaximina (1200 mg/da) pueden usarse como alternativa o adicional a Lactulosa. Sin embargo, su eficacia no ha sido demostrada. Otras terapias sobre las que no existe suficiente informacin son Flumazenil, OrnitinaAspartato y Bromocriptina y por lo tanto no se pueden recomendar sobre la base de estudios randomizados. En pacientes con TIPS y encefalopata descompensada debe considerarse la revisin y reduccin del dimetro del stent. SNDROME HEPATORRENAL Definicin Insuficiencia renal funcional en pacientes con Dao Heptico crnico en quienes no se identifica alteraciones patolgicas en los riones. Se presenta en el 10% de los pacientes con cirrosis avanzada. Se describen 2 tipos: - TIPO 1 el cual es rpidamente progresivo con sobrevida de slo 2 semanas si no es transplantado. - TIPO 2 . o lentamente progresiva. Con creatininemia menores al tipo 1 (1,5-2,5 mg/dl ) Existen criterios para el diagnostico de Internacional de la Ascitis: Sndrome hepatorrenal propuestos por el Club

Diagnstico inicial y manejo CRITERIOS MAYORES 1.- Tasa de Filtracin glomerular disminuda con Creatininemia Mayor de 1,5 mg/dl o Clearence de creatinina menos de 40 ml/min 2.- Ausencia de Shock, Infeccin bacteriana, deplecin de volumen, o tratamiento con drogas nefrotxicas ( diurticos) 3.- Ausencia de mejora de la funcin renal tras el retiro de drogas nefrotxicas y expansin de volumen con 1,5 litro de suero fisiolgico o expandidotes de plasma. 4.- Proteinuria menor de 500 mg/da y ausencia Ecotomogrfica de dao renal parenquimatoso o uropata obstructiva CRITERIOS MENORES 1.- Diuresis menor de 500 ml/da 2.- Sodio urinario de 10 mEq/L 3.- Osloraridad urinaria mayor que la plasmtica 4.- Menos de 50 glbulos rojos por campo mayor en sedimento de orina 5.-Sodio plasmtico menor de 130 mEq/L

Tratamiento: Objetivo reducir Creatininemia a menor de 1,5 mg/dl Frmacos: Vasoconstrictores y albmina Albmina 1 g/kg el primer da seguido por 20-40 g/da ms droga vasoconstrictora. Terlipresina 0,5 mg c/4 horas en incrementar a 1 y luego 2 mg/24 hora O Octreotido 100 mcg sc c/8 horas e incrementar a 200 mcg c/8 horas + Midronine 2,5 a 7,5 mg tres veces da e incrementar a 12, 5 mg tres veces da segn respuesta. 31

O Noradrenalina 0,5 a 3 mg/hr en infusin continua Cualquiera de estas combinaciones debe usarse por 1 a 2 semanas en el contexto de que el paciente pueda ser sometido a Transplante Heptico en el corto plazo. Bibliografa 1.-De Francis:Evolving Consensus in Portal Hipertensin Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hipertensin: J of Hepatology 2005 ; 43: 167-176 PANCREATITIS AGUDA Definicin: Proceso inflamatorio agudo pancretico, con compromiso variable de los tejidos peripancreticos y rganos a distancia que afecta a un pncreas previamente sano. 80% de los casos son leves: edema intersticial del tejido pancretico. 20% corresponde a casos severos asociados a necrosis pancretica y/o peri-pancretica, formacin de abscesos, colecciones lquidas y distintos grados de compromiso sistmico. La incidencia de pancreatitis aguda en Chile es desconocida, es probable que muchos casos de dolor abdominal que consultan en Unidades de Urgencia no sean adecuadamente diagnosticados. Etiopatogenia: La etiologa vara de acuerdo al rea geogrfica en estudio, en Chile la principal causa de pancreatitis aguda es la patologa biliar litisica seguida de la etiologa alcohlica. Otras causas menos frecuentes de pancreatitis son: Por obstruccin al flujo bilio pancretico: estenosis duodenal, divertculo periampular, estenosis ampular, cncer de pncreas. Por txicos: etanol, metanol, veneno de escorpin. Metablicas: hipertrigliceridemias, hipercalcemia. Drogas:didanosin, metronidazol, tetraciclina, ac. Valproico, furosemida, HCT, 5 ASA, etc. Infecciosas: virus parotiditis, v. coxackie, v. herpes simple, v. Varicela Zoster, CMV, virus de hepatitis A, B. Micoplasma, legionela, leptospira, salmonella, aspergilus. Toxoplasma, Criptusporidium. Traumticas: post CPRE, traumatismos abdominales abiertos o cerrados. Lesiones congnitas: coledococele, pncreas divisum. Vasculares: vasculitis, isquemia, ateroembolismo. Gentica. Autoinmune.

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Fisiopatologa: Normalmente hay una pequea cantidad de tripsingeno que se activa en el pncreas y los correspondientes mecanismos encargados de su inactivacin evitndose as la autodigestin de la glndula (protena Y, antitripsina 1, etc). La activacin anormal del tripsingeno sobrepasa la capacidad de estos mecanismos de defensa desencadenndose as la activacin de otras enzimas, lesin tisular, liberacin de mediadores de la inflamacin, activacin del complemento y de la cascada de la coagulacin. Estos compuestos pasan a la circulacin general produciendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, secuestro de lquidos, depresin miocrdica, cada del volumen minuto, falla renal, distrs respiratorio del adulto, lesin de la mucosa intestinal y translocacin bacteriana y sus consecuencias. Diagnstico Clnica: El sntoma principal es dolor abdominal alto, la irradiacin dorsal y el signo de MayoRobson tienen poca sensibilidad por lo que no debe esperarse su presencia para diagnosticar pancreatitis aguda. Habitualmente el dolor se acompaa de vmitos persistentes. Puede haber fiebre, taquicardia, hipotensin, resistencia en el examen abdominal, meteorismo, disminucin de ruidos hidro-areos y con muy baja frecuencia los signos de Cullen y de Grey Turner ( coloracin azul plido periumbilical por hemoperitoneo y coloracin azul-rojo morada en flancos por catabolismo tisular de la hemoglobina respectivamente). Entre 10 y 20% de los casos tiene signologa pulmonar con estertores, atelectasias y derrame pleural especialmente al lado izquierdo.

Signos en pancreatitis aguda y su sensibilidad: Sntomas, signos y antecedentes Dolor abdominal Dolor irradiado al dorso Anorexia Nuseas, Vmitos Ruidos hidroareos disminudos Fiebre Resistencia muscular Shock Ictericia Hematemesis Historia de alcoholismo Enfermedad de la va biliar Sensibilidad (%) 95 50 85 75 60 60 50 15 15 10 50 30

Laboratorio: El diagnstico de laboratorio se basa en el alza de las enzimas pancreticas

amilasa y lipasa. La ventaja de medir lipasa en relacin a la amilasa, sera su relativa mayor especificidad y su mayor vida media. El aumento 4 veces sobre el nivel normal de la amilasa y 2 veces el nivel normal de la lipasa se considera significativo para el diagnstico de pancreatitis. La sensibilidad de estos exmenes es alta el primer da de evolucin, pero

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cae al 60% al cuarto da. No hay relacin entre las cifras alcanzadas por estas enzimas y la gravedad de la pancreatitis. Se debe considerar que cuadros como lcera duodenal, colecistitis aguda, isquemia mesentrica y perforacin intestinal, que tiene dolor abdominal, tambin pueden tener aumento en los valores de enzimas pancreticas. Existen otros tejidos y tumores que pueden producir amilasa por ejemplo glndulas salivales, tejido lingual, gstrico, heptico, intestino, tumores de pulmn, colon, ovario, pncreas y feocromocitoma). A su vez la lipasa es ms especfica y casi toda se origina en el pncreas y una pequea cantidad a nivel gstrico En cuadros muy severos, en hipertrigliceridemias o en pacientes alcohlicos, los niveles de amilasa pueden ser normales en el curso de una pancreatitis aguda.

La evaluacin de laboratorio adems debe incluir exmenes bsicos como hemograma, PCR, glicemia, nitrgeno ureico, estudio de funcin heptica, LDH, ELP, calcemia, GSA, entre los que debe destacarse que hay correlacin entre el nivel de PCR y la severidad del cuadro. Tambin es importante el nivel de AST, su ascenso sobre 3 veces es sugerente de pancreatitis de origen biliar, pero su normalidad no lo descarta. Imgenes en el estudio de la pancreatitis aguda: Radiografa de Abdomen Simple: a pesar de describirse algunos signos presentes en pancreatitis aguda como el asa centinela, su principal utilidad es ayudar en el diagnstico diferencial con otras patologas como perforacin de vscera hueca u obstruccin abdominal. Ecografia abdominal: El rendimiento de la ecografa est limitado por la presencia de gas en el 30 a 50% de los casos, pero por ser un examen fcil y carente de riesgos, debe ser parte de la evaluacin de todo paciente con pancreatitis. Permite determinar algunas caractersticas del pncreas as como estudiar la va biliar y vescula biliar en busca de dilatacin o litiasis. CT scanner abdominal: este procedimiento, hecho con medio de contraste, supera las limitaciones de la ecografa abdominal ya que el gas no disminuye su rendimiento, permite definir las caractersticas de la glndula, la presencia de necrosis, gas en tejido necrtico, colecciones lquidas y el compromiso de tejidos peri-pancreticos. Adems, la informacin obtenida a travs de este procedimiento se utiliza para definir la gravedad de la enfermedad y tiene valor pronstico. Se sugiere su realizacin en todo paciente en que se sospeche gravedad ya sea por la existencia de fiebre, leucocitosis, compromiso multiorgnico o que tenga una evolucin desfavorable. Debera realizarse entre el 3 y el 10 da de evolucin. Resonancia Nuclear Magntica: Su principal utilidad es el estudio de la va biliar, adems puede usarse en casos en los que el CT scanner abdominal est contraindicado ya sea por alergia al medio de contraste o por el uso de radiacin electromagntica. Colangiografa Retrograda Endoscpica: Su realizacin junto con esfinterotoma durante las primeras 72 h de iniciada una pancreatitis grave con obstruccin de la va biliar, disminuye las complicaciones y la mortalidad. Su utilidad en los cuadros no obstructivos es discutible. Utilidad de la colangiografa retrograda endoscpica segn parmetros de obstruccin de va biliar: Bilirrubina SGOT, SGPT > 5 mg/dl > 3 x normal 1 5 mg/dl 1- 3 x normal < 1 mg/dl 1-2 x normal

Ecotomografa Coldoco Clculo visible > 10 mm si o no 6- 10 mm si o no < 6mm no

Probabilidad de Alta, coledocolitiasis

Intermedia,

Baja,

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obstructiva ERCP Urgente Diferida til

no obstructiva

no obstructiva

Discutible

Intil

Slo evita Util segn evolucin Antes de colecistectoma complicaciones clnica diferida, segn biliares indicaciones clsicas Dificultada por compresin duodenal

Criterios de Gravedad: Ha habido varios intentos para determinar signos que identifiquen los cuadros ms severos y con peor pronstico. Como parmetro aislado un nivel de PCR sobre 150 mg/dl identifica a los pacientes ms graves, su sensibilidad despus de 24 h llega al 95%. Son conocidos los criterios de Ranson para pacientes con patologa biliar y para aquellos sin patologa biliar, los criterios de Glasgow, APACHE II y los criterios imagenolgicos de Balthazar, se describen a continuacin. Criterios de gravedad para pancreatitis no biliar (Ranson) A las 48 horas Cada de Hto Pa O2 DB NUS Secuestro lquidos Ca Criterios de gravedad para pancreatitis biliar (Ranson) 55 aos >16000 > 200 mg/dl > 350 U/lt > 250 U/l Al ingreso A las 48 hrs Edad > 70 aos Cada del Hto GB > 18000 NUS Glicemia > 200 mg/dl EB LDH > 400 U / lt Ca AST > 250 U / lt Secuestro lquido Mortalidad sumados los puntajes del ingreso y de las 48 hr: <3 Factores = 0,9% 3 a 4 Factores = 16% 5 a 6 Factores = 40% > 6 Factores = 100% Criterios de Glasgow de prediccin de gravedad: Factores de mal pronstico: Recuento de glbulos blancos: > de 15000. Glicemia: > 180 mg/dl, sin historia de DM. Nitrgeno ureico sanguneo: >45mg/dl sin respuesta a fluidos. P O2 : < 60 mm Hg. Calcemia: < 8mg/dl. Albmina: < 3.2 g/dl. LDH: >600 U/L. Al ingreso Edad G. B. Glicemia LDH AST > 10 % < 60 mm Hg > 4 m Eq/lt > 5 mg% > 6 lt < 8 mg%

> del 10% > 2 mg% > 5 mEq/lt < 8 mg% > 4 lt

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AST: >200 U/L.

Grados de inflamacin peripancretica de Balthazar Grado A B C D E Hallazgos Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 1 coleccin intra o peripancretica 2 o ms colecciones y/o retroperitoneal gas % de Estada hospitaabscesos laria/das 0 0 11,8 16,7 60,9 13 17 25 31 52

Tratamiento Se deben considerar: reposicin hidroelectroltica, tratamiento del dolor, apoyo nutricional, antibitico-terapia, tratamiento de la hipertrigliceridemia, suspensin de frmacos y desobstruccin de la va biliar cuando proceda. Analgesia: La mayor parte de los casos responde al uso de analgsicos y anti-inflamatorios no esteroidales por va parenteral. Los casos ms severos pueden requerir el uso de SNG para descompresin gstrica y de opiceos entre los cuales est contraindicada la morfina por su accin constrictora en el esfnter de Oddi. Nutricin: Cuando se considera que la recuperacin ocurrir en el plazo de 7 das, no se requiere de medidas especiales de apoyo nutricional pudiendo ser oportuno instalar una SNY a las 48 o 72 h para entregar nutrientes. Si se piensa que el paciente no se podr realimentar antes de 7 das, especialmente si haba compromiso nutricional previo, debe darse todo el apoyo nutricional requerido por una patologa acompaada de alto catabolismo. Se recomienda usar la va digestiva a travs de SNY ya que as se prevendra la translocacin bacteriana, fenmeno que aumenta con el uso de la va parenteral, adems con esta ltima el riesgo de complicaciones metablicas, de infecciones y el costo son mayores.(Recomendacin grado A) La mayor contraindicacin al uso de la va enteral es el leo paraltico. Secrecin cida: El uso de bloqueadores de la bomba de potasio o de antihistamnicos tiene por finalidad disminuir el riesgo de lesin pptica por estrs. Antibitico terapia: la profilaxis antibitica ha demostrado una disminucin de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad en pancreatitis aguda grave. Hay una relacin directa entre la cantidad de tejido necrtico y el riesgo de infeccin, con 30% o ms de necrosis de la glndula se recomienda profilaxis antibitica durante un mximo de 14 das(Recomendacin grado B) Al igual que en otras situaciones clnicas deben obtenerse los cultivos necesarios previo a su indicacin. Los antibiticos a usar deben lograr buena penetracin al tejido pancretico y tener una cobertura adecuada. A pesar que las cefalosporinas de tercera generacin tiene slo una moderada penetracin al tejido pancretico, sta aumenta cuando la glndula est inflamada, de ah que entre las alternativas recomendadas estn: cefalosporinas de tercera generacin (a excepcin de la ceftriaxona, que podra aumentar el riesgo de microlitiasis), ciprofloxacino o carbapenemes. Si el paciente continuara grave despus de 7 das de terapia, debe ser sometido a puncin guiada por Ct scanner (o con las tcnicas que se dispongan) para obtener tejido necrtico, si se demostrara infeccin debe procederse a su drenaje.

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PANCREATITIS CRONICA (P.C.) Definicin Dao persistente del tejido y funcin pancreticas debido a variadas etiologas, su caracterstica patolgica consiste principalmente en una fibrosis pancretica. Las manifestaciones clnicas son dolor epigstrico recurrente, insuficiencia pancretica exocrina y/o insuficiencia endocrina con calcificacin del parnquima, clculos en el ducto pancretico y pseudoquiste pancretico. Etiopatogenia Factores etiolgicos comunes: El alcoholismo est cercanamente asociado con pancreatitis crnica. Variados datos han mostrado que enfermedades del tracto biliar, son probablemente una de las mayores causas en China, lo que es diferente en pases occidentales. Otros factores etiolgicos: Dislipidemia, factores hereditarios, enfermedades autoinmunes, anormalidades pancreticas congnitas (ej. Pncreas divisum, Fibrosis Qustica, etc) e Hiperparatiroidismo. En cerca de un 10 a 30% de las Pancreatitis crnicas, la etiologa no puede ser verificada, llamadas finalmente Pancreatitis crnicas idiopticas. Diagnstico Manifestaciones clinicas: En Pancretitis crnicas leves, los pacientes pueden manifestar sntomas inespecficos, pero en P.C moderadas o severas las manifestaciones clnicas incluyen: 1. Dolor abdominal, flatulencia, ictericia, etc. El dolor abdominal es localizado frecuentemente en el epigastrio el cual es intermitente inicialmente, pero luego se torna continuo y puede irradiarse al dorso o a ambos hipocondrios. El dolor abdominal puede ser inducido por abuso de alcohol, alta ingesta de alimentos y contenidos grasos en la alimentacin. 2. Malaabsorcin, esteatorrea, prdida de peso, etc. Examen fsico: Puede encontrarse dolor a la palpacin de la mitad superior del abdomen, adems de masa palpable en caso de existir un gran seudoquiste. La ictericia puede ser notoria cuando existe fibrosis severa en la cabeza del pncreas y/o un segmento menor del ducto biliar comn est comprimido por un seudoquiste. La malabsorcin puede llevar a prdida de peso. Signos asociados con complicaciones pueden ser observados. Complicaciones: Diabetes mellitus, seudoquistes pancreticos, ascitis, fstulas pancreticas, obstruccin del tracto gastrointestinal e hipertensin portal de origen pancretico, etc. Imgenes: 1. Rx abdomen simple: Puede revelar calcificaciones en el pncreas. 2. Ultrasonografa abdominal: La morfologa y los cambios ecoicos del pncreas y los ductos pancreticos son mostrados por la Ecotomografa, este examen puede ser usado como screening, pero su sensibilidad es baja. 3. Ultrasonografa endoscpica: Es superior a la Ecotomografa, su sensibilidad alcanza al 80%. Es capaz de visualizar anormalidades asociadas con P.C, incluyendo aumento de la ecogenicidad del parnquima pancretico, estrechamiento o dilatacin irregular de los ductos pancreticos principales, dilatacin de las ramas de los ductos pancreticos, clculos pancreticos y seudoquistes, etc. 4. TAC/ RNM: La TAC puede revelar un crecimiento o regresin del pncreas, contorno irregular, caslcificaciones, dilatacin irregular de los ductos pancreticos o seudoquistes peripancreticos. La RNM es similar en el diagnstico que la TAC, pero inferior a sta en mostrar calcificaciones en el pncreas y clculos pancreticos.

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5. Imgesnes pancreaticobiliares: El principal mtodo es la CPRE y la Colangio RNM. El P.C leve existe dilatacin u obstruccin de las ramas (ms de 3) mientras el ducto pancretico principal permanece normal. En P.C moderadamente avanzada puede observarse estrechamiento o dilatacin del ducto pancretico principal. En P.C. severa frecuentemente se observa obstruccin y calcificacin del ducto pancretico principal con formacin de seudoquistes. Exmenes de laboratorio: En agudizacin, los niveles de amilasa usualmente se elevan. Si esta est acompaada de derrame pleural y ascitis, el contenido de amilasa es mucho mayor. Los niveles de glucosa y el test de tolerancia a la glucosa pude reflejar la funcin endocrina pancretica. El Ca 19-9 puede tambin estar incrementado pero a pequeos rangos. Si ste est significativamente elevado, la coexistencia de cncer pancretico debera ser investigada. Test de funcin exocrina: Tericamente estos test son importantes en la evidencia de P.C., pero su sensibilidad es relativamente baja. Se encuentran anormales en P.C. moderadamente avanzadas o severas. As su valor diagnstico es limitado. El diagnstico no puede ser hecho si el paciente tiene slo resultados positivos de los test de funcin pancretica exocrina. Criterios diagnsticos de P.C. Sobre la base de excluir el cncer pancretico, se seguirn los siguientes tems como criterios diagnsticos principales de P.C. 1. Manifestaciones clnicas tpicas (dolor abdominal, sntomas de insuficiencia pancretica exocrina) 2. cambios patolgicos de P.C. 3. Imgenes pancreaticobiliares que muestren cambios de P.C. 4. Evidencia de laboratorio de insuficiencia pancretica exocrina (1) es un prerrequisito para el diagnstico de P.C.. El diagnstico definitivo puede ser hecho si (2) est presente. Si (1) y (3) estn presentes, el diagnstico clnico de P.C. puede ser hecho. Si (1) y (4) estn presentes, una sospecha diagnstica de P.C. puede ser fundada. Tratamiento Los principios del tratamiento de P.C. son principalmente el control de los sntomas, la mejora de la funcin pancretica y el tratamiento de las complicaciones. Si los factores etiolgicos de P.C. son clarificados, el tratamiento debera estar abocado a la etiologa. Medidas generales - Abstinencia de alcohol - Evitar beber y comer en forma excesiva - Restringir la ingesta durante los perodos de agudizacin - Paso a nutricin parenteral o enteral si es necesario - Pacientes con esteatorrea prolongada, deberan recibir vitaminas solubles, vitamina B12, cido flico y varios elementos trazas. Terapia mdica - Tratamiento de los episodios agudos: Tratamiento similar al de la Pancreatitis Aguda. - Tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina: Para la diarrea debida a insuficiencia pancretica exocrina, deberan aportarse suplementos de preparaciones de enzimas pancreticas exgenas y terapia nutricional adyuvante. Las enzimas pancreticas pueden tambin ayudar a minimizar el dolor. Las cpsulas que contienen alta actividad de lipasa, deberan ser utilizadas cuando la baja actividad es inefectiva en el tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina. Para mantener la actividad de las enzimas pancreticas, el pH debera mantenerse alrededor de 6.0, as, la administracin concomitante de un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista del receptor H2 puede aumentar el efecto de las enzimas pancreticas y disminuir el dolor. La ingesta de grasas debera restringirse a un 20 a 50% de la ingesta total calrica, usualmente menos de 50 a 70 g, una alta ingesta proteica se recomienda. Para pacientes

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con severa esteatorrea, se recomienda una infusin endovenosa de triglicridos de cadena mediana o larga. Tratamiento de Diabetes mellitus: Para pacientes diabticos, se preconiza el manejo habitual de esta patologa. Tratamiento del dolor: Para P.C. leves, la abstinencia alcohlica y el control dietario puede disminuir el dolor abdominal. o Analgsicos: Los anticolinrgicos son efectivos en P.C. leve, los narcticos pueden ser usados en casos severos. o Suplementos de preparaciones de enzimas pancreticas: Pueden inhibir la secrecin pancretica exgena y controlar el dolor en casos leves. La somatostatina y sus anlogos, y los antagonistas del receptor H2 pueden aliviar el dolor abdominal. o Antioxidantes (vitamina A, C, E, selenio y metionina): Pueden proveer alivio del dolor en pacientes con P.C. debida a abuso de alcohol. o Bloqueo de plexo celaco, dilatacin endoscpica con posicionamiento de stent (en casos de estenosis de ducto pancretico o presencia de clculos): Son terapias alternativas en casos de dolor severo intratable. o Tratamiento quirrgico: En casos en que las medidas anteriores sean inefectivas. Terapia endoscpica: Es primariamente utilizada para descompresin de ductos pancreticos, alivio del dolor, y mejora de la calidad de vida. Los clculos del ducto pancretico deberan ser removidos quirrgicamente, y el drenaje endoscpico o posicionamiento de stent son de eleccin cuando existen seudoquistes. Tratamiento quirrgico: Puede ser de emergencia o electivo. o Indicaciones de intervencin de emergencia: Seudoquiste y sus complicaciones, tales como infeccin, ruptura o hemorragia. o Indicaciones de intervencin electiva: - Dolor intratable, cuando falla el tratamiento mdico. - Complicaciones incluido el seudoquiste pancretico, fstula clculos pancreticos, en que terapia endoscpica fue inefectiva o impracticable. - P.C. acompaada de enfermedades biliares operables, tales como clculos o estenosis de ductos biliares. - Ictericia obstructiva debida a la P.C. misma. - Cuando el cncer pancretico no puede ser excluido. El tratamiento quirrgico puede consistir en drenaje intraductal, reseccin del pncreas distal, pancretico-duodenectoma, pancreatectoma total, seccin de nervios del pncreas.

REFLUJO GASTROESOFAGICO Definicin Trastorno de la motilidad esofgica que altera los mecanismos de contencin , permitiendo que la mucosa sea expuesta a la accin del contenido gstrico. Diagnstico inicial y manejo Historia clnica y examen fsico : regurgitacin pirosis. Hemograma VHS. No se requiere estudio endoscpico inicial (Nivel de Recomendacin B) Tratamiento: Medidas dietticas: Evitar comidas copiosas, grasas, irritantes, aj, condimentos, etc. Cura postural (Nivel de Recomendacin A) Bajar de peso, evitar y tratar obesidad (Nivel de Recomendacin A) Omeprazol de preferencia o La realizacin de un ensayo teraputico con inhibidores de bomba de protones, tiene valor diagnstico en pacientes con sntomas tpicos de RGEP; si este ensayo se

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realiza con dosis superiores a la estndar tiene mayor valor diagnstico, Nivel de Recomendacin A). o Estos frmacos han demostrado ser eficaces tanto en terapia continua como a demanda en el tratamiento de los sntomas de RGEP en los pacientes a los que no se ha realizado endoscopa o sta es negativa (Nivel de Recomendacin A) o Los IBP se han mostrado eficaces en el tratamiento de mantencin y la prevencin de las recurrencias (Nivel de Recomendacin A) o En resumen, los IBP son los frmacos ms efectivos en el tratamiento del RGEP, tanto en el tratamiento de los sntomas a corto plazo, en la curacin de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantencin y la prevencin de las recurrencias (Nivel de Recomendacin A) En segundo lugar en cuanto a medidas farmacolgicas, Ranitidina o Famotidina, proquinticos (Domperidona, Metoclopramida), anticidos (siendo stos ltimos menos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el tratamiento de la patologa, Nivel de recomendacin A) La ciruga antirreflujo es una alternativa teraputica comparable en eficacia al tratamiento farmacolgico de paciente con RGEP (Nivel de Recomendacin B).

Evaluacin y objetivos del manejo inicial Mejora y alivio de los sntomas al mes de iniciada la terapia. Signos de alarma Hemorragia digestiva alta. Disfagia lgica. Baja de peso Se requiere realizacin de EDA, Nivel de Recomendacin A. Criterio de Referencia para traslado al especialista Sntomas resistentes a la terapia. Baja de peso. Presencia de anemia Aparicin de reflujo en paciente mayor de 40 aos, previamente asintomtico, neoplasia gastroesofgica. Criterio de Hospitalizacin Hemorragia digestiva alta. Disfagia lgica con baja de peso. Criterio de contrarreferencia a nivel primario Una vez evaluado por la Especialidad , descartando lesin estentica, lcera o Barret.

por riesgo de

TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES I Definicin Dispepsia funcional : dolor o malestar epigstrico no asociado a alteraciones en el trnsito intestinal o en el carcter de las heces, por 12 semanas en el ao previo a la consulta, no necesariamente consecutivas. Diagnstico inicial y manejo Diagnstico Segn definicin Examen fsico sin evidencias de organicidad. Manejo Explicar naturaleza de la patologa. Evaluar y reorientar los hbitos alimentarios.

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Solicitar exmenes iniciales : hemograma, VHS, sangre oculta en deposiciones, parasitolgico seriado y de ser posible Ecotomografa abdominal. Evaluacin y objetivos del manejo inicial Evaluar la sintomatologa al mes de tratamiento Signos de alarma Baja de peso. Anemia. Sntomas de instalacin reciente. Criterio de Referencia para traslado al especialista Solo para efectuar procedimientos de la especialidad Endoscopa digestiva alta.

TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES II Definicin Sntomas sensorio-motores originados en tubo digestivo de evolucin crnica y cclica sin afeccin estructural, metablica e infecciosa que los cause. Diagnstico inicial y manejo De acuerdo a Criterios de consenso internacionales, en caso de sndrome de intestino irritable la presencia de dolor o malestar asociada a alateraciones del trnsito intestinal que se presenten durante 12 semanas en el ao previo a la consulta, no necesariamente consecutivas Examen fsico sin evidencias de adenopatias, masa abdominal, visceromegalia y ascitis. Evaluar y reorientar hbitos alimentarios Evaluar sintomatologa al mes del diagnstico. Solicitar exmenes bsicos : hemograma. VHS, parasitolgico seriado, sangre oculta en deposiciones ( > 40 aos) Evaluacin y objetivos del manejo inicial Explicar el resultado de exmenes y la naturaleza de la patologa Exclusin de cncer. En caso de signos de alarma los exmenes anteriores ms : rectoscopa,, colonoscopa o enema baritado. Signos de alarma Anemia. Baja de peso. Sntomas de reciente diagnstico Criterio de Referencia para traslado al especialista Solo para efectuar procedimientos de la especialidad : rectoscopa, colonoscopa y endoscopa alta. Criterio de Hospitalizacin No hay Criterio de contrarreferencia a nivel primario Diagnstico confirmado de trastorno digestivo funcional.

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