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Q1 - Isquemia Arterial Aguda

Q1 - Isquemia Arterial Aguda

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Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

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Capítulo 1: Isquemia arterial aguda.
1.1. 1.2. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 1 SÍNDROME ISQUÉMICO AGUDO (SIA).................................................................................................... 2 1.2.1 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA .................................................................................................................. 2 1.2.2 SINTOMATOLOGÍA ................................................................................................................................ 2 1.2.3 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................................... 3 1.2.1 CLASIFICACIÓN DE RUTHERFORD ........................................................................................................... 3 1.3. EMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................................... 4

M. y C. Ap. Circulatorio

1.3.1 CONCEPTO E INCIDENCIA ....................................................................................................................... 4 1.3.2 PROCEDENCIA DE LOS ÉMBOLOS ........................................................................................................... 5 1.3.3 LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES ...................................................................................................... 5 1.3.4 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................................... 5 1.3.5 TIPOS DE EMBOLIAS .............................................................................................................................. 6 1.3.6 FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA EMBOLIA ARTERIAL ........................................................................ 6 1.3.7 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................ 7 1.4. TROMBOSIS ARTERIAL ........................................................................................................................... 8

1.4.1 CONCEPTO Y TIPOS ................................................................................................................................ 8 1.4.2 LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE............................................................................................................ 9 1.5.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN ISQUEMIA AGUDA. ............................................................................ 10 1.5. TRATAMIENTO .................................................................................................................................... 10

1.5.1 TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA ........................................................................................................... 11 1.5.2 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS (NATIVA Y BY-PASS) ...................................................................... 11 1.5.3 ALGORITMO DE ACTUACIÓN ............................................................................................................... 12 1.5.4 AMPUTACIÓN ...................................................................................................................................... 12 1.5.4 SÍNDROME DE REPERFUSIÓN............................................................................................................... 12 1.6. CONCLUSIONES DEL SIA ....................................................................................................................... 13

1.1.

Introducción

Una isquemia es una falta de sangre en un órgano. Se producen por una oclusión o un estrechamiento de la luz arterial, que impide la llegada de sangre a su objetivo. Los procesos que provocan una estenosis o una obstrucción de una arteria son: 1. Arterioesclerosis. 2. Trombosis. 3. Émbolos. 4. Displasia fibromuscular. 5. Disección arterial. 6. Traumatismo. 7. Compresión extrínseca (tumor, costilla cervical, ligamento mal situado ) 8. Arteritis.

Marian Cornejo López Profesor: Iván Martín

19/02/2009

El cese de aporte sanguíneo no es tan brusco. Representa el 40% de las operaciones vasculares que se producen.2.2. Su principal causa es la arterioesclerosis. Circulatorio 1. éstos últimos se estudiaran en el tema siguiente y a partir de ahora nos referiremos sólo al embolismo y la trombosis. y son las más frecuentes. Síndrome isquémico agudo (SIA) Síndrome provocado por la interrupción brusca (en el curso de horas o días) del riego sanguíneo de una arteria que produce un descenso rápido en el aporte de oxígeno y nutrientes en ese territorio. b) Ateroembolias: Se rompe una placa de ateroma o un fragmento de la misma y enclava en otro lugar de la circulación. ii. Ap.2. 2) Las embolias pueden ser: a) De origen cardiaco: los émbolos se forman en el corazón. De ahí la importancia de la rapidez del diagnóstico. Embolia. La mortalidad es de 15-30 % (puede alcanzar el 40% en muy ancianos). y suele dar tiempo a que aparezcan colaterales. En la Comunidad Valenciana se registran unos 680 casos cada año.000 habitantes al año. Representa el 12% de las operaciones vasculares. iii. El síndrome de reperfusión se produce en aprox. Puede aparecer: a) En arteria nativa: La arteria es la original. Está representado por 3 procesos: i. el SIA puede producirse por 3 procesos: émbolos. Esos cristales se adaptan bien a la circulación. principalmente por émbolos de origen cardiaco. Síndrome isquémico crónico. La frecuencia del SIA es de 15 casos/100. 1) La trombosis arterial es 3 veces más frecuente que la embolia. 1.1.1 Clasificación etiológica Como ya hemos dicho.2 Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA La isquemia puede presentarse de dos formas diferentes: M. Frecuencia relativa de trombosis y embolismo. cuyas placas son lipoideas y blancas. 1. c) Microembolias de colesterol: se produce en ciertas personas con hipercolesterolemia. Síndrome isquémico agudo: Es una entidad que frena de golpe el flujo sanguíneo a un miembro o parte del cuerpo. Traumatismos vasculares 2. Trombosis. Es mucho más frecuente. Representa 4/5 partes de los trombos. un 10% de los casos. interrumpiendo el flujo. b) En prótesis arterial: La colocación de prótesis o injertos arteriales suele favorecer la aparición de coágulos.2 Sintomatología Marian Cornejo López 19/02/2009 . pero al llegar a las zonas más periféricas (como los capilares de la punta de los dedos) se enclavan y producen el llamado síndrome de los dedos azules . 1. trombos y traumatismos. mientras que el porcentaje de amputaciones es del 20%. Fig. en Reino Unido. Sin embargo. y pueden irse desprendiendo poco a poco cristales de colesterol. y C. hecho que pone en riesgo la viabilidad de la extremidad.

Circulatorio 1. venosa)   Alteraciones tróficas (cianosis fija. parálisis muscular moderada. Marian Cornejo López Profesor: Iván Martín 19/02/2009 . rigidez muscular ) Se establecen así 3 grados: I-Viable: No hay afectación de la sensibilidad ni de la actividad muscular y ambas señales doppler (arterial y venosa) son audibles. 2) Parestesia Debido a la isquemia del nervio. Hay. El doppler es inaudible. 8) Gangrena. la anestesia. (poiquilotermia: se adapta a la que hay en el exterior. 6) Flictenas. 1. 4) Rigidez muscular: indica muerte muscular. pero no hay alteración motora. no hace nada por mantener la suya diferente. 6) Frialdad cadavérica (Perishing cold) no hay regulación de la temperatura.2. y luego la motora. y femoral.1 Clasificación de Rutherford Sirven para establecer viabilidad y grado de urgencia terapéutico. *IIb (viable con tratamiento inmediato) La pérdida de sensibilidad es mayor. aunque haya sensibilidad. El Doppler es inaudible y el tratamiento debe ser inmediato. M. 7) Edema muscular.Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA 3 La sintomatología precoz viene definida por la regla de las 6 P: 1) Dolor (Pain). Es muy intenso y comienza desde la zona distal del territorio afectado. Primero se afecta la parte que lleva la 3) Parálisis sensibilidad. que manifiestan la lesión cutánea y subcutánea producida por la isquemia. 4) Palidez 5) Ausencia de pulsos (Pulselessnes) Habitualmente el pulso puede palparse en la arteria pedia (dorso del pie). y su afectación puede provocar la muerte del paciente. En estos casos hay tiempo para realizar exploraciones complementarias y plantear cuidadosamente el tratamiento. El tiempo límite de la reversibilidad se establece en unas 6 horas en situación de isquemia completa. Los parámetros que se consideran son:   Alteración neurológica (sensitiva y motora)   Señal Doppler distal (Arterial. a nivel poplíteo. Si persiste es un signo de mal pronóstico ya que orienta hacia una posible trombosis en la microcirculación y a la futura necrosis de la piel. las flictenas y la gangrena. además. Suele ser el primer síntoma que nota el paciente.3 Fisiopatología Se produce un desarrollo rápido de fenómenos isquémicos irreversibles: sufren principalmente el músculo y el nervio. Ap. y está asociada a dolor en reposo en los pies. II.2. existen también una serie de signos tardíos que orientan a la posible pérdida de la pierna: 1) Parálisis. Son especialmente de mal pronóstico la parálisis. si se produce en la femoral el dolor se iniciará en la punta del pie e irá ascendiendo hasta esa zona. y C. la tibial posterior (maléolo medial). Puede haber unas horas de margen hasta la aplicación del tratamiento. 2) Anestesia. 3) Contractura.Amenazada: se divide en 2 estadios *IIa (viable con tratamiento rápido): existe alteración sensitiva (hipoestesia o anesesia). Por ejemplo. 5) Cianosis: si se modifica cuando se presiona es de buen pronóstico. Asimismo.

Provocan isquemia súbita y completa en territorios distales porque como la arteria está sana no ha podido establecerse circulación colateral. Ligeramente b. a menudo dolor de reposo Profunda. Amenazado a.4 Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA M. Así.5 por mil de los ingresos hospitalarios (esto representa 1 a la semana aproximadamente). que favorece el desarrollo de embolismo. Antes erala más frecuente. que es el más sensible a la isquemia. quizás todavía pueda intentarse salvar el miembro. Ap. Circulatorio III-Irreversible: parálisis y anestesia completa. aneurismas ventriculares.Cianosis. y C. Suelen afectar a las bifurcaciones por los cambios de calibre (disminuye y ya no es suficiente para albergar al trombo. El pie se encuentra en flexión dorsal pasiva (en equino).3. IAM. debido a la caída del tono de los músculos del compartimento anterior. si este estado es muy inicial.). procedentes de focos embólicos a distancia. Categoría I. estos pacientes serán candidatos a la amputación (no suele estar indicada la revascularización). Incluye embolismo protésico y por endocarditis. anestesia I   Se realiza cirugía de urgencia en el 30% de los pacientes. Si además hay cianosis fija o rigidez muscular. la pierna estará perdida con muy alta probabilidad. y el 11%. en arterias sanas y de procedencia lejana (el foco principal es el corazón). Cuadro resumen: Criterios SVS/ISCVS para la viabilidad del miembro. grasa ). gas. El 30% son embolias recurrentes.3. indica que la piel está en fase de necrosis progresiva. No obstante. Inmediatamente III. Más que en los dedos del pie. de manera que se enclava). Irreversible Descripción/pronóstico No tratado inmediatamente Salvable si se trata pronto Salvable inmediata con revascularización Pérdida de sensibilidad Ninguna Mínima o ninguna Debilidad muscular Ninguna Ninguna Suave. miocardiopatías. Habitualmente:   Cardiopatía arteriosclerótica (70%): Incluye FA . 1.   Enfermedad reumática (20%). provocado por el arrastre de materiales propios de la sangre (habitualmente coágulos) o bien de cuerpos extraños (proyectil. Viable II. principalmente por valvulopatía mitral con FA. en estos enfermos suele existir patología de base. La incidencia actual es del 0. moderado Profunda. parálisis (rigor) Doppler Arterial Audible (A) (A menudo) inaudible (Habitualmente. Las flictenas indican mal pronóstico: ha saltado la epidermis y se ha secado el lecho dérmico.1 Concepto e incidencia La embolia arterial se define como la oclusión total o parcial de la luz de un vaso arterial.   Mixomas auriculares. Embolia arterial 1.) inaudible Inaudible (I) Doppler Venoso A A A Daño tisular mayor o daño nervioso permanente inevitable. que suele producirse cuando la duración de la isquemia es superior a 6 horas. En general. Marian Cornejo López 19/02/2009 . embolias múltiples. Si es fija. Ilustración 1 (izqda.

y se produce así un estrechamiento de los vasos. que favorece la coagulación sanguínea. Circulatorio En resumen: causa principal cardiaca. Otras causas. Menos habituales son los aneurismas periféricos (poplíteos). Menos frecuentemente. y C. la isquemia endotelial hace que se liberen sustancias vasospásticas del tipo de los tromboxanos. 3. Arterial: Son el 8-10% a.4 Fisiopatología Cuando un embolo sale del corazón. otros tumores. b. viaja hasta que la luz del vaso no es suficiente para contenerlo y se enclava (Factor mecánico de obturación).3.3 Localizaciones más frecuentes Principalmente. embolia paradójica Un fenómeno curioso es la embolia paradójica. por aneurismas arteriales (en la dilatación se genera un trombo que se suelta y emboliza).3. Las principales causas son: a. Lo más frecuente es la embolización distal de un aneurisma de aorta abdominal. La región más frecuente son las arterias del encéfalo. debido al émbolo se genera un estasis sanguíneo anterior (Factor trombótico proximal) y posterior a él (Factor trombótico distal). el 1-2% de los casos. Además.-izqda. como mixomas. c. Principalmente. 1. Origen no filiado: representan aprox. Trombo intraventricular (IAM previo). que generalmente llega al sistema arterial sistémico a través de un cortocircuito dcha. en la que se produce oclusión de una arteria de la circulación sistémica por un émbolo originado en el sistema venoso sistémico. (foramen oval permeable o una comunicación interauricular o interventricular) 2. Tener en cuenta también que palpar pulso femoral no significa que no haya émbolo en la bifurcación femoral.Aneurisma embolígeno. Ap. 19/02/2009 Marian Cornejo López Profesor: Iván Martín . Estenosis mitral. Fibrilación auricular. en las bifurcaciones. b. d. que lo atrapa e impide que se mueva y progrese (Factor espástico de atrapamiento). principalmente distal al émbolo. Cardiaca: El 90% de los émbolos proceden del corazón (generalmente izquierdo). M. Segunda causa: aneurisma de AA. Dentro de las extremidades es más frecuente en MMII y dentro de ellos en la bifurcación femoral.2 Procedencia de los émbolos 1. Ilustración 2.Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA 5 1. Cuando esto sucede. Factores agravantes de la isquemia son:   Ausencia de circulación colateral. (Existe un pulso de lucha). Placas arterioescleróticas. aneurisma periférico placas ulceradas. ya que se producen cambios súbitos del diámetro del vaso.3. los embolismos sépticos y el ateroembolismo 1. iatrogénicas y embolismo paradójico. Es por ello que la primera medida ante una situación así se dirige a evitar el trombo proximal y distal mediante la administración de heparina.

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