Captulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Captulo 1: Isquemia arterial aguda.

1.1. 1.2. INTRODUCCIN ..................................................................................................................................... 1 SNDROME ISQUMICO AGUDO (SIA).................................................................................................... 2 1.2.1 CLASIFICACIN ETIOLGICA .................................................................................................................. 2 1.2.2 SINTOMATOLOGA ................................................................................................................................ 2 1.2.3 FISIOPATOLOGA ................................................................................................................................... 3 1.2.1 CLASIFICACIN DE RUTHERFORD ........................................................................................................... 3 1.3. EMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................................... 4

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1.3.1 CONCEPTO E INCIDENCIA ....................................................................................................................... 4 1.3.2 PROCEDENCIA DE LOS MBOLOS ........................................................................................................... 5 1.3.3 LOCALIZACIONES MS FRECUENTES ...................................................................................................... 5 1.3.4 FISIOPATOLOGA ................................................................................................................................... 5 1.3.5 TIPOS DE EMBOLIAS .............................................................................................................................. 6 1.3.6 FORMAS DE PRESENTACIN DE LA EMBOLIA ARTERIAL ........................................................................ 6 1.3.7 DIAGNSTICO ........................................................................................................................................ 7 1.4. TROMBOSIS ARTERIAL ........................................................................................................................... 8

1.4.1 CONCEPTO Y TIPOS ................................................................................................................................ 8 1.4.2 LOCALIZACIN MS FRECUENTE............................................................................................................ 9 1.5.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN ISQUEMIA AGUDA. ............................................................................ 10 1.5. TRATAMIENTO .................................................................................................................................... 10

1.5.1 TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA ........................................................................................................... 11 1.5.2 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS (NATIVA Y BY-PASS) ...................................................................... 11 1.5.3 ALGORITMO DE ACTUACIN ............................................................................................................... 12 1.5.4 AMPUTACIN ...................................................................................................................................... 12 1.5.4 SNDROME DE REPERFUSIN............................................................................................................... 12 1.6. CONCLUSIONES DEL SIA ....................................................................................................................... 13

1.1.

Introduccin

Una isquemia es una falta de sangre en un rgano. Se producen por una oclusin o un estrechamiento de la luz arterial, que impide la llegada de sangre a su objetivo. Los procesos que provocan una estenosis o una obstruccin de una arteria son: 1. Arterioesclerosis. 2. Trombosis. 3. mbolos. 4. Displasia fibromuscular. 5. Diseccin arterial. 6. Traumatismo. 7. Compresin extrnseca (tumor, costilla cervical, ligamento mal situado ) 8. Arteritis.

Marian Cornejo Lpez Profesor: Ivn Martn

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La isquemia puede presentarse de dos formas diferentes:

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1. Sndrome isqumico agudo: Es una entidad que frena de golpe el flujo sanguneo a un miembro o parte del cuerpo. Representa el 12% de las operaciones vasculares. Est representado por 3 procesos: i. Embolia, principalmente por mbolos de origen cardiaco. ii. Trombosis. iii. Traumatismos vasculares 2. Sndrome isqumico crnico. El cese de aporte sanguneo no es tan brusco, y suele dar tiempo a que aparezcan colaterales. Su principal causa es la arterioesclerosis. Es mucho ms frecuente. Representa el 40% de las operaciones vasculares que se producen.

1.2.

Sndrome isqumico agudo (SIA)

Sndrome provocado por la interrupcin brusca (en el curso de horas o das) del riego sanguneo de una arteria que produce un descenso rpido en el aporte de oxgeno y nutrientes en ese territorio, hecho que pone en riesgo la viabilidad de la extremidad. De ah la importancia de la rapidez del diagnstico. La frecuencia del SIA es de 15 casos/100.000 habitantes al ao. En la Comunidad Valenciana se registran unos 680 casos cada ao. La mortalidad es de 15-30 % (puede alcanzar el 40% en muy ancianos), mientras que el porcentaje de amputaciones es del 20%. El sndrome de reperfusin se produce en aprox. un 10% de los casos.

1.2.1 Clasificacin etiolgica

Como ya hemos dicho, el SIA puede producirse por 3 procesos: mbolos, trombos y traumatismos. Sin embargo, stos ltimos se estudiaran en el tema siguiente y a partir de ahora nos referiremos slo al embolismo y la trombosis. 1) La trombosis arterial es 3 veces ms frecuente que la embolia. Puede aparecer: a) En arteria nativa: La arteria es la original. Representa 4/5 partes de los trombos. b) En prtesis arterial: La colocacin de prtesis o injertos arteriales suele favorecer la aparicin de cogulos. 2) Las embolias pueden ser: a) De origen cardiaco: los mbolos se forman en el corazn, y son las ms frecuentes. b) Ateroembolias: Se rompe una placa de ateroma o un fragmento de la misma y enclava en otro lugar de la circulacin, interrumpiendo el flujo. c) Microembolias de colesterol: se produce en ciertas personas con hipercolesterolemia,
Fig.1. Frecuencia relativa de trombosis y embolismo, en Reino Unido.

cuyas placas son lipoideas y blancas, y pueden irse desprendiendo poco a poco cristales de colesterol. Esos cristales se adaptan bien a la circulacin, pero al llegar a las zonas ms perifricas (como los capilares de la punta de los dedos) se enclavan y producen el llamado sndrome de los dedos azules .

1.2.2 Sintomatologa

Marian Cornejo Lpez

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La sintomatologa precoz viene definida por la regla de las 6 P: 1) Dolor (Pain). Suele ser el primer sntoma que nota el paciente. Es muy intenso y comienza desde la zona distal del territorio afectado. Por ejemplo, si se produce en la femoral el dolor se iniciar en la punta del pie e ir ascendiendo hasta esa zona. 2) Parestesia Debido a la isquemia del nervio. Primero se afecta la parte que lleva la 3) Parlisis sensibilidad, y luego la motora. 4) Palidez 5) Ausencia de pulsos (Pulselessnes) Habitualmente el pulso puede palparse en la arteria pedia (dorso del pie), la tibial posterior (malolo medial), a nivel poplteo, y femoral. 6) Frialdad cadavrica (Perishing cold) no hay regulacin de la temperatura. (poiquilotermia: se adapta a la que hay en el exterior; no hace nada por mantener la suya diferente. Asimismo, existen tambin una serie de signos tardos que orientan a la posible prdida de la pierna: 1) Parlisis. 2) Anestesia. 3) Contractura. 4) Rigidez muscular: indica muerte muscular, aunque haya sensibilidad. 5) Cianosis: si se modifica cuando se presiona es de buen pronstico. Si persiste es un signo de mal pronstico ya que orienta hacia una posible trombosis en la microcirculacin y a la futura necrosis de la piel. 6) Flictenas, que manifiestan la lesin cutnea y subcutnea producida por la isquemia. 7) Edema muscular. 8) Gangrena. Son especialmente de mal pronstico la parlisis, la anestesia, las flictenas y la gangrena.

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1.2.3 Fisiopatologa
Se produce un desarrollo rpido de fenmenos isqumicos irreversibles: sufren principalmente el msculo y el nervio, y su afectacin puede provocar la muerte del paciente. El tiempo lmite de la reversibilidad se establece en unas 6 horas en situacin de isquemia completa.

1.2.1 Clasificacin de Rutherford

Sirven para establecer viabilidad y grado de urgencia teraputico. Los parmetros que se consideran son: Alteracin neurolgica (sensitiva y motora) Seal Doppler distal (Arterial, venosa) Alteraciones trficas (cianosis fija, rigidez muscular ) Se establecen as 3 grados: I-Viable: No hay afectacin de la sensibilidad ni de la actividad muscular y ambas seales doppler (arterial y venosa) son audibles. En estos casos hay tiempo para realizar exploraciones complementarias y plantear cuidadosamente el tratamiento. II- Amenazada: se divide en 2 estadios *IIa (viable con tratamiento rpido): existe alteracin sensitiva (hipoestesia o anesesia), pero no hay alteracin motora. El doppler es inaudible. Puede haber unas horas de margen hasta la aplicacin del tratamiento. *IIb (viable con tratamiento inmediato) La prdida de sensibilidad es mayor, y est asociada a dolor en reposo en los pies. Hay, adems, parlisis muscular moderada. El Doppler es inaudible y el tratamiento debe ser inmediato.
Marian Cornejo Lpez Profesor: Ivn Martn

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III-Irreversible: parlisis y anestesia completa, que suele producirse cuando la duracin de la isquemia es superior a 6 horas. Si adems hay cianosis fija o rigidez muscular, la pierna estar perdida con muy alta probabilidad. As, estos pacientes sern candidatos a la amputacin (no suele estar indicada la revascularizacin). No obstante, si este estado es muy inicial, quizs todava pueda intentarse salvar el miembro.

Ilustracin 1 (izqda.)- Cianosis. Si es fija, indica que la piel est en fase de necrosis progresiva. Las flictenas indican mal pronstico: ha saltado la epidermis y se ha secado el lecho drmico. El pie se encuentra en flexin dorsal pasiva (en equino), debido a la cada del tono de los msculos del compartimento anterior, que es el ms sensible a la isquemia.

Cuadro resumen: Criterios SVS/ISCVS para la viabilidad del miembro.

Categora I. Viable II. Amenazado a. Ligeramente b. Inmediatamente III. Irreversible Descripcin/pronstico No tratado inmediatamente Salvable si se trata pronto Salvable inmediata con revascularizacin Prdida de sensibilidad Ninguna Mnima o ninguna Debilidad muscular Ninguna Ninguna Suave, moderado Profunda, parlisis (rigor) Doppler Arterial Audible (A) (A menudo) inaudible (Habitualmente,) inaudible Inaudible (I) Doppler Venoso A A A

Dao tisular mayor o dao nervioso permanente inevitable.

Ms que en los dedos del pie; a menudo dolor de reposo Profunda, anestesia

Se realiza ciruga de urgencia en el 30% de los pacientes.

1.3.

Embolia arterial

1.3.1 Concepto e incidencia

La embolia arterial se define como la oclusin total o parcial de la luz de un vaso arterial, provocado por el arrastre de materiales propios de la sangre (habitualmente cogulos) o bien de cuerpos extraos (proyectil, gas, grasa ), procedentes de focos emblicos a distancia. Suelen afectar a las bifurcaciones por los cambios de calibre (disminuye y ya no es suficiente para albergar al trombo, de manera que se enclava), en arterias sanas y de procedencia lejana (el foco principal es el corazn). Provocan isquemia sbita y completa en territorios distales porque como la arteria est sana no ha podido establecerse circulacin colateral. La incidencia actual es del 0,5 por mil de los ingresos hospitalarios (esto representa 1 a la semana aproximadamente). El 30% son embolias recurrentes, y el 11%, embolias mltiples. En general, en estos enfermos suele existir patologa de base, que favorece el desarrollo de embolismo. Habitualmente: Cardiopata arteriosclertica (70%): Incluye FA , IAM, aneurismas ventriculares, miocardiopatas. Enfermedad reumtica (20%). Antes erala ms frecuente, principalmente por valvulopata mitral con FA. Incluye embolismo protsico y por endocarditis. Mixomas auriculares.

Marian Cornejo Lpez

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1.3.2 Procedencia de los mbolos 1.

Cardiaca: El 90% de los mbolos proceden del corazn (generalmente izquierdo). Las principales causas son: a. Fibrilacin auricular. b. Trombo intraventricular (IAM previo). c. Estenosis mitral. d. Otras causas, como mixomas, otros tumores, embolia paradjica Un fenmeno curioso es la embolia paradjica, en la que se produce oclusin de una arteria de la circulacin sistmica por un mbolo originado en el sistema venoso sistmico, que generalmente llega al sistema arterial sistmico a travs de un cortocircuito dcha.-izqda. (foramen oval permeable o una comunicacin interauricular o interventricular) 2. Arterial: Son el 8-10% a. Principalmente, por aneurismas arteriales (en la dilatacin se genera un trombo que se suelta y emboliza). Lo ms frecuente es la embolizacin distal de un aneurisma de aorta abdominal. Menos habituales son los aneurismas perifricos (poplteos). b. Placas arterioesclerticas. 3. Origen no filiado: representan aprox. el 1-2% de los casos.
Ilustracin 2- Aneurisma embolgeno.

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En resumen: causa principal cardiaca. Segunda causa: aneurisma de AA. Menos frecuentemente, aneurisma perifrico placas ulceradas, iatrognicas y embolismo paradjico, los embolismos spticos y el ateroembolismo

1.3.3 Localizaciones ms frecuentes

Principalmente, en las bifurcaciones, ya que se producen cambios sbitos del dimetro del vaso. La regin ms frecuente son las arterias del encfalo. Dentro de las extremidades es ms frecuente en MMII y dentro de ellos en la bifurcacin femoral.

1.3.4 Fisiopatologa
Cuando un embolo sale del corazn, viaja hasta que la luz del vaso no es suficiente para contenerlo y se enclava (Factor mecnico de obturacin). Cuando esto sucede, la isquemia endotelial hace que se liberen sustancias vasospsticas del tipo de los tromboxanos, y se produce as un estrechamiento de los vasos, principalmente distal al mbolo, que lo atrapa e impide que se mueva y progrese (Factor espstico de atrapamiento). Adems, debido al mbolo se genera un estasis sanguneo anterior (Factor trombtico proximal) y posterior a l (Factor trombtico distal), que favorece la coagulacin sangunea. Es por ello que la primera medida ante una situacin as se dirige a evitar el trombo proximal y distal mediante la administracin de heparina. Tener en cuenta tambin que palpar pulso femoral no significa que no haya mbolo en la bifurcacin femoral. (Existe un pulso de lucha). Factores agravantes de la isquemia son: Ausencia de circulacin colateral.
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Marian Cornejo Lpez Profesor: Ivn Martn