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L a H a b an a, 2 00 3

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Alemay Martorell Jaime Oftalmologa/Jaime Alemay Martorell, Rosendo Villar Valds...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2003 284p. Ilus Incluye tabla de contenido. Indice general. Bibliografa al final de la obra. La obra tiene 19 captulos. ISBN: 959-212-099-4 1.OFTALMOLOGA 2.LIBROS DE TEXTO I.Villar Valds Rosendo WW18

Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Diseo y emplane: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez Realizacin: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez D.I. Yasmila Valds Muratte Fotografa: Hctor Sanabria Horta Composicin: Mara Cristina Torres Silva

Primera edicin, 1983 Segunda edicin corregida, 1985 Primera reimpresin, 1987 Tercera edicin corregida, 1991 Cuarta edicin corregida y aumentada, 2003

Jaime Alemay Martorell y Rosendo Villar Valds, 2003 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2003

Editorial Ciencias Mdicas Calle I No. 202 esquina a Lnea El Vedado, Ciudad de La Habana CP 10400, Cuba Telfonos: (53-7) 55 3375 y (53-7) 832 5338 ecimed@infomed.sld.cu

TORES PRINCIPALES A U TORES PRINCIPALES

RT JA I M E A L E M A Y MA RT O R E L L Doctor en Ciencias. Pro s r Ti u a d l C n ro d fe o tlr e et e Po gr d d l H s i a Hermanos Ameijeira prs ao e optl s, e tncet a Isiuo Spro d Ceca Mdeeine l nttt ueir e inis i cas de Ciudad de La Habana. Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital Docente Clinicoquirrgio Hermanos Ameijeira c s.

R O S E N D O V ILLAR V ALDS Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Principal del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La Habana. Profesor Consultante de la Facultad de Medicina Calixto Garca.

COLABORADORES
E LAS CA R D O S O GUILLN Epcait d I G seilsa e rado en Oftalmologa A i t n . s s e t y Jf d Ctda d Otloo dl Isiuo e ee e er e famlga e nttt Superior de Ciencias Mdicas de Camagey.Je fe del Servicio de Oftalmologa del Hospital Provincial Docente Manul Ascunce Domenech. e M
ARA

EL E N A CO R T E G U E R A S A L E R M O Especialista de I Grado en Oftalmologa. Jefa del Servicio de Oftalmologa del Hospital Hroes del Bie e l Il d l Jvnu. Isrcoa d Oar n a sa e a uetd ntutr e f talmologa en la filial de la Facultad Calixto Garca.

ANUEL

DAZ JIDY Epcait d I Gao e Mdcn Itra Po seilsa e I rd n eiia nen. rf s r A u i i r d M d c n I t rn d l Fa u t d eo xla e eiia ne a e a cla Finlay-Albarrn. Jefe del Servicio de Hospitalizac e I si d r A u i i r d l I s i u o d M d i n nve t ga o xla e nttt e ei c n Tr p c l Pe ro Ko r ia o i a d u.

FA EPEDA R A FA E L JIMNEZ CEPEDA Epcait d I G seilsa e rado en Oftalmologa A i t n e . s s e t d l Facultad de Medicina lo Trgo. Je d l e a Jui i fe e Servicio de Oftalmologa del Hospital Clinicoquirrgio l o Trgo. c Ju i i

E L E N A JO A MIR Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesora Consultante de la Facultad Manuel Fajardo. Jf dl Srii d Otloo dl Hsia Iea e evco e famlga e optl n fni er Br atl Pdo ors.
ILVIA SILVIA MARA L P E Z HE R N N D E Z Epcait d I G seilsa e rado en Oftalmologa A i t n e . s s e t y P o e o a P i c p l d l F c l a F n a - l ar. r f s r r n i a e a a u t d i l y A b rn Oftalmloga del Hospital Docente Oftalmolgico Ramn Pando Ferrer. RTNEZ IBA LT JO R G E MA RTNEZ RIBA LTA Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Oftalmolog a I s i d r Ti u a y P fe . nve t ga o t l r ro sr Cnutne dl Hsia als J Fna d o oslat e optl Cro . ily, e la Facultad de Medicina Finlay-Albarrn.

N EREIDA MARTNEZ SU R E Z Especialista de II Grado en Oftalmologa. Instructora de la Facultad Finlay-Albarrn. Oftalmloga del Hospital Docente Oftalmolgico Ramn Pando Ferrer. D A M I N N E Z R O M O Especialista de I Grado en Oftalmologa. Instructr y Poeo Picpl d l Fcla 0 d Oo rfsr rnia e a autd 1 e c tubre. Oftalmlogo del Hospital Clinicoquirrgico 10 de Octubre.

IANA D IANA P R E Z A GUIAR Epcait d I G s e i l s a e I rado en Oftalmologa A i t n . s s e te de la Facultad de Medicina Enrique Cabrera. Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera.

G ILDO P R E Z BL Z Q U E Z Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Oftalmolog a P fe o C n u t n e e I s . ro s r o s l a t nvetga o A u i i r d l I s i u o M l t r d C e c a i dr xla e nttt iia e inis Mdicas Dr. L i D a S t us z oo. C A R M E N D E PR A D A S N C H E Z Epcait d I G s e i l s a e I rado en Oftalmologa A i t n e . s s e t de la Facultad de Medicina Calixto Garca. Jefa d l Servicio de Oftalmologa del Hospital e Clinicoquirrgico Calixto Garca. R O S A RICARDO LO R E N Z O Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Cnutne y Picpl d l Fcla niu a oslat rnia e a autd Erqe Cabrera. Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera. M
AY R A

RODRGUEZ CASALES Epcait d I G seilsa e rado en Oftalmologa A i t n e . s s e t de la Facultad de Medicina Enrique Cabrera. Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera. RODRGUEZ GO N Z L E Z Epcait d I G seilsa e rado en Oftalmologa A i t n e . s s e t de la Facultad de Medicina Miguel Enrquez. Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Miguel Enrquez.

ARA ISABEL

U R B A N O RODRGUEZ PA Z Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesr Ti u a d l Facultad Fi l o tlr e a n ay-Albarr n O t l . famlogo del Hospital Oftalmolgico Ramn Pando Ferrer.

OSEFA JOSEFA RODRGUEZ V A R G A S Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor A u i i r d l Facultad de Medicina lo Tr a xla e a Jui i g J f del Servicio de Oftalmologa del Hospio. ea tl Ifatl nge Artro A a l a n ni l u bl. EORGINA G EORGINA SAINT- L A N C A R D MO R G A D O B Epcait d I G s e i l s a e I rado en Oftalmologa A i t n . s s e t d l Facultad de Medicina Salva o Allende. e e a dr Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Salva o Allende. dr

A N U E L SE R R A N O

DAZ Epcait d I G s e i l s a e I rado en Oftalmologa A i t n . s s e t d l Facultad de Medicina l o Trgo . Je e e a Ju i i fe del Servicio de Oftalmologa del Hospital Clinicoq i c l o Trgo. u r rgio Ju i i

N G E L A V ALDS PETITN Epcait d I G seilsa e rado en Oftalmologa A i t n e . s s e t y Profesora Principal de la Facultad de Medicina Calixto Garca. Oftalmloga del Servicio de Oftalmologa del Hospital Clinicoquirrgico Calixto Garca.
EORGINA G EORGINA V A L E R A RA M O S Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Cnutne d l Fcla d Mdcn dl Is a oslat e a autd e eiia e ntituto Superior de Medicina de Camagey. Oftalmloga del Hospital Provincial Infantil Eduard Agr o amonte Pia de Camagey.

PREFA PREFA CIO

E lbo d txo d l aintr d Otloo, eiao l ir e et e a sgaua e famlga dtd pr piea vz e 18, fe ripeo y creio e 18; o rmr e n 93 u emrs orgd n 95 reimpreso en 1987 y por tercera vez editado y corregido en 1991. Por tanto, estuvo vigente 20 aos como texto dentro e sgaua aa l sui e a arr e dl curriculum d a i n t r s p r e e t d o d l c r e a d e Medicina. Cuando el Vi e i i t rio de Docencia del MINSAP decmnse termin que un grupo de autores principales dirigieran la confeccin de nuevos libros en aquellas asignaturas que as l ncstrn y ete els Otloo, ns dms a l o eeiaa, nr la famlga o io a tra d slctr aua a Poeo Picpl d Otloo ae e oiia yd l rfsr rnia e famlg a d l Vie ectora Docente del ISCMH, c n q i n d c e a crr o ue ei dimos escoger a los profesores principales de la asignatura o qins els dcdea d ls dsits fclae d Cu uee lo eiirn e a itna autds e idad de La Habana y por lo menos de una facultad de las provincias del pas. Despus de estudiar y analizar cada una de ellas, se determin que la Facultad de Medicina de Camagey reuna las condiciones requeridas y reconocams l ga lbr y ls efezs raiao pr l Fla d o a rn ao o suro elzds o a iil e l Fcla ait Gr e l Il d l Jvnu. a autd Clxo aca n a sa e a uetd El presente libro est basado en el actual programa de la asignatura de Oftalmologa, pero hemos ampliado algunas materias con la finalidad de que cumpla dos objetivos

primordiales: primero, como texto del programa de estudios y segundo, como texto para el mdico general bsico. P r e l se han revisado, actualizado y mejorado varios aa lo captulos. Otros, se han confeccionado en su totalidad, incluso algn que otro captulo ha cambiado de nombre, pero td e lbo et bsd e l atro mtdlga d ls oo l ir s aao n a neir eooo e a ediciones de los libros que lo antecedieron. Esperamos que en la aplicacin prctica del libro se cumplan los objetivos propuestos por el colectivo de autores. Las opiniones que nos aporten los alumnos y profesores, ns prii precoal e ftrs eiins a iul o emtrn efcinro n uua dcoe, l ga q e e l s a t rire l b s Asimismo, e p ramos nos seu n o n e o s i ro. se alen las deficiencias, omisiones y excesos en los que hayamos podido incurr , p ra poder enmendarls como hicii a r o, mos en otras ocasiones. Agradecemos al Ministerio de Salud Pblica la oportun d d d p d r v l e a e c i i e l b o d t x o d l asg i a e o e o v r s r b r l i r e e t e a inatura de Oftalmologa, as como a todos aquellos que de una forma u otra nos ayudaron en la escritura, revisin y confeccin de et A los compaero d l C n ro Nacional se. s e et de Informacin de Ciencias Mdicas por su valiosa cooper c . A los compaero d l E i o a q e c n ain s e a d t ri l u o feccionaron con la mayor calidad posible este texto.

Colectivo de autores

CONTENIDO

TA R ESEA HISTRICA D E L A O F TA L M O L O G A/1

NA PA AT 9 E MBRIOLOGA,A NATO M A Y FISIOLOGA D E L A PA R ATO D E L A VISIN/

ACIN TA 5 E X P L O R ACIN D E L PA CIENTE E N O F TA L M O L O G A/2

PROPEDUTICA O C U L A R/4 9

E N F E R M E DADES D E LOS PRPADOS Y D E L SISTEMA L AGRIMAL/6 DADES PRPADOS AGRIMAL 1

DADES CONJUNTIVA 7 E N F E R M E DADES D E L A CONJUNTIVA /7

7 ENFERMEDADES D E L A ESCLERTICA/8

E N F E R M E D A D E S D E L A C R N E A /9 5

E . E NFERMEDADES D E L A V E A(U V ETIS) GE LT ACIONES PATO GE N IA D E LAS A LT E R ACIONES PUPILARES/ 1 5 0

1 E NFERMEDADES D E L A RETINA/1 7

E N F E R M E DADES D E L N E RVIO PTICO Y DADES RVIO

3 D E L A VA PTICA/ 1 9

DADES RBITA 5 E N F E R M E DADES D E L A RBITA / 1 3

AT C ATA R ATA / 1 9 5

AU 6 G L AU C O M A/ 1 5

ESARRO VISIN V ISIN BINOCULAR.DESARRO L L O D E L A VISIN E N E L NIO. E STRABISMO/ 1 9 7

ACCIN R E F R ACCIN/ 1 5 9

0 H IGIENE Y PREVENCIN O C U L A R E S/ 2 3

AU AT T R AU M AT O L O G A O C U L A R/ 2 1 1

1 O TRAS E N F E R M E D A D E S INFECCIOSAS D E LOS OJOS/ 2 9

RESEA HISTRICA DE LA OFTALMOLOGA

La palabra oftalmologa proviene del griego ophthalms, ojo, y logos, tratado. Es de todas las ramas de la medicina, la que cuenta con los antecedentes ms remotos, los que han sido transmitidos oralmente y por medio de antiguos escritores. Ha estado vinculada a la medicina mitolgica e incluso a la medicina primitiva emprica, en la que se desenvolva la vida de los primeros pueblos.

En el papiro de Ebers, 2 830 aos a.n.e., est escrito: ...para curar las granulaciones de los ojos, compondrs un remedio de colirio, cardenillos, cebolla, sulfato de cobre y polvos de madera, lo mezclars y lo aplicars en los ojos enfermos. En la mitologa del Egipto milenario, aparece Horus, dios de la luz, quien pierde un ojo en combate con Seth, dios de la oscuridad. El ojo de Horus (Fig. 1.1) es considerado por muchos autores, a travs de mltiples transformaciones, como el origen del smbolo mdico Rp o R (del latn recipe, recibid), usado en la actualidad en todas las prescripciones mdicas. En la poca de Hipcrates, 400 aos a.n.e., se hacan operaciones de los ojos. Algunos autores refieren que la operacin de catarata por reclinacin del cristalino data de esa poca, y que se realizaba tanto en Egipto como en la India; se le atribuye a Hipcrates, quien escribi la primera obra sobre oftalmologa.

Fig.1.1. Ojo de Horus (dios de la luz).

Oftalmologa

En el ao 998 fue escrita y publicada en Toledo, por el rabe Aben Nafed, una obra titulada El cerebro con el quiasma de los nervios pticos. En 1200, Graffeo fue el ms destacado y clebre oculista del medioevo latino; escribi el libro Prctica Oculorum, traducido al francs, provenzal e ingls, y considerado durante siglos como el texto clsico de la oculstica. Est muy discutido quin fue el verdadero inventor de los espejuelos: se dice que el ingls Roger Bain, pues en 1256 escribi la obra Opus Majus, donde citaba que un segmento de cristal hace ver los objetos mayores y ms gruesos, concluyendo que esto debera ser muy til para personas ancianas que tienen ojos dbiles. Otros refieren que fue el italiano Salvino DArmati, para lo cual se basan en el epitafio escrito sobre la lpida de su tumba en Florencia, que dice: Aqu yace el inventor de los espejuelos. Falleci en 1317. Se discute si fue Alejandro de la Spina, monje franciscano, a quien se le atribuye que fabricaba lentes para su uso y para los amigos. Otros refieren que Marco Polo trajo lentes desde la China. Fue el notario espaol Benito Daza Valds, quien en 1623 public el primer libro sobre los errores de refraccin, titulado Uso de los anteojos para todo gnero de vista, y deca: ...que se necesitaba el doble de fuerza diptrica en las mujeres que en los hombres, porque ellas realizan labores ms delicadas y sus ojos son ms dbiles. Durante el Renacimiento, en el siglo XVI, aparece la importante obra de Bartisch (Fig. 1.2), titulada Ophtalmodouleia (servicio de los ojos), que fue publicada en una imprenta de Dresde, en 1583, con enorme xito, por las figuras anatmicas y grabados que posea y, adems, por la claridad con que expresaba cmo se practicaban las operaciones de los ojos.

Fig.1.2. Anatoma del ojo, del libro de Bartisch (1583).

O ftalmologa

En este siglo, los progresos de la anatoma y la fisiologa tienen notable influencia sobre el desarrollo de la oftalmologa: los trabajos de Pourfour du Petit sobre la pupila; los de Young sobre elementos sensibles de la retina; los de Haller sobre la lmina cribosa y el tracto uveal; los de Mariotte, quien descubri la mcula ltea; los de Morgagni sobre los msculos de la acomodacin y la anatoma del cristalino; los de Newton, ya casi al final del siglo XVII, sobre las leyes de la luz y el calor. En el siglo XVIII (1745) Daviel realiza la primera operacin de catarata extracapsular con el empleo de procedimientos cientficos (Fig. 1.3). Es el siglo XIX, el que marca el hito de los primeros grandes progresos de la oftalmologa, y en el que sta logra su independencia como especialidad. En la Escuela de Medicina de Viena, en el ao 1812, se produce un hecho de alta relevancia revolucionaria en el campo de las ciencias mdicas: la oftalmologa se separa de la medicina, fundamentalmente de la ciruga. En 1818 se constituye como ctedra para el estudio de esta disciplina por los alumnos universitarios. Aos ms tarde, en 1838, se funda la primera publicacin cientfica de una especialidad mdica, y corresponde a la oftalmologa la fundacin de la revista Anales de la Oculstica, que fue dirigida en Blgica por oftalmlogos de ese pas. En 1857 tiene lugar en Bruselas el Primer Congreso Internacional de Oftalmologa, que fue, a su vez, el primer congreso internacional de medicina que se recuerde. En 1851, producto del progreso derivado de los estudios de la anatoma y fisiologa del rgano de la visin, y de los grandes avances de la ptica, se produce la invencin del oftalmoscopio por el alemn Hermann von Helmholtz (Fig. 1.4), quien fuera investigador en el campo de la fisiologa. Este aparato brind la posibilidad del examen directo de la retina, dio la oportunidad de conocer las condiciones normales y patolgicas del fondo del ojo, y permiti el auge en la especialidad.

Fig.1.3. Instrumentos utilizados por Daviel (1745) para la primera operacin de catarata extracapsular.

Oftalmologa

En los comienzos del siglo XX se destacan: los alemanes Hirschberg y Fuchs, este ltimo autor de una magistral obra clsica de la oftalmologa; Panas, jefe de ctedra en Pars; Lagrange, profesor de Burdeos y autor de la operacin fistulizante para el glaucoma; Filatov, de la antigua URSS (Fig. 1.5), es el autor de la conservacin del tejido corneal en fro para realizar trasplantes de crnea. Este oftalmlogo, junto al espaol Castroviejo, han sido los mximos propulsores de las queratoplastias en el mundo. En Cuba, la especialidad oftalmolgica se inicia a fines del siglo XVIII por Fig.1.4. Hermann von Helmholtz. el italiano Fernando Rivas, seguido por el alemn Federico Nisen, quien efectu la primera operacin de catarata en septiembre de 1813, y por Fernando Cruzado, espaol que ejerci en Trinidad a partir de 1827. En 1831 un mdico escocs, Eduardo Finlay Wilson, que haba venido a la Amrica para luchar junto a Simn Bolvar por la libertad de los pueblos de Amrica del Sur, se instala en Puerto Prncipe, hoy Camagey, para ejercer la oftalmologa. En esta ciudad, tres aos ms tarde, el 3 de diciembre de 1833, nace su segundo hijo, Carlos J. Finlay Barrs (Fig. 1.6), quien sigui los pasos de su padre al hacerse oftalmlogo, y que ms tarde llegara a ser investigador por excelencia, de gran preparacin y cultura. Finlay Barrs nos leg Fig.1.5. Vladimir Petrovich Filatov. magnficos trabajos oftalmolgicos, mdicos y quirrgicos, todos opacados por su trascendental descubrimiento universal del mosquito transmisor de la fiebre amarilla. El sabio cubano comunic a su hijo Carlos E. Finlay Shine la vocacin por la oftalmologa, la cual ejerci a plenitud. Fue fundador de la ctedra de Oftalmologa de la Universidad de La Habana en 1905, al ganar por oposicin la plaza de Profesor Titular de nuestro ms alto centro de enseanza de la poca. Su oposi4

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tor fue otro valioso oftalmlogo, Jorge L. Dehogues. En 1837 lleg a nuestras costas el corso Francisco Antomarchi, oftalmlogo y mdico de Napolen Bonaparte, durante su cautiverio en Santa Elena. Su estancia en el pas fue muy corta. En 1839 se cre la primera sala de oftalmologa en el Hospital Militar San Ambrosio, que llevaba el nombre de Santa Luca y fue dirigida por el oftalmlogo espaol y militar, Jos Mara Morillas, quien public en 1848 su obra Monografa oftalmolgica, la primera de la especialidad en nuestro pas. Durante los aos 1850-1851, otros Fig.1.6. Carlos J. Finlay Barrs. oculistas extranjeros pasaron por la isla, entre ellos, el italiano Carlos Jos Carrn du Villards. En 1857, con Luis de la Calle se inici la era de oftalmlogos cubanos preparados en el extranjero, quien estudi en Pars, al lado del profesor Desmarres. De la Calle se dio a conocer en Europa por su tesis de doctorado: Del oftalmoscopio, monografa que circul ampliamente, por haber sido el trabajo cientfico ms completo que se haba publicado desde que se conoci el invento de Helmholtz; solamente ejerci en Cuba 12 aos, y dej para la posteridad un informe sobre Cataratas congnitas, presentado a la Academia de Ciencias. En 1875 se estableci en La Habana el oftalmlogo cubano Juan Santos Fig.1.7. Juan Santos Fernndez. Fernndez (Fig. 1.7), quien despus de hacerse mdico en Espaa, estudi la especialidad en Pars como primer ayudante del insigne oftalmlogo polaco Galezowski. Santos Fernndez fue el primer oftalmlogo cubano que se estableci de modo permanente en el pas, y ejerci la especialidad en nuestra tierra por cerca de 50 aos. Ha sido reconocido como el Padre de la Oftalmologa Cubana por su gran contribucin a la ciencia oftalmolgica. Su obra escrita es tan extensa, que se le estima como el ms fecundo de los oftalmlogos de habla hispana. Sus trabajos fueron publicados en revistas cubanas

Oftalmologa

y extranjeras, en un nmero de artculos cercano al millar. Es cierto que Santos Fernndez marca un hito en nuestra especialidad en el pas, y se dice que la historia de la oculstica en Cuba tiene dos perodos: antes de Santos Fernndez y despus de Santos Fernndez. A este segundo perodo, nosotros lo subdividimos a su vez en antes de la Revolucin de 1959 y despus de la Revolucin. Sealemos algunos hechos histricos de este insigne oftalmlogo: fund la revista La Crnica Mdica Quirrgica, la que dirigi durante 47 aos; tambin fund la Tribuna de la Academia de Ciencias Mdicas. Fue cofundador de la revista espaola Archivos de Oftalmologa Hispanoamericana, con sede en Madrid, y que todava hoy se publica; es la revista oftalmolgica en idioma espaol de ms prestigio que ha existido y mantiene vigente, hoy da, esa cualidad; en 1970 pas a llamarse Archivo de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. Santos Fernndez fund en 1887 el Laboratorio Histobacteriolgico de Cuba, primero en la isla y en Amrica Latina. Por su iniciativa, envi a Pars una comisin a estudiar los adelantos sobre bacteriologa y vacunacin antirrbica. Cumplida esa misin, se fund en el laboratorio el Primer Centro de Vacunacin Antirrbica, que introdujo esta prctica en toda la Amrica. Tambin a este eminente cubano se debe la introduccin en Cuba del suero antidiftrico de Behring. Fue nuestro pas, en toda Amrica, el primero que utiliz este suero, al igual que la vacunacin antirrbica. El laboratorio estaba en una quinta con frente a la calle Carlos III, donde hoy radica el Edificio de la Empresa Elctrica Antonio Guiteras. En 1962 la Sociedad Cubana de Oftalmologa devel all una placa de bronce que perpeta el hecho histrico de la ubicacin del laboratorio en ese lugar. Santos Fernndez fund la Asociacin Mdica de Servicios Mutuos, la Liga Antituberculosa, la Sociedad Antituberculosa, la Asociacin de Oftalmo-Otorrinolaringologa, la Sociedad Antropolgica de Cuba, el Ateneo de La Habana y, finalmente, fue cofundador de la Academia de Ciencias Fsicas y Naturales de La Habana, cuya presidencia ostentaba cuando ocurri su fallecimiento a los 75 aos de edad, el 6 de agosto de 1922. Otro oftalmlogo cubano de la poca, de renombre, fue Enrique Lpez, quien, al igual que Santos Fernndez, se hizo oftalmlogo al lado del profesor Galezowski, y se radic en La Habana en 1884. Fue el propulsor y organizador del Primer Congreso Mdico Cubano, celebrado el 15 de enero de 1890, del que fuera su secretario. Fund la primera Policlnica de Especialidades y escribi un tratado sobre la Historia de la Oftalmologa en Cuba. Cre una sala de especialidad en el antiguo Hospital Mercedes. Su gran obra fue escrita bajo el ttulo Oftalmologa Clnica. Muri en 1910. Destaquemos a Laura Martnez de Carvajal (Fig. 1.8), quien fuera la primera mujer que obtuvo en Cuba el ttulo de Doctora en Medicina, el 15 de julio de 1889. Se cas con Enrique Lpez y, siguiendo a su esposo, se hizo oftalmloga y su colaboradora, lo que la convirti a su vez en la primera oftalmloga cubana. Muri en 1941.
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O ftalmologa

Al triunfo de la Revolucin Cubana en enero de 1959, nuestro pas, con una poblacin de unos 6 y medio millones de habitantes, contaba con 116 mdicos que ejercan como oculistas; estaban distribuidos de forma anrquica: La Habana contaba con 79 de ellos y los 37 restantes estaban diseminados en pequeos grupos, en algunas ciudades importantes en las provincias. El nmero de servicios de oftalmologa que en 1959 tenan categora, se haba limitado en la capital a unos 5 hospitales y 6 clnicas mutualistas privadas, con cerca de 200 camas entre todos. En el interior del pas no existan verdaderos servicios de la especialidad y el nmero Fig.1.8. Laura Martnez de Carvajal. de camas no sobrepasaba la cifra de 10. En 1960 comenz el xodo mdico, principalmente hacia los Estados Unidos de Norteamrica, que quera dejar a nuestro pueblo sin mdicos. Se march ms del 70 % de los que ejercan la oftalmologa. La Revolucin program planes docentes para preparar los mdicos necesarios al pas y entre ellos a los oftalmlogos. En 1962 se dio inicio a las residencias para estudiar las especialidades y, por tanto, la oftalmologa. Hoy el pas, con una poblacin de ms de 11 millones de habitantes, cuenta con alrededor de 700 oftalmlogos, perfectamente distribuidos por toda Cuba, que radican en los nuevos hospitales (Fig.1.9) y policlnicos comunitarios con servicios de oftalmologa de la red nacional del Ministerio de Salud Pblica. No existe un solo cubano, por apartado que viva, que no cuente con la posibilidad de su atencin oftalmolgica.

Fig. 1.9. Hospital Clinicoquirrgico Luca iguez Landn, en la provincia de Holgun.

Oftalmologa

En 1985 se realiz el programa para el Desarrollo de la Especialidad hasta el ao 2000, el cual fue cumplido en su totalidad, y la especialidad alcanz el nivel cientfico internacional, comparado con otros pases de Amrica Latina. Tenemos que sealar que en la dcada de los aos 90, producto del injusto y brutal bloqueo econmico que desde hace ms de 40 aos nos somete el imperialismo yanqui, y la desaparicin del campo socialista, principalmente de la URSS, con la cual mantenamos vnculos econmicos, el pas se vio obligado a establecer un llamado Perodo Especial, con grandes sacrificios de la poblacin por los ajustes econmicos. Esta situacin condujo a que se afectaran algunos servicios, como lo fue en este caso la especialidad de oftalmologa, por falta de piezas de repuesto, accesorios, etc., para el mantenimiento del equipamiento, adems de las dificultades para la compra de nuevos equipos y medicamentos. En estos momentos, de acuerdo con las actuales posibilidades econmicas y con grandes esfuerzos, mantenemos nuestra especialidad con un elevado y actualizado nivel cientfico y gratuito a toda la poblacin del pas.

O ftalmologa

EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DE LA VISIN

En este captulo se incluye un resumen general de la embriologa, la anatoma y la fisiologa oculares, con la finalidad de hacer ms didctica la enseanza de estas importantes materias, que son bsicas para el estudio de la oftalmologa.

EMBRIOLOGA
El estudio de la embriologa reviste una notable importancia para la interpretacin de las enfermedades congnitas, as como para el conocimiento de las alteraciones de las estructuras oculares que puedan ser consecuencia de otras enfermedades, interpretacin que sera muy difcil sin poseer estos conocimientos. El sistema nervioso embrionario se desarrolla a partir del conducto neural, el cual, al invaginarse, forma el tubo neural; a cada lado de este se produce un engrosamiento que, al crecer, da lugar a las vesculas o cpulas ptimas primarias. Con este par de divertculos como origen, situados a ambos lados del cerebro anterior, y a partir de las estructuras mesodrmicas y ectodrmicas que estn en contacto con dichos divertculos, se desarrollan los ojos (Figs. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 y 2.7).

Fig. 2.1. Corte transversal del cerebro anterior de un embrin humano.

Fig. 2.2. Vescula ptica primaria.

Oftalmologa

Fig. 2.3. Cpula ocular.

Fig. 2.4. Vescula lenticular y cpula ocular.

Fig. 2.5. Formacin de arteria hialoidea, regin ciliar, cmara anterior y pliegues de los prpados.

Fig. 2.6. El ojo terminado.

Fig. 2.7. A: vescula ocular primaria; St: pedculo de la vescula ocular (segn His).

Las vesculas pticas se invaginan y forman el cliz ocular o vescula ptica secundaria. Su capa interna formar las capas nerviosas de la retina y la externa, el epitelio pigmentario. Del crecimiento del borde interno se formarn el cuerpo ciliar y el iris. En el punto donde el ectodermo neural hace contacto con el ectodermo superficial, este ltimo sufre un engrosamiento que da origen a la placa lenticular, la cual se invagina formando la vescula lenticular y al separarse forma el cristalino.

A travs de la fisura embrionaria, la arteria hialoidea penetra en la cpula ocular y crece hacia delante hasta alcanzar el cristalino, al que nutre de modo temporal; finalmente, esa arteria desaparece y es sustituida por una secrecin gelatinosa del ectodermo neural: el humor vtreo.
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Mientras el mesodermo que circunda la cpula ocular se diferencia para formar las tnicas del ojo, la coroides, las estructuras de estas, que se encuentran entre el cristalino y el ectodermo superficial, se ahuecan para formar la cmara anterior que est limitada por condensaciones mesodrmicas que forman las capas anteriores del iris, el ngulo de la cmara anterior y las principales estructuras de la crnea. El ectodermo superficial queda convertido en epitelio corneal y conjuntival. En la regin adyacente, se pliega frente a la crnea, se une y se separa nuevamente para formar los prpados.

Procedencia de las principales estructuras del ojo

Las estructuras del ojo son 26: del ectodermo superficial proceden 9; a partir del ectodermo neural se forman 7, y del mesodermo, 10. Enumeremos las distintas estructuras del ojo segn su naturaleza embriognica. Ectodermo superficial: 1. Cristalino. 2. Epitelio corneal. 3. Epitelio conjuntival. 4. Glndula lagrimal. 5. Epitelio de los prpados. 6. Pestaas. 7. Glndulas de Meibomio. 8. Glndulas de Mll y Zeiss. 9. Epitelio del aparato lagrimal. Ectodermo neural: 1. Retina y epitelio pigmentario. 2. Epitelio de los procesos ciliares. 3. Epitelio pigmentario de la cara posterior del iris. 4. Msculos esfnter y dilatador de la pupila. 5. Elementos nerviosos y neurolgicos del nervio ptico. 6. Humor vtreo. 7. Ligamento suspensorio del cristalino. Mesodermo: 1. Vasos sanguneos. 2. Esclertica. 3. Vaina del nervio ptico.

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4. Msculo ciliar. 5. Sustancia propia y endotelio corneal. 6. Estroma del iris. 7. Msculos extrnsecos del ojo. 8. Grasa y ligamentos orbitarios. 9. Paredes seas de la rbita. 10. Prpados.

ANATOMA
Iniciemos ahora un breve estudio de la anatoma del ojo, teniendo presente que la estructura de lo vivo es la unidad de su sustrato morfolgico (la materia), con la dinmica de sus cambios (el movimiento). La anatoma es la rama de las ciencias biolgicas que estudia la estructura, nmero, forma, situacin y relaciones de los elementos de un cuerpo. La familiarizacin con la anatoma del ojo tiene como objetivo el conocimiento, por parte del alumno, de las estructuras que rodean a aqul y su propia organizacin, lo que servir de base para la comprensin y el estudio del resto de los captulos de la asignatura. El ojo, como elemento del cuerpo humano, es un rgano par y simtrico. Est colocado en la cara anterior formando parte esencial del rostro, a cada lado de su lnea media. Se alberga en la porcin anterior de la cavidad orbitaria, debajo del cerebro, encima y por fuera de las fosas nasales. Para estudiar anatmicamente el ojo, consideramos en l tres grandes grupos: rbita, anexos y globo ocular. A continuacin expondremos los componentes de estos grupos, segn su orden de aparicin. rbita. No posee otros elementos estructurales. Anexos del ojo. Cejas, prpados, conjuntiva y glndula lagrimal. Globo ocular. Esclertica, crnea, vea, cmaras anterior y posterior, ngulo iridocorneal, cristalino, cuerpo vtreo, retina, nervio ptico, musculatura extrnseca y va ptica.

rbita
Tiene forma de pirmide truncada y est constituida por paredes seas; el vrtice corresponde al agujero ptico; la base est dirigida hacia delante y es el reborde anterior de la propia rbita (Fig. 2.8). Relaciones. Su vrtice comunica con la cavidad craneal y sus paredes se encuentran rodeadas de varias cavidades, las fosas nasales y los senos perinasales. El techo orbitario la separa de la fosa anterior del cerebro.
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Comunicaciones. La porcin posterior presenta tres aberturas que conducen a cavidades adyacentes; esas aberturas son: 1. Agujero ptico, que da paso al nervio ptico y a la arteria oftlmica. 2. Cisura orbitaria superior (esfenoidal), por la que discurren la vena oftlmica, los nervios para los msculos oculares y la primera rama del trigmino. 3. Cisura orbitaria inferior (esfenomaxilar), por la que salen el nervio maxilar y la arteria infraorbitaria. Contenido. El contenido de la rbita lo constituyen el globo ocular, el nervio ptico, los msculos oculares, la glndula lagrimal, los vasos, los nervios, la aponeurosis y la grasa orbitaria.

Fig. 2.8. Contenido orbitario.

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Anexos del ojo

Cejas
Por la importancia que tiene su exploracin, hemos incluido las cejas como parte de los anexos del ojo. Se le da el nombre de cejas a las dos eminencias arqueadas que corresponden a los arcos superciliares, que estn cubiertas por piel provista de pelos y se encuentran situadas a cada lado de la lnea media del rostro y encima de los prpados, a los que protegen. Presentan tres porciones: cabeza, en su extremo interno; cola, en su extremo externo, y cuerpo, situado entre la cabeza y la cola.

Prpados
Los prpados son unos repliegues movibles, formados, del frente hacia atrs, por piel, tejido conjuntivo laxo, tejido muscular, tarso y conjuntiva palpebral; adems, presentan pestaas, numerosas glndulas, vasos sanguneos, linfticos y nervios. El borde libre de cada prpado presenta, hacia delante, un labio anterior redondeado, del cual nacen las pestaas, y un labio o arista posterior. La superficie entre estos dos labios se denomina espacio intermarginal. Las pestaas son dos o tres hileras de pelos cortos, gruesos y curvos, cuyas races estn profundamente enclavadas en los tejidos conjuntivo y muscular; hacia la extremidad interna del borde libre existe una pequea eminencia en cuyo centro se encuentra una abertura o punto lagrimal que comunica con el canalculo correspondiente. Los prpados presentan las glndulas de Mll, consideradas como sudorparas modificadas, que se abren en el borde libre entre las pestaas; las glndulas de Zeiss, que son glndulas sebceas y drenan en el borde libre, y las glndulas de Meibomio, que son glndulas sebceas alargadas, localizadas en el espesor del tarso y cuyo conducto drena en el borde libre palpebral; las glndulas de Mll, al inflamarse, pueden enquistarse junto con los folculos pilosos de las propias pestaas o con el conducto de las glndulas de Zeiss, o solamente inflamarse en el borde del prpado. La arista posterior de este borde es constante; inmediatamente delante de ella se abren los conductos de las glndulas de Meibomio. Los msculos de los prpados se hallan por detrs del tejido conjuntivo subcutneo. La capa muscular de fibra estriada est constituida por la porcin palpebral del orbicular y el msculo elevador del prpado, que se inserta en el borde superior y superficie anterior del tarso y en la piel del medio del prpado superior. La capa de tejido muscular de Muller se inserta en el borde superior del tarso. El tarso es una placa de tejido cartilaginoso denso, que brinda a cada prpado su firmeza. En el cartlago del tarso se encuentran las glndulas de Meibomio.

Conjuntiva
La conjuntiva es una membrana que tapiza los prpados y se refleja sobre el globo ocular, al que cubre despus de formar los dos sacos conjuntivales. Para su estudio la dividimos en tres partes: palpebral, bulbar, y fondos de saco.
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La vascularizacin de la conjuntiva deriva de los vasos del fondo de saco y de las ciliares anteriores, anastomosndose ambos sistemas. Esta peculiar irrigacin reviste importancia para diferenciar dos tipos de dilataciones vasculares: la ciliar y la conjuntival.

Aparato lagrimal
El aparato lagrimal se compone de una porcin secretora, la glndula lagrimal principal y las glndulas accesorias, y de una porcin excretora que recoge las lgrimas y constituyen las vas lagrimales. La glndula principal ubicada en la fosa lagrimal, situada en el ngulo superoexterno de la rbita, consta de conductos excretores en nmero de 5 a 12, los cuales se abren por orificios separados en la mitad externa del fondo del saco superior de la conjuntiva. La porcin excretora la constituyen los puntos lagrimales, los canalculos superior e inferior, el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal.

Globo ocular
Esclertica
La esclertica, junto con la crnea, forman la capa fibrosa externa del globo ocular. Es fuerte, opaca y poco elstica. Su superficie exterior es blanca y lisa, y est cubierta por la cpsula de Tenon y por la conjuntiva bulbar, unidas por el tejido laxo episcleral.

Crnea
La crnea es la porcin anterior y transparente de la capa externa del globo ocular. Es de forma casi circular, porque su dimetro horizontal es mayor que el vertical; ste es de 11,00 mm y el horizontal mide 11,5 mm, como promedio. La unin de la crnea con la esclertica se denomina limbo. El grueso aproximado de la crnea en la periferia es de 1 mm, mientras que en el centro es de 0,5 a 0,7 mm. En ella encontramos cinco capas; carece de vasos sanguneos y se encuentra abundantemente provista de nervios, derivados de los nervios ciliares (rama del trigmino).

vea o tracto uveal

La vea o tracto uveal es la segunda membrana o cubierta vascular del ojo y se encuentra situada inmediatamente debajo de la esclertica; irriga el globo ocular y est formada por tres porciones que, de delante hacia atrs, se nombran: iris, cuerpo ciliar y coroides. Iris. Es una membrana de color variable, de forma circular, que divide la parte anterior del ojo en dos cmaras: anterior y posterior; est inmediatamente delante del cristalino y se halla perforado en su centro por una abertura de tamao variable, la pupila.

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Cuerpo ciliar. Es una prolongacin de la base del iris hasta el lmite anterior de la coroides. Se compone de los procesos ciliares y el msculo ciliar. En seccin longitudinal es de forma triangular. Los procesos ciliares constan de unos 70 pliegues, extremadamente vascularizados, que producen el humor acuoso. Coroides. Es una membrana de color pardo oscuro, situada entre la esclertica y la retina, que se extiende desde la ora serrata hasta la abertura, a travs de la cual pasa el nervio ptico. Est formada principalmente por numerosos vasos sanguneos que se renen en dos venas que salen a cada lado del globo ocular, por donde circula la sangre de la coroides, atraviesan la esclertica y desembocan en la vena oftlmica superior. En la coroides existe una gran cantidad de tejido conjuntivo delicado que contiene abundantes clulas pigmentadas.

Cmaras anterior y posterior

La cmara anterior del ojo limita por delante con la crnea y por detrs con el iris (Fig. 2.9), la raz del cuerpo ciliar, la pupila y a su travs con la porcin central de la cara anterior del cristalino. La cmara posterior del ojo, de forma anular, vista en su conjunto limita por delante con la cara posterior del iris, la pupila y la raz del cuerpo ciliar, y por detrs con la cara anterior del cristalino y su ligamento suspensorio.

Fig. 2.9. Corte transversal del globo ocular.

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ngulo iridocorneal
El ngulo iridocorneal de la cmara anterior tiene por delante el punto de unin de la crnea-esclera, y por detrs, la base del iris y el inicio del cuerpo ciliar (Fig. 2.10). Reviste importancia al ser en este sitio por donde circula el humor acuoso a travs del trabculo y del canal de Schlemm; la obstruccin de este ngulo provoca hipertensin ocular. Del conducto de Schlemm nacen de 25 a 30 conductillos colectores, que forman las venas acuosas, y llevan el humor acuoso hacia los plexos venosos: escleral, episcleral y conjuntival.

Cristalino
El cristalino es un cuerpo lenticular, transparente y biconvexo, que est suspendido en la parte anterior del globo ocular, entre las cmaras acuosa y vtrea. Se encuentra desprovisto de vasos sanguneos. Est envuelto en una cpsula transparente y es mantenido en posicin por un ligamento suspensorio, consistente en un manojo de fibras (fibras zonulares), que se extienden desde el cuerpo ciliar hasta la cpsula del cristalino.

Cuerpo vtreo
El cuerpo vtreo es una masa transparente e incolora, de consistencia blanda y gelatinosa, parecida a la clara del huevo, que ocupa la cavidad posterior del globo ocular, por detrs del cristalino. Su superficie externa presenta una cubierta delgada, sin estructura, la membrana hialoidea.

Retina
La retina es una membrana delgada, transparente y delicada, que junto con otros elementos constituye la seccin inicial del nervio ptico. Est situada entre la membrana hialoidea del cuerpo vtreo, por delante, y la coroides, por detrs. La retina cubre el globo del ojo interiormente, hasta la ora serrata. Su superficie externa, formada por el epitelio pigmentario, est ntimamente adherida a la lmina vtrea de la coroides.

Fig.2.10. Regin del ngulo de la cmara anterior del ojo: C, crnea; E, esclera; CS, canal de Schlemm; I, iris; CC, cuerpo ciliar; T, trabculo.

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Nervio ptico
El nervio ptico puede dividirse en tres partes: 1) intraocular o cabeza del nervio ptico, 2) orbitaria, que se extiende desde el globo ocular hasta el agujero ptico, y 3) intracraneal, situada entre el agujero ptico y el quiasma. La parte intraocular es solo la cabeza del nervio, ste perfora la esclertica y la coroides, algo hacia adentro del polo posterior del ojo; en este punto las capas externas de la esclertica se continan con las vainas del nervio; las internas, a travs de numerosos orificios, dan paso a hacecillos aislados del nervio (lmina cribosa).

Musculatura extrnseca
El ojo presenta 6 msculos extrnsecos, 4 rectos y 2 oblicuos; todos, con excepcin del oblicuo inferior, se insertan en el vrtice de la rbita. En la figura 2.11 aparecen 4 de estos 6 msculos. A modo de recordatorio sealamos aqu las relaciones mionerviosas: el III par (motor ocular comn) inerva todos los msculos, excepto el recto externo, que es inervado por el VI par (motor ocular externo), y el oblicuo superior, que es inervado por el IV (pattico).

Va ptica
La va ptica (Fig. 2.12), se comporta, de manera esquemtica, de la forma siguiente: el elemento esencial terminal es el epitelio neural de conos y bastones, y se contina con la clula bipolar de la capa nuclear interna de la retina. Las neuronas de segundo orden son las clulas ganglionares, cuyas prolongaciones pasan a la capa de fibras nerviosas siguiendo el nervio ptico, el que al salir de la rbita pasa por el agujero y el canal pticos hasta llegar a la cara inferior del cerebro, donde, en la regin del quiasma, se renen los nervios de cada ojo y sufren un entrecruzamiento parcial (semidecusacin) de sus fibras: las de las mitades nasales de ambas retinas pasan a la cintilla ptica contralateral, mientras que las mitades temporales no se cruzan y pasan a la cintilla ptica homolateral.

Fig. 2.11. Msculos extrnsecos en la rbita derecha del ojo, vistos desde arriba.

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Las fibras de las dos hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha, y las fibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda, hasta llegar al cuerpo geniculado externo y el tubrculo cuadrigmino anterior (centros pticos primarios), donde hacen sinapsis. Desde estos centros las fibras siguen trayectos distintos: unas van a los ncleos del III par y otras, hacia la corteza cerebral del lbulo occipital. Las primeras rigen la accin de los msculos oculares y los reflejos pupilares. Las segundas terminan en la corteza occipital (cisura calcarina o centro cortical de la visin). A esta zona se le llama tracto geniculocalcarino o radiacin ptica de Gratiolet.

Fig. 2.12. Va ptica.

FISIOLOGA
La fisiologa es, dentro de las ciencias biolgicas, la que estudia las funciones de los elementos singularizados por la anatoma, as como las interrelaciones de aquellos. Ambas interactan de forma armnica. En los animales ms desarrollados, entre los que se incluye al hombre, el analizador visual est compuesto de un extremo perifrico (retina), centros pticos en el diencfalo y tambin en la corteza cerebral. Gracias a esto, el

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hombre es capaz de percibir o fotografiar el medio que le rodea, primer sistema de sealizacin. En el hombre, el centro superior de la visin es la corteza cerebral, la que tiene un desarrollo particular, y es donde surge el pensamiento abstracto, vinculado con las imgenes y el lenguaje escrito, que son partes componentes del segundo sistema de sealizacin propio del hombre. La comprensin de la fisiologa del analizador visual, incluyendo algunos ejemplos de aplicacin al estudio de las enfermedades oculares, nos permitir profundizar en la comprensin de la fisiopatologa.

Funciones de los principales elementos del aparato de la visin

Crnea
La crnea, primer medio refringente del ojo, por carecer de vasos sanguneos se nutre, por medio del sistema de conductos linfticos, del humor acuoso y el oxgeno del aire con el que est en contacto. El endotelio corneal es de gran importancia en este sentido. La membrana corneal es transparente y a travs de ella pasan los rayos de luz destinados a la retina; su poder refractivo es de 43,00 dioptras.

Humor acuoso
El humor acuoso es el segundo medio refringente del ojo. La luz lo atraviesa desde la pared posterior de la crnea, pasando por la pupila, hasta la cara anterior del cristalino. Su ndice de refraccin, comparado con el aire, es de 1,336, segn Helmholtz.

Iris
El iris es el responsable del color de los ojos, y dicho color depende, en gran parte, del pigmento de las clulas de su estroma, que es variable y, en parte, de las clulas de la capa retiniana que es constante; por medio de su agujero central (la pupila), regula la cantidad de luz que penetra en el interior del ojo y excluye los rayos perifricos que afectan la nitidez de la imagen retiniana. Su funcin se compara con la del diafragma de una cmara fotogrfica.

Cuerpo ciliar
Sus dos partes componentes: los procesos ciliares y el msculo ciliar, tienen diferentes funciones. Los procesos ciliares sirven para la secrecin del humor acuoso, mientras que el msculo ciliar, cuando se contrae, lleva hacia delante y hacia adentro los procesos ciliares y la coroides, lo que provoca una relajacin del ligamento suspensorio del cristalino, que le permite a ste aumentar su convexidad; este mecanismo es el proceso llamado acomodacin.
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Cristalino
El tercer medio refringente del ojo es el cristalino. Su ndice de refraccin es de 1,440, segn Helmholtz, y su poder de refraccin vara desde 19,11 dioptras (cuando est enfocando objetos distantes) hasta 33,06 dioptras (para los objetos cercanos). El cristalino depende para su nutricin del humor acuoso con el que est en contacto, el cual transita rpidamente a travs de este medio, gracias a la semipermeabilidad de la cpsula del cristalino. Si se rompe esta, todo el tejido cristalineano, al igual que la crnea, absorber lquido y se opacificar. La lente del cristalino, al aumentar su poder de convergencia ante los rayos de luz, contribuye fundamentalmente al mecanismo de la acomodacin.

Cuerpo vtreo
El cuerpo vtreo es el cuarto medio refringente del ojo. Los rayos de luz lo atraviesan antes de impresionar la retina. El cuerpo vtreo no tiene vasos sanguneos, por lo que recibe su nutricin de los tejidos prximos: coroides, cuerpo ciliar y retina.

Retina
La accin de la luz inicia en la retina una cadena de reacciones fotoqumicas en la que intervienen la rodopsina o prpura visual contenida en los segmentos externos de los bastoncillos, la vitamina A y las clulas pigmentarias. Los bastoncillos y los conos son elementos visuales terminales, reciben las ondas luminosas que caen sobre la retina y convierten las vibraciones de estas ondas en impulsos bioelctricos que pasan a travs de las clulas bipolares ganglionares y que luego son transportados al cerebro por el nervio ptico, las cintillas pticas y las radiaciones pticas, donde se produce la sensacin de luz.

Motilidad extrnseca ocular

El ojo es movido por 6 msculos extrnsecos, que son los 4 msculos rectos y los 2 oblicuos. Definiremos como campo de accin de cada msculo aquella direccin de la mirada en la que su accin principal es mayor, por actuar en cada movimiento del ojo varios msculos. Reviste gran importancia el conocimiento de los campos de accin de cada msculo para el diagnstico de las parlisis musculares. En la figura 2.13 se muestran los campos de accin principales de cada msculo en las seis direcciones cardinales.

Visin
Cuando la luz impresiona la retina, estimula conos y bastoncillos que actan como terminaciones nerviosas sensoriales. As como el contacto de la piel con una sustancia extraa provoca la sensacin tctil, la estimulacin de la retina por la luz provoca sensaciones visuales. Por medio de estas clulas sensitivas se enfocan las imgenes de objetos del mundo exterior a travs del sistema diptrico ocular, consti-

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tuido por la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el cuerpo vtreo. Los rayos que llegan al disco ptico o papila no provocan sensacin visual, por lo que este lugar se ha denominado mancha ciega de Mariotte. Las sensaciones que se producen al estimular la retina con la luz son de tres clases de luz, forma y color. La sensacin a la luz nos permite percibir este fenmeno como tal, en todas sus gradaciones de intensidad. Los bastoncillos son mucho ms sensibles a la poca iluminacin que los conos, por lo que en la oscuridad vemos con nuestros bastoncillos (visin escotpica); los conos actan con iluminacin brillante (visin fotpica). Los animales nocturnos, como el murcilago, tienen pocos conos o ninguno; los animales diurnos, como la ardilla, no tienen bastoncillos; el hombre posee gran cantidad de ambos. La sensibilidad a la forma nos permite percibir la figura de los objetos; aqu es donde los conos tienen una funcin principal, que es ms intensa en la fvea, donde estn ms cerca unos de otros y son ms diferenciados. La sensibilidad al color nos permite distinguir colores y tonos de color. La apreciacin de los colores se lleva a cabo solamente en visin fotpica. Existen tres colores primarios: el rojo, el verde y el azul. La luz blanca puede obtenerse por la combinacin de todos y los secundarios, por la combinacin de dos de ellos.

Fig. 2.13. Campo de accin de los msculos extrnsecos oculares en las seis direcciones cardinales.

Desarrollo de la visin El desarrollo de la visin tiene lugar durante los primeros 5 aos de vida, y su estabilizacin ocurre entre los 5 y 8 aos de nacido el ser humano. El recin nacido reacciona a la luz intensa; a los 2 meses el nio sigue con sus ojos a una persona; a los 3 meses sigue el movimiento del dedo y mueve la cabeza. A los 4 meses mira su mano y coge los objetos; a los 6 meses puede observar un objeto, con detenimiento, 1 o 2 min. Al ao tiene aproximadamente 0,2 de agudeza visual; a los 3 aos alcanza 0,7 y a los 5 aos o antes, la visin normal es de 1,0. A partir de esta edad se inicia el proceso de estabilizacin, que culmina a los 8 aos de edad. Cualquier perturba22

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cin ocurrida antes, puede desvalorizar la agudeza visual del nio y requiere una atencin rpida y eficaz por el oftalmlogo. Mecanismo de la visin binocular En condiciones normales, en el acto de la visin se emplean los dos ojos, que se ajustan involuntariamente, de manera que la imagen de un objeto se enfoca sobre la mcula de cada ojo. Las dos imgenes son fusionadas en una sola, por el acto de percepcin cortical. Esta facultad constituye la visin binocular nica, regida por la capacidad de fusin que tiene como origen el impulso del centro de fusin cerebral. La fusin se divide en tres grados: percepcin macular simultnea, visin simultnea con fusin, y fusin con percepcin de profundidad (visin estereoscpica).

Produccin, circulacin y excrecin del humor acuoso

El humor acuoso es producido por lo procesos ciliares, circula entre el iris y el cristalino y abandona la cmara posterior a travs de la pupila; ya en la cmara anterior, una parte de este lquido se desliza por el sistema trabecular del ngulo iridocorneal, llega al conducto de Schlemm y luego, por los conductillos colectores y las venas acuosas, alcanza las venas ciliares anteriores (Fig. 2.14). Una parte del humor acuoso es absorbida por mediacin de los vasos iridianos en los espacios del estroma del iris y otra porcin abandona el ojo por las vas de desage posterior.

Tensin endocular
La tensin endocular est dada por la rigidez relativa de las paredes del ojo, la presin de los capilares de ste a travs de los cuales se efecta la transferencia de lquidos, la relacin entre la cantidad de humor acuoso formado y lo fcil de su drenaje, as como por la presin de las venas episclerales. La tensin resultante dentro del ojo, vara normalmente entre 15 y 20 mmHg; se mide con un aparato de uso corriente llamado tonmetro.

Fig. 2.14. Circulacin del humor acuoso. Es producido por los procesos ciliares, pasa por la pupila y sale del ojo por el ngulo de la cmara anterior a travs del trabculo, el canal de Schlemm y las venas acuosas.

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Reflejos pupilares normales

La pupila normal es circular y regular en sus contornos, y mide de 3 a 4 mm de dimetro; es mayor en las personas jvenes y menor en los viejos. Debe tener el mismo tamao en ambos (isocoria) y responder con la misma reaccin en los dos cuando se le somete a cambios en la intensidad de la iluminacin. Contrariamente, si las pupilas tienen dimetros distintos, se le llama anisocoria. Los movimientos de la pupila consisten en: contraccin (miosis) y dilatacin (midriasis) (Fig. 2.15). La punta se contrae al ser expuesta a la luz, en la acomodacin y en la convergencia. La contraccin ante la luz puede ser directa o consensual. Los reflejos dilatadores de la pupila (tanto directos como consensuales) se observan al dar sombra a un ojo y al mirar a un objeto distante. La exploracin de los reflejos pupilares reviste gran importancia en la clnica.

Fig. 2.15. Esquema de las reacciones pupilares.

Mecanismo de acomodacin-convergencia
La acomodacin es el mecanismo por el cual el ojo modifica la posicin del foco, de manera que los rayos divergentes (procedentes de un objeto situado a menos de 6 m de distancia) sean enfocados sobre la retina. El cristalino posee una estructura elstica, y durante la acomodacin, el msculo ciliar se contrae, atrae hacia delante la coroides y provoca la relajacin del ligamento suspensorio; esta accin disminuye la tensin de la cpsula del cristalino y le permite a este aumentar su convexidad. El cambio de curvatura afecta, sobre todo, la cara anterior del cristalino. Este mecanismo puede compararse al acto de enfocar la imagen de una diapositiva que proyectamos en una pantalla y que al notar que aqulla es borrosa, accionamos el mecanismo de la lente para reenfocar la imagen, hasta verla ntidamente. La convergencia es la facultad de dirigir los ejes visuales de los ojos sobre un punto prximo, en el cual los objetos cercanos son enfocados ntidamente. Ambos mecanismos operan simultneamente en el acto de la visin.
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EXPLORACIN DEL PACIENTE EN OFTALMOLOGA

Este captulo es de gran importancia, pues en l se plasman los aspectos fundamentales de la exploracin oftalmolgica, que un mdico general debe conocer e incluso, en determinados casos, saber emplear algn tipo de procedimiento que defina an ms las posibilidades de poder diagnosticar en un medio no especializado, como lo es el mdico que trabaja en la atencin primaria de salud.

HISTORIA CLNICA OFTALMOLGICA

Una historia clnica confeccionada de forma cuidadosa, con detalles y adecuadamente analizada e interpretada, conduce al mdico a conclusiones correctas. Para ello, adems de poseer conocimientos, es necesario dedicar tiempo y habilidades. Despus de anotar los datos de identidad del paciente: nombre y apellidos, edad, ocupacin, domicilio, nmero de historia clnica, etc., tomaremos otros datos que se registrarn en las tres partes fundamentales de la historia: 1. Anamnesis: a) Motivo de consulta. b) Historia actual de la enfermedad. c) Antecedentes patolgicos personales. d) Antecedentes patolgicos familiares. 2. Examen subjetivo. 3. Examen objetivo.

Anamnesis
Es el interrogatorio al paciente y una de las partes ms importantes de la historia clnica. Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de forma espont-

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nea, sus sntomas y todo lo referente a su enfermedad, sin que sienta que se le interrumpe su relato. De esta manera estar mas confiado al observar que el mdico lo escucha atentamente. Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas, por ejemplo, si refiere que padece de cefaleas, se le preguntar si es o no despus del esfuerzo visual; si expone que sufre de prdida de la visin, se le preguntar si ocurri brusca o paulatinamente.

Motivo de consulta
Por lo general, el paciente comunica que decidi acudir a la consulta al experimentar un sntoma marcado, por ejemplo, dolor ocular, disminucin de la visin, enrojecimiento o secrecin ocular, cefalea, fotofobia, etc.

Historia actual de la enfermedad

El paciente debe exponer en qu circunstancias y con qu caractersticas se inici su enfermedad; a continuacin describir la evolucin, las manifestaciones que present y si ha realizado algn tratamiento.

Antecedentes patolgicos personales

Generales. Si ha padecido de alguna enfermedad general como: diabetes, hipertensin arterial, enfermedad exantemtica infantil, etc. Oculares. Si de nio padeci de estrabismo, si usa espejuelos, si padece de enfermedad ocular.

Antecedentes patolgicos familiares

Generales. Si algn familiar (padre, hijo, hermano) padece de diabetes, hipertensin arterial, etc. Oculares. Si algn familiar padece de glaucoma, miopa, retinosis pigmentaria, u otras.

Examen subjetivo
Por el examen subjetivo podemos conocer clnicamente cmo se encuentran las funciones de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, segn el orden de aparicin en el ser humano.
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El estado de las funciones de la retina se apreciar segn los valores siguientes: - Sensibilidad luminosa: adaptacin a la luz y a la oscuridad. - Sensibilidad a la forma: por la agudeza visual y el estado del campo visual. - Sensibilidad al color: por la percepcin de los colores. En la prctica diaria, la exploracin subjetiva se inicia siempre tomando primero la agudeza visual o visin central del paciente, lo cual se hace frente a una cartilla con filas de letras, nmeros o figuras de tamao decreciente, a una distancia de 6 m. Si se realiza con proyector elctrico de optotipos, entonces la distancia entre el paciente y la pantalla de proyeccin puede variar de 2 a 6 m. La agudeza visual o visin central es la facultad que posee el ojo de distinguir dos puntos de la retina, situados en un mismo plano perpendicular al eje visual, que forman un ngulo que puede ser de 1 min (00:01') (Fig.3.1), que es el mnimo separable del ojo normal. La abertura de este ngulo vara en proporcin a la distancia que separa al objeto del observador (Figs. 3.2 y 3.3), por eso se le llama tambin agudeza visual angular o morfoscpica, por definir la forma de los objetos que se miran.

Fig. 3.1. ngulo visual de 1 min.

Fig. 3.2. ngulo visual de 5 min.

Fig. 3.3. La apertura del ngulo de 5 min es mayor a medida que aumente la distancia de la letra respecto al ojo.

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Tcnica para tomar la agudeza visual para lejos. Sentado el paciente en el silln de reconocimiento, y previamente colocada la cartilla (optotipo Snellen) (Fig.3.4) o el proyector de optotipos a 6 m de distancia, se le invita a que ocluya su ojo izquierdo con un oclusor o con la palma de la mano, sin presionar el ojo. Despus se realiza la misma operacin con el otro ojo. Si el paciente utiliza cristales correctores, la toma de la agudeza visual ha de hacerse con cristales, y sin estos.

Fig. 3.4. Distintos tipos de cartilla u optotipo Snellen.

El paciente deber comenzar a leer desde la primera lnea en que hay letras, nmeros o figuras de tamaos progresivamente decrecientes, calculados para una distancia determinada, hasta las lneas de menor tamao. Lo normal es que la lnea de caracteres ms pequeos corresponda a la que todo paciente debera ver a la distancia de 6 m para la cual fue calculada, considerando que esta es la visin normal. La agudeza visual del paciente ser el resultado de un quebrado cuyo numerador indica la distancia a que se encuentra el paciente de la cartilla, y el denominador, la distancia a la cual corresponde la ltima lnea que puede distinguir. El resultado, en nuestro pas, se expresa con cifras decimales, segn la relacin siguiente:

Distancia a que se encuentra el paciente Agudeza visual (AV) = Distancia a la cual corresponde la ltima lnea que puede leer 28

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Ejemplos: Si el paciente est a una distancia de 6 m y puede leer sin dificultad la lnea del optotipo Snellen, que ha sido calculada para los 6 m, tendremos:
6 AV = 6 = 1,0; o sea, agudeza visual normal.

Cuando el paciente, en lugar de distinguir el rengln para los 6 m, solo puede leer la lnea calculada para los 12, tendremos:
6 AV = 12 = 0,5; o sea, el paciente ve a 6 m, lo que debera ver a los 12.

Cuando el paciente solo alcanza a leer la lnea calculada para ver a los 60 m, tendremos:
6 AV = 12 = 0,10; o sea, el paciente ve a 6 m lo que debera ver normalmente a los 60.

Cuando el paciente no puede ver los caracteres mayores de la cartilla de optotipos, se le muestran los dedos; si los distingue, su visin ser de cuenta dedos, a la distancia que estos se encuentren, por ejemplo, a 0,50 m; 0,75 m, etc. Si no cuenta dedos, pero ve los movimientos de la mano que se desplaza ante sus ojos de arriba a abajo o hacia ambos lados, su visin ser de movimientos de mano. Si su visin es menor an, se tratar de examinar si percibe la luz, colocando frente a sus ojos una fuente luminosa. Si percibe la luz, se estudiar si la proyecta y para ello se le colocar en los distintos puntos cardinales del ojo (arriba, abajo, adentro y afuera) la fuente luminosa. De no proyectar la luz en todos o en algunos de los puntos de referencia (meridianos), tendremos que su proyeccin luminosa es nula o defectuosa, segn el caso. Cuando el paciente no percibe la luz, tendr visin cero (0). Tcnica para la toma de la agudeza visual para cerca. Para la lectura de cerca se utiliza una tabla con grupos de textos de escritura, con letras de distintos tamaos, que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla utilizada se llama Jaeger (Fig. 3.5) y se denomina Jaeger 1, 2, 3, 4, etc., segn el tamao del grupo de letras que puede leer el paciente. Esta lectura se realizar a 0,35 m, distancia normal para leer, que puede variar de acuerdo con la edad del paciente.

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Fig. 3.5. Cartilla para lectura de cerca, tipo Jaeger.

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Campo visual perifrico. Perimetra por confrontacin

La perimetra ms sencilla, y que est al alcance de todo mdico general, es la llamada perimetra por confrontacin, pues no es necesario el uso de equipo o instrumento alguno. Se compara por confrontacin el campo visual del paciente con el del observador y esto nos informar sobre la funcin perifrica de la retina del paciente. Este y el observador se colocan de manera que los ojos de ambos estn a la misma altura, a una distancia de 50 a 70 cm. El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que est del mismo lado, es decir, ojo derecho del observador con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijacin del paciente es el ojo del observador. El observador coloca el dedo ndice de una de sus manos (o el objeto conveniente) a una distancia intermedia entre ambos (Fig. 3.6 a). El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la mirada, comprobando grosso modo si existen alteraciones en el campo perifrico del paciente, como pueden ser las hemianopsias. Debemos aclarar que para realizar este mtodo es necesario que el observador tenga su campo visual normal. Dimensiones del campo visual normal: temporal, 90 o ms; nasal, hasta 55; arriba, 60 y abajo, 70.

Otras formas de perimetra con aparatos

Se realiza con permetros de proyeccin y con los esfricos del tipo Goldman; para ambos se utilizan grficas especiales. Con la pantalla de Bjerrum se puede explorar el campo visual central dentro de un radio de 30. Tambin existe la perimetra computadorizada, que brinda el resultado de una grfica en pantalla y es posible su impresin y almacenaje en soporte digital (Fig. 3.6 b).

Sensibilidad cromtica o visin de colores

Es la facultad del ojo de percibir los colores. Tiene gran importancia para el examen de la visin de los trabajadores y de los conductores de vehculos terrestres, marinos y areos. En especial, los conductores se enfrentan habitualmente a los colores verde y rojo, que son los que ms dificultades presentan por los casos de confusin de esos colores o daltonismo (por haberla padecido Dalton); con menor frecuencia ocurre la confusin general de varios colores. Esta anomala es ms comn en los hombres y mucho menos en las mujeres, pues son ellas las que la transmiten por herencia a sus hijos. Se llama protnope a la ceguera al rojo, deuternope, al verde y tritnope, al azul. Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusin para

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distinguirlos, se denomina anomala: protanomala, al rojo; deuteranomala, al verde y tritanomala, al azul. Para realizar el examen, se utilizan distintas tcnicas, entre ellas la de las madejas de Holmgren, basada en el empleo de hilos de estambre de diversos colores y tonalidades. Los daltnicos confunden los colores que tienen afectados. Existen la tabla seudoisocromtica de Ishihara (Fig. 3.7) y otras, que presentan nmeros y letras intercalados entre distintos puntos coloreados, que forman los ms diversos dibujos. Para un ojo normal est bien definido qu nmero o letra est representado, pero un daltnico los confunde.

Examen objetivo
Anexos del ojo
El examen de los anexos se realiza por medio de la inspeccin y la palpacin, a travs de la exploracin clnica a la luz del da, o con iluminacin artificial (lmpara elctrica con luz focal). Tambin puede utilizarse una lente positiva de 15 dioptras, que concentre los rayos de luz sobre la zona que se observa (Fig. 3.8). Cuando el observador presenta presbicia, utiliza una lupa binocular (Fig. 3.9). Cejas Sus tres partes: cabeza, cuerpo y cola, deben examinarse detalladamente. Podr observarse: coloboma o prdida de una parte de la ceja; quistes dermoides, situados a nivel de la cola; periostitis del reborde orbitario; cicatrices por trauma. Puede presentarse el signo de la cola de la ceja, que corresponde a la prdida de los pelos de esta porcin. Tambin la canicie parcial o polinosis. Prpados En este examen hay que tener en cuenta, adems de los prpados, la hendidura palpebral. Pueden existir lesiones traumticas, malformaciones congnitas o enfermedades adquiridas. En el exoftalmos, los prpados estn abombados y la hendidura est mas abierta. Al contrario, en el enoftalmos, estn deprimidos y la hendidura es menor. En el ngulo interno puede existir un pliegue llamado epicantus. En los pueblos asiticos es normal este pliegue cutneo, pero en los dems es una anomala congnita. Ocasionalmente se observa una prdida de sustancia en el borde libre del prpado. Tambin este borde puede estar doblado hacia afuera (ectropin) o hacia adentro (entropin).
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La cada del prpado superior disminuye grandemente la hendidura palpebral o la cierra totalmente y se llama ptosis palpebral. En el borde de los prpados se presentan irregularidades por procesos inflamatorios como son: orzuelo, chalazin, tumoraciones, verrugas, etc. Es importante observar la pigmentacin de la piel de los prpados y su decoloracin (vitligo). Hay pacientes que no presentan el parpadeo normal o fisiolgico, sino que pueden tenerlo aumentado en forma de tic nervioso, o por va refleja cuando existe alguna lesin en la crnea. El blefarospasmo o cierre intenso de la hendidura palpebral, con lagrimeo y fotofobia, se presenta en los procesos corneales con irritacin de los filetes ciliares del polo anterior del ojo. Aparato lagrimal Se compone del sistema secretor o glandular y el sistema excretor o vas lagrimales. Para el examen de la glndula, que est dividida en dos porciones, hay que tener en cuenta que ella, en condiciones fisiolgicas, no es ni visible, ni palpable, y que solo lo es cuando est inflamada y se hace apreciable debajo del prpado superior, por simple palpacin. Tcnica para la palpacin de la glndula lagrimal. Se le indica al paciente que mire hacia abajo y hacia adentro. Con el dedo ndice del observador, colocado encima del tegumento palpebral y por debajo del reborde orbitario externo, se presiona hacia adentro. Si el proceso inflamatorio de la glndula es grande, se podr palpar con la yema del dedo, y se comprobar si es doloroso o si presenta fluctuaciones. Puede observarse si la secrecin lagrimal est aumentada o disminuida. El lagrimeo o epfora es un signo importante. Podr ser activo por hipersecrecin, por ejemplo, llanto; y pasivo, por dificultad en la evacuacin, por ejemplo, parlisis facial. Las vas lagrimales, compuestas por el saco lagrimal, los canalculos y puntos lagrimales, tambin deben someterse a examen. Tcnica para la palpacin del saco lagrimal. Se realiza con el dedo ndice del observador, sobre la piel que recubre la fosita lagrimal. En caso normal no sale nada por los dos puntos lagrimales. En los casos de dacriocistitis, al presionar el saco refluye secrecin por los puntos lagrimales (Fig. 3.10). A causa de la obstruccin de los conductos y puntos lagrimales, el saco vaciar, por la presin digital, en la fosa nasal. Para conocer si existe o no obstruccin, se instila en el saco conjuntival inferior un colorante como el azul de metileno o el argirol al 1 %. Tras unos minutos, si el paciente al sonarse la nariz no impregna el pauelo con el colorante, se comprueba que hay dificultad en la evacuacin de las lgrimas hacia la nariz.

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Existe otro mtodo, utilizado por el oftalmlogo: previa anestesia local y dilatacin del punto lagrimal, se introduce por este una cnula roma fina, insertada a una jeringuilla que contiene suero fisiolgico, el cual se inyecta. Si el lquido pasa a la garganta, no est obstruida la va. Conjuntiva Hay que examinar las tres partes de que se compone: bulbar, tarsal y fondo de saco. Para el examen de la conjuntiva bulbar, el paciente mirar hacia los cuatro puntos cardinales, al propio tiempo que el mdico tirar con su dedo la piel del prpado en direccin opuesta. Al examinar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco inferior, el paciente mirar hacia arriba y el mdico tirar hacia abajo, al mximo, el prpado inferior. En el caso del examen de la conjuntiva y del fondo de saco superior, se evertir el prpado superior. Tcnica para la eversin del prpado superior. Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha del observador, se coge por las pestaas la parte media del reborde palpebral superior (Fig. 3.11a). Se tira con suavidad el prpado hacia abajo y, entonces, se coloca por encima de la lnea palpebral que marca el reborde tarsal, el canto de la ua del dedo pulgar de la mano izquierda del observador (Fig. 3.11b). Con un movimiento rpido de eversin, se lleva hacia arriba el borde del prpado, sostenindolo con el pulgar por las pestaas (Fig. 3.11c). La eficiencia en la eversin del prpado superior solo se logra despus de haber adquirido mucha prctica y habilidad. Hay un detalle muy importante: jams ha de ejecutarse la maniobra si el observador no est seguro de que el paciente mira hacia abajo, pues, de lo contrario, se dificulta e imposibilita la operacin. Al examen de la conjuntiva, podremos observar: su coloracin; si existe hiperemia conjuntival con mayor o menor dilatacin de los vasos sanguneos; si hay lesiones o heridas por traumas, y si se aprecian exudados, as como la forma de ellos. Hay que distinguir entre la inyeccin conjuntival y la ciliar o periquertica. En la primera, el engrosamiento de los vasos es a partir del fondo de saco conjuntival y aquellos no llegan a la crnea. En la segunda, los vasos parten del limbo corneal, son finos y pequeos, y desaparecen en el trayecto conjuntival. Cuando examinamos la conjuntiva podemos ver, acumuladas entre la esclertica y la conjuntiva, hemorragias conjuntivales ocasionadas por la rotura de vasos finos. Hay que observar el relieve de la conjuntiva, por ejemplo, en la conjuntivitis primaveral se presenta en forma de mosaicos. Las secreciones conjuntivales pueden ser: mucosas, purulentas y membranosas. Las mucosas son densas, como si fueran lgrimas gelatinosas; las purulentas son como el pus, que puede variar de color, y las membranosas se ven muy poco, pero son semejantes a las membranas de la difteria.
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A las secreciones oculares siempre se les har examen microbiolgico para conocer, exactamente, el germen causante de la enfermedad. Deben observarse los pliegues conjuntivales, sobre todo en el ngulo interno del ojo, como en el pterigin. Tambin los ndulos, flictenas y ulceraciones. Cuando las conjuntivas de los prpados estn adheridas a la conjuntiva bulbar, estamos en presencia del simblfaron.

Examen del segmento anterior del ojo mediante inspeccin

El examen del segmento anterior del ojo es de gran importancia, pues por l podremos detectar signos que nos conduzcan al diagnstico de afecciones de la crnea, esclertica, iris, cristalino y cmara anterior del ojo. Lo realizamos con iluminacin oblicua o lateral con linterna (Fig. 3.12); tambin con linterna y lupa binocular frontal (Fig. 3.13), o con linterna y lupa monocular (Fig. 3.14). Con la iluminacin oblicua podemos diagnosticar lesiones cicatrizantes corneales (nebculas), cuerpos extraos corneales y la profundidad de la cmara anterior. Crnea A travs de la exploracin de la crnea estudiamos: su forma y dimensiones (si es normal, pequea o grande), las alteraciones de su transparencia, sus opacidades (mculas, nebculas y leucomas), las vascularizaciones anormales, las ectasias o dilataciones, as como las lceras, etc. Esclertica La conjuntiva que reviste la esclertica deber estar completamente transparente y a travs de ella conoceremos de las alteraciones en su color, forma y vascularizacin. Cuando hay alteracin en la vascularizacin encontramos vasos alrededor del limbo esclerocorneal. A veces, la vascularizacin est circunscrita a uno o ms sectores esclerales y se presenta en forma de ndulo o botn de escleritis o episcleritis. El color de la esclertica es blanco brillante, pero en ocasiones presenta pequeas manchas pigmentarias o lunares. Esta membrana puede presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores. Estos ltimos no se observan de modo directo en el segmento anterior del ojo, sino por oftalmoscopia, y aparecen fundamentalmente en la miopa maligna.

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Iris Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris (manchas oscuras). Es muy importante observar si existen neovascularizaciones, las que por lo general no siguen el curso de los vasos normales, que son radiales. Los vasos de neoformacin se disponen a modo de una red vascular que recubre el iris, conocida como rubeosis del iris. La superficie normal del iris presenta elevaciones y depresiones en forma de criptas. A su vez, presenta dos zonas circulares: un crculo o gorguera que la divide en una zona ancha que llega a la periferia y por tanto a la zona ciliar, y otro crculo que determina una zona ms estrecha alrededor del rea pupilar. Entre ambas zonas hay sutiles diferencias de coloracin. El borde pupilar presenta un reborde, ribete u orla, ms pigmentado. Las alteraciones en el relieve del iris son importantes por presentar zonas inflamadas o tambin zonas de atrofia. Pueden existir ndulos. La ausencia parcial o total del iris se llama aniridia. Es a su vez muy importante observar los cambios y las irregularidades de la pupila. Si est dilatada (midriasis), si contrada (miosis) y si hay irregularidades en su contorno por existir puntos de contacto (bridas o sinequias) por desplazamiento del iris hacia el cristalino (sinequia posterior); si el desplazamiento es hacia la crnea (sinequia anterior). Si la sinequia abarca todo el reborde pupilar se llama seclusin pupilar. Cuando el iris no est plano en su superficie, sino abombado (echado hacia delante), se llama iris bomb, en este caso la tensin ocular se mantiene alta. Pueden existir dos o ms orificios pupilares (colobomas), por reabsorcin de tejido o por prdida de este por la ciruga (iridectoma). Tambin, sobre todo en los traumas, puede hallarse, enclavado en la herida, algn pliegue de iris (hernia del iris). Cuando existe desgarramiento de la base del iris y hay falta de continuidad en su insercin tenemos las iridodilisis. En los casos de luxacin o de subluxacin del cristalino o de su extraccin (afaquia), el iris presenta temblor (iridodonesis). Cristalino Por la inspeccin, podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo, si est subluxado o luxado totalmente; tambin, si ha perdido la transparencia y si presenta opacidades (catarata). Una de las pruebas que se utilizan es el examen de las imgenes de PurkinjeSanson (Fig. 3.15), para lo cual se toma un pequeo foco luminoso (linterna de bolsillo) y se le proyecta delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modo que exista un ngulo de reflexin de la luz. El observador percibe tres imgenes: la primera la observa en la cara anterior de la crnea; es brillante, directa y de tamao adecuado al del estmulo proyecta36

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do. La segunda imagen, en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayor que la primera. La tercera imagen se proyecta en la cara posterior del cristalino, es brillante, invertida y mucho ms pequea que las anteriores. La observacin es ms interesante si se realiza con una vela encendida en un cuarto semioscuro. Hay que tener presente que la tercera imagen, al desplazarse la luz, se traslada en sentido contrario al movimiento del foco luminoso. Cuando el ojo carece de cristalino, faltan la segunda y tercera imgenes. Si el cristalino est opaco por catarata, solo se observan la primera y la segunda, de acuerdo con el grado de opacidad existente. En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vtrea, pero cuyo cristalino y crnea estn transparentes, se observan las tres imgenes. Esto nos sirve como diagnstico diferencial entre la catarata y la hemorragia vtrea.

Fig. 3.15. Imagen de Purkinje-Sanson: la imagen corneal es brillante y directa; la imagen de la cara anterior del cristalino es curva, directa y mayor; la imagen de la cara posterior del cristalino es brillante, invertida y pequea.

Cmara anterior del ojo Es de inters clnico el estudio de la profundidad de la cmara anterior del ojo. Esta profundidad puede estar aumentada en los casos de queratocono, o en las iridociclitis; est disminuida en los glaucomas y en los casos de catarata, sobre todo la intumescente, por ser grande y globulosa a causa de su gran contenido de lquido. A su vez, puede observarse si el humor acuoso est transparente o turbio, con presencia de pus (hipopin) o sangre (hipema) (Fig. 3.16).

Examen del segmento anterior del ojo mediante palpacin

La palpacin se utiliza para explorar zonas dolorosas, ocasionadas por procesos inflamatorios del ojo, as como para la exploracin digital de la tensin ocular.

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Tcnica para la palpacin digital de la tensin ocular. Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Se colocan los dedos ndices de ambas manos (Fig. 3.17) por encima del pliegue de la piel que recubre el cartlago tarso (los dedos medio y anular de una mano debern estar apoyados en la frente, y los de la otra en el lado externo de la cara). Se fija ligeramente el globo ocular con uno de los ndices, mientras se ejerce presin suave con el otro ndice; esto se realiza en forma alterna. En las yemas de ambos dedos se sentirn las fluctuaciones del globo ocular, en los casos de normotensin. Cuando existe hipertensin ocular la sensacin es de dureza y cuando se encuentra en hipotensin, se siente que los dedos se hunden ligeramente en el ojo. La tensin digital nos brinda, por apreciacin, el grado de rigidez del ojo del paciente. La tensin ocular deber ser valorada con instrumentos (tonometra), por el oftalmlogo.

Examen de conjuntiva y crnea para la extraccin de cuerpos extraos superficiales

Conjuntiva La presencia de cuerpos extraos superficiales es ms frecuente en la conjuntiva que en la crnea, y son muy variados: partculas de tierra, polvo, arena, cenizas, pequeos insectos, etc. Se presentan por lo general en los das de mucho viento y en los viajes en tren o por carretera. Las zonas ms frecuentemente afectadas de la conjuntiva son: el fondo del saco conjuntival inferior, la conjuntiva bulbar y el surco tarsal del prpado superior. El primero se examina fcilmente: se le dice al paciente que mire hacia arriba y el observador desplaza suavemente, con el dedo hacia abajo, el prpado inferior; de esta manera, el fondo del saco queda expuesto al examen. Para examinar la conjuntiva bulbar, el observador con sus dedos ndice y pulgar de la mano izquierda (si es el ojo derecho del paciente) abre los prpados superior e inferior y los separa, exponiendo la conjuntiva bulbar. Para examinar el surco tarsal del prpado superior es menester realizar la eversin de este (ver figuras 3.11a, 3.11b y 3.11c). Al quedar descubiertos la conjuntiva y el surco tarsal del prpado superior, quedar expuesto el cuerpo extrao, que podr ser retirado, previa instilacin de colirio anestsico. Crnea En la crnea, por lo general encontramos partculas de hierro, arenilla, madera, polvo, etc., que se clavan en la superficie corneal y a veces en el propio estroma.
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Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Se les descubre con iluminacin oblicua sin mucha dificultad. Cuando son extremadamente pequeos, hay que utilizar la tincin por fluorescencia. Para extraer el cuerpo extrao, y a veces hasta para la inspeccin, hay que instilar previamente gotas de colirio anestsico. Tincin de la crnea. En los casos en que se sospeche prdida de sustancia del tejido corneal por traumatismo, abrasiones, infiltracin, lceras u otras causas, debemos teir la crnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado. Para ello utilizamos el colirio de fluorescena al 2 %; tambin se emplean tiritas estriles de papel impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instila una gota en el ojo, y se lava el exceso con suero fisiolgico. En el lugar donde hay falta de epitelio corneal, aparece una mancha verde.

Examen de los reflejos pupilares

La pupila responde al estmulo luminoso: se contrae por la luz y se dilata en la oscuridad. El examen de los reflejos pupilares es uno de los ms importantes que se debe realizar a todo paciente. Los reflejos pupilares que hay que explorar son: 1. Fotomotor o directo. 2. Consensual o indirecto. 3. Acomodacin-convergencia. Para estudiarlos se utiliza una linterna de mano. Fotomotor o directo. Ante el estmulo luminoso la pupila se contrae, y al retirarlo, se dilata. La intensidad de iluminacin puede producir variaciones en los tamaos pupilares. Desde el instante en que la luz llega directamente a la retina, hasta que se inicia la contraccin pupilar, transcurre menos de 1s. Consensual o indirecto. Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se contrae simultneamente, pero con mayor intensidad que la del primero. Esto ocurre porque parte de las fibras de la va refleja se decusan con la va ptica a nivel del quiasma. Acomodacin-convergencia. Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos convergen y al propio tiempo se contraen las pupilas. El estmulo nervioso que anima el acto de la acomodacin se propaga a los msculos rectos internos (convergencia), al msculo ciliar (acomodacin) y al esfnter de la pupila (miosis).

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Exploracin de los movimientos oculares en las posiciones diagnsticas de la mirada

Se pueden investigar los movimientos del ojo en forma monocular (Fig. 3.18), duccin o en forma binocular (Figs. 3.19 y 3.20) o movimientos asociados (versiones y vergencias). Cuando se dirige la mirada a una posicin cualquiera, participan todos los msculos oculares en mayor o menor escala; unos colaboran activamente (sinergistas) y otros sufren inhibicin (antagonistas). En la mayora de los movimientos oculares, es un solo msculo el que ejerce la funcin fundamental de llevar el ojo al campo mximo de accin de la mirada y este es el msculo ejecutor (agonista).

Fig. 3.18. Ducciones.

Fig. 3.19. Versiones.

Fig. 3.20. Vergencias.

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Hay posiciones de la mirada donde la colaboracin es de dos o ms msculos; los msculos de los ojos se hallan comprometidos en su funcionamiento. Para cada msculo de un ojo existe un msculo en el otro ojo que tiene accin semejante, a estos dos msculos se les llama yunta. Los msculos del ojo se encuentran en 3 grupos de 4 msculos cada uno. 1. Grupo horizontal. Lleva los ojos a los lados derecho e izquierdo y est formado por los msculos rectos medios y laterales de los dos ojos. 2. Grupo oblicuo derecho. Lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la derecha y son los rectos, superior e inferior derecho y los dos oblicuos izquierdos. 3. Grupo oblicuo izquierdo. Lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la izquierda y son los rectos superior e inferior izquierdo y los dos oblicuos derechos. En las posiciones diagnsticas de la mirada (Fig. 3.21) se expone la accin principal de cada msculo, o sea, la que se ejerce casi exclusivamente en esa direccin.

Fig. 3.21. Posiciones diagnsticas de la mirada. Se explora la accin principal de cada msculo: RS, recto superior; Om, oblicuo menor; RI, recto interno; RIf, recto inferior; OM, oblicuo mayor; RE, recto externo.

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Exploracin de los medios refringentes del ojo mediante oftalmoscopia a distancia

Para explorar los medios refringentes del ojo (crnea, humor acuoso, cristalino y cuerpo vtreo) se emplea la oftalmoscopia a distancia, en la cual se hace uso del oftalmoscopio elctrico de imagen directa, que es el ms ampliamente utilizado (Fig. 3.22). En casos excepcionales por falta de fluido elctrico, se utiliza con batera. Tambin puede utilizarse el oftalmoscopio indirecto que, fundamentalmente en nuestro medio, es empleado solo por los oftalmlogos. Como principio de trabajo, siempre ha de realizarse la oftalmoscopia a distancia, antes de proceder al examen del fondo de ojo. Por este mtodo, la luz se refleja al interior del ojo del paciente y al regresar atraviesa los medios refringentes, pudindose observar la transparencia o las opacidades que presentan. El oftalmoscopio se sita delante de cualquiera de los dos ojos del observador, pero siempre se comenzar el examen por el ojo derecho del paciente. La distancia entre el enfermo y el observador no debe exceder de 40 a 50 cm. Las opacidades de la crnea y del cristalino aparecen de color oscuro, y se ven sobre un fondo de color rojo anaranjado a travs de la pupila. Cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba, las opacidades corneales siguen el sentido del movimiento del ojo, ms rpidamente que las del cristalino. Estas opacidades, si estn en el centro (ncleo) permanecen fijas; si se encuentran en la cara anterior del cristalino siguen tambin la direccin del movimiento del ojo, pero ms lentamente; si estn en la cara posterior tambin lo harn, aunque en direccin contraria. Las opacidades del cuerpo vtreo son mviles y cuando el paciente ejecuta un movimiento con el ojo, hacia arriba o hacia un lado, las manchas o flculos vtreos aparecen en mayor cantidad y se desplazan simultneamente en diferentes direcciones, incluso hasta a veces despus que el ojo ha cesado de moverse. Como el ojo tiene su centro de rotacin en el cuerpo vtreo, a unos 10 mm delante de la mcula, si en el cuerpo vtreo existe una opacidad fija, esta permanece inmvil en ese punto, a pesar del movimiento del ojo. Cuando se encuentra por delante del centro de rotacin, sigue el movimiento del ojo; si se encuentra por detrs, o sea, entre el centro de rotacin y la retina, se mueve en sentido contrario. En los desprendimientos parciales de la retina y coroides, el examen por oftalmoscopia a distancia permite apreciar, por el color gris rojizo que se observa a travs de la pupila, la parte correspondiente al desprendimiento. La luz del oftalmoscopio se proyecta sobre el ojo del paciente y la pupila aparece iluminada por un color rojo anaranjado. La luz proyectada a travs de la pupila atraviesa los medios refringentes del ojo, pero al llegar a la esclertica, que
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es blanca y opaca, se refleja y la recibe el ojo del observador. El color rojo anaranjado que se observa a travs de la pupila, cuando la luz procedente del oftalmoscopio es reflejada desde el interior del ojo, se debe al color de los vasos coroideos y el pigmento de la retina y la coroides.

Exploracin del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa

Existen dos mtodos para la exploracin del fondo de ojo: 1. Oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida (Fig. 3.23a). 2. Oftalmoscopia directa o de imagen directa (Fig. 3.23b). La primera es de uso exclusivo del oftalmlogo y la segunda es la ms generalizada y es la que estudiaremos porque, adems del especialista, la utilizan otros mdicos: pediatras, internistas, neurlogos, mdico general, etc.; solo nos ocuparemos de la oftalmoscopia directa. Cuando se examina el ojo derecho del enfermo, el mdico emplear su mano y ojo derechos, y se colocar a la derecha del paciente y viceversa. El paciente deber mirar a un punto de fijacin, a lo lejos o al infinito, por encima del hombro del observador, para eliminar la acomodacin del ojo de aquel. Si el observador tiene una ametropa, puede utilizar el oftalmoscopio por encima de sus espejuelos, o en su defecto, colocar frente al agujero del oftalmoscopio la lente conveniente a su graduacin. Por lo general, el observador cierra un ojo, pero debemos acostumbrarnos (con la prctica y la experiencia) a realizar la oftalmoscopia con los dos ojos abiertos. La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2 a 3 cm. La imagen directa se observa ampliada alrededor de 14 o 15 dimetros, y por tanto, permite el examen detallado de la zona que se estudia.

Metodologa para el estudio del fondo de ojo normal

Expondremos el orden en que deben estudiarse cada uno de los elementos del ojo (Fig. 3.24): 1. Papila, disco o cabeza del nervio ptico. 2. Mcula ltea o fvea. 3. Vasos (arteriolas y venas). 4. Retina.

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Fig. 3.24. Esquema metodolgico para el estudio del fondo del ojo: 1, disco ptico o papila; 2, mcula; 3, vasos arteriolares y venosos; 4, retina.

Papila, disco o cabeza del nervio ptico. Debemos estudiar las siguientes caractersticas: - Forma: irregularmente circular u ovalada. - Tamao: corresponde a un dimetro de 1,5 mm. - Color: rosado claro. - Bordes: bien definidos. - Superficie: plana o ligeramente excavada. Vasos (arteriolas y venas): - Ramas: de arteria y vena centrales de la retina. Se dividen, al llegar a la papila, en superior e inferior; a su vez, en temporal y nasal, y pequeos vasos terminales. - Color: arteriolas, rojo claro; venas: rojo oscuro. - Calibre: arteriolas, 2/3 menos que el de las venas. - Reflejo: arteriolas, brillante a lo largo de ellas. Mcula ltea o fvea. Es la parte ms importante del fondo de ojo: - Situacin: a poco menos de 2 dimetros papilares del borde temporal superior, en la lnea de divisin directa. Ocupa exactamente el polo posterior del ojo. - Vasos: carece. - Color: algo ms oscuro que el del resto del fondo del ojo. - Centro: un punto brillante (fvea central).
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Retina. Comprende el estudio del resto del fondo: - Color: es transparente. - Coloracin del fondo: depende de los vasos coroideos, segn los pigmentos retiniano y coroideo, de acuerdo con las caractersticas personales. Puede ser: rojo anaranjado, en personas rubias; rojo ladrillo, en personas morenas; atigrado, en personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo; albino, en personas sin pigmento retiniano ni coroideo (Fig. 3.25).

Variaciones fisiolgicas del fondo de ojo normal

Fibras de mielina. Los cilindroejes de algunas de las fibras del nervio ptico poseen una cubierta de mielina a nivel de la papila y se continan ms all del disco, presentando zonas blanquecinas que se extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan en forma de penachos o de pincel (Fig. 3.26). Seda mojada. Lustre brillante de la retina a lo largo de los vasos, que cambia de posicin al rotar el oftalmoscopio. Seudoneuritis. Es la presencia de la papila con borde indefinido; puede estar ligeramente elevada.

EXPLORACIN DEL SEGMENTO ANTERIOR POR BIOMICROSCOPIA

La exploracin de esta zona se puede realizar detalladamente con el biomicroscopio ocular (Fig. 3.27), llamado corrientemente lmpara de hendidura, pues su foco luminoso puede producir un haz de luz con la forma de un paraleppedo que se proyecta como una hendidura. No es ms que un microscopio colocado sobre una mesa, y contra el cual el paciente puede apoyar su mentn y frente para ser examinado con detalles imposibles de lograr por un examen simple, ya que se pueden obtener ampliaciones de 40 X o ms.

OTROS MEDIOS DE DIAGNSTICO UTILIZADOS EN OFTALMOLOGA

Tonometra y tonografa
La tonometra o medicin de la tensin intraocular puede realizarse por el mtodo de indentacin o el de aplanamiento. En el primero (Fig. 3.28), para medir

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la tensin ocular, el vstago del tonmetro, puesto en contacto con la crnea, la deprime segn el grado de tensin de este. La aguja que se encuentra conectada al vstago por un mecanismo, se desplazar frente a una escala numrica y as se podr leer la tensin ocular. En el segundo mtodo, el contacto corneal se realiza con un tonmetro de aplanacin, que aplana la crnea e indirectamente se conoce la tensin ocular. Existe un modelo porttil de mano (Fig. 3.29 a) y otro que se coloca directamente como un accesorio a la lmpara de hendidura (Fig. 3.29 b). La tonografa es la colocacin de un tonmetro con dispositivos electrnicos y un registrador por varios minutos sobre el ojo que se explora. Esto nos permite apreciar, entre otros, en un tiempo determinado, cmo influye el peso del tonmetro en la salida del humor acuoso.

Gonioscopia
Se utiliza para observar las caractersticas del ngulo iridocorneal, el que es de gran importancia para la clasificacin del glaucoma y su posible tratamiento; no es ms que una lente de 3 espejos, que hace contacto con la superficie corneal (Fig. 3.30) y que al refractar la luz del examen, permite observar esta zona.

Ecografa
Se basa en la propiedad de trasladar las ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido), las cuales, al chocar con los obstculos, experimentan oscilaciones que son registradas en un osciloscopio. Segn las caractersticas de las ondas, se puede establecer el diagnstico diferencial, por ejemplo: entre un tumor intraocular y un desprendimiento de retina, medir el tamao del ojo, localizar un cuerpo extrao intraocular, etc. Para esto se emplean los aparatos conocidos como ecgrafos (Fig. 3.31a). Existen dos modos: Modo A-Scan, que mide la longitud axial del ojo (biometra) y otros dimetros longitudinales y transversales y el Modo B-Scan, para el diagnstico bidimensional de enfermedades de la retina, tumores intraoculares y de la rbita. Ambos modos se registran en la pantalla del equipo (Fig. 3.31b).

Electrorretinografa
La retina, al ser estimulada con la luz, realiza procesos fisicoqumicos, los cua46

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les dan mnimos cambios elctricos que amplificados producen, al registrarse, un grfico que recibe el nombre de electrorretinograma (Fig. 3.32 a). Segn el tipo de grfico que aparece en la pantalla del equipo (Fig. 3.32 b), se define el nivel de afectacin de las distintas capas de la retina. Es til en el diagnstico prodrmico de varias enfermedades de la retina.

Adaptometra
Es el mtodo para registrar el ritmo de adaptacin de los ojos a la oscuridad, previamente sometidos al deslumbramiento.

Angiografa fluorescenica
Al inyectar intravenosamente fluorescena sdica al 10 %, esta pasa a la circulacin general y llega al interior del ojo, y aparece por etapas sucesivas en los distintos vasos de la coroides y la retina (Fig. 3.33). Normalmente no puede observarse el colorante, por lo que se incorporan filtros adecuados al angigrafo. El sistema de observacin est acoplado a una cmara fotogrfica, con la cual pueden obtenerse fotos amplificadas, muy tiles en el diagnstico diferencial de las afecciones del fondo del ojo e incluso de su segmento anterior.

Fig. 3.33. Angiografa fluorescenica del fondo del ojo.

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Lser en oftalmologa
En la oftalmologa fue donde se utiliz por primera vez el lser para tratar a pacientes con retinopata diabtica, tumores incipientes y otros. Tuvo sus antecedentes en 1956, cuando sali al mercado el primer fotocoagulador para el tratamiento de enfermedades del fondo del ojo, basado en una lmpara de gas xenn. Posteriormente apareci el primer lser de rub utilizado en la especialidad, el cual fue sustituido ms tarde por el lser de gas argn y por otro de kriptn (Fig. 3.34). En 1980 apareci el nuevo lser Nd-Yag, y en 1985 el lser excimer para la ciruga refractiva de la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo (Fig. 3.35).

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PROPEDUTICA OCULAR
En este captulo se describen los principales sntomas y signos que provocan las enfermedades que afectan el rgano de la visin, con la finalidad de que el mdico general bsico pueda orientarse y adoptar una conducta consecuente con su posicin desde la atencin primaria de salud.

ENROJECIMIENTO OCULAR
El enrojecimiento de los prpados o conjuntiva se debe a una reaccin aguda inflamatoria provocada por infeccin, traumatismo, alergia o hipertensin ocular. Es necesario distinguir dos tipos de inyeccin conjuntival: la conjuntival, propiamente dicha, que predomina en la conjuntiva bulbar, tarsal, o fondos de saco; y la inyeccin ciliar que predomina en el limbo esclerocorneal (Fig 4.1), como consecuencia de la irrigacin vascular del segmento anterior del ojo. En el cuadro se muestran las diferencias entre estos dos tipos de inyeccin.
Cuadro. Diferencias entre inyeccin conjuntival y ciliar Inyeccin conjuntival Causa Conjuntivitis Inyeccin ciliar Queratitis, lcera, uvetis, glaucoma agudo Ms intensa hacia el limbo

Localizacin

Ms intensa hacia los fondos del saco Vasos gruesos tortuosos que se mueven con la conjuntiva Desaparece temporalmente

Caractersticas

Vasos finos y rectos, que no se desplazan con la conjuntiva Persiste

Efecto con la adrenalina

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HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Generalmente, los familiares son los que advierten este enrojecimiento del ojo. Es una mancha rojo brillante, localizada en un sector de la conjuntiva, que se reabsorbe lentamente sin dejar secuelas. Obedece a esfuerzos violentos, tos, vmitos, estornudos, compresin torcica, trabajo de parto, actividades de buceo, hipertensin arterial y discrasias sanguneas; adems, puede ocurrir de forma espontnea, entre otros.

LAGRIMEO
Normalmente, la lgrima humecta el ojo sin derramarse al exterior; cuando esto no ocurre, se produce el lagrimeo. Puede ser activo, por el aumento de la secrecin lagrimal al inflamarse la glndula y las estructuras vecinas, o pasivo, al obstruirse la va de excrecin, y entonces se denomina epfora. El lagrimeo activo puede ocurrir por la irritacin o congestin de los anejos o del segmento anterior del ojo, tales como: conjuntivitis, orzuelos, chalazin, blefaritis, uvetis o glaucoma. La epfora puede ser congnita o manifestarse en el adulto; provoca un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo, y, al hacer compresin sobre la regin nasal, refluye por los puntos lagrimales una sustancia mucopurulenta. La resequedad ocular es un sntoma frecuente en personas de edad avanzada, asociado a enfermedades del colgeno (sndrome de Sjgren) y a tratamientos con sedantes.

CEFALALGIA
Este trmino comprende todo dolor localizado en la bveda craneal; es un sntoma frecuente, a veces asociado a tensin, fatiga o enfermedades graves, de ah que obliguen al mdico a mantenerse alerta. Este sntoma guarda cierta relacin con fenmenos biolgicos o cambios ambientales, tales como: perodo premenstrual, excitacin, tensin, ejercicios fsicos, fro atmosfrico, entre otros. Los datos referentes a la localizacin suelen proporcionar informacin mas til que las caractersticas o intensidad del dolor. Los mecanismos de produccin pueden ocurrir como resultado de: - Distensin, traccin y dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales. - Traccin o desplazamiento de grandes venas intracraneales o de la envoltura dural en la cual asientan.
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- Compresin, traccin o inflamacin de los nervios craneales raqudeos. - Espasmos voluntarios e involuntarios. - Inflamacin y traumatismo de los msculos craneanos y cervicales. - Irritacin meningea y/o presin intracraneal alta. Algunas caractersticas de la cefalea pueden orientar hacia una causa ocular, como son: cefalea frontal, localizada en las rbitas o sienes, de carcter punzante, constante, presente despus del esfuerzo visual, en la mayora de los casos. Puede observarse en la hipermetropa, el astigmatismo, la insuficiencia de convergencia, el desequilibrio de los msculos extraoculares, la hipertensin ocular y la iridociclitis. La migraa que se presenta en el hemicrneo, con carcter peridico y pulstil, acompaada de nuseas o vmitos, es de causa extraocular. Ataca con mayor frecuencia a las mujeres y puede iniciarse con prdromos neurolgicos, tales como: centelleo, fotofobia, escotomas y defecto del campo visual. La cefalea histamnica (cefalalgia nocturna paroxstica) es ms frecuente en varones; se manifiesta por dolor orbitario constante unilateral; se instala de 2 a 3 h despus de conciliar el sueo; no es pulstil; se acompaa de epfora, obstruccin nasal y luego rinorrea. Tiende a aparecer cada noche durante semanas o meses, hasta desaparecer por aos; se asocia al estrs, la tensin, el trabajo excesivo y los trastornos emocionales. La cefalalgia por tensin suele ser bilateral, difusa, pero tambin es comn en la regin occipital y frontal. Dura algunas horas o de 1 a 2 das, con la peculiaridad de continuar da y noche; el individuo puede conciliar el sueo, pero si despierta tiene cefalea y resultan poco eficaces los analgsicos. La cefalea por irritacin meningea es generalizada; compromete cualquier edad y a ambos sexos; es de carcter intenso, constante, sobre todo en el cuello, donde aparece rigidez. La cefalea pospuncin lumbar se caracteriza por ser constante, occipital o frontal; aparece unos cuantos minutos despus de levantarse, y mejora al acostarse. La cefalea por tumor cerebral es el sntoma ms importante; los accesos suelen durar minutos, horas, o ms. A medida que el tumor crece, el dolor se vuelve ms frecuente y es ms intenso e invalidante. Es comn que el paciente despierte por la noche con dolor. Existen otras afecciones en las que se puede manifestar este sntoma, tales como: los cuadros febriles de cualquier causa, enfermedad pulmonar crnica, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, de Addison, feocromocitomas y anemias agudas, entre otras; el uso de anticonceptivos tambin puede ser una causa. En las infecciones de los senos paranasales el dolor suele localizarse sobre la regin frontal, alrededor de los ojos, y se intensifica al estar de cuclillas, sonarse la nariz o sacudir la cabeza.

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Se debe sealar que existen dolores punzantes y agudos en la cabeza, que duran 1 o 2 s y no tienen importancia clnica. Aparecen en el 3 % de la poblacin normal, y en el 46 % de los sujetos con migraa.

TRASTORNOS VISUALES INTERMITENTES

Es una disminucin de la visin uni o bilateral, que aparece de forma brusca, y dura algunos segundos o minutos. Cuando se acompaa de dolor ocular, cefalalgia, visin de halo de colores, se trata probablemente de una hipertensin ocular. Si se acompaa primeramente de un escotoma ms o menos amplio de la visin, fotopsia y deja al desaparecer una cefalea intensa, se sospechar una migraa oftlmica. El trastorno visual acompaado de cefalea violenta, que solo se calma con el vmito, har sospechar una hipertensin intracraneal. Cuando la visin se oscurece durante segundos y luego vuelve a la normalidad, con antecedentes tales como hipertensin arterial, arteriosclerosis, hipertensin ocular, ansiedad, desequilibrio endocrino, entre otros, se podr plantear un espasmo de la arteria central de la retina. La amaurosis fugaz o prdida momentnea de la visin, puede ser el resultado de un trastorno cerebrovascular obstructivo, espasmo de la arteria central de la retina u oclusin parcial de la arteria cartida interna.

NISTAGMO
Es un temblor oscilatorio y rtmico de los ojos; puede ser horizontal, vertical o rotatorio, y es de carcter involuntario. Puede clasificarse, de acuerdo con los tipos clnicos, en pendular, resorte y mixto, y por su causa, en: fisiolgico, desequilibrio motor y ocular. Nistagmo fisiolgico. Se clasifica a su vez en: - Terminal. En resorte, fino, asociado a posiciones extremas de la mirada. - Optocintico. En resorte, inducido por estmulos repetitivos y mviles en el campo visual. - Vestibular. En resorte, a causa de la informacin modificada del ncleo vestibular hacia los centros de la mirada horizontal. Nistagmo por desequilibrio motor. Se debe a defectos primarios en los mecanismos eferentes. Nistagmo ocular. Se debe a una visin defectuosa, por ejemplo, catarata congnita, hipoplasia macular, etc.
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EXOFTALMA. PROPTOSIS. ENOFTALMA

El desplazamiento del globo ocular es un signo comn en las afecciones de la rbita. La desviacin hacia delante del globo ocular, si es activa, se denomina exoftalma, y se observa en la irritacin simptica, la tirotoxicosis, el hipertiroidismo y el adenoma hipofisario. Si es pasiva se denomina proptosis, y suele ser consecuencia de tumores orbitarios, celulitis, seudotumor orbitario, tenonitis, lesiones vasculares, hematoma intraorbitario e inflamaciones de los senos etmoidales, entre otras. La retraccin o hundimiento del globo ocular se denomina enoftalma; esta puede observarse en fracturas de rbita, fundamentalmente del suelo, o por atrofia de la grasa periorbitaria por traumas o por involucin senil. Tambin forma parte del sndrome de Claude-Bernard- Horner. Debemos tener presentes algunas causas de seudoproptosis ocular, entre ellas las asociadas a miopa elevada, asimetra facial o aquellas de tipo constitucional.

DOLOR OCULAR
Acompaa frecuentemente procesos oculares, tales como: orzuelos, chalazin, conjuntivitis, blefaritis, queratitis, lcera corneal, uvetis anterior, glaucoma agudo y neuritis retrobulbar. A menudo se asocia a la fatiga ocular intensa, por defectos refractivos no corregidos o desequilibrios musculares. Tambin se presenta dolor ocular reflejo, debido a parlisis del III par, aneurisma intracraneal, tumor hipofisario, o trombosis del seno cavernoso, entre otros.

DISMINUCIN DE LA VISIN
Numerosos pacientes asisten a consulta por prdida de la visin de uno o ambos ojos, que a su vez puede ser lenta y progresiva, o brusca, de manera que una correcta anamnesis podr llevar al mdico general bsico a definir la remisin del paciente, bien a consulta externa o al cuerpo de guardia de la especialidad. Entre las causas ms frecuentes de prdida lenta y progresiva de la visin se encuentran los trastornos refractivos, opacidades de los medios refringentes, as como enfermedades que afectan la coriorretina o las vas pticas. Existe prdida brusca de la visin en afecciones en las que puede llegar a ser muy evidente el diagnstico, como ocurre en el glaucoma agudo, las quemaduras oculares profundas o extensas del segmento anterior, las grandes heridas corneales y/o esclerales, los estallamientos del globo ocular, entre otras, pero

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existen entidades en las que no se altera el aspecto externo del globo ocular, tal es el caso de la neuritis ptica, el desprendimiento de retina, las obstrucciones vasculares, la conmocin o seccin del nervio ptico y las hemorragias intraoculares.

MIODESOPSIAS
Conocidas tambin como moscas volantes, no son ms que la percepcin de puntos negros revoloteando ante los ojos. Su grosor y nmero son variables, y afecta uno o ambos ojos; su carcter esencial es la movilidad. Por lo general son el resultado de degeneracin vtrea o pequeas hemorragias en el vtreo, causadas por desgarros de retina, retinopata diabtica, leucemias, obstruccin vascular o procesos inflamatorios o degenerativos de coriorretina.

FOTOPSIAS
Son relampagueos luminosos que aparecen bruscamente en un sector del campo visual o en toda su extensin. Constituyen un sntoma comn de una relacin anormal entre la retina y el vtreo. Pueden ser uni o bilaterales. Las causas ms frecuentes son: el colapso y desprendimiento reciente del vtreo, lesiones vitreorretinianas que provocan traccin, desprendimiento de retina, hemorragia vtrea y contusiones violentas sobre el ojo.

METAMORFOPSIAS
Es una distorsin en la forma normal de los objetos, debida, a menudo a astigmatismo o lesiones maculares.

PERCEPCIN DE ANILLOS DE COLORES

Es un fenmeno cuyo valor semiolgico es variable. Puede obedecer a: - Migraa. - Desprendimiento de retina. - Trastornos refractivos mal o no corregidos. - Opacidades de los medios. - Queratitis. - Glaucoma crnico simple.
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CEGUERA

NOCTURNA

Es la dificultad para ver en la oscuridad, llamada tambin nictalopa. Puede ser de origen congnito, pero se describe en la retinosis pigmentaria, atrofia ptica hereditaria o adquirida, dficit de vitamina A, glaucoma, catarata y degeneracin retiniana. Con frecuencia se debe a inflamaciones corneales, afaquia, iritis y albinismo; el empleo de algunos medicamentos puede provocar aumento de la sensibilidad a la luz, como, por ejemplo: la cloroquina, la acetazolamida y los midriticos.

DIPLOPA
Es una sensacin muy desagradable de visin doble de los objetos, difcil de diferenciar con el vrtigo. Puede ser monocular, y se asocia a opacidades de la crnea, situadas en el rea pupilar; opacidades o subluxaciones del cristalino, lesiones maculares, simulacin o histeria. Las diplopas binoculares desaparecen al cerrar un ojo, y son consecuencia de una paresia o parlisis oculomotora.

ESTRABISMO
Es la desviacin, en cualquier direccin, de la alineacin de ambos ojos (adentro, afuera, arriba y abajo). Se observa en cerca del 2 % de los nios. Se clasifica en paraltico o no paraltico (manifiesto y latente). Desde el punto de vista del diagnstico primario del estrabismo, el mdico general tiene una funcin fundamental, ya que no debe subestimar esta afeccin, y ha de ser muy receptivo a lo que expresen padres, familiares o maestros; asimismo, se remitir al paciente a consulta externa, pues de ello depender, en gran medida, la agudeza visual que alcance.

OPACIFICACIN DE LOS MEDIOS REFRINGENTES DEL OJO

La opacificacin parcial o total de la transparencia de los medios refringentes del ojo, provoca la disminucin o la prdida de la agudeza visual, segn el caso. Analizaremos, en orden de fuera a dentro, la alteracin de estos medios.

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Crnea
La crnea se opacifica, al igual que el cristalino, al romperse su membrana semipermeable y acumularse en su tejido un exceso de agua. Entre las causas ms frecuentes de opacificacin de la crnea tenemos: lcera corneal, queratitis, traumatismo y procesos degenerativos. De acuerdo con la densidad de la opacidad corneal, cuando esta es muy tenue y similar al empaamiento por vapores de agua en un cristal, se denomina nebcula; cuando es medianamente densa como en un cristal esmerilado, se denomina mcula, y cuando es tan densa que no deja pasar la luz a su travs, como un papel blanco, por ejemplo, se denomina leucoma (Fig. 4.2).

Humor acuoso
Cuando se altera la composicin del humor acuoso por sangre, plasma, pus o detritos celulares, la luz no puede atravesar los medios refringentes del ojo.

Cristalino
El aumento del contenido normal del agua por ruptura de la cpsula cristalineana o por degeneracin de sus fibras, provoca una opacidad que impide el paso de los rayos de luz.

Cuerpo vtreo
El cuerpo vtreo puede estar afectado en su transparencia por acumulacin de sangre, pus o sustancias extraas. Por ser un gel hidrfilo, cualquier agresin mecnico-qumica o cambio de reaccin puede alternar su estructura.

RELACIN ENTRE LA DISMINUCIN DE LA VISIN

Y LAS CONDICIONES REFRACTIVAS DEL OJO

Recordaremos que los medios refringentes del ojo estn destinados a que la imagen de los rayos de luz se enfoquen ntidamente en la retina (ojo emtrope).
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Las ametropas o estados en los cuales los rayos luminosos que inciden no llegan a un foco en la capa fotosensible de la retina, se clasifican en: hipermetropa, miopa, astigmatismo y presbicia. Los efectos de la ametropa no solo consisten en la falta de nitidez en la visin, sino en dolores de diferentes tipos, y en otros sntomas comprendidos bajo el nombre de astenopa.

PRDIDA

DEL REFLEJO ROJO-NARANJA DEL FONDO DE OJO

En el ojo normal, por medio de la oftalmoscopia a distancia, se obtiene un reflejo homogneo rojo-naranja que llena toda la pupila. Si existen opacidades en algunos de los medios refringentes, estas aparecen como puntos oscuros, y si la opacidad es lo suficientemente intensa, desaparece el reflejo en su totalidad (Fig. 4.3). Las opacidades de los medios pueden ser fijas (presentes en crnea o cristalino; excepcionalmente se les encuentra en el cuerpo vtreo y siguen los movimientos del ojo) o mviles (flotan en el humor acuoso o en el cuerpo vtreo). El uso correcto de la iluminacin oblicua, nos permite observar las opacidades de la crnea y de parte de la cara anterior del cristalino. Por la oftalmoscopia a distancia podemos valorar las caractersticas de la prdida del reflejo: si es total o parcial, si las opacidades se desplazan con los movimientos del ojo, y la forma en que lo hacen. La oftalmoscopia directa nos permite valorar lo observado en la oftalmoscopia a distancia y, adems, las opacidades del cuerpo vtreo y los trastornos de la retina. Para diferenciar si la disminucin del reflejo corresponde al cristalino, es til el estudio de las imgenes de Purkinje-Sanson.

EDEMAS, EXUDACIONES Y SANGRAMIENTOS EN LAS ESTRUCTURAS OCULARES. SUS MECANISMOS DE PRODUCCIN

En la conjuntiva se producen inflamaciones que se caracterizan por inyeccin conjuntival y secrecin mucopurulenta al infectarse esta membrana. Las hemorragias subconjuntivales ocurrren por una extravasacin de la sangre que se insina entre la conjuntiva y la esclera. A nivel de la crnea se produce el edema por solucin de continuidad en el epitelio, como sucede en la lcera corneal y en las queratitis superficiales. Tambin surge el edema en las queratitis profundas por cambios endoteliales, as como en el glaucoma agudo y en algunos tipos de uvetis. En la crnea no existen hemorragias por tratarse de un tejido avascular.

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En relacin con la esclera, solo es frecuente la inflamacin superficial reaccional alrgica, como en la episcleritis; ms raramente pueden inflamarse las membranas profundas. En la vea se producen inflamaciones caracterizadas por exudados, que, por encontrarse en un medio cerrado, van a parar al humor acuoso, en el que aparece una exudacin fibrinosa, sobre todo en las uvetis anteriores (iris y cuerpo ciliar). En las uvetis posteriores (coroides), se afecta ms el cuerpo vtreo, en el que aparecen flculos de exudados. Las hemorragias, por la misma causa de presentarse en un medio cerrado, se coleccionan en el cuerpo vtreo y pueden llegar al humor acuoso. Si la exudacin es sptica, tanto en el humor acuoso como en el cuerpo vtreo, estamos en presencia de una endoftalmitis. A nivel de la retina se producen inflamaciones en las que participa, casi siempre, su vecina la coroides (coriorretinitis), con edema y exudacin que pasan al cuerpo vtreo y lo afectan tambin. La constitucin de este consiste en un gel protenico que hace que se inflamen y coagulen sus estructuras. Las hemorragias retinianas pueden tener aspectos diferentes, segn su topografa.

CARACTERSTICAS DE LAS HEMORRAGIAS Y LOS EXUDADOS RETINIANOS. VALORACIN DIAGNSTICA

Las hemorragias retinianas obedecen a varias causas: traumatismo, afeccin local de los vasos, enfermedades cardiacas, diabetes mellitus, estados patolgicos de los vasos retinianos (arteriosclerosis e hipertensin arterial), trastornos circulatorios (embolia y trombosis), alteraciones en la composicin de la sangre (leucemia, prpuras y hemofilia), y prdida de sangre (hemorragias, hematemesis, melena, etc.). Las caractersticas de la hemorragia dependern de la capa de la retina donde se aloje la coleccin sangunea; as, las hemorragias pueden ser: estriada o en llamas (Fig. 4.4), cuando se site en la capa superficial de fibras nerviosas; redondeada (Fig.4.5), si se encuentra en las capas profundas; subhialoidea o prerretiniana (Fig.4.6), cuando se encuentra entre la retina y la cpsula hialoidea vtrea, que adquiere la caracterstica de presentar un nivel lquido, y la hemorragia del cuerpo vtreo o hemovtreo, cuando se rompe la hialoides y la sangre pasa a esta estructura. Los exudados vtreos tienen como causa una de las siguientes afecciones: coriorretinitis, retinopata arteriosclertica, retinopata hipertensiva, toxemia del embarazo, retinopata diabtica, anemia, policitemia, leucemia, etc. En la zona de la retina pueden presentarse exudaciones que toman diversas formas, segn la estructura y la localizacin de la parte afectada; a veces son
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exudados de aspecto redondeado o duro, otras de aspecto algodonoso o blando (Fig. 4.7), con bordes difusos. Todos dependen de la extravasacin del lquido por aumento de la permeabilidad capilar, ya sea que se localicen en la mcula, alrededor de la papila en el polo posterior o en la periferia retiniana, y adquieren aspectos que lo relacionan con esas estructuras. En las primeras etapas de la coriorretinitis, los exudados se depositan en la zona inflamada. Si se trata de etapas ms avanzadas, en las que ya existe prdida de la sustancia, o cuando existen recidivas, se podr ver la coroides por prdida del tejido retiniano.

HIPEMA E HIPOPIN
El hipema no es ms que la coleccin de sangre en la cmara anterior. Cuando la acumulacin es de clulas y fibrina aspticas, procedentes del iris o cuerpo ciliar, se denomina hipopin; si se establece una infeccin secundaria, este hipopin se hace sptico y puede llegar a la endoftalmitis.

OPACIDADES DEL CRISTALINO Y DEL CUERPO VTREO

Las opacidades del cristalino se atribuyen a varias causas. Estas opacidades se aprecian como puntos oscuros a la oftalmoscopia a distancia, y blanquecinos, a la iluminacin oblicua (en ambas pruebas con pupilas dilatadas). En todos los casos la opacidad es el resultado de la alteracin de las fibras o del ncleo del cristalino, o de la ruptura de la cpsula cistalineana. Comnmente, las opacidades del cuerpo vtreo se manifiestan en forma de flculos o de masas, ms o menos mviles, causadas por hemorragias o exudaciones. Adems de las causas anteriores, existen otras como las congnitas (persistencia del cuerpo vtreo primario), infecciosas o degenerativas (hialitis y absceso del cuerpo vtreo), traumticas, y tambin los procesos vecinos coriorretinales.

LEUCOCORIA
Es el reflejo blanco a travs de la pupila, que puede aparecer en lactantes o nios de poca edad, e indica siempre una afeccin grave del cristalino, vtreo o

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retina. Algunas de las afecciones en las que se presenta este reflejo blanco son: la retinopata de la prematuridad, retinoblastoma, granuloma por toxocara, displasias de la retina o seudogliomas, as como en la uvetis. En el adulto existen otros tumores, como son el melanoma uveal y los tumores metastsicos, pero el tumor primario se encuentra en mamas, pulmn, bronquios, prstata, etc.

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ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y DEL SISTEMA LAGRIMAL

En este captulo se tratarn las afecciones de los prpados y las vas lagrimales, ms frecuentes en nuestro medio, lo que le permitir al mdico general diagnosticarlas y tratarlas, as como orientar oportunamente a los que padecen entidades nosolgicas y requieran atencin especializada.

PRPADOS
Funciones de los prpados: - Protectores del globo ocular a travs de su estructura como diafragma frente al mismo, tambin por la accin de las pestaas, las secreciones glandulares y el movimiento de los prpados. - Lubricante, por la secrecin de las glndulas. - ptica, pues ayuda a la formacin y distribucin de la pelcula lagrimal. - Intervienen en la excrecin lagrimal. - Reguladores de la entrada de luz. Anomalas congnitas de los prpados: - Ablefaria. Ausencia completa de los prpados. - Anquiloblfaron. Sellado total o parcial de ambos prpados, al nivel de la hendidura palpebral. - Blefarofimosis. Disminucin de la hendidura palpebral. Se denomina sndrome cuando se asocia con epicanto interno, telecanto y ptosis palpebral (Fig. 5.1). - Epicanto. Anomala observada con bastante frecuencia, se caracteriza por unos pliegues verticales de piel y tejido celular subcutneo sobre los cantos internos; tienen forma semilunar, cuya concavidad se dirige hacia

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los mismos. Es caracterstico de los asiticos, aunque se puede presentar en todas las razas (Fig. 5.2). Trastornos de las cejas y pestaas: - Madarosis. Prdida de las pestaas y cejas, originada por un proceso destructivo local, como ocurre en las blefaritis o enfermedades sistmicas: lepra, tuberculosis o fiebre tifoidea. - Poliosis. Ausencia de melanina en un grupo de folculos pilosos de las cejas y pestaas. - Triquiasis. Proceso adquirido, en el cual algunas pestaas emergen de la lamela anterior, pero se dirigen hacia la superficie ocular; el borde palpebral permanece en posicin normal; puede observarse en los que padecen blefaroconjuntivitis crnica, tracoma y quemaduras. El paciente refiere constantemente sensacin de cuerpo extrao ocular, ojo rojo, dolor, irritacin conjuntival, blefarospasmo reflejo y lagrimeo, que pueden llegar a ocasionarle erosiones corneales recidivantes y opacificacin de la crnea (Fig. 5.3). Tratamiento de la triquiasis - Temporal, con depilacin, si se trata de pestaas aisladas. - Permanente: destruccin de los folculos pilosos de las pestaas afectadas con diatermocoagulacin, electrlisis, lser, crioterapia o tratamiento quirrgico.

Edema palpebral
Su aparicin es favorecida por la laxitud de los tejidos palpebrales. Formas clnicas Traumtico. Caracterstico de traumas con objetos romos; se asocia frecuentemente con equmosis y hematomas palpebrales; tambin se observa en las quemaduras (trmicas o qumicas) y en las picaduras de insectos. El tratamiento del edema palpebral traumtico consiste en: - Eliminar todas las sustancias extraas (en el caso de las quemaduras), antes de imponer tratamiento. - Fomentos fros de suero fisiolgico (la frecuencia depender del grado del edema).
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- Pomadas antibitico-antiinflamatorias en las quemaduras. - Antiinflamatorios por va oral, asociados con antihistamnicos en las picaduras de insecto. Constitucional. Se presenta en afecciones cardacas y renales, que carecen de signos inflamatorios.

Edema inflamatorio
Aparece asociado a afecciones de los prpados (orzuelos, abscesos), de las vas lagrimales (dacriocistitis aguda), del globo ocular (uvetis, endoftalmitis) o de las cavidades vecinas (sinusitis). Tratamiento Estar dirigido al proceso primario, asociado con fomentos fros y antiinflamatorios.

Edema alrgico
Se caracteriza por la aparicin brusca, de gran magnitud; prurito; ausencia de signos inflamatorios y antecedentes de alergia. Puede manifestarse de tres formas que se describen a continuacin (Fig. 5.4).

Dermatitis por contacto

Se presenta sbitamente tras la utilizacin de cosmticos, tintes de pelo, uso de colirios (atropina, sulfacetamida, anestsicos locales); los prpados se edematizan; la piel se torna eritematosa. Tambin puede presentarse hiperemia conjuntival, quemosis y prurito local. Tratamiento - Compresas fras. - Vasoconstrictores locales. - Antihistamnicos. - Esteroides locales. - En los casos graves se har por va sistmica.

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Edema angioneurtico
Aparece bruscamente y, si es de gran magnitud, puede impedir la apertura palpebral. Evoluciona con recidivas y se presenta con frecuencia en las mujeres, durante el perodo menstrual; puede asociarse con la ingestin de determinados alimentos (mariscos, huevos, leche), al uso de antibiticos y a factores psicgenos. Tratamiento - Eliminar la causa. - Compresas fras. - Antihistamnicos. - En los casos graves se administrarn esteroides locales y sistmicos.

Dermatitis atpica
Afeccin hereditaria, caracterizada por la inflamacin superficial crnica de la piel. Se manifiesta con prurito intenso e hiperemia de la piel, que se torna gruesa y las comisuras palpebrales se fisuran. Existe una historia personal o familiar de asma o rinitis alrgica. Tratamiento - Los sntomas se alivian con el uso de esteroides tpicos, los cuales no se indicarn por un tiempo prolongado, debido a las reacciones secundarias que causan. - El cromoglicato de sodio al 4 % (colirio) puede usarse por largo tiempo, ya que proporciona mejora sintomtica.

Orzuelo
Infeccin aguda focal de una de las glndulas del prpado; se denomina orzuelo externo cuando afecta las glndulas de Zeiss o Mll, e interno si la comprometida es una glndula de Meibomio. Etiologa El agente causal ms comn es el estafilococo dorado. Existen factores predisponentes como defectos refractivos, enfermedades carenciales y diabetes mellitus.
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Cuadro clnico Orzuelo externo. Tumefaccin focalizada, que presenta un punto amarillento en el borde palpebral, lo que indica la existencia de supuracin. El drenaje del absceso es espontneo, cerca de la base de una pestaa. Orzuelo interno. Se observa un punto amarillento a travs de la conjuntiva, al evertir el prpado, por donde puede drenar. Los signos inflamatorios son mayores que en el orzuelo externo. Tratamiento Compresas tibias, 3 o 4 veces al da, seguidas de la aplicacin de una pomada antibitico-antiinflamatoria. El externo drena espontneamente; en el interno, si no mejora a las 48 h, se proceder al drenaje quirrgico.

Chalazin
Proceso inflamatorio crnico, en el cual hay una reaccin granulomatosa nodular a nivel de una o varias glndulas de Meibomio. Al obstruirse el conducto glandular, su contenido es sustituido por granulaciones y va degenerando hasta formarse una masa gelatinosa estril (Fig. 5.5). Etiologa Predisposicin de portadores de acn roscea y dermatitis seborreica. Cuadro clnico Aumento de volumen de una glndula de Meibomio en forma nodular; su evolucin es lenta e indolora, y no se aprecian signos inflamatorios; al evertir el prpado se observa que la conjuntiva que lo cubre est rojiza y en fase tarda, griscea. Tratamiento Compresas calientes y masajes; los pequeos pueden desaparecer espontneamente; los mayores son tributarios de ciruga.

Blefaritis
Proceso inflamatorio crnico de los bordes palpebrales.

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Etiologa Estafilococo dorado, dermatitis seborreica, factores predisponentes, como la fatiga ocular, enfermedades carenciales, diabetes mellitus, roscea, dermatitis atpica, afecciones parasitarias de las pestaas. Formas clnicas Existe una forma anterior y una posterior. Blefaritis anterior. Es provocada por una infeccin estafiloccica o por alteraciones asociadas a la seborrea. Blefaritis posterior. Se debe a una disfuncin de las glndulas de Meibomio. Cuadro clnico Blefaritis estafiloccica. La afeccin se localiza al nivel de la base de las pestaas y sus glndulas anexas. Se observa en pacientes jvenes. Presenta hiperemia de los bordes palpebrales en su porcin anterior, y escamas secas y quebradizas alrededor de la base de las pestaas; en ocasiones, hay costras a ese nivel, que al levantarlas forman lceras marginales y agrietamiento de los prpados. La afeccin puede hacerse crnica hasta llegar a desaparecer los folculos pilosos, con la consecuente prdida de pestaas; en otros casos se presenta triquiasis y los bordes palpebrales tienden a redondearse (tilosis) (Fig. 5.6). Sntomas - Ardor. - Dolor. - Prurito localizado. - Fotofobia. - Visin borrosa. - En los casos de afeccin corneal, sensacin de cuerpo extrao ocular. En la asociada a seborrea los sntomas son similares, pero menos intensos que en la anterior; se observan los bordes palpebrales de aspecto cerleo y costras grasosas que no dejan lceras al levantarse. En la blefaritis posterior se observa inflamacin y cmulos grasos en la desembocadura de las glndulas de Meibomio. Evoluciona por meses o aos y afecta la pelcula lagrimal.

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Tratamiento - Actuar sobre los factores causales o predisponentes. - Realizar un cultivo bacteriolgico con antibiograma. - Limpieza mecnica de los bordes palpebrales, seguida de la aplicacin de pomada antibitica (segn antibiograma), 3 o 4 veces al da. - Vitaminoterapia.

Herpes zoster oftlmico

Afeccin causada por invasin del virus de la varicela zoster al ganglio de Gasser y extensin a la primera rama del trigmino. Afecta con ms frecuencia a personas de edad avanzada o inmunodeprimidas. Etiologa Se debe a la infeccin por el virus de la varicela zoster del ganglio de Gasser y extensin a la primera rama del trigmino. Cuadro clnico Dolor neurlgico violento de un lado de la cabeza y la cara, que precede las manifestaciones dermatolgicas; sensacin de calor; hiperestesia a ese nivel, seguido de edema; aparicin de lesiones eritematosas o maculopapulares. Posteriormente se tornan en vesculas claras, en cuyo contenido se encuentra el virus, las que al romperse se convierten en costras que al caer pueden dejar cicatrices en la piel, despigmentacin de la misma y trastornos de la sensibilidad (Fig. 5.7). Complicaciones La ms frecuente es la queratitis. Tambin se describen iridociclitis y aumento de la tensin intraocular. Puede persistir una neuralgia posherptica. Tratamiento - Mantener la vigilancia sobre el globo ocular, para detectar complicaciones. - Se prescribirn compresas hmedas y pomadas antibitico-antiinflamatorias, combinadas con antivirales locales y por va sistmica; tambin se indicarn analgsicos. Si aparecen complicaciones, se tratarn segn lo establecido.

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Alteraciones de la posicin de los prpados

Entropin
Es la inversin mantenida del borde palpebral, que arrastra las pestaas, las cuales rozan la crnea y provocan lagrimeo, fotofobia, congestin y erosiones corneales. En los casos crnicos se observan opacidades en la crnea. Afecta uno o ambos prpados (Fig. 5.8). Formas clnicas Entropin espstico agudo. Aparece en pacientes con procesos inflamatorios oculares agudos o a continuacin de una ciruga intraocular, producto de oclusiones oculares prolongadas. Entropin cicatrizal. Es provocado por el acortamiento de la lamela posterior del prpado, a causa de traumas, quemaduras, tracoma, procesos inflamatorios como el sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides cicatrizales y cirugas. Entropin involutivo o senil. Afecta predominantemente el prpado inferior. Se produce por el relajamiento de los ligamentos palpebrales. Tratamiento El espstico desaparecer al cesar la causa que lo origin. Se pueden tomar medidas temporales, como la colocacin de tiras adhesivas o suturas para corregir la posicin del prpado. El tratamiento definitivo del resto de las formas clnicas es la correccin quirrgica.

Ectropin
Es la eversin mantenida del borde palpebral. Puede afectar el prpado superior o el inferior, este ltimo con mayor frecuencia. El desplazamiento palpebral puede ser ligero o total y ocasiona lagrimeo, irritacin y queratinizacin de la conjuntiva expuesta (Fig. 5.9). Formas clnicas Ectropin mecnico. Es provocado por tumoraciones en el prpado inferior. Ectropin cicatrizal. Se debe al acortamiento de la lamela anterior del prpado por refracciones cicatrizales, secundarias a quemaduras, cirugas y enfermedades dermatolgicas.
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Ectropin paraltico. Es provocado por la parlisis del III par y a veces del IV y VII pares. Ectropin involutivo. Caracterstico del prpado inferior, se estima sea por adicin de los efectos de la fuerza de gravedad a la relajacin de los ligamentos. Tratamiento El tratamiento del ectropin es quirrgico.

Ptosis palpebral
Es el descenso anormal del prpado superior; puede presentarse unilateral o bilateralmente y aparece desde un ligero descenso del prpado hasta la obstruccin total del eje visual. Formas clnicas Ptosis migena. Es causada por distrofia del msculo elevador. Puede ser congnita o adquirida, por ejemplo, miastenia grave. Ptosis aponeurtica. Es provocada por la desinsercin de la aponeurosis del elevador o una desinsercin de la misma. Puede ser congnita o secundaria a traumatismos, cirugas intraoculares, o involutiva. Ptosis neurognica. Puede presentarse congnitamente (sndrome de MarcusGunn) (Fig.5.10) o a causa de trastornos adquiridos como traumatismos, lesiones vasculares, tumorales, procesos inflamatorios, meningoencefalitis, neuropata diabtica, entre otras, por ejemplo, parlisis del III par. Ptosis mecnica. Se produce por el aumento de peso o volumen del prpado superior, as como por tumoraciones, cicatrices y dermatochalasis. Seudoptosis. Son aquellas condiciones que pueden simular una ptosis, entre las que se incluyen la Pthisis bulbi, anoftalma, exoftalma contralateral, hipotropa y retraccin contralateral del prpado superior. Tratamiento Es quirrgico.

Lagoftalma
Oclusin incompleta de la hendidura palpebral. Puede estar originada por acortamiento de los prpados, debido a traumas o cirugas anteriores, de origen congnito, parlisis facial y exoftalma, entre otras.

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Dermatochalasis
Es la manifestacin palpebral del proceso de envejecimiento del organismo. Se presenta como una hipertrofia de la piel, relajamiento de las adherencias entre la piel y el msculo; la piel pierde su elasticidad y cuelga sobre la porcin pretarsal del prpado (Fig. 5.11).

Blefarochalasis
Trastorno que aparece en sujetos con ataques frecuentes de edema palpebral, lo que origina adelgazamiento y arrugamiento de la piel; se observa, por lo general, en personas jvenes.

Tumores palpebrales
Nos referiremos a los que enfrenta con mayor frecuencia el mdico general.

Tumores benignos
Verruga vulgar. Lesiones epidrmicas, ocasionadas por la infeccin del papovavirus. Se caracterizan por pequeas proyecciones de la piel, que son irregulares y carnosas, con una base ancha o pediculada. Tratamiento Crioterapia o ciruga. Milio. Pequeas elevaciones de color blancoamarillento, del tamao de una cabeza de alfiler, provocadas por la retencin de las glndulas sebceas de la piel palpebral (Fig. 5.12). Xantelasma. Placas amarillentas en la dermis de uno o ambos prpados, cerca del ngulo interno; aparecen a partir de la 4ta. dcada de la vida. Es ocasionada por una degeneracin adiposa de las clulas del tejido conjuntivo con depsito de pigmentos; puede asociarse a hipercolesterolemia (Fig. 5.13). Tratamiento Quirrgico, con fines cosmticos.

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Tumores malignos
Carcinoma de clulas basales. Es el ms frecuente de los tumores palpebrales malignos. Aparece generalmente a partir de la 5ta. dcada de la vida; se presenta mayormente en personas de la raza blanca y con antecedentes de exposicin crnica al sol. Tumor localizado a nivel de la piel de los prpados, cerca del ngulo interno, ms frecuentemente en el prpado inferior. Al inicio puede presentarse como una pequea lesin nodular elevada, que va aumentando; su centro se umbilica, se cubre por una costra, se ulcera con caractersticas roedoras, base indurada y borde grueso, elevado y nodular. Crece muy lentamente y se extiende a tejidos vecinos, localmente invasivos; no metastiza; en ocasiones puede simular una blefaritis crnica unilateral. Carcinoma de clulas escamosas. Es menos frecuente que el anterior; su crecimiento es mucho ms rpido y agresivo; metastiza los ganglios linfticos regionales. Tiene predileccin por el prpado inferior y el borde palpebral. Se observa en personas de edad avanzada, de la raza blanca y con antecedente de exposicin crnica al sol. Puede evolucionar con caractersticas externas, similares al anterior, pero crece muy rpidamente, acompaado de dolor; adems, destruye grandes reas y puede llegar a la cavidad craneana. Diagnstico El diagnstico definitivo de ambos ser por biopsia. Tratamiento Es quirrgico inmediato, con reseccin amplia y completa de la lesin, y reparacin plstica del defecto. Tambin se indica radioterapia y crioterapia.

SISTEMA LAGRIMAL
Funciones de la lgrima
ptica. Al crear una pelcula perfectamente lisa sobre la crnea, realiza una funcin refractiva. Metablica. Es fuente de oxgeno para la crnea.

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Limpiadora. Es una va de eliminacin de los detritos celulares. Cuerpos extraos y microorganismos de la superficie ocular. Antimicrobiana. Por las sustancias bacteriostticas y bactericidas que se encuentran en sus componentes (lisozima), sirve de vehculo a diversas clulas de defensa, como los neutrfilos. Lubricante. Facilita el desplazamiento palpebral sobre el globo ocular.

Anomalas congnitas del sistema lagrimal

Quiste congnito de la glndula lagrimal. Masa tensa, fluctuante, palpable por debajo del reborde orbitario superoexterno. Ausencia de los puntos y canalculos lagrimales. Es rara; lo que se observa ms frecuentemente es la imperforacin epitelial de los puntos lagrimales; el resto de los canalculos se encuentra permeable. Fstula del saco lagrimal. Pequeo orificio por debajo del tendn interno, por el cual hay salida de secrecin lagrimal. Obstruccin del conducto lacrimonasal. Puede deberse a la presencia de detritos celulares, a imperforacin a nivel de la vlvula de Hasner y menos frecuentemente del canal seo lacrimonasal.

Enfermedades del sistema lagrimal

Nos referiremos a las ms frecuentes en nuestro medio.

Sndrome de ojo seco

Es aquel estado patolgico en el que ocurre un fallo en la produccin de la pelcula lagrimal, o que exista una distribucin lagrimal defectuosa o una alteracin de la superficie ocular que impidan su estabilidad. Etiologa Las causas del ojo seco son muy diversas, y por esta razn los sntomas son oculares, comunes a una serie de entidades. Puede presentarse de forma congnita o adquirida, por lesiones traumticas o quirrgicas de la glndula lagrimal; sndrome de Sjgren. En los ancianos, por alteraciones hormonales (menopausia); uso sistmico de medicamentos (antihistamnicos, antidepresivos, anovulatorios), en la artritis reumatoide, en el tracoma, quemaduras, dficit de vitamina A y blefaritis, entre otras.
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Cuadro clnico Su evolucin es insidiosa, con perodos de mejora que alternan con perodos de crisis. El paciente se queja de sensacin de cuerpo extrao y arenilla en los ojos; ardor; prurito; secrecin discreta; lagrimeo, al inicio, y luego resequedad; fotofobia; ojos rojos, cansados y adoloridos; sensacin de visin nublada; parpadeo aumentado y necesidad de frotarse los prpados. Se pueden observar ingurgitacin conjuntival, deslustre corneoconjuntival, cmulo de secreciones en el ngulo interno, queratitis filamentosa y disminucin del rivus lagrimal, entre otros signos. Para la cuantificacin de la lgrima se utiliza el test de Schirmer: se coloca una tira de papel de filtro Whatman 41, de 5 por 35 mm, y se realiza un doblez a 5 mm; este se coloca entre el tercio medio y el externo del borde palpebral interior; se espera 5 min para realizar la lectura, que ser a partir del doblez del papel hasta donde termine el humedecimiento por la lgrima; se consideran normales las cifras por encima de l0 mm (Fig. 5.14). Tratamiento Se utilizan sustitutos lagrimales, estimulacin de la produccin lagrimal e incluso procederes quirrgicos.

Estenosis de los puntos lagrimales

Pueden aparecer despus de repetidos lavados lagrimales, en el sndrome de Stevens-Johnson, o acompaando a las conjuntivitis alrgicas y bacterianas de larga evolucin, que provocan obstrucciones canaliculares. Tratamiento Los sntomas (epfora) se aliviarn con dilataciones de los puntos lagrimales; a veces son tributarios de ciruga.

Obstrucciones canaliculares
Pueden ser parciales o totales. Etiologa - Traumatismos. - Sondajes repetidos.

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- Radiaciones. - Procesos inflamatorios. - Medicamentos como la fenilefrina e idoxuridina. - Tumores del ngulo interno. - Infecciones locales. Cuadro clnico El paciente presentar epfora. En la irrigacin de las vas lagrimales se comprobar la obstruccin canalicular. Tratamiento Quirrgico.

Dacriocistitis congnita
Inflamacin del saco lagrimal por obstruccin congnita del conducto lacrimonasal. Aparece entre el 2 y el 4 % de los recin nacidos a trmino. Etiologa - Obstruccin del conducto lacrimonasal por detritos celulares. - Imperforaciones de la vlvula de Hasner. - Obstruccin del canal seo. Cuadro clnico - Presencia de epfora y/o secreciones mucopurulentas en uno o ambos ojos. - En ocasiones, aumento de volumen del saco lagrimal al nacimiento (dacriocistocele) (Fig. 5.15). Tratamiento La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto se repermeabilizan espontneamente. En las primeras semanas se indican colirios antibiticos y compresiones del saco. Pasados los 6 meses de edad, si persiste, se realizar irrigacin y sondaje de las vas lagrimales, bajo anestesia general (Fig. 5.16).

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Fig. 5.16. Tcnica de sondaje.

Dacriocistitis aguda
Es la inflamacin aguda del saco lagrimal (Fig. 5.17). Etiologa La obstruccin del conducto lacrimonasal, ya sea congnita o adquirida, favorece el cmulo de las lgrimas en el saco lagrimal, lo que constituye un caldo de cultivo a diferentes grmenes, como son los estafilococos, el estreptococo betahemoltico, los neumococos, etc. En los nios, el germen ms frecuente es el Hemophilus influenzae. Su presentacin no es frecuente en los recin nacidos. Cuadro clnico - Aumento de volumen del saco lagrimal por debajo del tendn cantal medial, que al comprimirlo suavemente sale pus a travs de los puntos lagrimales. - Signos inflamatorios, localizados en el ngulo interno, e hiperemia conjuntival. - El paciente refiere dolor intenso y, en ocasiones, fiebre. Entre las complicaciones se encuentran las fstulas, celulitis y abscesos orbitarios. Tratamiento - Los nios con dacriocistitis aguda debern ingresarse urgentemente; en los adultos, esta conducta se reservar para los casos graves. - Se tomar muestra de las secreciones provenientes del saco lagrimal para cultivo y antibiograma.

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- Se contraindicarn los masajes o irrigaciones lagrimales, hasta que cedan los signos inflamatorios. - Se impondr, de inmediato, tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va sistmica, hasta obtener el resultado del cultivo. - Se indicarn antibiticos tpicos y compresas calientes en el rea afectada, para disminuir la inflamacin y ayudar as a la evacuacin del pus proveniente del saco. - El tratamiento definitivo, una vez que cese el cuadro agudo, ser el quirrgico.

Dacriocistitis crnica
Inflamacin crnica del saco lagrimal. Etiologa Se debe a una obstruccin del conducto lacrimonasal, congnita o adquirida (traumatismos, infecciones, tumoraciones, cuerpos extraos, enfermedades de los senos perinasales, estenosis involucional). Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Rara vez afecta la raza negra, por la cortedad y anchura del conducto lacrimonasal. Cuadro clnico El sntoma principal es la epfora. El estasis de lgrimas en el saco permite que proliferen diferentes bacterias, incluso hongos, que provocan una inflamacin crnica en el saco y distensin de las paredes (mucocele); al comprimirlo, se observa una secrecin mucoide o mucopurulenta por los puntos lagrimales. Pudiera presentarse una conjuntivitis angular interna. Algunos casos evolucionan as durante aos y otros hacen crisis de agudizacin. Tratamiento Es quirrgico. Se realizar una nueva va de drenaje: el saco lagrimal se conecta al meato medio nasal, a travs de una dacriocistorrinostoma.

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ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA
En este captulo se exponen los estados inflamatorios de la conjuntiva, los cuales son causa frecuente de consulta al mdico general bsico, as como las degeneraciones conjuntivales, la pingucula y el pterigin, enfermedades comunes en nuestro pas.

Conjuntivitis
La conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva y una de las enfermedades ms comunes del globo ocular. Existen cinco manifestaciones clnicas principales, que se deben tener en cuenta al hacer el diagnstico de inflamacin conjuntival. Estas son: 1. Tipo de secrecin. 2. Tipo de reaccin conjuntival. 3. Presencia de seudomembrana o membranas autnticas. 4. Presencia o ausencia de linfadenopata. 5. Caractersticas de la hiperemia conjuntival. Secrecin. Est compuesta por un exudado, que se filtra desde los vasos sanguneos a travs del epitelio conjuntival, y se le aaden restos epiteliales, moco y lgrima. La secrecin puede ser: - Acuosa. Es caracterstica de las inflamaciones vricas y txicas. - Mucinosa. Caracterstica de las conjuntivitis alrgicas. - Purulenta. Se observa en las infecciones bacterianas graves. - Mucopurulenta. Se presenta en las infecciones bacterianas leves y en las infecciones por Clamydia.

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Reaccin conjuntival
Esta puede ser folicular y papilar. Folicular. Se observa en la conjuntiva inferior del fondo de saco, como lesiones elevadas mltiples y discretas que recuerdan el aspecto de los granos de arroz. Aparecen fundamentalmente en las inflamaciones por virus, Clamydia y en la hipersensibilidad a medicamentos tpicos. Papilar. Se observa con mayor frecuencia en la conjuntiva bulbar, a nivel del limbo y palpebral superior, donde forma un patrn en mosaico, con reas hipermicas poligonales elevadas, separadas por canales ms plidos. Aparece en las conjuntivitis alrgicas y en infecciones bacterianas.

Seudomembrana y membranas
La seudomembrana consiste en un exudado coagulado, que se adhiere a la conjuntiva inflamada de forma caracterstica; puede retirarse con facilidad, y por tanto, deja la conjuntiva sana. Aparece en las conjuntivitis por adenovirus y en la gonoccica. Las membranas verdaderas tambin son exudados coagulados, que se adhieren a todo el epitelio, y, cuando se tratan de retirar, suele sangrar la conjuntiva. Aparecen en las infecciones por estreptococo betahemoltico y difteria.

Linfadenopata
El drenaje linftico de la conjuntiva se dirige a los ganglios preauriculares. Cuando esta aparece es signo de infeccin vrica por Clamydia y conjuntivitis gonoccica grave.

Caractersticas de la hiperemia conjuntival

La vascularizacin de la conjuntiva deriva de los vasos del fondo de saco, vasos conjuntivales posteriores y de las ciliares anteriores; ambos sistemas se anastomosan. Las caractersticas de esta irrigacin son de suma importancia para definir la hiperemia conjuntival y poder establecer el diagnstico diferencial con la hiperemia ciliar. La hiperemia conjuntival se debe a la congestin de los vasos conjuntivales posteriores; se observa en todos los tipos de conjuntivitis y es ms intensa hacia los fondos de saco; disminuye en la cercana de la crnea, y es de color rojo ladrillo brillante. Con la instilacin de adrenalina al 1 x 1000 desaparece temporalmente. La hiperemia ciliar se debe a la congestin de los vasos ciliares; es ms intensa hacia la crnea, periquertica y de color violceo. No desaparece con la instilacin de adrenalina al 1 x 1000. Aparece normalmente en las afecciones de la crnea, el iris y el cuerpo ciliar.
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Clasificacin de las conjuntivitis. Existen mltiples clasificaciones de la conjuntivitis, pero aqu solamente se expondr la clasificacin desde el punto de vista etiolgico. Estas son: - Bacterianas. - Virales. - Alrgicas. - Por Clamydia. - Neonatal. - Traumtica.

Conjuntivitis bacteriana
Existen dos tipos de conjuntivitis bacteriana: la conjuntivitis bacteriana simple y la conjuntivitis gonoccica del adulto. Conjuntivitis bacteriana simple Es una afeccin muy frecuente; se observa en todas las edades y puede ser transmitida por contacto directo, a travs de objetos de uso personal como toallas y pauelos, o por insectos portadores de los grmenes. La secrecin es contagiosa, especialmente en su perodo agudo, y es por eso que esta afeccin se presenta en varias personas de una misma familia, escuela y centros de trabajo. Suele comenzar en un ojo inicialmente e invadir ambos al cabo de 2 a 3 das. Etiologa Los microorganismos causales ms comunes son: el Staphylococcus epidermidis y el aureus, aunque otros cocos grampositivos, entre los que se incluye el Streptococcus pneumoniae, tambin son patgenos frecuentes, as como los gramnegativos Haemophilus influenzae y Moraxella lacunate. Manifestaciones clnicas La presentacin es aguda, con sensacin de arenilla, quemazn y prurito en los prpados, que se notan calientes y pesados. Al principio, la secrecin puede ser acuosa y mucosa y, en ocasiones, mucopurulenta. La agudeza visual es normal, a no ser que se depositen secreciones sobre la crnea, que pueden provocar enturbiamiento de la visin, el cual desaparece con el parpadeo.

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La exploracin revela una hiperemia conjuntival mxima en los fondos de saco (Fig.6.1), reaccin papilar leve y costras en los prpados: estos, al despertar, suelen estar adheridos y difciles de abrir, como consecuencia de la acumulacin de exudado durante la noche. No suele palparse ninguna linfoadenopata preauricular. Tratamiento En algunas ocasiones y, en dependencia de la intensidad de la afeccin, puede curarse entre 10 y 14 das, sin tratamiento. La determinacin e identificacin del germen causante, por medio del exudado conjuntival con antibiograma, es ideal para un tratamiento exitoso. Antes de comenzar el tratamiento, es fundamental limpiar las secreciones y aplicar compresas fras de agua hervida, que reducen el edema y alivian las molestias. Se pueden administrar colirios antibiticos de amplio espectro; la frecuencia ser cada 1h en ambos ojos, en dependencia de la intensidad de la afeccin; se deben aplicar en ambos ojos, aunque uno solo sea el afectado. Entre los colirios ms empleados se encuentran el cloranfenicol, la kanamicina, la gentamicina, la tobramicina y la norfloxacina, una quinolona con un amplio espectro de actividad y una baja toxicidad. Adems, se deben tomar todas las medidas higinicas adecuadas en estos casos, como, por ejemplo, lavado constante de las manos, y lavado de toallas y pauelos. No se recomiendan los esteroides en colirios ni la oclusin del ojo.

Conjuntivitis gonoccica
Esta conjuntivitis es causada por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhaeae; tambin se conoce como conjuntivitis purulenta o blenorrgica. Esta afeccin se adquiere directamente por las manos del enfermo, que llevan el germen desde los rganos genitales hasta el ojo, o indirectamente por medio de toallas contaminadas. Hoy da no es una afeccin muy comn en nuestro medio. Manifestaciones clnicas Al principio la secrecin es serosa, algo teida de sangre; luego aparece una secrecin purulenta, abundante y espesa, que fluye constantemente entre los prpados (Fig.6.2); hay tumefaccin, congestin y tensin de los prpados, lo que impide que el enfermo los abra espontneamente, y se hace muy difcil separarlos; tambin se observa quemosis conjuntival con infiltracin y con o sin formacin de seudomembrana. El dolor es intenso en el ojo y en la regin superciliar. Se acompaa de malestar general y fiebre, y se palpa una prominente linfadenopata preauricular. En los enfermos complicados pueden supurar los ganglios preauriculares.
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La queratitis puede aparecer en los casos graves y entonces se presenta un cuadro llamado queratoconjuntivitis gonoccica; tambin puede presentarse una ulceracin marginal a nivel del limbo; es posible que esta ulceracin forme una coalescencia y desarrolle una lcera anular; asimismo puede aparecer una lcera corneal central, con la posibilidad de evolucionar hacia la perforacin y endoftalmitis. Tratamiento El tratamiento general tiene que ser preferentemente a dosis nica de penicilina, suficiente para garantizar la eliminacin de la fuente de infeccin, y lograr la curacin en el ms breve tiempo posible, por eso se recomiendan los esquemas nicos, siempre que no existan contraindicaciones. El tratamiento lo indicar el mdico del rea de salud, y ser controlado y realizado por el personal de enfermera o por la propia enfermera encuestadora, que deber estar preparada para evitarle dificultades al paciente y hacerle ms tolerable el tratamiento. En el tratamiento local se utilizarn compresas de agua hervida fra y lavados oculares con solucin salina para eliminar las secreciones; adems, se pueden utilizar colirios de penicilina, pero los antibiticos tpicos, por s solos, no son una terapia suficiente, si no se administra una terapia sistmica adecuada. Es importante la remisin inmediata, pues el control del tratamiento debe ser llevado por el especialista.

Conjuntivitis por virus

La conjuntivitis causada por infecciones vricas es bastante frecuente y aparece generalmente en forma de epidemia, dada la rapidez y la facilidad de contacto; afecta, por lo comn, a personas de una misma familia, escuelas, internados, etc. En algunos casos puede provocar cicatrices corneales, con prdida significativa de la agudeza visual. Conjuntivitis adenovricas Diez de los ms de 30 serotipos de adenovirus se han implicado como causa de infeccin ocular. Entre las conjutivitis causadas por adenovirus se encuentran fundamentalmente dos tipos: 1. Fiebre faringoconjuntival. 2. Queratoconjuntivitis epidmica.

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Ambas tienen carcter epidmico y son altamente contagiosas, sobre todo en las dos primeras semanas. Fiebre faringoconjuntival. Est causada por los adenovirus tipo 3 y algunas veces los tipos 4, 5 y 7, que la producen de forma endmica. La infeccin predomina en nios y adultos jvenes, con un perodo de incubacin de entre 5 a 7 das. La infeccin ocular comienza con picazn, quemazn y lagrimeo; posteriormente aparece una secrecin serosa; se observan, adems, hiperemia de la conjuntiva (Fig.6.3), hipertrofia folicular prominente, adenopata preauricular y queratitis. Al principio, el infiltrado corneal es epitelial, pero despus se vuelve subepitelial y ocasiona opacidades corneales superficiales, que pueden durar de 3 a 4 meses. La caracterstica de esta enfermedad, adems del cuadro ocular descrito anteriormente, es la fiebre, faringitis y adenitis cervical. Queratoconjuntivitis epidmica. Es causada por los adenovirus tipos 8 y 19; por lo general es bilateral, aunque aparece primero en un ojo y despus se afecta el otro. Comienza de forma aguda con lagrimeo, dolor moderado y fotofobia; la exploracin revela edema palpebral, hiperemia conjuntival y respuesta folicular, asociada, a menudo, a una adenopata preauricular (Fig. 6.4). En los casos graves se observan hemorragia subconjuntival, quemosis y seudomembrana. Entre los 7 y 14 das de iniciada la enfermedad, aparece una queratitis epitelial punteada difusa y el paciente refiere disminucin o enturbiamiento de la visin. Esta queratitis puede curarse o evolucionar a una infiltracin del estroma corneal, que en ocasiones persiste durante meses y le provoca muchas molestias al enfermo. Se calcula que del 1 al 10 % de los casos quedan con cicatrices corneales persistentes. En el adulto esta enfermedad se limita al ojo, pero en el nio puede provocar fiebre, dolor de garganta y diarrea. Tratamiento El tratamiento de la conjuntivitis adenovrica generalmente es sintomtico; se pueden aplicar compresas de agua hervida fra, ciclopljicos, colirios y ungentos antivricos, as como colirios antibiticos para evitar la sobreinfeccin, pero, una vez diagnosticada esta conjuntivitis, el paciente debe ser remitido de inmediato, pues su tratamiento debe hacerse por el especialista. Conjuntivitis hemorrgica aguda Causada por el enterovirus 70, apareci en Cuba en 1981. Es altamente contagiosa y se presenta de manera repentina; su perodo de incubacin es de 8 a 48 h. Evoluciona rpidamente y dura de 5 a 7 das. Los sntomas, como en otras infecciones vricas, se caracterizan por dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo.
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Los signos ms destacados son hiperemia conjuntival, edema palpebral, quemosis y hemorragias subconjuntivales, que se localizan en la conjuntiva bulbar superior. En ocasiones hay secrecin seromucosa, adenopatas preauriculares y folculos conjuntivales. Esta conjuntivitis suele curarse espontneamente al cabo de unos 7 das, por tanto, los pacientes deben aislarse con medidas estrictas de higiene personal para evitar la propagacin. Pueden utilizarse compresas de agua fra hervida, que ayudan a aliviar los sntomas y, en caso de existir secrecin ocular, se recomienda el uso de un colirio antibitico.

Conjuntivitis alrgica
La alergia ocular es uno de los problemas clnicos ms frecuentes en oftalmologa; la mayora de las veces afecta la conjuntiva, y adquiere ms relevancia por su frecuencia que por su severidad. Los antecedentes alrgicos personales o familiares son un factor de predisposicin importante, adems de investigarse si hay asma, urticarias, rinitis alrgicas, factores desencadenantes como colirios, lentes de contacto, productos qumicos, etc. Tambin se observar el ritmo de aparicin de estas conjuntivitis, por ejemplo, empeoramiento del cuadro en primavera, verano u otoo. Existen diferentes formas clnicas de estas conjuntivitis, aqu solamente mencionaremos dos, las cuales pueden ser agrupadas bajo un mismo mecanismo patognico de hipersensibilidad tipo I. Estas son: 1. Conjuntivitis alrgica estacional o conjuntivitis de la fiebre del heno. 2. Queratoconjuntivitis vernal o primaveral. Conjuntivitis alrgica estacional. Se conoce tambin como conjuntivitis de la fiebre del heno; es una reaccin alrgica frecuente, provocada por antgenos transportados por el aire, como esporas, polen, hierbas, semillas, pelos, caros domsticos, lana, plumas y productos qumicos. Se presenta en ambos ojos y sus sntomas consisten fundamentalmente en crisis agudas transitorias de prurito, quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y secrecin serosa. Hay hiperemia de la conjuntiva palpebral y bulbar, edema palpebral y quemosis; a diferencia de otros tipos de conjuntivitis alrgicas, no se detectan alteraciones corneales (Fig. 6.5). Con frecuencia se asocia la participacin de otras mucosas, como la nasal en forma de rinitis, estornudos y congestin. Queratoconjuntivitis vernal o primaveral. Es una inflamacin recurrente conjuntival, bilateral, que ocurre en climas templados; es de carcter estacional y se manifiesta fundamentalmente en nios y jvenes, con una duracin variable entre 5 y 10 aos. Es ms intensa durante la primavera y el verano, y comienza a disminuir en el otoo y el invierno.

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Con frecuencia, el alergeno productor de esta conjuntivitis es el polvo; tambin se asocian las plumas, el polen y otros aeroalergenos. Los sntomas principales son un prurito intenso, que se asocia a lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn; tambin se pueden observar hiperemia conjuntival y secrecin mucosa espesa. Esta enfermedad tiene dos formas clnicas principales: la palpebral y la bulbar. Forma palpebral. Se caracteriza por la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior; cuando estn muy apretadas, adoptan el aspecto de empedrado; el peso de la lesin provoca ptosis mecnica (Fig. 6.6). Forma bulbar. Se caracteriza por la hipertrofia de la conjuntiva del limbo, con papilas grisceas; a veces, estas formaciones lmbicas aparecen alrededor de toda la crnea, y se desarrollan pannus y manchas de Horner-Trantas (manchas blanquecinas que se observan en el limbo) (Fig. 6.7). La queratitis punteada superficial aparece en la mitad superior de la crnea y est presente en ambas formas clnicas. Las lceras corneales en forma de escudo se observan con mayor frecuencia en la forma palpebral. Tratamiento Consiste en la instilacin, 3 o 4 veces al da, de un estabilizador de los mastocitos en forma de colirio, por ejemplo, cromoglicato disdico al 2 o 4 %. Son recomendables las compresas fras y los antihistamnicos por va general; tambin se pueden emplear esteroides en forma de colirio, pero deben estar controlados por el especialista, debido a sus efectos secundarios. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis El diagnstico diferencial de los tipos ms comunes de conjuntivitis se resume en el cuadro.

Conjuntivitis por Clamydia: Tracoma (ver captulo 19) Conjuntivitis neonatal (oftalma del recin nacido)
Es una inflamacin conjuntival, que aparece durante el primer mes de vida, a causa de una infeccin por Clamydia o una infeccin gonoccica. Cuando la infeccin es por Clamydia, se presenta entre los 5 y 14 das despus del parto; la secrecin es mucopurulenta y, en ocasiones, puede aparecer en el pannus corneal.
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Cuadro. Diagnstico diferencial de los tipos ms comunes de conjuntivitis Datos clnicos Prurito Lagrimeo Dolor Secrecin Hiperemia Ganglio preauricular Sntomas generales asociados Bacteriana Mnimo Moderado No Purulenta Generalizada Viral Mnimo Abundante Moderado Serosa Generalizada Alrgica Intenso Moderado No Mucosa Generalizada

No

No

No

Fiebre, faringitis y malestar general

Rinitis, estornudos y asma

Cuando la infeccin es gonoccica, aparece entre 1 y 3 das despus del parto; la secrecin es purulenta, y se observan quemosis y formacin de membrana o seudomembrana (Fig. 6.8). Tratamiento El control y tratamiento de infecciones ginecolgicas de la futura madre durante el embarazo, as como la aplicacin del mtodo clsico profilctico de Cred, el empleo de colirio de nitrato de plata al 1 % o, actualmente, la aplicacin de colirios o ungentos antibiticos como tetraciclina o eritromicina, etc., prcticamente han eliminado esta enfermedad de nuestras maternidades.

Conjuntivitis traumtica
Es la inflamacin de la conjuntiva, causada por un traumatismo o cuerpo extrao. Esta conjuntivitis es tan variada como el tipo de traumatismo que tenga por causa. Para su diagnstico, lo ms importante es el antecedente del trauma.

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Tratamiento Est dirigido al alivio del dolor y de la inflamacin. Los casos debern ser remitidos al especialista. Los agentes fsicos como la luz intensa o las radiaciones provocan un tipo de conjuntivitis traumtica.

Conjuntivitis actnica
Es provocada por los rayos ultravioletas, a causa de la exposicin al arco voltaico empleado en la soldadura. Este provoca un cuadro agudo de dolor ocular, sensacin de arena o cuerpo extrao y fotofobia intensa. Tratamiento Consiste en hacer reposo ocular en un cuarto oscuro y la aplicacin de compresas fras; de ser necesario, es posible utilizar algn colirio antiinflamatorio.

OTRAS ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA

Degeneraciones conjuntivales
En nuestro pas abundan dos enfermedades conjuntivales, nos referimos a la pingucula y el pterigin.

Pingucula
Es una lesin comn, que consiste en un depsito amarillento sobre la conjuntiva bulbar, a ambos lados de la crnea, aunque es ms frecuente en el lado nasal. Algunas pinguculas crecen muy lentamente y rara vez necesitan tratamiento quirrgico (Fig. 6.9).

Pterigin
Es una lmina triangular de tejido fibrovascular, que invade la crnea (Fig. 6.10). Aparece posiblemente como un fenmeno irritativo, debido a la accin de la luz ultravioleta, ya que es frecuente entre los trabajadores agrcolas expuestos al polvo, el sol y el viento. Si aumenta de tamao y alcanza el rea pupilar, debe realizarse tratamiento quirrgico.
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ENFERMEDADES DE LA ESCLERTICA
Las afecciones esclerales no son muy frecuentes de observar en nuestro medio. Al poseer esta estructura ocular las caractersticas de un tejido avascular, densamente fibroso y carente de vasos linfticos, y al estar constituida por fibras elsticas y colgenas, estrechamente unidas por una sustancia mucopolisacrida, la hacen poco reactiva a las diversas agresiones, lo que favorece que sus afecciones se hagan crnicas y recurrentes. En este captulo se analizarn las enfermedades principales de la esclertica y se har nfasis en las inflamatorias, con la finalidad de que el mdico general bsico pueda enfrentarlas para su mejor tratamiento, orientacin o remisin.

Episcleritis
Afeccin inflamatoria circunscrita de la episclertica, que puede extenderse a la lmina escleral superficial o al tejido conectivo subconjuntival profundo; es de carcter transitorio y relativamente benigno. Con frecuencia recidiva y evoluciona hacia la curacin espontneamente, entre 1 a 3 semanas. Se manifiesta por lo general en un solo ojo (en el 65 % de los casos), y es bilateral en el resto. Sntomas - Enrojecimiento ocular en uno o ambos ojos, lo que se comprueba en las primeras 24 a 72 h; este es el principal motivo de consulta. - Sensacin de ardor ocular quemante. - Ligeras molestias en el globo ocular afectado. - Dolor ocular espontneo, que se incrementa al ejercer presin sobre los prpados, especialmente en horarios nocturnos. - Ligera fotofobia. - Lagrimeo.

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Signos - Infiltrado inflamatorio no purulento, difuso o nodular, redondeado u oval, plano o ligeramente elevado sobre la superficie escleral, de coloracin rojoazulada; puede alcanzar el tamao de un frijol, situado a 2 o 3 mm del limbo esclerocorneal, hacia el sector temporal. - Vasos episclerales congestivos, de coloracin rojo salmn brillante, visualizados a la luz solar, que se pueden desplazar sin dificultad sobre la superficie escleral, con el uso de un aplicador de algodn. Instilando tpicamente varias gotas de fenilefrina al 10 %, podemos borrarlos y distinguirlos de los que existen en las escleritis. - Edema episcleral visible cuando se emplea el biomicroscopio corneal (lmpara de hendidura), con un fino haz de luz, sin existir edema escleral subyacente. En las episcleritis nodulares, la conjuntiva bulbar hipermica se puede desplazar libremente sobre el ndulo, destacndolo an ms. Clasificacin - Simple: Sectoriales: enrojecimiento ocular, limitado a un sector. Difusas: enrojecimiento ocular difuso, con menor frecuencia. - Nodulares: se distinguen por el ndulo inflamatorio circunscrito, de coloracin rojoazulada, de consistencia dura y muy sensible al tacto. El resto de las estructuras oculares estn normales (Fig.7.1). Patologa Inflamacin no granulomatosa, caracterizada por vasodilatacin con infiltracin perivascular de linfocitos y clulas plasmticas. Demografa Afecta, sobre todo, a los grupos de edad comprendidos entre los 20 y 50 aos, especialmente a los adultos jvenes, con mayor predileccin en las mujeres que padecen reumatismo y enfermedades reumatoideas. Etiologa - Idioptica (la ms frecuente). - Enfermedades vasculares del colgeno, por ejemplo, artritis reumatoides, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wagener.
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- Gota. - Tuberculosis. - Lepra. - Sfilis. - Herpes zoster oftlmico. - Enfermedad de Crohn. - Hepatitis B. - Sndrome de Sjgren. - Estados alrgicos. - Infecciones focales. Generalmente, las episcleritis no se encuentran asociadas a enfermedades inmunolgicas sistmicas. En ms de la tercera parte de los pacientes se ha reportado que tienen enfermedades bilaterales. Tratamiento Cuando los sntomas son ligeros: compresas hmedas fras, varias veces al da, durante 15 a 20 min. Colirios de lgrimas artificiales, edetato de sodio, cloruro de benzalconio, o, en su defecto, solucin salina fisiolgica fra. Cuando los sntomas son moderados o severos: uso de colirios o ungentos antiinflamatorios no corticosteroideos, por ejemplo, ibuprofeno, fenoprofeno, diclofenaco de sodio, indometacina, bencidamina, 6 veces al da. Se emplearn colirios antiinflamatorios corticosteroideos, solos o asociados a los anteriores, por ejemplo, prednisolona, dexametasona, fluorometolona, 6 veces al da. La utilizacin de colirios vasoconstrictores con antihistamnicos, provoca el alivio de los sntomas al disminuir la hiperemia ocular y producir midriasis con igual dosificacin de los anteriores, por ejemplo, fenilefrina al 10 %, epinefrina al 2 %, nafazolina-feniramina, etc. Cuando los sntomas sean muy severos, se aadir por va oral: ibuprofeno, de 200 a 600 mg, o flurbiprofen, 100 mg, 1 tableta, 3 veces al da; otros como la bencidamina, indometacina, butacifona, cido flufenmico, etc., 1 tableta, 3 veces al da. Estos medicamentos se administrarn con alimentos y/o anticidos.

Escleritis
Afeccin granulomatosa crnica, grave, de rara observacin, con frecuencia recidivante, que involucra todo el espesor de la esclertica. Es capaz de causar alteraciones estructurales en su parnquima, por lo que llega a comprometer seriamente la visin de los pacientes. Aparece por lo general en ambos ojos, con gran incidencia en adultos jvenes.

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Etiologa Se considera que las enfermedades generales y/o sistmicas o por trastornos inmunolgicos (autoinmunes), asociadas a las infecciosas, constituyen ms del 50 % de la causa probable de esta afeccin: se destacan las enfermedades del colgeno entre las ms frecuentes. En los enfermos con SIDA, la enfermedad escleral es ms grave y comn que en la poblacin general. Enfermedades del colgeno: - Artritis reumatoide. - Lupus eritematoso sistmico. - Espondilitis anquilosante. - Poliarteritis nodosa. - Policondritis recurrente. - Granulomatosis de Wagener. - Dermatomiositis. - Enfermedades metablicas. - Tirotoxicosis. - Cardiopata reumtica activa. - Gota. - Arteritis sorisica. - Otras causas: Tuberculosis. Sfilis. Lepra. Sarcoidosis. Infecciones virales (herpes simple y herpes zoster oftlmico). Infecciones parasitarias (oncocercosis). Traumatismos (heridas perforantes, quemaduras por agentes fsicos y qumicos, cuerpos extraos). - Causas desconocidas. Demografa Se presenta durante la 2da. y la 6ta. dcadas de la vida; es significativamente ms frecuente en mujeres afectadas por enfermedades del colgeno, asociadas con enfermedades infecciosas e inmunolgicas subyacentes, entre otras. Se observa en ambos ojos (en ms del 50 % de los casos).

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Patologa Histopatolgicamente, las escleritis se dividen en difusas, nodulares y necrotizantes. En las escleritis necrotizantes se producen inflamaciones granulomatosas que debilitan y destruyen las estructuras colgenas de la pared escleral, lo que provoca que se hernie el tejido uveal subyacente y ocasione la escleromalacia perforante (Fig. 7.2). Las ectacias esclerales, denominadas estafilomas, se originan por la delgadez de la esclertica vecina a estas alteraciones. En las escleritis se ha comprobado la presencia y acumulacin de inmunocomplejos. Clasificacin Las escleritis, de acuerdo con su localizacin, se dividen en anteriores y posteriores. Las escleritis anteriores afectan los alrededores de la crnea y la regin anterior del tracto uveal (iris y cuerpo ciliar). Las escleritis posteriores afectan el tracto uveal posterior (coroides) y la retina, por detrs del ecuador del globo ocular. Sntomas Lagrimeo y fotofobia con sensibilidad de la regin ciliar. Signos Aparecen placas de color rojo oscuro o violceo, adyacentes a la crnea, que rodean el limbo y forman una escleritis anular. Otras veces se desarrollan pequeos ndulos duros y blancos debajo de la conjuntiva, que no pueden desplazarse por encontrarse adheridos a los ndulos. Formas clnicas de la escleritis anterior Escleritis anterior difusa aguda. Se comprueba una extensa reaccin inflamatoria del segmento anterior. La prevalencia es del 40 % (Fig. 7.3). Escleritis nodular anterior aguda. Presenta un ndulo inflamatorio. La prevalencia es del 44 % (Fig.7.4). Escleritis necrotizante anterior aguda. El dolor ocular es intenso. Comienza a transparentar la esclera, lo que permite que el pigmento uveal se haga visible (Fig. 7.5).

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El 60 % de los pacientes hacen complicaciones oculares y sistmicas; de estos, el 40 % pierde la visin. Es la variedad ms destructiva de escleritis. El 29 % de los pacientes fallece en los primeros 5 aos despus de iniciado el proceso, debido a complicaciones inflamatorias vasculares. El 60 % de los pacientes desarrolla enfermedades bilaterales. Sntomas y signos de la escleritis posterior - Dolor ocular intenso de aparicin sbita. - Trastornos visuales graves por afectaciones coroideas y retinianas. - Exoftalmos ocasional. - Desprendimiento de la retina. - Glaucoma secundario por cierre angular. - Restriccin de los movimientos oculares. - Papiledema. - Retraccin del prpado inferior. - Engrosamiento de la esclera posterior. - Pliegues de las coroides. - Opacidades del cuerpo vtreo. Complicaciones Se observan durante el perodo inflamatorio, o al finalizar este; la esclertica queda afectada, toma un color violeta plido, se adelgaza y se debilita. Pueden aparecer las complicaciones siguientes: queratitis profundas, escleroqueratitis, queratlisis marginales, ulceraciones corneales, estafilomas y ectasias esclerales, uvetis (anteriores y posteriores), glaucomas secundarios, cataratas, escleromalacia perforante (etapa final de la forma necrotizante), edema retinal y neuropata ptica. Tratamiento Escleritis sintomticas Se deben administrar antiinflamatorios no corticosteroideos por va tpica: emplear la misma dosis que en las episcleritis, aunque los resultados son mucho mejor en las inflamaciones de la episclera. Resultan efectivas las tabletas de indometacina de 25 mg; ibuprofeno, de 400 a 600 mg; flurbiprofeno de 100 mg; meloxicam de 7,5 mg; diclofenaco de sodio o sus similares, 1 tableta, 3 veces al da, durante una o varias semanas, con alimento y/o anticidos.

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El empleo de antiinflamatorios corticosteroideos por va tpica se considera poco efectivo, aunque puede disminuir la reaccin inflamatoria en las escleritis difusas y nodulares con sntomas ligeros. La administracin de medicamentos por va subconjuntival est contraindicada, porque puede ocasionar necrosis y perforacin en el sitio de inyeccin, por debilitamiento de la pared escleral. Las vas oral e intravenosa resultan tiles y efectivas cuando existe intolerancia o contraindicacin a los antiinflamatorios no corticosteroideos, o cuando no se produzca una respuesta favorable con el uso de los mismos. Los esteroides por va oral se emplean con dosis diarias entre 60 a 100 mg, durante una semana, que se irn disminuyendo progresivamente. El uso de colirios o ungentos midriticos -ciclopljicos es necesario, por ejemplo, atropina al 1 %, escopolamina al 0,25 %, homatropina al 2 % y ciclopentolato al 1 %. Escleritis no sintomticas La escleromalacia perforante debe ser valorada por el internista o reumatlogo, ya que su asociacin con enfermedades sistmicas es, a menudo, grave. El tratamiento ocular no es til.

OTRAS AFECCIONES ESCLERALES

Esclerticas azules
Se observan en diversos padecimientos que conducen a trastornos del tejido conjuntivo, especficamente de las fibras colgenas, dndole una coloracin azulada a la esclertica. Forma parte del cuadro clnico en: - Osteognesis imperfecta. - Sndrome de Marfan. - Seudohipoparatiroidismo. - Sndrome de Ehlers-Danlos. A veces se observan esclerticas azules en el queratocono y queratoglobo, y en algunos recin nacidos.

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ENFERMEDADES DE LA CRNEA
En este captulo se estudiarn las enfermedades de la crnea, por ser esta la parte de la armazn externa del globo ocular, que al encontrarse en su extremo o polo anterior, est expuesta a noxas de diversa ndole (agentes biolgicos, traumas, txicos), las cuales pueden provocar inflamaciones e infecciones.

Como otras estructuras del cuerpo humano, la crnea puede sufrir afecciones de causas diversas, por ejemplo: - Congnitas: Anomalas de tamao: microcrnea y megalocrnea. Anomalas de curvatura: crnea plana y queratocono (aparece despus de la pubertad). Anomalas estructurales: disgnesis del segmento anterior. Traumas en el parto. Distrofias congnitas. Quistes dermoides (Fig.8.1). - Traumticas: Contusiones: erosiones y queratitis traumtica. Heridas: no perforantes y perforantes. Quemaduras. Cuerpos extraos. - Inflamatorias: Queratitis. - Infecciosas: Epiteliales: virales y bacterianas. Supurativas (lceras): bacterianas y micticas. Estromales. No supurativas: herpes simple (Fig. 8.2); herpes zoster; sfilis; tuberculosis; lepra.

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- No infecciosas: Alrgicas: atpicas y vernal (primaveral). Por reaccin de hipersensibilidad: flictenular y marginal. Txicas. Por desecacin: ojo seco y lagoftalma. Neutrficas. - Autoinmunes: Mooren. Terrien. Perifricas en la evolucin de enfermedades autoinmunes. - Por avitaminosis (queratomalacia). - De causa desconocida: Queratititis de Thygeson. Queratitis lmbica superior. - Tumorales: Congnitas: quiste dermoide. Adquiridas: la mayora proviene de la conjuntiva, por ejemplo, carcinoma (Fig. 8.3). - Degenerativas y distrficas. - Pigmentaciones de la crnea.

SNTOMAS
Sntomas

Y SIGNOS DE LAS AFECCIONES CORNEALES

La crnea es el primer medio transparente que la luz atraviesa para formar la imagen en la retina. Cualquier edema, infiltrado inflamatorio, erosin, herida u opacidad, por ligeros que sean, pueden provocar disminucin de la agudeza visual. Este dficit visual es debido fundamentalmente a la prdida de transparencia. El segmento anterior del globo ocular tiene un mecanismo de alarma ante las agresiones: la sensibilidad. Su rica inervacin trigeminal (rama oftlmica) responde a travs de los sntomas: dolor, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo, debido a la irritacin de sus fibras nerviosas. Signos - Inyeccin ciliar: dilatacin de los vasos profundos alrededor del limbo; puede ser sectorial o generalizada a 360. - Difraccin de la 1ra. imagen de Purkinje: se observa en el sitio de la lesin por irregularidad de su superficie, por ejemplo: edema, erosin, herida, lcera. - Opacidades visibles por iluminacin oblicua.
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- Tincin con colorantes (fluorescena o rosa de Bengala) en la zona, con prdida o desvitalizacin de las clulas epiteliales, por ejemplo: queratitis, erosiones, quemaduras, heridas (Fig. 8.4). Toda afeccin corneal debe ser valorada por el oftalmlogo para su mejor diagnstico y tratamiento, por las secuelas invalidantes que puede provocar, desde la disminucin de la agudeza visual hasta la perforacin y prdida del globo ocular. Para hacer el diagnstico, el especialista observar la crnea mediante el biomicroscopio con lmpara de hendidura, y se auxiliar de tinciones especiales (Fig. 8.5).

Queratitis
Es la denominacin que se le da en sentido general a las inflamaciones corneales, que son las afecciones ms frecuentes en esta zona. A continuacin describiremos algunas.

Queratitis epitelial por virus

Los virus son la causa ms frecuente de queratitis infecciosas. Los adenovirus y picornavirus provocan queratitis secundaria a conjuntivitis aguda. Otros afectan fundamentalmente la crnea, como el herpes virus. Queratoconjuntivitis adenoviral Acompaa a la conjuntivitis por adenovirus. Es caracterstica la presencia de adenopatas preauriculares. A los sntomas y signos de conjuntivitis (ardor, sensacin de arenilla o cuerpo extrao, inyeccin conjuntival) se le aaden los de afeccin corneal: dolor, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo, disminucin de la agudeza visual, punteado de opacidades por infiltracin inflamatoria epitelial (Fig. 8.6); puede teir con fluorescena. La extensin subepitelial enlentece la recuperacin visual. Queratitis por herpes simple Su manifestacin ms tpica es la queratitis dendrtica; provoca los sntomas y signos descritos en la queratitis; la inflamacin corneal tiene aspecto arboriforme o de dendrita; tie con fluorescena (Fig. 8.7); es recidivante y cada crisis deja opacidades cada vez ms extensas que afectan la visin; la sensibilidad corneal

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disminuye. Se origina en la niez con un cuadro agudo de blefaroconjuntivitis. Los virus persisten durante toda la vida en el epitelio corneal y se exacerban ante el estrs que deprime la inmunidad, infecciones respiratorias o estmulos locales, como luz intensa y traumas. Puede complicarse con queratitis estromal, lesin inflamatoria en forma de disco; otras veces se extiende a la vea (queratouvetis herptica). Tratamiento de las queratitis virales - Colirios o ungentos antivirales: Yodoxuridina: 1 gota c/2 h, por 10 das. Leufern: 1 gota c/4 h, por 3 semanas. Aciclovir (ungento): 5 veces al da (en el tratamiento del herpes virus). - Midriticos ciclopljicos: homatropina al 2 %, 1 gota c/8 h. - Antiinflamatorios no esteroideos por va oral o en colirio. - Vitaminoterapia oral. - Aciclovir (tabletas): efectivo para acortar las crisis en el tratamiento de la herptica. En el tratamiento de la queratitis dendrtica hay procedimientos como el raspado del epitelio con hisopo humedecido con suero fisiolgico, que, al arrastrar el epitelio enfermo y los virus consigo, hace que aumente la penetracin de los medicamentos y permite una rpida curacin. Este puede ser el primer tratamiento antes del medicamentoso, realizado nicamente por un especialista mediante el biomicroscopio con lmpara de hendidura.

Queratitis supurativa (lcera corneal)

La lcera corneal es una lesin caracterizada por tres perodos en su evolucin: infiltracin inflamatoria (perodo de queratitis), supuracin (prdida de tejido por necrosis) y cicatrizacin (Fig. 8.8). Las lceras surgen generalmente por complicacin infecciosa de lesiones previas del epitelio corneal, por ejemplo: traumticas, por exposicin, neurotrficas, etc. Hay grmenes que provocan lceras corneales sin lesin previa. Las lceras dejan cicatrices que afectan la agudeza visual y, si perforan, pueden provocar endoftalmitis por entrada de grmenes al ojo, lo cual puede llevar a la prdida del globo ocular. Los sntomas son los mismos que se describieron al comienzo del captulo: dolor, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo y disminucin de la agudeza vi-

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Fig. 8.8. Perodos evolutivos de la lcera corneal: (a) infiltracin; (b) ulceracin; (c) cicatrizacin (1, crece el epitelio y 2, crece el parnquima); (d) leucoma.

sual; los signos: inyeccin ciliar, lesin corneal y secreciones, por su carcter supurativo (Figs. 8.9 y 8.10). Agentes causales - Bacterias: Grampositivas: estafilococo, neumococo. Gramnegativas: pseudomonas, proteus, gonococo. - Hongos: Filamentosos: Fusarium y Aspergillus. Levaduriformes: Candida. Entre las lceras graves de la crnea se encuentran las siguientes: - Centrales: por dejar ms afectacin visual y por tener mayor riesgo de perforacin. - Extensas. - Con hipopin (pus en cmara anterior): traduce gran virulencia y toxicidad del germen causal.

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Tratamiento de las lceras corneales Todo paciente con lcera corneal debe ser remitido al oftalmlogo. En los casos con lcera grave se tendr en cuenta el ingreso en el hospital. Asimismo, se debe tomar muestra de la lcera para estudio microbiolgico, directo y cultivo. Para las lceras bacterianas se aplicarn colirios antibiticos: gentamicina y cefazolina, cada 30 min o 1 h, previo lavado de las secreciones con suero fisiolgico. En las lceras micticas: colirio de miconazol cada 1h y ketoconazol (200 mg), una tableta cada 12 h. Se pueden aplicar antibiticos y miconazol, subconjuntivales o transpalpebrales. Tambin se recomiendan colirios midriticos: homatropina al 2 %, 1 gota cada 8 h, o atropina al 0,5 o 1 %, 1 gota diaria para garantizar el reposo visual y evitar inflamaciones uveales. Otros tipos de tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos y los hipotensores oculares.

Queratitis alrgica
Se asocia a conjuntivitis alrgicas; el cuadro clnico se presenta como queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atpica. Queratoconjuntivitis vernal (primaveral) Conjuntivitis que ocurre en primavera, bilateral, ms frecuente en nios y jvenes masculinos, con historia de atopia familiar, que persiste por aos. Sntomas y signos - Prurito. - Fotofobia. - Secrecin mucoide. Tiene tres formas de presentacin: 1. Palpebral. 2. Lmbica. 3. Corneal. Palpebral o tarsal. Se caracteriza por hipertrofia de las papilas de la conjuntiva tarsal superior.
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Limbal. Se puede asociar a la palpebral y es ms frecuente en negros y asiticos. El limbo aparece engrosado, con levantamientos opalescentes de aspecto gelatinoso. Se pueden observar ndulos de Trantas en el limbo, compuestos por clulas epiteliales y eosinfilos degenerados. Corneal. Se presentan, con frecuencia, erosiones punteadas epiteliales en la parte superior y central de la crnea; pannus superior ms comnmente, en ocasiones en 360. En la parte superior de la crnea pueden desarrollarse lceras epiteliales con forma oval o en escudo, con opacificacin del estroma subyacente. Queratoconjuntivitis atpica Puede tener las mismas manifestaciones corneales que la vernal. En algunos casos aparecen vascularizacin y opacidades corneales extensas. Estos cuadros pueden afectar la pelcula lagrimal. Tratamiento de las queratoconjuntivitis alrgicas - Fomentos de suero fisiolgico (1 L de agua con 1 cucharadita de sal, hervida y fresca). - Colirios antihistamnicos y vasoconstrictores. - Cromoglicato de sodio (colirio). - Colirio antiinflamatorio no esteroideo y esteroideos solamente en las crisis. - Antihistamnicos orales. - Lgrimas artificiales, cuando hay evolucin a ojo seco. - Valoracin por el alergista.

Queratitis flictenular
La queratitis flictenular acompaa a la conjuntivitis de ese mismo nombre; es una afeccin causada por alergia endgena, como respuesta a infecciones del organismo. Antiguamente, la causa comn era la tuberculosis. Se relaciona con otras infecciones bacterianas, por ejemplo, estafilococo, que provocan reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV; es ms frecuente en nios. Los sntomas ms caractersticos son: fotofobia intensa, lagrimeo y blefarospasmo. Se caracteriza por flictenas o ampollas que pueden aparecer en la conjuntiva, en la crnea o en el limbo, donde es ms frecuente. Rodeada de hiperemia, la flictena puede ulcerarse en su vrtice. La lcera puede avanzar hacia la crnea y dejar tras s un hacecillo de vasos sanguneos, siempre superficiales, que generalmente cicatrizan sin secuelas.

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Tratamiento de la queratitis flictenular - Local: Colirios esteroideos. Fomentos frescos de suero fisiolgico. - Sistmico: Tratamiento higinico-diettico. Tratamiento de la enfermedad de base.

Queratitis txica
Ocurre como complicacin de la aplicacin tpica de medicamentos durante un perodo de semanas o meses, y es ms frecuente en personas con poca secrecin lagrimal. La queratitis consiste en erosiones punteadas epiteliales en la regin inferior de la crnea, que tien con fluorescena; si es ms grave, las lesiones pueden generalizarse a toda la crnea. Los medicamentos que pueden provocarla son los siguientes: - Antibiticos aminoglucsidos: gentamicina (colirio). - Agentes antivirales: yodoxuridina (colirio). - Colirios con cloruro de benzalconio o timerosal, como preservo. Tratamiento - Suprimir el medicamento que la provoc. - Tratamiento tpico con lubricantes sin preservo, por ejemplo, lgrimas artificiales y suero fisiolgico.

Queratitis por desecacin

Las lgrimas humedecen la superficie de la crnea, y le suministran nutrientes esenciales y oxgeno. Los prpados distribuyen las lgrimas sobre la superficie corneal. Puede haber afectacin corneal por falta de dicha lubricacin, por disminucin de la secrecin lagrimal, o por exposicin de la crnea, cuando los prpados no contactan con toda la superficie corneal, por lo que no garantizan su lubricacin. Por disminucin de la secrecin lagrimal (ojo seco). La lgrima tiene tres capas: de mucina, la ms interna; serosa, la capa media (ms gruesa) y oleosa, la ms externa. El dficit de algunas de estas capas puede causar el cuadro de ojo seco. La capa interna (mucinosa) garantiza la adherencia de la lgrima al epitelio corneal y es segregada por las glndulas mucparas de la conjuntiva; la ms externa evita la rpida evaporacin de la lgrima y es segregada por las glndulas sebceas de los
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prpados: Meibomio y Zeiss; la capa media o lgrima verdadera es segregada por la glndula lagrimal; la reduccin de la produccin de esta glndula constituye la causa ms frecuente de ojo seco. Puede ser congnita, por degeneracin senil de la glndula, o asociada a enfermedades como artritis reumatoidea, disfunciones endocrinas, etc. La reduccin de la secrecin lagrimal se puede diagnosticar mediante el test de Schirmer (ver figura 5.14), mtodo rpido y sencillo mediante la colocacin de cintilla de papel de filtro 5 x 25 mm en el fondo del saco inferior; si al cabo de 5 min el paciente no ha mojado 10 mm de la cintilla a partir del borde palpebral, es porque tiene disminucin de la secrecin lagrimal. Por exposicin de la crnea. Puede haber buena cantidad y calidad de la lgrima, pero la crnea no est lubricada, lo que puede deberse a: exoftalma, parlisis facial, ectropin, inadecuado cierre de los prpados por su acortamiento en cirugas estticas exageradas, ausencia de parpadeo en casos de toma de la conciencia, por ejemplo, en estado de coma y en la anestesia general. En la crnea pueden visualizarse microerosiones que tien con colorantes: fluorescena o rosa de Bengala. Estas microerosiones se observan, sobre todo, en el tercio inferior de la crnea y pueden complicarse con lceras trficas que, infectadas, ponen en peligro la conservacin del globo ocular. Tratamiento - Mdico: Lubricacin con lgrimas artificiales. Ungentos lubricantes y oclusin de los ojos por las noches. - Quirrgico: Oclusin del punto lagrimal inferior. Tarsorrafia.

Queratitis neurotrfica
Es el resultado del dao del nervio trigmino (V par craneal) y causa hipoestesia o anestesia corneal. Se afecta el trofismo celular y aumenta la osmolaridad de la lgrima por disminucin de la secrecin de la glndula lagrimal. Se puede observar en afecciones neurolgicas, como traumas quirrgicos, accidentes cerebrovasculares, aneurismas, enfermedades degenerativas (esclerosis mltiple) y tumores cerebrales. El herpes simple y zoster oftlmico, las causas hereditarias y los bloqueos del trigmino (quirrgico y lser) pueden provocar este cuadro. La queratopata de bordes elevados, se encuentra generalmente en el centro o regin inferior de la crnea. Tie intensamente con la fluorescena. Puede progresar estril o infectada a la perforacin, con riesgo de prdida del globo ocular.

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Tratamiento - Tratar la enfermedad de base. - Lubricacin de la crnea. - Tarsorrafia.

SECUELAS DE LAS ENFERMEDADES CORNEALES

Opacidades de la crnea (Fig. 8.11): - Nebcula. Opacidad tenue que solo es visible a la iluminacin oblicua de la crnea. - Mcula. Ms acentuada, se aprecia opacidad griscea. - Leucoma. Opacidad densa y blanca de la crnea. Las opacidades que afectan intensamente la visin pueden ser tratadas por ciruga mediante trasplante de crnea. Glaucoma secundario. La hipertensin ocular puede ser secuela de la inflamacin del segmento anterior por afectacin del drenaje del humor acuoso. Estafiloma corneal. Protrusin, debilitamiento y opacidad de la crnea, tapizada por el iris, como consecuencia de la perforacin corneal. Prdida del globo ocular. En caso de perforacin con endoftalmitis grave y necrosis de toda la crnea, se realizar la evisceracin del globo ocular.

Fig. 8.11. Opacidades de la crnea: (a) nebcula; (b) mcula; (c) leucoma.

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ENFERMEDADES DE LA VEA (UVETIS). PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES PUPILARES

La vea es la llamada capa vascular del ojo y es, a la vez, su capa media. Se extiende desde la pupila hasta la lmina cribosa (punto de salida del nervio ptico del ojo) y est integrada por las estructuras siguientes: iris, cuerpo ciliar y coroides.

Uvetis
La uvetis es la inflamacin del tracto uveal y puede ser anterior, intermedia y posterior, o extenderse a toda la vea. Etiologa de la enfermedad inflamatoria ocular (uveal) 1. Infecciosas: bacterias, virus, hongos, rickettsias, protozoarios y parsitos. 2. No infecciosas: a) Exgenas: - Lesin fsica: Traumatismo: quirrgico y no quirrgico. Energa radiante. Trmica. - Lesin qumica: cido. lcali. Drogas. - Reacciones alrgicas a antgenos externos.

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b) Endgenas: - Necrosis de tumores intraoculares. - Reaccin a tejidos en degeneracin. - Reacciones inmunolgicas a componentes de tejidos autlogos.

Uvetis anterior
Es la inflamacin del iris (iritis), que se asocia frecuentemente con la del cuerpo ciliar (ciclitis) y se designa iridociclitis anterior. Puede ser aguda o crnica. Enfermedades en las que se puede observar: - Artritis reumatoidea juvenil. - Espondilitis anquilosante. - Sndrome de Reiter. - Colitis ulcerativa. - Sarcoidosis. - Enfermedad de Crohn. - Psoriasis. - Sfilis. - Tuberculosis. - Enfermedad de Hansen. - Herpes zoster. - Herpes simple. - Adenovirus. - Oncocercosis. - Leucemia. - Gota. Cuadro clnico Pueden estar presentes los sntomas y signos de la enfermedad de base; generalmente suele ser unilateral. Sntomas subjetivos - Dolor intenso, que aumenta en la fase aguda y cuando se eleva la tensin ocular. - Disminucin de la agudeza visual, por turbidez de los medios transparentes, as como cuando se incrementa la concentracin de protenas en el humor acuoso. - Fotofobia: originada porque la luz hace dolorosa la contraccin pupilar (en un iris inflamado). - Lagrimeo.
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Sntomas objetivos - Inyeccin ciliar, que no desaparece con la instilacin de neosinefril al 10 %. - Inflamacin del iris: su parnquima adapta un aspecto terroso. - Exudacin en cmara anterior. - Pupila contrada y de reaccin perezosa; se observan adherencias entre la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del cristalino (sinequias posteriores) (Fig. 9.1), que dan lugar a la irregularidad de la pupila. - Presencia de clulas en el humor acuoso (Tyndall del acuoso). - Precipitados querticos en el endotelio corneal. - Inflamacin del cuerpo ciliar, lo que provoca alteraciones de la acomodacin y cambios en la tensin ocular alta o baja (por alteraciones de la secrecin del humor acuoso). - Cuando la iridociclitis es purulenta, se acumula en la parte de mayor declive, y da lugar al hipopin (Fig. 9.2); cuando las clulas son hemticas, se produce un hifema. - Puede producirse adherencia anular del iris a la cpsula del cristalino, la cual se puede romper por una dilatacin pupilar mxima (Fig.9.3). - Oclusin o seclusin pupilar (interrupcin de la comunicacin entre la cmara anterior y posterior), que origina un glaucoma secundario; de esta manera se forma el llamado iris en tomate. Complicaciones - Glaucoma secundario. - Catarata. - Desprendimiento de la retina. Diagnstico diferencial Es importante que el mdico general sepa diferenciar la uvetis anterior del glaucoma agudo y las afecciones de los anexos, como la conjuntivitis aguda, que se presentan con cuadros muy especficos (Tabla. 9.1). Tratamiento - Aliviar los sntomas. - Reducir el cuadro inflamatorio para mejorar y preservar la visin. - Antes de tratar una uvetis idioptica, descartar que requiera tratamiento especfico. - Reposo. - Antibiticos sistmicos y locales. - Drogas antiinflamatorias (esteroideos o no esteroideos: sistmicos y locales).

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- Midriticos ciclopljicos. - Teraputica subconjuntival. - En caso de hipertensin ocular asociada: hipotensores oculares como la acetazolamida oral (tabletas de 250 mg) e hipotensores tpicos como el timolol al 0,25 o 0,50 %. Si no hay respuesta a la teraputica convencional, tratar con inmunosupresores. El especialista puede apoyarse en algunos procederes diagnsticos, tales como paracentesis de la cmara anterior (estudio del humor acuoso) y toma de muestra de tejido vtreo, retina y coroides.

Tabla. 9.1. Diferencias entre uvetis aguda, conjuntivitis aguda y glaucoma agudo Uvetis aguda Iris Tumefacto, empaado y descolorido Pequea e irregular al dilatarla Conjuntivitis aguda No hay cambios Glaucoma agudo Congestionado, descolorido y turbio Dilatada, ovalada e inmvil

Pupila

Normal

Cmara anterior

Profundidad Normal normal y presencia de exudados (hipopin) Transparente Ciliar Transparente Conjuntival

Poco profunda

Crnea Hiperemia

Turbio e insensible Ciliar y conjuntival Congestionado y quemtico Lagrimeo, pero sin secrecin Aumentada Disminuida

Conjuntiva

Transparente

Rubicunda

Lagrimeo y/o secrecin

Lagrimeo; no secrecin Normal Disminuida

Secrecin mucosa o mucopurulenta Normal Normal

Tensin ocular Visin

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Uvetis posterior
Es la inflamacin de la vea posterior; se afectan la coroides y la retina subyacente; puede comprometerse el cuerpo vtreo. Su evolucin puede ser aguda o crnica. Cuadro clnico - El paciente se queja de disminucin de la visin, lo cual se incrementa si hay toma del rea macular. - Percepcin de algo que flota en el interior del ojo. Distorsin de los objetos (metamorfopsias). En el examen oftalmoscpico se puede observar: - Disminucin o ausencia del reflejo rojo-naranja (flculos vtreos), producto de la exudacin coroidea. - Fondo de ojo: engrosamiento difuso en placas y ligera elevacin de la coroides; al ceder la inflamacin pueden observarse lesiones cicatrizales: el pigmento uveal emigra y forma placas de coriorretinitis posterior. Etiologa Sus causas son similares a las de la uvetis anterior; con frecuencia es provocada por la toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis y leptospirosis. Tratamiento Depender de la causa. Actualmente existen procedimientos como la vitrectoma pars plana, combinados con inyeccin de silicona, yag lser, lser y crioterapia, etc.

Uvetis intermedia
Forma de inflamacin que no afecta de manera directa a la vea anterior ni a la posterior. Las lesiones se presentan en la zona intermedia de la vea y puede afectarse la pars plana. Es causada por enfermedades como la sarcoidosis, toxocariasis, periflevitis retiniana y otras. La teraputica con esteroides es eficaz; asimismo, pueden ser necesarios los inmunosupresores.

Uvetis simptica u oftalma simptica

Lesin inflamatoria granulomatosa y bilateral de la vea; su evolucin es progresiva, debido, generalmente, a una injuria ocular con prolapso de iris y cuerpo

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ciliar en un ojo, por el efecto similar en el otro; su perodo de latencia es de 10 das a 1 mes. El ojo lesionado es llamado simpatizante y el que reacciona por el estado del primer ojo afecto se denomina simpatizado. Tratamiento El uso intensivo de corticoides potentes ha hecho de la enucleacin una prctica casi excepcional. La eleccin es del mdico especializado.

Endoftalmitis
Invasin por microorganismos, generalmente bacterianos, del cuerpo vtreo, que sufre licuefaccin y formacin de absceso. Cuadro clnico Se presenta una disminucin marcada de la visin y dolor, el cual puede acompaarse de edema palpebral, quemosis e inyeccin conjuntival. En la oftalmoscopia a distancia se observa un reflejo amarillento (masa purulenta); puede producirse por traumatismos oculares penetrantes, as como tambin por microorganismos que pueden llegar a travs de la circulacin sangunea (endoftalmitis endgena). Tratamiento - El mdico especialista valorar el estudio por microbiologa para identificar el germen. Tratamiento convencional con antibioticoterapia sistmica (intravenosa, intramuscular u oral). - Antibitico local. - Antiinflamatorios sistmicos y locales. - Midriticos ciclopljicos. - Analgsicos. - En algunos casos se indica vitrectoma para drenar el absceso y permitir una mejor visualizacin del fondo de ojo.

Panoftalmitis
Es una uvetis purulenta, con inflamacin intensa y supurativa de la vea, que llena de pus el globo ocular y se extiende a todas las partes del ojo, hasta destruirlo por la propia infeccin.
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Sntomas Son los mismos que se describieron en la endoftalmitis, pero puede haber fiebre, cefalea, vmitos, dolor intenso, prdida de la visin y reaccin cilioconjuntival; la cmara anterior y el vtreo se llenan de pus; tensin ocular elevada; exoftalmo; limitacin de los movimientos oculares. Tratamiento - Es convencional, al igual que en la endoftalmitis. - Ingreso de urgencia. - Estudio microbiolgico. - Evisceracin, si el dolor persiste. - La enucleacin se indicar cuando la sepsis se haya controlado y la inflamacin ceda.

Melanoma uveal
Se observa en etapas tempranas, solo de forma accidental, durante un examen oftalmoscpico regular cuando provoca disminucin visual por invasin macular. Es un tumor maligno pigmentado, que aparece generalmente en la coroides, con menor frecuencia en el cuerpo ciliar e iris. Cuadro clnico - Disminucin de la visin, de acuerdo con el estadio y la localizacin. - Dolor, si aumenta la tensin ocular. - Enrojecimiento ocular. Examen oftalmoscpico Se puede observar una tumoracin pardo oscura que ocasiona un desprendimiento de retina secundario, en ocasiones con vasos de neoformacin. Puede provocar metstasis hematgena; el glaucoma es una manifestacin tarda (Fig. 9.4). Diagnstico Lo har el mdico especializado y se basa en: - Examen oftalmolgico. - Biomicroscopia.

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- Diafanoscopia. - Campo visual. - Tensin ocular. - Ultrasonido diagnstico. Es importante el examen clnico general. Tratamiento - En tumores pequeos y visin til, reseccin local. - Radioterapia con istopos radiactivos suturados a la esclertica. - Fotocoagulacin. - Quimioterapia (su valor es muy limitado). - La enucleacin es el tratamiento tradicional.

PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES PUPILARES

El examen de la pupila permite apreciar que nunca se encuentra inmvil, sino animada de pequeos y suaves movimientos de contraccin y dilatacin, que constituyen el llamado hippus fisiolgico. Se debe al conflicto establecido entre el efecto constrictor, que nace de la accin de la luz sobre la retina y las influencias cerebrales. El dimetro normal oscila entre 3 y 4 mm. En el recin nacido suele estar contrado (su dimetro no sobrepasa los 2 mm). En la infancia adquiere su mxima dilatacin (4 mm). Disminuye en la edad madura y en la vejez. La disminucin pupilar se produce por la accin directa de su esfnter, fibras constrictoras (inervadas por el III par craneal), o por debilidad de su antagonista funcional, el msculo dilatador del iris, que tiene inervacin simptica. El mecanismo inverso, o sea, la relajacin del esfnter pupilar, provoca, como consecuencia, el fenmeno de dilatacin. La evaluacin de las reacciones pupilares es importante para la localizacin de las lesiones que afectan las guas pticas. Tiene un gran valor prctico para el examinador, pues le permite estar familiarizado con la neuroanatoma de la va para la reaccin pupilar a la luz y la miosis en relacin con la acomodacin (Fig. 9.5).

Reflejos pupilares
Fotomotor directo. Cuando los reflejos a la luz entran en un ojo, su pupila se contrae (reflejos directos a la luz). Esta actividad es compartida por la pupila del otro ojo (reflejo consensual a la luz o directo) (Fig. 9.6).

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Fig. 9.5. Esquema de la va de reflejo pupilar a la luz.

Fig. 9.6. Pruebas de reacciones pupilares normales a la luz.

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Reflejo de acomodacin-convergencia. Reflejo de acercamiento, por el cual se provoca la contraccin pupilar al mirar un objeto cercano, regido por la reaccin de convergencia, pero en el cual interviene tambin la acomodacin. Reflejo psicosensorial. A travs de este reflejo se produce una dilatacin ante estmulos psquicos y sensitivos.

Sndrome de Argyll - Robertson o iridopleja refleja

La pupila se contrae con la acomodacin y la convergencia, pero no responde a la luz; generalmente va acompaada de miosis. Puede observarse en la tabes de origen sifiltico. Ocurre por interrupcin desde el nervio ptico hasta el ncleo del motor ocular comn.

Sndrome de Claude Bernard - Horner

Es provocado por una lesin de la va simptica. Se caracteriza por: - Enoftalmos. - Miosis unilateral. - Ptosis palpebral, con ausencia de sudacin en cara y cuellos homolaterales, que completan el sndrome. Las causas incluyen fractura de vrtebra cervical, tabes dorsal, siringomielia, costilla cervical, carcinoma apical broncognico, aneurisma de la arteria subclavia y lesiones del plexo braquial (Fig. 9.7).

Fig. 9.7. Sndrome de Claude-Bernard-Horner.

Sndrome de Pourfour du Petit

Se manifiesta por: - Excitacin simptica. - Retraccin palpebral. - Midriasis. - Exoftalmo.
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Entre las causas se incluyen: afecciones del vrtice pulmonar; siringomielia, como reflejo ante un estmulo doloroso a distancia (clicos hepticos o nefrticos), as como enfermedades de la cadena cervical en su recorrido intracraneal u orbitario.

Sndrome del III par

Este sndrome se expresa por: - Midriasis. - Ptosis palpebral. - Oftalmopleja de los msculos que inerva (generalmente el ojo se desva hacia afuera). Las causas son: aneurismas (el aneurisma suele originarse en la unin de la cartida interna y la comunicante posterior), traumatismo, enfermedades vasculares (diabetes, hipertensin arterial, colagenosis, etc.), infecciones virales (Fig. 9.8).

Fig. 9.8. Sndrome del III par.

Sndrome de Adie
La pupila se encuentra en midriasis. Se caracteriza por una respuesta pobre al estmulo luminoso; en la oscuridad contina el aumento de su dimetro. El cuadro, generalmente, es unilateral, ms frecuente en mujeres jvenes, con prdidas de los reflejos tendinosos. Puede ser provocado por lesiones del ganglio ciliar; el factor hereditario puede estar entre sus causas, en traumas, etilismo, as como encefalitis. La patogenia es desconocida.

PUPILA EN EL SUEO, ANESTESIA PROFUNDA, ESTADO SINCOPAL,

AGONA Y MUERTE

Durante el sueo la pupila se encuentra contrada; en la anestesia profunda, mitica, siempre que la oxigenacin sea adecuada; en estado sincopal, ligera dila-

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tacin con conservacin de reflejos; en la agona se dilata; en el coma puede estar normal, midritica o mitica, segn la causa. Es importante tener presente que en las intoxicaciones por compuestos organosfosforados (parathion) se produce una miosis intensa, mientras que por la atropina y sus derivados se produce la midriasis. En la muerte, la pupila presenta midriasis desde los primeros momentos, aunque ms tarde el dimetro pupilar disminuye.

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ENFERMEDADES DE LA RETINA
La retina es la capa de clulas nerviosas y la ms interna e importante de las tres capas que dan forma al globo ocular. En ella se encuentran un epitelio neuronal (el de los conos y bastoncillos) y los rganos terminales de la visin: estos elementos estn prximos a la capa pigmentada y a su fuente de nutricin en la coroides.

FONDO DE OJO
Este examen se realiza con el oftalmoscopio directo y nos permite apreciar las alteraciones que pueden ocurrir en el ojo, en el curso de enfermedades sistmicas oculares.

Fondo de ojo normal

El fondo ocular tiene un color rojizo, ms o menos uniforme, que se debe fundamentalmente a la sangre que circula por la coroides. Lo primero que debemos observar en el fondo de ojo es la papila: su color es rosa plido; tiene forma oval y eje mayor vertical; sus contornos, generalmente ntidos, se hacen ms difusos hacia el lado nasal. Su dimetro es de 1,5 mm aproximadamente; por lo general est situada en el mismo plano de la retina. La papila, muy pocas veces es uniformemente sonrosada. Casi siempre, la parte central es ms plida y a veces completamente blanca. Los vasos centrales emergen de la parte media de esta zona blanca, por lo comn, de una depresin en forma de embudo: la excavacin fisiolgica. Esta puede variar de una persona a otra; cuando es ms profunda, pueden observarse en su parte central unos puntos grises que se corresponden con la lmina cribosa: por ella salen los axones de las fibras nerviosas que van a conformar el nervio ptico.

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Los vasos retinianos que parten de la papila se disponen radialmente y se ramifican por dicotoma sucesiva a lo largo del fondo de ojo. De la papila parten generalmente cuatro ramas arteriales: nasal superior, nasal inferior, temporal superior y temporal inferior, que se van ramificando al alejarse de la papila y los ltimos terminan cerca de la mcula. Con frecuencia, en el borde temporal de la papila puede observarse una arteria que se dirige a la retina, y no es rama de la central, sino que procede del crculo de Zinn, se trata de la arteria ciliorretiniana. Las venas tienen una coloracin ms oscura y son ms gruesas que las arterias; siguen el mismo trayecto y confluyen en la papila, forman la vena central de la retina. En el polo posterior se puede observar una zona de 5 a 6 mm de dimetro, situada en el lado temporal de la papila: la fvea. Su coloracin es ms rojo oscura que el resto de la retina, y a ella no llegan los vasos; la fvea est rodeada por la mcula, y es aqu donde los vasos retinianos terminan radialmente. Hacia la periferia, la retina va adquiriendo un tono ms grisceo, hasta llegar a una lnea festoneada: la ora serrata, que es el lmite con la pars plana que llega hasta los procesos ciliares.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DE LA RETINA

El estudio de las enfermedades de la retina es muy importante, pues cualquier afeccin en esta capa nerviosa puede llevar a la ceguera, adems, muchas enfermedades sistmicas tienen manifestaciones tanto en la retina como en sus vasos. A continuacin se presenta una clasificacin, lo ms simplificada posible, que permite la comprensin de estas afecciones. 1. Enfermedades vasculares. 2. Obstrucciones vasculares. 3. Enfermedades inflamatorias. 4. Desprendimiento de retina. 5. Enfermedades heredodegenerativas. 6. Enfermedades tumorales.

Enfermedades vasculares
A este grupo pertenecen las enfermedades que afectan directamente el sistema vascular en su conjunto. Si realizamos un fondo de ojo, podemos observar el aspecto de los vasos y determinar los criterios diagnsticos, as como el pronstico de la enfermedad, de ah su importancia para el mdico general y el oftalmlogo.
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Retinopata hipertensiva
Las alteraciones retinianas en la hipertensin son esencialmente las mismas que las observadas en la retinopata de las colagenosis y son secundarias a la isquemia local. Etiologa La hipertensin arterial esencial evoluciona con engrosamiento de la arteriolar, causado por la hipertrofia de las fibras musculares de la media y el aumento del tejido fibroso de la ntima. Las elevaciones mantenidas de la tensin arterial provocan necrosis del msculo liso vascular lesionado y se produce una progresiva replecin con plasma de la pared del vaso. Diagnstico En los enfermos jvenes con hipertensin acelerada se observa retinopata extensa, con hemorragia e infarto de la retina (manchas algodonosas), infarto de la coroides (manchas de Elschnig) y, en ocasiones, desprendimiento ceroso de la retina, debido a los cambios que se producen por infiltracin de fibrina y plasma en la pared. Contrariamente, el paciente anciano con vasos arteroesclerticos no presenta una retinopata florida, por la proteccin que tienen los vasos por la arteriosclerosis. Clasificacin de Keith - Wagener - Barker Considera las alteraciones retinianas en cuatro grupos, segn la importancia de las alteraciones individuales. Grupo I. Atenuacin arteriolar moderada, combinada a menudo con constriccin focal y aparicin de un reflejo arteriolar de alambre de cobre. Los enfermos padecen hipertensin esencial benigna, con funciones cardaca y renal suficientes. Grupo II. Constriccin arteriolar ms pronunciada, generalizada, con ocultamiento parcial de la columna hemtica venosa y alteracin del ngulo de cruzamiento (signo de Salus). Pueden desarrollarse depsitos brillantes y duros, as como hemorragias mnimas. Los enfermos tienen una tensin permanentemente elevada, pero todava presentan buen estado general. Grupo III. Se caracteriza por la presencia de arteriolas en hilos de cobre; acodamiento de las venas distales a los cruces arteriovenosos; disminucin del calibre de las venas a ambos lados de los cruces (signo de Gunn) y deflexin en ngulo recto de los vasos. Se observan, adems, hemorragias retinianas, por lo general lineales y flameadas; en las capas de fibras nerviosas se sitan exudados blandos o manchas

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de algodn, que se producen por la isquemia focal. Estos exudados nos sirven como marca de contraste de la fase maligna o acelerada de la hipertensin; tambin pueden aparecer en el fondo de ojo de otras afecciones, como anemias, leucemias, colagenosis, disproteinemias, retinopata diabtica, etc. Grupo IV. Comprende a los pacientes con todos los signos del grupo III, junto con edema papilar. Estos enfermos tienen el peor pronstico, ya que presentan trastornos graves del sistema nervioso central, renales y de otros rganos. Si se mantiene la hipertensin por un tiempo prolongado, se produce a menudo una estrella macular de exudados duros y brillantes (Fig.10.1). Pronstico La visin no suele deteriorarse notablemente, a menos que aparezca una oclusin venosa o arterial. Esta clasificacin nos ayuda a evaluar el dao que provoca la hipertensin en el corazn, el cerebro y los riones. Tratamiento - Hipotensores y sedantes. - Seguimiento del paciente por su mdico, con control sistemtico de la hipertensin.

Retinopata diabtica
Es una microangiopata que afecta las arteriolas precapilares, los capilares y las vnulas de la retina, aunque tambin pueden afectarse los vasos de mayor tamao. Es la causa ms frecuente de ceguera legal en pacientes entre 20 a 65 aos de edad. Factores de riesgo de la retinopata diabtica: - Duracin de la diabetes. La retinopata diabtica aparece en dos tercios de los diabticos con evolucin de 15 aos o ms. - Control metablico correcto. Este no evita la retinopata diabtica, aunque puede retrasar su desarrollo algunos aos. Otros factores que tienen efectos adversos sobre la retinopata diabtica son los siguientes: - Gestacin. - Hipertensin arterial, nefropatas y anemias.
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Desde el punto de vista clnico, la retinopata se clasifica en: - Retinopata diabtica de base. - Retinopata diabtica preproliferativa. - Retinopata diabtica proliferativa. Retinopata diabtica de base Se observa con frecuencia en la diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente. Manifestaciones clnicas - Microaneurisma. - Hemorragias. - Exudados duros. - Edema retiniano. Tratamiento Cuando existe edema macular clnicamente significativo, se debe realizar fotocoagulacin con lser, previa angiografa fluorescenica, la que nos delimita el rea y extensin de la extravasacin. Retinopata diabtica preproliferativa Al principio, en el ojo se observa solamente una retinopata diabtica de base. Las lesiones clnicas de la retinopata preproliferativa estn causadas por la isquemia retiniana. Manifestaciones clnicas - Alteraciones vasculares. Las venas adoptan la forma de rosario, tirabuzn y segmentacin, a manera de salchichas. Las arteriolas pueden aparecer estenosadas u obliteradas. - Hemorragias en manchas oscuras. Se corresponden con infartos hemorrgicos de la retina. - Exudados algodonosos, causados por oclusin capilar. - Anomalas microvasculares retinianas (AMIR), adyacentes a las reas de cierre capilar. Pueden semejarse a reas focales de neovascularizacin retiniana plana (Fig.10.2).

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Tratamiento En estos pacientes hay que mantener una estrecha vigilancia, pues la mayora puede desarrollar la retinopata proliferativa. Generalmente no se realiza fotocoagulacin, a no ser que la angiografa fluorescenica muestre reas extensas de no perfusin capilar en la retina perifrica. Retinopata diabtica proliferativa Se presenta en el 5 % de los pacientes con retinopatas diabticas. Los diabticos insulinodependientes tienen un riesgo mayor de retinopata diabtica proliferativa, con una incidencia del 60 % despus de los 30 aos. Manifestaciones clnicas - Neovascularizacin. Es la caracterstica fundamental. Pueden aparecer los neovasos alrededor del disco ptico (neovascularizacin papilar) y a lo largo del trayecto de los vasos temporales principales (neovascularizacin en cualquier zona). - Desprendimiento del vtreo. Es importante en la progresin de la retinopata proliferativa; la red fibrovascular se adhiere a la cara posterior del vtreo. Si se produce un desprendimiento vtreo completo, estos vasos pueden involucionar; si el desprendimiento es incompleto, el tejido fibrovascular contina proliferando y es traccionado hacia la cavidad vtrea, hasta que se produce la hemorragia (Fig.10.3). - Hemorragia. Puede producirse en el interior de la cavidad vtrea o en el espacio retrohialoideo (hemorragia prerretiniana); estas tienen forma de media luna, con un nivel superior, e indican el lugar de produccin del desprendimiento posterior del vtreo. Complicaciones de la retinopata diabtica proliferativa - Hemorragia intravtrea persistente. - Desprendimiento de retina. - Formacin de membranas opacas. - Rubeosis del iris. - Glaucoma neovascular. Tratamiento Se debe realizar fotocoagulacin con lser panretiniana en los pacientes con neovascularizacin papilar y retiniana, que puede acompaarse de hemovtreo. Esta se realiza con lser de argn o con xenn.
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Tambin se utiliza la vitrectoma va pars plana en la hemorragia persistente del vtreo, en el desprendimiento de retina por traccin, en la proliferacin fibrovascular progresiva y en la rubeosis del iris asociada con hemovtreo.

Retinopata por toxemia del embarazo

Preeclmptica y eclmptica
Se presenta despus de las 20 semanas de gestacin y evoluciona con los mismos hallazgos clnicos de la retinopata hipertensiva. Diagnstico Las embarazadas con antecedentes de hipertensin arterial deben ser sometidas a una vigilancia estrecha, con la finalidad de evitar complicaciones obsttricas, ya que pueden llegar a padecer la eclampsia con mayor facilidad, lo cual es recomendable tambin para las embarazadas no hipertensas. El examen del fondo de ojo muestra un estrechamiento focal o generalizado de las arteriolas, hemorragia en llama, manchas algodonosas, y puede o no haber edema de la papila. Tambin puede aparecer desprendimiento exudativo de la papila. La intensidad de los cambios de retina se correlacionan con el riesgo de mortalidad fetal y la posibilidad de dao renal en la madre. En estos casos est normado interrumpir el embarazo. Evolucin Con la interrupcin del embarazo regresa la retinopata y el desprendimiento seroso de retina.

Retinopata de la prematuridad o fibroplasia retrolental

Es una enfermedad que se observa una semana despus del nacimiento, en nios prematuros o bajo peso que han recibido altas concentraciones de oxgeno. Cuadro clnico Los primeros signos son la dilatacin de las venas retinianas y la aparicin de manchas nebulosas blancas en la periferia de la retina, por la formacin de nuevos

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vasos, que crecen hacia el vtreo y provocan hemorragias frecuentes, con formacin de tejidos fibrosos, los cuales continan desarrollndose y se produce una masa continua por detrs del cristalino. Esta actividad puede cesar de manera espontnea en cualquier fase, pero en muchos casos progresa hasta desprender la retina y, por tanto, se pierde la visin. El padecimiento suele ser bilateral. Deteccin Debe sospecharse una fibroplasia retrolental en: - Nios prematuros. - Nios bajo peso que hayan recibido oxigenoterapia en altas concentraciones y transfusiones, y en aquellos que hayan sufrido un distrs respiratorio. - Nios normopeso que hayan recibido oxigenoterapia (esto es raro, pero puede aparecer) (Fig.10.4). Estos pacientes deben ser examinados en oftalmologa: se les realizar oftalmoscopia indirecta con midriasis mxima en ambos ojos, para buscar signos e indicarles un tratamiento adecuado antes de que ocurran complicaciones. Tratamiento - Fotocoagulacin con lser y crioterapia. - Obstrucciones vasculares. - Obstruccin de la arteria central de la retina y sus ramas. La obstruccin puede afectar directamente la arteria central, as como toda la retina, o una de sus ramas; los efectos se localizan en la zona irrigada por ella. Sntomas El sntoma principal es la prdida brusca de la agudeza visual, lo que ocurre sin dolor alguno y en contados segundos. Puede existir el antecedente de episodios anteriores de amaurosis fugaz. Signos - Palidez intensa de la retina, que se torna casi blanca, y aparicin de una mancha rojo cereza en la mcula. - Adelgazamiento de las arteriolas de la retina y segmentacin de la columna sangunea; en ocasiones, puede evidenciarse la presencia de un mbolo arteriolar en la retina (Fig.10.5).
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Diagnstico diferencial - Oclusin aguda de la arteria oftlmica. - Neuropata ptica isqumica artertica. - Inyeccin intraocular inadvertida de gentamicina. En todas estas afecciones se produce una palidez marcada de la retina. Causas - Hipertensin arterial. - mbolo (especialmente carotdeo o cardiaco). - Trombosis. - Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nudosa, etc.). - Trastornos de hipercoagulacin (anticonceptivos orales, policitemia vera). Tratamiento - Se aplicar una vez realizado el diagnstico y antes de las 24 h. - Medir la tensin arterial y regularla, si est elevada. - Se recomienda, de inmediato, masaje ocular digital. - Paracentesis de cmara anterior. - Acetazolamida de 500 mg. - Timolol al 0,5 %, 1 gota 2 veces al da, para disminuir la tensin ocular. - Considerar la hospitalizacin del paciente para realizar tratamiento con carbgeno (95 % de oxgeno y 5 % de dixido de carbono), durante 10 min cada 2 h, sin interrupcin, por 48 h. Se debe vigilar la presin arterial, el pulso y el estado mental del paciente. Si la obstruccin de la arteria central de la retina no se resuelve entre 24 y 48 h, las clulas nerviosas degeneran y mueren.

Oclusin de la vena central de la retina

Despus de la retinopata diabtica, la oclusin venosa de la retina es la vasculopata retiniana ms frecuente. Los factores predisponentes a la aparicin de esta afeccin son sistmicos y oculares.

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Factores sistmicos - Edad avanzada. - Hipertensin arterial. - Discrasia sangunea. Factores oculares - Elevacin de la presin intraocular en pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto. - Hipermetropa. - Anomalas congnitas de la vena central de la retina. - Periflevitis. Manifestaciones clnicas - Prdida relativa de una parte del campo visual y deterioro de la agudeza visual, generalmente unilateral. - La oclusin puede ocurrir en la vena central de la retina o en una de sus ramas. Oftalmoscopia En la fase aguda muestra la presencia de unas venas dilatadas y tortuosas, hemorragias en llama, hemorragias puntiformes, edema de la retina y manchas algodonosas que sealan zonas de infarto retiniano focal. Tambin pueden aparecer hemorragias subhialoideas y del vtreo (Fig.10.6). Evolucin Puede ocurrir una resolucin sin dificultades visuales a largo plazo, sobre todo cuando est afectada una rama, y una evolucin progresiva en la que aparecen complicaciones que conducen a la prdida visual permanente, cuando est ocluido el tronco central. Esta evolucin tambin depende de la gravedad de la oclusin del flujo venoso, si est total o parcialmente ocluido. Diagnstico diferencial - Neuritis anterior o papilitis. Aparece una disminucin marcada de la agudeza visual; en el campo visual se presenta un escotoma central unilateral con borramiento de los bordes de la papila y hemorragia.
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- Papiledema. El edema de la papila es bilateral, con hemorragias en llama que la rodean, pero no se extiende a la retina perifrica y es secundario a hipertensin intracraneal. - Retinopata diabtica. Tambin se presenta bilateralmente y las lesiones se concentran en el polo posterior. A veces, es necesaria la angiografa fluorescenica para diferenciar este cuadro de una oclusin de la vena central de la retina. Estudio - Antecedentes. - Examen ocular completo, que incluye presin intraocular, biomicroscopia y gonioscopia; estudio del fondo del ojo bajo dilatacin pupilar. - Angiografa fluorescenica. - Presin arterial. - Pruebas hemticas. - Evaluacin mdica completa para descartar trastornos cardiovasculares. Tratamiento - No existe tratamiento especfico; la angiografa ayuda a delimitar la zona afectada. - Deben tratarse los trastornos mdicos subyacentes. - Disminuir la presin intraocular si est alta, por ejemplo, > 20 mmHg. - Si existe neovascularizacin del iris, retina o nervio ptico, o si la oclusin de la vena es total, se requiere laserterapia.

Enfermedades inflamatorias de la retina

Enfermedad de Eales o hemorragia recidivante del vtreo
Se debe a perivasculitis de origen tuberculoso o sptico; es frecuente en adultos jvenes, sobre todo del sexo masculino. Generalmente, las venas que sangran se localizan en la periferia de la retina. A la oftalmoscopia se observan las venas con paredes engrosadas, rodeadas de exudados y hemorragias. Estas lesiones aparecen en ambos ojos y frecuentemente recurren, provocan hemorragias vtreas y retinosis proliferativa Tratamiento - Reposo. - Tratar la causa. - Fotocoagulacin con lser.

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Arteritis craneal (arteritis de clulas gigantes, arteritis temporal)

Enfermedad inflamatoria crnica de los vasos sanguneos de gran calibre, en especial de aquellos con elstica prominente, que afecta fundamentalmente a las personas con edad avanzada. Su etiologa y patogenia son desconocidas; la prevalencia es de 1/1000 pacientes en mayores de 50 aos. Existe un ligero predominio en las mujeres; esta afeccin puede asociarse con polimialgia reumtica. Patologa La arteritis temporal suele afectar las arterias del sistema carotdeo, en especial las craneales. Existe predileccin por las arterias que contienen tejido elstico. La reaccin histolgica es una inflamacin granulomatosa de la capa ntima y la zona interna de la capa media, con predominio de linfocitos, clulas epiteliales y clulas gigantes. Sntomas y signos - Cefalea intensa (temporal y occipital). - Hipersensibilidad del cuero cabelludo. - Trastornos visuales: amaurosis fugaz, diplopa, escotomas, ptosis y visin borrosa. - Dolor en los msculos maseteros, temporal y lengua durante la masticacin. Sntomas sistmicos - Polimialgia reumtica. - Artritis. - Sndrome del tnel carpiano. - Radiculopata. - Enfermedad sin pulso. Examen fsico Tumefaccin y dolor, con presencia de ndulos sobre las arterias temporales. Diagnstico - Eritrosedimentacin aumentada (>100 mm/L) en fase activa. - Anemia normoctica normocrmica. - Aumento de la fosfatasa alcalina srica.
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- Hiperglobulinemia y leucocitosis - Biopsia de la arteria temporal. Tratamiento Debe comenzar tan pronto se sospeche la arteritis temporal, para evitar la ceguera: prednisona, 60 mg/da, durante 2 a 4 semanas.

Maculopata serosa central

Enfermedad de causa no precisada totalmente; quizs pueda estar asociada con el estrs y fenmenos alrgicos. Sntomas - Visin borrosa o disminuida; los objetos se aprecian distorsionados o ms pequeos, y existe un escotoma central. - Generalmente es unilateral, y en ocasiones, asintomtica; se presenta con mayor frecuencia en varones entre 25 y 50 aos. En las mujeres es menos frecuente y puede aparecer sobre todo durante el embarazo y en algunos pacientes con ms de 60 aos de edad. Signos oftalmoscpicos - Desprendimiento localizado de la retina sensorial en el rea macular del epitelio pigmentario subyacente, por lquido seroso transparente. - Los bordes del desprendimiento estn en pendiente y emergen gradualmente sobre la retina adherida. Se aprecia mejor con la lente de Goldman, bajo lmpara de hendidura. - La agudeza visual oscila entre 1,0 y 0,4; puede existir un leve defecto pupilar aferente y desprendimiento del epitelio pigmentado de retina concomitante. Diagnstico diferencial - Degeneracin macular relacionada con la edad. - Desprendimiento macular como consecuencia del desprendimiento regmatgeno de retina. - Tumor coroideo. - Desprendimiento del epitelio pigmentario.

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Evolucin La curacin aparece en 3 o 4 semanas; en algunos casos puede ser resistente al tratamiento, aunque este es inespecfico. Pronstico En algunos pacientes puede repetirse varias veces el cuadro inflamatorio, lo que provoca cierto deterioro de la agudeza visual. Tratamiento Se utilizan sedantes, diurticos y antihistamnicos; la pupila se mantiene en midriasis media. En algunos casos recidivantes se debe realizar la angiografa fluorescenica para verificar si existe algn punto de salida o fuga del lquido capilar. En estos casos puede emplearse la fotocoagulacin con lser para sellar el punto de salida.

Desprendimiento de retina
El desprendimiento de retina es un proceso mediante el cual la retina sensorial se separa del epitelio pigmentario retiniano, por la presencia del lquido subretiniano, que puede acumularse mediante tres mecanismos principales: 1. Se puede escapar de la cavidad vtrea hacia el espacio subretiniano, a travs de un agujero o desgarro retiniano (desprendimiento regmatgeno de retina). Este se presenta en pacientes mayores de 45 aos; es ms comn en el sexo masculino. Generalmente es bilateral y ms frecuente en los pacientes miopes; se presenta en el 2 % de los pacientes que han tenido cataratas. Factores predisponentes: a) Degeneracin cistoide perifrica. b) Retinoquisis senil. c) Degeneracin coriorretiniana perifrica. d) Degeneracin reticular. e) Dilisis retiniana. 2. El lquido pasa a travs de la coroides o la retina, y, por consiguiente, se produce un desprendimiento de retina secundario. Este puede tener lugar en enfermedades sistmicas o retinovasculares y como respuesta a la inflamacin de la retina o la coroides. Factores predisponentes: a) Hipertensin grave (toxemia del embarazo). b) Glomerulonefritis crnica.
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c) Obstruccin de la vena central de la retina. d) Angiomatosis retiniana. e) Papiledema. f) Desprendimiento coroideo posterior a ciruga intraocular. g) Tumor coroideo primario o metastsico. h) Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. i) Vasculitis retiniana. 3. La retina puede estar desprendida por bandas fibrosas en el vtreo, lo que provoca un desprendimiento de retina por traccin. Estas bandas fibrosas surgen de la organizacin de exudados inflamatorios y hemorragias en el vtreo. Causas ms frecuentes: a) Retinopata diabtica. b) Cuerpos extraos intraoculares retenidos. c) Lesin ocular perforante. d) Prdida del vtreo despus de ciruga de catarata.

Manifestaciones clnicas del desprendimiento regmatgeno de retina

Sntomas Sntomas premonitorios clsicos: - Destellos luminosos (fotopsias). - Visin de cuerpos flotantes (miodesopsias). - Prdida relativa del campo visual perifrico, que puede progresar hasta afectar la visin central. Signos En un desprendimiento de retina reciente: - Defecto relativo de la conduccin pupilar aferente, en los casos de desprendimiento de retina extenso. - Disminucin de la tensin intraocular en comparacin con el ojo normal - La retina desprendida tiene una configuracin convexa y aspecto algo opaco y arrugado. Los vasos sanguneos tienen un aspecto ms oscuro en la zona desprendida; el lquido subretiniano se extiende hasta la ora serrata. - La retina desprendida es mvil y ondula con los movimientos oculares.

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La gran mayora de los desprendimientos de retina, si no se tratan, se hacen totales y dan lugar a cataratas secundarias, uvetis crnicas, hipotona y finalmente a ptisis del globo ocular (Fig. 10.7). Tratamiento - Desprendimiento de retina regmatgeno- quirrgico. - Desprendimiento de retina secundario: se orienta a la correccin del proceso subyacente. - Desprendimiento de retina por traccin: el tratamiento es difcil. La vitrectoma va pars plana es la nica forma de tratar estos desprendimientos.

Enfermedades heredodegenerativas
Degeneracin macular asociada con la edad
La degeneracin macular senil se define como la presencia de determinado grado de prdida visual en los ancianos. Esta enfermedad no muestra predileccin por ningn sexo y es ms frecuente en blancos que en negros; influye la herencia y existe asociacin con el tabaquismo. Sntomas Existe una disminucin indolora de la agudeza visual central, de forma gradual o repentina. En ocasiones, el primer sntoma es la distorsin visual de un ojo, que puede explorarse mediante la rejilla de Amsler (Fig. 10.8), cuadrcula pequea que debe ponerse al nivel de los ojos, entre 33 y 35 cm; uno de los ojos se cubre con la palma de la mano y el otro, descubierto, enfoca el punto central de la rejilla. El paciente debe ser capaz de ver con cada ojo el punto central, las cuatro esquinas y toda la cuadrcula con sus lneas rectas; si usa espejuelos de cerca para la lectura, deber utilizarlos; si observa reas borrosas, deformadas, de diferente color o de cualquier forma anormal, nos permitir evaluar la funcin macular de la retina. Si el paciente ve el grfico de la cartilla como realmente es, se anotar en la historia clnica Amsler normal, de lo contrario, Amsler patolgico. Signos La oftalmoscopia muestra trastornos pigmentarios o hemorrgicos en la regin macular del ojo afectado y en el otro ojo se visualiza cierta alteracin pigmentaria y drusas maculares.
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Fig. 10.8. Rejilla de Amsler

Existen dos formas a la oftalmoscopia: 1. Degeneracin macular seca o atrfica. En esta forma aparecen alteraciones pigmentarias en la regin macular, sin cicatrices sobreelevadas ni presencia de exudados ni hemorragias. Es el tipo ms frecuente, responsable de cerca del 90 % de los casos; puede haber un deterioro de la visin (entre leve y moderado) durante meses o aos. 2. Degeneracin macular hmeda o exudativa. Esta forma es menos frecuente; aparece una red subretiniana de neovascularizacin coroidea, que se asocia frecuentemente con hemorragias intrarretinianas, lquido subretiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario e hiperpigmentacin. Finalmente, la lesin se contrae y queda una cicatriz sobreelevada y bien definida en el polo posterior. En esta forma puede llegar a perderse la agudeza visual en pocos das. Ambas formas de degeneracin macular son frecuentemente bilaterales y se ven precedidas por la presencia de drusas en la regin macular. Pronstico Los pacientes con degeneracin macular asociada a la edad, con frecuencia pueden perder la visin hasta quedar ciegos legalmente (AV< 0,1), pero conservan una buena visin perifrica y de los colores, por tanto, se les debe comunicar que no perdern toda la visin.

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Tratamiento Si la angiografa fluorescenica demuestra una membrana neovascular fuera de la fobia, es preciso la fotocoagulacin con lser. En los pacientes con gran prdida de la visin central, se indican dispositivos de ayuda para baja visin.

Retinosis pigmentaria
Su fisiopatologa no es an bien conocida y, por consiguiente, se define como una enfermedad crnica, correspondiente a las distrofias retinianas; es de carcter hereditario, lento y progresivo, que afecta primaria y difusamente la funcin de los fotorreceptores y el epitelio pigmentario. Cuadro clnico Subjetivamente, las primeras manifestaciones clnicas que expresan los enfermos son la mala visin nocturna (nictalopa), los trastornos de la visin en los cambios de iluminacin, as como el tropiezo con los objetos, la fotofobia y las alteraciones de la visin. La prdida del campo visual progresivo es otra de las caractersticas de esta enfermedad. El electrorretinograma, al comienzo, es subnormal. Esta enfermedad puede asociarse a sordomudez, dficit mental e hipogenitalismo. El examen del fondo de ojo muestra cmulos de pigmentos dispersos en la periferia de la retina, con distribucin perivascular, que adoptan el aspecto de espculas seas, adelgazamiento de arteriolas, clulas en vtreo y, tardamente, palidez del nervio ptico. Otros signos que aparecen son: - Pigmentacin corpuscular. - Cmulos de pigmentos focales o sectoriales. - Edema macular qustico. - Membrana epirretiniana. - Catarata subcapsular posterior. Herencia Puede ser autosmica recesiva, autosmica dominante, recesiva ligada al sexo o simple (un solo miembro afectado en la genealoga).
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Aspecto mdico-social La consanguinidad entre las parejas le da el aspecto mdico-social a la enfermedad. Conducta a seguir - Educacin en la comunidad para evitar el riesgo de la consanguinidad. - A los casos diagnosticados se les realiza actualmente tratamiento medicamentoso, quirrgico para la revascularizacin coriorretineana, combinados ambos, y fsico-pticos.

Enfermedades tumorales de la retina

Retinoblastoma
El retinoblastoma afecta a uno de cada 15 000 a 30 000 nacidos vivos y representa, aproximadamente, el 2 % de los tumores malignos de la infancia. No hay predileccin por el sexo; generalmente se afecta un solo ojo, aunque puede haber afectacin bilateral en 1 de cada 3 casos. Las manifestaciones clnicas aparecen entre los 3 o 4 aos de vida y, antes de esta edad, en los pacientes que presentan afectacin binocular. La enfermedad puede ser hereditaria o deberse a una mutacin gentica nueva; la herencia es autosmica dominante. Los pacientes con antecedentes familiares de retinoblastoma pueden transmitir la enfermedad al 50 % de su progenie. En los pacientes con afeccin unilateral y antecedentes de retinoblastoma, la enfermedad no es hereditaria, pero aproximadamente el 5 % de estos pueden tener el gen del retinoblastoma, con el riesgo de transmitir el rasgo a sus hijos (Fig. 10.9). Manifestaciones clnicas ms frecuentes - Leucocoria, como forma de presentacin ms comn (60 % de los casos). - Estrabismo (20 % de los casos). - Glaucoma secundario ( 3 % de los casos). - Seudouvetis con ojo rojo y dolor asociado, con hipopin o hifema; esta manifestacin es rara y caracterstica de los retinoblastomas infiltrantes. - Inflamacin orbitaria, semejante a la celulitis orbitaria. Aparece en los tumores necrticos. - Proptosis. - En una exploracin de rutina, en un paciente con riesgo conocido o no, se puede detectar la presencia de un retinoblastoma.

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Diagnstico - Exploracin. - Oftalmoscopia directa. - Oftalmoscopia indirecta con midriasis; se deben examinar ambos ojos. En el fondo de ojo pueden observarse dos aspectos diferentes: 1. Tumores endofticos. Se proyectan desde la retina hacia la cavidad vtrea; son de color blanco o rosa nacarado, con vasos finos sobre su superficie. Pueden aparecer calcificaciones secundarias y es frecuente encontrar ms de un tumor en el mismo ojo. 2. Tumores exofticos. Crecen en el espacio subretiniano y dan lugar a un desprendimiento total de retina. Exploraciones especiales - Ecografa. - Tomografa computadorizada. - Resonancia magntica. Diagnstico selectivo Deteccin selectiva en los miembros de la familia de los pacientes con retinoblastoma, que deben ser informados de las implicaciones genticas y el riesgo de contraer la enfermedad. Debe hacerse, al menos, un examen oftalmolgico a todos los familiares de primer grado de un nio con retinoblastoma, para excluir la presencia del tumor (nios pequeos). Tratamiento Enucleacin. Debido a los mejores mtodos diagnsticos y a los avances del tratamiento conservador, existe una tendencia a dejar como ltima opcin la enucleacin, tanto en tumores bilaterales como unilaterales. Se utiliza en el caso de que el tumor est muy avanzado y se haya perdido la visin til. Radioterapia externa. Es la tcnica de eleccin en tumores de tamao mediano o grande. Se realiza irradiacin con placas de yodo 125 o rutenio 106 para los tumores de pequeo o mediano tamao, o a los que no responden a la radiacin externa. Fotocoagulacin con arco de xenn. Es til en tumores pequeos, localizados detrs del ecuador, que no afectan el nervio ptico ni la mcula, y estn limitados en la retina sensorial. Crioterapia. Es til en los tumores perifricos de pequeo tamao. Quimioterapia sistmica. Se indica en los casos con recurrencias orbitarias, enfermedad metastsica y en los pacientes que presentan invasin profunda y
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extensa. Las localizaciones ms frecuentes de las metstasis son: crneo, rbita, huesos largos, vsceras, mdula espinal y ganglios linfticos. Los medicamentos ms utilizados son el carboplatino, la ciclofosfamida y la vincristina. Pronstico El ndice global de mortalidad por retinoblastoma se aproxima al 15 %. Los factores pronsticos que se deben tener en cuenta son: - Afectacin del nervio ptico ms all del punto de reseccin quirrgica: se asocia con un ndice de mortalidad del 65 %. - Invasin masiva coroidea: tambin es un signo de mal pronstico. - Tamao y localizacin del tumor. Los tumores posteriores pequeos tienen un ndice de supervivencia del 75 %. - Diferenciacin celular. El ndice de mortalidad en pacientes que tienen tumores bien diferenciados es del 8 %, en comparacin con el 40 % de los tumores muy indiferenciados. - Edad del paciente. Los nios mayores tienden a presentar un peor pronstico, como resultado del retraso del diagnstico. - Pacientes con tumores bilaterales. Su ndice de supervivencia, a largo plazo, es peor a causa de muerte tarda por tumores intracraneales de la lnea media o neoplasias secundarias.

Facomatosis
Del griego phakos marca de nacimiento y oma tumefaccin, las facomatosis comprenden un grupo de padecimientos de aparicin familiar y base congnita, con tendencia al desarrollo de amartomas mltiples en el sistema nervioso central y otros sistemas, en perodos variables. Entre ellas pueden encontrarse la retina y el nervio ptico. Etiologa Son enfermedades de origen hereditario, excepto el sndrome de Sturge-Weber. Formas clnicas - Neurofibromatosis o sndrome de Von-Recklinghausen. - Esclerosis tuberosa o sndrome de Bourneville. - Sndrome de Von-Hippel-Lindeau o hemangiomatosis capilar retinocerebrosa. - Ataxia-telangiectasia (sndrome de Louis Barr). - Hemangiomatosis cavernosa encefalofacial (sndrome de Sturge-Weber).

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Sndrome de Sturge-Weber
En esta enfermedad aparecen angiomas que pueden afectar la cara, las meninges y el cerebro. Signos oculares - Hemangioma coroideo difuso. - Glaucoma unilateral (el hemangioma facial del prpado superior incrementa el riesgo de glaucoma). - Heterocroma del iris. - Sangre en el canal de Schlemn (gonioscopia). - Desprendimiento de retina seroso secundario y alteraciones secundarias del epitelio pigmentario de retina. - Hemangioma facial en el territorio de la 1ra. y 2da. divisiones del nervio trigmino. Otros signos - Inteligencia subnormal o retardo mental. - Convulsiones tipo jacksonianas. - Comunicaciones arteriovenosas perifricas. - Angiomatosis leptomenngeas. - Calcificaciones cerebrales. Estudio - General y oftalmolgico completo. - Oftalmologa directa e indirecta. - Tomografa computadorizada. - Electroencefalograma. Tratamiento - Tratar el glaucoma secundario, de estar presente, con frmacos de primera lnea: timolol o acetazolamida. - Tratamiento de los desprendimientos de retina con lser. - Anticonvulsivos, en caso de epilepsia. El tratamiento de las otras facomatosis debe ser integral, de acuerdo con los problemas que presente cada uno.
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ENFERMEDADES DEL NERVIO PTICO Y DE LA VA PTICA

El nervio ptico comienza en las clulas ganglionares de la retina; sus axones forman las fibras nerviosas que convergen en direccin a la papila, y despus de atravesar la capa coroidea y el anillo escleral, comienzan a mielinizarse y son rodeados por las envolturas de las meninges. El nervio ptico es en s un tracto de fibras nerviosas, cuya misin es unir, en una unidad funcional de alta complejidad, la capa retiniana con el cerebro, por tanto, es una va o tracto cerebral de una alta especializacin.

En su recorrido, el nervio ptico puede dividirse en cuatro sectores o secciones: 1. Porcin intraocular con tres planos diferentes (prelaminar, laminar o intraescleral y retrolaminar). 2. Porcin intraorbitaria. 3. Porcin intracanalicular, que atraviesa el conducto ptico para penetrar en el crneo y formar el quiasma ptico. 4. Porcin intracraneal. La porcin intraocular solo mide 0,7 mm y se extiende desde la parte anterior del disco ptico hasta la parte posterior del anillo escleral. En la porcin ms posterior, el nervio ptico perfora la esclertica continundose con las vainas del nervio ptico, mientras que en su porcin ms anterior es perforada por los haces de fibras, que le dan un aspecto de criba, y por eso se conoce como lmina cribosa, observable con frecuencia a travs de la oftalmoscopia directa o de la biomicroscopia del polo posterior; a este nivel se pierde la capa de mielina que se vuelve transparente; los haces de fibras nerviosas se separan antes de llegar a la retina y constituyen la excavacin papilar. Estos elementos anatmicos constituyen la denominada papila o disco ptico, estructura muy bien definida, que se observa a travs del estudio del fondo de ojo con el oftalmoscopio.

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La papila o disco ptico tiene un gran inters para oftalmlogos, clnicos, neurlogos y neurocirujanos, pues en ella aparecen alteraciones de un gran valor diagnstico. Oftalmoscpicamente, la papila tiene el aspecto de un disco circular o ligeramente ovalado, con un dimetro mayor vertical; su dimetro total vara entre 1,6 a 1,79 mm; sus bordes estn formados por la pared del canal escleral y coroideo, y, en su parte posterior, por las vainas meningeas que rodean el nervio ptico. La porcin intraorbitaria, de aproximadamente 20 a 30 mm, se halla revestida por las vainas de la duramadre, piamadre y aracnoides, esta ltima muy adherida a la duramadre; entre ellas y la piamadre queda un espacio ocupado por lquido cefalorraqudeo (espacio intervaginal); este lquido tiene continuidad con el que llena los espacios subaracnoideos intracraneales. Esta porcin del nervio, no observable por oftalmoscopia, es actualmente visible por tomografa axial computadorizada y por la resonancia magntica nuclear. Es de mucho inters por cuanto en esta porcin intraorbitaria el nervio ptico puede estar afectado por procesos tumorales traumticos, infecciosos e inflamatorios, provenientes de los senos perinasales o de la cavidad intracraneal. En su aspecto macroscpico es bueno destacar la relacin que existe entre el nervio ptico y los senos perinasales, cuya pared sea no es obstculo para noxas que discurren por la va hematgena o linftica , debido a las numerosas comunicaciones vasculares que existen entre las vainas del nervio y la mucosa de los senos. En la porcin canalicular en el nervio ptico se encuentra alojada la arteria y la vena central de la retina. Esta arteria penetra aproximadamente 1 cm por detrs del polo posterior del bulbo ocular y discurre en su interior hasta emerger dentro de la papila ptica; la arteria central proviene de la rama oftlmica, la cual, a su vez, es rama de las arterias cerebrales anteriores. Sus relaciones ms importantes, desde el punto de vista patolgico, son con las paredes propias del conducto y el seno esfenoidal. En esta regin se seala la existencia de recios puentes fibrosos, extendidos de forma radial entre las membranas meninges y el periostio. Estas adherencias son firmes y, a veces, en casos de traumatismos con fractura o contusin del canal, pueden ocasionar daos al nervio ptico (hematoma intravaginal). La porcin intracraneal del nervio ptico mide aproximadamente entre 10 a 16 mm; se relaciona por arriba con los lbulos frontales del cerebro, el tracto olfatorio con arterias del crculo o polgono de Willis, as como con las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal. Como puede apreciarse, el nervio en su trayecto establece relaciones de vecindad con importantes estructuras como los senos perinasales. Con este captulo se pretende, una vez en posicin de los elementos ms importantes de la anatoma topogrfica, establecer las relaciones de las enfermedades del nervio ptico con otras especialidades como la neurologa, la
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neurociruga y la otorrinolaringologa, las enfermedades infecciosas locales o sistmicas, as como con los procesos inmunolgicos y txicos. Dentro de las enfermedades que describiremos a continuacin, debemos destacar los sntomas y signos comunes a ellas, en mayor o menor cuanta, tales como: - Cefalea. - Diplopa. - Disminucin de la agudeza visual. - Alteraciones del campo visual. - Alteraciones de la visin cromtica. - Alteraciones en el dimetro de la pupila.

METODOLOGA DE ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES DEL NERVIO

PTICO Y DE LA VA PTICA

En las enfermedades del nervio ptico y de la va ptica existe una metodologa de estudio, muy bien estructurada, que permite llegar a un diagnstico topogrfico lesional y, en ocasiones, a un diagnstico causal. En todo enfermo que presente durante la anamnesis prxima o remota, sntomas de alteracin de la funcin del nervio ptico y de la va ptica se debe ser minucioso en los procederes o mtodos aplicados, los cuales deben tener una secuencia. Una vez realizado el estudio del aparato visual, no siempre se puede determinar la causa de algunos procesos patolgicos, y por ello es necesario realizar otras investigaciones. Dentro de estas, la imagenologa ocupa un lugar de trascendental importancia desde los estudios radiogrficos simples hasta los contrastados, as como la tomografa axial computadorizada, la resonancia magntica nuclear (Fig.11.1). Para el estudio del nervio ptico y la papila, el mtodo ultrasonogrfico, as como de otras estructuras intraoculares, se puede utilizar la ecografa en sus dos sistemas principales: el Scan A y el Scan B (modos A y B).

Fig. 11.1. Tomografa computadorizada de las rbitas: vista axial (normal).

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Dentro de estos, el mtodo de contacto B es el ms til, ya que la papila y el nervio aparecen como una estructura nica, con mltiples variantes anatmicas (ver figura 3.31a).

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DEL NERVIO PTICO

Y DE LA VA PTICA

Sndrome de la papila de estasis

Dentro de este sndrome se incluyen tres entidades: 1. El papiledema. 2. La trombosis de la vena central de la retina. 3. La neuropata ptica isqumica anterior o seudopapilitis vascular. En cuanto a su cuadro clnico, en ocasiones el aspecto oftalmoscpico del fondo es similar, aunque en su instalacin, evolucin y complicaciones presentan diferencias. Este sndrome se caracteriza por: - Bordes papilares borrosos. - Elevacin de la papila. - Excavacin ausente u ocupada por exudados. - Venas retinianas gruesas. - Hemorragias retinianas.

Edema de papila
Fisiopatologa Es uno de los hallazgos oftalmoscpicos ms importantes en la hipertensin endocraneana; estadsticamente, aparece en un alto por ciento de los tumores intracraneales. Desde el punto de vista anatomopatolgico, se caracteriza por la acumulacin de lquido en y entre las fibras nerviosas; para algunos autores es un edema pasivo, aunque se han invocado diversas teoras que lo expliquen. Los elementos anatmicos que pudieran explicar la aparicin del edema estn dados por la disposicin anatmica de la vena central de la retina: al aumentar la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) en el espacio subaracnoideo periptico, se comprime la pared venosa, mientras que la arteria no se colapsa, lo que origina
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dificultades circulatorias que afectan el metabolismo alto de la clula ganglionar, a travs de serios trastornos en el flujo axoplsmico en su componente lento; esto provoca, a nivel de la lmina cribosa, el edema del disco; la ingurgitacin venosa, la dilatacin capilar radial en la regin prelaminar y las hemorragias son consecuencias del mismo. El factor mecnico, dado por el aumento de la presin del LCR (hipertensin endocraneana) provoca, a su vez, un aumento de la presin intratisular de la regin retrolaminar del nervio ptico, lo que provoca, al mismo tiempo, la disminucin o interrupcin en la velocidad de la circulacin del flujo axoplsmico antergrado, especialmente de su componente lento. El compromiso del componente rpido se acompaa de graves alteraciones funcionales de las fibras pticas intralaminares y prepapilares, que, al ser distendidas, hacen visible oftalmoscpicamente el edema del disco. Cuadro clnico Es necesario ordenar, de forma didctica, el sndrome de hipertensin endocraneana, que debe considerarse como un sndrome clnico funcional y oftalmoscpico. En realidad, no hay una relacin directa entre el aspecto oftalmoscpico del edema papilar estando este en relacin con la topografa de la lesin (tumor). En sus primeros estadios, los sntomas subjetivos son insignificantes; la agudeza visual es normal; algunos pacientes refieren obnubilaciones visuales transitorias, ataques de amaurosis fugaz, provocados, a veces, por los cambios de posicin bruscos, e, incluso, crisis momentneas de ceguera nocturna, asociadas a ligeros mareos y arreflexia pupilar pasajera. Su patogenia est dada por espasmos transitorios de la arteria central de la retina y la compresin del nervio ptico en el canal escleral; en el 30 al 42 % puede presentarse una ligera alteracin en la percepcin de los colores en el eje azul-amarillo; no hay evidencias de alteracin en los exmenes electrofisiolgicos. El campo visual presenta tres hallazgos principales: 1. Agrandamiento de la mancha ciega, de forma concntrica. 2. Alteracin en las ispteras centrales. 3. Reduccin del campo visual perifrico. Existen otros signos asociados a la hipertensin endocraneana, como el pulso venoso retiniano espontneo, que se presenta entre el 70 al 90 % de los pacientes. A estas alteraciones se suman las propias del proceso expansivo intracraneal, como la cefalea, el vmito en proyectil, la bradicardia, as como sntomas neurovegetativos; en ocasiones, todo esto se asocia con signos de focalizacin, lo cual facilita el diagnstico topogrfico de la lesin.

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Evolucin El papiledema, como sndrome oftalmoscpico, evoluciona en cuatro perodos: 1. De edema papilar incipiente o primer estadio clnico. 2. De edema confirmado o de segundo estadio clnico. 3. De sufrimiento del nervio ptico o tercer estadio clnico. 4. De atrofia ptica posedema o cuarto estadio clnico. Como proceso evolutivo, el paciente puede acudir a consulta en cualquiera de estos estadios; en el primero, los sntomas son de difcil diagnstico, y, por ello, es necesario establecer el diagnstico diferencial con los seudoedemas; el juicio clnico de sospecha impone realizar investigaciones complementarias; tambin es importante el estudio oftalmoscpico evolutivo. En este estadio solo existe borramiento de los bordes superior e inferior, una hiperemia papilar y, en estadios posteriores, un borramiento de los bordes nasal y temporal, con vasos algo serpenteantes; el estudio biomicroscpico revela una ligera prominencia de la papila a la desaparicin del pulso venoso; le sigue la dilatacin venosa; si exista excavacin papilar, esta desaparece al establecer el edema. En el perodo de edema confirmado, el diagnstico oftalmoscpico se hace ms fcil: hay una evidente papila hipermica y congestiva, con bordes borrosos; la ingurgitacin venosa es marcada, y pueden aparecer exudados y hemorragias. Las venas dilatadas se incurvan formando ganchos y tortuosidad, hasta alcanzar la zona peripapilar. Las hemorragias en llama (localizadas en la capa de fibras nerviosas) generalmente no evolucionan hacia sangramientos vtreos o subhialoideos; los exudados se presentan entre el 15 y 20 %; se ubican entre las fibras pticas, a veces en la regin del haz papilomacular (estrella macular); este cuadro oftalmoscpico debe diferenciarse del estadio terminal de la retinopata esclerohipertensiva (hipertensin maligna) y de la trombosis de la vena central de la retina. El levantamiento de la papila y su protrusin hacia el cuerpo vtreo condiciona la traccin retinal concntrica, llamadas lneas de traccin o estras de Paton. En esta etapa existe una importante alteracin capilar (dilataciones telangiectsicas), evidenciables por el estudio angiofluoresceinogrfico. El tercer perodo o de sufrimiento evidencia una disminucin del edema, constriccin arteriolar y alteraciones electrofisiolgicas; la papila adquiere un color blanquecino grisceo; las venas se envainan y el nervio ptico evoluciona hacia la atrofia posedema. El cuarto perodo depende de la evolucin del proceso que lo origin; si la hipertensin endocraneana es de larga duracin y no provoca la muerte, se mantendr el papiledema y esto llevar al paciente a la ceguera, por la atrofia del

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nervio ptico. Tratamiento Consiste en eliminar cualquiera de las causas que lo han provocado. En los perodos avanzados con subatrofia o atrofia del nervio, se indicar tratamiento fisioteraputico con medicina alternativa y oxigenacin hiperbrica, que ayuda en algunos casos a estabilizar el proceso atrfico.

Neuropatas o neuritis pticas

El trmino neuropata o neuritis ptica comprende genricamente todas aquellas afecciones, fundamentalmente inflamatorias, que afecten el nervio ptico en cualquiera de su localizacin anatmica. De acuerdo con esta localizacin, podemos clasificarlas en: - Neuropatas pticas yuxtabulbares o papilitis. - Neuropatas pticas o neuritis ptica retrobulbares. - Neuropatas pticas intracanaliculares. Las neuropatas pticas inflamatorias o neuritis son una afeccin de carcter inflamatorio, vascular o degenerativo, capaz de lesionar algn haz o segmento de fibras nerviosas; su expresin clnica estar dada, en parte, por este hecho, de ah que se hable de neuropata axil, perineuritis o neuropata total o transversa; en cada una de ellas infieren diversas causas, tales como: - Infecciones variables en la infancia. - Virus ectodermo neurotropos: Enfermedad de Harada. Infecciones y encefalitis por virus. - Infecciones intraoculares: Retinocoroiditis. Uvetis. - Neuropatas pticas degenerativas: Enfermedad desmielinizante (esclerosis en placa). Neuropatas hereditarias (enfermedad de Leber). - Neuropatas txicas: Alcohlico-tabquica. Por medicamentos. Por enfermedad profesional. - Neuropatas pticas metablicas: Trastornos endocrinos. Hipervitaminosis B, etc.

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Las neuropatas pticas tienen un sustrato comn de reaccin inflamatoria, dado por tumefaccin de las fibras nerviosas, segn la toma topogrfica del mismo; esto ocurre en la etapa aguda de la neuritis. El edema localizado o axil puede evolucionar hacia la degeneracin, con prdida de su estructura fibrilar; a su vez, se fragmenta y desaparece. Las vainas de mielina se comprimen y desintengran en gotas de grasa que posteriormente son fagocitadas. Cuadro clnico En las neuropatas pticas, la afectacin directa de las fibras pticas, su patogenia y sntomas difieren fundamentalmente de las del papiledema; sus principales caractersticas clnicas son las siguientes: - Prdida brusca de la visin central, con un rpido progreso, y alteraciones tempranas de la visin cromtica. - El cuadro es generalmente unilateral, aunque puede afectar a ambos nervios pticos. - El paciente refiere visin borrosa, con escotoma central o cecocentral. - Cambios de la visin perifrica, que llegan a ser totales si el nervio se afecta completamente (neuropata transversa). - La toma de la visin es generalmente precedida por dolores oculares y periorbitarios, los cuales se exacerban con el movimiento del ojo, sobre todo en las miradas superiores, o bien con la ligera compresin del bulbo ocular hacia el vrtice orbitario; estos se explican por la insercin anatmica del tendn comn o de Zinn, el cual rodea las vainas del nervio ptico, que al ser traccionado durante los movimientos del ojo, provoca este dolor. - Los objetos colocados se ven con dificultad, por la captacin disminuida de la intensidad luminosa, lo cual le hace perder la estereopsia, sobre todo en los objetos en movimientos (fenmeno de Pulfrich). - La disminucin de la agudeza visual es susceptible de cambios con los ejercicios o con la elevacin de la temperatura corporal. - El campo visual exhibe un escotoma central absoluto o defectos de campo. El campo visual debe ser explorado con el campmetro y el permetro, de ser posible con los ms modernos, lo cual permite un registro ms rpido del defecto. Es importante la valoracin del mismo cuando aparece un aumento de la mancha ciega, lo cual pondra en accin algn juicio neuroquirrgico. La mayora de los defectos fasciculares presentan una conexin con la papila (escotomas perifricos). Diagnstico Es importante diferenciar la neuropata ptica del edema papilar por hipertensin

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endocraneana y la debida a trombosis de la vena central de la retina, o la de la hipertensin arterial grave; para ello, los antecedentes patolgicos personales, los sntomas clnicos del dolor, y la exploracin funcional de la visin central y perifrica, as como de los estudios electrofisiolgicos, ayudarn a diferenciar cada una de ellas. Evolucin La evolucin hacia la curacin de este cuadro inflamatorio del o de los nervios pticos depende del diagnstico precoz y de la administracin del tratamiento adecuado. La aparicin en nios siempre hace sospechar la causa visual (sarampin, parotiditis, rubola, etc.); se asocian con otras alteraciones neurolgicas, y pueden evolucionar hacia la atrofia ptica. En adultos jvenes con sospecha de encefalitis y artralgias, prpura trombocitopnica, meningitis, es necesario una pronta administracin de la teraputica. En general, cualquier tipo causal de neuropata puede curar o evolucionar hacia la atrofia del nervio ptico, con la consecuente prdida de sus funciones visuales. Pronstico Las neuropatas provocadas por intoxicaciones como el alcohol metlico, tienen un pronstico grave: ceguera bilateral total, esto es si no fallece el paciente. Su asociacin con sndromes neurolgicos deja generalmente secuelas de la visin central o perifrica. Las ocasionadas por microorganismos (bacterias, virus) dependen de la premura del diagnstico y la aplicacin de una teraputica eficaz. Las degenerativas que evolucionan con crisis peridicas dejan grandes secuelas en la visin del enfermo, lo mismo que las hereditarias (atrofia ptica de Leber). Una de las ms frecuentes, la provocada por el exceso de alcohol y tabaco, es susceptible de evolucionar satisfactoriamente, si se abandonan estos vicios o costumbres. Tratamiento Todo paciente afectado por una neuropata ptica, necesitar ser hospitalizado para su estudio y posterior tratamiento. De manera general, el tratamiento consiste en: - Control de los agentes txicos que las provocan. - Reposo ocular (midriticos). - Corticosteroides a altas dosis, por va sistmica. - Antibiticos de amplio espectro. - Vitaminoterapia asociada con minerales.

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Atrofia ptica
El nervio ptico puede sufrir atrofia por mltiples causas, aunque todas tienen como resultado final una prdida parcial o total de sus funciones. La degeneracin de las fibras nerviosas da lugar al sndrome atrfico. Se ha demostrado que el asiento primitivo de la lesin es completamente perifrico sobre la retina; las clulas ganglionares de las capas internas de la retina son las primeras que degeneran, lo que trae como consecuencia la destruccin de sus cilindroejes, esto constituye la verdadera atrofia ascendente del nervio ptico. La atrofia ptica es la expresin oftalmoscpica de la lesin del nervio ptico en cualquiera de sus porciones (intraocular, intraorbitaria, intracanalicular, intracraneal e incluso quiasmtica). Atrofias pticas primarias: - Heredodegenerativas: Atrofia ptica simple. Atrofia ptica hereditaria (Leber, infantil de Behr), asociada con sordera. - Simples o primarias: Atrofia ptica tabtica y en la parlisis general progresiva. Atrofia ptica en las neuritis retrobulbares (formas agudas o crnicas). Txicas. Esclerosis mltiple. Atrofia ptica en tumores y lesiones menngeas. Atrofias pticas traumticas. Atrofias pticas en las enfermedades vasculares de la retina (obstruccin de la arteria central de la retina); obliteracin de la vena central de la retina. Arteriosclerosis. Hemorragias graves (agudas o crnicas), producto de prdidas de sangre por diversas causas. Atrofia ptica glaucomatosa (ascendente). Atrofias carenciales y txicas (alcohlico-tabquicas y anemias). Atrofia ptica por frmacos o toxinas. Existen clasificaciones de acuerdo con el sitio de instalacin de la lesin, entre las que se consideran cuatro formas: 1. Neuritis ptica anterior o papilitis. 2. Neuritis ptica retrobulbar: ocurre por la afectacin del nervio, ms all del punto de salida de la vena central de la retina. 3. Segn topografa: central, periaxial, perifrica mixta, total. 4. Formas agudas y crnicas. Todos los estudios realizados han demostrado la atrofia de las clulas ganglionares, de tipo difuso, con vacuolizacin y desmielinizacin de los axones.
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Es importante sealar que, en ocasiones, la palidez observada a travs de la oftalmoscopia, revela una tpica atrofia, solamente de la mitad temporal del disco ptico. Cuadro clnico El cuadro clnico es variable y por esta razn se debe realizar una historia clnica muy exhaustiva, con un estudio clnico general, que comprenda el examen neurolgico para poder establecer un diagnstico. Los sntomas que refieren los pacientes van desde una disminucin lenta y progresiva de la visin, hasta la prdida sbita de la misma; las alteraciones campimtricas tambin son variables (escotoma central, cuadrantopsias, hemianopsias, escotomas cecocentrales, paracentrales) y ayudan al diagnstico causal. En ocasiones hay desciomatopsias (eje rojo-verde o amarillo-azul). La palidez de la papila ptica, junto a las alteraciones pupilares (signo de ArgyllRobertson) y parlisis oculomotoras, indican la posibilidad de sfilis en el 20 al 25 % de los casos, incluso en jvenes. Esta lesin precede a la aparicin de la ataxia tabtica. En los tumores del lbulo frontal (vecinos a la regin optoquiasmtica) se asocian con anosmia y papiledema del ojo congnere (sndrome de Foster-Kennedy). La presencia de antecedente de un traumatismo en la regin frontoorbitaria, con la aparicin de una palidez papilar, indican el dao traumtico del nervio al nivel del canal ptico. En los accidentes vasculares (arterial o venoso), el estado evolutivo de estas entidades definir su causa; en ocasiones, el dolor neurlgico o espontneo, en especial con el movimiento de los ojos, indica la sospecha de una neuritis retrobulbar pasada. El diagnstico se establece con el examen del fondo de ojo, en el que se aprecia una papila de color blanquecino, en ocasiones con bordes muy bien definidos (atrofia ptica simple o primaria); a veces los bordes no son muy definidos y aparece tejido de reparacin neurolgica (astrocitos fibrosos o protoplasmticos); aqu es importante si la misma es unilateral o bilateral, as como los antecedentes del paciente; el diagnstico se establece por la marcada disminucin de la agudeza visual o la ceguera uni o bilateral. Su evolucin depende del cuadro clnico y de la causa que lo origin, as como de la precocidad en la indicacin del tratamiento mdico o quirrgico. Actualmente, el tratamiento de estos pacientes est dirigido a estabilizar el proceso de atrofia, sobre todo en los casos con subatrofias o atrofias parciales; se indican vitaminas, vasodilatadores, fisioterapia (estmulos al nervio, medicina alternativa y cmara hiperbrica).

Sndrome de afectacin de las vas pticas

La va ptica est formada por los nervios pticos. Anteriormente expresamos que en ellos se distinguen cuatro porciones: la intraocular, la orbitaria, la intracanalicular y la intracraneal.

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Los dos nervios se renen en una estructura denominada quiasma, donde se unen ntimamente y continan formando las cintillas o bandeletas pticas. Son muy importantes las relaciones que el quiasma establece detrs del canal ptico del esfenoides, por delante del infundbulo y encima de la glndula hipofisaria. A partir del quiasma ptico se forman las cintillas o bandeletas pticas que, divergiendo hacia atrs y rodeando a los pednculos cerebrales, llegan a los denominados centros pticos primitivos para constituir la va ptica primaria (cuerpos geniculados externos). A partir de los tubrculos cuadrigminos se contina la va ptica por las radiaciones de Gratiolet que terminan en la corteza cerebral occipital (corteza visual); a este nivel, en la cara interna de este lbulo, limitado hacia arriba y hacia adelante por una cisura perpendicular u occipital interna, y hacia abajo por la cisura occipital, existe una cisura profunda: la cisura calcarina; su inters anatmico radica en que en su fondo y sobre sus labios se extiende la corteza visual, denominada rea estriada; aqu radica el rea 17 de Brodman, que es donde se proyectan las radiaciones pticas; en este nivel se origina el fenmeno de la percepcin visual, es decir, se hace consciente, y constituye la denominada memoria visual. Este constituye la va ptica secundaria o intracerebral. A nivel del quiasma ptico se presenta el llamado fenmeno de la hemidecusacin; aqu, las fibras del nervio ptico, con sus tres clases de fibras: temporales, nasales y maculares, en su trayecto quiasmtico, sufren cambios en su ubicacin; las nasales ocupan la mitad nasal del nervio y las temporales, las partes superior e inferior, ambas separadas por una cua donde discurre el haz macular, a nivel del quiasma ptico; las fibras temporales pasan ntegramente a la bandeleta ptica del mismo lado (haz directo), mientras que las fibras nasales se cruzan y pasan a formar parte de la bandeleta ptica del otro lado. Las fibras maculares ocupan la parte central del quiasma y se dividen en dos grupos: unas se continan con la bandeleta del mismo lado (haz macular directo) y las otras se entrecruzan con las del otro lado para formar parte de la cintilla ptica del lado opuesto (haz macular cruzado) (Fig.11.2). Tal disposicin persiste en las radiaciones pticas. Este hecho anatmico de la hemidecusacin quiasmtica de las vas pticas, explica el trastorno visual denominado hemianopsia. La exploracin clnica de las vas pticas se realiza mediante el examen del campo visual, bien por medios manuales, pericampimetra, por confrontacin o mtodo digital. Tambin este mtodo tiene la variante propuesta por Kestembaum, que sugiere el contorno orbitario como punto de referencia para los lmites del campo visual (ver captulo 3, Exploracin del paciente en oftalmologa) o bien a travs de pericampmetros. Desde el punto de vista neurolgico, al mdico general solo le interesa conocer las alteraciones en el sector o segmento del campo visual.
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1. Nervio ptico; 2. Rodilla anterior del quiasma; 3. Ambos lados del quiasma; 4. Centro del quiasma; 5. Cintilla; 6. Cintilla; 7. Asa de Meyer; 8. Zona central de las radiaciones; 9. Fibras de la semiluna de Behr; 10. Haz macular.

Fig. 11.2. Esquema de las vas pticas y de las lesiones que causan hemianopsias.

Hemianopsias. Este concepto se refiere a la supresin de la mitad de dos campos visuales y pueden clasificarse en: - Hemianopsias verticales. - Hemianopsias horizontales: Homnima derecha. Homnima izquierda. Heternima (bitemporales o binasales). Las hemianopsias constituyen un proceso como consecuencia de la hemidecusacin de una lesin situada en el trayecto de las vas pticas: en el quiasma o detrs de l, en los centros pticos primarios, en las radiaciones o en la

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corteza visual, y, por tanto, provocan trastornos en el campo visual de ambos ojos, con caractersticas de presentacin muy especiales. Desde el punto de vista fisiopatolgico, las alteraciones en las fibras nerviosas que forman la va ptica se deben fundamentalmente a la compresin de las mismas por tumores intracraneales, primitivos o metastsicos por lesiones vasculares, y por procesos inflamatorios de diversa ndole. Debemos sealar la existencia de prdidas de una cuarta parte del campo visual, estas son las denominadas cuadrantopsias. Dadas las relaciones que el quiasma ptico establece con estructuras intracraneales, la direccin o zona de compresin del mismo provoca el denominado sndrome quiasmtico, el cual, a su vez, puede ser prequiasmtico: el nervio ptico se lesiona a su salida del agujero o canal ptico; quiasmtico, cuando este es afectado en el centro, los bordes y los ngulos, y retroquiasmtico, cuando son afectados los ngulos posteriores, bandeletas o radiaciones pticas (anterior y posterior). Las alteraciones del campo visual, en cualquiera de sus modalidades (cuadrantopsias o hemianopsias), obedecen casi siempre a procesos patolgicos de gran gravedad, asociados generalmente a trastornos neurooftalmolgicos o neurolgicos, que ayudan a conformar el diagnstico topogrfico y causal de la lesin. Entre ellas, el ms frecuente es el provocado por los adenomas hipofisarios, o los meningiomas.

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ENFERMEDADES DE LA RBITA
Corresponde tratar en este captulo los desplazamientos del globo ocular dentro de la rbita y sus causas. Tambin se tratar el estado inflamatorio del tejido orbitario.

ANATOMA
La rbita tiene forma de pirmide cuadriltera, constituida por paredes seas, cuyo vrtice corresponde al agujero ptico; para otros, tiene forma de pera, cuyo tallo es el canal ptico; sus paredes estn formadas por siete huesos con su base hacia adelante y dispuestos en la forma siguiente: - Pared superior o techo: ala menor del esfenoides y hueso frontal. - Pared lateral: ala mayor del esfenoides y hueso cigomtico. - Suelo: cigomtico, palatino y maxilar, cuya porcin posteromedial es dbil y se fractura con facilidad por hundimiento. - Pared interna o medial: maxilar, lagrimal, etmoides y esfenoides; presentan hacia adelante el canal que aloja el saco lagrimal. El borde orbitario presenta cuatro prominencias seas palpables: muesca supraorbitaria, trclea, cresta lagrimal anterior y sutura cigomtica maxilar; asimismo, la rbita est rodeada por las fosas nasales y cavidades accesorias: senos etmoidales y esfenoidales, frontal y maxilar, cuyas relaciones son importantes. La porcin posterior orbitaria presenta tres aberturas, por las que pasan vasos y nervios: 1. Agujero ptico: por l pasan el nervio ptico y la arteria oftlmica. 2. Cisura orbitaria superior o esfenoidal: por ella pasan la vena oftlmica, la primera rama trigeminal, y el tercero, cuarto y sexto pares craneales. 3. Cisura orbitaria inferior: por ella salen el nervio maxilar y la arteria infraorbitaria.

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Dentro del contenido orbitario se encuentran el globo ocular y el nervio ptico, los msculos oculares (cuatro rectos y dos oblicuos), la glndula lagrimal principal y accesorias, vasos y nervios, grasa y aponeurosis que se subdivide en periostio, tabique orbitario y cpsula de Tenon. Esta ltima envuelve al ojo y es atravesada por los rganos que se insertan en el globo ocular. Las arterias derivan de la oftlmica; las venas desembocan en las venas oftlmicas y pasan por la cisura esfenoidal hasta el seno cavernoso. Los nervios son motores: tercero, cuarto y sexto pares craneales, y sensitivos: primera y segunda rama trigeminal. El ganglio ciliar, situado en la parte externa del nervio ptico, recibe fibras motoras, sensitivas y filamentos simpticos del tercero y quinto pares, y del plexo carotdeo respectivamente. Este ltimo emite los nervios ciliares cortos que penetran por la parte posterior del globo ocular. La rbita no contiene vasos ni ganglios linfticos (ver figura 2.8).

POSICIN DEL GLOBO OCULAR EN LA RBITA

En general, se puede decir que en el ojo normal, al trazar una lnea de la parte media del reborde orbitario superior al inferior, esta debe tocar la superficie de la piel palpebral en el vrtice corneal; existen variaciones individuales que, si son simtricas, no tienen importancia patolgica. El desplazamiento del globo ocular es uno de los signos ms importantes en las afecciones orbitarias, en las que deben diferenciarse las proptosis o exoftalmas, seudoproptosis y enoftalmas. Para la medicin de las desviaciones oculares existe la regla milimetrada, o mejor el exoftalmmetro de Hertel, el cual se coloca en los bordes laterales de la rbita, lo que permite la visualizacion del vrtice corneal desde enfrente del enfermo, por reflexin de un espejo colocado sobre una escala milimetrada. El valor normal entre el borde orbitario y el vrtice corneal vara entre 12 y 21 mm; diferencias de ms de 2 mm son sospechosas y por encima de 5 se consideran anormales (Fig.12.1).

Exoftalma o proptosis, seudoproptosis y enoftalma

Estos tres conceptos son importantes al valorar una afeccin orbitaria. Aunque se refiere que la exoftalma es una protrusin hacia adelante, activa o dinmica del ojo, y la proptosis una protrusin mecnica o pasiva, ambos trminos, clnicamente, pueden considerarse como sinnimos. Las seudoproptosis son falsas o aparentes protrusiones del ojo, que no reflejan una afeccin, y en las enoftalmas hay una retraccin o hundimiento del globo en la rbita, que puede traducir o no una afeccin ocular. La seudoproptosis podemos observarla en el buftalmo, miopa axil alta, enoftalmo del ojo contralateral, retraccin del ojo ipsolateral, as como en la rbita superficial que est presente en la disostosis craneofacial y en la asimetra facial.
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La enoftalma (Fig. 12.2) est presente en el hundimiento o retraccin del globo en la rbita, debido a la descompresin orbitaria quirrgica, fractura orbitaria, atrofia de la grasa periorbitaria, en el trauma y en la involucin senil. La microftalma es una anomala congnita en la que existe una disminucin de tamao del globo en todas sus dimensiones. Clasificacin de las proptosis o exoftalmas Teniendo en cuenta las causas, podemos clasificarlas en congnitas y del desarrollo, infecciosas, tumorales, endocrinas, traumticas y debidas a enfermedades sistmicas. Congnitas y del desarrollo. Son raras y dentro de ellas podemos mencionar la disostosis craneofacial (enfermedad de Cruzon), la oxicefalia o crneo en torre, la osteocondrodistrofia o enfermedad de Morquio y otras ms raras. Infecciosas. Son afecciones frecuentes que se asocian con edema, exoftalma y quemosis, y pueden deberse a tres mecanismos distintos: directo (herida perforante o cuerpo extrao), indirecto (metstasis durante una septicemia), y por vecindad (infeccin sinusal), como se observa en la celulitis orbitaria aguda, en la etmoiditis del nio, que se manifiesta por fiebre y flemn orbitario, pudiendo transformarse en un absceso si no se trata a tiempo. Cuando la sinusitis respeta el tejido orbitario, pero la pared sea se desplaza hacia la rbita, la mucosidad sinusal forma un verdadero tumor o mucocele, que puede desencadenar una celulitis aguda. En el recin nacido puede observarse una osteomielitis del maxilar inferior, de origen infeccioso, que ocasiona una impregnacin del suelo orbitario, con alteracin general y fiebre alta. Son demostrativos el examen de las encas y del paladar; tambin es posible que una infeccin palpebral (ntrax) pueda extenderse a la rbita, con el riesgo de una tromboflebitis del seno cavernoso, de extrema gravedad. Otras infecciones orbitarias por vecindad podemos observarlas en las lceras corneales graves que perforan y provocan endoftalmitis, panoftalmitis, tenonitis, periostitis y osteomielitis, con el complejo sintomtico de dolor, inflamacin, proptosis y quemosis. Puede observarse inflamacin orbitaria en la evolucin de una enfermedad febril aguda como el paludismo, la fiebre tifoidea y las afecciones renales. Tumorales. Pueden ser de tres tipos fundamentales: vasculares, secundarias y primitivas. Lo ms caracterstico de los vasculares es el aneurisma arteriovenoso, a nivel del seno cavernoso; aumenta al gritar, al esfuerzo, y es reductible y pulstil; generalmente se debe a trauma con fractura, debido a arma de fuego, o secundario a ruptura de un aneurisma arterial; en el seno cavernoso se produce una exoftalma rpida, con dilatacin de vasos conjuntivales, epiesclerales y retinianos, y con un fondo de ojo ciantico; puede existir un soplo audible por el paciente y por auscultacin de la cabeza y de la rbita. Otros tumores vasculares que pueden provocar exoftalma son las vrices orbitarias, los aneurismas y el angioma orbitario. Dentro de este grupo hay que

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recordar el meningocele o meningoencefalocele por dehiscencia traumtica o congnita de la pared orbitaria. En la rbita puede existir una hernia menngea que transmite el pulso cerebral, lo que origina una exoftalma pulstil y reductible, que puede observarse tambin en la enfermedad de Recklinghausen. Las exoftalmas secundarias se deben generalmente a metstasis de tumores malignos: los ms frecuentes son los del seno, prstata, tiroides, tero, crvix, rin y pncreas, aunque todos los tumores malignos pueden metastizar la rbita. En los nios de corta edad, el neuroblastoma o simpaticoblastoma de mdula suprarrenal o ganglios retroperitoneales es lo ms frecuente; en el melanoma y sarcoma son raras las metstasis. Las exoftalmas por tumores primitivos son una de las principales causas de exoftalmos unilaterales, cuyos signos cardinales dependern del tamao, posicin y naturaleza del mismo; pueden ser benignos o malignos: entre los primeros tenemos el quiste dermoide, as como los gliomas, angiomas, meningiomas y neurofibroma; entre los segundos, los sarcomas, rabdomiosarcomas, liposarcomas, mixosarcomas, sarcomas embrionarios y los carcinomas (adenocarcinoma y carcinoma o tumor mixto). En los nios, el reticulosarcoma, muy maligno, se presenta como exoftalma inflamatoria y conduce inexorablemente a la muerte. Existen, adems, los llamados tumores invasivos de la rbita, entre los que se encuentran el meningocele o cefalocele, meningioma, mucocele, fibroma nasofaringeo y el carcinoma de mucosa del seno. Se describen algunas exoftalmas bilaterales que se integran dentro de una enfermedad sistmica, como son la enfermedad de Schuller-Cristian, la leucemia y la enfermedad de Hodgkin. Endocrinas. Clnicamente presentan dos aspectos o formas: enfermedad de Graves oftlmica (EGO) o eutiroidea, cuando aparecen en un paciente sin hipertiroidismo clnicamente manifiesto, y la forma asociada a hipertiroidismo, con los clsicos signos de bocio (exoftalma infiltrante), dedos en palillo de tambor, mixedema pretibial, taquicardia, temblor muscular, metabolismo basal elevado, mirada peculiar con retraccin del prpado superior y separacin entre los bordes palpebrales (signo de Dalrimple) (Fig. 12.3). Estas exoftalmas son generalmente bilaterales, pero pueden tener una aparicin unilateral (Fig. 12.4). La oftalmoplejia exoftlmica (exoftalmos tirotrfico) comienza generalmente en la edad madura, con signos insidiosos de proptosis y oftalmoplejia externa, tpicamente simtrica, dividida entre los dos ojos, y caracterizada por la limitacin del movimiento hacia arriba. Los msculos estn tumefactos, edematosos e infiltrados, lo que da lugar a un exoftalmos irreductible, que puede originar queratitis por exposicin y hasta luxacin del globo ocular. El padecimiento sigue una evolucin con remisiones y recadas, pudiendo llegar a la resolucin espontnea, pero raramente completa. Puede necesitarse la proteccin corneal (oclusin, tarsorrafia) y en los casos ms graves hasta la orbitotoma descompresiva. Traumticas. Los traumatismos oculares por distintos agentes y por accidentes son causas frecuentes de exoftalma. En lesiones del techo orbitario puede
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producirse exposicin de meninges y del lbulo frontal que necesitan tratamiento urgente por el cirujano. En las lesiones de la pared interna puede presentarse el enfisema orbitario que aumenta al sonarse la nariz, y a la palpacin hay crepitacin. Pueden lesionarse los msculos oblicuos con diplopa correspondiente. En lesiones de la base o piso orbitario pueden presentarse diplopa con enoftalma y tambin hematoma retrobulbar que desaparece en unos das, pero, si existiera hemofilia, la reabsorcin sera ms lenta. El tratamiento consiste en no sonarse la nariz, antibiticos y ciruga. Diagnstico de las afecciones orbitarias El diagnstico se basa en la anamnesis; se descartarn la seudoproptosis y enoftalma; se realizar la exoftalmometra, palpacin del reborde orbitario, compresin del globo ocular para determinar la reductibilidad o no, motilidad ocular, agudeza visual y si hay pulsacin o soplo. Dependiendo de cada caso, se realizarn otras exploraciones especiales, como son los rayos, la tomografa axial computadorizada, la ecografa, la resonancia magntica nuclear y la biopsia por aspiracin. Se aadirn los exmenes de laboratorio necesarios. Tratamiento En general, el tratamiento se indicar sobre la base de la causa y la forma clnica de presentacin. Puede dividirse en mdico o quirrgico. El tratamiento mdico estar basado fundamentalmente en antibiticos, antiinflamatorios y corticoides. El tratamiento quirrgico consiste en: puncin y drenaje, evisceracin, enucleacin, exenteracin orbitaria, radiaciones y orbitotoma lateral, anterior o transfrontal.

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CATARATA
La catarata es la opacidad del cristalino que afecta su corteza o el ncleo, generalmente con tendencia a progresar. Es una de las entidades oftalmolgicas ms importantes, por la disminucin de la agudeza visual que provoca y por lo extendida que se encuentra en todo el mundo. La recuperacin visual del paciente es factible en un alto porcentaje, gracias a las modernas tcnicas quirrgicas existentes en la actualidad. No obstante, en diversas partes del mundo subdesarrollado existen muchas personas ciegas por no contar con los medios necesarios para su tratamiento.

CLASIFICACIN
Esta enfermedad puede dividirse en dos grandes grupos: cataratas adquiridas y cataratas congnitas. A su vez, entre las cataratas adquiridas se encuentran las cataratas traumticas, las txicas y las secundarias, as como las cataratas relacionadas con la edad o cataratas seniles, y las cataratas preseniles.

Cataratas relacionadas con la edad

En la figura 13.1 se muestra la catarata senil o relacionada con la edad. 1. Cataratas subcapsulares: a) Catarata subcapsular anterior. Est situada directamente por debajo de la cpsula del cristalino y se asocia con la metaplasia fibrosa del epitelio anterior de este. b) Catarata subcapsular posterior. Est situada frente a la cpsula posterior y se asocia con la migracin posterior de las clulas epiteliales del cristalino. Los pacientes con esta opacidad sufren molestias, debido a los destellos de luz que se les acercan de frente.

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2. Catarata nuclear. Es la que se localiza en el ncleo del cristalino; suele asociarse con la miopa, como resultado de un aumento del ndice de refraccin del ncleo del cristalino y tambin con una mayor alteracin esfrica. Algunos pacientes ancianos con cataratas nucleares pueden ser capaces de volver a leer sin gafas, debido a la miopa inducida (miopa de ndice) (Fig.13.2). 3. Catarata cortical. Afecta la corteza anterior, posterior o ecuatorial. Las opacidades empiezan como vacuolas o hendiduras entre las fibras del cristalino. La opacificacin posterior da lugar a la formacin de las opacidades tpicas en rayos de bicicleta. 4. Catarata en rbol de navidad. Es infrecuente. Se caracteriza por depsitos llamativos, policromticos, como agujas, en la corteza profunda y el ncleo. Todas estas opacidades del cristalino pueden visualizarse al examinar al paciente por oftalmoscopia a distancia, as como por el especialista a travs del biomicroscopio o lmpara de hendidura, y pueden progresar a la madurez, de manera que el cristalino se vuelve opaco. 5. Catarata hipermadura. Es aquella en la que la prdida de agua ha dado lugar a la contraccin de la catarata y a la aparicin de arrugas en la cpsula anterior. 6. Catarata morgagniana. Es una alteracin hipermadura, en la que la licuefaccin total de la corteza ha permitido que el ncleo se hunda hacia abajo.

Cataratas preseniles
Las cataratas preseniles pueden asociarse con las enfermedades sistmicas siguientes: - Diabetes. Puede dar lugar a la sobrehidratacin osmtica del cristalino y al desarrollo de opacidades anteriores o posteriores; son bilaterales, blancas y puntiformes, o como copos de nieve. - Distrofia miotnica. Se asocia inicialmente con grnulos policromticos finos, que son seguidos de opacidades subcapsulares posteriores estrelladas. Se presentan en el 90 % de los pacientes, generalmente despus de los 20 aos de edad, pero no interfieren en la visin hasta alrededor de los 40 aos. - Dermatitis atpica. Se asocia con dos tipos de catarata: Catarata en escudo. Consta de una placa subcapsular anterior densa, que arruga la cpsula anterior. Catarata subcapsular posterior. Muy parecida a una catarata complicada. - Neurofibromatosis tipo II. Se asocia con una catarata presenil subcapsular posterior o cortical posterior.
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Cataratas traumticas
Los traumatismos son la causa ms frecuente de catarata unilateral en personas jvenes. Las opacidades del cristalino pueden estar causadas por los siguientes tipos de lesiones: - Lesin penetrante directa. - Contusin. - Shock elctrico y rayos (son causas raras). - Radiaciones ionizantes: a causa de tumores oculares.

Cataratas txicas
Los corticoides, sistmicos o tpicos, son cataratognicos. Las opacidades del cristalino comienzan primero como subcapsulares posteriores y luego se afecta la regin subcapsular anterior. La relacin exacta entre la dosis total y la duracin de la administracin de los corticoides sistmicos o tpicos y la formacin de la catarata no est precisada. La clorpromazina puede causar depsitos de grnulos finos amarillogrisceos en la cpsula anterior del cristalino. Los depsitos en el cristalino estn relacionados con la dosis y pueden asociarse con depsitos granulares difusos sobre el endotelio y el estroma profundo de la crnea. Los miticos, particularmente los inhibidores de la colinesterasa, si se usan durante un tiempo prolongado, pueden causar unas vacuolas subcapsulares anteriores diminutas y, en ocasiones, opacidades ms avanzadas. Las sales de oro, empleadas a veces para tratar a pacientes con artritis reumatoide, hacen que se presente en el 50 % de los pacientes, depsitos capsulares anteriores en el cristalino que son inocuos.

Cataratas secundarias
Las cataratas secundarias o complicadas se desarrollan como resultado de otra enfermedad ocular. A continuacin se describen algunas de estas afecciones. Uvetis anterior crnica. Es la causa ms frecuente de catarata secundaria. El hallazgo ms precoz es un brillo policromtico en el polo posterior del cristalino; luego aparecen opacidades subcapsulares anteriores y posteriores, y el cristalino puede volverse completamente opaco. Glaucoma de ngulo cerrado congestivo agudo. Se observan pequeas opacidades subcapsulares o capsulares, blancogrisceas y anteriores en la zona pupilar. Miopa alta. Suele asociarse con las opacidades posteriores del cristalino, as como con el desarrollo precoz de esclerosis nuclear. Un cambio mipico en la refraccin precede, con frecuencia, la aparicin de catarata nuclear.

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Distrofias hereditarias del fondo de ojo. La retinitis pigmentaria, amaurosis congnita de Leber y atrofia gyrata, pueden asociarse con opacidades subcapsulares posteriores del cristalino.

Cataratas congnitas
1. Catarata pulverulenta central. Es una opacidad esferoidal pequea, de 1 a 4 mm de dimetro, dentro del ncleo del cristalino y con un centro ms claro. 2. Catarata nuclear. Consiste en una opacidad de la zona central, entre las suturas del cristalino en forma de Y anterior y posterior. Las cataratas nucleares son bilaterales en las dos terceras partes de los pacientes y suelen asociarse con microftalmos y microcrnea. 3. Catarata laminar. Se caracteriza por una opacidad que se encuentra emparedada entre el ncleo y la corteza transparentes, y que puede asociarse con bridas. Las asociaciones sistmicas son galactosemia, hipocalcemia e hipoglicemia. 4. Catarata de las suturas del cristalino. Sigue a las suturas en Y (anterior o posterior). 5. Catarata coronaria o supranuclear. Consiste en opacidades redondas en la corteza profunda que rodea el ncleo como una corona. 6. Catarata polar. Se clasifica en catarata polar anterior y catarata polar superior. a) La catarata polar anterior puede afectar solamente la cpsula, o puede ser piramidal y proyectarse dentro de la cmara anterior. Las asociaciones oculares son: membrana pupilar persistente, lentcono anterior, anomala de Peters y aniridia (Fig.13.3). b) La catarata polar posterior puede afectar solamente la cpsula, o puede formar una placa y proyectarse hacia el vtreo Las asociaciones oculares ocasionales son: restos hialoideos persistentes, lentcono posterior y vtreo primario hiperplsico persistente (Fig.13.4). 7. Las opacidades focales de puntos azules son extremadamente comunes e inocuas y pueden coexistir con otros tipos de cataratas congnitas. 8. Catarata membranosa. Es muy rara y ocurre cuando el material lenticular se reabsorbe total o parcialmente, dejando atrs un material del cristalino, de aspecto blanco tiza, entre las cpsulas anterior y posterior. Causas de las cataratas congnitas Las causas de las cataratas congnitas pueden ser metablicas, como en la galactosemia, deficiencia de galactoquinasa, manosidosis, hipocalcemia neonatal e hipoglicemia; por infecciones intrauterinas, como la rubola congnita, la
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toxoplasmosis, los citomegalovirus, el virus del herpes simple y varicela, y pueden deberse a sndromes sistmicos, como el sndrome de Lowe (oculocerebrorrenal), y trastornos cromosmicos. Existe otro grupo que se debe a la herencia sin anomala sistmica, el cual ocupa una tercera parte; la forma de herencia ms frecuente es la autosmica dominante. Sntomas La persona que comienza a padecer catarata, generalmente se queja de que ve sombras o puntos que se mantienen estacionarios para cualquier posicin del ojo, pues acompaan los movimientos y el reposo de este. El paciente puede referir que ve doble: puede presentar diplopa o poliopa, es decir, puede ver los objetos multiplicados; la agudeza visual disminuye gradualmente. En algunos casos se presenta miopa de ndice; cuando la opacidad no es muy densa, permite al paciente leer sin espejuelos correctores. La disminucin de la agudeza visual depende de la situacin y extensin de la catarata: es mayor cuando la opacidad es central, y menor, cuando la opacidad es perifrica. Cuando la opacidad es central, el paciente ve mejor con poca iluminacin o con la pupila dilatada. El progreso de la catarata acenta la disminucin de la agudeza visual, hasta que queda reducida a una mera percepcin de luz. En todos los casos, sin embargo, el paciente debe percibir rpidamente la luz, y deber indicar con exactitud la direccin desde la cual es proyectada. Signos Al examen con iluminacin oblicua se observar una opacidad griscea o blanquecina sobre un fondo negro y en la oftalmoscopia a distancia, una opacidad negra sobre el fondo rojo anaranjado. Si la catarata es progresiva, la opacidad aumenta en tamao y extensin, la pupila aparece griscea y no hay reflejo de fondo. La posicin de la opacidad del cristalino y la extensin de la misma, se estudia por el especialista por medio del biomicroscopio, con la pupila dilatada. Si hay tumefaccin de la catarata, el cristalino aumenta de tamao y la cmara anterior se reduce en profundidad. En los ojos predispuestos puede aparecer una hipertensin ocular con carcter secundario. Cuando nos encontremos frente a un paciente con una catarata diagnosticada, o ante la sospecha de la misma, debemos remitirlo para una consulta especializada, para as poder lograr la teraputica ms adecuada, sobre todo si se trata de un nio, pues en este caso la agudeza visual no se puede valorar; si se trata de un recin nacido, hay que poner mayor confianza en la densidad y morfologa de la opacidad, otros hallazgos oculares asociados y el comportamiento visual del nio, para determinar si la catarata es significativa visualmente o no.

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Tratamiento de la catarata Ningn tratamiento medicamentoso ha demostrado su efectividad en la desaparicin de la catarata; el nico tratamiento posible es el quirrgico. La ausencia del cristalino se llama afaquia y obedece a una de estas tres causas: quirrgica, traumtica y congnita. El momento quirrgico de la catarata depende fundamentalmente del grado de afectacin de la agudeza visual que presenta el paciente, de su nivel cultural, de la ocupacin y del estado general del mismo. En el caso de las cataratas congnitas, el tratamiento debe ser lo ms precoz posible, para lograr un desarrollo visual adecuado en el nio. Las dos tcnicas quirrgicas empleadas con mayor frecuencia, para eliminar una catarata relacionada con la edad, son: 1. Extraccin extracapsular del cristalino opacificado. 2. Facoemulsificacin. En ambas se implanta un lente intraocular de cpsula posterior. Estas tcnicas se realizan en nuestro pas.

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GLAUCOMA
Junto a la catarata, el tracoma, la avitaminosis A y la oncocercosis, el glaucoma constituye una de las principales causas de ceguera a escala mundial. Si tenemos en cuenta que esta entidad, cuando no se diagnostica a tiempo, provoca una ceguera irreversible y que incluso en los pases ms desarrollados, menos del 50 % de los casos de glaucoma estn diagnosticados, concluiremos que contribuir a realizar el diagnstico precoz es un reto no solo de los oftalmlogos, sino tambin del mdico no especializado.

El glaucoma es una neuropata ptica, caracterizada por un cuadro especfico de lesin de la cabeza del nervio ptico y del campo visual, que representa un final comn de diferentes condiciones que pueden afectar al ojo, como el incremento de la presin intraocular (en muchos casos), la isquemia, y la cascada de eventos bioqumicos que provocan dao y muerte celular en individuos con un mensaje gentico preestablecido. Su incidencia es del 1,5 % en la poblacin total, cifra que se eleva del 3 al 4 % en los grupos etreos de ms de 40 aos. La definicin clnica ms concreta del glaucoma es que es una neuropata ptica progresiva, con mecanismo isqumico o compresivo-mecnico mal conocido, debido, aparentemente, a que la cabeza del nervio ptico no tolera su propia presin intraocular. El glaucoma tiene como desventaja fundamental que muchas de sus formas clnicas son asintomticas, lo que provoca el deterioro del nervio ptico lentamente, hasta que aparecen en estadios avanzados, sntomas que hacen acudir al paciente al oftalmlogo, cuando poco puede hacerse, pues esta ceguera es irreversible, ya que la enfermedad provoca la atrofia del nervio ptico.

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FACTORES DE RIESGO
Muchos factores de riesgo son asociados con el desarrollo de la neuropata ptica glaucomatosa, entre ellos se incluyen los trastornos sistmicos. Es una enfermedad multifactorial, por lo que es necesario tener en cuenta los principales factores de riesgo, que se resumen en el cuadro 14.1.
Cuadro 14.1. Factores de riesgo en el desarrollo de la neuropata ptica glaucomatosa Niveles de presin intraocular elevada Antecedentes familiares positivos de glaucoma: - Edad. - Raza. - Cardiovasculares: Locales: oclusin venosa contralateral. Generales: diabetes mellitus, enfermedad cerebral, enfermedad cardiovascular, hipertensin e hipotensin arterial, hipercolesterolemia/hiperlipidemia, migraa, enfermedad tiroidea y fenmenos vasoespsticos. - Miopa (mayor de 4 dioptras) e hipermetropa.

CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones, segn las caractersticas anatmicas, evolutivas y causales. A continuacin presentamos la que consideramos ms simple y prctica. 1. Glaucoma primario de ngulo abierto o crnico simple, incluido el de tensin normal (55 % de frecuencia). 2. Glaucoma de ngulo estrecho o con cierre angular (12 %). 3. Glaucoma secundario (30 %). 4. Glaucoma congnito (3 %).

Glaucoma primario de ngulo abierto

Es el ms representativo de todos los tipos de glaucoma: su incidencia oscila entre el 55 y el 90 %. Es el ms insidioso, pues su evolucin es asintomtica hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Tiene la caracterstica de que el ngulo que forman el iris y la crnea (iridocorneal) es abierto y sin anomalas visibles en la gonioscopia, que es el examen que permite explorar esta regin del ojo. El problema radica en el sistema de drenaje del humor acuoso, o sea, en la malla trabecular, esto hace que se eleve la presin intraocular y se compriman las
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fibras del nervio ptico (teora mecnica). Otro factor que se invoca es la mala perfusin de la cabeza del nervio ptico, que provoca lesin de las fibras de este nervio (teora isqumica). Actualmente se acepta que ambas teoras son vlidas y generan, por la isquemia, una serie de eventos bioqumicos que producen molculas (glutamato y otras excitotoxinas), capaces de provocar la muerte celular. Cuadro clnico - Escasos sntomas; se mantiene la agudeza visual indemne, hasta fases tardas. - En ocasiones, cefaleas. - Evolucin insidiosa y progresiva, e indolora en su inicio. - Generalmente es bilateral, pero en ocasiones la lesin avanza ms en un ojo que en otro y suele observarse asimetra en los parmetros a evaluar. Estos son: Estado de la papila o disco ptico (excavacin aumentada). Tensin ocular (hipertensin). Campo visual (defectos arciformes). Estado de la papila. El estado de la papila ptica o disco ptico o cabeza del nervio ptico, se puede estimar con el oftalmoscopio directo al realizar el fondo de ojo. Tambin existen otros mtodos ms precisos, como la biomicroscopia del polo posterior, la fotografa del fondo de ojo y hasta mtodos ms modernos como los equipos de lser. Los signos que aporta el fondo de ojo son: - Presencia de la excavacin papilar y palidez, aumentada, sobre todo, en el dimetro vertical. Esta se expresa como una relacin numrica entre el rea total de la excavacin sobre el rea total de la papila. - El anillo neurorretiniano que est formado por el tejido nervioso (axones de las clulas ganglionares), es el rea que se encuentra entre la excavacin y el borde del disco. Disminuye con el aumento de la excavacin. En la mayora de los sujetos normales, la relacin excavacin /papila (E/P) oscila desde 0; no excavacin o papila plana, hasta 0,3. Relaciones mayores como 0,4 a 0,6 hacen pensar en sospecha de glaucoma; de 0,7 o ms, son muy sugestivos de que ya el paciente padezca la enfermedad en estados tardos y finales. - Otro signo importante es el adelgazamiento del anillo neurorretiniano, sobre todo en su sector inferior y temporal (Fig. 14.1). - La asimetra de excavacin entre ambos ojos, mayor que 0,2, es tambin un signo indicativo de esta lesin. - Hemorragias del disco: aparecen como pequeas manchas alargadas, en astilla, que con frecuencia se presentan en los sectores inferotemporales de la papila. Son ms comunes en el glaucoma de tensin normal.

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- Atrofia peripapilar: aparece como una semiluna ms plida en la zona temporal de la papila. A veces el rea de la atrofia puede estar pigmentada; se observa en sujetos normales, pero es muy frecuente en pacientes con hipotensin arterial, en los que el glaucoma de tensin baja o normal tiene mayor incidencia. - Desplazamiento nasal de los vasos.

Fig. 14.1. Caractersticas del disco ptico normal y glaucomatoso.

Presin intraocular. Estudios recientes indican que la media de la presin intraocular es de 16 mmHg. Se considera el mximo permisible de 21 mmHg. En el glaucoma crnico simple puede ser muy elevada, si el proceso lleva algn tiempo. En ocasiones, la presin intraocular se excede poco o no pasa los 21 mmHg, y aparecen los signos de glaucoma en el fondo de ojo y campo visual. En este caso estaramos en presencia de un glaucoma de tensin baja o normal, ms frecuente en sujetos con fenmenos vasoespsticos, migraa, miopa, hipotensin arterial, en los que esta cifra de presin intraocular es muy superior a la que su nervio ptico puede tolerar. En la mayora de los pacientes glaucomatosos, la presin intraocular est por encima de 26 mmHg. Este parmetro se explora con instrumentos llamados tonmetros. Existen diferentes tipos como el de indentacin (modelo Schiotz), o los de aplanacin (Goldmann, Perkins, Tonopen); estos ltimos son los ms modernos y confiables. Campo visual. Se ha comprobado que cuando aparecen las alteraciones campimtricas, ya existe un deterioro de aproximadamente el 50 % de las fibras del nervio ptico. Las lesiones del campo visual siguen un patrn en arco, con168

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forme a la distribucin en la retina de las fibras pticas que van a formar el nervio ptico. Si no se impone tratamiento, aparecern las lesiones siguientes: - Escotomas paracentrales. - Disminucin de la sensibilidad en cuadrante superonasal. - Elongacin o aumento de la mancha ciega. - Escotoma de Seide. - Escotoma arciforme o de Bjerrum. - Escotoma anular. - Visin tubular. - Laguna temporal de visin. Como la visin central se mantiene hasta estadios avanzados, el paciente nota que pasa algo, pues en esta etapa la visin central solo permite distinguir bultos. Gonioscopia. Examen que visualiza, mediante lentes con espejos, la amplitud y las caractersticas del ngulo iridocorneal. Lo realiza el oftalmlogo y sirve para clasificar el tipo de glaucoma, as como su evolucin. Diagnstico El diagnstico precoz del glaucoma crnico simple solo se hace si pensamos en l. No debe esperarse a que el paciente acuda con sntomas y es importante tener presente los factores de riesgo. Para iniciar el estudio de un glaucoma primario de ngulo abierto o crnico simple, debern tenerse en cuenta los siguientes factores de riesgo: - Nivel de la tensin ocular. - Edad. - Antecedentes familiares de la enfermedad. - Raza. - Miopa de ms de 4 dioptras. - Migraas, fenmenos vasoespsticos. - Diabetes mellitus. - Hipotensin arterial. - Hipercolesterolemia-hiperlipidemia. Cuando existen estos factores y algunos de los signos de glaucoma, el paciente estar bajo la condicin de sospechoso de glaucoma, que se considerar cuando se detecte una hipertensin ocular o una apariencia de la papila o del campo visual, sugestivas de esta neuropata. En estos casos, el seguimiento estricto debe tratar de delimitar si existe o no progresin de las lesiones que lo hayan clasificado como un glaucomatoso o mantenerlo como sospechoso con un control constante, tanto por el oftalmlogo como por el mdico no especializado, que insistir con el paciente en la importancia de las evaluaciones peridicas.

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El diagnstico se hace por fondo de ojo, tensin ocular y campo visual, que exhibe los diferentes signos que ya hemos descrito, as como la incidencia de los factores de riesgo. En casos dudosos pueden realizarse pruebas especiales como la curva tonomtrica de 24 h, en la que se explora la presin intraocular cada 3 h, y pruebas provocativas como la de sobrecarga hdrica. Tratamiento El tratamiento del glaucoma de ngulo abierto est encaminado a mantener la tensin ocular en niveles que no produzcan daos a las fibras del nervio ptico. Por ser una enfermedad frecuente, el mdico general debe conocer que en los pacientes glaucomatosos debern tomarse precauciones al indicar medicamentos que puedan aumentar la presin ocular, como la atropina y sus derivados, esteroides, ansiolticos como el diazepam y sus derivados, etc. El glaucoma puede ser tratado con: - Tratamiento mdico: Colirios. Tabletas. - Laserterapia. - Ciruga ocular. Se debe tener presente que un tratamiento mdico para una enfermedad crnica, como la que estudiamos, ser siempre prolongado. Si aadimos que muchos de los colirios que se indican requieren de varias dosis diarias, poseen efectos secundarios, son a veces costosos y, adems, el enfermo no percibe un beneficio inmediato (recordemos que el paciente glaucomatoso es prcticamente asintomtico), concluiremos que se le afectar ostensiblemente su calidad de vida. Es importante que tengamos una comunicacin adecuada, y una relacin mdico-paciente excelente para convencerlo de la necesidad de un tratamiento disciplinado y constante. Dentro de los principales medicamentos que se utilizan en el tratamiento mdico se encuentran 5 grupos (cuadro 14.2). 1. Betabloqueadores adrenrgicos. 2. Parasimpaticomimticos. 3. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: a) Sistmicos. b) Tpicos. 4. Agonistas adrenrgicos. 5. Prostaglandinas.
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Cuadro 14. 2. Drogas utilizadas en el tratamiento mdico del glaucoma (tomado de: Terminologa y pautas para el glaucoma. Sociedad Europea de Glaucoma.) Grupo Betabloqueadores Genrico Timolol 0,25 y 0,5 % Comercial Timoptic Timoptol Cusimolol Timoftol Betaclar Betagan Vistagan Betaman Optipranolol Turoptin Carteol Mikelan Ocupress Teoptic Pindoptic Cada 12 h Cada 12 h Disminuye la produccin de acuoso Cada 12 h Frecuencia Cada 12 h Accin Disminuye la produccin de acuoso Contraindicacin EPOC Asma Bloqueo cardiaco Bradicardia sin insuficiencia cardiaca

Befunolol 0,5 % Levobunolol 0,5 y 0,25 % Metipranolol 0,3 %

Disminuye la produccin de acuoso

Carteolol 1,2 %

Pindolol 2 %

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Beta1 Selectivo

Betaxolol 0,5 % Betoptic Cada 12 h Disminuye la produccin de acuoso Contraindicaciones relativas en asma y bloqueo cardiaco

Cuadro 14.2. Continuacin Grupo Genrico Comercial Frecuencia Accin Contraindicacin

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Parasimpaticomimticos

Pilocarpina 1 al 4 %

E- Pilo Isoptocarpina

Cada 6 h

Aumenta la facilidad de salida del acuoso por accin sobre porcin longitudinal del msculo ciliar

Edad < 40 aos Catarata Uvetis Glaucoma Neovascular

Inhibidores de la anhidrasa carbnica Tpicos Dorzolamida 2 % Trusopt 2 -3 veces/da Disminuye la formacin de acuoso

Brinzolamida 1 % Acetazolamida tabletas 250 mg bulbos 500 mg Sistmicos

Azopt Glaumox

2 -3 veces/da Cada 6 h como mximo Si K o Na disminuidos Insuficiencia renal heptica

Diamox Edemox

Cuadro 14.2. Continuacin

Grupo Agonistas adrenrgicos No selectivos

Genrico

Comercial

Frecuencia

Accin

Contraindicacin

Dipivefrina 0,13 %

Propine Glaucothil Diopine Epinefrina Iopidine Iopimax

Cada 12 h

Disminuye la produccin de acuoso Aumenta el flujo uveoescleral

Afaquia ngulo estrecho

Epinefrina 0,25-2 % Apraclonidina 0,5-1 %

Cada 8 h Cada 12 h

No usar con IMAO Cada12 h 1 vez al da Aumenta el drenaje uveoescleral Lo anterior y adems aumenta la facilidad de salida Precaucin en afquicos por posible edema macular cistoide

Selectivo Prostaglandinas

Brimonidina 0,2 % Latanoprost 0,005 %

Alphagan Xalatn

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I. Unoprostona 0,12 %

Rescula

Cada12 h

Tambin se emplea la terapia combinada en un solo colirio. Si el tratamiento mdico no controla la tensin ocular, se puede aplicar lser o pasar al tratamiento quirrgico. Pueden aadirse recomendaciones como el uso de antioxidantes, entre ellos vitamina E, oligoelementos Zn, Mg, que representan una expectativa dirigida a la inhibicin de eventos bioqumicos que conducen al dao y a la muerte celular en el glaucoma primario de ngulo abierto.

Glaucoma con cierre angular (glaucoma agudo)

Este tipo de glaucoma tiene su mxima expresin en el llamado glaucoma agudo, aunque previamente pueden haber cierres angulares intermitentes, que dan lugar al cierre angular crnico, en el que la salida del humor acuoso se ve afectada definitivamente. La aparicin de un glaucoma agudo est provocada por uno o ms de los siguientes signos o elementos bsicos: - ngulo iridocorneal anatmicamente estrecho. - Mecanismo de bloqueo pupilar relativo. - Midriasis. El elemento fundamental es el estrechamiento del ngulo, ya que el bloqueo pupilar y la midriasis no ocasionan, por s mismos, el glaucoma agudo. El humor acuoso se produce en los procesos ciliares; procedente de la cmara posterior, pasa por la pupila a la cmara anterior y es drenado por la malla trabecular, al canal de Schlemm y las venas acuosas. En personas predispuestas por la estrechez de su ngulo de filtracin, un estado de excitacin o un dolor intenso, conducen a una midriasis, la cual, al producirse, hace que el iris se repliegue frente al trabculo, ocluyndolo, lo que provoca una hipertensin ocular (Fig.14.2). A continuacin se describen las diferentes condiciones que predisponen a un posible cierre angular. Factores de riesgo - Conformacin anatmica del ojo de aspecto mongoloide (chinos, esquimales y otras razas asiticas). - Globo ocular pequeo (dimetro anteroposterior menor de 24 mm). - Situacin anterior del diafragma iris-cristalino (convexidad hacia delante).
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Fig. 14.2. Mecanismo fisiopatognico del cierre angular agudo. En la midriasis, la raz del iris bloquea el trabculo y a su vez es desplazada por el humor acuoso que tiene dificultad para pasar por el espacio entre el cristalino y el iris hacia la cmara anterior.

- Cristalinos proporcionalmente grandes al crecer. - Procesos ciliares que empujan la raz del iris. - Crneas pequeas. - Cmara anterior estrecha (< 2,5 mm). - Hipermetropa fuerte. - Edad: generalmente en personas mayores de 45 aos. - Sexo femenino. - Antecedentes familiares de ataque agudo. Cuadro clnico Sntomas: - Dolor intenso, como punzada de clavo y sbito en el globo ocular, con irradiacin trigeminal. - Disminucin brusca y marcada de la visin. - Nuseas y vmitos por reflejo vagal. - Bradicardia. Signos: - Edema palpebral moderado. - Notable hiperemia ciliar y conjuntival. - Crnea opaca (griscea). - Cmara anterior estrecha.

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- Midriasis media (arreflxica). - Tensin ocular muy elevada (mayor de 45 a 50 mmHg). - El fondo de ojo no se precisa bien, pero en un primer episodio puede haber hiperemia de papila sin excavacin. - Gonioscopia: ngulo cerrado. Tratamiento Constituye una urgencia por el peligro de lesin del nervio (atrofia ptica), que puede ser provocada por la hipertensin severa. Estrategia - Contraer pupila para liberar ngulo. - Disminuir la produccin del humor acuoso. - Extraer agua del vtreo. - Liberar el bloqueo pupilar relativo. Tratamiento inmediato - Ingreso urgente. - Analgsico potente (sistmico y tpico). - Colocar al paciente en decbito supino. - Pilocarpina al 2 % (colirio): 1 gota en el ojo afecto, 2 o 3 veces en 1 h y cada 6 h en el ojo adelfo. - Antiinflamatorio tpico: colirio de prednisolona o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). - Inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica: acetazolamida (bulbos de 500 mg): indicar, de inmediato, 250 mg intramuscular y 250 mg endovenoso. - Manitol al 20 %, 1,5 mg/kg, endovenoso, en 30 min; se deber tener precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca, pues aumenta la volemia, as como en diabticos, ya que eleva la glicemia. - Betabloqueadores : timolol (colirio) al 0,5 %, 1 gota cada 12 h. - Alfa 2 agonistas: brimonidina, 1 gota cada 8 h. - Indentacin corneal con lente tipo Zeiss de 4 espejos o similar. - Tratamiento quirrgico no invasivo con Yag lser (iridotoma) en el ojo del cierre, si la transparencia de la crnea lo permite y en el otro ojo tambin. Podr realizarse la iridectoma quirrgica, si no es posible el lser. Si el cierre angular fue prolongado, de forma que se considere que hubo lesin trabecular, se realizar una tcnica filtrante perforante.
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Glaucoma secundario
Es causado por enfermedades oculares que producen sinequias entre el iris y el cristalino, por oclusin pupilar o por goniosinequias. Etiologa - Uvetis. - Traumatismos oculares. - Tumores intraoculares. - Inducido por el cristalino. - Neovascularizacin intraocular. - Posoperaciones oculares. - Asociado a enfermedades degenerativas de los ojos. Tratamiento Lo indicar el oftalmlogo, en dependencia de la causa y el cuadro clnico.

Glaucoma congnito
Solo trataremos el glaucoma congnito primario, y no el secundario, que es provocado fundamentalmente por tumores o inflamaciones intraoculares. Existen dos variantes de glaucoma congnito primario: el que aparece cercano al nacimiento y el que aparece entre los 10 y 20 aos de edad (tardo). Etiologa y evolucin Se produce por existir dificultad al drenaje del acuoso, por la presencia de tejido mesodrmico en la zona trabecular. Al avanzar el proceso, el ojo tendr un crecimiento exagerado hacia el polo anterior, que es el que le ofrece menor resistencia al incremento de la tensin ocular; se le denomina buftalmos u ojo de buey; tambin puede aparecer edema corneal por la hipertensin ocular. Cuadro clnico El primero se presenta dentro de los seis primeros meses y es excepcional despus del primer ao de vida. Los sntomas iniciales son lagrimeo y fotofobia. Aparece un aumento del dimetro corneal.

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En el nio pequeo toda crnea que mida ms de 11,5 mm puede indicar glaucoma o megalocrnea (aumento del dimetro corneal sin hipertensin). Estos casos debern remitirse de inmediato al oftalmlogo. Tratamiento Quirrgico y de inmediato; aunque sea un recin nacido, no debe esperarse, pues el tiempo que se pierda conducir a la lesin severa del nervio ptico y a la ceguera.

Glaucoma congnito tardo

Puede presentarse en la aniridia congnita, en los sndromes de Lwe y Marchesani, y en el embriotoxon posterior. Su tratamiento es especializado. Diagnstico diferencial del glaucoma En ocasiones, resulta difcil distinguir un glaucoma crnico de una hipertensin secundaria de aos de evolucin. El interrogatorio es determinante en estos casos. Un glaucoma agudo puede confundirse con una uvetis anterior aguda, pero esta es de comienzo menos rpido; el edema corneal puede no existir; la tensin puede estar elevada, aunque lo ms frecuente es la hipotona; la cmara es de profundidad normal y la pupila normal o mitica, a veces irregular por las sinequias.

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VISIN BINOCULAR. DESARROLLO DE LA VISIN EN EL NIO. ESTRABISMO

Ante el estrabismo, el mdico general desempea una funcin fundamental desde el punto de vista del diagnstico primario y, por tanto, no debe subestimarse esta afeccin, pues generalmente el paciente es un nio y debe remitirse al oftalmlogo, de quien depender su futuro visual, porque pueden presentarse problemas relacionados con el desarrollo de la visin, que, de no ser tratados precozmente, se hacen irreversibles.

VISIN BINOCULAR
En condiciones normales, los objetos se ven con los dos ojos: ambos fijan simultneamente el mismo objeto y forman, cada uno, una imagen de igual tamao, forma e intensidad, que se percibe como una imagen nica (fusin). La visin binocular depende del perfecto equilibrio de los sistemas motor y sensorial, y cualquier afectacin de estos la altera y anula. Sistema motor. Est constituido por la musculatura ocular extrnseca y su inervacin. Seis msculos controlan los movimientos de cada ojo: 4 rectos y 2 oblicuos. Todos se originan, excepto el oblicuo inferior, en un tendn comn (anillo de Zinn), que rodea el nervio ptico en el vrtice posterior de la rbita. Msculos rectos. Los msculos rectos se nombran de acuerdo con su insercin en la esclera, por delante del ecuador, en la porcin media, lateral, superior e inferior, donde se insertan alrededor del limbo esclerocorneal: a 5,5 mm el recto medio, 6,5 mm el recto inferior, 6,9 mm el recto lateral y 7,7 mm el recto superior (Fig.15.1). Msculos oblicuos. Los dos msculos oblicuos se insertan en la esclera por detrs del ecuador del ojo. El oblicuo superior, desde el anillo de Zinn se dirige hacia delante por encima del recto superior y pasa por la trclea (polea cartilaginosa, situada en el borde superior nasal de la rbita) para insertarse en el cuadrante posterosuperior del globo ocular. El oblicuo inferior se origina de la pared nasal orbitaria, unos milmetros por detrs del borde, cerca del orificio de la fosa lagrimal (apfisis nasal del maxilar superior); se dirige hacia atrs, pasa por debajo del recto inferior donde hace un

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arco alrededor del globo y se inserta en el cuadrante posterolateral del globo ocular, debajo del recto lateral y muy cerca del polo posterior (Fig. 15.2). La cpsula de Tenon (tejido conectivo elstico) se extiende sobre los msculos y los separa de la grasa orbitaria. Inervacin. El VI par o motor ocular externo, inerva el recto lateral; el IV par o pattico, el oblicuo superior y el III par o motor ocular comn, inervan los otros tres msculos rectos y el oblicuo inferior. Los ncleos de estos tres nervios estn en el piso del cuarto ventrculo.

Fisiologa motora
Explicacin de los movimientos del ojo. Los movimientos oculares se realizan a travs de un centro de rotacin terico, punto central del globo ocular donde coinciden los tres ejes de giro del ojo, denominados ejes de Fick, designados como: eje X transversal u horizontal, a travs del cual el ojo se dirige arriba y abajo, eje Y sagital o anteroposterior, que pasa a travs de la pupila, por el que ocurren los movimientos torsionales del ojo (intorsin y extorsin) y el eje Z vertical, a travs del cual el ojo se dirige hacia afuera y adentro. El plano ecuatorial de Listing pasa a travs del centro de rotacin e incluye los ejes X, Y y Z; el eje Y es perpendicular al mismo (Fig.15.3). Funciones individuales de los msculos. El recto lateral tiene una sola funcin de abduccin y el recto medio, de aduccin. El resto de los msculos tiene acciones principales y secundarias, de acuerdo con las variaciones de la posicin del globo ocular. Las acciones de elevacin del recto superior y de depresin del recto inferior aumentan cuando el ojo se dirige hacia fuera, y las acciones de extorsin del oblicuo inferior y de intorsin del oblicuo superior aumentan si el ojo est en aduccin. En la tabla 15.1 se resumen las funciones de los msculos del ojo.
Tabla 15.1. Funciones de los msculos del ojo Msculo Recto lateral Recto medio Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior 180 Accin principal Abduccin(hacia afuera) Aduccin(hacia adentro) Elevacin Depresin Intorsin Extorsin Acciones secundarias Aduccin, intorsin Aduccin, extorsin Depresin, abduccin Elevacin, abduccin

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Campo de accin. En cada movimiento de los ojos, varios msculos de cada uno actan al mismo tiempo, pero, al moverlos en cualquier direccin, siempre hay un msculo de cada ojo en accin principal en dicha direccin. El campo de accin de un msculo es aquella direccin en la cual su accin principal es mayor, es decir, donde el efecto del msculo se observa mejor. Posiciones de la mirada. Para la observacin clnica del paciente estrbico es necesario conocer algunas posiciones de la mirada. Posicin primaria. Posicin de la mirada adelante, mirando al infinito. Posiciones secundarias. Son arriba, abajo, derecha e izquierda. Posiciones terciarias. Son cuatro posiciones oblicuas de la mirada: arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda. Posiciones cardinales. Las utilizamos, con frecuencia, para explorar el estado y funcionamiento de los msculos oculares en su campo de accin. Los ojos se sitan en sus posiciones: a la derecha y arriba, a la izquierda y arriba, a la derecha y abajo, a la izquierda y abajo, a la derecha y a la izquierda; son las denominadas posiciones de diagnstico; cualquier dficit o hiperfuncin de un msculo determinado se manifiesta, sobre todo, en esta posicin (ver Figura 2.13). Movimientos oculares. Adems del comportamiento esttico de los msculos, se deben analizar los movimientos que realizan los ojos, que son de tres tipos: ducciones o movimientos monoculares, versiones o movimientos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada, y vergencias o movimientos disyuntivos o no conjugados hacia direcciones opuestas. Leyes de inervacin. Es conveniente conocer que cuando un msculo ejerce una accin (msculo agonista), hay msculos en el mismo ojo que lo ayudan en su accin (msculos sinergistas) y otros que se oponen (msculos antagonistas). Esto obedece a leyes: de la inervacin recproca de Sherrington, que establece que cuando un msculo es estimulado para realizar determinada accin, su antagonista, de forma simultnea, es igualmente inhibido, y de la correspondencia motora de Hering, que establece que en los movimientos conjugados los msculos yuntas reciben simultneamente igual inervacin. Esta ley tiene implicaciones clnicas importantes, especialmente en el examen de un estrabismo paraltico, porque la cantidad de estmulo inervacional que reciben los ojos, est siempre determinada por el ojo fijador y, por lo tanto, el ngulo de desviacin variar en dependencia del ojo que est fijando. Cuando el ojo normal es el fijador, la desviacin que ocurre se llama primaria, y cuando el ojo paraltico es el fijador, la desviacin que ocurre se llama secundaria. En los estrabismos paralticos la desviacin secundaria siempre es mayor que la primaria. Sistema sensorial. Es la porcin del sistema visual que coordina la funcin binocular de unificar las imgenes que provienen de cada ojo en una nica imagen mental. En la visin binocular normal la imagen del objeto observado cae en las dos fveas. Estos estmulos viajan a lo largo de las vas pticas hacia la corteza occipital, donde una imagen nica es percibida.

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Para que la visin binocular sea correcta, adems de un perfecto equilibrio motor deben establecerse los siguientes hechos: una correspondencia retiniana normal, una mxima agudeza visual de la fvea y la caracterstica de proyeccin de la fvea directo al frente. Correspondencia retiniana normal. Cada rea de la retina con su direccin visual corresponde en el otro ojo a otra rea con igual localizacin y valor espacial. La fvea es el rea de mayor jerarqua, pues su estimulacin determina el eje subjetivo alrededor del cual se ordena el resto de la retina, y las imgenes recibidas por otras reas de la retina se integran a este orden y son referidas en relacin con la direccin visual de ambas fveas. Cuando se observa un objeto, este, fijado con ambos ojos, posee una misma direccin visual, por lo que ser visto como una sola imagen. Mxima agudeza visual de la fvea. La fvea es la zona de mxima agudeza visual, por lo que la visin de 1,0 se considera la mxima y se alcanza nicamente en la fvea, ya que en la periferia de la retina la agudeza visual es solo de 0,05 a 0,1. Proyeccin de la fvea derecho al frente. La ubicacin de un objeto en el espacio depende del punto del rea de la retina que estimule. No se concibe percepcin visual sin localizacin espacial. La estimulacin de la fvea provoca una localizacin en el eje del espacio subjetivo y tiene una direccin visual principal que es siempre derecho adelante, es decir, que cualquier estmulo que le alcance, venga de donde venga, es proyectado en el espacio por el cerebro, como si viniera del frente. Fusin. Mecanismo reflejo de integracin cortical de imgenes semejantes en una percepcin nica o simple. El cerebro tiene la habilidad de unir o fusionar las imgenes que provienen de cada ojo al observar un objeto, en una sola. Para que esto ocurra, deben ser imgenes semejantes en tamao, forma, color, luminosidad y estimulacin de reas correspondientes de la retina. De esto se deriva que cuando el paciente tiene una anisometropa, opacidad de los medios o estrabismo, no se puede lograr la fusin.

DESARROLLO DE LA VISIN EN EL NIO

Debemos recordar que la visin comienza a desarrollarse a partir del momento del nacimiento, puesto que dentro del claustro materno no se percibe la luz, la cual es indispensable para que se produzca el proceso bioqumico que da inicio a la misma. El desarrollo visual es un proceso de maduracin altamente complejo. Por estudios clnico-fisiolgicos se ha demostrado que ocurren cambios estructurales en los ojos y en el sistema nervioso central despus del nacimiento. En los primeros meses de la vida, el cerebro y el sistema visual estn inmaduros y las conexiones entre las neuronas todava no estn bien formadas y estabilizadas, por lo que cualquier obstculo sensorial, en este tan sensitivo perodo de desarrollo, puede afectarlo y provocar una ambliopa.
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Cuando el nio nace no presenta todava visin ntida ni binocular. Los movimientos de sus ojos son irregulares e incoordinados. Alrededor de las 4 semanas de edad, el nio presenta un reflejo de fijacin lo suficientemente desarrollado para que siga lentamente el movimiento de la luz. Por lo general, a los 2 meses puede seguir algn objeto en movimiento, pero pueden verse desviaciones ocasionales o movimientos incoordinados de los ojos (estrabismo espreo o fisiolgico). La fvea del nio tiene un retraso embriolgico que hace que no se complete el desarrollo anatmico hasta los 3 a 6 meses despus del nacimiento. A partir de este momento se incrementa la agudeza visual y luego se desarrolla la coordinacin motora. Los movimientos conjugados de la mirada (mirada en yunta: ducciones y versiones) se desarrollan entre el momento del nacimiento y los 6 meses aproximadamente. Al nacimiento, el grado de madurez es incompleto. A los 2 aos alcanza el mximo desarrollo sensorial y el proceso completo de visin binocular se logra alrededor de los 6 aos. Pero, as como el grado de madurez es escaso al nacer, la capacidad de adaptarse sensorialmente a una situacin (fisiolgica o patolgica) es mxima, a esto se le llama plasticidad. Aproximadamente a los 6 aos, la madurez es mxima y la plasticidad, mnima. Si existe algn problema antes de los 3 aos, esto puede incidir en la maduracin binocular, y el sistema nervioso central, por su gran plasticidad, es capaz de adaptarse a una nueva situacin patolgica. Se desarrolla as un sistema de visin anmalo no binocular, alternativo, que despus de perder la plasticidad queda fijado para siempre de forma irreversible.

Anomalas de la visin binocular

Cuando ocurre una alteracin en el paralelismo de los ojos, se producen algunas alteraciones sensoriales que describiremos a continuacin. Ausencia de visin binocular. Este caso se da en pacientes que presentan estrabismo desde el nacimiento y no es corregido antes de los 2 aos. Diplopa. Cuando un objeto forma sus imgenes sobre puntos no correspondientes de la retina, que se localizan en dos lugares diferentes (Fig.15.4). Confusin de imgenes. Cuando dos objetos forman su imagen sobre un par de puntos correspondientes, localizados en el mismo lugar del espacio subjetivo (Fig.15.5). Estas alteraciones (diplopa y confusin de imgenes) se presentan en pacientes en los que el estrabismo ocurri despus de los 6 meses. El individuo utiliza mecanismos de compensacin para evitar estas alteraciones sensoriales, como son la tortcolis, capacidad de incrementar la amplitud de fusin, hasta que llega un momento en que desarrollan secuelas sensoriales ms graves, como son la supresin, la ambliopa y la correspondencia retinal anmala.

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Fig. 15.4. Diplopa.

Fig. 15.5. Confusin de imgenes.

ESTRABISMO O HETEROTROPA
El trmino estrabismo se emplea para describir el mal alineamiento de los globos oculares, en el cual ambos ojos no estn dirigidos al objeto que se mira; proviene del griego strabismus y significa desviarse de la lnea, mirar oblicuamente, de soslayo. El estrabismo es una enfermedad ocular, predominantemente de la infancia, y est presente en aproximadamente el 3 % de los nios. Su tratamiento debe comenzar tan pronto como se haga el diagnstico, con la finalidad de asegurar el realineamiento de los ojos y el desarrollo de la mejor agudeza visual, para lograr, de esta manera, incrementar las posibilidades para una visin binocular normal. Las manifestaciones del estrabismo en la infancia pueden extenderse a jvenes y adultos; y algunas formas de estrabismo ocurren casi exclusivamente en estas edades, por ejemplo, el relacionado con las enfermedades tiroideas, fracturas de rbita y posciruga del desprendimiento de retina, entre otros. Concepto Es la prdida de paralelismo entre ambos ojos, al observar un objeto. Cuando los ojos tienen una posicin en la que la imagen cae en la fvea de un ojo, pero no en la del otro, este segundo ojo est desviado y, por tanto, se presenta el estrabismo. Etiologa Hemos querido agrupar las causas de estrabismo de una forma didctica que enunciaremos a continuacin. Refraccionales. Las ametropas son causa frecuente de estrabismo, sobre todo las hipermetropas y anisometropas.
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Interferencia sensorial. Cualquier lesin orgnica que impida una correcta agudeza visual, puede interferir el adecuado desarrollo del equilibrio oculomotor. Puede tratarse de una catarata monocular, una opacidad de la crnea monolateral, un foco de coriorretinitis o, lo que es ms grave an, un retinoblastoma, de ah la importancia de la valoracin inmediata por el oftalmlogo, en cuanto se diagnostica un estrabismo. Alteraciones musculares. Por anomalas de insercin en los msculos, vainas, fibrosis, retracciones mecnicas y parlisis oculomotoras, que a veces curan y dejan como secuela un estrabismo no paraltico. Anatmicas. Por anomalas en las rbitas y en las disostosis craneofaciales, como en la enfermedad de Crouzon y el sndrome de Apert, entre otras. Esenciales o idiopticas (60 65 %) Son las ms frecuentes. Se producen por una afectacin del sistema motor ocular de origen desconocido. Centrales. Algunas afecciones del sistema nervioso central cursan con estrabismo, como el sndrome de Down. Alteraciones inervacionales. Algunos autores sealan que cuando existen desproporciones o alteraciones en la relacin acomodacin/convergencia o entre la convergencia/divergencia, pueden presentarse estrabismos. Clasificacin Son mltiples las clasificaciones encontradas con referencia al estrabismo y de acuerdo con diferentes factores. Resumiremos las ms importantes que nos puedan ayudar a la hora de revisar el diagnstico y el cuadro clnico. De acuerdo con la direccin de la desviacin: - Horizontales: Convergentes o esodesviaciones. Divergentes o exodesviaciones. - Verticales: Hiperdesviacin: hacia arriba. Hipodesviacin: hacia abajo. - Torsionales. - Combinadas. De acuerdo con el estado de la fusin: - Forias: desviacin latente, en la que el control de la fusin est siempre presente. - Tropa intermitente: el control fusional est presente parte del tiempo. - Tropa: desviacin manifiesta, en la que el control de la fusin no est presente.

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De acuerdo con la variacin de la desviacin: - Comitante: la desviacin no vara con la direccin de la mirada. - Incomitante: la desviacin vara con la direccin de la mirada o de acuerdo con el ojo fijador, como ocurre en los estrabismos paralticos. De acuerdo con la fijacin: - Alternante: existe una alternancia espontnea de la fijacin de un ojo a otro. - Monocular: hay una preferencia definitiva para fijar por un solo ojo. De acuerdo con la edad de inicio: - Congnitos: cuando la desviacin ocurre en los primeros 6 meses de la vida. - Adquiridos: cuando el inicio de la desviacin se presenta despus de los 6 meses de edad. De acuerdo con la relacin cerca/lejos: - Relacin convergencia/acomodacin normal (C/A): existe la misma desviacin de cerca y de lejos. - Relacin C/A elevada: cuando la convergencia es mayor de cerca que de lejos, o cuando la divergencia es mayor de lejos que de cerca. - Relacin C/A baja: en la esodesviacin el ngulo es mayor a distancia que de cerca, y en la exodesviacin el ngulo es mayor de cerca que de lejos. Cuando se aplica apropiadamente esta clasificacin, podemos describir con ms facilidad las particularidades de cada paciente con estrabismo. Diagnstico A veces, el diagnstico del estrabismo se hace evidente con solo examinar al paciente con una luz en posicin primaria de la mirada. Cover test. Este test de oclusin es universalmente conocido; puede usarse monocular (cover uncover test) o alternante (alternante cover test). Es de gran importancia porque puede ser realizado en cualquier lugar. Solo se necesita una luz de fijacin, un oclusor (aunque a veces se usa la mano o el dedo como oclusor) y cierto grado de cooperacin del paciente. Cover uncover test. Se realiza primero para establecer la presencia de una desviacin manifiesta o latente. Al cubrir un ojo, se observa el opuesto para ver si ocurre cualquier movimiento. Cover test alternante o test de oclusin alternante. Es un test disociativo, en el que ocluimos alternantemente los ojos observando el ojo que se desocluye (Fig.15.6).
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Si al tapar un ojo el otro no se mueve y viceversa, el paciente no es estrbico (ortoforia). Si al ocluir cualquiera de los ojos, el otro se mueve, es decir, toma la fijacin, estamos ante un estrabismo manifiesto (heterotropa). Si al destapar un ojo que previamente estaba ocluido, este hace un movimiento de refijacin, estamos ante un estrabismo latente (heteroforia). Si existiera una fijacin excntrica (situacin patolgica en la que el ojo fija con una zona excntrica de la retina que no es la fvea) o tambin nios muy pequeos donde no hay cooperacin, el test no es aplicable. El cover test se puede asociar con prismas que colocamos de base contraria a la desviacin: el ngulo de desviacin que presenta el paciente estrbico se mide en dioptras prismticas (DP), tanto de lejos (5 m) como de cerca (33 cm). Exmenes basados en el reflejo corneal. Cuando el nio no coopera, o en el caso de una fijacin excntrica, podemos utilizar los exmenes basados en el reflejo corneal. Mtodo de Hirschberg. Se calcula que cada milmetro de desplazamiento del reflejo luminoso sobre la crnea corresponde a 7 (12 DP) de desviacin (Fig.15.7). Ejemplos: - 15, cuando el reflejo se sita en el borde pupilar. - 30, cuando el reflejo se sita entre el borde pupilar y el limbo. - 45, cuando el reflejo se observa en el limbo.

Fig. 15.7. Mtodo de Hirschberg: a) Ortoforia, la luz se refleja en el centro pupilar; b) La luz se refleja en el borde pupilar (15); c) La luz se refleja entre el borde pupilar y el limbo (20 a 25); d)La luz se refleja en el limbo (30).

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Mtodo de Krimsky. Se utilizan prismas para medir la desviacin: estos se colocan delante del ojo fijador y se observa cmo el reflejo luminoso descentrado del ojo estrbico se va desplazando, hasta lograr ubicarlo en el centro de la crnea, simtricamente al ojo fijador. El valor del prisma necesario para lograrlo, determina la magnitud de la desviacin. Es importante recalcar que siempre, ante todo paciente estrbico, debemos realizar un examen oftalmolgico completo, incluyendo el fondo de ojo, pues hay que recordar que, a veces, un estrabismo es la primera manifestacin de un retinoblastoma. Por su parte, precisar la agudeza visual y la refraccin bajo ciclopleja nos permite valorar la presencia de una ambliopa. Diagnstico diferencial Seudoestrabismo. Tanto el epicanto (pliegue en el canto interno de las hendiduras palpebrales), como el hipertelorismo (rbitas ms separadas de lo normal) pueden simular un estrabismo. El cover test revela que no hay desviacin en estos casos. El ngulo de Kappa es el ngulo entre el eje visual (lnea de direccin visual) y el eje anatmico del ojo (eje pupilar); se observa como una pequea descentracin de la luz del centro de la crnea. Cuando el reflejo se desplaza nasalmente es un ngulo de Kappa positivo y simula una exodesviacin y viceversa, lo que constituye tambin una causa de seudoestrabismo (Fig.15.8).

Fig. 15.8: a) ngulo Kappa formado entre el eje pupilar y la lnea visual; b) ngulo Kappa positivo, cuando el reflejo se desplaza temporalmente.

Cuadro clnico Independientemente de las caractersticas similares entre todos los estrabismos, como son la desviacin, diplopa y confusin (ms manifiesta cuando comienza bruscamente, como se ve en las parlisis musculares), hay otros sntomas y signos particulares, de acuerdo con los diferentes tipos de estrabismo, que se resumen a continuacin: - Movimientos oculares limitados en los estrabismos paralticos y restrictivos. - Agudeza visual disminuida, sobre todo en los precoces y monoculares.
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- Tortcolis en las parlisis musculares, restricciones, disfunciones de los msculos oblicuos o cuando el estrabismo se asocia con nistagmo. - Alteraciones de la refraccin, hipermetropas, anisometropas y, en ocasiones, miopas. - Cierre o guio de un ojo, y fotofobia en los estrabismos intermitentes. - Sntomas astenpicos en las heteroforias. - Alteraciones de los medios u oftalmoscpicas en los estrabismos de causa sensorial. - Esotropa congnita. - Estrabismo convergente que aparece en los primeros 6 meses de la vida: se presenta con un gran ngulo de desviacin, pobre funcin de los rectos laterales, fijacin cruzada, y puede asociarse a nistagmo, hiperfuncin de los oblicuos inferiores, hipertropas disociadas y ambliopa (Fig.15.9).

Fig. 15.9: a) Esotropa congnita; b) Hiperfuncin oblicua inferior izquierda; c) Hiperfuncin oblicua inferior derecha.

Esotropa acomodativa. Estrabismo convergente, debido a una convergencia secundaria, asociada a la acomodacin. Puede ser de dos tipos: refractiva, debido a una hipermetropa elevada, de ms de 4 dioptras esfricas, y con una relacin alta entre convergencia y acomodacin. Por esto, la desviacin ser mayor de cerca que de lejos, y en el caso de la refractiva desaparece en la midriasis ciclopljica. Se presenta entre los 2 y 3 aos, y se acompaa de sntomas astenpicos, diplopa intermitente o cierre de un ojo para fijar. Exotropa intermitente. Aparece despus de los 6 meses de edad; con frecuencia es hereditaria. Aumenta la desviacin de lejos y se agrava con la fatiga y la desatencin; el paciente, en estos casos, puede referir diplopa y cierre del ojo ante una luz brillante. Sndromes A y V. Son incomitancias horizontales en las miradas verticales, que toman el patrn A o V de acuerdo con la desviacin mayor o menor de la mirada abajo o arriba. Se acompaan, con frecuencia, de hiperfuncin de los msculos oblicuos inferiores (en el patrn V) y de los oblicuos superiores (en el patrn A). DVD o desviacin vertical disociada. Es una desviacin vertical manifiesta o latente, que no se asocia a movimientos hipotrpicos del ojo contralateral en el

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cover test alternante y se manifiesta como una hipertropa doble, generalmente asimtrica (Fig.15.10).

Fig. 15.10: a) En la mirada binocular; b) Hipertropa izquierda despus de destapar el ojo izquierdo; c) El ojo izquierdo bajando hacia la posicin horizontal.

Puede asociarse en el 70 al 90 % a la esotropa congnita o aparecer despus de una correccin quirrgica, con menos frecuencia a la exotropa, y es rara despus de los 8 aos. Tratamiento El tratamiento del estrabismo est encaminado a lograr restaurar la funcin binocular y el alineamiento ocular. Finalidades: - Buena agudeza visual en cada ojo, con la prevencin de la ambliopa. - Buena apariencia esttica: se logra con la modificacin o eliminacin del ngulo de la desviacin. - Buena visin binocular cuando se logra el equilibrio entre el sistema sensorial y motor. Procedimientos: - Prevencin de la ambliopa con el diagnstico precoz del estrabismo y ocluir el ojo sano para forzar el uso del ojo desviado. - Correccin ptica adecuada del defecto de refraccin con el uso de espejuelos, bifocales o lentes de contacto, cuando sea necesario. - Ejercicios ortpticos binoculares pre y posoperatorios. En ocasiones, es necesario mejorar o desarrollar una amplitud de fusin, y ejercicios de convergencia. - Ciruga. El tratamiento quirrgico del estrabismo est dirigido a introducir modificaciones en los msculos: estos se debilitarn mediante
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retroinserciones o elongaciones, y se reforzarn mediante pliegues o resecciones, o alterando la orientacin de su plano de accin. En ocasiones, es necesario actuar sobre tejidos particulares: fascias, ligamentos o conjuntiva, para eliminar o crear limitaciones pasivas a los movimientos oculares. Dos conclusiones obtenemos de todo lo anterior: 1. El nio debe ser evaluado por el oftalmlogo en cuanto se le diagnostique un estrabismo. 2. No existe un solo estrabismo que cure espontneamente.

PARLISIS OCULOMOTORAS
Cuadro clnico Se presentan de forma brusca, con limitacin del movimiento hacia el campo de accin del msculo afectado, estrabismo por contraccin del msculo antagonista, incomitancia y desviacin secundaria mayor que la primaria. Aparecen diplopa de instalacin brusca, confusin y tortcolis compensador. El paciente mira de lado y gira la cabeza colocando los ojos en posicin opuesta al campo de accin del msculo partico. Triada diagnstica: diplopa, desviacin y limitacin del movimiento. Etiologa Idioptica, isqumica, tumores, aneurismas, traumtica, miognica e inflamatoria. Las lesiones que provocan parlisis pueden estar situadas en cualquier parte del trayecto del nervio, desde la corteza cerebral hasta el msculo efector. Segn la situacin donde se producen, estas lesiones pueden ser: centrales (centros corticales, de asociacin, ncleos de origen, fibras que conectan estos centros), y perifricas (basilar u orbitarias).

Parlisis del III par

Incompleta: solo afecta ramas motoras. Completa: se afectan, adems, la pupila y la acomodacin. Al realizar el examen se observan ptosis palpebral, ojo desviado hacia abajo y afuera, midriasis y ciclopleja.

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Parlisis del IV par

Suele evolucionar con hipertropa que empeora en aduccin, tortcolis compensador sobre el hombro opuesto con depresin del mentn.

Parlisis del VI par

Es la de mayor frecuencia. Se presenta como una esotropa mayor a distancia, con limitacin de la abduccin y tortcolis compensador. Conducta a seguir Ante la sospecha de parlisis oculomotora, el paciente debe remitirse al oftalmlogo y al neurlogo. No debe olvidarse que las causas pueden ser graves en el sistema nervioso central, orbitarias o sistmicas. Debe indicarse la oclusin de un ojo para eliminar la diplopa y la confusin. El tratamiento definitivo se basa en eliminar o tratar la causa que lo provoc; si es posible, se acudir a la ciruga para intentar la compensacin de la desviacin mediante el reforzamiento del msculo partico y la debilitacin del antagonista. Este procedimiento nunca se realizar antes del ao de aparecida la desviacin. ltimamente se invoca el uso de varias inyecciones de toxina botulnica en el msculo antagonista, en las parlisis recientes del III y del VI par. En estos casos la toxina impide el desarrollo de la contractura de los rectos lateral y medio respectivamente, hasta que la fuerza del msculo se restablezca. Este tratamiento puede evitar la necesidad de operacin en los casos que de otra manera quedaran con un estrabismo comitante. Si la parlisis no desaparece, este tratamiento mejora el pronstico quirrgico, pues el paciente queda libre de contractura. En la tabla 15.2 se describe el diagnstico diferencial entre los estrabismos paraltico y comitante.

Ambliopa
La ambliopa, del griego embotamiento u oscurecimiento de la visin, ha sido definida tradicionalmente como la disminucin de la visin de un ojo, sin que exista lesin orgnica que la justifique. En la prctica, significa que el paciente presenta un dficit en la agudeza visual, que no puede ser mejorada con la correccin ptica; los medios estn transparentes y el fondo de ojo aparece normal, sin alteraciones neurolgicas obvias, ni otros factores detectados al examen que puedan ocasionar esta disminucin de la visin.
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Tabla 15.2. Diagnstico diferencial entre los estrabismos paraltico y comitante Paraltico Causas Parlisis o paresia de uno o ms msculos del ojo No paraltico Inervacin anormal desde los centros supranucleares que provoca desproporcin entre convergencia y divergencia Frecuente en nios Disminucin de la agudeza visual, supresin, tortcolis y estrabismo Mantiene el mismo

Fecha de aparicin Sntomas

Frecuente en adultos Diplopa, vrtigos, tortcolis y estrabismo Vara cuando se explora el campo de accin del msculo paralizado Limitados, se evidencia la parlisis

ngulo de desviacin

Movimientos oculares

Normales

La prevalencia de ambliopa flucta entre el 1 y el 5 % de la poblacin. Actualmente, la ambliopa se considera como un grupo de fenmenos que se originan en el sistema visual inmaduro, que comprometen el circuito neural del cerebro y afectan la percepcin visual. En la ambliopa existen dificultades de localizacin espacial. La agudeza visual es peor cuando se examina con optotipos lineales que con optotipos aislados (visin angular), por existir el fenmeno de apiamiento de las letras o figuras. La sensibilidad de contraste se encuentra disminuida y en los potenciales evocados visuales puede observarse disminucin de la amplitud y aumento de la latencia. Etiologa Estrabismo. Como mecanismo de supresin o inhibicin de la imagen del ojo desviado. Anisometropa. Las imgenes de ambos ojos no son iguales por el desenfoque o imagen borrosa en un ojo, especialmente en el hipermtrope por tener una mayor graduacin, con una diferencia de no menos de tres dioptras. Ametropas elevadas. Los vicios de refraccin no corregidos durante el segundo o tercer ao de vida pueden detener el desarrollo de la agudeza visual. Deprivacin de estmulos. Se presenta en las cataratas congnitas, ptosis palpebral y hemangiomas; tambin se denomina ambliopa exanopsia o por desuso.

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Ambliopa estrbica
Es la ms frecuente. Su incidencia vara del 16 al 22 % en las exotropas, hasta el 75 al 83 % en las esotropas. Es importante realizar un examen oftalmolgico cuidadoso para descartar las causas orgnicas de esta disminucin de la visin, especialmente los tumores oculares, y detectar alteraciones oculares no tratables como la atrofia ptica y la hipoplasia del nervio, para evitar, de esta manera, las oclusiones innecesarias. Tratamiento Debe realizarse por el especialista, lo ms rpido posible, con la finalidad de mejorar las condiciones sensoriales del ojo, mediante una adecuada correccin ptica y la oclusin del ojo sano; el paciente ser chequeado peridicamente. En cuanto se vea una mejora, se pasar a la oclusin alternante, con una frecuencia mayor para la oclusin del ojo sano, por ejemplo, 5 das x 2 das; 6 das x 1 da. Despus que mejore la visin, deber mantenerse durante 3 meses ms. Durante el perodo de la oclusin deber realizar ejercicios de fijacin (colorear, calcar, bordar, delinear contornos), para evitar as una recada (Fig.15.11). En casos de cooperacin deficiente pueden usarse otros mtodos, como la penalizacin por degradacin ptica o por agentes ciclopljicos. Si el paciente no presenta mejoras en un perodo de 3 a 6 meses de terapia oclusiva, el tratamiento puede suspenderse definitivamente.

Criterios de diagnstico precoz de la ambliopa para el mdico general bsico El mejor tratamiento de la ambliopa es su prevencin, sobre la base de un diagnstico precoz. Aunque existen otros procedimientos, el ms importante es la determinacin de la agudeza visual. En un paciente normal, la visin debe tomarse a los 4 aos. Los pacientes con estrabismo, alteraciones de los medios o dificultades visuales antes de los 3 aos, deben ser remitidos al oftalmlogo. Despus de los 4 aos, si la agudeza visual es normal, debe revisarse de nuevo a los 2 aos siguientes y, si est disminuida, el paciente debe remitirse al oftalmlogo.

Fig. 15.11. Nia estrbica con oclusin del ojo sano para prevenir la ambliopa (se observa el reflejo pupilar de Hichbert).

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REFRACCIN
Este captulo no se refiere a enfermedades. Trataremos en l lo relacionado con la composicin diptrica del ojo, la cual vara para cada persona. Tambin se estudiar aqu la refraccin o correccin ptica requerida por muchos pacientes, lo que posibilitar el mejoramiento de la agudeza visual en aquellos que presenten defectos refractivos; esto les evitar limitaciones en la visin. En ocasiones, algunos de estos defectos pueden transformarse en enfermedades, como ocurre en la miopa degenerativa o maligna.

La luz que recibimos de fuentes propias como el sol, los bombillos, etc., la reflejamos en forma de rayos divergentes (estos permiten la visin al entrar en los ojos). Tras atravesar los medios transparentes y refractarse para hacerse convergentes, los rayos forman en la retina la imagen de los cuerpos u objetos. Los rayos que proceden de objetos lejanos al ojo (ms de 6 m) prcticamente llegan a l en forma paralela a la cara anterior de la crnea, y necesitan desviarse en convergencia mediante la refraccin que les hacen la crnea y el cristalino. Los rayos que proceden de objetos cercanos, a medida que estn ms cerca del ojo, llegan a este ms divergentes, por lo que necesitan de una refraccin adicional para convertirse en convergentes: esto lo realiza el cristalino al abombarse; su dimetro anteroposterior aumenta y da lugar a la acomodacin del cristalino, que se produce para la visin cercana. Las alteraciones de la refraccin de la luz dentro del ojo, que hacen que no se forme la imagen ntida de los objetos en la retina, se conocen como defectos refractivos o trastornos de la refraccin y no constituyen como tal una enfermedad. Estos trastornos son: miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia (Fig. 16.1). Cuando la imagen se forma ntidamente en la retina, el ojo es emtrope, o sea, no tiene defectos refractivos. Dioptra (D). Es la unidad de medida del poder de refraccin de los lentes; se define como el valor inverso de la distancia focal cuando esta se mide en metros; una lente de 1D tiene 1 m de distancia focal; cuando es de 2 m (valor inverso ) sera de D; cuando es de m (valor inverso 1/0,5 ) es de 2 D y as sucesivamente.

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Lente. Es un medio refractivo transparente, en el cual una o ambas superficies son curvas. Hay dos clases de lentes: esfricas y cilndricas. Lentes esfricas. Se llaman as porque sus superficies curvas son segmentos de esfera y refractan los rayos por igual en todos los meridianos. Se utilizan en la correccin de la miopa, hipermetropa y presbicia. Lentes cilndricas. Cuando una de las superficies tiene forma cilndrica. Se utilizan para la correccin del astigmatismo. Estas dos clases de lente pueden a su vez ser convergentes (convexas) y divergentes (cncavas). Convergentes (convexas). Son las lentes ampliadoras, positivas; se designan con el signo +; tienen el poder de convertir los rayos paralelos en convergentes y reunirlos en un foco. Se utilizan en hipermetropa y presbicia. Divergentes (cncavas). Son las lentes reductoras, negativas, y se designan con el signo ; los rayos paralelos luminosos, despus de atravesar una lente cncava, divergen (Fig. 16.2). Se utilizan en la miopa.

Miopa
La miopa se caracteriza porque los rayos paralelos provenientes de objetos lejanos forman su imagen (foco) delante de la retina, por tanto, el paciente ve mal de lejos (Fig. 16.3). Esta convergencia precoz de los rayos puede producirse por tres mecanismos patognicos: 1. Miopa axil. Debido a un aumento del dimetro anteroposterior del ojo, los rayos convergen delante de la retina; es la ms frecuente. 2. Miopa de curvatura. Aumento de la convexidad de la superficie anterior de la crnea o de las caras del cristalino. 3. Miopa de ndice. Es el resultado del aumento del ndice refractivo del cristalino, por ejemplo, en la diabetes mellitus descompensada y en la catarata incipiente. La miopa tiene una fuerte tendencia hereditaria; predomina en razas como la amarilla y es menos frecuente en la raza negra. La miopa congnita es rara. Con el crecimiento del cuerpo, el ojo crece, pero el miope ms; generalmente aparece en la pubertad y juventud, y suele detenerse entre los 20 y 25 aos; en otros casos aumenta ms all de los 25 aos y puede ser muy elevada (> de 20,00D); esta es la mopa progresiva, que en la fase extrema es llamada maligna.

Fig. 16.3. Miopa.

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Clasificacin - Leve, cuando es menor de 3,00D. - Moderada, cuando es de 3,00D a 6,00D. - Elevada, cuando sobrepasa las 6,00D. El miope ve mal de lejos. De cerca no necesita acomodacin. En la miopa leve el trabajo visual de cerca puede realizarse cmodamente, sin cristales. La triada para la visin cercana: miosis, acomodacin y convergencia, disminuye; las pupilas estn dilatadas, y hay tendencia a la exotropa por atrofia de los msculos rectos internos; sin embargo, en los grados elevados de miopa suele haber dolor en los ojos, por el esfuerzo para poder leer de cerca, sin cristales correctores. Los prpados tienden a cerrarse en hendidura estenopeica para mejorar la visin al mirar de lejos. El ojo miope es generalmente grande; en casos de miopa alta o elevada puede dar la sensacin de exoftalmo. Su cmara anterior es amplia, por lo que el ngulo iridocorneal es abierto: este puede observarse al hacer la gonioscopia, es por ello que los miopes no presentan glaucoma agudo (glaucoma de ngulo estrecho). El crecimiento axil provoca degeneraciones en las zonas de insercin de la retina: en la periferia y alrededor de la papila. A este nivel puede observarse una semiluna y, en casos graves, un cono mipico de degeneracin retinocoroidea (Fig. 16.4). Las degeneraciones perifricas del miope pueden dar lugar a desgarros, que en algn momento pueden facilitar el desprendimiento de retina, afeccin que requiere tratamiento quirrgico con pronstico visual reservado. La miopa puede provocar catarata y glaucoma crnico simple (de ngulo abierto). Cuando es muy elevada, puede constituir una enfermedad con degeneracin macular, vtrea, del nervio ptico y de la esclera (estafiloma posterior).

Fig. 16.4. Estado comparativo del disco ptico normal con el miope.

Tratamiento La miopa se corrige con lentes de dioptras negativas, bicncavas, que divergen los rayos, los cuales, al llegar al ojo miope, forman la imagen en la retina (Fig. 16.5); son esfricas y todos sus meridianos tienen la misma medida (poder diptrico). Las lentes de contacto superan a los espejuelos, porque al disminuir el espacio lente-ojo mejoran la agudeza visual.

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Fig. 16.5. Correccin de la miopa con una lente divergente o negativa.

El tratamiento quirrgico de la miopa, queratotoma radial, es otra de las posibilidades de mejorar la visin de los miopes. Actualmente, a nivel mundial, el lser excimer es el ms utilizado en el tratamiento de la miopa.

Hipermetropa
Es el trastorno de la refraccin, en el que los rayos paralelos, provenientes de objetos lejanos, son enfocados detrs de la retina (Fig. 16.6). Los ojos hipermtropes tratan de acercar la imagen, realizando la acomodacin tambin para la visin lejana, por lo que los rayos son enfocados en la retina y el paciente puede lograr ver bien. El ojo necesita realizar mucha mayor acomodacin para ver de cerca; los msculos ciliares aumentan su contraccin para lograr un mayor abombamiento del cristalino, lo que trae consigo sntomas de cansancio al esfuerzo visual, conocidos tambin como sntomas astenpicos.

Fig. 16.6. Hipermetropa.

Sntomas astenpicos - Dolor ocular. - Cefaleas frontales y, en ocasiones, occipitales. - Aumento del parpadeo. - Sensacin de prurito y ardor ocular. - Ligera fotofobia. - Enturbiamiento de la lectura u otro esfuerzo visual.
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- Los ojos presentan congestin palpebral e irritacin conjuntival. Ese estado de cansancio predispone a inflamaciones: orzuelo, chalazin, blefaritis y conjuntivitis. Factores patognicos Hipermetropa axil. Hay disminucin del dimetro anteroposterior del ojo, por tanto, la imagen se forma detrs de la retina; es la ms frecuente. Hipermetropa de curvatura. Curva ms plana de crnea o cristalino. Hipermetropa de ndice. Disminucin del ndice del cristalino en pacientes diabticos que estn en vas de compensacin, luego de una crisis de hiperglicemia. La afaquia (ausencia de cristalino) provoca que la imagen se forme detrs de la retina. Por ser el ojo ms pequeo, su cmara anterior es ms estrecha y al realizar la gonioscopia, en muchos casos se puede apreciar un ngulo estrecho, por lo que hay predisposicin al glaucoma de ngulo estrecho. El esfuerzo visual lleva a un aumento de la triada para la visin cercana: miosis, acomodacin y convergencia de los ojos, lo cual provoca hipertrofia de los msculos del cuerpo ciliar y de los msculos rectos internos. En nios con hipermetropa moderada o elevada, esto puede provocar estrabismo convergente, que es tratado con el uso de cristales correctores. El fondo de ojo del hipermtrope presenta papilas pequeas de bordes no muy definidos y vasos tortuosos (como si no cupieran en el pequeo ojo), lo que da una falsa impresin de congestin o estasis papilar (seudopapiledema de los hipermtropes). Clasificacin - Leve, cuando es menor de +1,50D. - Moderada, cuando es de +1,50D a +3,00D. - Elevada, cuando sobrepasa +3,00D. Los nios suelen ser hipermtropes al nacer; esto disminuye a medida que el ojo crece; muchos se vuelven emtropes y algunos pueden llegar a ser miopes. Tratamiento Correccin con lentes de dioptras positivas, esfricas, biconvexas, que convergen los rayos, lo que hace que la imagen se forme en la retina (Fig. 16.7). Se pueden usar lentes de contacto cuando el defecto es moderado o elevado. La ciruga refractiva (queratotoma) hexagonal aumenta la curvatura de la crnea y mejora la hipermetropa. El lser excimer se utiliza en el tratamiento de la hipermetropa.

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Fig. 16.7. Correccin de la hipermetropa con una lente convergente o positiva.

Astigmatismo
Como su nombre lo indica, a significa no, y estigma, punto. El astigmatismo es un defecto de la refraccin, en el que la imagen no se forma en el mismo lugar o punto, como sucede en la emetropa, miopa e hipermetropa, sino en una lnea de focos. Se debe a la diferencia de refraccin entre los meridianos principales; la imagen se forma a diferentes niveles. Es un defecto refractivo muy comn, debido a que la crnea no es parte de una esfera, sino de un elipsoide, por lo que fisiolgicamente presenta una pequea diferencia de sus meridianos principales. El astigmatismo es congnito en la mayora de los casos y existe predisposicin hereditaria, pero tambin puede ser adquirido, como consecuencia de alteraciones de la crnea, debido a inflamaciones, traumas y operaciones, as como en la evolucin de las cataratas. El astigmatismo regular es el ms comn; hay un meridiano que presenta la mxima graduacin y el otro, la mnima; estos meridianos, llamados principales, son perpendiculares entre s. Los otros meridianos tienen poder refringente o refractivo intermedio, segn su posicin con respecto a los principales. El astigmatismo irregular es la forma clnica en la que no solo hay diversa refraccin en los diferentes meridianos, sino que, adems, la refraccin en cada meridiano es irregular o anrquica. Se puede observar en queratocono, cicatrizacin corneal, irregularidades del cristalino, presin de tumores palpebrales sobre la crnea, etc. El astigmatismo puede ser simple o compuesto (Fig. 16.8). Simple. Un meridiano es emtrope y el otro, ametrpico (miope o hipermtrope), astigmatismo mipico simple o astigmatismo hipermetrpico simple. Compuesto. Cuando ambos meridianos son miopes o hipermtropes, pero de diferentes dioptras, astigmatismo mipico compuesto o astigmatismo hipermetrpico compuesto. Mixto. Cuando un meridiano es miope y el otro, hipermtrope. El astigmatismo es la ametropa que ms sntomas astenpicos provoca: cefaleas, dolor ocular, ardor, fotofobia, visin borrosa de lejos en el mipico. Otros sntomas: dficit visual de cerca en el hipermetrpico, hiperemia conjuntival y predisposicin a afecciones inflamatorias de los prpados. Es caracterstico que el paciente salte los renglones al leer o confunda las letras.

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Fig. 16.8. Clasificacin del astigmatismo.

Tratamiento - Se corrige con lente cilndrico: cncavo o convexo, orientado en el meridiano o eje adecuado. (Fig. 16.9). Se combina con lentes esfricas cuando acompaa a miopa o hipermetropa. Los grados ligeros de astigmatismo son fisiolgicos y no necesitan corregirse. - El uso de lentes de contacto mejora la calidad de la visin. - Puede corregirse mediante ciruga refractiva. - En queratocono muy avanzado o pronunciado, el astigmatismo irregular progresa habitualmente hasta un grado incorregible, y se hace necesario realizar transplante de crnea.

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Fig. 16.9. Correccin del astigmatismo: a) cilindro convexo; b) cilindro cncavo.

Presbicia
Es un fenmeno fisiolgico, que resulta del proceso de envejecimiento del organismo. El cristalino pierde su elasticidad y el msculo ciliar se debilita progresivamente, lo que hace que disminuya el poder de acomodacin. Comienza a partir de los 40 aos. Los sntomas se presentan con el trabajo de cerca; los objetos cercanos se ven borrosos, o se puede experimentar fatiga visual al intentar realizarlo. La persona se da cuenta de que debe mantener el texto a una mayor distancia para poder realizar la Fig. 16.10. Presbicia. El paciente tiende a alejar lectura (Fig. 16.10). el libro por el dficit de acomodacin. Tratamiento La correccin de la presbicia se realiza con lentes esfricas positivas. Aproximadamente cada 2 aos se necesita una nueva prescripcin. Se indica una lente que corrija el defecto refractivo de base (miopa, hipermetropa o astigmatismo) junto con la adicin que corrige la presbicia, todo en lentes bifocales y trifocales (Fig. 16.11). Tambin existen lentes llamados progresivos, cuya graduacin va en aumento desde arriba hacia abajo. Hay personas que los prefieren separados, en dos pares de espejuelos. Los emtropes solo los usan para corregir la presbicia.

Fig. 16.11. Lentes bifocales (a y b); lentes trifocales (c).

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HIGIENE Y PREVENCIN OCULARES

La concepcin del trabajo de higiene y epidemiologa est basada en las principales reglas establecidas por el Ministerio de Salud Pblica, con el objetivo de preservar y asegurar la salud, con una metodologa dirigida a investigar y conocer las causas y condiciones de los problemas que afecten a grupos humanos, para su solucin racional. Es en la comunidad, en la atencin primaria, donde ocurren los sucesos que repercuten sobre la salud del hombre, la familia y la poblacin, y su estrecha interrelacin con el medio necesita ser controlada para prevenir y aminorar sus influencias desfavorables.

RELACIN CON LA OFTALMOLOGA

La aplicacin de estos principios est muy vinculada a la oftalmologa, en lo referente al cuidado de la salud de los ojos, individual y colectivamente, preservando la funcin visual, ejerciendo campaas para evitar la ceguera, controlando y combatiendo las posibles epidemias, como las que han azotado a nuestro pas (conjuntivitis hemorrgica y neuropata ptica epidmica), con medidas populares que tienen carcter cientfico y han sido apoyadas por las estructuras de las organizaciones sociales.

IMPORTANCIA DE LA PREVENCIN
La prevencin de afecciones transmisibles, contagiosas, no contagiosas, hereditarias y de otro tipo, estn determinadas tanto para el adulto como para el nio. Ya se conoce la intervencin de los radicales libres en la gnesis y el condicionamiento de diferentes enfermedades, para lo cual se tiene en cuenta que el cristalino, el vtreo y las partes de la retina tienen un dficit de los elementos antioxidantes necesarios para la conservacin de sus funciones , importantes en el adecuado ciclo del metabolismo interno anaerbico, en los que participen el glutatin,

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las vitaminas C y E, los flavonoides, y los b-carotenos. La ingestin de estas vitaminas, enzimas, e inclusive, los llamados oligoelementos como el cobre, el zinc y el selenio, se consideran parte de la prevencin de procesos como la catarata, la degeneracin macular asociada a la edad y otros cuadros de origen tumoral y neovascular (accin antiangiognica), productos que estn difundidos en forma comercial en el mundo desarrollado, como la ingestin de vitamina A para prevenir la xeroftalma. El uso de gafas oscuras o con filtros adecuados (grises, verdes, amarillos, rosados) se recomiendan para la prevencin de enfermedades producidas por el paso de los rayos solares. Afecciones hereditarias como la retinosis pigmentaria, la diabetes de la infancia y del adulto, los tumores como el retinoblastoma, la facomatosis y otras de carga gentica, se potencializan con la consanguinidad familiar, por lo que los hijos de padres con este tipo de relacin marital pueden ser portadores y evolucionar en diferentes plazos hacia la ceguera. En estos casos es importante la orientacin mdica y las consultas de consejo gentico y planificacin familiar para evitar, en lo posible, la descendencia. Existen posibilidades de afectaciones oculares en el feto durante el embarazo por exposicin a los rayos X en los tres primeros meses, y la ingestin de algunos productos farmacuticos con caracteres teratognicos. Teniendo en cuenta que el embrin puede ser portador de afecciones oculares transmitidas a travs de los padres y que el nio puede nacer con diferentes patologas que le producen dficit visual y hasta ceguera, deben de preverse enfermedades infectocontagiosas como la oftalmopata rubelica (catarata congnita y microftalmo) que a veces no son bien advertidas por la madre embarazada. Otras enfermedades severas como el SIDA y la lus pueden ser causa de estas alteraciones oculares. La infeccin aguda conjuntival puede adquirirse tambin en el trabajo de parto al nacimiento del nio (oftalma neonatorum), casi siempre de causa gonoccica, para lo cual se aplican mtodos de prevencin y profilaxis con colirios de sales de plata (mtodo de Cred), o con colirio antibitico de amplio espectro. Los cuidados posnatales deben impedir tambin la contaminacin del nio recin nacido con otros grmenes, por mala manipulacin, como son los estafilococos y neumococos, u otros de origen nosocomial por una larga estancia hospitalaria. La estricta limpieza de las manos, las uas, los paos, las toallas y fmites, en general, evitan estas infecciones. En caso de ser afectado, debe ser aislado y tratado adecuadamente. Las afecciones infectocontagiosas (conjuntivitis) estn presentes tambin en otras edades y en el adulto, y pueden encontrarse de forma aislada o en epidemias; su etiologa vara desde las causas bacteriana y viral, hasta la mictica; en ocasiones, la evolucin a procesos de la crnea (queratitis y lceras) hace ms complejo el cuadro clnico.
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Las medidas epidemiolgicas deben cumplirse estrictamente, entre ellas el aislamiento, el exudado conjuntival para conocer el germen y el antibitico a utilizar; el estudio del medio ambiente (crculos infantiles, escuelas, centros laborales) y la eliminacin de vectores como las moscas, guasasas y la higienizacin y limpieza del medio. Cuando existan epidemias, se aplicar el tratamiento profilctico a personas sanas en contacto directo con los afectados y se extremarn las medidas de higiene personal y colectivas.

TRAUMATISMOS

OCULARES

Los traumatismos oculares constituyen una causa importante de afectacin visual tanto en el nio como en el adulto.

Prevencin en los nios

Un importante riesgo lo constituyen los juegos con objetos altamente peligrosos, como las espadas, tijeras, cuchillos y tirapiedras, los cuales pueden ocasionar graves lesiones traumticas oculares que conducen a la disminucin de la visin. El hifema por pelotas de consistencia dura, que acompaa las contusiones severas, ha de complejizar el pronstico visual en grados que pueden llegar a la ceguera. Actualmente se fabrican juguetes romos, flexibles, de material plstico, no traumticos, en lugar de los duros y cortantes, antes mencionados. La divulgacin y los programas de difusin de medidas preventivas sobre estos traumatismos deben brindar orientacin sobre el cuidado y la proteccin de los ojos en los nios, sobre todo cuando se transmiten episodios con el uso de estas armas peligrosas. Los padres y dems familiares en el hogar tambin desempean una funcin importante en el cuidado de los ojos, al igual que las educadoras de los crculos infantiles y los maestros, que constituyen la mxima autoridad de respeto en las escuelas y contribuyen con sus recomendaciones a minimizar su incidencia. A nivel social, las organizaciones de masa pueden realizar este trabajo de prevencin de los traumatismos oculares en la comunidad, a travs de las audiencias de salud y los conversatorios, haciendo conciencia a los padres y familiares de los peligros que entraan algunos tipos de juego.

Prevencin en el adulto
Siguiendo el principio posible para evitar los traumatismos oculares en el adulto y, teniendo en cuenta el alto por ciento de los relacionados con los acciden-

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tes de trabajo, se hace evidente la importancia de las medidas de prevencin, as como el cumplimiento de las normas de seguridad en las actividades de preparacin militar para la defensa. La ceguera por traumas oculares se encuentra entre sus primeras causas a nivel internacional, al igual que la ubicacin de los accidentes en los ojos que alcanza hasta el 12 %, comparado con otras partes del cuerpo humano, sin embargo, la importancia de estos radica en que el rgano de la visin es sustitutivo de otros sentidos, y una pequea lesin en l tiene mayor envergadura que las de igual dimetro o severidad en otras partes de la anatoma, ya que puede traer, como consecuencia, la prdida de la visin. La presencia de los cuerpos extraos intraoculares y su multiplicidad ensombrecen el pronstico de los traumas, y puede llevar a complicaciones del tipo de las oftalmas simpticas. Para prevenir los accidentes laborales se debe realizar un estudio de las reas con mayor riesgo e investigar los mecanismos de produccin en los centros de trabajo. Si es un obrero agrcola, debe conocer los peligros de sus aperos de trabajo, ya que es frecuente la autoagresin con los latiguillos de metal en el uso de la traccin animal; la adecuada iluminacin en el puesto de trabajo evita la fatiga visual y sus consecuencias. Se conoce que un correcto cromatismo industrial con contraste de colores favorece la distincin de los objetos en movimiento y los sitios de mayor peligrosidad. Los colores de los locales y reas de trabajo pueden evitar tambin la fatiga visual. La proteccin de los ojos con gafas individuales, propias para cada tipo de trabajo, son de vital valor, pues los duros e irrompibles evitan las partculas de alta velocidad y la porcin lateral que ajusta al rostro prev la introduccin de otros elementos lquidos o de vapor irritante (Fig. 17.1). En la zafra azucarera se han ensayado algunos modelos protectores para el trabajador agrcola. Los soldadores utilizan formas especficas de caretas con filtros de absorcin, que evitan la entrada de partculas y la fotorretinitis (queratoconjuntivitis actnica)(Fig. 17.2). Las maquinarias, a su vez, deben contar con equipos de proteccin que pueden ser incluso colectivos. Estas normas de proteccin deben ser controladas y revisadas peridicamente por las administraciones y los responsables de Proteccin e Higiene del Trabajo, apoyados por el sindicato.

Fig. 17.1 Gafas individuales, protectoras de accidentes oculares.

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Fig. 17.2 Gafas protectoras para soldadores.

ENFERMEDADES PROFESIONALES
Las enfermedades generadas de la actividad laboral, en trabajadores expuestos, se consideran como profesionales u ocupacionales, segn lo definen las leyes de Proteccin e Higiene del Trabajo. Existen diferentes enfermedades que afectan el aparato visual y sus principales causas pueden ser: - Agentes externos irritativos, como los gases, polvos y vapores, para los cuales existen medidas de proteccin como el uso de gafas con pantalla lateral y una adecuada higiene personal y ambiental. La no aplicacin de estas medidas puede ocasionar oftalmoconiosis, pterigin y otros estados irritativos en la conjuntiva y los prpados. Los vapores y gases de sustancias qumicas pueden provocar queratoconjuntivitis. Los elementos irritantes del cido clorhdrico y del amoniaco son ejemplos de ello. Conocido es el efecto de las radiaciones en los trabajadores de radiologa y en los radaristas, que no se protegen adecuadamente y pueden sufrir una afectacin del cristalino, al igual que los expuestos al excesivo calor como los sopladores de vidrio. Existen otras formas menos graves como resultado de las luces intensas (queratoconjuntivitis de los artistas) y las producidas en los soldadores. El uso de filtros o cristales protectores disminuyen estas afectaciones. - Intoxicaciones por agentes qumicos y metales como el plomo, el mercurio y compuestos arsenicales afectan la esfera visual con parlisis oculomotoras, prdida de visin y alteraciones vasculares. Las retinopatas y neuritis son el resultado de estos ltimos.

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En general, el fsforo, el xido de carbono y el alcohol metlico conducen a la atrofia del nervio ptico y, por consiguiente, a la ceguera. Se deben aplicar sistemas de ventilacin, purificacin, y aspiracin y eliminacin de gases en los medios donde el ambiente propicie la contaminacin. Los trabajadores de la salud pueden sufrir las afectaciones por agentes infecciosos y parsitos en su actividad profesional. Existen posibilidades de ser contaminados por la conjuntivitis gonoccica, la sfilis, la tuberculosis, el tracoma y otras enfermedades en ayudas internacionalistas y la colaboracin, para las cuales el aislamiento y tratamiento especfico contribuyen a su prevencin. De patogenia compleja y multifactorial es la enfermedad denominada como nistagmo de los mineros, que adquieren estos trabajadores por la posicin de los ojos, el esfuerzo de acomodacin mantenida, la deficiente iluminacin en los medios subterrneos y las alteraciones vestibulares; se plantean, adems, formas posturales del cuerpo y otras causas como la psiconeurosis y aspiracin de gases. La prevencin est relacionada con la observacin temprana de estos sntomas y el cambio de puesto de trabajo, as como la mejora de las condiciones de iluminacin. Otras enfermedades profesionales estn relacionadas con la utilizacin de los medios modernos de computarizacin: el seguimiento mantenido en las pantallas favorece el incremento de defectos refractivos, y provoca cefaleas y fenmenos de deslumbramiento, para los cuales ya se prevn medidas atenuantes, como filtros de pantalla, uso de cristales correctores y trabajar en posiciones adecuadas, con intervalos de descanso.

AMBLIOPA
Para la prevencin de la ambliopa en el nio deben conocerse los factores que influyen en su instalacin, como son los altos defectos refractivos, el estrabismo y las alteraciones de los centros nerviosos superiores. A veces su cuadro clnico est relacionado con hemorragias en la zona macular al nacimiento, u otras causas que impidan el desarrollo visual normal, las cuales deben ser diagnosticadas tempranamente, aunque existen casos en los que es casi imposible evitar esta enfermedad, aun cuando el examen fundoscpico sea normal. Si somos capaces de interferir a tiempo la alteracin causante, se puede lograr el xito. Cuando existen altos defectos refractivos se dificulta el desarrollo visual y, si es monocular (anisometropa), an son ms graves, pues el ojo contralateral cumple la funcin visual de ambos. Para conocer si el nio es portador de un alto defecto refractivo, es importante la realizacin de los exmenes en las maternidades (neonatologa), en su ingreso a los crculos infantiles y, aunque ms tardamente, en el preescolar, pues no todas las madres tienen la informacin adecuada para detectar defec208

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tos visuales en sus hijos pequeos, de ah la importancia de las campaas de educacin para la salud, que pueden proporcionarles los conocimientos primordiales que les permitan sospechar las alteraciones que interfieren en el desarrollo fisiolgico visual normal del nio. Las opacidades del cristalino, intervenidas tardamente, pueden impedir el desarrollo de la funcin visual, por esta razn, actualmente se realizan de forma temprana y con la correccin de la afaquia resultante. El estrabismo puede generar dos tipos de fenmeno: que el cerebro del estrbico reciba la imagen del objeto visual en dos sitios diferentes y, como mecanismo de defensa frente a la visin doble (diplopa), suprima psquicamente una de las dos imgenes, o que se forme una falsa mcula excntrica, en un lugar de la retina no destinado anatomofisiolgicamente para esta funcin, lo cual conducir a una ambliopa, si no se interfiere a tiempo en su rectificacin (ortptica y pleptica). Su profilaxis, por tanto, debe ser en el perodo de desarrollo (de 0 a 5 aos), pues, una vez pasada esta etapa, aunque se corrija el defecto refractivo que habitualmente le acompaa, se har difcil alcanzar la mejora visual deseada. Las campaas televisivas, las charlas, los pesquisajes a la poblacin infantil y la educacin a los padres para la atencin con el especialista, son de importancia vital; en ellas participan el mdico de la familia y el pediatra, para lograr, de esta manera, la prevencin de la ambliopa del nio estrbico. La atencin primaria es la que brinda, por tanto, la orientacin fundamental a la madre y es all donde se debe informar del grave peligro que existe en un estrabismo no tratado por un especialista para el pronstico visual. El sistema de educacin actual favorece el tratamiento de esta entidad, con una enseanza especial que combina la docencia con la teraputica adecuada para cada nio, hasta su recuperacin.

GLAUCOMA
Los conceptos de higiene y prevencin en el glaucoma estn ntimamente relacionados con su diagnstico precoz y adecuado seguimiento. La caracterizacin de esta enfermedad, dada por el aumento de la presin intraocular y las alteraciones de la agudeza y el campo visuales, se presenta en el adulto portador de la forma crnica simple de ngulo abierto. Actualmente se evalan parmetros fundoscpicos relativos a la papila, su simetra, sus bordes neurorretinales, sus fibras nerviosas, su excavacin, la proyeccin de sus vasos y su repercusin campimtrica en sensibles equipos computadorizados con programas especiales, pues la tensin ocular elevada, a veces no mantenida, se considera un factor de riesgo, que implica que la enfermedad evolucione progresivamente hacia un deterioro cada vez mayor de la

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visin, y la reduccin mxima del campo visual, hasta terminar en la ceguera. Con estos nuevos conceptos se ha incrementado el diagnstico y la prevencin en el mbito mundial. Por ello, su prevencin con un criterio temprano debe tenerse presente por el facultativo, adems de apoyarse en una serie de sntomas sugestivos de la existencia de glaucoma, los que permitirn el planteamiento presuntivo y la posterior valoracin por un especialista avezado en este diagnstico, para proceder al tratamiento efectivo y adecuado de los casos. Su presentacin en el momento de la vida en que se instale puede ser larvada y asintomtica, pero otros glaucomas son ms evidentes en el adulto, pues, adems de los antecedentes familiares, existen dolores oculares, cefaleas no atribuibles a enfermedades generales ni refractivas, visin de halos coloreados de las luces incandescentes, dficit visual, cambios frecuentes de cristales para la lectura, midriasis y otros. En el nio se tendrn presentes otros sntomas y signos como: - La fotofobia marcada. - El lagrimeo frecuente. - La disminucin de la visin. - El dolor ocular referido, de acuerdo con la edad. - El aumento del tamao de los globos oculares y su dimetro corneal. - La midriasis. - La opacidad corneal con edema. Dentro de las acciones preventivas deben incluirse las campaas de divulgacin, las charlas, los pesquisajes de forma activa en comunidades y centros de trabajo, y pasivas en los exmenes peridicos de salud y en las consultas mdicas al adulto mayor. Estas actividades para detectar el glaucoma en personas supuestamente sanas, revisten suma importancia, pues brindan la oportunidad de tratar a tiempo a quienes desconocen que lo padecen. Otra actividad debe ser la dispensarizacin por el mdico de la familia y su control para la asistencia a consultas peridicas al paciente diagnosticado. La conservacin de la visin est relacionada con medidas higinico-dietticas, el tratamiento mdico o quirrgico y su rehabilitacin.

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TRAUMATOLOGA OCULAR
Los traumatismos oculares por lo general son graves, ya que potencialmente pueden llevar a la prdida de la visin de uno o ambos ojos, e incluso a la prdida del globo ocular. El ojo es uno de los rganos ms importantes en la vida de relacin y, por tanto, repercute en el orden afectivo y esttico del individuo. El pronstico de muchos de estos traumas oculares depende de la premura y la eficacia de la conducta que asuma quien lo reciba, de ah la importancia de que todo mdico se prepare para ser capaz de realizar un diagnstico presuntivo o positivo, y que pueda asumir la conducta que corresponda en cada caso, dentro de la atencin primaria de salud.

Quemaduras
La severidad de las quemaduras puede variar desde una irritacin leve del ojo, hasta la ceguera total. Las quemaduras pueden obedecer a diversas causas, entre ellas: sustancias o metales hirvientes, vapor, cenizas, gases, salpicaduras de grasa, radiaciones, y agentes qumicos. Las provocadas por estos ltimos se consideran entre las lesiones oculares ms peligrosas, por lo que los primeros auxilios en el lugar del accidente son de gran valor para minimizar el riesgo de secuelas (Fig.18.1). En sentido general, las quemaduras por lcalis pueden causar severos daos intraoculares, al alcalinizar el humor acuoso. Sntomas - Ojo rojo. - Lagrimeo. - Blefarospasmo. - Dolor.

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Signos - Hiperemia conjuntival. - Prdida o no de la transparencia corneal. Conducta a seguir - Lavado ocular con agua de la pila, agua mineral, suero fisiolgico, o sustancia neutralizante, si es cido o lcalis. Se debe evitar la leche porque aumenta la penetracin del agente al abrir la barrera epitelial. - Inspeccin de anejos y segmento anterior auxilindose de la luz natural, lmpara de cuello flexible u oftalmoscopio. - Aplicar colirio o ungento antibitico. - Oclusin del ojo. - Analgsico sistmico, si hay dolor. - Remisin al servicio de urgencia de oftalmologa en las primeras 24 h (en dependencia del tipo de agente, extensin y tiempo de exposicin). - En el caso de quemaduras palpebrales se realizar toillet de la regin, aplicacin de solucin secante o cremas epitelizantes. De encontrarnos en presencia de quemaduras profundas faciales, se valorar por un equipo multidisciplinario.

Quemaduras por radiaciones

Queratoconjuntivitis actnica Las lesiones provocadas por radiaciones ultravioletas pueden ocurrir producto de soldaduras, sin la debida proteccin ocular, exposicin a rayos solares o debido al reflejo de la luz solar sobre la nieve cuando se est esquiando. Normalmente, las radiaciones ultravioletas penetran solo de forma leve y causan una necrosis superficial en el epitelio corneal. Hay un intervalo de 6 a 10 h entre la exposicin y el comienzo de los sntomas y compromete a ambos ojos. Sntomas - Sensacin de arenilla o cuerpo extrao en los ojos. - Severa fotofobia. - Dolor. - Blefarospasmo.
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Signos - Hiperemia conjuntival ligera a moderada. - Ojos hmedos. Conducta a seguir - Aplicacin de colirio anestsico solo en el momento de la exploracin de anejos y segmento anterior, as como para aliviar los sntomas. El paciente evitar su uso continuado en el hogar. - Aplicar compresas frescas o fras de agua o suero fisiolgico por 24 h. - Mantenerse en una habitacin oscura o en penumbras, u ocluir ambos ojos. Otros colegas utilizan ungentos o colirios oleosos. Lesiones por radiaciones ionizantes La profundidad de la penetracin en el ojo vara con el tipo de radiacin (neutrones, rayos X, radiaciones beta, explosiones atmicas). Las estructuras comnmente afectadas son el cristalino y la retina. Sntomas - Prdida de las pestaas. - Pigmentacin de los prpados. - Blefaritis. Signo Disminucin de la visin, debido a la catarata que se observa al ao o dos de la exposicin, o por la retinopata isqumica que ocurre al cabo de unos meses. Conducta a seguir - Cubrir los ojos antes de la terapia con radiaciones, como accin profilctica. - Remisin a consulta externa de oftalmologa en su rea de salud.

Heridas superficiales
De los prpados
Son frecuentes en los accidentes automovilsticos, de trabajo, juegos peligrosos (espadas, tijeras, tiraflechas, etc.).

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Las heridas incisas en sentido vertical provocan gran separacin de los bordes, a causa del dao del msculo orbicular, y pueden dejar secuelas, tales como retraccin palpebral, ptosis, ectropin, triquiasis, colobomas, etc. Las heridas incisas en sentido horizontal no son tan graves, y por lo general cicatrizan sin dejar deformidades. En general, la reparacin quirrgica del prpado y el aparato lagrimal debe ser realizada por el oftalmlogo (Fig. 18.2).

Fig. 18.2. Herida en el prpado.

Conducta a seguir - Inspeccionar las estructuras lesionadas. - Lavado y desinfeccin de la regin; exresis del tejido necrosado. - Eliminar cualquier partcula extraa adosada al tejido. - Afrontamiento de los bordes de la herida: los planos quirrgicos se suturan por separado (piel- msculo orbicular- tarso), previa infiltracin de anestesia local. - Aplicar ungento antibitico. - Oclusin de la regin. - Reactivar el toxoide tetnico, si no est actualizado. En el caso de mordeduras humanas o animales, no deben ser suturadas; solamente se realizar una limpieza por irrigacin de la herida, y debridamiento adecuado. La decisin del uso de antibitico profilctico depende de la extensin y el tiempo de evolucin de la herida.

De la conjuntiva
Debido a lo expuesto de su posicin, delgadez y movilidad, la conjuntiva es susceptible de laceraciones que se asocian por lo general con hemorragia subconjuntival (Fig. 18.3).
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Sntomas - Sensacin de cuerpo extrao. - Dolor. Signos - rea circunscrita de conjuntiva enrojecida, acompaada o no de una hemorragia subconjuntival. - En las grandes laceraciones pueden observarse los bordes del desgarro. Conducta a seguir - Lavado ocular con agua o suero fisiolgico. - Exploracin de la herida, previa instilacin de colirio anestsico: se utilizar un aplicador o pinza de diseccin, por la posibilidad de una herida perforante escleral. - Las lesiones menores de la conjuntiva no requieren ser suturadas, solo se aplicar colirio o ungento antibitico y se ocluir hasta que cicatrice. - En las grandes laceraciones sus bordes se aproximan con sutura absorbible; aplicacin de colirio o ungento antibitico y oclusin hasta que cicatrice.

De la crnea
La erosin corneal solo afecta el epitelio, y generalmente la provocan las lastimaduras por ramas de rboles, uas, hojas de papel, lentes de contacto, pedradas, manipulacin de cualquier objeto de bordes romos, etc. (Fig.18.4). Sntomas - Sensacin de cuerpo extrao. - Dolor. - Fotofobia. - Lagrimeo. - Ojo rojo. Signo Hiperemia conjuntival. Conducta a seguir - Aplicacin de colirio o ungento antibitico. - Oclusin del ojo durante 24 h.

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Heridas perforantes
Junto con las lesiones qumicas severas, las lesiones del globo ocular (abiertas o penetrantes) son las formas ms graves de trauma ocular. Pueden comprometer la crnea y/o esclera. Se acompaan de hernia del iris, cuerpo ciliar, o bien pueden penetrar intraocularmente cuerpos extraos, por tanto, el problema debe ser abordado cuidadosamente, partiendo de un interrogatorio preciso que permita orientar al mdico general bsico (Fig.18.5). Entre los agentes causales ms frecuentes pueden mencionarse los instrumentos perforocortantes (cuchillos, tijeras, botellas, navajas, etc.); adems, se reportan lesiones provocadas por explosiones de dinamita, armas de fuego, as como golpes de metal sobre metal, etc. Sntomas - Dolor. - Lagrimeo. - Ojo rojo. - Blefarospasmo. - En la mayora de los casos, prdida o disminucin de la visin de ese ojo. Signos - Hiperemia cilioconjuntival. - Prdida de la superficie corneal y/o escleral. - Presencia o no de prolapso del iris. - Cmara anterior estrecha. - Deformidad de la pupila. - Hifema o hipotona ocular. Conducta a seguir - Evitar la manipulacin innecesaria del ojo, y ocluir de inmediato. - Analgsicos y/o sedantes sistmicos. - Remisin a los servicios de urgencia de oftalmologa, adems de garantizar bien un transporte sanitario u otro medio seguro. - Brindar apoyo emocional al paciente y sus familiares.

Cuerpos extraos
Corneales y conjuntivales
Son una de las urgencias ms comunes a las que se enfrenta el mdico general y el oftalmlogo. Pueden encontrarse agentes de toda ndole, entre ellos: fragmen216

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tos de piedra, metal, vidrio, arena, insectos, espinas, etc. Pueden alojarse de forma superficial o profunda en dichas estructuras. Sntomas - Sensacin de cuerpo extrao. - Ojo rojo. - Lagrimeo. - Blefarospasmo. Signos - Hiperemia conjuntival. - Observacin del cuerpo extrao en crnea o conjuntiva bulbar, fondos de saco o regin tarsal superior (al evertir el prpado). Conducta a seguir - Instilar 1 o 2 gotas de colirio anestsico. - Extraer el cuerpo extrao con aguja estril o pasando un aplicador o torunda de algodn humedecido. - Aplicar colirio o ungento antibitico. - Oclusin por 24 o 48 h. - Si quedan restos de xido o hubo exceso de manipulacin, debe remitirse al especialista.

Intraoculares
Puede recurrirse a diferentes mtodos para localizarlos, entre ellos los siguientes: estudios radiolgicos, ultrasonografa, y la tomografa computadorizada de las rbitas. De cualquier manera, el paciente debe ser remitido a los servicios de urgencia de la especialidad.

Contusiones
Tanto los golpes directos al ojo, como los mecanismos de contragolpe sobre este, o los traumatismos craneales obtusos no perforantes, pueden ocasionar dao orbitario y/o a las estructuras oculares. Normalmente, el paciente u otra persona aportar el dato de que ha sufrido un accidente, y por tanto debemos realizar un exhaustivo interrogatorio y ex-

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ploracin del mismo. Entre las afecciones ms comunes se describen las siguientes: - Fracturas orbitarias. - Hematoma, equmosis y edema palpebral. - Excoriaciones del prpado. - Ptosis palpebral. - Parlisis o paresias de la musculatura extrnseca del ojo. - Quemosis y hemorragia subconjuntival. - Hifema. - Midriasis y miosis. - Subluxacin o luxacin del cristalino. - Catarata. - Hemorragias o desprendimiento vtreo. - Desprendimiento coroideo o retiniano. - Edema, isquemia y hemorragia retiniana. - Edema y seccin del nervio ptico. Conducta a seguir - Medidas generales de acuerdo con los sntomas del paciente. - Remisin a los servicios de urgencia de la especialidad.

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OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LOS OJOS

En los temas anteriores se estudiaron las infecciones oculares ms comunes, como son, entre otras: conjuntivitis, queratitis, etc. En este captulo se tratarn otras infecciones importantes que afectan gravemente los ojos y la visin. Algunas de ellas estn bien identificadas en nuestro pas, otras solo las encontramos cuando nuestros mdicos cumplen misiones internacionalistas en pases de frica, Amrica Central y Asia. Por lo antes expuesto, estas enfermedades infecciosas las clasificamos en exticas y no exticas.

ENFERMEDADES
Tracoma

EXTICAS

Es una infeccin endmica y una causa de ceguera producida por Clamydia trachomatis, que es una pequea bacteria gramnegativa, parsito intracelular obligado, que produce infecciones crnicas y persistentes. Se conocen 16 serotipos de Clamydia trachomatis; el tracoma es causado por los serotipos A, B, Ba y C, y los serotipos D, E, F, G, H, I, J, K, que provocan las conjuntivitis con inclusin. El tracoma es una conjuntivitis folicular crnica que se complica con opacificacin y ulceraciones corneales.Hoy se considera una enfermedad inmunopatolgica, ocasionada por las reinfecciones repetidas y las infecciones bacterianas interrecurrentes. Epidemiologa Se estima que unos 500 millones de personas en el mundo son afectadas, muchas de las cuales son nios; la enfermedad es muy comn en las reas pobres

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del frica subsahariana. Esta afeccin constituye un problema de salud serio, debido a que del 1 al 5 % de los individuos infectados, desarrollan ms tarde la cicatrizacin que deforma los prpados y causa ectropin con subsecuente dao corneal, queratitis y ceguera. Adems, es la enfermedad ms comnmente prevenible, entre las que provocan ceguera (se estima en 7 millones de personas ciegas por esta causa). Signos y sntomas - Fotofobia. - Blefarospasmo. - Lagrimeo. - Sensacin de ardor y de cuerpo extrao. - Dolor. - En ocasiones, trastornos de la agudeza visual. - El derrame mucopurulento es ms o menos abundante. Evolucin La enfermedad, por su evolucin, se divide en cuatro perodos. Perodo I (insidioso). Signos y sntomas de conjuntivitis ligera; engrosamiento, edema y congestin de la conjuntiva; formacin de papilas y diminutos folculos en la conjuntiva tarsal superior. Puede iniciarse la inflamacin vascular de la crnea. El examen microscpico del frotis conjuntival muestra cuerpos de inclusin. Este perodo dura varias semanas o meses. Perodo II (agudo). Se acompaa de signos y sntomas inflamatorios intensos (tracoma agudo), secrecin purulenta abundante y casi siempre comienza el desarrollo folicular en la conjuntiva del prpado superior. El aumento de peso del prpado provoca ptosis palpebral (ptosis tracomatosa). Se presenta pannus tracomatoso en la parte superior de la crnea (Fig. 19.1). Perodo III (cicatrizal). Se caracteriza por la aparicin de tejido cicatrizal, que lleva a la curacin de la enfermedad. Las papilas y los folculos desaparecen gradualmente, pero la conjuntiva no recobra su estado normal. En la conjuntiva tarsal persisten cicatrices blanquecinas en banda (Fig.19.2). Perodo IV (secuelas). Representa el tracoma curado. No siempre evoluciona favorablemente; las recidivas son frecuentes. Diagnstico Debido a que la mayora de los casos se presentan en reas remotas de pases en desarrollo, el diagnstico se hace clnico si aparecen dos de los siguientes elementos: - Folculos linfoides en la conjuntiva tarsal superior. - Folculos linfoides a lo largo del limbo corneal.
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- Cicatriz en la lnea conjuntival. - Pannus corneal. Cuando existe la posibilidad de laboratorio, este se hace con el aislamiento de Clamydia trachomatis en cultivo de clulas. A menudo, el cultivo es positivo en nios pequeos con enfermedad activa; aun as, el cultivo solo es positivo en 1/3 de la mitad de los casos. La deteccin de ADN de Clamydia por reaccin de cadena de polimerasa es la prueba ms sensitiva, con cerca del 70 al 80 % de positividad en nios con enfermedad activa. Tambin se hacen pruebas de inmunofluorescencia directa para la deteccin de cuerpos elementales (E Bis) con anticuerpos monoclonales, o la deteccin de antgenos por el mtodo de ELISA. Tratamiento Tracoma activo en nios. Tratamiento tpico con eritromicina o tetraciclina, de 21 a 60 das, pero, como la infeccin extraocular por Clamydia trachomatis en la nasofaringe y el tracto gastrointestinal es relativamente comn, debe indicarse eritromicina o azitromicina por va oral, 20 mg/kg, a dosis nica en el 78 % de los casos, que es tan efectiva como 6 semanas de tetraciclina tpica o doxiciclina oral, 100 mg 2 veces al da, durante 14 das, o tetraciclina oral, 250 mg cada 6 h, durante 14 das; deben evitarse la tetraciclina y doxiciclina.

Filariasis
Oncocercosis o ceguera de los ros
Es una filariasis cutnea, provocada por Onchocerca volvulus; se transmite por la picadura de moscas negras (simulium) que ingieren microfilarias de la piel de una persona infectada; despus de 6 a 8 das, las larvas en el vector se vuelven infectivas y pueden transmitirse cuando la mosca pica a otra persona, en este caso se localiza en el tejido subcutneo y en el interior de ndulos fibrosos; despus de un perodo de 9 a 18 meses, los gusanos adultos (hembra y macho) se acoplan sexualmente y producen millones de microfilarias que migran a travs de la piel y los tejidos oculares. Los gusanos adultos viven de 8 a 10 aos y las microfilarias, de 13 a 14 meses. La enfermedad recibe el nombre de ceguera de los ros debido a que los simulium anidan en ellos.

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Epidemiologa Se estima que existen 17 millones de personas infectadas en 27 pases del frica Ecuatorial por el oeste y un cinturn que se extiende al Mar Rojo y el Ocano ndico por el este. Existen focos en Yemen y seis pases de Amrica (Guatemala, Mxico, Venezuela, Brasil, Colombia y Ecuador). Cuadro clnico En la piel se producen prurito y eritema papular, que al cronificarse la engruesan localmente y provocan excoriaciones. La evolucin de mltiples reinfecciones da lugar a lesiones irreversibles: atrofias, prdida de la elasticidad drmica, que cuando ocurren en la zona inguinal y se acompaan de adenopatas infectadas, dan la imagen de ingles colgantes. En la zona genitoinguinal y los muslos pueden aparecer grados menores de elefantiasis. Ocasionalmente, en las piernas se observan zonas hipopigmentadas que le confieren un aspecto de piel de leopardo. En cuanto a las alteraciones oculares se afectan ambos polos: anterior y posterior. En el anterior las microfilarias corneales provocan una queratitis punteada. Otra lesin ms grave es la queratitis esclerosante, que suele asociarse a iritis, causa de ceguera en esta enfermedad. La afeccin del polo posterior est constituida por lesiones coriorretiniales. Las alteraciones retinales pueden evolucionar con atrofia del nervio ptico. Signos y sntomas - Fotofobia. - Lagrimeo. - Sensacin de cuerpo extrao. - Prurito. - Blefarospasmo. - Conjuntivas hipermicas. Examinando al paciente con el biomicroscopio corneal o la lmpara de hendidura, a veces se han podido observar microfilarias en la cmara anterior del ojo. Dentro de l, las microfilarias provocan uvetis anterior, sinequias del iris y queratitis. Se ha reportado que en el cristalino forman cataratas. En ocasiones pueden hallarse microfilarias flotando en el humor vtreo. Al examen del fondo de ojo podemos encontrar uvetis posterior, y observar lesiones coriorretiniales y atrofia del nervio ptico en el 80 % de las cegueras provocadas por Onchocerca, en algunas regiones del frica occidental (Fig. 19.3).
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Diagnstico - Epidemiolgico, por el rea de permanencia del paciente. - De laboratorio, por la presencia de Onchocerca. - Clnico, por los cambios tpicos en la piel o por estudios oftalmolgicos en los que las microfilarias son visualizadas por la lmpara de hendidura al examinar la crnea o la cmara anterior del ojo. El diagnstico se hace con mayor frecuencia al encontrar O. volvulus en la piel del paciente. El diagnstico alternativo puede realizarse por reaccin en cadena de la polimerasa. Elevados ttulos de anticuerpo antifilaria pueden sospechar el diagnstico. Tratamiento - Invermectin: 150 g/kg de peso, durante 6 o 12 meses; debido a que elimina las microfilarias, pero no los gusanos adultos, es necesario tratar al paciente por aos. Si el ojo est implicado, debe indicarse prednisona, 1 mg/kg/d, varios das antes del invermectin; este no se administrar en embarazadas y nios menores de 5 aos. - Dietilcarbamazina: no debe emplearse para tratar a pacientes con oncocercosis porque provoca serias reacciones inflamatorias (reaccin de Mazzotti), despus de la muerte de la microfilaria, y puede causar problemas, especialmente en el ojo, peores que la enfermedad. El invermectin puede provocar reacciones (fiebre, prurito, linfoadenitis, artralgia e hipotensin postural), pero menos severas que con la dietilcarbamazina, y, esencialmente, no exacerba las lesiones oculares. La suramina elimina los gusanos adultos, pero es muy txica, sobre todo para los riones; puede administrarse por va intravenosa, semanalmente, cada 2 o 3 meses. La extirpacin de los ndulos es apropiada por razones estticas, pero no cura la infeccin, ya que por cada ndulo palpable existen de 4 a 9 no palpables (Figs. 19.4 y 19.5).

Loasis
Se trata de una filariasis provocada por la especie Loa-loa, cuya forma adulta habita en el tejido subcutneo durante varios aos. Su distribucin geogrfica est restringida a la selva del centro y oeste de frica. Las microfilarias liberadas pasan al torrente circulatorio con periodicidad diurna, desde donde pueden ser aspiradas por el husped intermediario y, al mismo tiempo, transmisor de la enfermedad, que es un tbano del gnero Chrysops.

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La infeccin se caracteriza por la presencia de tumefacciones cutneas eritomatosas, tersas, pruriginosas, de 5 a 10 cm de dimetro, que aparecen primero en las extremidades y desaperecen espontneamente entre 1 a 3 das; estas se deben a reacciones de hipersensibilidad al parsito adulto; con menos frecuencia aparecen manifestaciones oculares, causadas por la migracin conjuntival de una microfilaria que provoca, localmente, lagrimeo, prurito, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y edema palpebral. Esta puede ser vista al desplazarse debajo de la conjuntiva (Fig. 19.6). Se ha reportado, ocasionalmente, que flotan en el humor vtreo. Diagnstico Se hace al observar las microfilarias en sangre, pero en caso de que esto no sea posible, el diagnstico se establece por: - Presencia y desaparicin de edemas migratorios. - Positividad de datos epidemiolgicos. - Eosinofilia persistente. - Respuesta teraputica favorable, con desaparicin de la eosinofilia al cabo de unos meses. Tratamiento - Dietilcarbamazina, de 2 a 3 semanas (acta sobre las microfilarias, pero no sobre el gusano adulto). Primero y segundo das: 50 mg, 3 veces al da; al tercer da, 100 mg, 3 veces al da; a partir del cuarto da y hasta el 21: 2 mg/kg, 3 veces al da. El tratamiento con dietilcarbamazina debe hacerse con precaucin, porque la muerte de un importante nmero de microfilarias puede provocar una severa reaccin inflamatoria y llevar al paciente al coma o la muerte. - Invermectin: se aconseja emplear dosis de 150 g/kg, 2 das antes de la dietilcarbamazina, o albendazol: dosis nica de 400 mg, que acta sobre el gusano adulto y de esta forma destruye un gran nmero de microfilarias intrauterinas en las hembras adultas. Se han obtenido buenos resultados al combinar dietilcarbamazina, de 3 a 6 mg/kg, dividida en 3 dosis con el levamisol (tetramisol), 100 mg cada 12 h, por 10 das, cuando los exmenes del paciente son negativos.

Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas

Es una enfermedad provocada por Trypanosoma cruzi, limitada desde el suroeste de Estados Unidos hasta Argentina y Chile.
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Se transmite por artrpodos de la familia Triatmidos; el ms importante de ellos, desde el punto de vista epidemiolgico, es el T. infestans. Estos insectos suelen habitar en grietas de las casas rurales, construidas de barro, y en la vegetacin; salen de noche a realizar su alimentacin hematfaga, de la que el hombre es su vctima. Cuadro clnico Tiene dos formas clnicas: aguda y crnica. Aguda. Se calcula que en las reas endmicas, se diagnostica alrededor del 1 % de esta fase de la enfermedad, pues en la inmensa mayora de los casos resulta inaparente o pasa inadvertida. Esta fase es muy rara en los adultos y en el 70 % de los casos o ms afecta a los nios menores de 10 aos. El perodo de incubacin es de unos 7 das; la forma de comienzo ms frecuente de la fase aguda, que se advierte en el 30 % de los pacientes, es el signo de Romaa (complejo culo-ganglionar) (Fig.19.7 a y b), que persiste por algunas semanas y consiste en: - Edema palpebral, unilateral, firme, violceo, indoloro, de aparicin brusca. - Hiperemia y edema conjuntival. Secrecin conjuntival escasa, a veces con dacrioadenitis. - Adenopata satlite preauricular o parotdea. El cuadro puede acompaarse de reas locales de induracin y eritemas (chagomas) que se presentan en la piel, en el lugar donde el parsito entra; se acompaa de adenopatas, fiebre, hepatoesplenomegalia y rash cutneo). Estos sntomas remiten y la enfermedad pasa a la fase crnica, que se caracteriza por afectacin cardaca y del tracto gastrointestinal. En esta fase, el diagnstico se hace por la historia epidemiolgica y la deteccin del Trypanosoma por la tcnica de gota gruesa o por xenodiagnstico. Recientemente, con la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa se ha demostrado que se puede detectar hasta un parsito en 10 mL de sangre. Tratamiento - Nifurtimox (nitrofurn): de 8 a 10 mg/kg, va oral, 4 veces al da, despus de las comidas, durante 120 das. En los nios de 11 a 16 aos: 12,5 - 15 mg/kg/da, divididos en 4 dosis, por 90 das; en los nios menores de 11 aos: 15 - 20 mg/kg/da, divididos en 4 dosis, por 90 das. - Benznidazol: 7,5 mg/kg/da, va oral, divididos en 4 dosis, por 90 das.

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Xeroftalma y queratomalacia
Esta enfermedad es muy frecuente en pases subdesarrollados del Tercer Mundo. En Cuba solo se reporta de manera muy aislada y no existe la forma severa. Son procesos o manifestaciones clnicas, provocadas en nios desnutridos, por carencia vitamnica del tipo A en su rgimen alimentario. Como consecuencia, a la crnea le falta la nutricin adecuada y se produce un cambio en el epitelio normal, que se transforma en escamoso estratificado o queratinizado. La crnea se torna seca, granulosa, spera y blanca. A esta queratinizacin se le denomina xeroftalma. Previamente, al mismo tiempo puede acompaarse en el lado interno de las conjuntivas por unas manchas blancas, llamadas placas de Bitot. Al progresar el estado patolgico corneal, la vascularizacin y la infiltracin de clulas inflamadas apresuran el ablandamiento de la crnea y, en ocasiones, su perforacin. Estas ltimas alteraciones constituyen lo que se denomina queratomalacia, que, por lo general, es una consecuencia del proceso xeroftlmico. Tanto la xeroftalma como la queratomalacia conducen rpidamente a los nios a la ceguera (Fig.19.8). Tratamiento Tanto en el sentido profilctico como en el curativo lo que se indica es la vitamina A, en dosis que alcanzan entre 100 000 y 200 000 unidades diarias.

ENFERMEDADES

NO EXTICAS

Toxoplasmosis ocular
La infeccin por Toxoplasma gondii es una zoonosis ampliamente extendida; se calcula que del 15 al 90 % de la poblacin de entre 20 y 30 aos ha estado en contacto con el germen. La primoinfeccin (congnita o adquirida) puede ser asintomtica o sintomtica. En la fase de latencia el protozoo persiste durante toda la vida, en forma de quistes hsticos que pueden reactivarse y ocasionar manifestaciones clnicas, as como coincidir con un perodo transitorio o permanente de inmunodeficiencia celular. La toxoplasmosis aguda ocular siempre debe ser tratada, tanto en el paciente inmunodeprimido como en el paciente inmunocompetente. La toxoplasmosis ocular representa el 35 % del total de las coriorretinitis en nios y adultos.
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La coriorretinitis por Toxoplasma gondii puede deberse a una infeccin congnita y presentarse en los primeros meses de la vida, en cuyo caso suele ser bilateral, o con mayor frecuencia entre los 15 y 40 aos. En pacientes con reciente infeccin adquirida, es casi siempre unilateral. Las recidivas ocurren entre el 10 y el 30 %, aun cuando se realiza un tratamiento correcto. En los pacientes inmunodeprimidos la afectacin retiniana es relativamente poco frecuente. El motivo de consulta suele ser: visin borrosa, escotomas, dolor ocular o fotofobia. El examen de fondo de ojo revela, en general, lesiones retinianas sobreelevadas, blancoamarillentas, de aspecto algodonoso, en parches mal delimitados (Fig. 19.9), localizadas preferentemente en el polo posterior, de tipo exudativo, rodeadas por una zona hipermica. Con el paso del tiempo se necrosan, la zona de la retina se atrofia y se deposita un pigmento negruzco (Fig.19.10). La lesin primaria es retiniana y las lesiones coroidales corresponden a una reaccin granulomatosa secundaria; el vtreo, que no suele estar afectado, conserva su transparencia; pueden coexistir varias lesiones en los estadios evolutivos. Diagnstico Se puede realizar por aislamiento del organismo, serologa, reaccin en cadena de la polimerasa y demostracin del parsito en tejidos o fluidos biolgicos. Entre las serologas empleadas, la deteccin de anticuerpos IgG aparece 1 o 2 semanas despus de la infeccin y aumenta hasta las 6 a 8 semanas; luego, los ttulos declinan gradualmente para mantenerse bajos (1:4 a 1:64), usualmente de por vida. La deteccin de anticuerpos IgM puede emplearse en el diagnstico de infeccin aguda; su ausencia excluye este diagnstico en pacientes inmunocompetentes. Estos anticuerpos aparecen a los 5 das de adquirida la infeccin y desaparecen en pocas semanas o meses; bajos niveles pueden persistir por ms de 1 ao. Debe tenerse en cuenta que las serologas pueden brindar cifras no esperadas, sobre todo cuando se trata de una infeccin localizada en el ojo, por lo que ante la sospecha de una coriorretinitis por Toxoplasma, no debemos esperar dichos resultados y comenzar su tratamiento lo antes posible. Tratamiento - Sulfadiazina: Nios: 25 mg/kg, 4 veces al da por va oral, durante 1 mes. Adultos: 1-1,5 g, cada 6 h por va oral, durante 1 mes. - Pirimetamina : Nios: 2 mg/kg en las primeras 24 h; despus 1 mg/kg durante 1 mes.

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 Adultos: 75 mg en las primeras 24 h; despus 25 mg diarios durante 1 mes. - cido flico: Nios: 10 25 mg/kg por da, en 3 dosis. Adultos: 10 mg al da, o clindamicina: 600 mg cada 6 h, durante 1 mes; pirimetamina: la misma dosis que se describi anteriormente. En embarazadas: espiromicina, 1 g cada 8 h, durante 1 mes. Actualmente se emplea el Fansidar (500 mg de sulfadoxina ms 25 mg de pirimetamina), 1 tableta 3 veces a la semana, por 10 semanas, ms cido flico, con buenos resultados. Hemos tenido en cuenta que la vida media de la pirimetamina es de 4 a 5 das. El tratamiento debe durar, al menos, 1 mes, y la mejora debe notarse a partir del da 10, en el 60 al 70 % de los casos. Si las lesiones son prximas a la mcula o al nervio ptico, hay que aadir glucocorticoides y, en casos excepcionales, recurrir a la fotocoagulacin o a la vitreoctoma.

Retinitis por citomegalovirus en la evolucin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infeccin intraocular ms frecuente en los pacientes con SIDA y la causa ms comn de la prdida de visin; se espera un incremento de esta afeccin al aumentar la sobrevida de estos pacientes. Se presenta cuando existe una severa inmunodepresin con recuento de linfocitos CD-4 <200 clulas/mm3, pero es mucho ms frecuente cuando el recuento celular es de menos de 100 clulas. Por lo general se presenta de forma unilateral en el momento del diagnstico y se torna bilateral, sin tratamiento especfico. El CMV llega a la retina por va hematgena y se disemina en su capa de fibras nerviosas. El paciente se queja de visin borrosa, fotofobia y defectos del campo visual, esto es en dependencia del grado de afectacin y su localizacin. Pueden presentarse recidivas y la evolucin hacia la ceguera unilateral o bilateral es frecuente. La imagen fundoscpica es muy caracterstica y consiste en un foco de necrosis nica o mltiples, que se extienden de forma centrfuga y engloban vasos, con compromiso hemorrgico (Figs. 19.11 y 19.12). El diagnstico diferencial debe plantearse con las coriorretinitis causadas por otros virus herpticos, micobacterias, toxoplasmas, Candida, Pneumocistis carinii e incluso las provocadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

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El diagnstico de la retinitis por CMV se basa en la observacin fundoscpica de las lesiones caractersticas. Los cultivos de sangre, orina y los anticuerpos sricos no determinan el diagnstico, dada la alta prevalencia de seropositividad en la poblacin adulta general; adems, no se ha descrito una relacin entre los ttulos de anticuerpos y retinitis por CMV en los pacientes con SIDA. Tratamiento - Ganciclovir: 5 mg /kg, intravenoso, cada 12 h, de 14 a 21 das, o foscarnet: 60 mg/kg, intravenoso, cada 8 h, o 90 mg/kg, intravenoso, cada 12 h, de 14 a 21 das, o implante de ganciclovir ocular ms ganciclovir intravenoso (la misma dosis recomendada anteriormente), o ganciclovir oral, 1 g, 3 veces al da, o cidofovir: 5 mg/kg, intravenoso, semanal, durante 2 semanas. - En los pacientes que falla la monoterapia con ganciclovir o foscavir, se considerar el tratamiento de ambas juntas, con las mismas dosis recomendadas anteriormente. Otras enfermedades infecciosas oculares que pueden presentarse en los pacientes con SIDA, pero con menor frecuencia, son la retinitis por Toxoplasma, retinitis por Herpes simple, Varicela zoster, coriorretinitis por Pneumocistis carinii, infeccin por Criptococo neoformans, retinitis por Candida, coroiditis por micobacterias e infecciones por Histoplasma.

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234

O ftalmologa

Oftalmologa

235

Fig. 3.6 (a). Campo visual por confrontacin entre el mdico y el paciente.

Fig. 3.6 (b). Permetro computadorizado.

Fig. 3.7. Cartilla seudoisocromtica de Ishihara.

236

O ftalmologa

Fig. 3.8. Rayos de luz concentrados a travs de la lupa sobre la zona que interesa observar.

Fig. 3.9. Lupa binocular frontal utilizada por el mdico.

Fig. 3.10. Tcnica para palpar el saco lagrimal con el dedo ndice.

Oftalmologa

237

Fig. 3.11 (a) Inicio de la tcnica para la eversin del prpado superior (tirando del prpado).

Fig. 3.11 (b). Empleo de la ua del pulgar.

Fig. 3.11 (c). Movimiento de eversin.

Fig. 3.12. Uso de la iluminacin oblicua o lateral con linterna.

Fig. 3.13. Iluminacin con linterna y lupa binocular frontal.

Fig. 3.14. Iluminacin con linterna y lupa monocular.

238

O ftalmologa

Fig. 3.16. Esquema comparativo de: (a) hipopin; (b) hifema.

Fig. 3.17. Tcnica para la palpacin de la tensin ocular.

Fig. 3.22. Oftalmoscopia a distancia.

Oftalmologa

239

Fig. 3. 23 (a). Examen de fondo de ojo por oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida.

Fig. 3. 23 (b). Examen de fondo de ojo por oftalmoscopia de imagen directa.

Fig. 3.25. Fondo de ojo de un albino.

Fig. 3.26. Fibras de mielina.

240

O ftalmologa

Fig. 3.27. Biomicroscopio ocular o lmpara de hendidura.

Fig. 3.28. Toma de la tensin ocular con tonmetro de Schiotz.

Fig. 3.29 (a). Toma de la tensin ocular con tonmetro de aplanacin porttil de mano.

Fig. 3. 29 (b). Tonmetro de aplanacin que se coloca a la lmpara de hendidura para tomar la tensin ocular.

Oftalmologa

241

Fig. 3. 30. Gonioscopio de tres espejos.

Fig. 3. 31 (a) Ecgrafo. Modos A y B Scan.

Fig. 3. 31 (b) Grficos: modo A o biometra (abajo); modo B Scan (al centro).

b
242

O ftalmologa

Fig. 3.32 (a). Examen del paciente mediante el equipo de electrorretinografa.

Fig. 3. 32 (b). Grfica en pantalla como respuesta de la retina al estmulo visual.

Fig. 3.34. Fotocoagulador lser.

Fig. 3.35. Paciente sometido a la ciruga refractiva por lser Excimer.

Oftalmologa

243

Fig.4.1. Esquema diferencial entre inyeccin ciliar(a) e inyeccin conjuntival(b).

Fig. 4.2. Leucoma corneal por traumatismo. Obsrvese la pupila deformada.

Fig. 4.3. Estados comparativos del reflejo pupilar: reflejo pupilar normal(a); reflejo con opacidad de los medios(b).

Fig. 4.4. Hemorragias en llama. Paciente con anemia aplsica.

244

O ftalmologa

Fig. 4.5. Hemorragias retinianas redondeadas.

Fig. 4.6. Hemorragia prerretiniana que invade el humor vtreo.

Fig. 4.7. Exudados retinianos de aspectos redondeados o duros en reas macular y algodonosas o blandos.

Fig. 5.1. Blefarofimosis.

Fig. 5.2. Epicanto.

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245

Fig. 5.3. Triquiasis.

Fig. 5.4. Edema alrgico.

Fig. 5.5. Chalazin.

Fig. 5.6. Blefaritis.

Fig. 5.7. Herpes zoster.

Fig. 5.8. Entropin

246

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Fig. 5.9. Ectropin.

Fig. 5.10. Sndrome de Marcus Gunn: (a) con la boca cerrada; (b) con la boca abierta.

Fig. 5.11. Dermatochalasis.

Fig. 5.12. Milio.

Fig. 5 .13. Xantelasma.

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247

Fig. 5. 14. Test de Shirmer.

Fig. 5.15. Dacriocistocele.

Fig. 5.17. Dacriocistitis aguda.

Fig. 6.1. Conjuntivitis bacteriana.

Fig. 6.2. Conjuntivitis gonoccica.

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Fig. 6.3. Conjuntivitis viral.

Fig. 6.4. Queratoconjuntivitis epidmica.

Fig. 6.5. Conjuntivitis alrgica estacional.

Fig. 6.6. Conjuntivitis vernal o primaveral (forma palpebral).

Fig. 6.7. Conjuntivitis vernal o primaveral (forma bulbar).

Fig. 6.8. Conjuntivitis neonatal.

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Fig. 6.9. Pingucula.

Fig. 6.10. Pterigin.

Fig. 7.1. Episcleritis nodular.

Fig. 7.2. Escleromalacia perforante.

Fig. 7.3. Escleritis anterior difusa aguda.

Fig. 7.4. Escleritis nodular anterior aguda.

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Fig. 7.5. Escleritis necrotizante anterior aguda.

Fig. 8.1. Quiste dermoide del limbo.

Fig. 8.2. Queratitis estromal no supurativa por herpes virus.

Fig. 8.3. Carcinoma de clulas escamosas del limbo.

Fig. 8.4. Tincin con fluorescena en lesin del epitelio corneal.

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Fig. 8.5. Examen del segmento anterior del globo ocular mediante el biomicroscopio. Obsrvese la tincin en la crnea del ojo izquierdo.

Fig. 8.6. Queratoconjuntivitis por adenovirus: (a) vista frontal; (b) corte lateral.

Fig. 8.7. Queratitis dentrtica por herpes simple.

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Fig. 8.9. lcera corneal bacteriana por Pseudomona.

Fig. 8.10. lcera corneal mictica por Fusarium.

Fig. 9.1. Sinequias posteriores.

Fig. 9.2. Iris con hipopin.

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Fig. 9.3. Roturas de adherencia del iris a la cpsula anterior del cristalino.

Fig. 9.4. Melanoma de coroides.

Fig. 10.1. Retinopata hipertensiva.

Fig. 10.2. Retinopata diabtica preproliferativa.

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O ftalmologa

Fig. 10.3. Retinopata diabtica proliferativa.

Fig. 10.4. Retinopata de la prematuridad.

Fig. 10.5. Obstruccin de la arteria central de la retina.

Fig. 10.6. Obstruccin de la vena central de la retina.

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Fig. 10.7. Desprendimiento de la retina.

Fig. 10.9. Retinoblastoma.

Fig. 12.1. Exoftalmometra.

Fig. 12.2. Enoftalma izquierda.

256

O ftalmologa

Fig. 12.3. Exoftalma bilateral.

Fig. 12.4. Exoftalma unilateral: (a) vista frontal; (b) vista lateral.

Fig. 13.1. Catarata senil o relacionada con la edad.

Fig. 13.2. Catarata nuclear.

O ftalmologa

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Fig. 13.3. Catarata polar anterior congnita.

Fig. 13.4. Catarata polar posterior congnita.

Fig. 15.1. Insercin de los msculos rectos.

Fig. 15.2. Insercin de los msculos oblicuos.

Fig. 15.3. Diagrama de los ejes de Fick (X,Y,Z). Plano de Listing (L). Centro de rotacin del ojo (C).

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Fig. 15.6. Cover test: a)Aparente ortoforia; b)Al ocluir el ojo derecho, hacer movimiento de aduccin detrs del oclusor; c)Al retirar el oclusor, el ojo queda desviado. Igual sucede en las desviaciones hacia afuera o aduccin.

Fig. 16.1. Emetropa, hipermetropa y miopa. En emetropa(E), ojo normal (rayos paralelos de la luz son enfocados sobre la retina). En hipermetropa(H) el ojo es corto(rayos paralelos se enfocan detrs de la retina). En miopa(M) el ojo es largo(rayos de luz se enfocan por delante de la retina).

O ftalmologa

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Fig. 16.2. Lentes positivas y negativas: a) positiva, lente convergente; b) negativa, lente divergente.

Fig. 18.1. Quemadura ocular.

Fig. 18.3. Hemorragia subconjuntival.

Fig. 18.4. Erosin corneal.

Fig. 18.5. Herida perforante ocular.

260

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Fig. 19. 1. Pannus corneal superior tracomatoso.

Fig. 19.2. Tracoma cicatrizante.

Fig. 19.3. Paciente ciego por oncocercosis.

Fig. 19.4. Nio con oncocercoma en el cuero cabelludo.

O ftalmologa

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Fig. 19.5. Nodulectoma en paciente afectado por oncocercoma en el cuero cabelludo.

Fig. 19.6. Gusano adulto de Loa loa, visible bajo la conjuntiva.

Fig. 19.7. Paciente con el signo de Romaa (a), que muestra un marcado edema palpebral unilateral (b).

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Fig. 19.8. Crnea y conjuntiva secas y deslustradas.

Fig.19.9. Fondo de ojo de aspecto algodonoso, localizado en el polo posterior del ojo.

Fig. 19.10. Zona necrtica y atrfica de la retina con depsitos de pigmentos negros.

Fig. 19.11. Periflebitis que engloba vasos retinianos.

Fig. 19.12. Hemorragias en llama y profundas en retinitis por citomegalovirus.

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NDICE

RESEA HISTRICA DE LA OFTALMOLOGA/ 1

EXPLORACIN DEL PACIENTE EN OFTALMOLOGA/ 25

Historia clnica oftalmolgica/ 25
Anamnesis/ 25 Examen subjetivo/ 26 Examen objetivo/ 32 Exploracin de los movimientos oculares en las posiciones diagnsticas de la mirada/ 40 Exploracin de los medios refringentes del ojo mediante oftalmoscopia a distancia/ 42 Metodologa para el estudio del fondo de ojo normal/ 43

EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DE LA VISIN/ 9

Embriologa/ 9
Procedencia de las principales estructuras del ojo/ 11

Anatoma/ 12
rbita/ 12 Anexos del ojo/ 14 Globo ocular/ 15 Va ptica/ 18

Fisiologa/ 19
Funciones de los principales elementos del aparato de la visin/ 20 Produccin, circulacin y excrecin del humor acuoso/ 23 Tensin endocular/ 23 Reflejos pupilares normales/ 24 Mecanismo de acomodacinconvergencia/ 24

Exploracin del segmento anterior por biomicroscopia/ 45 Otros medios de diagnstico utilizados en oftalmologa/ 45
Tonometra y tonografa/ 45 Gonioscopia/ 46 Ecografa/ 46 Electrorretinografa/ 46 Adaptometra/ 47 Angiografa fluorescenica/ 47 Lser en oftalmologa/ 48

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PROPEDUTICA OCULAR/ 49
Enrojecimiento ocular/ 49 Hemorragia subconjuntival/ 50 Lagrimeo/ 50 Cefalalgia/ 50 Trastornos visuales intermitentes/ 52 Nistagmo/ 52 Exoftalma. Proptosis. Enoftalma/ 53 Dolor ocular/ 53 Disminucin de la visin/ 53 Miodesopsias/ 54 Fotopsias/ 54 Metamorfopsias/ 54 Percepcin de anillos de colores/ 54 Ceguera nocturna/ 55 Diplopa/ 55 Estrabismo/ 55 Opacificacin de los medios refringentes del ojo/ 55
Crnea/ 56 Humor acuoso/ 56 Cristalino/ 56 Cuerpo vtreo/ 56

Valoracin diagnstica/ 58 Hipema e hipopin/ 59 Opacidades del cristalino y del cuerpo vtreo/ 59 Leucocoria/ 59

ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS Y DEL SISTEMA LAGRIMAL/ 61

Prpados/ 61
Edema palpebral/ 62 Edema inflamatorio/ 63 Edema alrgico/ 63 Orzuelo/ 64 Chalazin/ 65 Blefaritis/ 65 Herpes zoster oftlmico/ 67 Alteraciones de la posicin de los prpados/ 68 Tumores palpebrales/ 70

Sistema lagrimal/ 71
Funciones de la lgrima/ 71 Anomalas congnitas del sistema lagrimal/ 72 Enfermedades del sistema lagrimal/ 72

Relacin entre la disminucin de la visin y las condiciones refractivas del ojo/ 56 Prdida del reflejo rojo-naranja del fondo de ojo/ 57 Edemas, exudaciones y sangramientos en las estructuras oculares. Sus mecanismos de produccin/ 57 Caractersticas de las hemorragias y los exudados retinianos.

ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA/ 77
Conjuntivitis/ 77

Otras enfermedades de la conjuntiva/ 86

Degeneraciones conjuntivales/ 86 Pingucula/ 86 Pterigin/ 86

266

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ENFERMEDADES DE LA ESCLERTICA/ 87
Episcleritis/ 87 Escleritis/ 89

Pupila en el sueo, anestesia profunda, estado sincopal, agona y muerte/ 115

Otras afecciones esclerales/ 93

Esclerticas azules/ 93

ENFERMEDADES DE LA RETINA/ 117

Fondo de ojo/ 117
Fondo de ojo normal/ 117

ENFERMEDADES DE LA CRNEA/ 95
Sntomas y signos de las afecciones corneales/ 96
Queratitis/ 97

Clasificacin de las enfermedades de la retina/ 118

Enfermedades vasculares/ 118 Retinopata hipertensiva/ 119 Retinopata diabtica/ 120 Retinopata por toxemia del embarazo/ 123 Retinopata de la prematuridad o fibroplasia retrolental/ 123 Oclusin de la vena central de la retina/ 125 Enfermedades inflamatorias de la retina/ 127 Desprendimiento de retina/ 130 Enfermedades heredodegenerativas/ 132 Enfermedades tumorales de la retina/ 135

Secuelas de las enfermedades corneales/ 104

ENFERMEDADES DE LA VEA (UVETIS). PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES PUPILARES/ 105

Uvetis/ 105

Patogenia de las alteraciones pupilares/ 112

Reflejos pupilares/ 112 Sndrome de Argyll Robertson o iridopleja refleja/ 114 Sndrome de Claude Bernard Horner/ 114 Sndrome de Pourfour du Petit/ 114 Sndrome del III par/ 115 Sndrome de Adie/ 115

ENFERMEDADES DEL NERVIO PTICO Y DE LA VA PTICA/ 139

Metodologa de estudio de las enfermedades del nervio ptico y de la va ptica/ 141 Clasificacin de las enfermedades del nervio ptico y de la va ptica/ 142

O ftalmologa

267

Sndrome de la papila de estasis/ 142 Edema de papila/ 142 Neuropatas o neuritis pticas/ 145 Atrofia ptica/ 148 Sndrome de afectacin de las vas pticas/ 149

Glaucoma secundario/ 177 Glaucoma congnito/ 177

VISIN BINOCULAR. DESARROLLO DE LA VISIN EN EL NIO. ESTRABISMO/ 179 ENFERMEDADES DE LA RBITA/ 153
Anatoma/ 153 Posicin del globo ocular en la rbita/ 154
Exoftalma o proptosis, seudoproptosis y enoftalma/ 154

Visin binocular/ 179

Fisiologa motora/ 180

Desarrollo de la visin en el nio/ 182

Anomalas de la visin binocular/ 183

Estrabismo o heterotropa/ 184 Parlisis oculomotoras/ 191

Parlisis del III par/ 191 Parlisis del IV par/ 192 Parlisis del VI par/ 192 Ambliopa/ 192

CATARATA/ 159
Clasificacin/ 159
Cataratas relacionadas con la edad/ 159 Cataratas preseniles/ 160 Cataratas traumticas/ 161 Cataratas txicas/ 161 Cataratas secundarias/ 161 Cataratas congnitas/ 162

REFRACCIN/ 195
Miopa/ 196 Hipermetropa/ 198 Astigmatismo/ 200 Presbicia/ 202

GLAUCOMA/ 165
Factores de riesgo/ 166 Clasificacin/ 166
Glaucoma primario de ngulo abierto/ 166 Glaucoma con cierre angular (glaucoma agudo)/ 174
268

HIGIENE Y PREVENCIN OCULARES/ 203

Relacin con la oftalmologa/ 203 Importancia de la prevencin/ 203 Traumatismos oculares/ 205
Prevencin en los nios/ 205 Prevencin en el adulto/ 205

O ftalmologa

Enfermedades profesionales/ 207 Ambliopa/ 208 Glaucoma/ 209

Filariasis/ 221 Loasis/ 223 Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas/ 224 Xeroftalma y queratomalacia/ 226

Enfermedades no exticas/ 226

TRAUMATOLOGA OCULAR/ 211

Quemaduras/ 211 Heridas superficiales/ 213 Heridas perforantes/ 216 Cuerpos extraos/ 216 Contusiones/ 217

Toxoplasmosis ocular/ 226 Retinitis por citomegalovirus en la evolucin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)/ 228

BIBLIOGRAFA/ 231 OTRAS ENFERMEDADES

INFECCIOSAS DE LOS OJOS/ 219

Enfermedades exticas/ 219

Tracoma/ 219

ILUSTRACIONES/ 235

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269

270

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