PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

PROCESO DE ANTENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIN 1. DATOS GENERALES
1.1. Datos personales Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Ocupacin Estado civil : : : : : : : : G. C. Z. M. 30 aos Masculino 17/02/82 Arequipa Arequipa Estudiante Soltero

1.2. Datos clnicos Servicio Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio N de historia clnica Fecha de valoracin Diagnostico sntomas catatnicos : : : : : : Cuidados intensivos 03/05/12 12:00 12372 08/05/12 Esquizofrenia paranoide con

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto joven de 30 aos de edad ingresa al servicio de cuidados intensivos, procedente de consultorio externo, por presentar, alucinaciones visuales, labilidad emocional, hipoabulico por lo que se decide su hospitalizacin en cuidados intensivos, con diagnostico medico: Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos

-1-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

3. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente adulto de sexo masculino de 30 aos de edad, en su 5to da de hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos, con diagnostico medico: Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos, paciente refiere siento electricidad desde los pies hasta la cabeza, siente que alguien me despierta por la noche y no tengo amigos se encuentra a la observacin en aparente regular estado nutricional, hidratacin e higiene, Orientado en tiempo espacio y persona, estado emocional aparentemente tranquilo, deambula, a la entrevista paciente evidencia suspicaz, responde a la interrogatorio pero por momentos se muestra poco comunicativo y menciona no conocer sobre su enfermedad, siente que los dems lo ven diferente y extrao, siente que ellos comentan sobre l, a la conducta motora obediencia automtica, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas, ideas delirantes de persecucin, manerismo, anublamiento, alucinaciones visuales y auditivas, cenestesia, hipobulia, hipersomnia, hipomnesia, memoria antergrada, fuerza muscular conservada.

FUNCIONES VITALES P/A: 120/80 mmHg FC: 80 X T: 36.2 C

FUNCIONES BIOLGICAS Diuresis: presente Deposiciones: ausente un da Apetito: conservado Sed: conservado

MEDIDAS ANTROPOMEDRICAS Peso: 72 kilogramos aprox. Talla: 1.69 cm aprox.

-2-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

4. PATRONES FUNCIONALES
4.1 PATRN RELACIONES - ROL

Ocupacin: estudiante Estado civil: soltero Con quien vive: con sus padres Fuente de apoyo: padres Le visitan sus familiares

4.2 PATRN PERCEPCION DE LA SALUD MANEJO DE LA SALUD

No refiere ninguna alergia No consume alcohol Higiene corporal limpio

4.3 PATRN VALORES - CREENCIAS

Religin catlica. No refiere ninguna restriccin religiosa

4.4 PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO TOLERANCIA AL ESTRS

Estado emocional aparentemente tranquilo Refiere sentir culpable por qu no apoyo a su hermanita y por no darle consejos. Signos y sntomas psiquitricos: pensamiento lentificado, cenestesia,

alucinaciones visuales y auditivos, fuga de ideas, hipobulia, hipomnesia, memoria antergrada, ideas delirantes de persecucin.

-3-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 4.5 PATRN SUEO - REPOSO

E.A.P.: ENFERMERIA

Horas de sueo: 6 horas Problemas para dormir: refiere que siente que alguien le despierta por las noches

4.6 PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO

Orientado en tiempo espacio y persona

4.7 PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO.

ACTIVIDAD RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria: 20 X ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: 80 X Regular Presin arterial: 120/80 mmHg. Capacidad de autocuidado: 1 Aparato de ayuda ninguna. Movilidad de miembros conservada. Fuerza muscular conservada.

4.8 PATRON NUTRICION METABOLICO

Temperatura: 36.2 C Piel coloracin normal Piel hidratacin turgente, Integridad intacta Cavidad bucal dentadura completa Mucosas orales intacta

-4-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Peso: 72 Kg Aprox. Talla: 1.69 cm Aprox. Apetito conservado Sed normal

E.A.P.: ENFERMERIA

4.9 PATRN ELIMINACIN

Deposiciones: ausente.

4.10 PATRN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

No presenta otras molestias

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos 6. TRATAMIENTO MEDICO

Risperidona 2g 1MTN va oral Levomepromazina 100mg MT 1N va oral Carbamasepina 200mg 1MTN

-5-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

I. DATOS PERSONALES Nombre del paciente: Gean Carlos Zegarra Manrique Edad: 30 aos Domicilio: Av. Tahuaycani 101 sachaca Lugar de nacimiento:17/02/52 Fecha de ingreso: 03/05/12 Lugal: Moiss Heresi Hora:12:00 Evaluador: Elizabeth Mamani Mamanni Tiempo de entrevista: 2 hrs

II. EJECUCION a) Descripcin general: APARIENCIA Estado nutricional: ( ) Obeso ( ) Adelgazado ( ) Desaliado (X) Normal ( ) Pulcro

Presentacin personal: ( ) Aliado

( ) Hiperpulcro (X) Normal EXPRESION FACIAL: ( ) Tristeza ( ) Preocupacin ( ) Aptico (X) Normal

( ) Atemorizado ( ) Perplejo POSTURA

( ) Tensa ( ) Encorvada (X) Normal

MIRADA

( ) Ojos abiertos ( ) evasivos (X) contacto visual

ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR: (X) Cooperador CONDUCTA MOTORA E INSTINTIVA: (X) Hipobulia (X) Obediencia automtica

se cansa con facilidad? ( )SI se siente con energa? Cmo es su sueo? (X)SI

(X)NO ( )NO (X)NO

tiene dificultad para permanecer quieto? ( )SI

(X)conservado ( )dificultad para dormir

hay alguna dificultad para dormir? Paciente refiere que por las noches lo despierta y escuha voces duerme mucho? ( )SI ( )NO -6(X)normal

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Cunto tiempo duerme? 6 horas

E.A.P.: ENFERMERIA

Cmo esta su apetito? conservado (razones que argumenta) Cmo esta su vida sexual? No tiene pareja (averiguar estado civil, si tiene pareja previamente) LENGUAJE: (X)lentificado PENSAMIENTO Proceso de pensamiento: flujo y productividad (X) Fuga de ideas (X) pensamiento lentificado Pregunta sobre las ideas de referencia: Qu dice de usted la gente? siente que los dems lo ven diferente hablan sobre las cosas que usted realiza? Si me ven extrao lo miran mucho? Si cuando acta diferente Qu comentarios hacen de usted? Que soy diferente a ellos Pregunta sobre ideas de persecucin: siente usted que lo vigilan? Si, siente que los dems lo ven diferente alguien lo persigue? Siente que por las noches lo despierta alguien Quin lo persigue? No identifica a la persona que lo despierta Considera la respuesta afectiva del paciente en forma objetiva (X) feliz (X) afectivo apropiado Considera la respuesta afectiva del paciente Cmo se siente? Me siento a veces triste cambia de humor sin motivo? No se altera fcilmente? A veces Qu lo hace molestar o enojar? Cuando no me escuchen cuando estoy hablando ha tenido frecuente problemas en su hogar? Paciente refiere que no tiene problemas en su hogar FUNCIONAMIENTO COGNOSCITIVO Nivel de conciencia: (X) lucido Orientacin: (X) tiempo (X) espacio (X) persona -7-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 7. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

E.A.P.: ENFERMERIA

Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos. Paciente refiere siento electricidad desde los pies hasta la cabeza, siente que alguien me despierta por la noche y no tengo amigos la observacin en aparente regular estado nutricional, hidratacin e higiene, estado emocional aparentemente tranquilo. A la entrevista paciente evidencia suspicaz, responde a la interrogatorio pero por momentos se muestra poco comunicativo y menciona no conocer sobre su enfermedad, a la conducta motora obediencia automtica.

Siente que los dems lo ven diferente y extrao, siente que ellos comentan sobre l. Lenguaje lentificado Pensamiento lentificado Fuga de ideas Ideas delirantes de persecucin Manerismo Anublamiento Alucinaciones visuales y auditivas Cenestesia Hipobulia Hipersomnia Hipomnesia Memoria antergrada Deposiciones: ausente un da Refiere sentir culpable por qu no apoyo a su hermanita y por no darle consejos. Problemas para dormir: refiere que siente que alguien le despierta por las noches

-8-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

8. CONFRONTACIN BIBLIOGRAFCA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

La esquizofrenia es una enfermedad mental que no conlleva alteracin anatmica, y cuya principal caracterstica es que trunca la personalidad del individuo. Este trastorno suele ir unido a otros en la afectividad y en el pensamiento. El estado consciente del enfermo es normal. Su actitud psquica se caracteriza por el egocentrismo y el aislamiento, y expresa una prdida de contacto con la realidad. Manifiesta ideas delirantes (persecucin, intentos de envenenamiento, influencias extraas, etc.) y trastornos de la percepcin (alucinaciones de tipo auditivo, en las que oye voces amenazadoras o crticas). Las causas no se conocen con exactitud. Al parecer, intervienen factores generales, psicolgicos y socioculturales. La edad ms frecuente de aparicin se sita entre los 15 y 35 aos y afecta por igual a ambos sexos. La personalidad se altera de forma gradual o repentina; el contacto con el paciente resulta cada da ms difcil y ste se retrae cada vez ms en su propio mundo. Es muy difcil distinguir de otras formas de psicosis los sntomas de la esquizofrenia, por lo que existe un rechazo general a usar el trmino esquizofrenia. 1. DEFINICIN DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE La esquizofrenia paranoide es aquella enfermedad que se caracteriza por los siguientes sntomas: predominio de ideas delirantes y alucinaciones, lesiones graves a uno mismo y a -9-

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

los dems, alteraciones de la personalidad. Es la ms frecuente y suele iniciarse entre los 20 y 30 aos.

1.1. ETAPAS DE LA ENFERMEDAD 1.1.1 ETAPA PREPSICTICA: Se caracteriza por rasgos semejantes a los que ms tarde, pasada la etapa de psicosis activa, se instalan definitivamente y con mayor intensidad: son los llamados sntomas negativos (anhedonia, energa, embotamiento afectivo, etc.). Tambin pueden aparecer dificultades de relacin interpersonal, alteraciones cognitivas, dificultades de adaptacin escolar, etc. Sin embargo, no es raro encontrar enfermos en los que no hay ninguna alteracin durante su etapa pre mrbida. 1.1.2 ETAPA PSICTICA FLORIDA: que es nueva o se superpone a la anterior. Suelen presentarse sntomas positivos (delirios y alucinaciones). El estrs suele ser un factor importante en su aparicin. 1.1.3 ETAPA RESIDUAL: es una etapa prolongada en la que predominan los sntomas negativos y de la que puede haber reactivaciones similares a la etapa psictica florida. Estos sntomas negativos se caracterizan por pobreza del lenguaje y pensamiento, aplanamiento afectivo, enlucimiento y bajo nivel de actividad.

- 10 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

2. SNTOMAS Y MANIFESTACIONES DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Las manifestaciones bsicas consisten en una mezcla de signos y sntomas caractersticos que ha estado presentes durante un periodo de tiempo importante a lo largo de 1 mes, con algunos de los signos del trastorno que persisten durante un mnimo de 6 meses. Los sntomas afectan a mltiples procesos psicolgicos, como la percepcin ( alucinaciones), ideacin, comprobacin de la realidad ( delirios), procesos de pensamiento ( asociaciones laxas), sentimientos ( aplanamiento afectivo, afecto inapropiado), conducta ( catatonia, desorganizacin), atencin, concentracin, motivacin (abulia, deterioro de la intencin y la planificacin) y juicio. Estas caractersticas psicolgicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro de la funcin laboral o social. Aunque puede haber un notable deterioro con dificultades en mltiples dominios funcionales, el trastorno se caracteriza por una mayor heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo. Tambin se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas generales, y de portabilidad, especialmente por suicidio, que se da en un 10% de los pacientes. Los sntomas de la esquizofrenia se han clasificado en dos categoras (sntomas positivos y negativos), a las que recientemente se ha aadido una tercera, la de desorganizacin, ya que los anlisis estadsticos han mostrado que esta dimensin es independiente de la categora de los sntomas positivos en la que se inclua anteriormente. Los sntomas positivos consisten en delirios y alucinaciones. Los sntomas de desorganizacin incluyen el habla desorganizada y falta de atencin. Los sntomas negativos consisten en una limitacin de la gama e intensidad de las expresiones - 11 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

emocionales (aplanamiento afectivo), una reduccin de la productividad del pensamiento y el habla (alogia), anhedona y una reduccin del inicio de comportamiento dirigido a un objeto (abulia). En el subtipo paranoide, las ideas delirantes o las alucinaciones auditivas es una caracterstica prominente.

3. FISIOPATOLOGIA ESQUIZOFRENIA

En la fisiopatologa de la esquizofrenia estara involucrado un aumento de la dopamina de la va mesolmbica que, actuando sobre el receptor D2 provocara inhibicin de las neuronas espinosas medianas de proyeccin (NEMP) que constituyen el 95% de las - 12 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

neuronas del estriado ventral y dorsal. Este hecho se debe a que el receptor D2 est acoplado a una protena Gi. Dado que estas neuronas NEMP son de tipo GABArgicas, la accin inhibitoria dopaminrgica sobre D2 provocar inhibicin de la inhibicin GABArgica sobre el tlamo, con un ingreso de las aferencias sensoriales a travs del tlamo a corteza de forma desorganizada y abrupta, o sea existira una falla en el cierre del filtro talmico(hiptesis de Carlsson). Esto explicara los sntomas positivos de la esquizofrenia (delirios y alucinaciones). Kapur sostiene que en circunstancias normales la liberacin fasica de dopamina en la va mesolmbica se produce por algn estimulo externo novedoso (relacionado con el contexto), pensamiento, o representacin interna, mediatizando el realce o preponderancia de los mismos. En la esquizofrenia se producirla una desregulacin del sistema mesolmbico con hiperdopaminergia independiente de cualquier estimulo, y/o inapropiada para el contexto. De esta manera el sistema se convierte en creador (en vez de mediatizador) de novedad y le atribuye una preponderancia o realce aberrante, en forma persistente, tanto a estmulos externos irrelevantes como a representaciones internas, dejando al paciente perplejo (prdromo) Los delirios son un esquema cognitivo que crea el paciente para explicar de forma verticalista las vivencias aberrantes de novedad y preponderancia. Las alucinaciones surgen de un proceso similar pero ms directo: la predominancia aberrante de las representaciones internas de las percepciones El bloqueo D2 por los antipsicticos intenta disminuir esta

hiperdopaminergia; los antipsicticos clsicos o tpicos producen una disminucin de la neurotransmisin dopaminrgica que llega a una distorsin de la misma, relacionada con los efectos adversos (de tipo secundario)como los trastornos extrapiramidales, el aumento de la prolactina, y sntomas negativos secundarios, hecho que no ocurre con los antipsicticos atpicos. Los antipsicticos atpicos regularan al sistema dopaminrgico a este nivel sin distorsionarlo. Meltzer postula como mecanismo responsable de esto a que todos los antipsicticos atipicos, a excepcin de la quetiapina, tienen un rango de afinidad 5-HT2A/D2 mayor a 10. El bloqueo 5-HT2A en las neuronas piramidales de la corteza prefrontal disminuye la actividad de las mismas, y por consiguiente la activacin que stas producen del rea tegmental ventral y de la liberacin de dopamina por dicha rea. Disminuyendo de esta forma la hiperactividad dopaminrgica de la va mesolmbica, con menor bloqueo D2. A partir de esta hiptesis, los frmacos puramente dopaminrgicos no - 13 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

tendran cabida. Kapur y Seeman relanzan la hiptesis dopaminrgica diciendo que la atipicidad se debe a que los antipsicticos atpicos tienen menor afinidad por el receptor D2 que los tpicos o clsicos, por lo tanto, al liberarse la dopamina endgena la antagonizan fisiolgicamente sin distorsionar la neurotransmisin. Si bien la mayora de los autores sostienen que la mayor parte de los antipsicticos atpicos no producen sntomas extrapiramidales o aumento de la prolactina, no hay un consenso sobre los sntomas negativos. Sin embargo, la mayora acepta que mejoran tanto dichos sntomas como la esfera cognitiva. El mecanismo por el cual los atpicos mejoran los sntomas negativos no est del todo claro. Los sntomas negativos de la esquizofrenia se relacionan con una disminucin de dopamina en corteza prefrontal. En esta accin estaran involucradros los receptores D1, acoplados a Gs, por lo que la accin de la dopamina sobre el mismo provoca un aumento del AMPc y activacin de proten kinasas como la PKA, que terminan fosforilando al CREB, e interviene en la fase tarda del LTP, principal base neurofisiolgica relacionada con aprendizaje y memoria. Las alteraciones cognitivas y los sntomas negativos de la esquizofrenia estaran relacionados con esta hipodopaminergia, la cual es empeorada por los antipsicticos clsicos o tpicos, a travs del bloqueo del receptor D1. Muchos trabajos avalan que los antipsicticos atpicos aumentan la liberacin de dopamina y acetil colina en corteza prefrontal y esto estara modulado en parte por su accin serotonrgica y no se relacionara con su bloqueo D2. En esto jugara un importante papel el agonismo parcial 5-HT1A, aunque algunos autores tambin involucran al bloqueo del receptor 5HT2C, y del receptor adrenrgico 2. Para finalizar, en la actualidad se estn desarrollando frmacos antagonistas D2 y agonistas D1, como por ejemplo la stepholidina y otros que son antagonistas D2 y agonistas 5-HT1A como el SSR181507. Pero quizs lo ms novedoso a este nivel es la actividad constitutiva de ciertos receptores relacionados con la esquizofrenia, y el desarrollo de agonistas inversos.

- 14 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

4. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO El diagnstico de la esquizofrenia se lleva a cabo cuando aparecen en el supuesto paciente uno o dos sntomas a travs de episodios repetidos con frecuencia variable a lo largo de un mes o ms. Dependiendo de la frecuencia de los episodios, de las caractersticas psquicas de stos y de la gravedad, se diagnostica esquizofrenia y se determina de qu tipo se trata. Los sntomas o caractersticas de la esquizofrenia paranoide son los siguientes: Mana persecutoria. Celos. Sentimiento de misin especial en la vida. Sentimiento de transformacin corporal. Alucinaciones auditivas sin sentido, ininteligibles. Alucinaciones de otra ndole (olfatoria, gestatorias, sexuales). .Sentimiento de ser espiado, perseguido, investigado, mirado etc .crrencia de que pueden leer tu mente, mediante telepatia o una tecnologia avanzada etc 5. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO El plan de tratamiento debe involucrar al paciente y a su familia a travs de colaboraciones activas, adems de plantear intervenciones farmacolgicas, psicoteraputicas psicosociales - 15 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

y de rehabilitacin adecuadas. Muchos enfermos requieren una asistencia general y de por vida, adems el psiquiatra no slo acta como tal, sino como punto de apoyo durante el tratamiento del paciente, adems de actuar como miembro de un equipo que trabaja colaborativamente. Actualmente no existe curacin para la esquizofrenia, aunque el tratamiento puede reducir considerablemente sus sntomas. Los objetivos de cualquier tratamiento son la reduccin de la frecuencia, la gravedad y consecuencias de los episodios de esquizofrenia. Los especficos dependen de la fase en la que se encuentra la enfermedad o de las caractersticas propias del paciente. 6. ASISTENCIA PSIQUITRICA La asistencia o tratamiento incluye una serie de intervenciones, unas de carcter clnico y otras de carcter psicoteraputico. Se deben conocer los factores biolgicos, interpersonales, sociales y culturales que determinan al paciente. Adems, se le debe informar sobre su enfermedad. 7. ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO Establecimiento y mantenimiento de un vnculo teraputico: Tiene que tener carcter de apoyo, para permitir que el psiquiatra conozca el estado de su paciente. Vigilancia del estado psiquitrico del paciente: Atencin constante a los cambios psicolgicos del paciente, con la colaboracin de la familia. Educacin sanitaria para la esquizofrenia su tratamiento: Fomenta el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, su aceptacin y la relacin con la familia y el entorno. Investigacin de los factores que influyen en los episodios: Disminuir los efectos psicosociales que dificultan las actividades del paciente, de tipo laboral, social, familiar, acadmico y econmico, a travs de ayuda teraputica.

- 16 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

Recursos en los sistemas de asistencia de salud mental: Trabajos, proyectos y ayudas basadas en el apoyo, en la reinsercin y rehabilitacin del paciente, as como terapias de orientacin.

7.1. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES ESPECFICAS DURANTE EL TRATAMIENTO Aunque las intervenciones psicosociales y teraputicas mejoran notablemente el transcurso de la enfermedad, es recomendable aplicar un tratamiento farmacolgico ya que se producir una reduccin casi de ms del 50% de los sntomas durante el proceso de la enfermedad. La perfecta combinacin para lograr un buen tratamiento de esta enfermedad es aquella en la que se tiene en cuenta el tratamiento farmacolgico, el biolgico, el social, el psicosocial y el teraputico. 7.2. MBITO DE TRATAMIENTO La eleccin de tratamiento depende y se basa en la situacin clnica del paciente, de su estado de enfermedad, de su criterio y de su familia, as como de las exigencias y caractersticas de del contexto del tratamiento y de ste mismo. 7.3. FASES DEL TRATAMIENTO APLICADO 6.3.1. FASE AGUDA: El objetivo en esta fase es reducir los sntomas agudos. Se quiere prevenir los daos, controlar la alteracin de la conducta, fomentar la recuperacin, establecer y reforzar la relacin y el vnculo familiar, adems de establecer planes de tratamiento a corto y a largo plazo. Durante esta fase el paciente debe recibir informacin sobre la enfermedad que padece. Empleo de la TEC: En pacientes resistentes al tratamiento de fase aguda, basada en el uso de clozapina. 7.3.2. FASE DE ESTABILIZACIN: El objetivo del tratamiento es reducir el estado de estrs que padece el paciente, fomentar su adaptacin en la comunidad. Las intervenciones psicoteraputicas continan, pero no estn tan estructuradas

- 17 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

como en la fase aguda. En esta fase los programas de educacin para la esquizofrenia son adecuados ya que fomentan el autocontrol del propio paciente. 7.3.3. FASE ESTABLE: El tratamiento durante esta fase se plantea para mejorar el proceso y para asegurar al mximo la seguridad de progreso en el tratamiento y las consecuencias de los episodios. 7.3.4. LA TEC EN LA FASE ESTABLE: En esta fase la TEC se aplica slo por la continuidad y el mantenimiento de la mejora del paciente. 8. HOSPITALIZACIN Normalmente y una vez diagnosticados, se trata a estos enfermos con diversos medicamentos antipsicticos. De forma general, estos frmacos o neurolpticos suelen dar resultados muy positivos, pero desafortunadamente, en ciertas ocasiones, pueden llegar a producir efectos secundarios e indeseables. Ahora bien, qu ocurre cuando, a pesar de la medicacin, el paciente se autolesiona, agrede a otras personas o bien sufre delirios muy fuertes? El enfermo que presente estos rasgos, deber ser hospitalizado, ya que el tratamiento en el hospital tiene la ventaja de proporcionar un entorno seguro y supervisado. Adems, esto permite que el psiquiatra lleve un control diario del paciente. Es conveniente mencionar que estos centros deben organizarse de una manera determinada, ya que dichos enfermos suelen presentar normalmente un control de la realidad desorganizado y deteriorado. Por ello, deben contar con calendarios y relojes claramente visibles, y con profesionales que se comuniquen con aqullos de forma clara y lenta. Otra alternativa es la hospitalizacin de da pero, en este caso, el paciente no debe presentar riesgo de causar dao a s mismo o a otros, y debe colaborar mnimamente en el tratamiento. 9. INCIDENCIAS Las recadas en muchos de los casos son inevitables, pues en algunos sujetos se producen de forma espontnea y, adems, se deben a factores externos a la esquizofrenia. Los episodios propios de esta enfermedad presentan cierta tendencia a repetirse. Sin embargo, las posibilidades de recada son ms elevadas en aquellas personas que consumen drogas - 18 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

tales como estupefacientes y alcohol, o en aquellas que dejan el tratamiento antes de lo establecido. Sin embargo, una persona que tenga incluso una medicacin, puede encontrar obstculos que conlleven una recada. En estos casos las recadas no se producen de forma repentina. Ciertos cambios de conducta en el enfermo son signos de que la enfermedad ha empeorado. Aprender a detectar dichos signos es fundamental para su prevencin y ayuda. 10. SIGNOS DE ALARMA DE UNA RECADA Existen signos prcticamente generales, es decir, que los sufren prcticamente todas las personas con esquizofrenia. Por otra parte, existen signos que pueden ser nicos en una persona determinada. Uno de los principales rasgos de ciertos signos son los cambios de conducta. Tras reconocer esta seal de alarma, se ha de acudir al mdico. En ocasiones, el sujeto puede estar tan enfermo que no es consciente de su propia recada, por lo que necesitar ayuda (familia, amigos, etc.). En otros casos, las recadas se deben a que los esquizofrnicos abandonan la medicacin. Muchas veces los signos de alarma no son detectados por el propio enfermo debido a la gravedad de aqulla, por lo que para mantenerse en alerta ante cualquier recado es de vital importancia la empata y la comunicacin. De ah que cuanta mayor comunicacin se tenga con el esquizofrnico, ms fcil resultar distinguir entre las emociones normales y las seales de una recada. 10.1. SITUACIONES CLARAS DE RECADA El sujeto escucha voces que le piden que haga dao. No es capaz de cuidarse. Se siente abrumado y desesperanzado con facilidad. Siente que no puede salir de casa. Ve cosas irreales. - 19 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Desvirtuacin de la realidad y de s mismo.

E.A.P.: ENFERMERIA

10.2. COMPLICACIONES QUE LLEVAN A LAS RECADAS Incumplimiento de la medicacin recetada por el especialista. Entre los esquizofrnicos se presentan promedios elevados de enfermedades fsicas debidas al tratamiento psiquitrico (como efectos secundarios de los frmacos) y a las condiciones de vida asociadas con la discapacidad crnica. Estas pueden pasar inadvertidas por la falta de comunicacin tanto con familiares como con el propio medico. Otro problema habitual que afecta a los esquizofrnicos es el alto riesgo de desarrollar un problema de drogodependencia coexistente y el consumo de alcohol u otro tipo de txicos. Todo esto aumenta an ms la posibilidad de recadas de un enfermo esquizofrnico. 10.3. FACTORES PSICOLGICOS Pero las recadas, no slo se deben a factores fsicos sino, como es de esperar, tambin son de ndole psicolgica e inherente a la propia enfermedad. Los factores de mayor importancia para estas recadas, son los mentales. La depresin es un problema real y riguroso para las personas con esquizofrenia. Los esquizofrnicos tienen tendencia a caer en depresiones severas durante episodios sicticos. En trminos numricos se afirma que dos de cada diez personas con esquizofrenia tratan de suicidarse y aproximadamente la mitad de ellas lo acaban consiguiendo, convirtindose de esta forma en la primera causa de muerte en personas jvenes con esta enfermedad. Pero el por qu de esta depresin y que, en ltimo trmino, los lleve al suicidio son muy variadas. En un nmero pequeo, la persona acta bajo la influencia de los delirios y alucinaciones, como por ejemplo or voces que les piden que se suiciden. Pero habitualmente el suicidio ocurre cuando la persona con esquizofrenia est pensando ms claramente, es decir, cuando es consciente de su enfermedad, de las consecuencias que tiene y, sobre todo, en la persona en la que se convierte cuando sufre episodios sicticos. - 20 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 10.4. PREVENCIN DE LAS RECADAS

E.A.P.: ENFERMERIA

Una de las primeras formas para prevenir dichas recadas es tomar la medicacin estipulada sin interrupcin (ya que la interrupcin de la misma, aunque no sea completa puede llevar a un agravamiento de la enfermedad). Como ya se mencion, los efectos secundarios producidos por los antipsicticos, causa ese rechazo, ya que es difcil para la persona tolerar estos efectos durante largos perodos de tiempo y, en especial, cuando ya se siente bien. Por este motivo es de gran importancia encontrar y suministrar la medicacin adecuada, as como las dosis necesarias para controlar los sntomas sin producir efectos secundarios. Otro de los rasgos que deben controlarse es la hiperactividad del paciente, causada por la medicacin o por los cambios de humor constantes. Para regular las sustancias qumicas que hay que suministrar es muy importante que el paciente tenga control mdico regular, para as ajustar el tratamiento, mantenerse bien o contar con proteccin para afrontar los estresares vitales. Es decir, la ptima dosis para el sujeto es la que prescriben en conjunto el mdico con la familia y el propio paciente. 11. TERAPIA Y REHABILITACIN 11.1. TERAPIA INDIVIDUAL La psicoterapia individual de apoyo es la forma ms conocida. Los psiquiatras utilizan terapias que combinan tcnicas y estrategias diferentes y variadas. Los resultados obtenidos en estas terapias son difciles de determinar. 11.2. TERAPIAS FAMILIARES El proceso de colaboracin por parte de la familia forma parte de uno de los principios ms destacables durante el proceso de tratamiento. El hecho de que el paciente se sienta apoyado por su familia favorece la evolucin del tratamiento a nivel psicoteraputico. El objetivo de la terapia familiar es facilitar la vida independiente del paciente. Los inconvenientes de este tipo de terapia son:

- 21 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

La posibilidad de que el paciente se sienta sobre estimulado. Posible aparicin de estrs.

11.3. TERAPIA DE GRUPO La terapia de grupo permite la variedad de tcnicas teraputicas, tales como el consejo del grupo y su psicoterapia. Los objetivos son potenciar la resolucin de problemas, la planificacin de objetivos, la medicacin, y las interacciones sociales. Puede ser utilizada para fomentar la enseanza y las relaciones sociales e interpersonales. 11.4. TERAPIA Y RECUPERACIN COGNITIVA Existen dos tipos de terapias para la recuperacin cognitiva del paciente. El primer tipo pretende sofocar sntomas de carcter cognitivo como la distraccin, los problemas de memoria, falta de vigilancia, y la falta de capacidad para tomar decisiones y planificar situaciones. El segundo, en cambio, pretende utilizar intervenciones cognitivas para sofocar la depresin. Estos aspectos se trabajan en gran medida desde los talleres de Terapia Ocupacional, donde se busca la actividad ms adecuada para cada paciente (actividades cognitivas para mejorar la memoria, atencin, concentracin...) o actividades motoras o psicomotrices para mejorar la coordinacin, pero tambin aspectos como la postura y el estado fsico de los pacientes.

- 22 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

II. DIAGNOSTICO
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. RIESGO DE VIOLENCIA AUTO DIRIGIDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de violencia auto dirigida CODIGO: 00140 DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin CLASE: 3 Violencia DEFINICION: Riesgo de conductas que indiquen que una persona puede ser fsica, emocional o sexualmente lesiva para s misma. FACTOR DE RIESGO: Problemas de salud mental, ideas delirantes de persecucin, alucinaciones visuales y auditivas, esquizofrenia. PAGINA: 327 DIAGNOSTICO: Riesgo de violencia auto dirigida RELACIONADO POR problemas de salud mental, ideas delirantes de persecucin, alucinaciones visuales y auditivas SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide.

2. RIESGO DE SUICIDIO ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de suicidio CODIGO: 00150 DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin CLASE: 3 Violencia DEFINICION: Riesgo de lesin auto infligida que pone en peligro la vida. FACTOR DE RIESGO: Enfermedad psiquitrica (esquizofrenia paranoide) PAGINA: 326 DIAGNOSTICO: Riesgo de suicidio RELACIONADO A enfermedad psiquitrica (esquizofrenia paranoide) - 23 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

3. AFRONTAMIENTO INEFICAZ ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Afrontamiento ineficaz CODIGO: 00069 DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento DEFINICION: Incapacidad para formular una apreciacin valida de los agentes estresantes, alecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Dificultad para establecer relaciones FACTOR RELACIONADO: Bajo nivel de confianza en los dems PAGINA: 249 DIAGNOSTICO: Afrontamiento ineficaz RELACIONADO POR bajo nivel de

confianza en los dems EVIDENCIADO POR dificultad para establecer relaciones.

4. TRASTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Trastorno de la percepcin sensorial CODIGO: 00122 DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 3 Sensacin/percepcin DEFINICION: Cambio en la cantidad o en el patrn de los estmulos que percibe acompaado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alucinaciones auditivas y visuales, Cenestesia, pensamiento lentificado, fuga de ideas. FACTOR RELACIONADO: Alteracin de la integracin sensorial PAGINA: 161 DIAGNOSTICO: Trastorno da la percepcin sensorial (auditiva y visual) RELACIONADA A alteracin de la integracin sensorial EVIDENCIADA POR alucinaciones auditivas y visuales, Cenestesia, pensamiento lentificado, fuga de ideas.

- 24 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 5. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

E.A.P.: ENFERMERIA

ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conocimientos deficientes CODIGO: 00126 DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 4 Cognicin DEFINICION: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especifico. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Verbalizacin del problema. FACTOR RELACIONADO: Incapacidad para recordar PAGINA: 169 DIAGNOSTICO: Conocimientos deficientes RELACIONADO A incapacidad para recordar EVIDENCIADO POR verbalizacin del problema.

6. DETERIORO DE LA MEMORIA ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la memoria CODIGO: 00131 DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 4 Cognicin DEFINICION: Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de informacin o habilidades conductuales. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para recordar hechos recientes, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas. FACTOR RELACIONADO: Trastornos neurolgicos, esquizofrenia paranoide PAGINA: 171 DIAGNOSTICO: Deterioro de la memoria RELACIONADO A trastornos neurolgicos SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide EVIDENCIADO POR incapacidad para recordar hechos recientes, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas. - 25 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

7. PROTECCION INEFICAZ ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Proteccin ineficaz CODIGO: 00043 DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 4 Cognicin DEFINICION: Disminucin de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alteraciones neurosensorial. FACTOR RELACIONADO: Farmacoterapia (antipsicticos, antiepilptico) PAGINA: 318 DIAGNOSTICO: Proteccin ineficaz RELACIONADO A farmacoterapia

8. AISLAMIENTO SOCIAL ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Aislamiento social CODIGO: 00053 DOMINIO: 12 Confort CLASE: 3 Confort social DEFINICION: Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Experimenta sentimientos de ser distinto a los dems. FACTOR RELACIONADO: Alteraciones del estado mental PAGINA: 352 DIAGNOSTICO: Aislamiento social RELACIONADO A alteraciones del estado mental (esquizofrenia paranoide) EVIDENCIADO POR experimenta sentimientos de ser distinto a los dems.

- 26 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Riesgo de violencia auto dirigida RELACIONADO POR problemas de salud mental, ideas delirantes de persecucin, alucinaciones visuales y auditivas SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide. 2. Riesgo de suicidio RELACIONADO A enfermedad psiquitrica (esquizofrenia paranoide) 3. Afrontamiento ineficaz RELACIONADO POR bajo nivel de confianza en los dems EVIDENCIADO POR dificultad para establecer relaciones. 4. Trastorno da la percepcin sensorial (auditiva y visual) RELACIONADA A alteracin de la integracin sensorial EVIDENCIADA POR alucinaciones auditivas y visuales, Cenestesia, pensamiento lentificado, fuga de ideas. 5. Conocimientos deficientes RELACIONADO A incapacidad para recordar EVIDENCIADO POR verbalizacin del problema. 6. Deterioro de la memoria RELACIONADO A trastornos neurolgicos SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide EVIDENCIADO POR incapacidad para recordar hechos recientes, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas. - 27 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

7. Proteccin ineficaz RELACIONADO A farmacoterapia (antipsicticos, antiepilptico) EVIDENCIADO POR alteraciones neurosensorial. 8. Aislamiento social RELACIONADO A alteraciones del estado mental (esquizofrenia paranoide) EVIDENCIADO POR experimenta sentimientos de ser distinto a los dems.

III.

PLANIFICACION

A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Trastorno da la percepcin sensorial (auditiva y visual) RELACIONADA A alteracin de la integracin sensorial EVIDENCIADA POR alucinaciones auditivas y visuales, Cenestesia, pensamiento lentificado, fuga de ideas. 2. Riesgo de violencia auto dirigida RELACIONADO POR problemas de salud mental, ideas delirantes de persecucin, alucinaciones visuales y auditivas SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide. 3. Riesgo de suicidio RELACIONADO A enfermedad psiquitrica (esquizofrenia paranoide) 4. Afrontamiento ineficaz RELACIONADO POR bajo nivel de confianza en los dems EVIDENCIADO POR dificultad para establecer relaciones. 5. Aislamiento social RELACIONADO A alteraciones del estado mental (esquizofrenia paranoide) EVIDENCIADO POR experimenta sentimientos de ser distinto a los dems.

- 28 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

6. Deterioro de la memoria RELACIONADO A trastornos neurolgicos SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide EVIDENCIADO POR incapacidad para recordar hechos recientes, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas. 7. Proteccin ineficaz RELACIONADO A farmacoterapia (antipsicticos, antiepilptico) EVIDENCIADO POR alteraciones neurosensorial. 8. Conocimientos deficientes RELACIONADO A incapacidad para recordar EVIDENCIADO POR verbalizacin del problema.

- 29 -

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 3 Sensacin/percepcin DIAGNOSTICO: Trastorno da la percepcin sensorial (auditiva y visual) RELACIONADA A alteracin de la integracin sensorial EVIDENCIADA POR alucinaciones auditivas y visuales, Cenestesia, pensamiento lentificado, fuga de ideas. CODIGO: 00122
PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION M T N EVALUACION

Trastorno da la percepcin Paciente disminuir 1. Valorar el estado de conciencia, trastornos de la alucinaciones, el patrn sensorial percepcin auditiva de la conducta. y visual durante la 2. Administrar risperidona estancia 2g 1M T N va oral. hospitalaria.
3. Objetivo parcialmente alcanzado paciente refiere disminucin de cenestesia pero evidencia alucinaciones auditivas y visuales.

RESULTADOS ESPERADOS paciente evidenciara disminucin de alucinaciones auditivas y visuales. paciente disminuir progresivamente cenestesia.
4.

Administrar levomepromazina 100mg MT 1N va oral

Reducir los estmulos ambientales (ruidos).

5.

6. 7.

Ensear al paciente estrategias para el autocontrol de las alucinaciones} Evitar tocar al paciente durante una alucinacin. Evite reforzar la realidad de las alucinaciones.

30

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin CLASE: 3 Violencia DIAGNOSTICO: Riesgo de violencia auto dirigida RELACIONADO POR problemas de salud mental, ideas delirantes de persecucin, alucinaciones visuales y auditivas SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide. CODIGO: 00140
PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION M T N EVALUACION

Riesgo violencia dirigida

Paciente disminuir riesgo de violencia 1. Observar la presencia de signos inciales de de autodirigida durante la sufrimiento e investigar las posibles causas. auto estancia hospitalaria.
2. Mantener una comunicacin franca y ayudar al paciente a aprender conductas asertivas en vez de manipularlos. Observar la presencia de intento suicida o homicida, Aceptar la ira del paciente sin reaccionar de forma emocional. Conservar la calma y establecer el lmite sobre el comportamiento. Proporcionar proteccin dentro del entorno. Objetivo alcanzado paciente disminuye riesgo de violencia autodirigida.

3.

4.

5.

6.

31

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin CLASE: 3 Violencia DIAGNOSTICO: Riesgo de suicidio RELACIONADO A enfermedad psiquitrica (esquizofrenia paranoide) CODIGO: 00150
PROBLEMA OBJETIVOS 1. PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA Valorar el estado mental, incluyendo la ideacin suicida. Valorar si el paciente tiene un plan de ideacin suicida (mtodos) Compartir con el equipo teraputico la informacin sobre el pensamiento suicida. Retirar objetos potencialmente peligrosos (cortos punzantes), del entorno del paciente. Valorar con frecuencia la seguridad del paciente durante la noche. Quedarse con el paciente que tenga sentimientos relacionados con autolesiones. Elaborar un contrato de sin autolesiones. EJECUCION M T N EVALUACION Objetivo alcanzado paciente evidencia disminucin de riesgo de suicidio.

Riesgo suicidio

Paciente referir ausencia de ideacin durante la 2. de suicida estancia hospitalaria.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

32

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento DIAGNOSTICO: Afrontamiento ineficaz RELACIONADO POR bajo nivel de confianza en los dems EVIDENCIADO POR dificultad para establecer relaciones. CODIGO: 00069
PROBLEMA OBJETIVOS

Afrontamiento ineficaz

Paciente evidenciara 1. afrontamiento eficaz durante la estancia hospitalaria. RESULTADOS ESPERADOS

2.

Paciente evidenciara alto 3. nivel de confianza con su entrono paciente 4. evidenciara progresivamente 5. establecer relaciones con los dems.
6.

PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA Establecer una relacin de confianza en la que el paciente tenga seguridad para expresar sus verdaderos sentimientos, especialmente los sentimientos negativos. Determinar los factores estresantes externos: familia, relaciones, ambiente social. Proporcionar una oportunidad al paciente para hablar de la manera en que la enfermedad ha afectado sus relaciones. Brindar apoyo emocional: escuchar. Ayudar a identificar el uso de habilidades de control de estrs: tcnicas de relajacin, imgenes guiadas, ejercicio de respiracin profunda Incluir al paciente en las reuniones del equipo.

EJECUCION M T N

EVALUACION

Objetivo alcanzado paciente evidencia alto nivel de confianza y establece relaciones con los dems.

1.

33

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 12 Confort CLASE: 3 Confort social DIAGNOSTICO: Aislamiento social RELACIONADO A alteraciones del estado mental (esquizofrenia paranoide) EVIDENCIADO POR experimenta sentimientos de ser distinto a los dems. CODIGO: 00053
PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION M T N EVALUACION Objetivo parcialmente alcanzado paciente evidencia integracin social pero no expresa sus sentimientos.

Aislamiento social

Paciente evidenciara 1. Revisar los parones familiares y de integracin social comportamiento social. durante la estancia 2. Animar al paciente a hospitalaria. expresar los RESULTADOS ESPERADOS: Paciente expresara sus sentimientos.
4. sentimientos y la percepcin de los problemas. Interactuar con el paciente de forma individual y modele una conducta social adecuada. Dar un refuerzo positivo a las interacciones voluntarias del paciente con los dems. Animar al paciente a que asista a actividades de grupo. acompaar al paciente al principio si es necesario. Animar al paciente a enumerar las conductas que le causan incomodidad. Fomentar que hable de s mismo de forma positiva. 1.

3.

5.

6.

7.

34

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 4 Cognicin DIAGNOSTICO: Deterioro de la memoria RELACIONADO A trastornos neurolgicos SECUNDARIO A esquizofrenia paranoide EVIDENCIADO POR incapacidad para recordar hechos recientes, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas. CODIGO: 00131
PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACION INTERVENCIONES 1. Permitir un tiempo 1. suficiente para que el paciente responda a las preguntas y comentarios y para que tome decisiones, 2. 2. Hablar sobre los sucesos del pasado. 3. 3. Observar el problema de memoria a corto plazo del paciente y ofrecer ayudas, para reorientarlo continuamente. 4. Evaluar el nivel de 4. estrs individual y tratarlo adecuadamente. EJECUCION FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N El tiempo de reaccin puede retardarse con el envejecimiento (cambio del metabolismo o el flujo sanguneo cerebral) o por lesiones cerebrales y ciertos trastornos neuromusculares. Los recuerdos de su vida y los compaeros son beneficiosos para ellos La prdida de memoria a corto plazo supone un reto para los cuidados de enfermera, especialmente si el paciente no puede recordar cosas como el uso del timbre de llamada o como llegar hasta el bao. este problema no lo controla el paciente, pero puede ser menos frustrante si se usan recordatorios sencillos. El nivel de estrs puede aumentar enormemente a causa de perdidas recientes, como mala salud, muerte del reposo, la esposa o la pareja, perdida del hogar. No todos los cambios cognitivos son el resultado del envejecimiento y es importante descartar las causas fsicas antes de aceptarlos como permanentes. Verificar la capacidad auditiva y la capacidad de lectura y comprensin. Fomentar la liberacin de endorfinas, potenciando la sensacin de bienestar y puede mejorar la capacidad de pensamiento. EVALUACION

reconocer Deterioro de la Paciente cambios en el memoria pensamiento durante la estancia hospitalaria. RESULTADOS ESPERADOS: paciente mantendr la orientacin habitual en la realidad.

Objetivo parcialmente alcanzado paciente mantiene orientacin habitual en la realidad pero no reconoce los cambios de pensamiento.

5.

6.

7.

Evaluar el estado fsico 5. y los sntomas psiquitricos. Pedir al paciente que repita las instrucciones 6. verbales o escritos. Implicar en ejercicios 7. regulares, actividades y programas ldicos.

35

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 4 Cognicin DIAGNOSTICO: Proteccin ineficaz RELACIONADO A farmacoterapia (antipsicticos, antiepilptico) EVIDENCIADO POR alteraciones neurosensorial. CODIGO: 00043
PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1. Revisar los conocimientos y comprensin del paciente y allegados sobre la necesidad del tratamiento. 2. Reconocer la edad cronolgica y evolutiva. 3. Identificar los efectos colaterales del los frmacos indicados para el tratamiento: Risperidona, levomepromazina, carbamazepina. EJECUCION M T N EVALUACION

Proteccin ineficaz

Paciente evidenciara proteccin eficaz durante la estancia hospitalaria. FRESULTADOS ESPERADOS Paciente disminuir gradualmente la alteracin neurosensorial.

Objetivo parcialmente alcanzado disminuye gradualmente las alteraciones neurosensorial pero no se evidencia proteccin eficaz.

4.

5.

6.

Establecer objetivos graduales o modificaciones, buscar soluciones alternativas. Evaluar la disponibilidad o el uso de los sistemas de apoyo. Determinar los posibles problemas que interfieren con el tratamiento.

1.

36

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

DOMINIO: 5 Percepcin/cognicin CLASE: 4 Cognicin DIAGNOSTICO: Conocimientos deficientes RELACIONADO A incapacidad para recordar EVIDENCIADO POR verbalizacin del problema. CODIGO: 00126
PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA EJECUCION M T N EVALUACION

Conocimientos deficientes

la Paciente evidenciara 1. Evaluar disponibilidad del conocimientos paciente. eficientes durante la 2. Observar los signos de estancia hospitalaria.

RESULTADOS ESPERADOS:

3.

Paciente expresara la comprensin de su situacin. 4.

5. 6.

inestabilidad en el paciente. Proporcionar informacin en varios formatos, dependiendo de la capacidad cognoscitiva. Recomendar la participacin activa del paciente en el proceso de aprendizaje. Identificar los signos, sntomas que precisan una mayor evaluacin. Recomendar al paciente que fije objetivos para el futuro, aunque centrndose en el aqu y ahora, ver que puede hacer en la actualidad.

Objetivo no alcanzado paciente no expresa comprensin de su situacin.

37

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

38

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA MEDICAMENTOS RISPERIDONA

E.A.P.: ENFERMERIA

1. NOMBRE GENRICO: Risperidona. 2. NOMBRE COMERCIAL: Sedonia, Arketin, Risperdal, Risperin, Diaforin, Rispolux. 3. CLASIFICACIN: Antipsictico atpico. 4. INDICACIN: Episodios manacos de moderados a graves asociados a trastorno bipolar. Tratamiento a corto plazo (hasta 6 semana) de la agresin persistente en pacientes con demencia tipo Alzheimer de moderada a grave que no responden a otras medidas no farmacolgicas y cuando hay un riesgo de dao para ellos o para los dems. Tratamiento. a corto plazo (hasta 6 semana) de la agresin persistente en trastornos de conducta en nios 5 aos y adolescentes con un funcionamiento intelectual por debajo de la media o retraso mental 5. MECANISMO DE ACCIN: Antagonista monoaminrgico selectivo, posee alta afinidad por receptores 5-HT2 serotoninrgicos y D2 dopaminrgicos 6. VA DE ADMINISTRACIN: Va oral, intramuscular 7. BIOTRANSFORMACIN: Metabolito principal se distribuyen en la corteza frontal y el cuerpo estriado del cerebro siendo su semi-vida de permanencia en estos tejidos mayor que la semi-vida plasmtica 8. VA DE ELIMINACIN: Se elimina principalmente por va renal (90%), siendo excretada solo una pequea cantidad con las heces. 9. CONTRAINDICACIN: Est contraindicada en pacientes con conocida hipersensibilidad 10. EFECTOS COLATERALES: Aumento de prolactina en sangre, aumento de peso; taquicardia; parkinsonismo, cefalea, acatisia, mareo, temblor, distona, somnolencia, sedacin, letargia, discinesia; visin borrosa; disnea, epistaxis, tos, congestin nasal, dolor faringolarngeo; vmito, diarrea, estreimiento, nusea, dolor abdominal, dispepsia, boca seca, malestar de estmago; enuresis; erupcin, eritema; artralgia, dolor de espalda y extremidades; aumento o disminucin de apetito; neumona, 39

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

gripe, bronquitis, infeccin del tracto respiratorio superior o del urinario; pirexia, fatiga, edema perifrico, astenia, dolor torcico; insomnio, ansiedad, agitacin, trastornos del sueo. 11. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Riesgo del aumento de la sedacin con: alcohol, opiceos, antihistamnicos y benzodiazepinas. Concentracin plasmtica disminuida por: carbamazepina, fenitona, rifampicina, fenobarbital. Concentracin plasmtica aumentada por: fluoxetina, paroxetina, verapamilo, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, algunos -bloqueantes. Puede antagonizar efecto de: levodopa y otros agonistas de dopamina. Riesgo de hipotensin con: antihipertensivos. 12. FORMAS DE PRESENTACIN: RISPERDAL, inyectable intramuscular en viales de 12.5, 25, 37.5, o 50 mg, RISPERDAL, comprimidos de 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg y mg, RISPERIDONA RATIOPHARM, comprimidos de 0.25, RISPERIDONA, comp.de 1, 3 y 6 mg, SEDONIA, comprimidos de 1 y 3 mg, ARKETIN, comprimidos de 1, 3 y 6 mg. 13. SOBREDOSIS: En general, los signos y sntomas reportados han sido aquellos resultantes de una exageracin de los efectos farmacolgicos conocidos de la droga. Estos incluyen somnolencia y sedacin, taquicardia e hipotensin, y sntomas extrapiramidales. Se han reportado sobredosis de hasta 360 mg. La informacin disponible sugiere un amplio margen de seguridad. En sobredosis, se han reportado raros casos de prolongacin del QT. En caso de sobredosis aguda, se deber considerar la posibilidad de compromiso con mltiples drogas. 14. POSOLOGA: Esquizofrenia: inicial, 2 mg/da (una dosis o en 2), aumentar hasta 4 mg el 2 da; despus mantener o individualizar si es necesario; la mayora resultan beneficiados con dosis de 4-6 mg/da. Mx. 16 mg/da. Ancianos: inicial, 0,5 mg 2 veces/da; individualizar con incrementos de 0,5 mg, 2 veces/da, hasta 1-2 mg, 2 veces/da. Nios < 18 aos: no recomendado. Episodio manaco en trastorno bipolar, ads.: iniciar con 2 mg/da, incrementar en 1 mg/da, si se requiere. Dosis recomendada, 1 a 6 mg/da. Ancianos: inicial, 0,5 mg 2 veces/da; individualizar con incrementos de 0,5 mg, 2 veces/da a 1-2 mg, 2 veces/da. Nios < 18 aos: no recomendado. Agresin persistente en pacientes con demencia tipo Alzheimer de 40

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

moderada a severa: inicial, 0,25 mg 2 veces/da; ajustar, si es necesario, con incrementos de 0,25 mg, 2 veces/da, en das alternos. 15. CUIDADOS DE ENFERMERA: Control adecuado de la glicemia en pacientes con diabetes. Control P/A en decbito y de pie. Evaluar erosiones del efecto: orientacin, nivel de conciencia, reflejos de marcha, coordinacin. Vigilar la administracin en pacientes hipotensos que manejas vehculos.

16. BIBLIOGRAFA: Thomson, PLM, diccionario de especialistas farmacuticos, edicin 21 2009 pag. 1320 1322 Consuelo Rodriguez Palomares, farmacologia para enfermeras, 1ra Edicion,editorial Mxico, pag. 203 - 207

41

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA LEVOMEPROMAZINA

E.A.P.: ENFERMERIA

1. NOMBRE GENRICO: Levomepromazina, levomepromacina 2. NOMBRE COMERCIAL: Sinogan 3. CLASIFICACIN: Antipsictico fenotiaznico 4. INDICACIN: Ansiedad de cualquier origen, agitacin y excitacin psicomotriz, estados depresivos, psicosis aguda y crnica, trastorno del sueo, algias graves. 5. MECANISMO DE ACCIN: Bloquean receptores dopaminergicos en los ganglios basales, hipotlamo, sistema lmbico, cerebro y medula. En general se consideran que el bloqueo de receptores dopaminergicos en las vas meso corticales y meso lmbicas del SNC en el mecanismo de accin de los antipsicticos 6. VA DE ADMINISTRACIN: Va oral, I.M 7. BIOTRANSFORMACIN: Se absorbe rpidamente (tiempo empleado en alcanzar la concentracin mxima (Tmax) = 1-3 h, oral; 30-90 min, parenteral). La duracin de la accin es de aproximadamente 4 h, (I.M.). Se metaboliza en el hgado, teniendo actividad farmacolgica alguno de sus metabolitos. 8. VA DE ELIMINACIN: Se elimina con las heces y la orina, el 1% en forma inalterada. Su semivida de eliminacin es de 15-78 h. 9. CONTRAINDICACIN: Hipersensibilidad. Riesgo de glaucoma de ngulo agudo y de retencin urinaria por problemas uretroprostticos. Parkinson, antecedente de agranulocitosis o porfiria. Asociacin con levodopa (antagonismo, si aparece s. extrapiramidal inducido por neurolptico usar un anticolinrgico) e ingestin de alcohol (aumenta sedacin). 10. EFECTOS COLATERALES: Hiperprolactinemia, disregularizacin trmica, aumento de peso, hiperglucemia, alteracin de tolerancia a glucosa, indiferencia, ansiedad, variacin de estado de nimo, sedacin, somnolencia, hipotensin ortosttica, efectos anticolinrgicos, SNM, discinesia precoz o tarda, sndrome extrapiramidal, riesgo de tromboembolismo venoso, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, ictericia colesttica, fotosensibilidad, alergia, impotencia, frigidez, disminucin de tono ocular, retinopata pigmentaria, positivacin de anticuerpos antinucleares sin clnica de lupus eritematoso, agranulocitosis, leucopenia.

42

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

11. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Absorcin disminuida por: sales, xidos o hidrxidos de Al, Mg o Ca (espaciar 2 h). Efecto hipotensor aditivo y riesgo de hipotensin ortosttica con: antihipertensivos. Aumento de depresin de SNC con: sedantes, derivados morfnicos, barbitricos, anti-H1 , hipnticos, ansiolticos, clonidina, metadona, talidomida. 12. FORMAS DE PRESENTACIN: Comprimidos 25 mg y solucin inyectable 25 mg /1ml. Adulto: 25 a 250 mg/ da, dosis mximo: 600 mg/da en 2 a 3 tomas. 13. SOBREDOSIS: Sndrome parkinsoniano gravsimo, coma. No existe antdoto especfico. En caso de intoxicacin aguda, se puede combatir con tratamiento sintomtico, (adecuado a la intensidad o a la persistencia de las perturbaciones funcionales) y perfusiones venosas de analpticos cardiovasculares. 14. POSOLOGA: Psicosis, agitacin y excitacin psicomotriz, depresin grave (asociado a antidepresivos): comenzar con 25-50 mg/da en 2-4 tomas, aumentar progresiva y lentamente hasta dosis ptima, 100-200 mg. Mantenimiento: 75 mg/da. Ansiedad y/o trastornos del sueo: alcanzar progresivamente 6-12 mg/da, en 3 tomas o una nica al acostar. Algias intensas: 50 mg de 2-5 veces/da, si necesario hasta 300 mg o ms, reducir progresivamente hasta mantenimiento: 50-75 mg/da. Nios 3 aos: 0,5-2 mg/kg/da, en 2-3 tomas. Nios < 12 aos, mx. 40 mg. IM: tto. de ataque, 75-100 mg/da, en 3-4 iny. de 25 mg; mx. 200 mg. 15. CUIDADOS DE ENFERMERA: Vigilar administracin en pacientes con hipotensores en pacientes que manejan vehculos o aparatos de precisin. Administrar con precaucin en pacientes debilitados, cromocitoma, en

enfermedades graves, ulceras ppticas, exposicin extrema de calor o sol. Evaluar equilibrio de lquido y palpacin de vejiga. Evaluar alteraciones del efecto. Valorar presencia de mareos, palidez, palpitaciones. Vigilar P/A en cubito y de pie. Evaluar la presencia de sntomas extra piramidales. Aumentar lquido para prevenir estreimiento.

43

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

16. BIBLIOGRAFA: Thomson, PLM, diccionario de especialistas farmacuticos, edicin 21 2009 Consuelo Rodriguez Palomares, farmacologia para enfermeras, 1ra Edicion,editorial Mxico, pag. 202 208.

44

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CARBAMAZEPINA

E.A.P.: ENFERMERIA

1. NOMBRE GENRICO: Carbamazepina 2. NOMBRE COMERCIAL: Tegretol, Carbamazepine, Carbatrol, Epital, Atretol. 3. CLASIFICACIN: Antimanaco, Anticclico, Anticonvulsivante, Antineurlgico. 4. INDICACIN: Crisis manaca aguda, profilaxis del Trastorno Bipolar (manacodepresivo), sndrome de deshabituacin al alcohol, epilepsia (crisis epilpticas parciales, crisis epilpticas primaria o secundariamente generalizadas con componente tnico-clnico, epilepsias temporales o psicomotoras, formas mixtas de estas crisis), neuralgia del trigmino; neuralgia esencial del glosofarngeo, neuropata diabtica dolorosa. 5. MECANISMO DE ACCIN: La carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la propagacin sinptica de los impulsos excitatorios. Es concebible que la prevencin de descargas repetitivas de potenciales de accin dependientes de sodio en neuronas despolarizadas va uso y bloqueo de los canales de sodio voltaje dependientes puede ser el principal mecanismo de accin. 6. VA DE ADMINISTRACIN: Va oral 7. BIOTRANSFORMACIN: en el hgado, donde la va epoxdica es la ms importante y produce el 10,11-transdiol derivado y el glucurnido correspondiente, como principales metabolitos. 8. VA DE ELIMINACIN: se excreta en la orina y 28% en las heces 9. CONTRAINDICACIN: Hipersensibilidad a carbamazepina y frmacos estructuralmente relacionados (ej., antidepresivos tricclicos). Bloqueo auriculoventricular, antecedentes de depresin de mdula sea o de porfirias hepticas (p.ej. profiria aguda intermitente, variegata, cutnea tarda). Tto. con IMAO o en las 2 sem posteriores. 10. EFECTOS COLATERALES: Mareo, ataxia, somnolencia, fatiga, cefalea, diplopa, trastornos de la acomodacin, reacciones cutneas alrgicas, urticaria, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, aumento de gamma-GT y fosfatasa

45

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

alcalina, nusea, vmito, boca seca, edema, aumento de peso, hiponatremia, reduccin de osmolalidad plasmtica. 11. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El paracetamol puede incrementar el riesgo de hepatoxicidad y disminuir los efectos teraputicos de esta droga. Puede disminuir el efecto de los corticosteroides debido al aumento del metabolismo de stos. Se estimula el metabolismo heptico de las xantinas (teofilina, aminofilina), pueden disminuir los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina por induccin de la actividad enzimtica microsmica heptica. 12. FORMAS DE PRESENTACIN: Comprimidos 200mg, 400mg, suspensin 100mg 13. SOBREDOSIS: Los signos y sntomas de la presentacin de una sobredosis generalmente involucran el sistema nervioso central, aparato cardiovascular y respiratorio. Sistema nervioso central: Depresin del SNC; desorientacin, somnolencia, agitacin, alucinaciones, coma, visin borrosa, lenguaje farfullante, disartria, nistagmus, ataxia, discinesia, inicialmente hiperreflexia, despus hiporreflexia, convulsiones, alteraciones psicomotoras, mioclonos, hipotermia, midriasis. 14. POSOLOGA: Mana. Profilaxis del Trastorno Bipolar: La dosis habitual es de 400 a 1.200 mg diarios repartidos en 2 -3 tomas, con concentraciones sricas entre 8 ug y 12 ug. Se ha descripto la utilizacin de hasta 1.600 mg/da repartidos en 2-3 tomas. Sndrome de deshabituacin al alcohol: La dosis corriente es de 400 a 800 mg/da administrados en 3 a 4 tomas. 15. CUIDADOS DE ENFERMERA: Evaluar el riesgo de producir osteomalacia e hiponatremia. Efectuar citologa hematica durante el tratamiento. Mantener un horario para tomar sus medicamentos en la dosis exacta que ndico el mdico. No se debe mezclar presentaciones comerciales. Evitar consumir alcohol y mantener una ingestin de lquido adecuado. Informar acerca de cualquier manifestacin cutnea.

46

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

16. BIBLIOGRAFA: Thomson, PLM, diccionario de especialistas farmacuticos, edicin 21 2009 Consuelo Rodriguez Palomares, farmacologia para enfermeras, 1ra Edicion,editorial Mxico, pag. 202 208.

47

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

09 05 12 A la entrega de turno el personal tcnico refiere, paciente duerme bien durante la noche, por la maana se encuentra aparentemente tranquilo, deambula en su unidad, orientado en tiempo espacio y persona, al dialogo responde pero por momentos se muestra poco comunicativo, refiere siento que desde el estomago sube como una electricidad hasta la cabeza, evidencia

48

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

BIBLIOGRAFIA NANDA INTERNACIONAL, Diagnsticos enfermeros, definicin y clasificacin, edicin 2009 2011. PICHOT, Pierre; LPEZ IBOR ALIO, Juan J.; VALDS MIYAR, Manuel, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson S.A., 1995. FERNNDEZ EGEA, Emilio; BERNARDO ARROLLO, Miquel; HERZ MARVIN, I.; Gua clnica para el tratamiento de la esquizofrenia, Barcelona, Ars Mdica, 2001. CALCEDO BARBA, Alfredo Luis, Conducta violenta y esquizofrenia paranoide, Madrid, Editorial de la Universidad Complutense de Madrid, 1992. SMITH, Richard, Gua mdica familiar, Barcelona, Editorial Orbis, 2001.

49

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E.A.P.: ENFERMERIA

LINDA EBY, NANCY J. BROWN, Cuidados de enfermera en salud mental, segunda edicin, 2010, pag. 115- 139.

50