Manual Procedimientos 2004 Original

Manual de procedimientos PRINCIPIOS DE ENFERMERA Concepto: Principio: Fundamento sobre el cual se apoya una cosa.
En enfermera los principios generales determinan cada una de las acciones. Objetivo: Comprender que la atencin de enfermera est determinada por la aplicacin de estos principios en cada uno de los pasos que integran los diferentes procedimientos. Principios: RESPETAR LA INDIVIDUALIDAD DEL PACIENTE Todo hombre forma parte de una sociedad que tiene derechos, deberes, privilegios y libertades, as mismo temores y necesidades personales, que comnmente se exacerban con la enfermedad. MANTENER LA HOMEOSTASIS EN EL HOMBRE El ser humano requiere de un equilibrio fisiolgico. PROTEGER AL HOMBRE DE CAUSAS EXTERNAS ENFERMEDAD En el medio ambiente existen agentes patgenos. DE
Regla de Oro: TRATA A TU PACIENTE COMO SI FURAS TU MISMO PRINCIPIOS DE ASEPSIA Concepto: Principio: Fundamento sobre el cual se apoya una cosa. La asepsia es la condicin de "libre de microorganismos que producen enfermedades o infecciones". El trmino puede aplicarse tanto a situaciones quirrgicas como mdicas. La prctica de mantener en estado asptico un rea, se denomina tcnica asptica. Objetivo: Proteger a los pacientes y al personal del hospital contra la infeccin o la reinfeccin por la transferencia de microorganismos patgenos de una persona a otra. La tcnica asptica se emplea antes que los microorganismos perjudiciales hayan tenido oportunidad de aparecer y de asentarse en un rea. La preocupacin es evitar su invasin, transporte y crecimiento. PRINCIPIOS: 1. No toser, ni hablar frente a un campo estril. Laboratorio de habilidades 1
Manual de procedimientos 2. No dar la espalda a un campo estril. 3. Mantener las pinzas de traslado con las ramas hacia abajo, ya que por gravedad las soluciones y lquidos descienden. 4. no cruzar el campo estril con el brazo. 5. Al manejar material y equipo estril, mantener las puertas cerradas porque las corrientes de aire generan la movilizacin de grmenes. 6. al limpiar hacerlo de lo ms limpio a lo ms sucio. Del centro a la periferia y de arriba hacia abajo. La base de la asepsia es el lavado de manos. Hace tiempo las autoridades hospitalarias descubrieron que, de todas las tcnicas empleadas para lograr la asepsia hospitalaria, nada es tan fundamental como el frecuente y completo lavado de las manos. El descuido de esta prctica, disminuye la eficacia de otros procedimientos cientficos ms avanzados. "Lvese las manos no solo cuando las note sucias, sino tambin peridicamente en el curso del da, antes y despus de cada comida, antes y despus de tomar contacto con cada paciente, antes y despus de preparar y administrar la medicacin..." y as la lista es interminable. LAVADO DE MANOS Concepto: conjunto de maniobras de friccin que se realiza en las manos con ayuda de jabn. Objetivos: Reducir el nmero de microorganismos de las manos. Reducir el riesgo de transmisin de microorganismos a los clientes. Reducir el riesgo de contaminacin cruzada entre los clientes. Reducir el riesgo de transmisin de organismos infecciosos a uno mismo. Material: Jabn. Agua corriente templada. Toallas desechables. Tcnica: 1. Preparar y valorar las manos: a. Crtese las uas. Las uas cortas tienen una probabilidad menor de albergar microorganismos, araar a un cliente o perforar los guantes. Las uas largas son difciles de limpiar. b. Qutese todas las joyas. Algunos profesionales de enfermera prefieren deslizar sus relojes por encima de los codos. Otros se los enganchan en el uniforme con un imperdible. Los microorganismos pueden alojarse en las monturas de las joyas y debajo de los anillos. Al quitrselas facilita la limpieza correcta de las manos y los brazos. c. Revise las manos para detectar lesiones de la piel, tales como padrastros o heridas. Informe sobre las heridas a la profesora o al Laboratorio de habilidades 2
Manual de procedimientos profesional de enfermera responsable, antes de empezar su turno de trabajo, o revise la normativa de la institucin en cuanto a las heridas. Utilice lociones hidratantes para prevenir padrastros, y la sequedad y grietas de piel. Un profesional de enfermera con lesiones abiertas es posible que tenga que cambiar su puesto de trabajo o llevar guantes como medida de proteccin. 2. Abrir el grifo del agua, y ajustar el caudal: Hay cuatro tipos de controles comunes de grifos: a) Mandos Manuales. b) Palancas de rodilla. Mueva estas con la rodilla para regular el caudal y la temperatura. c) Pedales de pies. Presione estos con el pie para regular el caudal y la temperatura. d) Controles de codo. Mueva estos con los codos en lugar de con las manos. Ajuste el caudal de manera que el agua este templada. El agua templada elimina menos cantidad de la grasa protectora de la piel que el agua caliente. 3. Mojarse las manos concienzudamente mantenindolas debajo del agua corriente, y aplicarse el jabn: Mantenga las manos mas bajas que los codos para que el agua se deslice desde los brazos hasta la punta de los dedos. El agua debe deslizarse desde las zonas menos contaminadas a las ms contaminadas; las manos generalmente se consideran ms contaminadas que la parte inferior de los brazos. Si el jabn es liquido, aplquese de 2 a 4 ml (1 cucharadita). Si el jabn es de pastilla, restriguela con firmeza entre las manos. 4. Lavarse y enjuagarse las manos meticulosamente: Emplee movimientos firmes, de frotacin y circulares, para lavar la palma, el dorso y la mueca de cada mano. Entrelace los dedos y los pulgares, y mueva las manos de atrs hacia delante. Despus continu esta operacin durante 10 segundos. La accin circular ayuda a eliminar los microorganismos mecnicamente. Al entrelazar los dedos y los pulgares se limpian los espacios interdigitales. Enjuguese las manos. Lvese las manos durante un mnimo de 10 segundos. Para un lavado mas completo, prolongue el tiempo de remojo, lavado y enjuagado. 5. Secarse las manos y los brazos meticulosamente:
Laboratorio de habilidades
Manual de procedimientos Squese cuidadosamente las manos y los brazos con una toalla de papel. La piel hmeda puede agrietarse con facilidad; las grietas producen lesiones. Deseche la toalla de papel en el contenedor apropiado.
6. Cerrar el grifo del agua: Utilice toallas de papel para agarrar el control manual. Esto evita que el profesional de enfermera adquiera microorganismos de los mandos de los grifos. Precauciones generales: La limpieza de las reas del hospital, es otro importante hito en la prevencin de la diseminacin de infecciones. El polvo es un vehculo propicio para transportar microorganismos de un lugar a otro. Es importante mantener libre de polvo todas las superficies, pero al hacerlo hay que poner especial cuidado en no diseminarlo por el ambiente. La limpieza puede realizarse con algn lquido desinfectante. PARA EL LAVADO DE MANOS CON GEL ANTISEPTICO:
Manual de procedimientos
ENTREVISTA CLNICA Concepto: medio bsico de comunicacin. Es, en esencia, una conversacin entre dos personas. Objetivos: Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. Facilitar la relacin enfermera/paciente.
Manual de procedimientos Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos y tambin. Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin. Intercambiar ideas
Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. Tcnica: La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre Iniciacin: Se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva. Cuerpo: La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos. Tambin constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.
La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos: Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en contacto y se comunican; otro mbito de la entrevista es el de una habilidad tcnica. La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos. Tres tipos de interferencias: Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reaccin emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, Laboratorio de habilidades 6
Manual de procedimientos dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin de las obligaciones, Borrell (1986), Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexin emocional a una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente. Las tcnicas verbales son: El interrogatorio permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos. La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. Las tcnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las ms usuales son: Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico, La forma de hablar.
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empata, calidez, concrecin, y respeto. Empata: Entendemos por empata la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situacin emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende. Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal
Manual de procedimientos Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atae, y que se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona. Concrecin: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, Borrell (1989). Cibanal (1991) nos aporta una quinta caracterstica del entrevistador: La autenticidad, sta supone que uno es l mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientos. GUION Concepto: Pasos a seguir o la gua para la realizacin algn tema. Proceso que conduce a una Objetivo: describir detalladamente todas y cada una de las escenas de una charla, teatro guiol o sociodrama. ROTAFOLIO Concepto: es un auxiliar visual que consiste en una serie de laminas en las que por medio de ilustraciones y textos se desarrolla un tema, estas laminas estn ordenadas en la secuencia de su presentacin y estn montadas por la parte superior en un soporte que permite rotarlas hacia atrs, para que al terminar la descripcin y distribucin de cada una de ellas se continu con la siguiente hasta terminar de desarrollar el tema. Objetivos: ilustrar los contenidos del tema de una charla atraer la atencin del auditorio facilitar de la comprensin del tema. VENTAJAS Es un auxiliar fcil de usar Es sencilla su elaboracin Los materiales con los que se elaboran son de bajo costo No requiere de instalaciones especiales DESVENTAJAS Es aplicable a un auditorio pequeo menos de 50 personas La mala interpretacin de las ilustraciones cuando no se expresa lo que se requiere reflejar APLICACIN
Manual de procedimientos Es til para usarse en grupos que no sean mayores de 50 personas Es apropiado cuando se requiere desarrollar un tema presentado varias informaciones visuales en secuencia Es indicado cuando se requiere trabajar con un medio previamente elaborado Es un medio que tiene aplicacin en programas educativos, culturales, y en actividades de capacitacin para el trabajo. Son dos elementos que forman un rotafolio. (Caractersticas): Las lminas: varan de acuerdo con el tema, en general se pueden considerar de 8 a 10 lminas como promedio. Lo mas optimo es no excederse de texto. El soporte: son dos piezas de madera u otro material rgido que sirven para colocar las lminas que se pueden rotar una a una para poder hacer su presentacin. Puede ser con respaldo o sin respaldo de acuerdo al lugar en que se va a usar. PLAN DE CLASE Concepto: forma grfica donde se plasma lo que se va a realizar durante la educacin para la salud con el fin de administrar tiempo y recursos Objetivo: prever el desarrollo que se pretende dar a la materia, a las actividades docentes y a las actividades de los alumnos Tcnica: A) Encabezados Menciona el tema a tratar y unidad temtica si es necesario A) Objetivos Deben ser inmediatos para la clase, claros y precisos de ello depende La seleccin y dosificacin de contenidos La eleccin de los medios auxiliares y de los procedimientos didcticos Sujeto + Verbo + Criterio de realizacin + Condiciones = Enunciado del objetivo Sujeto: Paciente o parte del mismo puede omitirse, pero el objetivo va dirigido a el. Ejemplo: pulso del paciente, egreso urinario del paciente, Criterio de realizacin aceptable: El grado con que el paciente realiza cierta conducta, tiempo y fecha. Ejemplo: Al egreso hospitalario, al final del turno, para el da 4 de Junio, a las 4 de la tarde del da de hoy. Condicin: Circunstancia bajo las cuales se ejecutara una conducta. Ejemplo: Con ayuda de una andadera, se utiliza una silla de ruedas, con ayuda de la familia, con el uso de medicamentos. B) Escala cronomtrica La clase se subdivide en 3 o 4 fracciones hasta 5, de tiempo en duracin variable al total de una clase pudindose distribuir de la siguiente manera Motivacin (introduccin y objetivos) 5 % del tiempo Explicacin y/o demostracin 20 % del tiempo Practica y correccin 70 % del tiempo
Manual de procedimientos Evaluacin 5 % del tiempo C) Desarrollo de la clase El profesor seleccionara los datos mas importantes y significativos y los someter a una dosificacin cuidadosa, teniendo en cuenta por un lado la capacidad y preparacin escolar de los alumnos y por otro lado el limitado tiempo de que dispondr para presentarlos en forma clara, ordenada y comprensible D) Medios auxiliares El profesor examinara los medios auxiliares de que dispone la institucin, seleccionando los que se presten mejor para el tema y procurar tambin confeccionar sus propios elementos con el mismo objetivo E) Procedimientos didcticos Prueba preliminar para indagar los conocimientos Motivacin inicial mediante preguntas Exposicin oral reforzando para demostraciones graficas en el pizarrn y por otros medios auxiliares Breves interrogantes diagnosticadores al final de los principales puntos del tema Solucin a los problemas de los alumnos Correccin del trabaj0o a los alumnos F) Actividades de los alumnos El profesor consignara en el plan de clase las formas concretas de trabajo que los alumnos deben realizar G) Tarea En general, la tarea se debe marcar para la siguiente clase. UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE ENFERMERIA PLAN DE CLASE
Tema: Dirigido a: Lugar: Ponente: Tiempo: Fecha:
TIEMPO
CONTENIDO OBJETIVO
TCNICA AUXILIAR EVIDENCIA DIDACTICA DIDACTICO
DISTRIBUCION DE TIEMPO: Introduccin y objetivos 5% del tiempo Explicacin/demostracin 20% Prctica y correccin 70% Evaluacin 5% Laboratorio de habilidades 10
TEATRO GUIOL Concepto: es una tcnica didctica que utiliza la actuacin, se utilizan muecos que representan especficamente las actitudes y reacciones de la gente frente a situaciones o hechos concretos. Objetivos: Diagnosticar los conocimientos del grupo en relacin a un tema. Profundizar sobre un tema. Verificar la comprensin de un tema. Vivenciar diferentes formas de pensar y posiciones ante situaciones o hechos. Obtener retroalimentacin personal sobre actitudes conductas y reacciones. Aclarar problemas o situaciones que ocurren al interior de un equipo de trabajo.
Material: Diferentes muecos de guiol (mnimo uno por participante). Escenario
TAMAO DEL GRUPO: Ilimitado. TIEMPO REQUERIDO: Una hora y treinta minutos. LUGAR: Un sitio amplio y libre de obstculos para que los participantes puedan hacer una representacin libremente. Tcnica: 1. El instructor forma subgrupos y explica que por medio del teatro guiol debern representar algn hecho o situacin de su vida real que tenga que ver con las actitudes y reacciones de las personas frente a situacin o hecho concreto. 2. Escoger el tema: Debern tener muy claro cules son los roles o papeles de las distintas formas de pensar en relacin al tema. 3. Conversar sobre el tema: estudiando un poco los argumentos que cada personaje tpico utiliza en la vida real. 4. Hacer el argumento de la historia, definir los personajes de la historia y definir perfectamente cul es la actitud y la reaccin de los personajes. VARIACIONES:
11
Manual de procedimientos Es una excelente tcnica para los debates sobre las diferentes formas de pensar, porque exige defender posiciones a partir de los roles o papeles que se representan, y no slo de las propias ideas. Tambin es una excelente tcnica para aclarar problemas o situaciones que ocurren al interior de un grupo. En ste caso, los miembros del grupo deben seleccionar un mueco guiol que represente la personalidad de otro compaero, tal como lo ve en la realidad. As el grupo se ve representado asimismo. SOMATOMETRIA (TALLA Y PESO) Concepto: Definicin Etimolgica: SOMA= cuerpo METRIA= medida. La somatometria es el procedimiento por medio del cual se miden las caractersticas corporales de peso en kilogramos y talla en unidades mtricas decimales. Objetivo: conocer las medidas corporales y correlacionarlas con la Salud del paciente para la valoracin de su estado nutricional, desarrollo y crecimiento adems de contribuir durante el examen fsico. MTODOS DE MEDICIN Los mtodos utilizados para las medidas del cuerpo como indicadores de la nutricin en el desarrollo y crecimiento son la talla, peso y permetro. TALLA: Es la altura o estatura de una persona. PESO: Es la cuantificacin en gramos de la masa corporal del individuo. PERMETRO: Es la medida de la circunferencia algunos segmentos del cuerpo. Material: Bascula de pi o pesabebs Pedimetro Cinta mtrica Forma para anotar la medicin Pluma lpiz Papel con huellas en posicin anatmica Masking tape TALLA Hay dos maneras de medir la talla segn la edad del individuo en forma horizontal para las menores de 2 aos y en forma vertical para los mayores de 2 aos.
12
Manual de procedimientos PEDIMETRO: Sirve para medir la talla del paciente en forma o posicin horizontal, es un mueble de madera o metlico en forma de cajn. Tcnica: 1. En el fondo se apoyan las plantas de los pies, el curso es condicionado hasta el contacto con el vrtice de la cabeza. 2. sealar la estatura en centmetros, tiene una escala gravada de 0 a 100 150 cm. ESTADIMETRO VERTICAL: Esta anexo a la bscula, est grabado en centmetros iniciando desde un metro de altura en forma ascendente hasta 1.80 2.00 metros. Con un tope mvil que se ajusta a un ngulo de 90 suavemente la cabeza del individuo. Tcnica: 1. Colocar un pliego de papel en la base del Estadimetro marcado con las huellas de los pies. 2. Colocar al paciente sin calzado en las huellas, erguido y de espaldas al Estadimetro. 3. Bajar el tope mvil del Estadimetro hasta que descanse en el borde ceflico del paciente, formando un ngulo de 90. 4. Hacer la lectura y guardar el tope mvil. PESO Para poder hacer una Valoracin adecuada del estado del paciente, es necesario tener en cuenta lo siguiente: POR PARTE DE LA PERSONA QUE HACE LA MEDICIN Nivelar la bscula antes de cada medicin, es decir que la aguja oscile a la mitad, cuando las pesas estn en 0. La posicin del examinador al realizar la toma de peso, debe permitir la correcta lectura de los nmeros, para ello debe colocarse de frente al instrumento, a fin de leer los nmeros en lneas rectas, evitando as errores de accin. Leer correctamente las fracciones que marca la bscula. Registrar correctamente el peso. POR PARTE DEL SUJETO VALORADO La persona que va a ser valorada, debe de estar cmoda, si es un nio ofrecerle alguna distraccin para que no se impaciente y espere su turno. Debe llevar la menor cantidad de ropa posible, estar descalzos no llevar objetos pesados en los bolsillos o adornos pesados. El peso debe tomarse a la misma hora del da ya que puede haber variaciones debidas a la ingesta de alimentos y evacuacin intestinal. POR PARTE DE LA BSCULA Que sea siempre la misma. Que est calibrada. Laboratorio de habilidades 13
Manual de procedimientos Situada en un piso plano sin desniveles. Colocada en un lugar cmodo y con suficiente luz. Tcnica: 1. Colocar en un lugar elegido como idneo una hoja de papel peridico para proteger la bscula y otra del lado para que la persona se quite los zapatos. 2. Chocar en el centro de la plataforma de la balanza, el papel con las huellas de los pies, pegndola para que no se mueva. 3. Situar a la persona sobre estas huellas, en posicin firme, con los brazos a lo largo del cuerpo. 4. Mover las pesas hasta que la guja quede en completo equilibrio. 5. Leer cuidadosamente la cantidad y anotarla antes de hacer bajar a la persona de la balanza. 6. En el caso de un nio que no estarse quieto en la balanza es preferible pesarlo en brazos de un adulto y luego restar el peso del adulto. PERMETRO Tcnica: PERMETRO CEFLICO (PC) 1. Colocar al nio en una posicin firme en decbito dorsal. 2. Levantar la cabeza del nio con una mano, chocar la cinta a nivel del occipucio, hasta la parte media de la frente. 3. Efectuar la medicin y hacer anotaciones. 4. Dejar cmodo al nio. 5. Dejar el equipo limpio y en su sitio. PERMETRO TORXICO (PT) 1. Acostar al nio en decbito dorsal. 2. Descubrir el trax. 3. Colocar la cinta mtrica por debajo de las axilas y a nivel de las tetillas. 4. Efectuar la medicin y el registro. 5. Dejar cmodo al nio y el equipo limpio y en su sitio. PERMETRO ABDOMINAL (PA) 1. Colocar al nio en decbito dorsal. 2. Descubrir el abdomen del nio. 3. Pasar la cinta por la espalda del nio y a nivel de la cicatriz umbilical. 4. Dejar cmodo al nio y el equipo limpio y en su sitio. LONGITUD DEL PIE (PIE) 1. Colocar al nio en posicin decbito dorsal. 2. Colocar la cinta del borde distal del taln al dedo pulgar. 3. Efectuar la lectura y el registro. Estatura (m) 1.44 Peso normal en kilogramos Mujeres 44.5 Hombres 47.6 14 Limites para mujeres y hombres (Kg.) Mnimo Mximo 41.4 51.7
Manual de procedimientos 1.45 1.46 1.47 Estatura (m) 1.48 1.49 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 1.76 1.77 1.78 1.79 1.80 1.81 1.82 1.83 1.84 1.85 1.86 1.87 1.88 1.89 45.1 48.3 45.7 48.9 46.4 49.6 Peso normal en kilogramos Mujeres 47.0 47.7 48.3 49.0 49.6 50.3 50.9 51.6 52.2 53.1 53.5 54.1 55.0 55.6 56.3 56.9 57.6 58.4 59.1 59.7 60.6 61.2 62.7 63.4 64.2 64.9 65.7 66.4 67.2 67.9 68.8 68.8 69.6 70.3 71.1 71.8 72.6 73.5 74.1 75.0 75.8 76.7 Hombres 50.3 51.0 51.7 52.4 53.1 53.8 54.5 55.2 55.8 56.8 57.2 57.9 58.8 59.5 50.2 60.9 61.6 62.5 63.2 63.9 64.8 65.5 67.1 67.8 68.7 69.4 70.3 71.0 71.9 72.6 73.6 73.6 74.5 75.5 76.1 76.8 77.7 78.6 79.3 80.2 81.1 82.1 42.0 52.5 42.6 53.2 43.2 54.0 Limites para mujeres y hombres (Kg.) Mnimo Mximo 43.8 54.7 44.4 55.5 45.0 56.2 45.6 57.0 46.2 57.7 46.8 58.5 47.4 59.2 48.0 60.0 48.6 60.7 49.2 61.7 49.8 62.2 50.4 63.0 51.2 64.0 51.8 64.7 52.4 65.5 53.0 66.2 53.6 67.0 54.4 68.0 55.0 68.7 55.6 69.5 56.4 70.5 57.0 71.2 57.8 72.2 58.4 73.7 59.0 74.7 59.8 75.5 60.4 76.5 61.2 77.2 62.6 78.2 63.2 79.0 64.0 80.0 64.0 80.0 64.8 81.0 65.4 81.7 66.2 82.7 66.8 83.5 67.6 84.5 68.4 85.5 69.0 86.2 69.8 87.2 70.6 88.2 71.4 89.2
15
Manual de procedimientos FUENTE: TRIPTICOS DE EDUCACION PARA LA SALUD (IMSS) SIGNOS VITALES Concepto: Son mediciones de las funciones bsicas del cuerpo. Son los fenmenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante, estos son: temperatura (la temperatura puede ser: bucal y oral, rectal y axilar), respiracin, pulso y tensin arterial o presin sangunea. Objetivo: Valorar el estado de salud o enfermedad y ayudar a establecer un diagnostico. PRESIN ARTERIAL: Concepto: es la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo, y dimetro del lecho arterial. Objetivo de la deteccin oportuna de Hipertensin arterial: es identificar a individuos de 25 aos de edad en adelante, que padecen HAS no diagnosticada o P.A. normal alta. Aspectos generales: La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos en reposo. El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo menos 30 minutos antes de la medicin. No deber tener necesidad de orinar o defecar. Estar tranquilo y en un ambiente apropiado. Posicin del paciente: La P.A. se registrar en posicin de sentado con un buen soporte para la espalda, y con el brazo descubierto y flexionado a la altura del corazn. En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente con HAS, la P.A. debe ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma se le har en posicin sentado, supina o de pie con la intencin de identificar cambios posturales significativos. Material: Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial, o en caso contrario un esfigmomanmetro aneroide recientemente calibrado.
16
Manual de procedimientos El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm. y, el largo, de 24 cm. Tcnica: El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. Se colocar el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm. por encima del pliegue del codo. Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica. Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria humeral. Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg. por arriba del nivel palpatorio de la presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg. /seg. La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto, la presin diastlica. Los valores se expresarn en nmeros pares. Si las dos lecturas difieren por ms de cinco mm de Hg., se realizarn otras dos mediciones y se obtendr su promedio. Posicin para la toma de la presin arterial
El paciente debe estar relajado con el brazo apoyado y descubierto
El brazalete se colocar a la altura del corazn y el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial
17
Manual de procedimientos Para efectos de diagnstico y tratamiento, se usar la siguiente clasificacin clnica: Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg. Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg. Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg. Hipertensin arterial: Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg. Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg. Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg. Los individuos con presin arterial ptima o normal y sin factores de riesgo, se les invitar a practicarse la deteccin cada dos aos, y se les orientar en el sentido de adoptar o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS. Si por algn motivo acuden a los servicios de salud, o si su mdico lo considera pertinente debido a la presencia de factores de riesgo o por otra causa, se les podr tomar la P.A. con intervalos ms breves. A los individuos con presin arterial normal alta se les invitar a hacer los cambios correspondientes en los estilos de vida, a fin de reducir la presin arterial, y se les recomendar efectuar anualmente la toma de la P.A. Los individuos que, en el momento de la deteccin, muestren una presin arterial >140 mm de Hg. y/o >90 mm de Hg., invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica. A los individuos de 65 aos de edad en adelante, se les medir dos veces al ao la P.A. NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial. Apndice Normativo B. Procedimiento bsico para la toma de la P.A. Hipertensin: Cuando la presin es ms alta que la normal se dice que la persona tiene hipertensin. Hipotensin: Cuando la presin mnima es mas baja de lo normal. TEMPERATURA CORPORAL Concepto: Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano, en las cavidades: bucal, rectal, axilar o frontal. Laboratorio de habilidades 18
El grado de calor es mantenido en el en el cuerpo por el equilibrio entre: a) Termognesis: es el calor producido. b) Termlisis: es el calor que se pierde. El equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde es por la: a) Temperatura Interna. b) Temperatura Superficial. Material: o Termmetro (digital, clnico o rectal) o Lubricante (cuando la medicin es rectal) o Guantes (cuando la medicin es rectal) Tcnica: 1. Verificar que la lnea del mercurio est abajo del la numeracin del termmetro. 2. Colocar el termmetro en la cavidad indicada el tiempo que se debe dejar colocado un termmetro varia: El termmetro axilar se deja de 5 a 9 minutos. El termmetro bucal o rectal se deja como mnimo 3 minutos. 3. La lectura se efectuar sosteniendo el termmetro a la altura de los ojos. 4. Tras la medicin lave el termmetro con agua fra o templada, esponja y jabn.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: Concepto: Consiste en precisar la cantidad de ciclos espiracin/espiracin que se producen en el trmino de un minuto. Objetivo: Valorar la ventilacin del cliente mediante la medicin de la frecuencia, profundidad de los movimientos respiratorios Tcnica: 1. 2. Se observa el trax del paciente para apreciar la cantidad de movimientos ventilatorios y la profundidad (superficiales o profundos) durante un minuto. Es importante que el cliente no se entere del procedimiento ya que puede modificar la frecuencia de la respiracin.
Cifras Normales de la Respiracin: Al nacer de 40 a 30 por minuto. Durante el primer ao de vida de 26 a 30 por minuto. En dos aos de 26 a 28 por minuto. En un Adulto de 16 a 20 por minuto. En la vejez de 10 a 16 por minuto PULSO ARTERIAL
19
Concepto: Es la expansin intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazn. Se produce a partir de la propagacin de los impulsos recibidos por la pared de la aorta en cada sstole cardiaca. Deben registrarse las siguientes caractersticas: Frecuencia: cantidad de pulsaciones por minuto. Ritmo: regularidad de las pulsaciones. Amplitud de la onda pulstil: puede tratarse de pulso pequeo o dbil, filiforme (shock), grande o fuerte. Tcnica: 1. palpar el pulso y contarlo durante un minuto. 2. Evtese tomar el pulso con los dedos que tienen pulso propio, como el pulgar y el ndice, para evitar confusiones. EXPLORACIN FSICA Concepto: La exploracin fsica es el examen sistemtico del paciente para encontrar evidencia fsica de capacidad o incapacidad funcional. Objetivos: Confirmar los datos obtenidos a travs de interrogantes y detectar nuevos signos (causas desencadenantes, descripcin, localizacin, intensidad, frecuencia y medidas teraputicas que las disminuye o alivia). Rasgos de la exploracin fsica: Ordenada sistemtica. Minuciosa. Completa. Condiciones para la exploracin fsica: Examinador cmodo. Iluminacin adecuada. Ambiente silencioso. No compartir hallazgos con el paciente para no dar informacin errnea o contradictoria. Examinar al paciente en posicin supina y del lado derecho.
20
Manual de procedimientos Material y equipo: Guantes Estetoscopio Baumanometro o esfigmomanmetro Termmetro Bscula con Estadimetro Cinta mtrica Martillo de reflejos Lmpara Abatelenguas diapasn Existen tcnicas para hacer la exploracin fsica: Inspeccin: es el proceso de observacin. Sus ojos y nariz son herramientas sensibles para obtener datos durante todo el examen. Palpacin: comprende el uso de sus manos y dedos para obtener informacin a travs del sentido del tacto. Percusin: Comprende el golpe de un objeto contra otro, produciendo as vibraciones y las consiguientes ondas de sonido. Auscultacin: Implica escuchar sonidos producidos por el cuerpo. Algunos sonidos, como el habla, son audibles sin necesidad de instrumentacin especial. Inspeccin general: estado general de salud, estatura, peso, posicin, actividad motora, marcha, arreglo personal, higiene, olor corporal, expresiones faciales, modales, reacciones, estado de alerta o nivel de conciencia. Signos vitales. Piel: inspeccin y palpacin. Cabeza: inspeccin y palpacin. Ojos: inspeccin; oftalmoscopio para ver fondo de ojo y lmpara para ver reflejos pupilares. Odos: inspeccin; otoscopio para ver el odo. Diapasn para la prueba de Weber (agudeza auditiva). Boca y faringe: inspeccin. Cuello: palpacin e inspeccin. Espalda: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Trax anterior: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. Abdomen: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. rea inguinal: palpacin. Miembros torcicos: palpacin, inspeccin. Miembros plvicos: palpacin e inspeccin. Genitales: inspeccin. Examen rectal en varones. Examen neurolgico: marcha, reflejos, fuerza y tono de los brazos, posiciones, dolor, temperatura, tacto. Estado mental: niveles de conciencia; conciente, somnolencia, sopor, coma, delirio. Laboratorio de habilidades 21
Manual de procedimientos LA VISITA DOMICILIARIA Concepto: es un servicio de salud que se ofrece al individuo, familia o comunidad dirigido a prevenir el deterioro funcional y la promocin de la salud, y como un elemento clave para garantizar la continuidad de cuidados entre los diversos niveles asistenciales. Objetivos: Mejorar el estado de salud de la familia: intentar trasladar el mayor nmero de niveles de cuidados posibles al domicilio. Mantenerla en su propio medio: proporcionar independencia, integracin con el entorno, evitar el aislamiento y el desarraigo. Servir de apoyo a la familia: conseguir deteccin precoz e intervencin de disfunciones familiares. Frente a los dems tipos de asistencia, la atencin a domicilio puede suponer varias ventajas: Para la familia: independencia y entorno cercano y familiar donde se resuelven los problemas reales. Para el sistema: atencin ms barata, eficaz y humana, si se reducen los ingresos y las estancias hospitalarias. Para el profesional: permite una interaccin que no era posible en muchas ocasiones con el sistema de cuidados tradicional. Material: Maletn de medicamentos bsico Material educativo Cuaderno y lapicero para anotar
Tcnica: ANTES DE HACER LA VISITA (PLANEACIN): 1. - Elabora el Plan Visita 2. - Prepara material DURANTE LA VISITA DOMICILIARIA (EJECUCIN): 1.- Saluda y presntate. 2.- Observa todo lo que hay dentro y fuera de la casa visitada, especialmente lo que pueda afectar a la salud. 3.- Explica el motivo de la visita. 4.- Identifica la familia y sus problemas de salud
22
5.- Atiende primero lo ms urgente. 6.- Orienta y explica (Enfermedad, Tratamiento, Prevencin), 7.- Deriva casos graves al Centro de Salud.
23
Manual de procedimientos 8.- Ofrece paquetes de servicios de salud: Lo que como personal de Enfermera, puedes ofrecer a la poblacin de tu jurisdiccin. 9.- Marca y coordina el siguiente encuentro.
10.- Agradece la amabilidad prestada por la familia
DESPUES DE LA VISITA DOMICILIARIA (EVALUACIN E INFORME): 11. Haz tu informe y evaluacin
TCNICA DEL MALETIN Concepto: A travs del uso del maletn, la enfermera proporciona enseanza en forma indirecta; la familia observa como en la atencin que se le proporciona, se utiliza equipo y material especifico, sirviendo a la vez de motivacin. Objetivo: trasladar material y equipo para la visita domiciliaria. Material: Variable dependiendo de las actividades planeadas. Cinta mtrica Baumanometro Estetoscopio Termmetro Material consumible: Jabn liquido en frasco de 60ml con tapn de rosca Bolsa de plstico con jabn en pastilla chica y toallas desechables Bolsa negra, roja y frasco de plstico Laboratorio de habilidades 24
Manual de procedimientos Campos de papel de estraza de 30 x 25cm Paquetes pequeos de gasa estril Torundas de algodn estriles y no estriles Abate lenguas Rollo de tela adhesiva Tcnica: 1. Elegir un lugar plano, resistente, seguro y cmodo, sostener la cartera y el maletn con una mano, sacar de entre las aletas y la tapa el cuadro de plstico y extenderlo sobre el lugar elegido. 2. Colocar el maletn sobre el plstico en el lado izquierdo 3. Colocar la bolsa de desechos 4. Tomar la bolsa de plstico, sacar el jabn y colocarla sobre la cartera 5. Lavarse las manos bajo un chorro de agua, ya sea de la llave o vaciada de un recipiente limpio: as se logra un buen lavado de manos, ya que el agua con que se enjuaga siempre ser limpia. 6. Guardar el jabn en la bolsa de plstico y tomar de ella una toalla desechable 7. Secarse las manos con la toalla y desecharla en la bolsa de desperdicios 8. Sacar del maletn el material y equipo que se necesite y colocarlo en un campo limpio 9. Realizar ordenadamente los pasos sealados del procedimiento 10. Depositar todo el material desechable sucio en la bolsa correspondiente 11. Guardar en el maletn el equipo y el material no utilizados, acomodndolos siempre en el mismo lugar 12. Sacar de la cartera la solicitud de visita domiciliaria, hacer las anotaciones que sean necesarias y guardarla en el mismo sitio. Cuidados del equipo y material Para que el maletn este siempre en condiciones de ser usado, se recomiendan los siguientes cuidados: Conservar siempre limpio su exterior e interior. Lavar el forro y equipo cada 8 das como mnimo. Cambiar los lquidos con la misma periodicidad. Colocarlo siempre en un lugar seguro y limpio, para lo cual se debe seleccionar el mueble y sitio que ofrezcan estas condiciones. Manipularlo junto con su contenido siempre con cuidado para garantizar la mayor duracin. Mantener constantemente equipado y listo para su uso, utilizando el equipo y material que sea necesario sin desperdiciarlo. MEDICION DE GLICEMIA MEDIANTE TIRAS DE DEXTROSTIX Concepto: Determinacin de glucosa en sangre total.
25
Manual de procedimientos Objetivo: detectar en forma oportuna la diabetes para dar tratamiento oportuno y limitar el dao. Material: Tiras reactivas Lancetas Torundas alcoholadas Torundas secas o papel higinico Tcnica: 1. Lavarse las manos 2. Realizar asepsia del rea donde se obtendr la muestra (yema del dedo o lbulo de la oreja, puede utilizarse sangre venosa pero deber analizarse antes de 30 minutos de la toma) con una torunda alcoholada y esperar a que el alcohol se evapore. 3. Se punciona con la lanceta y se obtendr una gota la cual se colocar sobre las reas reactivas de la tira, se mide el tiempo. Se presiona la puncin con la torunda alcoholada para evitar sangrado. 4. comience a medir el tiempo inmediatamente utilizando un reloj con segundero. Nota: es necesario secar el rea reactiva exactamente a los 30 segundos. 5. seque las reas reactivas exactamente a los 30 segundos despus de haber colocado la gota de sangre, realizando el siguiente procedimiento de secado. Coloque la tira (con el rea reactiva hacia arriba) sobre el papel facial. Y esto sobre una superficie firme. Doble el papel (torunda seca) sobre las reas reactivas y presione firmemente por 1-2 segundos. 6. continu midiendo 90 segundos y lea el resultado comparando las reas reactivas con la carta de colores impresa en la etiqueta del frasco. Si el color del rea verde equivale al cuadro de color de 110mg/dl o menos, anote el resultado correspondiente e ignore cualquier color anaranjado que se desarrolle en la otra rea (rea ms pequea). Si el color verde es ms oscuro que el cuadro de color de 110mg/dl, realice la lectura comparando el rea anaranjada con la correspondiente escala de colores y anote el resultado. Nota al comparar con la carta de colores, si el color de la tira se encuentra entre dos cuadros de color, se puede estimar el resultado. La toma de dextrostix va a variar de acuerdo a el laboratorio dentro de cada uno viene la tcnica. Niveles normales de glucosa son: 80 120mg/dl adultos 40 80mg7dl nios Se dice que es hiperglucemia cuando esta arriba de los 130mg/dl Se dice que es hipoglucemia cuando esta debajo de los 70md/dl OBSERVACIONES: La prueba de Dextrostis cuando se hace en forma visual se considera semicuantitativa y permite la medicin de 0 a 800 mg/dl. Valores en ayunas: menos de 100mg/dl en sangre venosa o capilar. Laboratorio de habilidades 26
Manual de procedimientos Valores de tolerancia despus de dos horas de consumir alimentos: menos de 120mg/dl en sangre venosa y menos de l40mg/dl en sangre capilar. Verificar fecha de caducidad de las tiras reactivas. Despus de abierto el frasco las tiras reactivas tienen vida til de 4 meses, despus de ste tiempo deseche las tiras. FUENTE: INSTRUCTIVO DEXTROSTIX II (GUIA DEL PROCEDIMIENTO ILUSTRADO)
BAO DE ESPONJA La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Concepto: Tcnica de higiene corporal completa que se realiza al paciente en cama. Objetivos: Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. Slo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. Estimular la circulacin sangunea. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el bao o ducha con agua fra. Refrescar al paciente, para que sienta sensacin de confort y bienestar. Normas generales para el aseo Evitar que en la habitacin haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24 C aproximadamente. Temperatura del agua para el bao entre 37-40 C. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. Lavar cada zona del cuerpo una vez. Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible. Procurar preservar la intimidad del paciente, mantenindolo desnudo el menor tiempo posible. Fomentar el autocuidado siempre que el usuarios pueda colaborar, si ello no es posible suplir su falta de autonoma Material: Material de proteccin: Hule, entremetida, manta de bao y biombo si fuese preciso. Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45C). Jabn desinfectante. Jarra con agua. Alcohol. Gasas. Tijeras de punta roma para uas. Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. Champ, peine, cepillo y secador para el pelo. Laboratorio de habilidades 27
Tcnica: Para hacer el bao en cama, completo, se procede de la siguiente manera: El enfermero debe lavarse las manos previamente. Se deben utilizar guantes Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de bao. El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: En todos los pasos a seguir se colocar la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. El orden de lavado es el siguiente: Cara, cuello y orejas Se moja una torunda en el agua, cogindola con las pinzas para limpiar los prpados (una para cada ojo) desde el ngulo interno al externo; seguidamente el pabelln auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secndolos con otra toalla. Brazos y manos Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uas. Se lavan las axilas. Trax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. El lavado se hace tambin de arriba hacia abajo. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurra con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y despus se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Genitales externos Se le coloca una cua debajo del perin con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la direccin de genitales a regin anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de grmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Si es hombre, despus de limpiar los pliegues inguinales y el escroto, se retraer el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial, terminando con el ano. Se hace con agua y un antisptico no irritante, en lugar de jabn. Despus del bao se le cambia el pijama o camisn y a continuacin se cambia aparicin de heridas en la piel es muy la cama. B) Aseo perineal El aseo perineal merece un captulo aparte por ser de gran importancia, dado que en una persona enferma ensuciada en esta zona corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo, los tejidos de las nalgas estn amenazados por
28
Manual de procedimientos la maceracin y la humedad, y el mal olor de la ropa ensuciada molesta a la propia persona y a los dems. Para realizar este aseo se descubrir a la persona retirndole la ropa de la cama, cubrindole previamente las extremidades inferiores y el trax del paciente con una manta de bao. Se proteger la ropa inferior de la cama, colocando un hule pequeo y una entremetida en la zona donde se va a proceder a la limpieza. Se retirar el material excretado con unas gasas o torundas y se proceder al lavado como ya hemos visto anteriormente. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene lceras en la regin sacra o gltea. En ese caso no se usar el orinal plano ni se aclarar con un chorro de agua, sino que se asear con una esponja empapada en agua jabonosa y se aclarar con la esponja limpia o con un pao hmedo, procurando no mojar los apsitos y vendajes que protegen la lcera. B) Higiene de la persona con politraumatismos y fracturas Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos que hacen traccin por medio de pesas de los miembros inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineacin de las fracturas. Para ello, una persona debe traccionar los miembros inferiores con la misma fuerza que las pesas, mientras otra realiza la higiene de los genitales, glteos y miembros inferiores. Adems, hay que retirar la frula en la que se apoya el miembro traccionado para limpiarla, y cambiar el vendaje. En caso de pacientes tetrapljicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posicin de decbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior. C) Higiene de la persona asistida por ventilacin artificial Para realizar la higiene se debe vigilar durante la misma los sistemas y conexiones del respirador, as como los tubos y cnulas, de manera que en ningn momento se altere o interrumpa la ventilacin. Si durante el proceso de su higiene, que se lleva a cabo siguiendo el protocolo para el paciente encamado, surge algn problema con signos de alarma, es prioritario atender la alteracin de la respiracin. D) Higiene del paciente inconsciente Es muy importante extremar las medidas de higiene de: Ojos y boca. Procurar mantener la humedad adecuada. Orificios nasales. Realizar la prevencin de las lceras por decbito por medio de un lavado y secado correcto de la piel. Vestido y desvestido del enfermo Desnudarlo procurando que el paciente est tapado con una toalla o con la sbana. El camisn se retira por la cabeza. Se enrolla previamente, sacndole, si se puede, los dos brazos a la vez. Si no se puede, sacar primero un brazo y despus el otro. Para vestirle el camisn limpio se hace igual que para quitarlo pero a la inversa. Pijama: la chaqueta se desabrocha y se saca primero un brazo y despus el otro. El pantaln se va bajando y se retira.
29
Manual de procedimientos En los pacientes con venoclisis o traumatismo en un miembro, debe ser el miembro afectado el ltimo en desvestir y el primero en ser vestido. Cambio de camisn del enfermo encamado con suero Proceder a la abertura del camisn. Sacar la manga del camisn del brazo libre del sistema de suero. Quitar el bote del palo de suero y despus sacar la manga del brazo que tiene el sistema, considerando el sistema de suero y el recipiente del mismo como partes del brazo. Es decir, pasar la manga por el brazo, sobre el sistema y hacia el bote de suero. Tener la precaucin de no bajar el bote de suero por debajo de la zona del brazo del paciente en la que est insertado el catter, ya que si ocurre lo contrario refluir sangre por el sistema de suero. Colocar de nuevo el bote sobre el palo de suero. Poner el camisn sucio sobre la silla o en el cesto de la ropa sucia. Para poner el camisn limpio, comenzar por el brazo que tiene el sistema de suero. Para ello, desenganchar el frasco y hacer pasar el camisn por el bote de suero y por el sistema. Enganchar de nuevo el frasco y deslizar la manga del camisn por el brazo. Luego, deslizar la otra manga por el brazo libre.
HACER CAMA DESOCUPADA Concepto: Colocacin de ropa en cama que no est ocupada por ningn enfermo. Objetivo: Procurar comodidad y bienestar al paciente. Material: 2 sbanas. Funda de colchn. Funda de almohada. Colcha. Mantas, si fuera necesario. 1 entremetida. Tcnica: 1. Colocar la cama en posicin horizontal. 2. Colocar funda de colchn bien estirada. 3. Colocar sbana bajera bien estirada, con las esquinas en forma de mitra: Levante un borde de la sbana de manera que caiga recta y hacia abajo. Deje una esquina doblada en la parte de arriba del colchn y remeta la porcin colgante debajo del colchn. Remeta la parte doblada debajo del colchn. 4. Colocar entremetida a unos 25 cm. de la cabecera, bien estirada. 5. Colocar sbana encimera. El borde superior debe sobresalir de la cabecera del colchn. Se remete el extremo inferior de la sbana y se sujetan las esquinas en forma de mitra.
30
Manual de procedimientos 6. Colocar manta o colcha sobre la cama a unos dos palmos del borde superior del colchn. Se remete el borde inferior y se dobla el borde superior de la sbana por encima de la colcha. 7. Colocar funda de almohada. OBSERVACIONES: Evitar arrugas para prevenir lceras por decbito y molestias. HACER CAMA QUIRURGICA Concepto: Preparacin de cama destinada a paciente post-operatorio. Objetivo: Proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al paciente que regresa de quirfano. Material: Carro de ropa sucia. Funda de colchn. 2 sbanas. 1 entremetida. 1 funda de almohada. 1 manta s/p. Tcnica: 1. Ver procedimiento "Hacer cama desocupada". 2. Colocar 1 sbana a modo de entremetida por si fuera necesario movilizar al paciente. 3. Una vez colocada la sbana encimera, doblar longitudinalmente de manera que quede toda la ropa a un lado de la cama y quede el otro lado libre para pasa al paciente desde la camilla. 4. Colocar la almohada en la cabecera. 5. Retirar carro de ropa sucia. 6. Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar el paso de la camilla. HACER CAMA OCUPADA Concepto: Cambio de sbanas en cama ocupada por paciente. Objetivos: Higiene del paciente. Proporcionar comodidad y bienestar al paciente. Material: 2 sbanas. Funda de colchn s/p. Colcha s/p. Manta s/p. 1 entremetida. Carro de ropa. Bolsa de plstico blanca para ropa sucia
31
Manual de procedimientos Guantes. Tcnica: 1. Retirar ropa usada y colocar en la bolsa de ropa sucia. 2. Hgase la cama segn procedimiento: Hacer cama desocupada. 3. Informe al paciente del procedimiento 4. Preserve la intimidad del paciente (cortinas, puerta...).Cierre la puerta y la ventana. 5. Coloque la cama en posicin horizontal si la patologa del paciente no lo impide. 6. Retire colcha y manta. 7. Afloje la sbana encimera. 8. Coloque al paciente en decbito lateral. 9. Doble la sbana bajera hacia la espalda del paciente. 10. Coloque la sbana bajera limpia, poniendo la mitad de la sbana hacia el paciente y la otra mitad remetida debajo de la espalda. 11. Colocar entremetida centrada en la cama doblando la mitad debajo de la espalda del paciente. 12. Indique al paciente que gire hacia el otro lado, retire sbana y entremetida sucia y chela a la bolsa de ropa sucia. 13. Estire la sbana y la entremetida limpias y remeta la sbana. 14. Retire la sbana encimera sucia hasta la cintura. 15. Tome la sbana limpia y colquela doblada sobre el pecho del paciente. 16. Retirar la sbana sucia de cintura para abajo a la vez que se cubre con la sbana limpia. 17. Remeter la sbana por la parte inferior, dejando holgura para evitar roces. 18. Colocar manta y/o colcha. 19. Remeter la ropa por la parte inferior de la cama. 20. Doblar la sbana superior por encima de la colcha y/o manta. 21. Cambiar la funda de almohada. 22. Retire la bolsa de ropa sucia. OBSERVACIONES: No tire la ropa al suelo. Evitar dobleces y/o arrugas para prevenir lceras por decbito y roces. No poner en contacto la ropa de cama con el uniforme del enfermero. VENDAJES Concepto: Los vendajes son las ligaduras con tiras de lienzo con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. En primeros auxilios se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones. Objetivos: Sujetar apositos Fijar entablillados Fijar articulaciones
32
Manual de procedimientos Principios Se iniciara un vendaje por la parte mas distal, dirigindose hacia la raz del miembro, con ello se pretende evitar la acumulacin de sangre en la zona separada por el vendaje. Se vendara de izquierda a derecha El rollo se mantendr en la parte ms prxima del socorrista. No desenrollar de manera excesiva la venda. El vendaje debe ser aplicado con una tensin homognea, ni muy intensa ni muy dbil. El paciente bajo ninguna circunstancia despus de haber terminado el vendaje debe sentir hormigueo en los dedos, notarlo fro o apreciar un cambio de coloracin en los dedos. Se utilizaran vendas del tamao adecuado a la zona que debe vendarse. El vendaje se termina con dos vueltas circulares-perpendiculares, al eje del miembro. El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas: *Con un espadrapo *Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un nudo. *Utilizando un gancho especial *Solo se darn las vueltas precisas; la venda sobrante ser desestimada. Material: Vendas Espadrapo Tcnica: VENDAJE CIRCULAR: Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin o para fijar un apsito, tambin para iniciar y/o finalizar un vendaje. Indica superponer la venda de forma que tape completamente la anterior. Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apositos en la frente, miembros superiores e inferiores y para controlar hemorragias.
VENDAJE ESPIRAL
33
Manual de procedimientos Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3 de la vuelta anterior y se sita algo oblicua al eje de la extremidad. Se emplea una venda elstica o semoelastica, por que puede adaptarse a la zona que se va a vendar. Se usa para sujetar gasa, apositos o frulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna. Inicie el vendaje de la parte ms distal del corazn en direccin a la circulacin venosa. VENDAJE PARA CODO O RODILLA 1. Con la articulacin semiflexionada, se efectan dos vueltas circulares en el centro de esta. 2. proseguir con cruzados en 8, alternos sobre el brazo y antebrazo, o pierna y muslo. Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulacin.
VENDAJE PARA TOBILLO Y PIE 1. Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo. 2. Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen alternativamente al tobillo y pie, remontando de la parte distal a la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijacin de la venda. VENDAJE PARA MANO Y DEDOS 1. Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la mueca. 2. Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectan dos recurrentes, que son fijadas con dos circulares al nivel del dedo. 3. Para terminar la operacin se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo y la mueca, para finalmente acabar con dos circulares de fijacin al nivel de la mueca. VENDAJE PARA PIE Recibe el nombre de zapatilla. No se debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan descubiertos los dedos, es imposible el control de circulacin sangunea de los mismos.
34
Manual de procedimientos 1. Se inicia en el taln dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del pie. 2. Al llegar al 5 dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos para hacerla salir a nivel del 1. 3. A partir de aqu se lleva hacia el taln que se rodea, para dirigirse de nuevo al 5 dedo. 4. De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 8. 5. Se termina mediante dos vueltas circulares al nivel del tobillo. VENDAJE PARA EL OJO 1. Proteger al ojo con un aposito. 2. Dar dos vueltas circulares al nivel de la frente sujetando el borde superior del aposito. 3. Descender hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja. 4. Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo. VENDAJE PARA LA CABEZA O CAPELINA Para efectuarlo se precisan dos vendas. 1. Se inicia efectuando una venda circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza. 2. Se coloca el cabo proximal de la otra venda al nivel de la frente y se dirige la venda hacia atrs, siguiendo la lnea media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta venda de modo que quede aprisionado el cabo inicial de la 2 venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs. 3. De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2 venda, que son fijadas mediante vueltas circulares con la 2. 4. Se termina con dos vueltas circulares. VENDAJE EN FORMA DE CORBATA 1. Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma direccin, segn el ancho deseado. Utilizado para vendar la mueca, mano, rodilla y pie.
POSICIONES ANATMICAS
35
Manual de procedimientos Concepto: Se conocen como posiciones bsicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de inters para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermera. Objetivos: Se colocar al paciente en diferentes posiciones con el fin de aplicar algn tratamiento, hacer exploracin fsica adecuadamente o proporcionar confort. Tipos de posiciones anatmicas Son las siguientes: a. Posiciones de decbito: o Decbito supino o dorsal o posicin anatmica. o Decbito lateral izquierdo o derecho. o Decbito prono. b. Posicin de Fowler. c. Posicin de Sims o semi prono. d. Posicin ginecolgica o de litotoma. e. Posicin mahometana o genupectoral. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: Evitar la aparicin de isquemia en los llamados puntos de presin, debido a la accin de la gravedad y al propio peso. Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Prevenir la aparicin de lceras por decbito. Proporcionar comodidad al paciente. Para ello el profesional de Enfermera debe cuidar que: Las sbanas estn limpias, secas y bien estiradas. Las zonas de mayor presin corporal estn protegidas. Las piernas estn estiradas y los pies formen ngulo recto con el plano de la cama. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: Almohadas y cojines. Frulas. Ropa limpia para cambiar la cama. Protectores de protuberancias si fueran necesarios. Posiciones del paciente encamado no quirrgicas Posiciones de decbito Posicin de decbito dorsal, supino o anatmica: El paciente est acostado sobre su espalda. Sus piernas estn extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posicin utilizada para la exploracin del abdomen, piernas y pies as como para la palpacin de las mamas en las mujeres.
36
Posicin de decbito lateral izquierdo y derecho: El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, est ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. El eje del cuerpo es paralelo al suelo. Posicin de decbito prono: Tam bin llamado Decbito Ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos tambin extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. Esta posicin se utiliza para las exploraciones de espalda.
Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparicin de lceras por decbito, al evitar una presin excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. Posicin de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ngulo de 45. Las piernas estn ligeramente flexionadas y los pies en flexin dorsal. Los enfermos con patologas respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crnicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crnica, etc., prefieren esta posicin para estar en la cama, puesto que facilita la respiracin.
37
Manual de procedimientos Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, odos, nariz, garganta y pecho. Es una posicin usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringologa. Posicin de Sims Tambin llamada posicin de semiprono. Es similar al decbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrs y el otro se coloca en flexin del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado estn flexionadas. La cabeza est girada lateralmente.
En esta posicin se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminacin de las secreciones. Es una posicin frecuente para la exploracin del recto. Tambin se utiliza para la administracin de enemas y medicamentos por va rectal. Posiciones quirrgicas Son las siguientes: Posicin de litotoma o ginecolgica. Posicin de Trendelenburg. Posicin genupectoral. Posicin de Morestin. Posicin ginecolgica Tambin llamada de litotoma. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abduccin. Esta posicin es utilizada en ginecologa para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploracin de la embarazada. Es tambin la posicin a adoptar en el parto.
Mesa de Quirfano en posicin de Morestin o antitrendelenburg
Mesa de Quirfano en posicin de Trendelenburg
38
Manual de procedimientos Posicin de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decbito supino, pero a diferencia de aquella posicin, el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente est mucho ms baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc. Posicin de Morestin o antitrendelenburg Es la posicin contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo pero la cabeza est mucho ms elevada que los pies. Posicin genupectoral Tambin conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posicin mahometana. El paciente adopta una posicin similar a la que adoptan los mahometanos para sus prcticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posicin primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales.
POSICIN ANATOMICA BASICA 1. De pie: Erecto 2. Brazos colgados al lado del cuerpo 3. Palmas al frente
POSICION SEMIFOWLER

Sentado Piernas extendidas Flexin de cadera de 30-45
39
Manual de procedimientos DIRECCIN Y LOCALIZACIN

Superior o ceflico Inferior o caudal Anterior o ventral Posterior o dorsal Medial Lateral Proximal Proximal PLANOS ANATMICOS
SAGITAL: Mitad derecha y mitad izquierda
TRANSVERSAL: Mitad superior y mitad inferior
40
Manual de procedimientos CORONAL: Mitad anterior y mitad posterior DISPOSITIVOS DE SUJECCIN PARA PACIENTES PEDITRICOS Concepto: Limitacin de los movimientos corporales del nio para facilitar el examen fsico y evitar lesiones. Objetivo: Conservar la seguridad del lactante y del nio. Permitir la cicatrizacin o el tratamiento prescrito en forma interrumpida. Facilitar el examen fsico y los procedimientos diagnsticos. Material: Sbanas. 12 abate lenguas. 2 manguitos de codo. 8 alfileres de seguridad. Bata de manga larga para el nio. Tiras de gasa tubular suave o de tejido de punto Cuna con cabecera, piecera y barandales a la misma altura, que permitan al nio sentarse o ponerse de pie sin riesgo de caerse. Toalla o sbana suave. Tela adhesiva Tcnica: 1. Explique los propsitos y los resultados teraputicos que se esperan de la inmovilizacin al nio y a los padres antes de aplicarla. 2. Utilice las restricciones slo cuando no exista otra alternativa. 3. Vigile los medios de sujecin continuamente y suspndalos a intervalos programados para permitir el movimiento de la extremidad. 4. Vigile las regiones situadas por debajo de las ataduras a intervalos regulares para asegurarse que la circulacin sea adecuada, especialmente en manos y pies. 5. Evite complicaciones originadas por cadas. 6. Aplique las ataduras de manera que sean cmodas y seguras y que cumplan con el objetivo teraputico de inmovilizacin. INMOVILIZACIN EN MOMIA Objetivo: inmovilizar las manos y los pies del nio de manera que no pueda utilizarlos para moverse durante el tratamiento. Tcnica: 1. Coloque una sbana extendida sobre la cama, ponga al nio en posicin supina arriba de la sbana; con uno de los brazos del nio pegado a su cuerpo, doble la sbana bajo del cuerpo del nio en direccin del brazo opuesto. 2. Enrolle la sbana bajo del nio y doble el otro lado de la sbana; enrolle la sbana sobrante por debajo del nio. Laboratorio de habilidades
41
Manual de procedimientos 3. Agarre el extremo largo de la sbana, y delicada pero firmemente tire de ella sobre los pies del nio y dblelo hacia un lado y bajo el cuerpo del paciente. Doblar la sbana por debajo del cuerpo del nio permite aprovechar su propio peso para conservar la sujecin. 4. Revise la envoltura a nivel del cuello para comprobar que no est demasiado alta como para perjudicar la respiracin del beb. Tambin verifique que la envoltura no apriete demasiado el trax para que no dificulte los movimientos respiratorios del nio. SUJECIN DEL CODO Objetivo: inmovilizar una articulacin del nio sin obstaculizar su funcin respiratoria. Tcnica: 1. Introduzca un abatelenguas en la rendija de la ropa de restriccin. El abate lenguas mantiene extendido el brazo del nio y evita que pueda alcanzar apsitos, sondas y heridas. 2. Coloque el brazo del nio a la mitad del dispositivo de restriccin y enrolle la ropa alrededor del brazo del nio. Fjelo con broches auto adherentes o con alfileres de seguridad. 3. La flexin del brazo se realiza a nivel de su parte media en la regin del codo, la sujecin se coloca de manera que el codo no pueda ser flexionado. 4. Retire la inmovilizacin peridicamente para permitir que el nio flexione el codo. Permanezca con l durante estos periodos de ejercicio para garantizar que se cumpla el objetivo de las medidas restrictivas (o sea, que el nio no tire de las sondas o reabra una herida). 5. La sujecin del codo no permite su flexin. Eso puede resultar incmodo si no se permiten ejercicios peridicos que incluyan la flexin del codo. SUJECIN DE MUECA / TOBILLO Objetivos: Evitar que el nio agarre sondas o apsitos. Limitar el movimiento para evitar que lleve la mano hacia regiones donde se encuentren venoclisis o apsitos. La sujecin del tobillo protege al nio de tirar accidentalmente una sonda o una aguja de venoclisis al girar la pierna y el muslo. Tcnica: 1. Coloque un pedazo cilndrico de tejido de punto o gasa sobre la mano del nio. Asegurarlo firmemente pero no tan apretado que perjudique la circulacin. 2. Doble el tejido de punto sobre si mismo hacia atrs, estirndolo sobre la mano del nio. Laboratorio de habilidades 42
Manual de procedimientos 3. El extremo largo de punto debe fijarse al armazn de la cama mediante un alfiler de seguridad (o un nudo corredizo). Permita que la mano del nio tenga el mayor movimiento posible, pero cumpla con el objetivo de la restriccin. 4. Aplique la sujecin del tobillo en la misma forma que la de la mueca. Tire el tobillo en tal forma que se le permite el mayor movimiento compatible con la restriccin. CALZADO DE GUANTES Concepto: maniobras que se realizan para cubrir las manos con guantes de hule. Objetivos: Proteger las manos cuando es probable que el profesional de enfermera manipule alguna sustancia corporal, por ejemplo: sangre, orina, heces, esputos, mucosas y piel no intacta. Proteccin a los profesionales de enfermera con ulceras o heridas abiertas en las manos. Permitir que el profesional de enfermera manipule los objetos estriles libremente. Evitar que los clientes de riesgo sean infectados por los microorganismos de las manos del profesional de enfermera. Para la mayor parte de las actividades, se utilizan guantes desechables limpios. Los guantes estriles se usan cundo las manos han de ponerse en contacto con una herida abierta o cuando las manos puedan introducir microorganismos en un orificio corporal. Material: Paquete de guantes estriles. Tcnica: 1. Abrir el paquete de guantes estriles: Coloque el paquete de guantes sobre una superficie limpia y seca. Cualquier humedad en la superficie podra contaminar los guantes. Algunos guantes estn empaquetados en un paquete interno as como en un externo. Abra el paquete externo sin contaminar el paquete interno o los guantes. Saque el paquete interno fuera del paquete externo. Abra el paquete interno como se explico anteriormente o con arreglo a las instrucciones del fabricante. Algunos fabricantes ofrecen una secuencia numerada para abrir las solapas y los dobleces laterales que se cogen para abrir las solapas. Si no estn dotados de dobleces, tire de la solapa de modo que los dedos no toquen las superficies internas. Las superficies internas, que estn prximas a los guantes estriles, permanecern estriles. 2. Ponerse el primer guante en la mano dominante: Laboratorio de habilidades 43
Manual de procedimientos Si los guantes estn empaquetados de manera que estn extendidos el uno al lado del otro, coja el guante de la mano dominante por el doblez del puo (por la parte de la palma) con el pulgar y el primer dedo de la mano no dominante. Toque solo la parte interna del doblez del puo. Las manos no son estriles. Al tocar solamente el interior del guante, el profesional de enfermera evita la contaminacin de la parte externa. O si los guantes estn empaquetados uno encima del otro, coja el doblez del guante de arriba como se explico anteriormente, utilizando la mano opuesta. Introduzca la mano dominante dentro del guante y tire del guante. Mantenga el pulgar de la mano que introduce contra la palma de la mano durante la introduccin. Si el pulgar se mantiene contra la palma, es menos probable contaminar el exterior del guante. Deje el puo doblado hacia abajo. 3. Ponerse el segundo guante en la mano no dominante: Coja el otro guante con la mano enguantada estril, introduciendo los dedos enguantados debajo del doblez del puo y manteniendo el pulgar enguantado cerca de la palma enguantada. Esto ayuda a prevenir la contaminacin accidental del guante con la mano desnuda. Tire del segundo guante cuidadosamente. Mantenga el pulgar de la primera mano enguantada tan lejos de la palma como le sea posible. En esta posicin, el pulgar es menos probable que toque el brazo y se contamine. Ajuste cada uno de los guantes para que se adapten uniformemente, y con cuidado tire hacia arriba de los puos doblados deslizando los dedos por debajo de los dobleces. 4. Quitarse y desechar los guantes: No hay una tcnica especfica para quitarse los guantes estriles. Si estn manchados de secreciones, quteselos volvindolos al revs. Qutese el primer guante cogiendolo por la superficie palmar justo por debajo del puo, teniendo cuidado de tocar solo guante con guante. Esto mantiene las partes sucias de los guantes alejadas de la piel de la mano o de la mueca. Qutese completamente el primer guante invirtiendo o enrollando el guante al revs. Continu sujetando el guante extrado con los dedos de la mano que aun permanece enguantada. Ponga los dos primeros dedos de la mano desnuda dentro del puo del segundo guante. Se evita el tocar la parte de fuera del segundo guante sucio con la mano desnuda. Squese el segundo guante hasta los dedos volvindolo del revs. Esto consigue poner el primer guante dentro del segundo. La parte sucia del guante es plegada hacia adentro para reducir la posibilidad de transmitir cualquier microorganismo por contacto directo. Utilizando la mano desnuda, prosiga quitndose los guantes, que ahora estn del revs, y depostelos en el contenedor de basura. Lvese las manos.
44
Manual de procedimientos ENEMAS DE LIMPIEZA Concepto: Es la introduccin de una solucin en el recto o parte inferior del colon, provocando una evacuacin rpida de heces, gases u otras sustancias. Objetivos: Favorecer el peristaltismo intestinal. Conseguir una limpieza efectiva
Material: Sistema de irrigacin de enemas Solucin evacuante Soporte para sistemas Guantes Cmodo Hule clnico Lubricante
Tcnica: 1. Explicar, tranquilizar, pedir la colaboracin y preservar la intimidad del paciente. Preparar la solucin (1-1,5 litros). La temperatura debe oscilar entre los 36-37. 2. Colocar hule clnico a la cama. 3. Posicin en decbito lateral izquierdo, pierna derecha extendida e izquierda flexionada (posicin de Sims) en encamados y de pie con el tronco ligeramente flexionado en el paciente que deambula. 4. Purgar el equipo, lubricar e introducir aproximadamente unos 10 cm. la parte distal del sistema, lentamente procurando que sea lo menos traumtico posible. 5. Colocar el sistema a una altura suficiente para que irrigue sin dificultad 6. Administrar lentamente 7. Si el paciente siente molestias o deseo de expulsar antes de tiempo, se pinza el sistema y se disminuye la altura del irrigador hasta que desaparezcan las molestias. 8. Pinzar y retirar el sistema. Pedir al paciente que se esfuerce, si es posible, para retener la solucin al menos 5-10 minutos. 9. Colocar al paciente encamado en decbito lateral derecho con el fin de que la solucin se expanda por todo el intestino, finalizando en decbito supino y poner el cmodo para facilitar la evacuacin. 10. Aseo del enfermo si precisa. 11. Anotar efectividad y tolerancia. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Derechos del cliente respecto a los frmacos: Estar informado del nombre del frmaco, de su propsito, de su efecto y de cualquier efecto adverso posible.
45
Manual de procedimientos Rehusar cualquier medicacin. Que una persona cualificada, es decir, una enfermera o un medico, valore su historia clnica, incluyendo las alergias. Tener informacin completa sobre la utilizacin experimental de cualquier frmaco, as como consentir o rehusar su utilizacin. Recibir de forma segura medicamentos etiquetados. Recibir la terapia auxiliar apropiada asociada a la terapia farmacolgica. No recibir frmacos innecesarios. Normas de seguridad para la administracin de medicamentos: 1. Comprobar que el frmaco que va a administrar es el correcto. 2. Comprobar que se trata del paciente correcto. 3. Asegurarse de que se va a administrar la dosis correcta del frmaco prescrito. 4. Comprobar que va a administrar el frmaco por la va correcta. 5. Asegurar que se administre el frmaco a la hora y con la frecuencia correcta. Los 5 puntos correctos de la administracin de frmacos: a) Frmaco Correcto. b) Dosis Correcta. c) Hora Correcta. d) Va Correcta. e) Cliente Correcto. La forma farmacutica va unida con la va de administracin. Local o tpica: piel y/o mucosas. Sistmica o general: Enteral: Oral (mucosas gastrointestinales) y rectal (mucosa rectal). Parenteral: Intravenosa (volmenes elevados, sustancias irritantes). Subcutnea (no volmenes elevados, no sustancias irritantes) Intradrmica (volmenes pequeos) Intramuscular (volmenes moderados, sustancias irritantes y oleosas) FRMACO Administracin Circulacin Sistmica Lugar de accin LOCAL O TPICA: piel y/o mucosas Concepto: es la aplicacin de medicamentos directamente sobre el tejido u rgano afectado. Objetivo: evitar que los principios activos del frmaco pasen a la circulacin sangunea y tengan un efecto sistmico. Generalmente en la piel se absorbe una pequea cantidad. Las mucosas absorben ms cantidad. Las sustancias se pueden absorber ms o menos segn su liposolubilidad. VIA OFTALMICA: se aplica en ojo Material: Laboratorio de habilidades 46
Manual de procedimientos Preparado oftlmico: gotas (colirio) o pomada Gasa limpia Tcnica: 1.- Coloque a paciente en posicin sentado con la cabeza hacia atrs. Limpie el parpado de secreciones antes de aplicar el medicamento al ojo. (La posicin dependiente ayuda al flujo de la gravedad de las gotas del interior del ojo. Si no se limpian, las secreciones de los parpados pueden ser introducidas al ojo). 2.- Indique al paciente que dirija la mirada hacia arriba con el ojo abierto normalmente. Mantenga el parpado abierto ejerciendo delicada presin sobre las prominencias seas situadas por arriba y por abajo del ojo. (La presin sobre el globo ocular produce dao y malestar). 3.- Aplique el medicamento en el fondo de saco de la conjuntiva y no directamente sobre la superficie de la cornea. (La cornea es muy sensible y se daa con facilidad. Colocar las gotas directamente sobre la cornea estimula el reflejo del parpado). 4.- Con una torunda de algodn estril presione suavemente la comisura interna del ojo, o bien frote delicadamente desde la comisura interna hacia fuera para sacar el exceso del medicamento. Esto evita que el medicamento penetre el conducto lagrimal. (La absorcin del exceso de medicamento por la nariz y la faringe puede producir sntomas txicos). 5.- Una vez que el envase del medicamento se haya abierto ya no se considera estril. Tenga cuidado de no tocar el ojo con el aplicador. Si el medicamento debe ser aplicado en ambos ojos. (Tome precauciones para no propagar la infeccin. El contagio entre los propios ojos del paciente se puede prevenir utilizando frascos separados para aplicar el medicamento a cada ojo. VIA OTICA: Se aplica en el conducto auditivo externo Material: Medicamento Gasa limpia Tcnica: 1.- Coloque al paciente con la cabeza inclinada hacia el lado sano. 2.- Delicadamente tire de la oreja de la persona hacia arriba y atrs para permitir que las gotas escurran por las paredes del conducto (por medio de esta accin se enderece el conducto auditivo). Cuando se trate de nios debe tirar el pabelln hacia abajo. 3.- Pida a el paciente que permanezca acostado en la misma posicin, por unos minutos despus de la aplicacin del frmaco (tarda unos pocos minutos para que el medicamento llegue a las paredes profundas del conducto auditivo). VIA RECTAL: introduccin de medicamento por el recto. Material: Guantes no estriles Medicamento en pomada, supositorio o enema. Lubricante Tcnica 1.- Coloque al paciente en la posicin de sims sobre su lado izquierdo. Utilice guantes limpios. Lubrique el supositorio o el medicamento que le vaya a Laboratorio de habilidades 47
Manual de procedimientos administrar con gel hidrosoluble; separe las nalgas del paciente e introduzca el medicamento aproximadamente unos 5cm del recto. Indique que retenga el medicamento unos 10 minutos. (El conducto anal de un adulto mide aproximadamente 3cm de largo. La insercin del medicamento hasta unos 5cm asegura que se ha pasado ms all del esfnter externo y facilita la retencin. Tarda cerca de 10 minutos para que la capa de recubrimiento del supositorio se funda y el medicamento se distribuya. VIA VAGINAL: introduccin de un medicamento por la vagina. Material: Guantes limpios Medicamento en vulos, gel, pomada Gel lubricante hidrosoluble Tcnica: 1.- Coloque ala paciente en posicin ginecolgica con las caderas ligeramente levantadas. Si la introduccin se va a efectuar manualmente, use guantes. Lubrique el medicamento con algn gel e introdzcalo en la vagina lo ms profundamente posible. Pida a la paciente que permanezca con las caderas elevadas por unos 5 minutos. Se requieren unos 5 minutos para que la capa de recubrimiento del supositorio se funda con el calor del cuerpo y el medicamento se difunda). VIA CUTANEA: administracin sobre la piel Material: medicamento aplicadores gasas Tcnica de acuerdo a la forma de presentacin: -Polvos: grnulos finos, no absorbibles, que favorecen la sequedad de la piel, como el polvo de talco. Se extiende sobre la piel limpia y seca, cubrindola despus con un apsito. Tienen el inconveniente de formar costras en las superficies hmedas. Se utiliza en aplicaciones dermatolgicas. -Pomada: es una suspensin semislida, sobre una base grasa (como vaselina, manteca de coco, etc.). Permite un contacto prolongado con la medicacin. Se aplica sobre la piel limpia y seca, y se extiende con un aplicador (depresor lingual) o con guantes. Despus, puede cubrirse la zona con un apsito para evitar que le paciente se la retire involuntariamente. Se emplea en aplicaciones dermatolgicas, oftlmicas y vaginales. -Pasta: es una mezcla consistente de polvo y pomada. Proporciona una pelcula protectora, que penetra la piel menos que la pomada y se aplica de la misma forma. Un ejemplo es la pasta de xido de cinc, que protege la piel irritada de nuevas agresiones. -Locin: es una suspensin de polvo insoluble en agua, o una emulsin. Deja sobre la piel una pelcula protectora, de efecto suavizante y refrescante. Se
48
Manual de procedimientos aplican sobre la piel limpia y seca, extendindolas con una gasa o con las manos, masajeando la zona, preferiblemente sin guantes. -Crema: es una emulsin semislida de aceites u otra sustancia grasa y agua. Se aplica igual que la locin. VA TRANSDRMICA: Algunos frmacos se pueden administrar mediante la aplicacin de un parche sobre la piel, pasan a la sangre a travs de la piel sin necesidad de inyeccin. La va transdrmica permite una administracin lenta y continua durante muchas horas, das o ms tiempo. Tcnica: 1) se coloca el parche en el rea que indica el fabricante del medicamento, en la piel limpia y seca. Sin embargo, en algunas personas aparecen irritaciones en la zona donde se coloca el parche. Adems, la va transdrmica est limitada por la velocidad con que el frmaco se mueve a travs de la piel, de ah que solamente se administren por esta va los frmacos que se utilizan diariamente a dosis relativamente bajas. Por ejemplo la nitroglicerina (para la angina de pecho), la escopolamina (para los mareos), la nicotina (para dejar de fumar), la clonidina (para la hipertensin) y el fentanil (para aliviar el dolor). INHALACIN: se aplica directamente hacia los pulmones donde son absorbidos hacia el flujo sanguneo. Algunos frmacos son inhalados, como por ejemplo los gases utilizados para la anestesia y los aerosoles para el asma en envases con dosificador. Pocos frmacos se administran por esta va, dado que la inhalacin debe ser cuidadosamente controlada para que la persona reciba la cantidad justa de frmaco en un tiempo determinado. Los sistemas con dosificadores son tiles para los frmacos que actan directamente sobre las vas que transportan el aire a los pulmones. Dado que la absorcin en la sangre de una inhalacin de aerosol es altamente variable, este mtodo se utiliza raramente para administrar frmacos que actan sobre tejidos u rganos diferentes de los pulmones. VA NASAL: se introduce por las fosas nasales. Material: preparado o medicamento en forma de gotas o nebulizaciones. Gasas secas
Tcnica: 1. Para instilar las gotas se coloca al paciente en decbito supino y con el cuello en hiperextensin, o bien en posicin de Fowler y con la cabeza inclinada hacia atrs. Laboratorio de habilidades 49
Manual de procedimientos 2. se abren los orificios nasales levantando ligeramente la punta de la nariz y se introduce el gotero aproximadamente 1.5 cm dentro del orificio correspondiente, dirigiendo la punta hacia la lnea media del cornete superior del etmoides, para que el frmaco descienda por la pared posterior de la cavidad nasal y no en direccin a la garganta. 3. Debe mantenerse el paciente en la misma posicin durante 5 minutos, solicitndole que respire por la boca e indicndole que no debe sonarse durante ese tiempo. ENTERAL Concepto: se absorbe a nivel de las mucosas gastrointestinales. Por la va oral los frmacos pasan por el sistema portal hasta el hgado donde se metabolizan. VA ORAL: la administracin oral es la va mas frecuente, menos cara y ms conveniente para la mayora de los clientes. Dado que la piel no es invadida como en el caso de una inyeccin, la administracin oral es tambin un mtodo relativamente seguro. Los principales inconvenientes son el posible sabor desagradable de los frmacos, la posibilidad de aspiracin o de asfixia (sobre todo si el cliente esta confuso o inconsciente), la irritacin de la mucosa gstrica, la absorcin irregular en el tracto gastrointestinal, la absorcin lenta y, en algunos casos, las lesiones producidas en los dientes del cliente. Por ejemplo, el cido clorhdrico puede daar el esmalte de los dientes. Los medicamentos orales estn contraindicados en clientes inconscientes y en aquellos cuya absorcin en el trato gastrointestinal sea deficiente. Material: vasos graduados y sin graduar el agitador si es necesario medicamento indicado Tcnica: 1. Identificar al paciente. 2. Explicar el objetivo. 3. Ofrecer el agua necesaria para su ingestin y cerciorarse de que el medicamento sea deglutido. 4. Observar las reacciones del paciente mientras se desecha o coloca el vaso del medicamento en agua jabonosa. SUBLINGUAL: en la administracin sublingual, el frmaco se coloca debajo de la lengua, donde se disuelve. En un tiempo relativamente corto, el frmaco se absorbe en su mayor parte por los vasos sanguneos de la cara inferior de la lengua. La medicacin no debe ser tragada. La nitroglicerina es un ejemplo de los frmacos que comnmente se administran de esta manera. BUCAL: bucal significa perteneciente a la mejilla. Tcnica: 1. En la administracin bucal, la medicacin se mantiene en la boca contra las mucosas de la mejilla hasta que el frmaco se disuelve. El frmaco puede actuar localmente sobre las mucosas de la boca o a nivel sistmico cuando es tragado con la saliva. Laboratorio de habilidades 50
Manual de procedimientos PARENTERAL Concepto: todas las formas de inyeccin en los tejidos o lquidos corporales. Objetivo: administrar medicamento en forma precisa y rpida. Los frmacos que se inyectan, en forma de solucin o de suspensin, deben ser estriles y no irritantes. Las siguientes son algunas vas mas frecuentes para la administracin parenteral: INTRADRMICA: debajo de la epidermis (dentro de la dermis). Material: Jeringa de un mililitro Aguja del 25 a 30 G Torundas alcoholadas Tcnica: 1) Se realiza asepsia de la piel. 2) La aguja penetra en la piel en un ngulo de 15 grados; y el medicamento forma una ampolla debajo de la epidermis. 3) Se retira la aguja sin presionar la ampolla. Elija la aguja adecuada segn la va de administracin y el lugar anatmico:
SUBCUTNEA: dentro del tejido subcutneo, justamente debajo de la piel. Los puntos mas frecuentes para las inyecciones subcutneas son: Laboratorio de habilidades 51
La cara externa de los brazos, la zona anterior y lateral del muslo, la parte superior de los glteos o nalgas. Estas zonas son accesibles y por lo general tienen buena circulacin. Otras zonas que se pueden utilizar son el abdomen, las reas escapulares de la parte superior de la espalda, y las zonas ventrogluteas superiores y las dorsoglteas. Por va subcutnea tan solo se inyectan pequeas dosis de medicacin (de 0.5 a 1.5 Ml.) Los puntos de inyeccin subcutnea tienen que ir rotando de una manera ordenada para reducir al mnimo el dao a los tejidos, para ayudar a la absorcin y evitar las molestias. Material: Jeringas de 2 Ml. Agujas de calibre #25. la longitud de la aguja depende de la cantidad de tejido adiposo de la zona y del ngulo que se utilice para la administracin de la inyeccin. Generalmente se utilizan agujas de 1.5 centmetros para los adultos, cuando la inyeccin se administra en un ngulo de 45 grados; se utiliza una aguja de 1.2 centmetros cuando el ngulo es de 90 grados. Para los nios se pueden emplear unas agujas mas cortas (por ejemplo de 1 centmetro). Torundas alcoholadas Tcnica: 1) Hacer asepsia de la piel. 2) insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido celular subcutneo. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45. 3) Inyectar la solucin 4) Retirar la aguja. INTRAMUSCULAR: dentro del msculo. La va de inyeccin intramuscular (IM) se prescribe por las siguientes razones:
52
Manual de procedimientos La velocidad de la absorcin por la va intramuscular es ms rpida que por va subcutnea, debido a que el aporte de sangre a los msculos es mayor. Los msculos, habitualmente, pueden admitir un mayor volumen de lquidos, sin molestias, que los tejidos subcutneos, aunque la cantidad difiere entre individuos, principalmente en funcin del tamao y del estado del msculo. Por lo general, un adulto de un tamao medio puede tolerar con seguridad hasta 3 Ml. De medicacin en el msculo dorso glteo grande o en el vaso externo. Los medicamentos que irritan el tejido subcutneo, pueden ser administrados con seguridad mediante una inyeccin intramuscular. Material: Por lo general, se necesita una jeringa de 2 a 5 Ml. Aguja con una longitud de 3.2 centmetros y un calibre del #21 o del #22. No obstante, diversos factores indican el tamao y la longitud de la aguja que se debe utilizar: el msculo, el tipo de solucin, la cantidad de tejido adiposo que cubre el msculo, y la edad del cliente. Los bebes y los nios pequeos suelen necesitar agujas mas pequeas y mas cortas (del calibre #22 al #25, y de 1.5 hasta 2.5 centmetros). Torundas alcoholadas. Tcnica: 1) Limpie el rea con las torundas alcoholadas. 2) Inserte la aguja en un ngulo de 90 hasta el msculo ventroglteo (preferentemente) en el lugar del cuadrante superior externo del glteo, dado que el punto de la inyeccin se halla ms alejado del nervio citico. 3) Comprubese si no se ha perforado un vaso sanguneo, si no hay presencia de sangre se inyecta el medicamento. 4) Retire la aguja y haga presin en el sitio de la inyeccin sin dar masaje.
INTRAMUSCULAR EN Z: inyeccin en el msculo que evita la salida de medicacin. Tcnica: 1. realcese la disolucin y a continuacin pngase una aguja nueva. 2. asprense 0.5 ml. de aire en la jeringa. 3. eljase el punto de inyeccin y desplcese con firmeza la piel y el tejido subcutneo hacia un lado. Laboratorio de habilidades 53
Manual de procedimientos 4. lmpiese la zona, insrtese la aguja hasta el msculo y comprubese que no se ha perforado ningn vaso. 5. inyctese la solucin lentamente y, a continuacin, el aire que contiene la jeringa. 6. retrese la aguja y esprese 10 segundos antes de liberar los tejidos desplazados. Aplquese presin local. Precaucin no aplicar masaje. INTRAVENOSA: Introduccin de un fluido en una vena mediante una jeringa y una aguja. Debido a que los medicamentos que se administran por va intravenosa (IV) entran directamente en el torrente circulatorio del cliente, son apropiadas cuando se necesitan efectos rpidos. Al administrar los medicamentos por va intravenosa existen riesgos potenciales: las infecciones, las reacciones graves y rpidas a los medicamentos, y la sobrecarga del volumen de lquidos. La enfermera debe diluir el medicamento en el menor volumen posible, especialmente cuando se administran medicamentos y soluciones a los bebes, nios pequeos, los clientes de edad avanzada o los clientes que sufre insuficiencia renal o enfermedades cardiacas. Para salvaguardar al cliente contra las reacciones graves, se debe administrar el frmaco lentamente, siguiendo las recomendaciones del fabricante. La enfermera valora al cliente atentamente durante la administracin e interrumpe inmediatamente la medicacin si se produce una reaccin adversa. Material: Jeringa de 10 20 ml Aguja con una longitud de 3.2 centmetros y un calibre del #21 o del #22. Agua inyectable Medicamento indicado Torundas alcoholadas Torniquete Tcnica: 1. prepare el medicamento en la jeringa y diluya con agua inyectable. 2. indentifique la vena a puncionar y coloque el torniquete 5 cm arriba. 3. realice asepsia del rea 4. introduzca la aguja en un ngulo de 30 y deslice hasta puncionar la vena, aspire y retire el torniquete. 5. inyecte la solucin lentamente vigilando la reaccin del paciente y el sitio de puncin, la guja se puede mover de la vena y se formar una ampolla en se caso es necesario retirar la aguja y puncionar en otro sitio. 6. al terminar de pasar la solucin, retire la aguja y aplique presin durante 5 minutos.
54
Manual de procedimientos Algunas de las vas que con menos frecuencia se utilizan para la administracin parenteral son la Intraarterial (dentro de una arteria), la Intracardaca (dentro del msculo cardiaco), la Intrasea (dentro de un hueso), y la Intratecal o intrarraquidea (dentro de un conducto vertebral). Estas inyecciones menos comunes son por lo general administradas por los mdicos. Los materiales estriles y la solucin estril del frmaco son esenciales para todos los tratamientos parenterales. La principal ventaja es su rpida absorcin. CATETERIZACION INTRAVENOSA PERIFERICA Concepto: Maniobra de introduccin de un catter en una vena perifrica del organismo con finalidad terapetica o diagnstica. Objetivo: Canalizar una vena perifrica para la administracin de fluidoterapia y/o medicacin con fines teraputicos o diagnsticos. Material:

Catter corto. Compresor. Gasas estriles o torundas Antisptico (povidona yodada o alcohol). Solucin parenteral Equipo de venoclisis Guantes. Material de sujecin (esparadrapo, etc). Contenedor de residuos biopeligrosos.
Tcnica:
Lavarse las manos. Preparar el material. 55

Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar. Colocar el compresor y seleccionar la vena teniendo en cuenta : a. El tratamiento a administrar y la movilidad que se pueda permitir el paciente. b. La reserva venosa, para lo cual se puncionarn las venas del antebrazo y cara dorsal de la mano, empezando por las distales. c. Las disfunciones motoras y/o vasculares en las extremidades para evitar la canalizacin de vas en ellas, al igual que si han sido utilizadas previamente. d. Que no se deben canalizar las venas de las extremidades inferiores, ocasiones excepcionales pueden hacer necesario recurrir a ellas).
Elegir un catter de menor calibre que la vena, con objeto de permitir un flujo sanguneo mximo alrededor del mismo. Desinfectar la zona de puncin, de forma circular de dentro hacia fuera, o de arriba hacia abajo con povidona yodada o con torundas alcoholadas. Colocarse los guantes. Proceder a la venopuncin orientando la aguja en la direccin del flujo venoso en un ngulo de 30: Avanzar el catter manteniendo estable la aguja o el fiador hasta comprobar que hubo puncin venosa. Separar la aguja y Deslizar el catter sobre la vena, hasta completar la canalizacin. Retirar totalmente la aguja o el fiador y desecharlo en el colector de punzocortantes Comprobar la correcta canalizacin de la vena y retirar el compresor. Conectar el equipo de perfusin, abrir la llave de y ajustar el ritmo de goteo. Retirarse los guantes. Fijar el catter corto con tira adhesiva a la zona de insercin, procediendo a la inmovilizacin de la zona, con frula, si fuera necesario. Comprobar la correcta perfusin. Recoger, limpiar y ordenar todo el material utilizado. Registrar en la hoja de cuidados la tcnica realizada. Planificar los cuidados de mantenimiento de la va.
RETIRADA DEL CATTER Material: solucin antisptica. torundas o gasas Tcnica: Cerrar el regulador de paso de suero. Retirar el apsito y desinfectar la zona. Laboratorio de habilidades 56
Manual de procedimientos Colocar los guantes. Retirar los puntos de fijacin, sin seccionar el catter. Retirar lentamente el catter, presionando ligeramente la zona de puncin, controlando que no roce la piel y comprobar su integridad. Comprimir durante 3 minutos. Limpiar y desinfectar. Registro de Enfermera. CLCULOS DE LAS DOSIS Concepto: operacin que se realiza para conocer la cantidad exacta para la administracin de un medicamento. Objetivo: Administrar medicacin exacta. Material: Calculadora Jeringas Medicamentos Solucin para diluir Tcnica: Hay varias formulas que se pueden utilizar para calcular las dosis de los frmacos. Una formula utiliza las proporciones: Dosis disponible Cantidad disponible = dosis deseada cantidad deseada (x)
Por ejemplo, se prescriben 500 Mg. de erotromicina. Se sirve en forma liquida que contiene 250 ml. Para calcular la dosificacin, la enfermera utiliza la formula: Dosis disponible (250 Mg.) Cantidad disponible (5 ml.) = dosis deseada (500 Mg.) cantidad deseada (x)
Entonces se multiplica en cruz: 250x= 5 ml. * 500 Mg. X= 5 ml. * 500 Mg. 250 Mg. X= 10 ml. Por tanto la dosis prescrita es de 10 ml. La enfermera puede tambin utilizar esta otra formula para calcular la dosis: Cantidad a administrar (x)= dosis deseada Dosis disponible * cantidad disponible.
Por ejemplo la heparina se distribuye a menudo en viales grandes y se prepara en diluciones de 10000 unidades por ml. Si la prescripcin requiere 5000 unidades, la enfermera puede calcularlo usando la formula anterior:
57
X=
5000 10000 x = 1/2 ml.
*1
BALANCE HDRICO Concepto: Controlar los lquidos ingeridos y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado para contribuir al mantenimiento del equilibrio hdrico. Indicaciones: Situaciones de retencin de lquidos en el torrente circulatorio como en afecciones renales o cardiovasculares, y cuando el paciente recibe sueroterapia intensa. Material: Hoja de balance de lquidos Copa de medicin (recipientes graduados) Bscula Etiqueta de identificacin Guantes desechables
Tcnica: 1. 2. 3. 4. Comprobar indicacin Comprobar identificacin del paciente Consultar protocolo de actuacin de la unidad Preparacin del paciente: Informar de la importancia de realizar una medicin precisa de la ingestin y eliminacin de lquidos, as como de utilizar una cua o botella. 5. Ubique la hoja de balance segn el protocolo del Centro (en la habitacin del paciente o en la historia clnica) 6. Verifique que el paciente ha sido pesado, antes de comenzar el balance 7. Mida las entradas de lquidos del paciente registrando el tipo y la hora en la casilla correspondiente 8. Va parenteral: sueros, derivados sanguneos, medicacin intravenosa, alimentacin enteral 9. Va digestiva: agua, caldo, zumos..., dieta enteral 10. NOTA: Si el paciente ingiere lquido por boca, llene una botella con agua colocando una etiqueta en la que conste: da, hora de inicio y cantidad exacta que contiene 11. Mida las salidas de lquidos registrando el tipo y la hora en su casilla correspondiente. La diuresis, si el paciente no est sondado, se recoger en un recipiente graduado 12. Diuresis, deposicin, contenidos gstricos, drenajes, extraccin sangunea superior a 20 ml, prdidas insensibles basales (P.I.). CLCULOS: ADULTOS: Laboratorio de habilidades 58
Manual de procedimientos P.I.= peso del paciente X n de horas de balance/2. P.I.= 0.5 X peso X no. de horas de balance.
NIOS MENORES DE 10 Kg.: P.I.= 600 X Superficie Corporal (SC) / 24 = ml./hr.
SUPERFICIE CORPORAL: Menores de 10 Kg. = Peso en Kgs. X 4 + 9 / 100 Mayores de 10 Kg.: 1. SC = Peso X 4 + 7 / Peso + 90 2. SC = Peso X 0.02 + 0.4
EN CASO DE FIEBRE: Grados Centgrados arriba de 37.5 X 0.5 X Peso AGUA METABLICA: 5 X Peso / 24 = ml/hr. 13. Al cerrar el balance sume las entradas as como las salidas, calcule la diferencia entre ambas y anote el resultado final en la hoja de balance: el resultado ser positivo, si el ingreso es mayor que el egreso; o negativo, si el ingreso es menor que el egreso. BALANCE HDRICO PARCIAL: Es el resultado de la resta de ingresos menos egresos. BALANCE HDRICO GLOBAL: Resultado de la suma del balance de lquidos parcial con la del da previo. 14. Verificar que el paciente quede en condiciones seguras y confortable. 15. Eduque al paciente y/o familia en lo referente la importancia de controlar cualquier entrada de lquidos as como de la importancia de utilizar la cua y/o botella para el control de las salidas. 16. Anotar en la hoja de evolucin la fecha y hora del procedimiento as como cualquier circunstancia digna de mencin ocurrida durante el mismo. SONDAJE NASOGASTRICO Concepto: Es el procedimiento mediante el cual introducimos una sonda a travs del orificio nasal, hasta el estmago. Objetivos: Eliminacin de secreciones gstricas. Eliminacin de gas acumulado. Administracin de medicacin. Nutricin del paciente. Material: Laboratorio de habilidades 59
Manual de procedimientos Sonda nasogstrica adecuada: Tipo Levin (alimentacin). Tipo Salen (eliminacin de secreciones, etc...) Lubricante hidrosoluble. Guantes desechables. Jeringa de alimentacin. Esparadrapo antialergnico o sistema de fijacin prefabricado. Gasas. Bolsa colectora. Tapn sonda. Fonendoscopio. Tcnica: 1. El material especfico depender de la necesidad del sondaje. 2. Debemos asegurar que la totalidad del material se lleve en el carro o bandeja auxiliar. 3. Sitese a la derecha del paciente si se es diestro. 4. Identifique al paciente. 5. Explquele como puede colaborar. 6. Coloque al paciente en decbito supino, recostado en la cama y sta en un ngulo de 45. 7. Mida la distancia de la porcin de la sonda que ser introducida, extendindola desde la punta de la nariz del paciente hacia el lbulo de la oreja y de ah hacia la parte baja del esternn. 8. Marque la sonda. 9. Introduzca la sonda por uno de los orificios nasales. 10. Progrese lentamente la sonda. 11. Verifique que la sonda se encuentra en cavidad farngea y no enrollada en la boca. 12. A partir de este momento, pida al paciente su colaboracin deglutiendo saliva o bien un sorbo de agua, as ir conduciendo el trayecto de la sonda. 13. Deje de introducir la sonda al legar a la seal establecida. 14. Inyectar 20 cc de aire por la sonda, al mismo tiempo que se ausculta el epigastrio, si la sonda est correctamente colocada, oiremos un ruido caracterstico. 15. Fije la sonda con esparadrapo antialergnico a la nariz de forma longitudinal para evitar escoriaciones o use algn sistema prefabricado para tal fin. 16. Coloque bolsa, aspiracin o tapn en la zona proximal, segn el objetivo del procedimiento. 17. Una vez efectuado el procedimiento se registrar: Hora de colocacin de la sonda. Modelo y calibre de la sonda. Motivo del sondaje. Aspecto y cantidad del contenido evacuado. OBSERVACIONES: Utilice la sonda adecuada para cada caso. No es necesario emplear una tcnica estril. Asegrese de que el paciente no posee prtesis dentarias.
60
Manual de procedimientos En caso de que la sonda pasara a traquea, el paciente tose y aparecen signos de hipoxia. Retire la sonda rpidamente. Mantenimiento: Limpieza diaria de la fosa nasal ocupada por la sonda con suero fisiolgico. Cambie la fijacin de la sonda tantas veces como sea necesario. Retire cada da unos cinco o seis centmetros la sonda y volver a introducirla para evitar posibles erosiones en la mucosa gstrica. Vigile la permeabilidad y limpieza de la sonda. Cambie la sonda cada ocho das como mximo (si la sonda es de silicona, se puede prolongar ms das). Para evitar la entrada de aire al estmago, lo cual podra causar distensin, mantener tapado el extremo proximal de la sonda todo el tiempo, excepto al revisar la posicin de la sonda, cuando alimente a travs de sta, o se efecte irrigacin.
ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA Concepto: Es la tcnica que nos permitir la nutricin e hidratacin del paciente, adems de la administracin de medicacin por va oral. Objetivo: Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por va oral. Material: Bolsa o jeringa de alimentacin. Vaso con agua. Pinza de Kocher. Servilleta desechable. Guantes desechables. Tcnica: 1. Lvese las manos y colquese los guantes desechables. 2. Informe al paciente del procedimiento. 3. Coloque al paciente en posicin sentado. 4. Prepare la dieta prescrita. 5. Pince la Sonda nasogastrica y retire el tapn. 6. Conecte la jeringa vaca, despince la sonda y aspire, comprobando que no hay retencin. 7. Pince la sonda y conecte la bolsa o jeringa con la dieta. 8. Despince e introduzca el alimento lentamente, si es por jeringa o grade el ritmo de goteo, si es por bolsa. 9. Introduzca 50 cc. de agua en caso de adultos y 1 centmetro en caso de prematuros para lavar la sonda y coloque el tapn de la sonda. 10. Anote tipo de dieta administrada y cantidad de la misma, el residuo, as como cualquier tipo de incidencia ocurrida durante su administracin OBSERVACIONES:
61
Manual de procedimientos Antes de administrar la alimentacin, compruebe la correcta colocacin de la sonda. Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora despus de la administracin de la dieta. Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea. Evite la existencia de grumos en la dieta y la introduccin de aire. Administre la dieta a temperatura ambiente. Suspenda la administracin si hay nuseas y vmitos. ASPIRACION DE SECRECIONES Concepto: Introduccin de una sonda de aspiracin estril a travs de la cavidad bucal, nasofarngea o endotraqueal, para extraer las secreciones acumuladas en el tracto respiratorio. Objetivo: Mantener permeable la va area mediante la extraccin de secreciones. Material: Aspirador o Sistema de vaco central. Sondas de aspiracin. Guantes estriles. Tubo de Gedel, si precisa. Tcnica: 1. Informe al paciente y aydele a colocarse en posicin correcta, en ngulo de 45 o en posicin sentado. 2. Indquele que respire profundamente y suba el flujo de oxgeno unos minutos. 3. Prepare el material. 4. Coloque el tubo de gedel al paciente, si fuera necesario. 5. Conecte la sonda de aspiracin a la conexin del aspirador. 6. Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible. 7. El periodo de aspiracin no superar los 10". 8. Registrar la actividad y la hora. 9. Anotar aspecto de las secreciones OBSERVACIONES: Emplee siempre tcnica asptica. Asegrese del buen funcionamiento de aspirador, antes de empezar el procedimiento. No introduzca la sonda aspirando. No repita el procedimiento ms de tres veces seguidas. Asegrese de conectar el oxgeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento. ASPIRACION DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMIA
62
Manual de procedimientos Concepto: Aspiracin de secreciones a travs de tubo endotraqueal o traqueotoma con el fin de mantener las vas areas permeables. Objetivo: Mantener permeable la va area en pacientes intubados o traqueostomizados. Material: Aspirador o sistema de vaco central. Sondas de aspiracin. Guantes desechables. Compresas y gasas. Recipiente con antisptico a muy baja concentracin. Gua u obturador. Cinta de sujecin. Tijeras. Tcnica: 1. Prepare el material. 2. Explique la tcnica al paciente y solicite su colaboracin. 3. Coloque al paciente en posicin incorporada a 45. 4. Regule el manmetro de presin para que la aspiracin sea suave. 5. Compruebe con el antisptico que la aspiracin es suave. 6. Mediante tcnica estril conecte la sonda de aspiracin. 7. Introduzca la sonda suavemente lo ms profundamente posible sin 8. aspirar. 9. Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo libre de la conexin para producir el vaco. 10. Retire la sonda suavemente con movimiento de rotacin. 11. Utilice una sonda estril para cada aspiracin. 12. Cierre la aspiracin y desconecte la sonda. 13. Coloque al paciente en posicin cmoda. 14. Recoja, limpie y ordene el material utilizado. 15. Registre la frecuencia de aspiraciones, el aspecto y la consistencia de las mismas, olor, cantidad y cualquier incidencia que estime oportuno registrar. OBSERVACIONES: Cada aspiracin no debe exceder de 10 segundos. Es aconsejable que el paciente interrumpa la respiracin durante al aspiracin, si es posible. Observe al paciente despus de cada aspiracin y repita el procedimiento si fuese necesario. Si encuentra dificultad al introducir la cnula, recurra a la gua u obturador y lubrique muy ligeramente el borde inferior de la cnula. DRENAJE POSTURAL. Concepto: Es una tcnica usada para combinar la fuerza de la gravedad con la actividad bronquial natural de los bronquiolos para impulsar las secreciones
63
Manual de procedimientos hacia los bronquios principales y la traquea, de este modo el paciente puede expectorar fcilmente mediante la tos. Objetivo: El tratamiento viene enfocado a drenar reas especificas del pulmn. Material: Guantes Recipiente de Rin Sonda de aspiracin Aspirador Gasas
Tcnica: El drenaje se consigue colocando a los pacientes en diferentes posiciones de drenaje postural. Mientras el paciente permanece en cada una de las posturas, se realiza sobre el rea a drenar clapping y vibraciones. Las posturas que facilitan el denaje postural, no son siempre bien toleradas. Hay que tener cuidado de no agotar al paciente por lo que es preciso planificarlas adecuadamente. El drenaje postural esta contraindicado en algunas personas a causa de enfermedad cardiaca, hipertensin, hipertensin intracraneal o edad avanzada.
Figura 5.6. Drenaje postural: Los dibujos muestran la posicin correcta para drenar las diferentes del pulmn.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Concepto: terapia fsica que consiste en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios; y el entrenamiento muscular, tanto general como de los msculos respiratorios.
64
Manual de procedimientos Objetivos: Conseguir una mejora de los sntomas y enlentecer la progresin de la enfermedad, consiguiendo la mxima capacidad fsica, mental, social y laboral de cada paciente. Facilitar la eliminacin se secreciones. Disminuir el trabajo respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias bronquiales Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonare Indicaciones: La fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis qustica o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilacin mecnica. Precausiones: Las tcnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al da, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secrecin bronquial.
FUERZA MUSCULAR Y MOVILIDAD DIAFRAGMATICA La funcin principal del pulmn es la captacin del oxgeno del aire y la eliminacin del anhdrido carbnico que se produce en todo el cuerpo. El aire, por tanto, debe entrar y salir del pulmn para que se produzca este intercambio de gases. La entrada se efecta en lo que llamamos inspiracin y la salida en la espiracin. Ambos movimientos se realizan gracias a los msculos respiratorios: msculos intercostales (entre las costillas) msculo diafragma; situado entre el trax y el abdomen; su descenso (contraccin) y ascenso (relajacin), provoca la aspiracin y expulsin del aire.
Tcnicas: a) Ejercicios con globos: 1. Hinchar globos a expensas de "soplidos" fuertes, rpidos, seguidos y cortos (como apagar cerillas). 5 globos sentado y 5 globos acostado, boca arriba. 2. Hinchar globos a expensas de "soplidos" suaves, lentos, espaciados, muy amplios, y prolongados hasta sacar todo el aire de los pulmones (espiracin mxima) y a continuacin cojer todo el aire que se pueda (inspiracin mxima), por nariz: 5 globos sentado y 5 globos acostado, boca arriba.
65
Manual de procedimientos b) Ejercicios con pelota de ping-pong:
Jugar con una pelota de ping-pong movilizndola mediante "soplidos", por encima de una mesa con tope (a modo de frontn). Unas veces soplidos cortos y repetidos, otras veces suaves y largos.
c) Ejercicios de burbujeo:
Colocar un jarro o cubo con agua en el suelo, a unos 2 metros de distancia y soplando a travs de un tubo de plstico de 1 centmetro de dimetro hacer burbujear aire en el agua mediante un soplido suave, largo, que dure por lo menos 15 segundos (mejor cuanto ms tiempo); despus cojer todo el aire que se pueda (inspiracin profunda), por la nariz: 10 veces (5 sentado y 5 acostado, boca arriba).
Si tiene dificultad puede hacerlo ms fcil aumentando el dimetro del tubo y acortando la distancia entre Vd. y el cubo. d) Ejercicios con Tri-flo:
Aparato con 3 tubos verticales en los que hay unas bolas que ascienden cuando se aspira sobre su boquilla. Aspirar con fuerza, rpida y sbitamente y "sostener" las bolas en su posicin alta todo el tiempo que se pueda. 10 veces: 5 sentado y 5 acostado, boca arriba. TOS Y EXPULSION DE SECRECIONES BRONQUIALES.
La tos puede ser slo irritativa, improductiva, fatigante. Otras veces es productiva, y entonces es el mecanismo adecuado para sacar las secreciones que estan en el rbol bronquial y que deben ser expulsadas venciendo la fuerza de la gravedad. Tanto la tos seca como la productiva son susceptibles de ser educadas y ayudadas para hacerlas ms soportables o ms efectivas. a).- Tos seca:
Respirar por la nariz, calentando el aire evita algunos accesos de tos. Por lo tanto conviene tener la nariz destapada, bien sonndose con frecuencia, bien tratando los sntomas nasales adecuadamente. La maniobra de "echar la mucosidad nasal hacia arriba" lo que hace es proyectarla a la faringe y provoca tos. Evtelo y sunese. No debe dar rienda suelta a la tos. Intente contenerla, reprimirla. Un golpe de tos es tambien irritante y contribuye a producir el siguiente.
66
Los cambios de temperatura ambiental, as como los ambientes "cargados", son estimulantes de la tos. Evtelos. Un carraspeo oportuno, retirando una mucosidad faringo-laringea, puede evitar una crisis tusgena.
Como vemos la tos seca debe calmarse, si no se logra con los mtodos propuestos debe recurrirse a la medicacin que proponga el especialista. b).- Tos productiva: Siempre es beneficiosa y debe facilitarse y educarse para que no sea fatigosa y sea eficaz, es decir logre la expulsin de la mucosidad traqueobronquial.
Preceder la tos de varios carraspeos ayuda a "subir" el esputo y facilita su expulsin posterior con un solo golpe de tos. Preceder la tos de "clapping" o palmoteo torcico ayuda a despegar el esputo de las paredes bronquiales y que el golpe de tos posterior sea eficaz. - toser en posicin declive (drenaje postural) facilita la expectoracin. Una correcta hidratacin (ingesta de lquidos adecuada) hace que la espectoracin sea ms fluida y se espectore con mayor facilidad. La humidificacin ambiental acta en el mismo sentido.
c).- Clapping o palmoteo torcico: Consiste en golpear el trax desde la cintura hacia arriba, por delante, por detrs y por el plano axilar, con las manos formando hueco y mientras se est en diversas posiciones: acostado sobre la espalda, acostado sobre el pecho, sobre un lado y sobre otro, e incluso con el trax en posicin inclinada como describimos a continuacin para el drenaje postural. Con ello se produce una vibracin que se transmite al interior del trax, a las paredes bronquiales, y consigue que las mucosidades se despeguen y puedan ser expulsadas ms fcilmente con la tos. NEBULIZACIONES Concepto: grupo de partculas que, debido a su baja velocidad de sedimentacin, pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados de tiempo. Los aerosoles proporcionan efectividad local y efectos sistmicos mnimos Objetivos: Mantener libre de secreciones el aparato respiratorio. Provocar dilatacin bronquial. Humidificar el aire inspirado. Disminuir la consistencia de las secreciones y administrar frmacos. Material: Laboratorio de habilidades 67
Manual de procedimientos Guantes desechables Mascarilla de aerosoles. Toma de O2 central. Jeringas. Frasco de suero fisiolgico. Medicacin prescrita. Tcnica: 1. Solicite la colaboracin del paciente. 2. Coloque al paciente en posicin correcta: Incorporado en la cama 45 o en posicin sentado. 3. Introducir en el aerosol el suero fisiolgico templado y la medicacin prescrita, si la hubiere. 4. Conectar el aerosol a la toma de oxgeno. 5. Regule el manmetro a la presin correcta. 6. Registre la medicacin administrada OBSERVACIONES: La aplicacin del aerosol, no debe sobrepasar los 10 mn. de duracin. Asegrese de que la medicacin a administrar se corresponde con la prescripcin facultativa. Los gases inspirados deben humidificarse siempre que se administren al paciente, ya que todos los gases de uso medicinal son secos. La humidificacin puede llevarse a cabo con un sistema fro o caliente. OXIGENOTERAPIA Concepto: Es la administracin de oxgeno a pacientes mediante el equipo adecuado para aumentar la capacidad respiratoria y prevenir lesiones por hipoxia. Objetivo: Reinstaurar el nivel ptimo de oxgeno en sangre. Material: Toma de oxgeno de pared o de bombona con caudalmetro. Mascarilla, sonda nasal o gafa de oxgeno. Agua bidestilada. Tcnica: 1. Coloque al paciente en posicin cmoda. 2. Compruebe que el oxgeno fluya antes de ajustar la mascarilla al paciente. Grade la concentracin de oxgeno prescrita. 3. Ajuste la mascarilla o gafa al paciente. 4. Mantenga permeables las vas areas. 5. Recoja y ordene el material utilizado. 6. Registre la actividad realizada. OBSERVACIONES: Prescripcin mdica.
68
Manual de procedimientos Para administrar oxgeno a un paciente por medio de sonda nasal, se tendrn en cuenta los puntos siguientes: 1. Medir la distancia que hay desde el orificio nasal hasta el odo. 2. Lubricar la sonda. 3. Introducir la sonda lentamente, hasta llegar al punto correcto, debiendo quedar la punta de la misma, 1 cm. aproximadamente 4. por encima de la vula. CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA Tasa de flujo 1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto Concentracin aproximada 24% 28% 32% 36% 40%
CONCENTRACION DEL O2 ADMINSTRADO POR MASCARA Tasa de flujo 5 litros por minuto 6 litros por minuto 7 litros por minuto Concentracin aproximada 40% 50% 60%
Composicin del gas atmosfrico Nitrgeno (N2) Oxgeno (O2) Argn (Ar) Bixido de carbono (CO2) Gases raros % 78.08 20.93 0.93 0.03 0.02
99.99 INTERVENCIONES DE ENFERMERA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. Las etapas del trabajo de parto son cuatro: Primera etapa. Se inicia al empezar las contracciones uterinas regulares y termina con la dilatacin completa del cuello uterino. Segunda etapa. Empieza con la dilatacin completa del cuello y termina al nacer el feto. Laboratorio de habilidades 69
Manual de procedimientos Tercera etapa. Comienza con el nacimiento del feto y termina al expulsarse la placenta. Cuarta etapa. Inicia con la expulsin de la placenta y dura por lo menos una hora, o hasta que se normaliza el estado de la madre. Valoracin de ingreso a la sala de toco (unidad de trabajo de parto) Valoracin fsica general. Exploracin abdominal para valorar tamao, posicin, ruidos cardiacos y movimientos del feto. Vigilancia de los signos vitales maternos. Cada hora durante las fases latente y activa, cada 15 minutos, durante la segunda etapa; cada 5 10 minutos durante la tercera etapa y cada 15 minutos en la primera hora y cada 30 minutos las siguientes dos a cuatro horas en la cuarta etapa. Si la presin arterial materna es mayor de 140/90 mm de Hg sobre los niveles de referencia informar al mdico persona encargada de la vigilancia del trabajo de parto ya que la elevacin de presin arterial puede indicar el desarrollo de pre-eclampsia. Si la frecuencia cardiaca pasa de 100 latidos por minuto o la frecuencia respiratoria es mayor de 20 por minuto avisar al mdico ya que esta elevacin puede ser ndice de deshidratacin materna, proceso infeccioso o hemorragia. La elevacin de la frecuencia cardiaca suele ser el primer signo de hemorragia materna inminente y procede a toda disminucin de la presin arterial despus de la prdida rpida de sangre. La temperatura se vigilar cada cuatro horas mientras estn intactas las membranas y la temperatura se encuentre en las cifras normales, si la temperatura es mayor de37.5 grados centgrados o se han roto las membranas se valorar cada dos horas. La frecuencia cardiaca fetal debe permanecer entre 120 y 160 latidos por minuto, si se conserva dentro de los lmites normales y no hay complicaciones se vigilar de la siguiente manera. Cada 30 a 60 minutos durante la fase latente. Cada 15 minutos durante la fase activa. Inmediatamente despus de romperse las membranas. Inmediatamente despus de cualquier cambio en el patrn de contracciones. Despus de cada contraccin durante la segunda etapa. Cuando la madre (parturienta) lo solicite. Intervenciones de enfermera. La enfermera individualizar las intervenciones en funcin de las necesidades.
70
Manual de procedimientos Dar orientacin o enseanza a la paciente sobre el sentido de control y confianza en s misma, tcnicas de respiracin y relajacin como inhalar y exhalar. El control del dolor asegura la cooperacin continua de la madre y un desenlace exitoso. Proporcionar medidas de bienestar como colocarla en posicin adecuada ayudarla con almohadas, secarle la frente con un pauelo hmedo, frotar la espalda aplicando presin en el sacro, ofrecerle un aseo bucal, mantener la ropa de la cama seca, protegerla de infecciones dando atencin continua al perineo, animarla a descansar entre las contracciones manteniendo siempre el patrn de respiracin, no dejar sola a la paciente, comprenderla en sus momentos de desesperacin, cubrirla si tiene fro o colocarle pauelos mojados en la cabeza si tiene calor, animarla a orinar para mantener la vejiga vaca, proporcionar apoyo emocional, animarla y alentarla por el esfuerzo que esta realizando, respetar la intimidad. Es necesario repetir y reforzar la orientacin durante los episodios dolorosos y de alto nivel de ansiedad. Mantener la va permeable de acuerdo a las indicaciones mdicas. Participar en la inducto-conduccin, o administracin de medicamentos as como en la analgesia obsttrica cuando nos lo indiquen; llevar el control de lquidos y hacer las anotaciones pertinentes en las formas correspondientes.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA DURANTE LA COLOCACIN DE LA ANALGESIA OBSTTRICA. Bloqueo epidural. Anestsico inyectado en el espacio epidural de la columna vertebral, en torno al saco dural en la regin lumbar de la espina vertebral, el bloqueo subaracnoideo espinal tambin es de uso comn para los partos por cesrea, estos bloqueos es posible que ocasionen hipertensin arterial seguida de bradicardia fetal (FHR ms lenta). Por otra parte reduce el gasto cardiaco y en ocasiones causa dificultad respiratoria. Esta anestesia espinal algunas veces provoca cefalea pos-espinal debido al derrame de lquido cefaloraqudeo en el sitio de la puncin en la dura. El parche de sangre suele proporcionar alivio notable. Preparar el material y equipo necesario. Colaborar con el anestesilogo en la colocacin del bloqueo. Informar y apoyar emocionalmente a la paciente sobre el procedimiento epidural y los cuidados de enfermera a realizar. Recostarla sobre el lado izquierdo o sentarla con la espalda arqueada y mantenerla en la posicin hasta colocar la anestesia. Verificar la permeabilidad del catter IV o reinstalar otro si es necesario. 71
Manual de procedimientos Participar circulando la sala para la atencin de parto.
Intervenciones en la fase de expulsin. Permanecer todo el tiempo con la parturienta. Proporcionar material y equipo e instrumental necesarios para la atencin del parto y episiotoma. Ofrecer mtodo anticonceptivo. Participar en la asepsia del perineo. Vigilar las soluciones parenterales y verificar si estn acompaadas de algn medicamento para su control. Despus del nacimiento prestar atencin inmediata al nio. Brindar medidas de confort despus del parto en la sala de recuperacin. Valoracin de enfermera para la prevencin de hemorragias, vigilar los loquios, cantidad, olor y color. Signos vitales: presin sangunea, pulso respiracin y temperatura. Mediante la vigilancia frecuente de los signos vitales se detectan los primeros signos de complicaciones, como hemorragia, incremento de la presin sangunea o choque hipovolmico. Ubicacin de la altura del fondo uterino y su consistencia (involucin uterina). Una vejiga llena inhibe el avance de la involucin uterina. Perineo edema y hematoma por la episiotoma. Estado de hidratacin. La valoracin frecuente facilita la deteccin temprana de complicaciones reales o potenciales. Valorar la venoclisis, esta es necesaria por la prdida excesiva de sangre. Valorar el dolor conforme sea necesario y realizar las medidas de bienestar necesarias (limpiar el rea de la episiotoma, colocar paquetes de hielo en las reas lastimadas o adoloridas y episiotoma). Crear una atmsfera de reposo. Realizar el apego inmediato (que la mam abrace y amamante al nio para que se conozcan) y registrar las Interacciones fsicas y sociales. Valorar el estado pos-parto de la mujer hasta recuperarse. Hacer las anotaciones correspondientes. CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIN NACIDO Laboratorio de habilidades 72
Concepto: asistencia que se presta inmediatamente despus del nacimiento debe limitarse a las medidas necesarias para sostener la vida del neonato, llevar a cabo la identificacin del neonato y estimular el acercamiento entre el lactante y los padres. Objetivo: mantener y valorar la adaptacin de los sistemas orgnicos de los recin nacidos en el periodo de transicin. Material: Guantes Calentador radiante (lmpara). Suministro de oxgeno. Campos y toallas calientes. Materiales para identificacin (pulseras, papelera, cojn de tinta para la huella, etc.) Equipos de aspiracin Estetoscopio neonatal. Pinzas para el cordn Formularios para documentacin. Tcnica: 1. anotar con exactitud la hora en que nace el beb. 2. mantenimiento de la respiracin: establecer la funcin respiratoria, mantener la permeabilidad de las vas respiratorias, facilitar el drenaje de secreciones. 3. valoracin Apgar 4. mantenimiento de la circulacin: pinzar cordn umbilical, auscultar frecuencia cardiaca apical (normal 110 a 160 latidos/min.) 5. brindar un sitio seguro 6. mantenimiento del calor: brindar ambiente tibio y libre de corrientes, evitar el contacto del lactante con objetos fros, como instrumentos, manos y sbanas, secar bien el beb inmediatamente despus del nacimiento, emplear calor radiante o contacto de piel a piel. 7. permitir la valoracin frecuente del personal. 8. facilitar la interaccin familiar y el establecimiento del vnculo afectivo. 9. identificacin: las huellas de las plantas de los pies del recin nacido y del dedo ndice derecho de la madre, las pulseras del recin nacido con sus datos se colocan en la mueca y el tobillo.
73
CUIDADOS MEDIATOS DEL RECIN NACIDO Concepto: actuaciones que pueden ser diferidas hasta que el recin nacido se encuentre estable y padres y lactante se hayan familiarizado. Objetivo: apoyar el estado fisiolgico del beb, previniendo posibles complicaciones y cumpliendo con los programas institucionales. Material: guantes incubadora vitamina K, jeringa de 1 ml. y aguja del 25G cinta mtrica. Colirio para profilaxis ocular (cloranfenicol) Ligas o pinza permanente para el cordn umbilical Pinzas y tijeras Tcnica: 1. Al nacer se coloca a todos los nios durante un corto espacio de tiempo (hasta que la estabilizacin es completa) en una incubadora. 2. toma de signos vitales 3. control de la temperatura 4. apoyo de la funcin pulmonar: se colocar sobre su costado,, nunca sobre el dorso, para prevenir aspiracin de secreciones, aspiracin con Laboratorio de habilidades 74
Manual de procedimientos perilla de ambas fosas nasales y boca 5. apoyo circulatorio: ligadura del cordn se verificar en busca de sangrado; es necesario valorar el llenado capilar. 6. prevencin de infecciones: se administra un colirio o pomada como profilaxis ocular, aislamiento inverso, amamantamiento. 7. prevencin de la hipoglicemia: alimentacin oportuna y prevencin de ests por fro. 8. prevencin de la enfermedad hemorrgica: se les administra 1 mg de Vitamina K IM . 9. se realizan mediciones antropomtricas (peso, talla, Permetro Ceflico, Permetro Torcico, Permetro Abdominal) 10. se les pasa una sonda por coanas y ano para descartar malformaciones 11. se les explora. CARACTERSTICAS ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL RECIEN NACIDO A TERMINO. El nacimiento es una experiencia intensa y agotadora desde el punto de vista funcional y emocional, tanto para la madre como para el neo nato. Incluso si este acontecimiento ocurre normalmente, el neonato se ve sometido a cambios extremos cuando sale de un medio termoestable, liquido y que satisface por completo sus necesidades vitales e ingresa a una atmsfera cuya presin es variable y que requiere modificaciones fisiolgicas notables para su supervivencia. El perodo neonatal que abarca desde el momento en que el feto es viable hasta el mes, es el de mayor riesgo para el nio. EXPLORACION FSICA DEL RECIEN NACIDO La primera exploracin fsica del recin nacido debe de realizarse tan pronto crmo sea posible despus del parto, para detectar anomalas y establecer un punto de referencia para las exploraciones posteriores. Se deben anotar la frecuencia cardaca y respiratoria, el peso, la talla, el permetro craneal y el tamao de cualquier estructura anormal palpable o visible. ASPECTO GENERAL Un recin nacido medio pesa aproximadamente 3,4 kg; los nios pesan algo ms que las nias. El 95% de los recin nacidos a trmino pesan entre 2,5 y 4,6. La talla rnedia es de 50 cm; aproximadamente el 95% miden entre 45 y 55 cm. El permetro ceflico medio es de 35 cm. el margen entre los percentiles 5 y 95 es de 32.6-37.2. La actividad fsica puede faltar durante la relajacin fisiolgica del sueo o estar diminuida por efecto de una enfermedad o de frmacos. Se anotar el tono activo y pasivo as como cualquier postura anormal. PIEL La inestabilidad vasomotora y el enlentecimiento de la circulacin perifrica se ponen de manifiesto por un enrojecimiento intenso o lividices purpricas en el nio que est llorando y cuyo color puede oscurecerse intensamente al cerrarse la glotis antes de un grito vigoroso o por cianosis sin significado patolgico (acrocianosis) de las manos y los pies, sobre todo cuando stas estn fras. Laboratorio de habilidades 75
Manual de procedimientos El moteado es otro ejemplo de inestabilidad circulatoria general; se puede asociar a enfermedad grave o estar en relacin con una fluctuacin transitoria de la temperatura cutnea. La ictericia puede pasar inadvertida si la piel est muy perfundida. La palidez puede indicar asfixia, anemia, shock o edema. CRANEO El crneo puede estar modelado, sobre todo en el primognito si la cabeza ha estado comprimida durante cierto tiempo. Ocasionalmente se encuentran en el crneo, a nivel de los parietales y cerca de la sutura sagital, zonas de menor consistencia (craneotabes) por regla general, carecen de importancia clnica, pero si persisten se buscar la existencia de una patologa subyacente. CARA Se observar el aspecto general en cuanto a rasgos dismrficos tales como ojos muy separados, microftalmia, y pabellones auriculares de implantacin baja a menudo asociado con sndromes congnitos. Las mejillas presentan un aspecto de plenitud, tanto por su cara interna como por su cara externa debido al depsito de grasa, que forma los almohadillados de succin. Los ojos se abren, a menudo, espontneamente, si se levanta y balancea con suavidad hacia delante y atrs al nio. Esta maniobra es ms til que intentar abrir los prpados a la fuerza. Se estudiarn el paladar blando y duro para descartar fisura palatina, la posible existencia de paladar ojival o de vula bfida. La garganta del neonato es difcil de examinar debido al arco palatino; no obstante, debe visualizarse ya que existe el peligro de pasar por alto una hendidura del paladar posterior o de la vula. Las amigdalas son pequeas. El cuello parece relativamente corto. Se deben palpar ambas clavculas para descartar su fractura. TORAX La auscultacin pulmonar mostrar normalidad del murmullo vesicular; la frecuencia respiratoria es de 40-50 rpm., su ritmo irregular y con frecuentes interrupciones de 5-8 segundos. La respiracin del recin nacido es casi totalmente diafragmtica. En las alteraciones respiratorias graves, la espiracin va acompaada a menudo de un quejido o llanto quejumbroso. En la auscultacin cardaca se pueden auscultar soplos transitorios; asimismo, a veces las malformaciones cardacas no van acompaadas de soplos, que aparecen ms tarde; slo existe una posibilidad de 1: 12 de que un soplo auscultado al nacimiento se deba a una malformacin cardaca. La frecuencia cardaca puede variar de 90 en fase de reposo a 180 en fase de actividad. ABDOMEN El hgado se palpa hasta dos centmetros por debajo del reborde costal. La punta del bazo se aprecia con menos frecuencia. Se determinar por palpacin Laboratorio de habilidades 76
Manual de procedimientos profunda el tamao aproximado y la localizacin de cada rin. Cualquier masa debe investigarse inmediatamente con una ecografa abdominal. Las causas ms frecuentes de masa abdominal son la hidronefrosis, la displasia renal, el embrioma renal, los quistes de ovario y las duplicaciones intestinales. La distensin abdominal, presente en el momento del nacimiento o poco despus, sugiere obstruccin o perforacin intestinal con frecuencia debida al ileo meconial. La distensin abdominal de presentacin ms tarda sugiere obstruccin intestinal baja, sepsis o peritonitis. El abdomen excavado debe hacer pensar en hernia diafragmtica. La pared abdominal es dbil y son frecuentes las distasis de rectos y la hernia umbilical. Las glndulas mamarias pueden estar aumentadas de tamao en ambos sexos como consecuencia del paso de hormonas maternas a travs de la placenta. El escroto normal es bastante grande; su tamao puede aumentar por traumatismos en la presentacin de nalgas, o por hidrocele transitorio que se diferencia de la hernia por palpacin y trasiluminacin. Los testculos pueden encontrarse en escroto o en los conductos inguinales. El prepucio del recin nacido es tan estrecho que no es posible averiguar si ser preciso hacer la circuncisin posteriormente. Normalmente se produce evacuacin de meconio durante las primeras 12 horas de vida; el 99% de los nios a trmino y el 95% de los pretrminos los eliminarn en las 48 horas siguientes al nacimiento. El ano imperforado no siempre es visible y puede precisar para ser puesto de manifiesto la introduccin de una sonda rectal. EXTREMIDADES Al examinar las extremidades se valorarn los efectos de la postura fetal sobre las mismas, para explicar a la madre tanto su causa como la naturaleza transitoria. Esto es particularmente importante en la presentacin de nalgas. La sospecha de una fractura o lesin nerviosa en relacin con el parto, surgir sobre todo al observar la actividad espontnea o provocada de las extremidades. Se examinarn las manos y los pies para descartar polidactilia, sindatilia, y dermatoglifos anormales, como por ejemplo el pliegue simiesco. En todos los recin nacidos se deben explorar las caderas para descartar la luxacin congnita. Se deben colocar las piernas del RN en posicin de rana y, con el tercer dedo situado en el trocnter mayor y sujetando la rodilla entre el pulgar y el ndice, tratar de colocar de nuevo la cabeza femoral en el acetbulo, empujando hacia arriba, lejos del colchn con el tercer dedo y hacia el colchn y lateralmente con el pulgar sobre la rodilla. REFLEJOS DEL RN En el RN y en el lactante de pocos meses existen muchos patrones reflejos en cuyos mecanismos intervienen el tronco del encfalo y la mdula espinal. Las respuestas son estereotipadas, se encuentran normalmente siempre, pero pueden ser menos intensas si el nio est dormido o recin alimentado. El reflejo de Moro se provoca del siguiente modo: colocando el nio en posicin supina en la mesa de exploracin, sujetndole la cabeza con la mano del Laboratorio de habilidades 77
Manual de procedimientos examinador, se deja caer la cabeza hacia atrs unos 10 a 15. El reflejo consiste en una extensin del tronco, con extensin y abduccin de los brazos, seguida de flexin y aduccin de estos con poca participacin de las piernas. El reflejo de la marcha consiste en dar unos pasos. Se provoca al sostener al nio verticalmente, con las plantas de los pies tocando una superficie plana y el tronco inclinado hacia adelante. El reflejo de succin se produce cuando se rozan los labios. El reflejo de hociqueo se provoca cuando se acaricia la mejilla y el nio vuelve la cara en direccin del estmulo. Los reflejos de presin se provocan haciendo una ligera presin en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Los reflejos tendinosos estn presentes normalmente en el neonato normal, pero el rotuliano es el nico que se consigue con facilidad. El signo de Babinski no tiene valor en el nio pequeo, ya que puede inducir tanto la flexin como la extensin de los dedos de los pies. REANIMACIN NEONATAL Concepto: medidas para evitar que se produzcan riesgos presentes o inminentes. Objetivos de la reanimacin Favorecer la expansin pulmonar: va permeable, aspiracin de secreciones. Aumento de la PO2 arterial: adecuada ventilacin y 02. Apoyo del gasto cardaco. Reducir las prdidas calricas para minimizar el consumo de 02. definicion y valoraclon de la asfixia La asfixia o anoxia consiste en una agresin al feto al neonato debida a falta de Oxgeno o de perfusin tisular y se asocia a hipoxia, acidosis e hipercapnia. Muchas veces la anoxia se produce antes del nacimiento y se detecta por patrones patolgicos de frecuencia cardaca fetal (FCF) o por el pH del cuero cabelludo (pH<7.24) o por la prdida de los esfuerzos respiratorios fetales, etc... Tras el nacimiento es el Apgar (Puntuacin<5) quien define la asfixia, aunque no siempre se correlaciona con la acidosis y la clnica neurolgica (p.ej.: prematuros, alteraciones del SNC...). El tiempo que cuesta llegar a 7 puntos indica la profundidad de la asfixia. CAUSAS DE ANOXIA Y SITUACIONES RELACIONADAS CON PARTOS DE ALTO RIESGO CAUSAS DE ASFIXIA EN GENERAL Bloqueo del flujo sanguneo umbilical. Alteraciones placentarias. Disminucin de la T.A. materna. Disminucin del aporte de oxgeno madre feto. Laboratorio de habilidades 78
Manual de procedimientos - Alteraciones pulmonares tras el nacimiento. ALTERACIONES MATERNAS Las ms importantes son la Toxemia, la enfermedad febril, la anemia, la rotura precoz de membranas, las enfermedades crnicas como Cardiopatas, Enf. Pulmonares, Diabetes, multiparidad y Obesidad. ALTERACIONES FETALES Alteraciones de la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): - Patrn anormal de FC (desaceleraciones variables y tardas) - Prdida de la variabilidad - Bradicardia o taquicardia Lquido amnitico meconial. Retraso del crecimiento intrauterino. Isoinmunizacin Rh. Anomalas congenitas. Prematuridad o postrnadurez. Gemelaridad.
ALTERACIONES DEL PARTO Duracin del parto anormal o parto difcil. Presentacin inusual. Hemorragia Prolapso de cordn o circulares apretadas. Cesrea. Anestesia general.
OTROS FACTORES ASOCIADOS CON ANOXIA Polihidramnios u oligoamnios. Nivel de estriol anormal.
IDENTIFICAClON DEL FETO EN PELIGRO - Percepcin de movimientos: 10 movimientos en menos de 180 minutos indica bienestar fetal - Valoracin ecogrfica del movimiento intrauterino y de movimientos fetales. Se observar la emisin de meconio intrauterino. - Se registrar la FCF. EQUIPO MEDICO Y PERSONAL - Miembro A: - Valora al nio. - Intuba y ventila. - Miembro B: Laboratorio de habilidades 79
Manual de procedimientos - Vigila FC y da masaje cardaco. - Ausculta corazn y pulmn. - Catter umbilical. - Frmacos - Miembro C: - Registro cronometrado del Apgar cada 5 minutos hasta que se llegue a 7 puntos. - Seca al nio. - Coloca ECG y sensores. Reflolux. - Auxilia al miembro A y B. MATERIAL Revisar la incubadora que estn en una temperatura entre 32 y 34 C Estetoscopio peditrico. Mango de laringoscopio Hojas de laringoscopio rectas del nmero 1 Amb peditrico Equipo de aspiracin Preparar Adrenalina, Bicarbonato y Naloxona (si se han administrado morfnicos). Asegurarse de que haya otros frmacos necesarios. ACTUAClN DE ENFERMERA SIN ASFIXIA (Apgar 8-1O) - Fijarse en tipo y duracin de la anestesia, tipo de parto, hemorragia materna, meconio, vueltas de cordn y transfusin placentaria. - Colocar al nio en la mesa calefactora y secano. - Aspirar con cuidado orofaringe y fosas nasales. Si hay meconio aspirar trquea antes de iniciar la primera respiracin. - Apgar: al minuto se correlaciona con la asfixia intraparto y a los 5 y 15 minutos con el pronstico neurolgico. - Continuar la reanimacin o limpiar va respiratoria y estmago. - Evaluacin constante, ajustando a ella nuestra conducta. No hay que ser demasiado vigoroso cuando vemos que el RN est adaptndose por si mismo con sus propios medios ya que hay riesgo de laringoespasmo, arritmias cardiacas y neumotrax. La aspiracin nasogstrica debe realizarse a los 5 minutos y no antes. ASFIXIA LEVE (Apgar 5-7) Estos RN tienen una FC normal, pero estn algo cianticos e hipotnicos y el esfuerzo respiratorio es inadecuado. - Tan slo necesitan estimulacin de la respiracin (slo palmoteo en los pies) y
80
Manual de procedimientos oxgeno (flujo continuo con mascarilla). ASFIXIA MODERADA (Apgar 3-4) - En estos nios la FC suele ser baja (<100 lat. x'). - Es necesario ventilarlos con bolsa y mascarilla con una presin mnima que movilice el trax y produzca ruidos respiratorios y una frecuencia de 30-40 respiraciones x'. Debemos guiamos por el movimiento de la parte superior del trax, los ruidos respiratorios, el color y la FC. Si, con estas medidas, no responde ser necesario emprender las maniobras siguientes. ASFIXIA GRAVE (Apgar 0-2) Calor radiante. Va ara libre. Ventilacin. Se inicia con bolsa y mascarilla y se va observando la respuesta del RN. Si no se recupera ser necesario intubar. - Circulacin: Si tras haber iniciado la ventilacin el latido cardaco sigue por debajo de 100 x' se inicia el masaje cardaco. Este se realiza con los dos pulgares colocados sobre el tercio medio-inferior del esternn y rodeando su espalda con el resto de la mano. Ritmo 120 x'. Su efectividad se comprueba por el pulso femoral, braquial o umbilical y con el registro de PA. - Drogas: Si a los 3-5 minutos del parto la FC sigue siendo baja es necesario corregir la acidosis. La va de administracin ms accesible es la vena umbilical. En una situacin de urgencia puede realizarse rpida y aspticamente, pero hay que dejarlo situado a 1-2 cm de la pared abdominal. Se administra adrenalina normalmente va IT y, una vez colocado el catter y ventilado adecuadamente el RN, se administra Bicarbonato de Na va IV(I10 minutos). Tras el bicarbonato se suele poner Gluconato de Ca para evitar la hipocalcemia. Si la TA es baja y hay mala perfusin perifrica es necesario la expansin de volumen con plasma fresco congelado o albmina 5% o concentrado de hemates o sangre total y puede ser necesario la administracin de Dopamina. Corregir la hipoglucemia. Tener en cuenta que la hiperosmolaridad puede daar el cerebro y que no debe darse glucosa antes de corregir la acidosis ya que esta puede empeorar. SITUACIONES ESPECIALES ASPIRAClON MECONIAL - Aspiracin por el obstetra al asomar la cabeza del nio. - Aspirar nasofaringe y, si existe meconio hacer Laringoscopia. - Aspirar de trquea si: - Meconio espeso (aunque no se vea en cuerdas vocales)
81
Manual de procedimientos Meconio en cuerdas (espeso o no) Cuando hay dudas Repetir la maniobra hasta que no salga meconio
Continuar la reanimacin Rx trax si hubo meconio en trquea SCHOK Puede producirse un shock hemorrgico precoz debido a prdida de sangre intraparto (desprendimiento placentario, rotura del cordn umbilical, placenta previa, incisin de cesrea con placenta anterior, transfusin feto-fetal o feto-materna, rotura de una vscera abdominal durante el parto...). El RN estar plido, taquicrdico y taquipneico e hipotenso con pulsos dbiles y mala perfusin perifrica, P02 arterial normal con acidosis metablica, Hb y Hto disminuidos y FC variable. Puede ser necesaria la transfusin con concentrado de hemates O Rh (-) y plasma fresco congelado a 2Occ/kg. Si no se observa mejora clnica hay que seguir re-poniendo la prdida y buscar una causa de prdida sangunea persistente. En una situacin de urgencia podra obtenerse sangre de la placenta por su cara fetal con una jeringa enjuagada con heparina. En el RN postaasfctico: adems de lo anterior hay que: Evitar la hipoglucemia, hipocalcemia e hipokaliemia Evitar la alimentacin temprana si hubo isquemia intestinal Vigilar la funcin renal y ajustar lquidos y electrolitos. Evaluacin neurolgica. COMPLICACIONES DE LA REANIMAClON PULMONARES Mala colocacin del tubo. Barotrauma (Neumotrax...). Hemorragia por la intubacin. Fractura costal. Aspiracin meconial.
CARDIO VASCULARES Expansin de Volumen/Bicarbonato. Aumento de la volemia. Hipertensin endocraneal. Hemorragia intraventricular. Disminucin del flujo cerebral por brusco aumento del pH
CATETERISMO UMBILICAL Laboratorio de habilidades 82
Manual de procedimientos Hemorragia. Infeccin. Necrosis heptica. Tromboembolismo.
Perforacin de vasos. GASTROINTESTINALES Perforacin farngea. Dilatacin gstrica. INFECCIONES FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN LA SALA DE PARTOS Anticipar problemas (Historia materna, parto...). Valorar con precisin. Intervenir de manera apropiada. Preparar y administrar frmacos. Coordinar actividades Llevar un registro escrito y exacto CUIDADOS DEL RECIN NACIDO Toda manipulacin que realices con un beb debe ser hecha con infinito cario. Concepto: atencin de enfermera y materna que se proporciona al neonato, valorando la adaptacin a la vida extrauterina hasta que sea dado de alta. Objetivos: Mantener las funciones fisiolgicas del neonato Favorecer la adaptacin del neonato al nuevo ambiente Educar a la madre sobre los cuidados que debe tener en casa con el nuevo miembro de la familia. Signos vitales: Los neonatos cuyo pulso se sita en el intervalo normal (100-160 latidos/min.) y cuyo tono de piel y mucosas es sonrosado suele disponer de oxgeno suficiente, lo que se puede comprobar normalmente a primera vista. La tensin arterial del recin nacido se toma al principio en una extremidad superior e inferior para comparar, deben ser iguales. Se considera normal la presin sistlica de 50 70 mm Hg. y la diastlica de 30 45 mm Hg. La frecuencia respiratoria es en promedio de 30 a 60, con irregularidades en ritmo y profundidad. Los conductos nasales deben estar libres, no debe haber esfuerzo para respirar, aleteo nasal, ni retracciones. Las respiraciones se observan mirando la lnea diafragmtica entre el trax y el abdomen. La monitorizacin de la temperatura del lactante se realiza normalmente cada 1 o 2 horas en las primeras 4 horas de vida. Los puntos axilares e inguinales son preferibles al rectal, ya que una insercin profunda aumenta la posibilidad de traumatismo de la mucosa rectal y de estmulo del nervio vago, que puede causar bradicardia. Alimentacin LACTANCIA MATERNA Para el lactante; la Lactancia Materna es Superior desde el punto de vista Laboratorio de habilidades 83
Manual de procedimientos nutritivo, le proporciona proteccin inmunolgica, profilaxis alrgica y el lazo lactante-madre se ve reforzado. Para la madre; es una experiencia relajante, le ayuda a recuperar el tamao del tero y le proporciona un placer emocional. LACTANCIA MATERNA EN EL PERIODO PRENATAL Desde el comienzo de la gestacin, las hormonas producidas por la hipfisis, cuerpo lteo, y la placenta, inducen a la proliferacin del sistema ductal y arborizacin estructura alveolar. Se producen modificaciones en el seno y en las glndulas Montgomery. Es el momento de la detectacin de senos con problemas para la Lactancia Materna. - Tejido mamario adecuado: Existe poca relacin entre el tamao y la capacidad para producir leche. - Pezones umbilicados: El uso de pezoneras 6 a 8 semanas antes del parto es el tratamiento ms efectivo. LACTANCIA MATERNA EN EL POSPARTO Politica Hospitalaria Debe ir orientada a proporcionar el inicio de Lactancia Materna lo antes posible despus del parto. Hay que mantener al nio en el mismo cuarto que la madre y no administrar suplementos innecesarios, el uso rutinario del chupete debe evitarse y explicar la importancia de las mamadas frecuentes. Colocacin apropiada madre y nio Es un componente fundamental del xito de la lactancia. Debe ser suspendido con la parte ventral hacia la madre, la cabeza descansa en la curva del brazo de la madre y con el antebrazo le sujeta la espalda; la otra mano se emplea para asir el pecho en forma de C. El amamantamiento La bajada de la leche se produce en las primeras 24-48 hs luego del parto o un poco despus en caso de cesrea. El principal estmulo para que esto se produzca es la succin del recin nacido, por lo que la madre no debe preocuparse si el bebe pasa prendido durante mucho tiempo. Mientras se establece el aporte en las primeras semanas el lactante mamar de ambos pechos 10' ms, brindando as un estmulo bilateral, suelen ser necesarios 2' de succin para completar el arco reflejo de eyeccin por el cual el hipotlamo libera la prolactina y la oxitocina. Por tanto, los lactantes necesitan al principio mamadas frecuentes y a demanda (2-3 horas), gradualmente se espacian de forma que haya por lo menos un periodo de sueo de 4 a 6 horas en un da. La necesidad de aumentar la produccin lctea har que durante algunos perodos el bebe succione ms seguido, especialmente la denominada "crisis de lactancia" que se produce alrededor de los 2 meses no debe desalentar a Laboratorio de habilidades 84
Manual de procedimientos la madre para continuar con la lactancia natural ya que corresponde a un ajuste de la produccin lctea. Si el recin nacido presenta alguna dificultad para alimentarse prendido a pecho (paladar hendido, prematurez) o la madre presenta algn problema (pezones umbilicados, trastornos neurolgicos que impidan sostener al nio) se puede obtener la leche por ordee y administrarla por bibern o sonda orogstrica. La leche materna debe provenir exclusivamente de la madre de ese nio ya que existen enfermedades infecciosas que se contagian a travs de la lactancia. Entre ellas el HIV por lo que en pacientes portadoras del virus se contraindica la alimentacin con leche materna. No debe suspenderse la lactancia natural por mastitis, slo en caso de supuracin se suspender transitoriamente de la mama que supura. Si el lactante est sooliento se le puede estimular, tocndole ocasionalmente el mentn, brazos o piernas, hacindole eructar o quitndole alguna prenda. LA DIETA MATERNA Debe ser equilibrada y aportar unas 500 caloras ms, se necesita un aporte superior de Calcio, mediante productos lcteos, pescados, frutas, cereales... No se recomiendan dietas adelgazantes hasta que la lactancia est bien establecida (4-6 semanas). SUPLEMENTOS Vitaminas, H20... Un lactante criado por una madre bien nutrida no requiere suplementos de vitaminas y minerales, con las posibles excepciones de flor y Vitamina D. El suplemento de H2 O o de H2 O glucosada despus de mamar no es necesario y disminuye el apetito por el pecho. De todas formas si se recomienda nunca se endulzar, ni se dar antes de la mamada. PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA. - Para el lactante el ms importante es la falta de crecimiento. - Para la madre los ms frecuentes son: la ingurgitacin, la obstruccin de un conducto, la mastitis, fisuras del pezn, hipogalactia. ADMINISTRACION FARMACOS Si es posible no se deben administrar frmacos a la madre durante la LACTANCIA MATERNA, en caso de que los usados sean txicos se suspender la LACTANCIA MATERNA temporalmente. Medicamentos cuya administracin est contraindicada en la lactancia: Tetraciclinas - Cloramfenicol - Novobiocina - Sulfamidas Laboratorio de habilidades 85
Manual de procedimientos Nitrofurantoina - Acido nalidxico -Metrinidazol - Yodo 131 Antitirideos - Moifnicos - Cimetidina - Atropinicos - Purgantes Coichicina - Anticancerosos - Elementos radiactivos - Sales de Litio vitamina D, a altas dosis - Derivados del cornezuelo del centeno Reserpina. Medicamentos que administrados a la madre, a dosis altas o en tratamientos de larga duracin, comportan riesgo para el lactante: Teofilina - Antihistamnicos - Digitlicos - Diurticos tiacdicos - Etanol Tabaco - Bloqueadores Beta - Biscumacetato de etilo - Fenindiona Bicarbonato sdico - Acido acetilsaliclico - Neurolpticos - Benzodiacepinas - Meprobromato - Fenilbutizona - Anticonceptivos hormonales - Fenitoina. LACTANCIA ARTIFICIAL Cuando la lactancia materna no es posible constituye un mtodo seguro de alimentacin del recin nacido y lactante. Se modifica la leche de vaca para su ptimo empleo como substituto de la leche de mujer y aparece as la frmula adaptada. De los 4 a 6 meses se sustituye por otra ms apta: frmula de seguimiento. TECNICA DE ALIMENTAClN CON BIBERON El bibern debe sostenerse e inclinarse de forma que no est lleno de aire. No dejar nunca el recin nacido en la cama con el bibern, ya que puede causar caries, aumento o disminucin de peso y dependencia fisiolgica del bibern. Las tetinas: orificio ni demasiado grande, ni demasiado pequeo. El tiempo de alimentacin es de 15' - 20' pero debe interrumpirse para permitir expulsar el aire con la frecuencia necesaria (cada 25 mi). Facilitar el eructo y posteriormente colocarlo sobre el lado derecho o sobre el vientre para dormir. Evitar Hipo o Hiperconcentracin: echar primero el agua y luego el polvo. TIPOS LACTANCIA ARTIFICIAL - Leche de vaca - Leche en polvo: Ricas en azcares. Descremadas. Para Prematuros. Leches adaptadas o humanizadas. Leches sin disacridos, etc. Necesidades Calricas RN Primer Segundo semestre 100 cal/Kg/da. semestre 120 cal/Kg/da.
Antes de iniciar la alimentacin las manos deben haber sido lavadas con agua y jabn.
86
Manual de procedimientos Prevencin de la hipoglucemia Concepto: concentracin de glucosa menor de 30 mg/dl de sangre durante las primeras 72 horas de vida del lactante a trmino. La alimentacin oportuna y la prevencin del estrs por fro reducen el riesgo de hipoglucemia. Algunos signos de hipoglucemia son hipotermia, temblores, llanto en tonos agudos, cianosis y distrs respiratorio. Los lactantes con hipocalcemia muestran signos parecidos a los que se observan en la hipoglicemia. La determinacin se realiza enviando una muestra sangunea al laboratorio. Peso El peso del lactante se debe hacer a la misma hora todos los das. El recin nacido baja de peso durante los primeros das de vida. Se considera normal un descenso de hasta el 10% del peso al nacer. Lo habitual es que aproximadamente a los 10 das de vida recuperen el peso del nacimiento. Un ascenso de peso de 20 a 40 gramos diarios es adecuado y es necesario controlar que el bebe aumenta de peso. Verificar el incremento de peso permitir valorar el xito de la alimentacin que recibe. Por lo tanto es importante el control con Pediatra o Neonatlogo 2 veces durante el primer mes de vida. Chupones El uso de chupones no se recomienda en los recin nacidos a trmino. Estos pueden deformar el paladar por lo que de utilizarse debe ser del tipo anatmico. Existen reportes que consideran su uso como factor protector frente al riesgo de muerte sbita del lactante si se utilizan durante el sueo. De utilizarse no deben humedecerse con ningn tipo de sustancia diferente de la leche materna (miel, jugos, etc.). Cambio de paales El nio debe ser higienizado y cambiado en cada lactada. Es habitual que en cada cambio exista orina en el paal. Durante los primeros das de vida puede visualizarse la presencia de manchas anaranjadas en la zona con orina, que corresponden a cristales de uratos y no tienen ninguna significacin patolgica. La primera deposicin se produce en las primeras 24-48 hs y es de color verde oscuro, espesa y pegajosa y se denomina meconio. En los primeros das va cambiando hasta llegar a ser amarillenta y semilquida (el contenido slido se asemeja a pequeas semillas). Es habitual que el nio defeque luego de alimentarse y la frecuencia puede ir desde 1 a 7-8 deposiciones diarias. Para realizar la limpieza de la zona perineal es conveniente humedecer un algodn con agua que puede acompaarse de jabn neutro con un buen Laboratorio de habilidades 87
Manual de procedimientos enjuague si es necesario. Se desalienta el uso de productos perfumados o con alcohol que pueden resultar muy irritantes para la piel. No se debe retraer el prepucio en los varones y en las nias la higiene debe avanzar desde la zona anterior hacia la posterior y nunca en sentido inverso ya que se corre el riesgo de contaminar la va urinaria con los grmenes intestinales. Verificar que los pliegues por debajo de las bolsas testiculares en los varones y los labios menores y el introito vaginal en las nias queden libres de materia fecal. En la nia se puede observar en los primeros das de vida secrecin sanguinolenta (seudo menstruacin) o flujo vaginal. Este fenmeno responde a la supresin de estrgenos maternos, por lo que es un hecho que no debe preocupar. Por este mismo hecho se puede ver secrecin lctea a partir de las glndulas mamarias de nios y nias en los primeros das. Limpieza de cordn umbilical La higiene del cordn umbilical debe realizarse en cada cambio de paal y despus del bao. Se humedecer una gasa con alcohol y se limpiar el cordn retirando las secreciones en caso de existir. No se debe tener miedo a retirar la piel que circunda a la futura cicatriz umbilical para limpiar exhaustivamente la zona ya que de eso depende la velocidad con que se momifique (se seque) y se caiga el cordn. La cada ocurre entre los 3 a 10 das del nacimiento en la mayora de los casos. Bao: el nio debe ser baado diariamente. Material: Baera o tarja para bao de artesa Agua caliente ( mayor a 36.5 C) Compresas de gasa, o esponja Cepillo suave Toalla o manta caliente Jabn neutro Guantes ( si es el primer bao)
Tcnica: 1. semisentar al nio sostenindolo con la mano no dominante y cubrir los conductos auditivos. 2. Se realizar de acuerdo a los principios de asepsia de lo ms limpio a lo ms sucio, contemplando como lo ms limpio la cabeza y lo ms sucio la regin perineal. 3. enjabonar el pelo frotando con firmeza, puede utilizarse el cepillo suave para eliminar sangre, moco o grasa. 4. lavar la cara con agua y jabn una sola vez, el neonato no abrir los ojos. 5. enjabonar el cuerpo con una ligera friccin con las compresas o esponja, prestando atencin a los pliegues.
88
Manual de procedimientos 6. El bao puede ser con inmersin o tipo ducha. En caso de realizarlo por inmersin no colocar ms de 10 o 15 cm. de agua. Nunca dejarlo slo mientras est en el agua ya que pueden ahogarse en pequeos volmenes. 7. Tener pronta una toalla envolverlo y secarlo comenzando por la cabeza ya que su gran superficie relativa con respecto al resto del cuerpo favorece la prdida de calor que lo puede llevar a hipotermia. 8. el neonato puede permanecer bajo el calentador o una lmpara durante media a una hora. Se debe medir la temperatura en la siguiente media o una hora. 9. el bao se debe realizar en poco tiempo, protegiendo al lactante de enfriamiento. Higiene dental Se debe realizar masaje en las encas durante los primeros meses de vida para estimular la erupcin dentaria ya sea con la yema de los dedos o con instrumentos diseados para ello. La erupcin de los primeros dientes se produce promedialmente a los 6 meses aunque hay nios que pueden presentar dientes desde el nacimiento. Los dientes deben ser cepillados desde que erupcionan con un cepillo suave o con una gasa realizando movimientos firmes que eliminen la placa bacteriana. Debe ser realizado luego de cada lactada, exceptuando en las lactadas nocturnas. Llanto inmotivado Es habitual que desde la etapa de recin nacido (hasta 28 das de vida) y hasta las 16 semanas de vida aproximadamente, los lactantes sanos presenten perodos de disconfort en los cuales los padres no logran calmarlos ni alzndolos, ni ofreciendo alimento, ni mediante un bao ni mediante ninguno de los procedimientos que los consuelan habitualmente. Una elevada proporcin de estos nios (1 de cada 4 aproximadamente) sufren de los denominados clicos del lactante cuya etiologa (causa) no es clara, son difciles de tratar y mejoran con la expulsin de gases mediante masaje del abdomen. Habitualmente este llanto ocurre en horario vespertino, dura aproximadamente 1 o 2 horas y es motivo de mltiples consultas a los servicios de urgencia. Una vez calmado el nio recupera la tranquilidad y descansa o se alimenta con normalidad. Vestimenta La ropa debe ser holgada, cmoda para el nio y para quien lo manipula, de materiales suaves y no alergnicos como el algodn. No permitir el roce de lanas o tejidos acrlicos contra el cuerpo. No utilizar cintos ni cordones. Debe evitarse la prdida de calor del nio o su calentamiento excesivo, teniendo en cuenta que por inmadurez la termorregulacin puede ser ineficaz. Laboratorio de habilidades 89
Manual de procedimientos Una buena forma de adecuar la ropa al bebe es observarnos a nosotros mismos analizando las necesidades de abrigo y mantenerlo pensando en cunta ropa necesitamos para estar cmodos. La ropa (especialmente aquella que va contra el cuerpo) debe lavarse con jabn neutro a mano y plancharse una vez que est seca. Esto evita alergenos y la presencia de insectos. Ciclo sueo-vigilia Durante la primer semana de vida los recin nacidos duermen unas 16 a 18 horas diarias. Las siestas son mltiples, matutinas y vespertinas durante los primeros meses de vida. Sueo La induccin del sueo debe realizarse siempre a la misma hora, realizando los mismos "rituales" (cepillado o masaje bucal, cambio de paales, cambio de ropa) y dejando al nio despierto en su cama. Sin duda resultar difcil para los padres esperar fuera de la habitacin si el nio llora (consolarlo luego de 1-5 minutos de llanto) pero deben saber que los bebes experimentan cortos perodos de vigilia durante la noche conciliando posteriormente el sueo en forma espontnea. Si la perseverancia de los padres logra superar los llamados del nio en una semana, el nio conciliar el sueo sin necesidad de realizar complicados rituales. La posicin recomendada es decbito lateral o de lado. Conviene que el tronco est inclinado a 30 grados (posicin antirreflujo) ya que hasta los 6 meses pueden presentar reflujo gastroesofgico fisiolgico (regurgitaciones postalimentacin). No deben colocarse almohadas en la cuna. No es recomendable que compartan la cama con otras personas por el riesgo de asfixia, de cadas y compresiones que pasen desapercibidas al adulto. Cuidados ambientales La temperatura ambiente debe estar alrededor de los 23 grados y los ambientes deben ser ventilados diariamente si las condiciones climticas lo permiten. La higiene ambiental debe realizarse evitando el levantamiento de polvo, evitar olores desodorificantes fuertes o contaminantes ambientales tipo humo de tabaco, inciensos o similares que son irritantes de la pequea va area del lactante. No debe permitirse que nadie toque al recin nacido si est resfriado, con tos o con cualquier infeccin viral que se pueda trasmitir por va respiratoria, evitar estornudos y tos en la misma habitacin en la que est el nio.
90
Manual de procedimientos Es recomendable el lavado de manos para cualquier adulto que vaya a cargar al nio, especialmente si proviene desde afuera del domicilio. EXAMEN FSICO NEUROLGICO En el examen neurolgico se deben tener en cuenta los siete puntos siguientes: 1. Estudio de corteza cerebral o funciones superiores. 2. Estudio de coordinacin para anlisis de cerebelo y sistema extrapiramidal. 3. Anlisis de pares craneanos. 4. Estudio motor, va piramidal, marcha y tono. 5. Sensibilidad. 6. Reflejos osteotendinosos y superficiales. 7. Integracin de desarrollo psicomotor. EXAMEN NEUROLGICO DEL RECIN NACIDO Y PREMATURO Es importante la valoracin neurolgica del recin nacido para conocer el desarrollo de su sistema nervioso, identificando as lo normal y de forma precoz lo anormal. sta hace parte del examen peditrico y aunque el nio puede tener signos neurolgicos positivos, en algunas oportunidades stos pueden ser manifestaciones de enfermedades no neurolgicas. La historia clnica con todos sus datos dar una informacin completa la cual, junto con el examen, va a permitir llegar a un diagnstico acertado. Dentro de la exploracin general se debe valorar la edad gestacional, puesto que los hallazgos y la respuesta que se obtienen durante el examen dependen del grado de maduracin del recin nacido. La edad gestacional se valora por los siguientes datos:

Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas externas de maduracin del recin nacido (CapurroBalmar). Medida antropomtrica.
No se debe olvidar que otros factores externos pueden modificar en un momento dado la respuesta del recin nacido, como condiciones de alimentacin y cansancio. En la inspeccin general se observarn el aspecto, postura, simetra de extremidades y facies. Normalmente presentan una postura en flexin con brazos y piernas flexionadas pegadas al cuerpo, codo y cabeza flexionados y
91
Manual de procedimientos mano cerrada con pulgar incluido. Los nios nacidos en posicin podlica tienen una actitud con predominio extensor. NIVEL DE CONCIENCIA Se determina por la actividad espontnea y la respuesta a los estmulos externos:
Normal. El nio tiene movimientos espontneos, respondiendo cuando recibe estmulo. Hiperalerta. Aparenta un estado de alerta de un nio de ms das de nacido: Ojos abiertos, movimientos espontneos aumentados. Letargo. Hay disminucin de la respuesta de alertamiento, con disminucin de los movimientos espontneos. Estupor. Responde a estmulos dolorosos, con una disminucin marcada de la respuesta motora. Coma. Las respuestas motoras son nulas. Indica un comportamiento severo del cerebro.
EXAMEN DE LA CABEZA Inspeccin. Se observa la forma, tamao, simetra y circulacin venosa. Palpacin. Con el recin nacido sentado y sin llorar se palpan las suturas, fontanelas, tanto la anterior como la posterior, tamao de stas y abombamiento. Consistencia de los huesos, presencia de endo o exostosis y seno drmico a nivel de lnea media. Percusin. Se hace colocando el odo directamente o con un fonendoscopio para detectar si hay asimetras en la audicin que pudieran indicar una lesin cerebral (quistes) o si existe signo de Mac-Ewen, indicativo de hipertensin endocraneana. Transiluminacin. Se debe practicar siempre que se sospeche patologa. En un cuarto oscuro y con lmpara especial, o en su defecto con una linterna de bordes de caucho, siendo positiva la transiluminacin mayor de 1.5 cms. Permetro ceflico. Es importante para descartar o comprobar macrocrnea, microcrnea y llevar desde el nacimiento un registro para controlar posteriormente el crecimiento del crneo. EXAMEN DE PARES CRANEANOS Olfatorio (I). En el recin nacido se explora poco por lo difcil de obtener una respuesta.
92
Manual de procedimientos Optico (II): La visin se valora con las respuestas de parpadeo a la luz intensa. Se puede buscar el seguimiento ocular cuando se pasa por el frente un objeto luminoso y de forma circular. Se incluye la exploracin del fondo del ojo y se debe buscar patologa retiniana: Corioretinitis secundaria a infecciones congnitas, la papila y sus vasos (en el recin nacido son plidas). Las hemorragias a nivel de la retina se ven con alguna frecuencia, teniendo importancia cuando son subhaloideas o en el recin nacido con sintomatologa neurolgica. Con este examen se puede detectar otro tipo de patologas como Retinoblastoma (pupila blanca). Oculomotores (III-IV-VI): En primera instancia se deben valorar las pupilas, observando la presencia de anisocoria, miosis o midriasis. Los movimientos oculares se valoran haciendo rotacin de la cabeza y buscando ojos de mueca, conociendo que la mirada lateral est presente desde el nacimiento y la mirada vertical y movimientos conjugados se presentan a partir del tercer mes de vida. Trigmino (V): Se valora buscando la succin, aunque tambin intervienen otros pares. Se busca la sensibilidad de la cara con un estmulo tctil, observando la retirada al estmulo. Al examinar el reflejo corneano se observa la simetra en la respuesta. Facial (VII): Se observa simetra de la cara, tanto en los movimientos espontneos como en los provocados (llanto). En una parlisis se debe diferenciar si sta es de tipo central o perifrica. Auditivo (VIII): Se explora haciendo un ruido, obtenindose una respuesta de parpadeo o un reflejo de moro. La rama vestibular se explora tomando al nio por el tronco y en posicin vertical, se le hace girar hacia un lado y luego hacia el otro, observando la respuesta de desviacin ocular al lado opuesto al que gira. Glosofarngeo y neumogstrico (IX-X): Se valora junto con otros pares: Movimientos de succin, deglucin, reflejo nauseoso y en la intensidad del llanto. Espinal (XI): Se valora observando los movimientos de la cabeza, principalmente movimientos laterales, visualizando y palpando el msculo esternocleidomastoideo. Hipogloso (XII): Se observan los movimientos de la lengua y si hay o no asimetra o fasciculaciones. EXAMEN MOTOR Reflejos de puntos cardinales (reflejo de bsqueda). Al Frotar ligeramente la comisura labial y el centro del labio superior, el nio responde abriendo la boca y dirigiendo la parte del labio estimulado hacia el estmulo. Las respuestas
93
Manual de procedimientos varan de forma individual, siendo conveniente realizar la exploracin 2 a 3 horas despus de haber tomado el alimento. Reflejo de succin. Se introduce el dedo meique entre los labios del nio, ste inicia el chupeteo con fuerza, succionando un mnimo de 5-6 veces con energa de forma continuada y sin fatiga. (Tener la precaucin de lavar las manos previamente). Reflejo nocirreactivo. Con un alfiler se pincha ligeramene el lbulo de la oreja. La respuesta es movimiento brusco de alejamiento. Reflejo tnico cervical asimtrico de cuello. Al girarle pasivamente la cabeza hacia uno y otro lado se extiende la extremidad superior del mismo lado hacia donde se ha girado la cabeza. Al mismo tiempo se flexiona la extremidad superior opuesta. Las extremidades inferiores pueden tambin realizar algn movimiento, pero menos preciso y completo. Reflejo tnico-flexor de la mano. Se inserta el ndice del examinador en las manos del nio por el lado radial y se ejerce una ligera presin sobre la palma sin hacer ninguna traccin. La respuesta es una traccin de los dedos del nio hasta tocar y agarrar el dedo explorador. Reflejo tnico-flexor del pie. Se explora apretando el pulgar contra el surco metatarso-falngico. La respuesta es una flexin de los dedos del pie. Reflejo de enderezamiento de extremidades inferiores. Al presionar ligeramente con los pulgares la planta de ambos pies simultneamente, estando las piernas flexionadas, ambos miembros inferiores se extienden. Reflejo extensor contralateral. Al estimular con una aguja la planta del pie de la extremidad extendida, la otra se flexiona y despus se extiende. En los prematuros la respuesta consiste en una flexin y abduccin de la extremidad inferior con separacin de los dedos en abanico. Al estimular la planta del pie ocurre una flexin homolateral de toda la extremidad inferior. En algunos casos se presenta una extensin de la extremidad en lugar de flexin. Reflejo tnico laberntico. movimientos de cabeza. Reaccin de extremidades frente a los
REACCIONES ESPECIALES DEL RECIN NACIDO EXPLORACIN EN POSICIN SEDANTE
Control de cabeza en posicin sentado. Sosteniendo el tronco del nio por la espalda y los hombros con ambas manos, se puede observar que la cabeza se manifiesta erguida con ligeras oscilaciones o sin ellas. Laboratorio de habilidades 94
Manual de procedimientos Respuesta de moro. Los estmulos pueden ser de gran variedad:

Golpe sobre la almohada del recin nacido. Dejar caer la cabeza estando suspendido en decbito supino. Estando el nio sostenido en posicin sentado, con la cabeza sostenida, se inclina hacia atrs y al llegar a uno 30 grados de la vertical se suelta la cabeza y sta se cae hacia atrs.
Las respuestas consisten siempre en una abduccin de los brazos con separacin de los dedos seguida, no siempre, de un movimiento de aproximacin remedando un abrazo, al mismo tiempo hay una flexin de rodillas. La exploracin se har siempre con el cuerpo en postura simtrica, con la cabeza bien centrada. EXPLORACIN EN PRONO Levantar la cabeza. Muy pocos nios dan esta respuesta positiva. La elevacin suele hacerse en forma de sacudidas y dura muy poco tiempo (5 a 10 segundos). Arrastre. Puede activarse estimulando con una presin la planta de los pies, observndose claro desplazamiento (30 cms por minuto). EXPLORACIN VERTICAL Enderezamiento caudo-apical. Apoyando los pies del nio sobre la mesa se produce un enderezamiento progresivo que puede llegar a alcanzar la zona cervical, consiguindose lo que parece una bipedestacin. Marcha primaria. Con el nio cogido verticalmente, se hace tocar con la planta de los pies la superficie de la mesa y al mismo tiempo se le empuja ligeramente hacia adelante. Otras respuestas son: La reaccin de ojos de mueca. Gira la cabeza hacia un lado y los ojos se desplazan hacia el lado opuesto. Respuesta de friccin vertebral. Al friccionar el raquis desde el coxis al cervix se flexionan las extremidades inferiores, hay extensin dorso-lumbar con elevacin de la pelvis, flexin de extremidades superiores, elevacin de la cabeza y llanto muy intenso (en ocasiones hay relajacin de esfnteres). CARACTERISTICAS NEUROLGICAS DEL PREMATURO Los datos ms tiles son los que reflejan el desarrollo del tono muscular. Aparte de la observacin general de la postura del nio se pueden utilizar diversas maniobras.
95
Manual de procedimientos VALORACIN DEL TONO PASIVO Mano en ngulo recto. Se flexiona verticalmente la mano sobre el antebrazo, utilizando el pulgar y el ndice, aplicando la fuerza necesaria para conseguir la mxima flexin. Se mide el ngulo entre la eminencia hipotenar y la cara ventral del antebrazo. Flexin dorsal del pie. Para ello se aplica el pulgar sobre la planta y los otros dedos sobre la cara posterior de la pierna. Se mide el ngulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna. Fuelle del brazo. Posicin supina, se flexionan ambos antebrazos durante 5 segundos, luego se le extiende tirndole de las manos, para finalmente soltarlo de golpe. Segn el grado de retorno de la flexin primitiva se puede medir la respuesta. ngulo poplteo. En posicin supina se le flexiona la pierna hasta que su rodilla haga contacto con su pecho, haciendo presin sobre el taln se extiende la rodilla. Maniobra taln-oreja. En posicin supina se coloca el pie tan cerca de la cabeza como sea posible sin forzarlo. Se observa la proximidad en que queda el pie con respecto a la oreja. Signo de bufanda. Se le "enrosca" el brazo alrededor del cuello, pasando por encima del hombro opuesto, levantndole el codo. Se observa la posicin final de este ltimo, segn quede ms all de la lnea axilar opuesta entre ste y la lnea media, o entre sta y el axilar homolateral. Cada de la cabeza. Incorporacin como para sentarlo, tirndolo de las manos, se observa la posicin de la cabeza con relacin al tronco. Suspensin ventral. En posicin prono. Se observa el grado de extensin del dorso y el grado de flexin de las 4 extremidades. VALORACIN DEL TONO ACTIVO Enderezamiento de los miembros inferiores y tronco. Con apoyo plantar y sostenido se observa el enderezamiento caduo-apical. Enderezamiento de la cabeza. En posicin sentada, cabeza pendiente sobre el trax: Se coge por los hombros inclinando el nio hacia atrs y se lleva despacio al decbito prono, observndose la reaccin de los msculos extensores del cuello. En posicin supina se lleva a posicin sedante, tirando de sus manos o presionando sobre sus hombros hacia adelante, observando el comportamiento de los flexores del cuello. A diferencia del recin nacido a trmino, en el que es equivalente el tono de flexores y extensores, en el prematuro actan los extensores. Laboratorio de habilidades 96
Manual de procedimientos Cuando el prematuro llega a la edad gestacional de trmino, presenta algunas caractersticas que lo diferencian del recin nacido trmino:

Marcha primaria: Tiende a andar con la punta de los pies y sus movimientos son menos rtmicos y regulares. Tono muscular menor. Flexin menor de mano. Menor dorsiflexin del pie. Mayor extensin de rodillas con cadera. Mayor actividad espontnea. Prono: Patalea ms, mantiene mejor la cabeza erecta. Mayor actividad en posicin supina.
EXAMEN NEUROLGICO DEL LACTANTE El desarrollo neurolgico es un proceso en sucesin ordenada. Las respuestas y los reflejos se van desarrollando en forma cada vez ms compleja y especfica, tendiendo a incluir actividades voluntarias. Durante los primeros seis meses de vida se completa la fase de organizacin del sistema nervioso central y progresa la mielinizacin en un sentido caudo-ceflico, es decir, desde la mdula espinal al tallo cerebral, cerebro medio y regin subcortical, siendo este mecanismo la base del desarrollo psicomotor. El examen neurolgico permite determinar la evolucin normal o no de los fenmenos descritos, principalmente al evaluar los reflejos y las reacciones reflejas. Se entiende como reflejo la reaccin simple y predecible que resulta de una o dos fuentes de estimulacin sensorial tales como tctil y vestibular, y reacciones reflejas aquellas ms complejas que se desarrollan desde la infancia y continan en la vida adulta. Usualmente se producen ante la integracin de varios estmulos como tctil, propioceptivo, vestibular, visual o auditivo. Para el examen del lactante es indispensable el conocimiento de los parmetros del desarrollo psicomotor. Parmetros del desarrollo psicomotor. La maduracin del SNC se describe clnicamente en 3 fases: 1. Primitiva. Predominan en esta fase los reflejos espinales y de tallo cerebral. A nivel espinal se encuentran reflejos de movimientos involuntarios que coordinan patrones de flexo-extensin en las extremidades, encontrndose reacciones positivas de estos reflejos en los dos primeros meses de vida. Si persisten despus de este tiempo pueden indicar trastorno de la maduracin del SNC. Estos reflejos son: Retirada flexora, rechazo extensor y extensor cruzado. A nivel de tallo cerebral los reflejos tienen como objetivo efectuar cambios en la distribucin del tono a travs del cuerpo, en respuesta a cambios de posicin de la cabeza y del cuerpo en el espacio, o de la cabeza en relacin con el cuerpo. Reacciones positivas pueden ser observadas hasta los 6 meses de edad. Estas reflejos son: tnico simtrico y asimtrico del cuello, tnico laberntico con supino y prono, reacciones asociadas y reaccin de soporte. Laboratorio de habilidades 97
2. Periodo transicional. Predominan los reflejos de cerebro medio. Son reacciones de enderezamiento integrado al cerebro medio por encima del tallo cerebral sin incluir la corteza. Estos interactan con otros, estableciendo una relacin normal de la cabeza con el espacio y con otras partes del cuerpo, permitiendo as al nio adoptar la posicin cuadrpeda. Estos reflejos son: Enderezamiento del cuello, enderezamiento del cuerpo, enderezamiento laberntico actuando sobre el cuerpo, reaccin de anfibio y enderezamiento ptico. Se observan adems las reacciones de movimientos automticos ocasionados por cambios en la posicin de la cabeza comprometiendo los canales semicirculares, laberinto o propioceptores del cuello: Moro, Landau y paracadas. 3. Periodo cortical. Predominan reacciones mediadas por la interaccin de la corteza cerebral, ganglios basales y cerebelo, permitindole al nio adoptar la posicin bpeda y otras reacciones del ser humano: sedante, supino, prono, cuadrpedo y arrodillado. Predominan dos tipos de reacciones, estabilidad y equilibrio. Estabilidad: Cambios constantes y mnimos en el tono de los msculos posturales con el fin de mantener la posicin vertical. Equilibrio: Movimientos compensatorios hacia el centro de gravedad como respuesta a impresiones tctiles, vestibulares y propioceptivas. Adems de lo anteriormente descrito en el examen neurolgico, durante los primeros dos aos de edad se deben determinar caractersticas del crneo como permetro, presencia de fontanelas, cierre anormal de suturas (sinostosis), anormalidades secundarias como dolicocefalia, braquicefalia, etc. Al examinar la cara se debe determinar la presencia de ptosis palpebral, limitaciones de la incursin de los ojos en el reflejo "ojos de mueca". La observacin de los movimientos de la cara durante la sonrisa o el llanto proporcionan informacin sobre la integridad del nervio facial. Los reflejos de bsqueda, succin, deglucin y nauseoso indican el funcionamiento de los pares V, VII, IX, X y XII. En la lengua es importante observar la presencia de atrofia o fasciculaciones que indican lesin de la motoneurona inferior del XII par. Evaluacin motora: La observacin es la medida ms efectiva para evaluar la parte motriz. Se debe determinar sistemticamente la simetra de los movimientos en las 4 extremidades. La presencia de una preferencia derecha o izquierda antes de los 24 meses de edad sugiere lesin del lado contralateral. Adems, se debe evaluar el tono muscular considerando la resistencia de los msculos a los movimientos pasivos. Los movimientos espontneos particularmente contra la gravedad aportan informacin concerniente a la fuerza muscular. El agarre voluntario aparece normalmente hacia el 4-5 mes con la pinza gruesa y hacia el 9-11 mes el nio es capaz de tomar un objeto entre el pulgar y el ndice (pinza fina). Se puede analizar la aparicin y desaparicin de los reflejos del lactante de acuerdo a la siguiente tabla: Laboratorio de habilidades 98
Manual de procedimientos APARICIN Y DESAPARICIN DE REFLEJOS EN EL LACTANTE REFLEJO APARICIN DESAPARICIN Retirada flexora Nacimiento 2 meses Extensin cruzada Nacimiento 2 meses Reaccin de marcha Nacimiento 4 meses Moro Nacimiento 4 meses Bsqueda Nacimiento 3 - 4 meses Presin palmar Nacimiento 4 meses Presin plantar Nacimiento 9 - 11 meses Reaccin positiva de soporte Nacimiento 4 - 6 meses Tnico de cuello Nacimiento - 2 meses 5 - 6 meses
Defensas laterales 4 meses Persiste Paracadas 9 meses Persiste Landau 4 - 6 meses 30 meses En cuanto al desarrollo del lenguaje se debe tener en cuenta: Perodo pre-lingustico (0 - 9 meses): El nio emite sonidos a estmulos visuales y auditivos, con conducta prctica de actos prelocutorios como llanto, succin, dirigir la mirada, risa y agarre; la conducta semntica es dar, mostrar y sealar. La conducta fonolgica observada ser: 4 meses: balbuceo 6 meses: laleo 9 meses: nuevas comunicaciones fonolgicas y discriminacin de fonemas. Perodo I (9 - 18 meses): Se caracteriza por una conducta prctica de una sola palabra. Posee semntica y fonologa pero no vocabulario. Las funciones en orden de desarrollo son instrumental, regulatoria, interaccin personal, informativa, requerimiento, llamada, saludo, protesta y repeticin. La conducta semntica se observa en que las primeras categoras del vocabulario son nominativas (baln), nominaciones especficas (mami), determinacin de acciones (correr) y su vocabulario alcanza las 50 palabras. La conducta Laboratorio de habilidades 99
Manual de procedimientos fonolgica se ve determinada por la aparicin de las primeras slabas, consonantes labiales como p, b, m, n, k y las vocales a, u, i. El Perodo II (18 - 24 meses): En cuanto a conducta prctica se observan 2 procesos cognitivos mayores como son: La permanencia que consiste en saber que las cosas existen aunque no estn en el campo visual. La causalidad que es la relacin causa-efecto. Forma hiptesis y su vocabulario alcanza las 200 palabras, usando combinaciones de stas. La conducta semntica est dada por el aprendizaje para desempearse en un dilogo de manera prctica, impersonal y textual. A nivel fonolgico se producen expresiones de los problemas, por ejemplo: Agente - accin: (mami - empuja) Agente - objeto: (mami - medias) Accin - objeto: (empuja - carro) Locativo: (all - baln) Nominativo: (ese libro) Posesivo: (mami - suter) Una vez terminados los tems anteriores el examen neurolgico debe llevar a los siguientes diagnsticos:

Diagnstico sindromtico Diagnstico topogrfico Diagnstico etiolgico
Una vez obtenidos estos diagnsticos se debe hacer un plan de enfoque, manejo, seguimiento y pronstico del paciente. El examen del preescolar y escolar debe hacerse bajo el criterio de edad cronolgica con aplicacin de la integracin neurosensorial del desarrollo. INCUBADORA Concepto: Aparato provisto de una cmara aislada que mantiene a una temperatura constante en atmsfera controlada a un recin nacido prematuro para continuar su desarrollo normal. Este equipo electromdico diseado para contener un beb tiene secciones transparentes que permiten observarlo. Objetivos: Reducir la prdida y ganancia de calor por radiacin Aminorar la penetracin de ruidos Controlara la humedad Controlar las concentraciones de oxgeno 100
Manual de procedimientos Vigilar mediante alarmas visuales y audibles conectadas a los sensores especficos que sealan alteraciones en los rangos establecidos.
Las condiciones ambientales de operacin: Temperatura: 293 K a 305 K (20C a 32C) Humedad relativa: 60% 20% Presin baromtrica: 75.4 kPa a 100.1 kPa (580 mmHg a 770 mmHg). Velocidad del aire: 10 a 15 cm/seg. COMPONENTES MECNICOS: Cubierta (capacete): Debe ser abatible. Debe ser de material que permita observar al recin nacido fuera de la cubierta, sin dificultad. Debe tener orificios para acceso de: - Un gancho para la bscula. - Accesorios para monitoreo, mangueras, etc. Los orificios para acceso deben de estar cubiertos cuando no estn en uso para que no se alteren las condiciones de operacin de la incubadora. La cubierta debe tener 4 ventanillas, 2 al frente y 2 en la parte posterior para introducir los brazos. Debe contar con una tapa u otro sistema que permita sellar la ventanilla cuando no est en uso. La tapa de la ventanilla debe contar con un seguro que evite una apertura accidental mediante un mecanismo de abatimiento automtico. Colchn y plataforma. Debe soportar al recin nacido sin ningn riesgo para el mismo. Debe estar fabricado de material antialrgico. Debe contar con un espacio suficiente, bajo la plataforma para colocar un porta chasis con su placa radiogrfica. Debe contar con un mecanismo adecuado para ser inclinado o elevarse horizontalmente sobre el panel de acceso. Chasis (mdulo de control).
101
Manual de procedimientos Debe estar integrado a la caja mayor y contener los elementos de control de la incubadora. Debe estar protegido contra daos y otros riesgos de trabajo. El mdulo de control deber removerse por medio de un sistema que permita el aseguramiento ptimo al chasis principal. Gabinete. Debe soportar con seguridad la caja mayor, el capacete y los accesorios adicionales. Debe tener manijas o sistema similar en los lados para facilitar el desplazamiento. Debe tener acceso al interior mediante puerta de cierre automtico, accionada con manijas o sistema similar para depositar equipo auxiliar, facilitar su limpieza y mantenimiento. Debe tener freno al menos en dos de las cuatro ruedas. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-066-SSA1-1993, QUE ESTABLECE LAS ESPECIFICACIONES SANITARIAS DE LAS INCUBADORAS PARA RECIEN NACIDOS. MANEJO Y CUIDADO DE LAS INCUBADORAS: Ponga agua destilada en el tanque de humidificacin; Conecte el equipo y observe que los controles respondan progresivamente; Si tiene un termmetro de bulbo hmedo, ponga agua destilada al mismo; Suministre los litros de oxgeno indicados a travs del regulador o flowmeter Mantenga la humedad indicada con los controles de los mismos; Si nota pase de corriente, avise a los servicios de mantenimiento antes de poner en uso el equipo Si observa que el equipo no controla el calor, avise sin prdida de tiempo a los servicios de mantenimiento Limpie la incubadora con paos hmedos, no permita que el agua corra al interior de la misma. Realice Desinfeccin concurrente (diaria) y terminal (al alta del paciente o cambio de incubadora). AISLAMIENTO Concepto: es la separacin de un individuo que padece una enfermedad transmisible del resto de las personas (exceptuando al personal sanitario); se le
102
Manual de procedimientos colocar en habitacin y condiciones adecuadas con la finalidad de evitar el contagio. Objetivo: proteger de infeccin a los pacientes y al personal, y detener la diseminacin del agente infeccioso. Los mtodos de aislamiento pertenecen a las siguientes categoras: aislamiento estricto aislamiento respiratorio aislamiento de proteccin precauciones de tipo entrico precauciones de heridas y piel
Segn los CDC (Centers for Desease Control and Prevention), son centros para el control y prevencin de las enfermerdades; se establecieron nuevos conceptos de tcnicas de aislamiento: A. PRECAUCIONES ESTNDAR: 1. Lavado de manos 2. Uso de guantes 3. Uso de mascarilla, protectores oculares, caretas 4. Llevar bata (limpia, no estril) para proteger la piel y prevenir el manchado de la ropa 5. Material /equipo utilizado en el cuidado del paciente de manera que se evite el contacto con la piel y mucosas. 6. Control del medio: el hospital debe tener los procedimientos adecuados de limpieza de superficies ambientales. 7. Lencera: Manejar, transportar y procesar la ropa de cama contaminada evitando el contacto con la piel. 8. Tener cuidado para prevenir accidentes cuando se usan agujas, bistures y otros instrumentos cortantes. 9. Utilizar equipo de asistencia respiratoria como alternativa al boca a boca como medida de reanimacin. 10. Ubicacin pacientes incontrolables en habitacin individual Segn un trabajo realizado por la Licda. Elizabeth Guevara de Gonzlez en San Jose de Costa Rica, durante el ao 2001, en su Programa Prevencin y
103
Manual de procedimientos Control Infecciones Nosocomiales se refiere a la "cadena de infeccin", compuesta por 6 eslabones: 1. Agente infeccioso: Es el microorganismo capaz de producir la infeccin. Las probabilidades de infeccin aumentan cuanto mayor sea el nmero de microorganismos presentes. Reservorio de la Infeccin: El portador del agente infeccioso. Es una persona que esta a punto de sucumbir a una infeccin, que tiene una infeccin, o que se est recuperando de una de ellas. Especial riesgo representan los portadores asintomticos. Va de salida: es a travs de la cual el agente infeccioso puede abandonar el reservorio ( Tos, estornudos, pus, heces, orina, sangre.) Medio de transmisin: Mtodo por el cual el agente infeccioso es transferido de su portador a un nuevo anfitrin. Puede ser por contacto directo entre el anfitrin y el reservorio, o por contacto indirecto a travs de objetos contaminados. Vas de Entrada: Es el medio por el cual los microbios infecciosos logran entrar a un nuevo anfitrin y es paralelo a la va de salida: ingestin, respiracin, puncin de la piel, abrasin. Anfitrin Susceptible: Lo constituye otra persona. Un paciente, empleado, o un visitante.
2.
3.
4.
5.
6.
El enfermo contagioso ha de recibir los mismos cuidados que otro tipo de enfermo y a veces incluso mayores, siempre teniendo en cuenta mantener las normas de aislamiento que sean necesarias. Nunca debemos tomar una actitud de rechazo hacia este tipo de enfermo puesto que ello podra hacerle sentir culpable, angustiado o avergonzado. Para reducir la ansiedad debemos explicarle tanto al enfermo como a la familia las caractersticas y objetivos de las medidas que se deben adoptar. Para todo aislamiento debemos: Comprobar que existe una identificacin de aislamiento en la puerta de la habitacin Verificar que se cuenta con el equipo y materiales necesarios antes de la accin directa al enfermo. Ofrecer entretenimientos al enfermo aislado. Controlar o ejecutar el aseo del aislado en el cual se deben de respetar las normas de aislamiento
AISLAMIENTO RESPIRATORIO. El aislamiento respiratorio, es necesario cuando la va de transmisin es por aire o por las gotas que se generan con los estornudos o la tos.
104
Manual de procedimientos 1. debe protegerse el la va de entrada del grmen, es decir la boca y la nariz del personal que asiste al paciente. 2. el paciente deber estar en una habitacin individual, solo, y toda persona que ingrese a la misma debe llevar colocado el cubrebocas. Los mismos debern estar a la entrada de la habitacin, para que todo el que entre pueda colocarse uno sin necesidad de penetrar en la habitacin para obtenerlo. 3. El paciente y los que ingresen el la habitacin debern usar pauelos desechables en caso de que lo necesiten. 4. La habitacin deber tener correcta ventilacin y, si fuera posible un sistema de renovacin de aire con filtros. 5. El traslado de este tipo de pacientes debe realizarse siempre cubriendo la boca del enfermo con un cubrebocas. Los cubrebocas deben ser descartados al salir de la habitacin. No es apropiado dejar el mismo dentro de un bolsillo de nuestra ropa, o llevarlo colgado del cuello, para utilizarlo nuevamente. La puerta de la habitacin debe permanecer cerrada y tener un aviso de "AISLAMIENTO RESPIRATORIO" visible. RECORDAR QUE, ADEMS DE ESTOS CUIDADOS, NO DEBEMOS OLVIDAR EL LAVADO DE MANOS AL ENTRAR Y AL SALIR DE LA HABITACIN. AISLAMIENTO PARENTERAL Destinado a prevenir la diseminacin de enfermedades transmisibles por la sangre o lquidos orgnicos u objetos contaminados con los mismos. Incluye: -Lavado de manos. -Precauciones especiales con agujas y otros materiales punzantes que pueden contaminar al personal sanitario. -La habitacin individual resulta aconsejable en casos de pacientes agitados, desorientados o si la higiene es deficiente. -Los pacientes infectados por un mismo microorganismo pueden compartir habitacin. -Es recomendable tomar precauciones especiales con esfingomanmetros, termmetros, efectos personales, vajilla y excreciones. -Utilizacin obligatoria de guantes y contenedores especiales para agujas.
105
Manual de procedimientos -Uso de bata, mascarilla o gafas si se anticipa razonablemente la posibilidad de exposiciones a la sangre. AISLAMIENTO DE CONTACTO. Aplicable a las enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo. Se divide en dos categoras: a. Contacto con heridas y lesiones cutneas. b. Contacto con secreciones orales. Incluye:

Lavado de manos. Abstenerse de tocar con las manos heridas o lesiones. Todas las personas que entren en contacto directo con el enfermo vestirn bata, mascarilla y guantes segn el tipo de lesin. Todo el material necesario para vestirse debe de encontrarse preparado dentro de la habitacin. Antes de salir de la habitacin, se depositarn las prendas contaminadas en un contenedor preparado al efecto. Habitacin individual con lavado.(Aconsejable) Los pacientes contaminados con el mismo microorganismo pueden compartir habitacin. Los pacientes con grandes quemaduras o heridas infectadas con estafilococo aureus o estreptococos del grupo A que no estn cubiertas o tapadas, requieren aislamiento estricto en habitacin individual.
AISLAMIENTO PROTECTOR O INVERSO. Trata de proteger a pacientes inmunodeprimidos. Incluye:

Lavado de manos. Habitacin individual. Colocacin de bata, guantes, gorro, mascarilla y calzas antes de entrar en la habitacin, para toda persona que entre en contacto con el enfermo. Depositar las ropas utilizadas en un contenedor preparado al efecto cuando se salga de la habitacin. Mantener la puerta siempre cerrada.
AISLAMIENTO ENTERICO Se aplica para prevenir la transmisin de enfermedades por contacto directo o indirecto con heces infectadas y, en algunos casos, por objetos contaminados. Incluye:
106

Lavado de manos. Habitacin individual con lavabo (Aconsejable) La bata es obligatoria para la persona que est en contacto directo con el enfermo. Se usarn guantes cuando se manipule material contaminado Dentro de la habitacin habr guantes y batas.
MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLGICO-INFECCIOSOS (RPBI) Concepto: un residuo se considera como Peligroso Biolgico-Infeccioso cuando contiene bacterias, virus u otros microorganismos con capacidad de causar infeccin o que contiene o puede contener toxinas producidas por microorganismos que causan efectos nocivos a seres vivos y al ambiente. Objetivos:

Tratar los RPBI conforme a estndares claros de seguridad e higiene. Evitar el contacto con estos residuos por parte de los recolectores municipales, los cuales no cuentan con las condiciones requeridas de manejo, almacenamiento y disposicin final. Proteger el medio al no contaminar con tales residuos peligrosos a drenajes, barrancas, ros y lugares abiertos, as como evitar daos a las comunidades aledaas y a la sociedad en general.
Pasos para el manejo de residuos peligrosos biolgico-infecciosos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Separacin Envasado Almacenamiento Recoleccin Transporte Tratamiento Disposicin final
La infraestructura instalada para el manejo integral de los RPBI es autorizada por el INE y no contamina el medio ni afecta la salud de las personas. Adems, esa infraestructura es ms que suficiente para las necesidades actuales y dispone de la tecnologa ms avanzada del mundo. Clasificacin: RESIDUOS DE SANGRE:

La sangre Los productos derivados de la sangre incluyendo plasma, suero y paquete globular Los materiales con sangre o sus derivados, aun cuando se hayan secado, as como los recipientes que los contiene o los contuvieron.
107
Manual de procedimientos RESIDUOS DE CULTIVOS Y MUESTRAS ALMACENADAS DE AGENTES INFECCIOSOS
Los cultivos generados en los procedimientos de diagnstico e investigacin, as como los generados en la produccin de agentes biolgicos. Los instrumentos y aparatos utilizados para transferir, inocular y mezclar cultivos.
LOS RESIDUOS PATOLGICOS
Los tejidos, rganos, partes y fluidos corporales que se remueven durante necropsias, la ciruga o algn otro tipo de intervencin quirrgica. Las muestras biolgicas para anlisis qumico, microbiolgico, citolgico o histolgico. Los cadveres de pequeas especies animales provenientes de clnicas veterinarias, centros antirrbicos o los utilizados en los centros de investigacin.
LOS RESIDUOS NO ANATMICOS DERIVADOS DE LA ATENCIN A PACIENTES Y DE LOS LABORATORIOS

El equipo, material y objetos utilizados durante la atencin a pacientes y de los laboratorios. Los equipos y dispositivos desechables utilizados para la exploracin y toma de muestras biolgicas.
LOS RESIDUOS DE OBJETOS PUNZOCORTANTES USADOS O SIN USAR

Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biolgicas durante el diagnstico y tratamiento. Los que an sin haber estado en contacto con pacientes o sus muestras biolgicas, dada su naturaleza, representan un riesgo de dao fsico si son manejados sin precaucin.
Se deben separar y envasar los RPBI de acuerdo con sus caractersticas fsicas y biolgico-infecciosas conforme la siguiente tabla:
108
TIPO DE RESIDUOS
ESTADO FSICO
ENVASADO Bolsa plstico Recipientes hermticos de
CDIGO DE COLORES Rojo
Sangre Slidos Cultivos y cepas almacenadas de agentes infecciosos Residuos no anatmicos derivados de la atencin de Lquidos pacientes y los laboratorios Slidos
Rojo
Bolsa de Amarillo plstico Patolgicos Recipientes Lquidos Amarillo hermticos Objetos punzocortantes usados Recipiente Slidos Rojo y sin usar rgido Todos los envases mencionados en la tabla, deben tener impreso el smbolo universal de riesgo biolgico. Referencias NOM-087-ECOL-1995. NOM-052-ECOL-1993. NOM-029-ECOL-1993. NOM031-ECOL-1993.
NORMAS PARA EL TRANSPORTE Y MANIPULACIN DE SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES INTRODUCCION : Existen actualmente enfermedades que pueden ser transmitidas a travs de la sangre, como la Hepatitis B, SIDA, Jacob Crautzfeldt, entre otras. De igual forma existen otras infecciones de origen bacteriano que pueden ser transmitidas en el contacto directo con fluidos corporales. Muchos de estos pacientes, infectados con los agentes de las enfermedades mencionadas, pueden permanecer asintomticos por largos perodos de tiempo y sin embargo ser infectantes para los dems. Por este motivo, el equipo de salud debe considerar a todos los pacientes como potencialmente infectados con algunos de estos agentes y adoptar rigurosamente las precauciones necesarias para minimizar el riesgo de exposicin a material infectante proveniente de cualquier paciente.
109
Manual de procedimientos DEFINICIONES FLUIDOS CORPORALES: Se entiende por fluido corporal, a todas las secreciones o lquidos biolgicos, fisiolgicos o patolgicos, que se producen en el organismo: sangre, orina, deposiciones, lagrimas, saliva, semen, secreciones bronquiales, secreciones de heridas, secreciones pticas, nasales, farinosas, secreciones vaginales, secreciones uretrales, LCR, lquido pleural, lquido asctico, lquido articular, lquido amnitico, entre otras. FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO: Se aplican siempre a la sangre y a todos los fludos que contengan sangre visible. Se incluyen adems, semen, secreciones vaginales, leche materna y aquellos lquidos provenientes de cavidades normalmente estriles como: lquido cefalorraquideo, lquido sinovial, lquido peritoneal, lquido pericrdico y lquido amnitico. Se consideran de alto riesgo, por constituir fuente de Infeccin de virus de hepatitis B, VIH y otros agentes que se transmiten por la va parenteral. FLUIDOS CORPORALES DE BAJO RIESGO: Se aplican a las deposiciones, secreciones nasales, expectoracin, transpiracin, lgrimas, orina o vmitos, a excepcin de aquellos que tengan sangre visible. Se debe considerar que estos fludos, aunque no constituyen fuente de infeccin de virus de hepatitis B, VIH y otros agentes que se transmiten por la va parenteral, s tienen el riesgo de transmitir infecciones bacterianas al entrar en contacto con piel y mucosas del operador. PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES: Son el conjunto de procedimientos destinados a minimizar el riesgo de adquirir enfermedades, por el personal de la salud, al exponerse a productos biolgicos potencialmente contaminados, en la prctica clnica. Debido a que todos los pacientes pueden ser potenciales portadores de patologas que se transmiten por la va parenteral, sin tener un diagnstico objetivable, LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES deben aplicarse en la prctica de la atencin de cualquier paciente en todo momento y en cualquier mbito de la atencin de salud, siendo esto lo que les confiere el carcter de Universales, estas precauciones hoy son homologables a PRECAUCION ESTANDAR que incluyen adems las precauciones a considerar con las diferentes secreciones. PRECAUCIONES 1. GUANTES:
Deben usarse en todo procedimiento en que exista riesgo de estar expuesto a fludo corporal de alto riesgo u otras secreciones. 110

Deben usarse cuando el personal tiene lesiones en las manos, transformndose en una puerta de entrada de microorganismos. Deben cambiarse entre cada paciente y deben ser colocados con lavado de manos previo. Para realizar cualquier puncin arterial y/o venosa debe usarse guantes, debido a que reduce el riesgo de contaminacin de la piel de las manos con sangre y disminuye el inculo al producirse un accidente por cortopunzante contaminado con fluido de alto riesgo.
2. MASCARILLAS, ANTEOJOS PROTECTORES se deben usar en los procedimientos en que con frecuencia se producen aerosoles o salpicaduras de sangre u otro fluido corporal de alto riesgo. 3. PECHERAS IMPERMEABLES su uso est indicado en los procedimientos en que con frecuencia se producen derrames o salpicaduras de sangre u otro fluido corporal de alto riesgo.
SI DURANTE EL PROCESO DE ATENCION DE CUALQUIER PACIENTE, LA PIEL O LAS MANOS DEL PERSONAL ENTRA EN CONTACTO CON SANGRE U OTRO FLUIDO CORPORAL, ESTAS DEBERAN LAVARSE DE INMEDIATO CON ABUNDANTE AGUA Y JABON ANTISEPTICO.
TRANSPORTE DE MUESTRAS:

El personal del equipo de salud que transporte muestras biolgicas SIEMPRE DEBE USAR GUANTES. El llenado de los frascos debe ser realizado con precaucin para evitar el derrame por sus costados. Los frascos debern ser transportados en cajas de seguridad tapadas, en posicin vertical y el personal que las transporta debe manipularlas con guantes. Los gases arteriales deben ser tapados con tapn rojo combi u otro tapn de goma sin aguja.
MANEJO DE DERRAMES:
Debe limpiar la superficie con detergente y luego aplicar Cloro 0,5%. 111
Todos los procedimientos de limpieza debern ser realizados con guantes.
EL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA ES UN DEBER DE RESPONSABILIDAD CON NOSOTROS. NORMAS DE MANIPULACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS 1. SANGRE:
Esta muestra es la ms frecuente y la que constituye mayor riesgo. Los frascos de sangre, para Hemograma, pruebas Bioqumicas, Inmunolgicas y otras deben venir correctamente tapados con su tapn de goma, y dispuestas en gradilla, de modo de mantenerse vertical. No deben envolverse los frascos con las solicitudes de exmenes, stas deben venir en forma separada. Toda muestra de sangre debe manipularse con guantes y transportarse en contenedores con tapa, especialmente diseados y destinados slo para ese propsito. Jams debe transportarse una muestra dentro de un bolsillo o en la mano. En caso de derrame de una muestra deben tomarse las siguientes medidas: Avisar inmediatamente a la enfermera del servicio correspondiente y al laboratorio. Limpiar el derrame con material absorvente y eliminar, luego desinfectar con cloro 0,5% (usar guantes). Laboratorio Central no aceptar solicitudes de exmenes que estn manchadas con fluidos biolgicos.
2.- ORINA : Las muestras de orina para urocultivo deben venir en frasco con tapa rosca. No es necesario que el frasco venga lleno de orina, suficiente hasta sus partes.
112
Manual de procedimientos En caso de derrame, limpiar con elemento absorvente y desinfectar con cloro al 0,5 %. 3.- DEPOSICIONES : Coproparasitolgicos, Coprocultivos, Leucocitos fecales y pH y Benedict, deben venir en recipiente correspondiente, correctamente tapados y sin derrames en su exterior. En caso de derrame o accidente, se procede igual que en puntos anteriores. 4.- OTROS FLUIDOS BIOLGICOS : Deben manipularse y transportarse correctamente tapados y sellados con papel engomado, sin derrames en su exterior. En caso de derrame se procede igual que Orina y Deposiciones. Para manipular sangre u otro fluido biolgico de cualquier paciente debe usarse guantes de procedimientos. NORMAS DE MANEJO DE MUESTRAS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Las muestras de estos pacientes deben transportarse correctamente cerradas y dentro de una bolsa plstica, para evitar contaminacin en caso de derrames accidentales. Las muestras en su bolsa plstica deben ser colocadas en un envase resistente y cerrado para su traslado al laboratorio. Estas muestras deben llevarse a laboratorio en forma individual inmediatamente despus de obtenidas. Las peticiones de examen deben venir separadas de las muestras.
TOMA MUESTRAS QUIMICA CLINICA DATOS GENERALES
113
Manual de procedimientos El paciente debe estar en ayunas (mnimo 12 hrs.), a excepcin de los casos en que el mdico indique en la solicitud de examen, una situacin diferente. El traslado de las muestras al laboratorio, debe hacerse inmediatamente una vez tomadas (las clulas sanguneas consumen e intercambian algunas sustancias presentes en la sangre, alterando su concentracin). I.- Para las siguientes determinaciones: - Uremia - Glicemia - CK Total - Electrolitos sricos
- Creatininemia - Calcemia - Fosfemia - Albminas - Protenas - Uricemia
- Transaminasas - C.K.M.B.
- Colesterol total - H.D.L colesterol - LDH - Triglicrido - Amilasemia - Bilirrubina total y directa - Fosfatasas alcalinas Tomar 3 a 5 cc. de sangre sin anticoagulante. (Tubo venoject tapa roja, de 3 cc. o de 5 cc.) NOTA: - Con 5 cc. de sangre es suficiente para realizar varias determinaciones. - Las muestras en que se indique determinar Bilirrubina deben venir protegidas de la luz. - Las solicitudes de exmenes E.L.P. y E.L.U. deben venir separadas. - Para Hemoglobina Glicosilada (HB A 1 C), tomar 2 cc. de sangre en tubo de Hemograma (tubo venoject tapa lila). II.- CLEARENCE CREATININA. * Se necesita : - 3 cc. de sangre sin anticoagulante. (tubo tapa roja) Orina de 24 hrs.(hospitalizados) enviar alicuota 30 cc indicando diuresis. Datos de peso y talla del paciente.
114
RECOLECCION DE ORINA DE 24 HRS. (Ambulatorio) 1.- Comenzar a las 7 de la maana del primer da; eliminando toda la orina. 2.- Luego juntar toda la orina del da y la noche, incluyendo la primera orina del da siguiente (la de las 7 de la maana). 3.- Durante la recoleccin, dejar los envases con las muestras en un sitio fresco. 4.- Traer toda la orina al Laboratorio en envases limpios. III.- GASES EN SANGRE: - Deben tomarse en jeringa desechable heparinizada; mnimo 1 cc. de sangre. La muestra debe venir en anaerobiosis (sin burbujas y sellada la punta de la jeringa con un tapn de goma). NO debe venir con la aguja. El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse de inmediato y la jeringa debe venir en hielo. IV.- LACTATO Y AMONIO Lactato : Tomar una muestra de sangre por puncin venosa, en un tubo con fluoruro de sodio (tubo tapa gris). Una vez tomada la muestra enviar de inmediato al laboratorio, indicando en la solicitud de examen, la hora de extraccin de la muestra. Amonio : Extraer la muestra de sangre por puncin venosa (vena sin estasis) en un tubo con EDTA (tubo tapa lila). Enviar la muestra de inmediato al laboratorio, transportada en hielo, indicando en la solicitud de examen, la hora de extraccin de la muestra. V.- OTRAS DETERMINACIONES EN ORINA: * Creatinina * Calcio
115
Manual de procedimientos * Nitrgeno Ureico * Amilasa * Fsforo
* Acido rico
Enviar una alicuota (aprox. 30 cc.) de la muestra de orina de 24 hrs., con la diuresis anotada en la solicitud de examen.
TOMA DE MUESTRAS HEMATOLOGIA I.- SISTEMA AL VACIO VENOJECT a) Hemogramas - Rto. Plaquetas Rto. Eosinfilos - Rto. Reticulocitos procesar * Tubo tapa lila ( 3 cc. de sangre ) * El mnimo de muestra, para Rto. Leucocitos * Hto. y Hb. cualquiera de estos exmenes no debe ser inferior a 1cc. b) V-H.S. * Tubo tapa Negra (1cc. de sangre) * Exacto, volumen inferior a este, el equipo no lo lee. c) PRUEBAS DE COAGULACION T.T.P.A - T.P. + INR. - Factor VIII
Fibrinogeno
P.D.F. dimero D. - Cofactor de Ristocetina Anticoagulante Lpico
Tubo tapa Celeste (recomendable tomar en tubo de 3,5cc. si son varias las determinaciones). Tubo de 2cc. para procesar pruebas de rutina bsicas T.P, T.T.P.A. y Fibrinogeno.
Toma de Muestra: La toma de muestra para todos los exmenes de coagulacin debe ser una puncin limpia, en ayuno estricto y la muestra debe ser inmediatamente Laboratorio de habilidades 116
Manual de procedimientos llevada al laboratorio. Todas las determinaciones que se realizan en coagulacin deben ser tomadas hasta la marca indicada en el tubo, es decir, exactas. Sistema Venojet : Tubo Tapa Lila : Hemograma, Hto., Hb, Rcto. Leucocitos. Tubo Tapa Celeste : Pruebas de Coagulacin Tubo Tapa Negra : VHS Estabilidad de las Muestras Hemograma y VHS : 3 hrs. Coagulacin : 1 hrs. Punciones con scalp, deben solicitarse adaptadores para Venoject en el laboratorio, es importante comenzar por los tubos con anticoagulante y agitarlos de inmediato.
TOMA DE MUESTRAS BACTERIOLOGIA OBJETIVO: Obtener una muestra de acuerdo a la localizacin, que permita un ptimo rendimiento del examen bacteriolgico, libre de contaminacin. DESTINADA A: - Profesionales Mdicos, Enfermeras, Matronas , Tecnlogos Mdicos. Internos y Alumnos de Medicina, Enfermera ,Obstetricia y Tenologa Mdica. INTRODUCCIN: CONSIDERACIONES GENERALES: 1. -Para obtener el mximo rendimiento de los exmenes bacteriolgicos, se debe acortar el tiempo transcurrido entre toma de muestra y siembra en el laboratorio. Sobretodo cuando se sospecha de microorganismos lbiles (Ej. Neisseria sp., Haemophylus sp.). 2. La toma de muestra para cultivo bacteriolgico debe ser realizada por personal capacitado, con tcnica asptica y uso de material estril. La peticin de examen debe ser realizada en Solicitud de examen microbiolgico, la cual se debe completar en todos sus puntos. Laboratorio de habilidades 117
Manual de procedimientos 3. El laboratorio provee de medios de transporte para exmenes que no pueden ser enviados inmediatamente al laboratorio: * Amies: medio de transporte para todo tipo de secreciones tomadas en trula Cary Blair: medio de transporte utilizado para coprocultivos. Ambos medios de transporte deben mantenerse refrigerados para evitar desecacin, sin embargo se debe tener la precaucin de tenerlos a temperatura ambiente al momento de tomar la muestra. Luego de tomada la muestra y puesta en el medio de transporte se debe mantener a temperatura ambiente. Se puede mantener hasta 72 horas. 4. En aquellas muestras de lquidos tomados en frascos con medio de transporte, (frascos de hemocultivo), y que se solicite Tincin de Gram, se deber enviar una muestra adicional en frasco estril sin medio de transporte. Ej: lquido asctico, lquido pleural, otros.)
LQUIDO CEFALORRAQUIDEO La muestra de L.C.R. debe ser obtenida por un mdico entrenado en la tcnica de puncin lumbar. Procedimiento: 1.- Lavar la regin lumbar del paciente con agua y jabn. 2.- Realizar antisepsia de la piel segn Norma N 3 (Uso de antispticos y desinfectantes, Comit I.I.H.), mediante la realizacin de movimientos concntricos que van desde el lugar donde se realiza la puncin hacia fuera. Esperar tiempo de latencia del antisptico. 3.- Proceder a la puncin lumbar con tcnica asptica. 4.- Recolectar el L.C.R. en tres frascos estriles. Utilizar el segundo frasco para el estudio microbiolgico ya que el primero tiene ms posibilidades de contaminacin. 5.- La cantidad de L.C.R. afecta directamente la sensibilidad del diagnstico bacteriolgico. En general, cantidades de 1-3 ml. de LCR para estudio bacteriolgico, son adecuadas.
118
Manual de procedimientos LATEX LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO: Tcnica destinada a la determinacin de antgenos bacterianos especficos como apoyo diagnstico de meningitis bacteriana: 1. Luego de solicitud por el mdico tratante, slo se realizar la tcnica en laboratorio si el examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo se encuentra alterado y sugiere meningitis. 2. La obtencin de la muestra se realiza de acuerdo a lo mencionado en punto anterior para obtencin de muestra de L.C.R. para examen bacteriolgico.
Transporte: Se debe realizar a la mayor brevedad posible, en tubos estriles con tapa rosca y/o frasco estril, ya que la mayora de los microorganismos causantes de meningitis son sensibles a los cambios de temperatura y desecacin. LIQUIDO DE CAVIDADES SEROSAS El lquido pleural, peritoneal, pericrdico y sinovial son normalmente estriles. En procesos infecciosos aumenta su volumen y dan lugar al desarrollo de diversos microorganismos.
Toma de muestra: Estas muestras se obtienen generalmente por puncin percutnea, por lo tanto, se debe realizar una rigurosa limpieza de la piel y antisepsia de la zona que se va a puncionar, para evitar la contaminacin de la muestra con flora cutnea y minimizar el riesgo de infeccin del paciente asociado al procedimiento. La muestra debe ser obtenida por un mdico experimentado en la tcnica y un asistente, ambos vestidos con ropa estril, guantes y mascarilla. Transporte de la muestra: Las muestras deben ser conducidas a la mayor brevedad posible al laboratorio, a temperatura ambiente, en frasco estril. LQUIDO PLEURAL Toma de muestra: Debe ser realizada por un mdico entrenado en la tcnica de toracocentesis. La puncin aspirativa debe realizarse bajo rigurosa tcnica asptica. Laboratorio de habilidades 119
Manual de procedimientos Transporte: Enviar la muestra rpidamente al laboratorio a temperatura ambiente, en frasco estril. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR SECRECIN FARNGEA: Toma de Muestra: a)Cultivo corriente: 1.- Buena iluminacin y exposicin de la faringe del paciente. 2.- Deprimir la lengua con bajalengua. 3.- Frotar la trula contra la pared posterior de la faringe y amgdalas, tocando cualquier exudado. 4.- Evitar tocar la lengua. b) Cultivo en sospecha de Difteria: Tomar dos muestras con trula, utilizando baja lengua, pasndola por el reborde de la pseudomembrana. Transporte: a) Cultivo Corriente y sospecha de Difteria : - Menos de 2 horas; enviar la trula en un tubo estril seco. - De 2 a 24 hrs.; enviar la trula en medio de transporte (Amies). b) Cultivo Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae : - Sembrar inmediatamente en Thayer Martin, si no es posible, introducir la trula en tubo con medio de transporte (Amies) y mantener a temperatura ambiente. SECRECIN NASAL: La portacin nasal de Staphylococus aureus est presente en el 20-25 % de individuos sanos en la comunidad y con frecuencia en el ambiente hospitalario aumenta, por lo tanto, no est indicada la muestra de rutina en el personal del
120
Manual de procedimientos hospital, solo en un brote intrahospitalario, bien documentado, mediante alguna tcnica epidemiolgica que permita establecer que se trata de la misma cepa. Muestra: Secrecin nasal Toma de muestra: Introducir una trula humedecida en solucin salina estril y rotar en el vestbulo de ambas fosas nasales (tabique y cara interna de aletas nasales). Transporte: Introducir la muestra en medio de transporte. (Amies, Stuart). Llevar al laboratorio a temperatura ambiente a la brevedad posible. MUESTRAS OCULARES Muestra: Secrecin ocular Raspado conjuntival Toma de Muestras: - Tomar la muestra para cultivo antes de la aplicacin de anestsico tpico. - Tomar la muestras con extremo cuidado, con la ayuda de otra persona que inmovilice la cabeza del paciente. - Obtener la secrecin con trula estril, del fondo de saco inferior, en el ngulo interno del ojo o del extremo interior del prpado. - Rotar la trula suavemente, para que toda la superficie del algodn se empape de la secrecin purulenta. Transporte de la muestra: Introducir la trula en medio de transporte (Amies, Stuart) y mantener a temperatura ambiente. SECRECIN TICA Muestra: a) Fluido de odo obtenido por Timpanocentesis. b) Secrecin del conducto auditivo externo.
121
Manual de procedimientos Cuando se presenta exudado, es mejor recolectar pus con una trula fina. Toma de la muestra: a) Timpanocentesis: La muestra debe ser tomada por un otorrinolaringlogo. b) Secrecin del conducto auditivo externo: - Antes de tomar la muestra proveniente de odo externo, hacer aseo cuidadoso de la piel de modo de disminuir las posibilidades de arrastrar bacterias presentes normalmente en esa zona. - Dirigir la trula en sentido oblicuo de atrs hacia adelante y de abajo hacia arriba. Transporte: * Cultivo aerbico: Transportar la muestra a temperatura ambiente en medio de transporte (Amies, Stuart), antes de 2 horas al laboratorio. * Cultivo Anaerbico: Transportar la muestra en medio de transporte anaerbico comercial.
MUESTRA DE SENOS PARANASALES Muestra: Aspirado obtenido por puncin de los senos paranasales. Toma de Muestra: - La muestra debe ser obtenida por un otorrinolaringlogo. - Limpiar la mucosa nasal en el punto de la aspiracin para eliminar organismos contaminantes. - Obtener el aspirado por puncin asptica con jeringa. Transporte: * Cultivo Aerbico:
122
Manual de procedimientos Depositar la muestra en medio de transporte (Amies ,Stuart) enviar a Laboratorio Central a temperatura ambiente. * Cultivo Anaerobio: Enviar de inmediato al laboratorio en medios de transportes comerciales para anaerobios, a temperatura ambiente. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR Recoleccin: Esta muestra puede ser obtenida de un paciente conciente, que comprenda las indicaciones. 1.- Obtencin de 01 muestra previo al inicio de la terapia antimicrobiana. 2.- El paciente debe lavarse los dientes y realizar enjuagues con agua para limpiar cavidad oral. 3.- Mediante tos espontnea o provocada, eliminar el esputo en un frasco de boca ancha. El mdico, kinesilogo o enfermera, debe asistir al paciente durante la obtencin de la muestra. Transporte: No debe demorar ms de dos horas. En caso contrario, la muestra debe ser refrigerada, aunque esto tiene el inconveniente de disminuir el recuento bacteriano de algunos microorganismos ms sensibles. Ejemplo Haemophyllus sp.
CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (Diagnstico Bacteriolgico de Neumona Asociada a Ventilacin mecnica.
123
Manual de procedimientos Revisado el consenso nacional de la Sociedad Chilena de Infectologa con relacin a diagnstico de NAVM se concluye que:
Se recomienda el uso de criterios microbiolgicos cuantitativos para el diagnstico de la NAVM. A pesar de que las ventajas diagnsticas de esta estrategia sobre el uso exclusivo de criterios clnicos y radiolgicos podra ser marginal, este enfoque permite al menos reunir informacin epidemiolgica sobre microorganismos prevalentes y resistencia antimicrobiana en una unidad, reducir y racionalizar el uso de antimicrobianos y discriminar casos con mayor o menor probabilidad de NAVM.
Se recomienda especficamente el uso de cultivo cuantitativo del ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (AET). Esta modalidad de diagnstico tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las estrategias diagnsticas basadas en estudios fibrobroncoscpicos como Lavadobroncoalveolar y tiene la ventaja de su universalidad de aplicacin, bajo costo e independencia de equipos humanos y tcnicos restringidos para su obtencin.
CULTIVO CUANTITATIVO DEL ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (AET) INDICACION:
Todo paciente con sospecha de Neumonia asociada a ventilacin mecnica (NAVM ), conexin a ventilacin mecnica ms de 48 horas y presencia de criterios clnicos radiolgicos, en el cual no se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las ltimas 72 horas.
OBTENCION DE LA MUESTRA:

La muestra debe ser obtenida con tcnica asptica. El procedimiento debe ser realizado por profesional capacitado en procedimientos sobre la va area. Se obtiene introduciendo sonda de aspiracin por el tubo endotraqueal y conectando el otro extremo de la sonda a tubo de aspiracin. No se debe instilar suero fisiolgico con el fin de facilitar la recoleccin ya que se diluye la muestra ( recuerde que se trata de un cultivo cuantitativo). Si las secreciones son espesas, se deben aplicar aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra.
124

La muestra debe ser enviada inmediatamente a seccin bacteriologa Laboratorio Central. Se debe especificar claramente en solicitud de examen:
Examen solicitado: CULTIVO CUANTITATIVO ASPIRADO ENDOTRAQUEAL. RECEPCIN DE MUESTRA:
Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal ser recepcionado en el siguiente horario hbil: Lunes a Jueves: 08:00-16:30 horas Viernes : 08:00 horas a 15:30 horas.
Muestras recepcionadas en otros horarios sern tratadas e informadas como cultivo cualitativo.
INFORME DE LABORATORIO E INTERPRETACION DE RESULTADOS: 6

El informe de laboratorio incluye recuento bacteriano de cada microorganismo aislado. Un recuento mayor o igual a 10 ufc/ml se asocia a NAVM en aproximadamente cuatro quintos de los casos ,valor predictivo positivo( VPP) 82% y los recuentos inferiores sealan la probable ausencia de neumona a pesar de la sospecha, valor predictivo negativo (VPN) 83%.
Un recuento menor a 10 ufc./ml est asociado a una menor probabilidad de NAVM, lo que permite plantear la exclusin del diagnstico. Esta interpretacin es vlida, si no se han realizado modificaciones a la terapia antimicrobiana en las ltimas 72 horas.
6 3
125
Recuento intermedio entre estos valores ( mayor de 10 y menor a 10 ) seala VPN y VPP variables que deben quedar a criterio de los mdicos tratantes.
INFECCION DE PIEL Y TEJIDO SUBCUTNEO HERIDAS Y LCERAS: Indicacin de cultivo: El diagnstico de infeccin, es clnico y se basa en la presencia de sntomas y signos clnicos en el sitio de la lesin . El cultivo se solicita slo: 1.- Con diagnstico de infeccin. 2.- Si se requiere confirmar la etiologa con fines epidemiolgicos. 3.- Si el clnico decide que el estado del paciente amerita un tratamiento antibitico sistmico. La infeccin puede ser superficial o profunda, dependiendo de las estructuras comprometidas.
Infeccin superficial: existe compromiso de dermis, epidermis y celular subcutneo. Infeccin profunda: estn involucradas adems, la fascia y msculo, pudiendo o no comprometer cavidades u rganos. Lo anterior, determina que la muestra, se tome de manera diferente en ambos casos. * Cultivo aerbico superficial: 1.-Limpiar la herida por arrastre mecnico, con suero fisiolgico. 2.- Frotar con trula estril el centro y bordes internos de la lesin en zig-zag. 3.- Enviar inmediatamente al laboratorio, de lo contrario poner muestra en tubo de medio de transporte Amies. * Cultivo aerbico profundo: 1.-Limpiar la superficie daada con suero estril.
126
Manual de procedimientos 2.-Tomar muestra con jeringa de la parte ms profunda de la herida, cuando sea posible tomar un trozo de tejido y depositarlo en un frasco seco y estril para su envo al laboratorio. 3.-Enviar al laboratorio inmediatamente, si no es as, poner la muestra en medio de transporte Amies. ABCESOS CERRADOS: 1.- Realizar limpieza de la piel de la lesin y luego antisepsia con antisptico segn Norma N 3 Comit I.I.H.. 2.- Realizar puncin del abceso con aguja y jeringa y aspirar la secrecin, obteniendo mnimo 0.5cc. 3.- Enviar al laboratorio en la misma jeringa, tapada con un tapn estril. CELULITIS O FLEGMONES SIN PERDIDA DE CONTINUIDAD DE LA PIEL: 1.- Realizar limpieza de la piel de la lesin y luego antisepsia con antisptico segn Norma N 3 Comit I.I.H.. 2.- Introducir 0.5 a 1.5cc de suero fisiolgico estril con jeringa con aguja N 21, estril. 3.- Aspirar y enviar en la misma jeringa de inmediato al laboratorio. Si esto no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta su envo. No refrigerarlas.
DIAGNSTICO DE LOS PROCESOS SUPURADOS EN TRAUMATOLOGA TOMA DE MUESTRAS: A) Procesos cerrados (Abscesos): previa desinfeccin de la piel con povidona yodada, puncionar con jeringa estril con aguja de dimetro ancho. La muestra se vaca a tubo o frasco estril. B) Procesos abiertos : (heridas, fstulas, procesos abiertos) la muestra se toma con trula estril de la parte ms central de la lesin de preferencia del fondo de la lesin, con el fin de evitar la contaminacin de la muestra con microorganismos de la piel o del medio ambiente. En caso que el pus sea muy abundante, se puede aspirar con jeringa. En ambos casos, solicitar Gram y Ziehl Neelsen, segn criterio mdico. DIAGNSTICO DE LA ARTROPLASTA INFECTADA DE CADERA
127
Manual de procedimientos 1.- Puncin aspirativa : Si existen evidencias clnicas y radiolgicas de infeccin protsica, la puncin aspirativa articular para obtener lquido para cultivo, es una ayuda valiosa para el estudio diagnstico. Para un mejor rendimiento del procedimiento, conviene realizarlo bajo fluoroscopa ( la sensibilidad es de 50 a 70% y especificidad de 80%). Tomar una muestra y vaciar en frasco de hemocultivo peditrico y enviar a Laboratorio Central. IMPORTANTE: Si desea Tincin Gram, enviar fraccin de muestra en jeringa o frasco estril. 2.- Cultivo intraoperatorio : Se debe tomar tres muestras, de sitios representativos, como 1 muestra de cpsula articular y 2 de membranas alrededor de los componentes protsicos, depositar las muestras en frascos de hemocultivo respectivamente (un frasco con cpsula y otro con las membranas). La tincin de Gram tiene alta especificidad pero muy baja sensibilidad (98% versus 12%).
ARTRITIS SPTICA Lquido articular : Tomar una muestra de lquido articular e inocular directamente en frasco de hemocultivo. Si existe sospecha de artritis de etiologa tuberculosa, debe tomarse la muestra adicionada de heparina; 1 gota de solucin de heparina al 5% estril, para 5 ml de lquido. OSTEOMIELITIS AGUDA 1.- Muestra intraoperatoria de tejido sinovial o tejido seo : Las muestras de tejido seo o sinovial, obtenidas por procedimiento quirrgico, deben ser inoculadas en frasco de hemocultivo. 2.- Muestra por puncin percutnea : Las muestras osteoarticulares, por puncin percutnea bajo visin radiolgicas, deben ser inoculadas en frasco de hemocultivo. . IMPORTANTE: En aquellos pacientes en quienes se sospecha una bacteremia simultnea, obtener muestra de sangre para hemocultivos. Laboratorio de habilidades 128
Manual de procedimientos NOTA: 1.- En aquellos pacientes con mltiples focos seos infecciosos, tomar 1 muestra desde la lesin ms representativa de cada miembro.
2.- Muestra intraoperatoria: Tomar slo una muestra representativa, posterior a aseo con suero fisiolgico y previo a la antisepsia del aseo quirrgico (no tomar muestras pre-aseo ni post-aseo quirrgico). 3.- Pacientes con nico foco de infeccin, tomar slo una muestra representativa del sitio. En caso de infeccin de prtesis de cadera, tomar 1 muestra de cpsula y 2 de membranas. 4.- Transporte: Las muestras tomadas, deben ser enviadas inmediatamente al Laboratorio Central. CULTIVO CUANTITATIVO EN QUEMADOS I INTRODUCCIN: Infeccin de la quemadura : Multiplicacin en el tejido quemado, de microorganismos que previamente lo colonizaban o llegaron por va hematgena, e invasin del tejido sano vecino o a distancia a partir de l. El cultivo cuantitativo, en biopsia de tejido, en conjunto con el anlisis histopatolgico, permiten colaborar al diagnstico de infeccin profunda de la quemadura. Indicacin: Paciente que requiera escarectoma y exista sospecha de infeccin dada por : Signos clnicos: Fiebre, deterioro del estado general, taquicardia, dolor en zona de quemadura, cambio local como profundizacin, eritema perifrico, secrecin purulenta. II TCNICA Toma de muestra : Realizar limpieza superficial de la lesin con suero fisiolgico, y luego remocin de tejido
129
Manual de procedimientos superficial. Tomar la muestra de la zona ms comprometida. Realizar incisin paralela de 2 cms. de largo y 1 cm. de ancho, con margen que incluya piel sana y profundidad que abarque tejido sano o vital. Luego dividir longitudinalmente el trozo de tejido en 2 porciones. Porcin 1: depositar en frasco seco y enviar a Anatoma Patolgica. Porcin 2: Retirar margen de piel sana, depositar en frasco estril seco y enviar inmediatamente a Seccin Bacteriologa, Laboratorio Central. Envo de la muestra: Las muestras se recibirn antes de las 12:00 A.M. de lunes a viernes en Anatoma Patolgica y Laboratorio Central. Debe ser enviada antes de las 10:00 A.M. a Anatoma Patolgica, si el informe de la biopsia se desea obtener durante el da. En el momento de inscribir el paciente en la tabla quirrgica, se debe avisar al Laboratorio Central (anexo 7012) y a Anatoma Patolgica (anexo 7321), la fecha y hora del procedimiento, con el fin de programar la realizacin del examen. Por ser ambas tcnicas en implementacin en ambas unidades, se recibir muestra de 1 paciente cada da. INFORME: Bacteriologa : * Se informa recuento de unidades formadoras de colonias por gramo de tejido (UFC/gr. tejido), identificacin y antibiograma de la cepa. * Se establece lmite de 100.000 UFC/gr. Tejido, como valor predictivo de invasin bacteriana.
TRACTO GENITAL FEMENINO Secrecin Vaginal: Laboratorio de habilidades 130
Manual de procedimientos Recoleccin de la muestra: 1.- Colocar el especulo sin lubricante. 2.- Introducir una sonda a travs de la vagina, conectada a una jeringa que contenga 2 ml. de suero fisiolgico. 3.- Hacer lavado vaginal con el suero. 4.- Colocar el producto del lavado en tubo estril. Secrecin Cervical: Tomar la muestra de exudado endocervical haciendo rotar la trula. NOTA: En caso de solicitar de una misma paciente: Cultivo y examen al fresco, se deben enviar dos trulas y las peticiones de examen por separado.
TRACTO GENITAL MASCULINO Secrecin Uretral: Toma de muestra: - Dos trulas: - Gram - Cultivo Si hay secrecin abundante, se toma la muestra con trula desde el inicio de la uretra posterior. Si la secrecin es escasa introducir la trula unos 2 cm. por la uretra, girarla en ambos sentidos, permitiendo que absorba secrecin y luego retirarla. Transporte: La muestra debe transportarse a temperatura ambiente de inmediato al laboratorio.
COPROCULTIVO
131
Manual de procedimientos Solicitud de la muestra: Con el fin de orientar el diagnstico bacteriano, siempre se debe consignar la edad del paciente. Toma de muestra: - Trula de algodn o sonda rectal. Estas tcnicas se utilizan especialmente en el nio menor. Si se obtiene la muestra con trula, sta debe humedecerse en el medio de transporte Cary Blair, e introducirse por el ano aproximadamente 2 cm. hacindola girar suavemente. Si se utiliza sonda rectal, se debe emplear una sonda nelaton fina y se aspira con jeringa. Cantidad : Cuando la deposicin es lquida se deben obtener entre 1 - 5 ml. En caso de que la muestra se obtenga con trula de algodn, tratar de que sta se impregne de deposicin . Transporte : Si el transporte al laboratorio demora menos de 2 horas, no se toman medidas especiales. Si este tiempo es mayor, la muestra se introduce en medio de transporte Cary Blair y se mantiene a temperatura ambiente. LEUCOCITOS FECALES - ROTAVIRUS Tomar deposiciones frescas diarreicas, mnimo 1 cc, en frasco estril, enviar rpidamente a laboratorio. REACCIN AGLUTINACIN Extraer 5 cc. de sangre sin anticoagulante, en tubo venoject tapa roja. Enviar al laboratorio.
NORMA DE INDICACIN Y TOMA DE MUESTRAS PARA HEMOCULTIVOS. OBJETIVO : Laboratorio de habilidades 132
Manual de procedimientos Obtener una muestra de sangre que permita un ptimo rendimiento del examen, libre de contaminacin. DEFINICIONES : HEMOCULTIVO: Es un examen microbiolgico que permite la deteccin en el laboratorio, de una bacteremia, lo cual contribuye a adecuar la terapia antimicrobiana de acuerdo al microorganismo aislado y a la sensibilidad in vitro que ste presente, ya que la terapia, generalmente se plantea en forma emprica. Hemocultivos positivos pueden indicar : 1.-Bacteremia real por agente patgeno: Bacteremia primaria: sin foco evidente de infeccin en otro sitio. Bacteremia secundaria: existe foco de infeccin primaria con el mismo agente, como : Infeccin del tracto urinario Infeccin respiratoria Infeccin de herida operatoria Otros. 2.-Bacteremia transitoria: Instrumentacin de mucosas contaminadas. Ciruga de reas contaminadas. 3.-Contaminacin: La incidencia de bacteremia, vara de acuerdo al tipo de infeccin que la origina, por ejemplo: Porcentaje de Bacteremia : Endocarditis bacteriana 77-100 % Neumonia Bacteriana 20-30 % Artitis sptica 10-60 %
Neutropnicos febriles 20-30 % Laboratorio de habilidades 133
Manual de procedimientos Meningitis bacteriana 45-55 % Haemophilus influenzae tipo b 80 % Neisseria meningitidis 33 % Streptococcus pneumoniae 52 % Nios febriles menores de 2 aos 6 % La deteccin en el laboratorio de una bacteremia depende de numerosos factores: -Indicacin del examn -Nmero de muestras cultivadas -Volumen de sangre cultivada -Dilucin de cultivo -Aditivos del medio. INDICACION CLINICA DE HEMOCULTIVO: -Infeccin del SNC. -Lactante menor de 03 meses con hipertermia (mayor de 39.5) -Sndrome febril de ms de 04 das de evolucin, sin foco clnico evidente. -Pleuroneumonias. -Paciente inmunodeprimido, con fiebre -Sospecha clnica de septicemia. -Cardiopata, con fiebre, sin foco clnico evidente. -Osteoartritis aguda. -Celulitis facial en nio menor de 05 aos.
NMERO DE MUESTRAS CULTIVADAS: La mayora de las bacteremias, con excepcin de las asociadas a endocarditis bacteriana e infecciones intravasculares y las que se producen en los nios, son intermitentes y de baja magnitud. Laboratorio de habilidades 134
Manual de procedimientos Se ha demostrado que en un episodio bactermico la positividad de una, dos y tres muestras para hemocultivo es de 91%, 98% y 99% respectivamente, al no existir diferencia significativa al tomar 2 o 3 muestra se indicar: Adultos: 2 muestras. Nios : 2 muestras. Paciente con sospecha de Endocarditis bacteriana: obtener 2 muestras para hemocultivo, si estos van negativos a las 24 horas , obtener un segundo set de 2 hemocultivos ms. En ningn momento est recomendado la obtencin de una muestra de sangre para hemocultivo en forma aislada, disminuye la positividad diagnstica y la evaluacin de contaminacin. VOLUMEN DE MUESTRA: Adultos: Por la baja incidencia de las bacteremias en los adultos, existe una relacin directa entre el volumen de sangre cultivada y el porcentaje de bacteremias detectadas, por lo tanto, se recomienda tomar un volumen total de 20 ml en las 2 muestras, (07-10ml por muestra). Nios: El volumen es variable segn edad: Edad Recin Nacidos Lactantes de 1mes a 2 aos Mayores de 2 aos Adolescentes Volumen 1-2 ml 2 a 3 ml 5ml 10ml
INTERVALO DE TOMA DE MUESTRA:
Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril, lo cual generalmente coincide con un periodo de calofros. Ambas muestras pueden ser obtenidas en el mismo momento, de diferentes sitios de puncin, no siendo necesario fijar plazos determinados entre una muestra y otra.
135

En pacientes con terapia antimicrobiana la muestra debe ser obtenida inmediatamente antes de la prxima dosis de antimicrobiano. Se debe obtener los 2 hemocultivos en un periodo mximo de 24 horas. .
EVITAR CONTAMINACION: Debido, a que el aislamiento de microorganismos habituales de la flora bacteriana de piel, puede plantear problemas en la interpretacin del examen, se hace necesario extremar las precauciones en la toma de muestra, para evitar su contaminacin. Se recomienda: -Tcnica asptica en la toma de la muestra. -Lavado de piel del paciente con agua y jabn. -Uso de antisptico. Se sabe que los porcentajes de contaminacin se reducen, cuando los frascos que se usan, estn cerrados con tapn de goma a travs del cual se inyecta la sangre. La contaminacin de hemocultivos no debe superar el 3%, por lo cual, siempre se deben considerar las medidas anteriores.
SISTEMA AUTOMATIZADO DE HEMOCULTIVOS BACTEC 9050 Recepcin de Muestras: La recepcin se realizar las 24 hrs. del da. El mtodo autoanalizador Bactec 9050; est actualmente implementado para los servicio de: Medicina Adulto, Medicina Infantil, Infecciosos y U.C.I.. La implementacin de este mtodo para otros servicios clnicos ser informada oficialmente en el momento que se produzca. Indicaciones: * Infeccin bacteriana del S.N.C. (Meningitis purulenta). * Lactante menor de 03 meses con hipertermia (mayor de 39,5C). Laboratorio de habilidades 136
Manual de procedimientos * Sndrome febril de ms de 04 das de evolucin, sin foco clnico evidente. * Pleuroneumonias. * Paciente inmunodeprimido, con fiebre. * Sospecha clnica de septicemia. * Cardiopata, con fiebre sin foco clnico evidente. * Osteoartritis aguda. * Celulitis facial en nio menor de 05 aos. * Pielonefritis. Frascos de cultivo: (frascos BACTEC) *Sern entregados a cada servicio por Laboratorio Central. *Conservar entre 2C y 25C, en un lugar seco, fuera de la luz directa del sol. *Se debe examinar cada frasco antes de usarse para ver si presenta indicios de dao, contaminacin o deterioro como: derrames, turbidez, decoloracin u oscurecimiento o el tampn hinchado o hundido, si es as, el frasco se debe devolver a Laboratorio Central. *En el momento de la toma de muestra, el frasco de cultivo debe estar a temperatura ambiente. Toma de muestras: La muestra debe extraerse utilizando tcnica asptica para reducir la posibilidad de contaminacin, de acuerdo a Norma de toma de muestras para hemocultivos. Para la toma de muestra se puede utilizar sistema de extraccin al vaco. N MUESTRAS : Adultos : 02 (I-II) Nios : 02 (I-II) Volumen x muestra : Volumen x muestra : Adultos : 08 10 ml De acuerdo a tabla de volumen segn edad.
Los frascos deben identificarse con el nombre del paciente en el lugar sealado en la etiqueta, cuidando no escribir sobre el cdigo de barras. Recepcin de muestras:
137
Manual de procedimientos La recepcin se realizar las 24 hrs. del da. Informe : * Informe final negativo, se enviar al 5 da de cultivo. * Informes positivos, se comunicarn inmediatamente. DIAGNSTICO DE INFECCIN RELACIONADA CON EL CATTER VENOSO CENTRAL A pesar de todos los avances de infecciones intrahospitalarias, diseos de catteres, la vigilancia epidemiolgica sigue mostrando que las bacteremias asociados a catteres endovenosos sigue siendo un problema importante. Ante cuadro febril asociado a catteres venosos centrales y la sospecha de infeccin corresponde hacer diagnstico. Existen muchas definiciones para SEPSIS por catter, que incluyen desde la infeccin de la herida cutnea a nivel de la insercin del catter hasta el shock sptico. De acuerdo al Consenso Nacional se considera la siguiente definicin: INFECCION DEL TORRENTE SANGUNEO RELACIONADA AL CATETER: Bacteremia o fungemia en un paciente con un dispositivo vascular con uno o ms hemocultivos perifricos positivos, con manifestaciones clnicas de infeccin ( fiebre, calofros y/o hipotensin y sin otra fuente aparente de infeccin del torrente sanguneo. Al menos una de las siguientes condiciones: 1. Cultivo positivo del extremo del catter: mayor o igual a 15 ufc en su extremo distal, con identificacin del mismo microorganismo que en la sangre. 2. Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs del catter y por venopuncin con una razn mayor o igual a 4:1(sangre por catter vs sangre perifrica).
De acuerdo a lo anterior la confirmacin diagnstica se realiza mediante diagnstico microbiolgico, por medio de procedimientos: 1. No conservadores: cuando esta indicado el retiro del catter. 2. Conservadores: cuando por condiciones tcnicas o clnicas del paciente no se ha indicado el retiro de catter.

Paciente neutropnico con catteres permanentes. Catteres de nutricin parenteral. Implantes vasculares Catter doble lumen dilisis. 138
Paciente sin otra posibilidad de acceso vascular.
En la indicacin del mtodo de cultivo se debe considerar adems la patogenia de las infecciones relacionadas a dispositivos intravasculares: La piel y la conexin son las principales fuentes de la colonizacin del catter. CATTERES DE CORTA DURACIN: La colonizacin es fundamentalmente de la superficie externa, por microorganismos de la piel del sitio de insercin y es el mecanismo predominante en los primeros 10 das de instalacin. CATTERES DE LARGA DURACIN: Predomina la colonizacin de la superficie interna del C.V.C. en catteres con ms de 30 das de instalacin.
MTODO NO CONSERVADOR: CULTIVO DE PUNTA DE CATETER ( TCNICA SEMICUANTITATIVA DE MAKI): Sigue siendo el mtodo ms utilizado.

No requiere gran equipamiento y es de bajo costo. Slo recupera microorganismos desde la superficie externa del catter, su mxima utilidad es para el diagnstico de bacteremia relacionada a catteres de corta duracin.
I.- INDICACIONES: Paciente con catter venoso central que presente fiebre mayor de 38 C, sin foco infeccioso aparente, que lo explique. Signos de infeccin, a nivel de la herida cutnea, donde se inserta el catter. II. TOMA DE MUESTRA: Lavado clnico de manos. Uso de guantes estriles: Laboratorio de habilidades 139
Manual de procedimientos - Instalar campo estril. - Cerrar conexin del catter. Con una pinza y tijera estril cortar punto que fija el catter a la piel y traccionar suavemente hacia el exterior. Cortar con tijera estril 3 cm de la punta del catter, partiendo desde algunos milmetros bajo el nivel subcutneo del catter. - Guardar la punta del catter en un tubo estril de boca ancha. - Enviar al Laboratorio Central antes de 2 horas. - Paralelamente se deben tomar 3 hemocultivos de va perifrica del paciente. III.INTERPRETACIN DE RESULTADOS: - Si se informa desarrollo menor de 15 colonias (15 UFC), se interpreta como contaminacin del catter al momento de retirarlo. - Si se informa desarrollo igual o mayor de 15 colonias (> o = 15 UFC) se interpreta como una infeccin del catter, la cual puede ser la causa del cuadro clnico del paciente, si adems se ha aislado el mismo microorganismo que en los hemocultivos perifricos.
MTODO CONSERVADOR HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS Permiten el diagnstico microbiolgico de sepsis, por catter venoso central y est indicado para no remover el catter venoso central. Por este mtodo se deben tomar muestras de sangre desde va perifrica y va central, con el fin de comparar recuento de colonias o desarrollo de microorganismo cuya interpretacin definir si el paciente presenta una bacteremia asociada a catter venoso central. I.- TOMA DE MUESTRA Preparacin de la piel, lavado por arrastre con jabn antisptico. Lavado clnico de manos con jabn antisptico, uso de guantes estriles. Extraer de vena perifrica 3 hemocultivos de la forma habitual y enviar al laboratorio.
140
Manual de procedimientos Extraer con el 1 hemocultivo, 1 ml. de sangre en jeringa heparinizada, (0,05 cc de heparina), luego tapar con tcnica asptica. Identificar con el nombre del paciente y lugar en que se obtuvo. Enviar de inmediato al laboratorio. Extraer 1 ml. de sangre por catter venosos central y eliminar. Extraer 1 ml. de sangre en jeringa heparinizada (0,05 cc de heparina) por el catter central, luego tapar con tcnica asptica lo mas cercano al paciente. Identificar con el nombre del paciente y lugar en que se obtuvo. Enviar de inmediato al laboratorio.
II.- INTERPRETACIN DE RESULTADOS
Se informa recuento de colonias por 1 ml. en hemocultivo perifrico y recuento de colonias por hemocultivo central. (UFC/ml = unidades formadoras de colonias por ml). Si el recuento de colonias en hemocultivo central es 4 veces superior a hemocultivos perifrico, se interpreta como bacteremia por catter venoso central, si adems se ha aislado el mismo microorganismo por ambas vas. Sensibilidad : 94% y Especificidad: 100%.
Recuento central mayor de 100ufc/ml, con hemocultivo cuantitativo perifrico negativo. Sensibilidad: 82% y Especificidad: 100%
141
TOMA MUESTRAS CITOQUIMICOS 1.-LQUIDO AMNITICO: La muestra debe ser tomada por el mdico y vaciada en dos tubos estriles tapados hermticamente. En lo posible, no debe estar contaminada con sangre ni meconio y debe venir protegida de la luz. * Enviar de inmediato al laboratorio, con los datos del paciente, nombre y dos apellidos en una gradilla porta tubos, la cual debe estar dentro de una caja termoaislante. 2.- CITOQUMICOS DE LQUIDOS : L.C.R., ASCTICO, PLEURAL, ARTICULAR, PERITONEAL Debe ser tomada por el mdico y vaciada en dos tubos: * Tubo con anticoagulante (tapa lila) para el recuento celular total y diferencial. * Tubo sin anticoagulante (tapa roja) para el examen fsico qumico. Evitar la contaminacin con sangre pues se introducen errores significativos en la concentracin de protenas y recuento celular.
142
Manual de procedimientos Enviar rpidamente al laboratorio, rotulada con los datos del paciente, nombres y dos apellidos en gradilla para tubos, la cual debe estar dentro de una caja termoaislante. 3.- QUMICOS EN DEPOSICIONES: PH Y BENEDICT, SUDAN III

Tomar una pequea muestra de deposiciones en un envase limpio y rotular con los datos del paciente. Se debe enviar de inmediato al laboratorio, rotulada con los nombres y dos apellidos del paciente, junto a la solicitud de examen.
4.- CAROTENOS: Carotinemia Basal: - El paciente debe estar en ayunas. - Tomar una muestra de sangre, en tubo sin anticoagulante (mnimo 6 ml) el cual debe venir protegido de la luz. Enviar rpidamente al laboratorio, rotulado con los datos del paciente, nombre y dos apellidos, junto a la solicitud de examen.
5.- LQUIDO SEMINAL : Instrucciones : - Abstinencia sexual de 3 das previos al examen. La mejor forma de obtener la muestra es por masturbacin. La muestra debe ser obtenida en un frasco estril y llevada de inmediato al laboratorio, mantenindola a temperatura corporal. El paciente debe indicar la hora de obtencin de la muestra. Idealmente se debe obtener la muestra en un lugar cercano al laboratorio. -La muestra debe venir rotulada con los nombres y dos apellidos del paciente adjuntando la solicitud de examen.
143
TOMA DE MUESTRA EXAMENES ORINA Para los exmenes que a continuacin se indican, la toma de muestra es la siguiente: 1.- Envase limpio y seco. 2.- Limpiar genitales con solucin antisptica suave y enjuagar con abundante agua. 3.- Dejar escurrir el 1 chorro de orina a la taza del bao y recolectar el segundo chorro chorro medio en el envase (la orina debe ser de la primera miccin de la maana). 4.- El ltimo chorro de orina tambin se descarta a la taza del bao. Ejemplos de exmenes: - Acides Titulable - Pigmentos biliares
- Cuerpos Cetnicos - Protenas de Bence Jones - Orina completa - pH - Cloruro Frrico (Fe Cl3)
- 2-4 DNPH
ORINA DE 24 HORAS Para obtener esta muestra debe comenzarse en la maana, la primera orina es descartada, desde ese momento, todas las orinas emitidas deben ser recolectadas en un envase, en un plazo que comprende 24 hrs., o sea hasta la primera orina del da siguiente. La orina, en el transcurso de recoleccin, debe ser refrigerada (4 C) o en la puerta del refrigerador. Ejemplo : - Proteinuria Cuantitativa - Nitrgeno Ureico - Glucosuria - Fosfato
144
Manual de procedimientos - Urea urinaria - Calcio Orina de 24 Horas o muestra aislada: - Amilasuria - Creatininuria - Electrolitos NOTA : Las muestras deben llegar en envase de boca ancha hermtico, rotuladas con nombre completo y legible, adems, deben llegar en bolsas plsticas separadas de la solicitud de examen. Un buen resultado depender de la rapidez de envo de la muestra desde el servicio al laboratorio. Hasta 2 horas puede retrasare el envo hacia el laboratorio, en ese intertanto la muestra debe estar refrigerada; despus de 4 horas los elementos estructurales en la orina se destruyen y el resultado del sedimento no ser copia fiel de la realidad del paciente. EXAMENES SECCION KOCH 1.- EXPECTORACION: Envase - Ad-hoc (plstico negro con tapa transparente) a) Para pesquiza de T.B.C. Pulmonar : 2 muestras 1.- 1 Inmediata (despus de la consulta) 2.- 1 Matinal ( al despertar del da siguiente) b) Para control de tratamiento T.B.C. Pulmonar : 1 muestra matinal. 2.- ORINA: 6 muestras en das hbiles. * Primera miccin matinal, 2 chorro, mnimo 100 cc. Idealmente, frasco estril. * Traer diariamente cada muestra al laboratorio. 3.- CONTENIDO GSTRICO:
145
Manual de procedimientos 3 muestras en ayunas, en das seguidos, No se utiliza esta muestra para control de tratamiento. 4.- PUNCIONES CAVIDADES CERRADAS (L.C.R., Sinovial, Pleural, etc.) - Cantidad: Lo mximo posible, en frasco estril. 5.- BIOPSIAS: (Muestra de tejido, hueso, etc.) - En frasco estril con suero fisiolgico agua destilada; en ningn caso, en fijadores como formalina. 6.- PUS: - Cantidad suficiente, en frasco o trula estril. 7.- HEMOCULTIVO KOCH: * Slo para pacientes VIH (+). 3 Muestras de 10 ml de sangre c/u, tomadas en jeringa cebadas con heparina. Enviar a Laboratorio. EN GENERAL: Todo tipo de muestra para estudio bacteriolgico de Koch debe ser protegido de la luz, en casos indispensables conservadas a 4C y ptimamente derivadas lo antes posible a Laboratorio Central para su procesamiento.
TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINACIN CON TECNICAS DE INMUNOFLUORESCENCIA 1.- Virus respiratorios. 2.- Bordetella pertusis. 3.- Chlamydias sp. La muestra establecida por el Laboratorio es el aspirado nasofaringeo en pacientes peditricos; en casos especiales de pacientes adultos en que este procedimiento no sea recomendable, se sugiere obtener la muestra mediante desgarro profundo. Preparacin del paciente: El paciente debe tener un ayuno de 6 horas como mnimo antes de tomar la muestra.
146
Manual de procedimientos 4.- Chlamydias trachomatis: Depender de su localizacin: Secrecin conjuntival, secrecin endocervical, secrecin uretral. Obtencin de la muestra: Se debe obtener con trula estril, rotandola suavemente en el lugar de la lesin para obtener clulas y secrecin, puesto que al microscpico se deben observar corpsculos intracelulares la torula debe rotar sobre el portaobjeto, entregado por el laboratorio, siempre en un solo sentido. Rotular con lpiz grfito el nombre del paciente en la zona esmerilada y enviar de inmediato al Laboratorio.
NORMAS GENERALES ESTUDIO SEROLGICO DE AGENTES INFECCIOSOS - TOXOPLASMA - RUBEOLA - MYCOPLASMA PNEUMONIAE.
- LEGIONELLA PNEUMOPHILA. - VIRUS EPSTEIN BARR. - BARTONELLA HENSELAE.
- CITOMEGALOVIRUS - HEPATITIS A, B y C - V.I.H.

CHLAMYDIA PNEUMONIAE. CHLAMYDIA PSITASSI. CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
PREPARACION DEL PACIENTE: El paciente debe tener al menos 4 horas de ayuno, antes de tomar la muestra. OBTENCION DE LA MUESTRA:
147
Manual de procedimientos Colectar mnimo 4 ml de sangre sin anticoagulante (tubo de tapa roja) por puncin venosa. Si las muestras provienen de localidades lejanas al Laboratorio Central, no se debe enviar sangre total. En estos casos se separa el suero por centrifugacin y se enva en un tubo con cierre hermtico al Laboratorio. Si no se enva de inmediato, se debe conservar el suero congelado (-20 C.) hasta su envo al Laboratorio. Rotular los tubos con el nombre y los 2 apellidos del paciente. TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS: Colocar las muestras en un recipiente secundario (con gradillas de tubos) a prueba de filtraciones y termorefrigerado plstico y enviar de inmediato al Laboratorio. TOXOPLASMA : Enzimoinmunoensayo para la deteccin cualitativa de anticuerpos IgM frente a Toxoplasma gondii, en suero humano. Las pruebas serolgicas son el principal mtodo diagnstico: Anticuerpos del tipo IgM pueden detectarse por EIA de captura 2 semanas despus de la infeccin, con una concentracin mxima al cabo de 1 mes comenzando a disminuir , siendo indetectables entre 6-9 meses (excepcionalmente duran hasta 2 aos). INDICACIONES: -Recin nacido, de madre con infeccin primaria durante la gestacin. -Recin nacido, de madre con infeccin VIH y por Toxoplasma. Prenatal : Solicitud de anticuerpos IgM en sangre fetal (disponible en laboratorio central IgM/IgG) Postnatal: Anticuerpos IgM/IgA especficos contra Toxoplasma: Deteccin de IgG despus de las 12 semanas de edad. Infeccin por VIH ms Toxoplasma: Ttulos variables de IgG, pocas veces tienen IgM, el serodiagnstico de infeccin activa es dificil debido a inmunosupresin de estos pacientes.
RUBEOLA :
148
Manual de procedimientos Enzimoinmunoensayo de captura, para la deteccin cualitativa de anticuerpos IgM, frente al virus de la Rubeola en suero humano. Indicado en el diagnstico de las infecciones agudas o recientes, por el virus de la Rubeola, tomar slo una muestra si IgM es positiva. Si IgG es positiva, tomar dos muestras separadas por 2-3 semanas. Se requiere slo una muestra de suero, para conocer el estado inmune al virus Rubeola.
INDICACIONES: 1.Solicitud de IgM: Infeccin postnatal reciente o infeccin congnita en neonato, infeccin congnita se puede confirmar por la presencia, durante varios meses, de concentraciones sricas estables o crecientes de IgG anti- rubeola. 2.Seguimiento serolgico en mujer embarazada con contacto de rubeola: Primera muestra, solicitud de IgG Segunda muestra, 3-4 semanas ms tarde si la primera fue negativa Tercera muestra a las 6 semanas de la exposicin ( si la segunda muestra fue negativa) CITOMEGALOVIRUS : 1.Determinacin de infeccin previa con CMV o infeccin reciente 2.Establecer pacientes de riesgo o susceptibles de infeccin primaria 3.Diagnstico de infeccin congnita (Presencia de IgM a CMV en sangre de cordn o sangre de RN, indica infeccin congnita ) 4.Determinar etiologa de fiebre prolongada en inmunocomprometidos 5.Etiologa de Sndrome Mononuclesico en adultos jvenes, con anticuerpos heterfilos negativos. Los anticuerpos del tipo IgM son producidos durante las primeras 2 a 3 semanas de la infeccin con CMV y existen slo transitoriamente en la mayora de los pacientes, siendo raramente positivos en reinfeccin. La determinacin de IgG anti CMV, puede ayudar en el diagnstico de infeccin por CMV cuando se tienen sueros pareados, de la fase aguda y de convalescencia, esperando seroconversin o un alza de 4 veces el ttulo inicial. Laboratorio de habilidades 149
HEPATITIS A : Enzimoinmunoensayo de captura, para la deteccin cualitativa de anticuerpos IgM frente al virus de la Hepatitis A (IgM anti-VHA) en suero humano. Indicado en el diagnstico de las infecciones agudas o recientes, por el virus de la Hepatitis A. La IgM anti - VHA est normalmente presente hasta 6 y 9 meses despus de la infeccin. HEPATITIS B: Enzimoinmunoensayo de micropartculas, para la deteccin cualitativa del antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HBsAg) en suero humano. Indicado en el diagnstico de las infecciones por VHB, as como para monitorizar pacientes ya infectados. HEPATITIS C: Enzimoinmunoensayo de captura para la deteccin cualitativa de anticuerpos IgM frente al virus de la Hepatitis C (IgM anti-VHC) en suero humano. Indicado para determinar la presencia de Anti-VHC; lo que sugiere infeccin reciente, portacin. V.I.H.: Enzimainmunoanlisis de microparticulas (M.E.I.A.), para la deteccin cualitativa de anticuerpos frente al virus de la inmuno deficiencia humana de tipo 1 (grupos M y O) y/o de tipo 2 (V.I.H.-1, V.I.H.-2) en suero o plasma humano y se utiliza como ayuda en el diagnstico de las infecciones por el V.I.H. Este ensayo no distingue la reactividad de anticuerpos frente al V.I.H.-1 y V.I.H.-2. La tcnica utiliza antigenos derivados recombinantes que corresponden a 4 proteinas virales. Las muestras inicialmente reactivas, se deben volver a analizar por duplicado. La tcnica estima especifidad del 99,94% la sensibilidad es sealada con un valor del 100%.
150
Manual de procedimientos ESTUDIO SEROLGICO DE AGENTES INFECCIOSOS POR TECNICAS DE INMUNOFLUORESCENCIA TOMA DE MUESTRA : Suero de 1-2 semanas posterior a inicio de sintomas, extraer en tubos venojet tapa roja 5 ml de sangre. Identificar la muestra con el nombre y dos apellidos del paciente y envar estas al laboratorio central inmediatamente despus de la extraccin, si estas no son enviadas el mismo dia refrigerar a 4C mximo una semana. MYCOPLASMA PNEUMONIAE Inmunofluorescencia Indirecta (IFA) anti Mycoplasma pneumoniae. Deteccin cualitativa y semicuantitativa de anticuerpodel tipo IgM anti M. pneumoniae en suero humano. La presencia de anticuerpos anti IgM en un suero nico, provee fuerte evidencia de infeccin actual. CHLAMYDIA PNEUMONIAE, PSITASSI, TRACHOMATIS En la primoinfeccin, suele aparecer IgM de forma ms precoz que la IgG y en las reinfecciones es infrecuente la aparicin de IgM , pero la seroconversin IgG es ms precoz. LEGIONELLA PNEUMOPHILA El diagnstico, se basa en las caractersticas clnicas descritas, ms radiografa de trax que revela infiltrados basales e hiliares, con demostracin de ttulos significativos de IgM anti L pneumonphila por ELISA o por IFI.
VIRUS EPSTEIN BARR (E.B.V.): Inmunofluorescencia anti EBV-VCA(anti Cpside viral) para la deteccin de IgM frente a EBV en suero humano. Solicitar estudio de anticuerpos por inmunofluorescencia para EBV en aquellos pacientes con sospecha de Mononucleosis infecciosa, con anticuerpos Heterfilos negativos (10 - 15% de adultos y mayor porcentaje de nios con infeccin primaria por EBV no desarrollan anticuerpos heterfilos). Los ttulos de IgM e IgG presentan un peak a las 3-4 semanas del inicio de la infeccin primaria con EBV. IgM anti VCA declina rpidamente y es usualmente indetectable despus de las 12 semanas. IgG anti VCA declina lentamente y persiste en el tiempo.
151
Manual de procedimientos BARTONELLA HENSELAE: Se solicita cuando el paciente presenta mltiples adenopatias, negativas a cualquier otra determinacin que la origine. Se le correlaciona directamente con pacientes que hayan tenido contacto con gatos (araazo de gatos), quienes lo portan en forma natural. Su determinacin se busca a travs de titulos altos (> o = 1:256) de IgG, puesto que la determinacin de IgM, no tiene significancia clnica.
INDICACIONES TOMA MUESTRAS PARASITOLOGIA 1.- COPROPARASITOLGICO SERIADO:
152
Manual de procedimientos Mtodo : Burrows (P.A.F.) Muestra : Deposiciones en frasco con fijador, entregado por Laboratorio Central. INSTRUCCIONES : a) Requisitos: Muestra de deposicin debe obtenerse en un recipiente limpio, evitando el contacto con orina o sangre, con la paletita provista en la tapa del frasco. Si es de un lactante, obtenerla de la parte central del paal, recin emitida. Tomar 3 muestras, da por medio, en el mismo frasco. Tapar hermticamente. El volumen mximo de deposicin debe ser aproximadamente igual a la cantidad de fijador que contiene el frasco. El paciente no debe haber ingerido en los ltimos 10 das: antibiticos, quimioterpicos, purgantes oleosos, antiparasitarios, carbn ni bario. Conservacin : Las muestras fijadas pueden ser almacenadas en un lugar fresco y si es posible en refrigerador a 4 C, por no ms de 1 semana antes de enviarlas al laboratorio, previamente rotuladas con los datos del paciente. 2.- BSQUEDA DE TRICHOMONAS VAGINALIS: En la Mujer : - Muestra de flujo vaginal.
En el Hombre : - Muestra de orina recin emitida. * Enviar de inmediato al laboratorio, rotuladas con los datos del paciente. 3.- TEST DE GRAHAM: Instrucciones: - Se entregan al paciente tres portaobjetos ya preparados con las siguientes instrucciones: " En el momento de usar, desprender la cinta por el extremo doblado y aplicar el scotch en la regin perianal y entre las nalgas. Pegar nuevamente el scotch bien estirado en el portaobjetos, envolver en el papel y escribir en l los datos del paciente. - Tomar las 3 muestras en das seguidos. Laboratorio de habilidades 153
Manual de procedimientos Una vez obtenidas las 3 muestras, enviar rpidamente al laboratorio. 4.- SANGRE EN DEPOSICIONES : TEST DE WEBER Se le entrega al paciente una tarjeta y tres paletas de madera, con las instrucciones para tomar la muestra, en un sobre cerrado. El paciente debe poner una pequea cantidad de deposicin en las reas indicadas en la tarjeta, durante 3 deposiciones consecutivas, que pueden ser el mismo da o en das seguidos. El paciente no debe ingerir carnes ni pescado, 48 hrs. antes de obtener las muestras. Rotular con los datos del paciente. Enviar de inmediato, una vez obtenidas las 3 muestras, al laboratorio. 5.- INSTRUCTIVO TOMA DE MUESTRA PARA HIDATIDOSIS (E.L.I.S.A.) PREPARACION DEL PACIENTE: El paciente debe tener al menos 4 horas de ayuno antes de tomar la muestra. OBTENCION DE LA MUESTRA: Colectar mnimo 4 ml de sangre sin anticoagulante (tubo tapa roja) por puncin venosa. Si las muestras provienen de localidades lejanas al Laboratorio Central, NO se debe enviar sangre total. En estos casos se separa el suero por centrifugacin y se enva en un tubo con cierre hermtico al laboratorio. Si no se enva de inmediato, se debe conservar el suero congelado. ROTULAR LOS TUBOS CON EL NOMBRE Y LOS DOS APELLIDOS DEL PACIENTE. TRANSPORTE DE LA MUESTRA: Colocar las muestras en un recipiente secundario (con gradilla de tubos) a prueba de filtraciones y termorrefrigerado de plstico y enviar de inmediato al laboratorio. LAS MUESTRAS DEBEN LLEGAR SEGN LAS CONDICIONES ANTES SEALADAS, COMPLETANDO EL FORMULARIO ESPECIFICO PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN. 6 .- BSQUEDA DE : Criptosporidium e Isospora belli: - Las instrucciones son las mismas dadas para la muestra de coproparasitolgico seriado. 7.- DIAGNSTICO DE : Pneumocystis carinii: Laboratorio de habilidades 154
Manual de procedimientos - La muestra es, secrecin nasofarngea en nios y en el adulto, expectoracin inducida, complementada con lavado broncoalveolar si la anterior es negativa y el diagnstico es sugerente. INSTRUCCIONES EXPECTORACIN INDUCIDA : a) El paciente debe estar bien hidratado, por lo tanto, nebulizar con suero fisiolgico 5 a 10 min. antes de tomar la muestra. b) Dar mucolticos. c) Realizar un aseo prolijo de la cavidad oral, incluyendo lengua (cepillar) d) Finalmente provocar la tos con kinesiterapia o pedir al paciente que elimine un desgarro profundo. e) Las muestras deben ser seriadas, mnimo 3, tomadas el mismo da o en das seguidos en frascos estriles. * Las muestras deben ser enviadas rpidamente al laboratorio, rotuladas con los datos del paciente.
155
TOMA DE MUESTRAS DE INMUNO-ENDOCRINOLOGA 1.- Para las prestaciones que a continuacin se sealan, se requiere una muestra de 5 cc. de sangre total sin anticoagulante(tubo tapa roja), y por lo general, es suficiente una muestra para varias determinaciones. No es necesario ayuno estricto. Ferritina Niveles plasmticos de frmacos (Digoxina, Teofilina, Fenitoina, Fenobarbital, Carbamazepina, Ac. Valproico). Electroforesis de Proteinas Cortisol Hormona Folculo Estimulante (F.S.H.) Prolactina Progesterona Hormona Luteinizante(L.H.) Hormona Tiroestimulante(T.S.H.) Tiroxina (T4)- T4 libre Triyodotironina (T3) Hormona Gonadotrofina Corinica (H.C.G.) Anticuerpo Antgeno nuclear extractable (E.N.A.) Anticuerpo antinucleares(A.N.A.) Anticuerpos anti D.N.A. Antiestreptolisina O (A.S.O.) Complemento C3-C4 Inmunoglobulinas (G-A-M-E) Proteina C Reactiva
156
Manual de procedimientos Insulina (segn indicacin mdica puede ser ayuno o sobre carga de glucosa como test tolerancia a glucosa) Factor Reumatodeo Mononucleosis (Monotest) 17-OH Progesterona Marcadores Tumorales (PSA total , PSA libre, Ca 125, Ca 15-3, Alfa FetoProtenas, C.E.A) 2.- Microalbuminuria (orina 12 hrs., maana) 3.- Recuento de Eosinfilos Secrecin nasal o bronquial : se toma con trula, se hace extendido en portaobjeto (pedir a laboratorio). 4.- Electroforesis de Hemoglobina (tubo para Hemograma = tapa lavanda). 5.- Exmenes: ENA, ANA, DNA, ACA. 17 OH Progesterona, diariamente, solo se Electroforesis de proteinas, eletroforesis de hemoglobina. No se procesan
cuenta con un mnimo determinado de exmenes.
TOMA DE MUESTRAS DE V.D.R.L. DIAGNOSTICO SEROLOGICO DE SIFILIS: 1.OBTENCION DE LA MUESTRA: I Pruebas no treponemicas: V.D.R.L. en sangre: El paciente debe encontrarse en ayunas o a lo menos 2 horas despus de las comidas, para evitar sueros quilosos. Tomar mnimo 3cc de sangre en un frasco sin anticoagulante (tapa roja). Rotular el frasco con nombre y dos apellidos del paciente.
157
Manual de procedimientos V.D.R.L. en L.C.R.: Extraer en forma asptica 1 ml de lquido cefalorraqudeo, mediante puncin lumbar, en frasco estril. Identificar la muestra con nombre y dos apellidos del paciente. 2. TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS: Al enviar las muestras, se debe adjuntar una planilla en triplicado que debe contener los siguientes datos: -Nombres y dos apellidos del paciente. -Ficha clnica. -Procedencia y direccin. -Grupo de pesquiza. -Especificar si es 1 o 2 examen o control. -Fecha de coleccin y envio de muestras. La muestra debe ser enviada de inmediato al laboratorio, en gradilla porta tubos la cual debe estar dentro de una caja termoaislante. Si las muestras no son enviadas el mismo da al laboratorio y no es posible separar el suero, guardarlas en refrigerador (no congelar) hasta su envo al da siguiente. Cuando es posible separar el suero, ste debe mantenerse refrigerado hasta su envo al laboratorio, destacando sueros quilosos. II.- TECNICA TREPONEMICA: MHA-TP : Se realiza solamente en sangre.
1. OBTENCION DE LA MUESTRA: El paciente debe encontrarse en ayunas o a lo menos 2 horas despus de las comidas, para evitar sueros quilosos. Tomar mnimo 3 cc de sangre en un frasco sin anticoagulante (tapa roja). Rotular el frasco con nombre y dos apellidos del paciente. Laboratorio de habilidades 158
Manual de procedimientos 2. TRANSPORTE: Al enviar las muestras, se debe adjuntar una Solicitud de hemaglutinacin MHA-TP que debe contener los siguientes datos: nombre y dos apellidos del paciente, Ficha Clnica, Procedencia, antecedentes serolgicos y clnicos del paciente. La muestra debe ser enviada de inmediato al laboratorio, en gradilla porta tubos la cual debe estar dentro de una caja termoaislante. Si las muestras no son enviadas el mismo da al laboratorio y no es posible separar el suero, guardarlas en refrigerador (no congelar) hasta su envo al da siguiente. Cuando es posible separar el suero de la muestra, este debe mantenerse refrigerado hasta su envo al laboratorio, descartando sueros quilosos.
BIBLIOGRAFA: 1. Normas Prevencin y Control de I.IH. Hospital Base Valdivia, 2004. 2. Norma Toma muestras Hemocultivos, Bacteriologa, ISP-Chile., www.ispch.cl, 2004. 3. Concenso de Neumonia asociado a ventilacin mecnica Revista Sociedad Chilena de Infectologa v. 18 s2 Santiago 2001 4. Concenso prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Sociedad de infectologa. Revista Chilena de Infectologa V 20 N 1 Santiago 2003. 5. Laboratorio de habilidades 159
ELABORADO POR:
Profesionales Secciones Laboratorio Central, Hospital Base Valdivia.
Preparacion del paciente 1. ANALISIS DE RUTINA Preparacion del paciente Extracciones a domicilio Toma de muestras
Ayuno de 8 horas. 2. CLEARENCE DE ALFA - 1 ANTRITIPSINA (AAT) (SINDROME MALABSORCION) (AAT) MUESTRA DE MATERIA FECAL: Dieta: Normal, evitando todo alimento con mucho contenido de fibras, verduras de hoja, ctricos, harinas con salvado. Realizar la dieta durante 4 das. Recolectar TODA la materia fecal durante los das 2, 3 y 4 en recipientes separados. Enviar un alcuota de materia fecal de cada da (aprox. 5 gramos c/u , 300 DL de suero y el peso promedio de MF / 24 horas. 3. RECUENTO DE ADDIS (ADD) Comprar recipiente estril orina 24 horas en farmacia. DURANTE EL DIA: El paciente deber efectuar una dieta seca el da anterior a la recoleccin de la orina de la siguiente manera: tome su desayuno ingiriendo la menor cantidad de lquido posible hasta finalizar la prueba. Puede comer de forma habitual. METODO DE RECOLECCION: A las 20 horas (8 de la noche) orinar y tirar. En adelante toda la orina, de todas las micciones se junta en un frasco especial (2 litros). A las 8 de la maana orinar y colocar la orina en frasco aparte. Escribir nombre y apellido en los frascos y traerlos inmediatamente al laboratorio.
160
Manual de procedimientos 4. CATECOLAMINAS FRACCIONADAS EN PLASMA (Adrenalina Noradrenalina - Dopamina) MATERIAL: Suero. Paciente en ayunas, por la maana, acostado, en reposo durante 30 minutos: Extraer 10 ml. de sangre heparanizada. Centrifugar inmediatamente. Separar 2.5 ml. o ms de plasma y congelar a -20 C, hasta el momento del anlisis. Remitir con hielo seco o mezcla frigorfica. 5. DETERMINACION DE ACIDO FENIL ACETICO en orina FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 horas sobre 10 ml. de HCL 6 N y media pastilla de Vitamina C (Redoxn 2 gr.). Enviar una alcuota de 10 ml., protegido de la luz. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin: Desayuno y Merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Se puede tomar agua en la cantidad que desee el paciente. 6. DETERMINACION DE ACIDO VAINILLIN MANDELICO (ORINA) (AVM) DIETA: Durante 3 das no ingerir bananas, tomates, paltas, berenjenas, anans, ciruelas, nueces, vainillas, postres, golosinas, chocolates, t ni caf. RECOLECCION DE LA ORINA: Al 4 da a las 7 hs. Debe orinar y tirar esa orina TODA la cantidad que orine despus durante el da y la noche hasta el da siguiente a las 7 hs. en PUNTO debe recogerlo en un recipiente especial para orina de 24 hs. (de plstico y de oca ancha) OBSERVACION: Se puede tomar agua en la cantidad que desee. 7. CATECOLAMINAS URINARIAS LIBRES FRACCIONADAS - Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Norepinefrina y Epinefrina) (CAT) MATERIAL: Orina de 24 horas. METODO DE RECOLECCION: Orina de 24 hs.: Descartar la primera orina de la maana (no la junte) y anotar la hora como inicio de la recoleccin. A partir de ese momento juntar toda la cantidad de orina hasta el da siguiente al a misma hora del inicio (inclusive). Durante la recoleccin la orina deber mantenerse en la heladera. La orina deber ser recolectada directamente en el recipiente provisto por el laboratorio, si no le alcanza, contine llenando en otro recipiente bien limpio y de boca ancha. Remitir la muestra al laboratorio el mismo da que termin con la recoleccin. Laboratorio de habilidades 161
Manual de procedimientos DIETA: Durante tres das no ingerir bananas, tomates, paltas, berenjenas, anans, ciruelas, nueces, vainilla o cualquier alimento que la contenga como postres, golosinas y chocolates, t, caf y aspirinas. Al cuarto da recoger orina de 24 horas en un recipiente que contenga 15 ml. de cido clorhdrico concentrado, mantenindolo siempre a 4 C. 8. COPROCULTIVO - CULTIVO DE HONGOS - MICOLOGICO - PH LEUCOCITOS (CMF) Recoger en un recipiente estril con una cucharita o varilla de plstico un poco de materia fecal de una deposicin realizada tambin en un recipiente limpio. Traer al laboratorio inmediatamente. IMPORTANTE: CONTROLAR que el recipiente estril tenga NOMBRE y APELLIDO del paciente. 9. CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (CTG) Durante los 3 das anteriores a la prueba agregar a la dieta habitual dulces, pan y pastas. Al cuarto da juntar la primera orina de la maana en un recipiente estril y concurrir en ayunas al Laboratorio a las 8 hs. Deber permanecer en el mismo alrededor de 3 hs. Hacer preparar en la farmacia: En ADULTOS: 100 grs. de glucosa - 300 cm3 agua (csp) CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN NIOS Juntar la primera orina de la maana en un recipiente estril y concurrir en ayunas al laboratorio a las 8 hs. deber permanecer en el mismo alrededor de 3 hs. Hacer prepara en la farmacia: 1.75 grs. de glucosa por kg. de peso - diluir en agua csp. 200 ml. 10. INVESTIGACION DE CLAMYDIAS (CYI) Hacer la toma de epitelio con los hisopos provistos por el fabricante (2) y volverlos a su tubo. La toma debe ser de fondo de saco habiendo quitado previamente el exudado que hubiera (con otros hisopos que se desechan). La toma es de epitelio escamo columnar. 11. DETERMINACION DE DIMETIL TRIPTAMINA EN ORINA FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 hs. sobre 10 ml. de HCL 6 N, pastilla de Vitamina C (Redoxn 2 g.) Enviar una alcuota de 10 ml., protegida de la luz. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin: Laboratorio de habilidades 162
Manual de procedimientos Desayuno y Merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Se puede tomar agua en la cantidad que desee el paciente. 12. TEST DE GRAHAM - ESCOBILLADO ANAL (EAN) FRASCO DE HISOPOS: Pasar a la maana antes de levantarse un hisopo alrededor del ano y dejarlo en el frasco nuevamente. Repetir durante 5 das. Controlar que el frasco tenga NOMBRE y APELLIDO del paciente. 13. ESPERMOGRAMA (ESP) Comprar recipiente estril para orina en farmacia. Por estimulacin manual recolectar esperma teniendo, 5 das de abstinencia sexual como mximo y 3 das como mnimo. 14. ESTEATOCRITO (IGUAL P/ VAN DE KAMMER) NIOS Hasta 2 aos: el nio debe comer durante un da, un total de 2 gramos de manteca o dos cucharadas de aceite de maz por kilogramo de peso del nio. (por ejemplo: si pesa 10 Kg. deber comer 20 gr. de manteca distribuidos en el da). Al siguiente, recolectar una muestra de materia fecal. Remitir al laboratorio. 15. DETERMINACION DE FENIL ETIL AMINA EN ORINA (FEA) FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 hs. sobre 10 ml. de HCL 6 N y media pastilla de Vitamina C (Redoxn 2 g.) Enviar una alcuota de 10 ml., protegido de la luz. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin: Desayuno y Merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Agua en la cantidad que desee el paciente. 16. ANALISIS FUNCIONAL DE MATERIA FECAL(FMF) MATERIAL: Materia fecal. METODO: La noche anterior de comenzar la dieta tomar un laxante o purgante cualquiera. Durante los tres das siguientes realizar la siguiente dieta: Desayuno o merienda: medio litro de leche sola o con t o caf y un trozo de pan. Almuerzo o cena: Laboratorio de habilidades 163
Manual de procedimientos -1 plato de sopa de avena colada. -200 gr. de carne tierna a la plancha o a la parrilla semicruda. -1 huevo pasado por agua -100 gr. de pan blanco comn Postre: jaleas, dulces, mermeladas, banana o manzana. Bebida: agua o vino blanco a voluntad. IMPORTANTE: Evacuar el intestino diariamente. No tomar medicamentos durante la dieta y recoleccin. RECOLECTAR: Al cuarto da, luego de los tres das de dieta recoger la materia fecal en el frasco provisto por el laboratorio. 17. FSH y LH ESTIMULO CON LUTEOLIBERINA: (Prueba de LHRH) (FSH) 1) Se extrae sangre en ayunas (basal) 2) Se inyectan 100 mcg de la hormona por va endovenosa. 3) Extraccin a los 60 minutos. 18. EXUDADO VAGINAL (FVD) Concurrir al laboratorio sin realizarse una higiene ntima por lo menos 6 horas antes. Puede efectuarse slo una higiene externa. Dos das antes no colocarse vulos, pomadas, antispticos vaginales, ni talcos. Traer un especulo con material descartable. Mtodo de recoleccin: toma de muestra en el laboratorio. 19. GLUCEMIA POST PRANDIAL (GPP) MATERIAL: Suero o plasma. METODO DE RECOLECCION: Sangre entera en tubo seco o, con heparina. Separar inmediatamente el suero. Es mejor tomar siempre una muestra en ayunas para glucemia basal de referencia. La muestra post-prandial vara segn se trate de adultos o nios. ADULTOS: Tambin se puede hacer la toma luego de un desayuno consistente en: t con leche, con tres cucharadas de azcar, 5 tostadas con mermelada (no dulce de leche). NIOS: Tomar la muestra 2 horas despus del desayuno, consistente en t con leche, contre cucharadas de azcar. Tres a cuatro tostadas con mermelada (no con dulce de leche). 20. PRUEBA DE STH (SOMATOTROFINA) (HGH) 1)Extraer sangre en ayunas 2)Ejercicio 20 minutos + 10 minutos de descanso
164
Manual de procedimientos 3)nueva extraccin Otra forma: 1)Extraccin basal 2)tomar 250 mg. L-Dopa oral (1/2 comprimido Larodopa) 3)a los 30 minutos otra extraccin 4)a los 60 minutos otra extraccin Evita falsos negativos si no sube con ejercicio sube con L-Dopa. 21. DETERMINACION DE ACIDO 5 - HIDROXI INDOL ACETICO EN ORINA (HI5) FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 hs. sobre 10 ml. de HCL 6 N, media pastilla de Vitamina C y 0.25 ml. de Cloroformo. Enviar una alcuota de 10 ml., protegido de la luz. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin: Desayuno y merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Agua en la cantidad que desee el paciente. 22. HIDROXIPROLINA URINARIA (HID) MATERIAL: Orina de 24 hs. AGREGAR TOLUENO A UNA ALICUOTA. 23. Determinacin de ACIDO HOMOVANILICO en orina. FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 hs. sobre 10 ml. de HCL 6 N, pastilla de Vitamina C y 0.25 ml. de Cloroformo. Enviar una alcuota de 10 ml. de una orina de 24 hs. PH 2 - 3 . Refrigerar. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin. Desayuno y Merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y Cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Agua en cantidad que desee el paciente.
165
Manual de procedimientos 24. INMUNOLOGIA CELULAR Para Linfocitos T y B se pide al paciente: 1 aguja Terumo 25/8 1 jeringa 20 cc estril 1 frasco Heparina 5000 unidades. 25. LAVADO GASTRICO PEDIATRICO PARA NIOS: Sonda K 31 PARA RECIEN NACIDOS: Sonda K 33 LAVADO GASTRICO PARA ADULTOS PARA ADULTOS: Sonda. 26. LIPIDOS (COLESTEROL, HDL- LDL COLESTEROL, TRIGLICERIDOS) (LIP) Concurrir al Laboratorio con 12 horas de ayuno cierto. Ej.: terminar de cenar a las 20 horas, presentarse al laboratorio a las 8.00 horas de la maana siguiente. Traer equipo de extraccin. 27. ESTUDIO DE LITIASIS RENAL (LRE) Durante 7 das antes de concurrir al laboratorio: a- No ingerir productos lcteos o sus derivados (leche, queso, crema, manteca, helados, salsa blanca yoghurt, etc.) b- No ingerir alimentos salados (fiambres, conservas, condimentos, etc.) c- No agregar exceso de sal a las comidas. Evitar pan y galletitas saladas. d- No tomar medicacin alguna (aspirinas, vitaminas, etc.) e- Ingerir abundante cantidad de lquido. f- Durante los 7 das tomar a las 9 hs. un comprimido de Calcium Sandoz Forte (MR) disuelto en agua a las16 hs. ingerir medio comprimido. El da sexto a las 8 hs. orinar y descartar. A partir de ese momento recolectar la totalidad de la orina en el recipiente rotulado: PERIODO A Hasta la miccin de las 8 hs. del 7mo. da. A partir de ese momento comenzar a recolectar la totalidad de la orina en el recipiente rotulado: PERIODO B Hasta las 8 hs. del da siguiente y concurrir al laboratorio en ayunas con los dos recipientes. 28. MICROALBUMINURIA (MIA) Orina de 24 hs. 29. Determinacin de MOPEG ( 3-Metoxi-4-Hidroxi Feniletilenglicol) (MOF)
166
Manual de procedimientos FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 hs. sobre 10 ml. de HCL 6 N Enviar una alcuota de 10 ml. de orina de 24 hs., protegido de la luz PH 6 - 7. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin: Desayuno y Merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Se puede tomar agua en la cantidad que se desee. 30. INVESTIGACION DE MICOPLASMA (MYT) Hacer la toma como para la clamydia, con un hisopo comn y luego enjuagar el hisopo en el medio de transporte provisto por el fabricante y dejar all 3 a 5 minutos. Luego estrujarlo apoyando en los bordes del frasquito. Desechar el hisopo y remitir el medio de cultivo. 31. ORINA DE 24 HORAS (O24) Comprar recipiente orina 24 horas en farmacia. El da anterior y el indicado para recoger orina: no debe ingerir ms de un litro de lquido incluyendo agua, sopas, t, caf, leche y cualquier otra bebida. No ingerir coles, zanahorias, puerros, ajos, esprragos. No tomar ningn laxante o medicamento (especialmente menta, sellos de mentol, aspirina). El da de la recoleccin a las 7 horas EN PUNTO debe orinar y tirar esa orina. TODA la cantidad que orine despus durante el da y la noche hasta el da siguiente a las 7 horas EN PUNTO debe recogerlo en un envase nuevo de plstico, que lo compra en farmacia de enfrente que es de 2 litros. Traer al laboratorio TODA LA CANTIDAD RECOGIDA EN LAS 24 HORAS al finalizar la recoleccin por la maana. Ir guardando la orina en la heladera, mientras se recoge. Antes de defecar, tener la precaucin siempre de recoger la orina. 32. ORINA COMPLETA (ORI) Comprar recipiente orina estril en farmacia. Recolectar la primera miccin de la maana y traerlo al laboratorio en el momento en que viene a realizarse la extraccin de sangre (si tuviere). 33. OSTEOCALCINA (OST) MATERIAL: Suero. 34. PARASITLOLOGICO ADULTO (PAA) FRASCO N 1: Durante 5 das sucesivos recolectar materia de cada deposicin con las cucharitas descartables; no debe recolectar del inodoro sino de algn recipiente que destine para ese fin. Laboratorio de habilidades 167
Manual de procedimientos FRASCO DE PASTILLAS: Tomar 3 pastillas por da (a la maana, al medioda y a la noche) durante los cinco das. Al quinto da a la noche tomar el laxante (sulfato de magnesio) disuelto en agua o jugo y al sexto da recoger materia fecal durante todo el da y colocarlo en el FRASCO N 2. En ningn momento TIRAR EL LIQUIDO QUE CONTIENEN LOS FRASCOS. Rotular los frascos y enviar al laboratorio lo antes posible. 35. PARASITOLOGICO (PEDIATRICO) (PAR) Frasco N 1: Recolectar un poquito de materia fecal de cada deposicin durante 5 das, usando las cucharitas descartables. Si usa paal sacar materia fecal de la parte superficial. PARASITOLOGICO VANNY T GRAHAM Frasco N 2: Pasar un hisopo por los pliegues anales, a la maana antes de levantarse y colocarlos en el frasco. Repetir durante 5 das cambiando el hisopo cada vez. En ningn momento TIRAR EL LIQUIDO QUE CONTIENEN LOS FRASCOS. Rotular los frascos y enviar al Laboratorio lo antes posible. 36. PORFOBILINOGENO Orina Ocasional. 37. PLOMO EN SANGRE (PBS) Sacar sangre venosa con jeringa descartable nueva previamente Heparinizada (como para gases) 10 cm3. 38. PIRIDINOLINA URINARIA (PID) Orina de 2 hs. (recolectar aqu) 1) orina inodoro 2) toma un vaso de agua y empiezan a contar las 2 hs. 3) all juntar - refrigerar. 39. PARATHORMONA PLASMTICA (PTH) Plasma / EDTA - estable 72 hs. a temperatura ambiente. Valores de referencia: 12 - 72 pg. / ml. 40. RECUENTO DE COLONIAS-CULTIVO DE ORINA (RDC) Se recoge la primera orina de la maana, o cualquier otra durante el da con, por lo menos, tres horas previas de continencia urinaria. Laboratorio de habilidades 168
Manual de procedimientos No se debe tomar antibiticos desde 5 das antes, ni diurticos el da antes de la recoleccin de la muestra (salva indicacin mdica en contrario). Antes de la recoleccin efectuar una higiene de la zona genital con agua y jabn, enjuagar con abundante agua y secar con una toalla limpia. RECOLECCION: Desechar el primer chorro y recolectar la orina directamente en el envase estril descartable. Tapar inmediatamente. NOTA: La recoleccin se har en el laboratorio. Si es un nio tiene que venir dispuesto a quedarse 2 horas y traer una mamadera o algn lquido que el nio pueda ingerir. Controlar que el recipiente tenga nombre y apellido del paciente. 41. Determinacin de SEROTONINA en orina. FORMA DE RECOLECCION: Orina de 24 hs. sobre 10 ml. de HCL 6 N, media pastilla de Vitamina C y .25 ml. de Cloroformo. Enviar una alcuota de 10 ml. de orina de 24 hs. PH 6- 7, protegido de la luz. DIETA: Un da antes y durante la recoleccin: Desayuno y Merienda: T con azcar y galletitas de agua. Almuerzo y cena: Un churrasco y una papa hervida, una fruta de estacin EXCEPTO BANANA, galletitas de agua, una taza de t con azcar. OBSERVACION: Agua en la cantidad que desee el paciente. 42. INVESTIGACION DESANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL (SOM) Comprar recipiente estril para orina en farmacia. Durante 3 das consecutivos no comer de ningn tipo, ni siquiera de pescado o pollo; no comer verduras de color rojo o verde, no tomar caf, mate, t, o cualquier bebida que tenga color. El rgimen consiste en ingerir alimentos y bebidas sin color, todo blanco (Ej. Fideos, arroz, polenta con manteca, aceite y queso, leche, yogurt, pan, manzana sin cscara, banana, agua, etc.). Al cuarto da, siempre continuando con el rgimen, colocar una muestra pequea de materia fecal dentro del recipiente estril, cuidando que no se contamine con la orina. CONTROLAR que el frasco tenga nombre y apellido del paciente. 43. TEST DEL SUDOR (SUD) Concurrir el da del turno dispuesto a estar con el nio 1:15 hs. portando la mamadera para drsela a tomar en tiempo de "sudado" y varias prenda de abrigo para que el nio transpire abundantemente. 44. PRUEBA DE TRH (tirotrofina) (TRH) 1)se extrae sangre venosa en ayunas
169
Manual de procedimientos 2)se inyectan 200 mcg de la hormona por va endovenosa (TRHELEA 200) 3)extraccin 25 minutos. 4)extraccin 45 minutos. Hacer orina al paciente antes de inyectar. 45. DETERMINACION DE ACIDOS GRASOS EN MATERIA FECAL (Mtodo de Van de Kammer) (VDK) Rgimen: durante 4 das consecutivos, ingerir comida normalmente, suplementando con 50 gr. de manteca diarios. En nios con un peso inferior a 10 Kg., o menores de 2 aos, reducir la cantidad de manteca a 25 g. diarios. Recoleccin: durante el cuarto y quinto da recoger la totalidad de la materia fecal de todas las deposiciones (o sea 48 horas) en un frasco grande de boca ancha nuevo, teniendo cuidado que no se contamine con la orina. Controlar que el recipiente tenga apel1ido y nombre del paciente en el frasco. Nota: Ante cualquier cuestionamiento particular que realice el paciente y que la recepcionista no pueda resolver por s misma, deber consultar a alguno de los profesionales bioqumicos. Se deber indicar, adems, los requerimientos que debern reunir las rdenes de las mutuales para que sean cumplimentadas (segn Anexo I), as como tambin si corresponde al paciente pagar algn coseguro, etc. Extracciones a domicilio: Para solicitar extracciones a domicilio o consultas sobre el servicio, favor de comunicarse al telefono: 0358 46 25 303 Toma de muestra: El laboratorio cuenta con 4 boxes de extraccion independientes y debidamente equipados para la extraccion y recepcion de muestras, asegurando un ambiente calmo e individual al paciente al momento de la extraccion. Entre nuestros boxes de extraccion quedan contempladas ademas las necesidades de nuestros pacientes lactantes, nios y extracciones ginecologicas contando tambien con un area propicia para la realizacion de pruebas funcionales. Todos los urocultivos se realizan en condiciones de estricta asepsia. La toma de muestra de Papanicolau se realiza en el laboratorio o se recepta la muestra obtenida por los medicos ginecologos en sus consultorios.
170
ATENCIN DEL PUERPERIO Concepto: Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: 1. En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno a libre demanda. 2. En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas. 3. En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin, informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin. 4. Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al antgeno "D" que estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto. 5. Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan atencin mdica de ambos. 6. Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles. Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da) 1. Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer.
171
Manual de procedimientos 2. Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura; 3. Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. SONDAJE VESICAL MASCULINO Concepto: Introduccin, utilizando la tcnica asptica correcta, de una sonda en la vejiga urinaria. Objetivos: Facilitar la evacuacin de orina. Obtener una muestra de orina, sin contaminacin externa. Controlar la diuresis. Irrigar la vejiga. Cuantificar el volumen de orina residual. Prevenir la distensin de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida. Permitir la cicatrizacin de las vas urinarias. Material: Sonda uretral (modelo y calibre adecuado). Campo estril fenestrado y no fenestrado. Jeringa de 10 mi con agua. Bolsa recolectora de orina y soporte para la bolsa. Gasas estriles. Lubricante urolgico. Empapadera. Cua. Guantes estriles y desechables. Solucin antisptica. Batea para transportar el material. Tcnica: 1. Comprobar que estn todos los materiales necesarios. 2. Colocarlos en la batea para transportarlos a la habitacin del paciente. 3. Advertirle que puede sentir alguna molestia. 4. Preparar una luz directa antes de iniciar el procedimiento. 5. Aislar al paciente para mantener su intimidad. 6. Colocar al paciente en posicin adecuada (decbito supino con las piernas extendidas y separadas) y ponerle la empapadera debajo de los glteos. 7. Coloque la bolsa de orina en el soporte. 8. Realice el lavado de genitales y desinfecte la zona con solucin antisptica. 9. Coloque el pao estril y vierta sobre l: sonda, gasas, lubricante, jeringa con agua destilada.
172
Manual de procedimientos 10. Pngase los guantes estriles y compruebe el funcionamiento adecuado del globo de la sonda. 11. Lubrique la sonda. 12. Sujete el pene en posicin vertical con la mano no dominante, retrotraer el prepucio y ejercer una suave traccin para enderezar la uretra. 13. Coger la sonda con la otra mano, no contaminada, e introducirla por el meato urinario. 14. Cuando se hayan introducido unos 6-8 cm de sonda, colocar el pene en posicin horizontal para favorecer el paso de la sonda por la uretra prosttica. 15. No forzar nunca la insercin si no se puede superar la obstruccin hacindola girar suavemente. 16. Una vez que empiece a fluir la orina, introducir la sonda 2-3 cm ms e hinchar lentamente el baln de la sonda tirar suavemente de la sonda hasta notar una leve resistencia, que indica la llegada del globo a la unin vesicouretral. 17. Conctela a la bolsa recolectora y coloque el prepucio de nuevo en su lugar. 18. Colocar al paciente en posicin adecuada. 19. Recogida y orden del material utilizado. 20. Una vez efectuado el procedimiento se registrar: Fecha y Hora de colocacin de la sonda, Calibre de la sonda, Aspecto y cantidad de la orina evacuada. OBSERVACIONES No realizar sondaje vesical sin prescripcin facultativa. Comprobar la identidad del paciente. El catter se introducir suavemente, ya que la lesin de la mucosa uretral multiplica el riesgo de infeccin, no forzar, en caso de obstculo: avisar al mdico. La bolsa nunca debe tocar el suelo. Una sonda permanente deber cambiarse aproximadamente cada 15-20 das; aunque existen sondas de silicona que pueden mantenerse durante un periodo de 2-4 meses. No inflar el baln de la sonda sin verificar que sta se encuentra en vejiga. En un paciente con retencin urinaria la vejiga debe vaciase gradualmente porque la descompresin brusca puede producir shock o hemorragia como consecuencia del cambio rpido de presin intravesical. Se puede extraer un mximo de 200 cc., pinzar la sonda durante 15-20 minutos y vaciar 200 cc. ms, y as hasta conseguir su total vaciamiento. Controlar la diuresis. Mantener la bolsa recolectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos o usar bolsas con vlvula antirreflujo. Lvese las manos antes y despus de tocar la sonda, bolsa o tubo. Higiene meticulosa de los genitales del paciente y de la sonda al menos una vez al da. Mantenga el sistema cerrado. Evite acodamientos. Cambie la bolsa cada 10-15 das y vacela siempre que est llena.
173
Manual de procedimientos Para retirar la sonda, se extraer el agua del globo y se sacar la sonda con suavidad y se limpiar y secar el meato urinario, SONDAJE VESICAL FEMENINO Concepto: Introduccin, utilizando la tcnica asptica correcta, de una sonda en la vejiga urinaria. Objetivos: Facilitar la evacuacin de la vejiga urinaria. Obtener una muestra de orina, sin contaminacin externa. Controlar la diuresis. Irrigar la vejiga. Cuantificar el volumen de orina residual. Prevenir la distensin de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida. Permitir la cicatrizacin de las vas urinarias. Material: Sonda uretral (modelo y calibre adecuado). Campo estril fenestrado y no fenestrado. Jeringa de 10 ml. con agua destilada. Bolsa recolectora de orina y soporte para la bolsa. Gasas estriles. Lubricante urolgico. Empapadera. Cua. Guantes estriles y desechables. Solucin antisptica. Batea para transportar el material. Tcnica: 1. Comprobar que estn todos los materiales necesarios. 2. Colocarlos en la batea para transportarlos a la habitacin del paciente. 3. Advertirle que puede sentir alguna molestia. 4. Preparar una luz directa antes de iniciar el procedimiento. 5. Aislar a la paciente para mantener su intimidad. 6. Colocar a la paciente en posicin adecuada (decbito supino con las piernas separadas y las rodillas flexionadas) y ponerle la empapadera debajo de los glteos. 7. Coloque la bolsa de orina en el soporte. 8. Realice el lavado de genitales y desinfecte la zona con solucin antisptica. 9. Coloque el pao estril y vierta sobre l: sonda, gasas, lubricante, jeringa con agua destilada. 10. Pngase los guantes estriles y compruebe el funcionamiento adecuado del globo de la sonda. 11. Lubrique la sonda. 12. Separar los labios de la vulva de la paciente. Esto permitir visualizar el meato uretral
174
Manual de procedimientos 13. La mano que ha separado los labios se considera contaminada y no debe utilizarse para introducir la sonda. 14. Introducir la sonda suavemente en el orificio uretral unos 5-7 cm, sin forzar la introduccin. 15. Si se introduce la sonda en vagina, se desechar, se desinfectar de nuevo la zona y se usar otra sonda. 16. Mantener la sonda sujeta cuando empiece a fluir la orina. 17. Introducir la sonda 2-3 cm ms e hinchar lentamente el baln, tirar suavemente de la sonda hasta notar una leve resistencia, que indica la llegada del globo a la unin vesicouretral. 18. Conectar la sonda a la bolsa recolectora de orina, si no lo hizo con anterioridad. 19. Colocar a la paciente en posicin adecuada. 20. Recogida y orden del material utilizado. 21. Una vez efectuado el procedimiento se registrar: Fecha y Hora de colocacin de la sonda, Calibre de la sonda, Aspecto y cantidad de la orina evacuada. OBSERVACIONES: No realizar sondaje vesical sin prescripcin facultativa. Comprobar la identidad de la paciente. El catter se introducir suavemente, ya que la lesin de la mucosa uretral multiplica el riesgo de infeccin, no forzar, en caso de obstculo: avisar al mdico. La bolsa nunca debe tocar el suelo. Una sonda a permanencia deber cambiarse aproximadamente cada 15-20 das; aunque existen sonadas de silicona que pueden mantenerse durante un periodo de 2-4 meses. No inflar el baln de la sonda sin verificar que sta se encuentra en vejiga. En una paciente con retencin urinaria la vejiga debe vaciase gradualmente porque la descompresin brusca puede producir shock o hemorragia como consecuencia del cambio rpido de presin intravesical. Se puede extraer un mximo de 200 cc, pinzar la sonda durante 15-20 minutos y vaciar 200 cc ms, y as hasta conseguir su total vaciamiento. Controlar la diuresis. Mantener la bolsa recolectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos o usar bolsas con vlvula antirreflujo. Lvese las manos antes y despus de tocar la sonda, bolsa o tubo. Higiene meticulosa de los genitales del paciente y de la sonda al menos una vez al da. Mantenga el sistema cerrado. Evite acodamientos. Cambie la bolsa cada 10-15 das y vacela siempre que est llena. Para retirar la sonda, se extraer el agua del globo y se sacar la sonda con suavidad. Limpiar y secar el meato urinario. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL SONDAJE VESICAL
175
Manual de procedimientos Concepto: Procedimiento mediante el cual mantenemos un sondaje vesical en condiciones optimas. Objetivo: Realizar los cuidados necesarios para prevenir la infeccin causada por el sondaje y mantener la permeabilidad del circuito. Material: Guantes. Esponjilla jabonosa o manopla. Jabn neutro. Toalla. Empapadera. Cua. Batea para transportar el material. Si se ha comprobado que hay obstruccin de la sonda, se emplear: Jeringa de 50 cc. Suero fisiolgico. Recipiente para verter lquido extrado. Tcnica: 1. Lavado de manos. 2. Colocacin de guantes. 3. Comprobar que estn todos los materiales necesarios. 4. Colocarlos en la batea para transportarlos a la habitacin. 5. Explicar al paciente el desarrollo, la finalidad del procedimiento y pedirle su colaboracin. 6. Aislar al paciente para mantener su intimidad. 7. Colocar al paciente en posicin adecuada (decbito supino con las piernas separadas y las rodillas flexionadas) y ponerle la empapadera debajo de los glteos. 8. Lavado de genitales con la tcnica habitual y prestando especial cuidado en la limpieza de la sonda, eliminando restos acumulados. 9. Lavado de la sonda (solo si se ha comprobado que hay obstruccin): Despus de colocarnos los guantes, introduciremos lentamente con la jeringa unos 30cc de suero fisiolgico a travs de la sonda y trataremos de extraerlos haciendo succin con la jeringa, tambin muy lentamente. Si con esta maniobra, no logramos desobstruir la sonda, se repetir hasta conseguirlo. 10. registrar todo el proceso en la hoja de observaciones de enfermera. OBSERVACIONES: La bolsa colectora de orina no debe tocar el suelo. Una sonda permanente deber cambiarse aproximadamente cada 15-20 das, aunque existen sondas de silicona que pueden mantenerse durante un periodo de 2-4 meses. Controlar la diuresis. Mantener la bolsa colectora de orina siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos o si es posible usar bolsas con vlvula antirreflujo. Lvese las manos antes y despus de tocar la bolsa o tubo. Laboratorio de habilidades 176
Manual de procedimientos La higiene de genitales y sonda se debe hacer al menos una vez al da. Mantenga el sistema cerrado el mayor tiempo posible. Evite aperturas innecesarias. Evite acodamientos. Cambie la bolsa cada 10-15 das y vacela siempre que est llena. LAVADO VESICAL CONTINUO Concepto: Lavado de la vejiga, de forma continua, con suero fisiolgico. Objetivos: Lavar la vejiga. Favorecer la hemostasia posquirrgica en intervenciones de vejiga o prstata. Aclarar la orina hematrica. Evitar la formacin de cogulos intravesicales, Mantener la permeabilidad de la sonda vesical. Material: Sonda vesical de tres vas. Bolsa de suero fisiolgico de 3000 cc. Sistema normal de sueroterapia. Soporte o portasuero. Bolsa colectora de gran capacidad. Tcnica: 1. Comprobar que estn todos los materiales necesarios. 2. Colocarlos en una batea. 3. Transportarlos a la habitacin del paciente. 4. Colocarlo en la posicin adecuada (decbito supino). 5. Asegurar la intimidad del paciente. 6. Colocar la bolsa de suero fisiolgico en el soporte (procurar que est siempre por encima del nivel de la vejiga 40 o 50 cm). 7. Conectar el sistema de sueroterapia a la bolsa y purgarlo. 8. Conectar el sistema a la tercera va de la sonda. 9. Colocar bolsa colectora de gran capacidad, conectada a la sonda. 10. Abrir el sistema al ritmo indicado. 11. Colocar al paciente en posicin adecuada. 12. Recogida y orden del material. 13. Registrar fecha y hora de inicio del lavado. Anotar cualquier tipo de incidencia que se produzca durante la infusin. Registrar en grfica, elaborada para tal fin, el volumen de suero fisiolgico que entra en vejiga y el volumen que recoge la bolsa colectora, para realizar un balance en cada turno de trabajo y as poder calcular la diuresis real del paciente en las 24 horas. OBSERVACIONES: Prescripcin facultativa. Comprobar identidad del paciente. Evitar acodamientos del sistema de infusin.
177
Manual de procedimientos Ante la interrupcin del ritmo de goteo, valorar si se trata de una obstruccin de la sonda vesical o es un espasmo vesical y actuar en consecuencia. Si hay que realizar un lavado vesical manual para desobstruir la sonda, se debe proceder en primer lugar a cerrar el sistema de infusin. Es imprescindible realizar un balance, controlando el volumen de suero que entra en vejiga y la cantidad que se recoge en la bolsa colectora. ESTERILIZACIN Concepto: Es el mtodo por el cual se realiza una destruccin completa de microorganismos patgenos y no patgenos, incluyendo esporas. Esterilidad: Se define como la ausencia de cualquier microorganismo viviente, incluyendo bacterias, virus y esporas. Mtodos de esterilizacin 1. esterilizacin al vapor Es el mtodo de esterilizacin ms utilizado en los quirfanos, en el cual se exponen los objetos a vapor bajo alta presin. En este proceso de esterilizacin es el calor hmedo el que causa la destruccin de microbios mediante coagulacin y desnaturalizacin de las protenas dentro de las clulas. La relacin entre temperatura, presin y exposicin es fundamental en la destruccin de los microorganismos. La unidad utilizada para crear esta atmsfera de vapor presurizado de alta temperatura se llama autoclave. 2. Por desplazamiento gravitacional Dentro de esta esterilizadora existe una cmara interna donde se cargan los objetos y una cmara externa tipo cubierta mecnica que arroja violentamente vapor dentro de la cmara. Cada una de las superficies de los materiales debe estar expuesta al vapor presurizado a fin de asegurar la esterilizacin. Esta esterilizadora est diseada de manera tal que el aire sea empujado hacia abajo por accin de la gravedad, el cual sale de la cmara a travs de la vlvula termo sensible. A medida que se incrementa la cantidad de vapor dentro de la cmara se eleva la temperatura de esterilizacin se cierra la vlvula.
178
Manual de procedimientos 3.-Esterilizadora por vaco En este proceso el aire es arrojado fuera de la cmara en el cual se crea un vaco en sta. El aire es reemplazado por el vapor inyectado en la cmara. En este tipo de esterilizacin se ofrece una mayor penetracin de vapor en un tiempo ms corto. Cuando se alcanza el tiempo, la presin y la temperatura designados y se mantienen constantes, el vapor es removido a travs de un filtro y la temperatura en la cmara se reduce a normal (atmosfrica) y luego se enfra a un nivel suficiente seguro para poder manejar el material esterilizado. 4.-Esterilizadora relmpago Este mtodo ha sido utilizado en la sala de operaciones para esterilizar con rapidez materiales que no estn envueltos. La esterilizacin relmpago de cualquier instrumental que se ha contaminado durante la ciruga ha sido una prctica habitual. Si el instrumental todava es necesario para terminar la ciruga. Los materiales que se esterilizan con este mtodo deben ser retirados con manijas estriles envueltas individualmente por un miembro del equipo que no est estril. Los lados de la bandeja de malla en la cual han sido esterilizados los materiales se toman con pinzas y la bandeja se ofrece a un ayudante lavado para que pueda colocarlo en el campo quirrgico. Cada vez que esterilice material con este mtodo, deben seguirse las recomendaciones del fabricante referente al tiempo y temperatura adecuados. Este tipo de esterilizacin debe ser empleado slo cuando no existe ninguna otra alternativa. Carga La esterilizadora se debe cargar de tal manera que el vapor penetre a travs de cada paquete. Los paquetes deben colocarse a los costados, los cuales deben contactarse levemente y los artculos pequeos deben ubicarse cruzados unos sobre otros. Los paquetes pesados se ubican en la periferia, donde el vapor penetra en la cmara. Las palanganas, los jarros y las vasijas se deben colocar a los Laboratorio de habilidades 179
Manual de procedimientos costados con las tapas entreabiertas, de tal manera que el aire pueda fluir fuera de ellos y que el vapor pueda penetrar. Los artculos que tengan superficie suave sobre la cual el agua pueda coleccionarse y gotear durante el proceso de enfriamiento, debe ser ubicado en el fondo de la carga. Manejo El operador fija la temperatura y el tiempo y luego inicia el ciclo. La esterilizadora pasa a travs de sus fases en forma automtica. El tiempo necesario para exponer los elementos al vapor presurizado y as esterilizarlos depende de la densidad de stos y de la temperatura dentro de la esterilizadora. Estndares mnimos de temperatura tiempo: Ciclo de desplazamiento gravitacional : 10 a 15 minutos entre 132 y 135 C 15 a 30 minutos a 121C Ciclo de prevaco : 3 a 4 minutos entre 132 y 135C Estos tiempos y temperaturas no reflejan el tiempo necesario para incluir todas las fases del proceso de esterilizacin. Estos registros mnimos solo indican la cantidad del tiempo necesario para que el vapor presurizado tome contacto con todas las superficies de la carga. El tiempo completo de exposicin incluye la fase de calentamiento, la fase de sostn y la fase de escape. Precauciones y riesgos El operador debe ser particularmente cuidadoso al abrir o cerrar la puerta. Esta se encuentra trabada por medio de una vlvula sensible a la presin. Debido a que la puerta soporta una gran presin interna producida por el vapor, la vlvula est diseada para tolerar muy altas temperaturas y fuerzas desde su interior.
180
Manual de procedimientos Si por alguna razn la vlvula no funciona bien y la cmara se encuentra parcialmente presurizada con vapor, se expondr a una sbita explosin de vapor caliente cuando se abra la puerta. Verifique siempre el manmetro de presin. Si la presin permanece elevada se debe comunicar al personal entrenado. Si ocasionalmente un operador no cierra por completo la puerta, debido a una mala alineacin de los cierres que se encuentran montados en el frente de la puerta, cuando esto sucede la cmara recibe un flujo constante de vapor que se escapa a travs de los bordes de la puerta y este vapor puede llegar a ser tan grande que el operador no podr acercarse al control de la esterilizadora para apagar la unidad. No intente alcanzar la vlvula, slo si est fra o libre de vapor. Sea extremadamente cuidadoso cuando retire bandejas o materiales, recuerde que las paredes de la cmara interna estn calientes en caso de que la esterilizadora haya sido recin ciclada. PREPARACIN DE MATERIALES Instrumentos de acero inoxidable Estos deben ser abiertos y colocados juntos por Al preparar una bandeja se debe asegurar que medio de una especie de abrazadera tipo alfiler de gancho. los objetos cortantes y punzantes se encuentren hacia abajo para la lesin o ruptura del guante al abrir el paquete. Incluir tarjetas de registro de instrumental en Y asegurarse que los instrumentos cada bandeja determinada.
enumerados en tarjeta estn incluidos en la bandeja. Las bandejas de instrumental deben tener una malla en el fondo de manera que el vapor circule y tome contacto con todas las superficies del instrumental. Colocar los instrumentos pesados en el fondo de la bandeja y envolverlos de manera que no puedan correrse ni daarse unos con otros durante el proceso.
181
Manual de procedimientos Controlar peridicamente el instrumental para constatar su perfecto funcionamiento. Para lograrlo primero evale el instrumental. Las pinzas hemostticas, porta agujas y tijeras deben estar derechos. Cerrar y abrir varias veces el instrumental para asegurar su buen funcionamiento. Verificar que los instrumentos cortantes no tengan restos de material a lo largo del borde cortante. Ropa blanca Debe estar recientemente lavada. peso de 5.5 Kg. Palanganas stas deben ser empaquetadas juntas para su Tamao mximo del paquete de tela aceptado es de 30 x 30 x 50 cms. y debe tener una densidad de no ms de un
esterilizacin, separadas por una toalla o cualquier tela absorbente, para que el vapor penetre por la tela y entre por toda la superficie de la palangana. Las vasijas y los tarros se preparan de igual manera. Artculos de luz Deben ser irrigados con una pequea cantidad
de agua destilada inmediatamente antes de la esterilizacin. Esta agua se evapora durante la esterilizacin y empuja el aire fuera de la luz. Instrumental quirrgico elctrico Deben ser esterilizados a vapor prevaco. El equipo debe ser desarmado antes de la esterilizacin. Las mangueras pueden ser enrolladas laxamente durante el empaque. Todos los interruptores y partes delicadas deben ser protegidos.
182
Manual de procedimientos Antes de la esterilizacin, el instrumental Antes de lubricar
accionado por fuerza motriz debe ser lubricado. consulte las especificaciones del fabricante. se le haya
No haga funcionar el instrumental a menos que enseado, una fuerza excesiva puede daar
irreversiblemente el instrumental. Soluciones explotar. Las soluciones deben ciclarse a travs de la fase de escape lento. ROPA QUIRRGICA Concepto: Es aquella que se emplea por mdicos, enfermeras, asistentes, etc. en las diferentes reas quirrgicas del hospital, como quirfanos, salas de labor, urgencias etc. Clasificacin Compresas. Las compresas de tela son usualmente un elemento bsico en cualquier rutina de colocacin de campos. Se colocan cuatro compresas alrededor del sitio quirrgico inmediato, a esto se le llama encuadramiento del rea de incisin. Sbana simple. Tambin es llamada sbana menor, sbana superior e inferior. Es una sbana larga rectangular que puede ser colocada directamente arriba o abajo del sitio de la incisin. Se utiliza en diversas formas en la rutina de colocacin de campos, de acuerdo con el tamao. Campo de plstico (autoadhesivo). Este es un artculo preparado comercialmente. Su funcin es la de proveer una barrera estril sobre la piel en el sitio de la incisin. El campo est hecho de una delgada lmina de plstico que es adherente en una de sus caras. Algunos cirujanos creen que este tipo de barrera causa una mayor proliferacin de bacterias porque aumenta la transpiracin y la humedad de la piel que cubre. Media elstica tubular. Este es un campo en forma de media hecho de muselina elstica que se utiliza en la ciruga de los miembros. La media elstica se enrolla antes de poder desenrollarla sobre la extremidad. Campo para la cabeza. Este campo se utiliza para procedimientos en la regin de la cara a excepcin de los ojos. Ejemplo: para amigdalectoma o ciruga de la nariz. Laboratorio de habilidades 183 Estas no deben ser incluidas en las cargas Antes de la esterilizacin todos los interruptores y dispositivos de control deben estar en posicin de seguridad.
durante la fase de escape rpido. Porque las botellas pueden hervir y
Campos de procedimiento. Un campo de procedimiento es el ltimo que se utiliza en una rutina de colocacin de campos. Hay diferentes tipos de campos de procedimiento diseados para adecuarse a las necesidades de una posicin quirrgica particular o tipo de ciruga. El campo tiene una fenestracin, es usualmente considerablemente ms grande que la incisin y est reforzada por una capa extra de material que la rodea. Campo de laparatoma. Se utiliza para procedimientos abdominales, laminectomas y otros, en los cuales se requiere una fenestracin nica, rectangular y larga. La fenestracin que est ubicada cerca del centro del campo puede ser transversal o longitudinal. Este campo tiene como medidas 300 cm. de largo, 200 cm. de ancho. El borde de la fenestracin tiene 210 cm. de largo y 120 cm. de ancho, la fenestracin tiene 25 cm. de largo y 20 cm. de ancho. Sbana hendida. La sbana hendida se utiliza para cubrir los miembros, el cuerpo de la sbana, la porcin que no est dividida, se utiliza para cubrir el cuerpo del paciente, mientras que las colas o las secciones divididas se usan para cubrir la extremidad y se fijan por debajo de ella. Este campo tambin se puede utilizar en la colocacin de campos para proveer una superficie estril durante la ciruga facial. Esta sbana tiene como medidas 210 cm. de largo, 75 cm. de ancho, la porcin de la sbana que no est dividida mide 105 cm. y la porcin de las colas mide 105 cm. Sbana tiroidea. La sbana tiroidea tiene una pequea fenestracin transversal localizada muy cerca de la porcin superior del campo. Se utiliza para procedimientos en el tiroides y estructuras asociadas. Esta sbana mide 250 cm. de largo, 180 cm. de ancho; el borde de la fenestracin tiene 57 cm. de largo y 20 cm. de ancho, mientras que la fenestracin tiene 15 cm. de dimetro. La fenestracin est localizada a 64 cm. de la porcin superior del campo, y 129 cm. de la porcin inferior. Sbana perineal. La sbana perineal se utiliza para procedimientos que se efectan en la posicin de litotoma, tiene una pequea fenestracin baja. Debido a que los estribos tambin deben ser cubiertos, la sbana puede tener bolsillos extensibles para este propsito. Estas son fundas largas que a manera de campo calzan sobre cada estribo y se extienden dentro de la zona inguinal. Tiene como medidas 240 cm. de largo, 250 cm. de ancho; el borde de la fenestracin tiene 90 cm. de largo, 50 cm. de ancho. Los bolsillos tienen 75 cm. de largo y 65 cm. de ancho. Campo de oreja u ojo. Este campo tiene una fenestracin oval muy pequea cerca del centro del campo para permitir el acceso al ojo o a la oreja. Sus medidas son 40 cm. de largo y 80 cm. de ancho, con un borde en la fenestracin de 10 cm. de largo y 10 cm. de ancho, y un dimetro de 4 cm. Sbana de craneotoma. La sbana de craneotoma tiene una fenestracin oval cerca del extremo superior del campo para permitir el acceso al crneo. Tiene como medidas 230 cm. de largo, 170 cm. de ancho, la porcin distal de
184
Manual de procedimientos la fenetracin mide 117 cm. y la proximal 88 cm. que es la porcin dividida y la fenestracin mide 25 cm. Caractersticas Materiales textiles. El nmero de hilos y las terminaciones de las fibras naturales tejidas determina la integridad y porosidad de las telas reutilizables, como son los paos quirrgicos, por lo que se recomienda que su confeccin cuente con 270 280 hilos de algodn prima; esta terminacin es hidrfoba, produce una tela duradera y resistente al agua. Los colores que se recomiendan para estos textiles deben ser colores pasteles, verde o azul. Las telas reutilizables con un 100% de polister estrechamente tejidas son hidrfobas, repelan gotitas de agua, pero permiten que se filtre vapor, tambin pueden utilizarse telas reutilizables con diferente elaboracin, pero con propiedades de barrera similares. Puntos principales de los paos quirrgicos reutilizables. El material debe ser penetrable al vapor y resistir varios ciclos de esterilizacin. Cuando se envasan para su esterilizacin, deben plegarse adecuadamente y colocarse en la secuencia de uso. Pueden doblarse en capas y enrollarse. El material no debe tener agujeros ni desgarros. Los paos deben ser lo bastante impermeables para evitar que los empape la humedad. Debe registrarse el nmero de usos, lavados y ciclos de esterilizacin de los paoso quirrgicos, ya que se altera la estructura de la tela y pierden sus cualidades de barreras y no debe excederse de 75 veces, ya que se pierde o desgastan las barreras de proteccin de la tela. TECNICAS DE DOBLADO DE ROPA QUIRURGICA Principios de doblado de la ropa quirrgica Revisin de las piezas, desechando las deterioradas. El doblado debe ser quirrgico, es decir, que al manejarse y aplicarse conserve su esterilidad. Doblada por el revs, para que al colocarse quede al derecho. Que las diferentes piezas puedan ser identificadas de inmediato. El doblado debe ser sencillo, evitando los mltiples dobleces que impidan el paso del vapor en el proceso de esterilizacin. Que la pieza sea aplicable con dos o tres manipulaciones. Las sbanas se deben doblar perfectamente a lo ancho. MEDIDAS DE SEGURIDAD Utilizar uniforme quirrgico dentro del rea. Revisar limpieza e integridad de la ropa, antes de iniciar el proceso. Evitar el apretado excesivo al formar los bultos. Asegurarse que los bultos estn completamente secos y fros antes de guardarlos en los anaqueles. Revisar la caducidad de esterilidad de los bultos.
185
Manual de procedimientos Colocar cinta testigo en lugar visible a cada bulto. (Rotular nombre del bulto, fecha, nombre de la persona que lo prepar.) Usar doble envoltura para el material que se usa en el quirfano.
SBANA DOBLE PARA MESA RIN 1. Colocar la sbana en sentido longitudinal, iniciar en el extremo proximal con dobleces sobrepuestos en forma de acorden, de la parte media hacia los extremos, dejando la orilla de la sbana hacia el centro. 2. Repetir los mismos pasos en el extremo distal. 3. Para formar los puntos de referencia en ambos extremos, doblar las esquinas hacia adentro formando un tringulo. 4. Doblar uno de los extremos de la sbana en forma de acorden hasta la parte media. 5. Repetir los mismos pasos en el extremo opuesto. 6. Doblar en forma de cartera sobre los puntos de referencia. SABANA DE PIES. 1. Colocar la sbana en forma longitudinal, hacer un doblez de cortesa en el tercio superior de la sabana. 2. Doblar longitudinalmente por la mitad dos veces, con el doblez de cortesa hacia el exterior. 3. Doblarla transversalmente sobre s misma cuatro veces quedando los bordes libres de la sbana hacia abajo. 4. Marcar puntos de referencia en forma diagonal con el borde libre el doblez de cortesa. SBANA HENDIDA. 1. Coloca la sbana hendida en sentido longitudinal, iniciar en el extremo proximal los dobleces sobre puestos a forma de acorden, principiando el doblez con el borde de la sbana hacia el centro. 2. Repetir los mismos pasos en el extremo distal. 3. Para marcar los puntos de referencia en ambos extremos, doblar las esquinas hacia adentro formando un tringulo. 4. Doblar uno de los extremos de la sabana en forma de acorden transversalmente hacia la mitad de la hendidura. 5. Repetir los mismos pasos en el extremo opuesto. 6. Doblar en forma de cartera sobre los puntos de referencia. CAMPOS SENCILLOS 1. Doblar el campo a la mitad, parte superior doblada sobre s hasta el doblez central inferior, se dobla haca atrs y haca abajo. 2. Para hacer el doblez transversal, llevar los extremos hacia el centro y doblar del centro hacia afuera. 3. Marcar el punto de referencia en la parte superior, haciendo con el borde libre un doblez haca afuera en forma diagonal. BATA QUIRURGICA 1. Doblar la bata por el revs a nivel de sisas, haciendo una cartera invertida siguiendo la lnea del hombro.
186
Manual de procedimientos 2. 3. 4. Doblarla en sentido longitudinal hacia el centro y sobre s misma en ambos lados y unir los extremos. Doblarla transversalmente en tercio sobre s misma, iniciando de la parte inferior haca arriba. Tomar el nivel de las sisas como puntos de referencia para su manejo.
PIERNERAS 1. Hacer un doblez de cortesa de 20 cm. en la entrada de la pierna. 2. Doblarla longitudinalmente por la mitad, haciendo otro doblez hacia el centro. 3. Hacer tres dobleces en forma trasversal sobre s misma, dejando en la parte superior el doblez de cortesa. 4. Marcar el punto de referencia en la parte superior con el borde libre, haciendo un doblez hacia fuera en forma diagonal. COMPRESAS PARA ESPONJEAR 1. Se dobla en cuatro, dejando un borde para el doblez de cortesa. FORMACION DE EQUIPOS DE ROPA Concepto: conjunto de ropa quirrgica que se envuelve para esterilizarse. Objetivo: La ropa as doblada estar en condiciones de formar los bultos de ropa de acuerdo a la especialidad y tiempos quirrgicos. Material: Ropa quirrgica Cinta testigo Tcnica: 1. Colocar diagonalmente sobre la mesa de trabajo un campo doble para envoltura sobre sta, colocar una sbana para mesa de rin y en el centro de ambas, colocar la ropa para ciruga general en el orden antes mencionado. 2. Para cerrar el bulto, llevar el borde al extremo distal de la sbana de rin hasta el centro, haciendo un doblez hacia fuera, repitiendo los movimientos con el borde del extremo proximal. 3. Para formar los puntos de referencia en ambos extremos, doblar las esquinas hacia adentro, formando un tringulo llevar el extremo de la sbana hacia el centro del bulto con dobleces de acorden, dejando arriba la referencia; repetir los mismos movimientos en el extremo opuesto. 4. Sostener con la mano izquierda el punto de referencia del bulto formado con la esquina del lado proximal cubrir el bulto ajustndolo hacia arriba y hacia fuera. 5. Ajustar en la misma forma las esquinas laterales y con la ltima, despus de ajustarla introducir el extremo sobrante bajo los dobleces anteriores, formando una cartera y dejando fuera la esquina. BULTO UNICO PARA CIRUGIA GENERAL (ISSSTE): Laboratorio de habilidades 187
Manual de procedimientos Envoltura doble. Sbana de rin. Sbana hendida. Funda de mayo. Sbana cerrada o de pies. Ocho campos cerrados sencillos. Cuatro batas quirrgicas con sus respectivas toallas. Cuatro toallas de friccin.
BULTO DE ROPA PARA PARTO (ISSSTE): Envoltura doble. Sbana de rin. Seis campos sencillos. Dos pierneras. Dos batas. Dos toallas de friccin. BULTO DE ROPA PARA PARTO (H.R.U.): Envoltura doble. Sbana de pies. Cuatro campos sencillos. Dos pierneras. Una bata. Una toalla de friccin. BULTO DE ROPA PARA PARTO (IMSS): Envoltura doble. Seis campos sencillos. Una bata. Una toalla de friccin. BULTO A Envoltura doble Envoltura sencilla Sbana rin Sbana hendida Seis campos Sbana de pies BULTO B Envoltura doble Envoltura sencilla tres batas tres toallas BULTOS ADICIONALES: Bulto con dos campos cerrados.
188
Manual de procedimientos Bulto con dos campos hendidos. Bulto con dos compresas de esponjear. Bulto con dos pierneras. Bulto con una sbana cerrada. Bulto con una sbana hendida. Bulto con una bata quirrgica con su toalla de friccin.
La integracin de bultos en las diversas instituciones de salud vara, segn las necesidades de ropa que existen en cada una de ellas. En el Instituto Mexicano del Seguro Social y en el Hospital Regional Universitario, se trabaja con bultos de ropa denominadas A y B, adems de los bultos de parto. A diferencia del ISSSTE, ah se trabaja con el bulto nico de ropa. El contenido de ropa de cada bulto es similar. A continuacin se menciona la integracin de cada uno de ellos, de acuerdo a su preparacin. Principios para la integracin de bultos Acomodo de ropa quirrgica de acuerdo al orden de su aplicacin. Colocar una envoltura doble y una sencilla en todos los bultos de ropa. Abastecer de ropa necesaria de acuerdo a su utilizacin (bultos para obstetricia y para ciruga). Todo bulto debe contar con una cinta testigo con indicador de esterilidad. Identificar el bulto de acuerdo a su contenido, ejemplo : Bulto A o Bulto B. Colocar visiblemente la fecha de esterilizacin. Durante la elaboracin de un bulto conservar la esttica. La envoltura del campo debe cubrir perfectamente los componentes del bulto. Una vez envuelto debe quedar lo suficientemente compacto para evitar el desacomodo de la ropa que lo integra. CANULA DE TRAQUEOSTOMIA LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO Concepto: Limpieza y/o cambio de cnula de traqueostoma bajo las tcnicas establecidas. Objetivo: Mantener la permeabilidad de la va area del paciente y favorecer el intercambio gaseoso. Material: Guantes estriles. Cnulas de traqueostoma n correspondiente. Apsito especial. Sistemas de vaco. Sondas de aspiracin n 10 y 12. Caudalmetro conectado a toma de oxgeno. Laboratorio de habilidades 189
Tcnica: 1. Coloque al paciente en decbito supino, aspire las posibles secreciones que hubiere. 2. Retire la camisa de la cnula y lmpiela, y cmbiela por otra del mismo nmero. 3. Coloque apsito especial. 4. Fije la cinta de la cnula, sin que cause molestias al paciente. 5. Compruebe la ventilacin pulmonar. 6. Coloque al paciente en posicin correcta y cmoda. 7. Recoja y ordene el material utilizado. OBSERVACIONES: Compruebe el correcto funcionamiento del baln de la cnula. Retire solamente la camisa del tubo. Este procedimiento debe realizarse una vez al da. CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL Concepto: Todas las acciones que se realizan para cuidar el afloramiento a piel de un segmento de intestino, tanto delgado como grueso que mediante ciruga, se practica a algunos pacientes para resolver determinados problemas. Cualquiera que sea el tipo de ostoma, el control voluntario de la evacuacin de los residuos no es posible, por tanto ser necesario llevar un dispositivo para su recogida. Objetivos: Valoracin y proteccin del estoma, permitiendo que ste cumpla su funcin excretora. Adecuacin de unos materiales que personalicen la tcnica y la incentivacin, en cada momento, del autocuidado. Material: Guantes. Suero fisiolgico para irrigacin, Jabn neutro. Bolsas y placas adhesivas. Medidor de estoma. Gasas. Pinzas. Tijeras. Solucin antisptica. Tcnica: 1. Se coloca al paciente en decbito supino, con la cama elevada para que el paciente vea la tcnica, se familiarice con ella y perciba su estoma. 2. Las primeras curas deben ser lo ms aspticas posibles. Ms tarde cuando el estoma cicatrice a la pared abdominal y concrete su flora bacteriana, las curas sern con agua, jabones neutros y materiales desinfectados.
190
Manual de procedimientos 3. Inspeccionaremos qu tipo de bolsa presenta el paciente, si la placa adhesiva est en perfecto estado y si se circunscribe perfectamente al estoma para una posible reutilizacin. 4. Valorar el estoma: Debe ser de color rojo vinoso, no debe presentar esfacelos ni signos de isquemia. Un buen signo de salud del estoma es la presencia de moco mezclado con las heces. 5. Irrigaremos el estoma con suero fisiolgico. Lo secaremos con gasas. 6. Pincelaremos con solucin antisptica los puntos de sutura retirando y secando luego dicho antisptico. 7. Mediremos el estoma para tener referencias de su tamao y forma para adaptarle las placas adhesivas. Es aconsejable el uso de sistemas dobles, placa adhesiva y bolsa por separado, con lo cual evitamos el despegar constantemente el sistema para vaciar la bolsa. 8. Verifique que el paciente ha captado el sentido de los cuidados que se le prestan. 9. Recogida y orden del material. 10. Registrar la realizacin de proceso y las incidencias del mismo. OBSERVACIONES: Es muy importante evitar las irritaciones de la piel circundante al estoma, para ello: Ajustar perfectamente la placa adhesiva al estoma, para evitar que entren en contacto la piel con las heces, sobre todo en ileostomas, donde stas son mas lquidas e irritantes. Evitar los arrancamientos sucesivos de los dispositivos colectores, despegar siempre con sumo cuidado del borde superior al inferior, sujetando con la mano la piel de abdomen. Usar pelculas protectoras. Usar dispositivos de doble sistema. No seque la piel con secador u otro mtodo similar. Si hay vello alrededor del estoma, crtelo con una tijera, nunca con maquinilla. Advertir reacciones alrgicas a los adhesivos y si aparecen cambiar el sistema colector. Es aconsejable realizar una educacin sanitaria adecuada en cuanto a lo que se refiere a una alimentacin correcta, para evitar gases, malos olores, etc., pero sin dejar de ser lo suficientemente rica y variada. El paciente debe hacerse responsable, una vez instruido, del cuidado de su estoma con una tcnica efectiva que se asemeje a los cuidados en su aseo personal. ENEMA POR COLOSTOMA: Concepto: Es el procedimiento por el cual se introduce un lquido en el Colon a travs del estoma intestinal. Objetivo: Producir una evacuacin del contenido del colon. Administrar algn medicamento. Facilitar la limpieza intestinal. Controlar el olor. Controlar el hbito intestinal.
191
Manual de procedimientos Material: Guantes. Bata. Equipo de irrigacin. Bolsa de drenaje abierta. Lubricante hidrosoluble. Gasas, Batea. Cua Papel higinico. Empapadera. Portasueros o soporte. Bolsa de plstico para desechos. Esparadrapo hipoalrgico. Tcnica: 1. Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados centgrados. 2. Coloque todo el material descrito en la bandeja y llvelo a la habitacin del paciente. 3. Proteja la intimidad del paciente. 4. Coloque al paciente sentado, bien en la cama o en el inodoro. 5. Proteja la cama con la empapadera. 6. Retire la bolsa de drenaje o tapn del estoma. 7. Cuelgue el equipo de irrigacin en el soporte. 8. Expulse el aire que contenga el tubo y el cono. 9. Pince el tubo. 10. Coloque la bolsa de drenaje abierta en el estoma. 11. Introduzca un dedo enguantado y lubricado en el estoma, si es el primer enema que se le administra al paciente, para determinar en que direccin introducir el cono. 12. Lubrique e introduzca el cono a travs de la abertura superior de la bolsa en el estoma muy suavemente y sin forzar. El cono se sujeta sobre el estoma presionando suavemente. 13. Coloque el extremo inferior de la bolsa de drenaje en la cua. 14. Abra la vlvula reguladora y haga fluir el lquido lentamente. 15. Regule la velocidad del flujo segn tolerancia del paciente. 16. Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente. 17. Una vez terminada la administracin, cierre la vlvula reguladora. 18. Retire el cono del estoma y cierre la abertura superior de la bolsa. 19. Cierre la abertura inferior de la bolsa mediante el clip, despus de la salida inicial de lquido y heces que ser en un tiempo aproximado de 15-20 minutos. 20. Espere aproximadamente una hora y retire la bolsa de drenaje, observando color, consistencia y volumen de lo drenado. 21. Limpie y seque el estoma y la piel observando su aspecto. 22. Coloque el tapn o gasas o bolsa de drenaje segn las necesidades del paciente.
192
Manual de procedimientos 23. Limpie y seque al paciente ofrecindole lo necesario para el lavado de manos. 24. Asegrese de que el paciente quede en posicin cmoda y correcta y ordene o cambie la ropa de la cama si fuera necesario. 25. Retire el equipo de la habitacin. 26. Limpie y desinfecte o deseche el material utilizado. 27. Registrar la realizacin del procedimiento y las incidencias del mismo. OBSERVACIONES: Prescripcin mdica. Adminstrelo despus de las comidas. Adminstrelo lentamente y a una presin no excesiva. Evite lesionar el estoma y/o mucosa del Colon. Detenga el procedimiento si hay dolor, nauseas, mareos o calambres. Compruebe la temperatura del lquido. Si lo que desea es una regulacin del hbito intestinal, administre el enema a la misma hora cada 24/48 horas. Evite introducir aire en el Colon porque impide el retorno de las heces y favorece la distensin abdominal. Instruya al paciente para que se de masajes en el abdomen inferior y alrededor del estoma para facilitar la evacuacin. ELIMINACIN INTESTINAL Concepto: Es el programa de reeducacin intestinal que establecer una rutina, es decir, realizar la evacuacin siempre a la misma hora, por la maana o por la noche, y con una misma frecuencia, que se adecuar a los hbitos alimenticios y a las caractersticas y necesidades del entorno de cada paciente. La limitacin de la movilidad y los trastornos neurolgicos condicionan cambios en la funcin intestinal, en forma de alteraciones del ritmo, de la consistencia, de las heces y de los procesos de absorcin de nutrientes y la eliminacin de residuos. Objetivos: Evacuar las heces del intestino grueso y de la ampolla rectal del paciente encamado. Prevenir el estreimiento y otras complicaciones. Mantener la continencia entre evacuaciones.
Material:

Empapador y/o celulosa Guantes de un solo uso Bolsa de residuos Lubrificante Material de limpieza.
193
Manual de procedimientos Tcnica: 1. Posicin del paciente: en decbito lateral izquierdo y con las piernas flexionadas. Esta es la posicin ms adecuada para realizar la evacuacin en la cama. 2. El material para la recogida de la evacuacin se colocar bajo los glteos, colocando la bolsa de residuos, que actuar como aislante para evitar que se ensucien las sbanas, y encima el empapador o la celulosa. 3. Se iniciar el masaje abdominal con una mano cerrada y se ir resiguiendo el tramo del intestino grueso, desde la fosa ilaca derecha, vaco derecho, hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, vaco izquierdo y fosa ilaca izquierda, facilitando el trnsito de las heces para ir acercndola a la ampolla rectal. Este masaje se har con movimientos rotatorios circulares, en el sentido de las agujas del reloj. 4. La persona que realiza la evacuacin (paciente, familiar, etc.) se pondr dos o tres guantes de un solo uso, y realizar un tacto rectal para estimular el vaciado de la ampolla rectal o bien para extraer manualmente las heces. 5. La accin del masaje abdominal y del tacto rectal se repetir unas cuantas veces ms, hasta comprobar que no hay ms heces en ese nivel. 6. Se cerrar la bolsa de residuos, con el contenido evacuatorio, el empapador o la celulosa, y se proceder a su eliminacin. 7. Al acabar, se proceder al lavado del paciente. Recomendaciones:
Se aconseja no utilizar la cua en aquellos pacientes que no poseen sensibilidad o que son incapaces de comunicarse, ya que la dureza del material sobre la piel puede producir lceras por presin. La persona que realiza el tacto rectal debe llevar las uas cortas, y correctamente pulidas, para evitar lesiones a nivel de la mucosa anal. El tacto rectal puede producir disreflexia, por lo que se hace necesario mantener el contacto visual y, si es posible, comunicarse verbalmente con el paciente para controlar su estado de conciencia. Ante cualquiera de los sntomas de disreflexia, dolor de cabeza, sudoracin, escalofros, etc., se interrumpir el tacto rectal. Normalmente esta accin es suficiente para detener los sntomas. Ante cualquier otra clase de complicacin como puede ser el sangrado o la salida de material anormal, se detendr el tacto y se consultar con el mdico. Aprovechar el reflejo gastroclico. Esto es un aumento del peristaltismo intestinal que se produce a determinadas horas del da, coincidiendo generalmente con las comidas. Algunos alimentos estimulan el peristaltismo y facilitan el perodo de expulsin. La alimentacin debe contener un mnimo de fibra (fruta y verduras). Mantener una densidad alimenticia correcta, el aporte de agua y lquidos suficiente, para facilitar el trnsito intestinal y prevenir el estreimiento.
194
Puede ser necesario el uso de frmacos tanto para estimular el peristaltismo como para ablandar las heces o facilitar el perodo expulsivo (laxantes en presentacin oral o rectal). La postura ms correcta sera la que permite la abertura del ngulo rectoanal y la ayuda de la gravedad para facilitar la expulsin de las heces. En el caso de pacientes sin disfunciones motoras sera en cuclillas, y en los pacientes con disfunciones motoras la postura ms parecida a sta. Debe procurarse que el perodo evacuacional no se alargue en exceso, si fuera necesario, se modificar la pauta medicamentosa y alimenticia para variar las caractersticas de las heces y acortar as el tiempo de evacuacin. DRENAJE PLEURAL
Concepto: Vaciado de lquido o aire de la cavidad torcica mediante la introduccin de un tubo en la misma. Objetivo: Vaciado de lquido o aire de la cavidad pleural, para restaurar la funcin pulmonar. Material: Catteres torcicos de diversos calibres. Bistur. Guantes estriles. Antisptico. Porta-agujas. Frasco o sistema de drenaje ( @ Pleurevac). Tubos de ltex. Agua bidestilada, si precisa. Campos estriles. Aguja Jeringas. Pinzas sin dientes. Mosquito. Seda. Apsito o esparadrapo. Gasas estriles. Tcnica: 1. Asegrese de que el paciente ha sido informado sobre la
195
Manual de procedimientos realizacin del procedimiento y colquelo en la posicin indicada por el mdico. Conecte el catter al paciente, as como los tubos de ltex y el frasco o pleurevac, a la cama, evitando acodamientos. Proteja la zona de insercin con un apsito estril impregnado en antisptico. Si lleva aspiracin, conecte el frasco o pleurevac a un sistema de vaco, vigilando el grado de aspiracin. Mida el contenido cada 24h. anotando en el frasco el da y la hora. Cambie el apsito cada 48h. y siempre que sea preciso, evitando que haya humedad en el mismo. Coloque al paciente en posicin cmoda tras realizarle la prueba. Recoja, limpie y ordene el material utilizado. Anote la realizacin de la tcnica, Registre los controles, Anote cualquier incidencia producida
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
OBSERVACIONES: Observe la aparicin de: sudoracin, disnea, cianosis y taquicardia. Controle la velocidad de salida del lquido y las caractersticas del mismo. Vigile la fijacin del catter para evitar movilizaciones. Controle frecuentemente los signos vitales, durante una hora despus de colocado el catter. Controle cualquier alteracin de las caractersticas del mismo. Anote en el frasco: nivel, da y hora. Evite acodamientos del tubo. Controle los niveles de agua bidestilada en las cmaras del drenaje pleural, en caso de que el paciente sea portador del mismo. RETIRADA DEL TUBO PLEURAL Concepto: Retirada del tubo pleural tras haber completado su objetivo Objetivo: Retirada del dispositivo por haberse resuelto el problema que provoco su insercin. Material: Guantes. Vaselina estril. Hoja quita-puntos. Gasas estriles. Apsito estril. Pinzas de clampar Tcnica: 1. Preparacin del material necesario 2. Colocacin adecuada del paciente 3. Indicar al paciente que debe inspirar profundamente durante la retirada del tubo. 4. Colaborar con el mdico en la retirada del tubo
196
Manual de procedimientos 5. Colocar apsito compresivo. 6. Anotar la realizacin del procedimiento y si ha ocurrido alguna incidencia durante el mismo. 7. Anotar cualquier observacin relativa al estado del paciente tras la retirada del tubo. OBSERVACIONES: Ajustarse a la tcnica de ejecucin Observar al paciente con posterioridad al procedimiento por la posibilidad de aparicin de neumotorax. GASOMETRIA ARTERIAL Y VENOSA Concepto: Obtencin de sangre arterial para conocer los valores del intercambio gaseoso en la ventilacin y bicarbonato, as como el pH. Objetivo: Valoracin y ayuda en el tratamiento de: Hipoxia. Equilibrio cido-base. Oxigenoterapia. Circulacin colateral inadecuada de las
CONTRAINDICACIONES: extremidades. Material:
Jeringa Aguja calibre # 22 Antisptico. Anticoagulante (heparina) Gasas estriles.
Tcnica: 1. 2. 3. 4. Informarle del procedimiento para lograr su colaboracin. Situar al paciente en decbito supino. Lavado de manos. Determinar el lugar de puncin: a. Arteria radial. b. Arteria humeral. c. Arteria femoral. Desinfeccin de la piel. Colocacin de los guantes. Impregnar el interior de la jeringa desechando la heparina, ya que los restos de sta alteran el resultado del pH, disminuyendo su valor. Fijacin de la arteria entre los dedos ndice y medio, puncionar en un ngulo de 35-45, o perpendicularmente en caso de la femoral. 197
5. 6. 7. 8.
Manual de procedimientos 9. Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de manera pulstil, y se rellene la jeringa. Puede introducirse la aguja hasta un plano duro y luego ir retirando hasta que la sangre refluya. 10. Si no se obtiene sangre tras la puncin, retirar lentamente la aguja y reintroducirla corrigiendo su trayectoria. 11. Una vez extrados 1-2 ml de sangre, eliminar las burbujas de aire y taparla inmediatamente. 12. Etiquetarla con los datos del paciente y la concentracin de oxgeno, ventilacin mecnica. 13. Enviar rpidamente la muestra al laboratorio. 14. Retirada la aguja y jeringa, comprimir sobre el punto de puncin durante 5 minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en caso de la femoral. 15. Anotar la tcnica en la hoja de enfermera. OBSERVACIONES La estabilidad de la sangre para gases se pierde en 10-15 minutos. Colocarlos en un recipiente con hielo, a unos 4C. Cuidado con el tiempo de compresin en pacientes con trastornos de la coagulacin. Las complicaciones que pueden aparecer son: Espasmo arterial. Trombosis. Hematoma. Compromiso de la circulacin en alguna extremidad. Lesin de nervios. Los valores gasomtricos en condiciones normales son: PH PaO2 PaCO2 Bicarbonato 7,35 - 7,45 80 - 100 mmHg 35 - 45 mmHg 22 - 26 mmHg
GASOMETRA CAPILAR La muestra se lleva en un capilar. Consiste en, friccionar, o aplicar pomadas vasodilatadoras, compresas calientes, en el lbulo de la oreja o taln, tras lo cual se punciona dicha zona Laboratorio de habilidades 198
Manual de procedimientos con una lanceta y se toma una muestra de sangre que es sangre arterial. La gota empieza a entrar en el capilar, hasta que se llena, procurando que no entre aire. Para que la gota no coagule, existe un pequeo hierro que se desplaza de un lado a otro con un imn, hasta que se llegue al gasmetro. Esta tcnica se usa en pediatra. CUIDADO DE ENFERMERA EN EL PERI-OPERATORIO Concepto: El trmino peri-operatorio se utiliza como expresin genrica para incluir las tres fases de la experiencia quirrgica del paciente. Las enfermeras que intervienen en este proceso brindan los cuidados necesarios a travs del proceso de enfermera. Objetivo: mejorar la atencin que se otorga al usuario en estas tres fases. PREOPERATORIO: El preoperatorio inicia cuando se decide resolver la problemtica del paciente por ciruga y sta termina cuando ste llega al departamento de quirfano. Dentro de algunos requisitos para la fase pre-operatoria es verificar o realizar exmenes prequirrgicos, historia y examen fsico, valoracin anestsica, valoracin de enfermera y educacin pre-operatoria. La valoracin de enfermera incluye: a) Conocimiento del paciente: - Informacin sobre la situacin. - Informacin sobre las sensaciones e incomodidad - Informacin acerca de las funciones. - Entrenamiento de habilidades. b) Preparacin psicolgica: - Evaluar grado de ansiedad del paciente. - Conocimiento de su religin. - Familia y amigos cercanos. - Cambios de los patrones del sueo-miccin. c) Conocimiento del estado fisiolgico: - Capacidad de comunicacin. - Oxigenacin. - Signos vitales. - Nutricin. - Eliminacin. - Actividad. - Comodidad PREPARACIN PREOPERATORIA ASPECTO A INTERVENCIN CUBRIR - No se permite nada por va oral, despus de la media noche anterior a la ciruga. Dieta - An si se planifica una anestesia local o espinal, la prctica comn es mantener al paciente en ayuno.
199
Preparacin intestino
del
La prescripcin de enemas durante la fase preoperatoria se hace solo en caso de cirugas del tracto grastro-intestinal o de las reas plvica, perineal. - Bao la noche anterior a la ciruga y a la maana de su ingreso al hospital. - Retirar vello del rea quirrgica.
Preparacin de la piel
Cuando las personas corren un alto riesgo de Ejercicios efectivos desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias, es de respiracin profunda necesario que realicen ejercicios de respiracin profunda en el postoperatorio inicial. Las personas que se encuentran en riesgo de sufrir esta situacin son aquellas que : - Afrontarn una disminucin de la movilidad despus de la ciruga. - Tienen una historia de disminucin de la circulacin Ejercicios de las perifrica. piernas - Son sometidas a ciruga cardiovascular o plvica. Estos pacientes deben realizar una serie de ejercicios durante la fase postoperatoria para evitar xtasis venoso en las piernas. - Realizar identificacin del paciente y banda de alergias. - Retirar adornos del pelo y las pelucas, protegiendo el cabello con gorro. - Retirar joyera. - Retirar esmalte de uas y uas postizas si existen. - Retirar cualquier prtesis. de - No retire aparatos de audicin si el paciente es incapaz de oir sin ellos. - Utilice medias anti-emblicas si el paciente se encuentra en alto riesgo de trombo-embolismo. Haga que el paciente evacue la vejiga inmediatamente antes de recibir los medicamentos preanestsicos. - Instruya al paciente para que permanezca en su cama hasta que sea llevado a quirfano. - La noche anterior se administra un sedante. - La preanestesia se administra entre 45 y 90 minutos antes de la ciruga. - Su objetivo es disminuir la ansiedad, asegurar una de induccin y mantenimiento de la anestesia ms suaves, disminuir reflejos no deseables en el postoperatorio, disminuir secreciones orales y respiratorias y bloquear los impulsos vagales que producen bradicardia.
Prevencin lesiones
Administracin preanestesia
200
Manual de procedimientos ASPECTO A CUBRIR INTERVENCIN
- Preparacin de la piel realizada y verificada. - Signos vitales. Registro - Premedicacin registrada. - Medicamentos aplicados. - Revisar la historia del paciente. - Acompaar al paciente al quirfano. - Realizar entrega del paciente a la enfermera de recuperacin. - A la familia brindar la siguiente informacin : Traslado a la sala Dnde esperar. de ciruga Intervalos de tiempo esperados. Mtodo para recibir informacin cuando se haya terminado la ciruga. Visita al cirujano despus de la ciruga. Qu esperar cuando el paciente vuelva de la ciruga. CUIDADOS TRANSOPERATORIOS ENFERMERA INSTRUMENTISTA: 1. Preparar los suministros y equipo en el campo estril. 2. Mantener la seguridad e integridad del campo estril durante el procedimiento quirrgico. 3. Vigilar constantemente a los miembros del equipo estril para detectar cualquier fallo en la tcnica estril. 4. Proporcionar al cirujano la instrumentacin estril adecuada, las suturas y dems material. 5. Vigilar el campo estril y responder a las necesidades del cirujano. 6. Adherirse a las polticas y procedimientos establecidos en relacin con los recuentos de esponjas, instrumentos y dems instrumentos utilizados. ENFERMERA CIRCULANTE 1. Servir como guardin del paciente en tanto se coordinan todos 2. Permeabilidad 3. VAS RESPIRATORIAS: Funcin adecuada de vas artificiales 4. SIGNOS VITALES: Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca, Presin sangunea 5. LECTURAS DE PRESIN: Presin venosa central, Presin intracraneal 6. POSICIN DEL PACIENTE: Debe facilitar la respiracin, Evitar presin sobre partes corporales o vas invasivas.
201
POST-OPERATORIO Ayuno durante 5 u 8 horas. Signos vitales por turno. Posicin semi Fowler si no hay contraindicaciones. Ejercicios respiratorios. Movilizacin a libre demanda. Vigilancia de uresis espontnea. Ambulacin asistida despus de 8 horas. Analgsicos hasta cada 4 horas. Antiemticos cada 4 horas. Soluciones para 8 horas, si hay tolerancia iniciar la va oral. Inicio de dieta formal despus de 18 24 horas. Analgsicos orales cada 6 u 8 horas. Alta despus de 24 36 horas. INSTRUMENTAL Y TIEMPOS QUIRRGICOS Concepto: el instrumental quirrgico es una herramienta quirrgica que el cirujano emplea en la operacin, es de acero inoxidable, de tamao y longitud variable. Segn los tiempos quirrgicos, se clasifican en instrumental de corte y diseccin, presin y clampeo, separacin, y sondeo y dilatacin. CORTE Y DISECCIN: Poseen superficie cortante ya sea una hoja o una punta, puede ser considerado una herramienta de corte o diseccin. Tijeras, escalpelos, ostetomos, curetas, curetas, sierras, taladros, escoplos, sacabocados para biopsia, agujas, etc. PRENSIN Y CLAMPEO: Son instrumentales que abrazan tejidos entre sus mandbulas. Por su diseo puede interactuar desde un tejido ocular, vascular hasta un resistente hueso. Pinzas mosquito, pean, kocher, ochsner, mixter, babcock, clamp intestinal, clamps cardiovasculares: clamp de Cooley para coartacin, clamp multiuso de DeBakey, clamp vasculares perifricos, clamp artico de Kay, clamp bulldog, entre otros SEPARACIN: Son aquellos instrumentos que mantienen los tejidos u rganos fuera del rea donde se encuentra trabajando el cirujano. Por su caracterstica pueden ser:
202
Manual de procedimientos Superficiales: piel, tejido celular subcutneo, muscular. Profundas: para separar el contenido abdominal Separadores de Richardson, Sep. de Parker, maleable Crile, Deaver, sep. Harringtn, Gelpi, Weitlaner, Balfour, entre otros

SONDEO Y DILATACIN: Son instrumentos que nos sirve para penetrar en el interior del rgano de una luz natural. Ejemplo coldoco, Sonda para el conducto biliar de Ochsner, trocares, sonda uterina, sonda uretral de Otis, sonda uretral de Van Buren En cambio los dilatadores se emplean para incrementar el dimetro de una luz de un rgano. Ejem: luz uretral, cuello uterino, etc Dilatadores coledocianos de Bakes, dilatadores uterinos de Hegar, etc. PARTES DEL INSTRUMENTAL MANDBULAS Asegura la prensin del tejido. La mayora son aserradas, algunas tienen una lmina recambiable de carbono. Ejem. porta agujas CAJA DE TRABA Unidad de articulacin del instrumental que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulacin MANGO rea de un instrumento quirrgico entre la caja de traba y las anillas CREMALLERAS Mantiene el instrumento trabado cuando est cerrado. Ellas deben engranarse suavemente. Deben lubricarse ANILLAS Elemento que sirve para sujetar la pinza, de tal manera que permita al cirujano realizar una serie de maniobras quirrgicas PUNTAS Constituyen sus extremos. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas. Su ausencia implica cambio del instrumental RECUENTO DE MATERIAL E INSTRUMENTAL. Concepto: el recuento de todos los artculos que se colocan en las mesas estriles y que sern utilizados durante la intervencin quirrgica. Objetivo: de llevar un control estricto de gasas, compresas, directores romos (pushes), algodones, cotonetes, agujas, instrumental y dems material utilizado en una ciruga, y as evitar el extravo de los mismos en el interior del paciente. Material: Gasas (en mltiplos de 10). Compresas de grasas (en mltiplos de 4). Laboratorio de habilidades 203
Manual de procedimientos Disectores romos (pushes) (en mltiplos de 10). Algodones (los que se hayan utilizado). Cotonetes (los que se hayan utilizado). Agujas (las que hayan utilizado). Instrumental (conforme a la tarjeta de control). Bolsas de residuos potencialmente infectados. Cubetas. Guantes.
Tcnica: 1. El recuento debe realizarse siempre que se lleve a cabo una intervencin quirrgica. 2. Este procedimiento debern efectuarlo la enfermera instrumentista, la circulante y el primer ayudante, y debern dar parte en todo momento del estado de la misma al cirujano, quien es el responsable del acto quirrgico, sin hacer a un lado la responsabilidad que corresponde a cada integrante del equipo quirrgico. 3. Las gasas, compresas, disectores romos (pushes), algodones, cotonetes, agujas e instrumental deben contarse siempre por separado y en forma individual. 4. Las gasas, se debern extender con la finalidad de verificar que estn completas y que no se queden pegadas unas con otras. 5. Las compresas de gasa deben desdoblarse para verificar su integridad y asegurarse que la argolla se encuentra bien sujeta a la cinta, o bien que la cinta radiopaca no se haya desprendido. 6. Si durante el recuento de un paquete de gasas se tuviera mayor o menor nmero que el indicado, debe quitarse el paquete completo del campo estril y entregarlo a la enfermera circulante, quien deber sacarlo del quirfano. 7. Las agujas atraumticas y las traumticas se cuentan por separado, y debern colocarse en un campo doblado que se coloca en el extremo de la parte proximal de la mesa de rin y junto a la charola de instrumental. 8. Los pushes, cotonetes y algodones que se hayan utilizado durante el transoperatorio se deber colocar en un recipiente para tal fin, colocando dentro del recipiente plano del instrumental. 9. Se debe realizar el nmero de recuentos que sean necesarios; no se pueden establecer un nmero especfico, auque en general se realizan los siguientes: 10. Primer recuento. Lo realizan las personas encargadas de envolver los artculos para su esterilizacin; los cuentan en unidades estndares, p. Ej.: paquetes de 10 gasas, paquetes de 4 compresas de gasas, paquetes de 10 pushes, y as sucesivamente. 11. Segundo recuento. Las enfermeras instrumentista y circulante, y el primer ayudante cuentan juntos los paquetes de material que abren antes de dar inicio la intervencin quirrgica, as como el instrumental, y/o cojean conforme a la tarjeta de control. 12. Tercer recuento. Se efecta justo antes de incisin de la piel, dando parte en voz alta al cirujano de la cuenta de inicio. 13. Siguientes recuentos. Se realizan como sigue: Laboratorio de habilidades 204
Manual de procedimientos Antes de que el cirujano proceda a cerrar cualquier rgano hueco (estomago, tero, vejiga, etc.) Antes del cierre de peritoneo o pleura, segn el caso. Cada vez que se cierra una capa de tejido ubicada entre planos amplios que puedan albergar una gasa, aguja, etc. Durante el cierre de cada plano. Cada vez que se efecte cualquier cambio o relevo de miembros del equipo quirrgico para liberar de responsabilidad a la persona que se retira, adems de verificar que no se lleve por descuido alguna gasa pegada en los zapatones, la bata, etctera. 14. Para realizar estos recuentos la enfermera circulante deber disponer de un par de cubetas debidamente protegidas con las bolsas para residuos potencialmente infectados, en la manera ordenada los colocar como sigue: en una, las compresas de gasas que han sido utilizadas, perfectamente extendidas y con la argolla o cinta radiopaca expuesta y colgando de la orilla de la cubeta para facilitar su conteo; en la otra depositar en la orilla de la cubeta las gasas perfectamente extendidas para evitar que se adhieran unas con otras y as facilitar su conteo; los pushes, cotonetes y algodones, en su caso, debern ser depositados en esta misma cubeta. 15. En el supuesto extravo de alguna gasa, compresa, aguja o cualquier otro material se deber informar de inmediato al cirujano, se realizar una bsqueda y recuento exhaustivos, contribuyendo el cirujano en el recuento buscando en la cavidad o en la incisin. Si persiste la falta de algn material, se tomara una radiografa al paciente para tener la seguridad de que no se encuentre en su interior. Al final de la ciruga se anotar el incidente en la hoja de ciruga en el apartado correspondiente, especificando claramente las medidas adoptadas ante la prdida del material. Dicha anotacin deber ser del conocimiento del cirujano. 16. La enfermera circulante asentar en el documento designado para tal fin el nmero de gasas, compresas, agujas y dems material que se utilicen, a fin de no tener errores durante los recuentos. 17. Nunca debern interrumpirse los recuentos que se estn realizando; en todo caso se repetir para realizar el procedimiento de inicio a fin.
VENDAJES QUIRRGICOS. Concepto: Los vendajes se colocan en el sitio operatorio inmediatamente despus de haber finalizado la ciruga Objetivos: Absorber y retirar de la herida los fluidos que puedan drenar durante el proceso de cicatrizacin.
205
Manual de procedimientos Proteger la herida de la contaminacin hasta que los bordes se sellen. Proporcionar un aspecto ms esttico de la herida que el ofrecido por la exposicin de las suturas. Proveer presin a la herida para ayudar a mantener la hemostasia en el perodo operatorio. Proveer soporte al sitio operatorio.
No todos los vendajes cumplen con estas funciones. El cirujano elige que tipo de vendaje va a utilizar basndose en las siguientes consideraciones: Localizacin de la herida. Tipo de ciruga efectuada. Cantidad de drenaje prevista. Tipo de atencin posoperatoria disponible para el paciente. Tipo de tejido encontrado durante la ciruga. Material: Vendas de diferentes tamaos Tcnicas: Simple: Un vendaje de herida simple consiste en una simple capa de espuma de poliuretano. sta se deja en su lugar por aproximadamente 24 horas, lo que provee un ambiente hmedo beneficioso para las primeras etapas de la cicatrizacin de las heridas. Adems, ayuda a disminuir el dolor y la inflamacin posoperatoria. Tres capas: Se utiliza un vendaje de tres capas cuando se prev una cantidad importante de fluidos o se la quiere estimular. Este tipo de vendaje se suele dejar en su lugar ms de 48 horas. Cuando se utilizan vendajes oclusivos, la herida se protege de la exposicin al aire y a los lquidos. De presin: Un vendaje de presin se utiliza para ocluir los espacios muertos (reas o bolsillos donde no hay tejido) en los que se pueden acumular lquidos que pueden retrasar la cicatrizacin y promover la infeccin. Este tipo de vendaje tambin contribuye a mantener la hemostasia al comprimir los pequeos vasos sanguneos. Los vendajes de presin estn compuestos de capas de gasas de algodn, algodn procesado, cintas elsticas, espuma de goma o una combinacin de estos materiales. Siempre que una herida requiera estabilidad externa, como despus de ciruga ortopdica, debe aplicarse material de enyesado por encima, por arriba y por debajo del sitio operatorio. Para efectuar enyesados se dispone de varios tipos diferentes de materiales con diferentes pesos segn las necesidades del caso. Cuando una herida requiere terapia previa posoperatoria, se coloca una almohadilla trmica debajo del vendaje a travs de la cual circula agua fra.
206
Manual de procedimientos Este tipo de vendaje se usa en ciruga ortopdica para disminuir el dolor y la inflamacin posoperatoria. DRENAJES QUIRRGICOS. Concepto: mecanismo que disminuye la presencia de suero o sangre en la herida operatoria pude causar un retraso en la cicatrizacin, se utilizan drenajes cuando se prev la acumulacin de estos fluidos. Un drenaje simple de heridas es el drenaje de Penrose. Este drenaje gravitatorio se puede fijar a la herida para evitar su desplazamiento. El drenaje Hemovac (drenovac) se usa frecuentemente despus de algunos procedimientos ortopdicos o mastectomias. Es un sistema de vaco que aspira por presin los fluidos a medida que stos se van formando en la herida. LAVADO QUIRRGICO DE MANOS Concepto: conjunto de maniobras de cepillado y friccin que, se realiza en las manos, antebrazo y tercio inferior de brazos, previo al acto quirrgico. Objetivo: reducir la flora residente (entendiendo por esta la flora cutnea de las manos y antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por microorganismos patgenos como S. Aureus) y tambin remover las bacterias transitorias (entendiendo por esta los microorganismos que se adquiere por contaminacin con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no patgenos). Material: Lavabo quirrgico con jabonera automtica. Cepillos estriles. Jabn antisptico. Toallas estriles para secar las manos. Cepillo o palillo para limpiar las uas.
Tcnica: 1. Qutese de las manos y las muecas toda joyera. 2. Ajuste la temperatura del agua hasta que est tibia y mjese por completo las manos y los antebrazos. 3. Realizar aseo de manos. 4. Limpie por debajo de cada ua con un cepillo o palillo. Es importante que todos los miembros del personal quirrgico se mantengan cortas las uas.
207
Manual de procedimientos 5. Tomar el cepillo estril y verter en el mismo, jabn o solucin antisptica. Mientras mantenga las manos por encima del nivel de los codos. PRIMER TIEMPO: 6. Usando movimientos circulares, empiece por los espacios ungueales, continuando con los dedos y espacios interdigitales de cara interna y externa a partir del dedo meique, palma y dorso de la mano, antebrazo y tercio inferior del brazo. 7. Enjuagar el cepillo y realizar los mismos pasos en el otro bazo dedos hasta el codo. Repita el proceso con la otra mano y antebrazo. Enjuguese cada brazo por separado, previo al segundo tiempo, empezando por las puntas de los dedos y manteniendo siempre las manos por encima del nivel de los codos. SEGUNDO TIEMPO: 8. Repetir el lavado en igual forma hasta el tercio superior del antebrazo. TERCER TIEMPO: 9. Repetir los pasos sealados en al limpieza, hasta el tercio inferior del antebrazo. 10. Usando una toalla esterilizada, squese cada brazo - siguiendo de las puntas de los dedos hasta los codos - empleando una cara distinta de la toalla por cada brazo. 11. Mantenga las manos por encima del nivel de la cintura y no toque nada antes de ponerse guantes quirrgicos esterilizados.
VESTIDO DE BATA Y CALZADO DE GUANTES ESTRILES. el personal de equipo quirrgico estril que participar en una ciruga dentro del campo operatorio. Existen dos tcnicas para realizar el vestido de bata y el calzado de guantes: Laboratorio de habilidades 208
Manual de procedimientos a) tcnica autnoma, utilizada por lo general por la enfermera instrumentista, quien es la primera persona del equipo quirrgico estril que se prepara para la ciruga; b) tcnica asistida, mediante la cual la enfermera instrumentista asiste al personal integrante del equipo quirrgico estril a colocarse la bata y los guantes estriles, y as participar en una ciruga dentro del campo operatorio. Material: Batas quirrgicas estriles desechables o reutilizables. Guantes quirrgicos estriles de diferentes nmeros. Pinzas de traslado. Tcnicas: Vestido de bata con tcnica autnoma y calzado de guantes de tcnica cerrada 1. Una vez realizado el lavado y secado de las manos, se procede a tomar la bata con movimiento firme directamente del bulto estril, teniendo precaucin de hacerlo de la parte de arriba y al centro; se deber levantar en sentido vertical. 2. Se alejar de la mesa unos 20 cm. para obtener un margen de seguridad al vestirse. 3. Desdobla la bata tomndola de las sisas, sin sacudirla, teniendo preocupacin de que la costura del marsupial quede hacia el pecho de la instrumentista. 4. Localiza la entrada de las mangas y desliza simultneamente los brazos dentro de las mismas, sin sacar las manos de los puos, teniendo cuidado de no contaminarse. 5. Por la parte posterior de la instrumentista, la enfermera circulante tira de la bata apoyndose de la superficie interna de la misma para colocarla sobre los hombros y proceder a anudar las cintas posteriores, iniciando por las del cuello y finalmente por las de la cintura. 6. En el caso de batas envolventes, la enfermera instrumentista procede a proporcionar a la circulante el extremo de la cinta que se encuentra unido en la parte distal y anexa de la bata, tomndola con las pinzas de traslado; La instrumentista procede a dar media vuelta para volver a tomar el extremo y anudarlo con la cinta que se tiene a nivel del marsupial. 7. Con la mano derecha dentro del puo de la manga, toma el guante izquierdo de la envoltura, verificado que el puo del guante se encuentra doblado. 8. Extiende la mano derecha con la cara palmar viendo hacia arriba, sin sacar los dedos al exterior de los puos de la bata. 9. Coloca la cara palmar del guante encima y frente a la palma de la mano, quedando el guante en relacin con la mano, palma con palma, pulgar con pulgar, pero los dedos del guante en direccin contraria a los dedos de la mano; es decir, dirigidos hacia la persona.
209
Manual de procedimientos 10. Con el pulgar de la mano izquierda toma el doblez del guante en la parte que qued dirigida hacia la palma, sujetndolo firmemente y teniendo como barrera la manga de la bata. 11. Con el pulgar de la mano izquierda toma firmemente el doblez que se presenta del guante en la parte superior, lo levanta, lo gira hacia el frente, y cubre con el puo del guante el puo de la bata. 12. Desliza con la mano derecha dentro del guante sin soltar con la otra mano el puo que est sujetndose. 13. Repite la misma maniobra con la mano contraria. 14. Una vez calzados los guantes ajusta los dedos y el puo de los guantes. Vestido de bata y calzado de guantes con tcnicas asistida 1. Una vez vestida la enfermera instrumentista con bata y guantes estriles, proceder a tomar una bata del bulto de ropa. 2. La extiende suavemente con el marsupial viendo hacia ella. 3. Introduce las manos a nivel de la costura de los hombros de la bata procurando que queden bien cubiertas con un doblez, y en seguida procede a presentarla al cirujano con los orificios de la bata viendo hacia l. 4. El cirujano cuidadosamente deber introducir sus manos y brazos; una vez que la enfermera instrumentista le coloca la bata hasta el nivel de los hombros, sta deber proceder a deslizar sus manos hacia el exterior del doblez que las protege para sacarlas, procurando no tocar el cuerpo del mdico para no contaminarse. 5. La enfermera circulante deber tirar por la parte posterior de la bata para terminar de colocrsela al cirujano y anudar las cintas de la espalda, acomodndole cuidadosamente el resto de la bata. 6. Si la bata es envolvente, el cirujano le proporciona a la enfermera instrumentista el extremo distal de la parte anexa de la bata, y gira medio crculo para que le sea regresado el extremote la bata y pueda anudarlo con la cinta que tiene su bata a nivel del marsupial. 7. De acuerdo con el nmero solicitado por el cirujano, la enfermera instrumentista tomar el guante izquierdo, lo extender y verificar que no tenga algn orificio, auxilindose del aire que tiene en su interior y apretndolo ligeramente. 8. Deber realizar un doblez y presentarlo al cirujano con la palma del guante dirigida hacia l y con los dedos viendo hacia debajo de la persona. 9. A travs del doblez y con los dedos de las dos manos estira el guante para que el orificio de entrada se agrande y el cirujano pueda deslizar sin dificultad la mano, teniendo precaucin de que los dedos pulgares de la persona que lo est presentando queden extendidos y hacia fuera del guante para no contaminarse. 10. El cirujano introduce la mano firmemente dirigiendo los dedos correctamente de los dedos del guante. 11. La enfermera instrumentista suelta el guante una vez que el cirujano haya introducido la mano. 12. Se procede de igual forma con la mano contraria. MANEJO DEL CASO SPTICO
210
Manual de procedimientos Concepto: Se considera caso sptico a todo paciente que al ingresar a quirfano presenta; coleccin evidente de material purulento, cualquier tipo de herida potencialmente contaminada, obstruccin y/o perforacin intestinal, gangrena gaseosa o cualquier infeccin por anaerobios. Objetivo: Material: Solucin antisptica circunscribir las bacterias patgenas dentro del rea contaminada. Proteger al paciente, al personal y dems pacientes hospitalizados. Evitar diseminacin. Eliminar fuentes de contaminacin. Prevenir super infeccin.
Tcnica: Atencin meticulosa y estricta durante los procedimientos. nicamente el equipo humano indispensable deber encontrarse dentro de quirfano, y no salir de ella hasta finalizar el procedimiento. Antes de iniciar el acto quirrgico 1. se retirarn de la sala el equipo, mobiliario y material que no ser utilizado. 2. La circulante recibe el material necesario dentro de su sala, que le ser entregado por otra persona desde afuera de la misma. 3. Todo el personal de la sala, incluyendo el anestesilogo y circulante debern ponerse bata estril sobre su uniforme quirrgico. 4. Colocar en la puerta de la sala de operaciones un aviso que indique SALA CONTAMINADA o CASO SPTICO. 5. Cubrir con una sbana el aparato de anestesia. Tcnica durante la ciruga:
211
Manual de procedimientos 6. La instrumentista coloca en la mesa Mayo una compresa de campo doblada, conservando sobre ste el instrumental del tiempo sptico y debajo del campo el de primer tiempo que se utilizar nuevamente para la reconstruccin o sutura. 7. El instrumental sobrante que se considere de antemano que no va a ser utilizado, se podr proteger envuelto con compresas y dejarlo en la mesa rin del instrumental limpio. 8. Trasladar el instrumental de la mesa rin a la mesa Mayo con una pinza Foerster. 9. En caso de lavar cavidad verter la solucin poco a poco sin que rebase los bordes de la herida (que el ayudante deber aspirar, continuamente para evitar que se mojen los campos). Todos los lquidos deben ser aspirados para evitar diseminacin de microorganismos. 10. Proporcionar al cirujano cambio de campos y guantes cuando haya cerrado peritoneo. 11. No tirar nada fuera de las cubetas. 12. Cubrir con una sbana hmeda con solucin antisptica los dems aparatos que queden dentro de la sala (unidad electroquirrgica, aparato de succin, cilindros, etc.) 13. Manejar al paciente con tcnicas de aislamiento. 14. Evitar contaminar la parte exterior del recipiente al recibir el espcimen. 15. Evitar que el expediente clnico sea introducido a la sala. 16. Especificar en el membrete que se trata de muestra contaminada. Al final de la ciruga 17. El personal que intervino directamente en la ciruga deber baarse y cambiarse de uniforme. 18. El personal que desinfecte la sala usar ropa protectora, gorro, cubrebocas, bata, guantes, botas, etc. 19. Proteger las cubetas con doble bolsa de plstico. 20. Fijar dos bolsas de plstico grande cerca de la puerta de salida para recibir la ropa contaminada.
212
Manual de procedimientos 21. El personal de limpieza deber utilizar uniforme desechable o cambirselo cuando termine de lavar la sala despus del tiempo de desinfeccin. 22. Aire acondicionado y extractores si no cuentan con ttulos adecuados se apagarn. 23. Colocar solucin antisptico o germicida en el frasco de aspiracin. 24. Para evitar que la camilla de traslado se contamina, se acercar la mesa quirrgica hasta la puerta del quirfano, donde se le esperar con una camilla, haciendo el traslado en forma manual y regresando al quirfano la mesa quirrgica. 25. Se solicitar al laboratorio el control bacteriolgico de la sala despus de la fumigacin. ENFERMERA CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA 1. FUNCIONES DE LA ENFERMERA CIRCULANTE Concepto La enfermera circulante profesional es el factor humano de enlace entre el equipo quirrgico que interviene en ciruga, es la nica persona que sirve de enlace entre el rea blanca y rea negra para solventar cualquier necesidad del equipo, proveyndolo de lo necesario y observando la estricta asepsia durante todo el tiempo desde la recepcin hasta la salida del paciente a recuperacin. Actividades generales Conocer la programacin quirrgica de la sala con un da de anticipacin. Presentarse puntual y correctamente uniformada. Abastecer de todo lo necesario para auxiliar al equipo quirrgico en la ciruga programada. Se cerciorar junto con la enfermera instrumentista de que el mobiliario y equipo en general de la sala se encuentre en condiciones ptimas. Responsable de solicitar al paciente 20 minutos antes de la hora sealada. Debe comprobar la recuperacin fsica, clnica y psicolgica del paciente antes de pasar a la sala, identificndolo de acuerdo con la documentacin y brazalete. Colabora con el camillero y/o mdico en la colocacin de la posicin adecuada del paciente de acuerdo al tipo de ciruga. Canaliza, si es necesario, al paciente una vena con catter adecuado al caso. Colaborar con la instrumentista en la distribucin de los bultos sobre las mesas y de aseo quirrgico. Proporcionar a la enfermera instrumentista todo el material y equipo necesario durante la intervencin.
213
Manual de procedimientos Realizar junto con la enfermera instrumentista la cuenta de gasas y compresas llevando un registro exacto de ello. Ayudar al equipo quirrgico a vestir ropa estril. Proporcionar al anestesilogo soluciones, medicamentos, material y equipo que le solicite y lo auxilia en los procedimientos tcnicos que se requieran. Proporcionar al mdico que realice la asepsia de la regin operatoria todo lo necesario (en caso necesario lo efectuar ella). Mantendr en orden funcional el mobiliario, la iluminacin correcta y aparatos electromdicos efectuando conexiones necesarias. Vigilar que la temperatura est en condiciones ptimas para el paciente y el personal. Vigilar que las puertas de comunicacin de la sala de operaciones estn constantemente cerradas. Proporcionar a la instrumentista las soluciones a la temperatura adecuada para la cavidad operatoria. Procurar que los instrumentos contaminados durante la operacin sean retirados y apartados. Mantendr la sala de operaciones limpia durante el acto quirrgico. Es responsable de verificar la rutina en casos spticos. Es responsable del recuento de material de esponjear antes de cerrar cavidad, en coordinacin con la instrumentista. Elaborar los registros de enfermera, anotando ingresos y egresos de lquidos, medicamentos administrados y complicaciones, toma de signos vitales. Ayudar al mdico a la colocacin del apsito y al anestesilogo a la extubacin en caso de anestesia general. Informar a recuperacin o terapia el traslado del paciente. Colaborar con mdicos y camillero en el traslado del paciente a la camilla para ser transportado, acompandolo hasta entregarlo a la enfermera responsable del rea, notificndole sobre cualquier cuidado especial. Regresa a la sala y junto con la enfermera instrumentista efectan limpieza terminal de la sala. Entrega a CEYE el material completo e informa sobre cualquier baja o deficiencia del mismo. Entregar debidamente etiquetado el espcimen o miembro para su estudio patolgico, siguiendo las normas del hospital. Registra los aspectos administrativos que rigen en la unidad. No podr abandonar la sala sin previa notificacin a la instrumentista. Es responsable de la asepsia terminal de la sala, notificndole al afanador. En caso de muerte acatar la rutina establecida en la unidad. Participar en programas de educacin continua. Participar en protocolos de investigacin. Verificar que los medicamentos estn de acuerdo al stock.
2. FUNCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA
214
Concepto Es la enfermera especializada en el rea de quirrgica, que provee de lo necesario al cirujano para una intervencin quirrgica, desarrollando tcnicas de asepsia y anticipndose a los pasos quirrgicos de la ciruga, de acuerdo a la especialidad que se trate, favoreciendo un trans y post-operatorio sin complicaciones a todo paciente quirrgico bajo su cuidado. Sus actividades se desarrollan bajo tcnicas especializadas y conocimientos anatmicos, patolgicos y de teraputica quirrgica, siendo las ms importantes y bsicas las siguientes: Actividades bsicas La enfermera quirrgica tiene la responsabilidad de efectuar visita preoperatoria al paciente quirrgico y darse a conocer para proporcionar al paciente confianza y apoyo emocional dentro de la sala de operaciones. El lavado quirrgico de manos. Vestir y calzar guantes con tcnica estril. Arreglo de mesas quirrgicas de acuerdo a las tcnicas, al tipo de paciente dentro de la especialidad que se trate. Contribuir como equipo y vnculo a la exigencia, a la ciencia, arte y moral para efectuar una intervencin quirrgica. Actividades generales Recibir el servicio. Informarse anticipadamente de la programacin quirrgica de su sala. Portar debidamente el uniforme e iniciar puntualmente sus actividades. Abastecer de lo necesario para las cirugas programadas. Verificar la fecha de esterilizacin del material que recibe. Verificar junto con la enfermera circulante la limpieza, funcionalidad de los aparatos y equipo en general que est en condiciones de otorgar el mejor servicio. Responsable de contar con todo lo necesario para la ciruga 15 minutos antes de la hora sealada. Efectuar lavado mecnico y quirrgico. Tiene la obligacin de efectuar la colocacin de todo lo necesario: instrumental, suturas, guantes, material de esponjear, soluciones, ropa y material antes de iniciar lavado quirrgico de manos. Deber llevar un estricto control de gasa y compresa en coordinacin con la enfermera circulante. Tiene la obligacin de contar que el instrumental est completo, de lo contrario informar a travs de la enfermera circulante los faltantes. Ayudar a vestir al equipo de cirujanos con bata y guantes. Contribuir a la antisepsia del campo operatorio. Ayudar a delimitar el campo operatorio con ropa quirrgica. Es responsable de conocer las necesidades del cirujano y anticiparse a ellas. Debe mantener el instrumental limpio, las mesas en orden y sin humedad.
215
Manual de procedimientos Seguir estrictamente las tcnicas aspticas operatorias y vigilar que lo haga el resto del equipo. Vigilar que se cumplan las rutinas respectivas en un caso sptico. Entregar a la enfermera circulante los especimenes para estudios histopatolgicos. Proporcionar apsito, habiendo corroborado la cuneta de gases durante el acto quirrgico. Retirar instrumental y lo lavar entregndolo limpio, en orden y completo al servicio CEYE. Se cerciorar que la salida del paciente de la sala sea en condiciones ptimas. Atender con oportunidad las urgencias del paciente si se presentan. En caso de muerte, seguir las especificaciones establecidas. Podr abandonar la sala al trmino de la ciruga, en caso de prolongarse avisar al jefe inmediato para sus sustitucin. Deber, al trmino de la ciruga en coordinacin con la enfermera circulante, dejar la sala en condiciones de uso, comunicando al personal de aseo para su limpieza terminal. Participar en programas de enseanza continua. Participar en protocolos de investigacin. Brindar asesora a estudiantes de enfermera (bsica, licenciados posbsico y especialidad). Vigilar los controles bacteriolgicos que se llevan a cabo. De acuerdo al stock de medicamentos pedirlos junto con la enfermera circulante o de recuperacin. ACOMODO DE LA MESA DE RIN Concepto: Esta mesa tiene forma semilunar, es amplia y sirve para tener en ella el material e instrumental que no se utiliza continuamente durante una intervencin quirrgica. Se sita al lado izquierdo de la instrumentista durante el procedimiento quirrgico. Objetivo: fcilmente ubicados en un lugar accesible los materiales e instrumentos accesorios para una operacin determinada (guantes, ropa, compresas, gasas, equipo de electrocauterio, suturas y soluciones). Material: 1. 2. 3. 4. Mesa de rin Bulto de ropa quirrgica Instrumental quirrgico Guantes quirrgicos
Tcnica: 1. Al abrir la enfermera instrumentista el paquete de ropa de ciruga general, las sbanas utilizadas para la envoltura externa e interna del paquete cubrirn la mesa de rin y quedar al descubierto el resto de la ropa para la ciruga. All se depositarn los materiales accesorios. 2. Esta mesa tambin deber vestirse, ya que la instrumentista se encuentra con bata y guantes estriles. 216
Manual de procedimientos PARTE PROXIMAL 3. Se coloca un campo doble. 4. Sobre el campo se coloca el recipiente plano charola de ciruga en sentido transversal a la mesa, y se saca el instrumental acomodndolo en orden. Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riones (el de asepsia y el de la solucin de irrigacin), la jeringa Asepto, compresas y gasas hmedas. En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para evitar que se entrelacen entre s o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un campo pequeo doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la ciruga. En la parte posterior del recipiente y en la mesa de rin se colocan los sobres de las suturas en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista. Enseguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasas con cinta radiopaca; sobre ste se coloca el juego (set) de agujas disectoras romas (pushes) y agujas hipodrmicas (si es necesario).
5.
6.
7.
8.
PARTE MEDIA 9. A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de ciruga general que no se acomod en la mesa Mayo; las pinzas van con las cremalleras cerradas, de largas a cortas, con la curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro. 10. Las pinzas de anillo separan el instrumental de la ciruga general del que se utiliza en ciruga de especialidad. 11. Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la ciruga). 12. Los separadores de mayor calibre se colocan de tal forma que su curvatura mayor vaya hacia donde se encuentran las compresas, con el fin de ahorrar espacio. PARTE DISTAL 13. Aqu van las compresas, esto es, a continuacin del instrumental de especialidad, con los bordes de las mismas hacia el centro. A la misma altura, pero en la parte anterior de la mesa, van los paquetes de gasas. 14. A continuacin se coloca la ropa estril en orden de uso. 15. Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de menor a mayor. Precauciones: La envoltura externa se desenvuelve con la mano y la interna con pinzas de traslado. Las puntas de las pinzas siempre van hacia arriba.
217
Manual de procedimientos Las puntas de las pinzas se colocan en direccin al centro de la mesa. Las suturas de reserva no se abren sino hasta que se vayan a utilizar. Todo el material e instrumental hmedo se coloca sobre el recipiente plano (charola). Las mesas siempre se deben conservar en orden y limpias, de tal manera que los materiales puedan ser tomados con rapidez y eficacia. Los guantes siempre debern colocarse del lado contrario al instrumental para evitar que el exceso de talco de los guantes caiga sobre el instrumental. Al acomodar las mesas, tanto la mesa Mayo como la de rin, tomar como referencia la mesa de operaciones en el sentido que quedar colocado el paciente. El campo hmedo quedar junto a la mesa Mayo. Si se dispone de disectores romos (pushes) se debe tener especial cuidado; los secos se colocan cerca del paquete de gasas con el juego de agujas y los sucios dentro del recipiente. Ante cualquier faltante de instrumental, agujas o material de consumo, la instrumentista informar inmediatamente a la circulante, para que a su vez ella lo comunique a quien corresponda. ARREGLO DE LA MESA MAYO Concepto: Este procedimiento consiste en una serie de actividades que lleva a cabo la enfermera instrumentista tan pronto como se haya colocado la bata y los guantes estriles, para tener una superficie estril adicional a la mesa de rin. Esta mesa tiene un marco y un pedestal de altura; en ella se coloca una charola de acero inoxidable rectangular que se debe situar arriba y en sentido transversal al paciente, adaptndose la altura de acuerdo con el campo quirrgico. Objetivo: tener varios instrumentos que se estn empleando ms continuamente durante la intervencin, los cuales se irn cambiando de acuerdo con los tiempos de la ciruga. La descripcin siguiente sobre el arreglo de la mesa Mayo es la que se lleva a cabo en el Hospital Central Militar, adoptada con la finalidad de uniformar la actividad dentro del rea quirrgica, ya que el hospital se utiliza como campo quirrgico de diferentes escuelas tanto civiles como militares. Tcnica: La enfermera instrumentista, una vez vestida con bata y guantes estriles, procede a tomar la charola (recipiente plano) Mayo estril, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas.
218
Manual de procedimientos 1. Con las manos dentro del doblez sostiene la charola con los antebrazos, apoyndola sobre el abdomen y por arriba de la cintura. 2. Desliza la charola y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla. 3. Debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que sobresalgan ligeramente y en direccin hacia el campo quirrgico, igual que todo material que sirva de referencia (como el Silastic). 4. Las suturas libres (Sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas, y cuando se extraigan siempre se har en el sentido del campo quirrgico y nunca lejos de ste, para evitar contaminarlas. 5. Una vez cubierta con la funda, se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y al doble de lo largo, la cual se dobla en acorden y se desdobla al terminar de colocar el instrumental del primer tiempo; con esta parte se cubre dicho instrumental; encima de este campo se colocan dos compresas, verificando que tengan bien fijas las argollas, los tubos necesarios (tubo y cnula de Yankauer), y el electrocauterio. Al terminar la enfermera circulante de colocar la mesa en el lugar correspondiente, se deja caer este acorden para cubrir el rea que por accidente hubiese tocado. 6. Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bistur (el que se ha utilizado para la piel), sin que tenga contacto con las suturas, ya que las contaminara. Colocacin del instrumental en la mesa Mayo De corte. En este tiempo se deben colocar los mangos de bistur con sus respectivas hojas, las tijeras Metzenbaum y las tijeras Mayo curvas y rectas. De diseccin. Conviene colocar las dos pinzas de diseccin, con dientes y sin dientes. De separacin. Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de SennMueller. De hemostasia. Se ponen las pinzas Kelly curvas, de preferencia por pares, o las pinzas de mosco. De sutura. Se coloca el portaagujas a lo largo de la mesa. La cantidad de instrumental que se coloque en la mesa ser de acuerdo con el tipo de ciruga que se va a realizar. Precauciones: a) Sostener los pliegues de la funda con los antebrazos, hasta el nivel de los codos, para evitar que caiga por debajo de la cintura. b) Los instrumentos se van cambiando de acuerdo con el tiempo de la ciruga. c) El instrumental antes mencionado es para el arreglo de la mesa Mayo en ciruga general y vara segn la especialidad. d) Las puntas del instrumental siempre deben estar hacia arriba y dirigidas hacia el rea operatoria. e) Esta mesa debe permanecer limpia y en perfecto orden. Laboratorio de habilidades 219
Manual de procedimientos f) Sobre la mesa Mayo nunca deben quedar agujas sueltas. g) Mantener estril la mesa hasta que el paciente abandone el quirfano.
220
Manual de procedimientos CLASIFICACIN DEL MATERIAL DE SUTURA
Clasificacin
Origen Animal
Sutura Catgut simple Catgut crmico cido poligliclico
Nombre comercial Catgut simple Surgigut plain Catgut crmico Surgigut cromico Dexon II cido poligliclico Vicryl Vicryl Rapide -recubierto Biosyn Maxon Monocryl PDS Algodn Lino Seda Negra Seda Anacap Seda Softsilk Seda Permahand Acero quirrgico Aciflex Ethilon Nylon Dermalon Ethibond excel Ticron Dagrofil Surgidac Mersilene Dacron Prolene Surgilene Novafil Vascufil
Suturas absorbibles Sinttico
Poliglactina 910 Glycomer 631 Poligliconato Poliglecaprone 25 Polidioxanona Hilo de algodn Vegetal Lino Animal Seda Mineral Acero quirrgico
Suturas no absorbibles
Nylon quirrgico
Polister (recubierto) Sinttico Polister (no recubierto) Polipropileno
221
ELECT ROCARDIOGRAMA (ECG) Concepto: es el registro grfico, en funcin del tiempo, de las variaciones de potencial elctrico generadas por el conjunto de clulas cardiacas y recogidas en la superficie corporal. 1. Derivaciones Bipolares Estndar
Estas derivaciones (DI, DII, DIII) son las que originalmente eligi Einthoven para registrar los potenciales elctricos en el plano frontal. Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra. Las derivaciones bipolares, registran las diferencias de potencial elctrico entre los dos electrodos seleccionados: DI: DII: DIII: Brazo Pierna Pierna izquierdo izquierda izquierda (+) (+) (+) Brazo Brazo Brazo derecho derecho izquierdo (-) (-) (-)
El potencial elctrico registrado en una extremidad (a ms de doce centmetros del corazn), es el mismo sin importar el sitio en donde se coloque el electrodo sobre ella. Generalmente se colocan los electrodos en las muecas o en los tobillos, pero si una extremidad ha sido Laboratorio de habilidades 222
Manual de procedimientos amputada se puede colocar en su porcin ms distal (Ley del infinito elctrico). 2 - Derivaciones Amplificadas del Plano Frontal. Existen otras tres derivaciones del plano frontal, que en los inicios de la electrografa eran monopolares (VR, VL y VF), pero que fueron modificadas para amplificarlas en el registro, convirtindose en bipolares amplificadas (aVR, aVL y aVF). En estas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el negativo en otro como en el caso anterior, sino que se coloca el electrodo positivo en uno de los miembros y se compara contra la sumatoria de los otros miembros conectados al polo negativo. Para registrar estas derivaciones, los electrodos se colocan de la siguiente forma: aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo + Pierna Izquierda (-) aVL: Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho + Pierna Izquierda (-) aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho + Brazo izquierdo (-) La letra a indica que la amplitud ha sido aumentada 50% para facilitar su lectura. Esta clasificacin puede prestarse para confusiones, pues las tres ltimas derivaciones (aVR, aVL y aVF) se siguen denominando monopolares de los miembros, para diferenciarlas de las bipolares estndar (I, II, III) siendo realmente bipolares. DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL Son derivaciones verdaderamente mono o uniopolares , pues comparan la actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial (Electrodo explorador) contra la suma de los tres miembros activos o Central Terminal (PI + BI + BD, que da como resultado 0). La localizacin precordial de los electrodos es la siguiente: V1: 4 espacio intercostal con linea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda. V3: Equidistante entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal con linea Laboratorio de habilidades 223
Manual de procedimientos medioclavicular izquierda. V5: 5 espacio intercostal con lnea axilar anterior izquierda. V6: 5 espacio intercostal con lnea axilar media izquierda. Secuencia de los Eventos Elctricos Durante el Ciclo Cardiaco 1- Despolarizacin Auricular El impulso se origina en el nodo sinoauricular (NSA) y se propaga concntricamente despolarizando las aurculas y produciendo la Onda P del electrocardiograma. Inicialmente se despolariza la aurcula derecha y posteriormente la aurcula izquierda.
2- Despolarizacin Ventricular La despolarizacin inicial ocurre en la porcin medial del septum interventricular, en direccin de izquierda a derecha, luego se despolariza la regin anteroseptal y posteriormente ocurre la despolarizacin principal que es la de los ventrculos (del endocardio al epicardio), con un vector resultante dirigido hacia la izquierda ya que la masa del ventrculo izquierdo es mayor que el derecho. Finalmente se despolarizan las bases ventriculares. La despolarizacin ventricular determina el complejo QRS del ECG. 3- Repolarizacin Ventricular La deflexin generada por la repolarizacin ventricular sigue la misma direccin, que la deflexin inducida por la despolarizacin ventricular, es decir, tiene el mismo sentido que el complejo QRS. Esta situacin es debida a que en la repolarizacin ocurre el fenmeno elctrico contrario al de la despolarizacin y orientada en sentido inverso (del epicardio al endocardio). Este fenmeno se visualiza en el ECG como una onda lenta llamada onda T. C. DEFINICIONES DE DEL ELECTROCARDIOGRAMA Ondas Para denominar las ondas se utilizan las letras maysculas (ondas con Laboratorio de habilidades 224 LAS CONFIGURACIONES
Manual de procedimientos amplitud mayor de 5 mm) y minsculas (onda de amplitud menor a 5mm), teniendo en cuenta una seal estandarizada de 1 mV = 1 cm.
Onda P: Deflexin lenta producida por la despolarizacin auricular. Onda Q: La deflexin negativa inicial resultante de la despolarizacin ventricular, que precede una onda R. Onda R: La primera deflexin positiva durante la despolarizacin ventricular. Onda S: La segunda deflexin negativa durante la despolarizacin ventricular. El colocar una apstrofe (') indica que es la segunda deflexin en ese sentido. Onda T: Deflexin lenta producida por la repolarizacin ventricular. Onda U: Deflexin (generalmente positiva) que sigue a la onda T y precede la onda P siguiente, y representa la repolarizacin de los msculos papilares. Intervalos R-R: Distancia entre dos ondas R sucesivas. P-P: Distancia entre dos ondas P sucesivas; si el ritmo es regular debe, medir lo mismo que el intervalo R-R. P-R: Distancia entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Mide la despolarizacin auricular y el retraso A-V. Valor normal : 120 - 200 mseg. QRS: Es el tiempo total de la despolarizacin ventricular, desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. Valor normal : 80 - 100 mseg. QT: Distancia desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Mide la actividad elctrica ventricular. El QT varia con la frecuencia cardaca y por eso debe ser corregido. Valor normal : 350 - 440 mseg. Punto J: Punto en el cual la onda S finaliza y empieza el segmento ST. Segmentos PR: Distancia entre el final de la onda P e inicio del QRS.
225
ST: Distancia desde el punto J hasta el inicio de la onda T. D. ANALISIS: RITMO Y FRECUENCIA Cuando analizamos un trazado electrocardiogrfico lo primero que debemos hacer es verificar la velocidad del papel y la calibracin del mismo; luego se procede a analizar el trazado de forma sistemtica y ordenada determinando el ritmo, el eje y la frecuencia, y finalmente la morfologa del trazado. Ritmo Nos indica que estructura comanda la actividad elctrica del corazn. El ritmo normal es sinusal, es decir que el NSA est actuando como marcapaso. Las caractersticas del ritmo sinusal son:

Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS. La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR. La Frecuencia Cardaca deb estar entre: 60 - 100 lat/min. Los Intervalos PR y RRdeben ser regulares (variacin menor del 15%).
Frecuencia Cardaca Existen varios mtodos para obtener la frecuencia cardaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardaco regular se pueden utilizar dos mtodos muy sencillos. 1. Localice un QRS que se encuentra sobre una lnea de divisin mayor del papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.
2. Ahora divida 300 por el nmero de cuadros, obteniendo as los latidos por minuto. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto. De donde sale el "300" ? a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 Laboratorio de habilidades 226
Manual de procedimientos mm/seg b. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres) c. Pero como no estamos contando los cuadros pequeos que miden 1 mm, sino los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300 3. Cuando el segundo QRS no coincide exactamente con una lnea de divisin mayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderan a las lneas divisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida ste resultado por 5 (un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo as el nmero de latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg.
Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo de la lnea divisoria mayor que le sigue inmediatamente. Reste el nmero de latidos al valor de sta frecuencia. Otro mtodo es medir el intervalo RR cuando el ritmo es regular, y dividir 60 segundos, por el intervalo RR en segundos. Ejemplo: Intervalo RR : 0.60 segundos. 60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min. Otro mtodo que se puede utilizar y es muy til cuando tenemos un ritmo irregular es tomar un trazado largo de una derivacin, contar 15 cuadritos de 0.20 seg. (3 seg), luego contar cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg., y posteriormente multiplicarlos por 20 obteniendo as los latidos por minuto ASISTENCIA DE ENFERMERA DURANTE PARO CARDIORESPIRATORIO Concepto: participacin del personal de enfermera en la reanimacin cardiopulmonar y cerebral. Objetivo: ejecutar las prioridades vitales para orientar su atencin en el rea que corresponda Material: Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos. Monitor ECG. Desfibrilador. Medios para la oxigenacin. Medicamentos de primeros usos (medicacin de urgencia): Adrenalina. Atropina. Laboratorio de habilidades 227
Manual de procedimientos Lidocana y/o procainamida y/o amiodarona. Bicarbonato de sodio. Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringoscopio con esptulas de varios tamaos. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes). Sondas nasogstricas y vesicales. Suturas. Equipos y medios para el abordaje venoso. Equipo de aspiracin. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin. Amb con caretas de tres tamaos. Soluciones para la reposicin de lquidos, principalmente soluciones salinas, isotnicas o hipertnicas. Equipos y medios para realizar cricotiroidectoma quirrgica. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular y la monitorizacin. Todos los equipos y materiales que se van a utilizar, con una correcta esterilizacin. Tener preparado el carro de reanimacin.
Tcnica: Tomar las medidas vitales inmediatas y desencadenar la alarma ante una emergencia. Evaluar todos aquellos sntomas y signos que refiere el paciente y realizar un diagnstico de las verdaderas emergencias y urgencias. El enfermero debe estar capacitado para asistir la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica y participar en la RCPC avanzada. De antemano debe considerar el proceder necesario, desde el punto de vista asistencial, para el cumplimiento de los algoritmos con vistas a una mejor sincrona con el mdico actuante. El enfermero debe tener dispuestos todos los materiales y medios necesarios con su correspondiente esterilizacin para garantizar la primera asistencia a un paciente con un paro cardiorrespiratorio. Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e incluso iniciar, la RCPC en ausencia del mdico: conocer los elementos tcnicos bsicos para poder brindarla, as como las principales arritmias y su tratamiento, basado en los algoritmos. Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los medios para la permeabilizacin de la va area. Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea permisible, para garantizar la va de acceso a los medicamentos de urgencias. Debe avisar al laboratorio. Tener listos los equipos de ECG, desfibrilacin y monitorizacin. Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los pacientes objeto de su atencin y mantener la higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del lugar. Reconocer y actuar ante cualquier complicacin que se produzca, mediante el control de los signos vitales y la vigilancia estricta del
228
Manual de procedimientos paciente, para prevenir cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente, en el caso de que apareciera alguna. Monitorizacin constante del paciente, cuando sea posible. En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero debe disponer de los conocimientos necesarios para su atencin: a. Permeabilizacin de la va area. b. Oxigenacin. c. Control y monitorizacin del paciente. d. Garantizar una va venosa segura. e. Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colocar levin, si es necesario. f. Si no existe contraindicacin, el enfermero debe colocar una sonda vesical para la monitorizacin de la diuresis. g. Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda la asistencia mdica. h. Informar con rapidez al mdico, de la presencia de una emergencia clnica. i. Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar. j. Mantenerse en el sitio donde se brinda asistencia, todo el tiempo que sea necesario. k. Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del lugar. l. Tener dispuestos los medios y el equipamiento necesarios para la asistencia al paciente. m. Mantener una estrecha vigilancia de los signos vitales y de los sntomas del paciente, con el objetivo de prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pueda presentar. DILISIS PERITONEAL La Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) es una modalidad de dilisis que consiste en eliminar de la sangre todos los desechos y el exceso de agua, utilizando como filtro la membrana peritoneal. Este tipo de dilisis se vale de la membrana que cubre la cavidad peritoneal para limpiar la sangre. El lquido de la dilisis siempre se encuentra dentro del peritoneo limpiando la sangre en forma continua. La Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (CAPD) es una terapia de dilisis que consiste en eliminar de la sangre todas las impurezas y el exceso de agua, utilizando como filtro a la membrana peritoneal. La CAPD es un sistema cerrado de bolsas plsticas flexibles, descartables, unidas por un equipo en "Y" llamado "Sistema de Bolsa ULTRABAG". Una de las bolsas contiene la nueva solucin de dilisis que se va a infundir y la otra bolsa vaca se utiliza para el drenaje de la solucin de la cavidad peritoneal. El tratamiento de CAPD consiste en la infusin del bao de dilisis, en la permanencia de 4 a 6 horas dentro de la cavidad peritoneal y en su posterior drenaje. Las etapas: infusin - permanencia - drenaje, incluyen un ciclo de la CAPD. El propio paciente realiza el procedimiento de infusin y drenaje cuatro veces por da, de acuerdo con la indicacin mdica. Laboratorio de habilidades 229
Manual de procedimientos Esta terapia le permite al paciente realizar normalmente sus actividades. Para realizar el procedimiento de cambio, se utiliza la fuerza de gravedad para drenar e infundir la nueva solucin. La CAPD es un procedimiento manual que puede realizarse en casa y/o en el lugar de trabajo. La gran mayora de los pacientes requiere cuatro cambios por da los 7 das de la semana. El cambio de bolsas es un procedimiento simple y seguro, aunque requiere cuidados especiales respecto a los cuales se capacitar al paciente y a su familia durante el perodo de capacitacin. Nusea: Asco, malestar estomacal. nutrientes: Elementos nutritivos; los nutrientes tienen valor como alimento. rgano: Una parte compuesta por tejidos especiales que realiza una funcin especfica en el organismo. Son rganos, por ejemplo, el corazn, los pulmones, el hgado y los riones. obesidad: Exceso de tejido adiposo o grasa en el organismo. Se presenta cuando el consumo de energa es mayor al que se utiliza. orina: Los riones filtran el lquido sobrante y los residuos, que dejan el rin en forma de "orina". oxgeno: Elemento qumico que no tiene color, olor ni sabor. El oxgeno es esencial para la vida. parlisis: Problema repentino y grave del sistema nervioso. Normalmente la causa es la obstruccin del flujo de la sangre hacia una parte del cerebro o la hemorragia cerebral. peritonitis: Un tipo de infeccin que produce la inflamacin de la membrana peritoneal. pielonefritis: Inflamacin de la pelvis renal y del revestimiento del rin cuya causa es normalmente una infeccin bacteriana. porcentaje de actividad renal: Los anlisis de sangre y orina informan de cmo estn funcionando los riones, lo que permite al mdico determinar el porcentaje de actividad renal.
230
Manual de procedimientos potasio: Mineral que ayuda a que los msculos y nervios funcionen correctamente. Unos riones sanos eliminan el exceso de potasio que el cuerpo no necesita de los alimentos que se comen. Los riones enfermos no pueden eliminar la cantidad necesaria de potasio. protenas: Las protenas mantienen los tejidos sanos y sustituyen los viejos o daados. Para que una persona se mantenga sana, debe comer protenas diariamente. En los alimentos hay dos clases de protenas: protenas animales y protenas vegetales. quistes: Pequeos sacos que se forman en el organismo y contienen gas, lquido o material semislido. Los quistes no son normales; el cuerpo no los necesita para funcionar. rechazo: Cuando el organismo no acepta un rin trasplantado. renal: Es el adjetivo de "rin". Mquina Cicladora Una mquina que realiza los intercambios / recambios de solucin de dilisis peritoneal en ciclos regulares. sodio: Sal. subclavia/vena subclavia: Significa "debajo de la clavcula". La clavcula es un hueso del hombro. La vena subclavia es una vena grande que pasa por detrs de la clavcula y que a veces se usa para la hemodilisis. sustancias Sustancias que se utilizan o encuentran en un proceso qumico. qumicas:
tensin / presin arterial: Es la presin de la sangre contra las paredes internas de los vasos sanguneos. La tensin / presin vara en funcin de la salud, la edad y el nivel de estrs. toxinas: Sustancias txicas o venenosas. Algunos residuos del organismo son txicos. Los riones, o la dilisis, deben eliminarlos para que el cuerpo no se contamine.
231
Manual de procedimientos tracto urinario: "Urinario" es el adjetivo de "orina". La orina es el exceso de lquido y los residuos que los riones eliminan. La orina pasa por el tracto urinario. trasplante de rin: Un trasplante de rin es una operacin que realiza un cirujano de trasplantes y que consiste en introducir en el organismo un rin sano de otra persona. unidad renal: "Renal" es el adjetivo de "rin". La unidad renal es el lugar donde un equipo de profesionales de la salud ayudan a un enfermo renal. (Esta definicin vara segn los pases). urter: Tubo de pared gruesa que lleva la orina desde el rin hasta la vejiga. urea: La urea, que se encuentra en la orina, es el producto final del metabolismo de las protenas en el organismo. uremia: Enfermedad causada por la acumulacin de residuos en la sangre. Si una persona padece uremia puede experimentar nuseas, prdida de peso, hipertensin / presin o problemas para dormir. uropata obstructiva: Obstruccin que puede producirse por clculos renales o por un defecto de nacimiento en el rin o urter. La obstruccin es cualquier circunstancia que impide que la orina salga del rin. La obstruccin dificulta a los riones la eliminacin de residuos y del exceso de lquido. vejiga: rgano en el que se almacena la orina eliminada por los riones. vena: Una vena es un vaso sanguneo que lleva la sangre hasta el corazn. vena renal: "Renal" es el adjetivo de "rin". Una vena es un vaso sanguneo que lleva la sangre hasta el corazn. Por tanto, la vena renal lleva la sangre "limpia" desde el rin hasta el corazn. La dilisis peritoneal (DP) utiliza un filtro natural, una membrana de su organismo que se llama membrana peritoneal. A diferencia de la hemodilisis, el paciente no tiene que desplazarse hasta un centro de dilisis. Lo que se hace
232
Manual de procedimientos es ensear a los pacientes a realizarla en sus domicilios, segn su propia planificacin. El proceso de la DP se denomina intercambio. Por lo general, un paciente en tratamiento de DP realiza entre cuatro y cinco intercambios al da. Durante la DP, la sangre nunca sale del organismo. El proceso consiste en lo siguiente: 1. El lquido de la dilisis entra en la cavidad peritoneal ("infusin"). 2. El exceso de lquido y los residuos pasan de la sangre, a travs de la membrana peritoneal hasta el lquido de dilisis ("permanencia"). 3. Al cabo de unas horas, el lquido de dilisis se elimina ("drenaje") y se sustituye por lquido nuevo.
Antes de elegir un tratamiento, debe informarse de cmo afectar a su vida. Leer sobre los temas propuestos al inicio de la seccin le ayudar a saber ms sobre la DP. El lquido de la dilisis fluye al interior de la cavidad peritoneal (en el abdomen) a travs de tubito de plstico blando (catter) que se inserta en el abdomen mediante una ciruga menor. El dimetro del catter mide un poco ms de medio centmetro y se suele colocar a dos centmetros y medio del ombligo, por debajo y hacia un lado. El catter sobresale del cuerpo entre 5 y 10 centmetros.
233
Manual de procedimientos El lugar por donde sale el catter del cuerpo se denomina orificio de salida. El mdico o la enfermera pueden acordar con usted la localizacin exacta del tubo, de manera que ste se pueda ocultar fcilmente bajo la ropa y pueda llevarlo cmodamente. Al catter se le aade un pequeo equipo o prolongador para poder realizar la DP. No es muy largo y se tiene que llevar todo el tiempo. Aqu es donde se conectan los suministros desechables.
1. Drenaje: Consiste en la remocin del lquido de la cavidad peritoneal por gravedad
Infusin: Consiste en la introduccin de la nueva solucin de dilisis en la cavidad peritoneal, a travs del catter. 3. Permanencia: Es un perodo en el cual la solucin de dilisis permanece dentro de la cavidad peritoneal, con una duracin media de 4 a 6 horas, segn indicacin mdica. Cuando la funcin de los riones disminuye a un 15% de lo normal se presenta una serie de alteraciones o sntomas como:

Falta de apetito Nusea Vmito Cansancio Comezn Hinchazn de cara Pies y manos Presin arterial alta
234

Anemia Dolor en los huesos.
Para corregir estas alteraciones es necesario que el mdico indique un tratamiento que incluya: dieta, medicamentos y un procedimiento para reemplazar en parte la funcin de los riones. Los procedimiento: para reemplazar la funcin de los riones son el trasplante renal, la dilisis peritoneal (DP) y la hemodilisis. Si usted est integrado a un programa de dilisis peritoneal intermitente automatizada (DPIA) o hemodilisis (HD), se indicar un rgimen alimentario ms controlado. iento de dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) o de dilisis peritoneal automatizada (DPA), podr consumir una alimentacin ms variada. LQUIDOS Cuando el paciente en DPCA/ DPA la eliminacin diaria de lquido depende de la cantidad de orina y la cantidad de lquido que elimina por la dilisis. Debe existir un equilibrio entre lo que toma y lo que elimina. Se pretende que la eliminacin de lquidos por una sola va o combinada sea mayor a 1.5 l Esto permitir que su dieta sea menos restringida en lquidos. El exceso de lquido es peligroso porque contribuye a elevar su presin arterial presin arterial, causa hinchazn, falla cardaca y dificultad para respirar al acumularse el lquido en los pulmones. Usted puede saber cundo se ha excedido en el consumo de lquidos ya que sto se manifiesta por: cambios bruscos en la presin arterial, aumento rpido de peso e hinchazn de prpados y tobillos. En caso de presentar lo anterior deber disminuir su consumo de lquidos y restringir el consumo de sodio (sal).
235
Manual de procedimientos Recuerde que se considera lquido al t, al caf, a la leche, al hielo, al agua y a los alimentos como: gelatinas, helados, sopas y guisados caldosos, as como el agua contenida en los alimentos, principalmente en frutas y verduras las cuales contienen un 80 - 90% de agua. Normalmente, los pacientes en DPCA o DPA no requieren de una restriccin importante de lquidos ya que el tratamiento elimina lquido continuamente. Consulte a su mdico y al especialista en nutricin, ellos le indicarn en forma individual con base en el volumen de orina y en lo que elimina por el tratamiento, la cantidad de lquido que puede tomar al da. Si su dieta es muy restringida en lquidos, le recomendamos:

Evitar el consumo de alimentos salados o muy condimentados ya que stos producen sed. Tomar bebidas fras o congeladas. Masticar goma de mascar. Chupar un poco de limn. Enjuagarse la boca con agua o con un enjuague bucal.
No olvide que la cantidad adecuada de sodio y lquido en su dieta le ayudar a sentirse mejor.
FIBRA Es un compuesto de origen vegetal no digerible por el organismo, se encuentra principalmente en la cscara, tallo y semilla de frutas y verduras, en los productos integrales y en las leguminosas. La fibra juega un papel importante en la dieta, contribuye al buen funcionamiento del aparato digestivo y ayuda al control de la glucosa y el colesterol en la sangre, evitando as, complicaciones futuras. Un consumo insuficiente de fibra favorece el estreimiento. Posiblemente el estreimiento cause problemas en el drenaje del lquido de dilisis y no permita extraer adecuadamente los productos de desecho, adems, tendr molestias fsicas que no le permitirn sentirse bien.
236
Recuerde incluir una cantidad adecuada de fibra en su alimentacin para evitar el estreimiento. Prefiera el consumo de tortilla, pan, galleta y cereal integrales, hasta donde su nivel de fsforo lo permita; consuma ms verduras, ensaladas y frutas frescas cons cscara, pero tenga cuidado, ya que algunas frutas y verduras con ricas en potasio y deber limitarlas cuando los niveles en sangre de este electrolito se encuentren elevados. Consulte a su nutrilogo o dietista, quien le orientar ms sobre esto VITAMINAS Y MINERALES Son un grupo de sustancias indispensables que se obtienen de la dieta. Las vitaminas y minerales intervienen de forma importante en las reacciones bioqumicas y funciones metablicas del cuerpo. Probablemente su mdico le prescriba un suplemento vitamnico que contenga especficamente vitaminas del complejo B, cido flico, niacina y vitamina C, las cuales se pierden durante el proceso de la dilisis. Algunas veces se receta una forma especial de vitamina D (Calcitriol), que ayuda a la absorcin de calcio y a mantener fuertes los huesos, y junto con sta un suplemento de calcio. Si presenta anemia, puede llegar a requerir un suplemento de hierro que le har sentir mejor. El mdico evaluar la necesidad de tomar estos medicamentos y suspenderlos cuando ya no sean necesarios. Recuerde, no se suministre ningn medicamento o suplemento sin antes consultarlo con su mdico, ya que stos son de empleo delicado y pueden resultar peligrosos Para evitar complicaciones ocasionadas por una alimentacin inadecuada es necesario que consulte a un especialista en nutricin, para que planee su dieta y le oriente en todo lo relacionado con su alimentacin.
237
Recuerde que su dieta es INDIVIDUAL y debe tomar en cuenta:

Sexo, edad, estatura, peso Enfermedad que caus la insuficiencia renal Exmenes de laboratorio Presin arterial, edema (hinchazn)
Tipo de dilisis que utiliza y la existencia de otras enfermedades asociadas ENERGA El cuerpo necesita energa para realizar sus actividades bsicas: respirar,
caminar, correr, trabajar, estudiar, etc. Esta energa se obtiene de los hidratos de carbono, protenas y grasas, los cuales son nutrimentos que estn contenidos en los alimentos. Un paciente en DPCA o DPA obtiene la energa de la siguiente manera: Los pacientes en DPCA absorben el 60% de la glucosa existente en el lquido de dilisis, sto puede condicionar disminucin del apetito, por lo que se requiere precisar la cantidad de alimentos que se deben consumir en un da para evitar obesidad por una ingestin excesiva de energa o desnutricin por un consumo deficiente de energa u otros nutrimentos HIDRATOS DE CARBONO Comnmente llamados carbohidratos o azcares, son nutrimentos que proporcionan energa y se encuentran en alimentos como: arroz, pan,
238
Manual de procedimientos tortilla, cereal, pasta, papa, azcar, miel, mermelada, cajeta, galleta, dulce y refresco. Adems, el lquido de dilisis que se utiliza en la dilisis peritoneal contiene hidratos de carbono que se conocen como "DEXTROSA" de la cual se absorbe por el sistema circulatorio el 60% , convirtindose en grasa o energa. Es importante que cuide el consumo de azcares y grasas. Evite el consumo de refresco, postre, helado, cajeta, miel, mermelada y pan dulce. Prefiera el consumo de productos integrales (pan, galleta y cereal integrales) para evitar elevacin de colesterol y triglicridos o aumento de peso. PROTENAS Son nutrimentos necesarios para mantener y reparar los tejidos y msculos del cuerpo. Cuando el organismo utiliza las protenas se produce una sustancia de desecho llamada urea. Adems los pacientes en DPCA o DPA deben consumir ms protenas para reemplazar las que se pierden en cada cambio de dilisis y as, evitar la desnutricin. Recuerde que en caso de infeccin como peritonitis, las prdidas de estos nutrimentos se incrementan. Debe integrar a su dieta protenas de alta calidad que se encuentran en los alimentos de origen animal: carne, huevo, leche, pollo, pescado y quesos. Estos alimentos dan a su cuerpo los elementos
necesarios para reparar o formar tejidos nuevos.
Tenga presente que su mdico y el especialista en nutricin prescribirn la cantidad de protenas que debe consumir de acuerdo con su:
Edad, sexo, peso, estatura
239
Anlisis de laboratorio Nmero de cambios al da.
No consuma ningn suplemento alimenticio sin antes consultarlo, ya que estos productos pueden contener otras sustancias y resultar peligrosos. GRASAS O LIPIDOS Estos nutrimentos proporcionan ms del doble de la energa que los hidratos de carbono y las protenas. Los lpidos se encuentran presentes en: aceite, crema, margarina, mantequilla, tocino, chorizo, longaniza, chicharrn, carnitas, sesos, entre otros.
Su consumo exagerado dar como resultado una ganancia excesiva de peso y daar su corazn, venas y arterias. Para reducir el consumo de grasas y colesterol, es necesario llevar a cabo las siguientes indicaciones:

Limite el consumo de leche entera y prefiera la descremada o semidescremada. No consuma ms de tres huevos enteros a la semana. Las claras las puede consumir diario. Evite el consumo de embutidos (chorizo, salchicha,salami), productos de salchichonera (jamn, tocino) y queso duro (oaxaca, manchego, chihuahua) que son ricos en grasas. Seleccione quesos como cottage, requesn, panela y fresco. Elija carnes sin grasa y consuma con ms frecuencia pollo y pavo sin piel. Evite comer vsceras (hgado, sesos) y mariscos. De preferencia consuma los alimentos asados, cocidos, horneados, hervidos; evite frerlos. De hacerlo, utilice margarina y aceite vegetal como los de maz, girasol u olivo. Limite el consumo de crema, nata, mantequilla, tocino y mayonesa.
DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL, SODIO Y FOSFORO Paciente en DPCA, masculino, diabtico, de 47 aos de edad que mide 1.72 m y pesa 61 Kg. Actualmente presenta presin arterial alta, comezn y dolor en
240
Manual de procedimientos los huesos debidos a un alto contenido de fsforo en sangre. El peso ideal de este paciente es de 67 Kg, sobre el cual se ha efectuado el clculo de energa y protenas (30 Kcal/Kg/da y 1.2 g de protena/Kg/da). Se recomienda una DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL, SODIO Y FOSFORO de 2000 Kcal y 80 g de protenas y se propone el siguiente men:
Desayuno Chilaquiles con pollo Tortilla Pollo Aceite Salsa verde s/sal Huevo Jugo de manzana Colacin Durazno Galletas Habaneras Comida Sopa de pasta Carne c/zanahoria y chcharo Arroz Aceite Tortilla Ensalada lechuga, pepino, champin, zanahoria. Mandarina Agua de limn s/azcar Colacin Galletas Maras Cena Sandwich de queso Pan integral 2 rebanadas 4 pzas. 1 1/2 taza 1 pza. 1 taza 90 g 1/2 taza 2 cucharaditas 3 pzas. 1 taza 1 pza. 3 pzas. 3 pzas. 30 g 2 cucharaditas libre 1 pza. 2/3 taza
Equivalentes de 3 1 2 1 2 1 1 2 3 1 2 3 Cereales Carne Lpidos Carne Fruta Fruta Cereal Cereales Carne Cereal Lpidos Cereales
2 1
Verdura Fruta
Cereal
Cereales
241
Manual de procedimientos MENUS - 1 DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL, SODIO Y FOSFORO Paciente en DPCA, masculino, diabtico, de 47 aos de edad que mide 1.72 m y pesa 61 Kg. Actualmente presenta presin arterial alta, comezn y dolor en los huesos debidos a un alto contenido de fsforo en sangre. El peso ideal de este paciente es de 67 Kg, sobre el cual se ha efectuado el clculo de energa y protenas (30 Kcal/Kg/da y 1.2 g de protena/Kg/da). Se recomienda una DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL, SODIO Y FOSFORO de 2000 Kcal y 80 g de protenas y se propone el siguiente men:
Desayuno Chilaquiles con pollo Tortilla Pollo Aceite Salsa verde s/sal Huevo Jugo de manzana Colacin Durazno Galletas Habaneras Comida Sopa de pasta Carne c/zanahoria y chcharo Arroz Aceite Tortilla Ensalada lechuga, pepino, champin, zanahoria. Mandarina Agua de limn s/azcar Colacin Galletas Maras Laboratorio de habilidades 4 pzas. 242 1 1/2 taza 1 pza. 1 taza 90 g 1/2 taza 2 cucharaditas 3 pzas. 1 taza 1 pza. 3 pzas. 3 pzas. 30 g 2 cucharaditas libre 1 pza. 2/3 taza
Equivalentes 3 1 2
de Cereales Carne Lpidos
1 2 1 1 2 3 1 2 3
Carne Fruta Fruta Cereal Cereales Carne Cereal Lpidos Cereales
2 1
Verdura Fruta
Cereal
Manual de procedimientos Cena Sandwich de queso Pan integral Queso fresco Lechuga y jitomate Margarina s/sal Atole c/agua Pia MENUS - 1 2 cucharaditas 1 taza 2/3 taza 2 1 2 Lpidos Cereal Fruta 2 rebanadas 30 g 2 1 Cereales Carne
DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL, SODIO Y FOSFORO Paciente en DPCA, masculino, diabtico, de 47 aos de edad que mide 1.72 m y pesa 61 Kg. Actualmente presenta presin arterial alta, comezn y dolor en los huesos debidos a un alto contenido de fsforo en sangre. El peso ideal de este paciente es de 67 Kg, sobre el cual se ha efectuado el clculo de energa y protenas (30 Kcal/Kg/da y 1.2 g de protena/Kg/da). Se recomienda una DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL, SODIO Y FOSFORO de 2000 Kcal y 80 g de protenas y se propone el siguiente men:
Desayuno Chilaquiles con pollo Tortilla Pollo Aceite Salsa verde s/sal Huevo Jugo de manzana Colacin Durazno Galletas Habaneras Comida Sopa de pasta Carne c/zanahoria y chcharo Arroz Aceite Tortilla Laboratorio de habilidades 90 g 1/2 taza 2 cucharaditas 3 pzas. 243 1 taza 1 pza. 3 pzas. 3 pzas. 30 g 2 cucharaditas libre 1 pza. 2/3 taza
Equivalentes 3 1 2 1 2 1 1 2 3 1 2 3
de Cereales Carne Lpidos Carne Fruta Fruta Cereal Cereales Carne Cereal Lpidos Cereales
Manual de procedimientos Ensalada lechuga, pepino, champin, zanahoria. Mandarina Agua de limn s/azcar Colacin Galletas Maras Cena Sandwich de queso Pan integral Queso fresco Lechuga y jitomate Margarina s/sal Atole c/agua Pia MENUS - 2 2 cucharaditas 1 taza 2/3 taza 2 1 2 Lpidos Cereal Fruta 2 rebanadas 30 g 2 1 Cereales Carne 4 pzas. 1 Cereal 1 1/2 taza 1 pza. 1 taza 2 1 Verdura Fruta
DIETA BAJA EN COLESTEROL, SODIO Y POTASIO Paciente en DPCA, femenino, de 43 aos de edad, que mide 1.65 m y pesa 54 Kg. Actualmente presenta presin arterial alta y calambres musculares debidos a un alto contenido de potasio en sangre. El peso ideal de este paciente es de 58 Kg, sobre el cual se ha efectuado el clculo de energa y protenas (31 Kcal/Kg/da y 1.2 g de protena/Kg/da). Se recomienda una DIETA BAJA EN COLESTEROL, SODIO Y POTASIO de 1800 Kcal y 70 g de protenas y se propone el siguiente men: Desayuno Tacos de nopales con queso Nopales Queso panela Tortillas Salsa verde s/sal Manzana Te o caf Azcar Colacin Uvas Comida Sopa de pasta Pollo c/verdolagas Verdolagas Equivalentes 1 taza 60 g 3 pzas. libre 1 pza. 1 taza 2 cucharaditas 12 pzas. 1/2 taza 90 g 1 taza 1 2 3 2 1 1 1 3 1 de Verdura Carne Cereales Fruta Accesorio Fruta Cereal Carne Verdura
244
Manual de procedimientos Arroz Aceite Tortilla Pia Agua de limn c/azcar Colacin Galletas Maras Cena Pan con mermelada Pan integral Mermelada Margarina s/sal Caf con leche Pera MENUS - 3 1/2 taza 2 cucharaditas 2 pzas. 1/3 taza 1 taza 4 pzas. 2 rebanadas Mermelada 1 cucharadita 1 taza 1 pza. 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 Cereal Lpidos Cereales Fruta Accesorio Cereal Cereales Accesorios Lpido Leche Fruta
DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL Y SODIO Paciente en DPCA, femenino, diabtica, de 52 aos de edad, que mide 1.57 m y pesa 47 Kg. Actualmente presenta descontrol de glucosa, colesterol elevado y presin arterial alta. El peso ideal de esta paciente es de 53 Kg, sobre el cual se ha efectuado el clculo de energa y protenas (30 Kcal/Kg/da y 1.2 g de protena/Kg/da). Se recomienda una DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES, COLESTEROL Y SODIO de 1600 Kcal y 65 g de protenas y se propone el si-guiente men: Desayuno Cereal con leche Hojuelas de maz Leche Meln Colacin Manzana Comida Sopa de pasta Pollo c/verdolagas Pollo Zanahoria, calabaza y chcharo Ensalada de nopales Aceite Pan integral Laboratorio de habilidades 1/2 taza 1 taza 2 cucharaditas 2 rebanadas 245 1 1 2 2 Verdura Verdura Lpidos Cereales 90 g 3 Carne 1/2 taza 1 Cereal 1 pza. 2 Fruta 1 taza 1 taza 1 taza 2 1 1 Cereales Leche Fruta Equivalentes de
Manual de procedimientos Durazno Colacin Galletas Maras Cena Quesadillas Tortillas harina integral 2 pzas. Queso panela Pera Caf o t s/azcar MENUS - 4 DIETA BAJA EN SODIO Paciente en DPCA, masculino, de 27 aos de edad, que mide 1.60 m y pesa 49 Kg, actualmente presenta problemas de presin arterial alta y edema, su potasio srico se encuentra dentro de valores normales. El peso ideal de este paciente es de 55 Kg, sobre el cual se ha efectuado el clculo de energa y protenas (35 Kcal/Kg/da y 1.3 g de protena/Kg/da). Se recomienda una DIETA BAJA EN SODIO de 1900 Kcal y 70 g de protenas y se propone el siguiente men: Desayuno Huevo a la mexicana Huevo s/sal Jitomate, cebolla, chile Aceite Tortillas Papaya Queso cottage Te o caf Azcar Colacin Pera Comida Sopa de pasta Pescado empapelado Arroz Tortilla Ensalada de lechuga, 1/2 taza 90 g 1/2 taza 2 pzas. 2 3 1 2 Cereales Carne Cereal Cereales 1pza. 2 Fruta 1 pza. libre 2 cucharaditas 3 pzas. 1 1/2 taza 40 g 1 taza 2 cucharaditas 1 Accesorio 2 3 2 1 Lpidos Cereales Fruta Carne 1 Carne Equivalentes de 60 g 1 pza. 1 taza 2 2 2 Cereales Carne Fruta 4 pzas. 1 Cereal 1 pza. 1 Fruta
Agua de jamaica s/azcar 1 taza
246
Manual de procedimientos apio, pepino, zanahoria Aderezo: aceite de oliva, pimienta, limn. Uvas Agua c/azcar Colacin Galletas Habaneras Cena Cereal con leche Leche Hojuelas de maz Azcar Higos 1 taza 1 taza 2 cucharaditas 2 pzas 1 2 1 1 Leche Cereales Accesorio Fruta 3 pzas. 1 Cereal de 2 cucharaditas 12 pzas. jamaica 1 taza 2 1 1 Lpidos Fruta Accesorio 1 taza 1 Verdura
DPCA significa: Continua: la DPCA es continua porque el proceso de dilisis no termina. Debido a que funciona prcticamente igual que los riones, es un proceso muy natural. La DPCA limpia la sangre constantemente mientras haya fluido de dilisis en la cavidad peritoneal. Con la DPCA, la sangre se dializa las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Ambulatoria: "ambular" significa "ir de un lugar a otro". La DPCA es ambulatoria porque el paciente no est conectado a una mquina para el tratamiento. La dilisis tiene lugar todo el tiempo, de da y de noche, mientras est activo y mientras duerme. Peritoneal: hace referencia al peritoneo, una membrana del abdomen. La membrana peritoneal acta como un filtro que elimina los residuos de la sangre. Los residuos y el lquido sobrante llegan hasta la solucin de dilisis y se eliminan descargando la solucin en la bolsa de drenaje. Dilisis: su sangre se filtra y se depura, eliminando los residuos y el exceso de agua. Durante este tratamiento la sangre no sale del organismo. El proceso de dilisis ocurre moderadamente dentro del cuerpo. Cuando se somete a la DPCA, el paciente cambia el lquido de la cavidad peritoneal haciendo un "intercambio". Este proceso se puede realizar en cualquier lugar limpio y cmodo: en casa, en el trabajo, en el centro donde estudia o en su lugar de vacaciones. Los intercambios se basan en la gravedad para descargar el fluido usado fuera de la cavidad peritoneal y para sustituirlo
247
Manual de procedimientos por fluido nuevo. La mayora de los pacientes de DPCA necesitan hacer entre 3 y 5 intercambios al da. En la primera DPCA el paciente conecta el catter a una bolsa de lquido de dilisis. Este lquido fluye a travs del catter hacia el interior del organismo. Cuando todo el fluido llega al abdomen, el paciente desconecta la bolsa y se olvida hasta que pasen 4 5 horas. Este intervalo se conoce como tiempo de permanencia. La DPCA no es incmoda ni dolorosa. De hecho, la mayora de los adultos llevan de 2 a 3 litros de lquido en el abdomen sin notarlo. Cuando llega el momento de eliminar el lquido usado del organismo, el paciente conecta el catter a una bolsa de drenaje vaca y a una bolsa de solucin nueva. El lquido de dilisis usado se descarga a la bolsa de drenaje, que se coloca en el suelo. Despus, se deja que el lquido nuevo entre, manteniendo la bolsa levantada por encima del hombro. El lquido usado tarda en vaciarse entre 10 y 20 minutos, y la solucin nueva tarda en penetrar otros 10. Cuando el intercambio finaliza, se desconectan las bolsas y se tiran. Volver a despreocuparse durante las prximas 4 5 horas. Con la DPCA usted se controla a s mismo. El horario del tratamiento es flexible y se puede cambiar para adaptarlo a sus necesidades. Normalmente, los pacientes necesitan entre 5 y 10 sesiones con una enfermera para aprender a practicar la DPCA. No se utilizan agujas, y las restricciones de la dieta y del consumo de lquido son menores que para la hemodilisis. La DPA utiliza una mquina (un Cicladora) para realizar los intercambios de lquido. Utilizar la mquina de DPA es fcil y seguro. El nico requisito es que haya un enchufe cerca. As funciona: el paciente prepara los accesorios de la mquina antes de irse a dormir. Cuando se acuesta, conecta el catter a los equipos de la cicladora y la enciende. Durante un perodo de 8 a 10 horas, mientras duerme, la mquina realiza los intercambios automticamente. En este tiempo, la cicladora. calienta el lquido, mide cuidadosamente la cantidad de lquido que entra y sale de la cavidad peritoneal, descarga la solucin usada del organismo, llena la cavidad peritoneal con solucin nueva y comprueba que estos intercambios tengan lugar en el momento correcto. Por la maana, el paciente se desconecta. La mayora debe llevar todo el da el lquido del ltimo intercambio en el abdomen. Es posible que algunos pacientes necesiten realizar un intercambio ms durante el da, para garantizar que reciben suficiente dilisis. La DPA es ideal para algunos pacientes porque no tienen que preocuparse de ella el resto o la mayor parte del da. Puede ser la mejor opcin para las personas que tienen que salir a trabajar o a clase diariamente.
248
Manual de procedimientos Otra ventaja de la DPA es que, en el caso de algunos pacientes, la dilisis se puede adecuar, porque el lquido permanece dentro de la cavidad peritoneal durante periodos ms cortos. Esto se consigue fcilmente por la noche, cuando la mquina hace todo el trabajo. Como los pacientes de DPCA hacen los intercambios durante el da, normalmente el lquido permanece dentro ms tiempo. En ambos tipos de dilisis peritoneal, el mdico prescribir los suministros que son necesarios y la enfermera le indicar cmo conseguirlos. Todos los suministros necesarios para la dilisis peritoneal los recibe en su casa. Las entregas estn programadas de forma que nunca se quede sin ninguno. El conductor, que suele ser siempre el mismo, se encarga de descargar las cajas, y los pacientes pronto se familiarizan con l. Para guardar los suministros se necesita una zona amplia. Un cuarto pequeo o un stano es perfecto, siempre que no haga mucho calor ni haya mucha humedad. La DP puede ser una de sus opciones si: Desea que su vida est menos limitada. La DP da una mayor libertad a las personas que trabajan, viajan o van a clase. No hay ningn centro de dilisis cerca de donde vive. Ha tenido problemas con la hemodilisis. Su membrana peritoneal puede soportar la intensidad diaria de la DP. Qu diferencia existe con la hemodilisis? El acceso se debe considerar el punto de conexin con la mquina de dilisis, como un cordn umbilical. Cuando el acceso cicatriza, puede ducharse o baarse como siempre. Tambin puede mover el brazo o la pierna, siempre y cuando no presione el acceso. Otras sugerencias: Evite llevar prendas ajustadas o un reloj de pulsera en el brazo del acceso La enfermera le indicar cmo comprobar si el acceso est funcionando. Haga esta comprobacin todos los das y, si hay algn problema, pngase en contacto con el centro de dilisis inmediatamente. No permita que nadie le tome la tensin/presin en el brazo que tiene el acceso. No permita que nadie tome muestras de sangre en el brazo del acceso (excepto cuando se extraiga utilizando las agujas de dilisis durante el tratamiento o si su nefrlogo lo autoriza) No duerma apoyando la cabeza en el acceso. Si tiene un catter en la vena subclavia: No permita que el tubo o el lugar del acceso se moje cuando se bae Si el catter de la vena subclavia le resulta incmodo, hable con su enfermera o con el mdico Posibles problemas Laboratorio de habilidades 249
Manual de procedimientos Durante un tratamiento de hemodilisis se pueden darse las siguientes circunstancias: Tensin/Presin baja: si el lquido y los residuos se eliminan demasiado rpidamente, puede bajar la tensin y hacer que el paciente se sienta mareado, sudoroso o tenga ganas de vomitar. Esto se corrige volviendo a introducir lquido en el organismo Nuseas (ganas de vomitar): los cambios de tensin/presin arterial durante el tratamiento y despus de ste pueden hacer que el paciente tenga ganas de vomitar Calambres: la eliminacin rpida de lquido durante la dilisis puede producir calambres musculares Dolores de cabeza: en ocasiones, los pacientes tienen dolor de cabeza cuando est a punto de finalizar la sesin de dilisis. Esto se debe a los cambios en los fluidos y residuos de la sangre Fatiga: sentirse cansado despus de un tratamiento de hemodilisis es normal. Habitualmente, los pacientes se encuentran mejor al da siguiente. Algunos pacientes tambin se notan cansados o enfermos cuando se acerca el momento del siguiente tratamiento. Eso se debe a que la sangre necesita depurarse Los siguientes problemas estn relacionados con el acceso: Infeccin: puede ser otro problema. Para evitarlo, la piel que cubre el acceso se limpiar a fondo antes de insertar las agujas. Cualquier rojez o indicio de infeccin se debe comunicar rpidamente. Cogulos: algunas personas tienen problemas porque aparecen cogulos de sangre en la fstula o en el injerto. Estos cogulos no comprometen la vida del paciente, porque no pasan al corazn ni a los pulmones. Sin embargo, pueden obstruir el acceso permanentemente y se deben eliminar mediante ciruga. Algunos pacientes no han tenido nunca problemas de coagulacin. Otros los experimentan muy a menudo y necesitan tener ms de un acceso. Todos los das, los pacientes deben comprobar que la sangre fluye a travs de la fstula o del injerto. No es complicado, simplemente hay que tocar la zona para ver si se nota un latido o utilizar un estetoscopio para escuchar cmo pasa la sangre. Si cree que su acceso est coagulado, pngase en contacto con su centro de dilisis. Retencin de lquidos: las personas con fallo/falla renal avanzado producen poca orina y, a veces, ninguna. Esto significa que su organismo retiene ms lquido de lo normal. Esto puede hacer que aumente su peso y su tensin/presin. Entre sus sntomas, se incluyen: hinchazn de los tobillos y los ojos, y sofocacin. Los pacientes con retencin de lquidos necesitan mantener Laboratorio de habilidades 250
Manual de procedimientos el peso que se les ha prescrito, restringir la cantidad de lquido y sal que ingieren siguiendo las recomendaciones del mdico y tomarse la tensin/presin con regularidad. Su salud y su calidad de vida dependen de que reciba la cantidad de dilisis adecuada. Adecuacin es un trmino que hace referencia a lo bien que est funcionando su dilisis. La idoneidad se mide realizando pruebas que detectan si se estn eliminando los lquidos y residuos suficientes de la sangre. Los tratamientos de dilisis slo pueden sustituir una pequea parte (inferior al 15%) de la actividad renal normal. Los pacientes en dilisis necesitan obtener al menos esta cantidad, ya que, de lo contrario, sus organismos retienen los residuos y siempre se sienten cansados y enfermos. Tambin estarn ms expuestos a las infecciones. Si no recibe la cantidad de dilisis adecuada, puede sentirse cansado y dbil. Puede tener nuseas, pocas ganas de comer o problemas para dormir. Muchos pacientes dicen que se encuentran "bien" porque se han sentido dbiles y cansados durante tanto tiempo que ya no recuerdan lo que es sentirse normal. Sin embargo, si la dilisis que recibe es la correcta, debe ser capaz de llevar una vida activa y satisfactoria. Usted y su mdico pueden colaborar para ajustar la dilisis de manera que se encuentre en forma. Es importante que comprenda que lo ms probable es que su tratamiento deba cambiarse de vez en cuando mientras reciba dilisis. Estos ajustes garantizan que su prescripcin es adecuada. Las prescripciones de dilisis se basan en la altura y el peso del paciente, en la cantidad de orina que produce y en la capacidad renal que todava mantiene. Dado que esta capacidad descender con el tiempo, posiblemente ser necesario modificar la dilisis. Existen varias medidas para determinar si se recibe la dilisis adecuada: Aclaramiento / Depuracin de creatinina y Kt/V: Puede que oiga hablar de "aclaramiento / depuracin de creatinina" y "Kt/V". La mayora de los mdicos usan una de estas pruebas, o ambas, para ver cmo est funcionando la dilisis. El aclaramiento de creatinina es la cantidad de creatinina que se elimina de la sangre. La mayora de los mdicos intentan que los pacientes obtengan un aclaramiento de creatinina de 60 litros a la semana. Kt/V es la medida de la cantidad de urea que se elimina de la sangre. La mayora de los mdicos intentan que los pacientes obtengan un Kt/V de 2,0 a la semana. Funcin renal residual (FRR): La primera vez que un paciente se somete a dilisis es posible que sus riones todava funcionen, aunque a un nivel reducido, dependiendo de cada paciente. Esto recibe el nombre de "Funcin renal residual" (FRR). Cuanto ms se mantenga la FRR, ms sano estar y menos dilisis necesitar. Con el tiempo, la "Funcin renal residual" ir disminuyendo y en muchos casos desaparecer por completo. Orina de 24 horas: Esta prueba ayuda a determinar si la dilisis que recibe es suficiente. Para esta prueba deber recoger toda la orina producida en un Laboratorio de habilidades 251
Manual de procedimientos perodo de 24 horas. El anlisis permitir saber (1) la cantidad de orina que los riones producen en un da y (2) la cantidad de protena que pasa de los riones a la orina en un da. Los niveles altos de protena en la orina indican que los riones no estn funcionando bien. Si se est tratando con dilisis peritoneal, tambin deber recoger todo el lquido descargado en las bolsas de dilisis en un perodo de 24 horas. Tambin deber hacerse un anlisis de sangre. Las muestras de orina y de dializado de 24 horas ayudan a medir la cantidad de residuos que se extraen de la sangre. Es muy importante realizar este procedimiento con exactitud y recoger toda la orina y todas las bolsas de dilisis. Prueba de equilibrio peritoneal (PET, Test de Equilibrio Peritoneal): Se trata de una prueba sencilla que no causa dolor y que se suele realizar en el centro de dilisis. Se practica a pacientes tratados con dilisis peritoneal. El PET indica al mdico cmo funciona la membrana peritoneal y ayuda a todo el equipo a determinar el tratamiento de dilisis que ms le conviene. Durante un PET, se toman tres muestras del dializado y una muestra de sangre. Deber permanecer en el centro de dilisis mientras dure la prueba, es decir, 4 horas, pero entre cada fase puede levantarse y dar un paseo. El personal del centro le explicar el procedimiento exacto del PET. En los resultados del PET pueden influir algunas circunstancias. Su mdico le informar de todo lo que pueda afectar a los resultados. Anlisis de sangre mensuales: una vez haya empezado la dilisis, deber hacerse anlisis de sangre cada mes. Las muestras se enviarn a un laboratorio, cuyo informe revisar su mdico o dietista. En los resultados de los anlisis de sangre influyen los factores siguientes: 1. Su alimentacin. 2. La evolucin de los riones (o de la dilisis) 3. La orina que produce Los resultados del laboratorio indicarn los niveles de albmina, protenas, fsforo, sodio, calcio y potasio. Recuerde que, como persona con problemas renales, necesita tener cuidado con el consumo de estos nutrientes en su dieta. Los anlisis de sangre revelarn tambin los niveles de urea (BUN) y creatinina, que se utilizan para calcular el Kt/V y el aclaramiento de creatinina, indicadores clave de la adecuacin del tratamiento. Los niveles de hemoglobina y hematocrito tambin aparecen en estos resultados. Estos niveles estn relacionados con la produccin de los hemates y con la anemia. Puede haber cuatro opciones donde elegir: trasplante de rin, dilisis hospitalaria, dilisis a domicilio o ningn tratamiento. En la mayora de los casos, la dilisis hospitalaria consiste en hemodilisis. La dilisis peritoneal suele practicarse en casa. Laboratorio de habilidades 252
Manual de procedimientos Trasplante: su mdico le indicar si es un buen candidato para el trasplante de rin. El trasplante puede provenir de un donante vivo o de alguien que ha fallecido. En la mayora de los casos, mientras espera por el trasplante, deber someterse a dilisis. Cuando se le diagnostica una enfermedad renal, no se le incluye automticamente en una lista de espera de trasplantes de rin. Es un proceso que requiere que el paciente participe activamente. Haga clic aqu para obtener ms informacin sobre los trasplantes de rin. Dilisis: este tratamiento limpia la sangre utilizando una solucin de dilisis. Hay tres tipos: hemodilisis , dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y dilisis peritoneal automatizada (DPA). Si su mdico le dice que en su caso funcionara cualquiera de las modalidades de dilisis, la decisin debe basarse en su estilo de vida, sus horarios y sus preferencias personales. Tanto la hemodilisis (HD) como la diisis peritoneal (DP), en sus distintas modalidades (DPCA, DPA) funcionan igualmente bien cuando se realizan correctamente. Haga clic aqu para obtener ms informacin sobre la dilisis. Ningn tratamiento: algunos pacientes deciden rechazar cualquier tratamiento para el fallo/falla renal. Si bien es el paciente quien elige, debe quedarle claro que esta opcin le llevar a la muerte. Es muy importante que hable con el personal que realiza el seguimiento de su enfermedad. En ocasiones, la depresin y otros mecanismos influyentes pueden enturbiar su decisin. Los profesionales de la salud le pueden ayudar a vencer ese sentimiento. Son raros los casos en que los mdicos estn de acuerdo con esta decisin de rechazar un tratamiento por parte del paciente, y le darn su apoyo y asistencia en el proceso. Las personas pueden cambiar, y de hecho cambian, de un tratamiento a otro, a medida que la salud y las necesidades personales se van haciendo diferentes. Mantngase en contacto con los profesionales de la salud, dgales qu tal le va Algunos de los niveles que se describen pueden verse afectados por la dieta. Normalmente, una persona sometida a dilisis tiene un dietista renal o una enfermera que le aconseja lo que debe comer. En la sangre (o la parte de la sangre que se denomina suero) se pueden analizar varios elementos: La creatinina es un residuo de la actividad muscular. Normalmente, los riones filtran este residuo. Los niveles de creatinina en la sangre (suero) son los valores ms utilizados para determinar la actividad renal. Cuando los riones no funcionan, la dilisis ayuda a eliminar la creatinina sobrante. La dilisis suele comenzar cuando el aclaramiento de creatinina desciende a menos de 14 mililitros por minuto (ml/min.). El aclaramiento de creatinina es otra prueba de la actividad renal. La dilisis es normalmente necesaria cuando la actividad renal desciende a menos del 14%.
253
Los anlisis determinan el contenido proteico de la sangre. Si el nivel es bajo, podra ser un indicio de que los riones comienzan a fallar. Su mdico puede recomendar la modificacin de la cantidad de protenas que come, dependiendo del alcance del fallo/falla renal. Sin embargo, esto es diferente para alguien que se trata con dilisis. Cada vez que una persona se somete a dilisis, su organismo pierde protenas. Una dieta que contenga una cantidad adecuada de protenas evitar que el nivel de protenas de la sangre descienda demasiado. La urea es un residuo de la descomposicin de las protenas. Normalmente, los riones filtran este residuo. Las personas con un nivel alto de urea se pueden encontrar mal. La dilisis ayuda a eliminar la urea sobrante. Los niveles de urea en la sangre se miden con la prueba denominada BUN (nitrgeno ureico en sangre). Cuando los riones no funcionan bien, es posible que el potasio se acumule. Los niveles altos de potasio pueden afectar al ritmo cardaco, a los msculos y al sistema nervioso. Si una persona se trata con dilisis, es posible que deba limitar el consumo de determinados alimentos ricos en potasio. El fsforo es un elemento que normalmente se elimina en los riones. Cuando los riones no funcionan, el fsforo se acumula y produce picores en la piel. Si el nivel de fsforo en la sangre es demasiado elevado, puede debilitar los huesos. Es posible que su mdico le aconseje limitar la cantidad de fsforo en la dieta. El calcio es un mineral necesario para fortalecer los huesos y para muchas otras funciones del organismo. Los anlisis indican si la cantidad de calcio en la sangre es excesiva o demasiado baja. El nivel de calcio se puede regular con la dieta y con ayuda de medicacin/medicamentos. Los riones sanos participan en la produccin de los hemates, que contienen hemoglobina. Si el organismo no puede producir hemates en la cantidad necesaria, el nivel de hemoglobina descender demasiado. Esta circunstancia se conoce como anemia. Sus sntomas son cansancio y sofocacin. Sus resultados Si se hace anlisis de sangre y orina con regularidad, puede ser difcil recordar en qu intervalo se supone que estn "sus resultados". Su mdico y enfermera son los nicos que pueden hacer recomendaciones respecto a los resultados de los anlisis.
254
Manual de procedimientos El siguiente grfico le ayudar a hacer un seguimiento de sus resultados. Puede imprimirlo y rellenarlo con la informacin que le proporcione el mdico.
Qu analizar? Creatinina Albmina Urea Potasio Fosfato Calcio Hemoglobina otros otros otros
se
puede Cules son mis Qu significa? niveles actuales?
Por eso es tan importante hacerse un reconocimiento mdico con regularidad, adems de anlisis de sangre y anlisis de orina. Los resultados de los anlisis pueden mostrar indicios de enfermedad renal aunque el paciente se encuentre estupendamente. A medida que la enfermedad renal avanza, la persona puede sentirse mal. Sin embargo, la progresin es tan lenta que posiblemente no haga nada por saber qu pasa. Los sntomas tambin pueden proceder de otra enfermedad u otro problema. Sin embargo, el fallo/falla renal completo produce muchos cambios en el organismo y la gente advierte algunos sntomas ms agudos. No todas las personas tienen los mismos sntomas. De hecho, una persona puede experimentar muchos de los sntomas que se presentan a continuacin y otra no. Cuando los riones comienzan a fallar, los residuos se acumulan en la sangre. Laboratorio de habilidades 255
Manual de procedimientos Esto puede hacer que una persona se encuentre mal en general. Algunos de los sntomas son fatiga, nuseas, vmitos, prdida de apetito, prurito y alteraciones del sueo. Los riones pueden producir menos orina y, por tanto, el exceso de lquido se acumula en el organismo. Esto se denomina edema. A las personas con este problema se les pueden hinchar las manos y los tobillos. Pueden aumentar de peso (retencin de lquidos) y pueden quedarse sin aliento al realizar actividades como caminar, cortar el csped o subir algunas escaleras. El organismo no produce la cantidad necesaria de hemates cuando los riones no funcionan. Esto se conoce como anemia. Las personas que padecen anemia se sienten flojos, destemplados y cansados. Un medicamento que realiza las mismas funciones que la hormona del organismo, eritropoyetina, estimula la produccin de hemates. Este medicamento se puede utilizar para tratar este tipo de anemia. Cuando los riones no depuran la sangre, los residuos denominados toxinas se acumulan en el organismo. Esto puede provocar fatiga, prdida del apetito y picores en la piel. Otros de los sntomas pueden ser: Dolor de cabeza. Diarrea Ms ganas de beber Menor o mayor frecuencia de miccin Somnolencia o confusin Problemas para concentrarse Hinchazn alrededor de los ojos Prdida de inters sexual Fro de padecer enfermedades renales se les limite la cantidad de lquidos y sal, si presentan alguno de los sntomas siguientes: Ojos hinchados Tobillos hinchados Sofocacin Hipertensin Su mdico le indicar si debe limitar la cantidad de lquido y sal que toma diariamente. Medicacin/Medicamentos que reduce la presin sangunea. La hipertensin, si no se trata, puede producir lesiones permanentes en los pequeos vasos sanguneos de los riones.
256
Son medicamentos antinflamatorios. Pueden aliviar la inflamacin de los vasos sanguneos (denominados glomrulos) del rin. Se utilizan para tratar las infecciones causadas por las bacterias. En ocasiones, se prescriben antibiticos a los enfermos renales para evitar o limitar el dao que pueden causar las infecciones en los riones. Se deben utilizar con precaucin, ya que algunos antibiticos producen enfermedades renales. Se recomienda no usar ibuprofeno, medicamentos no esteroideos para el dolor, remedios para el resfriado, anticidos y laxantes con magnesio, salvo en los
257
La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian: tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos
258
259
260
261
262
263
264
casos en los que se los recete el mdico
TECNICA DE DILISIS DE PISA 1
265
266
267
268
CARPENITO, J.L. Diagnstico de enfermera. Edit. Interamericana. FARRERAS ROZMAN, SAUTERNS, M. Edit. Marn. LARGUIA, A.M. Neonatologa. Edit. Masson. Revista ROL Dickason, Silverman, Kaplan. 1999. Enfermera maternoinfantil. Editorial Harcourt brace, Mosby. Tercera edicin. Madrid, Espaa. Oceano. 2002. Manual de la Enfermera. Editorial Oceano Centrum. Barcelona Espaa. Exploracin fsica: www.esim-fim.org/LA%20EXPLORACION%FISICA.ppt Exploracin fsica: www.arera.org/adam/esp-ency/article/002274.htm Manual de la Enfermera. Grupo ocano. Editorial Ocano. Barcelona Espaa. Ao 2002. www.oceano.com Exploracin obsttrica: http://latina.obgyn.net/sp/articles/Diciembre99/historia_obstetrica.htm Maniobras de Leopold: http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag17.htm#fig3 Altura uterina: http://mamamundo.netfirms.com/Informacion/embarazo/alturauterina.htm Aislamiento: http://ar.geocities.com/enferarg/temas.html#1 BRUNNER, L. SUDDARTH, D "Manual de Enfermera Mdico Quirrgica". 3a edicin. Ed Interamericana. Mxico. 1984 DONOVAN, J. BELSJOE, E. DILLON, D. "Auxiliar de Enfermera". edicin en espaol. Ed El Ateneo. Argentina. 1983 http://www.iespana.es/fernocas/aisla.enfermos..htm http://www.cdc.gov/spanish/default.htm http://www.info.ccss.sa.cr/germed/gestamb/samb08a1.htm balance hdrico: http://www.amup.org.mx/boletin/bol19/abajo.htm
269
Manual de procedimientos sbana de terapia intensiva: http://www.google.com.mx/search? q=cache:amL6HzukjmIC:www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2000/ti005c.pdf+sabana+terapia+intensiva&hl=es&ie=UTF-8 PRINCIPIOS DE CURACIONES: Del documento original de Isabel Aburto y Patricia Morgado. Corregido y aumentado por E.C.I. Doris Schwartzmann Septiembre de 2000 Balance hdrico: http://www.uca.es/escuela/ciencias_salud/guiaenfmedquir2/balance.htm Cuidados de la sutura: http://www.geocities.com/rodriguezlanza/suturas.htm Instrumentacin quirrgica: http://usuarios.lycos.es/enfermeriaperu/enferquiro/instrucirugen.htm Proceso de Atencin de Enfermera: http://www.cathlab.com.ar/enfermeria/procesodeaten.htm MANUAL DE MANTENIMIENTO REAS CRTICAS: http://www.bvs.org.do/documentos/sespas_manual_mac.pdf Atkinson, Berry y Kohn. Tcnicas de Quirfano. Octava edicin. Interamericana, Mc.Graw Hill. Mxico Fuller, Joana. Instrumentacin quirrgica. 1999. 3. Edicin. Editorial Mdica Panamericana, S.A. Mxico Burroughs A, Enfermera Materno-infantil. 2001. 8. Edicin. Editorial Mc Graw Hill, Mxico.
Normas y tcnicas del rea quirrgica del Hospital Regional Universitario. 2002. Colima. Guillermina Hernndez, Rebeca Aguayo. Tcnicas quirrgicas en enfermera. Hospital Central Militar. Rosales Barrera, Susana; Reyes Gmez, Eva. Fundamentos de Enfermera. Manual Moderno. Segunda Edicin. Mxico D.F. 1999. Atkinson L. Tcnicas de quirfano de Berry y Kohn. 8 edicin,Madrid:Harcourt-Brace 1998 Pp. 12-15 Fuller JR. Instrumentacin quirrgica. 3. Ed. Mxico, editorial Mdica panamericana S.A de C.V. Hernndez G. Et al. Tcnicas quirrgicas en enfermera, Hospital Central Militar, Mxico D.F. .Editores de Textos Mexicanos. 2003 Delgado Rubio, Alfonso. 2004 Aspectos generales de las vacunas. Mdulo I. Asociacin Espaola de Pediatra. Programa de Actualizacin de vacunas PAV. http://www.aeped.es/vacunas/pav/modulo1/05.html Oceano 2002. manual de la Enfermera. Editorial Oceano / Centrum. Balance hdrico: http://www.uca.es/escuela/ciencias_salud/guiaenfmedquir2/balance.htm balance hdrico: http://www.amup.org.mx/boletin/bol19/abajo.htm sbana de terapia intensiva: http://www.google.com.mx/search? q=cache:amL6HzukjmIC:www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2000/ti005c.pdf+sabana+terapia+intensiva&hl=es&ie=UTF-8 (c) 2003 Dpto de Ciencias Fisiolgicas. Electrocardiograma. pgina del Departamento de Ciencias Fisiolgicas de la Facultad de Medicina
270
Manual de procedimientos de la Pontificia Universidad Javeriana. http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/nguias/ekgall.htm# BQ. Patricio Brquez Ynez Jefe Laboratorio CentralHospital Base Valdivia Manual de Pisa Dilisis tcnica de cambio de bolsa 2007
271

Manual Procedimientos 2004 Original

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual Procedimientos 2004 Original

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de procedimientos PRINCIPIOS DE ENFERMERA Concepto: Principio: Fundamento sobre el cual se apoya una cosa.

TCNICA AUXILIAR EVIDENCIA DIDACTICA DIDACTICO

Material: Diferentes muecos de guiol (mnimo uno por participante). Escenario

El paciente debe estar relajado con el brazo apoyado y descubierto

10.- Agradece la amabilidad prestada por la familia

DESPUES DE LA VISITA DOMICILIARIA (EVALUACIN E INFORME): 11. Haz tu informe y evaluacin

Mesa de Quirfano en posicin de Morestin o antitrendelenburg

Mesa de Quirfano en posicin de Trendelenburg

Sentado Piernas extendidas Flexin de cadera de 30-45

Manual de procedimientos DIRECCIN Y LOCALIZACIN

SAGITAL: Mitad derecha y mitad izquierda

TRANSVERSAL: Mitad superior y mitad inferior

Lavarse las manos. Preparar el material. 55

5000 10000 x = 1/2 ml.

NIOS MENORES DE 10 Kg.: P.I.= 600 X Superficie Corporal (SC) / 24 = ml./hr.

Manual de procedimientos b) Ejercicios con pelota de ping-pong:

Manual de procedimientos Participar circulando la sala para la atencin de parto.

CATETERISMO UMBILICAL Laboratorio de habilidades 82

Manual de procedimientos Hemorragia. Infeccin. Necrosis heptica. Tromboembolismo.

REACCIONES ESPECIALES DEL RECIN NACIDO EXPLORACIN EN POSICIN SEDANTE

Diagnstico sindromtico Diagnstico topogrfico Diagnstico etiolgico

AISLAMIENTO PROTECTOR O INVERSO. Trata de proteger a pacientes inmunodeprimidos. Incluye:

Manual de procedimientos RESIDUOS DE CULTIVOS Y MUESTRAS ALMACENADAS DE AGENTES INFECCIOSOS

LOS RESIDUOS PATOLGICOS

LOS RESIDUOS NO ANATMICOS DERIVADOS DE LA ATENCIN A PACIENTES Y DE LOS LABORATORIOS

LOS RESIDUOS DE OBJETOS PUNZOCORTANTES USADOS O SIN USAR

ENVASADO Bolsa plstico Recipientes hermticos de

CDIGO DE COLORES Rojo

Todos los procedimientos de limpieza debern ser realizados con guantes.

TOMA MUESTRAS QUIMICA CLINICA DATOS GENERALES

- Creatininemia - Calcemia - Fosfemia - Albminas - Protenas - Uricemia

Manual de procedimientos * Nitrgeno Ureico * Amilasa * Fsforo

P.D.F. dimero D. - Cofactor de Ristocetina Anticoagulante Lpico

CULTIVO CUANTITATIVO DEL ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (AET) INDICACION:

Examen solicitado: CULTIVO CUANTITATIVO ASPIRADO ENDOTRAQUEAL. RECEPCIN DE MUESTRA:

INFORME DE LABORATORIO E INTERPRETACION DE RESULTADOS: 6

TRACTO GENITAL FEMENINO Secrecin Vaginal: Laboratorio de habilidades 130

Neutropnicos febriles 20-30 % Laboratorio de habilidades 133

INTERVALO DE TOMA DE MUESTRA:

Paciente sin otra posibilidad de acceso vascular.

II.- INTERPRETACIN DE RESULTADOS

- LEGIONELLA PNEUMOPHILA. - VIRUS EPSTEIN BARR. - BARTONELLA HENSELAE.

- CITOMEGALOVIRUS - HEPATITIS A, B y C - V.I.H.

CHLAMYDIA PNEUMONIAE. CHLAMYDIA PSITASSI. CHLAMYDIA TRACHOMATIS.

INDICACIONES TOMA MUESTRAS PARASITOLOGIA 1.- COPROPARASITOLGICO SERIADO:

cuenta con un mnimo determinado de exmenes.

Profesionales Secciones Laboratorio Central, Hospital Base Valdivia.

Manual de procedimientos Antes de la esterilizacin, el instrumental Antes de lubricar

durante la fase de escape rpido. Porque las botellas pueden hervir y

CONTRAINDICACIONES: extremidades. Material:

Jeringa Aguja calibre # 22 Antisptico. Anticoagulante (heparina) Gasas estriles.

Manual de procedimientos ASPECTO A CUBRIR INTERVENCIN

2. FUNCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

Manual de procedimientos CLASIFICACIN DEL MATERIAL DE SUTURA

Sutura Catgut simple Catgut crmico cido poligliclico

Suturas absorbibles Sinttico

Polister (recubierto) Sinttico Polister (no recubierto) Polipropileno

1. Drenaje: Consiste en la remocin del lquido de la cavidad peritoneal por gravedad

Anemia Dolor en los huesos.

Recuerde que su dieta es INDIVIDUAL y debe tomar en cuenta:

necesarios para reparar o formar tejidos nuevos.

Edad, sexo, peso, estatura

Anlisis de laboratorio Nmero de cambios al da.