DATOS BASICOS DEL PERMISO DE

VERSIÓN #1 SST-FO-002
INSTRUCTI

Antes de diligenciar el permiso incluida la lista de verificación, lea las instrucciones para su correcto dilige

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara el trabajo.
Ciudad: Coloque la Ciudad o Municipio del lugar de trabajo donde se ejecutará el trabajo.
Lugar de Trabajo: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de trabajo, anote el nombre de la Depend
Área/Proceso: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el trabajo, ej.: Mantenimien
Ubicación donde se realiza el trabajo: Anote claramente el área o sitio específico donde se realizará e
etc.
Vigencia del permiso: Diligenciado el permiso, este tendrá vigencia sólo para las siguientes circunstanci
 Permanezca el mismo objeto de la tarea.
 Para el turno de trabajo específico.
 Para las personas autorizadas.
 Mientras se cumplan todas las condiciones de seguridad inicialmente verificadas.
Fecha de Realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hace referencia a la fecha en que se desarrollará el tr
Hora de Inicio (a.m. /p.m.): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o
Hora de Finalización (a.m. /p.m.): Anote la hora en que terminó el trabajo utilizando hora y minutos en am
Cédula: Es la Identificación de ciudadanía de los trabajadores que realizarán la tarea.
Nombres y Apellidos: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejecutaran la tarea.
Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajo en alturas: marque SI, en c
trabajo en alturas, en caso contrario marque NO.
Profesión: Coloque la profesión que tiene el trabajador a realizar el trabajo en alturas.
Verificación de la seguridad social: marque SI, si el trabajador cumple con la constancia de seguridad soc
Ejecutor: Es la persona que cumple con los requisitos de capacitación, entrenamiento y aptitud según lo d
Firma: En este espacio cada trabajador deberá firmar.

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipo de trabajos en alturas a realizar: Describa de manera clara el tipo de trabajo que realizará.
Herramientas a utilizar: Enumere las herramientas a utilizar en el desarrollo del trabajo.
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad (mts): Coloque la altura aproximada en que se
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
Sistemas de Acceso a Utilizar: Marque con una X en el ítem que corresponda.
Se Involucran otras TAR: Marque con una X en el ítem que corresponda.
Procedimiento para desarrollar el trabajo: Describa de manera clara el procedimiento que se llevara a cab
Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas: Teniendo en cuenta los riesgo
Ítems a verificar: Verifique si cada uno de los ítems establecidos en el formato, cumplen o no de acuerdo l
• Si: Marque con una X en el ítem que corresponda si se cumple con el requisito.
• No: Marque con una X en el ítem que corresponda si se cumple con el requisito.
• NA: Marque con una X en el ítem que corresponda si el requisito no aplica para la labor a realizar.

De acuerdo con esto, tenga claro:

° Medidas De Protección Contra Caídas: Las medidas de protección contra caídas, son aquellas implem
viables, lo cual deberá estar acorde con los requisitos establecidos en la presente resolución.
° Área Demarcada y Señalizada: Medida de prevención que tiene por objeto limitar el área o zona de pe
Barandas de restricción fijas o portátiles: Medida de prevención constituida por estructuras que se utilizan
temporales, según la tarea que se desarrolle. La baranda podrá ser de color amarillo y negro, combinados
° Notificación del personal interno de emergencias: Siempre que se desarrolle una tarea de alto riesgo
que ellos estén preparados para el caso de presentarse una emergencia por la tarea de alto riesgo que se
° Cumplimiento de requisitos de otras tareas de alto riesgo: En caso de involucrar otras tareas de alto
a cabalidad con los requisitos definidos en el formato correspondiente.
° Instalación de mallas escombreras: Son mallas en fibra sintética o en tela, por lo general de color verde
construcción se desprendan y ocasionen daños o lesiones a las personas que circundan el lugar.
° Riesgo de contacto con superficies calientes o abrasivas: Verifique que en el lugar donde se realiza
quemaduras o elementos abrasivos que puedan ocasionar cortes, raspaduras u otro tipo de lesiones.
° Riesgo de contacto eléctrico: Verifique que la zona donde se realiza el trabajo esté libre de líneas ene
° Demarcar y señalizar desniveles y orificios: Medida preventiva por medio de la cual se demarcan y/o
camina.
° Ruptura de estructuras: Verifique que en el sitio donde se realizará el trabajo no hayan estructuras col
° Condiciones atmosféricas desfavorables: Se refiere a condiciones de lluvia, tormentas eléctricas, ven
trabajos en alturas, para el caso donde se realicen trabajos de lavado de techos, canoas u otros donde se
se podrá autorizar el trabajo colocando la observación pertinente del caso. Para los casos donde se realic
teja de fibrocemento o en superficies no resbalosas, este se deberá realizar con cuatro horas posteriores
de manera segura. En caso de que en el transcurso del trabajo haya presencia de lluvia, ventiscas u otra
° Presencia de sustancias químicas: Verifique que no haya presencia de sustancias químicas en el área
alguna sustancia química, evalué los requerimientos de seguridad de los trabajadores, como lo es equipo
° Riesgo de incendio o explosión: Verifique que los trabajos a realizar no generen riesgos de incendio o
que las condiciones de seguridad solicitadas en el permiso para trabajo en caliente se cumplan a cabalida
° Medidas de protección Pasivas: Están diseñadas para detener o capturar al trabajador en el trayecto
intervención del trabajador que realiza el trabajo
° Medidas de protección Activas: Aquellas que involucran la participación del trabajador, con el requisito
personal, sistemas de trabajo en alturas y en los procedimientos operativos seguros de trabajo, conforme
perjuicio de las medidas de prevención y protección contra caídas, que trata este reglamento técnico, a la
° Instalación de rede de seguridad: Medidas colectivas de protección cuyo objeto es detener la caída lib
más de nueve (9) metros por debajo de la superficie en donde se camina y/o trabaja y debe poder soporta
° El trabajador verifica el estado del equipo de protección personal: Todos los elementos y equipos d
que constate que todos los componentes, se encuentran en buen estado.
° Puntos de anclaje fijos: Aquellos equipos que asegurados mediante técnicas de ingeniería a una estru
resistencia mínima de 3.600 libras (15.83 Kilonewtons – 1.607 Kilogramos).
° Mecanismos de anclaje: Dispositivos de tipo portátil que abrazan o se ajustan a una determinada estru
conectores.
° Puntos de anclaje móviles: Aquellos que permiten el desplazamiento del trabajador en forma vertical y
° Riesgo de incendio o explosión: Verifique que los trabajos a realizar no generen riesgos de incendio o
que las condiciones de seguridad solicitadas en el permiso para trabajo en caliente se cumplan a cabalida
° Medidas de protección Pasivas: Están diseñadas para detener o capturar al trabajador en el trayecto
intervención del trabajador que realiza el trabajo
° Medidas de protección Activas: Aquellas que involucran la participación del trabajador, con el requisito
personal, sistemas de trabajo en alturas y en los procedimientos operativos seguros de trabajo, conforme
perjuicio de las medidas de prevención y protección contra caídas, que trata este reglamento técnico, a la
° Instalación de rede de seguridad: Medidas colectivas de protección cuyo objeto es detener la caída lib
más de nueve (9) metros por debajo de la superficie en donde se camina y/o trabaja y debe poder soporta
° El trabajador verifica el estado del equipo de protección personal: Todos los elementos y equipos d
que constate que todos los componentes, se encuentran en buen estado.
° Puntos de anclaje fijos: Aquellos equipos que asegurados mediante técnicas de ingeniería a una estru
resistencia mínima de 3.600 libras (15.83 Kilonewtons – 1.607 Kilogramos).
° Mecanismos de anclaje: Dispositivos de tipo portátil que abrazan o se ajustan a una determinada estru
conectores.
° Puntos de anclaje móviles: Aquellos que permiten el desplazamiento del trabajador en forma vertical y
° Líneas de vida de desplazamiento horizontal: Sistema de protección contra caídas, compuesto por un
poseen una pieza corredera que se desliza a través de todo el cable, cuerda o riel llamada deslizador que
° Línea de vida vertical fija: Sistemas de cables de acero o cuerdas que debidamente ancladas en un pu
(ascenso/descenso). El sistema de línea vertical debe incluir un cable de acero o una cuerda sintética deb
resistencia de mínimo 5000 libras (22.2 Kilonewtons – 2.272 Kg).
° Casco con barboquejo: Casco con resistencia y absorción ante impactos, según la necesidad podrán s
resistentes que fijen el casco a la cabeza y eviten su movimiento o caída.
° Gafas de seguridad: Estas deberán tener resistencia ante impactos y deberán ser según el riesgo pres
poseer protección contra rayos U.V.
° Botas antideslizantes: Calzado que permita realizar desplazamientos de forma segura y en caso de se
° Ropa de trabajo: Esta deberá ser acorde a la tarea, en ningún caso se acepta camisa manga siza, frane
seguridad o comodidad para trabajar.
° Ganchos de seguridad: Equipos que cuentan con un sistema de cierre de doble seguridad para evitar s
filosos o rugosos que puedan cortar o desgastar por fricción los cabos o las correas o lastimar al usuario.
° Mosquetones: Deben ser con cierre de bloqueo automático y fabricados en acero, con una resistencia m
3673 de 2008 que establece el reglamento técnico para trabajo seguro en alturas, el uso de mosquetones
° Conectores de Restricción de Caídas: Tienen como función asegurar al trabajador a un punto de ancl
debe garantizar una resistencia mínima de 3000 libras (13.19 Kn – 1339.2 Kg). Estos conectores podrán s
Kilonewtons – 2.272 Kg).
° Conectores de Posicionamiento: Tienen la finalidad de permitir que el trabajador se ubique en un pun
conectores de posicionamiento deben tener una resistencia mínima de 5000 libras (22.2 Kilonewtons – 2.2
mosquetones de gran apertura que garanticen una resistencia mínima de 5000 libras (22.2 Kilonewtons –
° Eslinga con Absorbedor de Energía: Permiten una caída libre de máximo 1.80 m y al activarse por efe
caída; reduciendo las fuerzas de impacto al cuerpo del trabajador a máximo 900 libras (3.95 Kn – 401.76 K
° Línea de vida Autoretráctil: Equipos cuya longitud de conexión es variable, permitiendo movimientos v
de anclaje fijo y detiene la caída del trabajador a una distancia máxima de 60 cm. Estas líneas de vida aut
internacional competente. En el caso de utilizar una eslinga con un absorbedor de energía o una línea de
elongación de la misma para efectos del cálculo de la distancia de caída.
° Conector Transito Vertical (Freno): Aplican exclusivamente sobre líneas de vida vertical, y se clasifica
portátiles en cuerda: Bajo ninguna circunstancia los conectores para tránsito vertical (frenos) se podrán ut
reemplazo de los conectores para tránsito vertical (frenos).
° Arnés de Cuerpo Completo: Equipo que hace parte del sistema de protección contra caídas, que se aj
caída libre y distribuir la fuerza de detención de ésta sobre la parte superior de los muslos, la pelvis, el pec
protección contra caídas.
° Protección auditiva: Se utiliza en los casos donde exista la presencia de ruido que supere los 85 dB, es
° Guantes antideslizantes: Estos deberán ser flexibles, de alta resistencia a la abrasión y que garanticen
° Porta Herramientas: Es un cinturón que se instala en el arnés para portar herramientas de manera seg

Nombre y Cedula de la persona

Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el p
que autoriza:

Es la Persona que ha sido entrenada, evaluada y por lo tanto es califi

alturas, y que además posee la autoridad suficiente para autorizar o d
Emisor:

Firma de la persona que

autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá
OS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

SST-FO-002 FECHA DE CREACIÓN: JULIO 2016

INSTRUCTIVO

para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las casilla

rabajo.
el nombre de la Dependencia de la empresa donde se realizará el trabajo.
abajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.
o donde se realizará el trabajo, por ejemplo: Techo, fachada, poste de alumbrado público, pozo, subestación eléctr

siguientes circunstancias:

.
que se desarrollará el trabajo en alturas, coloque en su orden día, mes y año.
hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 08:45 am, 10:20 pm.
do hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 10:45 am, 09:20 pm.
ea.
ecutaran la tarea.
lturas: marque SI, en caso de que el trabajador cumple con la constancia o certificado de la competencia laboral p

ras.
ancia de seguridad social vigente, en caso contrario marque NO.
ento y aptitud según lo definido en el procedimiento del trabajo en alturas.

ue realizará.
bajo.
aproximada en que se desarrollara el trabajo.
 to que se llevara a cabo para desarrollar el trabajo.
do en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea, marque con una X en el ítem que corresponda.
mplen o no de acuerdo los riesgos y requerimientos propios de la tarea.

a labor a realizar.

as, son aquellas implementadas para detener la caída, una vez ocurra, o mitigar sus consecuencias como necesaria
esolución.
ar el área o zona de peligro de caída de personas y prevenir el acercamiento de personas a ésta. °
ucturas que se utilizan como medida informativa y/o de restricción. Pueden ser portátiles o fijas y éstas permanente
lo y negro, combinados, si son permanentes y si son temporales naranja y blanco, combinados.
una tarea de alto riesgo, notifique de inmediato al personal brigadista que esté disponible en el lugar de trabajo para
ea de alto riesgo que se esté realizando.
crar otras tareas de alto riego como: Espacios confinados, energías peligrosas o trabajos en caliente, se deberá cum

general de color verde azul o negra, estas deberán instalarse para evitar que materiales utilizados en obras de
undan el lugar.
lugar donde se realizará los trabajos en alturas no haya presencia de superficies calientes que puedan generar
o tipo de lesiones.
esté libre de líneas energizadas y si hay presencia de ellas que cumplan las siguientes distancias:
a cual se demarcan y/o cubren orificios (huecos) o desniveles que se encuentran en la superficie donde se trabaja o

o hayan estructuras colapsadas o que no garanticen seguridad a los trabajadores.

rmentas eléctricas, ventiscas u otras condiciones que coloquen en riesgo la vida de los trabajadores que realizan
anoas u otros donde se utilice agua y se moje la superficie de trabajo o ya este mojada por presencia de lluvias pasa
s casos donde se realicen trabajos en seco, que no requieran de humedad por lavado y que se hagan en techos de
atro horas posteriores al Cese de la lluvia, garantizando el secado de la teja o de la superficie por donde se transitar
lluvia, ventiscas u otra condición atmosférica desfavorable, suspenda de inmediato la labor.
cias químicas en el área de trabajo, en caso tal de presentarse esta condición o se requiere la utilización o aplicación
res, como lo es equipos de protección adecuados.
n riesgos de incendio o de explosión en caso tal, notifique a la brigada de emergencias del lugar de trabajo y evalué
se cumplan a cabalidad."
abajador en el trayecto de su caída, sin permitir impacto contra estructuras o elementos, requieren poca o ninguna

bajador, con el requisito de que éste debe estar capacitado y entrenado en el uso de los elementos de protección
s de trabajo, conforme a la actividad económica y a la tarea a realizar; tales sistemas deben ser implementados, sin
eglamento técnico, a las cuales está obligado el empleador.
o es detener la caída libre de un trabajador. Cuando se determine instalar una red de seguridad, no debe colocarse a
a y debe poder soportar su impacto sin golpear ningún obstáculo debajo de ella.
elementos y equipos de protección deben ser sometidos a inspección antes de cada uso por parte del trabajador, e

ingeniería a una estructura, son capaces de soportar las fuerzas generadas por una caída, deben contar con una

una determinada estructura y tienen como función ser puntos seguros de acoplamiento para los ganchos de los

ador en forma vertical y horizontal. Por ej. Un freno deslizador.

o, con una resistencia mínima certificada de 5000 libras (22.2 Kilonewtons – 2.272 Kg). Para los fines de la Resoluc
el uso de mosquetones roscados quedan prohibidos en los sistemas de protección contra caídas.
dor a un punto de anclaje sin permitir que éste se acerque al vacío o a un borde desprotegido. El punto de anclaje
os conectores podrán ser de fibra sintética, cuerda o cable de acero con una resistencia de 5000 libras (22.2

or se ubique en un punto específico a desarrollar su labor, evitando que la caída libre sea de más de 60 cm. Los
(22.2 Kilonewtons – 2.272 Kg). Estos conectores podrán ser de cuerda o banda de fibra sintética, cadenas o
as (22.2 Kilonewtons – 2.272 Kg).
m y al activarse por efecto de la caída permiten una elongación máxima de 1.07 m, amortiguando los efectos de la
ras (3.95 Kn – 401.76 Kg) .
mitiendo movimientos verticales del trabajador y en planos horizontales que no superen los 15° con respecto al punto
Estas líneas de vida autorretráctiles deben ser en cable metálico o fibras sintéticas certificadas por la entidad naciona
energía o una línea de vida autorretráctil conectada a una de línea vida horizontal, se deberá tener en cuenta la

a vertical, y se clasifican en: Conectores para líneas de vida fijas en cable de acero: Conectores para líneas de vida
al (frenos) se podrán utilizar como puntos de anclaje para otro tipo de conectores. No se admiten nudos como

ontra caídas, que se ajusta al torso y a la pelvis del trabajador, diseñado para distribuir las cargas producidas por un
muslos, la pelvis, el pecho y los hombros y que tiene componentes para conectarlo a los diferentes dispositivos de

ue supere los 85 dB, es posible que se de en trabajos de pulido, taladrado, corte, etc.
rasión y que garanticen seguridad según la labor a desarroll ar.
mientas de manera segura, evitando que caigan al vacío y permitiendo mayor comodidad en el desplazamiento."

abajador que emite el permiso de trabajo para alturas.

a y por lo tanto es calificada para la observación del cumplimiento de los estándares de seguridad para trabajo
iente para autorizar o desautorizar la realización de un trabajo de estas características.

abajo en alturas deberá firmar.

mendaduras llenando la totalidad de las casillas.

bajo.
biliaria, etc.
de alumbrado público, pozo, subestación eléctrica,

s y año.

ancia o certificado de la competencia laboral para

ras.
e con una X en el ítem que corresponda.
a.

a, o mitigar sus consecuencias como necesarias y

amiento de personas a ésta. °

ueden ser portátiles o fijas y éstas permanentes o
anja y blanco, combinados.
que esté disponible en el lugar de trabajo para

eligrosas o trabajos en caliente, se deberá cumplir

itar que materiales utilizados en obras de

e superficies calientes que puedan generar

lan las siguientes distancias:

encuentran en la superficie donde se trabaja o

rabajadores.
esgo la vida de los trabajadores que realizan
o ya este mojada por presencia de lluvias pasada,
medad por lavado y que se hagan en techos de
la teja o de la superficie por donde se transitará
a de inmediato la labor.
ondición o se requiere la utilización o aplicación de

a de emergencias del lugar de trabajo y evalué

turas o elementos, requieren poca o ninguna

do en el uso de los elementos de protección

r; tales sistemas deben ser implementados, sin

alar una red de seguridad, no debe colocarse a

ajo de ella.
n antes de cada uso por parte del trabajador, en el

neradas por una caída, deben contar con una

s de acoplamiento para los ganchos de los

wtons – 2.272 Kg). Para los fines de la Resolución
de protección contra caídas.
a un borde desprotegido. El punto de anclaje
con una resistencia de 5000 libras (22.2

ue la caída libre sea de más de 60 cm. Los

da o banda de fibra sintética, cadenas o

ma de 1.07 m, amortiguando los efectos de la

es que no superen los 15° con respecto al punto

as sintéticas certificadas por la entidad nacional o
da horizontal, se deberá tener en cuenta la

able de acero: Conectores para líneas de vida

conectores. No se admiten nudos como

ado para distribuir las cargas producidas por una

ara conectarlo a los diferentes dispositivos de

drado, corte, etc.

o mayor comodidad en el desplazamiento."

de los estándares de seguridad para trabajo en

as características.
 Versión: 01
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: 01.04.2019

IDCC-SSTA-FR-014 Pagina: 2 de 2

Resolución 1409 de 2012, Artículo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la presente resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas.
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en alturas para los efectos de la aplicación de la presente resolución y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo que será revisada y verificada en el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del Permiso:

Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):

Constancia de capacitación o
CAPF: Certificado de Aptitud psicofísico
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutores) certificado de competencia laboral Profesión - Cargo Verificación de la Seguridad Social Firma OBSERVACIONES
vigente
para trabajo en alturas

Personal no autorizado para realizar altras

Personal no autorizado para realizar altras

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos a realizar:

Herramientas a utilizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:____ mts.

Procedimiento para desarrollar el trabajo:

 3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Espacio Trabajo en Energías

Se Involucran otras TAR : SI NO Otras (¿Cuáles?)
Confinados caliente Peligrosas

a. Identifique y señale el las imágenes, los equipos que require para la actividad b. Verifique el estado de los equipos para trabajo en alturas y de protección personal antes de iniciar la tarea
ANCLAJES EPP Y EPCC CONECTORES SEÑALIZACION OBSERVACIONES DE SEGURIDAD
LINEA DE VIDA HORZONTAL ARNES DE CUERPO COMPLETO

ROPA DE TRABAJO
CONECTOR Suspensión temporal o definitiva de trabajo
por lluvia.

Utilización de equipos adicionales

especializados.

ESLINGA CON ABSORBEDOR EN "Y"

Otras (¿Cuáles?)
ESLINGA CON ABSORBEDOR

MOSQUETON
GAFAS
RETRÁCTIL

CASCO CON BARBUQUECO

FREN
LINEA DE VIDA VERTICAL
O

GUANTES DE SEGURIDAD

BOTAS

ANCLAJE
_

ITEM Si No N/A ITEM Si No N/A

Se han consultado otros permisos y se cumple

Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo, (AST)
con los requerimientos de éstos.

Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con

El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea.
los controles para su manipulación.

Se controlaron los riesgos presentes en el sitio

El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea.
de trabajo.

Esta presente una persona para que active el

El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio.
plan de emergencia en caso de ser necesario.

El lugar donde realizará la labor tiene instalada

El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron inspeccionados. la línea de vida o una estructura donde el
trabajador pueda asegurarse.

El personal que va a realizar la labor conoce el

Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde al trabajo a realizar.
procedimiento de emergencia y rescate.

Los andamios se encuentran completos, en sus

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente.
partes y accesorios.

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de vehículos o Están operando los frenos de las ruedas de los
personas. andamios.
 Los canes o plataformas están asegurados y
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas.
sobresalen mínimo 30 cm. del andamio.
 Se ha dispuesto de los elementos necesarios
Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida.
para izar y descender la herramienta.

Los andamios se encuentran asegurados cada

Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores.
tres cuerpos.

Las guayas de acero son del calibre definido

para el tipo de andamio colgante, se
Los conectores o mosquetones son de doble seguro.
encuentran en buen estado y aseguradas en
forma correcta.

Las barandas del andamio cumplen con las

Las cuerdas se encuentran libres de nudos.
especificaciones técnicas.

Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución establecidas en la evaluación de Las escaleras cumplen las especificaciones
riesgos. técnicas.

FIRMAS AUTORIZACION Y REVALIDACIONES CIERRE (Coloque SI, NO o NA en cada casilla)

EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACION DEL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO EN ALTURAS Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO. EJECUTOR: DECLARO QUE:

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO.

EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACION DEL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO EN ALTURAS Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO EL SITIO QUEDA EN CONDICIONES SEGURAS.
PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO. ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS

VALIDEZ EMISOR EJECUTOR EMISOR: HE VERIFICADO QUE:

FECHA
DESDE - HASTA EL SITIO QUEDA EN CONDICIONES SEGURAS.
(dd/mm/aa)
(hora – hora) EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

NOMBRE Y FIRMA EMISOR

DD MM AA AM o PM

El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)