L. R. DUCRUET E HIJOS, S.A.

SOLICITUD DE POLIZA
AUTOMOVIL
Tel. Ofic: ________________
Asegurado:
Res: ___________________
Cdula/R.U.C.:
Fax: __________________
Fecha de Nacimiento Completa:
Celular: _________________________
E-mail de contacto: ___________________________________________________________________________
Direccin Res: ______________________________________________________________________________
Ocupacin:
Ttulo obtenido:
Estado Civil: ___________
Empresa donde labora: ________________________________________________
Direccin de la empresa donde labora: ____________________________________________________________
Forma de Pago: Voluntario ______ ACH______ Tarjeta de Crdito _______Contado________
Descuento de salario.________
Fecha de Vencimiento de licencia: _______________________________________________
Responsable del cobro: Ofic.
Ca. ________ Cantidad de Pagos: ________Da de cobro: __________
Direccin para retirar el cobro (por favor lo ms detallado posible):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Vigencia: Desde
Hasta________________________
Acreedor Hipotecario: ______________________________________
Operador adicional del Auto:
Cedula: _________________________________________
Fecha de Nacimiento:
____________________
DESCRIPCION DEL AUTO
Marca:
Valor: _______________________
Modelo:
Tipo:
Ao:
Color:
No de Chasis:
No. De Placa: __________
N de Motor: ______________________________
Uso: Particular______Comericial:_______Bus_______Taxi:________Colegial:_________Chiva:__________
Detalle Tipos de Alarmas o seguridad que tiene el auto: _________________
DETALLE DE EXTRAS
A. Si su auto es cero kilmetro, confirme por favor si compr alguna extra aparte de las que trae el auto de
fbrica: Detalle extra y costo adjuntar factura______________________________________________________
B. Detalle por favor las Extras adicionales del auto y coloque el costo de las mismas, se requiere adjuntar las factura de
compra o la cotizacin. Sea lo ms explcito y exacto posible ya que las extras no declaradas no mantienen
cobertura. Recuerde incluir las extras que mantiene ocultas en su vehculo. / (Tipo de extra, Marca y Costo)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
C. Monto total que suman sus extras adicionales: B/: ____________________
D. Cliente entrego las facturas de las extras: SI_____

NO________

Nota Importante: El valor de las extras se hace necesario incluirlo dentro de la suma asegurada de su automvil y es
indispensable entregar facturas o cotizaciones de las mismas.
Estimado cliente al firmar la inspeccin verifique que todas sus extras hayan sido anotadas incluso las que
mantiene ocultas en el vehculo.
ABOLLADURAS O CHOQUES
A. El carro a asegurar tiene alguna abolladura o choque en alguna parte del auto? Detalle por
favor_______________________________________________________________________________
Nota Importante: es necesario que cuando se haga la reparacin del choque o abolladura del vehculo, se coordine una
nueva inspeccin para que dicha parte tenga cobertura en la pliza.
FORMULARIO DE PROCEDENCIA DE CLIENTES
1. Cmo supo de nosotros?
a. Por otro cliente: Nombre __________________________b. Televisin c. Revista d. Prensa
e. Otros detalle: ________________
2. Conoce usted a alguien aqu o nombre de quien lo refiere? PLAN ESCOGIDO:_____________
SI______

NO_______

Detalle el nombre___________________________________

FECHA DE ACEPTACION.______________
HORA DE ACEPTACION: _______________

3. Usted tiene o ha tenido plizas en Ducruet?

Si

vigente o vencida

No

Firma legible: __________________________Fecha:________

Representante.________________________________________
COM-F-066/Ver.04