SEMINARIO DE INTEGRACION

LABORATORIO NORMAL EN PEDIATRIA

Carrera: Medicina Ctedra: Clnica Peditrica. Facultad de Ciencias Mdicas. U.N.C. Materia Pediatra. 6to Ao de la Carrera de Medicina

Docentes: Dra. Bernardi, Mara Luisa Dra. Pereira, B. Mara Ins Dra. Rodrguez, Estela

DISEO PEDAGGICO DIDACTICO

LABORATORIO NORMAL EN PEDIATRIA APLICACIONES CLINICAS

FUNDAMENTACIN

La Materia en el que est inserto este diseo es Pediatra, 6to Ao de la carrera de Medicina. Materia Anual. Los contenidos previos necesarios corresponden a las materias Clnica Mdica, Infectologa y Semiologa, principalmente. Se propone un enfoque de enseanza dinmico, articulado e integrado de los valores normales que se encuentran en un estudio de laboratorio bsico de rutina, en el organismo de un nio, con la intencin de facilitar la comprensin de los conocimientos ms significativos de la asignatura. Desde este punto de vista se plantean los contenidos desde lo ms simple, como son las tablas de valores normales de los distintos analitos estudiados, hasta lo ms complejo como es el anlisis de un caso clnico de un paciente peditrico desde una perspectiva bio-psico-social. En la mayor parte de las determinaciones de laboratorio, la combinacin de la variacin fisiolgica a corto plazo y el error analtico basta para dificultar la interpretacin de determinaciones nicas. La variacin considerable en los resultados de una prueba no slo se debe a la instrumentacin, metodologa y otras variables de laboratorio, sino tambin a factores preanalticos ms sutiles como posicin o estado del paciente, momento del da, edad, sexo, clima, efecto de la dieta o de los frmacos y caractersticas de la poblacin estudiada. Por esta razn es esencial que los clnicos utilicen los lmites de referencia del laboratorio que lleva a cabo estas pruebas concretas y que ha determinado para sus propios procedimientos, poblacin de pacientes, etc. Los intentos de aplicar valores de referencia de un laboratorio a los resultados de las pruebas en otros conduce a posibles malentendidos. COORDINACIN Y DISEO Dra. Mara Luisa Bernardi, Dra. Mara Ins Pereira, Dra. Estela Rodrguez.
ACTIVIDAD

Clase prctica tipo taller de 2 horas de duracin. Actividad semanal, donde se desarrollan los temas del programa de la asignatura. Es obligatoria. Esta clase est dirigida a 24 alumnos de 6to. ao de Medicina.
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MATERIAL Y PERSONAL NECESARIO Aula con capacidad para trabajar en 6 grupos de 4 alumnos. Tres docentes tutores y un alumno coordinador. OBJETIVOS El alumno al cabo de la actividad deber: Conocer los valores normales de las pruebas de laboratorio y sus variaciones fisiolgicas. Emplear adecuadamente el criterio de identificacin de valores patolgicos a la luz de uno o ms diagnsticos presuntivos. Ejercitarse en la realizacin de anlisis de historias clnicas de pacientes peditricos. Incorporar en la matriz conceptual de la bioqumica humana los objetivos logrados en la actividad. Interpretar los resultados de las pruebas de laboratorio en el contexto bio-psicosocial del paciente peditrico.

LECTURA PREVIA RECOMENDADA Bibliografa citada al final de la actividad y la tabla de valores hematolgicos normales adjunta al final de esta actividad. MATERIAL DIDACTICO: Gua con casos clnicos diseados por los docentes coordinadores. Tabla de valores hematolgicos normales desde nacimiento hasta 11 aos de edad. ESTRATEGIAS DE ENSEANZA APRENDIZAJE: Apertura: El recurso utilizado previamente a comenzar la clase es la organizacin de los contenidos y la eleccin de aquellos puntos fundamentales para ser profundizados y aclarados durante la clase. Por otro lado los alumnos cuentan con una gua de casos clnicos confeccionada por todos los docentes coordinadores, que deben leer y completar previamente a la asistencia a la clase.

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Se exponen los temas que comprenden esa clase y los objetivos que se persiguen con esta actividad. Mediante la exposicin dialogada y la interrogacin como estrategia de enseanza, se pretende lograr en el alumno una sntesis inicial, repasando algunos conceptos previos a la clase adquiridos en Clase terica magistral y en materias previas cursadas. Como recurso se utiliza el pizarrn para hacer dibujos, grficos y esquemas relacionados al tema.

Desarrollo: Estrategia de enseanza, realizar la actividad prctica siguiendo la gua de casos clnicos.. Se dan las consignas de trabajo donde deben separarse en grupos y realizar el anlisis en cada uno de los casos clnicos presentados. La estrategia de aprendizaje utilizada aqu es la resolucin de la gua propuesta designando un alumno coordinador para la posterior puesta en comn de las conclusiones obtenidas. El docente acta como tutor de los distintos grupos: orienta a la interpretacin y valoracin de los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales. agiliza la bsqueda de la informacin en la gua para que completen la actividad en el tiempo previsto promueve la discusin y el anlisis del tema impulsa la presencia de un coordinador en cada grupo que se encargar de exponer el resultado de su trabajo al resto de sus compaeros. En este momento de la clase se evala el aprendizaje en proceso del alumno a travs de la tutora que realiza el docente de los distintos grupos.

En este momento se promueve la integracin del manejo de valores normales de laboratorio a travs de: a) los casos clnicos correctamente resueltos, b) el anlisis que los alumnos realizaron de los distintos casos propuestos o aquellos que surgieran durante la discusin,

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c) interrogacin a los alumnos sobre los distintos estados fisiolgicos del organismo en relacin a los valores normales de laboratorio, y situaciones patolgicas que se podran presentar cuando estos valores se desvan de la normalidad. Evaluacin formativa: Los alumnos realizarn defensas de sus producciones individuales y grupales presentadas por escrito en plenarios al finalizar la actividad prctica. En esa misma instancia se revisar el logro de objetivos, la metodologa de trabajo, etc. Sugerencias para el anlisis de los casos clnicos: Paciente: Presentar al nio, edad, sexo, domicilio (etnia). Motivo de la consulta Antecedentes de la enfermedad actual Exmen clnico Laboratorio y exmentes complementarios Diagnstico Tratamiento Prevencin

Interpretacin de pruebas de laboratorio: Valorar las cifras de los anlisis segn edad, sexo, procendencia y etnia. Valorar los anlisis necesarios para el paciente. Reconocer el medio ambiente, social, cultural donde se desarrolla el paciente. Certificar el diagnstico, tratar al paciente y prevenir si es posible la patologa.

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CASO CLINICO 1: NIO MANUEL G. Paciente de 1 ao, trado por la madre a la consulta por notarlo decado, irritable, febril, desde hace 15 das, el mdico del dispensario no lo medica, lo tiene en observacin y decide derivarlo al hospital. Exmen clnico: aspecto delicado, febril, plido, lloroso, al decir de la madre no quiere comer. No presenta vmitos, buena diuresis y evacuacin intestinal. Aparato circulatorio presenta taquicardia, hay secrecin purulenta de ambas fosas nasales, angina roja y rales en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, depresible, hgado de 1 cm, bazo punta, dermatitis del paal, no camina, dice la madre que haba empezado a hacerlo pero que ahora no se para, se niega. Antecedentes csmico- ambientales: viven en Crdoba, barrio El Pioln, el matrimonio y 6 hijos, en una habitacin de ladrillos,techo de madera, piso de tierra, sin bao, beben agua de pico pblico, crian 3 perros, el padre trabaja de changas, son de raza criollos. Por los antecedentes clnicos, ambientales se puede pensar en un caso de ANEMIA. Solicitud de anlisis: hemates (GR): 2.130.000, leucocitos (GB): 9.700; Plaquetas:375.000; Hb: 4,7 gr%; Hto: 15,3%; Frmula leucocitaria: Nc 36%, Eo. 9%, Mo 12%, Li 43%, marcada microcitosis, intensa hipoanisocroma. Glucemia: 59 mgr/dl, urea: 36 mgr/dl, VSG: 25 mm, Prot. Totales: 5,91 gr/dl, relacin Alb/glob: 0,60; Orina: densidad 1018, con leve hematuria y piuria. Por los antecedentes y la eosinofilia se solicitan los siguientes anlisis: Parasicolgico de materia fecal: se encuentran oxiuros; Urocultivo: ms de 100.000 grmenes y positivo para E. coli; reticulocitos: 0,1%, Ferremia: 9 ugr/dl. Diagnsticos Planteados: -Anemia -Infeccin urinaria -parasitosis Causas de anemias: 1. Alimentarias: calidad, cantidad 2. patolgicas: digestivas, infecciones varias. Preguntas: 1. Cules son las cifras de los anlisis que corresponden por la edad? 2. Qu tratamiento le corresponde a este nio? 3. Cul es el diagnstico definitivo? 4. Se puede prevenir?

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CASO CLINICO 2: NIA MARCELA M. Paciente de 2 aos que viene de Despeaderos, de buena condicin econmico-social, trado por una ta a la consulta por notarlo plida, dormilona y desnutrida. Exmen clnico: marcada palidez cetrina en piel y mucosas, apenas balbucea palabras, somnolienta y por momentos irritable. Aparato respiratorio: rales y roncus, aparato circulatorio presenta taquicardia, abdomen blando, hgado 2 traveses de dedo, bazo a 1 y medio cm, de consistencia aumentada, resto sin particularidades. Por los antecedentes clnicos se solicitan los siguientes anlisis. Solicitud de anlisis: CITOLGICO: hemates (GR): 2.700.000, leucocitos (GB): 7.000; Plaquetas: 270.000; Hb: 2,5 gr%; Hto: 15 %; Frmula leucocitaria: Nc 18 %, Eo. 3 %, Mo 14%, Li 65%, marcada anisopoiquilocitosis, con macro y microcitosis, anulocitos, policromatofilia, mediana cantidad de target cels, hemates con granulaciones azurfilas y basfilas, intensa hipoanisocroma. Ante este resultado se decide averiguar la procedencia familiar: son de Mlaga, Espaa (cuenca del Mediterrneo). Al interrogatorio concluimos que la madre, abuela, tos y algunos primos maternos padecen anemia y que todos son tratados por un pariente mdico que les administra tratamiento frrico. En consecuencia se solicitan nuevos anlisis: Reticulocitos: 3.8%, Ferremia: 175 ugr/dl, resistencia globular: 0,60-0,28, curva prolongada y aplanada; Hb Fetal: 22%, Bili total: 3,5 mgr/dl, BInd: 3,5. TGP: 45 U/L, TGO:53 U/L Diagnsticos Planteados: Preguntas: 1. Cules son las cifras normales de los anlisis que corresponden por la edad? 2. Qu tratamiento le corresponde a esta nia? 3. Cul es el diagnstico definitivo? 4. Qu complicaciones trae el exceso de hierro?

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CASO CLINICO 3: NIO RAMON R. Paciente de 15 meses, trado por la madre a la consulta con sndrome febril, desde hace 6 das, que no cede con antitrmicos y que desde hace 12 horas est con vmitos y diarrea. Paciente de clase media de Crdoba. Exmen clnico: febril, plido, quejoso, presenta vmitos y diarrea. Aparato circulatorio presenta taquicardia, Al interrogar a la madre si orina, dijo que s, pero el paal est mojado por la diarrea. Por los antecedentes clnicos, ambientales se puede pensar en un caso de ANEMIA. Solicitud de anlisis: hemates (GR): 2.100.000, leucocitos (GB): 12.000; Plaquetas:75.000; Hb: 4,3 gr%; Hto: 18%; Frmula leucocitaria: Nc 70%, Eo. 1%, Mo 3%, Li 26%, marcada anisopoiquilocitosis con microcitosis, se observan picnocitos, crenocitos, algn fragmentocito y escasos yelmos, plaquetopenia con anisotrombocitosis. Glucemia: 59 mgr/dl, urea: 60 mgr/dl, creatinina: 1,03 mg/dl. Orina: escasa, turbia, densidad 1028, amarillo oscura, Hb positiva (+++), rastros de albmina, hemates, cilindros hialinos y hemticos. Diagnsticos Planteados: Preguntas: 1. Cules son las cifras de los anlisis que corresponden por la edad? 2. Qu tratamiento le corresponde a este nio? 3. Cul es el diagnstico definitivo? 4. Cmo evitar esta enfermedad?

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CASO CLINICO 4: NIO MARCELO CH. Paciente de 2 aos de la ciudad de Crdoba, clase media, bien nutrido, que presenta febrcula desde hace 7 das, tratado por una angina, como hoy amanece con fiebre alta, 39, decaimiento, enormes adenopatas cervicales, es trado al servicio donde se constata adems de lo ya expresado, angina roja, amgdalas hipetrficas, nuseas, taquicardia de 100 x min. TA: 100/60, respiracin jadeante, rales y roncus. En abdomen hay hepatomegalia de 4 cm, esplenomegalia de 3 cm, dolores articulares y petequias en ambos miembros inferiores. Solicitud de anlisis: hemates (GR): 4.000.000, leucocitos (GB): 17.400; Plaquetas:116.000; Hb: 8,6 gr%; Hto: 30,6%; Frmula leucocitaria: Nc 32%, Mo 8%, Li 37%, Clulas deDowney: 23%. Debe hacerse diagnstico diferencial con: - leucemias -linfomas -mononucleosis infecciosa - estreptococcias - enfermedades varias Las clulas de Downey halladas son del tipo I, II y III. Preguntas: 1. como han pasado slo 7 das qu otros anlisis se deben pedir? 2. Se pide medulograma, por qu? 3. cundo se pide Montest? 4. AELO, porqu se pide? 5. Qu tratamiento debe hacerse, de acuerdo al diagnstico realizado?

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CASO CLINICO 5: NIA CINTIA M. Paciente de 12 aos, derivada de La Rioja, que desde hace 15 das aparecen petequias, hematomas, y epistaxis. Antecedentes familiares y personales previos no presenta. Exmen clnico: petequias y hematomas en distintas partes del cuerpo, epistaxis, petequias en amgdalas y pilares; resto sin particularidades. Solicitud de anlisis: hemates (GR): 4.200.000, leucocitos (GB): 9.100; Plaquetas:25.000; Hb: 10,8 gr%; Hto: 36%; Frmula leucocitaria: Nc 70%, Eo. 6%, Ba 1%, Mo 1%, Li 20%, anisotrombocitos con alteraciones morfolgicas, VSG: 20 mm,, Glucemia: 86 mgr/dl, urea: 28 mgr/dl, Tpo de Protrombina: 90 s, fibringeno: 345, Orina: leve hematuria, resto sin particularidades. Diagnsticos Planteados: Se solicita adems Medulograma, donde se encuentra sector megacarioctico con serie inmadura y no formadora, aumentadas. Preguntas: 1. Cules son las cifras de los anlisis que corresponden por la edad? 2. Qu tratamiento le corresponde a este nio? 3. Cul es el diagnstico definitivo? 4. Se puede prevenir?

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CASO CLINICO 6: NIA ROSARIO R. Paciente de 7 aos, de la ciudad de Crdoba, de clase media, , que desde hace 4 das padece decaimiento general, sndrome febril, ictericia, nauseas, vmitos, el resto no presenta particularidades. Exmen clnico: hepatomegalia, materia fecal aclica, orina oscura; resto sin particularidades. Solicitud de anlisis: hemates (GR): 4.300.000, leucocitos (GB): 8.100; Plaquetas: 130.000; Hb: 12,3 gr%; Hto: 39%; Frmula leucocitaria: Nc 63%, Eo. 3%, Mo 8%, Li 26%, VSG: 20 mm, Glucemia: 86 mgr/dl, urea: 28 mgr/dl, , GOT: 302 U/L, GPT: 720 U/L, FA: 870 U/L. Bili total: 3,7 mg/dl, bili D: 1,8 mg/dl. Prot tot: 7,05 gr/dl, Alb: 2,9, alfa1: 0,29, alfa2: 1,0, beta: 0,94, gama: 1,92. Orina: pigmentos biliares positivo, resto sin particularidades. Diagnsticos Planteados: Preguntas: 1. Cules son las cifras de los anlisis que corresponden por la edad? 2. Qu tratamiento le corresponde a este nio? 3. Cul es el diagnstico definitivo? 4. Se puede prevenir? 5. Qu exmenes se utilizan para el seguimiento de esta enfermedad?

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CASO CLINICO 7: NIO JONATAN G. Paciente de 3 aos, de Ro Ceballos, de clase media. Lo trae la mam, pues no quiere comer, tiene hinchazn en varias zonas del cuerpo muy llamativas y en ocasiones manifiesta tener semiobnuvilacin, el resto no presenta particularidades. Exmen clnico: presenta edema en prpados, cuello, pies, regin sacra. Oliguria, hipertensin. hepatomegalia, materia fecal aclica, orina oscura; resto sin particularidades. Solicitud de anlisis: hemates (GR): 3.000.000, leucocitos (GB): 8.100; Plaquetas: 130.000; Hb: 8,9 gr%; Hto: 27%; Frmula leucocitaria: Nc 42%, Eo. 3%, Mo 5%, Li 50%, Glucemia: 86 mgr/dl, urea: 248 mgr/dl, creatinina: 1,01mg/dl, Ca++: 7,5mg/dl P: 6,5mg/dl, Na+: 131 mEq/L K+: 4,6 mEq/L, Cl-: 96,8 mEq/L. FA: 199 U/L. Col T: 724 mg/dl, triglic.: 557 mg/dl. Prot tot: 3,81 gr/dl, Alb: 0,85, alfa1: 0,11, alfa2: 2,35, beta: 0,23, gama: 0,26. Orina: turbia, sedimento abundante, proteinas positivo (+++), abundantes cilindros creos y hialinos, resto sin particularidades. Diagnsticos Planteados: Preguntas: 1. Cules son las cifras de los anlisis que corresponden por la edad? 2. Qu tratamiento le corresponde a este nio? 3. Cul es el diagnstico definitivo? 4. Se puede prevenir? 5. Qu exmenes se utilizan para el seguimiento de esta enfermedad?

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Bibliografa: - Balcells, A. La Clnica y el Laboratorio. Salvat. 15 Edicin. - Dacie y Lewis. Hematologa Prctica. - Kaplan Pesce. Qumica Clnica. 1 Edicin. - Nelson, Behrman. Tratado de Pediatra. 14 Edicin. - Sans Sabrafen, Hematologa Clnica. Ed. Doyma. 4ta Edicin. - Wallach, J. Interpretacin Clnica de Pruebas de Laboratorio. 3ra Edicin.

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Ctedra de Pediatra- Carrera de Medicina-Ao 2000 Docentes: E. Rodrguez y BMI. Pereira. PRCTICO: LABORATORIO NORMAL Nociones Generales sobre Interpretacin de Valores normales de Laboratorio en Pediatra:
Los valores normales que daremos han de usarse como directrices generales antes que separaciones rgidas entre lo normal y anormal. Las tablas de valores normales representan datos estadsticos para el 95% de la poblacin. Los lmites de referencia varan de un laboratorio a otro. Es preciso conocer los lmites de referencia de cada laboratorio como as tambin las variaciones no slo por la instrumentacin, metodologa, sino tambin por factores preanalticos y del paciente propio debidas a edad, sexo, raza, peso, dieta, talla, estado fisiolgico como embarazo o lactancia. Tambin es muy importante el tipo y origen de la muestra (sangre capilar, venosa, arterial, etc). Es necesario conocer el efecto de frmacos sobre los valores de las pruebas de laboratorio. El mdico debe conocer siempre lo que est tomando el paciente incluyendo frmacos sin receta, vitaminas, hierro, etc. stos pueden producir efectos falsamente positivos o negativos en las pruebas de laboratorio. Cuando se est frente a valores crticos indican necesidad de una intervencin inmediata (ver tabla de valores crticos). Glucosa: La medicin de la glucemia sirve para diagnstico de Hiper o Hipoglucemias. Aumentada en: estados fisiolgicos por esfuerzo muscular o por estrs, tambin en Diabetes Mellitus incluyendo Hemocromatosis, Sndrome de Cushing, acromegalia y gigantismo, Pancreatitis aguda o crnica, lesiones en SNC, efectos de frmacos, corticoides, estrgenos, alcohol, etc. Disminuda en alteraciones pancreticas, dficit de glucagon, Hepatopatas, etc. cido rico: En el recin nacido se encuentran valores de 5 mg/dl durante la primer semana, luego disminuye levemente, manteniendo sus valores normales con tendencia a cifras superiores en el varn respecto de la mujer. Sus valores son muy lbiles y muestran variaciones diarias. Aumenta por el estrs emocional, ayuno total o por aumento del peso corporal. La hiperuricemia puede deberse a: trastorno primario como la gota, el Sndrome de Lesch Nyhan, por defecto en la eliminacin, por ej. en la insuficiencia renal, o por exceso de produccin en procesos tumorales, anemia perniciosa, etc.. Se determina la uricemia en el control del tratamiento de la gota y en el monitoreo de la quimioterapia en pacientes neoplsicos, para evitar el depsito de uratos renales con posible insuficiencia renal. Urea: Principalmente se utiliza como diagnstico de insuficiencia renal. Su aumento excesivo indica casi excluyentemente funcin glomerular gravemente deteriorada. Se utiliza en la evaluacin de pacientes que requieren apoyo nutricional debido a un catabolismo excesivo(quemaduras cncer). Si se encuentra aumentada indica deterioro de la funcin renal o evidencia de hemorragia digestiva entre otras. Problema prerrenal: cualquier causa de disminucin del flujo sanguneo renal por insuficiencia cardaca, deplecin de sal y agua (vmitos, diarrea, diuresis) shock. Problema posrenal: por obstruccin de las vas urinarias, aumenta el cociente urea/creatinina. Por aumento del catabolismo proteico (valores de creatinina permanecen normales): Hemorragia digestiva, Infarto de miocardio, estres. Se encuentra disminuda en hiperhidratacin, hepatopatas graves, frmacos, envenenamiento, hepatitis. Tambin en ltimos meses del embarazo, en los lactantes y en cuadros de malnutricin. Sndrome urmico hemoltico: Frecuente en nios menores de 4 aos. Habitualmente est precedido por un cuadro de gastroenteritis, fiebre, vmitos, diarrea o bien menos frecuente enfermedad del aparato respiratorio superior. Cursa con anemia hemoltica, con una hemoglobina de 4 a 5 g/dl y aumento de urea en sangre. En el frotis de sangre se encuentran hemates en casquete, fragmentados. Leucocitos pueden alcanzar 30.000/mm3. Hay trombocitopenia: 20.000 a 100.000/mm3. Al cabo de 5 a 10 das inicio de palidez, oliguria, deshidratacin, edema, petequias, hepatoesplenomegalia e irritabilidad. En orina hay escasas modificaciones: hematuria microscpica y proteinuria leve. Llega a la insuficiencia renal aguda y finalmente dilisis. Docentes: Dra. Bernardi, Mara Luisa Dra. Pereira, B. Mara Ins Dra. Rodrguez, Estela 14

Creatinina: Es utilizada como indicativo especfico y sensible de insuficiencia renal. La excrecin de creatinina por orina durante las 24 horas es notablemente constante en cada persona lo cual permite valorar la funcionalidad del rin a travs del clearence de creatinina. A pesar de ello presenta variaciones cuando la persona modifica hbitos. Calcio srico Total: Es normal una calcemia ligeramente alta en los nios de pecho e incluso hasta los 12 aos. Su medicin se utiliza como diagnstico de disfuncin paratiroidea y de la hipercalcemia de las neoplasias o enfermedades granulomatosas. Se lo encuentra aumentado en: Hiperparatiroidismo primario y secundario; insuficiencia renal aguda y crnica; tumores malignos (mama, pulmn, rion, el 2% de linfomas Hodgkin o no Hodgkin; en metstasis seas, por frmacos e intoxicacin por vitamina D). Tambin en cuadros de aumento de protenas sricas, deshidratacin. En la hiponatremia (menos de 120 mEq/l) aumenta la fraccin de calcio unido a protenas con lo que aumenta el calcio total. Para interpretar correctamente el nivel de calcio siempre debe medirse los valores de protenas sricas y albmina ya que 0,8 mg de calcio se unen a 1,0 g de albmina en suero y el valor del calcio se corrige mediante la adicin de 0,8 mg/dl por cada 1 g /dl que la albmina srica disminuya por debajo de 4 g /dl. La unin a las globulinas slo afecta el calcio total si el nivel de globulinas es mayor de 6 g/dl. Est disminudo en la hipomagnesemia (quimioterapia con cisplatino), hiperfosfatemia (laxantes, quimioterapia de leucemias o linfoma), hipoalbuminemia y en hemodilucin. En neonatos es fundamental por los estados de tetania que provoca la disminucin de la concentracin de calcio y tambin en el raquitismo. Calcio srico ionizado: El 50% del calcio total est ionizado, y de se el 40 a 45% est unido a la albmina y el 5 10% unido a otros aniones. Solo es activa la fraccin ionizada, es el parmetro de eleccin, ms que el Calcio total porque es fisiolgicamente activo. Siempre se debe medir calcio srico conjuntamente con protenas totales y albmina. Fsforo: En los nios los valores son ms altos que el adulto. Se realiza monitoreo del nivel sanguneo de fsforo en enfermedades renales y gastrointestinales, efecto de frmacos. Se encuentra aumentado en la mayor parte de las hipocalcemias, excepto en dficit de vitamina D, en el que el fsforo est disminuido. Tambin en Insuficiencia renal aguda o crnica con disminucin de la tasa de filtracin glomerular. Se encuentra disminuido en prdida renal o intestinal, en administracin de diurticos, en hiperparatiroidismo primario, hipercalciuria idioptica, hipopotasemia, hipomagnesemia, malabsorcin, desnutricin, vmitos, diarrea. Gases sanguneos: Los estudios de los gases sanguneos no ofrecen los tres parmetros de Henderson- Hasselbalch (pH, pCO2, concentracin de bicarbonato plasmtico) en la que si se conocen los lmites normales y se entiende la ecuacin es muy fcil hacer la interpretacin cido base metablica. La determinacin del pH sanguneo cuyo rango de variacin es muy pequeo: 7,35 7,45, establece la acidemia y la alcalemia. Los estados fisiopatolgicos de acidosis (disminucin de pH) y alcalosis (aumento de pH) se pueden producir por un problema a nivel de la pCO2 (componente respiratorio) o a nivel de la concentracin de bicarbonato plasmtico (componente metablico). De esta forma se producirn distintos cuadros de acuerdo a la alteracin que se produzca. Acidosis respiratoria: disminucin de pH por aumento de pCO2 como en toda insuficiencia respiratoria de ventilacin. Acidosis metablica: disminucin de pH por disminucin del bicarbonato por exceso de produccin o retencin de cidos endgenos como en la insuficiencia renal. Alcalosis respiratoria: aumento de pH por disminucin de pCO2 en el sndrome de hiperventilacin espontneo o provocado, ect. Alcalosis metablica: aumento del pH por aumento del bicarbonato por ejemplo tras la administracin excesiva de alcalinos o la prdida cuantiosa de ClH en los vmitos, en sndrome de Cushing, etc. Todos estos cuadros se deben compensar, es decir llevar a valores aceptables el pH y con el tiempo se debe llegar a valores de pCO2 y de bicarbonato normales. Enzimas hepticas: Docentes: Dra. Bernardi, Mara Luisa Dra. Pereira, B. Mara Ins Dra. Rodrguez, Estela 15

La determinacin de las distintas enzimas presentes en el hgado se realizan para diagnstico de patologas de ese rgano o para diferenciarla de otras patologas, por ej. en insuficiencia heptica se encontrarn aumentadas todas las enzimas: GOT (isoenzima en corazn), GPT, FA (Isoenzima en hueso), GT, 5Nucleotidasa, CPK (Isoenzima en msculo), LDH (Isoenzimas corazn, hgado y msculo). La presencia de las distintas isoenzimas permite diferenciar patologas hepticas con las de corazn, de hueso o de msculo. Fosfatasa alcalina: aumenta normalmente en los perodos de crecimiento y reparacin sea, se realiza para diagnstico de distintas osteopatas, por ej. enfermedad de Paget , sarcoma osteognico. Se encuentra aumentada en el hiperparatiroidismo, si no existe alguna hepatopata se sugiere enfermedad de Paget, tambin en carcinoma de prstata y en hepatopatas por obstruccin del sistema biliar, siempre que sucede esto y hay aumento de 5'Nucleot. se sugiere enfermedad biliar. Si la 5' Nucleot. est normal hay que investigar causas seas. GOT: su aumento indica necrosis activada de clulas parenquimatosas. GPT: se usa para diagnstico diferencial del sistema hepatobiliar y del pncreas, en hepatitis vrica y alcoholismo. Se realiza el cociente GOT/GPT: 0,7 - 1,4 es normal, si da mayor a 2 indica hepatitis por frmacos, alcoholica, crnica y colestasis. Est disminuido el cociente en hepatitis virsica. GT: en general tiene paralelismo con los cambios de FA. Es un indicador muy sensible de alcoholismo. Aunque es una enzima ue cualquier situacin la modifica por eso es tan inespecfica. Por ej, un vaso de vino la noche anterior, pocos mg de un ansioltico, etc. No suele ser muy representativa, se usa exclusivamente asociada a las otras enzimas. En la hepatitis crnica aumenta ms que en la aguda. El aumento es mayor que GPT y FA, y es la ltima en regresar a valores normales, por eso se la usa en controles de enfermedad heptica. CPK: es un marcador de lesin del msculo cardaco o esqueltico con buena especificidad. La isoenzima MB se utiliza para lesin miocrdica, y la BB rara vez usado en clnica. LDH: se utiliza para el diagnstico de confirmacin de infarto agudo de miocardio despus que los valores de CPK se han normalizados. En general es poco especfica. Aumenta en enfermedades cardacas, cirugas, hepatopatas. En cirrosis, ictericia obstructiva y hepatitis el aumento destacado es de LDH-5. En enfermedades hematolgicas: anemia perniciosa y el dficit de cido flico muestran aumentos importantes de LDH-1. Bilirrubina: La bilirrubina es producto del catabolismo del hemo de la hemoglobina, es insoluble por lo que se transporta en sangre unida a la albmina: "bilirrubina indirecta", luego de la conjugacin en hgado se forma el diglucurnido de bilirrubina: "bilirrubina directa", la cual es eliminada por la bilis y forma el pigmento de las heces: estercobilina , o a traves del ciclo enteroheptico pasa a sangre y es eliminada por rin formando el pigmento urinario: urobilina. La determinacin de bilirrubina total, directa e indirecta se realiza para diagnstico diferencial de enfermedad del sistema hepatobiliar. El aumento de bilirrubina en la sangre - ictericia- es un signo observado en distintos cuadros: fisiolgicos como en el recin nacido hasta los 4 das post nacimiento donde comienza a descender a valores normales, en la permanencia a grandes alturas y patolgicos, donde se observan los tegumentos que adquieren un tinte amarillento. Segn el mecanismo de produccin, pueden considerarse tres tipos principales de ictericia: por hemlisis exagerada: por ej. en la eritroblastosis fetal, aumento de b.indirecta, directa y pigmentos en heces y orina. por obstruccin de las vas biliares: aumento de b.directa, b.indirecta normal, heces aclicas y orina color caoba. por insuficiencia funcional del parnquima heptico: aumento de b.indirecta y b.directa, heces hipoclicas y orina color caoba. En la clnica la situacin no siempre es tan esquemtica pues a menudo aparecen mezclados elementos de ms de una de las entidades descriptas. En neonatos cobra gran relevancia la madurez heptica progresiva que se evidencia en la normalizacin con el tiempo del hepatograma. Factores de la coagulacin: Importantes en las hepatopatas ya que todos los factores de coagulacin (excepto el VIII) se forman slo en el hgado. Protenas totales: Se utiliza en la deteccin precoz de dficit nutricional y gamapatas. En la clnica se observa tanto hiper como hipoproteinemias, pero tanto en unas como en otras siempre existe disminucin de la albmina Docentes: Dra. Bernardi, Mara Luisa Dra. Pereira, B. Mara Ins Dra. Rodrguez, Estela 16

(nunca aumento), y generalmente de globulinas, en alguna de sus fracciones. Casos de hiperproteinemias en: hemoconcentracin, quemaduras, en mieloma mltiple, en procesos infecciosos crnicos; hipoproteinemias en: prdidas renales, cuadros careciales, insuficiencia heptica, etc. Proteinograma por electroforesis: Adems de las protenas totales, interesa conocer el estado de las distintas fracciones electroforticas de protenas presentes en el suero albmina y globulinas: 1, 2, y . La albmina es un marcador de alteraciones en el metabolismo proteico: disminucin de sntesis o aumento de prdidas. Se encuentra aumentada en la deshidratacin. Disminuida en insuficiencia heptica, infecciones crnicas, enfermedad renal, inanicin, desnutricin, etc. El grupo de globulinas est constitudo por diversas protenas de caractersticas biolgicas y fisicoqumicas muy distintas, por lo que su valoracin es de suma importancia para el diagnstico y pronstico de diversas patologas. (En el prctico se muestran ejemplos de variaciones en el proteinograma en varios estados patolgicos comparados con un recin nacido normal y adulto normal). Amonemia: Se encuentra normalmente en sangre como amonaco y el in amonio. Aumenta en la insuficiencia heptica grave y en el coma heptico, lo cual se agrava si se presenta insuficiencia renal; tambin aumenta en ciertos trastornos congnitos del metabolismo, lo cual lleva a lesiones neurolgicas. Lipemia: La lipemia se puede valorar determinando el colesterol total, HDL y LDL y los triglicridos, es importante su determinacin en los nios porque es la primera medida para prevenir la enfermedad coronaria, sobre todo en nios con historia familiar positiva para esas enfermedades. Los pediatras deberan aconsejar a los padres que se hagan un anlisis de colesterol si nunca se lo hubieran realizado previamente. Bibliografa: - Interpretacin clnica de Pruebas de Laboratorio Jacques Wallach. 3ra Edicin - Aplicacin Clnica de gases sanguneos Ed. Panamericana. 3ra Edicin - Tratado de Pediatra Nelson. Behrman. 14 Edicin. - Qumica Clnica Kaplan Pesce. 1 Edicin. - La Clnica y el Laboratorio A. Balcells. Salvat. 15 Edicin

Docentes: Dra. Bernardi, Mara Luisa Dra. Pereira, B. Mara Ins Dra. Rodrguez, Estela

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CATEDRA DE CLNICA PEDIATRICA TERICO-PRCTICO: LABORATORIO NORMAL

Docentes: Dra. M. Bernardi, Dra. E. Rodrguez y Dra. M. I. Pereira A) INDICES HEMATIMTRICOS: *Citolgico Completo: - Hemoglobina (SANGRE) - Hematocrito - Glbulos rojos - Glbulos blancos - Frmula leucocitaria: Neutrfilos en cayado y segmentados Eosinfilos Basfilos Linfocitos totales Monocitos *Eritrosedimentacin (SANGRE) *Protena C Reactiva (no confundir con Reaccin en Cadena de la Polimerasa PCR) B) *Glucosa *cido rico (SANGRE Y ORINA)

C) FUCIONALISMO RENAL: -Glomerular: *Urea CLEARENCE= (O) x Vol/min. *Creatinina (S) x SC (m2) -Tubular: *Calcio (SANGRE Y ORINA) *Fsforo *Na+ y K+ *Orina Completa: -Fsico (color, olor, sangre fresca, espuma, aspecto) -Qumico (pH-Glucosa-Cuerpos cetnicos-Pigmentos biliares albmina-hemoglobina) -Sedimento D) ESTADO CIDO BASE: -Gases sanguneos: *pH (SANGRE ARTERIAL) *pO2 *pCO2 *HCO3-Ionograma: (SANGRE Y ORINA) *K
+

* Na+ * Cl-

E) FUNCIONALISMO HEPTICO: (SANGRE) -Enzimas: *Transaminasas GOT (ASAT) (Isoenzima en corazn) GPT (ALAT) *Fosfatasa Alcalina (FA) (Isoenzima en hueso) *Gama Glutamil Transpeptidasa (GT) *5Nucleotidasa -Diferenciar -Excresin: *Creatin fosfo quinasa (CPK) (Isoenzima msculo) *Lactato Dehidrogenasa (LDH) (Corazn, hgado y msculo) *Bilirrubina *Amonaco *Colesterol *Triglicridos Total Directa (conjugada) Indirecta (no conjugada) total HDL LDL

-Lpidos:

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-Sntesis:

*Protenas Totales *Proteinograma: Albmina Globulinas: 1, 2, , *Factores de Coagulacin: Tiempo de Coagulacin (PLASMA) Tiempo de Protrombina Fibringeno

F) FUNCIONALISMO PANCRETICO: *Amilasa *Lipasa (SANGRE) G) Lquido Cefalorraqudeo (LCR): *Clulas *Protenas *Grmenes *Glucosa H) RECIN NACIDO: *Fenilcetonuria (fenil alanina en sangre) *Hipotiroidismo (TSH en sangre)

Bibliografa: - Interpretacin clnica de Pruebas de Laboratorio Jacques Wallach. 3ra Edicin - Aplicacin Clnica de gases sanguneos Ed. Panamericana. 3ra Edicin - Tratado de Pediatra Nelson. Behrman. 14 Edicin. - Qumica Clnica Kaplan Pesce. 1 Edicin.

Docentes: Dra. Bernardi, Mara Luisa Dra. Pereira, B. Mara Ins Dra. Rodrguez, Estela

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