Mtodo enfermero aplicado al cuidado de heridas

LIC. OTILIA CRUZ CASTAEDA

OBJETIVO

Mejorar la calidad de atencin que se le brinda a los usuarios con perdida de la integridad cutnea a travs de la planeacion de cuidados con base a las necesidades particulares de los pacientes

 Las heridas son procesos que se presentan cada da y que afectan tanto a jvenes como ancianos sanos y enfermos

introduccin
En la cultura del cuidado las heridas traspasan el simple concepto de perdida de tejido ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesin, los condicionantes para su cicatrizacin y un conjunto de conocimientos y necesidades de si mismo que le permite ser participativo en su recuperacin
Daz Castro Ewar Fernando., Muoz Poveda AA Protocolos para el manejo de heridas Universidad Nacional de Colombia 2006

herida

BDHS Presentation

Se hace necesario identificar Conceptos bsicos, Dar un orden sistemtico a las acciones para su ejecucin De acuerdo a las caractersticas, estado, planos afectados, agente causal y riesgo de infeccin de la herida, Establecer un orden de las intervenciones Partir de los hallazgos encontrados Dar pautas al profesional de enfermera acerca de la conducta a seguir

Qu es una Herida?
Perdida de la continuidad de la piel y los tejidos subyacentes provocada por diversas causas trauma, ciruga o estados patolgicos particulares

Problema de salud publica

Aumento de la esperanza de vida Estilo de vida Accidentes (quemaduras, traumas) ENFERMEDADES CRNICO DEGENERATIVAS Diabetes Enfermedades cardiovasculares

Unificar Criterios
Evaluacin Clasificacin y diagnostico Terminologa Protocolo de manejo Uso de diferentes alternativas

Diagnstico de la herida

Tratar la causa

Preocupaciones Del paciente Cuidado local de la herida PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA

Manejo en rea especifica

Clnica de heridas Personal capacitado

Clinicas de heridas
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza Hospital Juarez C.M.N. Siglo XXI Oncologia Hospital 1 de Octubre Instituto Nacional de Cancerologia Instituto Nacional de Nutricion Instituto Nacional de Pediatria Hospital General de Mxico Hospital Gea Gonzalez PEMEX ISEMYN

 PIE DIABETICO

VALORACION DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION

INSUFICIENCIA VENOSA HERIDAS DEHISCENTES SINDROME DE FOURNIER QUEMADURAS ULCERAS POR PRESION

Diagnsticos
NANDA 00046. Deterioro de la Integridad cutnea. Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas. Relacionado con: Humedad Factores mecnicos Edades extremas Inmovilizacin fsica Alteracin del estado nutricional Manifestado por: Alteracin de la superficie de la piel Destruccin de las capas de la piel.

Diagnsticos
NANDA00044 deterioro de la integridad tisular Lesin de las membranas mucosa o corneal y/o de los tejidos subcutneos Relacionado con: Factores mecnicos Dficit o exceso nutricional Deterioro de la movilidad fsica Productos irritantes Dficit de conocimientos Manifestado por: lesin por destruccin tisular

Diagnsticos
NANDA 00004 Riesgo de Infeccin Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos Relacionado con: Procedimientos invasivos Destruccion tisular/exposicion ambiental Alteracion de las defensas primarias Desnutricion Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicion a los agentes patogenos Manifestado por: Herida con datos clinicos de infeccion Fiebre Malestar general Deterioro general

Diagnsticos
NANDA 00132 Dolor Agudo Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial descrita en tales trminos: Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado p previsible y una duracin menor de 6 meses Relacionado con: Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos

Manifestado por:
Informe verbal o codificado Observaciones de evidencias Alteracin del tono muscular (Laxitud.,Rigidez) Respuestas autnomas (diaforesis, cambios de la presin arterial, respiracin y pulso, dilatacin pupilar)

Diagnsticos
NANDA 00002. desequilibrio nutricional por defecto. Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas Relacionado con: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biolgicos, psicolgicos o econmicos. Manifestado por: Peso corporal inferior en un 20% o mas del peso ideal Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas

Intervenciones
NIC 3250 Cuidados de las ulceras por presin. NIC 3500 Manejo de presiones NIC 3540 Prevencin de Ulceras por presin NIC 3584 Cuidados de la piel NIC 3590 Vigilancia de la piel NIC 6550 Proteccin contra las infecciones NIC 1400 Manejo del dolor NIC 2210 Administracin de analgsicos NIC 1100 Manejo de la nutricin NIC 7040 Apoyo al cuidador principal

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA / DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

RESULTADO ESPERADO (NOC) Curacin de la herida por primera intencin Curacin de la herida por segunda intencin Integridad tisular: piel y membranas mucosas INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC) Cuidados de las ulceras por presin Manejo de presiones Vigilancia de la piel Prevencin de nuevas ulceras por presin Mantenimiento de la salud bucal Educacin al cuidador FUNDAMENTACIN Los factores que contribuye a la formacin de ulceras por presin, incluida La presin prolongada y la incontinencia, dificultan la cicatrizacin de la herida. El alivio de la presin externa ayuda a reestablecer el flujo sanguneo.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN LA CAMA
RESULTADO ESPERADO (NOC) Control y/o de consecuencias de la inmovilidad: Fisiologicas Funcin Muscular Movimiento articular activo Nivel de movilidad Posicin corporal inicial Realizacin del traslado/trasferencia INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC) Cambios de Posicin Cuidados del paciente encamado: entrenamiento de extencin Terapia de ejercicios: movilidad articular Fomento de los mecanismos corporales Fortalecimiento del autocuidado Cuidados de: traccin /inmovilizacin Manejo de la energa Prevencin de cadas Manejo del dolor Relajacin muscular progresiva Asesoramiento/cuidador Acuerdos con paciente/cuidador

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RIESGO DE INFECCION

RESULTADO ESPERADO (NOC) Curacin de la herida por primera intencin Curacin de la herida por segunda intencin Control del riesgo Estado infeccioso Estado inmune INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC) Cuidados de las ulceras por presin Manejo de presiones Vigilancia de la piel Prevencin de nuevas ulceras por presin Cuidados circulatorios Control de infecciones Anlisis de la situacin sanitaria Educacin al cuidador

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO

RESULTADO ESPERADO (NOC) Control de peso Estado Nutricional: ingestin alimentaria y lquidos Estado nutricional: ingestin de nutrientes

INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC) Ayuda para ganar peso Manejo de los trastornos de la alimentacin Manejo de la nutricin Monitorizacin de lquidos Monitorizacin nutricional Asesoramiento nutricional Acuerdos con el paciente Enseanza: individual Establecimiento de objetivos comunes Modificacin de la conducta Administracin de NPT Alimentacin enteral por sonda Terapia de deglucin y denticin

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DOLOR AGUDO

RESULTADO ESPERADO (NOC) Control del dolor Resolucin disminucin de los efectos nocivos del dolor Nivel de comodidad Nivel del dolor Respuesta Psicolgica aceptable al evento INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC) Asistencia en la analgesia controlada por el paciente Manejo del dolor Administracin de analgsicos Sedacin consciente Acuerdos con el paciente Modificacin de la conducta Facilitar la auto responsabilidad Manejo ambiental: confort Terapia ocupacional Apoyo a la familia /cuidador Enseanza/afrontamiento emocional o fsico

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C HUMEDAD, PRESIN Y FRICCIN, EDAD, INMOVILIDAD, ALTERACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL M/P ALTERACIN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y DESTRUCCIN DE LAS CAPAS DE LA PIEL

Definicin: Alteracin de la epidermis, dermis o ambas NOC Indicadores NiC RESULTADO ESPERADO: Curacin de la Herida: Por segunda intencin Granulacin, Epitelizacin, Resolucin de la secrecin, Reduccin del eritema cutneo circundante, Resolucin de piel macerada, resolucin de la necrosis, Resolucin del olor, Resolucin del tamao INTERVENCIONES PRINCIPALES INTERVENCIONES SUGERIDAS Administracin de medicacin tpica Preparacin del lecho de la herida Anotar las caractersticas de la herida Anotar las caractersticas del drenaje Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida (seguimiento) Manejo de la nutricin Control de infecciones Vigilancia de la piel INTERVENCIONES OPCIONALES Bao Cuidados de zona deteriorada Colocacin de los vendajes y cambios de los mismos por razn necesaria Cuidados del paciente encamado Cuidados perineales Control del estrs Enseanza/habilidad psicomotora

Cuidados de las heridas

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1. Un cuidado de heridas con Mejores Prcticas 2. Una manejo de heridas Seguro para el profesional
de la salud

3. Un cuidado de heridas optimo para el Paciente

Empieza por hacer lo necesario, luego por lo que es posible, y pronto te encontraras haciendo lo imposible.........

San Francisco de Ass.

gatito5965@hotmail.com