VULNERABILIDAD SOMATICA EN FAMILIAS Lic.

Oscar De Cristoforis La idea de vulnerabilidad somtica dentro del campo psicosomtico es un concepto-herramienta que reviste importancia no slo en la teora sino fundamentalmente en la clnica. Por otro lado, la familia, entre las mltiples funciones que cumple, tambin interviene en la construccin de la imagen corporal (consciente e inconsciente) y en general, en la unidad psicosomtica, dos organizadores fundamentales que garantizan, en alguna medida, la salud psicofsica de una persona a lo largo de la vida. En el seno familiar se producen, en torno al cuerpo y sus representaciones (conscientes e inconscientes), procesos esperables y otros de ndole perturbadora que tendran destacada participacin en la instalacin, desarrollo, cronificacin y/o recuperacin de enfermedades somticas. Se hace imprescindible, entonces, reflexionar e investigar en torno a ciertos mecanismos operantes en las familias, que contribuiran a la instalacin de una tendencia a la actuacin somtica en uno o varios de sus miembros, por un lado, y a conformar individuos vulnerables a las enfermedades somticas, por el otro. Entender esos procesos como predisponentes, posibilitantes o potenciales, no implica considerarlos simplemente como causales (en el sentido de una causalidad lineal, clsica), ya que deber incluirse al mismo tiempo lo imprevisible (lo azaroso) en el devenir de un sujeto. Podramos pensarlo como condiciones de emergencia Es importante tambin analizar actitudes parentales hacia el nio tales como sobreproteccin, control exagerado, vnculos fusionales; actitudes ante las enfermedades: formas de reaccin, bsqueda de dominio de la situacin, formas de elaboracin y de sostn; actitudes del miembro enfermo: pasividad, desesperacin, desinters, falta de colaboracin, rechazo a la contencin y contacto. No menos valioso ser investigar la actitud de los padres con respecto al/los mdico/s tratante/s o equipo teraputico y las relaciones que establecen (o pretenden establecer), de rivalidad, de omnipotencia, confusionales, de acompaamiento, etc. Aunque a veces indagar estos parmetros parezca alejarnos de la tarea especfica de la "cura" de determinado enfermo, es precisamente contemplndolos, donde los procesos de recuperacin se dan con mejores resultados. La enfermedad que alguien padece no es algo "per se" (aunque se la asle para su estudio): siempre se expresa en un ser histrico que est vinculado en un determinado contexto de interacciones que a su vez est inmerso en un espacio sociocultural. La salud y la enfermedad si bien tienen su locus en el individuo, adquieren dimensionalidad a travs de los vnculos interpersonales en el sistema, es decir, en la red vincular que une a los miembros de una familia. Qu implica para cada familia estar-ser sano o enfermo? Hay un sentido de estos estados para el sujeto y para la familia. El terapeuta recibe una informacin de la interaccin entre el enfermo y el grupo, que tiene que develar. Los estados de salud y enfermedad, la aparicin y mantenimiento de los mismos estn en relacin con la significacin que le asigna cada familia.

SOBRE EL CONCEPTO DE VULNERABILIDAD SOMTICA.

Cuando desde el enfoque psicosomtico nos referimos a la idea de un sujeto vulnerable a desarrollar enfermedades somticas, estamos poniendo en correlacin ese fenmeno con un determinado modo de organizacin psquica. Sintticamente podemos sealar algunas caractersticas de esa estructuracin: a) marcadas fallas en los mecanismos de elaboracin psquica, que se manifestaran en la incapacidad de simbolizacin, un pensamiento de tipo operatorio y alexitimia, incapacidad funcional de la actividad fantasmtica, vaco representacional; b) perturbaciones en la estructuracin narcisstica (dficit narcisstico); c) deficitaria estructuracin del preconciente (fallas, debilidad constitutiva y bloqueo en la cantidad, calidad y fluidez de las representaciones). Es, adems, una escisin entre el polo psquico y el polo somtico del afecto, dejando al soma encargado de resolver el conflicto a travs de una solucin orgnica. En este modo de funcionamiento mental hay un momento en que el espacio social externo no alcanza para evacuar el dolor psquico, es as que el cuerpo se transforma tambin en escenario del conflicto, incrementando la vulnerabilidad somtica. Siempre hay que tener en cuenta que stas son algunas de las ms destacadas condiciones de vulnerabilidad en una dimensin de implicancia, pero de ninguna manera de gnesis en el desencadenamiento de una enfermedad somtica. La idea de un sujeto susceptible a contraer enfermedad ante situaciones conflictivas de difcil resolucin, ha sido una preocupacin constante en las investigaciones y desarrollos dentro del campo psicosomtico. Ser o estar vulnerable significa susceptible de ser herido o vulnerado, en cualquier acepcin, de sentir un dao o perjuicio, o ser afectado, conmovido o vencido por algo. Muchos autores describieron y explicaron este estado de vulnerabilidad, relacionndolo fundamentalmente a: Un modo particular defensivo Una insuficiente organizacin representacional Un tipo particular de estructura de personalidad Duelos no elaborados (y depresin esencial) Un dficit primario Una carencia de recursos mentales Una marcada tendencia a la descarga Conductas de sobreadaptacin Alexitimia Pensamiento de tipo operatorio Fallas en los procesos de simbolizacin. Estos factores, o alguno de ellos, podran ser los puntos de partida o el sustrato necesario para hablar de una estructura somato-psquica vulnerable. Si bien son conceptos, en su mayora, que provienen del mbito psicoanaltico, el concepto de vulnerabilidad es esencialmente interdisciplinario, ya que incluye el estudio de factores predisponentes, desencadenantes o que exacerban tanto el nivel psicolgico como el somtico. La vulnerabilidad dependera del modo de enfrentamiento de los conflictos, de la naturaleza traumtica o estresante de los mismos, de la red social afectiva con que cuenta el sujeto y de las carencias constitutivas de su unidad psicosomtica. Cuando se evala la vulnerabilidad de un sujeto se debe prestar especial atencin al modo con el que enfrenta situaciones vividas como estresantes. Un individuo interpreta o evala el significado de un evento como desafiante, amenazante o daino. Las

posibles variables que pueden influir especficamente en la produccin de enfermedad dependen de la relacin que se establece entre el individuo y el entorno, expresado esto en el concepto de estrategia de afrontamiento. Afrontar remite a la idea de conducta resolutiva de problemas, encaminada a proporcionar alivio, recompensa, reposo y equilibrio. Producida la enfermedad, la manera de abordarla depende de la naturaleza del problema as como de los recursos mentales, emocionales, fsicos y sociales disponibles (entre stos la disponibilidad econmica y/o de tiempo). La enfermedad influye sobre el rgimen de vida del paciente y a su vez los factores psicosociales pueden dificultar la evolucin de la enfermedad y su curacin. EL LENGUAJE "EN" EL CUERPO Es muy conocida la metfora el cuerpo habla para referirnos a formas no verbales de reaccin frente a determinadas circunstancias donde el cuerpo expresa algo que luego decodificamos semnticamente. Como sucede con casi todo, en nuestras respuestas siempre estamos involucrados ntegramente, materia y espritu, psique y soma. Pero quiero ac destacar tambin la importancia del habla en el cuerpo, ese bao de lenguaje en el que estamos inmersos incluso antes de nacer, esas palabras que nos marcan, que se encarnan en nuestro cuerpo. Si pensamos el cuerpo no slo como unidad antomo-funcional sino esencialmente fantaseada, veremos como ste puede ser afectado por influjos fsicos o qumicos, pero tambin por realidades de ficcin y en ltima instancia por meras palabras. Por eso tambin el cuerpo puede ser susceptible a tratamientos psicoteraputicos o a cualquier tipo de intervencin simblica. La fisiologa natural no alcanza para explicar el funcionamiento orgnico del hombre: tambin lo afectan desde temprano factores que estn situados en el campo de la cultura. El cuerpo se inserta e inscribe en un mundo simblico que lo precede y lo significa: que necesita siempre de un otro que le otorgue cualidades diferenciales. El cuerpo es una realidad que se construye. El organismo, lo viviente, es diferente a lo que en psicologa llamamos cuerpo. Para construir un cuerpo se necesita un organismo vivo ms una imagen aprehendida en lo especular. En la compleja construccin de una adecuada organizacin psicosomtica de un individuo, la familia cumple, por supuesto, un papel crucial. Entre los mltiples vectores que pueden estudiarse en dicha construccin, la funcin semitica familiar reviste una riqueza especial, tanto sea para comprender los procesos esperables, como los patolgicos. En esta oportunidad pretendo reflexionar acerca de algunos de esos procesos, especialmente los de semantizacin, de las distorsiones y alteraciones que los mismos pueden presentar y de la influencia que tendran sobre una posible predisposicin a la vulnerabilidad somtica en los hijos. Describir, analizar, intentar explicar esa influencia perturbadora, correlacionndola con lo que llamar "potencialidad somtica, o patosomtica, o polisomatizante, es un punto de vista ms, un vrtice posible y de ninguna manera aspira ser una posicin que excluya y contradiga a otras que brindan valiosas explicaciones para pensar las enfermedades y trastornos somticos en la infancia, y/o los posibles mecanismos de instalacin de respuestas y defensas somticas (diferentes formas de somatizacin) con que un individuo puede disponer al enfrentarse a conflictos a lo largo de su vida. Porque es precisamente en la infancia donde pueden plasmarse determinadas condiciones que predispondran a usar el cuerpo como "buffer", como descarga, como campo donde se dirime lo que, por diferentes razones, no puede ser procesado elaborativamente por el aparato psquico.

Es un intento, adems, de comprender al individuo que enferma somticamente (en las distintas variantes: crnica, aguda, a repeticin, altamente desorganizativas y progresivas, regresivas y reversibles, graves e irreversibles, etc.) desde una mirada que contemple las mltiples variables que operan en los conjuntos multipersonales, desde lo familiar a todo lo social en su conjunto. Hay muchos autores que priorizan la relacin madre-beb y destacan como el infante le propone el cuerpo a su madre para que sta lo invista. Su cuerpo es hablado por los enunciados maternos. La madre es enunciante y el mediador privilegiado del discurso ambiental; lo conmina, le prohbe, le indica los lmites de lo posible y lo lcito: es pues la semantizadora principal. La madre, el padre, y en general todos los adultos que rodean al nio, no otorgan slo frases y palabras con sentidos diferentes, sino que adems las va impregnando con su propia corporalidad, con su emocin. Se producen verdaderos actos de habla, tal como lo plantea J. L. Austin. Sus palabras pueden calmar, cuidar o despertar inquietud, insatisfaccin en el beb, crear distancia o cercana, lo que significa la produccin de un registro psquico que es fundamental para la organizacin somato-psquica de su hijo. El lenguaje, adems de ser un modo de expresin del pensamiento o un medio de comunicacin, puede ser entendido como un verdadero estructurador de las relaciones interpersonales: es posible ubicarse en la relacin entre la significacin de los discursos y las representaciones subjetivas. Tambin en la conformacin de lo intersubjetivo habra atravesamientos directos de los discursos operantes en una formacin social determinada histricamente. Siguiendo esta lnea de pensamiento, podramos cuestionarnos en nuestra tarea clnica acerca del papel decisivo que cumplen las ideologas familiares. (Ideologa entendida como una representacin de la relacin imaginaria de los individuos con sus condiciones reales de existencia). De esta manera mucho de lo que sucede entre padres e hijos podra definirse como "proceso ideolgico": un complejo de relaciones interactivas entre determinadas formaciones semiticas y lo imaginario individual. En la clnica podemos comprobar el papel crucial que representan esas ideologas familiares a travs de mensajes parentales "incrustados" en el inconciente y que actan como productores de pensamientos. Se trata, entonces, de poner en relacin la significacin de los discursos y las representaciones subjetivas; articulados por una hiptesis bsica: los discursos se inscriben en el sujeto siempre doblemente, una inscripcin consciente y otra inconsciente. A partir de este enfoque es posible adherir a un discurso sin comprenderlo o sin aceptarlo, y a su vez comprendindolo y no aceptndolo. Se abre as una extensa combinatoria entre comprensin e incomprensin, aceptacin y no aceptacin, adhesin y rechazo (en trminos de mecanismos psquicos se expresaran por la negacin, desmentida, rechazo, represin), que explicara la accin y eficacia de muchos discursos, en particular los emitidos desde el lugar parental, que estn cargados de un fuerte poder persuasivo; entendiendo por lenguajes persuasivos aquellos que, en lneas generales, el factor predominante es la intencin del emisor de influir sobre el receptor, discursos que se hallan vinculados con la modificacin de las representaciones y las conductas de sus destinatarios. Precisamente, esta nocin de persuasin abri el desarrollo del campo de la "pragmtica", rea de la semitica donde se aprecian los efectos o acciones en el oyente, que describe el uso que pueden hacer de las palabras los interlocutores que se proponen actuar unos sobre otros. Estudia tambin, los principios que regulan el uso del lenguaje en la comunicacin, cmo interpretamos enunciados en contexto. El significado que se produce al usarse el lenguaje es mucho ms que el contenido de las proposiciones enunciadas.

Gesto, postura, tono de voz, entonacin, longitud de las pausas, frases cortadas, todo eso significa. Austin distingue entre significado de fuerza y significado del enunciado, lo que las palabras dicen y la fuerza de la enunciacin, lo que las palabras hacen. El acto por el que se produce significado es el locucionario, acto de decir algo. Equivale a expresar cierta oracin con un cierto sentido y referencia. La fuerza, en cambio, es el poder de hacer, y proviene del acto ilocucionario, acto que llevamos a cabo al decir algo (prometer, advertir, insultar, felicitar, bautizar, saludar, jurar, amenazar, etc.). Existe un tercero, el perlocucionario, lo que producimos o logramos porque decimos algo; tales como convencer, persuadir, sorprender, confundir. Es decir, se producen efectos en el interlocutor (algunos de los cuales pueden no ser intencionales). Estas tres nociones constituyen lo elemental de la pragmtica. Sintetizando dira que los actos de habla son todas aquellas actuaciones que al hablar se ejercen sobre un oyente e influyen en su comportamiento, bajo determinadas circunstancias. Existen palabras o giros en los que el hablante manifiesta su voluntad de presionar al receptor. Esta perspectiva significa instalarse desde la lengua como sistema, hacia el uso en el habla, y entrar en el carcter persuasivo del lenguaje. No es entonces un simple hecho de comunicacin; se trata de comprender sutiles recursos en los que el hablante pone toda su fuerza para actuar sobre el receptor (y para que ste acepte sin vacilaciones ni discusin una informacin). A estos recursos se los llama operadores. Ellos son seales lxicas, sintcticas, semnticas, fnicas, grficas, etc., que marcan la relacin hablante-oyente. Esta relacin se manifiesta en un acto de habla que contiene la fuerza del emisor y apunta a una respuesta en el receptor (efecto perlocucionario). Son auxiliares del mensaje lingstico: lo acompaan. Con respecto al planteo especfico de esta comunicacin, se trata de pensar en las diferentes formas en que el discurso parental (y los procesos semiticos en su conjunto, puesto que toda prctica social es prctica semitica) intervendran, en el establecimiento de una potencialidad o predisposicin a la patologa somtica de sus hijos, a travs de ciertas particularidades especficas: distorsiones, alteraciones, contradicciones, carencias, abusos, que se produciran en el campo semitico. Como corolario de lo anterior, podramos plantearnos tambin cmo determinadas semantizaciones patgenas podran actuar como factor perturbante del equilibrio psicosomtico de un nio, crendose de esta manera condiciones de vulnerabilidad a la enfermedad somtica durante la infancia y posteriormente en la adultez. La pertinencia de este enfoque, su investigacin y aplicacin en la clnica, se sustentar fundamentalmente en considerar que, la aparicin y sostenimiento (persistencia) de la enfermedad somtica en la infancia y la posible instalacin de una potencialidad a enfermarse, dependen, entre otros factores, pero desde un lugar de privilegio, de todas las "puestas de sentido" (semantizacin) que hagan los padres - y especialmente la madre.

CONSTRUYENDO LA VULNERABILIDAD SOMTICA Muchas veces esa importantsima funcin decodificadora (y codificadora) materna, que da sentido a las expresiones de placer y sufrimiento, suele ser tambin portadora de patologa.

Decodificaciones discordantes o invertidas, entre lo que es vivido por el nio y lo que es decodificado por la madre, o tan slo contradicciones entre lo que siente y transmite que crea mensajes indescifrables y confusos para el hijo. Todo eso puede ir minando la construccin de una adecuada imagen corporal inconciente y de una equilibrada unidad psicosomatica. No slo las identificaciones participan en el complejo armado de la identidad de un individuo. Tambin los enunciados identificatorios, que al ser emitidos por un otro significativo de quien se depende afectivamente, determinan conductas y pueden plasmar a lo largo de la infancia importantes estructuraciones psicopatolgicas. Dichos enunciados pueden ser adems acompaados de reglas de enunciacin identificatoria, que son normas para construir aquellas afirmaciones o creencias sobre la identidad, pudiendo crearse, para el caso que nos ocupa, un sentimiento de fragilidad corporal, o de hallarse en peligro mortal inminente, o simplemente de "ser enfermo. Otro tanto ocurre con el sentido que los padres atribuyen a la enfermedad orgnica, al cuerpo enfermo-daado. Este sentido incluye el conjunto de contenidos semnticos expresados en creencias - elementos cognitivos dotados de certidumbre - que determinarn actitudes, es decir, las disposiciones a actuar frente a la enfermedad. Cada familia puede elaborar una verdadera mitologa en torno a la enfermedad y que en algunos casos puede hasta llegar a ser incuestionable, inmodificable.

SNTESIS DE ALGUNAS CARACTERSTICAS Y MODALIDADES MS FRECUENTES EN FAMILIAS CON TENDENCIA A LA SOMATIZACIN. A continuacin, y a manera de sntesis, se enumeran algunas caractersticas familiares observadas con frecuencia en la clnica, que predisponen a la actuacin somtica y al establecimiento de una tendencia a la vulnerabilidad somtica. Familias donde prevalecen mecanismos de desmentida y desestimacin, con vnculos predominantemente endogmicos Con prevalencia de rasgos y procesos narcisistas patolgicos (lenguaje del yo-ideal); Con rechazo a una legalidad que regule los vnculos inmediatos; Con dificultades en la realizacin de procesos elaborativos (por Ej.: prdidas sin procesos de duelo o realizados muy precariamente); Con poca capacidad simblica, creativa y/o sublimatoria; Con tendencia a lo fctico, concreto, (registro operatorio); Con dificultades en la tramitacin de los afectos (en su aspecto cualificado: emociones) y en la enunciacin y manifestacin de los mismos (alexitimia); Con tendencia al predominio del placer de rgano por sobre el placer de representacin; Familias donde lo pulsional prevalece por encima de los procesos anmicos ms complejos, en que participan percepciones, huellas mnmicas, pensamientos inconscientes y palabras; Donde la espacialidad y la temporalidad es tambin prevalentemente econmica: est constituida por nmeros, por frecuencias o ritmos; hay un pensar numrico; Donde aparece abuso, sobre-estimulacin o incoherencia (inters insuficiente o excesivo) prestado a las funciones del dormir, comer, evacuacin, etc., que en general se corresponden en los hijos con respuestas perturbadas: anorexia, diarreas o constipacin (por ej. se llega al sueo a travs del agotamiento y no como distensin y relajacin);

 Madres enfermeras, es decir de tipo operatorio, que expresan vacuidad afectiva, que no cumplen funcin protectora, contenedora de las excitaciones (por Ej.: para el dormir); en algunos casos "madres-calmante" pero casi nunca "sostn"; Familias en donde algn progenitor se arroga el derecho de tomar el cuerpo de un hijo como propio (por Ej. maltrato infantil o abuso), constituyndolo como un patrimonio personal; Con un uso del lenguaje donde prima por sobre todo el valor y funcin de comportamiento, su rol de descarga motriz, muy ligadas las palabras a las percepciones y poco a las representaciones; Familias donde los afectos vivenciados son llevados inmediatamente a nivel de comportamiento, sin pasar, en general, por el filtro del trabajo fantasmtico e intelectual; Madres y/o padres con caractersticas intrusivas donde tanto la presencia como la ausencia son igualmente temibles; Familias donde lo errneo asume un valor en lo cotidiano, (por Ej. error de maniobra: en vez de gritar, el beb vomita, intercambio laringe [lugar de deseo-gritollamado] por faringe [lugar de necesidad]. El placer-presencia de la madre para el hijo queda unido a la angustia de ella. (Cuando el placer de uno se obtiene gracias a la angustia del otro); Familias donde las enfermedades de cada uno de sus miembros, los trastornos funcionales, se erigen a manera de comunicacin y regulacin de los intercambios vinculares. Cuando en una familia la enfermedad orgnica se manifiesta a repeticin (o se cronifica), se hace imprescindible investigar y "tratar" el campo semitico familiar en sus mltiples manifestaciones. Todo lo expresado anteriormente es apenas un acercamiento a las formas en que las enfermedades orgnicas podran irrumpir, desenvolverse, agravarse, cronificarse, repetirse, curarse, dentro de la estructura familiar.

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