Bethesda

CITOLOGA GINECOLGICA
DE PAPANICOLAOU A BETHESDA
III
IV
AUTORES
CSAR LACRUZ PELEA

Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)
JULIANA FARIA GONZLEZ

Hospital Clnico Universitario San Carlos (Madrid)
COLABORADORES
JAVIER SENZ SANTAMARA

Hospital Perpetuo Socorro (Badajoz)
INMACULADA CATALINA FERNNDEZ

Hospital Perpetuo Socorro (Badajoz)
JOS ANTONIO LPEZ GARCA-ASENJO

Hospital Clnico Universitario San Carlos (Madrid)
EDUARDO VILAPLANA VILAPLANA

Hospital Universitario San Juan (Alicante)
JORGE CALVO DE MORA LVAREZ

Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)
JOS ANTONIO GIMNEZ MAS

Hospital Royo Villanova (Zaragoza)
PRESENTACIN El nfasis creciente en la deteccin precoz del cncer cervical ha hecho de la citologa ginecolgica una tcnica diagnstica de primer orden de mbito mundial. Los principales implicados en la lucha contra esta grave enfermedad, gineclogos, citopatlogos y citotcnicos, debemos trabajar de forma conjunta y coordinada en orden a incrementar su gran valor preventivo y para ello es primordial la utilizacin del mismo lenguaje. Desde su introduccin por Papanicolaou y Traut, en la dcada de los cuarenta, la citologa ginecolgica ha empleado diferentes sistemas de nomenclatura que frecuentemente han coexistido creando cierta confusin terminolgica. Debido a ello, la implantacin en la mayora de pases del sistema de nomenclatura Bethesda, en sustitucin de las otras clasificaciones, debe considerarse un hecho beneficioso. En este sistema, adoptado en 1988 y recientemente actualizado en 2001, se unifican criterios y se recogen recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejan; asimismo, se contemplan los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical y del diagnstico citolgico. En la presente obra se exponen las caractersticas citolgicas normales y patolgicas- del tracto genital femenino, incluidos endometrio y vulva, de acuerdo con el sistema Bethesda actualizado (2001). En todos los captulos se han includo las bases clnicas e histolgicas necesarias para una correcta comprensin del texto. La obra se completa con dos captulos: uno, dedicado a la evolucin histrica de los diferentes sistemas de nomenclatura, con un cuadro comparativo de equivalencias; y otro, final, donde se repasan las estrategias de calidad y los mtodos automatizados de visualizacin citolgica de reciente aparicin. Se ha querido dar tambin una importancia especial a la iconografa, con la utilizacin de ms de 200 imgenes seleccionadas que comprenden prcticamente la totalidad de posibilidades diagnsticas. Las figuras, con precisos pies explicativos, pueden utilizarse en forma de "Atlas de diagnstico por imagen" en una primera lectura apresurada, aunque todos aquellos a los que va dirigida la obra (citopatlogos, gineclogos, residentes de estas especialidades, citotcnicos,...) obtendrn mayor provecho con una lectura ms detallada de la misma. Finalmente, queremos resear que a lo largo de toda la obra se ha hecho un gran esfuerzo para actualizar conceptos y resumir la experiencia de muchos aos de dedicacin a este apasionante aspecto de la lucha contra el cncer en la mujer que es la citologa ginecolgica.
VI
PRLOGO
Este nuevo libro de Csar Lacruz y Juliana Faria Gonzlez representa una aportacin de gran inters para la citologa en lengua castellana. Su ttulo, Citologa ginecolgica de Papanicolaou a Bethesda, revela las intenciones de los autores: cubrir todos los aspectos de la citologa ginecolgica de la manera ms completa posible con abundantes ilustraciones que incluso permiten utilizar esta obra como un atlas. El texto se encuentra dividido en nueve captulos que abarcan no solamente la citologa cervical, sino tambin la endocervical, la endometrial y la vulvar. Un primer captulo, escrito por Javier Senz Santamara e Inmaculada Catalina Fernndez, repasa los conocimientos de la citologa crvico-vaginal normal. Todos los tipos celulares que se pueden hallar en un extendido son descritos y ampliamente ilustrados. El captulo termina con una seccin dedicada a la citologa hormonal. En el siguiente captulo, Csar Lacruz explica y debate las diversas nomenclaturas tanto citolgicas como histolgicas que han sido utilizadas a travs del tiempo, terminando con la ms moderna y aceptada actualmente, el Sistema Bethesda 2001. En los captulos 3 y 4, Csar Lacruz describe, discute e ilustra los procesos benignos y las lesiones escamosas intraepiteliales. El captulo 5, de la pluma de Jos Antonio Lpez Garca-Asenjo y Juliana Faria Gonzlez, trata las lesiones invasivas escamosas, cerrando as los captulos que representan el ncleo central del libro y la que, seguramente, ser la parte ms utilizada por estudiantes y citlogos, tanto por las excelentes fotos, como por las minuciosas y precisas descripciones. Un atinado captulo trata de las difciles lesiones endocervicales, que Csar Lacruz y Eduardo Vilaplana se esfuerzan en hacer asequibles con textos claros e ilustraciones pertinentes, tanto histolgicas como citolgicas. Sigue un captulo muy completo sobre citologa endometrial por Jorge Calvo de Mora lvarez, tema en el que han sobresalido los citlogos espaoles. Un captulo sobre citologa vulvar por Csar Lacruz y Juliana Faria Gonzlez combina acertadamente la investigacin clnica con la morfologa celular. El ltimo captulo, escrito por Jos Antonio Gimnez Mas, trata del control de calidad tema de gran importancia, del que depende en gran medida el xito de la citologa de rastreo y de las nuevas tecnologas, con nfasis en las tcnicas que utilizan dispositivos automticos, sus ventajas y su problemtica.
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Cada captulo contiene una extensa bibliografa y, en su caso, datos clnicos relevantes y recomendaciones que pueden ayudar al clnico en su relacin con la enferma. En resumen, se trata de un libro de gran utilidad prctica que deber ocupar un lugar privilegiado en todos los laboratorios de citologa en el entorno de habla hispana. Alexander Meisels
VIII
A Luis Montalvo, Julio Rodrguez, Ramn Faus, Jos Mara Mateu, Miguel de Arcos, Armando Martnez, Ramn Arderi y a todos los compaeros que nos han dejado y que dedicaron gran parte de su vida profesional a combatir el cncer ginecolgico mediante el mtodo citolgico.
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SUMARIO
1 CITOLOGA CRVICO-VAGINAL NORMAL Javier Senz Santamara e Inmaculada Catalina Fernndez 2 NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES Csar Lacruz Pelea 3 CITOLOGA DE LOS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS Csar Lacruz Pelea 4 CITOLOGA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS Csar Lacruz Pelea 5 CITOLOGA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS Jos Antonio Lpez Garca-Asenjo y Juliana Faria Gonzlez 6 CITOLOGA ENDOCERVICAL Csar Lacruz Pelea y Eduardo Vilaplana Vilaplana 7 CITOLOGA ENDOMETRIAL Jorge Calvo de Mora lvarez 8 CITOLOGA VULVAR Csar Lacruz Pelea y Juliana Faria Gonzlez 9 CONTROL DE CALIDAD Y NUEVAS TECNOLOGAS Jos Antonio Gimnez Mas
XI
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CITOLOGA GINECOLGICA De Papanicolaou a Bethesda
Citologa cervicovaginal normal
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CITOLOGA CRVICO-VAGINAL NORMAL
Javier Senz Santamara Inmaculada Catalina Fernndez
Breve recuerdo histolgico Clulas normales de la citologa crvico-vaginal Clulas escamosas Clulas superficiales Clulas intermedias Clulas parabasales Clulas basales Clulas endocervicales Clulas endometriales Macrfagos o histiocitos Leucocitos Diagnstico hormonal ndices de valoracin hormonal Patrones hormonales fisiolgicos Citologa vaginal de la recin nacida Citologa vaginal de la infancia Citologa vaginal de la pubertad Citologa vaginal del ciclo sexual normal Citologa del embarazo Citologa de la menopausia Evaluacin citohormonal segn Bethesda Bibliografa recomendada
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BREVE RECUERDO HISTOLGICO

La vagina y el cuello uterino estn tapizados por un epitelio plano pavimentoso no queratinizante. La porcin endocervical del crvix esta revestido por un epitelio columnar simple mucosecretor. El lugar anatmico de unin entre ambos epitelios, denominado zona de unin escamocolumnar o de transformacin, es asiento de constantes cambios proliferativos y de remodelacin. El epitelio escamoso que tapiza exocrvix y vagina est constituido por tres zonas o capas cuyas clulas comparten similares caractersticas citomorfolgicas. En la mujer sexualmente madura, se distinguen en el epitelio escamoso de revestimiento una capa basal y parabasal, un estrato intermedio y uno superficial. La capa ms profunda, en la que se presentan constantes cambios de tipo regenerativo, est constituida por clulas basales que representan la capa germinativa y que a travs de su alta actividad mittica contribuyen al crecimiento e integridad del epitelio. Las clulas de esta capa revelan ncleos grandes con nuclolos y cromocentros y presentan frecuentes figuras de mitosis. A medida que las clulas ms profundas maduran hacia la superficie, aumenta el citoplasma y el ncleo se reduce paulatinamente, volvindose picntico en las clulas superficiales. Este proceso de maduracin se lleva a cabo en un periodo de cuatros das, periodo que puede verse acortado por la influencia de estrgenos y prolongado por la progesterona, hormona capaz de inhibir la maduracin de los estratos intermedios y superficiales del epitelio provocando un aumento de la zona intermedia. Por accin de esta hormona, las clulas intermedias adquieren la capacidad de acumular glucgeno en su citoplasma. Las clulas superficiales e intermedias expresan citoqueratinas 1, 4, 5, 6, 13, 1 4 y 15 del catlogo de Moll mientras que la citoqueratina 19 es expresada por las clulas ms basales. El epitelio est separado del estroma subyacente por la membrana basal, representada por una banda acidfila que se contina a lo largo del epitelio endocervical y endometrial. Entre los componentes de la membrana basal se incluye una gran variedad de protenas complejas como laminina, colgeno tipos IV y V, fibronectina y proteoglicanos.
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La mucosa endocervical est revestida por una sola hilera de clulas cilndricas mucosecretoras. El ncleo de estas clulas, localizado cerca de la membrana basal, es ovoide, vesicular, de contornos lisos, con un pequeo nuclolo. La cromatina es finamente reticular o granular. La mucosecrecin tiene funciones especficas y est regulada por estrgenos y progesterona, formando un tapn mucoide con efecto barrera que se cristaliza en el periodo ovulatorio para permitir el paso de los espermatozoides. Las clulas de reserva no son fcilmente visibles en las secciones histolgicas. Estas clulas se localizan por debajo del epitelio columnar y tienen la capacidad de multiplicarse y diferenciarse produciendo la denominada metaplasia escamosa.
CLULAS NORMALES DE LA CITOLOGA CRVICO-VAGINAL

El tracto genital femenino esta tapizado, como ya se ha comentado, por un epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y exocrvix, un epitelio cilndrico simple endocervical y un epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio glandular endometrial se vern sometidos a distintos cambios por influencia de las hormonas esteroideas.
CLULAS ESCAMOSAS
En el epitelio escamoso no queratinizado, las clulas se agrupan formando estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citolgicos procedentes de su exfoliacin se podrn encontrar los distintos representantes celulares que componen el epitelio (fig. 1).
Figura 1. Grupo de clulas escamosas. Clulas superficiales centrando a una clula intermedia
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Figura 2. Grupo de clulas escamosas superficiales,poligonales, con bordes citoplasma definidos.
Figura 3. Clulas escamosas superficiales. Grnulos de queratohialina.
Clulas superficiales
Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las ms comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez. Las clulas son grandes (40-60 micras), poligonales, de bordes citoplasmticos bien definidos e irregulares (fig. 2). El citoplasma es translcido, homogneo, preferente-mente eosinfilo y ocasionalmente puede mostrar grnulos de queratohialina alrededor del ncleo (fig. 3). Los ncleos son pequeos (5-7 micras), centrales y redondos, la mayora pictricos. El criterio decisivo para la identificacin de la clula superficial es la picnosis (fig. 4), independientemente de la tincin del citoplasma (fig. 5). Las clulas superficiales son las observadas durante la madurez sexual cuando el efecto estrognico es ms intenso (fase ovulatoria) y en casos de accin hormonal hiperestrognica (persistencia del folculo y tumores funcionantes, entre otras causas).
Figura 4. Clulas superficiales con abundante citoplasma y ncleos picnticos.
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Figura 5. Clulas superficiales. El criterio de su identificacin es la picnosis nuclear, independientemente de la tincin citoplasmtica.
Figura 6. Clulas escamosas anucleadas entre un grupo de clulas superficiales normales
Ocasionalmente, las clulas superficiale pierden el ncleo, transformndose en escamas anucleadas. Estas escamas se presentan plegadas, con citoplasmas amarillentos o anaranjados como consecuencia del alto contenido en citoqueratinas y pueden estar centradas por una zona clara que coincide con la localizacin de su antiguo ncleo (fig. 6). ste es un hallazgo patolgico que indica hipermaduracin epitelial y que puede observarse en casos de prolapso uterino.
Clulas intermedias
Se originan en el estrato medio del epitelio (fig. 7) y son las clulas ms frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la clula ms constante y numerosa en los frotis vaginales.
Figura 7. Clulas intermedias. Poligonales, cianfilas, con bordes plegados.
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Figura 8. Clulas intermedias de un extendido en fase lutenica mostrando plegaduras y tendencia al agrupamiento.
Son clulas tambin grandes (30-50 micras) aunque algo menos que las superficiales, con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. La tincin suele ser plida verde-azulada (cianfila) (fig. 8). Los ncleos son redondos u ovales, mayores que los de las clulas superficiales (9-11 micras), de apariencia vesicular y cromatina fina (fig. 9). Ocasionalmente muestran una barra o surco longitudinal y en l puede identificarse la cromatina sexual o corpsculo de Barr (estructura planoconvexa de aproximadamente l micra de dimetro adherida a la cara interna de la membrana nuclear). Las clulas intermedias tienden a mostrar citlisis en la fase progestacional por accin de la flora lactobacilar (bacilos de Dderlein). El glucgeno contenido en las clulas intermedias es convertido en cido lctico por accin de la bacteria vaginal de Dderlein. Este cido lctico pro-
Figura 9. Clulas intermedias. Ncleos vesiculares.
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Figura 10. Frotis citoltico. Abundantes bacilos de Dderlein y clulas intermedias con variable grado de disolucin citoplasmtica.
Figura 11. Frotis citoltico. Ncleos "desnudos", restos citoplasmticos y bacilos de Dderlein.
voca un pH bajo (pH: 4) que servir de proteccin contra otras bacterias e infecciones. Para que este efecto se produzca, las clulas intermedias son destruidas por el bacilo de Dderlein provocando un frotis citoltico. Estos frotis se caracterizan por la presencia de abundantes bacilos de Dderlein y clulas intermedias, muchas de las cuales sufren un grado variable de disolucin de su citoplasma, mostrndose como ncleos desnudos (figs. 10 y 11). Las clulas naviculares, llamadas as por Papanicolaou por aparentar una caracterstica forma de barca, son variantes de las clulas intermedias. En un principio se las consider exclusivas de la gestacin. Debido a su alto contenido en glucgeno, los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o verde-azulado plido con aumento de la densidad perifrica. Los ncleos son excntricos, de aspecto vesicular, aunque en ocasiones pueden exhibir hipercromatismo o picnosis (fig. 12). Generalmente, esta variante de clulas inter-
Figura 12. Clulas intermedias de hbito navicular.
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dias se disponen en placas constituidas por un nmero variable de ellas, frecuentemente por encima de diez. La exfoliacin de estas clulas ocurre en ciertas condiciones como el embarazo o la menopausia pero pueden observarse en todas las situaciones en las que se produzca un buen desarrollo del estrato intermedio (fase lutenica del ciclo, quistes lutenicos, bajo nivel de estrgenos, etc.).
Clulas parabasales
La descamacin de clulas parabasales originadas en el estrato profundo es infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiolgicamente en los estados atrficos de la infancia y menopausia. Las clulas son pequeas (15-30 micras), polidricas o elpticas, con citoplasmas cianfilos y bordes celulares muy bien definidos. Los ncleos son redondos u ovales, entre 8-12 micras y suelen ser vitales, es decir, con una cromatina reconocible y uniformemente distribuda (fig. 13). En ocasiones, las clulas parabasales pueden presentar citoplasmas eosinfilos y ncleos pequeos y picnticos como consecuencia de una rpida maduracin provocada por una intensa accin estrognica o irritativa.
Clulas basales
Las clulas basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de las mismas. Son las clulas ms pequeas del epitelio vaginal (14-20 ). El citoplasma es escaso e intensamente cianfilo con bordes lisos y definidos. El ncleo es central, redondo, relativamente grande e hipercromtico.
Figura 13. Clulas parabasales. Elpticas, de menor tamao que las intermedias, con citoplasmas cianfilos, densos, bordes citoplasmticos definidos y ncleos vesiculares.
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Figura 14. Clulas endocervicales. Su morfologa depende de la perspectiva desde la que se las observe.
CLULAS ENDOCERVICALES
En los extendidos, las clulas del epitelio cilndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos acinares o conglomera-dos. La morfologa depende de la perspectiva desde la que se las observe (fig. 14). Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmtica, las clulas endocervicales aparecen frecuentemente como ncleos desnudos. Habitualmente expresan una morfologa columnar o alargada (fig. 15 A). Si se observan desde arriba, muestra una forma poligonal o cbica, adoptando cuando se agrupan una caracterstica disposicin en "panal de abeja" (fig. 15 B).
Figura 15. Clulas endocervicales formando hileras (A) y agrupadas con disposicin en "panal de abeja" (B).
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Figura 16. Clulas endocervicales. Ncleos desnudos claros, enmarcados por un anillo nuclear condensado ("ncleos lavados").
Los citoplasmas son claros, microvacuolados o estn ocupados por una gran vacuola secretora. Ocasionalmente pueden observarse pequeos cilios en el extremo libre de la clula. Los ncleos ocupan una posicin excntrica, son redondos u ovales con una estructura cromatnica regular y frecuentemente exhiben cromocentros, micronuclolos y, en ocasiones, puede identificarse la croma-tina sexual y tienen un tamao similar al de las clulas intermedias o parabasales. No es raro observar clulas binucleadas y multinucleadas. Ocasionalmente, coincidiendo con la ovulacin, los ncleos desnudos de las clulas endocervicales revelan una herniacin, prominencia o botn nuclear en uno de sus polos (nipplelike). Los ncleos desnudos pueden adoptar tambin una apariencia clara, que impide la identificacin de la cromatina, y estn enmarcados por un anillo nuclear condensado ("ncleos lavados") (fig. 16).
CLULAS ENDOMETRIALES
Su aparicin ocurre durante o inmediatamente despues de la menstruacin. Es relativamente frecuente encontrar clulas endometriales durante los primeros diez das del ciclo; superados estos das, excepto en los casos de mujeres con dispositivos intrauterinos, su aparicin se relaciona con patologa endometrial, frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas. Entre los das sexto y dcimo, los fragmentos de endometrio menstrual descamado suele adoptar una forma redondeada u oval y un tamao variable. Estos fragmentos pueden mostrar un ncleo central constituidos por clulas estromales pequeas, elongadas, muy agrupadas, y una zona perifrica formada por clulas glandulares que a veces se ordenan concntricamente alrededor del Pgina 10

Figura 17. Clulas endometriales, da 8. del ciclo ovulatorio. Ncleo central formado por clulas estromales agrupadas y una zona perifrica de clulas glandulares.
ncleo central de clulas estromales (fig. 17). Otras veces pueden aparecer como grupos de clulas endometriales glandulares, sin clulas estromales. Estos grupos son menos compactos y ofrecen la oportunidad de observar individualmente estas clulas. Suelen adoptar una forma redondeada o ligeramente alargada y frecuentemente revelan vacuolas citoplasmticas que pueden llegar a desplazar el ncleo hacia la periferia (fig. 18). Ocasionalmente, estas vacuolas contienen leucocitos polimorfonucleares. Los ncleos son regulares, redondos u ovales y albergan finos grnulos de cromatina. Su tamao nunca es mayor a los ncleos de las clulas escamosas intermedias o parabasales. Eventualmente, las clulas endometriales se presentan degeneradas, mostrando variaciones en el tamao nuclear ms que en la forma y la cromatina puede estar condensada en la periferia.
Figura 18. Clulas endometriales glandulares. Su forma es redondeada (A) con ocasionales vacuolas intracitoplasmticas (B).
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Figura 19. xodo. Clulas endometriales (A) junto a un cortejo de clulas de hbito histioctico (B).
Las clulas estromales que no se acompaan de clulas glandulares son difciles de identificar durante los tres o cuatro primeros das del ciclo. Sin embargo, durante el quinto o sexto da, las clulas endometriales frecuentemente se rodean de pequeos histiocitos, los cuales pueden ser tan numerosos que Papanicolaou los denomin "xodo" (fig. 19 A). La estrecha relacin entre endometrio e histiocitos sugiri a Papanicolaou el probable origen estromal de las clulas histiocitarias, evidencia apoyada por la propiedad de fagocitosis de las clulas del estroma endometrial. Las clulas de hbito histiocitario que acompaan a las clulas endometriales suelen disponerse sueltas o en grupos laxos. Su forma es redondeada u ovalada, con abundante citoplasma microvacuolado, ncleos redondos, habitualmente centrales, cromatina finamente granular y frecuentes cromocentros prominentes (fig. 19 B).
MACRFAGOS O HISTIOCITOS
Los histiocitos son huspedes habituales de los extendidos cervicovaginales. Acompaan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Normalmente no se observan despus del da diez del ciclo menstrual a menos que exista erosin del epitelio de revestimiento del tracto genital. Presumiblemente, como ya se ha comentado, estas clulas se originan en el estroma endometrial y su morfologa es muy cambiante como respuesta a las funciones de fagocitosis. Comnmente, los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el tamao. El citoplasma es microvacuolado y puede contener partculas extraas, pigmento hemtico y gotculas de grasa. Con la tincin de Pgina 12
Figura 20. Histiocitos gigantes multinucleados.
Papanicolaou se tie dbilmente de color verde grisceo. Los ncleos son ovales o arrionados, excntricos, con cromatina finamente granular y membrana nuclear fina pero bien definida. En ocasiones pueden presentarse formando clulas gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extrao (fig. 20). La presencia de histiocitos y clulas endometriales en citologas crvico-vaginales de mujeres postmenopusicas constituye un marcador de patologa endometrial. Sin embargo, la aparicin aislada de histiocitos multinucleados en frotis atrficos de la menopausia es relativamente frecuente y no es indicativo de patologa endometrial.
LEUCOCITOS
Los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos se observan comnmente en los frotis crvicovaginales. El nmero de leucocitos no siempre se correlaciona con inflamacin, se considera ms un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con alto nivel estrognico aparece limpio y, tras la ovulacin, el frotis suele acompaarse de una variable cantidad de granulocitos. Linfocitos y clulas plasmticas raramente suelen observarse en frotis normales.
DIAGNSTICO HORMONAL
La evaluacin hormonal a travs de la citologa vaginal data de 1847, cuando Pouchet describe por primera vez los cambios en el epitelio vaginal durante el ciclo ovrico. Muchos aos ms tarde, entre 1922 y 1928, el investigador mejicano Eliseo Ramrez Ulloa publica sus experiencias sobre los cambios celulaPgina 13
lares relacionados con la funcin ovrica que se presentan en vulva, vagina y cuello uterino a lo largo del ciclo menstrual. Estas aportaciones se consideran las primeras en el diagnstico hormonal por medio de la citologa. Sin embargo, la citologa hormonal no se desarrolla hasta despus del establecimiento de la citologa crvico-vaginal como mtodo de deteccin y diagnstico de la patologa crvicouterina despus de los trabajos pioneros de Papanicolaou. Con ciertas limitaciones, la citologa vaginal establece la situacin hormonal y la funcin ovrica desde la pubertad hasta la menopausia. Tambin puede ser utilizada para estimar la fecha de ovulacin, la disfuncin ovrica, la funcin placentaria y la respuesta y seguimiento de un tratamiento hormonal. La valoracin hormonal se basa en las influencias de las hormonas esteroides sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por tanto, sobre las clulas descamadas. Sobre el epitelio adulto, los estrgenos tienen una accin trfica de crecimiento y maduracin, propiciando extendidos citolgicos muy ricos en clulas superficiales picnticas, con tendencia a la eosinofilia, alcanzando cotas de hasta el 80%. El frotis es limpio, sin leucocitos ni lactobacilos. La progesterona posee una accin ms dbil sobre la maduracin que los estrgenos, manifestndose en el frotis por la descamacin de los estratos intermedios, caracterizados por clulas cianfilas, aumento de glucgeno intracitoplasmtico, tendencia al agrupa-miento y a las plegaduras citoplasmticas, junto con la aparicin de las denominadas clulas naviculares, observadas frecuentemente durante el embarazo. Para el diagnstico hormonal, la muestra debe obtenerse en el tercio medio de la pared lateral de la vagina, obtenindose un frotis limpio y representativo. No se considera adecuada la toma procedente del fondo de saco vaginal, general-mente contaminada, lo que dificulta la interpretacin citomorfolgica. No deben aparecer clulas glandulares ni de metaplasia que indican que la toma no pertenece a la cara lateral de la vagina. Para una correcta valoracin de la citologa hormonal es imprescindible una detallada informacin clnica: edad, da del ciclo menstrual en que se tom la muestra, duracin del ciclo, tipo menstrual, si existe embarazo o menopausia, administracin hormonal y tipo de tratamiento. El mtodo de tincin ms adecuado es el de Papanicolaou, eficaz por s solo en la valoracin citohormonal, o puede acompaarse de otros mtodos como el recomendado por Rakoff o el examen con microscopa de contraste de fases. La evaluacin citohormonal es una valiosa herramienta para el manejo de pacientes con patologa ginecolgica de base endocrina. A pesar de sus limitaciones y del exacto conocimiento actual de los valores de las hormonas esteroideas en sangre, la citologa sigue siendo una tcnica rpida, de bajo coste y relativamente fiable en la valoracin hormonal. Pgina 14
NDICES DE VALORACIN HORMONAL
La manera de evaluar la citologa hormonal puede realizarse mediante mltiples ndices, sin que ninguno tenga un valor absoluto. Existen al menos dos valores especficos: la presencia de clulas superficiales como resultado de la accin estrognica y su ausencia como resultado de la ausencia de estmulo de esta hormona. Los ndices de valoracin hormonal tienen como funcin informar descriptivamente del hallazgo citolgico hormonal, indicando si la imagen es compatible con la historia clnica y la edad de la mujer. Los ndices de valoracin hormonal habitualmente utilizados son: ndice cariopicntico ndice de eosinofilia ndice de plegamiento ndice de agrupamiento ndice de maduracin Valor de maduracin
ndice cariopicntico (Ferin)
Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener en cuenta la coloracin del citoplasma. Este ndice debe realizarse sobre un mnimo de 300 clulas. Uno de los mayores problemas en su evaluacin es la falta de reproducibilidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%.
ndice de eosinofilia (Lichtwitz)
Porcentaje de clulas eosinfilas sin tomar en cuenta el aspecto del ncleo. Tambin debe establecerse sobre un mnimo de 300 clulas. El ndice de eosinofilia es el ms fcil de evaluar; sin embargo, el ndice puede estar artefactado por procesos como la seudoeosinofilia por fijacin o tincin inadecuada, influencia vaginal del pH o cambios inflamatorios, por lo que el ndice de eosinofilia tiene una especificidad relativamente baja.
ndice de plegamiento (Wied)
Relacin existente entre las clulas maduras dobladas y las extendidas sin tener en cuenta la coloracin ni el aspecto nuclear. Un alto ndice de plegamiento se relaciona con un bajo ndice cariopicntico y viceversa. El contenido de glucgeno citoplasmtico incrementa el plegamiento celular. Pgina 15
ndice de agrupamiento (Wied)
Relacin de grupos de ms de cuatro clulas con respecto a las clulas aisladas o agrupaciones menores. Este ndice es siempre paralelo al de plegamiento e indica estmulo progesternico.
ndice de maduracin (Frost)
Porcentaje de clulas profundas (basales y parabasales), intermedias y superficiales. Se expresa en tres cifras consecutivas de izquierda a derecha, representando el porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales respectivamente. El ndice de maduracin de Frost es el de uso ms comn. Esencialmente, los patrones hormonales de maduracin estn constituidos slo por un tipo o dos de clulas: a) slo clulas parabasales, b) clulas parabasales o intermedias, c) solamente clulas intermedias, d) clulas intermedias y superficiales; y, slo de manera hipottica, e) solamente clulas superficiales. Las clulas superficiales siempre estn acompaadas por un porcentaje variable de clulas intermedias.
Valor de maduracin (Meisels)
Se caracteriza por la asignacin de un determinado valor numrico a cada tipo de clula (superficial = 1; intermedia = 0,5; parabasal = 0). El porcentaje de cada tipo celular es multiplicado por su correspondiente valor. La suma de todas las cifras expresa el valor de maduracin. El valor de maduracin fue introducido por Meisels en 1967 y es de inters para el anlisis computerizado en citologa.
NDICES DE VALORACIN HORMONAL EN CITOLOGA VAGINALAL
ndice cariopicntico ndice de eosinofilia ndice de plegamiento ndice de agrupamiento ndice de maduracin
Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener en cuenta la coloracin citoplasmtica Porcentaje de clulas eosinfilas sin tener en cuenta el aspecto nuclear Relacin entre clulas maduras plegadas y extendidas sin tener en cuenta la coloracin citoplsmica ni el aspecto nuclear Relacin de grupos de cuatro o ms clulas con respecto a las aisladas o grupos menores Porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales en este orden
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PATRONES HORMONALES FISIOLGICOS
Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de modificaciones fisiolgicas en el transcurso de la vida. Estos cambios estn sujetos a la edad y a los distintos estadios por los que pasa la mujer. As podr objetivarse rasgos citolgicos caractersticos en la recin nacida, infancia, pubertad, madurez fisiolgica en sus distintas fases cclicas, embarazo, puerperio, lactancia y menopausia.
Citologa vaginal de la recin nacida
Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al sistema circulatorio de la recin nacida a travs de la placenta, el epitelio vaginal revela una maduracin intensa, similar a la fase lutenica de la mujer adulta o gestacional, y el ndice de maduracin se aproxima a 0/95/5.
Citologa vaginal de la infancia
Este periodo se inicia con la prdida de la influencia hormonal materna y termina con la pubertad. En las dos primeras semanas de vida extrauterina, los extendidos comienzan a perder su fondo limpio por la presencia de flora vaginal fisiolgica y leucocitos y hacia la tercera semana, coincidiendo con la completa deprivacin hormonal que hered de la madre, los extendidos revelan un claro predominio de clulas parabasales, similar al que se puede observar en la menopausia, pero sin ncleos picnticos ni fenmenos de cariorrexis y con un ndice de maduracin en torno a 100/0/0. Cuando se aproxima la pubertad, el ndice de maduracin se desplaza progresivamente hacia el centro.
Citologa vaginal de la pubertad
Con la llegada de la pubertad se produce un aumento de los estrgenos circulantes y aparecen signos de madurez citolgica representados por clulas intermedias y, posteriormente, clulas superficiales en principio cianfilas y finalmente eosinfilas. Con frecuencia, incluso antes de la menarqua, pueden encontrarse extendidos estrognicos sin variaciones hormonales hasta la aparicin de los ciclos ovulatorios. Este hecho se mantiene incluso durante los primeros ciclos menstruales que son anovulatorios, no observndose cambios cclicos ni indicios de actividad progesternica hasta el comienzo de la poca de madurez sexual, donde se advierten los caractersticos cambios cclicos hormonales.
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Citologa vaginal del ciclo sexual normal
A partir de la instauracin de los ciclos ovulatorios o bifsicos, la primera mitad est regulada por los estrgenos producidos por el folculo ovrico maduro y, durante la segunda mitad, el folculo convertido en cuerpo lteo producir progesterona. La citologa vaginal cclica normal est representada, por tanto, por clulas superficiales e intermedias, con porcentajes que oscilan entre el 30 y el 7 0 % . Durante la fase ovulatoria, el ndice de maduracin se sita aproximadamente en 0/30/70 y antes de la menstruacin, periodo donde los progestgenos alcanzan sus mximas concentraciones, el ndice de maduracin se sita hacia la zona media (0/70/30). Durante la menstruacin descienden rpidamente los estrgenos y la progesterona. Con la nueva maduracin folicular los estrgenos vuelven a producir un desplazamiento hacia la derecha del ndice de maduracin. De manera resumida, los hallazgos citolgicos que caracterizan las diferentes fases de un ciclo normal de 28 das pueden esquematizarse de la siguiente manera:
Fase m e n s t r u a l (da 1 al 6):
Durante los primeros cinco das del ciclo, contados desde el primer da de la menstruacin, el frotis es "sucio", conteniendo sangre con restos celulares y clulas inflamatorias, endometriales y estromales. Las clulas glandulares endometriales se disponen frecuentemente en grupos compactos, con escaso detalle nuclear (fig. 21 A). Las clulas estromales aparecen en conglomerados y con aspecto similar a histiocitos pequeos (fig. 21 B). Las clulas escamosas
Figura 21. Fase menstrual. Clulas glandulares endometriales dispuestas en grupos compactos con escaso detalle nuclear A). Clulas estromales en conglomerados con aspecto similar a histiocitos pequeos (B).
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inicialmente agrupadas, plegadas y degeneradas, comienzan a partir del 4.-5. da a mostrarse menos agrupadas y con citoplasmas mejor conservados.
Fase posmenstrual (da 6 al 10):
Durante los das 6 al 10 del ciclo menstrual, el frotis contiene predominantemente clulas escamosas superficiales y el ndice de maduracin puede alcanzar el 60%. Entre los das 6 y 8 hay una desaparicin gradual de la sangre y se pueden observar grupos compactos de clulas endometriales y estromales con gran hipercromatismo nuclear (xodo).
Fase ovulatoria (da 11 al 15):
Los das 11 al 15 comprenden la fase ovulatoria caracterizada por frotis muy limpios, sin leucocitos ni flora bacteriana. Hay un claro predominio de clulas superficiales con amplios citoplasmas extendidos, acidfilos, con ocasionales grnulos de queratohialina alrededor del ncleo y ncleos picnticos (figs. 2, 3, 4). Las clulas tienden a disponerse de manera aislada. Estos hallazgos adquieren su mximo desarrollo coincidiendo con la ovulacin. En ocasiones se pueden observar hemates (hemorragia microscpica intermenstrual o signo de Hartman) y cuando se acompaa de un discreto dolor abdominal es sugestivo de ovulacin. Justo antes o coincidiendo con la ovulacin hay abundante moco que cristaliza en forma de helecho y, ocasionalmente, se puede observar pequeas prominencias en los ncleos desnudos de las clulas endocervicales.
Fase lutenica o secretora (da 16 al 28):
La fase secretora comienza alrededor del da 16 del ciclo. En plena fase ltea predominan claramente las clulas intermedias de citoplasmas cianfilos, densos y plegados, que tienden a disponerse en conglomerados (figs. 7 , 8). No es raro observar ocasionales clulas naviculares. Cuando los niveles de progesterona empiezan a disminuir como consecuencia de la degeneracin del cuerpo lteo y comienza la aparicin de nuevos folculos en desarrollo, se aprecia una ligera accin estrognica. Por tanto, en esta fase el ndice picntico desciende hasta cifra del 10% aunque, por lo anteriormente expuesto, antes de la menstruacin es frecuente observar una pequea elevacin del ndice picntico y eosinoflico. Al final del ciclo o fase progestacional final, el frotis alberga clulas inflamatorias, gran cantidad de lactobacilos y citlisis que hacen difcil visualizar con detalle la celularidad (fig. 10).
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Citologa del embarazo
Durante el primer trimestre del embarazo, las hormonas provienen inicialmente del cuerpo lteo y despus, a principios del 4. mes, de la placenta (trofoblasto). La moderada actividad estrognica mantenida durante el primer trimestre disminuye gradualmente por el efecto de la progesterona producida por la placenta. Durante el primer trimestre, la imagen citolgica del embarazo normal prcticamente no vara de la fase secretora del ciclo menstrual o de la imagen citolgica secundaria a la administracin de progestgenos exgenos. En general, el frotis del embarazo se caracteriza por el predominio de clulas intermedias dispuestas en grupos muy compactos y por una cantidad variable de clulas naviculares. La presencia de clulas naviculares no siempre es diagnstica de embarazo ya que pueden encontrarse en ciclos menstruales normales, frotis intermedios de la menopausia y en situaciones que cursan con disminucin de estrgenos o aumento de progesterona. Teniendo en cuenta que las clulas naviculares e intermedias son ricas en glucgeno, y por tanto predispuestas a ser lisadas por los bacilos de Dderlein, es lgico el alto porcentaje (aproximada-mente el 30%) de frotis citolticos durante la fase de estabilizacin (segundo y tercer trimestre) del embarazo. Cualquier cambio en la poblacin celular puede indicar un signo de alarma. As, un incremento en ms del 10% del ndice cariopicntico o eosinoflico aso-ciado a la desaparicin de las clulas naviculares puede sugerir amenaza de aborto. Sin embargo, en casos de amenaza de aborto o aborto en curso no se han observado cambios especficos en el frotis citolgico o se han expresado como extendidos inflamatorios, hemticos y, eventualmente, con elementos del sincitiotrofoblasto. En cambio, un frotis atrfico durante el embarazo significa una insuficiencia placentaria, provocando una grave repercusin fetal. Durante el embarazo, las clulas endocervicales pueden estar aumentadas en nmero, tamao y, ocasionalmente, los ncleos pueden ser granulares y prominentes. Alrededor de 10 das tras el parto, el patrn citolgico se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares e histiocitos, seguido por el predominio de clulas parabasales redondas u ovales. Los citoplasmas de estas clulas son cianfilos y contienen abundante glucgeno, los bordes citoplasmticos estn engrosados y los ncleos son grandes, de formas variables, en posicin excntrica y menos densos que los de las parabasales normales (clulas del post-parto). Despus de la segunda semana, las clulas postparto adquieren la apariencia de clulas parabasales normales. Estas clulas derivan de la capa parabasal del epitelio que se hiperplasia durante el embarazo y se exfolia tras
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el nacimiento. Aproximadamente un tercio de los casos no muestra estas clulas y pueden observarse patrones muy distintos incluyendo cambios inflamatorios y reparativos si el crvix se ha daado durante el parto. Durante la lactancia y los meses antes del retorno de la menstruacin, el patrn citolgico est dominado por las clulas parabasales. En general, el aspecto cclico de la citologa vaginal se recupera aproximadamente antes del cuarto mes despus del parto. Un patrn atrfico pasado este periodo puede ser secundario a alteraciones hormonales del postparto.
Otras clulas del embarazo Clulas deciduales
Las clulas deciduales pueden identificarse en raras ocasiones, slo cuando existen cambios deciduales en el crvix. Las clulas son grandes, mononucleadas, con abundante citoplasma acidfilo o basfilo y ncleo nico, vesicular y voluminoso, albergando nuclolos fcilmente reconocibles. Ocasionalmente, el ncleo puede ser hipercromtico cuando proceden de clulas deciduales degeneradas. Este tipo de clulas pueden disponerse aisladas o en grupos.
Clulas trofoblsticas
Las clulas trofoblsticas de tipo sincitial muy rara vez pueden visualizarse en el frotis de un embarazo normal, pero pueden aparecer en caso de aborto. Las clulas son grandes, irregulares, acidfilas o basfilas, multinucleadas, con ncleos densos de textura granular. Clulas de morfologa similar pueden observarse en el coriocarcinoma.
Clulas de Arias-Stella
La reaccin de Arias-Stella, caracterizada por exuberantes cambios del epitelio endometrial durante el embarazo o tratamiento contraceptivo hormonal, se ha observado tambin en el epitelio endocervical. Las clulas de Arias-Stella son grandes con un nico ncleo voluminoso que puede presentar distintas apariencias: vesicular, hipercromtico, denso-compacto o con una o varias inclusiones intranucleares (ver captulo 3). Estas clulas expresan rasgos atpicos que pueden ser confundidos con clulas neoplsicas. Por tanto, el diagnstico de adenocarcinoma durante el embarazo deber realizarse con extremada precaucin.
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Clulas del vrmix caseoso
La citologa puede ser relativamente til en el diagnstico de la rotura asintomtica de la bolsa amnitica. Sin embargo, no hay que olvidar que la citologa no es una tcnica adecuada para este diagnstico. En tales circunstancias es posible observar las clulas escamosas degeneradas de la piel fetal (vrmix caseoso). Las clulas son anucleadas, poligonales, translcidas y de color amarillo claro con Papanicolaou y con tinciones especiales, como el sulfato azul de Nilo, expresan una coloracin anaranjada que revela los cidos grasos que contienen. El diagnstico diferencial debe realizarse con las escamas anucleadas contaminantes de la piel o vulva de la madre.
Citologa de la menopausia
Las imgenes citolgicas de la menopausia son muy variables. Esta variabilidad depende principalmente de la cantidad de estrgenos secretados por el estroma ovrico y la corteza suprarrenal. El comienzo de la menopausia es gradual y prolonga-do en el tiempo. La disminucin de la actividad estrgenica se relaciona con una disminucin de las clulas superficiales y un predominio de clulas intermedias. La depresin moderada de la actividad estrognica produce el agrupamiento de las clulas intermedias y parabasales grandes (las ms externas). Los citoplasmas frecuentemente contienen glucgeno otorgndole una coloracin amarillenta, los ncleos son plidos y pueden aparentar ser relativamente ms grandes. La ausencia de la actividad estrognica produce un frotis atrfico. Generalmente, los frotis atrficos presentan un fondo sucio con un claro predominio de clulas parabasales dispuestas aisladamente o en sbanas de tamaos variables (fig. 22).
Figura 22. Menopausia. Clulas parabasales dispuestas aisladamente y en sbanas formando grupos sincitiales (A y B).
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Se han descrito durante la menopausia dos principales efectos sobre las clulas parabasales: uno es el uniforme aumento del tamao celular con una decoloracin griscea de los ncleos degenerados, el segundo efecto consiste en la aparicin de una marcada acidofilia citoplasmtica y cariopicnosis (atrofia roja). Los dos cambios celulares pueden aparecer simultneamente; sin embargo, la aparicin de uno u otro efecto por separado es la norma. La denominada atrofia roja se asocia ms frecuentemente con vaginitis. En los frotis atrficos las clulas endocervicales son muy escasas o estn ausentes. Cuando aparecen se muestran de menor tamao, conservando la configuracin columnar. El ncleo, aunque de tamao normal, puede ser hipercromtico. Ocasionalmente, en la menopausia tarda, pueden observarse glbulos redondeados u ovales que se tien intensamente de azul oscuro con Papanicolaou (glbulos azules). En ocasiones el centro de los glbulos es ms denso que la periferia dando la falsa impresin de una clula hipercromtica y, cuando son numerosos, puede ser una potencial fuente de errores diagnsticos al confundir-los con clulas neoplsicas. Los glbulos azules tienen un tamao y una forma muy similar a las clulas parabasales y pueden corresponder a clulas muertas, conglomerados de bacterias o acmulo de moco denso, que se tien intensa-mente con la hematoxilina. Histiocitos ocasionalmente multinucleados pueden estar presentes en frotis atrficos avanzados sin significado patolgico. En un porcentaje en torno al 9% de mujeres menopusicas se mantienen moderados niveles de actividad estrognica y, por tanto, una descamacin de clulas superficiales. El hecho de que la ooforectoma no siempre produzca un patrn atrfico apoya el concepto de que la corteza suprarrenal podra ser la responsable de la actividad estrognica. En resumen, la expresin citolgica de la menopausia es variable y puede revelar: Extendidos con actividad estrognica. Extendidos intermedios. Extendidos atrficos.
Los extendidos con actividad estrognica se caracterizan por el predominio de clulas superficiales e intermedias en proporciones variables. Las clulas superficiales suelen ser de menor tamao y expresan menor eosinofilia que los extendidos de la madurez sexual. Sin embargo, ocasionalmente los frotis no se distinguen de los de una mujer en edad frtil. El frotis de tipo estrognico en la posmenopausia tiene una incidencia que oscila entre el 10 y el 25% de los casos segn distintos autores. Los extendidos intermedios estn constituidos predominantemente por clulas intermedias cianfilas, poligonales o redondeadas, semejantes a las parabasales, con ncleos vesiculares. Los frotis suelen ser limpios aunque en ocasiones los lactobacilos Pgina 23
pueden llegar a causar una marcada citlisis. Los extendidos de tipo intermedio en la mujer postmenopusica oscilan entre un 30 y un 60% de los casos. Los extendidos atrficos se caracterizan por una significativa disminucin de la maduracin epitelial y estn constituidos por clulas predominantemente para-basales. Estas clulas, como se ha descrito anteriormente, tienen una morfologa redondeada, con ncleos voluminosos e hipercromticos, alternando con otras clulas que exhiben evidentes signos de degeneracin nuclear, cariorrexis y picnosis. Las clulas se disponen aisladamente o en grupos sincitiales. Los frotis atrficos frecuentemente se acompaan de abundantes elementos inflamatorios, restos celulares y, ocasionalmente, de flora microbiana patgena. La frecuencia de frotis atrfico en la poblacin postmenopusica oscila entre el 25 y el 60%.
EVALUACIN CITOHORMONAL SEGN BETHESDA
Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del Cncer de Bethesda, Maryland, para acordar una nomenclatura vlida y reproducible de diagnstico citolgico ginecolgico, hasta las ltimas reuniones durante las cuales se han perfeccionado los criterios para identificar las lesiones y mejorar la reproductibilidad, la evaluacin citohormonal ha seguido manteniendo los criterios iniciales. As, en la evaluacin hormonal, segn Bethesda, no se utilizan ndices, se seala la posibilidad de emitir un diagnstico hormonal descriptivo y slo se indica si hay o no compatibilidad con la edad y los datos clnicos, considerndose nicamente las siguientes alternativas diagnsticas: a) b) c) Patrn hormonal concordante con la edad y la historia de la paciente. Patrn hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente (en estos casos se especificar el motivo de discordancia). No valorable: Por inflamacin intensa. Por material inadecuado. Por insuficiente historia de la paciente.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Alonso de Ruiz P. Citopatologa hormonal. En Cncer crvico-uterino. Diagnstico, prevencin y control. Editorial Mdica Panamericana. Mxico. 2000. BenoitjL, Kini SR. Arias-Stella reaction like changes in endocervical and glandular epithelium in cervical smears during pregnancy and postpartum states A potential diagnostic pitfall. Diagn Cytopathol 14:349. 1996. Pgina 24
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Nomenclatura de las lesiones cervicales
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NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES
Csar Lacruz Pelea
Concepto precursores Sistemade displasia-carcinoma in situ (CIS) Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) Lesin intraepitelial escamosa (LIP-SIL) Sistema Bethesda (2001) Cuadro comparativo de clasificaciones Bibliografa recomendada
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El problema bsico de la comunicacin es una eleccin correcta de las palabras por lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto banal. La importancia de este hecho esta perfectamente ejemplificada por la inacabable controversia respecto a los trminos que deben ser utilizados para designarlas y que ha originado una amplia y a veces confusa terminologa. Por otra parte, si exceptuamos la Clasificacin numrica de Papanicolaou en 5 clases o grados progresivos (I, II, III, IV, V), por ser exclusivamente citolgica, la nomenclatura de los hallazgos citolgicos ha ido siempre estrechamente ligada a la histolgica, de manera que, con esta excepcin comentada, la evolucin histrica de ambas puede abordarse conjuntamente y esquematizarse de la siguiente manera.
CONCEPTOS PRECURSORES
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cncer incipiente para nominar el concepto de transformacin neoplsica confinada al espesor del epitelio. En 1912, Schottlnder y Kermauner (Berln) utilizan el trmino de carcinoma temprano para designar los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor. Veinte aos mas tarde (1932), Broders (Nueva York), basndose en su experiencia en Dermatopatologa, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histolgico. Otros trminos utilizados fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Lecne (Pars), tambin en 1932, y el de carcinoma intraepitelial no invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a esta proliferacin de sinnimos, el trmino acuado por Broders es el que ha permanecido para designar estas lesiones, caracterizadas por la completa sustitucin del epitelio por clulas anmalas semejantes a las clulas del carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma paradjica, en el trabajo
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inicial del afortunado Broders no figuraba la localizacin cervical dentro de los ejemplos de CIS.
SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU (CIS)
Con la progresiva introduccin de la citologa y biopsia sistemticas, se vio con claridad que el espectro de anomalas del epitelio cervical era mucho ms amplio, siendo frecuentes otros patrones menos severos que el OS. En 1949, Papanicolaou introduce el trmino "displasia" en histopatologa y "discariosis" en citologa para designar a los mismos. Posteriormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consagra el trmino en histopatologa cervical al denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS, hiperplasias atpicas o displasias, sealando que la mayora de ellas, dejadas a su evolucin, regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo. En 1961, en el Primer Congreso Internacional de Citologa celebrado en Viena, se acuerda que los trminos para designar citolgicamente las tres lesiones cervicales mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in s itu y displasia. Posteriormente, la lesin displsica fue graduada como leve, moderada, y severa o grave, a las que habra que aadir el OS ya definido. Esta clasificacin, utilizada tanto en material histolgico como citolgico, tuvo dos problemas fundamentales; por un lado, el gran desacuerdo respecto a cundo una lesin deba ser considerada displasia grave o CIS, y por otro, el que muchos clnicos asuman que el CIS y la displasia eran dos lesiones biolgicamente distintas e independientes, con distinto potencial maligno, no requiriendo tratamiento las lesiones displsicas.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL ( N I C - C I N )
Para solventar estos problemas, Richart (Nueva York), en 1967, propuso el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3), incluyndose en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la clasificacin anterior. La ventaja principal sobre sta es el reconocimiento de la unidad del proceso patolgico, lo cual conlleva una relacin con las tcnicas teraputicas. Esta clasificacin ha sido considerada bastante adecuada durante ms de 20 aos y por lo tanto la ms utilizada internacionalmente. No obstante, un nmero creciente de publicaciones sealaron el hecho de la sorprendentemente baja seguridad diagnstica, tanto en material citolgico como histolgico, en la parte menos severa del espectro. Se sugiri, por lo tanto, que este sistema de gradacin deba ser modificado y sustituido por un sistema binario que segregara los procesos con atipia celular muy discreta de aqullos con atipia franca.
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LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA ( L I P - S I L )
Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical y en el diagnstico citolgico, motivaron una reunin de representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto de dicha reunin fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos Sistema o Clasificacin de Bethesda en el que se unificaron criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaba. La parte fundamental de esta nueva clasificacin fue la elaboracin de un sistema binario para catalogar las anormalidades celulares preneoplsicas en el extendido citolgico, denominndolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL). El trmino "alto grado" incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificacin de Richart, y el termino "bajo grado", el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por papilomavirus (PVH). Esta clasificacin fue adoptada en 1988, mnimamente modificada en 1991, y actualizada recientemente en 2001. Es preciso comentar que el Sistema Bethesda, aunque universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en todos los pases. As, en Inglaterra, se sigue utilizando la nomenclatura BSCC; en los pases de habla alemana, el sistema Munich; en Australia, una modificacin del propio sistema Bethesda, etc. La Sociedad Espaola de Citologa (SEC), consciente de la necesidad de unificar criterios y considerando que son ms las ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita, adopt esta clasificacin como su nomenclatura oficial aconsejando su utilizacin a todos sus miembros. Aparte de los datos de identificacin y de localizacin de la toma, la Clasificacin o Sistema Bethesda (2001) tiene los siguientes apartados:
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SISTEMA BETHESDA 2001

CALIDAD DE LA MUESTRA Satisfactoria para evaluacin
Agregar un "indicador de calidad" (presencia de material de la zona de transformacin, flora, etc.). Muestra rechazada (especificar causa). Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria por... (especificar causa).
Insatisfactoria para evaluacin
CATEGORA GENERAL (OPCIONAL) Negativa para lesiones intraepiteliales o malignidad Anomalas celulares epiteliales
Ver diagnsticos descriptivos.

Otros
Ver resultado/interpretacin (vg., presencia de clulas endometriales en una mujer de 40 aos).

LECTURA AUTOMATIZADA
En caso de realizar lectura automatizada, especificar instrumento y resultado.

TCNICAS AUXILIARES
Breve descripcin de las tcnicas auxiliares empleadas e informe del resultado de manera que sea fcilmente comprensible por el clnico.
RESULTADO / INTERPRETACIN Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad
Se utiliza esta categora cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos. Microorganismos Trichomonas vaginalis. Organismos micticos morfolgicamente compatibles con Candida. Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana. Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces. Cambios celulares compatibles con virus herpes simplex. Otros hallazgos no neoplsicos (es opcional el informarlos) Cambios reactivos celulares asociados con: Inflamacin (incluye reparacin tpica). Radiacin. Dispositivo intrauterino (DIU). Pgina 31
Clulas glandulares en estado posthisterectoma. Atrofia.
Anomalas celulares epiteliales
En clulas escamosas Clulas escamosas atpicas: De significado indeterminado (ASC-US). No puede excluirse H-SIL (ASC-H). Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) comprendiendo: Displasia leve/CIN 1. PVH. Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) comprendiendo: Displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3. Con caracteristicas sugestivas de invasin (si se sospecha invasin). Carcinoma epidermoide. En clulas glandulares Clulas atpicas: Endocervicales (NOS o especificar en comentarios). Endometriales (NOS o especificar en comentarios). Glandulares (NOS o especificar en comentarios). Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia: Endocervicales. Glandulares. Adenocarcinoma endocervical in situ. Adenocarcinoma: Endocervical. Endometrial. Extrauterino. No especfico (NOS). Otras neoplasias malignas (especificar).
Otros
Clulas endometriales (en mujer mayor de 40 aos).

Recomendaciones (opcional)
Las recomendaciones deben ser concisas, redactadas en forma de sugerencias y de acuerdo con las pautas de seguimiento clnico publicadas por las organizaciones profesionales. Pueden incluirse tambin referencias bibliogrficas relevantes.
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Como se observa en la clasificacin, el apartado "lesin de alto grado" incluye el trmino de displasia moderada (CIN 2) y los de displasia severa y carcinoma in situ (CIN 3), recogindose, de esta forma, la premisa bsica sugerida para simplificar el sistema de tres grados propuesto por Richart. Por otra parte, el apartado "lesin de bajo grado" incluye la displasia leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a infeccin por PVH (ver cuadro), existiendo slidos argumentos a favor de esta agrupacin, ya que ambas lesiones presentan la misma tasa de progresin y regresin y, tambin en ambas, los tipos de PVH aislados son similares. El trmino "lesin" en lugar de "neoplasia", aunque etimolgicamente es poco especfico (significa "cualquier dao"), es utilizado para resaltar el potencial biolgico incierto del proceso. Las consideraciones sobre otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda, el trmino "atipia escamosa indeterminada-ASCUS", se comentarn en el captulo de lesiones intraepiteliales. Como se comprueba tambin en el apartado de "anomalas celulares epiteliales", el trmino AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado) de la versin anterior ha sido sustituido en la de 2001 por el de "clulas glandulares atpicas" solamente, con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin, evitandose la confusin con ASC-US. Por ltimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este sistema de nomenclatura, la opinin unnime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citolgico es un acto mdico cuyo responsable final es el especialista citopatlogo.
CUADRO COMPARATIVO DE CLASIFICACIONES
DISPLASIA (CIS) CIN-NIC (Richard) SIL-LIP (Bethesda) HPV? DISPLASIA LEVE CIN-NIC I DISPLASIA MODERADA CIN-NIC II DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU CIS
HPV
CIN-NIC III
SIL-LIP BAJO GRADO (L(ow)-SIL)
SIL-LIP ALTO GRADO (H(igth)-SIL)
Association of directors of anatomic and surgical pathology. Standardization of the surgical report. Am J Surg Pathol, 16:84. 1989. Broders AC. Carcinoma in situ contrasting with benign infiltrating epithelium. JAMA, 99:1670. 1932.
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Citologa de los cambios celulares benignos
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CITOLOGA DE LOS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS
Csar Lacruz Pelea
Microorganismos Bacilos de Dclerlein Tricomonas (Trichomonas vaginalis) Organismos micticos compatibles con Cndida Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces Cambio en la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana Cambios celulares asociados con virus herpes Procesos infecciosos causados por otros organismos Leptotrichia buccalis Cocos Chlamydia trachomatis Citomegalovirus Oxiuros (Enterobius vermicularis) Cambios celulares asociados a inflamacin Cervicitis crnica folicular (linfoctica) Reparacin tpica Cambios atrficos Cambios celulares relacionados con terapia (radioterapia, quimioterapia, displasia postradiacin, electroterapia, crioterapia y asa de diatermia) Cambios celulares asociados a DIU Alteraciones en clulas glandulares Alteraciones en clulas escamosas Alteraciones celulares de tipo indeterminado Otros cambios celulares benignos Hiperqueratosis y paraqueratosis Alteraciones celulares en el embarazo Bibliografa recomendada
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En este captulo se describen los hallazgos en el extendido comprendidos en el apartado "negativo para lesin intraepitelial o malignidad" del Sistema Bethesda y que incluye la presencia de microorganismos o cambios celulares no neoplsicos. No es obligatorio el informar la presencia de estos ltimos, pero es muy importante el saber identificarlos ya que pueden confundirse con procesos malignos o premalignos.
MICROORGANISMOS
Tanto el crvix uterino como la vagina, por sus especiales caractersticas de calor y humedad, pueden albergar una gran variedad de microorganismos que abarcan toda la escala microzoolgica incluyendo protozoos, hongos, bacterias y virus. La mayora se comportan como patgenos produciendo inflamacin e infeccin locales, mientras que otros como el Iactobacillus (bacilo de Dderlein) se consideran flora habitual normal. La tincin de Papanicolaou, pese a ser un mtodo citolgico y no bacteriolgico, permite la visualizacin de un determinado nmero de estos grmenes o de las alteraciones celulares producidas por ellos, lo que ha permitido hacer una clasificacin morfolgica de infecciones crvico-vaginales de gran utilidad clnica, ya que se calcula en un 15% la tasa global de este tipo de infecciones entre la poblacin ginecolgica. En nuestro medio las ms frecuentes son las producidas por flora cocobacilar (vaginosis) y flora mictica, seguida en menor proporcin de trichomonas y otros grmenes. En ocasiones, varios de estos microorganismos pueden coincidir ocasionando infecciones mixtas con ms de un germen causal. Son frecuentes las asociaciones entre vaginosis cocobacilar, trichomonas y hongos. Existen tambin factores predisponentes para algunos tipos de infecciones, tales como el embarazo y la diabetes para hongos y la presencia de DIU para Actinomyces. Concretamente, este ltimo germen slo se encuentra en mujeres portadoras de DIU u otro cuerpo extrao en el tracto genital. Asimismo, es preciso destacar que el diagnstico de infeccin crvico-vaginal reviste una gran importancia ya que algunos de estos casos, si no son tratados, pueden complicarse con procesos inflamato-
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Figura 1. Bacilos de Dderlein. Tpica morfologa bacilar alargada en forma"palitos o bastones".
Figura 2. Frotis citoltico. Ncleos desnudos y restos citoplsmicos secundarios a la de accin citoltica de los lactobacilos.
rios ginecolgicos severos; tales como endometritis, salpingitis, ooforitis, abscesos tuboovricos o sus secuelas (esterilidad).
BACILOS DE DDERLEIN
Los bacilos de Dderlein nombre del gineclogo de Leipzig que los describi por primera vez en 1892 constituyen el componente principal de la flora vaginal normal durante el periodo reproductivo y no estn incluidos como una categora especfica en la clasificacin de Bethesda. Constituyen un grupo heterogneo de bacilos gram-positivos, la mayora de los cuales pertenecen a la especie Lactobacillus acidophilus, aunque en algunos casos son de tipo Corynebacterium con morfologa difteroide. El Iactobacillus muestra comnmente una morfologa bacilar alargada, como palitos o bastones (fig. 1), aunque pueden observarse formas ms cortas o por el contrario muy alargadas (pseudomicelios) por acoplamiento longitudinal de varios de ellos. Se asocian a un pH vaginal cido, con citlisis de las clulas intermedias y transformacin del glucgeno citoplsmico en cido lctico. Las clulas superficiales se muestran, no obstante, resistentes a la accin citoltica bacilar. El predominio de clulas intermedias (embarazo, segunda mitad del ciclo) pueden favorecer una citlisis exagerada, observndose un extendido de ncleos desnudos, fragmentos citoplsmicos y abundantes bacilos denominado frotis citoltico (fig. 2).
TRICOMONAS (TRICHOMONAS VAGINALIS)
En la mayora de los paises industrializados la incidencia de la tricomoniasis vaginal esta descendiendo, siendo un hecho tambin conocido que los agentes Pgina 39
espermicidas reducen dicha incidencia. Se asocia con una prevalencia alta de otras enfermedades de transmisin sexual y facilita, asimismo, la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La sensibilidad del mtodo de Papanicolaou para su identificacin es del 60-70%. Trichomona vaginalis es un protozoo de 15-30 milimicras y morfologa piriforme cuando est bien conservado, aunque una vez fijado adopta una forma redondeada u oval. El citoplasma es cianfilo o grisceo y puede mostrar un fino granulado eosinfilo. El ncleo es plido y situado excntricamente adoptando una forma oval alargada. El flagelo, que le permite una gran movilidad en preparaciones hmedas, rara vez se ve en material fijado (fig. 3). El aspecto general del frotis es sucio, con abundantes polinucleares y constantes alteraciones celulares consistentes en pseudoeosinofilia, halos perinucleares y un aumento moderado del tamao nuclear (fig. 4). Cuando las alteraciones observadas son ms importantes y se sospecha una lesin intraepitelial, es aconsejable pedir una nueva toma citolgica tras tratamiento de la infeccin. Desde el punto de vista clnico, esta ltima se pone de manifiesto por intenso prurito, dispareunia y disuria, junto con la presencia de leucorrea espumosa. Las pacientes pueden ser tambin portadoras asintomticas con reservorio en vagina y glndulas periuretrales. En el varn, el organismo puede colonizar prstata y vesculas seminales, habindose descrito la presencia del mismo en muestras citolgicas de orina.
O R G A N I S M O S M I C T I C O S C O M P A T I B L E S C O N CANDIDA
Candida Albicans es el organismo fngico que ms frecuentemente afecta al tracto genital femenino, siendo responsable del 80 al 90% de los episodios de
Figura 3. Trichomonas. En este caso se observa abundantes organismos con punteado rojizo citoplsmico.
Figura 4. Trichomonas. La presencia de un ncleo excntrico, mal definido y de morfologa ovoide, es un dato de gran valor diagnstico.
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Figura 5. Cndida. Obsrvese la presencia tanto de pseudohifas como de esporos.
Figura 6. Cndida. Los esporos micticos aparecen rodeados de un caracterstico halo claro.
candidiasis vulvovaginal. Recientemente se detecta un incremento en la frecuencia de otras especies de cndida, especialmente C. Glabrata. Existen factores predisponentes tales como gestacin, diabetes y tratamientos prolongados con antibiticos e inmunosupresores para este tipo de micosis. Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales con niveles elevados de estrgenos tienen tambin una mayor incidencia. En las extensiones, Cndida Albicans aparece en forma de micelios alargados (pseudohifas), mostrando segmentaciones en toda su longitud y/o como esporos redondeados rodeados de un halo claro (figs. 5 y 6). Algunos de estos micelios se asocian a acmulos de clulas escamosas que parecen "insertadas" en ellos (fig. 7). El fondo de la extensin es limpio pero con frecuentes polinucleares cuyos ncleos se encuentran sueltos y fragmentados dando un aspecto caracterstico a la misma ya a pequeo aumento. Las clulas pueden mostrar un grado moderado de agrandamiento y degeneracin nuclear junto con halos perinucleares bien manifiestos que suelen inducir a confusin, en personal no experto, con lesiones intraepiteliales de bajo grado. Cndida (Toruplosis) Glabrata puede producir un cuadro inflamatorio de forma similar a C. Albicans, siendo difcil su distincin de sta con el mFigura 7. Cndida. Las clulas escamosas aparecen agrupadas alrededor de dos largos micelios
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Figura 8. C. Glabrata. Esporos de pequeo tamao agrupados en el centro de la imagen.
todo de Papanicolaou. No obstante, los esporos de C. Glabrata son de tamao ms pequeo, con tendencia a la agrupacin, y no suelen acompaarse de formas miceliares (fig. 8). Esta especie de candida, por ser ms resistente a los derivados azlicos que C. Albicans, puede estar implicada en episodios de candidiasis vulvo-vaginal recurrente. Las vaginitis micticas producen por lo general intenso prurito junto con leucorrea espesa blanquecina cuyo aspecto se ha comparado con el de la leche fermentada.
BACTERIAS MORFOLGICAMENTE COMPATIBLES CON ACTINOMYCES
Los actinomyces, pese a lo que su denominacin sugiere, son bacterias grampositivas y no hongos. Por lo general no forman parte de la flora habitual del tracto genital femenino produciendo, cuando desarrollan su capacidad infectiva, inflamacin crnica supurativa en otras localizaciones tales como las reas buco-facial, pleuro-pulmonar y tetoabdominal. As pues, su presencia no habitual en tracto genital femenino es debida a una infeccin ascendente favorecida por la presencia de un cuerpo extrao. Normalmente el cuerpo extrao es un dispositivo intrauterino (DIU), aunque ms rara vez se trata de un pesario o de un tampn olvidado durante un largo periodo de tiempo. Aunque la presencia del organismo representa la mayora de las veces una simple colonizacin comensalista, en algunas pacientes son capaces de producir cuadros clnicos severos de inflamacin plvica con invasin tisular (fig. 9). En las extensiones aparecen en forma de acmulos enmaraados de organismos filamentosos observables a pequeo aumento ("colonias aracniformes",
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Figura 9. Actinomyces. Colonia con tpica morfologa en "grano de azufre" de un absceso tubo-ovrico. En raras ocasiones estos microorganismos provocan invasin tisular con el resultado de graves inflamaciones plvicas.
"bolas de algodn") (fig. 10). El centro de los acmulos es ms denso y opaco, observndose mejor la naturaleza filamentosa del organismo en la periferia (fig. 11). En ocasiones, estos acmulos se asocian a un denso exudado inflamatorio que se dispone en forma de corona alrededor de los mismos ("granos de azufre") (fig. 12).
CAMBIO EN LA FLORA VAGINAL SUGESTIVO DE VAGINOSIS BACTERIANA
Esta denominacin sustituye a los trminos utilizados con anterioridad de vaginitis no especfica, vaginitis por h e m o p h i l u s o vaginitis por g a r d n e r e l l a , y representa la causa ms comn de infeccin vaginal. La vaginosis bacteriana, denominada as porque usualmente no se acompaa de exudado inflamatorio (-itis),representa un cambio complejo en la flora vaginal caracterizado
Figura 10. Organismos compatibles con Actinomyces en una extensin citolgica de una paciente portadora de dispositivo intrauterino.
Figura 11. Organismos compatibles con Actinomyces. Obsrvese la disposin filamentosa radial en la periferia de la colonia.
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Figura 12. Organismos compatibles con Actinomyces en una extensin citolgica con acusada reaccin inflamatoria. La colonia adopta una morfologa en "grano de azufre".
por una reduccin en la concentracin de lactobacillus y un incremento en la de otros tipos de bacterias anaerobias, estrictas o facultativas. As pues, tiene una etiologa polimicrobiana donde se incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus y bacterias gram-negativas del gnero prevotella, porphyromonas y bacteroides. La naturaleza transmisible de la vaginosis bacteriana fue demostrada por Gardner y Dukes en 1955. En la extensin se observa la ausencia de lactobacilos sustituidos por una pelcula uniforme de pequeos cocobacilos dispuesta sobre el fondo. El hallazgo citolgico ms caracterstico es la presencia de "clulas gua" (clue cells), que son clulas escamosas recubiertas o "rebozadas" de dichos cocobacilos. Estas clulas suelen mostrar emborronamiento de los bordes citoplsmicos y picnosis nuclear (fig. 13).
Figura 13. Vaginosis bacteriana. Tpica "clula gua" (clue cell) recubierta de cocobacilos.
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Figura 14. Vaginosis bacteriana y trichomonas. Una de las asociaciones microbianas ms frecuentes.
En aquellos casos en que a la vaginosis bacteriana se asocian otros tipos de grmenes como trichomonas o candida, suele aparecer el exudado inflamatorio propio de estas infecciones (fig. 14). Clnicamente la infeccin puede pasar desapercibida o producir un cuadro caracterizado por leucorrea de olor ftido caracterstico.
C A MB IO S CELULARES ASOCIADOS CON VIRUS HERPES
El virus herpes simplex se transmite de forma venrea y afecta a las zonas genital y perianal produciendo lesiones vesiculosas y dolorosas con tendencia a la ulceracin del la piel y las mucosas genitales. En esta localizacin, alrededor
Figura 15. Numerosas clulas multinucleadas con efecto citoptico por herpes virus. Obsrvese el aspecto esmerilado nuclear y el denso exudado inflamatorio.
Figura 16. En este caso, puede observarse como en varios ncleos aparecen inclusiones intranucleares eosinfilas tpicas de la infeccin herptica.
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Figura 17. Corte histolgico de una lesin herptica cervical. Las clulas epiteliales en la superficie de la lesin muestran voluminosas inclusiones intranucleares.
del 80% de los casos son producidos por el serotipo 2 (HVS-2), mientras que el serotipo 1 (HVS-1) es el responsable del 20% restante. Las alteraciones citolgicas diagnsticas consisten en cambios nucleares con dos patrones: aspecto gelatinoso o en "cristal esmerilado" con refuerzo de la membrana nuclear por marginacin de la cromatina; o inclusiones eosinfilas intranucleares rodeadas de halo claro. Estos cambios nucleares son diagnsticos tanto en clulas mononucleadas como en las tpicas multinucleadas que no siempre se ven (figs. 15 y 16). En fase aguda, el exudado inflamatorio de predominio polinuclear es muy intenso. A estas alteraciones celulares descritas pueden asociarse otras de carcter inespecfico, de tipo reparativo, originadas por la regeneracin epitelial de la ulceracin (fig. 17) y que es preciso no confundir con lesiones intraepitelilaes.
PROCESOS INFECCIOSOS CAUSADOS POR OTROS ORGANISMOS
Una amplia variedad de organismos que no se incluyen dentro de una categora especfica en la clasificacin de Bethesda pueden ser tambin identificados en extensiones crvico-vaginales, aunque su escasa frecuencia o la poca fiabilidad de su diagnstico morfolgico no han justificado su inclusin. A continuacin se comentan los ms importantes:
Leptotrichia buccalis
Inicialmente denominada leptothrix vaginalis Patocka y Reymes, 1 9 4 7 - , leptotri-
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Figura 18. Leptotrichia. Caractersticas estructura filamentosas alargadas.
cavidad oral e intestino y slo ocasionalmente de vagina. Con la tincin de Papanicolaou se observa como estructuras filamentosas largas y finas semejantes a pelos (fig. 18). Cuando son muy abundantes, aparecen agrupadas adoptando el aspecto de "madejas" o "mechones de cabello". L. Buccalis, por s misma, rara vez produce inflamacin, pero suele ser una flora que con cierta frecuencia se asocia a tric homona s u hongos observndose entonces una reaccin inflamatoria intensa.
Cocos
Varios tipos de cocos gram positivos (estafilococos, estreptococos...) pueden producir vaginitis inespecficas con la tincin de Papanicolaou. Su tipificacin exige tcnicas mas especficas de tincin o cultivos bacteriolgicos. En citologa, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisceo por la presencia de "nubes" de bacterias de pequeo tamao y morfologa redonda u oval. A diferencia de la vaginosis bacteriana, el exudado inflamatorio y las alteraciones celulares asociadas suelen ser intensos (fig. 19).
Chlamydia trachomatis
Son microorganismos gram-negativos que, de forma similar a las bacterias, poseen ADN y ARN propios aunque su carencia de sistemas enzimticos los con-vierte en parsitos energticos intracelulares. Los serotipos D, E, F, G, H, 1 y K estn implicados en el gran grupo de infecciones genitourinarias de transmisin sexual que incluyen vulvovaginitis, cervicitis, uretritis y enfermedad inflamatoria plvica.
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Figura 19. Cocos. Acmulos de flora coccea junto con un denso exudado inflamatorio de polinucleares.
Debido a la pobre correlacin entre la identificacin citolgica y su confirmacin por otras tcnicas diagnsticas, la citologa no debe ser considerada un mtodo adecuado ni seguro para la identificacin de Chlamydia trachomatis, razn por la cual no est incluida en la clasificacin de Bethesda. Los cambios morfolgicos celulares asociados a esta infeccin se deben a las alteraciones producidas por su ciclo intracelular obligado y suelen agruparse en tres estados. En general, las clulas afectadas son de tipo metaplsico y endocervical. En el estadio 1, muestran un aspecto poroso del citoplasma sobre el que se dispone un granulado "cocoide" difuso (cuerpos elementales) (fig. 20). En el estadio II, al granulado cocoide se une la presencia de uno o ms cuerpos de inclusin citoplsmicos de 1 a 2 milimicras de
Figura 20. Clulas metaplsicas con aspecto poroso del citoplasma y cuerpos cocoides en una paciente en la que se aisl Chlamydia mediante cultivo del exudado cervical.
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Figura 21. Cuerpos de inclusin citoplsmicos en clulas metaplsicas sugestivos de infeccin por Chlamydia.
regin paranuclear dentro de vacuolas fagocticas (cuerpos reticulados). En el estadio III, o final, se observan cuerpos de inclusin mltiples, cianfilos y bien definidos, rodeados de una vacuola clara que frecuentemente muestra amoldamiento con las vecinas (cuerpos agregados) (fig. 21). Es necesario insistir en el hecho de que el valor diagnstico de estos cambios morfolgicos es limitado, confundindose las clulas infectadas por Chlamydia con clulas de metaplasia inmadura y de reparacin, por lo que en la actualidad los mtodos de eleccin para su identificacin son el cultivo tisular y las tcnicas de inmunotincin y enzimticas.
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN del grupo herpes que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos. La infeccin del tracto genital femenino suele pasar de forma asintomtica. En las extensiones celulares pueden identificarse las alteraciones citopticas caractersticas preferentemente en la toma de endocrvix ya que son las clulas glandulares endocervicales las infectadas. El cambio celular diagnstico consiste en la presencia de una inclusion intranuclear voluminosa, redonda u oval, mucho ms grande que la asociada a herpesvirus, rodeada de un fino halo claro (fig. 22).
Oxiuros (Enterobius vermicularis)
El oxiuro (enterobius vermicularis) es un gusano redondo, de talla pequea, que vive sobre la mucosa del intestino grueso. Este parsito cosmopolita est
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Figura 22. Citomegalovirus. Clulas endocervicales mostrando tpicas inclusiones intranucleares rodeadas de un halo claro. Estas inclusiones son mucho ms grandes que las asociadas a herpes virus.
extendido entre la poblacin escolar, donde se dan altas tasas de incidencia, pudiendo afectar tambin a los adultos con falta de higiene. La hembra grvida alcanza al atardecer la ampolla rectal y, franqueando activamente el esfnter anal, se fija a los pliegues radiales de los mrgenes del ano depositando sus huevos y produciento el tpico e intenso prurito vespertino. En ocasiones, esta puesta alcanza tambin la regin vulvar y vaginal produciendo vulvovaginitis edematosas y purulentas. En el extendido, y sobre un contexto inflamatorio, se identifican los caractersticos huevos alargados, de 50-60 micras, asimtricos y con el embrin en su interior (fig. 23).
Figura 23. Huevos de Enterobius vermicularis con las larvas en su interior en una citologa vaginal.
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CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A INFLAMACIN
En adicin a la identificacin de microorganismos o de las alteraciones celulares especficas causadas por stos, existen otros cambios, no especficos, asociados a inflamacin crvico-vaginal y que afectan tanto a clulas escamosas como columnares endocervicales. Estos cambios consisten en agrandamiento nuclear con ligero hipercromatismo, ocasionales bi y multinucleaciones, y alteraciones degenerativas del tipo cariorrexis-cariopicnosis. En adicin a estos cambios nucleares se observan tambin alteraciones citoplsmicas, en forma de halos perinucleares, que deben ser distinguidos de las cavidades citoplsmicas de la infeccin por PVH, as como alteraciones en la cromaticidad con pseudoeosinofilia y policromatofilia (fig. 24). Estos cambios celulares se acompaan, por lo general, de un exudado inflamatorio con predominio polinuclear, aunque un cierto grado de exudado leucocitario fisiolgico en el moco cervical es frecuente en la segunda fase del ciclo (fig. 25). Es preciso indicar tambin que este tipo de extendido inflamatorio, con las correspondientes alteraciones celulares, puede ser de origen no microbiano en respuesta a agentes etiolgicos muy variados (ver cuadro), por lo que la presencia de cambios celulares asociados a inflamacin no implican necesariamente un origen infeccioso.
VAGINITIS NO INFECCIOSAS
Qumica o por otros irritantes Traumtica Alrgica Atrfica
Puerperal Erosiva (liquen plano) Idioptica
Figura 24. Clulas escamosas con halos perinucleares marcados y otras alteraciones citoplsmicas propias de un proceso inflamatorio intenso.
Figura 25. Extendido inflamatorio con un abundante exudado polinuclar entre las clulasescamosas.
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CERVICITIS CRNICA FOLICULAR (LINFOCTICA)
Las cervicitis de larga evolucin pueden acompaarse de un denso infiltrado inflamatorio crnico con formacin de centros germinales. Este cuadro histolgico, denominado cervicitis crnica folicular o linfoctica, se caracteriza en el extendido celular por la presencia de abundantes linfocitos maduros, clulas linfoides centrofoliculares y macrfagos con partculas fagocitadas. La cervicitis crnica folicular suele observarse en cuellos atrficos y se ha descrito tambin su asociacin a infeccin por Chlamydia y Citomegalovirus (CMV). Conviene tener en cuenta este cuadro citolgico para evitar errores diagnsticos con linfomas o carcinomas indiferenciados (fig. 26).
REPARACIN TPICA
Este tipo de cambio, caracterstico de las clulas epiteliales, ocurre como resultado de una lesin del epitelio de revestimiento y la posterior necesidad de su reparacin o regeneracin, por lo que puede afectar tanto al epitelio escamoso como al glandular (fig. 27). Morfolgicamente, comprende cualquiera de los cambios descritos en el apartado de alteraciones celulares asociadas con inflamacin, pero con agrupacin de las clulas en placas planas en las que se mantiene la polaridad nuclear. Estos acmulos celulares son de aspecto sincitial, con ncleos agrandados y nuclolos prominentes. La cromatina, a diferencia de las lesiones intraepiteliales, permanece finamente granular y uniformemente distribuida. La membrana nuclear tampoco muestra irregularidades, observndose lisa. En el seno de las placas celulares pueden identificarse imgenes de
Figura 26. Cervicitis crnica folicular. Se observan numerosas clulas linfoides junto con dos macrfagos con restos fagocitados citoplsmicos en el centro de la imagen.
Figura 27. Corte histolgico de un proceso reparativo cervical. El epitelio, en este caso, adopta un aspecto sincitial con migracin de polinucleares a su travs.
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Figura 28. Acumulo laxo celular procedente de un proceso reparativo epitelial en una toma cervical. Obsrvese los ncleos voluminosos connuclolos prominentes.
Figura 29. Cambios celulares tpicos de proceso reparativo epitelial. Obsrvese el aspecto sincitial del grupo celular y la presencia de frecuentes nuclolos prominentes.
mitosis que morfolgicamente son normales (figs. 28 y 29). Estos datos citolgicos suelen ser suficientes para distinguir un proceso reparativo de lesiones intraepiteliales y del carcinoma no queratinizante de clulas grandes, de los cuales hay que diferenciarlo.
CAMBIOS ATRFICOS
La falta de accin trfica de las hormonas femeninas sobre el epitelio escamoso, cervical y vaginal, se caracteriza por la aparicin de placas de clulas para-basales y basales de aspecto inmaduro, con aumento generalizado del volumen nuclear, pero sin hipercromatismo evidente. Junto con este hallazgo puede observarse autolisis citoplsmica, con aparicin de ncleos desnudos, y
Figura 30. Vaginitis atrfica con signos de autolisis citoplsmica
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Figura 31. Vaginitis atrfica con presencia de clulas disqueratsicas.
presencia de clulas parabasales orangfilas de origen disquerattico con ncleos picnticos. A estos cambios celulares suele asociarse la presencia de un fondo sucio, con material granular basfilo, y la de clulas inflamatorias incluidos histiocitos mono y multinucleados (figs. 30 y 31).
CAMBIOS CELULARES RELACIONADOS CON RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Los cambios reactivos celulares asociados con radioterapia y agentes q u i m i o terpicos son muy similares, observndose alteraciones tanto citoplsmicas como nucleares. Las primeras consisten en un marcado aumento del tamao celular sin aumento sustancial de la relacin N/C (citomegalia), la presencia de formas anormales monstruosas (clulas bizarras) y fenmenos de vacuolizacin y/o policromatofilia citoplsmica. Por su parte, el ncleo muestra aumento de tamao aso-ciado a cambios degenerativos (palidez o aclaramiento de la cromatina y vacuolizacin). Tambin puede observarse bi o multinucleacin y nuclolos prominentes si coexiste con un proceso reparativo (figs. 32 y 33). Estos cambios suelen desaparecer a las pocas semanas de aplicado el tratamiento aunque en algunos casos pueden persistir durante meses. Por su parte, las clulas tumorales deben desaparecer dentro de las 4-8 semanas despus de finalizada la terapia. El hallazgo de clulas tumorales sin evidencia de efecto de radiacin, por encima de este periodo de tiempo, hay que interpretarlo como persistencia neoplsica. Como se ha comentado, algn grado de agrandamiento nuclear e hipercromatismo, junto con policromatofilia citoplsmica pueden persistir un tiempo
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Figura 32. Cambios celulares postradiacin. Formas celulares abigarradas y pleomrficas con vacuolizacin y policromatofilia citoplsmicas.
Figura 33. Cambios celulares postradiacin. Agrandamientos nucleares junto con bi y multinucleacin.
longado. Estos cambios deben ser distinguidos de recurrencias o aparicin de lesiones nuevas, tales como la displasia postradiacin. Estas lesiones son idnticas a lesiones intraepiteliales escamosas y por tanto presentan las alteraciones en la cromatina y en la relacin ncleo/citoplsmica propias de ellas. La electroterapia, la crioterapia y la escisin con asa de diatermia producen tambin cambios reactivos y degenerativos celulares, incluyendo agrandamiento nuclear e hipercromasia, que pueden ser confundidos con lesiones intraepiteliales. Debido a esto, debe recomendarse que no se realicen estudios citolgicos dentro de los dos primeros meses despus de la aplicacin de estas terapias, un tiempo suficiente para que dichos cambios regresen.
CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A DIU
Es un hecho conocido que la utilizacin prolongada de DIU se asocia a menudo con exfoliacin de clulas atpicas. Estas clulas se observan con cierta frecuencia en las tomas citolgicas y pueden causar dificultades considerables a la hora de su interpretacin, confundindose con clulas malignas procedentes de neoplasias y de lesiones preneoplsicas. Las alteraciones son producidas por con-tacto directo de las clulas con el cuerpo del DIU o el hilo-gua, o por cambios reparativos o regenerativos secundarios a inflamacin o infeccin producidas por la presencia del DIU. Se pueden dividir de forma esquemtica en tres grupos.
Alteraciones en clulas glandulares
Consisten en la presencia de pequeos acmulos de clulas glandulares, habitualmente entre 5 y 15 clulas, sobre un fondo limpio (fig. 34). El citoplasma
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Figura 34. Atipia glandular por dispositivo intrauterino. Pequeo grupo de epitelio glandular con vacuolizacin y agrandamiento nuclear. Estas alteraciones pueden semejar un adenocarcinoma.
es de tamao variable y con frecuente vacuolizacin que puede llegar a desplazar el ncleo (clulas en "anillo de sello"). En algunos casos, el acmulo de moco es tan intenso que los grupos adoptan un aspecto insuflado, como "globos de chicle" (fig. 35). El origen de estos grupos puede ser endocrvix o endometrio. En otras ocasiones, las alteraciones son de tipo metaplsico inmaduro con numerosas vacuolas citoplsmicas que dan a la clula un aspecto espumoso (fig. 36).
Alteraciones en clulas escamosas
Dentro de este apartado deben incluirse clulas escamosas de tipo metaplsico maduro con formas caudadas (fig. 37) y clulas de aspecto pseudocoiloctico por la presencia de grandes halos claros citoplsmicos.
Figura 35. Atipia glandular por dispositivo intrauterino. En algunos casos, como puede verse, el acmulo de moco da al grupo un aspecto hinchado o globoide
Figura 36. La presencia de un dispositivo intrauterino se asocia en ocasiones con la aparicin de clulas de metaplasia inmadura con citoplasmas multivacuolados de aspecto espu-
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Figura 37. Atipia escamosa por dispositivo intrauterino. Clula escamosa de tipo metaplsico con larga prolongacin citoplsmica que le da un aspecto "en cometa".
Alteraciones celulares de tipo indeterminado
Estas alteraciones se caracterizan por una marcada desproporcin en la relacin ncleo/citoplasma, con ncleos voluminosos, en ocasiones dobles o mltiples, y escaso citoplasma de bordes muy netos, como recortados. Las ms caractersticas son las de tipo "carcinoma in situ" y las de aspecto bizarro con formas caprichosas ("en espejo de mano") (fig. 38). El diagnstico diferencial de estas alteraciones depender obviamente del grupo al que pertenezcan, debiendo realizarse con el adenocarcinoma en el primer caso, con lesiones preneoplsicas y neoplsicas escamosas en el segundo y con los CIS y los sarcomas
Figura 38. Atipia celular por dispositivo intrauterino. La presencia de clulas aisladas con morfologa abigarrada "en espejo de mano" o sugestivas de lesin intraepitelial de alto grado pueden ser un efecto del dispositivo intrauterino. En esta imagen se observa ejemplos de ambas.
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en el tercero. Para distinguirlas de estos procesos, aparte del dato clnico de utilizacin de DIU, es til saber que aparecen en un nmero muy escaso de clulas y que pueden coexistir, en un mismo extendido, tipos de alteraciones pertenecientes a cualquiera de estos tres grupos. Por otra parte, la cromatina en todos ellos suele mostrar un aspecto borroso y degenerativo, diferente del observado en las lesiones malignas o premalignas.
OTROS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS

HIPERQUERATOSIS Y PARAQUERATOSIS
Aunque estos trminos no se incluyen en la clasificacin de Bethesda, su utlizacin est ampliamente extendida para describir cambios proliferativos epiteliales considerados de naturaleza benigna. Su aparicin en la extensin celular significa una hipermaduracin de la mucosa cervical ya que sta, normalmente, contiene ni capa granulosa ni capa crnea queratinizada. No obstante, en respuesta a factores irritativos crnicos, el proceso madurativo epitelial puede acelerarse y exacerbarse desarrollando estos cambios hipertrficos (figs. 39 y 40) que en colposcopia se muestran como reas leucoplsicas. El diagnstico citolgico de hiperqueratosis se realiza por la identificacin de escamas celulares anucleadas, orang-
noFigura 39. Hiperqueratosis cervical en corte histolgico. Obsrvese una gruesa capa hiperqueratsica sobre la granulosa.
Figura 40. Paraqueratosis cervical en corte histo-lgico con presencia de clulas superficiales queratinizadas y con ncleo.
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Figura 41. Evidencia de hiperqueratosis por la presencia de escamas crneas en la extensin citolgica cervical.
Figura 42. Grupo compacto de clulas paraqueratsicas de ncleos picnticos junto con clulas intermedias normales.
gfilas por su alto contenido en queratina (fig. 41). Para asegurar el diagnstico es necesario descartar la contaminacin con material vulvar. La paraqueratosis, que es un proceso similar, puede darse de forma aislada o coincidir con hiperqueratosis, caracterizndose por la presencia de placas laminares de clulas escamosas queratinizadas de pequeo tamao y ncleo picntico (fig. 42). Estas clulas, agrupadas y sin alteraciones nucleares manifiestas, no deben ser confundidas con las clulas disqueratsicas de ncleo atpico asocia-das a la infeccin por PVH.
ALTERACIONES CELULARES EN EL EMBARAZO
Los cambios celulares que pueden ocurrir asociados a embarazo son, como se ha comentado en el primer captulo, la transformacin decidual de las clulas estro-males y la atipia deArias-Stella que afecta al epitelio glandular. Tanto uno como otro cambio ocurren fundamentalmente en el endometrio y por lo tanto con pocas probabilidades de que aparezcan en una triple toma, pero pueden tambin afectar al crvix siendo ms fcil en este caso su presencia en extensiones rutinarias. Las clulas deciduales son grandes, poligonales, de abundante citoplasma y ncleo tambin grande con nuclolo prominente. Suelen descamar en forma de placas compactas (figs. 43 y 44). Este tipo de asociacin celular, la ausencia de hipercromatismo y la presencia de nuclolos, son suficientes para distinguirlas de las lesiones intraepiteliales. Su distincin con el epitelio reparativo puede ser ms difcil pero carece de significacin clnica. La reaccin o atipia de Arias-Stella endocervical se caracteriza por la presencia de clulas columnares atpicas de gran tamao, con ncleos irregulares, grandes e hipercromticos, pudiendo confundirse fcilmente con adenocarcinoma. La Pgina 59
Figura 43. Decidualizacin de las clulas estromales del crvix durante el embarazo en corte histolgico.
Figura 44. Placa de clulas deciduales poligomales y de ncleos amplios en extensin citolgica.
ma. La morfologa "en raqueta" de algunas clulas, el escaso nmero de stas y el dato semiolgico de embarazo pueden ayudar a su distincin (figs. 45 y 46).
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Figura 45. Atipia de Arias-Stella endocervical. Las clulas prismticas propias del epitelio endocervical aparecen transformadas mostrando citomegalia, morfologa "en raqueta" y ncleos voluminosos.
Figura 46. Atipia de Arias-Stella endocervical en extensin celular. Tpica clula transformada con morfologa "en raqueta" que, en escaso nmero, aparecen entre clulas intermedias de aspecto normal.
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Citologa de las lesiones intraepiteliales escamosas
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CITOLOGA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS
Csar Lacruz Pelea
Lesiones intraepiteliales escamosas (LIP/SIL) Caractersticas clnicas e histolgicas Caractersticas clnicas e histolgicas de la infeccin por PVH Caractersticas citolgicas Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL) Cambios de CIN1/displasia leve Cambios asociados a PVH Clula coiloctica Clula disqueratsica Alteraciones nucleares Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL) Diagnstico diferencial citolgico de la LIP Atipia escamosa De significado indeterminado (ASC-US) No puede excluirse LIP-AG/H-SIL (ASC-H) Control de estas alteraciones citolgicas Consideraciones teraputicas Bibliografa recomendada
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El trabajo pionero de Papanicolaou y Traut sobre el examen citolgico de las clulas exfoliadas del crvix uterino ha sido ampliamente reconocido y valorado por su potencial preventivo al detectar casos de cncer y, lo que es ms importan-te, sus precursores, por lo que ha llegado a formar parte de la prctica mdica rutinaria. No obstante, al igual que el resto de los mtodos de escrutinio masivo (screening), el llamado "Test de Papanicolaou" no es un mtodo infalible. Su fallo a la hora de detectar todos los casos de cncer, fue ampliamente aireado a finales de la dcada de los 80 y esta informacin, mal interpretada por la prensa paramdica sensacionalista, llev a muchas mujeres a la idea errnea de que la citologa cervical falla a la hora de detectar esta seria enfermedad. Es preciso por ello insistir en que el examen citolgico cervical se acompaa de una reduccin marcada de las muertes por cncer de esta localizacin, fundamentalmente por la identificacin de las lesiones intraepiteliales que le preceden. Esto se ha demostrado en todos aquellos pases en los que la prueba se realiza de forma sistemtica y prolongada (programas o campaas nacionales) ya que no debe compararse la sensibilidad de una citologa aislada con la sensibilidad de un programa de cribado citolgico. Slo despus de tres citologas repetidas, valorables y negativas puede asegurarse la ausencia de neoplasia. Por otra parte la posibilidad de falsos negativos, que disminuyen la sensibilidad de la tcnica, ha ido decreciendo con la adopcin de una serie de mejoras en el mtodo de obtencin del material (cepillos o esptulas endocervicales, medio lquido, ...), en la regulacin de los laboratorios (controles de calidad) y en la actualizacin de la terminologa (sistema Bethesda). En el futuro las extensiones citolgicas podrn ser examinadas por sofisticados sistemas automatizados, aunque hasta la fecha ninguno de estos complejos procedimientos, ya en el mercado, ha sustituido al sistema convencional de lectura, permitiendo, en el mejor de los casos, descartar nicamente una cuarta parte de los extendidos (ver captulo 9). As pues, el ncleo fundamental de la lucha contra el cncer cervical sigue siendo su deteccin precoz a travs del reconocimiento citolgico de las lesiones intraepiteliales que le preceden. ste cribado debe ser realizado por el personal sanitario capacitado para ello bajo la supervisin del citopatlogo. Con posterioridad, las pacientes seleccionadas de esta forma debern ser remitidas a colposcopia/biopsia para su exacto diagnstico.
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LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS ( L IP/ SIL)

CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS
La localizacin preferente de este tipo de lesiones es el lmite escamo-columnar o zona de transformacin, llegando, segn Koss, a ser del 90% en este rea. Este hecho resalta la importancia de una buena toma endocervical que obtenga material celular representativo de la zona objetivable por la presencia de clulas endocervicales y/o metaplsicas en la extensin. El dato, de acuerdo con el sistema Bethesda, debe ser reflejado en el informe citolgico siendo indicativo de la calidad de la toma. Clsicamente, la edad media de deteccin de estas lesiones ha sido los 34-35 aos, siendo de 40 para el CIS considerado de forma aislada. Es decir, con un intervalo de 5-6 aos entre unas y otro, que viene dado por el tiempo necesario para que el potencial oncolgico de la lesin se desarrolle. No obstante, la tendencia actual es al descenso en la edad de presentacin, debido a que la incorporacin sexual de la mujer se hace en edades cada vez ms tempranas, y al acortamiento del periodo de intervalo entre lesiones de bajo y alto grado. As, no es infrecuente la existencia de casos especialmente agresivos, de rpida evolucin, en edades cada vez ms tempranas y no exclusivamente en pacientes inmunodeprimidas. Debido a esto, sera recomendable que los controles citolgicos comenzaran en pacientes ms jvenes, la edad vendra marcada por el inicio de las relaciones sexuales o, a lo sumo, dos o tres aos despus si se quieren tener controlados tambin estos casos. Los criterios histolgicos para reconocer una lesin escamosa intraepitelial son de forma esquemtica los siguientes: Sustitucin del epitelio normal por clulas atpicas mostrando un grado variable de diferenciacin y con alteraciones nucleares consistentes en: agrandamiento (cariomegalia), irregularidades de la forma y tamao (pleomorfismo-anisonucleosis) y aumento de la cromaticidad (hipercromatismo). Crecimiento desorganizado con prdida de la polaridad celular. Alteraciones de la actividad mittica que ya no permanece confinada a la capa basal observndose divisiones celulares en otros estratos.
Estos cambios pueden encontrarse afectando a un epitelio escamoso de diferentes tipos: maduro, metaplsico, atrfico y con cambios por PVH, lo que explica la amplia variedad de patrones morfolgicos que presentan y complican su diagnstico. Por otra parte, si afectan slo al tercio inferior, se habla de CIN 1 o CIN-I o displasia leve; CIN 2 o CIN-II o displasia moderada, si afectan a no ms de las dos terceras partes; y Pgina 65

Figura 1. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado (CIN 1) con prdida de la polaridad celular y ligera atipia nuclear.
Figura 2. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado (CIN 2). Se observa que las alteraciones se extienden hasta estratos intermedios.
Figura 3. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado (CIN 3) con prdida de la polaridad e hiperplasia y atipias celulares que abarcan todo el espesor epitelial.
CIN 1(I) o displasia leve; CIN 2 (II) o displasia moderada, si afectan a no ms de las dos terceras partes; y CIN 3 (III) o displasia severa/CIS, si la afectacin es superior a estos dos tercios o abarca a todo el espesor del epitelio (figs. 1, 2 y 3). Aunque la clasificacin de Bethesda fue creada para informes citolgicos, existe una tendencia creciente a su utilizacin en material bipsico, denominndose lesin de bajo grado al CIN 1 y lesin de alto grado al CIN 2/CIN 3. Es decir, lo mismo que en citopatologa. Por lo que atae a esta ltima, es conveniente saber que aunque la anormalidad nuclear (atipia) es ms aparente en estratos basales, sta se extiende a travs del epitelio hasta alcanzar los estratos superficiales incluso en los casos de bajo grado. Por este motivo en las clulas superficiales exfoliadas se pueden identificar dichas alteraciones incluso en estos ltimos casos. Pgina 66
CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS DE LA INFECCIN POR PVH
Los papilomavirus (PV) son virus DNA de la familia PAPOVA, designada as al combinar las primeras letras de cada uno de sus gneros mayores (PApilomavirus, POliomavirus y virus VAcuolizante de los simios). Todos los PV son virus pequeos que se replican en el ncleo de las clulas susceptibles (epiteliales), siendo patgenos para diferentes especies de mamferos en los que producen tumoraciones que usualmente regresan de forma espontnea. En la especie humana, los PV (PVH) producen una gran variedad de proliferaciones neoplsicas cutneo-mucosas tales como las verrugas vulgares, las verrugas planas, los papilomas plantares, los papilomas larngeos, la epidermodisplasia verruciforme, etc. Dentro de estas lesiones producidas por PVH se encuentra el condiloma de crvix y vagina segn demostraron Meisels y Fortin en 1976. Estos condilomas o "verrugas genitales" son transmitidos de forma venrea, ocurren generalmente en adultos jvenes de ambos sexos y se asocian con hbitos promiscuos. Su importancia capital dentro de la patologa cervical viene dada por su papel protagonista en la carcinognesis de esta localizacin, habindose detectado la presencia de PVH tanto en lesiones precancerosas como en carcinomas invasivos. En la actualidad se han identificado ms de cien tipos distintos de PVH, aunque la lista sigue aumentando, que se numeran correlativamente segn un acuerdo internacional si difieren entre s en al menos el 50% de la secuencia de sus nucletidos. Todos ellos se dividen en cuatro grupos segn su especializacin: los que afectan preferentemente a piel y producen verrugas y otras lesiones generalmente benignas; los que afectan preferentemente a las mucosas genitales produciendo los condilomas, las lesiones intraepiteliales y los carcinomas; los que indistintamente afectan tanto a piel como mucosas; y los productores de la epidermodisplasia verruciforme o lesin premaligna cutnea. Dentro de los ms de cuarenta tipos de PVH que afectan a las mucosas genitales, se distinguen otros dos grandes grupos: los que se han encontrado preferentemente en lesiones benignas y slo ocasionalmente en carcinomas, considerados de bajo riesgo oncognico, y los que se encuentran preferentemente en los carcinomas y las lesiones intraepiteliales severas, que son considerados de alto riesgo oncognico. Existe un tercer grupo que se considera de riesgo intermedio, aunque la tendencia creciente es incluirlos dentro de los de alto riesgo formando un nico grupo (ver cuadro). Todos ellos tienen una cpsula icosadrica, con un dimetro variable entre 44 y 55 nanomicras, compuesta de 72 capsmeros y con dos protenas estructurales principales de 76.000 y 54.000 daltons respectivamente. Dentro de la cpsula se encuentra el ADN que est constituido por una doble hebra circular de 5 x 106 daltons y que comprende 7.900 pares de bases. Este genoma est dividido en zonas de lectura abiertas (Open Reading Pgina 67
TIPOS DE PVH QUE AFECTAN A LAS MUCOSAS GENITALES SEGN SU RIESGO ONCOGNICO
Riesgo bajo: 2, 3, 6, 10, 11, 13, 32, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 70 y 74. Riesgo intermedio: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 53, 58, 59, 66, 68, 73 y 82. Riesgo alto: 16, 18, 45, 46 y 56.
(Los ms frecuentes en negrita)
Frames: ORF), con capacidad para codificar protenas, y regin no codificadora (Long Control Region: LCR) que contiene las secuencias necesarias para regular la expresin de las primeras. En estas zonas de lectura (ORF) se encuentran los genes encargados de la codificacin de las protenas virales que, dependiendo de cundo se expresan, se dividen en precoces o E (early), responsables de las funciones reguladoras virales (E1, E2, E4, E5, E6, E7) y tardas o L (late), responsables de la codificacin de las dos protenas estructurales de la cpsula (L1, L2); en total ocho genes. Una descripcin detallada de las funciones de cada uno de ellos va ms all de nuestro propsito en esta obra pero, brevemente, en orden a comprender la importancia del virus en la carcinognesis cervical, diremos que los genes E6 y E7, codifican protenas que son capaces de inducir proliferacin y transformacin en la clula infectada, siendo los nicos que se conservan y expresan en todas las patologas cervicales asociadas a PVH. Por lo que atae a esta carcinognesis, en lesiones benignas el ADN viral existe en forma de plsmidos extracromosmicos, la mayora como molculas circulares monomricas. Por el contrario, en lesiones malignas, el ADN viral se encuentra en forma de molculas circulares multimricas, a veces con delecciones, o integrado en los cromosomas de la clula infectada. Estas delecciones e integraciones del ADN viral lo alteran frecuentemente en la regin E,-E2, donde se codifica la transcripcin de protenas reguladoras de los otros genes. Se piensa que la prdida de estas protenas reguladoras es la base para la liberacin del potencial de proliferacin y transformacin de los oncogenes E6 y E7 lo que induce un incremento de la capacidad de divisin celular originndose una proliferacin ya sin control. Estas lesiones hiperproliferativas, as originadas, tienen un riesgo mucho mayor para la adquisicin de errores genticos adicionales (clastognesis), bien por la influencia de agentes mutgenos externos o bien por predisposicin constitucional, lo que finalmente concurrira en el desarrollo de un fenotipo celular plenamente maligno. La capacidad de inmortalizar queratinocitos no es igual para todos los tipos virales. Se ha comprobado que los cultivos celulares pueden mantenerse indefinidamente cuando estn transfectados por oncogenes de los tipos 16, 18, 31 y 33, pero no con los genes correspondientes de los tipos 6 y 11, de ah el diferente potencial oncognico de unos y otros.
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De esta forma, son slo 5 tipos de PVH - 1 6 , 18, 31, 33 y 45 los considerados responsables de la mayora de casos de cncer cervical, aunque con capacidad oncognica segura se reconocen tambin los tipos 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82, y, probable los tipos 26, 53 y 66 (ver cuadro anterior). Los diferentes aspectos clnico-histolgicos de la infeccin genital por PVH estn ntimamente ligados al ciclo vital del virus, inicindose con su transmisin venrea alcanzando la mucosa genital. Una vez producido el contagio, el virus puede permanecer en fase latente, en la que slo se descubre por tcnicas de diagnstico molecular sin que haya anomalas clnicas, citolgicas o histolgicas; o puede iniciar su rplica originando los tpicos efectos citopticos y los cambios histolgicos reconocibles por citologa y biopsia, con un intervalo contacto-lesin de tres semanas a ocho meses (media de tres meses). En este estadio, el virus comienza su replicacin aprovechando la diferenciacin propia del epitelio. De esta forma y paralelamente a la maduracin epitelial, los virus expresan sus genes de forma secuencial; en primer lugar los tempranos (E,-E 8 ) en las capas basales y, a continuacin, los tardos (L, y L 2 ) en estratos intermedios y superficiales formando la cpside y permitiendo el ensamblaje de nuevas partculas virales que podrn repetir el ciclo. Debido a esta replicacin vira!, el epitelio experimenta los cambios caractersticos que consisten en engrosamiento (acantosis), aumento de la actividad proliferativa en estratos profundos (hiperplasia basal), cavitacin citoplsmica en estratos intermedios (coilocitosis) y queratinizacin anmala de estratos superficiales (paraqueratosis) (fig. 4). Estos cambios se acompaan de alteraciones nucleares consistentes en aumento de su nmero (bi-multinucleacin), variaciones de tamao (anisonucleosis) y caractersticas cromatnicas (aspecto borroso-dege-
Figura 4. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado (CIN 1) con cambios por PVH (condiloma). Se aprecia basal ondulada e hiperplasia y atipia coiloctica en estratos intermedios y superficiales
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Figura 5. Biopsia cervical a gran aumento mostrando tpicas alteraciones citopticas nucleares por PVH (binucleacin, aumento de volumen, cromatina borrosa, bordes angulados).
nerativo) (fig. 5). Si la superficie epitelial permanece ms o menos aplanada, la lesin condilomatosa desarrollada se denomina plana (fig. 6), si muestra proyecciones papilares recibe el nombre de acuminada (fig. 7), y si se introduce por el interior de las luces endocervicales se denomina invertida (fig. 8). Con diferencia, la lesin ms frecuente en crvix es la de tipo plano. Estas lesiones virales son casi siempre autolimitadas y transitorias y, slo en algunos casos, se produce la integracin del ADN viral en el genoma celular, pudiendo originarse la secuencia de cambios oncognicos ya descrita y que da lugar a las lesiones intraepiteliales con atipias celulares evidentes, es decir, con fenotipo maligno. Durante un tiempo, ambos tipos de alteraciones celulares, virales y displsicas, pueden coexistir originando unas formas de asociacin que se han denominado vertical, horizontal y mixta, dependiendo de si las clulas con alteraciones virales
Figura 6. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado por PVH. Al permanecer la superficie epitelial aplanada, la lesin es de tipo plano.
Figura 7. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado por PVH de tipo acuminado con numerosas proyecciones papilares superficiales.
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Figura 8. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado por PVH de tipo invertido con crecimiento endoftico y relleno de las luces endocervicales
permanecen encima de la lesin intraepitelial (fig. 9), al lado (fig. 10) o entremezcladas con ella (fig. 11). Es un hecho conocido, asimismo, que las lesiones intraepiteliales pueden aparecer "de novo" sin ir precedidas obligatoriamente por las alteraciones morfolgicas propiamente condilomatosas. La inmunidad es de tipo mixto (humoral/celular) y se sabe que en la mayora de casos de pacientes jvenes es suficiente para hacer desaparecer la infeccin despus de 1 2 aos. Esta regresin de las lesiones por va inmunitaria es lgicamente de tipo especfico, desapareciendo solamente las producidas por un tipo viral, si hay ms de uno, y no confiriendo inmunidad para otros tipos. La persistencia en el tiempo del ADN viral de los tipos oncognicos as como su cantidad, es decir una carga viral elevada, son un factor de riesgo importante para desarrollar lesiones cervicales de alto grado.
Figura 9. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado en la que se asocian de forma "vertical" las alteraciones displsicas y las producidas por PVH.
Figura 10. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado en la que se asocian de forma "horizontal" las alteraciones displsicas y las producidas por PVH.
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Figura 11. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado en la que clulas displsicas y con efecto citoptico vira) se entremezclan dando un patrn "mixto".
Un diagnstico definitivo de la infeccin por PVH depende de la demostracin de partculas virales, antgeno viral o ADN viral, ya que no existen cultivos celulares para este tipo de virus. La identificacin de partculas virales slo puede realizarse por microscopa electrnica. Para la deteccin de antgeno viral se emplea la inmunocitoqumica, utilizando un anticuerpo contra antgenos de la cpside comn a todos los
Figura 12. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial con inmunotincin anti-PVH. Obsrvese la positividad nuclear en las clulas ms superficiales que son las de mayor carga viral.
tipos de PVH (fig. 12). Tanto uno como otro mtodo identifican virus enteros y no sirven para saber cul es el tipo especfico de virus implicado. Recientemente se ha introducido un mtodo inmunocitoqumico que detecta la protena L1 de la cpside y discierne entre virus con alto y bajo riesgo oncgenico. No obstante, son las tcnicas de diagnstico molecular capaces de detectar secuencias determinadas de nucletidos virales, las mayoritariamente empleadas para la distincin entre grupos de riesgo oncognico o la identificacin de tipos individuales (ver cuadro).
TCNICAS DE DIAGNSTICO MOLECULAR PARA PVH
Dot Blot Southern Blot PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) Captura hbrida Secuenciacin Hibridacin in situ PCR in situ
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Figura 13. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado con tcnica de hibridacin in situ de ADN para PVH utilizando una sonda de alto riesgo (tipos 16 y 18). Obsrvese la positividad nuclear.
Las tcnicas in situ requieren, obviamente, la presencia de un corte tisular o una extensin celular que sirva de soporte a las mismas (fig. 13), mientras que el resto puede realizarse en material citolgico en suspensin. De todas ellas, la tcnica de Dot Blot tampoco permite discernir el tipo de PVH implicado de forma que no puede utilizarse con fines pronsticos. Todas estas determinaciones tienen lmites de sensibilidad y especificidad y por lo tanto un test para PVH negativo, nico, no descarta necesariamente la presencia del virus. En un futuro cercano, la reduccin de costes de esta compleja metodologa y su simplificacin permitir su utilizacin rutinaria, informando no solo del tipo de PVH implicado sino tambin de la carga viral y de los subtipos, lo cual har posible el establecimiento de nuevos grupos de riesgo de transformacin neoplsica.
CARACTERSTICAS CITOLGICAS
Como ya se ha comentado, la lesin intraepitelial escamosa (LIP-SIL) comprende un conjunto de anormalidades epiteliales cervicales no invasivas tradicionalmente clasificadas como condiloma, displasia/CIS y CIN. En la clasificacin de Bethesda este conjunto de lesiones se divide en dos: de bajo grado (L-SIL, LIP-BG) y de alto grado (H-SIL, LIP-AG). El trmino lesin en lugar de neoplasia, aunque ambiguo como ya se ha indicado, se utiliza para significar el potencial biolgico incierto del proceso. Esta divisin binaria de la LIP refleja la sustancial evidencia virolgica, molecular y clnica de que la LIP-BG es generalmente una infeccin transitoria por PVH, mientras que la LIP-AG se asocia ms a menudo con persistencia viral y un mayor grado de progresin, correspondiendo por lo tanto a verdaderos cambios premalignos.
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Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL) Comprende los cambios celulares de la displasia leve/CIN1 y los asociados a efecto citoptico por PVH, aunque en ocasiones no pueden segregarse con seguridad unos de otros. Cambios de CIN1 / displasia leve Son clulas escamosas generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos. El citoplasma es de tipo superficial y aspecto maduro. Las alteraciones nucleares son evidentes, aunque moderadas, tanto en forma como en tamao. Este ltimo es al menos tres veces mayor que el ncleo de una clula intermedia con el lgico aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Se observa tambin hipercromatismo y distribucin irregular de la cromatina. Puede haber ligera irregularidad de la membrana nuclear mientras que los nuclolos son pequeos o estn ausentes (figs. 14 y 15). Cambios asociados a PVH Los efectos citopticos del PVH en las clulas escamosas cervicales son muy variados, pero nicamente se consideran especficos los dos siguientes: Clula coiloctica Si bien la existencia de esta clula es conocida desde hace tiempo, habiendo sido descrita por Ayre (clula precncer, 1949), Papanicolaou (clula navicular con discariosis, 1954) y Koss (atipia coiloctica, 1956),
Figura 15. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. El aumento de tamao nuclear y el hipercromatismo son evidentes pero de grado moderado.
Figura 14. Citologa cervical mostrando lesiones compatibles con lesin de bajo grado. Se observan alteraciones nucleares evidentes pero con relacin ncleo/citoplasma no muy alterada.
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Figura 16. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. Tpicos coilocitos con marcada cavitacin citoplsmica.
Figura 17. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado (coilocitos). En estas clulas se observa el lmite abrupto entre la cavitacin y el reborde citoplsmico junto con alteraciones nucleares caractersticas incluidas binucleaciones.
fueron Meisels y Fortin, en 1976, los primeros en reconocer la etiologa viral de la misma. El coilocito es una clula escamosa madura, con relacin ncleo/ citoplasma normal, que muestra una voluminosa cavitacin perinuclear de lmites muy netos y de la cual recibe el nombre (koilos significa hueco o vaco en griego). El citoplasma queda as reducido a un anillo externo denso y de variable apetencia tintorial (cianfila, eosinfila o anffila). A estos cambios citoplsmicos se unen las alteraciones nucleares que comparten con el siguiente tipo celular (figs. 16 y 17). El coilocito se considera patognomnico de infeccin por PVH pero no se observa en todos los casos.
Clula disqueratsica Los disqueratocitos son clulas escamosas queratinizadas, de mediano o pequeo tamao, que toman un color naranja brillante y un aspecto vtreo con la tincin de Papanicolaou (orangofilia) recordando clulas superficiales en miniatura. Estas clulas comparten junto con los coilocitos las alteraciones nucleares virales. Su hallazgo tiene tanto valor como el de los coilocitos e ignorarlo supone no diagnosticar un nmero importante de casos (figs. 18 y 19).
Alteraciones nucleares Aparecen tanto en clulas coilocticas como en disqueratocitos y consisten en frecuente bi o multinucleacin, tamao variable y aumentado, bordes angulados,
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Figura 18. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. Tpicos disqueratocitos con cito-plasmas pequeos queratinizados y alteraciones nucleares.
Figura 19. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. Disqueratocitos de citoplasma queratinizado, descamados en grupo formando una placa compacta.
cromatina borrosa, membrana nuclear no identificable y ausencia de nuclolos (fig. 20). Todo ello traduce la replicacin intranuclear del PVH. Estos cambios citopticos descritos no aaden nada sustancial al diagnstico de LIP-BG y por lo tanto, en la clasificacin de Bethesda, no es obligatorio incluir-los como "cambios por PVH" en dicho diagnstico. No obstante, es conveniente saber que en aquellos casos en que el estudio citolgico muestre este tipo de clulas, existe produccin viral con virus completos y por lo tanto la paciente tiene capacidad infectiva. Por otra parte, algunos autores sugieren que el diagnstico de lesin de bajo grado debera acompaarse de la siguiente nota: "aproximadamente el 15% de las mujeres con una LIP-BG tienen una LIP-AG en colposcopia/biopsia".
Figura 20. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado con las caractersticas alteraciones nucleares por PVH.
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Figura 21. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Regueros de clulas escamosas con relacin ncleo/ citoplsmica muy alterada
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL)
Son clulas de menor tamao que las de la lesin de bajo grado. Aparecen generalmente de forma aislada o en placas no cohesivas (fig. 21), o por el contrario, ms raramente, en agregados de aspecto sincitial. Esta ltima presentacin es ms frecuente si la toma se ha realizado con cepillo (fig. 22). El citoplasma es de tipo inmaduro y aspecto delicado o, ms rara vez, denso de tipo metaplsico (fig. 23). Ocasionalmente puede estar queratinizado mostrando orangofilia y denominndose a estas clulas disqueratocitos de alto grado (fig. 24). El tamao nuclear es comparable al de las clulas de la LIP-BG, pero el descenso del rea citoplsmica origina un marcado incremento en la relacin ncleo/citoplasma. El hipercromatismo es evidente con una cromatina fina o groseramente granular. La membrana nuclear presenta claras irregu-
Figura 22. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. En este caso, en el que la muestra se ha obtenido con cepillo, las clulas aparecen agrupadas formando placas de diferente tamao
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Figura 23. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Los citoplasmas son delicados o densos de tipo metaplsico.
Figura 24. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Algunas clulas muestran citoplasmas homogneos y orangfilos indicativos de queratinizacin.
laridades y los nuclolos, al igual que en la LIP-BG, estan ausentes (figs. 25 y 26). En algunas ocasiones, especialmente en los casos de CIS, las clulas son de un tamao tan reducido que son difciles de detectar si se utilizan pequeos aumentos (fig. 27 y fig. 28). Es conveniente tener en cuenta esta posibilidad y realizar la lectura de la citologa con el objetivo de 10 aumentos, no con el de 4, para evitar falsos negativos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CITOLGICO DE LA LIP
Metaplasia escamosa Puede haber aumento del tamao nuclear pero no se encuentra hipercromatismo ni pleomorfismo. Por otra parte, la membrana nuclear es lisa y uniforme sin las irregularidades propias de la LIP.
Figura 25. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Los ncleos son voluminosos, de superficie irregular y marcadamente hipercromticos
Figura 26. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Obsrvese la cromatina granular, la ausencia de nuclolos y las irregularidades de la membrana caractersticos de esta lesin
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Figura 27. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado en clulas de muy pequeo tamao. Comprese el tamao de estas clulas con el de las superficiales adyacentes
Figura 28. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado en clulas de pequeo tamao asociadas en un grupo laxo. En estos casos es precisa una atenta inspeccin de la extensin con medianos aumentos como mnimo para evitar falsos negativos
Reparacin tpica En los procesos reparativos las clulas muestran nuclolos prominentes, lo que las diferencia de las clulas de las lesiones intraepiteliales.
Estados de hipoestrogenismo-atrofia y procesos inflamatorios intensos Puede haber aumento del tamao nuclear y moderado hipercromatismo pero, en ausencia de pleomorfismo nuclear, de irregularidades en la membrana y de alteraciones del patrn cromatnico, no se deben interpretar como cambios de LIP. (Ver imgenes de estos procesos en el captulo 3)
ATIPIA ESCAMOSA
En esta categoria de la clasificacin de Bethesda 2001 se incluyen los dos apartados: "de significado indeterminado (AS C-US )" y "no puede excluirse LIP-AG /H-SIL (ASC-H)".
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
ASC-US son las siglas de "Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance" o clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con ms precisin la "zona gris Pgina 79
entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que la catalogacin de un proceso como ASC-US debe realizarse por exclusin. En la clasificacin de Bethesda anterior, esto significaba que los cambios observados podan deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesin potencialmente grave, por lo que en la prctica era escasamente reproducible. En la clasificacin de 2001, la definicin vara transformandose en: "alteraciones citolgicas sugestivas de lesin intraepitelial pero cuantitativa y/o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva", eliminndose el ASCUS reactivo. Por lo que respecta a la aceptacin internacional del trmino, algunos autores piensan que esta categora diagnstica es una invencin norteamericana como parte de una prctica citolgica a la defensiva para evitar, en la medida de lo posible, diagnsticos falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, al haberse comprobado que entre el 10 y el 20% de ASC-US tienen de base una LIP de alto grado que no se manifiesta claramente en el extendido citolgico, no parece prudente la eliminacin de esta categora diagnstica. Por otra parte, debe intentarse que no se convierta en un escudo defensivo, una especie de "Papanicolaou grado 11-111", que cubra nuestras deficiencias tcnicas o diagnsticas siendo exageradamente utilizado. Como gua de frecuencia, este diagnstico no debera exceder en 2-3 veces la tasa de LIP de un laboratorio determinado o ser incluso menor con la nueva definicin de ASC-US. Aparte de la relacin ASC/LIP tambin se recomiendan como factores de control el seguimiento cito-histolgico, la comparacin con la bsqueda de PVH y la combinacin de varias de las recomendaciones mencionadas. Los cambios celulares pueden esquematizarse de la siguiente forma:
Cambios nucleares Consisten en agrandamiento nuclear (dos o tres veces el tamao del ncleo de una clula intermedia) con ligero aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Puede haber binucleacin y variacin en la forma y tamao nuclear. La hipercromasia debe ser moderada y con distribucin uniforme de la cromatina. La membrana nuclear es lisa o ligeramente irregular.
Citoplasma La mayora de las veces los cambios celulares se dan en clulas escamosas maduras de tipo superficial/intermedia (fig. 29). Pero tambin se puede observar en clulas con morfologa metaplsica (metaplasia atpica) (fig. 30), en clulas con morfologa de reparacin (reparacin atpica), en clulas
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Figura 29. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US. Ligero aumento de la relacin ncleo/citoplsmica y discretas variaciones en forma y tamao nucleares con binucleacin ocasiona
las con morfologa atrfica (fig. 31) y en clulas con morfologa paraqueratsica (fig. 32).
NO PUEDE EXCLUIRSE LIP-AG / H-SIL (ASC-H)
Este trmino recoge aquellos casos en los que las alteraciones celulares son bastante acusadas pero, bien por las caractersticas de la extensin (inflamacin, hemorragia, etc.), o por la escasez de estas clulas, no pueden considerarse total-mente conclusivas. Es decir, cuando hay alteraciones no conclusivas pero muy sugestivas de LIP-AG (fig. 33). Por contraposicin, el trmino ASC-US debera reservarse para las alteraciones no conclusivas pero sugestivas de LIP-BG, aunque esto ltimo no est claramente definido en el Sistema Bethesda 2001.
Figura 30. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en clulas de morfologa metaplsica (metaplasia atpica).
Figura 31. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en clulas de extendido atrfico
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Figura 32. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en clulas paraqueratsicas. La agrupacin arremolinada de las mismas puede inducir a confusin con una "perla crnea" de un carcinoma epidermoide.
CONTROL DE ESTAS ALTERACIONES CITOLGICAS
La atipia escamosa de origen indeterminado (ASCUS) puede ser controlada con dos citologas repetidas con un intervalo de 3-6 meses y, si persiste la atipia, examen colposcpico. Pueden hacerse tambin recomendaciones especficas (tratamientos antiinflamatorios, estrogenoterapia) seguidos de control citolgico para esclarecer sus resultados. Recientemente, se ha recomendado el control de estas pacientes mediante determinacin de PVH de alto riesgo oncognico. Si muestran positividad con esta prueba, la evaluacin sera similar a la de las lesiones de alto grado; si son negativas, se contina con controles citolgicos espaciados. Por lo que respecta
Figura 33. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-H (citologa en medio lquido).
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al tipo de informe complementario, una vez realizada la determinacin de PVH, puede optarse por dos modelos: El probabilstico, en el que se hace referencia a un riesgo del 10-20% de LIP-AG si detecta un tipo oncognico; y el interpretativo, donde se informa de que la combinacin de las dos pruebas (citologa/determinacin de PVH) sugiere ms una LIP o un proceso reactivo dependiendo de si se detectan o no tipos oncognicos de PVH. Se ha propuesto tambin que los informes de las pruebas de PVH se acompaen de una nota diciendo que al no ser exactas al 100% la negatividad de las mismas no excluye la presencia viral. En gestantes, en pacientes inmunodeprimidas yen el seguimiento de conizaciones teraputicas, un caso de ASC-US requiere estudio colposcpico. La lesin de bajo grado (LIP-8G) puede evaluarse con controles citolgicos peridicos o mediante colposcopia aunque no hay unanimidad sobre el control exacto de la misma. En pacientes jvenes, la mayora de estas lesiones son transitorias y autolimitadas como ya se ha indicado, por lo que una actitud conservadora, con los controles citolgicos rutinarios, puede ser adecuada. En pacientes de mayor edad, la colposcopia/ biopsia es muy recomendable ya que pueden ponerse de manifiesto lesiones de mayor grado que, por afectar a estratos pro-fundos del epitelio, no se objetivaron en la toma citolgica. En un reciente traba-jo de consenso se recomienda tambin esta actitud. La lesin de alto grado (LIP-AG) y la atipia escamosa en la que no puede excluirse una LIP de alto grado (ASC-H) deben evaluarse directamente con colposcopia/ biopsia.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Es necesario indicar que los trminos alto y bajo grado, utilizados en el informe histolgico, reflejan nicamente la presencia de un riesgo estadstico o, dicho en otros trminos, el comportamiento biolgico de estas lesiones es impredecible caso por caso, ya que no todas las lesiones de bajo grado van a evolucionar bien, ni todas las de alto grado van a terminar indefectiblemente en un proceso invasivo. Y esto es as tanto por lo que respecta al grado histolgico como al tipo de PVH implicado. De esta manera, desde el punto de vista teraputico, tan importante como el grado de la lesin es su extensin y localizacin. No obstante, en algunas publicaciones recientes, se ha puesto de manifiesto que la carga viral s puede tener una estrecha relacin con la evolucin de la lesin. As se ha comprobado que una carga viral elevada de PVH 16, muchos aos antes del diagnstico de carcinoma, aumenta el riesgo de desarrollarle y, adems, que aquellas pacientes con cargas virales persistentemente elevadas son las que tienen un ries-
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go mayor. Quizs sea en este grupo de pacientes, siempre que exista la posibilidad de determinar la carga viral, en las que los esfuerzos teraputicos y de seguimiento deban redoblarse. Por otra parte, es un hecho conocido que no existe un tratamiento mdico efectivo para este tipo de lesiones cervicales, por lo que la nica va teraputica es su extirpacin o destruccin local mediante las tcnicas a nuestro alcance: electrocoagulacin, crioterapia, lser, etc. En la actualidad se est dando priori-dad al procedimiento con asa de diatermia, debido a que este mtodo suma a las ventajas teraputicas las diagnsticas al no destruir la lesin y permitir su procesado histolgico. Estos tratamientos destructivos o de extirpacin locales, donde debe incluirse la conizacin con bistur si la lesin lo requiere, debern complementarse con el seguimiento de la paciente mediante controles peridicos en los cuales la citologa sigue jugando un papel preponderante. Se calcula que entre un 5% y un 10% de las pacientes tratadas presentarn recidiva o persistencia lesional. Actualmente, se est valorando la utilidad de la determinacin de PVH oncognicos en dicho seguimiento, ya que se ha comprobado la ausencia de los mismos en lesiones completamente extirpadas. Por lo que respecta a la vacunacin anti-PVH, estn en fase avanzada los estudios en humanos de vacunacin preventiva con la protena de la cpside Ll del tipo 16, obtenida en grandes cantidades por manipulacin gentica de la levadura Saccharomyces cerevisae. Esta vacuna al estar desprovista de ADN viral carece de capacidad infectiva y ha mostrado un gran poder de inmunizacin, aunque queda por averiguar hasta qu punto la inmunidad conseguida es transitoria o permanente y si existe inmunidad cruzada con otros tipos oncognicos de PVH. Por otra parte, se podran utilizar las protenas no estructurales de los oncogenes E6 y E7 como vacunas curativas en pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma. En estos estudios, menos avanzados que los anteriores, los resultados preliminares tambin son alentadores.
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Citologa de las lesiones invasivas escamosas
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CITOLOGA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS
Jos Antonio Lpez Garca-Asensio Juliana Faria Gonzlez
Etiopatogenia Anatoma Patolgica del carcinoma escamoso del crvix Carcinoma microinvasivo Carcinoma invasivo escamoso Caractersticas macroscpicas Caractersticas microscpicas Estadificacin del carcinoma escamoso de cuello uterino Citologa de las lesiones invasivas escamosas del cuello uterino Carcinoma microinvasivo Carcinoma invasivo Criterios de invasin Criterios nucleares de malignidad Criterios de diferenciacin Carcinoma epidermoide queratinizante Carcinoma epidermoide no queratinizante de clulas grandes Carcinoma epidermoide no queratinizante de clulas pe queas Diagnstico diferencial de las lesiones invasivas escamosas Eficacia de la citologa cervical en la deteccin de lesiones invasivas escamosas Bibliografa recomendada
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El carcinoma escamoso de crvix uterino, junto con sus lesiones precursoras, representan una de las formas mejor estudiadas de cncer y una muestra de la eficacia de las campaas de prevencin y diagnstico precoz. Contina siendo el tumor ms frecuente y causa de alta tasa de mortalidad femenina en los pases en vas de desarrollo. Representa la segunda neoplasia ms frecuente en mujeres en el mundo, despus del cncer de mama, y globalmente es el quinto tumor cuando se consideran ambos sexos. La incidencia vara desde 52,9 por 100.000 mujeres/ao en pases como Colombia hasta 4,9 por 100.000 en Israel. En Espaa las cifras de incidencia tambin son muy variables desde 13,2 casos por 100.000 mujeres al ao en Asturias hasta 5 casos por 100.000 mujeres al ao en Navarra. En los pases desarrollados, las campaas de cribado citolgico de grandes masas de poblacin han reducido considerablemente la aparicin de las lesiones escamosas invasivas y tambin la mortalidad por esta causa hasta en un 70% de forma que mientras hace 50 aos era la primera causa de muerte por cncer en las mujeres en Estados Unidos, en la actualidad segn los datos del ao 2000 de la American Society of cytology ocupa el puesto decimotercero. Una prueba contundente de la importancia de las citadas campaas se pudo obtener observando la evolucin de la incidencia de cncer de crvix en Finlandia, Suecia, Islandia y Noruega. En los tres primeros, a mediados de los 60 se implantaron campaas de cribado que alcanzaban al 80% de las mujeres, mientras que en Noruega slo alcanzaban al 5% de la poblacin. La incidencia de cncer cervical era muy similar a comienzos de los 60. Durante los siguientes 20 aos, la incidencia se mantuvo en Noruega y en los otros tres pases se redujo en un 50%. Estos datos junto al hecho de que se trata de un procedimiento simple, barato y no traumtico, han conducido a la implantacin de las citadas campa-as de cribado en amplias masas de poblacin. Sin embargo, a pesar de la eficacia indudable de dichas campaas, aparecen todava casos de carcinoma invasor de cuello uterino en nuestro medio. En algunas ocasiones, en mujeres que no haban seguido un programa de control citolgico. En otras, sin embargo, en mujeres con controles citolgicos previos negativos. Exponemos en
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este captulo las causas de estos posibles "fracasos" en el diagnstico precoz y las caractersticas morfolgicas que permiten el reconocimiento de dichas lesiones escamosas invasoras.
ETIOPATOGENIA
Desde hace ya tiempo, estudios epidemiolgicos demostraron la relacin entre el cncer de crvix y la actividad sexual. La sospecha de la intervencin de un agente de transmisin sexual estaba fundada en la demostracin de factores de riesgo para el desarrollo del tumor y sus precursores, como edad temprana del primer coito, que parece ser el factor individual ms importante, numerosas parejas sexuales o una pareja masculina con muchas parejas sexuales previas. La multiparidad y haber padecido otras enfermedades de transmisin sexual estn en relacin con los factores previamente citados. El papel protector de la circuncisin masculina se considera fundamentalmente en relacin con los hbitos sexuales de las comunidades en las que es comn esta prctica. En cuanto al agente etiolgico, hoy da existen suficientes evidencias, como ya se ha comentado ampliamente (ver captulo 4), para reconocer la importancia capital de la infeccin porVPH en el desarrollo del carcinoma escamoso cervical. Otros factores anteriormente relacionados como esmegma, incorporacin del ADN de los espermatozoides a las clulas cervicales, protenas bsicas, infeccin por Chlamydias yVirus Herpes Simplextipo 2 o de Epstein-Barr no han podido ser tan claramente relacionados con el desarrollo de malignidad.
ANATOMA PATOLGICA DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE CRVIX

De los diferentes tipos histopatolgicos de carcinoma de cuello uterino el de tipo escamoso constituye el 70-78% de las neoplasias malignas cervicales. El espectro de lesiones intraepiteliales se contina con lesiones con invasin muy limitada y acaba en el carcinoma escamoso con franca invasin en el que se describen diferentes tipos segn su diferenciacin. CARCINOMA MICROINVASIVO La definicin de un cncer como invasivo radica en la infiltracin de la membrana basal. Esa infiltracin en ocasiones resulta evidente pero no ocurre lo mis-
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Figura 1. HE, Nido microinvasivo en carcinoma de clulas escamosas adyacente a un carcinoma in situ.
lo mismo en otras, en las que su reconocimiento es muy difcil. La dificultad para la orientacin de la biopsia, la escasez de la muestra, la infiltracin del epitelio glandular por la neoplasia o la aparicin de artefactos son algunos de los factores que determinan la complicacin de este diagnstico. Teniendo en cuenta que el diagnstico de carcinoma invasivo induce a un tratamiento ms agresivo, en casos de duda se recomienda realizar el diagnstico de carcinoma in situ. La definicin exacta del criterio histolgico que permita claramente asegurar la posibilidad de un tratamiento conservador no est claramente establecida. Se denomina carcinoma microinvasivo a un carcinoma que francamente invade el estroma pero cuya profundidad de invasin no excede los 5 mm segn los criterios establecidos por Mestwerd en 1947 (fig. 1). Posteriormente, Van Nagell (1983) demuestra que el riesgo de metstasis se incrementa muy notablemente por encima de los 3 mm de profundidad. La FIGO (International Federation for Gynaecology and Obstetrics) recoge en su sistema de clasificacin del carcinoma escamoso de crvix dos posibilidades dentro del estadio la. El estadio IA-1, carcinoma mnimamente invasivo, agrupa los casos de invasin mnima del estroma en contigidad con reas de carcinoma in situ y el estadio IA-2, aquellas lesiones que invaden un mximo de 5 mm desde la base del epitelio y su dimensin mxima no supera los 7 mm en su dimetro horizontal. Existen razones para segregar estas lesiones del resto de carcinomas escamosos desde el punto de vista pronstico y teraputico.
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Figura 2. Aspecto macroscpico de carcinoma escamoso de crvix de crecimiento preferentemente endoftico
CARCINOMA INVASIVO ESCAMOSO

Caractersticas macroscpicas
Las lesiones invasivas iniciales del epitelio escamoso muchas veces son claramente reconocibles en el examen colposcpico pero, en la exploracin a ojo desnudo, pueden pasar desapercibidas o ser tomadas como zonas de ectopia. En tumores ms avanzados, los tumores que alcanzan la portio son clara-mente identificados en el examen con espculo, sin embargo, los que permanecen en canal endocervical no son visibles. El patrn de crecimiento puede ser predominantemente exoftico en forma polipoide o vellosa, o bien predominantemente endoftico, prcticamente sin crecimiento superficial (fig. 2).
Caractersticas microscpicas
Se ha propuesto una serie de clasificaciones histolgicas del carcinoma escamoso de crvix. La ms sencilla hace una subdivisin entre carcinoma bien diferenciado (queratinizante), moderadamente diferenciado y poco diferenciado, cuyos criterios se superponen a los de los carcinomas escamosos de otros rganos. Sin embargo, la clasificacin ms extendida es la de Reagan y Hamonic asumida por la OMS y que establece tres tipos. Carcinoma queratinizante, no queratinizante de clulas grandes y no queratinizante de clulas pequeas (tabla 1). Pgina 93
TABLA 1 TIPOS HISTOPATOLGICOS DE CARCINOMA ESCAMOSO DE CRVIX
Tipos frecuentes:
Carcinoma queratinizante Carcinoma no queratinizante de clulas grandes Carcinoma no queratinizante de clulas pequeas Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma verrucoso escamoso acantoltico fusocelular lar basalioide "linfoepitelioma-like"
Tipos poco frecuentes:
Carcinoma escamoso queratinizante. Compuesto por clulas escamosas con puentes intercelulares, grnulos de queratohialina, queratinizacin citoplsmica y grupos arremolinados con restos de queratina en su centro (fig. 3) (las clulas son grandes con citoplasma amplio eosinfilo y ncleos grandes hipercromticos). Carcinoma escamoso no queratinizante de clulas grandes. En este grupo se reconoce su diferenciacin escamosa por la presencia de puentes intercelulares, grnulos de queratohialina y queratinizacin citoplsmica individual sin formacin de perlas crneas (fig. 4), con ms alto ndice mittico. sta es la forma ms frecuente de carcinoma de crvix. Carcinoma no queratinizante de clulas pequeas. Compuesto por clulas de pequeo tamao con menos polimorfismo (fig. 5) cuya estirpe escamosa se reconoce por lugar de origen y forma de crecer. Ocasionalmente muestra queratinizacin individual o remolinos celulares. El ndice mittico suele ser elevado.
Figura 3. Remolino celular rodeando un depsito de queratina en carcinoma escamoso queratinizante
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Figura 4. Carcinoma no queratinizante de clulas grandes. Se observan algunos signos aislados de queratinizacin
grupo representa un conjunto heterogneo de lesiones que incluyen casos de carcinomas con diferenciacin neuroendocrina muy similares al carcinoma indiferenciado de clulas pequeas de pulmn. Estos casos deben ser reconocidos ya que tienen un pronstico mucho ms desfavorable. Estas tres variantes son, con diferencia, las ms frecuentes y conviene recordar en este momento que la biologa no siempre respeta estas ntidas divisiones que acabamos de citar y son frecuentes las formas mixtas que comparten caractersticas de ms de uno de los grupos. Carcinoma Verrucoso. Es una variante de carcinoma escamoso que se caracteriza por su crecimiento exoftico, patrn papilar y buena diferenciacin con muy escasa atipia celular pero con evidente infiltracin, aunque de bordes romos.
Figura 5. Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. Patrn de crecimiento cordonal de clulas de pequeo tamao sin rasgos diferenciales
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Su diagnstico exige una biopsia amplia que permita reconocer la infiltracin. Si slo se observan capas superficiales, el diagnstico puede ser imposible. Otros tipos muy poco frecuentes de carcinoma escamoso son el carcinoma escamoso acantoltico, carcinoma fusocelular, basaloide y linfoepitelioma-like.
Estadificacin del carcinoma escamoso de cuello uterino
El factor con mayor carga pronstica en el cncer de crvix es el estadio. Como se ha citado anteriormente se utiliza la clasificacin de la FIGO para su estadificacin
TABLA 2 ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA DE CRVIX UTERINO (FIGO)
Estadio 0 . Carcinoma in situ. Carcinoma intraepitelial Estadio 1 . Carcinoma confinado al crvix Estadio IA. Carcinoma preclnico (Diagnosticado slo microscpicamente) Estadio IA-1. Mnima invasin estromal Estadio IA-2. Profundidad de invasin de 5 mm medida desde la base del
epitelio y cuyo crecimiento horizontal no excede de 7 mm
Estadio IB. Lesiones de mayor tamao que en el estadio IA-2 Estadio II.. Extensin fuera del crvix pero sin extensin a la pared plvica. La afectacin de vagina no llega al tercio inferior
Estadio IIA. Sin afectacin de parametrios Estadio IIB. Con afectacin de parametrios Estadio III. Extensin a pared plvica sin espacio libre entre el tumor y la pared en la exploracin rectal y/o extensin al tercio inferior de la vagina. Se incluyen los casos de hidronefrosis o rin no funcionante sin otra causa conocida Estadio IIIA. No extensin ala pared plvica Estadio IIIB. Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o anulacin funcional renal Estadio IV. Extensin fuera de la pelvis verdadera o invasin de la mucosa de vejiga o recto Estadio IVA. Ensin a rganos adyacentes Estadio IVB. Diseminacin a distancia El diagnstico de ambos estadios, IA-1 y IA-2, debe realizarse en el examen microscpico del tejido extirpado que preferiblemente ha de ser un cono que debe incluir la lesin de forma ntegra.
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CITOLOGA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS DEL CUELLLO UTERINO.

CARCINOMA MICROINVASIVO
El concepto de "invasivo" necesariamente es histopatolgico y requiere el estudio de una biopsia amplia. Sin embargo desde los trabajos de Ng y colaboradores se conoce que mediante el estudio citolgico se puede llegar a este diagnstico con una alta fiabilidad. A pesar de ello, no se debe hacer un diagnstico de certeza de carcinoma microinvasivo mediante el estudio citolgico. En este sentido, la ltima modificacin del ao 2001 del sistema Bethesda recomienda utilizar el trmino de "Lesin Intraepitelial Escamosa con Caractersticas Sospechosas de Invasin". Los criterios citolgicos que se utilizan para seleccionar esos casos sospechosos de invasin de la nueva clasificacin son los que se extraen de los trabajos clsicos citados de Ng y que sugieren que la neoplasia ha sobrepasado la membrana basal (tabla 3):
TABLA 3 CRITERIOS CITOLGICOS QUE SUGIEREN INVASIN
1. Fondo necrtico inflamatorio. "Ditesis tumoral" 2. Agregados sincitiales 3. Distribucin irregular de la cromatina 4. N uc l olo prominente
Figura 6. Restosnecrtico-inflamatorios y hemticos que originan la denominada ditesis tumoral". Su presencia constituye un signo que hace sospechar la invasin de la membrana basal y la infiltracin del tejido subyacente
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Figura 7. Agregados sincitiales de clulas escamosas atpicas.
Figura 8. Cromatina croinvasivo.
grumal
en
carcinoma
mi-
Fondo con necrosis e inflamacin que configuran la llamada "ditesis tu moral" (fig. 6). Dichos autores encontraron este dato en 2/3 de los casos. Disposicin en agregados sincitiales (75% de los casos) (fig. 7). Distribucin irregular de la cromatina (50%) (fig. 8). Presencia de nuclolo prominente que no llega a ser un macronuclolo (20%) (fig. 9).
Las conclusiones de estos autores en cuanto a la fiabilidad y reproductibilidad del diagnstico citolgico del carcinoma microinvasivo fueron que el 80% de los casos se diagnosticaron correctamente mediante la citologa. Estudios posteriores han obtenido resultados similares. A pesar de ello, se reconoce que no se debe hacer un diagnstico de certeza de carcinoma microinvasivo en especial en los estudios de cribado citolgico.
Figura 9. Presencia de nuclolos en grupo de clulas escamosas procedentes de un carcinoma microinvasivo.
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CARCINOMA INVASIVO
Estas neoplasias muestran claramente invasin y destruccin tisular. Ya hemos citado la clasificacin histopatolgica y el diagnstico citolgico debe intentar seguir la misma clasificacin aunque no siempre ser posible. El diagnstico citolgico, en ocasiones, es ms difcil que en las lesiones intraepiteliales debido a que los restos necrticos y hemorrgicos presentes en el frotis entorpecen su valoracin. Adems, buena parte de las clulas tumorales descamadas muestran intensos cambios degenerativos que dificultan su evaluacin. En lneas generales, el frotis de las lesiones invasivas muestra en primer lugar signos de franca invasin con destruccin tisular como son fragmentos tisulares o grandes grupos de clulas tumorales. Signos de malignidad evidente que residen en el ncleo y rasgos de diferenciacin observados en citoplasma y a nivel extracelular con una poblacin heterognea de clulas tumorales que en general son ms pequeas que las clulas escamosas superficiales, con clulas de formas aberrantes que confieren al frotis un marcado polimorfismo, mucho ms caracterstico de las lesiones francamente invasivas que del carcinoma microinvasivo. Criterios de invasin En primer lugar hay que valorar la presencia de necrosis. En las extensiones citolgicas se caracteriza por la presencia de restos de sangre, fibrina y fragmentos celulares de difcil tipificacin. A este fondo sucio caracterstico de las extensiones malignas se le denomina ditesis tumoral. Contiene abundantes clulas degeneradas que en algunos casos presentarn an algunos rasgos reco-
Figura 10. Ditesis tumoral ms acusada que en el carcinoma microinvasivo con clulas neoplsicas degeneradas que confieren un aspecto ms polimorfo al frotis
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Figura 11. Clulas tumorales de un carcinoma escamoso no queratinizante con aumento de la relacin ncleo citoplasma, engrosamiento y angulaciones de la membrana nuclear.
Figura 12. Membrana nuclear irregularmente engrosada con depsitos de cromatina en su cara interna y hendiduras irregulares.
nocibles de malignidad (fig. 10). Aunque como hemos citado las lesiones microinvasivas pueden tener esta ditesis tumoral, es mucho menos constante y cuando aparece lo hace en menor cantidad. Criterios nucleares de malignidad Tamao El rea media nuclear de las clulas tumorales es ms del doble que el de las clulas normales. Aunque en las displasias el tamao nuclear en trminos absolutos puede ser mayor, no es as en trminos relativos ncleo/citoplasma (fig. 11). En general cuanto ms indiferenciado es el tumor mayor es la relacin ncleo/ citoplasma. Forma Se observan frecuentes angulaciones y escotaduras especialmente en los ncleos opacos, negros como tinta china, resultado de la picnosis. Estos ncleos suelen encontrarse en carcinomas epidermoides invasivos queratinizantes (fig. 10). Membrana nuclear La membrana nuclear muestra engrosamientos irregulares que corresponden a grumos de cromatina adheridos a la superficie interna de la membrana nuclear y hendiduras irregulares asimtricas (fig. 12). Cromatina La distribucin irregular de la cromatina nuclear es el criterio individual ms importante de malignidad. La cromatina se distribuye en grumos gruesos, dejando espacios aclarados, tambin irregulares que corresponden a la paracromatina. Pgina 100
Figura 13. Ncleos picnticos en carcinoma queratinizante.
Figura 14. Carcinoma epidermoide con presencia de nuclolo.
En el carcinoma epidermoide bien diferenciado los ncleos tienden al hipercromatismo muy marcado y a la picnosis (fig. 13). En el pobremente diferenciado, sin embargo, la cromatina generalmente es ms clara y vesiculosa ms parecida a la de los adenocarcinomas (fig. 14). Nuclolo La presencia de grandes nuclolos es caracterstica de los adenocarcinomas, sin embargo, no se debe olvidar que los nuclolos pueden estar presentes en un carcinoma epidermoide y de hecho lo est frecuentemente en el carcinoma no queratinizante de clulas grandes (fig. 14). En general, en los carcinomas epidermoides los nuclolos suelen ser mltiples y pequeos, mientras que en los adenocarcinomas suelen ser nicos y de gran tamao. Criterios de diferenciacin Carcinoma epidermoide queratinizante La primera distincin en la clasificacin histopatolgica al uso es entre carcinoma queratinizante y no queratinizante. Por tanto, lo primero que intentaremos distinguir tambin en la citologa son los signos de queratinizacin. stos los vamos a encontrar en el citoplasma y a nivel extracelular. Los cambios celulares que indican queratinizacin no son especficos del carcinoma epidermoide de crvix sino de cualquier carcinoma escamoso queratinizante. Los rasgos morfolgicos que se van a citar a continuacin son la traduccin de una queratinizacin anormal pero debe recordarse que muchos procesoso benignos se pueden asociar a queratinizacin anmala, por lo que nunca podemos asimilar estos hallazgos a "malignidad". La malignidad, como se ha citado anteriormente, se debe basar siempre en criterios nucleares.
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Figura 15. Orangofilia citoplsmica en clulas de carcinoma escamoso queratinizante.
Orangofilia Las clulas tumorales tienen una apariencia hialina y refringente, habitualmente anaranjada (fig. 15) por afinidad por el colorante Orange G, uno de los componentes del mtodo de tincin de Papanicolaou. Esta afinidad por el Orange traduce una queratinizacin excesiva, que no debe ser confundida con las alteraciones tintoriales que muestran las clulas degeneradas. Anillos citoplasmticos o diferenciacin ectoendoplsmica Corresponden a anillos concntricos que aparecen en el citoplasma celular indicando sucesivas lneas de queratinizacin (fig. 16).
Figura 16. Anillos citoplsmicos indicativos de la lneas de queratinizacin.
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Figura 17. Depsitos citoplsmicos de grumos de queratina
Acmulos eosinoflicos Corresponden a grumos gruesos de queratina (fig. 17). Perlas crneas Se trata de remolinos concntricos de clulas escamosas que se desarrollan alrededor de clulas muertas o de fragmentos de queratina (fig. 18 A y B). Aunque son frecuentes en el carcinoma epdermoide bien diferenciado, es necesario insistir en que hay que valorar el ncleo pues pueden encontrarse perlas de queratina en condiciones benignas. Canibalismo Corresponde a la internacin de una clula dentro de otra sin evidencia de fagocitosis (fig. 19).
Figura 18. A y B "Perlas crneas".
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Figura 19. Canibalismo" de clulas escamosas neoplsicas
Clulas alargadas Bajo esta denominacin se agrupan las conocidas como clulas "en fibra" y las clulas "en renacuajo". Las "clulas en fibra" como su nombre indica son clulas muy alargadas y finas con el ncleo muy picntico (fig. 20). Son muy caractersticas de procesos queratinizantes, sin embargo necesitan estar acompaadas de otros tipos celulares en los que se pueda reconocer la malignidad en el ncleo. Las "clulas en renacuajo" muestran un extremo agrandado, como un bulbo o cabeza, donde se aloja el ncleo redondeado y una prolongacin citoplsmica a modo de cola (fig. 21 A, B y C).
Figura 20. "Clulas en fibra"
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Figura 21 A, B y C. Distintos tipos de "clulas en renacuajo"
Estos elementos celulares propios del carcinoma queratinizante son excepcionales en las lesiones microinvasivas.
Carcinoma epidermoide no queratinizante de clulas grandes

Los criterios de invasin y malignidad se mantienen. Las clulas tienden a descamar en grupos tridimensionales. Los bordes celulares estn bien delimitados, ncleo central generalmente con nuclolo y cromatina muy irregular (fig. 22 A) con aclaramientos a diferencia del queratinizante que muestra predominante-mente cromatina homogneamente hipercromtica (fig. 22 B). El frotis muestra un patrn menos pleomrfico que en el carcinoma queratinizante por la ausencia de clulas alargadas, en fibra o en renacuajo. El fondo muestra ms cantidad de restos necrticos que el queratinizante.
Carcinoma de celulas pequeas

Aunque este tumor se ha incluido clsicamente como un subtipo de carcinoma epidermoide, las nuevas evidencias inmunohistoqumicas y ultraestructurales permiten asegurar, en una gran parte de los casos, su diferenciacin neuroendocrina. Pgina 105
Figura 22 B. Ncleo caracterstico del carcinoma epidermoide queratinizante
En los frotis de estos tumores se observan clulas de pequeo tamao con ncleo grande y escaso citoplasma cianfilo. Los ncleos pueden ser redondos u ovales pero generalmente son de forma irregular con cromatina en grumos gruesos y finos "en sal y pimienta". El nuclolo puede ser prominente o bien estar oculto por el hipercromatismo nuclear (fig. 23). Diagnstico diferencial de las lesiones invasivas escamosas No es frecuente la posibilidad de error diagnstico en las lesiones escamosas invasivas, sin embargo, citaremos algunas otras lesiones que pueden causar problemas de interpretacin.
Figura 22 A. Carcinoma no queratinizante de clulas grandes con ncleos de cromatina vesicular y nuclolo
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Figura 23. Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas con marcada ditesis tumoral y clulas pequeas muy indiferenciadas
La reparacin puede ocasionar problemas en el diagnstico diferencial con el carcinoma escamoso no queratinizante de clulas grandes, ya que ambos pueden presentar un nuclolo muy prominente, sin embargo, la ausencia de atipias en clulas aisladas, el mantenimiento de la polaridad, as como un examen detallado de la cromatina permite el diagnstico de reparacin. Las alteraciones por radioterapia o quimioterapia pueden ser tambin de muy difcil interpretacin como se ha citado en el captulo de lesiones benignas. La informacin clnica en estos casos ayuda enormemente para alcanzar un diagnstico correcto. Las reacciones de Arias-Stella en el embarazo pueden inducir un diagnstico errneo de malignidad, por lo que han de ser tenidas en cuenta. De nuevo un examen cuidadoso de la cromatina nos permitir un diagnstico correcto. Por otro lado, en ocasiones, es difcil distinguir lesiones invasivas de las lesiones intraepiteliales ya que, especialmente en las formas que muestran claros signos de infeccin por VPH, se produce queratinizacin anormal con presencia en el frotis de clulas aberrantes que guardan cierto parecido con el carcinoma queratinizante invasor. El diagnstico diferencial con otras lesiones malignas como el adenocarcinoma de endocrvix puede, en ocasiones, ser imposible. Sin embargo en estos casos el posible error es menos relevante ya que el objetivo principal de diagnosticar un proceso maligno est cumplido.
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EFICACIA DE LA CITOLOGA CERVICAL EN LA DETECCIN DE LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS
Se ha referido ya la eficacia de las campaas de cribado en la deteccin de lesiones escamosas preinvasivas y su impacto en el descenso de la incidencia del carcinoma invasor y de la mortalidad causada por este tumor, de hecho, hoy da se considera el mayor riesgo de padecer un cncer de crvix el que la mujer no siga un control citolgico. A pesar de esto, existen casos en pases con campaas de diagnstico precoz y en mujeres que realizan los peridicos controles en los que se diagnostica un carcinoma epidermoide invasor. Aunque puede tratarse de lesiones escamosas invasoras de desarrollo fulminante, como estn descritas en la literatura, buena parte de los casos pueda ser achacado a errores en el cribado citolgico. La sensibilidad a los 24, 36 y 48 meses para el diagnstico de carcinoma invasivo es muy alta, de 99%, 98% y 97% respectivamente. La eficacia del procedimiento depende en gran parte de la calidad de la muestra obtenida y de la interpretacin de la citologa. Entre la mitad y dos tercios de falsos negativos se considera que se deben a un error de muestreo. Una correcta preparacin del personal que toma la muestra y asegurar que se obtiene material de la zona de transformacin, lugar donde se produce la mayor parte de la patologa, son indispensables para disminuir el nmero de falsos negativos. Como recomienda el Sistema Bethesda, es importante que el laboratorio que emite el diagnstico haga referencia a la calidad de la muestra y en caso de que no sea correcta especificar la deficiencia, ya que se ha comprobado que es til en la mejora del procedimiento. Teniendo en cuenta que, en general, las lesiones escamosas tienen una progresin lenta, los posibles errores de muestreo pueden ser subsanados realizando controles peridicos. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la American CancerSociety recomiendan realizar cribado anual comenzando a los 18 aos. Si hay tres resultados consecutivos de normalidad, los siguientes intervalos sern fijados a criterio del mdico. Si se considera que se trata de una mujer de alto riesgo para el desarrollo de cncer cervical se debe continuar con periodicidad anual. El control de calidad de cada laboratorio que realiza cribado citolgico de cncer de crvix incluye adems del control de calidad de procedimientos de laboratorio, la emisin de un informe normalizado con referencia a la calidad de la muestra, la revisin por parte del patlogo de todos los frotis que no son estrictamente normales, reevaluacin al menos del 10% de casos negativos, correlacin cito-histolgica y revisin retrospectiva de casos cuando aparecen alteraciones en mujeres con citologa previamente normal (ver captulo 9).
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Citologa endocervical
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CITOLOGA ENDOCERVICAL
Csar Lacruz Pelea Eduardo Vilaplana Vilaplana
Adenocarcinoma de endocrvix Caractersticas clnicas e histolgicas Caractersticas citolgicas Diferenciacin con otros procesos Adenocarcinoma in situ (AIS) de endocrvix Caractersticas clnicas e histolgicas Caractersticas citolgicas Displasia glandular endocervical Atipia en clulas glandulares (ACG/AGC) Procesos no neoplsicos relacionados con la presencia de atipia glandular discreta Artefacto de cepillado/escobillado Plipo endocervical Procesos inflamatorios/reparativos relacionados con trauma/infeccin Atipia por asa de diatermia Atipia glandular asociada a DIU Endometriosis cervical Fstula recto-vaginal Prolapso tubrico Metaplasia tubrica Hiperplasia microglandular Atipia de Arias-Stella endocervical Recomendaciones de control en caso de citologa con clulas endocervicales atpicas Consideraciones finales Bibliografa recomendada
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La incidencia del adenocarcinoma endocervical se ha duplicado en las cinco ltimas dcadas y este hecho exige nuevas estrategias en la lucha contra el cncer de cuello uterino dedicando una atencin especial a este problema. El diagnstico precoz o inicial del adenocarcinoma de esta localizacin es, por lo general, ms dificil de realizar que en el caso de la variante escamosa. Esto es debido a que suele afectar a zonas ms internas y profundas del crvix por lo que cursa de forma asintomtica y sin hallazgos colposcpicos hasta estadios avanzados con mal pronstico. Es preciso destacar, por lo tanto, la importancia del diagnstico citolgico del mismo ya que en muchos casos va ha ser la nica forma posible de realizarlo en estadios tempranos de la enfermedad. Para que este mtodo sea eficaz, es crucial la utilizacin de una buena tcnica citolgica con utilizacin de cepillos y esptulas especialmente diseadas para ello. El abundante material obtenido con estos cepillos, escobillas o esptulas endocervicales permite una nueva visin, ms amplia y completa, de la citopatologa endocervical que se extiende desde el adenocarcinoma hasta sus precursores, junto con aquellos procesos no neoplsicos relacionados con la presencia de atipia glandular.
ADENOCARCINOMA DE ENDOCRVIX
CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS El adenocarcinoma de crvix es una neoplasia maligna invasiva compuesta por clulas epiteliales de origen endocervical. Representa, segn las series, entre un 5 y un 30% de los carcinomas cervicales habindose incrementado esta incidencia a lo largo de las ltimas cinco dcadas y no slo por el descenso del carcinoma escamoso, sino de forma absoluta. La edad media de presentacin son los 56 aos, cinco aos ms que el carcinoma escamoso, y su situacin, apariencia macroscpica y diseminacin son prcticamente iguales a las de ste. Las clulas precursoras son las cilndricas endocervicales y las de reserva subcolumnares. Respecto a su etiologa, de forma
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similar a lo que sucede con el carcinoma escamoso, la asociacin de adenocarcinoma de endocrvix con PVH es muy acusada, encontrndose evidencia de ADN de papilomavirus entre un 30 y un 83% de los casos con tcnicas de diagnstico molecular adecuadas. Los tipos de PVH predominantes son tambin de alto riesgo, 1 6 y 18, con una mayor proporcin de casos, superior al 8 0 % , asociados a PVH del tipo 18. Histolgicamente, como todos los adenocarcinomas, el de endocrvix puede formar luces, papilas y moco, mostrando as su diferenciacin glandular. Dependiendo de su patrn arquitectural, de la apariencia de sus clulas y de si producen o no moco, la denominacin de los adenocarcinomas invasivos es la siguiente (ver cuadro):
TIPOS HISTOLGICOS DE ADENOCARCINOMAS ENDOCERVICALES Adenocarcinoma mucinoso De tipo endocervical Variante con mnima atipia (adenoma maligno) De tipo intestinal Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma de tipo seroso Adenocarcinoma villoglandular Adenocarcinoma de clulas claras Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas esmeriladas (glassy cell carcinoma) Carcinoma adenoide qustico
Figura 1. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo endocervical. El epitelio recuerda al columnar mucosecretor propio del endocrvix con abundante produccin de moco (hematoxilina-eosina).
Figura 2. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo endocervical. Tumor bien diferenciado mostrando una escasa atipia nuclear (hematoxilina-eosina).
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Figura 3. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo intestinal. El patrn arquitectural es similar al anterior pero el epitelio recuerda al que tapiza el intestino (hematoxilina-eosina).
Atendiendo a su frecuencia, el tipo mucinoso es el ms comn representando cerca del 70% de los casos. Menos frecuentes son los de tipo endometrioide, seroso, villoglandular y de clulas claras, y bastante raros los tres ltimos. El adenocarcinoma mucinoso se subclasifica en dos variantes: de tipo endocervical, de morfologa similar al epitelio prismtico del endocrvix (figs. 1 y 2 ) , y de tipo intestinal, con clulas prismticas y caliciformes similares a las del intestino (figs. 3 y 4). El llamado adenoma maligno, pese a mostrar un comportamiento claramente agresivo, muestra una atipia celular tan escasa que su diagnstico morfolgico es realmente muy difcil. Los adenocarcinomas de tipo endometrioide y seroso muestran un patrn histolgico similar a las mismas variantes de localizacin endometrial y ovrica (figs. 5 y 6). El adenocarcinoma villoglandular suele afectar a mujeres jvenes y tiene
Figura 4. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo intestinal. A mayor aumento se comprueba mejor la marcada semejanza con el epitelio intestinal con presencia incluso de clulas caliciformes (hematoxilina-eosina)
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Figura 5. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo endometrioide. El patrn glandular y el epitelio recuerdan el aspecto del endometrio (hematoxilinaeosina).
Figura 6. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo seroso-papilar. Aspecto idntico a los tumores con la misma denominacin que afectan a ovario y peritoneo. Est constitudo por papilas tapizadas por clulas con acusado grado de atipia nuclear (hematoxilinaeosina).
mejor pronstico, presentando una formacin abundante de papilas en superficie lo que le asemeja histo-lgicamente a los adenomas vellosos intestinales (fig. 7). El adenocarcinoma de clulas claras est relacionado con la exposicin intratero a dietilestilbo-estrol y, aparte del patrn clsico de clulas con citoplasma amplio y claro, existen variedades papilares y tubuloqusticas (fig. 8). El carcinoma adenoescamoso se caracteriza por tener componentes tumorales malignos con diferenciacin evidente glandular y escamosa (fig. 9). El carcinoma de clulas esmeriladas (glassy cell carcinoma) es tambin un carcinoma de origen adenoescamoso pobremente diferenciado, cuyos citoplasmas celulares muestran un aspecto vtreo y homogneo caracterstico
Figura 7. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo villoglandular. Tumor bien diferenciado con formacin de estructuras cribiformes y papilas vellosas bien conformadas en la superficie (hematoxilinaeosina
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Figura 8. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo clulas claras. Obsrvese el citoplasma neta-mente claro y la formacin de papilas complejas en este tumor (PAS).
Figura 9. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo adenoescamoso. Esta designacin se refiere al tumor con capacidad de diferenciacin morfolgica glandular y escamosa malignas (hematoxilina-eosina).
(fig. 10). Por ltimo, el carcinoma adenoide qustico muestra el mismo patrn histolgico al observado en otras localizaciones ms clsicas de este tumor (glndula salival, rbol respiratorio) (fig. 11). Independientemente del tipo histolgico y en ausencia de metstasis linfticas, tres son los factores de mayor incidencia pronstica: un tamao menor de 2 cm, una profundidad de invasin inferior a 5 mm y un buen grado de diferenciacin celular. Si el tumor cumple estos tres requisitos, es muy difcil la existencia de metstasis ganglionares regionales que son las que ensombrecen el pronstico. Prcticamente todas las enfermas con extensin ganglionar regional mueren de metstasis a distancia y/o carcinomatosis abdominal. A la vista de estos hechos no es necesario resaltar la importancia de un diagnstico precoz o inicial.
Figura 10. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo clulas esmeriladas (glassy cell carcinoma). Nido de clulas tumorales de citoplasma bien delimitado y aspecto vtreo rodeado de estroma inflamatorio (PAS).
Figura 11. Adenocarcinoma de endocrvix de tipo adenoide qustico. En cualquiera de sus localizaciones (crvix, glndula salival, rbol respiratorio...) el patrn cilindromatoso es caracterstico del tumor (hematoxilina-eosina).
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Figura 12. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. Fondo de ditesis y abundante celularidad con placas, grupos pequeos y elementos sueltos.
Figura 13. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. Grupos compactos de aspecto papilar y acusado hipercromatismo nuclear.
Es precisamente en el diagnstico inicial o temprano del adenocarcinoma de endocrvix donde destaca la trascendencia de la tcnica citolgica por la existencia de dos hechos. En primer lugar, el ya comentado valor limitado de la colposcopia, y en segundo lugar, el escaso resultado del legrado-biopsia endocervical que suele ser negativo en la mitad de los casos. No obstante, con una buena tcnica de obtencin citolgica pueden diagnosticarse la mayora de las lesiones, incluso cuando se trate de la variante no infiltrante o in situ (AIS). Por una buena tcnica citolgica debe entenderse la utilizacin de los cepillos, escobillas y esptulas endocervicales especialmente diseados para ello, ya que la sensibilidad de la misma utilizando el clsico hisopo es muy baja.
Figura 14. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. Marcada atipia nuclear junto con aclaramiento paracromatnico y presencia de nuclolos.
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Figura 15. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. En adicin al acusado hipercromatismo, la anarqua arquitectural y la superposicin nuclear son factores determinantes en el reconocimiento de la naturaleza maligna de estas clulas.
Figura 16. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. Obsrvese los ncleos voluminosos con nuclolos (citologia en medio lquido), con este mtodo desaparece el fondo propio del convencional.
Criterios comunes
Las extensiones suelen mostrar un fondo de ditesis tumoral pero en menor proporcin que el carcinoma escamoso. La celularidad suele ser elevada, en forma de grupos planos irregulares, formaciones papilaroides, acmulos tridimensionales o, ms rara vez, como clulas aisladas (figs. 12, 13). Los ncleos son grandes, ms que los del adenocarcinoma endometrial, y muestran una cromatina irregular-mente granular con aclaramiento paracromatnico (fig. 14). Una caracterstica destacada es su acusada hipercromasia debido a un alto contenido en ADN (fig. 15). Puede haber presencia de macronuclolos en
Figura 17. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. La presencia de moco extracelular se intuye por la especial disposicin de los grupos tumorales.
Figura 18. Ejemplo de adenocarcinoma invasivo endocervical en extendido citolgico. En este caso se observa produccin de moco intracelular en algunos elementos.
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Figura 19. Ejemplo de adenocarcioma de tipo villoglandular. Sobre un fondo hemorrgico de ditesis se observan dos papilas bidimensionales con clulas atipicas de pequeo tamao
ocasiones multiples (fig. 16). El citoplasma suele conservar la forma columnar con una tincin eosinfila (80%) o basfila (20%), y contrariamente a lo que pudiera pensarse, rara vez muestra vacuolas (figs. 17 y 18). Variedades Algunas de las variedades descritas pueden mostrar rasgos citolgicos que sugieran el tipo histolgico de adenocarcinoma, aunque evidentemente la misin de la citologa no es la de subclasificar por tipos estos tumores. La variante villoglandular muestra la presencia de grupos papilaroides con clulas no muy grandes de caractersticas malignas (fig. 19). El carcinoma adeno-
Figura 20. Ejemplo de adenocarcinoma de tipo adenoescamoso. En el mismo grupo celular se identifica presencia de moco y queratinizacin.
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Figura 21. Ejemplo de adenocarcinoma de tipo clulas esmeriladas. Grupo compacto celular con citoplasmas homogneos y ncleos vesiculosos con nuclolos muy prominentes.
escamoso presenta, en la misma extensin, grupos de clulas tumorales con diferenciacin glandular y escamosa (fig. 20). En el carcinoma de clulas esmeriladas se aprecian grupos compactos de clulas poligonales con citoplasma homogneo y nuclolos muy prominentes (fig. 21). En la variante clsica de carcinoma de clulas claras se pueden identificar placas y grupos papilaroides de clulas de cito-plasma claro (fig. 22).
DIFERENCIACIN CON OTROS PROCESOS
Deber realizarse tanto con procesos benignos como con otras neoplasias (carcinoma escamoso y adenocarcinoma endometrial). En el caso del adenocar-
Figura 22. Ejemplo de adenocarcinoma de tipo clulas claras. Grupo papilar complejo con clulas de citoplasmas claros mal delimitados.
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cinoma de endometrio, los hechos que fundamentalmente deben ser valorados son: una mayor riqueza celular, un mayor tamao celular y la preservacin de la morfologa columnar propios del adenocarcinoma de endocrvix. Tambin es de utilidad la presencia de los caractersticos grupos celulares planos en contraposicin a los tridimensionales del adenocarcinoma endometrial, as como la escasa vacuolizacin citoplsmica del tumor endocervical. Por lo que respecta al carcinoma epidermoide, y en ausencia de queratinizacin citoplsmica o de formas celulares diagnsticas ("en fibra", "caudadas"...), las caractersticas nucleares son las que poseen mayor valor. Los ncleos de las clulas cancerosas escamosas suelen tener un patrn cromatnico muy denso y opaco. Finalmente, el diagnstico diferencial con procesos atpicos glandulares no neoplsicos se trata en el apartado correspondiente de este mismo captulo (ver ms adelante). ADENOCARCINOMA IN SITU ( A I S ) DE ENDOCRVIX
CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS
Desde la descripcin del CIS cervical era lgico pensar que los clnicos y patlogos buscasen con ahnco el precursor no infiltrante del adenocarcinoma de endocrvix. En 1952, Helper y colaboradores reconocen por primera vez la lesin, y un ao ms tarde Friedell y McKay describen sus criterios histolgicos. El AIS de endocrvix queda definido por la "presencia de pequeos grupos glandulares individualizados tapizados, total o parcialmente, por epitelio columnar atpico sin evidencia de invasin estromal" (figs. 23 y 24). El AIS es una entidad de fre-
Figura 23. Adenocarcinoma in situ (AIS) de endocrvix. Obsrvese el lmite abrupto entre el epitelio endocervical normal (arriba) y el epitelio neoplsico que muestra hipercromatismo y seudoestratificacin (hematoxilina-eosina).
Figura 24. Adenocarcinoma in situ (AIS) de endocrvix. Al aumentar la imagen anterior, se comprueba la estratificacin, hipercromatismo y agrandamientos nucleares ( h e m a t o xi l i n aeosina).
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Figura 25. Adenocarcinoma in situ (AIS) asociado a carcinoma in situ escamoso (CIS). A la derecha de la imagen se encuentra el componente glandular y a la izquierda el escamoso, ambos malignos (hematoxilinaeosina).
cuencia muy variable segn los autores, entre un 0,7 y un 8% de los adenocarcinomas endocervicales, que se asocia frecuentemente al CIS pavimentoso (fig. 25). Esto sugiere una oncognesis comn o al menos compartida en muchos de sus aspectos, como ya ha sido comentado al hablar del adenocarcinoma invasivo. La edad media de presentacin son los 35 aos y la relacin CIS:AIS es 5 0 : 1 .
Respecto a los criterios citolgicos que permiten su identificacin, hay una franca divisin de opiniones. Para Ng ( 1 9 6 9 ) , Barter ( 1 9 7 0 ) y Reagan ( 1 9 7 3 ) es indistinguible de la lesin invasiva. Para Quizilbash (1975), es indistinguible excepto por la ausencia de ditesis tumoral. Ms recientemente Krumins y colaboradores (1977) y Bousfield y colaboradores (1980) son de la opinin de que el AIS puede ser distinguido del adenocarcinoma invasor en base a la arquitectura de las placas glandulares atpicas, que en esencia consistira en una disposicin celular "en empalizada" con protusin nuclear en los bordes de los grupos celulares ("plumaje") (fig. 26). Estos mismos criterios son los que recoge la clasificacin de Bethesda, pudiendo esquematizarse las caractersticas citolgicas del AIS de la siguiente manera: clulas agrupadas en placas, tiras o rosetas con amontonamiento y superposicin nuclear. Disposicin celular rtmica ("en empalizada") con los ncleos protuyendo en los bordes de los grupos ("pluma-je"). Se observa agrandamiento, elongacin y estratificacin nucleares con variacin de forma y tamao. Existe tambin hipercromasia con cromatina granular y
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Figura 26. Ejemplo de AIS endocervical en extendido citolgico. Obsrvese en este grupo la ausencia de ditesis, la disposicin celular en empalizada y la protusin nuclear en el borde de la placa ("plumaje").
Figura 27. Ejemplo de AIS endocervical en extendido citolgico. Sobre un acmulo de clulas escamosas se dispone una tira de epitelio glandular con disposicin en empalizada y acusada atipia nuclear.
pequeos nuclolos. El citoplasma suele ser escaso, de bordes mal definidos y por lo general con prdida de la mucosecrecin (figs. 27, 28 y 29). Estos datos permiten la identificacin de numerosos casos de AIS, pero una cuidadosa revisin de las publicaciones pone de manifiesto que ni los grupos ms expertos consiguen un grado de certeza muy elevado a la hora de distinguir el adenocarcinoma in situ del invasivo. No obstante, es bueno recordar que lo verdaderamente transcendente para la paciente es detectar la presencia del tumor y para ello la citologa muestra un elevado rendimiento. La estadificacin turnoral por lo que respecta a infiltracin y obviamente al tamao debe realizarse en la pieza quirrgica.
Figura 28. Ejemplo de AIS endocervical en extendido citolgico. Grupo de clulas prismticas con amontonamiento y superposicin nucleares
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Figura 29. Ejemplo de AIS endocervical en extendido citolgico. Se observan dos pequeas tiras de epitelio glandular y morfologa prismtica. El agrandamiento, hipercromatismo y distribucin irregular nucleares son sugestivos de proceso neoplsico.
DISPLASIA GLANDULAR ENDOCERVICAL

Si resulta difcil la diferenciacin entre adenocarcinoma invasor y AIS, mucho ms difcil, si no imposible, es definir con precisin la lesin que precede al AIS. Algunos autores piensan que la displasia glandular endocervical, constituda por clulas menos atpicas que las del AIS, es una lesin preneoplsica precursora de ste, e incluso han llegado a subdividir esta displasia endocervical en dos categoras: de alto grado y de bajo grado. En un reciente trabajo, Goldstein y colaboradores (1998) sugieren, por el contrario, que no hay evidencia morfolgica suficiente para mantener la existencia de un espectro de cambios glandulares endocervicales que culminen en el AIS. As pues, desde el punto de vista citolgico y con el estado de conocimientos actuales, esta lesin debe incluirse tambin en el apartado de atipia en clulas glandulares (ACG) si se utiliza la clasificacin de Bethesda.
ATIPIA EN CLULAS GLANDULARES ( A C G / A G C ) En La clasificacin de Bethesda (2001) se incluyen en este apartado las clulas con diferenciacin glandular y atipia nuclear que sugiere una neoplasia pero sin reunir todos los criterios de AIS, desapareciendo por lo tanto el trmino AGUS de la versin anterior. Se puede y debe diferenciar el origen endocervical o endometrial de ACG lo cual es posible en la mayora de casos. Si no se puede hacer la diferencia, el informe citolgico debe indicar esta incertidumbre. Debido a que
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Figura 30. Ejemplo de atipia glandular (ACG). Tira glandular seudoestratificada con atipia nuclear focal.
Figura 31. Ejemplo de atipia glandular (ACG). Grupo glandular con agrandamiento nuclear e hipercromatismo. Tanto en este ejemplo como en el de la figura 30 se conserva, aunque de forma parcial, la mucosecrecin.
en todas las mujeres con ACG, por definicin, debe sospecharse la presencia de una neoplasia mientras no se demuestre lo contrario, estos casos deben ser conveniente-mente seleccionados considerndose que no pueden representar ms del 1% del total de citologas ginecolgicas, con un promedio de 0,3% a 0,5%. Por lo que respecta a los criterios citolgicos propiamente dichos son los ya descritos del AIS pero en una cantidad/cualidad insuficiente para asegurarlo con certeza (figs. 30 y 31). En el seguimiento de estas pacientes se ha comprobado que el 50% tiene como sustrato una lesin epitelial severa que incluso puede ser de tipo escamoso. PROCESOS NO NEOPLSICOS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE ATIPIA GLANDULAR DISCRETA Como ya se ha indicado, y al igual que en el caso de ASC-US, el citopatlogo debe hacer todo lo posible para no exagerar la posibilidad diagnstica de ACG en orden a evitar seguimientos innecesarios y reacciones de temor en la paciente. Para ello, lo mejor es conocer las caractersticas clnicas y morfolgicas de una amplia variedad de procesos no neoplsicos, que afectando al crvix, pueden inducir cambios celulares atpicos (ver cuadro).
ARTEFACTO DE CEPILLADO/ESCOBILLADO
El material obtenido suele ser muy abundante observndose numerosos grupos, en ocasiones gruesos, en los que las clulas se apilan en varias capas dando la falsa impresin de prdida del patrn "en panal". Puede observarse tambin cierto hipercromatismo Pgina 127
CAUSAS NO NEOPLSICAS DE ATIPIA GLANDULAR

Artefacto de cepillado/escobillado Plipo endocervical Procesos inflamatorios/reparativos relacionados con trauma/infeccin Atipia por asa de diatermia Atipia glandular asociada a DIU Endometriosis cervical Clulas intestinales en fstula recto-vaginal Prolapso tubrico Metaplasia tubrica Hiperplasia microglandular Atipia de Arias-Stella endocervical
cierto hipercromatismo nuclear. Es preciso, por lo tanto, afinar en los detalles de valor diferencial como son el patrn cromatnico (fino) y la talla nuclear (fig. 32).
PLIPO ENDOCERVICAL
El plipo endocervical no es sino un proceso hiperplsico exagerado de la mucosa endocervical que debido a su situacin, aflorando por el canal cervical, puede descamar abundantes clulas. La presencia de grupos densos e hiperplsicos de epitelio endocervical, en ocasiones con fenmenos de metaplasia escamosa, y el dato semiolgico de su presencia a la observacin del cuello, son suficientes para descartar otro tipo de patologa (fig. 33).
Figura 32. Grupo de clulas endocervicales obtenidas mediante cepillo. Se observan clulas agrupadas que indican su desprendimiento traumtico con apilamiento y aspectos hipercromticos nucleares.
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Figura 33. Grupo de clulas endocervicales hiperplsicas procedentes de la superficie de un plipo endocervical. La disposicin celular es homognea y el aspecto uniforme
PROCESOS INFLAMATORIOS/REPARATIVOS RELACIONADOS CON TRAUMA/INFECCIN
Es un hecho conocido que la reparacin/regeneracin es la causa ms comn de falsos positivos y negativos en citologa cervical. Comentada ya en el captulo correspondiente, la reparacin epitelial tiene caractersticas propias bien definidas. Las clulas permanecen cohesivas, formando grupos planos de naturaleza sincitial, con ncleos activos de nuclolos prominentes y presencia de elementos inflamatorios entremezclados. Puede haber tambin aumento del tamao nuclear, multinucleacin e hipercromatismo, aunque conservando la polarizacin y la cohesividad intercelular (ver figuras en el captulo 3). Adems y como corresponde a un proceso reactivo su duracin es limitada. Este cuadro puede observarse en procesos inflamatorios de causa infecciosa (gonococos, chlamydias, CMV) al que se asocia la presencia de un exudado inflamatorio de predominio agudo o crnico dependiendo de la naturaleza del patgeno involucrado.
ATIPIA POR ASA DE DIATERMIA
Es un procedimiento cada vez ms empleado debido a que permite el tratamiento de la LIP con anestesia local. Thomas y colaboradores (1996) han sistematizado los cambios celulares endocervicales secundarios a la utilizacin de este procedimiento y que son fundamentalmente nucleares: elongacin, retraccin con aclaramiento perinuclear y agrandamiento con aspecto borroso de la cromatina (fig. 34).
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Figura 34. Atipia por asa de diatermia. Grupo de clulas endocervicales con elongacin y aspecto borroso nuclear.
Figura 35. Ejemplo de atipia glandular asociada a utilizacin de DIU. En el margen de la imagen se dispone un grupo de clulas endocervicales de aspecto hiperplsico con mucosecrecin.
ATIPIA GLANDULAR ASOCIADA A D I U
Ya se ha comentado en el captulo correspondiente la asociacin de DIU con la descamacin de clulas glandulares en pequeos grupos tridimensionales. stos, a diferencia del adenocarcinoma, muestran frecuentemente vacuolizacin citoplsmica prominente (fig. 35).
ENDOMETRIOSIS CERVICAL
En este proceso pueden descamarse grupos glandulares endometriales que son confundidos con clulas endocervicales. No obstante, la talla nuclear de estos grupos ser siempre ms pequea (35 milimicras cuadradas) que el de las clulas endocervicales (figs. 36 y 37).
FSTULA RECTO-VAGINAL
Figura 36. Endometriosis cervical en corte histolgico. Por debajo del epitelio y el corion cervicales se observa un islote de estroma y glndulas endometriales con reas de extravasacin hemtica.
En algunos casos de fstula rectovaginal pueden aparecer, en la toma
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Figura 37. Ejemplo del endometriosis cervical en extendido citolgico. Sobre un fondo hemtico se aprecia un pequeo grupo de clulas endometriales sin atipia nuclear.
citolgica de vagina, grupos de clulas prismticas y/o mucosecretoras con cierta atipia nuclear. Es necesario una cuidadosa correlacin clnica para evitar errores diagnsticos (fig. 38).
PROLAPSO TUBRICO
Despus de histerectomas simples, sobre todo si se realizan por va vaginal, las trompas pueden quedar atrapadas en la cicatriz del fondo vaginal al prolapsarse. En esta situacin el epitelio prismtico tubrico, con los cambios reactivos lgicos a su situacin anmala, puede descamarse induciendo a error.
Figura 38. Ejemplo de fstula recto-vaginal. Se observan acmulos de moco junto con la presencia de frecuentes clulas caliciformes de tipo intestinal. Es necesario pensar en esta posibilidad despus de tratamientos radioterpicos de carcinomas cervicales.
Figura 39. Ejemplo de prolapso tubrico en extendido citolgico. Gran placa papilar descamada de la mucosa tubrica. La presencia de epitelio glandular en el extendido sorprende, ya que existe un antecedente de histerectoma, si no se tiene en cuenta esta posibilidad.
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Nuevamente, la correlacin clnica es fundamental para una correcta evaluacin del extendido (fig. 39).
METAPLASIA TUBRICA
Cambio celular frecuente durante el periodo reproductivo, en el que clulas similares a las que tapizan la luz tubrica sustituyen, por un poceso de metaplasia, el epitelio endocervical normal. Estas clulas, prismticas o triangulares y con lmites netos, se disponen en grupos compactos con pseudoestratificacin y agrandamiento e hipercromatismo nuclear por lo que pueden ser confundidas con AIS. Es preciso insistir en los detalles diferenciales, tanto positivos: ncleos redondos u ovales, cromatina de distribucin regular, presencia ocasional de cilios y/o barra terminal; como negativos: ausencia de protusin nuclear perifrica ("plumaje") y alteraciones cromatnicas propias del AIS (fig. 40).
HIPERPLASIA MICROGLANDULAR
Es una proliferacin benigna de las glndulas endocervicales relacionada, o no, con terapia anticonceptiva oral. lvarez-Santn y colaboradores (1999) han sistematizado muy bien su aspecto citolgico, que esencialmente consiste en grupos celulares mostrando microluces o espacios fenestrados de paredes comunes, con una mezcla celular en la que pueden observarse clulas glandulares, de metaplasia escamosa y de reserva subcolumnares. Estos grupos no
Figura 40. Ejemplo de metaplasia tubrica endocervical en extendido citolgico. Grupos de clulas que mantienen el patrn "en panal". Se aprecia el aumento de volumen nuclear e hipercromasia.
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Figura 41. Hiperplasia microglanular endocervical. Presencia de microluces estrechamente dispuestas con signos de metaplasia escamosa en algunas de ellas (hematoxilinaeosina
muestran la hipercelularidad, estratificacin, prdida de la polaridad, protusin nuclear perifrica, etc; propias de los procesos malignos (fig. 41).
ATIPIA DE ARIAS-STELLA ENDOCERVICAL
Ya comentado en el captulo de lesiones benignas en este fenmeno reactivo, propio del embarazo, pueden exfoliarse clulas endocervicales atpicas de gran tamao y ncleos voluminosos. Debern buscarse la morfologa celular "en raque-ta" y la distribucin uniforme de la cromatina que, junto con el dato semiolgico de gestacin, ayudarn a su segregacin de procesos neoplsicos (ver figuras en el captulo 3). RECOMENDACIONES DE CONTROL EN CASO DE CITOLOGA CON CLULAS ENDOCERVICALES ATPICAS En casos de alteraciones moderadas de probable origen inflamatorio o reparativo, la repeticin de la citologa con buena tcnica endocervical en un periodo de 6-12 meses es una recomendacin adecuada, ya que rara vez existe un pro-ceso de base con entidad clnica. En casos de atipia glandular franca (ACG), debe recomendarse colposcopia y legrado endocervical directamente, acompaado de legrado endometrial si la paciente es mayor de 35 aos y/o presenta sangrado patolgico. Si estas exploraciones son negativas y persisten las alteraciones citolgicas, es conveniente la realizacin de una conizacin Pgina 133
diagnstica debido al bajo rendimiento de la colposcopia y la biopsia en las lesiones endocervicales. Asimismo, existen datos preliminares que sugieren la utilidad de la seleccin de pacientes mediante determinacin de PVH oncognicos al igual que en ASC-US. CONSIDERACIONES FINALES El AIS endocervical parece el precursor ms probable del adenocarcinoma invasor siendo el PVH el factor etiolgico ms importante. Existen discrepancias respecto a la posibilidad del diagnstico citolgico del AIS aunque lo realmente trascendente es constatar la presencia de malignidad glandular. La citologa es el mtodo de mayor valor en la deteccin de esta neoplasia, ya que la colposcopia y el legrado-biopsia endocervical tienen un bajo rendimiento y tampoco pueden ser utilizados de forma masiva en campaas de cribado. La calidad de la toma citolgica influye decisivamente en los resultados posteriores. Es recomendable para el estudio citolgico de endocrvix la utilizacin de los nuevos cepillos, esptulas o escobillas y no lo es el hisopo clsico. Sera necesario realizar una toma endocervical, con mtodo adecuado y de forma peridica, en las pacientes con edad superior a los 35 aos. Existen alteraciones celulares en numerosos procesos benignos glandulares que es necesario tener en cuenta a la hora de establecer un diagnstico diferencial con el adenocarcinoma de endocrvix y su precursor el AIS. En presencia de acusada atipia nuclear en clulas glandulares, aunque sin las caractersticas inequvocas del adenocarcinoma, el clnico debe ser consciente de que, en caso de persistencia de las mismas, pueden corresponder a un proceso neoplsico. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA lvarez-Santn C, Sica A, Rodrguez M, y cols. Microglandular hyperplasia of the uterine cervix: Cytologic diagnosis in cervical smears. Acta Cytol, 44:661. 2000. Bibbo M. Comprehensive cytopathology. WB Saunders. Philadelphia. 1991. Bonfiglio TA, Erozan YS. Gynecologic Cytopathology. Lippincott-Raven. Philadelphia.1997. Bousfiled L, Pacey F, Young Q, y cols. Expanded cytologic criteria for the diagnosis of adenocarcinoma in situ of the cervix and related lesions. Acta Cytol, 24:284.
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Citologa endometrial
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CITOLOGA ENDOMETRIAL
Jorge Calvo de Mora lvarez
Toma endometrial directa Tcnicas Indicaciones, contraindicaciones y datos clnicos Clulas endometriales Clulas epiteliales Estroma endometrial Clasificacin de trabajo de la citologa endometrial Endometrio con cambios cclicos Hiperplasia de endometrio Neoplasia endometrioide Otros diagnsticos Endometritis Otros tipos de carcinomas Neoplasias uterinas con diferenciacin mesenquimal Citologa de endometrio y tratamiento hormonal Estrgenos Progestgenos Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva (THS) Otros agentes hormonales Tamoxifeno Raloxifeno Anlogos a la GnRH Clulas endometriales en el frotis vagino-crvico-endocervical (VCE) Clulas endometriales normales en la triple toma Clulas glandulares atpicas de origen endometrial en la triple toma Adenocarcinoma de endometrio en el frotis VCE Consideraciones finales Bibliografa recomendada
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El indudable xito de la citologa crvico-vaginal como mtodo de cribado en los pases desarrollados ha relegado a un segundo puesto en frecuencia al carcinoma de crvix, pasando a ser el de endometrio la neoplasia invasora ms frecuente del aparato genital femenino y la cuarta en frecuencia en general. En este contexto epidemiolgico, es necesario plantear qu papel e indicaciones puede tener la citologa endometrial. sta supone uno de los retos de mayor dificultad diagnstica para el citopatlogo debido a varios motivos: uno, las distintas poblaciones celulares que existen en la capa de recubrimiento de la cavidad uterina (estroma, vasos, glndulas) y a las variaciones normales que stas sufren, tanto en cada ciclo menstrual como en las diferentes etapas de la vida reproductora de la mujer. Otro, el amplio espectro de lesiones entre las pretumorales y los distintos tipos de neoplasias que afectan al endometrio. Por ltimo, el que su estudio por obtencin directa de la cavidad no se realiza de forma rutinaria y adems la valoracin de las clulas endometriales en los frotis vagino-crvico-endocervicales (VCE) requiere un escrutinio ms cuidadoso de lo normal. En este sentido, podemos considerar dos vertientes diferentes: por un lado, el estudio de la muestra obtenida directamente de la cavidad endometrial, y por otro la interpretacin de las clulas endometriales presentes en un frotis vaginal convencional.
TOMA ENDOMETRIAL DIRECTA La toma endometrial directa se puede obtener por diferentes mtodos, que realizan un arrastre o cepillado de las clulas de la cavidad endometrial. Sigue siendo, en manos de un citopatlogo experimentado, una alternativa vlida mnimamente invasiva frente a la dilatacin cervical y legrado o a la histeroscopia. Actualmente, sobre todo en los pases anglosajones, se usan tambin mtodos (aspirador Vabra y Pipelle) que, creando vaco y aspirando, permiten la obtencin de biopsias de endometrio de manera ambulatoria. El uso de la toma citolgica endometrial directa reduce el coste del correcto diagnstico, evitando mtodos mas complejos y caros en patologa endometrial banal.
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en patologa endometrial banal. Incluso se ha demostrado que su realizacin de forma peridica en mujeres postmenopusicas (cada 3 aos aprox.) aumenta la deteccin de lesiones tumorales del endometrio y de sus precursoras.
TCNICAS
Desde 1966 hasta hoy en da se han descrito numerosos dispositivos para obtener material con resultados variables dependiendo de la tcnica usada, del tipo de patologa y de la pericia del clnico que la realiza. La citologa espaola ha colaborado de manera significativa al desarrollo y a la difusin de la citologa endometrial aportando numerosos y valiosos estudios al respecto, de manera que se ha llegado a hablar de una "escuela espaola de citologa endometrial". Algunos de estos pioneros, como el Dr. M. Jimnez-Ayala, continan hoy en activo, siendo sus trabajos un referente indispensable en este campo. Se han realizado aspirados con cnulas, lavados de la cavidad, incluso con presin negativa (jet wash) y cepillados del endometrio. Es esta ltima la tcnica hoy mas usada; han existido y existen numerosos tipos de cepillos (Ayre, Fox, BenaimPinto, Medhosa, Miln-Markley, Endopap, Endocyte, de Isaac, Tao, Covaca...). La gran mayora de ellos dan resultados ms que aceptables. El cepillo se introduce en la cavidad endometrial suavemente y raspa ligeramente las paredes uterinas. La frecuente utilizacin de cepillos de plstico blando ha minimizado el terico peligro de perforacin uterina de esta tcnica. El material puede extenderse sobre uno o dos portas evitando acmulos y seguida-mente fijarse como cualquier otro frotis. Tambin puede introducirse el cepillo en un lquido fijador directamente, lo que tericamente produce una fijacin ms uniforme y preserva cierto patrn arquitectural. Estas tcnicas pueden ser realiza-das de manera ambulatoria por el clnico con un mnimo gasto de tiempo y dinero, y con escasas molestias para la paciente.
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y DATOS CLNICOS
La realizacin de un cepillado endometrial est en funcin del medio en el que se estudie a la paciente, sabiendo el adecuado coste-beneficio que la toma endometrial tiene.
Indicaciones
Metrorragias en mujeres pre o postmenopusicas. Polimenorrea u otras alteraciones menstruales.
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Pacientes menopusicas con tratamiento hormonal sustitutivo que presentan sangrado irregular. Alteraciones endometriales sospechosas en el estudio ecogrfico. La presencia de clulas endometriales atpicas en el frotis crvico-vaginal. Algunos estudios propugnan su uso peridico en mujeres asintomticas mayores de 50 aos con factores de riesgo para neoplasias endometriales como son la obesidad y la diabetes. Otra posible indicacin sera la presencia de clulas endometriales normales en citologas crvico-vaginales de mujeres mayores de 40 aos que, siguiendo los criterios de Bethesda 2001, debe consignarse en los informes citolgicos.
Su uso no parece estar justificado en el estudio de la infertilidad a diferencia de la biopsia normal.

Contraindicaciones
Muchas se derivan de la falta de un acceso sencillo al interior de la cavidad uterina como ocurre en caso de: Himen ntegro. Nulparas con orificio cervical muy estrecho. Estenosis cervicales de otras causas. No debe realizarse obviamente en caso de gestacin. Tampoco mientras existe un dispositivo intrauterino, pues con frecuencia se provoca la expulsin del mismo.
La citologa endometrial no debe nunca demorar procederes quirrgicos ms expeditivos en el caso de patologa endometrial grave.
Informacin clnica
Es fundamental para una adecuada evaluacin del cepillado endometrial contar con una mnima informacin clnica donde figuren: La edad de la paciente. El primer da de la ltima regla. La fecha de la toma. El tipo de ciclos. Paridad. Si recibe tratamiento hormonal y de qu preparado se trata.
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Si es o ha sido portadora de un dispositivo intrauterino. La indicacin clnica para el estudio citolgico del endometrio. Si existe algn otro antecedente ginecolgico u obsttrico de importancia para la correcta valoracin de la muestra.
CLULAS ENDOMETRIALES
El endometrio histolgica y funcionalmente se divide en dos capas diferentes. Por un lado la basal, que no sufre modificaciones a lo largo del ciclo menstrual y que no se descama, y la funcional que s lo hace. Los tipos celulares presentes en ambas son los mismos, pero las clulas de la capa funcional van sufriendo una serie de modificaciones morfolgicas a lo largo del ciclo. Es importante recordar que en los extendidos endometriales existen otros tipos de clulas, (endocervicales, escamosas, eritrocitos) que son arrastradas en la obtencin de la muestra y que debemos saber reconocer.
Clulas epiteliales
Tanto el epitelio superficial como las invaginaciones de ste que van formando las glndulas estn compuestos por clulas ciliadas, clulas secretoras (que son las ms frecuentes) y las intercalares dispuestas entre ellas. Se encuentran en proporciones variables dependiendo del estado funcional y de la fase del ciclo. En las extensiones tienden a aparecer en grupos que, dependiendo de su disposicin, tienen un aspecto oval, redondeado, cuboideo o columnar. Las clulas ciliadas, denominadas as por tener cilios en el borde libre del citoplasma, son prismticas y tienen un ncleo central con pequeos cromocentros. Las clulas secretoras, en la fase proliferativa, son de pequeo tamao con escaso citoplasma, ncleo oval y con cromatina fina. Al avanzar en la fase secretora, su tamao se incrementa apareciendo un amplio citoplasma en el que pueden apreciarse vacuolas que tienden a desplazar al ncleo a la periferia. ste puede presentar pequeos pliegues y acaba degenerando.
Estroma endometrial
Estas clulas son similares a las del mesnquima. Las de la capa superficial son ms redondas u ovales con escaso citoplasma de bordes poco netos. Las del estroma profundo tienden a ser fusiformes o estrelladas, ms pequeas y de ncleo proporcionalmente ms grande por su escaso citoplasma. Las superficia-
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les presentan cromatina ms gruesa, citoplasma ms abundante y vacuolizado conforme avanza el ciclo, hasta alcanzar una apariencia epitelioide por decidualizacin al final de la fase secretora. Entre estas clulas estromales pueden existir linfocitos, leucocitos e histiocitos en proporciones variables.
CLASIFICACIN DE TRABAJO DE LA CITOLOGA ENDOMETRIAL
Una de las crticas clsicas a la citologa de endometrio era su falta de reproducibilidad. Bien es verdad que la falta de acuerdo inter e intraobservadores, en ausencia de datos clnicos, no slo es un problema del estudio citolgico sino tambin del histopatolgico de muestras obtenidas por biopsia o legrado de la cavidad. En un reciente estudio multicntrico a nivel europeo, diferentes ginecopatlogos estudiaron estas variaciones en el diagnstico histolgico de legrados endometriales, siguiendo la clasificacin de la OMS (1994), y encontraron importantes discrepancias con bajo valor Kappa. Ya en esta clasificacin se le otorga ms peso a la atipia citolgica que al patrn arquitectural, el cual lgicamente no puede ser evaluado adecuadamente en las tomas citolgicas. En aras de una mayor objetividad y para incrementar su eficacia, este grupo de expertos redujeron las categoras diagnsticas, tomando la atipia epitelial como una de las caractersticas fundamentales, obteniendo entonces una gran concordancia de resultados. Esta clasificacin ms simplificada es la que proponemos tambin como vlida para el estudio citolgico (tabla 1).
TABLA 1 CLASIFICACIN DE TRABAJO DE LA CITOLOGA ENDOMETRIAL CLASIFICACIN DE LA OMS CLASIFICACION PROPUESTA
Endometrio proliferativo Endometrio secretor Otros Hiperplasia simple Hiperplasia compleja Hiperplasia atpica Adenocarcinoma bien diferenciado
Endometrio con cambios cclicos
Hiperplasia de endometrio Neoplasia endometrioide
Endometrio con cambios cclicos El endometrio normal de la mujer en poca frtil sabemos que sufre una serie de cambioscambios cclicos. Durante los primeros 14 das de un ciclo normal de 28 y hasta la
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ovulacin, el endometrio prolifera, para poco a poco ir hacindose ms secretor hasta que al final se descama. Todos estos cambios, tanto los que reflejan actividad como el endometrio atrfico, los recogemos dentro del trmino genrico de "endometrio con cambios cclicos" para una mayor concordancia diagnstica. Obviamente el inters de la citologa endometrial no es el de determinar con exactitud en qu fase cclica se encuentra el endometrio, pero s es importante saber reconocer el espectro morfolgico del endometrio con cambios cclicos para diferenciarlo del endometrio atpico patolgico. A pesar de ello, no es fcil fechar correctamente el endometrio y en ocasiones es preferible ser cautos a la hora de determinar la fase del ciclo. Sin embargo, junto con los datos clnicos, s podemos en la mayora de los casos afinar ms en nuestro diagnstico; as, podemos reconocer: Los extendidos de endometrio proliferativo (figs. 1 y 2) presentan clulas epiteliales glandulares dispuestas en placas densas, bien cohesionadas de tamao variable. Las clulas de los extremos se aprecian mejor que las centrales y forman una empalizada ms o menos evidente, con los ncleos superpuestos en la parte central. Las clulas son uniformes y regulares con poca variacin de tamao y forma. Tienen un ncleo hipercromtico con cromatina homognea finamente granular, a veces un pequeo nuclolo y un citoplasma azulado, escaso, mal delimitado, con la tincin de Papanicolaou. Las clulas del estroma suelen estar sueltas en proporcin variable; tienen un ncleo grande, alargado, de cromatina homognea y citoplasma escaso mal definido de hbito histiocitoide. En el fondo destaca una sustancia cianfila serohemorrgica homognea. El endometrio secretor (figs. 3 y 4) muestra grandes placas de clulas epiteliales, redondeadas o columnares con citoplasmas amplios, hinchados, bien definidos y en ocasio-
Figura 1. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio proliferativo. Sobre un fondo serohemorrgico se observan clulas estromales sueltas y una gran placa epitelial.
Figura 2. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio proliferativo. Las clulas epiteliales son uniformes con ncleos hipercromticos, densos y escaso citoplasma mal delimitado.
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Figura 3. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio secretor. Se mantiene el isomorfismo celular en las placas. Los citoplasmas son ms abundantes y estn mejor delimitados.
Figura 4. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio secretor. Es posible apreciar la buena delimitacin celular y los ncleos poco activos con citoplasmas amplios.
nes con vacuolas. Los ncleos son pequeos y tienen una croma-tina menos activa. Se mantiene la uniformidad y similitud entre las clulas. Las del estroma (fig. 5) se presentan sueltas o en grupos ms laxos por el edema, en ocasiones con apariencia epitelioide debido a la progresiva decidualizacin. La sustancia de fondo es ms abundante, serosa y casi hemorrgica al final del ciclo. Durante la menstruacin existe necrosis y descamacin amplia del endometrio, con frotis sucios, con infiltrado inflamatorio abundante y clulas tanto epiteliales como estromales en diferentes estadios de conservacin. En el cuadro conocido como maduracin irregular del endometrio coexisten placas epiteliales con caractersticas proliferativas con otras de tipo secretor. El endometrio atrfico (figs. 6 y 7) presenta menos cantidad de grupos epiteliales. Sus clulas tienen ncleos pequeos, retrados, plidos o densos, y
Figura 5. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio secretor. Las clulas del estroma aparecen sueltas o en grupos laxos por el mayor edema. Sus n c l e os r en i f o r m e s presentan ocasionales nuclolos y los citoplasmas amplios, mal delimitados, les confieren cierta apariencia epitelioide.
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Figura 6. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio atrfico. Los extendidos suelen ser sucios con un fondo mucoide denso y menor nmero de placas epiteliales.
Figura 7. Endometrio con cambios cclicos. Endometrio atrfico. Los grupos tienden a ser ms pequeos, con clulas monomorfas de ncleos retrados y con poco citoplasma bien definido.
escaso citoplasma de bordes bien definidos. Las clulas del estroma estn sueltas o en grupos dispersos con ncleos desnudos, identados, de cromatina condensada inactiva. Todo ello sobre un fondo mucoide denso.
Hiperplasia de endometrio
La hiperplasia de endometrio se piensa que es generalmente consecuencia de un estmulo estrognico mantenido. La diferencia entre hiperplasia simple y compleja tiene una mala reproducibilidad en biopsias, igual pronstico y puede ser un motivo de confusin para el clnico. Debemos como citopatlogos desterrar cualquier comentario sobre esta posible diferenciacin, que s es recogida en la clasificacin de las hiperplasias de la OMS (tabla 2). La citologa no permite, en general, reconocer los cambios arquitecturales, por lo que el diagnstico citolgico debe ser ms simplista, pero no por ello menos exhaustivo y de menor trascendencia, reconociendo un gran nmero de procesos hiperplsicos endometriales. Desde el punto de vista clnico, el diagnstico de hiperplasia s es importan-te, debido a que, aunque existen grandes disparidades en cuanto a las cifras, un porcentaje de
TABLA 2 CLASIFICACIN DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES DE LA O M S Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia simple compleja (adenomatosa) simple atpica compleja atpica (adenomatosa con atipia)
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ellas (0,2-20%) evolucionan sin tratamiento al carcinoma y, por otro lado, casi siempre se benefician de un tratamiento hormonal con progesterona o derivados. Caractersticas citolgicas La cantidad de material que se obtiene en la toma es semejante o algo ms abundante que en el endometrio normal. Aunque este hecho no puede ser toma-do como criterio s es mas frecuente apreciar ms material de lo normal en ocasiones (fig. 8). Las placas epiteliales estn bien ordenadas, pero aumentadas de tamao. Si el material es bueno podemos valorar ciertas caractersticas tridimensionales del frotis con una mayor tendencia al agrupamiento glandular. Las clulas suelen ser de mayor tamao, el ncleo es oval, y su cromatina est distribuida uniformemente en grumos gruesos, observndose a veces nuclolos. El citoplasma puede ser amplio y bien delimitado. Pueden apreciarse clulas del estroma en grupos dispersos y ms frecuentemente sueltas, con o sin citoplasma sobre una sustancia de fondo serofibrinosa. Aunque en citologa no podemos valorar el ratio glndula-estroma, la existencia de grupos de clulas estromales sueltas, activas, similares a las del endometrio proliferativo es de gran importancia diagnstica (fig. 9). Su presencia es de gran ayuda en los casos dudosos para inclinarse ms al diagnstico de hiperplasia que al de neoplasia endometrioide. El diagnstico diferencial debe hacerse con las endometritis, donde en ocasiones las clulas epiteliales pueden mostrar cambios reactivos, o con artefactos como los de desecacin. En ocasiones en algunas variaciones de la normalidad, como ocurre si obtenemos capa basal del endometrio o en las deprivaciones estrognicas, que producen una
Figura 8. Hiperplasia de endometrio. En estr caso, aunque no puede ser tomado como criterio, existe abundante celularidad dispuesta er amplias placas y clulas sueltas.
Figura 9. Hiperplasia de endometrio. Grupo de clulas endometriales activas, de ncleos discretamente mayores pero uniformes, con clulas del estroma sueltas de pequeo tamao.
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descamacin irregular y temprana, se observan tambin glndulas irregulares y tridimensionales que simulan a las de la hiperplasia. Adelantndose a su tiempo, hace ms de 20 aos los estudios citolgicos de los Drs. M. de Arcos y E. Vilaplana propusieron el trmino de hiperplasia grado 1, para estos cuadros sin atipia significativa. Entonces ya referan que la existencia de plipos endometriales da lugar a un cuadro citolgico muy similar, donde quizs la nica diferencia es una menor cantidad de clulas estromales sueltas en el caso de existir plipos. Es relativamente frecuente que, ante un cuadro citolgico sugestivo de hiperplasia, la ecografa vaginal, la histeroscopia o el legrado slo demuestren la existencia de un plipo endometrial (fig. 10). Un comentario aparte merecen las metaplasias epiteliales del endometrio. El trmino es discutido por varios autores, que sugieren que no se trata ms que de una diferente expresin del epitelio mlleriano comn a todo el tracto genital femenino superior. En el endometrio pueden aparecer clulas ciliadas, escamosas, oncocticas, mucinosas, de formas papilares, etc. Todas ellas tericamente pueden estar asociadas a hiperplasia o no. La metaplasia escamosa ocurre en aproximadamente el 30% de las hiperplasias, siendo mas comn en las atpicas. De hecho, el 25% de los adenocarcinomas presentan diferenciacin escamosa tumoral focal, desde bien diferenciada (adenoacantoma o adenocarcinoma con diferenciacin escamosa) hasta pobremente diferenciada (carcinoma adenoescamoso). Varios estudios han demostrado que este ltimo subtipo es de peor pronstico. Por lo tanto, es importante saber que la presencia de grupos de epitelio escamoso sin atipia en las tomas citolgicas de endometrio no es siempre contaminacin del exocrvix, y nos debe hacer ser mas cuidadosos en la bsqueda de atipia epitelial que favorezca el diagnstico de neoplasia endometrioide (fig. 11).
Figura 10. Hiperplasia de endometrio. Grandes grupos de clulas endometriales uniformes. Las clulas sueltas presentan discreta atipia.
Figura 11. Metaplasia escamosa. Grupo de clulas con diferenciacin escamosa sin atipia, adyacente a una placa de endometrio.
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Neoplasia endometrioide ltimamente se ha desarrollado el concepto de que existen al menos dos tipos de carcinoma de endometrio. El tipo A, relacionado con el estronismo, se asocia a hiperplasia, es de tipo histolgico endometrioide, presenta positividad para receptores hormonales, suele aparecer en mujeres obesas postmenopasicas, suele ser de bajo grado y estadio al diagnstico, y su pronstico es bueno. Diferentes vas y mutaciones parecen dar lugar a este tipo de tumores (ras, (3-catenina, PTEN). Suponen la mayora de los tumores del endometrio (75-80%) y son los que incluimos en esta clasificacin. Al igual que en el caso de la clasificacin histolgica de las biopsias y legrados endometriales, agrupamos bajo el concepto de "neoplasia endometrioide" tanto a la hiperplasia atpica como al adenocarcinoma endometrioide de bajo grado, pues las caractersticas citolgicas de ambas son superponibles. El carcinoma de endometrio tipo B englobara a los otros tipos histolgicos siendo el prototipo el carcinoma seroso (tabla 3). stos no estn asociados a estmulos estrognicos, no expresan receptores hormonales, no se asocian a hiperplasia y s a una lesin precursora denominada carcinoma intraepitelial. Incluso en estadios bajos suelen tener mal pronstico. La mutacin del gen supresor de tumores p53 suele estar presente en ellos. Caractersticas citolgicas Los extendidos compatibles con neoplasia endometriode (figs. 12 y 13) se caracterizan en primer lugar por una alteracin en la relacin epitelio-estroma. Predominan claramente las clulas epiteliales, presentndose en grupos laxos, placas desordenadas
TABLA 3 CLASIFICACIN DE LOS CARCINOMAS ENDOMETRIALES DE LA O M S
Adenocarcinoma endometrioide Subtipos: villoglandular secretor de clulas ciliadas con diferenciacin escamosa Carcinoma seroso Carcinoma de clulas claras Carcinoma mucinoso Carcinoma escamoso Tipos mixtos de carcinomas Carcinoma indiferenciado
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Figura 12. Neoplasia endometrioide. En este caso con franca atipia citolgica y ncleos sueltos de tamao variable, el legrado demostr una hiperplasia atpica.
Figura 13. Neoplasia endometrioide. Sobre un fondo hemtico destaca un grupo en monocapa de clulas endometriales, sin apreciarse clulas estromales. Existe atipia, ncleos vesiculosos con nuclolo y amplios citoplasmas. En histologa corresponda a un adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado.
o papilas con clulas superpuestas y sueltas. Los ncleos son grandes, de aspecto vesicular, redondos u ovales, pleomrficos y con cromatina en grumos gruesos y con frecuentes nuclolos. Los citoplasmas estn tambin aumentados de tamao, aunque frecuentemente son poco perceptibles, son cianfilos y a veces tienen vacuolas que pueden llegar a ocuparlo por completo. El fondo muestra, adems de los hemates por la microabrasin de la toma, la tpica ditesis tumoral que puede abarcar a todo el extendido o a parte de l. El nmero de clulas neoplsicas, la atipia celular, la anisocariosis y la ditesis tumoral se van incrementando segn va aumentando la desdiferenciacin tumoral (fig. 14).
Figura 14. Neoplasia endometrioide. Adenocarcinoma pobremente diferenciado con mayor atipia celular, anisocariosis y ditesis tumoral
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La labor de la citologa no es hacer diagnsticos diferenciales entre las distintas variables de neoplasia endometrioide (villoglandular, secretor, de clulas ciliadas...). Otro problema aadido deriva de la buena diferenciacin de algunos de estos sub-tipos que hacen difcil incluso su catalogacin citolgica como proceso maligno. En el diagnstico diferencial debemos recordar la frecuente asociacin con cambios metaplsicos escamosos benignos y malignos ya comentada. El raro adenomiofibroma polipoide atpico puede presentar llamativa atipia citolgica epitelial. La distincin con un adenocarcinoma endocervical, o con un tumor mlleriano mixto del que no observemos el componente estromal, puede ser imposible y debemos en ocasiones esperar al resultado del estudio de la pieza quirrgica. Es clsica la posible confusin con los cambios de Arias-Stella, que no siempre ocurren en gestacin, pero que s se acompaan de clulas del estroma con cambios deciduales y con las formas gigantes, pleomrficas e hipercromticas que pueden aparecer en clulas glandulares que han sufrido quimio o radioterapia. Los autores de la escuela espaola de citologa endometrial acuaron tambin el concepto citolgico de hiperplasia grado II en el que se demostraba cierto grado de atipia, anisonucleosis y alteraciones cromatnicas con pequeos nuclolos, y lo correlacionaban con la hiperplasia atpica y el adenocarcinoma bien diferenciado. Otros autores, extrapolando innecesariamente los criterios de Bethesda de la citologa VCE a la citologa endometrial por toma directa, hablaban de clulas glandulares atpicas o citologa "sospechosa", frente a los casos anteriores "negativos" y al autntico adenocarcinoma "positivo". Todos estos cuadros citolgicos en los que existe ya en mayor o menor grado atipia citolgica epitelial, podran ser incluidos dentro del trmino de "neoplasia endometrioide" para incrementar la concordancia diagnstica entre diferentes observadores. Creemos que toda esa terminologa, adecuada en su momento, no hace sino aadir confusin al clnico y evitar la existencia de un consenso en el diagnstico citopatolgico del endometrio.
Otros diagnsticos
Con la anterior clasificacin cubrimos en torno al 90-95% de la patologa endometrial mas frecuente. El escaso porcentaje restante suele corresponder a alguno de los siguientes procesos: Endometritis Adems de las lesiones orgnicas existen diversas causas de patologa inflamatoria del endometrio. En ellas en general existen detritos celulares, material
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necrtico, proteinceo con fibrina, leucocitos polimorfonucleares neutrfilos e histiocitos dependiendo del tipo. La presencia de clulas plasmticas es lo que define histolgicamente a la endometritis crnica, sin embargo estas son difciles de apreciar en la citologa. La existencia nicamente de un llamativo nmero de linfocitos no es diagnstica de endometritis crnica. En la tuberculosa (fig. 15), la presencia de material necrtico junto a histiocitos epitelioides formando granulomas y clulas gigantes tipo Langhan's sugieren su diagnstico. Sobre los extendidos se pueden realizar tinciones especficas para bacilos cido-alcohol resistentes que nos dan el diagnstico de certeza. Debemos recordar que al igual que en los frotis VCE de pacientes postmenopusicas, las clulas gigantes no necesariamente se asocian con patologa significativa, pero si se encuentran en gran nmero y con material hemtico-necrosado, existe la posibilidad de que se trate de una endometritis tuberculosa. En la endometritis del postparto adems de los restos necrticos e inflamatorios con clulas endometriales deciduales, se pueden ver clulas trofoblsticas grandes y las multinucleadas del sincitiotrofoblasto. Ya se ha hecho referencia en otros captulos de este manual a las atipias ms o menos llamativas que los dispositivos intrauterinos producen en las clulas endometriales y a la importancia que tiene el conocer su presencia para evitar un diagnstico citolgico de malignidad. Despus de retirarse el DIU tambin es posible observar en ocasiones agregados morfolgicamente compatibles con infeccin por Actinomyces. Otros tipos de carcinomas El carcinoma papilar seroso puede sugerirse cuando observamos clulas malignas de tamao grande con macronuclolo, agrupadas tridimensional-
Figura 15. Endometritis granulomatosa sugestiva de tuberculosis. Se observa un granuloma formado por histiocitos epiteliodes con ncleos alargados y reniformes y fondo inflamatorio.
Figura 16. Carcinoma de clulas claras de endometrio. Clulas tumorales con ncleos atpicos y prominentes nuclolos. Los citoplasmas son amplios y de aspecto claro vacuolado.
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Figura 17. Tumor mller i a n o m i x t o (carcinosarcoma). Grupo de clulas neoplsicas marcadamente atpicas del componente sarcomatoso adoptando un patrn sincitial. En el borde de la placa se puede observar alguna clula multinucleada y clulas fusiformes.
mente o en papilas, sin fenmenos de fagocitosis. La ditesis tumoral suele ser evidente pero con poca frecuencia hay cuerpos de psammoma. Los carcinomas de clulas claras (fig. 16) presentan clulas de mayor tamao, en grupos irregulares, con atipia nuclear, pudiendo destacar un llamativo nuclolo. Los citoplasmas suelen ser amplios, vacuolados y de lmites deshilachados poco precisos. Neoplasias uterinas con diferenciacin mesenquimal Adems de ser menos frecuentes, son menos generosas proporcionando material citolgico. Los sarcomas del estroma de bajo grado no muestran caractersticas citolgicas de malignidad, mientras que los de alto grado presentan clulas tumorales aisladas o en sincitios con variacin en el tamao nuclear, ncleos fusiformes irregulares, clulas en "cometa" y ocasionales clulas multinucleadas. Los extendidos citolgicos de los sarcomas uterinos homlogos y heterlogos contienen, dependiendo del tipo, una gran variedad de clulas: glandulares malignas, escamosas, fusocelulares del estroma con marcada atipia, indiferenciadas malignas, clulas gigantes, condrocitos y clulas con diferenciacin osteoblstica (fig. 17).
CITOLOGA DE ENDOMETRIO Y TRATAMIENTO HORMONAL
El tratamiento con hormonas esteroideas exgenas es una de las medicaciones ms frecuentemente prescritas en las mujeres. Tiene mltiples indicaciones: como mtodo anticonceptivo, terapia hormonal sustitutiva (THS) en la menopausia, tratamiento del sangrado uterino disfuncional, en la endometriosis, en la in-
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fertilidad y en el tratamiento de lesiones preneoplsicas y tumorales del endometrio y de la mama. Es cada da ms frecuente que el citopatlogo se enfrente a cepillados endometriales de pacientes que muestran los efectos de estos tratamientos. No debemos olvidar que una de las indicaciones de la citologa endometrial en nuestro medio es la presencia de metrorragia en una paciente con tratamiento hormonal sustitutivo. Prcticamente cualquier apariencia citolgica del endometrio puede ser debida al efecto hormonal exgeno, pero bsicamente podemos predecir sus caractersticas si conocemos los efectos de las hormonas esteroideas endgenas sobre el endometrio normal.
Estrgenos Los estrgenos (estradiol, estrona, estrgenos equinos, mestranol, etinil estradiol...) inducen la proliferacin de las glndulas y del estroma. Es bien sabido que el tratamiento prolongado con estrgenos exclusivamente, al igual que los ciclos anovulatorios por falta de progesterona en la premenopusica, produce un cuadro clnico de sangrado de apariencia menstrual. Sin embargo, el estudio citolgico e histolgico muestra un endometrio francamente proliferativo o cuadros intermedios que incluso en biopsias son de difcil catalogacin (endometrio proliferativo desordenado, endometrio proliferativo persistente...). El diagnstico citolgico de estos casos suele ser el de "endometrio con cambios cclicos" aadiendo, si se quiere afinar "compatible con endometrio proliferativo". Si se continuase a largo plazo con una exposicin exclusiva de estrgenos, un nmero ele-vado de pacientes desarrollara una hiperplasia y en ltima instancia un pequeo nmero una hiperplasia atpica o incluso adenocarcinoma que diagnosticaramos citolgicamente como neoplasia endometrioide. Progestgenos La accin de los progestgenos (progesterona, hidroxi y medroxiprogesterona, levonorgestrel, noretindrona, danazol, desogestrel...) dependen de la presencia previa de estrgenos que inducen sus receptores en las clulas endometriales. Su papel es el de reducir la sensibilidad del endometrio ante estas hormonas. A corto plazo, los progestgenos inducen la diferenciacin secretora de las glndulas y el cambio predecidual del estroma. Su exposicin prolongada produce, por el contrario, atrofia en el componente epitelial glandular, junto a un estroma de apariencia decidualiza-
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do, que ms lentamente acaba tambin atrofindose ter-minando en un cuadro similar al de la postmenopausia. Por tanto, citolgicamente podemos encontrar un cuadro de "cambios cclicos con endometrio secretor" al principio del tratamiento y en ltima instancia con "atrofia endometrial". Siendo de ms difcil catalogacin el cuadro intermedio en el que las glndulas atrficas coexisten con los cambios deciduales del estroma. Las clulas del estroma son entonces de apariencia epitelioide con amplios citoplasmas y ncleos ligeramente pleomrficos que, si disponemos de la adecuada informacin clnica, no deben preocuparnos. Nuestro diagnstico entonces podra ser el de "endometrio con cambios cclicos secundarios a tratamiento con progestgenos", que es el conocido como "endometrio de la pldora" en el estudio histolgico, o "endometrio con cambios cclicos probablemente secundarios a tratamiento hormonal" si desconocemos el dato del tratamiento y slo lo sospechamos. Anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales, usados tambin en la endometriosis y el sangra-do disfuncional, se basan en su mayora en una combinacin de dosis fijas de un estrgeno y un progestgeno durante 21 das, seguidos de siete das sin trata-miento. Frente a estos denominados monofsicos, tambin existen los bi y trifsicos dependiendo de si la dosis del progestgeno se modifica una o dos veces durante el ciclo. Otro tipo de anticonceptivos utiliza dosis fijas durante los 28 das de un progestgeno, es la denominada mini-pldora. Es importante recordar que el tratamiento con anticonceptivos orales ha demostrado su utilidad en la reduccin del carcinoma de endometrio. Las caractersticas del endometrio son extra-ordinariamente variables, desde combinaciones entre endometrio proliferativo y secretor hasta el ya mencionado endometrio de la pldora. Raramente se piden cepillados endometriales en estas pacientes, que nosotros generalmente encuadraremos dentro del ya referido "endometrio con cambios cclicos". Recientemente se han introducido en el mercado implantes y dispositivos intrauterinos que van liberando un progestgeno, (Ievonorgestrel) de manera lenta durante tres a cinco aos. Aunque existen escasos estudios al respecto, es de suponer que su efecto sobre el endometrio sea similar a otros derivados de la progesterona produciendo atrofia a largo plazo como cambio ms frecuente. Terapia hormonal sustitutiva (THS) El progresivo envejecimiento de la poblacin es un hecho en los pases desarrollados. El tratamiento de los efectos indeseables de la menopausia, como las sofoca-
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ciones, el sobrepeso, la astenia, la osteoporosis y el incremento del riesgo cardiovascular, mediante la administracin exgena de las hormonas perdidas, es cada da ms frecuente. La terapia hormonal ha ido variando desde el uso exclusivo de estrgenos, con su demostrado incremento en el riesgo de carcinoma de endometrio, hasta terapias cclicas y combinadas de estrgenos con progesterona. Puede existir todo un cortejo de posibles cambios endometriales dependiendo probablemente de factores del husped (edad, nivel de hormonas endgenas, aos de postmenopausia) y de la medicacin (tipo de hormona, dosis, duracin del tratamiento, etc). Los cepillados citolgicos obtenidos durante la fase del ciclo en la que se usan slo estrgenos presentan un endometrio proliferativo, mientras que en la segunda fase cuando se administra el progestgeno, la maduracin endometrial no suele ser completa variando la transformacin secretora de unas glndulas a otras. Existe, por lo tanto, en ocasiones una asincrona entre el estroma ms decidualizado y las glndulas que pueden seguir proliferando o secretando ligeramente. ste es el cuadro de "maduracin irregular del endometrio" al que ya hemos hecho referencia. En algunas pacientes la maduracin secretora s es completa (fig. 18), y tienen reglas aparentemente normales, mientras que otras mantienen un endometrio atrfico. Aquellos regmenes teraputicos que usan de manera combinada, no secuencial, estrgenos y progestgenos, suelen producir debido al estmulo progesternico mantenido, un endometrio inactivo atrfico; los cuadros son menos variables en estas ocasiones aunque ocasionalmente se aprecia el aspecto decidualizado del estroma por la accin del progestgeno. Los Phytoestrgenos (isoflavonas) han sido introducidos recientemente como alternativa natural a la THS. Su efecto parece reducir el grosor endometrial,
Figura 18. Endometrio con cambios cclicos. Esta paciente con metrorragias estaba en tratamiento con tibolona. Las clulas dispuestas en grupos laxos presentan buenas caractersticas secretoras .
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aunque en ocasiones el endometrio tiene ciclos normales. En lneas celulares de adenocarcinoma parecen actuar induciendo la parada del ciclo celular y la apoptosis. Es de esperar en el estudio citolgico endometrial encontrar tanto un extendido con cambios cclicos normales como en ocasiones atrfico. En resumen, en la mayora de las ocasiones los cepillados endometriales obtenidos en mujeres postmenopusicas con tratamiento hormonal sustitutivo seran encuadrables dentro del epgrafe de "cambios cclicos del endometrio", debiendo destacarse como lo ms trascendente la ausencia de atipia celular en todos ellos. Pero si queremos que nuestro estudio tenga autntica utilidad desde el punto de vista clnico, debemos intentar concretar un poco ms. El conocimiento del trata-miento especfico, del da del ciclo en el que se realiz la toma y de otros datos clnicos es entonces de capital importancia. El estudio citolgico de las pacientes con THS y metrorragias puede ayudar a su correcto manejo clnico indicando si el endometrio est respondiendo o no a ese tipo de hormonas o si la atrofia es o no la causa del sangrado. Otros agentes hormonaales
Tamoxifeno Es un agente antiestrognico usado en un amplio nmero de pacientes con cncer de mama. Este frmaco induce la menopausia con todo su molesto cortejo clnico, incrementa el riesgo de fenmenos tromboemblicos y raramente produce alteraciones oculares. En cambio, evita la osteopenia y no influye sobre la cardiopata isqumica. En el endometrio se comporta como un agonista estrognico dbil. En la mayora de las pacientes se mantiene un endometrio atrfico inactivo. Por otro lado incrementa la prevalencia de plipos endometriales con fibrosis, metaplasias de distinta naturaleza y glndulas qusticas. Parece que tanto en plipos como en el resto del endometrio es ms frecuente la aparicin de neoplasias y este riesgo parece incrementarse con la dosis y con el tiempo de tratamiento. No est claro todava en la literatura si las neoplasias que desarrollan estas pacientes son de mayor agresividad clnica e histolgica que las de la poblacin general. Las pacientes tratadas con este frmaco necesitan por lo tanto un seguimiento ginecolgico estrecho y ante cualquier sangrado vaginal un estudio adecuado. Los extendidos citolgicos de estas pacientes suelen presentar un endometrio atrfico, aunque en ocasiones con metaplasia escamosa. En el caso de las pacientes con plipos, junto con glndulas atrficas, se observa a veces tambin un cuadro superponible al de la hiperplasia. En ocasiones, e incluso dentro de un mismo grupo glandular, las clulas muestran atipia nuclear parcheada con
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Figura 19. Endometrio con cambios secundarios a tratamiento con tamoxifeno. En este caso el conocimiento del tratamiento con este frmaco es fundamental. Las clulas en grupos son uniformes pero existen ncleos sueltos con llamativa atipia. El estudio histolgico demostr la existencia de un plipo endometrial
cromatina condensada o fragmentada, generalmente poco activa (figs. 19 y 20). Nuestro diagnstico en estas ocasiones, siempre que tengamos la adecuada informacin clnica, puede ser el de "endometrio con cambios secundarios a tratamiento con tamoxifeno", y sugeriremos un estudio ecogrfico, bipsico y/o legrado para descartar la existencia de un plipo. En el caso de existir ya un autntico adenocarcinoma, el diagnstico ser de "neoplasia endometrioide". Raloxifeno Es un modulador selectivo de los receptores de estrgenos (SERM) con efecto beneficioso sobre el hueso y a nivel cardiovascular. La experiencia clnica con el mismo es
Figura 20. Endometrio con cambios secundarios a tratamiento con tamoxifeno. Es llamativo cmo dentro de un mismo grupo glandular, las clulas muestran atipia nuclear parcheada con cromatina condensada y fragmentada generalmente poco activa.
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reducida. Las biopsias endometriales de mujeres postmenopusica que lo consumen muestran generalmente atrofia, por lo que parece que desde e punto de vista histolgico no existe efecto estrognico. Con unos aos se podr< valorar verdaderamente si su uso se acompaa de una baja tasa de hiperplasia carcinomas como parecen sugerir los primeros estudios. Anlogos a la GnRH Si los anlogos a la GnRH son administrados de forma no pulstil, como si hace en el tratamiento de la endometriosis, leiomiomatosis o en sarcomas de estroma endometrial, los niveles de gonadotropinas y de estrgenos disminuyen El endometrio de estas pacientes es marcadamente atrfico.
CLULAS ENDOMETRIALES EN EL FROTIS VAGINO-CRVICO-ENDOCERVICAL (VCE)
En un frotis VCE, segn Bethesda 2001, nos podemos encontrar bsicamente clulas endometriales con tres caractersticas: clulas normales, clulas atpicas y clulas endometriales claramente tumorales. Vamos a exponer brevemente cmo se ha considerado la existencia de estas clulas en un frotis VCE y cmo debemos valorarlas a la luz de los consensos internacionales ms recientes.
CLULAS ENDOMETRIALES NORMALES EN LA TRIPLE TOMA
Como ya ha sido comentado en el primer captulo, durante la menstruacin se pierde la capa funcional del endometrio. Se observan entonces placas y grupos grandes de clulas endometriales descamadas, sobre un fondo hemorrgico, con detritos celulares y componente inflamatorio, que imposibilitan la valoracin hormonal, microbiolgica y morfolgica de las clulas escamosas. Los frotis durante la menstruacin son por tanto insatisfactorios para su evaluacin por la alterada calidad de la muestra (fig. 21). Bethesda 2001 aconseja resear al principio del informe si la muestra es o no adecuada para su estudio. La existencia de clulas procedentes del endometrio en un extendido crvico-vaginal puede ser normal. Podemos considerarlo as hasta el da 10-14 del ciclo. Estas clulas tienden a disponerse en placas y grupos tridimensionales densos como pequeas bolas o en ocasiones sueltas. Las clulas glandulares tienden a disponerse en grupos degenerados, siendo de menor tamao que cuando se observan tras la toma directa. Sus citoplasmas
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Figura 21. Frotis menstrual. Acusado fondo hemorrgico con grupos glandulares endometriales.
son escasos, a veces eosinfilos, mal delimitados y microvacuolados, presentado ncleos hipercromticos de cromatina densa. Las clulas del estroma endometrial por el contrario se disponen en grupos con escasa cohesin o aisladas, recordando a los regueros finos de las clulas metaplsicas ("xodo"). Son de tamao pequeo, con ncleo hendido o reniforme, cromatina en grumos finos y citoplasma claro mal delimitado (fig. 22). Los procesos degenerativos que sufren hacen que en ocasiones exista una variable atipia, que puede ser motivo de diagnstico diferencial con una lesin intraepitelial escamosa de alto grado a los ojos de un profesional poco avezado. Es, por lo tanto, relativamente frecuente observar de manera fisiolgica en la primera fase del ciclo clulas endometriales glandulares y del estroma.
Figura 22. Clulas del estroma endometrial en triple toma. Regueros de clulas estromales de hbito histiocitoide.
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Durante la fase secretora la presencia de estos grupos no es estrictamente normal. Puede deberse a mltiples causas como el tratamiento hormonal, la presencia de un dispositivo intrauterino, puerperio, aborto o legrado reciente, plipos endometriales, endometritis y por miomas submucosos. Muchos de estos procesos no son patolgicos, pero para evitar alarmar innecesariamente al citopatlogo deben ser recogidos en la hoja de peticin de estudio citolgico. Con el conocimiento de estos datos clnicos podemos valorar en su justa medida la existencia de estos tpicos agregados endometriales. La clasificacin de Bethesda no obliga a la consignacin en el informe de la existencia de clulas endometriales normales en mujeres jvenes en edad frtil. La presencia de "clulas endometriales citolgicamente benignas en un frotis de una mujer igual o mayor de 40 aos", por el contrario, s debe ser recogida en nuestro informe segn los criterios de Bethesda 2001. Desde el punto de vista terico, el inters del mismo estribara en la posibilidad de que una lesin preneoplsica (hiperplasia) descamase clulas sin atipia a la vagina y de cuyo diagnstico temprano se pudiese beneficiar la paciente. En ocasiones la existencia de estas clulas endometriales en un frotis de Papanicolaou puede ser reflejo de una hiperplasia. El diagnstico citolgico de la hiperplasia endometrial mediante el estudio del frotis VCE es objetivamente imposible y la mayora de estos trabajos son retrospectivos, una vez conocido el diagnstico histolgico. Un estudio reciente que valor varios criterios, sugiri como los mas frecuentes de la hiperplasia de endometrio en un frotis VCE, la presencia de grupos celulares tridimensionales, cuyos ncleos tengan cromatina en grumos irregulares y con macronuclolos. Parece que el nmero de grupos descamados y el tamao celular no discriminan correcta-mente la hiperplasia del endometrio normal o reactivo. Por lo general el resto del frotis es limpio, y en las mujeres postmenopusicas muestra un efecto estrognico elevado para la edad de la paciente. Por lo tanto, referir la existencia de clulas endometriales citolgicamente benignas en un frotis de una mujer igual o mayor de 40 aos es algo nuevo de esta ltima edicin de Bethesda, puesto que antes se recomendaba slo en mujeres postmenopusicas. Desde que este sistema recomend en el ao 1991 que se hiciese esta referencia, se han realizado mltiples estudios con resultados contradictorios. En los foros de Internet para la nueva revisin de Bethesda 2001 tambin se vertieron opiniones diferentes sobre este tema. Mientras que algunos recomiendan directamente legrado o biopsia por histeroscopia ante este diagnstico por la frecuencia de patologa pre o neoplsica endometrial a la que se asocia, otros abogan por un seguimiento de la paciente en el caso de que est asintomtica, e incluso otros sugieren la supresin de este trmino pues en su serie no parece incrementar el valor predictivo positivo para la deteccin de la hiperplasia y del adenocarcino-
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ma endometrial. De estos trabajos podemos obtener las siguientes conclusiones, no compartidas por todos: La existencia de clulas endometriales normales o de hbito histiocitoide en el frotis de Papanicolaou en pacientes postmenopusicas o mayores de 40 aos, con poca frecuencia se asocia a patologa endometrial grave (aprox. 1 %), aunque esta frecuencia es entre tres y cuatro veces mayor que en la poblacin que no las presenta en el estudio citolgico. Las mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo con mayor frecuencia tienen clulas endometriales normales en el frotis vaginal, pero normalmente no suelen presentar alteraciones endometriales. En las pacientes postmenopusicas que no toman hormonas, la existencia de clulas endometriales en los frotis VCE, ms si son glandulares que del estroma, con mayor frecuencia se asocia a lesiones endometriales.
Para el clnico, recibir un informe que refiera "presencia de clulas endometriales normales" en una paciente mayor de 40 aos, puede crear un dilema diagnstico y teraputico. Mientras que algunos gineclogos se alarman excesiva-mente, otros clnicos deciden ignorar esta referencia de nuestros informes, como consecuencia algunos citopatlogos, sabedores del problema que generan, ni siquiera plantean el problema omitiendo este dato en su informe. Como resumen podemos concluir que, aunque el porcentaje de posible patologa en estas pacientes es pequeo, s existe el consenso internacional de hacer referencia a estas clulas en los informes citolgicos. Estas pacientes pueden beneficiarse de un estudio ms especfico, como es la citologa de endometrio por toma directa, que permite un discernimiento entre pacientes con lesiones banales y aquellas que deben ser estudiadas por mtodos diagnsticos mas agresivos. No obstante, debemos recordar que las pacientes con sangrado vaginal (metrorragias) son rutinariamente estudiadas para la deteccin de patologa endometrial independientemente de la existencia o no de clulas endometriales normales en un frotis de Papanicolaou y de su referencia o no en nuestro informe citolgico.
CLULAS GLANDULARES ATPICAS DE ORIGEN ENDOMETRIAL EN LA TRIPLE TOMA
En Bethesda 2001 se introduce este trmino donde podemos, o no, especificar un probable origen neoplsico. sta es una diferencia sustancial con respecto a la anterior clasificacin pues desaparece el controvertido y mal definido trmino del AGUS (clu-
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Figura 23. Clulas glandulares atpicas de origen endometrial en frotis vaginal. Se observa un grupo glandular atpico con fagocitosis de leucocitos junto con clulas estromales activas.
lulas glandulares de significado incierto). Podemos, por lo tanto, en nuestro informe sugerir la posibilidad de que clulas glandulares con ciertas caractersticas atpicas tengan un origen endometrial (fig. 23). El grado de atipia celular se correlaciona con el grado de la hiperplasia. Cuando sta es franca, debemos valorar ms el diagnstico de adenocarcinoma puesto que como ya hemos contado el diagnstico de la hiperplasia con atipia versus adenocarcinoma ni tan siquiera en el estudio histolgico del legrado tiene una buena reproducibilidad intra e interobservadores. Un amplio estudio de ms de 150.000 citologas con 60 casos de mujeres postmenopusicas con el diagnstico del antiguo trmino de AGUS en ausencia de lesiones escamosas asociadas, demostr en el estudio histolgico del endometrio patologa benigna (plipos endometriales y endocervicales, endometrio proliferativo desordenado, maduracin irregular del endometrio, etc) en la mayora de los casos y slo un 10% de procesos neoplsicos. Otros trabajos presentan porcentajes en torno al 20% de lesiones pretumorales y neoplsicas en ausencia de lesiones escamosas. Nuestra experiencia personal coincide con estos datos. En estas ocasiones sugerimos legrado o biopsia por histeroscopia para etiquetar correctamente el origen de esas clulas alteradas endometriales que aparecen en el frotis vaginal, aunque generalmente (80-90% casos) provienen de lesiones benignas.
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO EN EL FROTIS V C E
La triple toma no es un mtodo de cribado, ni para el diagnstico precoz, ni de confirmacin del adenocarcinoma de endometrio. La combinacin de dife-
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Figura 24. Ejemplo de adenocarcinoma de endometrio en triple toma.
rentes criterios de malignidad tiene alta especificidad aunque la sensibilidad de la citologa crvico-vaginal a la hora de diagnosticar un adenocarcinoma de endometrio es baja. Las clulas que se desprenden pueden encontrarse en un nmero muy variable. Como ya hemos referido, las alteraciones degenerativas que sufren las clulas endometriales dificultan la aplicacin de los criterios de malignidad. Las clulas del adenocarcinoma endometrioide (figs. 24 y 25) suelen encontrarse en mayor nmero en el frotis, formando agregados con una cohesin variable. Los dos criterios citolgicos que parecen tener mayor especificidad son la presencia de grupos celulares poco cohesivos y las clulas aisladas de caractersticas tumorales. Estas clulas junto con el incremento del tamao nuclear, la anisocariosis, el contorno nuclear irregular, la presencia de grumos gruesos de
Figura 25. Ejemplo de adenocarcinoma de endometrio en triple toma.
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cromatina con zonas claras nucleares y la existencia de macronuclolos parecen ser los criterios ms especficos del adenocarcinoma. Los citoplasmas vacuolados y mal delimitados son, sobre todo, producto de la degeneracin de los mismos. El fondo puede ser necrtico, con abundantes leucocitos, frecuentemente dentro de los citoplasmas de las clulas neoplsicas, e histiocitos; o en ocasiones, sorprendentemente limpio. Las clulas escamosas y endocervicales presentan cambios reactivos ms o menos significativos. Hormonalmente, puede aparecer en un frotis anormalmente estrogenizado, pero tambin pueden existir en frotis atrficos, donde suele ser ms difcil localizar las clulas tumorales. Al igual que en el caso de la toma directa, el nmero de clulas, la atipia y la ditesis tumoral se van incrementando a mayor desdiferenciacin del tumor. Otros tipos histolgicos menos frecuentes (papilar seroso, de clulas claras, mucoso, escamoso...) darn agrupaciones celulares siguiendo un patrn papilar o acinar, con clulas atpicas con llamativa alteracin de la relacin ncleo/citoplasma y otros signos nucleares de malignidad. Si no podemos sospechar en la citologa el origen de esas clulas diagnsticas de adenocarcinoma, siempre nos podemos quedar ah, sin especificar el posible origen de las mis-mas. Esto ocurre en ocasiones con los tumores ovricos que descaman clulas en los frotis VCE. En otras ocasiones por su aspecto citolgico s podemos sospechar un origen extrauterino del adenocarcinoma.
CONSIDERACIONES FINALES
El desprestigio de un mtodo diagnstico surge cuando se intenta ir mas all de sus posibilidades y aparecen las discrepancias. La citologa endometrial tiene sus lmites que no debemos intentar sobrepasar. Su utilidad y capacidad para discernir entre cambios endometriales cclicos, lesiones pretumorales y autnticas neoplasias est fuera de toda duda. La catalogacin de la citologa en estos tres grandes grupos parece tener una buena reproducibilidad inter e intraobservadores y adems es de importancia pronstica y teraputica. El diagnstico de endometrio con cambios cclicos puede ser de ayuda al gineclogo para corroborar una acorde respuesta ante un tratamiento hormonal sustitutivo y slo recurrir al legrado diagnstico-teraputico en casos de metrorragias mantenidas. La posibilidad de la existencia de una hiperplasia suele precisar un legrado y/o tratamiento con progestgenos mientras que el diagnstico de neoplasia endometrioide requiere confirmacin histolgica y generalmente un tratamiento quirrgico ms expeditivo.
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En el contexto de la medicina actual, donde se busca un adecuado equilibrio entre coste y eficacia diagnstico-teraputica, la citologa endometrial es til. Ha demostrado que puede reducir el nmero de legrados diagnsticos minimizando de esta manera el gasto de quirfano, anestesia, etc., sin incrementar por ello la aparicin de neoplasias en estadios ms evolucionados.
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Citologa vulvar
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CITOLOGA VULVAR
Csar Lacruz Pelea Juliana Faria Gonzlez Tcnica Vulva normal Infecciones vulvares Especficas (Condiloma acuminado, herpes genital, "molluscum contagio sum", chancro sifiltico, chancroide, granuloma inguinal, linfo granuloma venreo) No especficas (Oxiuriasis, candidiasis, tricomoniasis) Terminologa de las lesiones vulvares Alteraciones epiteliales no neoplsicas (Liquen escleroso, hiperplasia epitelial escamosa) Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) Tumores vulvares Carcinoma epidermode Hidradenoma papilfero Enfermedad de Paget Adenocarcinoma de glndula de Bartholino Melanoma Bibliografa recomendada
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Los genitales externos femeninos estn constituidos en su totalidad por la vulva que incluye labios mayores, labios menores, monte de Venus, cltoris y vestbulo vaginal. La vulva puede ser afectada por enfermedades confinadas exclusivamente a este rea o por procesos patolgicos que ocurran primariamente en otras zonas cutneas o en vagina. En la identificacin de todos estos procesos vulvares la citologa ha sido muy criticada argumentando que, en esta localizacin, el mtodo citolgico pocas veces pone de manifiesto lesiones no sospechadas por el cuadro clnico. En la prdida de credibilidad han influido tambin los pobres resultados obtenidos por la citologa en el estudio de las mal denominadas "distrofias vulvares", cuya terminologa ha experimentado profundas modificaciones y que en su mayora corresponden a procesos dermatolgicos tales como liquen simple, liquen escleroso y atrfico, neurodermitis, psoriasis, etc., que requieren diagnstico histolgico. De esta forma, pese a ser la vulva la regin ms asequible del aparato genital femenino, el estudio citolgico de sus lesiones no est muy extendido o valorado. No obstante, con indicaciones adecuadas patologa tumoral e inflamatoria la citologa vulvar es un mtodo muy vlido para aadir un slido sustrato morfolgico al juicio clnico, lo que permite un tratamiento y control de la paciente mas rpido y seguro que si no se aplica. Adems, en contras-te con la biopsia, puede aportar una evaluacin del epitelio vulvar mucho ms extensa, con lo que se consigue mayor precisin y selectividad a la hora de indicar la necesidad de sta y su localizacin. As pues, se puede considerar que la citologa vulvar tiene indicaciones claras tanto en procesos inflamatorios como neoplsicos, siendo tambin de utilidad en el control postoperatorio de estos ltimos, y todo ello de una forma sencilla, inocua, con muy bajo costo y altamente fiable en manos experimentadas.
TCNICA Consiste en el raspado de la lesin, previo lavado vulvar con suero salino, mediante una hoja de bistur o el canto de un portaobjetos seguido de la extensin
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cuidadosa procurando que el material quede en una capa fina. Puede realizarse tambin la toma despus de dejar cinco minutos en la zona una gasa empapada en suero. Todas estas maniobras humectantes tienen como misin ablandar la superficie y poder obtener un material celular ms rico debido a que la seque-dad del epitelio vulvar hace que la exfoliacin sea escasa. En aquellos casos en que la lesin muestre una superficie gruesa, costrosa o hiperqueratsica, conviene raspar varias veces para desprender dicha capa y obtener clulas de estratos ms profundos. Algunos autores recomiendan realizar un raspado sistemtico en tres tiempos (superficial, medio y profundo) que se extienden de forma individualizada. Por otra parte, en lesiones erosivas y ulcerosas, puede obtenerse material con el mtodo menos enrgico de la impronta, aunque se disminuye la seguridad al obtenerse un material ms escaso. El resto del procesado, fijacin y tincin, es exactamente igual al utilizado en crvix.
VULVA NORMAL El aspecto citolgico depende de la zona donde se realice la toma, bien sean labios mayores, menores, o vestbulo. En el primer caso, el cuadro es similar a la citologa cutnea, con abundantes escamas querticas anucleadas y clulas superficiales de ncleos picnticos. En la segunda localizacin predominan las clulas de estratos superficiales y medios no queratinizadas. Por ltimo, las tomas procedentes del vestbulo son superponibles a las vaginales, comprobndose incluso la presencia de cambios cclicos hormonales y la presencia de flora vaginal habitual.
INFECCIONES VULVARES Existe una amplia variedad de infecciones que pueden afectar a la vulva. Un grupo de ellas pueden considerarse como especficas o de localizacin preferente vulvar, mientras que el otro corresponde a procesos infecciosos que, aun no siendo especficos de vulva, pueden producir cuadros inflamatorios intensos en sta (ver cuadro). Como se puede observar, en las infecciones de origen viral del primer grupo y en las tres del segundo es posible un diagnstico citolgico, mientras que en el resto debe realizarse por serologa o por mtodos bacteriolgicos (tinciones, cultivo). Se exponen a continuacin las caractersticas morfolgicas de las infecciones diagnosticables con el mtodo citolgico.
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PROCESOS INFLAMATORIOS VULVARES

A.ESPECFICOS O DE LOCALIZACIN PREFERENTE
MICROORGANISMO Papilomavirus Virus Herpes Poxvirus Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis MTODOS DIAGNSTICOS Citologa. Histologa.Biologa Molecular. Citologa. Cultivo. Serologa. Citologa. Histologa. Campo oscuro. Fluorescencia. Serologa. Cultivo. Gram. Tinciones de Giemsa y plata. Serologa (serotipos L1 L2 , L3 ).
PROCESO Condiloma acuminado Herpes genital Molluscum contagiosum Chancro sifiltico Chancroide Granuloma inguinal Linfogranuloma venreo
B.-
NO ESPECFICOS
MICROORGANISMO Oxiuros Candida Trichomonas vaginalis MTODOS DIAGNSTICOS Citologa Citologa Citologa
PROCESO Oxiuriasis Candidiasis Tricomoniasis
ESPECFICAS
Condiloma acuminado El trmino acuminado hace referencia a la forma espiculada de estas turnoraciones que las hace semejantes al extremo afilado de las hojas del olivo. Son pues lesiones espiculadas, de crecimiento exoftico, nica o mltiples, que pueden llegar a alcanzar un gran tamao. Los tipos de PVH que suelen estar implicados en estos condilomas excrecentes son los denominados de bajo riesgo (6 y 11), por lo que la posibilidad de transformacin maligna es muy escasa. El cuadro citolgico no difiere esencialmente del ya comentado en crvix, pudiendo observarse coilocitos y disqueratocitos con las caractersticas alteraciones nucleares (figs. 1 y 2). Estas lesiones virales deben ser diferenciadas de la micropapilomatosis vestibular, no relacionada con PVH, que se presenta como pequeas lesiones papilares, sin tendencia confluente, en introito y cara interna de labios menores. En el raspado de estas lesiones no se observan las alteraciones citopticas por PVH.
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Figura 2. Condiloma acuminado. En el raspado citolgico se observan clulas escamosas con alteraciones nucleares y cavidades citoplsmicas o pequeos disqueratocitos.
Herpes genital El herpes simplex tipo 2 es el ms frecuentemente implicado en esta localizacin donde produce vesculas muy dolorosas con tendencia a la ulceracin. En el lquido de estas vesculas y en el raspado de las lesiones ulceradas pueden identificarse los tpicos efectos citopticos ya descritos en la infeccin cervical (multinucleacin, ncleos esmerilados e inclusiones. (fig. 3).
Figura 1. Condiloma acuminado. Proliferacin papilar del epitelio con atipia coiloctica de los estratos ms superficiales.
Figura 3. Herpes vulvar. Sobre un fondo inflamatorio observamos clulas escamosas multinucleadas con ncleos "esmerilados.
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Figura 4. Molusco contagioso. Tpica lesin cutnea redondeada, de aspecto brillante y con umbilicacin central
Molluscum contagiosum Infeccin causada por un virus DNA del grupo poxvirus que produce ppulas cutneas de pequeo tamao, aspecto creo y umbilicacin central (fig. 4). El sustrato histolgico consiste en epitelio escamoso invaginado e hiperplsico con inclusiones intracitoplsmicas muy amplias. Estas inclusiones o "cuerpos de molusco" estn constituidas por miradas de virus incluidas en una matriz proteica. En el centro de la lesin las escamas celulares se rompen liberando dichos cuerpos de molusco (fig. 5). Estos pueden ser reconocidos en citologa como estructuras ovoideas de caractersticas tintoriales eosinfilas o basfilas (fig. 6).
NO ESPECFICAS
Oxiuros, hongos y tricomonas son patgenos que ocasionalmente producen cuadros de vulvitis intensa, con edema y
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Figura 6. Molusco contagioso. Raspado citolgico en el que se identifican los caractersticos cuerpos de molusco, redondeados u ovoideos, sobre un fondo hemtico con escamas epiteliales.
acusado prurito. La identificacin morfolgica del agente causal se realiza con facilidad en la extensin citolgica siguiendo los mismos criterios ya descritos en el crvix (figs. 7, 8, 9, 10 y 11).Caractersticas comunes al extendido inflamatorio vulvar son: la presencia de un fondo inflamatorio con leucocitos, el incremento de clulas paraqueratsicas debido a un turnover celular elevado e, incluso, un cierto aumento en el tamao nuclear que es preciso tener en cuenta para evitar confusiones con lesiones precancerosas. TERMINOLOGA DE LAS LESIONES VULVARES
Debido a que la mayor parte de la vulva est constituida por piel, una gran variedad de procesos dermatolgicos pueden afectarla. Este hecho, unido a las
Figura 7. Oxiuriasis vulvar. Obsrvense dos hembras adultas sobre un fondo inflamatorio intenso.
Figura 8. Oxiuriasis vulvar. Tpico huevo de oxiuro en el ngulo superior junto con clulas superficiales y escamas anucleadas.
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Figura 10. Micosis vulvar. En la extensin se observan acmulos celulares entremezclados con micelios micticos
Figura 9. Micosis vulvar. Corte histolgico teido con PAS en el que observamos la presencia de micelios entre las capas celulares superficiales. Comprubese la intensa reaccin inflamatoria con formacin de microabscesos
peculiaridades de estos procesos en su localizacin vulvar, ha dado lugar a una terminologa amplia y confusa en la que en muchas ocasiones se utilizaban trminos clnicos para designar hallazgos histopatolgicos. Despus de varios intentos de simplificarla, en 1987 la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvar (ISSVD), siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de
Figura 11. Tricomoniasis vulvar. Grupo de clulas escamosas con alteraciones inflamatorias inespecficas junto con un ejemplar de trichomona con su caracterstico ncleo excntrico
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CLASIFICACIN DE LA ISSVD (1987) 1.TRANSTORNOS EPITELIALES NO NEOPLSICOS Liquen escleroso Hiperplasia de clulas escamosas Otras dermatosis NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN) VIN I (displasia leve) VIN II (displasia moderada) VIN III (displasia severa-CIS)
2.-
G inecopatlogos, adopt una nueva nomenclatura (ver cuadro) en la que desaparecen los trminos leucoplasia, neurodermatitis, leucoqueratosis, vulvitis leucoplsica, vulvitis hiperplsica, kraurosis vulvar y distrofia, siendo sustituidos por los de liquen escleroso, hiperplasia de clulas escamosas y otras dermatosis. Por otra parte, en las lesiones premalignas se adopta la misma terminologa que en crvix, denominndose neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) con tres apartados (VIN 1, II y III) para designar la displasia epitelial leve, moderada y grave respectivamente. El trmino VIN III comprende, adems de la displasia epitelial grave, los de carcinoma in situ y sus sinnimos de carcinoma intraepitelial, enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat, trminos estos que desaparecen de la clasificacin.
ALTERACIONES EPITELIALES NO NEOPLSICAS La citologa, como ya se ha comentado, no es muy til en el diagnstico del liquen escleroso y la hiperplasia epitelial escamosa debido a su escasa especificidad, pero la importancia clnica de las mismas consiste en que pueden ser con-fundidas con lesiones neoplsicas, intraepitaliales o invasivas, y en este caso la citologa s es de utilidad para identificar atipia celular. Asimismo, al permitir la realizacin de amplios muestreos con obtencin de material celular de todas las regiones vulvares, puede utilizarse para el control peridico de estas lesiones, ya que tanto el liquen escleroso como la hiperplasia escamosa tienen un cierto grado de capacidad para transformacin maligna (figs. 12 y 13). En concreto, se relaciona a ambas lesiones, especialmene cuando se dan de forma asociada, con el carcinoma de vulva de tipo diferenciado propio de pacientes postmenopusicas y sin relacin con PVH.
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Figura 13. Hiperplasia epitelial escamosa. El epitelio escamoso aparece hiperplsico con acantosis, basal ondulada, capa granulosa hiperqueratosis, pero sin atipia celular.
Figura 12. Liquen escleroso. Caracterstico adelgazamiento del epitelio con degeneracin vacuolar de la basal y banda hialina drmica. Por debajo de esta banda se dispone un infiltrado inflamatorio crnico.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR ( V I N ) Existe una tendencia creciente a utilizar la terminologa del Sistema Bethesda tambin en vulva, correspondiendo el VIN 1 y las alteraciones citopticas por PVH a SIL de bajo grado (L-VSIL) y el VIN II y III a SIL de alto grado (H-VSIL). Los estudios con tcnicas moleculares han mostrado la presencia de ADN de PVH en el 60-90% de estas lesiones, lo que relaciona al papilomavirus con gran parte de las lesiones preneoplsicas de esta localizacin. Desde el punto de vista histolgico se reconocen tres tipos de VIN: condilomatoso, basaloide y diferenciado, aislndose ms frecuentemente PVH en los dos primeros. Las imgenes citolgicas consisten esencialmente en alteraciones nucleares (agrandamiento nuclear, hipercromatismo, cromatina granular e irregularidades de la membrana). Para calcular la severidad de la lesin no sirven los criterios basados en el grado de madurez celular empleado en crvix, ya que las clulas exfoliadas en vulva son, por lo general, queratinizadas implicando el mayor grado de maduracin posible. De esta forma, la severidad de la lesin vulvar debe deducirse del grado de atipia nuclear
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Figura 14. Lesin intraepitalial (VIN). Lesin de alto grado a nivel de vestbulo, con atipia nuclear y prdida del gradiente madurativo afectando a todos los estratos.
Figura 15. Lesin intraepitelial (VIN). En varias clulas del extendido se identifican alteraciones nucleares con aumento del tamao e irregularidades de la membrana equivalentes a una lesin de bajo grado.
nuclear y de pleomorfismo citoplsmico (figs. 14 y 15). Conviene aadir que aproximadamente el 75% de las lesiones intraepiteliales vulvares ocurren antes de la menopausia y que estas pacientes jvenes tienden a tener focos lesionales mltiples. Debido a esto es recomendable un control y seguimiento de la paciente preferentemente por vulvoscopia y citologa. La infeccin del epitelio vulvar por PVH puede dar tambin, en contraposicin a las lesiones exofticas o condiloma acuminado ya descritas en el apartado de infecciones, lesiones planas cuyas extensiones celulares muestran nicamente hallazgos no especficos del tipo de hiper y paraqueratosis. En ocasiones, a estos hallazgos se une un mnimo agrandamiento nuclear y, rara vez, cavitacin perinuclear. En biopsia los cambios tampoco son especficos aprecindose acantosis irregular y esbozo de cavitacin perinuclear coincidiendo con un engrosa-miento del estrato granuloso. En casos de sospecha citolgica o histolgica de infeccin por PVH y en ausencia de cambios citopticos caractersticos, el diagnstico slo ser posible con mtodos de diagnstico molecular aplicados tanto a uno como a otro material. Este tipo de lesiones suele regresar casi de forma invariable aunque la presencia de PVH-16 aumenta el riesgo de padecer una lesin de alto grado de 4 a 14 veces. TUMORES VULVARES Muchos son los tipos de tumores que pueden afectar a la vulva, pero desde un punto de vista prctico los ms frecuentes, o mejor dicho, los menos infrecuentes, se pueden esquematizar de la siguiente forma:
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CLASIFICACIN DE LOS TUMORES VULVARES Tumores escamosos Papiloma escamoso Carcinoma epidermoide Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso Tumores glandulares Hidradenoma papilfero Enfermedad de Paget Adenocarcinoma de glndula de Bartholino Tumores melanocticos Nevus Melanoma Otros tumores Linfomas Tumores de partes blandas De todos ellos, los tumores escamosos son, con gran diferencia, los ms frecuentes, bastante menos los glandulares y de rara aparicin en esta localizacin melanoma y linfoma. Los de partes blandas se dan slo de forma ocasional en vulva y desde el punto de vista citolgico no tienen inters diagnstico. A continuacin describimos las caractersticas de los menos infrecuentes incluyendo tambin el adenocarcinoma y el melanoma por sus problemas de diagnstico diferencial con stos.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Representa aproximadamente el 5% de todos los cnceres ginecolgicos, lo que le sita en el cuarto lugar de las neoplasias malignas del tracto genital femenino por detrs de crvix, endometrio y ovario. Actualmente, se acepta que la etiologa del cncer vulvar no es nica coexistiendo dos grandes grupos. Uno, de predominio en mujeres jvenes, asociado a PVH oncognico y por lo tanto precedido de VIN, y otro, propio de pacientes postmenopusicas, asociado, o no, a alteraciones epiteliales del tipo liquen escleroso-hiperplasia de clulas escamosas. Desde el punto de vista histolgico, el primer grupo suele mostrar un patrn condilomatoso
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o basaloide, mientras que la mayora del segundo son de tipo diferenciado-queratinizante (fig. 16). La citologa es muy similar al carcinoma epidermoide de crvix, aunque generalmente el tamao celular y la frecuencia de queratinizacin son mayores (figs. 17 y 18). Si la toma no incluye clulas de capas profundas, se corre el riesgo de falsos negativos al observarse solamente grupos de clulas queratinizadas de tipo paraqueratsico con discreta alteracin nuclear (fig. 19). El carcinoma verrucoso es una variedad de carcinoma epidermide muy bien diferenciada, de crecimiento exoftico, con mrgenes y base tumorales de bordes romos y muy escasa capacidad metastatizante. El trmino engloba al de "condiloma gigante" acuado por Buschke y Lwenstein en 1925 ya que no existen diferencias clnicas ni morfolgicas que obliguen su separacin. En la gnesis suele estar implicado un PVH de bajo riesgo oncognico (tipos 6-11). Su diagnstico
Figura 16. Carcinoma epidermoide. Pese a un elevado grado de madurez celular, el tumor muestra un crecimiento netamente infiltrante. Obsrvese la escasa atipia nuclear de las clulas superficiales.
Figura 17. Carcinoma epidermoide. Se observa, sobre fondo sucio la abundante presencia de clulas escamosas malignas frecuentemente queratinizadas.
Figura 18. Carcinoma epidermoide. La extensin procede de un tumor no queratinizante estando constituida por una placa de clulas neoplsicas con acusadas alteraciones nucleares.
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Figura 19. Carcinoma epidermoide. Pese a mostrar un fondo de ditesis tumoral caracterstico, las alteraciones celulares no son lo suficientemente acusadas para asegurar con certeza la presencia de un neoplasia infiltrante.
citolgico entraa dificultades prcticamente insalvables, ya que en la mayora de los casos slo se observan escamas anucleadas en la extensin.
H I D R A D E N O M A PAPILFERO
Es un tumor benigno de anejos cutneos, originado en las glndulas sudorparas apocrinas de los labios mayores o de las regiones perineal o perianal. El tumor suele medir pocos milmetros y crece en el interior de una cavidad qustica recubierto por piel normal, por lo que si la lesin no se erosiona no es posible la obtencin de clulas diagnsticas. La cavidad se encuentra ocupada por una proliferacin de papilas y luces glandulares tapizadas por epitelio prismtico
Figura 20. Hidradenoma papilfero. Se observa un espacio qustico ocupado por una proliferacin papilar compleja. En algunas clulas se evidencia diferenciacin celular apocrina.
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Figura 21. Hidradenoma papilfero. Grupo papilaroide de clulas glandulares mostrando una distribucin celular regular e isomorfa nuclear. Comprese esta imagen con la extensin del adenocarcinoma de glndula de Bartholino.
monoseriado. Este epitelio muestra diferenciacin apocrina y se dispone sobre una capa de clulas mioepiteliales (fig. 20). En la citologa se ponen de manifiesto grupos glandulares papilares que pueden ser confundidos con adenocarcinoma. Para evitarlo es preciso dos cosas: en primer lugar, pensar en esta posibilidad, y en segundo, comprobar la ausencia de atipia nuclear y la presencia de clulas mioepiteliales y/o diferenciacin apocrina (fig. 21).
ENFERMEDAD DE PAGET
Es una forma de carcinoma intraepitelial, de localizacin vulvar o mamaria, en el que se produce una proliferacin neoplsica de clulas glandulares en el seno del epitelio escamoso (fig. 22). El origen no es muy claro ya que en muchas
Figura 22. Enfermedad de Paget. Corte histolgico mostrando la invasin del epitelio escamoso por clulas tumorales que alcanzan la superficie.
Figura 23. Enfermedad de Paget. Extensin densamente celular con abundantes clulas de Paget de ncleos voluminosos. En ocasiones estos ncleos aparecen rechazados por moco intracitoplsmico.
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ocasiones no se encuentra un adenocarcinoma subyacente que lo explique. Clnicamente, se presenta como un rea vulvar insensible, rojiza y granular. El raspado de la lesin muestra caractersticas clulas redondeadas de citoplasma basfilo o vacuolizado, con ncleo voluminoso generalmente excntrico. Estas clulas se encuentran de forma individualizada entremezcladas con clulas escamosas maduras (fig. 23). Las clulas vacuolizadas suelen ser PAS diastasa y mucicarmn positivas.
ADENOCARCINOMA DE GLNDULA DE BARTHOLINO
Los tumores malignos de la glndula de Bartholino son bastante raros dividindose a partes iguales entre carcinoma escamoso, similar al ya descrito, y adenocarcinoma. Este ltimo suele ser moderadamente diferenciado y contiene mucina intracitoplsmica. Desde el punto de vista citolgico no difiere del cuadro encontrado en otros adenocarcinomas mucosecretores de origen en el tracto genital (fig. 24). Como ya se ha comentado, y a diferencia del hidradenoma, la atipia celular es mayor,no observndose ni clulas mioepitelilales ni de metaplasia apocrina.
MELANOMA
Como cualquier otra regin cutnea la vulva no escapa a la presencia de esta neoplasia. La citologa suele mostrar patrones monocapa de clulas poco cohesivas, redondeadas o fusiformes. Los ncleos son voluminosos, a veces mltiples, vesiculosos y con nuclolos prominentes. La presencia de pigmento parduzco intracitoplsmico en algunas de estas clulas es muy til para reconocer la estirpe
Figura 24. Adenocarcinoma de glndula de Bartholino. Fondo sucio de ditesis tumoral sobre el que se aprecia un grupo glandular con caracteres malignos.
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Figura 25. Melanoma vulvar. Extensin monocapa con clulas malignas aisladas de ncleos vesiculosos. Algunas de estas clulas muestran pigmento parduzco intracitoplsmico de aspecto melnico
tumoral (fig. 25). En ausencia de este pigmento el cuadro citolgico puede ser muy similar al del Paget, siendo til el recurrir a tcnicas de inmunocitoqumica para diferenciarlos (HMB-45, S-100). BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Aleman J, Jimnez-Ayala M, Saiz F, y cols. Cuadros citopatolgicos de las lesiones vulvares. Citologa. 3:171. 1981. Dennerstein GJ. The cytology of the vulva. J Obstret Gynaeco Brit Cwlth. 75:603. 1968. Fiedrich EG. New nomenclature for vulvar disease. Obstet and Gynec 47:122. 1976. Hustin J, Donnay M, Hamels J. Identification of papillary hidroadenoma of the vulva by imprint cytology. Acta Cytol. 24:466. 1980. Imachi M, Tsukamoto N, Shigematsu T y cols. Cytotogic diagnosis of primary adenocarcinoma of Bartholin's gland. Acta Cytol. 36:167. 1992. Jimnez-Ayala M, Vilaplana E, Nogales F, Nogales F. (eds.) Citopatologa Ginecolgica. 2.a edicin. Editorial Cientfico Mdica. Barcelona. 1985. Jimnez-Ayala M, Jimnez-Ayala B. Terminology for vulvar citology based on the Bethesda System. Acta Cytol. 46:645. 2002. Kashimura M, MatsuuraY, KawagoeT y cols. Cytology of vulvar squamous neoplasia. Acta Cytol. 37:871. 1993. Keebler CM, Somrak TM (eds). The manual of cytotechnology. ASCP Press. Chicago. 1993. Koss LG. Diagnostic cytology and its histologic basis. 4'h edition. Lippincott. Philadelphia. 1992. Masukawa T, Friedrich EG Jr. Cytopathology of Paget's disease of the vulva. Acta Cytol. 22:476. 1978 Nauth HF, Boger A. New aspects of vulvar Cytology. Acta Cytol. 26:1.1982. Nuovo GJ. PCR in situ hybridation. Protocols and applications. Rayen press. New York.1992. Saiz F, Jimnez-Ayala M, Alemn J y cols. Ocho aos de experiencias en el citodiagnstico vulvar. Citologa. 3:103. 1981. Viguer JM, Garca R. Laboratorio y atlas de citologa. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 1995.
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CONTROL DE CALIDAD Y NUEVAS TECNOLOGAS
Jos Antonio Gimnez Ms Estrategias de calidad Estrategias de reclutamiento y seguimiento Calidad de la toma de la muestra citolgica Tcnicas automticas de extensin de la muestra Control de calidad de la observacin Nuevas tecnologas Mtodos automticos de visualizacin Impacto econmico de los dispositivos automticos Expectativas de los dispositivos automticos Bethesda 2001: Criterios sobre automatizacin Conclusiones Bibliografa recomendada
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La prevencin de las enfermedades es siempre deseable pero en muchas ocasiones no existen posibilidades reales de ponerla en prctica. En trminos generales se podra afirmar que para que un programa de cribado de cncer sea efectivo debera cumplir los siguientes criterios: El cncer debe ser frecuente. El mtodo debe ser eficaz para detectar estadios precoces de la enfermedad. El tratamiento en este estadio debe ser eficaz. Los estadios precoces de la enfermedad deben tener mejor pronstico. El mtodo de cribado debe ser aceptable para la poblacin.
Aunque existen diferencias muy significativas en cuanto a la incidencia por reas geogrficas, puede afirmarse que todos estos criterios se dan en el cncer de crvix siendo un problema mayor en los pases en vas de desarrollo que en los pases desarrollados. En los aos 40 Papanicolaou y Traut propusieron el estudio citolgico crvicovaginal como mtodo de deteccin precoz de cncer de crvix, rutina que se ha ido difundiendo paulatinamente por muchos pases y de la que se ha deriva-do una indiscutible prevencin de dicha enfermedad. En Espaa, los programas de cribado del cncer de crvix uterino se han ido extendiendo progresivamente desde su inicio, hace algo ms de 30 aos. En la actualidad se enmarca dentro del "Plan integral de atencin a la mujer" en donde desde 1993 se ofrece cobertura gratuita a las mujeres incluidas entre los 35 y 64 aos, hacindose especial nfasis en aquellos grupos considerados de riesgo como enfermedades de transmisin sexual, promiscuidad y bajo nivel socioeconmico aun en el caso de que se encuentren fuera de estos rangos de edad (de hecho se realizan frecuentemente citologas a mujeres a partir del inicio de relaciones sexuales). A pesar de que slo un 31,2 % de la poblacin diana ha sido controlada en el ao 2000, el cumplimiento de este programa ha supuesto un volumen de trabajo muy considerable que adems va en aumento ya que la poblacin va respondiendo progresiva-mente a la oferta (5,5% de incremento en el ao 2000 respecto al anterior 1999). Esto se ha traducido, en lo que a diagnstico se refiere, en
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la saturacin de las secciones de diagnstico citolgico de los servicios de Anatoma Patolgica y con alguna frecuencia se han detectado demoras de varios meses (en el mencionado plan integral se estableci que no debera superar los 30 das). Este hecho, adems de ser ticamente reprobable por las responsabilidades que entraa, puede dar lugar a reclamaciones justificadas y adems es absolutamente contradictorio con la finalidad mdico-preventiva que anima dicha oferta sanitaria. Si bien el cncer de cuello uterino puede aparecer a cualquier edad, la mayor parte de los casos se presentan en la quinta y sexta dcada de la vida, mientras que las lesiones precursoras aparecen preferentemente antes, alrededor de los 35 aos, lo que evidencia un prolongado periodo de latencia en la mayora de los casos. Las relaciones sexuales precoces, la promiscuidad, las inmunodeficiencias y el tabaquismo son factores que aumentan el riesgo. Espaa puede ser considerada rea geogrfica de bajo riesgo de cncer de crvix: la probabilidad de que una mujer espaola desarrolle un cncer de crvix antes de l o s 7 5 aos es de 0 , 5 a 1%, es decir, una de cada 2 0 0 100 mujeres. Por ello la expectativa de encontrar casos positivos es proporcionalmente pequea, lo que fuerza una tendencia a la rutinizacin del trabajo de lectura y diagnstico citolgicos cuyo mayor riesgo es la aparicin de los denominados falsos negativos, es decir, que algunos casos realmente positivos pasen, por una u otra razn, desapercibidos. El nmero de stos constituye una cifra que ronda el 20-30% segn las casusticas, lo que establece una tasa de sensibilidad del 70-80% el cual, sin cuestionar la eficacia del denominado test de Papanicolaou s que evidencia que tiene sus lmites y obliga a establecer periodos de control ajustados. Puede aceptarse que los programas de deteccin precoz se asocian a decrementos muy importantes en las tasas de mortalidad del cncer de crvix pero tienen un coste organizativo y econmico que es preciso asumir con responsabilidad y con las debidas medidas de control de calidad para las que las nuevas tecnologas pueden ser de considerable ayuda.
ESTRATEGIAS DE CALIDAD Para mejorar la eficacia de los programas de cribado del cncer de cuello uterino se han establecido estrategias diversas.
ESTRATEGIAS DE RECLUTAMIENTO Y SEGUIMIENTO
La mayor parte de las mujeres afectadas por un cncer de cuello uterino no se haban sometido de forma regular a un test de Papanicolaou. Teniendo en cuenta
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que, en principio, toda mujer que haya tenido relaciones sexuales est expuesta al cncer de cuello uterino, se debera marcar como principal objetivo extender al mximo la poblacin bajo control. Deberan revisarse los motivos (sociolgicos, culturales, sanitarios, etc.) por los que algunas mujeres rehsan la oferta de cribado, especialmente a partir de los 50 aos, ya que es a partir de esta edad cuando surgen los casos en los que la enfermedad est en una fase ms avanzada, y quizs instar a la administracin a un seguimiento puntual de las mujeres no controladas recordndoles y aconsejndoles peridicamente. El concepto de coste-efectividad de los programas de cribado del cncer de crvix est ligado a las estrategias de reclutamiento (poblacin general, grupos de riesgo, etc.) y seguimiento (periodicidad de las tomas en condiciones normales y patolgicas) de la poblacin. El objetivo de estos programas es la prevencin del cncer cervical invasivo y teniendo en cuenta que su estadio avanzado est liga-do a bajas tasas de supervivencia (90% para el estadio 1 y 10-15% para el esta-dio 4) y que al menos la mitad de las lesiones in situ progresan a formas invasivas, cualquier programa que detecte lesiones incipientes sera efectivo. Segn Fash, los principales componentes de un programa de cribado son los siguientes:

Nivel de organizacin. Edad de inicio. Edad de interrupcin. Intervalo de tomas. Estrategias de control de los positivos.
En trminos generales, propone una edad de inicio entre 25 y 35 aos y una edad de cese entre 65 y 70, siempre que haya un mnimo de tres citologas negativas. Igualmente establecera una periodicidad de control en un intervalo de 3 a 5 aos. Ante recursos limitados es preferible ampliar la masa de poblacin controlada (aunque sea una sola citologa en su vida) que limitarse a un control perfeccionista de una pequea poblacin. No obstante, el intervalo recomendado es variable segn los autores y estos mismos varan sus criterios a lo largo de consecutivas publicaciones. Modelos de frecuencia de cribado indican que incluso un control cada 10 aos reducira la frecuencia de cncer invasivo en alrededor de dos tercios, de hecho el grupo ms numeroso de mujeres que mueren de cncer de crvix procede de las que nunca han seguido un programa de cribado y la mayora tienen ms de 50 aos de edad. Por todo ello, el mayor nivel coste efectivo se alcanza controlando mujeres de alto riesgo previamente no chequeadas. Para evitar el estigma social que supone clasificar a las mujeres en alto y bajo riesgo es recomendable informar a
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las pacientes de los factores de riesgo y que ellas mismas decidan sobre la frecuencia de los controles. Bristow recomienda control de todas las mujeres que sean o hayan sido sexualmente activas a partir de los 18 aos. Tras tres citologas negativas el control se puede realizar cada tres aos a excepcin de los casos con uno o ms factores de riesgo (historia de mltiples compaeros sexuales, multiparidad, infecciones sexuales previas, especialmente HPV, Pap anormal previo, bajo nivel socioeconmico, fumadora de hace tiempo). Las mujeres con histerectoma vaginal sin antecedentes de displasia no precisan ser controladas. A similares consecuencias llegan otros autores. Para controlar la aparicin de displasias es conveniente controlar la incidencia de la infeccin por HPV pero la evolucin a carcinoma infiltrante depende, adems, de otros factores. Actualmente se propone monitorizar a las pacientes con serotipos (HPV-PCR) de alto riesgo para evitar el desarrollo de cncer invasivo.
CALIDAD DE LA TOMA DE LA MUESTRA CITOLGICA
La calidad de la toma citolgica es de vital importancia para asegurar que la muestra represente la totalidad del crvix que se est estudiando en evitacin de falsos negativos, de los que dos tercios son atribuibles a errores de muestreo. La idoneidad de los instrumentos de toma y la formacin del personal que practica la toma son los determinantes de dicha calidad. Sin embargo no hay unanimidad sobre qu hechos deberan ser los que permitan asegurar la calidad de la muestra. Se ha dicho que la presencia de clulas endocervicales y/o metaplsicas sera evidencia de que ha sido barrida la zona de transicin que es donde con mayor frecuencia asientan las lesiones. Sin embargo, la ausencia de dichas clulas no permite afirmar categricamente que la toma no sea de calidad ya que la zona de transicin vara segn la edad, partos, o con la toma de anticonceptivos y la incidencia de lesiones en muestras de este tipo no difiere respecto a las otras.
TCNICAS AUTOMTICAS DE EXTENSIN DE LA MUESTRA
La extensin citolgica manual sobre el porta requiere un mnimo entrena-miento previo para que las clulas sean extendidas homogneamente, evitando grandes grumos que dificulten o imposibiliten la lectura. Incluso en las mejores circunstancias muchas clulas no son aprovechables para la observacin microscpica. Como alternativa a esta forma manual de extensin han surgido procedimientos automticos que requieren que la muestra sea depositada en un lquido fijador que preserva las clulas en vez de extenderlas manualmente sobre
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el porta-objetos. La muestra as fijada y preservada es procesada automticamente para que tras filtracin (ThinPrep, CYTYC Corp., USA) o tras centrifugacin en gradientes de densidad (AutoCyte PREP System, Tripath Imaging, USA) se obtenga una extensin celular monocapa que permite una mejor observacin. Aunque existen algunas reticencias derivadas sobre todo de la menor presencia de clulas endocervicales que reflejan proporcionalmente la disminucin total de clulas extendidas parece haber coincidencia en sealar que mejora la deteccin de lesiones y se reduce el tiempo de observacin. Existe casi unanimidad en la valoracin de estos equipos (ThinPrep y AutocytePrep) respecto a que aportan una sustancial mejora en la calidad de las muestras, lo que incrementa la sensibilidad de la lectura (74 frente al 67%), sin variacin apreciable en especificidad, lo que no impide que algunos autores vean inconvenientes derivados de un necesario reentrenamiento ya que existen algunos cambios celulares derivados del cambio metodolgico, dudas sobre la representatividad de la muestra, etc. Los motivos que justifican esta mejora son los siguientes: Los dispositivos de toma de la muestra permiten obtener alrededor de 1 2 millones de clulas, se estima que, de stas, con los procedimientos habituales (esptulas de madera, bastoncillos de algodn, etc.) se retienen sin que pasen al porta entre el 38 y el 80%. Por el contrario, el sistema de toma basada en fijadores lquidos utiliza la totalidad de las clulas que son recogidas en el medio fijador. Tras homogeneizarlo, unas 70.000 clulas de la muestra, cantidad que se considera representativa, pasan al porta en inmejorable calidad de preservacin, en extensin monocapa. Se reducen adems elementos que dificultan la lectura como hemates, clulas inflamatorias y conglomerados celulares. Este pro-ceder permite reducir al menos cuatro veces los errores de muestreo, lo que junto con una mayor calidad de la extensin citolgica, determina una evidente reduccin de falsos negativos. Este mtodo fue aceptado por la FDA para sustituir a la tcnica manual de extendido citolgico en el cribado del cncer de crvix.
CO NTRO L DE CALIDAD DE LA OBSERVACIN
Parte del xito de los programas de cribado del cncer de crvix estriba en el control de los "falsos negativos". Se habla de cifras de 5 al 25% de "falsos negativos" pero en muchas publicaciones no se concepta el trmino. Se considera que entre el 70 y 90% de los "falsos negativos" son debidos a errores de muestreo y que las clulas displsicas de pequeo tamao o las agrupadas en acmulos son ms difciles de detectar y, por tanto, la causa ms frecuente de errores de interpretacin. La sensibilidad del sistema en su totalidad se considera entre el 50
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y el 90%. Sawaya considera que, de las mujeres que desarrollan cncer de crvix, el 50% no han sido estudiadas. Del 50% restante, el 10% no han sido bien seguidas. El resto procede del grupo de mujeres sometidas a los programas de cribado y son la consecuencia de tumores que surgen del periodo de intervalo, erro-res de la toma o de interpretacin citolgica. Un tercio de los falsos negativos son atribuibles a errores de deteccin. Si se tiene en cuenta que el nmero de casos positivos detectados en el cribado sobre poblacin general es escaso y que cada frotis citolgico contiene alrededor de 300.000 clulas, ser fcil comprender que el proceso de lectura tienda a convertirse en un trabajo en el que el cansancio, la rutinizacin y la nocin preconcebida de normalidad sean factores muy adversos. Se ha considerado que un examen atento demanda al menos entre 5 y 10 minutos de observacin como media, lo que significa no ms de 60-80 citologas por da de trabajo y observador. En 1988, en un intento por controlar la rutinizacin, los Clnica/ Laboratory Improvement Amendments establecieron como medida de control de calidad el reexamen (contradespistaje) de al menos un 10%, al azar, de los casos negativos en una primera observacin. Como alter-nativa se ha propuesto el reexamen rpido (30 segundos) de cada caso negativo en la primera observacin.
NUEVAS TECNOLOGAS
MTODOS AUTOMTICOS DE VISUALIZACIN
En un intento ms sofisticado de evitar falsos negativos y neutralizar en lo posible la rutinizacin del trabajo de diagnstico citolgico algunos laboratorios de investigacin en unin con la industria han promovido el desarrollo de sistemas expertos con diferentes enfoques, unos enfocados al reexamen o contradespistaje automtico de los casos clasificados como negativos en la observacin convencional (screening secundario), otros como detectores automticos de lesiones que debern ser confirmadas o rechazadas por el ojo humano experto (screening primario). Automatizar sera tener la posibilidad de detectar automticamente la existencia de escasas clulas atpicas entre miles normales, o sea, resolver el problema de la "aguja en el pajar" y permitira adems aprovechar las ventajas adicionales de los sistemas automticos como son la objetividad que aporta trabajar con imgenes digitales (matrices de datos numricos), mayor discriminacin de niveles de gris que el ojo humano y ampliar el espectro lumnico ms all de los lmites de lo humanamente visible (UV, IR, filtrado especfico de banda, etc.). Estos equipos constan bsicamente de un hardware relativamente
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sencillo: microscopio autofocus motorizado, cmara de vdeo de alta resolucin, placa digitalizadora (o cmara digital), monitor de vdeo de alta resolucin y un sistema de almacenamiento en disco ptico o cinta digital. El software utiliza parmetros diversos (simples, de anlisis contextual o redes neuronales) que final-mente lleva al desarrollo de una funcin discriminante que permite tomar decisiones clasificatorias. En la bibliografa revisada se han detectado los siguientes equipos de visualizacin y deteccin automtica (entre parntesis el nombre de la firma comercial). "AutoPap Primary Screening System" (TriPath Imaging) http://www.tripathimaging.com/products/index.htm TriPath Imaging nace de la fusin de las empresas AutoCyte y NeoPath la cual haba previamente adquirido la propiedad intelectual de Neuromedical Systems. Cada una de estas tres empresas haba desarrollado un mtodo automtico de visualizacin y la nueva empresa fusiona de hecho estos tres equipos, cada uno con caractersticas propias y en diverso grado de desarrollo. stos son Autocyte SCREEN (Roche), AutoPap (Neopath) y PapNet (Neuromedical Systems) que han quedado ya obsoletos pero los describimos brevemente porque la repercusin que han tenido en la literatura cientfica se proyectar, al menos parcialmente, en el nuevo equipo. "Autocyte SCREEN" (Roche) Trabaja sobre preparaciones monocapa. Incrementa la sensibilidad a costa de perder especificidad, es decir, reduce "falsos negativos" a costa de detectar muchos casos sospechosos ("falsos positivos"). Trabaja en modo interactivo: presenta 120 clulas potencialmente sospechosas. Clasifica las muestras en Citologa normal, anormal o insatisfactoria.
"AutoPap" (Neopath) Aprobado por la FDA para s c r e e n i n g primario en 1998. Trabaja sobre preparaciones convencionales (extendidas manualmente). Evala tamao, forma, densidad y textura nucleares. Su argumento es que ahorra dinero y trabajo porque es capaz de clasificar un 25% de los casos para "no-revisin".
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Establece niveles de anormalidad en las citologas clasificadas "para revisin". Incrementa la sensibilidad a costa de perder especificidad, es decir, reduce "falsos negativos" a costa de detectar muchos casos sospechosos ("falsos positivos"). Es capaz de procesar entre 8 y 12 preparaciones cada hora. Cuenta con un mdulo LGS (Location Guided System) desarrollado recientemente que permite localizar en el microscopio las clulas sospechosas.
"PapNet" (Neuromedical Systems) Aprobado por la FDA para screening secundario. Trabaja sobre preparaciones convencionales (extendidas manualmente). Utiliza tecnologa informtica basada en redes neuronales. No clasifica muestras, simplemente ofrece al observador 128 campos celulares potencialmente sospechosos. Incrementa la sensibilidad por lo que reduce los "falsos negativos". Argumenta que ahorra dinero porque reduce el tiempo de examen. Trabaja por medio de un proceso de lectura externo de tal manera que los casos deben ser enviados a un laboratorio central donde se realiza la lectura automtica. Una semana despus se recibe la imagen de los campos seleccionados, supuestamente sospechosos para proceder a su examen visual.
Del conjunto de estos tres equipos surge el actual AutoPap Primary Screening System (TriPath Imaging) que aglutina las tecnologas que le precedieron y que presenta las siguientes caractersticas:
Diseado para screening primario. Diseado para detectar carcinoma escamoso, adenocarcinoma y formas precursoras. No diseado para ser usado sobre casos previamente considerados como de alto riesgo (indicacin clnica o antecedentes). No diseado para detectar las siguientes categoras diagnsticas del Sistema Bethesda: clulas endometriales citolgicamente benignas en mujer postmenopusica, cambios reactivos asociados a radiacin y atrofia con inflamacin, neoplasias malignas raras tales como carcinomas extrauterinos y metastsicos y sarcomas. Trabajar sobre preparaciones convencionales (extendidas manualmente) o sobre preparaciones monocapa basadas en fijacin en lquido (AutoCyte PREP System). Mejora, respecto a la prctica estndar, en la deteccin de ASC-US y SIL. Reduce la deteccin de falsos negativos y falsos positivos.
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Consta de dos componentes principales: "Instrumento" o procesador de preparaciones y "Workstation" o interface del usuario. El instrumento posee un vdeo-microscopio, sistema computarizado de visin de campos y algoritmos propios para identificar (cdigo de barras), interpretar y clasificar las preparaciones citolgicas. Realiza un barrido panormico previo que identifica campos para ser examinados a mayor aumento. Puede detectar cambios morfolgicos asociados con anomalas epiteliales, calidad de la muestra (componente escamoso, componente endocervical e inflamacin/artefacto) y cambios celulares benignos e infeccin. En funcin de la puntuacin asignada, proporciona un resultado que indica las acciones que procede realizar: "no revisin", "revisin", "revisin de control de calidad". Los casos para "no revisin" pueden alcanzar el 25%, pero no superar esta cifra, y pueden ser archivados como normales. Entre stos puede haber un pequeo nmero de casos anormales o insatisfactorios as como infecciones. Del 75% restante, clasificado para "revisin", al menos un 15% est marcado como con alta probabilidad de tener alteraciones. Entre los casos marcados para "revisin", algunos identificados como normales (WNL: within normal limits) pueden sustituir al 10% seleccionado aleatoriamente para "revisin de control de calidad" (CLIA '88). Cada ocho casos el equipo se recalibra comprobando la integridad de los componentes elctricos, pticos, mecnicos e informticos. Complementariamente, cuenta con un dispositivo denominado "AutoPap Guided Screening System" que combina la tecnologa descrita con un microscopio automtico que permite localizar rpidamente y con precisin las clulas anormales.
"ThinPrep Imaging System" (Cytyc) http://www.thinprep.com/ Utiliza una modificacin tintorial de la tcnica (ThinPrep Pap Test) que permite un estudio densitomtrico ms preciso del ncleo. El sistema consta de tres mdulos. ThinPrep 2.000/3.000 Procesor, que extiende monocapa las citologas a partir de fijador lquido. ThinPrep Image Procesor, que lee las citologas, seleccionando 22 de los campos ms sospechosos de cada caso, cuyas coordenadas XY del portaobjetos son almacenadas en el disco duro. Es capaz de leer un mnimo de 100.000 citologas por ao.
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ThinPrep Review Station, que conectado por cable al ThinPrep Image Procesor permite visualizar los campos seleccionados y marcarlos fsicamente sobre el porta. Recientemente aprobado por la FDA.
InPath" (Molecular Diagnosics) Esta empresa ha absorbido Ampersand Medical, que previamente haba hecho lo mismo con AccuMed International, la cual estaba desarrollando un sis-tema automatizado de citometra aplicable a citologa del crvix. Esta tecnologa no parece estar reflejada en el actual equipo InPath. http://www.molecular-dx.com/2_laboratorians/2_inpath/index.html Disea un colector especifico para la toma de muestras que permite adems mapear topogrficamente la lesin en el crvix. Utiliza una combinacin de marcadores de protenas para ser evidencia-das por inmunofluorescencia. Se puede utilizar un test general para detectar displasias celulares (Cocktail-CVX), un test especfico para HPV (In-Cell HPV Test) o combinar ambos. El primero investiga mltiples protenas que incluyen marcadores asociados a transmembrana, protenas enzimticas involucradas en el metabolismo celular y protenas citoplsmicas epiteliales. El test HPV detecta virus oncognicos. Estos tests se pueden utilizar de dos formas distintas: Slide Based Test: El o los test (CVX y/o HPV) se realizan sobre una preparacin citolgica extendida por la tecnologa monocapa (liquid-based cytology). La muestra es leda automticamente por un microscopio moto-rizado que detecta la positividad para inmunofluorescencia y marca su posicin XY (SAMBA Technologies). Si la muestra es positiva, puede hacer-se tincin de Papanicolaou y visionar directamente las clulas sospechosas. La tincin de marcaje previo con inmunofluorescencia no altera la estructura de las clulas. POS Test: Los test (CVX y/o HPV) se realizan directamente sobre el colector especficamente diseado. Un lector lser permite detectar clulas marcadas con inmunofluorescencia, lo que indicara positivo. Al mismo tiempo, informara del lugar topogrfico del crvix donde se encuentra la lesin. Todo el sistema se encuentra en fases muy iniciales de ensayo y aprobacin por la FDA.
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IMPACTO ECONMICO DE LOS DISPOSITIVOS AUTOMTICOS
Dado el momento actual de desarrollo de los equipos automticos no cabe hacer una valoracin individualizada de los costes de cada uno de ellos. Basndonos en la experiencia publicada se pueden hacer algunas aproximaciones que no obstante habr que ir actualizando cuando la incorporacin de los nuevos equipos sea una realidad. En la evaluacin de costes habra que tener en cuenta que el objetivo primordial de los programas es prevenir el cncer cervical invasivo el cual afecta predominantemente a mujeres de edad media o mayores, muchas de las cuales no siguen los programas de deteccin precoz. Ocurre sin embargo que quienes ms frecuentan los programas son mujeres jvenes en las que se dan preferentemente las lesiones precursoras (SIL por HPV) lo que hace que se desve gran parte del esfuerzo humano y econmico hacia estas formas lesionales. Dado que los equipos automticos mejoran precisamente la deteccin de estas lesiones precursoras, y no se ha demostrado que hagan lo mismo respecto a las lesiones de alto grado e invasivas, es presumible que con ellos se acenten an ms los gas-tos desviados a la deteccin de lesiones precursoras. En este contexto hay que entender que cualquier mtodo que aumente la sensibilidad, incluso sin gasto adicional alguno, empeorara el coste-efectividad de los programas, con el inconveniente adicional, no suficientemente valorado, del potencial disconfort, el estrs psicolgico y la prdida de calidad de vida asociados al seguimiento y tratamiento de formas precursoras, muchas de las cuales regresaran espontneamente, y que, en conjunto, pesaran negativamente en el balance coste-efectividad. Se ha publicado, basado en un modelo markoviano en el que se compara el coste del cribado automatizado con el cribado manual, que el cribado automtico del cncer de crvix puede mejorar el pronstico y reducir costes. Sin embargo, esta conclusin no es ni mucho menos unnime ya que la evaluacin de costes vara mucho segn la tecnologa usada, el evaluador y, dada la rpida evolucin de los equipos, del momento en que se ha realizado. La mayor parte de las publicaciones apuntan que el coste-efectividad de las nuevas tecnologas se podra ajustar si se aplicara a subpoblaciones de riesgo o se aplicara a intervalos ms largos de screening (3-5 aos), lo que con los mtodos automticos sera planteable dado su mayor nivel de sensibilidad y consiguiente reduccin de falsos negativos. Otra posibilidad sera elevar el grado de severidad a partir del cual se empezara a controlar las anomalas citolgicas, lo que sera realmente muy complejo y aadira otros problemas. La utilizacin de mtodos automticos aportara una mayor sensibilidad a expensas de una llamativa prdida de especificidad(la especificidad de la citologa
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convencional es del 97%); es decir, a expensas de la aparicin de falsos positivos (casos que la mquina detecta como sospechosos) que requeriran un control exhaustivo por parte de expertos, y su consiguiente incremento del coste, sobre todo si se mantuviera la norma de cribar indiscriminadamente a toda la poblacin por medio de tomas citolgicas anuales. En conclusin, la mayor sensibilidad aportada por las nuevas tecnologas podra tal vez resultar en una moderada mejora de las expectativas de vida, pero a un coste muy superior al del cribado convencional. Las nuevas tecnologas seran realmente coste-efectivas si de ellas se obtuviera un sustancial aumento en la deteccin de casos invasivos o de alto grado, lo que no ha sido demostrado. Muy probablemente, el mero incremento de la poblacin reclutada y una mejor educacin para reducir factores de riesgo podran tener un mayor impacto en las tasas de mortalidad que el uso de los mtodos automticos.
EXPECTATIVAS DE LOS DISPOSITIVOS AUTOMTICOS
A travs de la literatura consultada se deduce que el momento actual corresponde al final de una primera etapa en la que se desarrollaron equipos con tecnologas y fines distintos. Entre las primeras, unas se basaban en el anlisis de parmetros morfomtricos clsicos (AutoCyte SCREEN y AutoPap), los cuales compitieron con la ms moderna y sofisticada tecnologa de redes neuronales (PapNet). Unas fijaron su objetivo en el cribado primario (AutoPaP) y otras en el cribado secundario (PapNet). La experiencia obtenida con el uso de estas tecnologas llev a una casi unnime opinin de que, tanto por su coste econmico como por su tecnologa, estos mtodos estaban todava en fase de desarrollo. Sucesivas crisis financieras de unas empresas y la compra y fusin de otras ha cambiado recientemente la oferta existente de equipos de automatizacin para el cribado del cncer de crvix. De hecho, desde el punto de vista prctico, hoy, en el primer trimestre de 2003, se puede contar con el nuevo equipo de AutoPap (TriPath Imaging), que, heredero de su antecesor del mismo nombre, cuenta con la aprobacin debida de la FDA para realizar el cribado primario y con el de ThinPrep Imaging System (Cytyc), recientemente aprobado tambin por la FDA. El otro equipo, InPath (Molecular Diagnostics), aunque prometedor por su tecnologa y diseo, est en fase de desarrollo y de aprobacin. Se puede afirmar que estamos iniciando una segunda fase caracterizada por lo que se ha denominado tecnologa de segunda generacin que integra la tecnologa de extensin citolgica monocapa, la lectura automtica y la localizacin guiada de las clulas sospechosas. Su xito depender de su fiabilidad, facilidad de uso y sobre todo de que hallen equilibrio en su coste-efectividad, para cuya valoracin, carecemos de datos en este momento.
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BETHESDA 2 0 0 1 : CRITERIOS SOBRE AUTOMATZACIN

http://bethesda2001.cancer.gov En el Workshop Bethesda 2001, celebrado durante las fechas 30 de Abril a 2 de Mayo de 2001 en el foro: Computer Assisted Cervical Cytology lnterpretation se han abordado las siguientes cuestiones. REQUISITOS LEGALES DE AGENCIAS Y ORGANIZACIONES Se pregunta por las normas reguladoras del desarrollo y aplicacin de estos equipos por el DHHS (Department of Health and Human Services) de los Estados Unidos. FDA (Food and Drugs Admnistration) Regula la fabricacin y comercializacin de los dispositivos mdicos, incluyendo los dispositivos in vitro. La FDA exige a los fabricantes de Dispositivos de Anlisis de Imagen asistidos por ordenador (como los que se desarrollan para citologa) los siguientes datos: Definicin precisa de los datos analizados tales como tamao celular, relacin ncleo/citoplasma, forma del ncleo, textura nuclear, densidad de la cromatina, etc. Establecer claramente el espectro de clulas y categoras diagnsticas que el equipo soporta. Por ejemplo, presencia de clulas endocervicales, calidad de la muestra en relacin con el nmero de clulas escamosas, adems de la evaluacin de la atipia celular. Delimitar claramente las excepciones de utilizacin diagnstica. Descripcin detallada de la casustica y mtodos utilizados para estandarizar y calibrar el sistema. Establecer cules han sido los procedimientos de validacin diagnstica. Descripcin detallada de los casos utilizados para probar el sistema. Certificar que los casos utilizados para estandarizar y calibrar son distintos de los utilizados para probar. En los sistemas que utilizan algoritmos muy sofisticados (black box) los diagnsticos deben ser validados por expertos o por colposcopia-biopsia.
HCFA (Health Care Finantial Administration) Administra los CLIA (Clinical Laboratory ImprovementActs) y ejecuta una supervisin reguladora de los laboratorios clnicos que realizan test de diagnstico in vitro. Pgina 200
CDC (Centers for Disease Control) Desarrolla los estndares para los programas CLIA y analiza la inspeccin CLIA de los laboratorios clnicos. FTC (Federal Trade Commision) Regula la publicidad y promocin de los diagnsticos in vitro. Otras organizaciones Supervisin por organizaciones profesionales ajenas al Gobierno Federal.
Recomendaciones
El foro no recomend cambiar las regulaciones federales existentes en los Estados Unidos.
DOCUMENTACIN DE LA REVISIN AUTOMATIZADA
Se pregunta si el hecho de la revisin automatizada debe hacerse constar en el informe y si debe constar el nombre del citotcnico o del citopatlogo en un informe automatizado que no ha sido revisado manualmente.
Recomendaciones
El informe debe indicar claramente cmo fue examinada la muestra. No debe haber ambigedad. En los casos en los que slo se ha precisado lectura automtica debe constar el tipo de la misma y no debe constar nombre de citopatlogo y citotcnico. Cuando por razones tcnicas (rotura del porta, burbujas, extendido demasiado grueso) no puede procesarse automticamente, debe hacerse constar que se ha hecho lectura manual e indicar la causa y el nombre del citotcnico y/o del citopatlogo que la ha realizado. En los casos en los que se ha realizado lectura automtica y, como consecuencia de sta, procede supervisar manualmente, debe hacerse constar el dispositivo automtico utilizado y el nombre del citotcnico y/o citopatlogo encargado de la revisin.
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INFORMACIN DEBE SER INCLUIDA EN EL INFORME
Se pregunta qu informacin, de la generada por sistema automtico, debe hacerse constar en el informe.
Recomendaciones
Los datos crudos tal como los suministra un sistema de lectura automtica no deben figurar en el informe. Estos pueden ser utilizados, junto a datos clnicos o analticos, para formar un juicio diagnstico en los casos en los que hay que realizar observacin manual. Se trata de datos no diagnsticos que deben ser diferenciados de la interpretacin diagnstica dada por el citotcnico o citopatlogo que es lo que s debe figurar en el informe. Cuando no se considera necesaria la revisin manual, un citotcnico debe verificar que los datos generados por la computadora sean acordes con el informe, as como tambin debe controlar que no haya datos clnicos que puedan modificar los requerimientos de revisin de un caso en concreto. El laboratorio debe controlar internamente quin realiza dicha verificacin de igual modo que debe hacerlo con otros controles de calidad.
CONCLUSIONES
PRIMERA
Las nuevas metodologas de extensin citolgica monocapa a partir de clulas suspendidas y fijadas en lquido (ThinPrep y AutoCyte Prep) aportan una evidente mejora tcnica que facilita la lectura y deteccin de clulas atpicas. La incorporacin de dicha tecnologa a la rutina del cribado del cncer de crvix se presenta como alternativa a la extensin manual de la muestra, tcnica demasiado sencilla, rpida, eficaz y de bajo coste como para ser fcilmente sustituida por otra que, aunque ms eficaz, es tcnicamente ms compleja y econmicamente costosa. Por el contrario esta tcnica parece imprescindible si se utilizan equipos automticos de visualizacin.
SEGUNDA
En la actualidad no existe ningn dispositivo enteramente automtico, si por ello se entiende un equipo mecnico capaz de detectar y diagnosticar lesiones sin
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que precisen la intervencin final del ojo humano experto. Por tanto, los equipos existentes son semiautomticos, con niveles diferentes de automatizacin. Los equipos de nueva generacin que estn surgiendo actualmente incorporan tecnologa de extensin citolgica monocapa, detectores de clulas sospechosas y localizadores guiados de las clulas sospechosas.
TERCER A
De los tres equipos de visualizacin automtica de que hemos tenido cono-cimiento "AutoPap Primary Screening System" (TriPath Imaging) est disponible, en una versin reciente, producto de la fusin de tres sistemas anteriormente disea-dos, que requerir consolidacin y anlisis de costes. "ThinPrep Imaging System" (Cytyc) ha sido tambin recientemente aprobado por la FDA. Por ltimo, "InPath" (Molecular Diagnostics) est en fase de desarrollo y pendiente de aprobacin.
CUARTA
La incorporacin de equipos automticos reducira notablemente la aparicin de falsos negativos, tanto los debidos a errores de lectura e interpretacin como los de muestreo. Esto se traducira en una mayor deteccin de formas precursoras no siempre progresivas (ASC-US y SIL de bajo grado) que generaran un incremento en los costes de seguimiento y control, si bien estos costes podran ser compensados con una menor frecuencia de las tomas.
QUINTA
Sin embargo, se ha demostrado que las dificultades en la prevencin del cncer cervical invasivo radican ms en la falta de seguimiento de los programas de cribado por parte de la poblacin, especialmente grupos de riesgo, que en la metodologa de deteccin. Por tanto, en el momento presente, las estrategias organizativas y los esfuerzos econmicos deberan dirigirse a configurar infraestructuras que sensibilicen a la poblacin para ampliar el nmero de mujeres controladas, especialmente grupos de riesgo, y garanticen ptimamente el seguimiento y control de la poblacin.
SEXTA
Es previsible, a corto o medio plazo, la utilidad e incluso la necesidad de los equipos automatizados para el cribado citolgico del cncer de crvix, pero slo
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cuando alcanzados los objetivos prioritarios de una mayor cobertura, especialmente de la poblacin de riesgo, se d la doble circunstancia de un notable incremento del nmero de casos y un sustancial avance en la madurez de los equipos automticos. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Birdsong GG. Automated screening of cervical cytology specimens. Hum Pathol, 27: 468. 1996. Bur M, Knowlws K, Pekow P, Corral O, Donovan J. Comparison of ThinPrep preparations with conventional cervicovaginal smears: Practical considerations. Acta Cytologica, 39: 631. 1995. Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988, PL 100-578, Congressional Record 134, 3828. 1988. Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Philip J. European guidelines for quality assurance in cervical cncer screening: Europe against cncer programme. Journal Europen de Cncerology, 29.a (suppl. 4), S1. 1993. Dubois G. Cytology screening for crvix cncer: each year or each 3 years? European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 65: 57. 1996. Fash MC, Plichta SB, Mandelblatt JS. Cost-effective policies for cervical cncer screening. An international review. Pharmaco Economics, 9: 211. 1996. Grohs DH. Impact of automated technology on the cervical cytologic smear. A comparison of costs. Acta Cytol, 42: 165. 1998. Herbert A. Is cervical screening working? A cytopathologist's view from the United Kindong. Hum Pathol, 28: 120. 1997. Linder J. Recent advances in Thin-Layer Cytology. Diag Cytopathol, 18: 34. 1998. McCrory DC, Matchar DB. Evaluation of Cervical Cytology. AHCPR Publication, n. 99-E010. 1999. McGoogan E, Reith A. Would monolayers provide more representative samples and improved preparations for cervical screening?: Overview and evaluation systems available. Acta Cytologica, 40: 107. 1996. Morrison BJ. Screening for cervical cancer. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Health Canada, 870. Ottawa. 1994. Nanda K, Douglas C, McCrory C, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, Matchar DB. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: A systematic review. Ann Intern. Med., 132, 810. 2000. Office Canadien de coordination de I'evaluation des technologies de la sant (OCCETS). "Evaluaction des techniques de dspistage du cncer du col utrin". 1997. Raab SS, Zaleski MS, Silverman JF. The cost-effectiveness of the cytology laboratory and new cytology technologies in cervical cncer prevention. Am J Clin Pathol, 111: 259. 1999. Pgina 204
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JULIANA FARIA GONZLEZ

JAVIER SENZ SANTAMARA

INMACULADA CATALINA FERNNDEZ

JOS ANTONIO LPEZ GARCA-ASENJO

EDUARDO VILAPLANA VILAPLANA

JORGE CALVO DE MORA LVAREZ

JOS ANTONIO GIMNEZ MAS

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BREVE RECUERDO HISTOLGICO

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CLULAS NORMALES DE LA CITOLOGA CRVICO-VAGINAL

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Figura 2. Grupo de clulas escamosas superficiales,poligonales, con bordes citoplasma definidos.

Figura 3. Clulas escamosas superficiales. Grnulos de queratohialina.

Figura 4. Clulas superficiales con abundante citoplasma y ncleos picnticos.

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Figura 6. Clulas escamosas anucleadas entre un grupo de clulas superficiales normales

Figura 7. Clulas intermedias. Poligonales, cianfilas, con bordes plegados.

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Figura 9. Clulas intermedias. Ncleos vesiculares.

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Figura 12. Clulas intermedias de hbito navicular.

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Figura 20. Histiocitos gigantes multinucleados.

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NDICES DE VALORACIN HORMONAL

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PATRONES HORMONALES FISIOLGICOS

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