Cap15 1

15.
Oftalmologa
B. GARCA P. DE JUANA F. HIDALGO T. BERMEJO
BASES FISIOLGICAS
El globo ocular es el rgano principal de la visin. Est formado por tres capas de tejido, tres cmaras y una lente. Se encuentra ubicado en la fosa orbitaria y rodeado por estructuras que proporcionan proteccin (prpados), lubricacin (sistema lagrimal) y movilidad (msculos oculares). La capa ms externa o de soporte est compuesta fundamentalmente por la esclertica (el blanco del ojo) que le confiere rigidez y proteccin al globo ocular. En la parte frontal de la esclertica se encuentra la crnea, a travs de la cul entra la luz en el ojo. Delante de sta se encuentra la conjuntiva, membrana mucosa que recubre anterior del globo ocular y tapiza los prpados. La tnica intermedia del ojo se llama vea que est formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. La pupila es una abertura ajustable en el centro del iris en respuesta a la luz disponible. La capa ms interna es la retina que contiene una capa de tejido nervioso (capa neural) y una capa pigmentada que contiene las clulas nerviosas fotorre-
ceptoras (conos y bastones). La fvea central es un rea situada en el centro de la retina donde se localizan los conos. El disco ptico o papila ptica es el punto de la retina por donde penetra el nervio ptico. Existen tres cmaras en el globo ocular: la cmara anterior, la posterior y la vtrea. La primera est localizada entre el iris y la crnea y la segunda entre la cara posterior del iris y el cristalino. Ambas cmaras se llenan de humor acuoso, el cul es segregado en los cuerpos ciliares y circula desde la cmara posterior a la cmara anterior y de ah pasa a la circulacin general travs del canal de Schlem. La cmara vtrea se sita entre el cristalino y la retina y est compuesta por una sustancia gelatinosa denominada vtreo. La lente o cristalino es un cuerpo elstico que cambia de forma para enfocar la luz en la retina. La prdida de transparencia de esta lente o de su cpsula origina las cataratas. Los prpados son dos pliegues musculomembranosos que cubren y protegen la parte anterior del globo ocular. Se distinguen cuatro glndulas: Zeiss,
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FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 1. Efectos de la inervacin del sistema nervioso autmo en el globo ocular.

Accin Estimulacin simptico () Bloqueo simptico () Estimulacin parasimptico Nivel de actuacin Msculo radial Msculo radial Msculo circular Msculo ciliar Bloqueo parasimptico Msculo circular Msculo ciliar Efecto Midriasis Miosis Miosis Acomodacin Midriasis Ciclopejia
Meibomio, Moll y lgrimas accesorias. El sistema lagrimal est compuesto por una glndula lagrimal principal, varias glndulas accesorias y un sistema de drenaje que desemboca en el meato inferior de las fosas nasales. La pelcula lagrimal est compuesta por tres capas, la ms interna es la mucosa producida por las clulas caliciformes, la capa intermedia es la acuosa propiamente dicha que secretan las glndulas lagrimales y la capa oleosa, las ms externa, producida por las glndulas de Meibomio. Esta ltima capa impide la evaporacin de la lgrima manteniendo la humedad necesaria en la superficie ocular. Adems la lgrima presenta un contenido en protenas, enzimas e inmunoglobulinas, sustancias fundamentales ante determinadas enfermedades e infecciones que sufren los ojos cuando disminuyen estos componentes en la lgrima. La musculatura intrnseca del ojo est formada por el msculo ciliar y el iris cuya funcin es modificar el tamao de la pupila. El iris, a su vez, est formado por el msculo radial y msculo circular. En la Tabla 1 puede observarse las acciones pupilares del sistema nervioso autnomo sobre el ojo. La acomodacin es el ajuste del ojo para ver a varias distancias. La cicloplejia es una prdida de la acomodacin por prdida de fuerza del msculo ciliar.
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ptico (neuropata ptica), que queda reflejada en el estudio campimtrico. La etiopatogenia del glaucoma radica en la dificultad de salida del humor acuoso por el trabeculum, y el tratamiento de la enfermedad est enfocado hacia la disminucin de la produccin del humor acuoso y en facilitar la salida del mismo. La PIO est determinada por la velocidad de produccin del humor acuoso en el epitelio del cuerpo ciliar y por la resistencia y dificultad en su drenaje. Se da, por lo tanto, un compromiso entre la produccin y la eliminacin del mismo. La importancia de esta enfermedad es manifiesta en cuanto supone la segunda causa de ceguera en los pases desarrollados, circunstancia que puede ir en aumento dada la mayor esperanza de vida de la poblacin. Existen numerosas clasificaciones, pero a efectos prcticos distinguiremos: Glaucoma crnico simple o Glaucoma de ngulo abierto. Glaucoma agudo o de ngulo cerrado. Glaucomas mixtos. Glaucomas secundarios. El glaucoma crnico simple es una enfermedad muy frecuente, con una incidencia cercana al 4% de la poblacin mayor de 40 aos. Su tratamiento es mdico en principio, precisando tratamiento quirrgico cuando el primero no basta para mantener los valores de PIO o cuando los campos visuales del paciente se deterioran. El glaucoma agudo se desencadena de forma brusca cuando se interrumpe el paso de humor acuoso hacia el trabculo. Ello es debido a que, en
PRINCIPALES PATOLOGAS
2.1. Glaucoma Glaucoma es el trmino empleado para definir el aumento de presin intraocular (PIO) de etiologa muy diversa, qua cursa con alteracin en el nervio
OFTALMOLOGA
estos pacientes, la cmara anterior es estrecha, de manera que al producirse por cualquier causa cierto grado de midriasis, se repliega el iris hacia el ngulo, tomando aquel contacto con la crnea en toda su circunferencia, bloqueando as el paso del humor acuoso hacia el ngulo camerular. 2.2. Queratoconjuntivitis SICCA Se define el ojo seco como una alteracin en la pelcula lagrimal que motivara el dao en la superficie interpalpebral ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular. El ojo seco es una de las patologas ms frecuentes en las consultas de oftalmologa. Hasta un 30% de las personas que acuden a la consulta lo hacen por este motivo, sobre todo personas mayores, si bien se manifiesta con gravedad en un porcentaje mucho menor. Es muy importante averiguar si esta molestia de sequedad est asociada nicamente al ojo o es un problema ms general, un sntoma de una enfermedad que puede ser ms extensa y ms grave(1) (Sndrome de Sjgren, agentes fsicos, hiposecrecin por frmacos, infecciones, etc.). 2.3. Enfermedades alrgicas oculares Las enfermedades alrgicas oculares son uno de los problemas oftalmolgicos ms frecuentes en todo el mundo y abarcan desde reacciones leves o moderadas como conjuntivitis alrgica estacional o perenne hasta secreciones mucosas de la queratoconjuntivitis primaveral o los problemas corneales con afectacin de la visin en la queratoconjuntivitis atpica. La conjuntivitis alrgica perenne estacional y la conjuntivitis atpica constituyen el 50% de todas las conjuntivitis alrgicas y son las que ms frecuentemente se asocian con la fiebre del heno. El polen, el polvo y otros contaminantes constituyen los principales antgenos exgenos de estas alteraciones. Los frmacos oftlmicos no son causa frecuente de conjuntivitis alrgica aunque si pueden producirla la neomicina, sulfonamidas, atropina y tiomerosal. La conjuntivitis primaveral es habitualmente una inflamacin bilateral que afecta principalmente a los adolescentes. La enfermedad es estacional y tiene un pico de actividad en los meses calurosos del ao. Es ms comn en pases tropicales y se caracteriza por la
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formacin de grandes papilas con apariencia de piedras de adoquines en la conjuntiva y cuyos sntomas incluyen un intenso picor durante los meses calurosos. La queratoconjuntivitis atpica representa un estado de hipersensibilidad causado por una predisposicin constitucional o factores hereditarios ms que hipersensibilidad adquirida por antgenos especficos. Los pacientes tienen historia familiar de alergia, especialmente asma o fiebre del heno ocular encontrndose hiperemia conjuntival y quemosis. 2.4. Infecciones oculares La mayora de infecciones oculares son producidas por bacterias y con menor frecuencia por virus. Por el contrario, las infecciones por hongos son raras y en la mayora de los casos son debidas a grmenes oportunistas. Dentro del amplio captulo de las infecciones oculares incluiremos las externas y anteriores, internas y posteriores, perioculares y orbitarias. 2.4.1. Infecciones oculares externas y anteriores Conjuntivitis Es toda afeccin conjuntival originada tanto por microorganismos infecciosos como por causas inflamatorias (alergias, toxinas, traumatismo, enfermedades sistmicas, etc.). Las conjuntivitis bacterianas agudas (catarral) pueden tener diferente etiologa siendo los grmenes ms frecuentes Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae. Por ltimo, Moraxella lacunata es la causa ms frecuente de blefaroconjuntivitis angular en adolescentes. En las conjuntivitis bacterianas hiperagudas (purulentas) el germen ms frecuente es Neisseria gonorrhoeae, que produce una conjuntivitis grave, en ocasiones bilateral. En el recin nacido aparece como infeccin procedente del tracto uterino siendo un cuadro extremadamente grave y requiere tratamiento inmediato (Ophthalmia neonatorum). La conjuntivitis catarral subaguda se produce principalmente por Haemophilus influenzae. La conjuntivitis crnica no folicular est producida por S. aureus y Moraxella spp.
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puede permanecer durante aos sin dar manifestaciones, hasta que, por diversas causas, se reactiva. Es la fase llamada infeccin recurrente. Las lesiones pueden ser epiteliales o estromales. Menos de un 10% de los Herpes zoster afectan a la rama oftlmica del nervio trigmino. En la mitad de estos casos se producen complicaciones oculares muy variadas. Una de las ms frecuentes es la conjuntivitis mucopurulenta. Tambin puede producir episcleritis, escleritis y queratitis de distintos tipos. La mayora de micosis oculares son debidas a hongos oportunistas que, en condiciones normales, no son patgenos. Frente, a un organismo debilitado inmunolgicamente por cualquier causa (diabetes, leucemias, terapia prolongada con corticoides, o antibiticos, que alteren la flora normal) los hongos pueden producir infecciones. La queratitis fngica es una entidad poco frecuente que cursa con ulceras recidivantes, de bordes irregulares, superficie seca y en ocasiones con lesiones satlite. Los hongos implicados con mayor frecuencia son Aspergillus, Candida, Fusarium, Cephalosporium y Curvularia. La queratitis por Acanthamoeba es, entre las queratitis parasitarias, la ms importante. La infeccin se produce en pacientes con antecedentes de utilizacin de lentes de contacto, traumatismo corneal, y contacto con agua contaminada. Uvetis anterior Las uvetis se clasifican en anteriores y posteriores. La anterior se refiere a inflamacin del iris (iritis) y el cuerpo ciliar (iridociclitis). La posterior es una inflamacin de la coroides (coroiditis), retina (retinitis), ambas (coriorretinitis, retinocoroiditis) e incluso del humor vtreo (vitritis). El virus herpes simple tipo I es el principal causante de la uvetis anterior. Generalmente se acompaa de queratitis dendrtica. La tuberculosis tambin puede causar una iridociclitis de tipo granulomatoso. Entre los hongos, C. albicans es un patgeno oportunista que, en sujetos inmunodeprimidos, puede causar uvetis anterior. 2.4.2. Infecciones oculares internas y posteriores Endoftalmitis o panoftalmias Es la infeccin de varias estructuras internas del ojo (retina, coroides, humor acuoso, humor vtreo), y de las
En la blefaroconjuntivitis bacteriana crnica el patgeno ms frecuente es S. aureus. Est asociado a un cuadro de discreta inflamacin de los bordes palpebrales y de los orificios meibomianos con colonizacin de stos y de los folculos. Cuando adopta forma eccematosa es difcil distinguirla de la blefaroconjuntivitis seborreica. Tambin el S. aureus es el agente etiolgico ms frecuente de la conjuntivitis angular crnica. Otras bacterias implicadas son Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y E. coli. Chlamydia trachomatis tambin puede ser causa de conjuntivitis. Comprende los agentes TRIC productores del tracoma (TR) y de la conjuntivitis de inclusin (IC), as como los agentes productores del linfogranuloma venreo. Diversas familias vricas (adenovirus, poxvirus, myxovirus, picornavirus, etc.) pueden producir inflamacin conjuntival variada y en ocasiones con afectacin corneal, dependiendo del estado inmunitario del paciente y de la virulencia del agente patgeno. Queratitis La queratitis bacteriana es la invasin microbiana de la crnea que conduce, segn su virulencia y patogenicidad, a la formacin de un absceso estromal asociado a signos y sntomas inflamatorios. A diferencia de las conjuntivitis bacterianas, son de extrema gravedad conduciendo en ocasiones a la afectacin de toda la crnea a incluso perforacin y prdida del ojo. Precisan pues, una confirmacin clnica correcta, un tratamiento antibitico que puede ser mltiple y por diferentes vas de administracin y, siempre que sea posible, determinar el agente etiolgico. Los grme-nes ms frecuentemente aislados son: neumococo, S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, enterobacterias y estreptococo beta hemoltico. La rotura de epitelio de la crnea facilita la adherencia bacteriana y la invasin del estroma corneal. Las infecciones por Herpes simplex son causa frecuente de queratitis. La primoinfeccin suele ocurrir en las primeras etapas de la vida y se manifiesta a nivel ocular como una conjuntivitis folicular aguda con vesiculas palpebrales, secrecin acuosa y adenopata preauricular. Se puede asociar a queratitis epitelial punteada fina o gruesa y no suelen dar complicaciones. Una vez pasada la primoinfeccin el virus queda acantonado en el ganglio trigmino donde
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cavidades contiguas. Es una patologa que reviste extrema gravedad en cuanto a prdida funcional y anatmica del ojo y que aparece como respuesta a infeccin, traumatismo, alteraciones fsicas y qumicas, inmunidad, vasculitis y neoplasia. La ms frecuente es la endoftalmitis postoperatoria aguda, que tiene mayor incidencia en pacientes diabticos y en inmunodeprimidos. Los patgenos involucrados son S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas spp y Clostridium spp). La endoftalmitis por hongos es una afectacin muy grave que requiere tratamiento por personal altamente especializado y que comprende tanto tratamiento mdico como quirrgico. Uvetis posterior Las coriorretinitis son infecciones localizadas en el segmento posterior que afectan a la retina y la coroides y se suelen acompaar de prdida de visin. En pacientes VIH+ la retinitis suele producirse por citomegalovirus que puede llegar a producir necrosis retiniana, edema y hemorragia. Otro agente causal frecuente es Toxoplasma gondii. 2.4.3. Infecciones perioculares Se incluyen aquellos procesos infecciosos que afectan a los prpados y al aparato lagrimal. Enfermedades de los prpados El orzuelo es una inflamacin aguda localizada en la base de las pestaas que cursa con dolor, enrojecimiento e hinchazn. Este pequeo absceso es producido por la infeccin, fundamentalmente estafiloccica, de las glndulas palpebrales y teniendo dos tipos de localizaciones: externo o interno. El orzuelo externo es uno de los trastornos palpebrales que con ms frecuencia se observa en la prctica clnica. Se trata de una infeccin de las glndulas de Zeis y Moll. El orzuelo interno es tambin una infeccin estafiloccica pero localizada en la glndula de Meibomio, afectando con mayor frecuencia a nivel de prpado superior. El chalacin es una inflamacin lipogranulomatosa crnica y estril de la glndula de Meibomio. Puede ser secundaria a un proceso infeccioso (orzuelo o blefaritis) o a una obstruccin del conducto de drenaje de la glndula con acumulacin de sebo y sobreinfeccin. El microorganismo ms frecuente es S. aureus. Las blefaritis corresponden a una variedad de cuadros inflamatorios del borde palpebral de curso crni-
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co, con aparicin de mltiples exacerbaciones de carcter agudo. Puede ser estafiloccica, seborreica o mixta. Enfermedades del sistema lagrimal La dacrioadenitis aguda es una inflamacin de la glndula lagrimal que puede acompaar a infecciones locales o sistmicas, tanto virales como bacterianas o puede ser secundaria a traumatismo. La mayora de las formas agudas tienen origen bacteriano, principalmente debido a S. aureus, pero tambin estreptococos, meningococos y virus. La dacriocistitis es la inflamacin del saco y conductos lacrimonasales. Suele ser frecuente y se considera como requisito esencial que exista staxis a nivel del sistema lagrimal. Ello facilita la infeccin y crea un crculo vicioso. Puede ser aguda o crnica, sufriendo esta ltima reagudizaciones. Los microorganismos aislados ms frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, y en nios H. influenzae y S. pneumoniae. La canaliculitis es la inflamacin de los canalculos lagrimales y es un padecimiento poco frecuente. Los grmenes ms frecuentes implicados son Actinocmyces, Propionibacterium spp, Nocardia, Fusobacterium y otros agentes responsables de infecciones especficas (micosis, herpes zoster, tracoma, tuberculosis, sfilis etc.). 2.4.4. Infecciones orbitarias y periorbitarias(2) La celulitis orbitaria es una infeccin generalmente bacteriana aguda, ms frecuente en nios, que se localiza en los tejidos orbitarios preseptales o retroseptales. Afecta a la grasa y a los msculos cuando es retroseptal originando exoftalmos, oftalmoplejia y dolor y en casos graves alteracin de la visin con afectacin general. Los grmenes ms frecuentes son el neumococo, estreptococo beta hemoltico, estafilococo, Haemophilus influenzae, anaerobios y otros bacilos Gram negativos. 2.5. Trastornos neurooftalmolgicos El sndrome de Horner es una parlisis o paresia oculosimptica en la que existe ptosis unilateral y retraso en la dilatacin pupilar entre otros signos diagnsticos. Para su evaluacin se utiliza la prueba de la cocana.
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sobre el msculo ciliar, el cual desplaza el espoln escleral y el trabculo filtrante, facilitando la salida de humor acuoso a travs de este ltimo. La pilocarpina ha constituido la base fundamental del tratamiento del glaucoma hasta hace pocos aos. Provoca miosis y miopa acomodativa que no es bien tolerada en pacientes jvenes o en aquellos que presentan cataratas, por lo que, en la actualidad, ha sido desplazada por otros frmacos que no tiene estos efectos indeseables. Su principal indicacin es en el tratamiento y prevencin del glaucoma de ngulo cerrado. En el glaucoma crnico simple ya no constituye el tratamiento de eleccin desde la aparicin de los betabloqueantes tpicos pero s que contina utilizndose en el glaucoma mixto (glaucoma crnico con ngulo estrecho). S hay absorcin sistmica pueden producirse sudoracin, salivacin excesiva, nuseas, hiperactividad gastrointestinal, dolor de cabeza, bradicardia e hipotensin. Con la aceclidina, de ms reciente aparicin que la pilocarpina, es ms raro el espasmo acomodativo, por lo que es mucho mejor tolerada en pacientes jvenes. 3.1.2. Frmacos adrenrgicos Los simpaticomimticos no selectivos epinefrina y dipivefrina, reducen menos la PIO que los beta-bloqueantes y miticos. Por ello la epinefrina se usa generalmente de forma inicial en el tratamiento de pacientes con PIO leve a moderada, o en combinacin con otros agentes cuando slo se requiere un leve descenso de la PIO. La epinefrina se puede usar en combinacin con parasimpaticomimticos, latanaprost e inhibidores de la anhidrasa carbnica. El efecto farmacolgico antiglaucomatoso de la epinefrina es por aumento de la facilidad de salida a nivel de la malla trabecular del ngulo iridocorneal, y en mucha menor proporcin, por disminucin de la formacin de humor acuoso a nivel del cuerpo ciliar. Actualmente la epinefrina ha sido desplazada por su profrmaco, la dipivefrina o dipivalato de epinefrina, que confiere a la molcula un alto grado de liposolubilidad del cual carece la molcula original. Como simpaticomimtico que es, produce una midriasis, escasa, pero que es suficiente como para que est contraindicada en el glaucoma de ngulo estrecho, pues podra desencadenar una crisis de cierre angular. Por otra parte, esta midriasis es beneficiosa en pacientes con opacidades de cristalino. Debe usarse con precaucin en
El blefarospasmo esencial benigno es una distona caracterizada por contracciones repetitivas sostenidas involuntarias (tnicas) y espasmdicas (clnicas) que incluyen el msculo orbicular, el procerus y la musculatura refractora. Cuando est afectado slo un lado de la cara se denomina distona espstica hemifacial. La medida no quirrgica ms eficaz es la toxina botulnica. El papiledema es el edema del disco ptico que se presenta secundario a un aumento de la presin intracraneal. Su tratamiento incluye la reduccin drstica de la misma con manitol u otro agente hiperosmtico. Las neuritis pticas se caracterizan por un proceso inflamatorio del nervio ptico pudiendo ser desmielinizante, inflamatoria (papilitis), isqumica (no artertica, artertica temporal o craneal, diabtica) y nutricional o txica.
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TERAPUTICA FARMACOLGICA
3.1. Terapia del glaucoma(3, 4, 5) Fundamentalmente lo vamos a considerar con relacin al glaucoma primario de ngulo abierto ya que es el ms frecuente. El tratamiento del glaucoma va dirigido a preservar la funcin visual. Los medios a nuestro alcance son de tres tipos: el tratamiento mdico, el tratamiento con lser y el tratamiento quirrgico. Aunque puede haber discusiones al respecto, se comienza con el tratamiento mdico si la enfermedad se detecta en un estado temprano; en este estado puede ser de utilidad la lserterapia (trabeculoplastia). Si el proceso est muy avanzado la opcin teraputica ser la ciruga. Lo que se pretende es evitar el deterioro progresivo del nervio ptico intentando controlar la PIO, entendiendo por control no slo la disminucin de la misma sino la no progresin en la alteracin del campo visual y/o en la morfologa papilar. Los frmacos utilizados en el tratamiento del glaucoma se describen en la Tabla 2. 3.1.1. Frmacos colinrgicos Tienen efecto muscarnico (parasimpaticomimtico) sobre los receptores del ojo. Producen miosis y contraccin del msculo ciliar. La miosis contribuye en la disminucin de la presin intraocular nicamente en los glaucomas de ngulo estrecho, por su accin
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Tabla 2. Frmacos antiglaucomatosos.
Grupo farmacolgico Mecanismo de accin Medicacin tpica Colinrgicos de accin directa Estimulantes adrenrgicos Aumento de la eliminacin de humor acuoso Disminucin de la produccin de humor acuoso Pilocarpina 1-4% Aceclidina 2% Apraclonidina 0,5-1% Brimonidina 0,2% Clonidina 0,125% Dipivalato epinefrina 0,1% Betaxolol 0,25-0,5% Carteolol 1-2% Levobunolol 0,5% Timolol 0,25-0,5% Brinzolamida 1% Dorzolamida 2% Medicamentos
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Antagonistas beta adrenrgicos
Disminucin de la produccin de humor acuoso
Inhibidores de la anhidrasa carbnica Anlogos de prostaglandinas
Disminucin de la secrecin de humor acuoso
Incremento del flujo de salida del humor Latanaprost 0,005% acuoso a travs de la va uveoescleral Medicacin sistmica
Agentes osmticos Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Cambio de gradiente osmtico entre sangre y ojo Disminucin de la secrecin de humor acuoso
Manitol sol 10-20% iv Glicerina sol 50-75% oral Acetazolamida comp 250 mg Diclofenamida caps 50 mg
pacientes con enfermedad cardiovascular, glaucoma de ngulo cerrado, hipertiroidismo y diabetes. La clonidina, agonista adrenrgico alfa-2, tiene un potencial hipotensor ocular comprobado, pero debido a su gran permeabilidad a las membranas celulares, produce con cierta frecuencia hipotensin arterial. Ms til es la apraclonidina, un derivado de la clonidina con escasos efectos sistmicos. Se utiliza para casos refractarios a otros frmacos y durante corto tiempo (en espera de ciruga). La brimonidina es otro frmaco de este grupo cuya indicacin es la reduccin de la presin intraocular en glaucoma de ngulo abierto o en hipertensin ocular cuando no son adecuados los betabloqueantes o junto con stos cuando la PIO no se controla apropiadamente. Se administra cada 12 h. Los efectos adversos locales frecuentes son el edema de prpado, molestias, sensacin de cuerpo extrao,
picor e hiperemia. A nivel sistmico son mayores con brimonidina que con apraclonidina (mareos, sequedad de boca, y reduccin de la tensin arterial y pulso). Deben ser usados con precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular, problemas renales, enfermedad cerebrovascular, diabetes, y en aquellos que toman medicamentos cardiovasculares, IMAO, y antidepresivos tricclicos, antihipertensivos. Estos frmacos son una alternativa para pacientes que no toleran otras terapias, o donde aqullas estn contraindicadas, en no respondedores a beta-bloqueantes. 3.1.3. Antagonistas beta adrenrgicos El mecanismo de accin de estos frmacos consiste en la disminucin de la produccin de humor acuoso, siendo su efectividad superior a la pilocarpina y a la epinefrina. Adems su absorcin es muy
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mismos o a otros hipotensores . La tolerancia local es, en general, buena aunque pueden producir ardor, escozor, blefaroconjuntivitis, etc. Los inhibidores orales (acetazolamida y diclofenamida) se aaden al tratamiento tpico cuando ste no es suficiente para mantener un adecuado control de la enfermedad durante un corto periodo de tiempo, en espera del momento de la ciruga. Son conocidos sus efectos adversos que hacen discontinuar la medicacin en un 30-50 % de los pacientes; los efectos secundarios incluyen parestesias, tinnitus, nuseas, anorexia, astenia, molestias gastrointestinales, acidosis metablica, formacin de clculos renales, discrasias sanguneas, etc. 3.1.5. Agentes osmticos Los agentes osmticos reducen la presin intraocular mediante el paso de lquidos intraoculares hacia el plasma. Se utiliza en aquellas situaciones puntuales que precisan una disminucin drstica de la PIO, como pueden ser los glaucomas agudos, glaucomas secundarios y como medicacin preoperatoria en la ciruga de polo anterior (cataratas, glaucoma, etc.). Dan lugar a una diuresis osmtica y en el caso del manitol el efecto se prolonga con una diuresis hipoosmtica. El ms utilizado en oftalmologa es el manitol iv. Tambin puede utilizarse la glicerina oral. 3.1.6. Anlogos de las prostaglandinas El latanoprost es el prototipo de este grupo de antiglaucomatosos caracterizado por incrementar el flujo uveoescleral. Est indicado en glaucoma de ngulo abierto y en hipertensin ocular cuando otros frmacos estn contraindicados. Es bien tolerado, produciendo menos efectos sistmicos que el timolol.
buena. El timolol, levobunolol y carteolol son betabloqueantes no selectivos, mientras que el betaxolol es selectivo sobre el receptor beta-1 (Tabla 3). Los efectos secundarios a nivel local son sequedad de ojos, blefaritis, visin borrosa, y rara vez conjuntivitis, queratitis y uvetis; algunas reacciones locales pueden ser debidas a los excipientes, por lo cual se recomienda cambiar a otro tipo de formulacin para mejorar tolerancia. Los efectos sistmicos son los ms importantes, producindose descenso de la frecuencia cardiaca, disminucin de la presin arterial, defectos en la conduccin, broncoespasmo, efectos sobre el SNC, hipoglucemia y alteracin del perfil lipdico(6). El betaxolol tiene menos efectos sistmicos como consecuencia de su mayor selectividad sobre el receptor beta. Estn contraindicados en pacientes asmticos o con historia de enfermedad obstructiva de las vas areas, por riesgo de broncoespasmo ya que se absorben por la crnea y pasan a la circulacin sistmica. Tambin en pacientes con enfermedad pulmonar, fallo cardiaco congestivo, aterosclerosis, diabetes, miastenia gravis. 3.1.4. Inhibidores de la anhidrasa carbnica Los inhibidores de la anhidrasa carbnica IAC producen disminucin de la PIO por descenso de la secrecin del humor acuoso ciliar, a travs de un bloqueo en la secrecin activa de iones sodio y bicarbonato desde el cuerpo ciliar al humor acuoso. Los inhibidores tpicos de la AC (dorzolamida y brinzolamida) han supuesto un gran avance ya que producen una disminucin de la PIO sin los efectos sistmicos de los inhibidores orales. Se pueden emplear como nico frmaco cuando existen contraindicaciones para los betabloqueantes o asociado a los
Tabla 3. Diferencias de accin de los bloqueantes adrenrgicos tpicos.

Frmaco Betaxolol Carteolol Levobunolol Timolol Concentracin Selectividad receptor b 0,25-0,5% 1-2% 0,5% 0,25-0,5% 1 1; 2 1; 2 1; 2 Inicio (min.) 30 <60 30 Efecto mx. (h) 2 2-6 1-2 Duracin (h) 12 12 12-24 12-24
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Los pacientes tienen que ser peridicamente observados por la aparicin de cambios en la coloracin de los ojos ya que este frmaco aumenta el pigmento marrn en el iris. Tambin se han descrito edemas maculares qusticos. Se administra 1 gota al da en instilacin nocturna y puede ser administrado en combinacin con otros antiglaucomatosos para control adicional de la PIO. Es una alternativa en monoterapia, o como terapia coadyuvante, en pacientes no respondedores, o intolerantes. El glaucoma es una enfermedad multifactorial, por ello se estn estudiando nuevas estrategias teraputicas que permitan una reduccin de la PIO. En este sentido se ha propuesto el uso de cannabinoides, bloqueantes dopaminrgicos, IECAs, bloqueantes de los canales del calcio, etc. 3.2. Farmacologa de las infecciones bacterianas oculares(7, 8, 9, 10) Dentro de este amplio captulo se describen los principales tratamientos para la infecciones ms usuales. 3.2.1. Conjuntivitis(11, 12, 13) En general, los casos moderados pueden tratarse de forma emprica con colirios antibiticos de amplio espectro que se pueden administrar inicialmente cada 23 h, de forma que el intervalo entre dosis puede incrementarse pasados los 2-3 primeros das si la respuesta clnica es adecuada. Suelen complementarse con una pomada ocular antibitica, principalmente al acostarse. En los casos severos puede aumentarse la frecuencia de administracin de los colirios antibiticos cada hora y emplearse los antibiticos por va conjuntival o por va general. No deben administrarse corticoides ni anestsicos ni ocluirse el ojo. El tratamiento se ha de mantener 48 h despus de que los sntomas hayan cesado. Conjuntivitis bacteriana En la conjuntivitis simple o catarral aguda bacteriana se utilizan colirios de tetraciclina, polimixina B gentamicina, tobramicina, norfloxacina o sulfacetamida, etc. El cloramfenicol tiene un buen espectro de accin y es especialmente til frente a Haemophilus spp y Moraxella spp. En la conjuntivitis aguda, si los agentes etiolgicos
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son Gram + debe iniciarse tratamiento tpico con bacitracina o eritromicina y una vez confirmado el diagnstico de laboratorio, se iniciar tratamiento sistmico. Si estn implicados los Gram se utilizar ciprofloxacino, ofloxacino, gentamicina o tobramicina en gotas, que suelen ser efectivos. Tambin puede utilizarse bacitracina o polimixina en gotas o pomada. En la conjutivitis subaguda, conviene utilizar la va sistmica para evitar la diseminacin y como profilaxis del sndrome conjuntivitis-otitis media. El incremento en las cepas de Haemophilus influenzae productoras de betalactamasas aconseja la utilizacin de antimicrobianos resistentes a la accin de estas enzimas, como amoxi-clavulnico, cefuroxima, cefixima o azitromicina. En caso de realizar tratamiento tpico deben utilizarse combinaciones de polimixina y bacitracina, trimetoprima y polimixina B o ciprofloxacino. En la conjuntivitis crnica puede utilizarse tetraciclinas, eritromicina, bacitracina, polimixina B, tobramicina o gentamicina por va tpica, gotas o pomada oftlmica. La conjuntivitis hiperaguda gonoccica, tras la toma de muestras para estudios microbiolgicos, requiere un tratamiento sistmico que debe instaurarse inmediatamente. En los adultos debe asociarse tratamiento sistmico con ceftriaxona im o iv y tpico con bacitracina o penicilina. Si aparecen lceras corneales o en caso de alergia a los betalactmicos se aconseja aplicar gotas de ciprofloxacino u ofloxacino. En recin nacidos (Oftalmia neonatorum) el tratamiento de eleccin es ceftriaxona (25-50 mg/kg) por va im o iv durante al menos 72 h, sustituyendo por cefotaxima si existe hiperbilirrubinemia. La profilaxis de la oftalmia neonatal se realiza mediante la aplicacin de una pomada de clortetraciclina u oxitetraciclina al 1% o eritromicina al 0,5% en los 30 primeros minutos del nacimiento. Conjuntivitis no bacteriana En la conjuntivitis por Chlamydia trachomatis est indicado el tratamiento por va sistmica en los nios debido a la afectacin sistmica y en los adultos si coexiste una infeccin genital. En la conjuntivitis clamidial del adulto se administra tetraciclinas (doxiciclina) o macrlidos (eritromicina o azitromicina) por va oral durante 2 semanas. En los nios suele utilizarse eritromicina por va oral. Tambin es til la rifampicina pero es preferible utilizar las anteriores. En la conjuntivitis por inclusin son efectivos las tetraciclinas y la eritromicina por va oral.
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iritis, inhibidores enzimticos. etc.). Como alternativa puede aplicarse amikacina, ticarcilina o ceftazidima en colirio (Anexo 1). Queratitis vrica En la queratitis herptica, el tratamiento se basa sobre todo en mtodos farmacolgicos. El aciclovir tpico al 3% constituye en la actualidad el tratamiento de eleccin junto con gotas ciclopjicas, quedando la vidarabina, idoxuridina y trifluridina como frmacos alternativos. Los corticosteroides tpicos potencian la replicacin viral, dificultando la curacin de las lceras corneales Queratitis fngica Suele ser suficiente para su tratamiento la aplicacin de colirios especficos no existentes en el mercado farmacutico espaol. La natamicina es el colirio tpico de eleccin en el tratamiento inicial de las lceras corneales micticas, ya que tiene un amplio espectro con mnima irritacin corneal. Como frmacos alternativos por va tpica suelen utilizarse la anfotericina B, o un derivado imidazlico, que tienen el inconveniente de no estar disponibles y deben prepararse como frmula extempornea. En el Anexo 1 se describe la preparacin de anfotericina B y clotrimazol. Queratitis parasitaria La fumagilina se utiliza para la queratoconjuntivitis por microsporidios y su preparacin se detalla en el Anexo 1. La infeccin por Acanthamoeba requiere tratamiento con isetionato de propamidina al 0,1% (medicamento extranjero), digluconato de clorhexidina al 0,02% o clotrimazol al 1% (Anexo 1). 3.2.3. Uvetis Uvetis anterior El tratamiento de la queratouvetis herptica se realiza con aciclovir por va oral (400 mg cinco veces al da durante 14 das), aciclovir en pomada oftlmica y gotas ciclopjicas. Cuando se origina iridociclitis el tratamiento ser de 800 mg cinco veces al da durante 14 das. La sfilis adquirida puede causar uvetis, frecuente en VIH + cuyo tratamiento es la penicilina intravenosa a altas dosis (20 x 106 UI/da durante 20 das). Uvetis posterior El citomegalovirus puede originar una coriorretinitis (frecuente en VIH +) cuyo tratamiento es ganciclovir in-
En las conjuntivitis de origen vrico, los antibiticos slo resultan tiles para prevenir la sobreinfeccin, por la alteracin del epitelio corneal. A excepcin de los virus del grupo Herpes, no existe un antivrico especfico, por lo que el tratamiento es sintomtico (vasoconstrictores y corticoides en algunas ocasiones) y cobertura antibitica profilctica. Se cree que la rifampicina puede tener actividad frente a algunos virus, as como las tetraciclinas. En el caso del herpes puede ser efectivo el tratamiento con aciclovir tpico o trifluridina. 3.2.2. Queratitis(14) Queratitis bacteriana La queratitis bacteriana es una grave afeccin en la que es inexcusable la toma de muestras para Gram, cultivo y antibiograma. El tratamiento debe ser enrgico y no limitarlo a la va de administracin tpica. Los antibiticos que se empleen han de tener amplio espectro, penetracin adecuada en el estroma corneal y buena tolerabilidad. No estn indicadas las pomadas pues a pesar de que prolongan el tiempo de contacto del antibitico con la crnea, la liberacin del mismo es muy variable e impide la correcta eliminacin de secreciones. Los colirios antibiticos existentes en el mercado son de baja concentracin (en algunos casos no permiten obtener concentraciones por encima de la concentracin mnima inhibitoria, CMI), por lo que es preciso prepararlos como frmula magistral (Anexo 1), a pesar de que la penetracin de los frmacos se ve favorecida por la desepitelizacin que se presenta en esta patologa. Los colirios fortificados tienen el inconveniente de que pueden interferir en la cicatrizacin corneal(15). En espera de los resultados de laboratorio se aconseja iniciar tratamiento con una cefalosporina (cefazolina) en colirio junto con un aminoglucsido fortificado (gentamicina, tobramicina o kanamicina). En caso de sospecha de S. aureus resistente sustituir la cefazolina por colirio de vancomicina (Anexo 1). Otra alternativa vlida es emplear una quinolona fluorada como ciprofloxacino al 0,3%. La va subconjuntival permite obtener valores por encima de la CMI du-rante 12-24 horas. Si el resultado del Gram junto con la clnica sugiere infeccin por Pseudomonas se inicia tratamiento tpico con tobramicina. Todo ello se acompaa de tratamiento complementario (ciclopljicos para evitar la
OFTALMOLOGA
travenoso o en inyeccin intravtrea (su preparacin se detalla en el Anexo 2). El foscarnet y el cidofovir tambin se han administrado por va intravtrea(17). Las infecciones por Candida producen coriorretinitis hasta en un 28% de los pacientes con candidemia, cuyo tratamiento puede ser suficiente con la anfotericina B pero a veces puede ser necesario aadir fluorocitosina v.o. por su gran penetracin en el vtreo. Si la afectacin vtrea es muy intensa (endoftalmitis) puede ser necesario la administracin de anfotericina B intravtrea (Anexo 2). La uvetis posterior se produce muy frecuentemente por Toxoplasma gondii, produciendo retinocoroiditis. El tratamiento se realiza con sulfamidas, pirimetamina (25-50 mg/da v.o.), cido folnico (5 mg/da 3 veces por semana) o altas dosis de clindamicina (300-900 mg/da). 3.2.4. Endoftalmitis Los antibiticos que cruzan la barrera hematoenceflica alcanzarn buenas concentraciones intraoculares. Las cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas como ofloxacino y ciprofloxacino tienen buena penetracin y pueden ser utilizadas para las endoftalmitis por Gram-. En el caso de endoftalmitis por estafilococos coagulasa negativos es til la vancomicina. La antibioterapia intravtrea con las formulaciones que aparecen reflejadas en el anexo II, es la recomendada, as se puede emplear en el tratamiento emprico inyecciones intravtreas de 0,1 ml de vancomicina (1 mg) junto con amikacina (0,4 mg) o ceftazidima (0,2 mg) y un corticoide como dexametasona (0,4 mg). En caso de endoftalmitis fngica, anfotericina B intravtrea (5 g). Como tratamiento tpico ciprofloxacino asociado a vancomicina (15 mg/ml) y tobramicina (14 mg/ml) por va tpica cada 2-4 h. Tambin se emplean gotas ciclopjicas para reducir el espasmo ciliar. 3.2.5. Infecciones perioculares Infecciones palpebrales Las blefaritis, a menudo, son persistentes y difciles de tratar. Aparte de las medidas higinicas con la aplicacin de compresas calientes est recomendada la aplicacin de bacitracina, eritromicina o tetraciclina tpica, administrada 3-4 veces al da. La administracin continuada durante 1-3 meses puede prevenir las recurrencias. Si el patgeno es resistente a la meticilina
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se emplear vancomicina, ciprofloxacino u ofloxacino. Si se asocia a roscea conviene administrar tetraciclina o doxiciclina va oral. Se recurre a la va sistmica en los casos resistentes o de blefaritis crnica severas. Los orzuelos suelen drenar espontneamente y se tratan con aplicacin de compresas calientes y pomada antibitica (bacitracina y eritromicina) administrada 34 veces al da. Los orzuelos internos requieren en ocasiones asociar un tratamiento sistmico oral con cloxacilina o amoxiclavulnico . Infecciones de las vas lacrimales La dacrioadenitis es una inflamacin de la glndula lacrimal de carcter crnico o agudo. El tratamiento se establece con cloxacilina o amoxicilina clavulnico por va oral. En los nios una cefalosporina de 2 o 3 generacin por va parenteral. En el caso de canaliculitis por Actinomyces, el tratamiento se realizar por irrigacin de los canalculos con sulfacetamida al 10% o bencilpenicilina, y como alternativa, clindamicina. En las dacriocistitis agudas los antibiticos tpicos son de escasa efectividad, ya que los microorganismo se localizan en la mucosa, por lo que es imprescindible la administracin conjunta por va sistmica de cloxacilina, amoxicilina-clavulnico o clindamicina, junto con antiinflamatorios. En los nios, los casos ms graves se deben tratar con cefalosporinas de 2 o 3 generacin. En las formas crnicas se pueden realizar irrigaciones de soluciones de tobramicina o bacitracina, requiriendo a veces drenaje quirrgico. Existe un gran nmero de antiinfecciosos tpicos para el tratamiento de las infecciones oculares. En la Tabla 4 se detallan las presentaciones disponibles en nuestro pas. 3.3. Terapia antialrgica ocular(21) Los antihistamnicos son los agentes de eleccin para el alivio de los sntomas en las conjuntivitis alrgicas (Tabla 5). Pueden administrarse de forma sistmica o tpica. Algunos autores indican que, en la fase aguda de la conjuntivitis alrgica, los corticoides tpicos son los frmacos de eleccin. Cuando remite el brote agudo pueden emplearse antihistamnicos H1 tpicos. En profilaxis pueden emplearse el cromoglicato o nedocromilo (estabilizadores de mastocitos). El uso de vasoconstrictores como descongestivos tiene una indicacin controvertida.
Tabla 4. Presentaciones comercializadas de antiinfecciosos(19,20).

Antimicrobianos Penicilinas Penicilina G (bencilpenicilina) Fluorquinolonas Ciprofloxacino Norfloxacino Lomefloxacino Ofloxacino Tetraciclinas Oxitetraciclina Presentacin Comentarios
Colirio de 2.000, 10.000 y 20.000 UI por ml Colirio al 0,3% Colirio al 0,3% Colirio al 0,3% Colirio al 0,3% Pomada oftlmica al 1%
Bactericida poco empleado por resistencias frecuentes. Antagonismo potencial con tetraciclinas y macrlidos. Bactericida de amplio espectro. Usado como profilaxis en lceras corneales. No usar en nios <1 ao. Bactericida de amplio espectro. Evitar su utilizacin en los nios. Bactericida de amplio espectro. Evitar su utilizacin en nios. Poca experiencia. Bactericida de amplio espectro. Evitar su uso en nios. Bacteriosttico de perfil similar a clortetraciclina. Tambin est indicado en el tracoma y la oftalmia neonatal. No utiliza en embarazo y lactancia. Bacteriosttico tambin indicado en el tracoma y en la profilaxis de la oftalmia neonatal (1 aplic. en cada ojo en los 30 primeros minutos). Contraindicado en embarazo y lactancia. Bactericida similar a gentamicina. Menos activa frente a Pseudomonas. Bactericida de amplio espectro. Bactericida similar a gentamicina. Produce reacciones alrgicas en 510% en tratamientos prolongados (>1 semana) Bactericida similar a gentamicina y ms eficaz contra Pseudomonas
Clortetraciclina
Colirio al 0,5% Pomada oftlmica al 0,5% y 1%
Aminoglucsidos Dihidroestreptomicina Colirio al 2% Gentamicina Neomicina Colirio al 0,3 y 0,6% Pomada oftlmica al 0,3% Colirio al 0,35%
Tobramicina Otros Eritromicina Rifamicina Fusdico, cido Cloranfenicol
Colirio al 0,3% Ungento al 0,3% Pomada oftlmica al 0,5% Colirio al 1% Gel oftlmico al 1% Colirio al 0,5% Pomada oftlmica al 1% Colirio al 20%
Sulfacetamida Combinaciones Neomicina + Oxitetraciclina Polimixina B + Trimetoprim Gramicidina + Neomicina + Polimixina B Antifungicos tpicos Natamicina Antivirales Aciclovir Trifluridina
Bacteriosttico macrlido activo frente a cocos G+ aunque S. aureus puede ser resistente. Puede utilizarse en la oftalmia neonatal. Bactericida de amplio espectro tambin utilizado en la oftalmia neonatal Antimicrobiano con accin predominante sobre G+, especialmente S. aureus. Bacteriosttico de amplio espectro y con buena penetracin. De segunda eleccin cuando otros antibiticos no son eficaces. Puede producir discrasias hemticas idiosincrsicas. Sulfamida de amplio espectro, pero poco empleado por la aparicin frecuente de resistencias. La asociacin de polimixina y neomicina presentan una accin sinrgica. La gramicidina tiene un espectro similar al de la penicilina G. Son activas frente a cocos Gram + como estafilococo, estreptococo y cocos anaerobios, y frente a cocos Gram - como meningococo y gonococo. No son efectivas frente a la mayora de grmenes gram negativos.
Colirio 3,5 mg y 2,5 mg por ml Pomada y Colirio de 10.000 UI y 1 mg por ml Colirio de 25 UI + 1.700 UI + 5.000 UI por ml
Colirio al 5% (Med extranjero) Activo frente a Candida y Fusarium spp Pomada oftlmica 3% Colirio 1% til en infecciones herpticas. Antiherptico tpico de segunda eleccin.
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Tabla 5. Preparados tpicos para la conjuntivitis alrgica en nuestro pas.
Grupo farmacolgico Antihistamnicos Frmaco Azelastina Clorfenamina Emedastina Levocabastina Cromoglicato disdico Lodoxamida Nedocromilo cido espaglmico Presentacin Colirio 0,05% Colirio 2,5 mg Colirio 0,05% Colirio 0,05% Colirio 2-4% Colirio 0,1% Colirio 2% Colirio 3,8%
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Inhibidores de la degranulacin los mastocitos
3.4. Midriticos y ciclopjicos(22) Los midriticos y ciclopljicos son muy usados en la prctica clnica diaria en oftalmologa, ya sea para fines teraputicos o diagnsticos. Debe distinguirse ambos tipos de frmacos, los midriticos producen nicamente una dilatacin pupilar por su accin sobre la musculatura del iris, mientras que los ciclopljicos causan parlisis del msculo ciliar, con parlisis de la acomodacin. Se clasifican en dos grandes grupos: Agonistas adrenrgicos (agentes simpaticomimticos) Adrenalina (Epinefrina). Fenilefrina. Anticolinrgicos tipo antimuscarnico Alcaloides naturales: Atropina y Escopolamina. Alcaloides semisintticos: Homatropina. Sintticos: Ciclopentolato y Tropicamida. Su principal utilizacin es en la refraccin ciclopjica y en el tratamiento de la uvetis. Tambin son midriticos efectivos y usados habitualmente en la dilatacin pupilar de rutina. 3.4.1. Agonistas adrenrgicos El efecto de los agentes simpaticomimticos sobre el ojo incluye la dilatacin pupilar, incremento en la salida del humor acuoso y la vasoconstriccin (efectos alfa-adrenrgicos), relajacin del msculo ciliar y disminucin en la formacin del humor acuoso (efecto beta-adrenrgico). El frmaco ms utilizado es la fenilefrina.
Se utiliza en procedimientos de diagnstico (examen de fondo de ojo) y en otras patologas como uvetis, glaucoma de ngulo abierto y antes de la ciruga intraocular. Se encuentra comercializado en forma de colirios al 10% en envases monodosis de 0,5 mg/0; 4 ml y de 0,31 mg/0,5 ml. Algunos clnicos recomiendan diluir la fenilefrina hasta una concentracin del 2,5% para disminuir los efectos secundarios (Anexo 1). La dilatacin mxima ocurre entre los 45-60 min y la pupila retorna al tamao real a las 4-6 h. Para casos de diagnsticos se emplean dosis de 1 gota en cada ojo seguido de 1 gota a los 5-10 minutos. Se produce una midriasis suficiente a los 15-30 minutos (cuando se realiza la exploracin) y el efecto se alarga 4-6 h. A los 30-60 minutos se puede repetir. Como efectos adversos, la fenilefrina puede originar una miosis de rebote y puede disminuir la respuesta midritica a la terapia en pacientes ancianos. Los efectos sistmicos incluyen efectos cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia, extrasstoles, arritmias cardiacas, hipertensin y dolor de cabeza, pero suelen disminuir a lo largo del tratamiento. El uso tpico puede producir escozor en la instilacin inicial, visin borrosa y rara vez maculopata con escotoma central que revierte cuando se interrumpe el tratamiento. Otros efectos incluyen bradicardia refleja, embolismo pulmonar, infarto de miocardio asociado a reacciones cardiacas. En ocasiones, la instilacin de la frmula al 10% en la conjuntiva origina elevacin de la presin arterial. Esta contraindicado en glaucoma de ngulo estrecho, pacientes con diabetes insulino-dependiente, hipertensos que reciban reserpina o guanetidina, en
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distensin de la vejiga, alucinaciones y prdida de coordinacin neuromuscular. Las reacciones severas se manifiestan con hipotensin con depresin respiratoria progresiva, coma, parlisis medular. Otros efectos adversos son disrritmias cardiacas especialmente en pacientes con ciruga de glaucoma, dolor de cabeza, reacciones alrgicas y manifestaciones txicas anticolinrgicas. 3.5. Anestsicos locales(23) La anestesia local en los ojos puede conseguirse con la aplicacin de colirios o por infiltracin en los nervios sensoriales. Estn indicados para la anestesia por infiltracin y para cualquier tipo de ciruga ocular anestsica. Se utilizan por su accin sobre la crnea y conjuntiva con objeto de extirpar cuerpos extraos o suturas, para determinar la presin intraocular (tonometra), para visualizar el ngulo de la cmara anterior (gonioscopia) y para intervenciones quirrgicas menores. El uso tpico de los anestsicos pueden causar escozor moderado y sensacin de quemazn, vasodilatacin, disminucin del parpadeo, edema corneal, disminucin de la mitosis epitelial, descamacin epitelial, lenta curacin epitelial, queratitis epitelial, (debido a una falta de lubricacin ante la ausencia de reflejo palpebral), reacciones alrgicas del prpado y la conjuntiva e iritis. La automedicacin con estos preparados es peligrosa por la posibilidad de encubrir cuerpos extraos y producir erosiones corneales. Los efectos adversos ms habituales sistmicos, a nivel del SNC, del sistema cardiovascular, y por reacciones alrgicas, se relacionan con la dosis y puede ser debido a una rpida absorcin en el sitio de administracin y por disminucin de la tolerancia.
tratamiento con IMAO, aneurismas, enfermedad cardiaca y ancianos. 3.4.2. Anticolinrgicos (parasimpaticolticos) Bloquean la respuesta de los msculos del iris y del cuerpo ciliar a la estimulacin colinrgica produciendo dilatacin (midriasis) y parlisis de la acomodacin (cicloplejia). Los efectos oculares de los diferentes frmacos de este grupo son similares, variando nicamente la intensidad de los mismos (Tabla 6). Estos efectos son los derivados del bloqueo parasimptico ocular y de la midriasis paraltica asociada a la cicloplejia o bloqueo del msculo ciliar. El efecto sobre las fibras musculares longitudinales ciliares puede inducir un aumento de la presin intraocular, por disminucin de la apertura a nivel de la malla trabecular, por donde filtra el humor acuoso. Estn contraindicados en caso de glaucoma de ngulo cerrado. Son utilizados en procedimientos de diagnstico y en diferentes condiciones patolgicas del ojo como en el tratamiento del estrabismo en nios (esotropa) y en la uvetis. Son las ms utilizados en la refraccin ciclopjica. Los efectos adversos de su utilizacin tpica son: incremento de la presin intraocular, sensacin de escozor y quemazn, reacciones alrgicas en el prpado, hiperemia, congestin vascular, conjuntivitis folicular, edema, exudado, fotofobia y dermatitis eccematoide. Los efectos adversos sistmicos incluyen toxicidad sistmica con acaloramiento y sequedad de la piel, visin borrosa, fotofobia con o sin mculas oculares, sequedad de la boca y de la nariz, anhidrosis, fiebre, pulso rpido,
Tabla 6. Diferencias en la accin de los midritico-ciclopljicos.

Midriasis Frmaco Atropina Homatropina Escopolamina Ciclopentolato Tropicamida Cicloplejia Conc. 0,5-1% 1-2% 0,5-1% 1%
Efecto mx. (min.) Recuperacin (das) Efecto mx. (min.) Recuperacin (das) 30-40 40-60 20-30 30-60 20-40 7-10 1-3 3-7 1 0,25 60-180 30-60 30-60 25-75 20-35 6-12 1-3 3-7 0,25-1 <0,25
OFTALMOLOGA
Los nicos utilizados en nuestro pas son la tetracana y la oxibuprocana, conocida tambin como benoxinato (Tabla 7) . Este ltimo tiene la ventaja de no presentar reacciones de hipersensibilidad cruzada con la tetracana y de producir menos descamacin del epitelio corneal. 3.6. Agentes de diagnstico Utilizados como agentes de diagnstico en la deteccin y control de alteraciones de la visin. La fluorescena se utiliza para demostrar los defectos del epitelio corneal. Exhibe un alto grado de ionizacin a pH fisiolgico por lo que no penetra en el epitelio corneal intacto. La rotura del epitelio permite la penetracin en el estroma. La fluorescena tie los defectos del epitelio de un color verde brillante, difunde al espacio intercelular, promueve el crecimiento de Pseudomonas, colorea las lentes de contacto y no tie las clulas desvitalizadas ni el moco. Se administra como solucin tpica o en tiras de papel impregnadas de fluorescena. Debido a que la solucin es susceptible a la contaminacin bacteriana, los colirios en multidosis se presentan con clorobutanol o timerosal . Se comercializa en colirio al 2% y se utiliza para la deteccin de cuerpos extraos o abrasin corneal instilando 1-2 gotas de la solucin. La rosa de bengala es un derivado iodado de la fluorescena. Al contrario de la fluorescena tie las clulas desvitalizadas y la mucina de un color rojo brillante, existiendo correlacin entre la intensidad de la coloracin y la severidad de los defectos celulares. Se utiliza como agente de diagnstico para el examen ocular rutinario o cuando se sospecha alteraciones en la superficie corneal o el tejido de la conjuntiva. Se utiliza de ayuda en el diagnstico de la queratitis, corrosiones o abrasiones y en la deteccin de cuerpos extraos. En Tabla 7. Anstesicos locales tpicos oftlmicos.
Comienzo accin Duracin Tetracana 20 seg. 10-12 min 15 min Dosis 1-2 gotas antes del procedimiento Disponibilidad
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nuestro pas se adquiere a travs de medicamentos extranjeros en forma de colirio al 1%, instilndose 1-2 gotas en el saco conjuntival antes del examen. 3.7. Tratamiento del ojo seco(25, 26, 27) El tratamiento ms frecuente del ojo seco es la sustitucin de las lgrimas mediante el aporte de lgrimas artificiales. La lgrima artificial consta normalmente de una serie de elementos bsicos: Agua, forma el 98% de la lgrima artificial. Solucin salina isotnica o hipotnica que mantienen el pH: cloruro sdico, cloruro potsico, cloruros de calcio y magnesio, bicarbonato sdico, fosfato sdico dibsico, borato sdico. Sustancias que alargan su permanencia sobre la superficie ocular y la viscosidad: derivados alqulicos de la celulosa (metilcelulosa, hidroxipropil- metilcelulosa, hidroxietilcelulosa, carboximetilcelulosa), alcohol de polivinilo, povidona, dextranos, propilenglicol e hialuronato sdico. Es la base para su clasificacin (Tabla 8). Conservantes, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad y producir irritacin ocular: clorobutanol, timerosal, EDTA, metilparaben y etilparaben. Tambin se han aadido lpidos y vitaminas a los lubricantes oculares (fosfolpidos derivados y retinol), ya que los preparados de vitamina A tpica han demostrado ser efectivos en la queratoconjuntivitis lmbica superior y en el ojo seco. Hay en el mercado una serie de productos de lgrimas artificiales sin conservantes que van distribuidos en unidosis siendo ms fcil su uso y ms difcil que se puedan contaminar (ya que cada envase de lgrimas suele durar un da como mucho). Habi-
Colirios al 0,1% con oxibuprocana y al 0,5% con nafazolina.
Oxibuprocana 10 seg.
1-2 gotas hasta conseguir la anestesia Coliros al 0,2% y 0,4%.
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Tabla 8. Preparados comerciales de lgrimas artificiales y lubricantes.

Sustancia Alcohol polivinlico Carbomero Forma farmacutica Solucin al 1% Solucin al 1,4% Pomada al 3% Gel 0,3% Gel 0,25% Gel 0,2% env. 2 mg/0,4 ml env. 4 mg/0,4 ml sol. 4 mg/0,4 ml env. 5% pom. oft colir. 0,04% Preparado comercial Hypo Tears Liquifilm lgrimas Lacryvisc Lacryvisc Monodosis Siccafluid Viscotears Cellufresh Celluvic Optrelam Oculotect Lacrilube Eloisin Acuolens Colircusi Humectante Dacrolux Liquifresh Lubrifilm Tears Humectante Tears Lubricante
Carmelosa
Polividona Vaselina Eledoisina Combinaciones (hipromelosa, polividona, etc.)
tualmente se instilan 1-2 gotas en los ojos cada 4-6 h, pero dependiendo de la severidad pueden ser usados a intervalos ms frecuentes. Estas soluciones son seguras, los efectos oculares son enrojecimiento, escozor moderado, visin borrosa temporal, molestia ocular, reacciones de hipersensibilidad. El segundo mtodo ms utilizado para la lubricacin ocular es la aplicacin tpica de petrolatum, lanolina, vaselina y aceites minerales. Cuando se instilan dentro del ojo se disuelven a la temperatura ocular y se dispersan con los fluidos lagrimales. Son aplicados generalmente en el interior del saco conjuntival, principalmente por la noche al mantener una adecuada humedad, sin embargo, dependiendo de la severidad pueden ser utilizados durante el da y antes de aplicar cualquier solucin previa Se han utilizado diversos medicamentos para estimular la produccin de la lgrima, la ms usada la eledoisina (beta-adrenrgico) que estimula la secrecin lagrimal y salivar y que se ha usado en el sn-
drome de ojo seco, ya sea por tratamiento tpico o sublingual, aunque los resultados no han sido concluyentes. Otro frmaco que se est utilizando es la bromhexina (Anexo 1), pero se requiere que la glndula lacrimal est intacta, que en muchos pacientes estn destruidas por enfermedades u ocluidas. El uso de parasimpticomimticos (pilocarpina) tampoco es habitual ya que si bien produce un aumento en la produccin lagrimal suele provocar una congestin ocular que la hace mal tolerada, adems de su efecto cataratognico a largo plazo. Algunas frmulas magistrales se han propuesto en el sndrome de sequedad ocular. La acetilcistena formulada en lagrimas artificiales se utiliza para disminuir la viscosidad y la cantidad de moco en la capa precorneal del ojo en pacientes con queratoconjuntivitis seca. Tambin la aprotinina se ha propuesto para el tratamiento de la desepitelizacin en este sndrome (Anexo 1).
OFTALMOLOGA
3.8. Antinflamatorios no esteroideos(28) Inhiben las enzimas ciclo-oxigenasa y lipooxigenasa, lo que produce una inhibicin de la sntesis de prostagladinas, tromboxano y leucotrienos. A nivel ocular las prostaglandinas producen miosis, incremento de la permeabilidad vascular, hiperemia conjuntival y cambios en la presin intraocular, interviniendo en los procesos inflamatorios. Su uso en oftalmologa es ms seguro que el de los corticoides debido a los efectos secundarios de estos ltimos. Los antiinflamatorios no esteroideos estn indicados en las siguientes situaciones: Inhibicin de la miosis intraoperatoria, manteniendo la midriasis. Prevencin y tratamiento del edema macular qustico. Ciruga de catarata. Uvetis. Escleritis. Conjuntivitis alrgica. Reduccin de las molestias postoperatorias. En nuestro pas hay colirios disponibles de diclofenaco, flurbiprofeno, indometacina, ketorolaco y pranoprofeno. 3.9. Corticoesteroides oftlmicos(28, 29, 30) Los corticoesteroides tpicos son muy tiles ante inflamaciones y agresiones de la conjuntiva y del segmento anterior del ojo. Pueden controlar la inflamacin local minimizando la absorcin sistmica. La potencia antiinflamatoria depende de la concentracin del preparado, la frecuencia de la administracin, la potencia intrnseca del corticoide y su biodisponibilidad. Los preparados disponibles en nuestro pas se detallan en la Tabla 9. La utilizacin de corticosteroides tpicos en los ojos se ha asociado con el aumento de la presin in-
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traocular, que suele revertir al cesar la administracin, si bien cuando sta se prolonga, podra producirse prdida de visin permanente. Existe una marcada variabilidad en la aparicin de este efecto adverso, dependiendo de la potencia y concentracin del medicamento, de la duracin del tratamiento y de la predisposicin gentica. La aplicacin prolongada de corticoides puede dar lugar al desarrollo de glauco-ma con dao del nervio ptico, alteraciones en la agudeza visual y cataratas. Nunca debera utilizarse un corticosteroide tpico para tratar un sndrome de ojo rojo sin diagnosticar. La posibilidad de que ocurra una queratitis por Herpes simplex debe ser considerada en cualquier paciente con un sndrome de ojo rojo agudo, por lo que sera preciso comprobar que la agudeza visual es normal y que la crnea no se tie con fluorescena, antes de administrar un corticosteroide tpico. Los corticoides estn indicados en oftalmologa en procesos inflamatorios de la conjuntiva palpebral y bulbar, de la crnea o del segmento anterior del globo ocular con objeto de reducir el edema y la inflamacin. Debido a sus posibles efectos secundarios y el elevado riesgo de su uso sin un diagnstico adecuado, la prescripcin de los corticoides tpicos oculares debe ser realizada slo por un oftalmlogo. Entre las numerosas indicaciones de los corticoides destacan la uvetis asociada a enfermedades sistmicas (artritis reumatoide, lupus, etc.) o a trauma, blefaritis alrgica que no responde a antihistamnicos, postoperatorio de ciruga de cataratas. Las asociaciones de corticoides y antiinfecciosos deben ser prescritas siempre bajo la supervisin de un oftalmlogo. Aunque estas asociaciones a dosis fijas parecen ilgicas desde el punto de vista farmacolgico, pueden ser de utilidad desde el punto de vista clnico en aquellos procesos inflamatorios oculares en los que existe infeccin comprobada o riesgo de infeccin. Las indicaciones son queratitis marginal por toxina estafiloccica, conjuntivitis alr-
Tabla 9. Preparados corticoesteroideos oftalmolgicos disponibles en nuestro pas.

Dbiles Medrisona (no disponible como monocomponente) Intermedios Fluorometolona Hidrocortisona Potentes Clobetasona Dexametasona Prednisolona
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Coliro de povidona yodada: se usa en la preparacin preoperatoria inmediata de ciruga de cataratas, desprendimiento de retina y vitrectomas. Colirio de timoxamina: se utiliza en algunos casos de reconversin de efectos midriticos en el glaucoma agudo. La descripcin de su elaboracin se detalla en el Anexo 1. 3.11. Frmacos de dudosa eficacia Entre los frmacos de eficacia no demostrada y que se comercializan con pretendidas acciones beneficiosas sobre el ojo destacan: Anticataratas: pirenoxina. En la actualidad se utiliza en el tratamiento y prevencin de cataratas, aunque su eficacia es muy dudosa, siendo la ciruga el tratamiento ms efectivo. Vasoprotectores de uso oral: keracianina. Se emplea para mejorar la visin diurna y nocturna y de sus trastornos funcionales a dosis de 200 mg/2-3 veces al da. Complejos vitamnicos por va oral empleados en miopas progresivas, retinopatas por HTA, degeneracin macular senil y para mejorar la visin. Epitelizantes: centella asitica, nandrolona. Empleados en lceras corneales, quemaduras oculares, procesos atrficos corneales y defectos epiteliales. Cromocarb: empleado en la fragilidad capilar conjuntival o corneal y en alteraciones vasculares retinianas, a dosis de 1 gota/4-8 h durante 15 das. EDTA: quelante del calcio de uso tpico en la queratopata clcica. Metilhidroxiquinolena: indicado en casos de irritaciones y lesiones fotoftlmicas profesionales entre otras (luz de soldaduras, tubos fluorescentes, etc) a dosis de 1 gota/4-5 veces al da. Cloruro sdico: suplemento electroltico de uso oftlmico en casos de edema corneal. Hammamelis: descongestivo, tnico y antisptico de la inflamacin, enrojecimiento y prurito de ojos y prpados aplicados 2-3 veces al da. Cianocobalamina tpica oftlmica: vitamina B12 de uso oftlmico que se ha utilizado en la fragilidad del epitelio a dosis de 1 gota/4-8 h. Eledoisina: estimulante de la secrecin lacrimal.
gica junto con conjuntivitis bacteriana crnica, blefaroconjuntivitis y casos seleccionados de inflamacin postoperatoria. Los problemas de las asociaciones de antiinfecciosos con corticoides estriban en que stos pueden inhibir los mecanismos de defensa del husped frente a la infeccin. Si el antibitico no es efectivo frente al microorganismo invasor se corre el peligro de agravar la infeccin. Por otro lado, los corticoides pueden enmascarar la hipersensibilidad al antibitico o enmascarar la infeccin presente. En la blefaroconjuntivitis la asociacin de un antibitico con un corticoide no es mejor que un corticoide solo, pero si es superior al antibitico. Sin embargo, reduce significativamente la frecuencia de recidivas. En las formas estromales y queratouvetis por herpes simplex que no tengan lesin dendrtica o geogrfica, debe tratarse con una combinacin de corticoide y antiviral siempre con gran precaucin y bajo control oftalmolgico. En las queratitis bacterianas no debe iniciarse el tratamiento con corticoides antes de tener confirmacin bacteriolgica y resultado del antibiograma. No obstante, no se ha demostrado que el curso de las queratitis bacterianas tratadas con un antibitico y corticoesteroide sea ms favorable que las tratadas con un antibitico solo. La utilizacin de la combinacin puede sin embargo mejorar los sntomas de la infeccin y a veces se acepta el riesgo de utilizar un corticoesteroide para disminuir el edema y la inflamacin. 3.10. Otros frmacos Algunos colirios que habitualmente se preparan en los servicios de farmacia por su falta de disponibilidad comercial son: Colirio de ciclosporina: se utiliza en la prevencin del rechazo de transplante de crnea y para el tratamiento de enfermedades oculares que tengan un componente autoinmune. Colirio de cisteamina: se utiliza para nios con cistinosis nefroptica, enfermedad metablica, caracterizada por la acumulacin de cistina que puede depositarse en la crnea. Colirios de tiotepa y mitomicina C: se utilizan como antiproliferativos en el pterigin, crecimiento exagerado de una membrana fibrovascular en la crnea.
OFTALMOLOGA
3.12. Toxicidad ocular de los frmacos sistmicos La toxicidad medicamentosa puede afectar tanto en las estructuras oculares internas como externas (Tabla 10). Existen grupos de frmacos con toxicidad ocular caracterstica como las fenotiazinas (fundamentalmente la clorpromazina y tioridazina), los antimalricos quinolenicos, los corticoesteroides, los glucsidos digitlicos, la amiodarona, los antituber-
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culosos etambutol e isoniazida y la isotretinona. En otros casos, donde la experiencia con el frmaco es limitada son fundamentales los programas de farmacovigilancia a travs de la tarjeta amarilla. En los ltimos aos se han detectado alteraciones visuales con vigabatrina que han obligado a cambiar su ficha tcnica recomendando que se respeten las indicaciones autorizadas y que los pacientes se sometan a controles oftalmolgicos peridicos(31).
Tabla 10. Toxicidad ocular de los frmacos sistmaticos(32, 33, 34, 35).
Toxicidad conjuntival y palpebral Isotretinona Blefaroconjuntivitis, ojo seco, intolerancia a las lentes de contacto Coloracin azul pizarra Edema palpebral Edema palpebral, conjuntivitis, quemosis Depsitos conjuntivales Dermatoconjuntivitis alrgica
Clorpromazina Niacina Sulfonamidas Sales de oro, clofazimina Cosmticos, anestsicos locales, aminoglucsidos, bacitracina, benzalconio, timerosal, parabenes, atropina, timolol, fenilefrina, lanolina, EDTA Tetraciclinas Salicilatos Toxicidad lagrimal Anticolinrgicos, antihistamnicos, anlogos de vitamina A, bloqueantes beta adrenrgicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, clonidina, propranolol Agonistas adrenrgicos, antihipertensores, agonistas colinrgicos, diazxido, fluorouracilo Toxicidad pupilar Anticolinrgicos, estimulantes del SNC (anfetaminas, cocana, etc.), depresores del SNC (barbitricos, ansiolticos), antihistamnicos, fenotiazinas. Opiceos, anticolinestersicos, clonidina en sobredosis, guanetidina, reserpina
Quistes de inclusin pigmentados Conjuntivitis
Disminucin de las lgrimas
Aumento lagrimacin
Midriasis
Miosis
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Tabla 10. Toxicidad ocular de los frmacos sistemticos(32, 33, 34, 35) (continuacin).
Toxicidad corneal Cloroquina, hidroxicloroquina, indometacina, amiodarona, indometacina, amantadina, tamoxifeno, clofazimina Indometacina, isotretinona, sales de oro Clorpromazina Rifampicina, suramina, ciclofosfamida, ifosfamida, fluorouracilo Cocana (crack) Preparados oftlmicos de antivirales, antibiticos reforzados, antimicticos, aminoglucsidos, anestsicos y soluciones para lentes de contacto Toxicidad sobre el cristalino Metoxipsoraleno, clorpromazina, corticoesteroides, amiodarona, sales de oro, busulfan altas dosis, lovastatina, alopurinol Toxicidad retiniana Cloroquina, hidroxicloroquina, tioridazina, indometacina, clofazimina Cloroquina, hidroxicloroquina, tioridazina, quinina, indometacina Cloroquina, hidroxicloroquina, tioridazina, digoxina, indometacina, etambutol, cido nalidxico Tioridazina, quinina, isotretinona Carmustina Niacina Fenibutazona, carmustina Toxicidad msculo-ocular Anticonvulsivantes (fenitona y carbamazepina), antihistamnicos, sales de oro, barbitricos, litio, salicilatos, estreptomicina, procarbazina Fluoxetina Antipsicticos Alcaloides de la vinca, nitrofurantona Nistagmo Tics oculares Crisis oculogiras Paresia del msculo extraocular Cambios pigmentarios (retinopata pigmentaria) Defectos campimtricos Prdida de visin cromtica Deterioro de adaptacin a la oscuridad Enfermedad vascular Edema macular qustico Hemorragia Catarata anterior o posterior Opacidad epitelial Opacidad estromal Pigmentacin de endotelio y membrana de Descemet Queratoconjuntivitis Ulceracin, defectos epiteliales Queratitis txica
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Tabla 10. Toxicidad ocular de los frmacos sistmaticos(32, 33, 34, 35) (continuacin).
Fenotiazinas, ansiolticos, antidepresores Alteraciones de la visin Sulfonamidas, diurticos, inhibidores de la anhidrasa carbnica, isotretinona, interleukina II Miopa Diplopa
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Bloqueantes del Ca++, clomifeno, Ibuprofeno, fenilbutazona, piroxicam Visin borrosa Cloroquina, fenotiazinas, anticolinrgicos Modificadores de la presin intraocular Corticosteroides oftlmico (alto riesgo) Corticosteroides sistmicos Corticoisteroides inhalados/nasales Fenoldapam Anticolinrgicos oftlmicos Vasodilatadores (bajo riesgo) Cimetidina (bajo riesgo) Anticolinrgicos tpicos ( alto riesgo) Simpaticomimticos tpicos (alto riesgo) Antihistamnicos Anticolinrgicos sistmicos Antidepresivos heterocclicos Fenotiazinas Ipratropio Benzodiazepinas Teofilina (bajo riesgo) Vasodilatadores (bajo riesgo) Simpaticomimticos sistmicos (bajo riesgo) Estimulantes SNC (bajo riesgo) Tetraciclinas (bajo riesgo) Inhibidores de la anhidrasa carbnica (bajo riesgo) Inhibidores de la monoaminooxidasa (bajo riesgo) Colinrgicos tpicos (bajo riesgo) Bloqueadores beta-adrenrgicos, cannabinoides, glucsidos cardiacos, alcohol etlico Alteraciones del nervio ptico Etambutol, cloranfenicol, anticonceptivos orales Cloranfenicol, isoniazida, AINEs, tamoxifeno, anticonceptivos orales, cido nalidxico, nitrosoureas, cis-platino, minoxidilo Corticoesteroides, nitrofurantona, tetraciclina, anticonceptivos orales, ketoprofeno, gentamicina, griseofulvina Amiodarona, AINEs Neuritis retrobulbar Neuritis ptica Seudotumor cerebral Papilitis Glaucoma de ngulo abierto Cicloplejia
Glaucoma de ngulo cerrado
Disminucin de la presin intraocular
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Otras formas farmacuticas oftlmicas son las soluciones irrigantes que se utilizan para baos oculares. Actan mecnicamente limpiando secreciones y retirando sustancias irritantes y cuerpos extraos de la membrana externa del ojo (crnea y conjuntiva). La irrigacin continua puede ser deseable en el tratamiento de las lceras corneales por Pseudomonas, en quemaduras qumicas de la crnea y en la queratitis sicca. 4.2. Formulacin de preparados oftalmolgicos En la actualidad, la elaboracion de colirios o pomadas oftlmicas por el farmacutico de hospital queda restringida, en la mayora de los casos, a los preparados que no estn comercializados en el mercado bien porque no existe el principio activo o bien por
ASPECTOS FARMACUTICOS DE LA TERAPIA OFTALMOLGICA
4.1. Preparados oftalmolgicos Los preparados oftalmolgicos aluden a aquellos frmacos administrados por va tpica que se utilizan para el tratamiento de las afecciones oculares. Los ms utilizados son los colirios y pomadas oftlmicas. Los colirios son preparaciones farmacuticas que se presentan en forma lquida y que son instiladas en forma de gotas en el fondo del saco conjuntival. Las pomadas oftlmicas son preparaciones farmacuticas de consistencia semislida y que contienen el frmaco en una base grasa y que son aplicados en el saco conjuntival o en el margen de los prpados. Las diferencias entre los dos preparados comnmente utilizados en oftalmologa puede observarse en la Tabla 11.
Tabla 11. Diferencias entres colirios y pomadas oftlmicas.

Colirios Forma farmacutica Requerimientos Solucin acuosa Solucin oleosa Esterilidad Tonicidad Neutralidad Transparencia Breve (no supera 30 min) No interfiere visin Fcil aplicacin No interfiere mitosis epitelio corneal Pomadas oftlmicas FF consistencia semislida Esterilidad Tamao de partcula
Tiempo de accin Ventajas
Ms duradero Mejor biodisponiblidad Menos tendencia a contaminarse Protegen al ojo exposicin ambiental Permiten espaciar aplicaciones Adecuadas para tratamiento nocturno Mayor estabilidad que las soluciones Menor absorcin/drenaje por el canalculo lacrimal Dificultan la visin (enturbian la pelcula lacrimal con gotitas de grasa) Retrasan cicatrizacin abrasiones cornea(Inhiben mitosis) Aaden otra barrera a la absorcin del frmaco Pueden disminuir la biodisponibilidad de un 2 frmaco aplicado en el ojo
Inconvenientes les
Mayor tendencia a contaminarse Dilucin mayor por las lgrimas Requiere administracin ms frecuente
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que ste no se encuentra a la concentracion deseada. En el Anexo 1 se describen las preparaciones extemporneas frecuentemente elaboradas en la Farmacia de Hospital. Colirios La elaboracion de un colirio implica la disolucion del principio activo en un vehculo que generalmente es acuoso. Esta solucin debe cumplir una serie de requisitos: a) Esterilidad. Los mtodos utilizados para la esterilizacin son principalmente, el autoclave si los principios activos lo permiten y la filtracion esterilizante. Este ltimo mtodo es el ms utilizado en Farmacia de hospital y se realiza en cmara de flujo laminar. La solucion se pone en una jeringa, a continuacin colocamos un filtro de 0,22 micras y luego la aguja de forma que la solucion filtrada la depositamos directamente en el recipiente donde va a ser dispensada. Este recipiente es un frasco estril que tiene un obturador cuentagotas y tapon de cierre. Este conjunto se esteriliza previamente en el autoclave de xido de etileno en bolsas unitarias; as disponemos de frascos estriles siempre a punto para ser utilizados. b) Isotonicidad. Las lagrimas tienen la misma presin osmtica que una solucion de NaCl al 0,9%. El ojo, sin embargo, tolera soluciones de NaCl del 0,7-2%. Aunque estas soluciones hipertnicas son rpidamente diluidas por las lgrimas, es deseable lograr una isotonicidad para reducir el malestar causado por la instilacin. El ajuste se realiza normalmente con NaCl igual que para los inyectables. Un mtodo muy usado en el hospital es la isotonizacin a partir de lgrimas artificiales. c) Neutralidad. El pH de las lgrimas esta comprendido aproximadamente entre 7,4-7,7 y la mayor parte de las soluciones oftlmicas poseen un pH que vara entre 3,5-10,5. Lo ideal es que estas tuvieran un pH cercano a la neutralidad, cosa que no es siempre posible debido a problemas de estabilidad. Por esta causa, se le aaden sustancias tamponantes como la solucin de fosfatos de Srensen. Otros factores que afectan a la estabilidad, aparte del pH, pueden ser la luz, aire, o temperatura dando lugar a reacciones de oxidacion, hidrlisis, etc., por lo que a veces se aaden antioxidantes como el metabisulfito sdico. d) Transparencia. Las soluciones han de ser lmpidas y estar libre de partculas.
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Pomadas oftalmolgicas La preparacion de una pomada implica la incorporacion del principio activo a un excipiente (base hidrocarbonada, lavable, etc.). Para su administracin ocular estos preparados deben tener un tamao de partcula adecuado, por lo que la incorporacin de los polvos se debe realizar disueltos en un vehculo lquido o bien, recurrir a tcnicas como la porfidizacin o micronizacin. Otro aspecto fundamental es la esterilidad del preparado. 4.3. Vas de administracin de frmacos oculares La penetracin del frmaco en las estructura ocular va a depender de diversos factores que se resumen en la Tabla 12. La va de administracin utilizada depende fundamentalmente de la localizacin de la afeccin ocular (rgano diana) y de su gravedad existiendo unas indicaciones concretas (Tabla 13). 4. 3.1. Aplicacin tpica La aplicacin tpica es utilizada para obtener altas concentraciones del principio activo en el lugar de accin, reducir la posibilidad de efectos sistmicos Tabla 12. Factores que influyen en la penetracin de los frmacos en el globo ocular(36).
Naturaleza del frmaco Estructura qumica Peso molecular Propiedades fsico-qumicas Naturaleza de la preparacin farmacutica Excipientes: agentes quelantes, surfactantes, etc. Concentracin del frmaco Mtodo de administracin Tpica Subconjuntival Intravtrea Sistmica Naturaleza de la estructura ocular Integridad del epitelio corneal Inflamacin
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Tabla 13. Diferencias entres las distintas vas de administracin ocular.

Va de Organos administracin diana Tpica Conjuntiva y crnea Indicaciones Infecciones externas (blefaritis, conjuntivitis, queratitis) Ventajas Facilidad de administracin. La administracin regular y mantenida proporciona concentraciones estables (aunque modestas) Obtencin de altas concentraciones en el lugar de accin Inconvenientes Riesgo toxicidad local por agente antimicrobiano o conservantes y vehculos
Subconjuntival Crnea y esclera
Procesos graves de la cmara anterior
No alcanza concentraciones eficaces en vtreo. Molestias y lesiones en el lugar de inyeccin. Las concentraciones disminuyen drsticamente a las pocas horas
Intravtrea
Humor vtreo
Endoftalmitis
Introduccin directa Va agresiva, riesgo del antimicrobiano traumatismo ocular en el sitio de la infeccin a concentraciones elevadas y conocidas No se alcanzan concentraciones adecuadas en crnea, humor acuoso y vtreo
Sistmica
rbita Celulitis orbital y Facilidad y regin preseptal. Infecciones de administracin periorbitaria aparato lagrimal. Cuadros sistmicos por gonococo, clamidias, Pseudomonas y H. influenzae
indeseados y disminuir la cantidad de frmaco a emplear. La tcnica de administracin se detalla en el Anexo 3. La utilizacin de colirios y pomadas oftlmicas viene limitada por el territorio infectado. As son de utilidad en la patologa palpebral, conjuntival y corneal pero de escasa utilidad en aquellas patologas que se localizan en las estructuras oculares internas como las endoftalmitis. Por ello se recurre en ocasiones a otras vas de administracin. Existe un verdadero paralelismo entre la farmacocintica de los medicamentos que se administran sistmicamente y la farmacocintica ocular. As, el frmaco aplicado de forma tpica en el ojo sufre un proceso de absorcin principalmente a travs de la
crnea, un proceso de distribucin a los tejidos oculares y un proceso de metabolismo y excrecin(37, 38). Cuando instilamos un frmaco en el fondo del saco conjuntival se mezcla inmediatamente con las lgrimas. La cantidad mxima de lquido que puede contener el saco conjuntival es de 30 microlitros y en condiciones normales tiene alrededor de 7-9 microlitros de fluido lacrimal que se renueva con una velocidad de 0,1-0,5 microlitros/min. Ya que una gota de colirio contiene de 40-50 microlitros, quiere decir que en el momento de la instilacin alrededor de 20 microlitros salen fuera del saco conjuntival. El resto drena por el conducto nasolagrimal hasta recuperar el volumen normal de 7 microlitros.
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Una vez diluido con las lgrimas, el frmaco penetra en el ojo a travs de la crnea, aunque la conjuntiva tambin es un lugar de absorcin de determinados frmacos pero en menor proporcin. Si se utiliza la va sistmica, el medicamento ha de atravesar la llamada barrera hemato-ocular para penetrar dentro del globo ocular. La barrera hemato-retiniana est localizada en el epitelio pigmentario de la retina y se comporta de forma similar a la barrera hematoenceflica. Las clulas de este epitelio tienen una gran adherencia mediante la formacin de zonas ocluyentes que impide el paso del frmaco. Por lo tanto, para conseguir concentraciones eficaces en el vtreo hay que inyectar directamente el antibitico en el vtreo. Como hemos dicho antes, la crnea es el principal lugar de absorcin de los frmacos. Esta estructura ocular est formada por cinco capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. El conjunto de capas representa un rea circular de 11 mm de dimetro. Tanto el endotelio como el epitelio poseen un alto contenido en lpidos permitiendo el paso de los frmacos lipfilos. El estroma, por el contrario, tiene un elevado contenido acuoso, siendo un obstculo para la difusin de sustancias liposolubles. Por lo tanto, el frmaco ideal a efectos de absorcin corneal es aquel con una cierta lipofilia pero con un mnimo de hidrosolubilidad. El epitelio es la capa de la crnea que ms contribuye a la resistencia al paso de frmacos. Este paso se puede realizar por dos mecanismos diferentes: Difusin transcelular: al ser el epitelio corneal una barrera lipoflica, los frmacos de carcter lipdico, como el cloramfenicol, la atraviesan con facilidad por un mecanismo transcelular que est relacionado con el coeficiente de particin A/O. Difusin paracelular: ciertos frmacos hidrosolubles, como la gentamicina, atraviesan el epitelio corneal por difusin en el espacio intercelular que existe entre las clulas epiteliales. Este mecanismo de absorcin est relacionado con el tamao de la molcula. Un aumento en la concentracin del antibitico puede facilitar la absorcin en virtud de la creacin de un gradiente de concentracin entre la pelcula lagrimal y el epitelio corneal. Esto puede conseguirse con el empleo de soluciones fortificadas o reforzadas. Estas soluciones se preparan a partir de viales de uso parenteral y aunque son muy efectivas, tambin pueden producir
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toxicidad. Para evitar estos problemas se aconseja la administracin secuencial de las gotas en periodos de 5 a 10 minutos. El pH influye no slo en la absorcin sino en la permanencia del frmaco en la crnea, debido a la influencia que ejerce en la lagrimacin. Otro factor de influencia es la unin a protenas de las lgrimas. Estas contienen 0,6-1% de protenas y esta cifra puede aumentar considerablemente en infecciones oculares. Otros factores como la prdida de integridad del epitelio corneal y la inflamacin ocular puede aumentar la penetracin de los antibiticos. La presencia de colecciones hemorrgicas o material necrtico puede interferir la accin algunos antibiticos. 4.3.2. Administracin sistmica La va sistmica se utiliza junto con la va local para el tratamiento de infecciones oculares tales como la conjuntivitis gonoccica, endoftalmitis, queratitis, infecciones de los anejos oculares y del tejido blando de los prpados. La penetracin de antibiticos en el globo ocular a partir de la va sistmica viene condicionada principalmente por la barrera hemato-ocular que impide el paso del frmaco. Esta barrera de naturaleza lipdica puede alterarse en caso de inflamacin aumentando el paso del antibitico al lugar de accin. 4.3.3. Administracin subconjuntival La administracin subconjuntival se realiza en los casos en los que es aconsejable mantener altas concentraciones del frmaco en la cmara anterior del ojo, como ocurre en el tratamiento de las lceras corneales. La inyeccin subconjuntival se realiza inyectando previamente una pequea cantidad de anestsico local debajo de la conjuntiva. La mayora de los antibiticos inyectados por va subconjuntival tienen una concentracin teraputica en el humor acuoso durante 3-6 horas, por lo que deben administrarse cada 12-24 horas. 4.3.4. Administracin intravtrea La administracin intraocular o intravtrea se reserva para las endoftalmitis, infecciones de los tejidos oculares de ms difcil acceso, donde se necesita una alta concentracin del antibitico y no puede conseguirse por otras vas de administracin. Posteriormente, el frmaco se elimina por dos vas: la ante-
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OFTALMOLOGA
ANEXO 1 - COLIRIOS
1255
La elaboracin de colirios o inyecciones intravtreas y subconjuntivales se realizar en cabina de flujo laminar siguiendo tcnica asptica. El contenido del colirio o inyeccin se filtrar por un filtro esterilizante de 0,22 m antes de su envasado final, en viales estriles. Acetilcistena 10%(40) Composicin: Acetilcistena 20%* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,5 ml Lgrimas artificiales** c.s.p. . . . . . . . . . . . . 7,5 ml Elaboracin: extraer de un frasco de lgrimas artificiales 7,5 ml y desechar. De un vial de acetilcistena 20% extraer 7,5 ml (1.500 mg) y mezclar con los 7,5 ml restantes de lgrimas artificiales. Volumen final: 15 ml con una concentracin de 100 mg/ml. Envasar en el mismo frasco de lgrimas artificiales. Estabilidad: 60 das a 4-8 C.
* La solucin de acetilcistena contiene edetato disdico al 0,05%. ** Las lgrimas artificiales contienen alcohol polivinilo al 1,4%.
Amikacina 3,3%*(41) Composicin: Amikacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 mg Lgrimas artificiales c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . 15 ml ** Elaboracin: extraer de un frasco de lgrimas artificiales 2 ml y desechar, dejando 13 ml. De un vial de amikacina extraer 2 ml y aadirlos al frasco de lgrimas. Volumen final: 15 ml con una concentracin de 33 mg/ml. Envasar en el mismo frasco de lgrimas artificiales. Estabilidad: no determinada.
* Pueden prepararse a concentraciones del 1, 2 y 3%. Para ello se extraen del frasco de lgrimas artificiales 0,6, 1,2 y 1,8 ml respectivamente y reemplazando por el mismo volumen de solucin de amikacina de concentracin 500 mg/2 ml. ** Existe una frmula de amikacina al 5% que utiliza como excipiente csp 10 ml ClNa 0,9% y con una estabilidad de 14 das a 4-8 C(42).
Anfotericina B 0,5%*(42) Composicin: Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 mg A.P.I. c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: disolver el contenido de anfotericina B de un vial liofilizado (50 mg) en un volumen de agua para inyeccin hasta alcanzar 10 ml. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 5 mg/ml. Envasar en frasco estril. Estabilidad: 7 das a 4-8C.
* Existe una formulacin al 0,2% en lgrimas artificiales con una estabilidad de 17 das a 4-8 C(43)
Anfotericina B 0,5%(44) Composicin: Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 mg Glucosa 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Bicarbonato sdico 4,2% . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: tomar una ampolla de glucosa 10% (5 ml) y diluir con 5 ml de agua estril. Aadir esta solucin a un vial de anfotericina B y aadir tambin 0,1 ml de bicarbonato 4,2%. Envasar en vial estril. Estabilidad: no determinada.
1256
Aprotinina 40 UI/ml(45) Composicin: Aprotinina (10.000 UI/ml) . . . . . . . . . . . 1 ml Cl Na 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 ml Elaboracin: partimos de un vial de Aprotinina que contiene 500.000 UI en 50 ml (10.000 UI/ml). Tomar de l 1 ml (10.000 UI) y diluir con ClNa 0,9% hasta un volumen final de 250 ml. Obtenemos una concentracin final de 40 UI/ml . Estabilidad: solucin extempornea (uso inmediato) Bromhexina 0,1%(46) Composicin: Bromhexina HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 g Nitrato potsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,4 g Tween 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,5 g EDTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 g Timerosal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,01 g Hidroxipropil-metil celulosa . . . . . . . . . . 0,5 g Agua desionizada c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . 100 ml Elaboracin: primero se prepara el muclago de hidroxipropil-metil celulosa al 1% disolviendo la cantidad necesaria en 1/3 del agua total, calentada previamente a 70 C, aadiendo el agua restante enfriada a 4 C y agitando hasta disolucin; se centrfuga a 3.000 rpm 30 minutos; se filtra con ayuda de vaco y se esteriliza en autoclave a 121 C, 20 minutos. A continuacin se disuelven los dems componentes con ayuda de calor y agitacin en la mitad del volumen total. Mezclar volmenes iguales de ambas soluciones, ajustar pH a 5,5 con solucin de hidrxido potsico al 1%, filtrar con ayuda de vaco, distribuir la solucin en recipientes adecuados, cerrar y esterilizar en autoclave a 100 C, 30 minutos. Estabilidad: 3 meses en las condiciones anteriores.. Cefazolina 0,33%(47) Composicin: Cefazolina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 mg ClNa 0,9% c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: reconstituir un vial de 1000 mg de cefazolina sdica con 10 ml de ClNa 0,9% (100 mg/ml) Tomar 0,34 ml de esta solucin y llevar hasta 10 ml de ClNa 0,9%. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 3,33 mg/ml. Estabilidad: 7 das en nevera. Cefazolina 3,3% *(43, 48) Composicin: Cefazolina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 mg Lgrimas artificiales c. s. p. . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: Reconstituir un vial de 1000 mg de cefazolina sdica con 10 ml de ClNa 0,9% (100 mg/ml). Tomar 3,3 ml de esta solucin y llevar hasta 10 ml de lgrimas artificiales. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 33 mg/ml. Estabilidad: 17-28 das a 4-8 C.
* Existen al menos dos frmulas de cefazolina al 5%. En la primera se toman 500 mg y se completa hasta 10 ml con lgrimas artificiales (estabilidad es de 4 semanas a 4-8 C)(49). En la segunda se reconstituye un vial de cefazolina de 500 mg con 10 ml de ClNa al 0,45% (estabilidad 42 das en nevera)(50).
OFTALMOLOGA
1257
Ceftazidima 5%*(43) Composicin: Ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 mg A.P.I. c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,5 ml Lgrimas artificiales . . . . . . . . . . . . . . . . . 8,5 ml Elaboracin: reconstituir un vial de Ceftazidima de 1000 mg con 3 ml de API. Sacar 6,5 ml del fraso de lgrimas artificiales y aadir 1,5 ml de la solucin de ceftazidima . Volumen final: 10 ml con una concentracin de 50 mg/ml. Envasar en el mismo frasco de las lgrimas artificiales. Estabilidad: 15-17 das a 4-8 C.
* Existe otra formulacin con lagrimas artificiales con una estabilidad de 5 das a 4-8 C(51).
Ciclosporina 1%*(52) Composicin: Ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 mg Lgrimas artificiales c.s.p. . . . . . . . . . . . . 5 ml Elaboracin: tomar 1 ml de solucin inyectable de ciclosporina (50 mg/ml) y aadirlo a 4 ml de lgrimas artificiales. Estabilidad: 1 mes congelado, 28 das en nevera y 7 das a temperatura ambiente.
* Existen otras formulaciones al 2% en vehculos oleosos(53, 54).
Cisteamina 0,55%(55) Composicin: Cisteamina HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,055 g ClNa 0,9% c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: pesar el polvo de cisteamina y disolver en la solucin salina fisiolgica. Envasar en frasco estril. Estabilidad: 7 das a 4-8 C. Clindamicina 5%(42) Composicin: Clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 mg ClNa 0,9% c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: tomar 3,33 ml de un vial de clindamicina (150 mg/ml). Llevar hasta 10 ml se solucin salina fisiolgica. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 50 mg/ml. Estabilidad: 7 das a T ambiente Clorhexidina digluconato 0,02%(56, 57) Composicin: Digluconato de clorhexidina 20% . . . . . 0,01 ml ClNa 0,9% c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: mezclar 0,01 ml de la solucin de clorhexidina y llevar hasta 10 ml con solucin salina fisiolgica. Estabilidad: 3-7 das a 4-8 C. Clotrimazol 1%(56) Composicin: Clotrimazol polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mg Lgrimas artificiales c.s.p. . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: disolver el polvo en las lgrimas artificiales y envasar en su mismo frasco. Estabilidad: 7 das a 4-8 C.
1258
Eritromicina 2,5%(69) Composicin: Eritromicina lactobionato . . . . . . . . . . . 250 mg A.P.I. c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: reconstituir un vial de eritromicina lactobionato de 1 gramo con 20 ml de agua para inyeccin (50 mg/ml). Tomamos 5 ml de esta solucin y llevamos hasta 10 ml con el mismo disolvente. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 25 mg/ml. Estabilidad: solucin extempornea (24 horas). Fenilefrina 2,5%(58) Composicin: Fenilefrina colirio 10% . . . . . . . . . . . . . 2,5 ml Timerosal sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,75 mg ClNa 0,9% c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: tomar 2,5 ml de un colirio de fenilefrina al 10%. Aadir el timerosal a 7,5 ml de ClNa 0,9% para que est a una concentracin del 0,01%. Mezclar la fenilefrina con el ClNa . Estabilidad: 60 das a 4-8 C envasado en vidrio y protegido de la luz. Fumagilina 70 mcg/ml(59) Composicin: Fumagilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,7 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: pesar 0,7 mg de fumagilina bicilohexilamonium (cristales). Colocar los cristales en un vial de cristal mbar, aadir 5 ml de ClNa 0,9% y agitar. Aadir otros 5 ml de una solucin irrigante oftlmica (con cloruro de benzalconio) al vial. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 70 mcg/ml. Estabilidad: 14 das a 4-8 C y protegido de la luz. Gentamicina 1,2%(60) Composicin: Gentamicina sulfato . . . . . . . . . . . . . . . 80 mg Colirio de gentamicina 0,6% . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: aadir 2 ml de gentamicina sulfato (40 mg/ml) a 10 ml de la solucin comercial de colirio de gentamicina al 0,6%. La concentracin finales de 12 mg/ml. Estabilidad: 3 meses en nevera y en el mismo envase de plstico del colirio comercial. Mitomicina-C 0,02%(61) Composicin: Mitomicyna-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: reconstituir los viales de Mitomicina-C de 2 mg con 10 ml de ClNa 0,9%. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 0,2 mg/ml. Estabilidad: 7 das a T ambiente y 14 das a 4-8 C. Penicilina G 333.000 UI/ml(41) Composicin: Penicilina G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 millones de UI Lgrimas artificiales . . . . . . . . . . . . . . . 15 ml Elaboracin: reconstituir un vial de penicilina G de 5 millones de UI con 5 ml de lgrimas artificiales. Agitar y aadir esta solucin al resto de lgrimas para llegar al volumen final de 15 ml.
OFTALMOLOGA
1259
Estabilidad: extempornea (24 horas) Povidona yodada 5%*(62) Composicin: Povidona yodada 10% . . . . . . . . . . . . . 5 ml ClNa 0,9% c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: tomar 5 ml de povidona yodada al 10% y aadir 5 ml de ClNa 0,9%. Volumen final: 5 ml con una concentracin de 50 mg/ml. Estabilidad: 6 meses protegido de la luz.
*Existe una frmula que parte de 500 mg de polvo de povidona yodada que se diluye en c.s.p. 10 ml de tampn fosfato citrato(63).
Ticarcilina 0,63 %(41) Composicin: Ticarcilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mg Lgrimas artifiiciales c.s.cp. . . . . . . . . . . 15 ml Elaboracin: reconstituir un vial de 1.000 mg de ticarcilina con 10 ml de agua estril. Aadir 1 ml de esta solucin a un frasco de 15 ml de lgrimas artificiales. Volumen final: 16 ml con una concentracin de 6,3 mg/ml. Estabilidad: formulacin extempornea (24 horas). Timoxamina 0,5%(64) Composicin: Timoxamina HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 mg Acetato sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 mg cido brico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 mg Nitrato fenilmercrico . . . . . . . . . . . . . 0,6 mg Agua bidestilada c.s.p. . . . . . . . . . . . . . 30 ml Elaboracin: disolver la timoxamina, el acetato sdico y el cido brico en 22 ml de agua bidestilada. Preparar una solucin de nitrato fenilmercrico (0,1 mg/ml) agitando bien hasta completa disolucin. Aadir 6 ml de sta solucin a la solucin anterior. Llevar a pH 5,5-6 con Na OH 0,1 N y aadir agua bidestilada hasta un volumen final de 30 ml. Estabilidad: 2 aos a 4-8 C y protegido de la luz. Tiotepa 0,05%(65) Composicin: Thiotepa Lederle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 mg A.P.I. c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: diluir el contenido del vial liofilizado (15 mg) con 15 ml A.P.I. [(c) =1 mg/ml]. Tomar 5 ml de esta solucin y llevar hasta 10 ml con A.P.I. Volumen final = 10 ml con una concentracin de 0,5 mg/ml. Estabilidad: 30 das a 4,8 C. (el excipiente puede ser tambin ringer lactato o ClNa 0,9% sin variacin del periodo de estabilidad). Tobramicina 2%(43) Composicin: Tobramicina sulfato . . . . . . . . . . . . . . . 100 mg Lgrimas artificiales c.s.p. . . . . . . . . . . . 5 ml Elaboracin: tomar 2 ml de tobramicina sulfato (50 mg/ml). De un frasco de lgrimas artificiales (15 ml) extraer 12 ml y aadir los 2 ml de solucin de tobramicicna. Volumen final: 5 ml (20 mg/ml) Estabilidad: 17 das en nevera.
*Existen otras formulaciones al 1,5% cuya estabilidad es de 4 semanas a T ambiente o 4-8 C(48, 49).
1260
Tobramicina 1,4%(60) Composicin: Tobramicina sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 mg Colirio de tobramicina c.s.p. . . . . . . . . . . . . 5 ml Elaboracin: aadir 1,5 ml de tobramicina sulfato (75 mg) a un frasco de colirio comercial de tobramicicna 0,3%. Volumen final: 6,5 ml con una concentracin final de 13,8 mg/ml. Envasar en el mismo frasco del colirio. Estabilidad: 3 meses a 4-8 C. Vancomicina 3,1%*(66) Composicin: Vancomicina HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 mg Lgrimas artificiales c.s.p. . . . . . . . . . . . . . . 15 ml Elaboracin : reconstituir un vial de Vancomicina de 500 mg con 5 ml de agua estril para inyeccin (100 mg/ml). De un frasco de lgrimas artificiales (15 ml) se retiran 4,6 ml y se reemplazan con 4,6 ml de la solucin de vancomicina. Volumen final: 15 ml con una concentracin de 31 mg/ml.. Estabilidad: 7 das a T ambiente o 10 das a 4-8 C.
* Existen otras formulaciones al 5% en lgrimas artificiales(48) que recomiendan su uso inmediato o en ClNa 0,9% con una estabilidad de 14 das a 4-8 C(42).
OFTALMOLOGA
ANEXO 2 - INYECCIONES INTRAVTREAS
1261
Amikacina 4 mg/ml(42) Composicin: Amikacina sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ml Elaboracin: tomar un vial de amikacina sulfato de 500 mg/2 ml y llevarlo hasta 10 ml de ClNa 0,9% (50 mg/ml). Tomamos 1 ml de esta solucin y se lleva hasta 12,5 ml de ClNa 0,9%. Volumen final: 12,5 ml con una concentracin de 4 mg/ml. Tomamos con jeringa de insulina 0,1 ml. Estabilidad: preparacin extempornea (24 horas). Anfotericina B 50 mcg/ml(67) Composicin: Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 mcg API . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ml Elaboracin: reconstituir un vial de anfotericina B de 50 mg con 10 ml de API (5 mg/ml). Tomar de esta solucin 0,1 ml y llevarla hasta 10 ml con API en un vial vaco y estril.Volumen final: 10 ml con una concentracin de 0,05 mg/ml. Cargar 0,1 ml de esta solucin para inyectar en vtreo. Estabilidad: 5 horas. Cefazolina 22,5 mg/ml(68) Composicin: Cefazolina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,25 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: se reconstituye el polvo de un vial de 500 mg de Cefazolina sdica con 2 ml de ClNa para alcanzar una concentracin de 250 mg/ml. Tomar 0,9 ml de esta solucin y aadir 9,1 ml de ClNa al 0,9% . Volumen final: 10 ml con una concentracin de 22,5 mg/ml. Cargar 0,1 ml de esta solucin en jeringa para inyectar en vtreo. Estabilidad: preparacin extempornea (24 horas). Ceftazidima 22,5 mg/ml(42) Composicin: Ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,25 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: reconstituir un vial de 1000 mg de ceftazidima con 10 ml de su propio disolvente (100 mg/ml). Del vial reconstituido se toman 2,25 ml y se lleva a 10 ml de ClNa 0,9%. Volumen final 10 ml con una concentracin de 22,5 mg/ml. Tomamos con jeringa de insulina 0,1 ml de esta solucin para inyectar en vtreo. Estabilidad: preparacin extempornea (24 horas). Clindamicina 10 mg/ml(68) Composicin: Clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: extraer 0,2 ml (30 mg) de una ampolla de clindamicina y aadirlo a 2,8 ml de ClNa 0,9%. Volumen final: 3 ml con una concentracin de 10 mg/ml. Tomamos con jeringa de insulina 0,1 ml de esta solucin para inyectar en vtreo. Estabilidad: preparacin extempornea (24 horas).
1262
Dexametasona 4 mg/ml(69) Composicin: Dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,4 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: tomar directamente 0,1 ml de un vial de dexametasona Estabilidad: preparacin extempornea. GANCICLOVIR 2 mg/ml *(70) Composicin: Ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 mcg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: reconstituir un vial de ganciclovir de 500 mg con 5 ml de ClNa 0,9% (100 mg/ml). Tomar de esta solucin 0,2 ml (20 mg) y aadir 9,8 ml de ClNa 0,9% (2 mg/ml). Volumen final: 10 ml con una concentracin de 2 mg/ml. Cargar en jeringa 0,1 ml de esta solucin para administrar en vtreo. Estabilidad: 24 horas a T ambiente protegido de la luz.
* Existe otra formulacin en BSS con una estabilidad de 12 horas a T ambiente(71).
Gentamicina 1 mg/ml(68) Composicin: Gentamicina sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: tomar 0,1 ml (4 mg) de un vial de gentamicina fosfato (40 mg/ml). Diluir con 3,9 ml de ClNa 0,9% en un vial de 10 ml estril para llegar a una concentracin de 1 mg/ml. Cargar 0,1 ml en jeringa para administrar en vtreo. Estabilidad: preparacin extempornea. Vancomicina 10 mg/ml(68) Composicin: Vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 mg ClNa 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 ml Elaboracin: reconstituir un vial de 500 mg de Vancomicina con 10 ml de ClNa 0,9% para llegar a una concentracin de 50 mg/ml. Del vial reconstituido se toma 2 ml y se aaden 8 ml de ClNa 0,9%. Volumen final: 10 ml con una concentracin de 10 mg/ml. Tomamos 0,1 ml de esta solucin para administrar en vtreo. Estabilidad: preparacin extempornea.
OFTALMOLOGA
ANEXO 3 ADMINISTRACIN DE LOS COLIRIOS(72)
1263
1. Lavado previo de manos. 2. Inclinar la cabeza hacia atrs y levantar la mirada. 3. Separar el prpado inferior para instilar las gota en el saco conjuntival mantenindolo as durante unos segundos. 4. No debe contactar el gotero con ninguna superficie ocular. 4. Si se requiere terapia mltiple separar al menos 5 minutos cada administracin. 5. Comprimir el saco conjuntival durante 2-3 min para minimizar la absorcin sistmica. 6. Como norma general, desechar el envase despus de 1 mes desde la apertura.

Cap15 1

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15.

Tabla 1. Efectos de la inervacin del sistema nervioso autmo en el globo ocular.

Antagonistas beta adrenrgicos

Disminucin de la produccin de humor acuoso

Inhibidores de la anhidrasa carbnica Anlogos de prostaglandinas

Disminucin de la secrecin de humor acuoso

Agentes osmticos Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Tabla 3. Diferencias de accin de los bloqueantes adrenrgicos tpicos.

Tabla 4. Presentaciones comercializadas de antiinfecciosos(19,20).

Colirio al 0,5% Pomada oftlmica al 0,5% y 1%

Tobramicina Otros Eritromicina Rifamicina Fusdico, cido Cloranfenicol

Inhibidores de la degranulacin los mastocitos

Tabla 6. Diferencias en la accin de los midritico-ciclopljicos.

Colirios al 0,1% con oxibuprocana y al 0,5% con nafazolina.

1-2 gotas hasta conseguir la anestesia Coliros al 0,2% y 0,4%.

Tabla 8. Preparados comerciales de lgrimas artificiales y lubricantes.

Polividona Vaselina Eledoisina Combinaciones (hipromelosa, polividona, etc.)

Tabla 9. Preparados corticoesteroideos oftalmolgicos disponibles en nuestro pas.

Quistes de inclusin pigmentados Conjuntivitis

Disminucin de las lgrimas

Glaucoma de ngulo cerrado

Disminucin de la presin intraocular

ASPECTOS FARMACUTICOS DE LA TERAPIA OFTALMOLGICA

Tabla 11. Diferencias entres colirios y pomadas oftlmicas.

Tiempo de accin Ventajas

Tabla 13. Diferencias entres las distintas vas de administracin ocular.

Subconjuntival Crnea y esclera

Procesos graves de la cmara anterior

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