ENCEFALITIS

Dra. M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia UC.

Qu es la Encefalitis?
Inflamacin del parnquima cerebral que se presenta con disfuncin neuropsicolgica difusa o focal. Es diferente de la meningitis, pero frecuentemente coexisten sntomas y signos como fotofobia, cefalea o rigidez de nuca.

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Introduccin
La Cerebritis es un estado previo a la formacin de un absceso, implica una infeccin bacteriana altamente destructiva del tejido cerebral. La encefalitis, frecuentemente es viral, con destruccin de parnquima variable.

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Fisiopatologa
Contagio Virus transmitidos por humanos. Reactivacin virus herpes simplex (HSV) desde glio trigeminal. Picaduras de mosquitos, mordeduras de animales. Replicacin del virus fuera del SNC. Diseminacin hematgena, neural (rabia, HSV, VZV) u olfatoria (HSV) El virus cruza la barrera hemato-enceflica, y entra a las clulas neurales.

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Fisiopatologa
Alteracin en el funcionamiento celular, congestin perivascular, hemorragia y respuesta inflamatoria difusa principalmente en la sustancia gris. La clnica es focal, ya que los receptores de membrana estn en porciones especficas del cerebro, con tropismo a diferentes virus. (ej: HSV en lbulos temporales inferior y medial).
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Epidemiologa
80 % Enterovirus Arbovirus Virus Herpes simplex Virus Paratiroideo

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Epidemiologa (USA)
Miles de casos son reportados cada ao en USA. Encefalomielitis postinfecciosa 100 casos al ao. Arboviruses (Jun-Oct) 0,2 cada 100.000. Encefalitis Herpes simple 0,2 cada 100.000. Encefalitis Varicella-zoster 1 en 2000 infectados. Sarampin: E. postinfecciosa: 1 en 1000 infectados Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE): 1 en 100.000 E. Rabia: 0-3 casos al ao.
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Agentes causantes de Encefalitis

VHS I y II, VZV, CMV, VEB. Adenovirus Poxvirus, Mixovirus Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampin. Arbovirus Rubeola, Picornavirus Enterovirus Poliovirus, Coxsackievirus, Ecoirus, Rinovirus Arenavirus Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Fiebre Hemorragica. Rabdovirus Rabia Transmitidos por mosquitos E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana. Transmitidos por garrapatas E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central. VIH, HTLV 1 y 2 Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopata multifocal progresiva.

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Clnica
Mayor riesgo de morbi-mortalidad en <1 ao y >55 aos. Las manifestaciones del SNC son diversas y dependen del estado inmunolgico del paciente y de la virulencia del germen. Severidad de la clnica se correlaciona con el pronstico.

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Clnica
Prodromo Fiebre Cefalea (global, retrocular o frontal). Nauseas y vmitos Letargia Mialgias Exantema, Rash, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, sarampin, Parotiditis, Echovirus, Rubeola y Coxackie).
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Clnica
Alteraciones del estado de conciencia (confusincoma), estados amnsicos. Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello. Convulsiones tnicas o clnicas de inicio focal con o sin generalizacin. Signos de focalizacin: hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o signos de hipertensin endocraneana.
(80% de HSE presentan con deficit focal)
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Clnica
En lactantes: irritabilidad y letargia. En nios mayores de 2 aos: alteraciones de conducta y alucinaciones.

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Examen Fsico
Signos de encefalitis difusa o focal Estado mental alterado o cambios de personalidad Hemiparesia, convulsiones focales, disfuncin autonmica. Desorden de movimientos (SLE, EEE, WEE) Ataxia Defectos N.craneanos Disfagia (Rabia hidrofobia) Meningismo (menos severo que en meningitis) Disfuncin sensorio-motora unilateral
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Inmunosupresin
El 40% de los pacientes VIH(+) que se presentan con enfermedad neurolgica y dficit focal, son positivos para Toxoplasma. El 75% de las Toxoplasmosis de SNC presenta dficit focal.

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Diagnstico
Clnica. Epidemiologa:
edad, condicin inmunolgica, condiciones madioambientales y las caractersticas epidmicas y endmicas de la regin.

Exs generales de laboratorio normales.

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Laboratorio
LCR Normal al comienzo. Luego aumento de la celularidad con predominio de clulas mononucleares. Protenas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destruccin tisular. Glucosa es normal (o disminuida en caso de algunos virus
como el de la parotiditis)

Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

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Diagnstico
Neuroimgenes TC anormal en un 60% de los casos. RM anormal en un 90% de los casos, precozmente. Se recomienda CT sin contraste antes de PL, sin embargo RM es mucho ms sensible para el diagnstico de encefalitis.

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RM Tick-Borne Encephalitis (aumento de la seal en ganglios basales y tlamo).

Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394

Diagnstico
Neuroimgenes Encefalitis herptica T2 hiperintensa (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid attenuated inversion recovery - T2 modificado) elimina el LCR. Regin medial de lbulos temporales y regin inferior de lbulos frontales. Contraste paramagntico: (Gadolinio) T1 hipointensa, realza reas de necrosis, alteraciones de la barrera hmato-enceflica y zona inflamatoria. CT hemorragia petequial en esas reas.
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Diagnstico
Electroencefalograma Frecuentemente es anormal aunque inespecfico. Sensibilidad 84% y especificidad 32%. Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o una actividad epileptiforme
Rose JW, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12.
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Diagnstico
Aislamiento del virus Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal, vesculas cutneas, orina, deposiciones o sangre. Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificacin del virus especfico. Estudios serolgicos Titulacin de anticuerpos. PCR.

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Diagnstico
Biopsia cerebral 96% sensibilidad 100% especificidad. Slo en casos excepcionales (ej: pacientes que no responden al aciclovir)

Mellado,P. Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI

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Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cerebrovascular y Neurolgicas AVE Trombosis venosa cerebral Absceso cerebral. Meningitis. Estatus epilptico. Hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. Infecciones Virales Infecciones Bacterianas y parasitarias Pseudomigraa con pleocitosis Encefalopatas por drogas y post infecciosas. Encefalitis paraneoplsica, Linfoma SNC. Hipoglicemia. Lupus. Estado confusional agudo por drogas, toxinas. Psicosis. Trauma. Tumor.

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Manejo en S.Urgencia
Controlar signos vitales. Tratar shock o hipotensin. Proteger va area en compromiso de conciencia. Estar preparado para tratar convulsiones (ej lorazepam) Oxgeno, va venosa.

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Tratamiento
Excepto Encefalitis Herptica, el manejo es de soporte y sintomtico. Antibitico en infecciones bacterianas secundarias Anticonvulsivantes Adecuado manejo de lquidos y electrolitos. Administrar la primera dosis de Aciclovir (con o sin corticoides) EN EL SERVICIO DE URGENCIA Siempre tomar CT antes de PL. Convulsiones: Lorazepam, Fenitoina, Carbamazepina
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Pronstico
La mayora de los pacientes se recuperan completamente. El pronstico depende de la gravedad de las lesiones y de las caractersticas del paciente. Dficit intelectual, motor o psiquitrico, disartria, epilepsia, dficit visual y/o auditivo, prdida de memoria.

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Encefalitis herptica
El VHS es el la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica. Incidencia de 1/250.000-1/500.000 individuos por ao. En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3 por reactivacin)
Mellado P., Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI

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Clnica
Inicio agudo o subagudo.
Compromiso de conciencia (97%) fiebre (90%) dficit neurolgico focal: afasia, hemiparesia y hemianopsia cefalea (81%) alteracin de la personalidad (71%) convulsiones (67%) disfuncin autonmica (6%).

Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o gustativas transitorias (das antes) Infrecuente observar simultneamente herpes labial.
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Diagnstico
Clnica, LCR, EEG e incluso las neuroimgenes son insuficientes para diferenciar una HSE de otras encefalitis virales. Se utiliza PCR del virus en LCR. (+) 12 a 24 horas Sensibilidad y especificidad supera el 95% VPP 95% y VPN 98% .
Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63. Mellado P., Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI
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Encefalitis Herptica

Laboratorio
Glbulos rojos en el LCR: sensibilidad y especificidad baja. Los cultivos virales de VHS en LCR son positivos en slo un 5% de los casos.

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Tratamiento
Precoz, ante la sospecha. Aciclovir 10-15 mg/Kg/8h IV. Controlar funcin renal y heptica. (Riesgo de cristaluria y necrosis tubular aguda). Duracin: 14 a 21 das Mejor pronstico en los estadios iniciales.

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Pronstico E. Herptica
El dficit cognitivo es ms frecuente y ms grave que en pacientes con otras encefalitis. Se correlaciona la mortalidad y las secuelas a la precocidad de la 1 dosis de Aciclovir. Mortalidad HSE tratada: 30%
20 a 40% secuelas graves.

Mortalidad HSE sin tratamiento: 70%

2,5% regresan a su vida normal.

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Trastornos cognitivos ms frecuentes

Corto Plazo
Amnesia, principalmente de tipo antergrada (70%) Anosmia (65%) y afasia (41%)

Largo plazo
Amnesia (70%) cambios de conducta y de personalidad (45%) epilepsia (25%) depresin (17%)

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Encefalitis Herptica

Complicaciones
Convulsiones SIADH Hipertensin Endocraneana Coma

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State of the art

En pacientes inmunocomprometidos: cepas virales resistentes al Aciclovir -> Foscarnet. Hoy se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilcticos en pacientes que presentan una Encefalitis Herptica. Corticoides para Encefalitis viral aguda -> controversial.
Eur J Neurol. 2005 May;12(5):331-43.
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