In: Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion Animals, R.D. Gleed and J.W. Ludders (Eds.

) Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.

Anestesia inyectable en perros - Parte 1: Soluciones, dosis y administracin

2002)

(18-Jul-

J. Ilkiw Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis California, USA. Traducido por: P. A. Monsalve Cuartas, Facultad de Ciencias Agrarias, Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de Antioquia, Medelln, Antioquia, Colombia., (24-Nov-2003). Introduccin La anestesia inyectable es un estado de inconsciencia inducido por frmacos que son administrados por medio de inyeccin. La ruta usual de inyeccin es la intravenosa (el enfoque de este captulo), sin embargo, dependiendo del medicamento, las rutas intramuscular o subcutnea son usadas algunas veces. Las razones para la administracin son muchas (Tabla 1).
Tabla 1. Agentes anestsicos inyectables - razones para su administracin.

Como agente exclusivo administrado por inyeccin nica para inducir un perodo corto de restriccin. Esto permite llevar a cabo procedimientos menores, generalmente no dolorosos como examen fsico, recoleccin de sangre y fluidos corporales, radiologa y examen ultrasnico. Como agente nico administrado por inyecciones repetidas o infusin continua para inducir un periodo mayor de restriccin. Esto facilita procedimientos ms largos como TAC (tomografa axial computarizada), IRM (imgen por resonancia magntica) o proporciona sedacin profunda o inconsciencia para pacientes de cuidados intensivos. Para inducir anestesia previa al mantenimiento de la anestesia con anestsicos inhalados. Este es el uso ms comn de los frmacos anestsicos inyectables ya que proporciona una induccin suave y rpida de la anestesia y facilita la intubacin. En combinacin con otros medicamentos inyectables para la induccin y mantenimiento de un estado de anestesia general. La anestesia quirrgica incluye inconsciencia, relajacin muscular y analgesia y esta combinacin es referida como una anestesia intravenosa total (AIVT). Como un suplemento de la anestesia inhalada. Este captulo explorar el uso de estos medicamentos en perros, comparando sus propiedades farmacolgicas como gua para su uso apropiado. Los medicamentos discutidos en este captulo incluyen tiopental sdico, hidrocloruro de ketamina, etomidato y propofol (Tabla 2).
Tabla 2. Agentes anestsicos inyectables - los medicamentos.

Tiopental sdico El principal agente anestsico inyectable desde su introduccin en la anestesia veterinaria a principios de la dcada de los 30 Otros dos barbituratos de accin ultracorta usados previamente en anestesia veterinaria, ya no estn disponibles en los Estados Unidos (tiamilal sdico) o el raramente usado (methohexital sdico). Un estudio reciente inform que el 31% de los veterinarios en Colorado usan tiopental en su prctica [1].

Hidrocloruro de ketamina Uno de los agentes anestsicos inyectables ms populares con un estudio reciente que informa que el 90% de los veterinarios en Colorado usa ketamina en su prctica [1]. Su predecesor, la phencyclidina, ya no est disponible para el veterinario practicante. Un medicamento similar, la tiletamina, es comercializada con la benzodiacepina zolazepam como Telazol Etomidato Es un medicamento con un alto margen teraputico, introducido en la prctica mdica clnica en 1972. De uso espordico en la prctica veterinaria, aunque esto se ha incrementado recientemente debido al redescubrimiento de su perfil fisiolgico beneficioso. No es mencionado en el estudio reciente que informa de los medicamentos anestsicos utilizados por los veterinarios en Colorado [1]. Propofol El ms reciente de los agentes anestsicos inyectables, habiendo sido introducido dentro de la prctica veterinaria en el Reino Unido en 1987. Su popularidad en la prctica veterinaria se est incrementando debido a su perfil farmacolgico altamente deseable como un agente anestsico para pacientes no internados. Un estudio reciente report que el 38% de los veterinarios en Colorado utiliza propofol en su prctica [1]. Indices teraputicos Los mrgenes teraputicos determinan la seguridad de un medicamento. Los frmacos anestsicas con altos ndices teraputicos tienden a ser ms seguras en pacientes con enfermedades sistmicas o cuando son administradas por personal sin experiencia. Los mrgenes teraputicos de los agentes anestsicos inyectables han sido publicados en diferentes especies con diferentes puntos lmite. En perros, el ndice teraputico (dosis letal/dosis hipntica, DL50/DH50) es publicado como 16 para etomidato comparado con 7 para tiopental [2]. Un margen de seguridad amplio similar se informeport en ratas donde el etomidato tuvo un ndice teraputico (dosis letal/dosis efectiva, DL50/DE50) de 26,0 comparado con 4,6 de tiopental [3]. En ratones, el ndice teraputico (dosis letal/dosis anestsica, DL50/DA50) est publicado como 6,9 para tiopental y 8,5 para ketamina [4], mientras que en monos el ndice teraputico (DL50/DA50) fue de 16,0 para ketamina y de 6,5 para tiamilal [5]. Basados en estos valores publicados, el etomidato es un medicamento anestsico muy seguro, mientras que, dependiendo de la especie, la ketamina es o ms segura o tan segura como el tiopental. Soluciones Los preparados de cada uno de los agentes anestsicos inyectables estn disponibles en diferentes formas. El tiopental es comercializado como la sal sdica en forma de polvo y es reconstituida con cloruro de sodio al 0,9% o agua para inyeccin (Fig. 1).

Figura 1. Tiopental sdico como polvo con el diluyente estril para reconstitucin. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

La concentracin usual para uso clnico es 2,5%. El medicamento es un cido dbil y puesto que la forma no ionizada es poco soluble en agua, las soluciones concentradas para administracin son alcalinizadas, para que el frmaco este restringida casi completamente a la forma ionizada soluble en agua. El tiopental reconstituido retiene su alcalinidad y resiste la

contaminacin bacteriana hasta por 4 semanas [6]. Los fabricantes recomiendan descartar las porciones no utilizadas de tiopental 24 horas despus de la reconstitucin, sin embargo, un trabajo reciente ha demostrado que el tiopental permanece estable y estril por 6 das a temperatura ambiente y ms all de 7 das (el ms largo evaluado) a 3C [7]. El etomidato, la ketamina y el propofol estn formulados comercialmente, cada uno en diferentes diluyentes. El etomidato es soluble en agua pero no es estable, por eso est formulado como una solucin al 0.2% en propilenglicol (35% por volumen) con un pH de 6,9 y una osmolalidad de 4,640 mOsm/L (Fig. 2).

Figura 2. Etomidato como Abboject listo para inyeccin. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

El propofol es insoluble en soluciones acuosas pero altamente soluble en lpidos. La formulacin disponible es una emulsin de aceite-en-agua conteniendo 1% propofol (wt/vol), 10% aceite de soja, 1,2% lecitina de huevo y 2,25% glicerol con hidrxido de sodio para ajustar el pH a 7,0 (Fig. 3 y Fig. 4).

Figura 3. Propofol, como es comercializado para uso humano. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 4. Propofol como es comercializado para uso veterinario. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

La ketamina es parcialmente soluble en agua y est preparada en una solucin ligeramente cida (pH 3,5 - 5,5). Est formulada para uso veterinario como una solucin al 10% en cloruro de sodio con el preservativo, cloruro de benzetonio (Fig. 5).

Figura 5. Ketamina como es comercializada por una compaa para uso veterinario. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Efectos secundarios de los diluyentes Se ha informado sobre infecciones en pacientes relacionadas con el uso de propofol. Se cree que esto es debido a contaminacin microbial del propofol y ha resultado en sepsis que amenazan la vida e infecciones postoperatorias de heridas limpias tanto en pacientes humanos como veterinarios [8,9]. Se encontr que el propofol, pero no as el tiopental o el etomidato, es un excelente medio para rpido crecimiento bacteriano [10]. Se cree que el alto pH del tiopental inhibe el crecimiento bacteriano [11]. Debe seguirse una tcnica asptica estricta cuando se abre y se saca propofol de las ampollas de vidrio, viales o jeringas llenadas previamente. La refrigeracin no es recomendada como mecanismo para prevenir o retardar el crecimiento microbiano y, una vez que una ampolla es abierta, el propofol no usado debe ser aspirado en una jeringa estril y tapado (Fig. 6). El propofol no usado de un vial o una jeringa, debe ser descartado despus de 6 horas.

Figura 6. Propofol almacenado en un vial estril, o si viene de una ampolla abierta, aspirado en una jeringa estril y sellada. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

De los agentes anestsicos inyectables, solo el tiopental, por su pH alcalino, induce necrosis y desprendimiento tisular si es administrado perivascularmente (Fig. 7, Fig. 8 y Fig. 9).

Figura 7. Escara temprana por la administracin perivascular de tiopental. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 8. Escara, con la costra removida, por administracin perivascular de tiopental. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 9. Cicatriz por administracin perivascular de tiopental. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Si se sospecha de inyeccin perivascular, el rea debe ser infiltrada con un volumen de solucin salina normal. El volumen infiltrado depende del volumen y la concentracin de tiopental administrado perivascularmente, ya que la concentracin perivascular debe ser diluida al menos al 1%. Algunas personas proponen el uso de lidocaina en vez de la solucin salina ya que est neutraliza el pH y disminuye el vasoespasmo. Sin embargo, la solucin salina sola prevendr la necrosis del tejido. El dolor est asociado con la administracin intravenosa de etomidato y propofol, y la administracin intramuscular de ketamina. Tanto en personas como en perros, el etomidato causa dolor a la inyeccin y flebitis, posiblemente debido a la osmolalidad del solvente [12,13]. En personas, el dolor a la inyeccin del propofol es un efecto secundario frecuente, sin embargo, en perros la incidencia es baja (1%) [14]. La ketamina, debido a su pH cido, causa dolor e irritacin despus de la inyeccin intramuscular.

Se ha informado de hemlisis despus de la administracin o de bolos o de infusin de etomidato tanto para induccin como para mantenimiento [15,16]. Siguiendo la induccin, el grado de hemlisis usualmente no es clnicamente significativo, ya que la hemoglobina libre no es cuantificable aunque el plasma de muestras centrifugadas tiene un color rojizo (Fig. 10) [17].

Figura 10. Hemoglobina libre en plasma despus de la induccin usando etomidato. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Por otro lado, la infusin de etomidato puede causar hemlisis intravascular clnicamente significativa con hemoglobinemia y bilirrubinemia. La concentracin de hemoglobina y el volumen celular empacado (hematocrito) se mantienen generalmente. Se presume que el mecanismo est asociado con la alta osmolalidad debido al diluyente propilen glicol [17]. Tambin se ha informado que la infusin de etomidato a altas dosis causa toxicidad del propilen glicol, un estado hiperosmolar con acidosis lctica y apertura aninica incrementada [16,18]. Debido a la hemoglobinemia, el etomidato debe ser usado con precaucin en pacientes con enfermedad renal [19]. Desrdenes del metabolismo de los lpidos pueden ser agravados por la formulacin en emulsin del propofol. En humanos se incrementa la concentracin de cidos grasos libres y triglicridos sricos despus de la administracin de propofol (Fig. 11) [20] y la asociacin entre pancreatitis e hipertrigliceridemia est bien documentada [21]. Debido al nmero de casos reportados de pancreatitis asociados con la administracin de propofol, es probable la asociacin pero aun falta probar la causa [22]. Basados en esta evidencia, el propofol debe ser usado con precaucin en pacientes con hiperlipidemia diabtica, pancreatitis o hiperlipoproteinemia primaria.

Figura 11. Coloracin blanca, de triglicridos, visible en el plasma tomado de un perro durante el mantenimiento de la anestesia por tasa constante de infusin de propofol. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Requerimientos de dosificacin publicados Se informa que para el tiopental, la DE50 para intubacin en perros saludables no premedicados es 19,4 mg/kg, mientras que la DE95 es 25,9 mg/kg. [23]. La dosis informada para induccin de anestesia con etomidato en perros saludables con y sin premedicacin varia de 0,5 a 2,2 mg/kg con la dosis media de 1,1 + 0,4 mg/kg para todos los perros [12]. La dosis media en el grupo no premedicado fue de 1,3 mg/kg, mientras que la premedicacin disminuy la dosis media a 1,0 mg/kg. La dosis de induccin informada y calculada para la ketamina es 10 mg/kg, en combinacin con diazepam 0,5 mg/kg [24,25] o midazolam 0,5 mg/kg [26]. Cuando la ketamina fue combinada con midazolam, la recumbencia esternal fue asumida despus de una dosis promedio de 1,5 mg/kg de ketamina y 0,08 mg/kg de midazolam, mientras la recumbencia lateral requiri una dosis promedio de 2,9 mg/kg de ketamina y 0,15 mg/kg de midazolam [26]. Se encontr que la DE50 de propofol para la induccin de anestesia es de 2,2 mg/kg en perros premedicados y 3,8 mg/kg en perros no premedicados [27]. Despus de la premedicacin con 0,5 mg/kg de acepromazina, se esperara que una dosis de 2,6 mg/kg de propofol proporcione condiciones satisfactorias para la intubacin en el 90% de los perros, mientras que una dosis de 6,0 mg/kg se esperara que proporcione las mismas condiciones en perros no premedicados [27]. Caractersticas de la induccin La induccin de la anestesia con tiopental es usualmente rpida, suave y libre de excitacin. La activacin del sistema nervioso central ocurre inicialmente y esto puede convertirse es una fase de excitacin si se administra insuficiente tiopental. Las inducciones con etomidato estn asociadas con una frecuencia aumentada de excitacin, mioclonos (movimientos involuntarios espontneos del msculo, tremor o hipertono), dolor a la inyeccin y vmito en perros [12]. La frecuencia de los efectos secundarios depende de la dosis y puede ser disminuida por medicacin preanestsica. La excitacin, mioclonos y

movimientos musculares involuntarios han sido informados durante la fase de induccin en personas [28] y dosis inadecuadas o bajas tasas de administracin pueden predisponer a estos efectos secundarios, produciendo planos ligeros de anestesia y prolongando el periodo de induccin. Las inducciones con propofol en perros son usualmente tranquilas, suaves y libres de excitacin [29], an si es administrada una dosis insuficiente para la induccin de la anestesia [27]. La apnea es el efecto secundario adverso ms frecuente [14], con depresin respiratoria informada en el 85% de los perros y la apnea durando ms de 5 minutos en el 38% de los perros. En numerosos estudios, los autores comentaron que la depresin respiratoria era comparable con la causada por el tiopental, pero mayor que la inducida por el etomidato o la ketamina [14]. La excitacin, caracterizada por pedaleos, contracciones musculares u opisttonos fue informada en el 7,5% de los perros [30]. La induccin de la anestesia solamente con ketamina no es satisfactoria ya que el tono muscular es extremo y el movimiento espontneo es virtualmente continuo [31,32]. Los tranquilizantes son administrados usualmente antes de, o en combinacin con ketamina para eliminar o minimizar los efectos secundarios nocivos. Las benzodiacepinas, diazepam o midazolam, son los frmacos ms comnmente administrados intravenosamente en combinacin con ketamina. Cuando se combin con la ketamina, el diazepam aument la emesis, pero disminuy el hipertono muscular, la actividad convulsiva y la salivacin [24]. Recientemente se ha informado de los efectos anestsicos en perros siguiendo la induccin con ketamina-diazepam, comparados con tiopental [25]. En parte debido a las tcnicas de induccin, el tiempo de intubacin fue significativamente superior en el grupo ketamina-diazepam. Los reflejos farngeos y larngeos estuvieron presentes en el grupo ketaminadiazepam pero no imposibilitaron la intubacin traqueal. La calidad de la induccin fue considerada de pasable a buena en ambos grupos, aunque la salivacin fue marcada en todos los perros que recibieron ketamina-diazepam. Caractersticas de la recuperacin Despus de una dosis de induccin de tiopental, los perros se recuperaron con una gran cantidad del frmaco todava presente en el cuerpo. El metabolismo del tiopental es lento y los animales pueden aparecer vacilantes por algn tiempo. La recuperacin del tiopental no es siempre suave e intentos sin xito por pararse y caminar no son poco comunes. Despus de una dosis de 15 mg/kg, la anestesia dur 12 + 6 minutos, mientras que los perros estuvieron esternales en 52 + 29 y caminando en 77 +32 minutos [33]. Una de las caractersticas beneficiosas del propofol es su recuperacin rpida, libre de excitacin en perros no premedicados, independiente de la duracin de la anestesia [29]. Siguiendo una dosis nica, la recuperacin fue completa en perros no premedicados en 18 + 7 minutos y 22 + 10 minutos en perros premedicados. Cuando se dieron dosis adicionales completas para mantener la anestesia, la recuperacin fue completa en perros no premedicados en 22 + 11 minutos, y 25 + 13 minutos en perros premedicados [29]. Mientras que el vmito pos-toperatorio es raro despus de la induccin de la anestesia con propofol, el mantenimiento de la anestesia con infusin continua de propofol result en una incidencia del 16% de vmito en el periodo pos-toperatorio [34]. La recuperacin del etomidato es relativamente rpida pero pueden ocurrir excitacin y movimientos musculares involuntarios [12]. Estos efectos secundarios pueden ser suprimidos con premedicacin. Se administr etomidato a perros no premedicados en dos dosis (1,0 y 4,0 mg/kg) estuvieron esternales en 7 + 2 y 33 + 7 minutos y de pie en 10 + 3 y 42 + 4 minutos respectivamente. Los perros premedicados con acepromazina (0,04 mg/kg) y a los cuales se administr etomidato (1 mg/kg) estuvieron esternales en 13 + 4 y de pie en 18 + 3 minutos [12]. As como con la induccin de la anestesia, la recuperacin despus de la ketamina sola no es satisfactoria, con emergencia violenta y convulsiones ocasionales [31,32]. Siguiendo a la ketamina, los perros parecen tener un umbral menor para actividad convulsiva que los gatos [35]. La recuperacin est caracterizada por un perodo inicial de 10 a 15 minutos en el cual el perro est desorientado y torpe, seguido por vigilancia y coordinacin [32]. La calidad de la recuperacin fue considerada buena en perros inducidos con ketamina-diazepam o tiopental [25]. Sin embargo, los perros fueron mantenidos con anestsicos inhalados por periodos que excedan los 60 minutos, por lo tanto fue improbable que la recuperacin fuera debida solamente a los agentes inductivos. Comnmente se observa excitacin en la emergencia y frecuentemente ocurre hipertermia proveniente de actividad muscular incrementada y actividad metablica en perros no premedicados despertando de la ketamina [31]. Mezcla tiopental/propofol Recientemente, una interaccin hipntica sinrgica ha sido reportada entre el tiopental y el propofol, para que la combinacin de estos agentes tenga mayores efectos que cualquiera de los agentes solo [36]. Esto puede resultar de interacciones farmacolgicas, probablemente en el complejo receptor GABA. Generalmente, un volumen de mezcla 1:1 de propofol (1%) y tiopental (solucin al 2,5%) es usado de tal manera que 1 ml de la mezcla contiene 5 mg de propofol y 12,5 mg de tiopental. En personas, estudios comparativos han demostrado una rpida recuperacin que es cualitativamente similar a la del propofol y superior al tiopental [37]. Otros estudios han informado de un efecto hipntico aditivo, una reduccin del dolor a la inyeccin y un efecto hipotensivo reducido comparado con la inyeccin de propofol solo [38]. En perros, la mezcla 1:1

indujo anestesia de calidad similar a la del propofol o del tiopental solo [39]. La calidad de la recuperacin y los tiempos de recuperacin fueron similares a aquellos del propofol y superiores a aquellos del tiopental. No se inform de apnea o dolor a la inyeccin. As como los beneficios farmacolgicos, la solucin tiene algunas ventajas sobre el propofol solo. Ya sea que la mezcla en volumen 1:1 no favoreci el crecimiento bacterial o fue bactericida [40], fue qumicamente estable por una semana a temperatura ambiente [41], y cuando fue mezclada y almacenada en jeringas de polipropileno, tanto el propofol como el tiopental fueron estables hasta por 312 horas a 4C y hasta por 120 horas a 23C [42]. Parece ser que esta mezcla ofrece algunas ventajas sobre el tiopental o el propofol solos especialmente en practicas veterinarias donde el uso del propofol no es elevado. En estas situaciones, el propofol no usado es descartado y algunos veterinarios consideran el costo prohibitivo. Recomendaciones para dosificacin y administracin Tiopental (Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5) Debido a que el ndice teraputico del tiopental es ms bajo que el de algunos otros agentes inyectables, es probable que sucedan ms efectos adversos especialmente en manos de personal no calificado o cuando el frmaco es administrado a pacientes enfermos. En el ltimo caso, se necesita mayor cuidado para prevenir una sobredosis relativa.

Tabla 3. Ventajas del tiopental

Es un frmaco que acta rpidamente, con efectos discernibles dentro del tiempo de circulacin. El tiopental se presta a la titulacin a efecto y es especialmente til en situaciones donde necesita asegurarse una va area rpidamente, como en perros con el estmago lleno o con historia de vmito. Tiene una duracin de accin ultracorta (5 - 10minutos) dependiendo de la dosis administrada. El tiopental es un excelente agente de induccin antes de la intubacin y el mantenimiento con agentes inhalados. Tambin es apropiado para procedimientos no dolorosos de corta duracin (15 - 20 minutos) Disminuye la presin intracraneal (PIC) en pacientes con PIC aumentada y tiene efectos protectores cerebrales si es administrado antes de un evento hipoxmico. Es un anticonvulsivo efectivo, sin embargo, sus efectos anestsicos y anticonvulsivos no pueden ser separados. Disminuye la presin intraocular y es un buen agente de induccin en perros con desmetoceles o laceraciones cornales. Deprime los reflejos larngeos menos que otros agentes inductores, como el propofol y la ketamina, y por lo tanto, facilita el examen de las cuerdas vocales y un diagnstico correcto de parlisis larngea. Disminuye el tono muscular y facilita la intubacin especialmente en pacientes donde la visualizacin o el acceso es difcil. En estas situaciones, donde la respiracin espontanea es importante, el tiopental tiene menos probabilidad de inducir apnea que algunos otros agentes como el propofol. Es barato No predispone a hipertermia maligna y por lo tanto, es un agente inductor apropiado en perros diagnosticados con esta enfermedad o sospechosos de tenerla.

Tabla 4. Desventajas del tiopental

No es un frmaco adecuada para el mantenimiento de la anestesia ya que su eliminacin es lenta , lo que lleva a acumulacin y recuperaciones prolongadas. Es un irritante si es administrado perivascularmente y el tratamiento es importante para prevenir necrosis y desprendimiento tisular. Disminuye el hematocrito, las cuentas de clulas sanguneas blancas y plaquetas y puede disminuir la concentracin total de protenas. No bloquea las respuestas autnomas a estmulos nocivos y por esto no es apropiado para procedimientos dolorosos cortos. La recuperacin puede ser brusca especialmente si el paciente se despierta de tiopental solo. Es un frmaco depresor del miocardio que induce taquicardia y una incidencia aumentada de arritmias. En animales saludables, estas arritmias son rara vez de importancia clnica.

Tabla 5. Precauciones del tiopental Es mejor evitar el uso del tiopental en los siguientes pacientes

Greyhounds u otras razas que estn clasificadas como cazadores de vista debido a recuperaciones prolongadas? Pacientes neonatales o aquellos que estn emaciados debido a recuperaciones prolongadas. Perras en las que se est realizando cesrea, ya que los cachorros estn deprimidos y son difciles de resucitar, a no ser que se administren dosis muy pequeas. Pacientes con enfermedad cardiaca donde la contractilidad del miocardio est deprimida o el corazn est fallando, ya que una severa hipotensin puede seguir a la administracin. Pacientes con arritmias a no ser que sea administrada lidocaina al mismo tiempo que el tiopental. Pacientes con enfermedad heptica severa en donde la habilidad del hgado para metabolizar los frmacos est afectada, as como en perros con anastomosis portosistmicas. En estos pacientes, la recuperacin puede ser prolongada. Pacientes con enfermedad renal severa donde la concentracin de potasio en plasma este elevada y haya evidencia electrocardiogrfica de hipercalemia. En estos pacientes, las arritmias pueden convertirse en una amenaza para la vida. Pacientes con anemia severa o hipovolemia, ya que la aportacin de oxigeno puede estar comprometida. Pacientes con manifestaciones sistemicas de hipotiroidismo, incluyendo las cardiovasculares, ya que la hipotensin puede ser severa y difcil de tratar. Pacientes con hipoadrenocorticismo no tratado, ya que la hipotensin puede ser severa. Dosis y administracin - La dosis inicial de tiopental es calculada con base en el peso corporal, sin embargo, es importante ajustar el frmaco a efecto ya que los requerimientos de dosis varan en pacientes individuales. La concentracin usual es 2,5%, sin embargo, si el volumen calculado es pequeo (<6 mL), una solucin ms diluida permitir un mejor ajuste. En perros saludables no premedicados, la dosis calculada es 20 mg/kg. La premedicacin disminuye la dosis calculada a 12,5 mg/kg, mientras que la administracin de agentes adyuvantes como el diazepam o midazolam, junto con la premedicacin, disminuye la dosis calculada a 10 mg/kg. Un cuarto de la dosis calculada (dosis bolo) es administrada usualmente en 20 - 30 segundos y el paciente es observado para efectos delfrmaco. Si se requiere de ms frmaco, otro cuarto de la dosis calculada es administrada en 20 - 30 segundos. En un perro con un tiempo normal de circulacin, 30 segundos es el tiempo usual entre la administracin de las dosis. Si el objetivo final es la intubacin, el paciente est usualmente en un nivel adecuado de anestesia cuando el reflejo palpebral est ausente, el tono mandibular est presente pero el paciente no mastica ni bosteza cuando la mandbula es abierta. Puede todava estar presente un reflejo de pedal tardo. La respiracin debe estar presente y el color de las membranas mucosas debe ser rosado con un tiempo de llenado capilar normal. Si es requerido un nivel de anestesia ms profundo, el reflejo de pedal puede estar ausente, pero la respiracin debe estar presente y regular y el color de las membranas mucosas debe ser rosado. Cuando se administra una dosis bolo, a menudo ocurre una respiracin profunda inmediatamente antes del efecto pico. Cuando se administra tiopental en pacientes enfermos, una dosis calculada muy pequea (<1,0 mg/kg) debe ser administrada primero y el tiempo de inicio y efecto determinados. Esto a menudo guiar al administrador sobre la susceptibilidad del paciente por el frmaco, as como el estado circulatorio del paciente. Sobredosificacin - La sobredosificacin puede ocurrir como una sobredosis relativa o absoluta. La apnea es uno de los efectos secundarios ms comunes despus de la administracin de tiopental; esta es usualmente de corta duracin. Si el color de las membranas mucosas es rosado, el tiempo de llenado capilar normal, el pulso es fuerte y algn tono mandibular est presente, el paciente puede ser observado hasta que la respiracin comience o los signos vitales cambien. Si el color de las membranas mucosas es ciantico, el paciente debe ser intubado y ventilado a 10 respiraciones por minuto (rpm) con oxigeno al 100%. La frecuencia y el ritmo cardiaco deben ser evaluados y la calidad del pulso determinada o la presin sangunea arterial medida. Si la calidad del pulso es fuerte o la presin sangunea arterial sistlica es >80 mm Hg, la ventilacin debe continuarse hasta que el nivel anestsico disminuya. La ventilacin debe entonces disminuirse a casi 4 latidos por minuto (lpm) en anticipacin del comienzo de la respiracin. Si la calidad del pulso es dbil o la presin sangunea arterial sistlica es < 80 mm Hg, una solucin de reemplazo balanceada debe ser administrada como un bolo de 20 ml/kg sobre 10 - 15 minutos y debe considerarse la administracin de un inotrpico como la dopamina especialmente si la presin sangunea sistlica es < 60 mm Hg. Si no hay pulso presente, debe instaurarse resucitacin cardiopulmonar completa. La resucitacin

exitosa despus de un paro cardiaco inducido por una sobredosis de tiopental es difcil. Frmacos coadyuvantes - Una benzodiacepina (diazepam o midazolam) es administrada a menudo junto con el tiopental para facilitar la induccin y disminuir los requerimientos de dosis. Desde un cuarto hasta la mitad de la dosis calculada (diazepam 0,2 - 0,5 mg/kg o midazolam 0,2 mg/kg) es administrada siguiendo cada dosis bolo de tiopental. La lidocaina tambin es administrada conjuntamente con el tiopental para disminuir la incidencia de arritmias y para disminuir los requerimientos de dosis. Un cuarto de la dosis calculada (lidocaina 8,0 mg/kg) es administrada siguiendo cada dosis bolo de tiopental. Los dos frmacos no son nunca mezclados juntos en la misma jeringa, ya que tienen incompatibilidades de pH y se formar un precipitado. Etomidato (Tabla 6, Tabla 7 y Tabla 8) La seguridad relativa y falta de efectos cardiovasculares y respiratorios del etomidato comparado con el tiopental, la ketamina y el propofol hacen de el, el agente de eleccin para la induccin en perros que tienen enfermedades cardiovasculares o enfermedades que resulten en inestabilidad hemodinmica.

Tabla 6. Ventajas del etomidato

Un agente de accin rpida, con prdida de la conciencia ocurriendo en 15 - 29 segundos. En situaciones donde se requiera una tcnica de induccin de secuencia rpida, el etomidato es un agente adecuado. Tiene una duracin de accin ultracorta (8 - 20 minutos) dependiendo de la dosis administrada con una recuperacin relativamente rpida (10 - 40 minutos). Tambin es adecuado para procedimientos no dolorosos de corta duracin (15 - 20 minutos). La vida media de eliminacin relativamente corta y la remocin rpida del etomidato hacen de el un frmaco adecuada para administracin en una dosis nica, en mltiples dosis o como infusin continua. Su supresin adrenocortical, sin embargo, limita su uso a una dosis nica. Es el agente de induccin recomendado cuando la estabilidad hemodinmica es importante. Ha sido recomendado en pacientes veterinarios con enfermedad cardiovascular preexistente y/o alteraciones en el ritmo cardiaco. Es un agente de induccin til en perros jvenes con enfermedad cardiaca congnita severa, ya que la induccin es a menudo ms suave y ms completa que la producida por los opioides. Induce depresin respiratoria mnima y por eso es un agente indicado cuando la estabilidad ventilatoria es importante. Disminuye la presin intracraneal en pacientes con presin intracraneal elevada y es un buen agente de induccin cuando hay enfermedad cardiovascular concomitante o hipovolemia por trauma. El etomidato es un anticonvulsivo efectivo, sin embargo, puede activar focos de convulsiones por esto se aconseja tener precaucin en perros con epilepsia. En pacientes que requieran cesrea, es el agente de induccin de eleccin si coexisten disturbios sistmicos moderados a severos. Disminuye la presin intraocular y es un buen agente de induccin en perros con desmetoceles o laceraciones cornales asociadas con otros traumas sistmicos. No predispone a hipertermia maligna y por lo tanto es un agente de induccin adecuado en perros diagnosticados con esta enfermedad o sospechosos de tenerla.

Tabla 7. Desventajas del etomidato

Es el ms caaaro de los agentes anestsicos inyectables. En la solucin comercialmente disponible, el diluyente es propilenglicol al 35% el cual puede causar hemlisis, dolor a la inyeccin y tromboflebitis. La induccin y la recuperacin pueden no ser suaves y pueden incluir mioclonos y excitacin. La supresin adrenocortical sigue tanto despus de dosis de induccin o de mantenimiento. Aunque su uso como agente de induccin es considerado seguro, no debe ser administrado como infusin para el mantenimiento de la anestesia.

Tabla 8. Precauciones del etomidato

Perros jvenes saludables para procedimientos de rutina, ya que estn disponibles agentes anestsicos inyectables ms adecuados con mejores caractersticas de induccin. Pacientes con falla renal, ya que la hemoglobina en plasma incrementada debido a la hemlisis puede agravar la enfermedad. Dosis y administracin - La dosis inicial de etomidato es calculada con base al peso corporal, sin embargo, el frmaco es ajustado a efecto. Una dosis calculada de 2,0 mg/kg es adecuada y debe ser administrada con un agente adyuvante como diazepam (dosis calculada, 0,5 mg/kg) o midazolam (dosis calculada, 0,2 mg/kg) para facilitar la induccin. Un cuarto de la dosis calculada de etomidato es usualmente administrada en 20 - 30 segundos seguida por un cuarto o la mitad de la dosis calculada de la benzodiacepina y el paciente es observado para los efectos del frmaco. Si ms frmaco es requerido, otro cuarto de la dosis calculada de etomidato seguido por un cuarto o la mitad de la dosis calculada de la benzodiacepina son administradas en 20 - 30 segundos. En un perro con un tiempo de circulacin normal, 30 segundos es el tiempo usual entre administracin de dosis. Si el objetivo es la intubacin, el paciente est usualmente en un nivel adecuado de anestesia cuando el reflejo palpebral est ausente, el tono mandibular est presente pero el paciente no mastica o bosteza cuando la mandbula es abierta. Un reflejo de pedal tardo puede an estar presente. La respiracin debe estar presente y el color de las membranas mucosas debe ser rosado, con un tiempo de llenado capilar normal. Si es requerido un nivel de anestesia ms profundo, el reflejo de pedal puede estar ausente, pero la respiracin debe estar presente y regular, y el color de las membranas mucosas debe ser rosado. Para minimizar los efectos secundarios asociados con la inyeccin de una solucin con una alta osmolalidad dentro de una vena perifrica pequea, el etomidato es inyectado en el tubo de inyeccin de un set de administracin de fluidos a travs del cual una solucin de electrolitos balanceada est siendo administrada. A diferencia del tiopental o el propofol, la calidad de la induccin con el etomidato, an con frmacos adyuvantes, puede ser pobre. Algunos pacientes se pondrn rgidos mientras que en otros los mioclonos pueden parecer casi como si fueran convulsiones. Ocasionalmente, la induccin no es lograda con la dosis calculada y la administracin de otos frmacos inyectables puede necesitarse para alcanzar un nivel adecuado de anestesia. Propofol (Tabla 9, Tabla 10 y Tabla 11) El propofol puede ser administrado intravenosamente para inducir un perodo corto de sedacin o anestesia, o la anestesia puede ser mantenida con propofol ya sea por inyecciones en bolo repetidas o infusin continua. Un opioide potente, como el fentanil o el sufentanil, puede ser administrado por infusin continua en combinacin con el propofol para anestesia intravenosa total.

Tabla 9. Ventajas del propofol

Frmaco de accin rpida con excitacin mnima, an despus de dosis sub-anestsicas. La recuperacin es rpida, suave y completa, hacindolo un anestsico ideal para el paciente no internados. Puede ser administrado en dosis sedativas para exmenes de ultrasonido o procedimientos diagnsticos. Puede ser usado para inducir la anestesia previa a la intubacin, o la anestesia puede ser mantenida con propofol ya sea por inyecciones en bolo repetidas o infusin continua, por ejemplo durante imgen por resonancia magntica. Puede ser administrada por infusin continua, en combinacin con un opioide potente, para anestesia intravenosa total, por ejemplo en craneotoma o en pacientes propensos a hipertermia maligna. Disminuye la PIC en pacientes con PIC elevada y tiene efectos protectores cerebrales si es administrado antes de un evento hipoxmico.

Es un anticonvulsivo efectivo pero, debido a su actividad semejante a convulsiones, su uso en pacientes epilpticos es controversial. Disminuye la presin intraocular y es un buen agente inductor en perros con desmetoceles o laceraciones cornales. Es un agente de induccin adecuado en pacientes con enfermedad renal o heptica severa (la hipotensin proporcionada es prevenida), as la recuperacin no es afectada por el propofol. Es un agente de induccin conveniente en cachorros jvenes o greyhounds, ya que la recuperacin no es prolongada. Es el agente de induccin de eleccin en perras saludables que requieren cesrea si la viabilidad de los cachorros es importante. Induce broncodilatacin y es un agente adecuado en pacientes asmticos. No afecta la funcin ciliar de la respiracin y es considerado el agente de restriccin de eleccin para estudios de radionucletidos en pacientes con sospecha de disquinesia ciliar. No es irritante si es administrado perivascularmente. No predispone a hipertermia maligna y por lo tanto es un agente de induccin adecuado en perros diagnosticados con esta enfermedad o con sospecha de tenerla.

Tabla 10. Desventajas del propofol

La apnea es el efecto secundario ms comn en perros y a menudo se observa cianosis durante la induccin? Algunas veces ocurren mioclonos en la induccin y si son severos, pueden impedir la ciruga. Tiene propiedades vasodilatadoras y depresoras del miocardio sin alterar la frecuencia cardiaca y puede causar hipotensin especialmente en pacientes hipovolmicos y geritricos. La contaminacin bacterial de la solucin puede incrementar la incidencia de infeccin de heridas quirrgicas o causar sepsis. Las respuestas autnomas a estmulos nocivos no estn bloqueadas y por tanto, no es un agente anestsico adecuado para procedimientos dolorosos.

Tabla 11. Precauciones del propofol Es mejor evitar el propofol en los siguientes pacientes:

Pacientes con enfermedad cardiaca donde la contractibilidad miocrdica est deprimida o el corazn est fallando, ya que la hipotensin puede ser severa. Pacientes con bradicardia, especialmente aquellos con sndrome de seno enfermo, ya que puede asegurarse asistolia o bradicardia refractaria. Cuando otros frmacos bradicardicos como los opioides son administrados, ya que puede ocurrir asistolia. La administracin previa de un frmaco parasimpaticoltica prevendr que esto ocurra. Pacientes con manifestaciones sistmicas de hipotiroidismo, incluyendo las cardiovasculares, ya que la hipotensin puede ser severa y difcil de tratar. Pacientes con hipoadrenocorticismo no tratado ya que la hipotensin puede ser severa. Pacientes en los que una va area puede ser difcil de obtener, ya que la cianosis y la apnea son comunes. Pacientes con hiperlipidemia diabtica, pancreatitis o hiperlipoproteinemia. Dosis y administracin - Cuando el propofol es usado como un agente de induccin, la dosis calculada en perros saludables no premedicados es 10 mg/kg. La premedicacin disminuye la dosis a 6 mg/kg, mientras que la administracin de agentes adyuvantes como el diazepam o el midazolam, junto con la premedicacin, reduce la dosis calculada a 4,0 mg/kg. Debido a la alta incidencia de apnea y cianosis asociadas con la induccin con propofol, debe proporcionarse oxigeno por mscara facial durante toda la induccin. Si el paciente no tolera la mscara facial antes de la administracin del propofol, esta puede colocarse usualmente despus de la administracin del primer cuarto de dosis. Un cuarto de la dosis calculada es administrada usualmente en un minuto y el paciente es observado para los efectos del frmaco. Si ms frmaco es requerido otro cuarto de la dosis calculada es administrado en otro minuto. En un perro con un

tiempo de circulacin normal, 30 segundos es el tiempo usual entre administracin de las dosis. Si el objetivo es la intubacin, el paciente est usualmente en un adecuado nivel de anestesia cuando el reflejo palpebral est ausente, el tono mandibular est presente pero el paciente no mastica o bosteza cuando la mandbula es abierta. Un reflejo de pedal tardo puede todava estar presente. La respiracin debe estar presente y el color de las membranas mucosas debe ser rosado con un tiempo de llenado capilar normal. Si un nivel de anestesia ms profundo es requerido, el reflejo pedal puede estar ausente, pero la respiracin debe estar presente y regular, y el color de las membranas mucosas debe ser rosado. Cuando se est administrando propofol a pacientes enfermos, una dosis calculada muy pequea (<0,5 mg/kg) debe ser administrada primero y el tiempo de inicio y efecto determinados. Si la anestesia ser mantenida con propofol, pequeas dosis bolo (1 mg/kg) son administradas cuando el paciente muestra signos de un nivel de anestesia ligero. Alternativamente, el propofol puede ser administrado por tasa de infusin continua. La dosis para mantenimiento es 0,1 - 0,4 mg/kg/min. Generalmente, para anestesia ligera o infusin combinada con un opioide para anestesia quirrgica, una tasa de infusin de 0,2 mg/kg/min debe intentarse. Si la profundidad anestsica parece ser inadecuada, una pequea dosis bolo (aproximadamente 1 mg/kg) debe ser administrada intravenosamente y la tasa de infusin incrementada (casi el 25%). Si el paciente parece demasiado profundo, la infusin debe parase hasta que un nivel anestsico adecuado sea alcanzado, entonces la infusin debe ser reiniciada a una tasa menor (disminucin de 25%). Debido a la depresin respiratoria inducida por el propofol, un gas enriquecido con oxgeno debe siempre ser administrado. Ketamina (Tabla 12, Tabla 13 y Tabla 14) Debido a los hipertonos y movimientos involuntarios a la induccin, un tranquilizante es usualmente administrado previo a la ketamina y/o un frmaco adyuvante, como el diazepam o el midazolam, es administrada con la ketamina.

Tabla 12. Ventajas de la ketamina

Agente de accin rpida sin excitacin y con una duracin de accin que permite la induccin de la anestesia para proceder lentamente. Excelente agente analgsico an a dosis sub-anestsicas con propiedades analgsicas de preferentes demostradas Se informa que induce menos depresin respiratoria que el tiopental o el propofol, y las respuestas respiratorias a la hipoxemia e hipercarbia son mejor mantenidas. La estimulacin simptica central conduce a un incremento en la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el rendimiento cardiaco. En situaciones donde el mantenimiento de una frecuencia cardiaca alta es importante, como es el tamponamiento cardaco, la ketamina es un agente de induccin adecuado. Es un potente frmaco broncodilatador y es un agente de induccin adecuado en pacientes asmticos o en pacientes con vas areas reactivas. No predispone hipertermia maligna y, por lo tanto, es un agente de induccin conveniente en perros diagnosticados con esta enfermedad o sospechosos de tenerla. An en combinacin con diazepam, es el agente anestsico inyectable ms barato.

Tabla 13. Desventajas de la ketamina

Incrementa el tono muscular e induce movimientos musculares involuntarios, haciendo difcil el llevar a cabo ciertos procedimientos La salivacin y el lagrimeo estn presentes y pueden ser profusos. La presin intraocular puede incrementarse y los ojos permanecer abiertos y ser susceptibles a abrasin corneal? El flujo sanguneo cerebral y el consumo cerebral de oxgeno se incrementan, lo que puede tener serios efectos adversos en pacientes con presin intra-cerebral (PIC) aumentada. La ketamina deprime el miocardio, pero la estimulacin simptica central lleva a un incremento en la frecuencia cardiaca, la presin sangunea y el rendimiento cardaco. Si la actividad simptica no se incrementa, una severa hipotensin puede seguir a la administracin de ketamina. La recuperacin de la anestesia puede estar acompaada por excitacin, hipertermia e incluso convulsiones.

Tabla 14. Precauciones de la ketamina Es mejor evitar la ketamina en los siguientes pacientes:

Aquellos con falla miocardica o inestabilidad cardiovascular, ya que la ketamina tiene propiedades depresoras del miocardio. Aquellos con enfermedades cardiacas en los que un incremento en el consumo de oxgeno o la contractibilidad probablemente tengan serios efectos adversos. Tales enfermedades incluyen cardiomiopatia hipertrofica y estenosis subartica y pulmonar.. Aquellos pacientes en que un aumento en la actividad simpatica probablemente tenga efectos nocivos serios. Tales enfermedades incluyen hipertiroidismo y feocromocitoma. Pacientes con presin intracraneal elevada. Pacientes en donde un incremento en la presin intraocular puede causar efectos secundarios adversos. Dosis y administracin - Cuando la ketamina es usada como un agente de induccin, la dosis calculada en perros saludables no premedicados es de 10 mg/kg, junto con diazepam 0,5 mg/kg. La premedicacin disminuye la dosis de ketamina a 5 mg/kg, mientras que la dosis de diazepam permanece a 0,5 mg/kg. Un cuarto de la dosis calculada de ketamina, seguida por la mitad de la dosis calculada de diazepam es usualmente administrada en un minuto y el paciente es observado para los efectos del frmaco. Si ms frmaco es requerido, otro cuarto de la dosis calculada de ketamina y el resto del diazepam es administrado en otro minuto. En un perro con un tiempo de circulacin normal, un minuto es el tiempo usual entre administracin de dosis. Si el objetivo es la intubacin, el paciente est usualmente en un nivel adecuado cuando la colocacin del laringoscpio en la faringe no induce masticacin coordinada. Generalmente, la lengua se protruir de la boca cuando un nivel adecuado de anestesia para la intubacin ha sido logrado. Debido a que la ketamina es un anestsico disociativo, los ojos permanecern abiertos, el reflejo palpebral y el tono mandibular estarn presentes y el lagrimeo y la salivacin pueden ser pronunciados. Resumen Una comparacin resumida de las propiedades farmacolgicas ms comunes (Tabla 15) y los costos relativos de cada agente (Tabla 16) siguen. Para ms detalles sobre los efectos de los diferentes frmacos en varios sistemas corporales y su uso en perros con varias enfermedades o para ciertos procedimientos, el lector es referido a "Anestesia inyectable en perros - parte 2: farmacologa comparativa".

Tabla 15. Efectos comparativos de los agentes anestesicos inyectables Caractersticas de induccin Tiopental Etomidato Propofol Ketamina 1* 4 1 2 Caractersticas de recuperacin 2 2 1 3 Margen teraputico 3 1 3 2 Efectos nerviosos centrales 1 3 2 4 Efectos cardiovasculares 3 1 4 2 Efectos respiratorios 3 1 4 2

*De 1 a 4, con 1 como mejor y 4 como peor.

Tabla 16. Costos comparativos de los regmenes anestsicos inyectables para un perro de 20 kg Dosis (mg/kg)* Tiopental Tiopental-Diazepam Propofol Propofol-Diazepam Ketamina-Diazepam Etomidato-Diazepam 12,5 mg/kg T - 10,0 mg/kg D - 0,5 mg/kg 6 mg/kg P - 4,0 mg/kg D - 0,5 mg/kg K - 5,0 mg/kg D - 0,5 mg/kg E - 2,0 mg/kg D - 0,5 mg/kg Costo ($)+ 0,68 0,68 4,95 3,44 0,62 13,61 Costo relativo 1 1 7,3 5,1 0,9 20,0

* Dosis despus de la premedicacin + Basados en precios de contrato de la Universidad

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