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DISARTRIA. Dr.

Luis Alvarez Lami Hospital Hnos Ameijeiras CONCEPTO: Es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno neurolgico, y que generalmente se acompaa de alteraciones de los movimientos biolgicos de los rganos buco farngeos y en ocasiones de incoordinacin fono respiratoria. La disartria, que es fundamentalmente un problema del habla, se acompaa en la mayora de los casos de problemas concomitantes de voz, dada la ntima relacin anatmica y funcional que tienen estos dos niveles de comunicacin y de la participacin frecuente de la misma inervacin para ambas funciones. Segn Darley, Aronsm y Brown (1) las disartrias son aquellas perturbaciones del habla causadas por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla de origen neurolgico que ocasiona trastorno motor sobre la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin de la palabra y prosodia. Por su parte Prater (2) la define como alteraciones de la inervacin motora de los msculos del mecanismo vocal que se caracterizan por trastornos de la articulacin, de la fonacin, la resonancia y la respiracin que traen como consecuencia anormalidades neuromusculares como trastornos de la fuerza muscular, o del tono o de excesivos movimientos involuntarios. ETIOPATOGENIA Para lograr la produccin correcta de la secuencia del habla es necesaria la accin coordinada de todo un conjunto de estructuras que gobiernan la respiracin, la fonacin, la articulacin gracias a la accin de los pares craneales V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, que reciben inervacin del cerebro a travs del tracto corticobulbar de los pares raqudeos cervicodorsales y de la influencia del tracto corticopontino, cerebelo y sistema extrapiramidal. Todo deterioro del sistema nerviosos responsable de la emisin del habla puede ocurrir en cualquier parte del tracto que va desde el cerebro hasta el propio msculo (3). Los desajustes en la inervacin de estos msculos,( trastornos neurognicos), en la funcin del msculo mismo (trastorno mioptico), o de la coordinacin motora (trastorno aprxico) dan defectos del habla o la voz por disminucin de la fuerza muscular de los rganos fonoarticulatorios y respiratorios, por trastornos del tono (flacidez, espasticidad, rigidez) o por movimientos disminuidos o excesivos involuntarios. De hecho los msculos fonoarticulatorios pueden presentar los mismos tipos de trastornos de motricidad que los msculos esquelticos (2), pero con la diferencia de que estos movimientos son de caractersticas muy especiales ya que vehiculizan el mensaje que porta el lenguaje, tan unido al pensamiento, al estado psicolgico y al contorno social del individuo. Puede ocurrir que haya una existencia combinada de estas anomalas por la ndole de la lesin o su extensin que generaran hipo o hipertona, debilidad y movimientos anormales de la lengua, los labios, el velo del paladar con espasmos glticos e incoordinacin respiratoria, lo que aadira nuevos elementos que alteran la fluidez, la articulacin y la voz.

Para una mejor comprensin de la patologa veamos brevemente la funcin de algunos de los sistemas o estructuras que tienen que ver con los movimientos musculares secunciales, finos y precisos que se necesitan para la fonoarticulacin. INTEGRACIN MOTORA DEL ENCFALO RELACIONADA CON EL HABLA. Tracto corticoespinal. movimientos finos de miembros. Directo y rpido. haces cervicodorsales Sistema . Piramidal Tracto corticobulbar Inerva a nervios craneales Tracto corticopontino Ganglios basales Sistema Extrapiramidal ncleo subtalmico sustancia nigra ncleo rojo sistema reticular va a ncleos de Protuberancia y cerebelo N. Caudado G. Pallido Putamen

El sistema extrapiramidal es un conjunto complejo de vas que conectan ncleos motores subcorticales e interactan con otros sistemas motores del sistema nervioso. Es una va directa, polisinptica, en contraposicin a la va piramidal que es ms rpida y monosinptica. Comienza en la corteza y conecta con la motoneurona inferior, el cerebelo y con la mayora de las estructuras cerebrales. Sistema -Control de la conducta automtica motora, la postura y sus Extrapiramidal cambios Funcin -Movimientos estereotipados groseros, - Contribuir al movimiento complejo al integrar y controlar sus componentes. -Inhibir los movimientos que el individuo no se propone realizar, -Mantener el tono muscular -Mantener la expresin de la cara. -Interaccin motora para el habla con otros sistemas Ej cerebelo Este control est regulado por neurotransmisores: Dopamina Acetilcolina Su patologa Produce Trastorno de movimiento Hipercinesias (movimientos excesivos) Hipocinesias (movimientos reducidos)

-Trastornos del tono muscular hipotona rigidez

-Otros trastornos (equilibrio, emocionales, etc)

Cerebelo

a travs de los pednculos -Corteza motora y sensorial cerebelosos se conecta -Tronco cerebral con: -Sistema extrapiramidal -Mdula

La coordinacin con la musculatura del habla se realiza a travs de su conexin con el tracto corticobulbar. Cerebelo-Modulacin inhibidora de la actividad motora (interacta con el sistema Funcin piramidal, extrapiramidal y sustancia reticular) -Sinergia muscular (accin cooperativa de los msculos9 -Coordinacin fina y movimientos secunciales -Postura y equilibrio -Tono muscular Sus signos clnicos son ipsilterales Nervios craneales fibras motoras eferentes que parten de los ncleos del tronco enceflico Formados por: fibras sensoriales perifricos Los ncleos motores de los pares craneales reciben impulsos de: aferentes que parten de los ganglios

-regin inferior Precentral -clulas Piramidales -regin Poscentral

a travs de las fibras corticobulbares

Las fibras motoras de los pares craneales hacen sinapsis directa o indirecta con la motoneurona inferior. Las fibras sensoriales de los nervios craneales estn formadas por clulas nerviosas que estn en los troncos nerviosos fuera del encfalo o en el mismo rgano sensorial (nariz, odos, ojos) atraviesan la lnea media, hacen sinapsis en el tlamo y terminan en la corteza sensorial. PARES CRANEALES RELACIONADOS CON EL HABLA Y LA VOZ V PAR: motor para los msculos maceteros y temporales. sensorial de la cara y la boca Exploracin: ver si asimetra de mandbula, morder fuerte, bajar y subir la mandbula. Lateralizar. Tacto, dolor, temperatura.

VII PAR: motor para la cara. Sensorial al paladar blando y porcin anterior de la lengua. Protege el odo. Exploracin: fruncir el ceo, asimetra facial. Cerrar los ojos. Desviacin de los labios. Abuchar. Babeo. Gusto de 2/3 anteriores de la lengua IX PAR: motor de msculos farngeos y paladar. Sensorial de la parte posterior de la lengua Exploracin: deglucin. Gusto X PAR: motor farngeo y larngeo. Sensorial de paladar, faringe y laringe Exploracin: motilidad farngea y larngea. XI PAR: motor a paladar blando, trapecio y esternocleidomastoideo Exploracin: ver simetra de paladar, de vula. Elevar los hombros. Rotar la cabeza XII PAR:motor para la lengua Exploracin: sacar y entrar la lengua, arriba, abajo, llevar la punta lingual al paladar duro CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIAS (segn Darley, Aronson, Brown y modificada por Prater) Disartria por trastornos de la motoneurona superior Disartria por trastornos de la motoneurona inferior Disartria por trastornos cerebelosos Disartria por trastornos extrapiramidales Disartria por trastornos de mltiples sistemas motores

Por el sitio de la lesin (Prater)

Por las Disartria espstica caractersticas Disartria flcida sintomatolgicas Disartria atxica Disartria discintica hipercintica

corea,atetosis, temblor,distona,discinesia tarda - hipocintica{Parkinson}

Disartria mixta Disartria generalizada (trastornos en la articulacin general y aislada) Por las Estado disartrico (evolutiva, cambiante) caractersticas Restos disartricos (trastornos en la articulacin general y no en la articulatorias aislada) En general se le llama neurognica a la disartria causada por alteraciones de los nervios; mioptica a las causadas por trastornos de los msculos, aprxicas a las causadas por trastornos de la coordinacin motora.

Vamos a seguir la clasificacin modificada por Prater que nos parece ms completa DISARTRIA POR PATOLOGA DE LA MOTONEURONA SUPERIOR. El dao es ocasionado en una zona del tracto corticobulbar, que si es severo o bilateral se llama Parlisis Pseudobulbar ETIOLOGA Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis mltiple, Poliomielitis, Parlisis Pseudobulbar por dao corticobulbar bilateral. SNTOMAS Y SIGNOS Provoca parlisis espstica con disartria espstica. Si el problema es unilateral, el defecto sobre el habla es transitorio o leve y sobre la voz es casi nulo ya que la motoneurona superior aporta al vago las fibras motoras de ambos hemisferios a travs del tracto corticobulbar que se decusa, pero enva tambin fibras ipsilaterales al vago del mismo lado. HABLA: Imprecisa y torpe por debilidad espstica de labios mejillas y lengua. Lentitud articulatoria. VOZ: ahogada, dura, espstica, montona, hiperrinofona LABIOS Y LENGUAS: Movimientos limitados, lentos, Lengua pequea. VELO: Poco mvil por debilidad espstica. Reflejo nauseoso aumentado. LARINGE: Normal. Hiperaduccin de cuerdas vocales y bandas ventriculares. OTROS: Llanto y risa inmotivados. Trastornos en la deglucin. DISARTRIA POR PATOLOGA DE LA MOTONEURONA INFERIOR ETIOLOGA: toda enfermedad que afecte el cuerpo neuronal inferior, su axn, la unin mioneural o la fibra muscular da parlisis flcida por la prdida del aporte motor y la consiguiente disminucin del tono muscular Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis bulbar por lesin en la unidad motora de los nervios craneales, Sndrome de Mobius (diapleja facial congnita y del VI par), traumas cerebrales, miosotis, distrofias musculares, miastenia grave, polineuropatas perifricas, Infecciones vricas, parlisis asociadas al vago. SNTOMAS Y SIGNOS GENERALES Hipotona muscular. Debilidad Atrofia muscular por denervacin Disminucin de los reflejos Fasciculaciones por prdida de aporte motor Fibrilaciones Disfona y Disartria Las dos entidades ms caractersticas de este grupo son la miastenia grave y las distrofias musculares MIASTENIA GRAVE

ETIOLOGA Disminucin del nmero de receptores de acetilcolina en el lado postsinptico de la unin neuromuscular, por lo que disminuye la transmisin de los impulsos nerviosos ante la actividad repetida. Ms frecuente en mujeres. Los msculos de pares craneales estn ms afectados. Es rara en la infancia aunque se describen la forma neonatal juvenil. (4) SNTOMAS Y SIGNOS HABLA: Superficialidad que puede llegar a trastornos articulatorios despus de habla prolongada. VOZ: Intensidad disminuida hasta llegar a la voz de soplo , tono bajo, nasalidad aumentada, monotona , extensin disminuida ,todo empeora con el uso de la voz y mejora con el descanso. LABIOS LENGUA Y MANDBULA: Debilidad despus de actividad. Movimientos disminuidos. VELO: Descenso bilateral hasta la inmovilidad dependiendo del uso de la voz. LARINGE: Normal. Reduccin bilateral de la aduccin y la abduccin. Curvatura de los pliegues vocales. OTROS: Ptosis parpebral, disfagia, trastornos masticatorios, debilidad de miembros, estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, regurgitacin nasal. TERAPIA: -Anticolinestersicos, esteroides, ATCH, Timectoma - La terapia fonitrica no est indicada DISTROFAS MUSCULARES (Duchenne, facioescapulohumeral, del cinturn escapular, miotnica) Son hereditarias y dan debilidad progresiva y atrofia muscular. DISTROFIA MUSCULAR MIOTNICA SNTOMAS Y SIGNOS HABLA: superficial, torpe con toma articulatoria generalizada. Puede ser normal. VOZ: Intensidad disminuida, resonancia aumentada, extensin disminuida, monotona, afona. VELO: Incompetencia velofarngea. LABIOS, CARA Y CUELLO: hipotrofia LARINGE: - Dficit de aduccin y de abduccin, curvatura hipotrofia. OTROS: Ptosis bilateral, disfagia, hipogonadismo, calvicie frontal, cataratas, trastornos respiratorios, retraso mental, estridor inspiratorio. TERAPIA: para la articulacin , la hipofona, la hiperrinofona y los trastornos respiratorios. SNDROME DE GUILLAIN BARR: Es una polirradiculopata que da parlisis flcida, arreflexia y trastornos sensitivos, ms frecuentes en hombres despus de la quinta dcada, a veces seguido de una infeccin viral, picadura de insectos u otros. Se dice que se puede tener causa autoinmune (5). La sintomatologa disrtrica puede ser similar a la de la patologa de la motoneurona inferior, pero los sntomas generalmente cesan al ceder la enfermedad.

TERAPIA: de ser necesario se tratan los trastornos articulatorios y resonanciales que pueden quedar. DISARTRIA CEREBELOSA (atxica) ETIOLOGA: accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, infecciones, Esclerosis mltiple, Poliomielitis, txicos, traumatismos, alcohol, enfermedades degenerativas. El caso tpico lo constituye la ataxia de Friedrich, enfermedad degenerativa, hereditaria del cerebelo y mitad dorsal de la mdula espinal. SNTOMAS Y SIGNOS: ataxia ( interrupcin de la coordinacin armoniosa de los movimientos por lo que se alteran los patrones rtmicos del habla y de la motilidad voluntaria general. HABLA: articulacin imprecisa, decadencia irregular, bradiartria, superficialidad, disprosodia (marca mucho acentos prosdicos donde no van), alarga fonemas e intervalos. VOZ: normal. , intensidad explosiva (voz escondida), tono grave., temblor, ronquera dura., monotona. LABIOS Y LENGUA: incoordinacin e irregularidad de los movimientos alternos. VELO: movimientos irregulares incoordinados. Puede estar bajo por la hipotona. LARINGE: normal. Puede haber patrones de tensin y coordinacin alterados. OTROS: temblor cintico que aumenta con el stress y desaparece con el sueo o cambio de postura., hipotona, perdida del equilibrio, incoordinacin fonorespiratoria, trastornos emocionales, lentitud e irregularidad de los movimientos TERAPIA: para la intensidad, el tono, la tensin inadecuada, entonacin, articulacin. Es necesario el logro de la coordinacin a nivel muscular, facial, lingual, cervical y de la dinmica fonorespiratoria. (6) DISARTRIA POR PATOLOGA EXTRAPIRAMIDAL ENFERMEDAD DE PARKINSON Enfermedad degenerativa, progresiva del sistema extrapiramidal, ganglios, ncleos de la base y sustancia nigra de causa desconocida en muchos casos, que se caracteriza por: rigidez, bradicinesia, temblor de reposo, problemas posturales y del equilibrio, hipotona y trastornos emocionales. ETIOLOGA: Arteriosclerosis, degeneracin idioptica, uso de neurolpticos, intoxicaciones por manganeso, infecciones del SNC, accidentes vasculocerebrales, traumas. SNTOMAS Y SIGNOS: HABLA: superficialidad creciente que puede llegar a la ininteligilidad, taquilalia cambiante por economa del tiempo articulatorio y restriccin de movimientos, alteraciones del automatismo del movimiento, pausas inapropiadas, ecolalia, palilalia (repeticin de slabas o frases), quinesia paradojal (habla de pronto relativamente bien), movimientos labiales sin emisin de sonidos por debilidad o por incompetencia respiratoria.

VOZ: hipofona, aereacin, afonas, tono cambiante aunque al final se hace grave, extensin tonal disminuida, monotona, hiperrinofona, temblor vocal, diplofona y tiempo de fonacin acortado. RESPIRACIN: superficialidad, exhaustacin respiratoria, columna espiratoria dbil, incoordinacin fono respiratoria. LARINGE: Normal, temblor de cuerdas y de bandas, dficit de aduccin y abduccin, asimetra y cierre excesivo por rigidez OTROS: demencia, disfagia, babeo, micrografa, hipommia, trastornos en la marcha y del equilibrio, dificultad para iniciar movimientos, trastornos posturales. TERAPIA: la terapia fonitrica va dirigida fundamentalmente a mejorar la pobre intensidad vocal, la articulacin defectuosa y la coordinacin fonorespiratoria. DISARTRIA ASOCIADA A LAS DISTONAS. Las distonas se caracterizan por movimientos lentos e involuntarios y deformaciones posturales graves debido a la contraccin fija de los msculos. Pueden ser focales y deformantes o generalizadas. Generalmente transcurre con disartria hipercintica y disfona. DISTONIA: - Deformante - Focal: - discinesia tarda - tortcolis - blefaroespasmo - calambre del escribiente - disfona espstica? Hay autores que suponen que la tartamudez es una forma distnica segmentaria de la enfermedad (7) ETIOLOGA: Lesiones en el sistema extrapiramidal por encefalitis enfermedades degenerativas traumatismos intoxicaciones desconocida

Puede tener origen hereditario, autosmico dominante. Se han encontrado casos en que hay cambios en el putmen en la resonancia magntica nuclear. SNTOMAS Y SIGNOS: HABLA: mala articulacin, interrupciones, intervalos prolongados entre las palabras o slabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongaciones sonoras. VOZ: dura, ahogada, de soplos, variacin en la intensidad, limitacin de la extensin, monotona, incoordinacin fono respiratoria. LABIOS Y LENGUA: ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares, lateralizacin. Limitacin MANDBULA: movimientos laterales lentos e irregulares LARINGE: Normal. Hiperaduccin OTROS: movimientos involuntarios de tronco, cabeza, cuello y miembros, tono muscular fluctuante. disfagia. TERAPIA: se dirige a mejorar la coordinacin fonorespiratoria, la articulacin, la fluidez y la tensin vocal.

DISCINESIA TARDA: Consecutivo a tratamientos prolongados con neurolpticos, haloperidol y algunos txicos Se caracteriza por movimientos anormales de boca, labios lengua y mandbula que puede afectar despus el tronco y los miembros. Tortipelvis (traccin constante de la pelvis). TERAPIA: se dirige a mejorar la inteligibilidad, prosodia, y el aumento de tensin. La toxina botulnica, que bloquea la unin neuromuscular puede mejorar localmente el cuadro. DISARTRIA ASOCIADA A LA COREA Se produce por degeneracin de ncleos en la base. Se caracteriza por movimientos sin propsitos, irregulares, fluctuantes e involuntarios de cara, lengua y miembros. La variedad de Huntington es hereditaria, y tiene degeneracin celular cortical. La de Sydenham, menos grave, en nios despus de infeccin por Estreptococo A o fiebre reumtica. La Gravdica por cambios hormonales en el embarazo que afectan los niveles de dopamina. El mecanismo es por desequilibrio de la dopamina y la acetilcolina en los msculos estriados(exceso de dopamina o falta de acetilcolina). SNTOMAS Y SIGNOS HABLA: Disartria hipercintica, trastornos prosdicos, pausas inapropiadas, fallas articulatorias. VOZ: forzada, ronca, soplos, tono grave, intensidad fluctuante, monotona por limitacin de la extensin tonal, hiperrinofona, incoordinacin fono respiratoria. LABIOS Y LENGUA Y VELO: movimientos alternos e irregulares. Debilidad movimientos sin finalidad, muecas irregulares, babeo. OTROS: Demencia progresiva, trastornos de la marcha y movimientos atetoides, postura distnica. TERAPIA: para el control de movimientos involuntarios, control respiratorio, alteraciones articulatorias y de la fluidez DISARTRIA SOCIADA A LA ATETOSIS Son movimientos torcidos, involuntarios arrtmicos de la cabeza, tronco y extremidades que interfieren los movimientos involuntarios y que se asocia con frecuencia a la corea (coreoatetosis ). La causa ms frecuente es el kecnictero por hiperbilirrubinemia perinatal que daa los ncleos de la base y el cortex. El cuadro clsico es de P.C.I. La hipxia, encefalitis y las enfermedades degenerativas tambin pueden provocarla. PARLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) Consecutivo a lesin esttica del Sistema Nervioso Central por , hemorragia intracraneal o el kecnicteo, infecciones u otras noxas peri y postnatales. La lesin neurolgica persiste toda la vida y no es progresiva. CARACTERSTICAS Respiracin irregular, insuficiente coordinacin tracoabdominal, y con la emisin de la voz y el habla.

Espasticidad, incoordinacin de msculos de laringe, velo, lengua y labios, trastornos gnsicos y prxicos, trastornos intelectuales y emotivos. Puede concomitar con retraso del lenguaje, hipoacusia, tartamudez, retraso psicomotor. A veces hay tal rigidez o parlisis, que resulta imposible los movimientos elementales de la lengua y los labios. En muchas ocasiones hay anartria y afona. Es frecuente la alteracin de la meloda y la velocidad. OTROS SIGNOS: dismorfismo maxilodental, estrabismo, trastornos motores generales, sialorrea En el PCI cuando la lesin es predominantemente del sistema piramidal predominan los sntomas espsticos, si la lesin es mayor en el sistema extrapiramidal predominan los sntomas discinticos. Si la lesin es mayormente cerebelosa predomina la ataxia. Puede ocurrir que todos estos sistemas estn tomados. En general pueden clasificarse en: bulbares, pseudobulbares, atxicos, corticales y extrapiramidales (9), o espstico, hipotnico, mixto, atetsico, y atxico. La terapia va dirigida al entrenamiento respiratorio, articulatorio, de la fluencia verbal, deglutoria, de la postura corporal DISARTRIA POR TOMA DE MULTIPLES SISTEMAS MOTORES DISARTRIA ASOCIADA A LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA (ELA) Es una enfermedad progresiva y degenerativa de las clulas del cuerno anterior de la mdula, de los ncleos motores del nervio craneal y de las vas crticoespinales y crticobulbares que por consiguiente afecta la motoneurona superior e inferior, dando una disartria flcida espstica (mixta) en la que predominan la sintomatologa de uno de estos sistemas motores en dependencia de la cuanta en la afectacin de los mismos. De hecho en la prctica clnica es frecuente descubrir que ciertos procesos no quedan confinados a uno de los sistemas motores sino que se afecten varios de ellos (3). ETOLOGA: desconocida, se sugieren agentes vricos o factores genticos. Su ocurrencia es despus de la edad media. SNTOMAS Y SIGNOS HABLA: en casos graves puede haber anartria. Hay grados variables de espasticidad o de flacidez con superficialidad articulatoria, lentitud, pausas, toma generalizada y aislada de algunos fonemas VOZ: Si hay espasticidad se caracteriza por ser dura, forzada, ahogada, espstica. Si hay flacidez es una voz con soplo, hipotona y tono grave. En todos los casos hay monotona, hiperrinofona, disminucin de la extensin tonal y sensacin de voz mojada, tiempo de fonacin disminuido, incoordinacin fonorespiratoria. LABIOS MANDBULA Y VELO: Reducida la fuerza y el ritmo de movimientos. Alternos, parlisis o paresia velar y de pared farngea posterior LENGUA: hipotrfica, con bordes irregulares, fasciculaciones, movimientos lentos y reducidos. LARINGE: puede ser normal, hipoaduccin o hiperaduccin, movimientos de aduccin y abduccin reducidos. OTROS: paresia de msculos respiratorios, llanto y risa pseudobulbares, estridor temblor extrapiramidal. disfagia. TERAPIA: est centrada en mejorar la articulacin, la hipofona, la hiperrinofona y la disfagia

DISFONA ASOCIADA A LA ESCLEOROSIS MLTIPLE Enfermedad desmielinizante de la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central cuya evolucin es por crisis y que ocasiona una disartria atxico espstica. Es la causa ms frecuente de discapacidad neurolgica en el adulto joven y es la ms comn de las enfermedades por alteraciones de la mielina del Sistema Nervioso Central (10). Generalmente los nervios perifricos no estn afectados ETIOLOGA: se invocan causas autoinmunes, infecciosas, factores genticos. La inflamacin, mediada por linfocitos T, sera la base de las manifestaciones clnicas de desmielinizacin. Otra posibilidad sera la existencia de factores gliotxicos y neurotxicos que originan fenmenos autoinmunes (11) SNTOMAS Y SIGNOS HABLA: lenta, forzada, con imprecisiones articulatorias por la espasticidad y la ataxia. Pausa por mal manejo espiratorio, en casos graves puede llegar a la anartria. Disprosodia. VOZ: hipofona, tono grave, monotona, extensin disminuida, hiperrinofona, exhaustacin, tiempo de fonacin disminuido. LABIOS LENGUA Y MANDBULAS: movimientos lentos, tensos e irregulares y limitados. VELO: movimientos incoordinados y limitados. Paladar elevado. LARINGE: Normal, movimientos incoordinados y reducidos. OTROS: ataxia, paresias, nistagmo, temblor cintico y otros sntomas de motoneurona superior y cerebelo. TERAPIA: tratamiento de la respiracin, la intensidad y la disprosodia. DISFONA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DE WILSON La enfermedad de Wilson es un trastorno del metabolismo del cobre con depsitos del mineral en el cerebro y en el hgado fundamentalmente, lo que se traduce en graves alteraciones neurolgicas y hepticas. Desde el punto d vista neurolgico se caracteriza por distona, rigidez, alteraciones fonoarticulatorias y trastornos psiquitricos. La memoria y la atencin son reas muy afectadas (12, 13, 14). Puede haber atrofia cerebral que incluye lbulo frontal y cerebelo por el efecto bsico del cobre y por isquemia secundaria a las alteraciones vasculares secundarias (15, 16)Se habla tambin de una forma neuropsiquitrica dominante (17). El resultado es una disartria atxica hipocintica espstica. ETIOLOGA: autosmico recesivo. Se han encontrado alteracin del cromosoma 13. lesiones del ncleo caudado, lenticular as como el tlamo con desconexin de ste con la corteza dando la llamadaafasia subcortical.(18) SNTOMAS Y SIGNOS HABLA: trastornos articulatorios generalizados graves que pueden llegar a la anartria, silencios inapropiados y todos los sntomas descritos ya de la ataxia, la espasticidad y la hipocinesia.

VOZ: intensidad, extensin y tiempo de fonacin disminuidas tono grave, voz ahogada por la estenosis fonatoria, nasalidad aumentada y todos los sntomas de atetosis, rigidez, y distona. LABIOS, LENGUA Y MANDBULAS: movimientos restringidos, espasticidad, rigidez., movimientos alternos lentos e imprecisos. VELO: movimientos reducidos y lentos, incoordinacin y epasticidad. LARINGE: hiperaduccin de cuerdas vocales por espasticidad. OTROS: trastornos Hepticos, postura distnica, anillos de Kayser Fleischer en la crnea por acmulo del cobre. TERAPIA: Dieta baja en cobre, Dpenicilamina Para el timbre duro, la nasalidad, la espasticidad, la entonacin, la articulacin. OTRAS PATOLOGAS QUE PUEDEN DAR DISARTRIA Enfermedad de Pick Enfermedad de Alzheimer Sndrome de Arnol Chiari Ataxia de Friedreich Sndrome de Mubius Neurofibromatosis Sndrome de Guy de la Tourette EVALUACIN Con todos los aspectos tericos abordados que nos ayudan al diagnstico y a conocer la afectacin general del paciente, es necesario hacer una evaluacin individual de cada paciente que contemple los aspectos psicolgicos, sociales, fsicos, del habla y la voz que nos da la posibilidad de hacer un programa rehabilitatorio para ese paciente en el que se tengan prioridades en los aspectos que mas estn tomados y se adecuen las tcnicas funcionales logofonitricas a las caractersticas particulares de cada enfermo y a sus posibilidades fsicas, psicolgicas y a su grado de comprensin. Existen numerosos test o encuestas cuantitativas y cualitativas utilizadas en diferentes partes del mundo y que recorren el aspecto fsico, psicolgico y de afectacin de la comunicacin del enfermo, pero no es nuestro objetivo mostrarlos aqu, ya que hara demasiado extenso este trabajo. Por citar solo un ejemplo, nos remitimos al protocolo para el abordaje de personas paralticos cerebrales que aplica Pea Casmora en pacientes disrtricos (que parece en el sitio espacio logopdico de internet (19). A grandes rasgos este trabajo sirve para planificar el programa inicial de rehabilitacin de la comunicacin. Para ello establece las destrezas y habilidades del paciente, su entorno social comunicativo y de aprendizaje, su grado de autonoma, los objetivos a reforzar o a mantener, el estado actual de su comunicacin y las posibilidades de acceso al ordenador, adems de otros aspectos especficos sintomatolgicos del paciente. Por otra parte, hay test que particularizan ms algunas cuestiones como la evaluacin de la alimentacin que est comprometida en grado variable en muchos nios y adultos con disartria y que por la gama de aspectos que recoge resulta til tambin para evaluar el estado de los labios, los movimientos linguales, maxilares, del velo, la oclusin dental, la faringe, los reflejos orales en nios pequeos de bsqueda, succin, deglucin, postura y sensibilidad de los alimentos en la boca. Un ejemplo de esta encuesta sera la utilizada por Metayer (20) modificada, que recoge los siguientes aspectos:

1- Patrn postural anormal del nio y de la madre durante la alimentacin, 2- No control ceflico ni del tronco, 3- Disfagia de la fase oral de la deglucin a) Incoordinacin succin-deglucin b) Incoordinacin masticacin-deglucin c) Funcin del labio restringida d) Motricidad reducida de la lengua e) Disfuncin mandibular f) Masticacin 4- Disfagia de la fase farngea de la deglucin 5- Disfagia de la fase esofgica de la deglucin. 6- Dinmica de la alimentacin inadecuada TERAPIA DE LAS DISARTRIAS TERAPIA DE LA DEGLUCIN: La disfagia desgraciadamente acompaa en muchas ocasiones a la patologa que nos ocupa, ya sea en nios con parlisis cerebral u otras causas o en adultos que cursan sobre todo con paresias o con incoordinacin neuromuscular, lo que limita la calidad de vida y puede llevar al paciente a la muerte por desnutricin o por broncoaspiracin. La terapia depende de la colaboracin de foniatras, fisiatras, cirujanos, otorrinos, dietistas, psiclogos, familiares y del propio paciente. No es nuestra intencin abundar mucho sobre el tema por lo que remitimos al lector interesado a publicaciones que lo tocan mpliamente (20, 21, 22) A grandes rasgos podemos decir que si se estimula los labios, la lengua y la faringe se est contribuyendo a la fase oral y farngea de la deglucin debido a que se aumenta la motilidad de esa zona y se mejora el fisiologsmo alterado. Las conocidas tcnicas de mmica facial, abuchar las mejillas, extender y proyectar los labios, de contractura velar y farngea, los movimientos linguales y los ejercicios articulatorios son vlidos para este fin (23) Las tcnicas masticatorias son de gran utilidad para los rganos que participan tanto en la deglucin, en la articulacin y en la emisin vocal porque envuelven todo un conjunto de movimientos coordinados de msculos relacionados entre s y que son los responsables de estas tres actividades biolgicas que se afectan casi por igual en muchos pacientes. Estos ejercicios y otros contribuyen tambin a disminuir el babeo caracterstico en estos casos por paresia y falta de control de labios, mejillas y lengua y por la propia dificultad deglutoria. La adecuacin de la dieta, el uso de la cuchara y el vaso y el mantenimiento de una postura corporal adecuada complementan esta terapia. POSTURA CORPORAL Una buena postura corporal es importante para la adecuada emisin de los sonidos, una buena respiracin para los efectos del habla y la voz, un eficiente desarrollo articulatorio y una mejor deglucin. Estas tcnicas incluidas en el llamado tratamiento neuroevolutivo desarrollado por Bobath (24) tienen como meta la facilitacin del tono postural normal. En los nios espsticos reducen el tono y en los flcidos tienden a normalizarlos, adems de crear patrones de movimientos adecuados. Remitimos al lector al captulo correspondiente de esta obra.

TERAPIA REHABILITATORIA ORAL El xito de la terapia depende del conjunto de sntomas y signos neurolgicos, musculares, respiratorios del habla, la voz, el estado fsico y psquico en general, de la cooperacin del paciente y de su entorno familiar y social, del nivel de aspiraciones, de su edad, de su inteligencia, de sus posibilidades de asistir a la terapia con regularidad y por supuesto, del inters y la preparacin del terapeuta. Citando a Prater (2), el efecto d cada tcnica depende de la gravedad de la afectacin neuromuscular, de si el trastorno es progresivo o no, si el paciente es capaz de compensarlo, si est motivado, si tiene capacidad fsica e intelectual para aprender cada tcnica y aplicarla en la comunicacin y de si no tiene trastornos auditivos o visuales. En general los trastornos de la pronunciacin y la prosodia son los que ms se presentan e incapacitan la comunicacin, no obstante, en ocasiones como en la Esclerosis Lateral Amiotrfica o en la enfermedad de Parkinson la prdida de la voz es la que impera, en cuyo caso, habra que priorizar la terapia hacia ese trastorno. Los movimientos enlentecidos, limitados, rgidos e imprecisos de los rganos fonoarticulatorios, propios de la disfuncin neuromuscular deben tratarse, al igual que la insuficiencia y la mala coordinacin fonorespiratoria. La idea es que cada tcnica vaya acompaada de sonido vocal. Como ya dijimos, no olvidar la postura corporal y el tratamiento de otros movimientos y funciones biolgicos tan importantes como la masticacin y la deglucin. Utilizar cuando sea posible, la retroalimentacin tctil, visual, auditiva, cinestsica y propioceptiva (posicin y estado de diferentes rganos) Hay que recordar que la terapia es dinmica y que una tcnica funcional puede servir para ms de un problema y que una tcnica que sea efectiva en un paciente, a lo mejor no lo es con otro que tenga el mismo problema. Habr entonces que encontrar la ms conveniente para esta nueva situacin. TERAPIA PARA LA ARTICULACIN Los problemas de pronunciacin estn presentes en mayor o menor grado en la inmensa mayora de los pacientes con espasticidad, flacidez, incoordinacin muscular o trastornos del movimiento. Debe observarse una lgica en la secuencia de indicaciones de las diferentes tcnicas, en dependencia de la alteracin cuantitativa y cualitativa que tenga el enfermo. No es lo mismo la dificultad que va a exhibir un paciente anrtrico, con quin es necesaria comenzar quizs con ejercicios prearticulatorios y con la creacin de cada fonema, que el paciente con restos disrtricos con quin se podr comenzar con ejercicios de sobrearticulacin en oraciones y conversacin. Las siguientes tcnicas, bien manejadas por el especialista tienen efectos positivos sobre la articulacin Ejercicios prearticulatorios Tcnicas de fortalecimiento y de coordinacin de mejillas, labios, lengua y velo (inflar mejillas, pasar el aire de una a la otra, atrapar aire entre dientes y labios, movimientos de extensin, proyeccin, lateralizacin y rotacin de los labios, exteriorizar e introducir la lengua, moverla en las 4 direcciones, tocar con la lengua el paladar duro, los carrillos, las regiones internas y externas de los labios, empujar con ella los dientes con la boca cerrada, tocar ambas mejillas con la lengua, sacarla y dejarla quieta por unos segundos fuera de la boca, degustar, deglutir, hacer chasquidos con la garganta, soplar. Mmica facial (imitar el lanzamiento de un beso, un silbido, fruncir la frente, cerrar y abrir fuertemente los ojos, la boca, hacer muecas, subir las cejas.

Extenso proyeccin bilateral funcional sonora, masticacin sonora amplia, sinquinesia maxilo-bucal. Ejercicios articulatorios Creacin del esqueleto fonemtico de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia, funcionalismo J, vibracin bilabial, arco lingual funcional, funcionalismo P, K, G, etc, en dependencia de los fonemas que haya que crear y continuar con los pasos establecidos hasta la automatizacin del fonema), funcionalismos fonemticos, habla silabeada, tcnicas de sobrearticulacin en palabras, frases, oraciones y conversacin, cuchicheo extenso e intenso, sincronizacin entre la escritura y el habla, lectura fraseolgica. Habla con lentitud exagerada. Tcnicas instrumentales para controlar los movimientos involuntarios en atetosis, corea, distona que interfieren en la ejecucin de los movimientos finos para hablar. TERAPIA PARA LA RESPIRACIN Es un acpite particularmente tomado en una buena parte de pacientes con trastornos de flacidez, problemas extrapiramidales, espsticos y de coordinacin. A veces se trata de capacidad vital disminuida por insuficiente actividad de los msculos inspiratorios, otros por rigidez, posturas distnicas, falta de coordinacin de msculos agonistas y antagonistas, de emisin y espiracin, de movimientos torcicos y abdominales, pobre cierre gltico. Es necesario dilucidar este problema primero ya que de ello depende si se aplica o no de entrada la terapia respiratoria y el pronstico resolutivo del sntoma y del trastorno vocal o de fluidez que genere. El paciente con parlisis pseudobulbar, el que padece de enfermedad de Wilson, el parkinsoniano y el nio con PCI en los que la inspiracin es poco profunda y la espiracin es en sacudida por no distensin diafragmtica progresiva (25) son los que mas se benefician con esta terapia. Entre las tcnicas habr que escoger las ms sencillas gimnasia respiratoria (toma del aire nasal y expulsin, cierre y lenta por la boca. Toma de aire acompaada de movimientos de expansin torazo-abdominal. Toma de aire con control espiratorio abdominal, etc). Relajar abdomen en inspiracin y contraer durante la espiracin. Espiracin con sonido neutro, controlando el tiempo de fonacin que debe ser cada vez ms largo. Espiracin con pequeas frases, agregndole cada vez una palabra hasta hacerla bien prolongada. Contar la mayor cantidad de nmeros con una espiracin o decir la mayor cantidad de palabras, o dar la mayor cantidad de pasos. Staccato continuado con una sola espiracin o coincidiendo con cada soplo espiratorio. Acostado, el abdomen sube durante la inspiracin y baja durante la espiracin. TERAPIA FONATORIA Los diferentes atributos de la voz se toman en los disartricos en dependencia de la toma respiratoria, la toma velar, la toma larngea y el componente emocional y psicolgico que la acompae. As la intensidad, el tono vocal, el timbre, la prosodia y la resonancia estn tomados en mayor o menor cuanta en las patologas que dan paresias y parlisis, en las que producen ataxia, espasticidad y movimientos sin control. TCNICAS PARA LA RESONANCIA NASAL AUMENTADA Funcionalismos, P, K, S. Soplos de jadeos solos o combinados, s-t (ssssst), denasalizacin a partir de la J y la S, staccato con K y P, sinquinesia fsico vocal (empuje), modificacin de la posicin de la lengua, cuchicheo intenso y extenso,

sobrearticulacin, aumento de la intensidad, disminucin del tono, mayor apertura oral. Retroalimentacin auditiva. Prtesis elevadora del velo que mantiene el paladar blando en posicin alta y facilita la aproximacin de las paredes farngeas. Colgajo faringe-velar (faringoplastia). TCNICAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD VOCAL Y MEJORAR EL TIMBRE PARTICO. Ejercicios respiratorios, tcnicas de empuje, conteo numrico con apoyo abdominal, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal, emisin con ruido competitivo y con encubrimiento aprovechando el efecto combad (26). Sobrearticulacin, aumento de tono, toser, aclarar la garganta, mayor apertura oral, staccato. TCNICAS PARA DISMINUIR LA INTENSIDAD VOCAL Masticacin Sonora Normal, susurro, tcnica relajatorias locales o generales, bostezo-suspiro, bajar el tono, contraste de intensidades, sinquinesia maxilo-vocal. TCNICAS PARA MEJORAR EL TIMBRE ESPSTICO. Relajacin general, ejercicios relajatorios de tracto Buco-faringo-larngeo (Masticacin Sonora Natural Masticacin Sonora Verbal, sinquinesia maxilovocal, emisin con inclinacin de la cabeza, con rotacin de la cabeza, tcnica espiratoria de la disfona, tcnica de bostezo-suspiro, relajacin de la musculatura de labios, lengua y mejilla durante la emisin de sonidos, palabras, frases, oraciones y conversacin, susurro, terapia de canto. TCNICAS PARA MEJORAR LA PROSODIA. Para la monotona: terapia de canto, conversacin mediante canto, variar patrones altos, bajos y finos de tono, intensidad, acentuacin o duracin. Imitar patrones de entonacin del terapeuta, imitar tonos. Repeticin de oraciones marcando entonacin, oraciones interrogativas, y afirmativas, contraste entre ellas, asociaciones contrastadas (es fuerte, verdad?). Repeticin de oraciones marcando elementos de enlace, variando intensidades. Interjecciones (ah!; Qu!, Como!, una!, etc. Staccato con cambio de intensidades y de tono. Para la disentona (biacentuacin, entonacin exagerada): emisin de sonido neutro montono, habla montona, tcnicas relajatorias. Imitacin de patrones de entonacin, Masticacin Sonora Natural, Masticacin Sonora Verbal, sinquinesia maxilo-vocal, cuchicheo y retroalimentacin auditiva. TCNICAS PARA LA FLUIDEZ Tcnicas respiratorias, tcnicas de ritmo y entonacionales, Masticacin Sonora Natural, Masticacin Sonora Verbal, tcnica espiratoria de la tartamudez, tcnicas relajatorias, terapia de canto, staccato. TERAPIA CON EL ORDENADOR Con el desarrollo sucesivo de la tecnologa de la informtica se ha incrementado la posibilidad de utilizacin de ordenadores en el diagnstico y al terapia logofonitrica de los diferentes tipos de trastornos del lenguaje, el habla y al voz. se han diseado mltiples programas que se utilizan en la mayora de las clnicas del mundo desarrollado. Estos programas tocan de lo ms genrico del problema hasta las necesidades y dificultades ms especficas del paciente atendiendo al rea

de la funcin sensorial, cognitiva o motriz afectada al diseo de la tarea y al plan teraputico. Sin desdear los mtodos convencionales, el mtodo computarizado implica una ampliacin del tratamiento y una mayor complejidad y flexibilidad en su uso. Por medio del mismo se puede hacer un sistema interactivo de imgenes, signos, curvas y juegos en funcin de la respuesta del paciente y de su conexin. En grandes limitaciones motoras, los cambios elctricos generados por los ojos o con los labios puede servir al paciente para intercambiar con su medio. Pueden controlarse el nmero de aciertos y errores, registrarse los resultados en cada sesin de trabajo logopdico, efectuar feedback correctos ante cada respuesta, etc. En funcin de ciertas variables puede variar el nivel de dificultad de la tarea y cambiarla por una ms sencilla o ms difcil. Se ha demostrado que en pacientes con lesin cerebral, el aprendizaje ocurre solo si se hacen mltiples y repetidas estimulaciones e informaciones que son ms factibles por la computadora (27), luego, con ella pueden beneficiarse pacientes con afasias, disartrias, dislalias, tartamudez, tartaleo, disfonas, rinofonas, tonopatas, hipoacusias, laringectomizados, dislxicos, etc LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS DE COMUNICACIN (SAD Los sistemas alternativos de comunicacin (SAD), son cdigos creados para pacientes que por su deterioro fsico-motor o por las alteraciones estructurales (orgnicas), o funcionales de su aparato verbo-vocal no pueden comunicarse ni podran llegar a hacerlo a travs de las tcnicas funcionales logofonitricas que se utilizan habitualmente en persona con trastornos del lenguaje, habla y voz. Est planteado utilizarlos tambin por ejemplo, en nios con P.C que pueden llegar a tener comunicacin como forma de estimular su lenguaje pasivo, para luego incorporar el lenguaje activo, aunque en estos casos, existe el peligro de que el nio se habite al lenguaje ms fcil, el de signos extraverbales, y se resista luego al aprendizaje del complicado sistema verbal. Estos cdigos estn representados en tarjetas, lminas, libros, a relieve o en el ordenador, y pueden ser smbolos grficos, figuras de personas, animales y cosas, as como nombres, verbos, adjetivos, afirmaciones, negaciones, nmeros o diferentes situaciones de la vida. El objetivo es que el paciente seale con el dedo, la mano, e pie, la vista o con cualquier otra seal convenida lo que quiere pedir, expresar, afirmar o negar. La seal puede ser hecha tambin por el terapeuta, el familiar o el cuidador. A nuestro juicio se trata de una medida extrema y habr que valorar bien a qu paciente se le aplica un sistema alternativo de comunicacin que significa renunciar a la enseanza de la comunicacin verbal, propia y exclusiva del hombre, para sustituirla por comunicacin extraverbal. De todas formas, tampoco este mtodo es factible para todos los pacientes que tengan esta condicin. Habr que valorar si el individuo desea comunicarse, si tiene la capacidad intelectual para aprender significados por medio de signos y smbolos; si tiene la capacidad visual y auditiva necesaria y si su entorno familiar o social es adecuado par aplicar en el hogar este tipo de alternativa BIBLIOGRAFA 1. Darley .F, Aronson. A, Brown. J.: Differential diagnostic patterns of dysarthria. Jourual of speech and hearing research, 12, 462-496, 1969. en: Neurologa para especialistas del habla y del lenguaje. Russell J, Wanda G. edit panam. B. aires. 1992. pg. 142.

2.-J. Prater, R. Swift.: manual de terapia de la voz. Salvat. Ed. 1989. pg.145. 3.-Neurologa para especialistas del habla y del lenguaje. Russell J. Wanda G. edit panam. B. aires. 1992. 4.-Miastenia grave en la infancia. Presentacin de 12 casos. N. Garfalo. Gmez, N. Sardinas. REV NEUROL 2002; 34 (10):908-911. 5.-Rupper A H.: The Guillain Barr Syndrome. Med 1992, 326 :1130-6. En REV NEUROL 2002; 34 (10) : 966-976. 6.-Disartria cerebelosa. Tratamiento logopdico: Itzar, Galarza. Rev. Logop, fon, audiol. 2000 Vol VIII. Nro 2 (84-87) 1998. 7.-Distona hereditaria sensible a levodopa. J. Gripo, a. Laquente. REV NEUROL 2002; 34 (10): 933-936 8.-Parlisis cerebral infantil: Estudio de 250 casos. A . Bringos. Grande et AL. REV NEUROL 2002; 35 (9): 812-817. 9.-CITRINORITZ J.:Clasificacin de las parlisis cerebrales. En: Pich. G. F. Parlisis cerebral. Encefalopatas perinatales combinadas no progresivas. B. aires. ed. Lpez librerias. 1996. 10.-France. A, Braun Wold E, et AL.:Principios de medicina interna. Vol II, 14ed. Madrid: Mc Gowhill; 1998, 274-4. En: Prevalencia y caractersticas de la esclerosis mltiple en el distrito sanitario de Marina Alta. A. garcia- Gallegos, J. Morera. REV NEUROL 2002; 34 (8): 732-737. 11.-Casanova. B et AL.:Revisin crtica de la patogenia actual de la esclerosis multiple. REV NEUROL. 1999:28 (9): 903-915 12.-Medalia A.: neuropsychological impariment in Wilsons disease. REV NEUROL. 1998 :45. 502-504. 13.-Medalia A.: Interaction of motor, memory and emotional dysfunction in Wilsons disease. Biol. Psychiatry, 1992: 31:823-826 14.-Neuropsychological aspet of Wilsons disease. Inter J. Neuroscien cc. 1996: 85, 321-326. 15.-Hefter A.: Journal neurol. 1991. 278-286 16.-Hefter A.: motor impairment in Wilsons disease. Act neurol. 1993 87: 148160 17.-Enfermedad de Wilson: Forma neuropsiquitrica dominante: M.A. CastaedaReyna REV NEUROL 2002; 34 (8): 745-750 18.-Craniol Mr Imaginy in Wilsons disease A J R: 1996: 167:1579-1584. 19.-Protocolo para el abordaje en personas paralticas cerebrales. J: Pea. Casanova. www espaciologopdico.com. 20.-Metayer, M: Reeducacin cerebro motriz del nio pequeo. Educacin teraputica. Masson. Barcelona, 1995. 21.-R. Bassin, MT, Fernando Lucas.:Primer Congreso Internacional de neuropsicologa en INTERNET. Tpico: neuropediatra 1999 22.-Rehabilitacin. Edit Dayma. Vol. 37, Nro 1; 40-54. enero 2003. 23.-Logopedia en la parlisis cerebral. Diagnstico y tratamiento; Manuel Puyuelo. Edit Masson. Sa. Barcelona, 1996. 93-114 24.-Bobath. R. Bobath. B.:(1967, 1975). Motor devellopment in the different types of cerebral paralisy. Londres: En eficacia de una intervencin temprana en los casos de alto riesgo: 1989. M. J. Gural nick y col. inst Nac de servicios sociales. Madrid 25.-El lenguaje del nio. J. Narbusi. Edit Masson, SA. Barcelona 2000, 219-237 26.-Bonne, R.. la voz y el tratamiento de sus alteraciones. Ed. Mdicas. Panam. B. aires. 1987. pg 146-148.

27.-Rehabilitacin de las afasias y trastornos asociados. Jordi Pea Casanova. Masson ,SA. (147-152). Barcelona, 1995.

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