Leccin 3

La pupila
Curso 2006-2007 Curso 2006-2007

LA PUPILA (*)
Es el agujero que regula la entrada de luz en el ojo. Cambia de tamao de manera automtica y simtrica en respuesta al nivel de luz ambiente (aunque tambin responde a otros estmulos tales como emociones, convergencia o dolor). El reflejo pupilar principal (fotomotor) es desencadenado por la estimulacin luminosa de los conos y bastones de la retina. La pupila reacciona cuantitativamente tanto a la luz como a la oscuridad .

Forma de la pupila. Una exigencia de los ojos extremadamente sensibles Forma de la pupila. Una exigencia de los ojos extremadamente sensibles a la luz es que deban estar adecuadamente protegidos durante el da .. a la luz es que deban estar adecuadamente protegidos durante el da Algunos animales resuelven el problema con la forma de sus pupilas .. Algunos animales resuelven el problema con la forma de sus pupilas En este sentido, la menos eficiente en cerrarse rpida y completamente es En este sentido, la menos eficiente en cerrarse rpida y completamente es la pupila circular .. La pupila lineal con dos lados, que pueden encajar como la pupila circular La pupila lineal con dos lados, que pueden encajar como dos hojas de puerta, es el mejor sistema .. Las aberturas pueden ser dos hojas de puerta, es el mejor sistema Las aberturas pueden ser verticales, horizontales o diagonales .. Muchos animales de vida nocturna verticales, horizontales o diagonales Muchos animales de vida nocturna tienen este tipo de pupila lineal .. tienen este tipo de pupila lineal

La pupila es un orificio dinmico en el iris (diafragma) que regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la adaptacin retiniana a la luz y en la visin de cerca. La especie humana es de vida diurna y tiene forma circular .

Dimetro pupilar (mm)

Dimetro pupilar (mm)

CONTRACCIN (oscuridad a luz)

DILATACIN (luz a oscuridad)

Tiempo (segundos)

Tiempo (segundos)

La pupila tarda menos tiempo en contraerse que en La pupila tarda menos tiempo en contraerse que en dilatarse. dilatarse.

Edad y pupila

--La pupila del recin nacido es mitica pero durante la primera dcada de la vida aumenta su dimetro . A partir de la segunda dcada va disminuyendo progresivamente . --Su reactividad a la luz declina con los aos .

Estructura radial

Estructura circular

Cara anterior

Cara posterior

El substrato anatmico de la pupila es el iris .

Musculatura
El iris est movido por dos msculos lisos :

--dilatador :

( midriasis)

inervado por el simptico

--esfnter : ( miosis )
inervado por el parasimptico.

Endotelio Esfnter

Pupila Estroma: melanoforos+ vasos

Msculo dilatador

Anatoma del iris

Iris claro. La pupila es normalmente negra porque el interior del ojo no est iluminado.

Cuando el fondo de ojo se ilumina en condiciones artificiales o patolgicas, las pupilas estn brillantes (leucocoria) .

La pupila es un sensor vegetativo. El tamao pupilar en determinado momento es el resultado del equilibrio antagnico entre los dos componentes del sistema vegetativo . Su dimetro depende de :

--cantidad de luz --convergencia --dolor --emociones

Fisiologa de la pupila

La musculatura pupilar lisa est inervada por la neurona post ganglionar del sistema vegetativo --simptico (ganglio cervical superior) --parasimptico (ganglio ciliar) .

Inervacin vegetativa pupilar

(importancia neurolgica de la pupila).

Mecanismo muscular

Constrictor Dilatador (parasimptico) (simptico)

Constrictor (parasimptico)
El tono pupilar depende fundamentalmente del equilibrio entre impulsos para-simpticos y simpticos (*).

A) Miosis

Estimulacin parasimptica + inhibicin simptica.

B) Midriasis

Estimulacin simptica + inhibicin parasimptica.

Pupila normal : 2-6 mm. Pupila midriasis : 6 mm. hasta 8 o 10 mm. Pupila miosis : 2-0,5 mm.

El reflejo foto-motor es la razn de ser del efecto esfnter.

directo

consensual

El movimiento pupilar a la luz es un acto neurolgico complejo: --va aferente --nucleos superiores --vas eferentes .

Va neurolgica pupilar (*). La va aferente comienza en la retina, sigue por el nervio ptico, quiasma y cintillas hasta llegar al ncleo geniculado lateral. Las fibras pupilares se desvan hacia los ncleos pretectales, uno de ellos origen de la va eferente parasimptica . La va eferente simptica sigue otro camino.

Reflejo pupilar fotomotor

Ncleo de Edinger-W

g.geniculado lateral

Va aferente = sensorial(*) Vas eferentes = neurovegetativo parasimptico. Estmulo = la luz

Centro del reflejo pupilar parasimptico :

mesencfalo 6 ncleo III par 6 ncleo de EdingerWestphall

Ncleo de EdingerWestphal . Carl Friederich Otto Westphal (183390). Neuro-anatomista y psiquiatra de Berlin.

Conexiones supra e internucleares (*)

Corteza frontal Corteza occipital

Va inhibitoria Va excitatoria

Centro simptico hipotalmico

Ncleo de Edinger-W.

III par

Las sincinesias pupilares

Otras respuestas pupilares no relacionadas con la luz. Otras respuestas pupilares no relacionadas con la luz. -- miosis a la convergencia (proximidad ncleos msculos rectos medios). -- miosis a la convergencia (proximidad ncleos msculos rectos medios). -- miosis al cierre forzado de los prpados (ncleo facial). -- miosis al cierre forzado de los prpados (ncleo facial). -- miosis al dolor (liberacin de prostaglandinas) -- miosis al dolor (liberacin de prostaglandinas) -- midriasis en estados emocionales (estimulacin simptica) -- midriasis en estados emocionales (estimulacin simptica)

EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en l. Al acercarlo a la cara se produce contraccin de la pupila, que se acompaa de convergencia de los ojos y acomodacin del cristalino. El arco reflejo pasa por el nervio ptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales, colculo superior, ncleo de EdingerWestphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

Alteraciones pupilares

Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos categoras : aferentes y eferentes . Los defectos aferentes interfieren en la estimulacin luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la recepcin y/o transmisin a travs de la va ptica . El resultado es una disminucin simtrica de ambas pupilas a la luz . Los defectos pupilares eferentes interfieren en la contraccin o dilatacin de una de las pupilas, por un dao en el cerebro medio, en el nervio perifrico, o en los msculos del iris, produciendo una asimetra pupilar (anisocoria).

Exploracin de la pupila

Utilidad de la exploracin pupilar

Para el Neurlogo, el Oculista y el Intensivista .

A/ Anlisis del reflejo fotomotor (exploracin dinmica) B/ Anlisis de una anisocoria (exploracin esttica)

Dinmica pupilar

Exploracin pupilar
1. Exploracin dinmica :: 1. Exploracin dinmica -- reflejo fotomotor directo y consensual -- reflejo fotomotor directo y consensual -- objetivo :: fallos en va aferente (*) -- objetivo fallos en va aferente (*) -- modalidades :: exploracin lenta -- modalidades exploracin lenta exploracin rpida exploracin rpida Tecnologa :: linterna Tecnologa linterna ambiente dbilmente iluminado ambiente dbilmente iluminado

Reflejo fotomotor directo y consensual.

Consensual

Directo

La respuesta consensual tiene la misma amplitud y se debe a las decusaciones de las vas aferente y eferente.

A) Exploracin lenta

En una habitacin con poca luz, se ilumina un ojo y se observa la reaccin de ambas pupilas : a) reflejo directo (latencia de 1 seg): miosis . b) reflejo consensual : la pupila del ojo no iluminado se contrae igualmente

Disminucin o abolicin del reflejo directo : FALLO EN LA VIA AFERENTE

Abolicin o disminucin del reflejo consensual: FALLO EN LA VIA EFERENTE DEL OJO NO ILUMINADO

B) Exploracin rpida o alternativa

Es una variante que sirve para detectar rapidamente un defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.). Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de manera alternativa y rpida. En condiciones normales un mismo estmulo luminoso debe producir la misma respuesta fotomotora. Al llevar un ritmo rpido el dimetro pupilar se modifica poco en ambos ojos en circunstancias normales.

Defecto pupilar aferente (D.P.A.)

Fallo en el reflejo fotomotor directo: luz/no miosis o poca miosis .. Fallo en el reflejo fotomotor directo: luz/no miosis o poca miosis 1. Su existencia denota una lesin en la retina y va ptica (inflamatoria, 1. Su existencia denota una lesin en la retina y va ptica (inflamatoria, isqumica, compresiva, desmielinizante) :: retina, nervio ptico. isqumica, compresiva, desmielinizante) retina, nervio ptico. 2. La arreflexia (total o parcial) depende de la cantidad de fibras 2. La arreflexia (total o parcial) depende de la cantidad de fibras afectadas. afectadas. 3. En las hemianopsias puede haber un D.P.A. cuando nuestra luz 3. En las hemianopsias puede haber un D.P.A. cuando nuestra luz incida sobre el hemicampo afectado. incida sobre el hemicampo afectado. 4. En la ceguera cortical no existe un D.P.A. 4. En la ceguera cortical no existe un D.P.A.
Va ptica aferen te.

Defecto pupilar relativo aferente

1.

2.

Se producir una respuesta pupilar desigual cuando uno de Se producir una respuesta pupilar desigual cuando uno de los ojos (O.I.) enve menos estimulacin luminosa que el otro. los ojos (O.I.) enve menos estimulacin luminosa que el otro.

Demostracin de un gran defecto relativo aferente del ojo derecho .

Defecto pupilar aferente relativo (O.I.). Exploracin rpida.

Esttica pupilar

Normalmente las dos pupilas deben tener el mismo tamao con cualquier iluminacin ambiente.

Isocoria

Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamao en una iluminacin ambiente dada.

Anisocoria (*)

Pupila mitica
Tamao < 2 mm.

Pupila midritica
Tamao> 6 mm.

Normal con iluminacin intensa. Normal con iluminacin intensa. Anormal con baja iluminacin. Anormal con baja iluminacin.

Normal con bajos niveles de Normal con bajos niveles de iluminacin ambiente. iluminacin ambiente. Anormal con iluminacin intensa. Anormal con iluminacin intensa.

Exploracin pupilar
2. Exploracin esttica :
-- evaluar anisocoria -- objetivo : defectos va eferente. -- modalidades : explorar en ambientes luminosos diferentes. Tecnologa : pupilmetro lmpara de hendidura

Anlisis de una anisocoria

Estudio clnico de una anisocoria

1er. Paso : medicin de la anisocoria. -- con baja iluminacin ambiente -- con alta iluminacin ambiente Tecnologa : reglilla transparente milimetrada pupilmetros electrnicos

Pupilmetro . Escala con semicrculos negros para realizar la medida por comparacin . Deberemos desplazar la regla horizontalmente en la lnea media de la pupila hasta hallar el semicrculo que mejor encaje con el dimetro pupilar .

Pupilmetro electrnico

Mide los dos dimetros pupilares con idntica iluminacion ambiente.

Estudio clnico de una anisocoria

2 Paso : determinar la pupila patolgica a) Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila anormal es la ms grande. b) Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la pupila anormal es la ms pequea.

Ambiente oscuro

Pupila patolgica

Pupila patolgica

Ambiente iluminado

Estudio clnico de una anisocoria

3er. Paso : descartar etiologa no neurolgica --Examen oftalmolgico del iris con lmpara de hendidura: alteraciones estructurales congnitas o adquiridas. --Enfermedades oculares agudas. --Accidente farmacolgico unilateral. (contaminacin con colirio midritico o mitico)

Rotura traumtica del esfnter pupilar.

(Aspecto de midriasis).

Sinequias (en miosis o en midriasis)

Coloboma congnito de iris (O.D.).

Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis .

Uvetis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .

Anisocoria aguda por enfermedad ocular.

Estudio clnico de una anisocoria

4 Paso : buscar etiologa neurolgica

Las anisocorias neurolgicas son siempre debidas a fallo de la va eferente.

Los fallos en la va aferente no producen anisocoria por la accin consensual !!.

Estudio clnico de una anisocoria

5 Paso : analizar vas eferentes de la pupila patolgica

A) Irritacin o hiperestimulacin A) Irritacin o hiperestimulacin del parasimptico del parasimptico B) Parlisis simptica B) Parlisis simptica

C) Irritacin o hiper estimulacin C) Irritacin o hiper estimulacin del simptico. del simptico. D) Parlisis parasimptica. D) Parlisis parasimptica.

93 % de las fibras : c.ciliar 7 % de las fibras : al iris

A) Anisocorias en midriasis por parlisis parasimptica

I. Lesin nuclear : sndrome de Parinaud II. Lesin del III par III. Lesin en ganglio ciliar

Sndrome de Parinaud
Parlisis parasimptica supranuclear componente del sndrome dorsal del cerebro medio : -anisocoria con midriasis bilateral asimtrica+ -arreflexia fotomotora + -buena respuesta a la convergencia (miosis) + -parlisis de la mirada vertical.

Parlisis de motor-ocular-comn (III par) .

El III par es un nervio complejo que inerva a 5 msculos del ojo, adems de la inervacin parasimptica ocular.

Parlisis del III par O.D.

Se acompaa de paresia de varios msculos oculares y ptosis palpebral. La midriasis ipsilateral es un signo aadido de gravedad neurolgica (tumor o aneurisma de la comunicante posterior).

Las fibras parasimpaticas pupilares caminan por la perifera del III par. Las fibras parasimpaticas pupilares caminan por la perifera del III par. Ante una parlisis, la midriasis aade una complicacin grave :: compresin Ante una parlisis, la midriasis aade una complicacin grave compresin por un aneurisma de la a.comunicante posterior. Hospitalizacin urgente. por un aneurisma de la a.comunicante posterior. Hospitalizacin urgente.

Parlisis del III par O.D. con complicacin pupilar (signo de gravedad).

Lesiones parasimpticas a nivel de Ganglio Ciliar Producen una pupila tnica(midriasis con poca movilidad) .

-- Ganglionitis por herpes zoster -- Traumatismo orbitario y otras lesiones orbitarias -- Pupila de Adie : denervacin postganglionar idioptica unilateral . -- Otras pupilas tnicas idiopticas no-Adie

La pupila tnicade Adie

La pupila afecta no responde a la luz . Mala visin de cerca. No responde como reflejo consensual. S responde al estmulo de convergencia . Responde a estimulacin farmacolgica postganglionar (soluciones dbiles de pilocar

Ms frecuente en mujeres jvenes.

(*)

A veces la pupila de Adie es irregular (se contraen unas fibras y otras no).

Pupila de Adie
Pupila derecha dilatada

La pupila derecha no responde a la luz.

Las pupilas reaccionan bien a la convergencia.

Diagnstico diferencial El trmino pupila tnica de Adie se refiere a una causa idioptica. No todas las pupilas tnicas son pupilas de Adie: Arteritis de clulas gigantes en viejos. La sfilis causa el 45 % de pupila tnica bilateral en hombres. En casos de pupila tnica de Adie, la exploracin de reflejo en el tendn patelar (abolicin) puede ayudar al diagnstico.

Anisocoria midriasis O.D.

No respuesta a la luz (reflejo directo abolido, reflejo consensual conservado).

Respuesta a la convergencia conservada.

Pupila tnica en viejo.

B) Anisocorias en miosis por parlisis simptica

El sndrome de Horner

Horner O.D. : ptosis + miosis + decoloracin del iris en casos congnitos (*). Lesin pre o post ganglionar .

El sndrome de Horner (*)

Consecutivo a la compresin del simptico cervical tanto Consecutivo a la compresin del simptico cervical tanto preganglionar como postganglionar. preganglionar como postganglionar. Prueba localizadora de los colirios :: Prueba localizadora de los colirios 1. Se instila en los dos ojos solucin de AMFETAMINA 1% 1. Se instila en los dos ojos solucin de AMFETAMINA 1% si la pupila sospechosa dilata F lesin preganglionar. si la pupila sospechosa dilata F lesin preganglionar. 2. Se instila solucin de EPINEFRINA 0,1% 2. Se instila solucin de EPINEFRINA 0,1% si la pupila sospechosa dilata F lesin postganglionar. si la pupila sospechosa dilata F lesin postganglionar.

El sndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La heterocroma (iris ms claro que el otro) es considerada retrospectivamente como signo de Horner congnito o adquirido en la infancia .

Leve ptosis palpebral izquierda, anisocoria y heterocroma de iris; signos Leve ptosis palpebral izquierda, anisocoria y heterocroma de iris; signos caractersticos de sndrome de Horner congnito caractersticos de sndrome de Horner congnito A los tres aos de edad, y tras el informe oftalmolgico con el diagnstico de A los tres aos de edad, y tras el informe oftalmolgico con el diagnstico de sndrome de Horner congnito, se le realiz serologa de varicela-zster (IFI) sndrome de Horner congnito, se le realiz serologa de varicela-zster (IFI) que result positiva, por lo que se diagnostic de sndrome de varicela que result positiva, por lo que se diagnostic de sndrome de varicela congnita. congnita.

Sndrome de Horner adquirido (con mucha y con poca Sndrome de Horner adquirido (con mucha y con poca luz ambiente). luz ambiente).

C) Anisocorias en miosis por irritacin supranuclear parasimptica

Pupila de Argyll-Robertson

La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es debida a la sfilis terciaria. Miosis bilateral asimtrica . Reaccin fotomotora disminuda. Reaccin normal a la convergencia (disociacin luz/cercana). Pupila irregular .

CARACTERSTICAS DEL SNDROME DE CARACTERSTICAS DEL SNDROME DE ARGYLL ROBERTSON ARGYLL ROBERTSON Funcin visual intacta .. Funcin visual intacta Reaccin pupilar fotomotora disminuda. Reaccin pupilar fotomotora disminuda. Respuesta pupilar al cerca intacta .. Respuesta pupilar al cerca intacta Miosis. Miosis. Pupilas irregulares. Pupilas irregulares. Pupilas asimtricas .. Pupilas asimtricas Mala dilatacin .. Mala dilatacin Atrofia de Iris variable .. Atrofia de Iris variable

Las pupilas en los comas

Las pupilas en los comas

En general, en el coma metablico y a sobredosis de drogas, las pupilas son miticas, pero reactivas a la luz. En la fase terminal (anxica) de las encefalopatas metablicas aparece midriasis como signo de pronstico fatal . Tal dilatacin pupilar en la isquemia cerebral es debida a una descarga adrenrgica masiva.

Farmacologa de la pupila

Las drogas midriticas se emplean para facilitar la exploracin, en las iritis y en la refraccin. 1. Bloqueantes : colinrgicos atropina, escopolamina homatropina ciclopentolato tropicamida fenilefrina epinefrina

2. Adrenrgicos:

Farmacologa de la pupila

Colinrgicas

Los miticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma. Muscarnicos : acetilcolina pilocarpina aceclidina carbachol

Anticolinestersicos : eserina fosfolina

Pupila e intoxicacin por drogas .

La Marihuana no modifica la pupila . La Cocana produce midriasis. El LSD (familia de los alucingenos) causa midriasis . La herona provoca miosis .

Resumen :
Las pupilas son sensores neurolgicos cuya disfuncin puede indicar : Una alteracin en la va ptica (aferente) . Una alteracin en el neurovegetativo cervical (simptico/parasimptico)(eferente).