TERAPIA ESTRATGICA PROTOCOLOS DE INTERVENCIN PARA OBSESIVOS Y FOBICOS

A. TRASTORNOS FOBICOS 1. Primer estadio (1 a 3 sesin) SESION 1: Es fundamental empezar cuanto antes con las maniobras teraputicas focales, comprometiendo rpidamente a la persona dentro del proyecto de cambio. Escuchar la descripcin del problema y los fines de la terapia. Utilizar el CALCADO. Reestructuracin del sistema de relaciones interpersonales: Bien, bien, deseara pasar a una primera reflexin que le invito a hacer durante la prxima semana. Deseara que pensara que siempre que pide ayuda y la recibe, se le ofrecen simultneamente dos mensajes: uno es evidentemente TE QUIERO, TE AYUDO Y TE PROTEJO; el segundo, menos evidente pero ms sutil y ms claro, es: TE AYUDO PORQUE NO PUEDES CONSEGUIRLO SOLO, PORQUE ESTS ENFERMO. Entindalo bien, yo no le estoy pidiendo que no pida ms ayuda porque an no es capaz de no pedir ayuda. Slo le pido que piense que siempre que pide ayuda y la recibe, contribuye a hacer que sus problemas persistan y se agraven. Tenga cuidado, no se esfuerce por tratar de no pedir ayuda, porque no est en condiciones de no pedir ayuda. Piense slo que siempre que pide ayuda y la recibe contribuye a que las cosas empeoren. Redefinimos el sostn y la ayuda de los dems como algo que aumenta sus sntomas, se remueve la perspectiva del paciente de cara a percibir su vida relacional actual, para contemplarla ya no como ncora de salvacin, sino como algo peligroso y nocivo. As desencadena en l el miedo de ser ayudado y se cambia el rumbo de la fuerza del trastorno. Imposicin paradjica. Pese a cuanto se ha afirmado, creemos que el paciente no puede, al principio, prescindir de la ayuda de los dems. Se da la primera prescripcin de conducta, deber ser llevada a cabo a la letra en orden a permitir un mejor conocimiento de la situacin: Cada vez que usted entre en crisis, que experimente un momento de pnico, que sienta cmo le sube la angustia, etc. aun cuando le ocurra cien veces al da, se sacar usted del bolsillo este DIARIO DE A BORDO que le entrego y anotar en l todo lo que le pasa, siguiendo al detalle todas las instrucciones y llenando cada uno de los epgrafes que se contemplan en dicho diario. En la prxima sesin, me dejar ver las pginas concernientes a la semana anterior y yo las estudiar. El diario de abordo es un pequeo cuaderno, se trata de un tedioso formulario de casi doce columnas que se refiere a la fecha, lugar, 1

situacin, pensamientos, acciones, sntomas, etc. que, para ser rellenado, precisa de cinco minutos cada vez. SESION 2:

Redefinicin de la situacin: El problema no es, pues, tan grande como aparece, si ha bastado una prescripcin tan trivial como sta para modificar la situacin. Entonces sus trastornos no son tan invencibles, no son tan inevitables; usted puede cambiar realmente, lo ha demostrado esta semana. Insistir a lo largo de la sesin en esta redefinicin. En caso contrario, se mantiene la prescripcin por otra semana ms para procede, luego, a repetir la redefinicin en la sesin tercera. 2. Segundo estadio (3 a 5 sesin) En los ltimos minutos de la segunda o tercera sesin se da otra prescripcin de conducta del tipo se espontneo: Ya que usted se ha comportado con tanta decisin durante las semanas pasadas para combatir su problema, ahora le doy una tarea que le parecer an ms extraa y absurda que la que ha llevado a cabo hasta ahora. Pero, como hemos acordado, deber ponerla en prctica. Por lo dems, pienso que me merezco algo de su confianza, no cree? As pues, supongo que usted tiene en casa un despertador, uno de aquellos que suenan de forma tan antiptica. Bien, cada da, a la misma hora, la que ahora decidiremos de mutuo acuerdo, tomar este despertador para darle cuerda y hacerlo sonar media hora ms tarde. Durante esta MEDIA HORA, usted se encerrar en una habitacin de su casa y, sentado en un silln, har esfuerzos por encontrarse mal, se concentrar en las PEORES FANTASAS que se refieran a su problema. Pensar en los peores miedos hasta producirse voluntariamente una crisis de angustia y pnico, quedndose as por toda la media hora. Cuando suene el despertador, parar usted el ruido e interrumpir la tarea, dejando los pensamientos, las sensaciones que se ha provocado, y reanudar su actividad cotidiana. En la sesin siguiente redefinir una vez ms la situacin. Si el paciente dice: Doctor, no he logrado sumergirme en la situacin, he hecho esfuerzos, pero todo me pareca tan ridculo que hasta me han venido ganas de rer. Responder de la siguiente manera: Como ha podido comprobar, se puede anular su problema precisamente provocndolo voluntariamente. Es una paradoja, pero sepa usted que a veces nuestra mente funciona ms con paradojas que con lgica. Usted est aprendiendo a no caer ms en la trampa de su trastorno y de sus soluciones ensayadas, que complican los problemas en vez de resolverlos. Pero si el paciente dice: Doctor, he logrado hacer lo que me mand tan bien que he tenido las mismas sensaciones que tena antes de visitarme con usted; he sufrido muchsimo, luego por suerte ha sonado el despertador y todo ha acabado. Responder de la siguiente manera: Muy bien, usted est aprendiendo a 2

modular y administrar su trastorno. Si usted es capaz de provocar los sntomas de una manera voluntaria, tambin ha de ser capaz de reducirlos y anularlos. Se centra la atencin sobre el incremento de su competencia personal y de su autoestima. Reducir la euforia, poniendo en guardia a la persona acerca de la peligrosidad de una curacin excesivamente rpida, tcnica de GO SLOW. Frenar y pensar que si se empuja demasiado a fondo es fcil salirse de la carretera y recaer en el problema. Consolidar lo obtenido. 3. Tercer estadio (5 sesin en adelante) Se expone a la persona a sucesivas situaciones ansigenas en una escala progresiva. A cada prescripcin directa se le aade una sugestin que lleva inexorablemente a la persona a realizar la tarea ansigena. Se asigna al paciente una TAREA ANSIGENA ensamblada entre dos sugestiones: la primera, relativa a la tarea ansigena misma; la segunda, relativa a una TAREA INDEPENDIENTE pero que, para ser realizada, exige la previa realizacin de la primera tarea ansigena. De forma que la atencin de la persona se ha centrado en la segunda tarea y no en la primera, realmente ansigena. Ejemplo: Ahora tiene que hacer una cosa muy importante. Vaya a la puerta y haga una pirueta, abra la puerta, salga y haga otra pirueta; despus baje las escaleras, al llegar a la puerta de salida, haga una pirueta antes de salir y otra despus de salir; gire a la izquierda y camine haciendo una pirueta cada cincuenta pasos hasta que encuentre una frutera; entre haciendo una pirueta, compre la manzana ms grande y madura que encuentre. Luego, con la manzana en la mano, regrese haciendo una pirueta cada cincuenta pasos, una antes de entrar y otra despus de entrar. Yo estar aqu esperndole. Despus de esta primera e inequvoca experiencia concreta, bastar guiar al paciente, con una serie de ulteriores prescripciones construidas con la misma lgica, para ampliar el espacio y el tiempo de sus salidas. Redefinir las capacidades reales demostradas por la persona al superar las situaciones que antes la habran puesto en crisis. 4. Cuarto estadio (ltima sesin) Explicacin detallada del proceso teraputico desarrollado y de las estrategias utilizadas, explicando bien su funcionamiento. Reafirmamos siempre que el cambio ha tenido lugar gracias a las dotes personales del paciente. Follow-up (seguimiento).

B. TRASTORNOS OBSESIVOS 1. Primer estadio (1 a 3 sesin) SESION 1: Es fundamental secundar y aceptar manifiestamente sus fijaciones y sus maneras retorcidas de pensar. Buscar incluso una especie de justificacin partiendo del supuesto de su posible utilidad. Tcnica del CALCADO. Definir el problema y los fines del tratamiento. Se redefine el sntoma presentado sembrando la duda acerca de que ste pueda ejercer un papel positivo, de que posea un objetivo positivo que hay que investigar. Todo esto significa complicar, an ms, la ya complicada red de pensamientos del paciente, conducirla a su exasperacin paradjica y, al mismo tiempo, orientar al sujeto hacia una nueva y sorprendente perspectiva de anlisis de estas realidades. Se prescribe pensar sobre los posibles efecto positivos del sntoma. SESION 2: Refuerzo de la hiptesis de un papel funcional positivo de los sntomas. Asignar una prescripcin de comportamiento de tipo paradjico: Bien, basndonos en lo que hemos dicho hasta aqu, ahora yo le asigno una tarea concreta que usted tendr que realizar sin hacerme preguntas o pedirme explicaciones, porque esto le ayudar a usted a solucionar las dudas acerca del papel positivo de su trastorno, por lo que deber aparselas por s solo. As pues, quiero que usted, cada vez que se encuentre en la situacin de tener que hacer aquello que siente obligacin de hacer, en vez de resistir y no hacerlo, lo repetir voluntariamente CINCO VECES, exactamente cinco veces! Ni una ms ni una menos cinco veces exactamente!. Con un lenguaje pausado, cadencioso, repetido y redundante; se repite la prescripcin cinco veces. SESION 3: Se mantiene la prescripcin todava por otra semana, destacando que se est comenzando a asumir el control de la situacin. Se aumenta el nmero de repeticiones que hay que realizar. Al final de la sesin se les explica al paciente la siguiente historieta: Segn un antiguo cuento, una vez una hormiga pidi a un CIEMPIS, sabe usted, uno de aquellos animales que se mueven tan bien y con tanta elegancia con cien pies a un mismo tiempo: quieres decirme cmo hacer para andar tan bien con tantos pies a la vez? Explcame cmo lo haces para controlarlos todos a 4

un mismo tiempo. El ciempis comenz a pensar sobre aquello y ya no logr moverse ni caminar ms. Se les invita a reflexionar sobre el significado de la historieta. 2. Segundo estadio (4 a 6 sesin) SESION 4: Redefinimos la situacin, explicando con todo detalle el truco analizado y la paradoja del se espontneo. Se habla de la clara posibilidad de la resolucin del problema en cuestin. Se ralentiza el proceso del cambio, si apretamos el acelerador demasiado a fondo, nos saldremos de la carretera. Hacer previsible alguna recada en las prximas semanas: Pienso, sabe usted, que es previsible alguna recada en las prximas semanas, porque ciertos trastornos pueden volver prepotentes despus de haber sido anulados. An ms, le dir que pienso que, en los prximos das, usted experimentar una intensa repeticin de los mimos sntomas. Contine, no obstante, haciendo esto que ha aprendido. En la sesin siguiente, redefinir la nueva situacin y de la manifiesta posibilidad de cambio y solucin del problema. Se prev otra recada o la recada prevista anteriormente. Prescripcin: Bien, ahora que hemos desactivado aquellos mecanismos que usted sabe, podemos comenzar a usar en sentido positivo su sensibilidad y su gran capacidad de atencin. En los prximos das, quiero que usted, cuando salga de aqu, haga aquello que por lo general hace un ANTROPLOGO cuando va a estudiar una cultura determinada. El antroplogo observa atentamente la manera de comportarse de las personas, su sociedad, su cultura. Quiero que usted haga lo mismo observando y estudiando el comportamiento de las personas que ve en su entorno, que le salen al paso. Estoy convencido de que, con su sensibilidad y capacidad de atencin, descubrir cosas interesantes de las que me hablar en la prxima sesin. La sesin siguiente se destina por completo a reflexionar sobre el informe del paciente y dar nimos para continuar con la indagacin de los dems. 3. Tercer estadio (6 sesin en adelante) Redefinicin de la situacin tendente a subrayar la capacidad que el paciente ha demostrado al combatir sus propios problemas colaborando de un modo excepcional con el terapeuta. Se ampla el tiempo que media entre una sesin y la siguiente. Ulteriores redefiniciones positivas de la situacin y del cambio obtenido hasta llegar al final de la terapia. 5

 La prescripcin de la frmula mgica. Transcribir cinco veces, siempre que ocurriera una reflexin complicada, la frase inglesa: THINK LITTLE AND LEARN BY DOING! (piensa poco y aprende de lo que haces), en un folio que el terapeuta entrega. 4. Cuarto estadio (ltima sesin) Explicacin detallada del proceso teraputico desarrollado y de las estrategias utilizadas, explicando bien su funcionamiento. Reafirmamos siempre que el cambio ha tenido lugar gracias a las dotes personales del paciente. Follow-up (seguimiento).