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Presentacin de caso clnico N25: Varn de 26 aos con dolor abdominal

Un hombre de 26 aos consulta en Emergencias por dolor abdominal recurrente de tipo clico, distensin intermitente y vmitos en los ltimos 5 meses. Sus hbitos evacuatorios son normales. Niega hematemesis, melena, proctorragia o fiebre. Sin antecedentes de TBC, enfermedades importantes o ciruga abdominal previas. Slo toma analgsicos no opiceos a demanda que le proporcionan un alivio sintomtico. Se observa paciente en buena forma fsica y angustiado. Temperatura de 36,9 C, pulso de 98/minuto, TA de 110/70 mmHg y frecuencia respiratoria de 32/minuto. Esclerticas anictricas y orofaringe seca. El examen cardiorrespiratorio es normal. Extremidades fras, sin cianosis o edema. Abdomen distendido, sobre todo en hipogastrio, blando y no doloroso, con peristaltismo visible en regin periumbilical. Hay ruidos hidroareos de lucha. No se palpa hgado o bazo ni hernias. No se detecta onda asctica. El examen genitourinario es normal y el examen rectal revela tono normal y materia fecal blanda, amarilla y negativa para sangre oculta. + El laboratorio revela anemia leve (Hb 9,6 g%), urea de 52 mg% y Na de 124 mEq/l. La radiografa directa de abdomen muestra mltiples niveles hidroareos que sugieren obstruccin del intestino delgado. La ecografa abdominal revela distensin de las asas del intestino delgado con hiperperistaltismo. El paciente es admitido con restriccin oral absoluta, se coloca SNG y se infunden fluidos para corregir la deshidratacin y la hiponatremia. Se mantiene una estrecha vigilancia de su permetro abdominal y diuresis. Despus de 12 horas, sus sntomas han cedido parcialmente y disminuy la distensin abdominal. No obstante, contina con clicos (aunque con menor frecuencia). Al da siguiente, se efecta un trnsito intestinal con contraste que muestra dilatacin de asas ileales y acumulacin del contraste en un segmento localizado, totalmente distendido del intestino en la parte inferior del abdomen.

En este caso, la causa de obstruccin del intestino delgado era poco clara desde lo clnico. El alivio parcial de los sntomas con el tratamiento sugera una obstruccin intestinal incompleta. La enteroclisis (estudio del intestino delgado son contraste instilado por SNG) apoya el diagnstico de un divertculo ileal gigante que fue confirmado ms tarde en la laparotoma. El divertculo ileal gigante se suele diagnosticar en personas de mediana edad y mayores y es una causa rara de obstruccin intestinal subaguda en jvenes. Una TAC de abdomen con contraste es til en el diagnstico, ya que permite una visualizacin directa del divertculo y la deteccin de las complicaciones resultantes. Un divertculo es una protrusin generada en la pared del tracto gastrointestinal y puede ocurrir desde el estmago hasta el sigmoide. Existen 2 variedades: (1). Congnita: En la pared del divertculo se hallan todas las capas del intestino (divertculo de Meckel), (2). Adquirida: La pared en el divertculo carece de capa muscular y consiste en mucosa y submucosa. Se postula que la mayora de los divertculos del intestino delgado son de esta ltima variedad. Se sitan generalmente en el borde mesentrico del intestino, en la grasa mesentrica. La diverticulosis yeyuno-ileal adquirida fue descrita por primera vez por Sommering en 1794 y posteriormente en 1807 por Sir Astley Cooper. La tasa de prevalencia real no se conoce. Los estudios de autopsias reportan menos del 5 % para la variedad yeyuno-ileal y el 6-22 % para las duodenales. Los divertculos son generalmente mltiples y tienden a ser ms grandes y mayor en nmero en el yeyuno proximal. La participacin simultnea del yeyuno y el leon es rara. Los varones se ven afectados ligeramente ms que las mujeres y la enfermedad se observa con mayor frecuencia en adultos en la 5 a 7 dcadas. Las hiptesis actuales sobre la etiologa de los divertculos yeyuno-ileales se centran en las anomalas del msculo liso y el plexo mientrico. La evaluacin microscpica cuidadosa de piezas de reseccin indica tres tipos de anomalas en la pared del intestino: (1). Fibrosis y disminucin del nmero de clulas musculares normales, consistente con esclerosis sistmica progresiva, (2). Miopata visceral como lo demuestra la presencia de fibrosis y degeneracin de las clulas musculares lisas y (3). Neuropata visceral con degeneracin neuronal y axonal. Cualquiera de estas anormalidades solas o en combinacin podra dar lugar a contracciones musculares lisas desordenadas y no propulsivas, lo que aumenta la presin intraluminal y predispone a la herniacin de la mucosa y submucosa a travs del margen mesentrico que es un sitio dbil en la pared intestinal porque por all ingresan los vasos sanguneos. Estos divertculos por pulsin (formados por la presin desde el interior) suelen tener boca estrecha con capa muscular delgada o ausente. Cuando la capa muscular se vuelve dbil o anormal, el divertculo se fibrosa y se vuelve de boca ancha. Los divertculos son clnicamente silentes en la mayora de los casos (60-70 %) y constituyen hallazgos en un estudio radiolgico o una laparotoma por otra enfermedad. Pueden relacionarse con manifestaciones abdominales inespecficas crnicas, incluyendo dolor clico, distensin posprandial, flatulencias y diarrea. La mala absorcin y deficiencia de vitamina B12 se producen por la proliferacin bacteriana en el interior del divertculo. Las complicaciones agudas (8-30 %) son peligrosas y suelen dar lugar a una laparotoma urgente o de emergencia. La diverticulitis (2-6 % de los casos) es generalmente el resultado un cuerpo extrao o un enterolito. Si la inflamacin es severa, puede condicionar ulceracin y hemorragia que se presenta como melena o hematoquecia. Ante una hemorragia digestiva baja cuya fuente no puede ser identificada con facilidad, debe considerarse la posibilidad de divertculos del intestino delgado. En algunos casos, la pared diverticular puede sufrir necrosis isqumica y gangrena. La perforacin resultada en un absceso localizado, peritonitis generalizada o una formacin de fstulas entre las asas intestinales adyacentes. La obstruccin del intestino delgado puede ocurrir como resultado de adherencias postinflamatorias, bridas, o vlvulo del divertculo que arrastra un asa en su rotacin. La obstruccin incompleta puede ser causada por enterolitos que se forman en los divertculos que se desprenden y obstruyen el intestino distal. El cuadro clnico de la diverticulosis intestinal complicada se confunde con otras causas de abdomen agudo (apendicitis aguda, colecistitis, lcera pptica y perforacin intestinal ). El sndrome de asa ciega puede ocurrir, junto con anemia perniciosa (en situaciones extremas) por deficiencia de B12. Otras complicaciones del divertculo gigante incluyen la infestacin parasitaria, la degeneracin neoplsica y la neumatosis. No existe una prueba nica de confirmacin de diagnstico para el divertculo del intestino delgado. Una radiografa simple de abdomen y/o de trax pueden evidenciar neumoperitoneo o mltiples niveles hidroareos (deteccin de complicaciones). Un estudio de trnsito intestinal con Ba puede mostrar el llenado de los divertculos con el contraste oral. En el caso de la formacin de abscesos mesentricos, las asas de intestino delgado son desplazadas por la masa. En la enteroclisis (el examen de contraste ms sensible del intestino delgado), el contraste se puede ver pasar de ida y vuelta desde la luz intestinal hacia el

divertculo. Esta condicin puede estar asociada a la hipertrofia y la dilatacin de la porcin del intestino proximal al divertculo. Los hallazgos en la TAC abdominal incluyen engrosamiento de la pared yeyuno-ileal, engrosamiento mesentrico, el gas libre, y la acumulacin de lquido. Pueden ser identificados flemones retroperitoneales, proporcionando una pista inicial a una posible enfermedad diverticular posible. La visualizacin directa del divertculo es posible mediante TAC. La endoscopa alta no es til en diverticulitis aguda del intestino delgado, como divertculo yeyunal ileal porque las lesiones no son accesibles por este mtodo. Una colonoscopia es til para evaluar el origen del sangrado y la exclusin de otros diagnsticos. Los divertculos pueden ser investigados mediante un examen enteroscpico con cpsula endoscpica y la enteroscopa de doble baln. La limitacin de la cpsula endoscpica se encuentra en su incapacidad para localizar con exactitud la regin del intestino delgado en cuestin. La enteroscopa de doble baln es un estudio con importante dependencia del operador que por otra parte, debe ser experimentado para reconocer con precisin las lesiones. Ambos mtodos son de valor limitado en situaciones de emergencia, como en este caso, de modo que el diagnstico depende de la exclusin, por lo que rara vez se hace antes de una laparotoma. En pacientes sintomticos no agudos, la laparoscopia diagnstica juega un rol importante para un diagnstico preciso en la mayora de los casos y evitar una laparotoma innecesaria. La mera presencia de un divertculo no justifica su extirpacin quirrgica. Si los divertculos son grandes y se encuentran en un segmento aislado, producen dilatacin y/o hipertrofia de la pared o causan obstruccin intestinal, hemorragia, adherencias, perforacin o formacin de abscesos intra-abdominales o retroperitoneales, deben ser resecados. Los pacientes con esteatorrea o anemia perniciosa deben ser tratados inicialmente con un tratamiento de antibiticos, as como de vitamina B12 y los suplementos de cido flico adems de la correccin de la anemia. Si un paciente no responde al tratamiento mdico, la laparotoma para la eliminacin de los divertculos se debe considerar. Un divertculo solo se trata mejor mediante diverticulectoma. Es mejor evitar las intervenciones sobre lesiones pequeas porque pueden dar favorecer una invaginacin intestinal en el futuro. Cuando los divertculos se limitan a un segmento del intestino, el objetivo debe ser la reseccin con restauracin del trnsito. Los divertculos mltiples diseminados a lo largo del intestino delgado ofrecen un escenario de difcil tratamiento. La reseccin debe restringirse a los segmentos que contienen los divertculos ms grandes o complicados con perforacin, , obstruccin, sangrado, fstulas, abscesos y adherencias intestinales. En el caso anterior, se efectu laparotoma exploradora que revel un solo divertculo gigante, de boca ancha y 15 cm de dimetro en el leon distal, con luz permeable proximal y distal. Las asas vecinas se estaban distendidas y aperistlticas. El divertculo presentaba paredes gruesas e inflamadas y estaba adherido a un segmento intestinal adyacente. No haba evidencia de perforacin o necrosis. Se llevpo a cabo una reseccin segmentaria ileal incluyendo el divertculo, con anastomosis trmino-terminal. Una examen exhaustivo de la cavidad peritoneal no revel otras anormalidades. El postoperatorio transcurri sin incidencias. El estudio histopatolgico del divertculo resecado demostr la mucosa de intestino delgado con metaplasia glandular, reas de ulceracin e infiltrado inflamatorio agudas en la pared. Despus de 1 ao de seguimiento, el paciente estaba libre de sntomas.