Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Valoracin nutricional en el anciano

F. Cuesta Trianaa, C. Rodrguez Gonzleza y P. Mata Martnb
b a Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE Valoracin nutricional. En el apartado de anamnesis es fundamental precisar si ha existido prdida ponderal. La historia diettica complementa y permite una recomendacin. Existen diferentes opciones que permiten una recogida de datos ms o menos exhaustiva. Para completar el estudio se valoran adems parmetros antropomtricos y bioqumicos que en algunos casos requieren el empleo de tablas de referencia y considerar las posibles modificaciones en funcin de la comorbilidad existente. Tcnicas de despistaje. Se proponen tres escalas: mini-nutritional assessment (MNA), valoracin global subjetiva y DETERMINE. Se profundiza en el MNA por su mayor empleo en la poblacin anciana en los diferentes niveles asistenciales. Se destaca la posibilidad de detectar no slo al sujeto desnutrido sino a aquel en riesgo de desnutricin. Diagnstico de desnutricin. A partir de los diferentes datos obtenidos de la historia clnica y los distintos parmetros antropomtricos y bioqumicos se establecen una serie de categoras diagnsticas que integran el empleo de las diferentes escalas revisadas. Todo ello queda resumido en un algoritmo de actuacin.

Introduccin
Los cambios fsicos, mentales, sociales y ambientales que tienen lugar durante el envejecimiento pueden afectar al estado nutricional de los ancianos. Existe evidencia de que la desnutricin es frecuente en esta poblacin, y que este hecho puede influir en el pronstico asociado a diversos procesos patolgicos, as como que el soporte nutricional puede mejorar el desenlace de los mismos. Sin embargo, este ltimo punto resulta controvertido a la luz de los resultados obtenidos por diversos investigadores (diferencias en metodologa, variabilidad de los hbitos alimentarios en el tiempo, distinta prevalencia de enfermedad, etc.)1. Distinguir los signos de malnutricin de aquellos debidos al proceso de envejecimiento o a una enfermedad subyacente, constituye una tarea ardua, no siempre bien resuelta. As, el fin de este trabajo es resumir las peculiaridades de los mtodos empleados en la valoracin nutricional del anciano para detectar la malnutricin en s misma o el riesgo de padecerla. Por su importancia, se abordar especficamente la desnutricin. La malnutricin asociada al exceso de alimento quedar fuera de los objetivos de esta revisin.

rramientas sencillas de diagnstico y de despistaje nutricional que actualmente son recomendadas en la valoracin funcional integral del anciano (actividades de la vida diaria, funcin cognitiva, percepcin sensorial y evaluacin nutricional)2.

Valoracin nutricional en el anciano

No existe una herramienta de referencia que permita definir de forma inequvoca la situacin nutricional de un paciente. Los mtodos de diagnstico nutricional publicados han sido muy diversos, y generalmente se basan en varios parmetros antropomtricos y bioqumicos. Adems, en el paciente anciano cobran especial protagonismo los datos extrados de la historia clnica (prdida de peso no intencionada, antecedentes de ciruga, situacin psicosocial, etc.). Una valoracin exhaustiva requiere un gran consumo de tiempo y recursos, y este hecho puede, paradjicamente, impedir el diagnstico nutricional adecuado. Por este motivo se han desarrollado he-

Historia clnica
Resulta esencial para detectar factores de riesgo de desnutricin (tabla 1) y valorar los hbitos alimentarios del paciente. Este ltimo punto puede abordarse de diferentes formas4 (tabla 2). La disminucin de la memoria a corto plazo del anciano, o la obtencin de estimaciones a travs de un familiar o cuidador pueden limitar la fiabilidad y la validez de estas medidas. Ha de interrogarse al paciente sobre el consumo de suplementos dietticos o vitaminas, y de forma ms relevante sobre la existencia de prdida de peso no intencionada. sta
Medicine. 2006;9(62):4037-4047

4037

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1

Factores de riesgo de desnutricin

Cambios del tracto gastrointestinal asociados al envejecimiento Disminucin de la capacidad de discriminacin del gusto Alteracin del olfato Disfagia Deglucin esofgica lenta Disminucin de receptores de vitamina D en intestino Enfermedades crnicas Enfermedades cardiolgicas Enfermedades pulmonares Cncer Artritis reumatoide Infeccin por Helicobacter pylori Colelitiasis Malabsorcin intestinal crnica Reflujo gastroesofgico Estreimiento Incontinencia de esfnteres Hipertiroidismo Alcoholismo Enfermedad de Parkinson lceras por presin Problemas sociales y funcionales Patologa psiquitrica y trastornos cognitivos Depresin Demencia Paranoia Anorexia nerviosa
Modificada de Omran ML, et al3.

Frmacos IECA Analgsicos Anticidos Antiarrtmicos Antibiticos Anticomiciales Antidepresivos Bloqueadores beta Antagonistas de los canales de calcio Digoxina Diurticos Laxantes AINE Hipoglucemiantes orales Esteroides Salud bucodental alterada Xerostoma Disgeusia Edentulismo Candidiasis oral

Inmovilidad Bajos recursos econmicos Soledad

evidenciables nicamente a travs de una valoracin geritrica integral. En todos los pacientes con prdida de peso habra que descartar la presencia de un cuadro depresivo y/o demencia mediante escalas especficas. En un 25% de los casos no se detecta una causa responsable de la clnica, lo que se relaciona con un mejor pronstico a largo plazo6. En el anciano la prdida de peso puede formar parte de un complejo cuadro denominado failure to thrive, que se caracteriza por una prdida ponderal superior al 5% del peso basal acompaado de anorexia, desnutricin e inactividad, todo ello en un contexto de sintomatologa depresiva y deterioro cognitivo. Es importante su deteccin, ya que no forma parte de un envejecimiento fisiolgico y se asocia con una importante morbimortalidad. Este hecho cobra una mayor importancia en el entorno hospitalario en el que la incidencia llega hasta el 60% de los ancianos hospitalizados7. En la figura 1 se muestra un posible planteamiento diagnstico de la prdida ponderal en funcin de la calidad de la ingesta alimentaria.

depende del tiempo trascurrido, y as se considera significativa una prdida del 5% en un ao o un 10% en 5-10 aos. En diversos estudios se ha detectado un incremento en el riesgo de mortalidad de estos pacientes, una vez ajustado el efecto de la comorbilidad existente5. Es interesante destacar en poblacin de ancianos ms frgiles que una prdida ponderal inferior tambin resulta significativa. Entre las causas ms frecuentes se encuentran tanto las enfermedades neoplsicas y psiquitricas como diversas condiciones socioeconmicas,

Exploracin general
Permite detectar signos de desnutricin calrica, proteica o mixta, y de dficit de algunos minerales y vitaminas (tabla 3). No son frecuentes en la prctica clnica en nuestro medio, salvo los referidos a la desnutricin calrica, porque slo son evidentes en situaciones de carencia extrema.

TABLA 2

Valoracin de los hbitos alimentarios. Mtodos validados; de mayor a menor exactitud

Registro diettico de 7 das Registro inmediato de todas las comidas y bebidas ingeridas por el paciente en un perodo de 7 das (puede ser pesado o estimado a partir de medidas caseras: taza, plato, etc.) No est influido por la memoria del paciente y/o del cuidador Ofrece medidas cuantitativas vlidas Requiere pacientes motivados y con cierto entrenamiento El anlisis ulterior de los datos es muy laborioso Cuestionario de frecuencia de alimentos A partir de una lista de alimentos presentada al paciente se pregunta con qu frecuencia consume cada uno (veces por da/mes/ao). Puede incluirse una valoracin cuantitativa (cantidad consumida en cada ocasin) Historia diettica Interrogatorio acerca de la ingesta habitual de alimentos durante una o dos horas de entrevista. Las preguntas generalmente son abiertas, auque suele utilizarse un mtodo estructurado Recuerdo de 24 horas Descripcin de las bebidas y comidas consumidas durante las 24 horas previas durante unos 20 minutos de entrevista Estudia patrones de alimentacin Sobreestima las porciones de alimento Depende de la estimacin del paciente y/o del cuidador Se trata de reproducir un patrn tpico de alimentacin durante 7 das, muy exhaustivo Requiere personal entrenado Permite al dietista realizar un consejo inmediato Fcil de realizar Depende de las habilidades del entrevistador y de la memoria del paciente y/o del cuidador

4038

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

pendientes o independientes, hospitalizados por patologa aguda, Valoracin de prdida ponderal en el anciano segn ingesta alimentaria etc.) hace difcil una estandarizacin adecuada. Adems, dada la velociInadecuada Adecuada dad de los cambios en los parmeFase de valoracin tros estudiados en relacin con el Valorar factores psicolgicos: Descartar enfermedad subyacente: envejecimiento, y puesto que stos Gusto y olfato Orgnica varan con la edad en mayor grado Nuseas, estreimiento Psicolgica Higiene oral Descartar fragilidad socioeconmica que cualquier otro marcador nutriCapacidad funcional cional (bioqumico o inmunolgico), la estratificacin de los valores Valorar factores psicosociales: de normalidad debera realizarse en Aislamiento social Acceso al alimento intervalos de 5 aos de incremento Nivel econmico de edad8. Por otra parte, han de preDemencia-depresin verse cambios seculares generacionales, as que las estimaciones de Revisin de frmacos normalidad de los PA deberan reeFase de intervencin valuarse peridicamente. Tres trabajos realizados en EsIncrementar ingesta oral Tratar causas detectadas Suplementacin proteica Corregir deficiencias de micronutrientes paa (poblacin general de CataluActividad fsica a9, poblacin adulta canaria10 y poReducir restricciones dietticas Reforzar situacin social Medidas no farmacolgicas para mejorar la ingesta: blacin geritrica de Manresa11) han Minimizar las restricciones dietticas permitido conocer parmetros de Mejorar la ingesta energtica: comidas energticas, comidas fraccionadas, comidas con formas atrayentes normalidad en ancianos sanos. Los (sobre todo en demencias) parmetros ms utilizados son los de Mejorar los sabores y las texturas Evitar comidas que favorezcan el meteorismo Alastru et al (1988) (tabla 4), que Asegurar correcta higiene bucodental proporciona referencias con intervaSuplementacin entre comidas Comidas acompaado los de edad amplios. Los datos de Ejercicio regular Esquius et al (1993) que incluye un Suplementos polivitamnicos si se precisa grupo de ancianos vlidos institucionalizados se representan en segValoracin ponderal en tres meses mentos de cinco aos, quizs ms apropiados, dadas las caractersticas poblacionales antes expuestas. En un Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la prdida de peso en el anciano. trabajo posterior, realizado por Alastru et al8, se revisan conjuntamente los datos previos, y se resumen 6 parmetros de normalidad Parmetros antropomtricos tiles en la valoracin nutricional de la poblacin geritrica (nSe trata de determinaciones simples, econmicas y rpidas dice de masa corporal [IMC], peso/talla2, peso/talla1-5 pliegue que estiman de forma indirecta el estado nutricional y la composicin corporal. No deben considerarse de forma aistricipital, pliegue subescapular, circunferencia braquial y rea lada, ni de manera categrica, pero precisan de una metodomuscular del brazo). Sin embargo, hoy en da los ms utilizaloga cuidadosa para la obtencin de mediciones no sesgadas. dos en estudios sobre valoracin nutricional son el IMC, el Ha de tenerse en cuenta que: pliegue tricipital, la circunferencia braquial y la circunferencia muscular del brazo. En Europa, el estudio SENECA (Survey in 1. Los cambios en la composicin corporal asociados al envejecimiento y/o al desarrollo de ciertas patologas geneEurope on Nutrition and the Elderly) ha aportado datos algo meran mediciones antropomtricas alteradas que nada tienen nos exhaustivos sobre esta materia12. En EE.UU. los valores de que ver con el estado de malnutricin. normalidad se revisan peridicamente a travs de estudios poblacionales (ltimos publicados a partir del Third National He2. Dichos parmetros no son indicadores precoces de desnutricin. alth and Nutrition Examination Survey [NHANES III]). En la tabla 5 se resumen los PA empleados en la asistencia 3. Pueden obtenerse mediciones sesgadas. Se ha observadiaria, su forma de medida y las peculiaridades derivadas del do baja reproductibilidad de las medidas entre observadores cambio de la composicin corporal con el envejecimiento. y en exploraciones repetidas por el mismo explorador. Por eso se recomienda la determinacin del parmetro tres veces sucesivas para despus estimar el valor real a travs de la media aritmtica de las tres medidas. Es importante que los Otras formas de medir la composicin corporal utensilios utilizados estn calibrados correctamente. 4. Es precisa la existencia de parmetros antropomtricos Otros mtodos de definir la composicin corporal general(PA) de referencia para la poblacin estudiada. La heterogemente han sido validados en jvenes, y no existen referenneidad del colectivo de ancianos (sanos, institucionalizados decias definidas en ancianos15. Los ms accesibles son la toMedicine. 2006;9(62):4037-4047

4039

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 3 TABLA 4

Signos de desnutricin y de dficit de oligoelementos y vitaminas

Desnutricin calrica Disminucin del peso corporal Piel seca y fra Hiperpigmentacin cutnea Pelo ralo Bradicardia Hipotensin Atrofia muscular Hipotona Bradipnea Desnutricin mixta Edema Retraso cicatrizacin de las heridas Piel plida, seca y atrfica Pelo quebradizo y despigmentado Dficit Vitamina B1 Oftalmopleja Insuficiencia cardaca congestiva Hiporreflexia Vitamina B6 Neuropata perifrica Dermatitis Irritabilidad Vitamina B12 Neuritis ptica Prdida de sensibilidades propioceptiva y vibratoria Ataxia Vitamina B2 Queilosis Dermatitis, estomatitis Vitamina A Piel seca Ulceracin corneal Xeroftalma Vitamina C Hipertrofia gingival Hemorragia gingival Petequias Vitamina D Hipotona muscular Vitamina E Debilidad y atrofia musculares Vitamina K Hemorragias Petequias Yodo Bocio Niacina Dermatitis Diarrea Hierro Papilas atrficas Zinc Retraso cicatrizacin de heridas Dermatitis bullosa

Valores de normalidad de parmetros antropomtricos en poblacin espaola

PT Varones de 60 69 aos P5 P 10 P 25 P 50 Varones 70 aos P5 P 10 P 25 P 50 Mujeres 60 69 aos P5 P 10 P 25 P 50 Mujeres 70 aos P5 P 10 P 25 P 50 4,34 7,06 11,53 16,44 18,15 19,74 22,36 25,24 15,84 16,79 18,35 20,07 11,52 14,12 18,41 23,12 20,12 21,66 24,20 27 15,22 16,23 17,90 19,73 4 5,45 7,84 10,46 19,96 21,08 22,93 24,96 18,04 18,86 20,20 21,67 2,28 3,6 7,43 11,63 19,83 21,27 23,65 26,26 18,15 19,15 20,80 22,60 CB CMB

Modificado de Alastru A, et al9 P5, P10, P25, P50: percentiles; PT: pliegue tricipital; CB: circunferencia braquial; CMB: circunferencia muscular del brazo.

modo B; sta permite valorar el grosor del tejido adiposo subcutneo con mayor precisin que los pliegues cutneos porque evita el sesgo derivado de la mayor compresibilidad de dicho tejido en ancianos. Otros mtodos directos menos accesibles son la hidrodensitometra (medida de la densidad corporal bajo el agua), de dudosa validez en ancianos, y la absorciometra dual de rayos X.

Parmetros bioqumicos
Se trata de determinaciones analticas que han sido puestas en relacin con el estado nutricional, y que generalmente aportan una informacin adicional sobre el pronstico de la enfermedad subyacente, cuando existe. Ocasionalmente son tiles para evaluar la respuesta a una intervencin nutricional una vez sta se ha instaurado. En la tabla 6 se resumen dichos parmetros con sus peculiaridades.

mografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) ambos ofrecen una medida directa de la composicin corporal- y la impedancia bioelctrica. Esta ltima resulta til para valorar de forma indirecta la masa libre de grasa, y de forma aislada ha demostrado ser mejor indicador de este parmetro que el IMC en sujetos por encima de los 55 aos de edad16. No existen valores de referencia en poblacin espaola, aunque recientemente se han publicado datos en poblacin americana hasta los 69 aos17 (NHANES III). De momento no puede ser recomendada como una herramienta diagnstica en la evaluacin clnica del sujeto anciano, y ha de usarse nicamente con fines cientficos. Tambin se utiliza la ecografa en
4040
Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Parmetros inmunolgicos
Tanto la desnutricin calrico-proteica como el envejecimiento, o la enfermedad aguda, producen efectos superponibles sobre el sistema inmunolgico. En valoracin nutricional se han utilizado: Recuento linfocitario El nico accesible rutinariamente, su sensibilidad y especificidad son bajas, particularmente en ancianos, en los que el envejecimiento favorece el deterioro del sistema inmune.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

TABLA 5

Parmetros antropomtricos tiles en poblacin geritrica. Medicin. Peculiaridades

Parmetro Peso actual (kg) Bscula calibrada Sujetos con ropa interior o con ropa ligera, sin zapatos Tcnica medicin Consideraciones Poco relevante como ndice aislado No es til en el paciente ingresado con patologa aguda Alteracin de la cantidad total de agua corporal (deshidratacin, edemas, sueroterapia, etc.) Dificultad tcnica para su obtencin con el paciente encamado No es vlido el peso actual estimado por el anciano durante la entrevista (s el cambio ponderal producido en el tiempo) Talla (m, cm) Tallmetro Sujeto de pie, con espalda apoyada en barra vertical, mirando al frente (lnea entre lmite inferior de apertura orbitaria y lmite superior de meato auditivo externo paralela al suelo) Posibilidad de determinaciones sesgadas: Acortamiento de talla con la edad (aplastamiento vertebral, alteraciones posicionales, etc.) No til en pacientes encamados Mtodo utilizado en estudios epidemiolgicos espaoles Longitud total del brazo (LTB)13: desde acromion derecho hasta apfisis estiloides ipsilateral, con el paciente en decbito supino Estimacin de la talla en cm a travs de las frmulas: 99,55 + 5,26 + 1,24 x LTB (cm) hombres 99,55 + 1,24 x LTB (cm) mujeres Longitud taln-rodilla (LTR)14: desde cara anterior de rodilla derecha hasta taln del miembro, con rodilla y tobillo flexionados 90. Estimacin de la talla en cm a travs de las frmulas: 64,19 (0,04 x edad) + (2,02 x LTR cm-) hombres 84,88 (0,24 x edad) + (1,83 x LTR cm-) mujeres ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2) Peso actual (kg)/talla 2 (m2) Talla medida en tallmetro en los estudios epidemiolgicos espaoles Uno de los datos ms estables entre diferentes poblaciones. Puede ser utilizado como referencia, pues expresa una relacin entre peso y altura de cualquier individuo, similar en todas las poblaciones, con unos valores parecidos No ha demostrado ser buen indicador de grasa corporal total y de porcentaje de grasa corporal en poblacin espaola9. S lo ha sido en otros estudios. Uso limitado a la determinacin previa del peso actual Marcador pronstico en sujetos ancianos (mayor mortalidad con IMC bajo) Pliegues cutneos (mm) Plicmetro (tipos Holtain, Harpender y Eiyoken Meikosha en estudios epidemiolgicos espaoles) Metodologa Jelliffe: se pellizca el tejido subcutneo y se aplica el comps lipocalibrador, esperando al menos tres segundos en cada medida, sin soltar el pliegue Pliegue tricipital (PT) el ms utilizado Extremidad dominante en estudios epidemiolgicos; no dominante en estudios clnicos. Con el codo flexionado 90 se halla el punto medio entre acromion y olcranon. En este punto, con el brazo extendido y relajado, se pellizca el tejido subcutneo en la cara posterior de la extremidad Valoran de forma grosera la grasa corporal total (los mejores indicadores aisladamente, o la suma de algunos de ellos, en poblacin espaola) En ancianos: Aumenta la compresibilidad de los pliegues Se produce redistribucin grasa desde el compartimento subcutneo al profundo (disminuye el espesor de los pliegues en brazos y piernas y aumenta en abdomen) Disminuye la elasticidad de la piel Se altera el grosor cutneo En poblacin anciana espaola por encima de los 70 aos el pliegue subescapular parece ser el mejor estimador de la grasa corporal total8 Los criterios internacionales recomiendan utilizar el PT como el ms simple e idneo en la valoracin nutricional Circunferencia braquial (CB) (cm) Cinta mtrica flexible Punto medio entre acromion y olcranon (similar a PB y PT). Se aplica la cinta mtrica en el permetro braquial sin comprimir Circunferencia muscular del brazo (CMB)(cm) A travs de la frmula: CB (brazo no dominante; en cm) - [ x PT (brazo no dominante; en cm)] Indicador de la reserva proteica muscular del organismo Validado en poblaciones ancianas norteamericana y britnica No se ha encontrado correlacin entre LTR y la altura referida en la juventud en poblacin espaola8 Validado en poblacin anciana del Reino Unido

Adems, muchos pacientes, no desnutridos, con enfermedad aguda se hallan inmunodeprimidos. Prueba de sensibilidad cutnea tarda Se trata de evaluar si existe anergia a una batera de alergenos intradrmicos. En este caso la anergia no es un parmetro nutricional, sino reflejo de la afectacin que la desnutricin provoca en el sistema inmune (inmunidad celular). Pero pueden existir falsos positivos con corticoides, tetraciclinas, foco sptico, neoplasia, envejecimiento, y dficit de zinc o de vitamina C. Adems, algunos sujetos sanos bien nutridos

tambin tienen anergia a dichos alergenos. Por tanto, sobre todo son tiles para establecer un pronstico de riesgo infeccioso. Inmunidad humoral Todos los factores de complemento, excepto C4 y C5, se encuentran descendidos en la desnutricin calrico-proteica, as que en ausencia de estrs o hipercatabolismo, el valor de C3 podra ser empleado como indicador precoz de desnutricin. No obstante, los trabajos realizados hasta la fecha se han llevado a cabo sobre jvenes. Adems, actualmente se esMedicine. 2006;9(62):4037-4047

4041

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 6

Parmetros bioqumicos
Parmetro Albmina18 Referencia 3,5 5 g/dl Valor pronstico S Vida media: 18-20 das Su valor srico depende de su tasa de produccin heptica, su distribucin entre espacios intra y extravascular, prdidas a tercer espacio y su catabolismo. La albuminemia desciende 0,8 g/dl por dcada a partir de los 60 aos de edad En enfermedad crtica la utilidad como parmetro nutricional se encuentra reducida porque: Las interleucinas 2 y 6, y el factor de necrosis tumoral (TNF) inhiben la expresin del gen de albmina Aumenta la permeabilidad capilar, el paso de la albmina hacia el espacio extravascular, y el catabolismo de sta Se observan concentraciones sricas bajas en insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, dficit de Zn e hiperhidratacin Transferrina 200-400 mg/dl No Marcador de reserva proteica visceral Vida media: 8 9 das Se detectan cifras falsamente elevadas en presencia de ferropenia o enfermedad aguda Prealbmina 18-28 mg/dl Marcador precoz de reserva proteica visceral Vida media: 2 das Se observan valores descendidos en insuficiencia heptica, inflamacin, estrs y ferropenia, y elevados en insuficiencia renal y en sujetos tratados con corticoides. En estos casos ha de valorarse su tendencia. Protena ligada a retinol 2,6 7,6 mg/dl S Marcador precoz de reserva proteica visceral. Vida media: 12 horas Sus valores se alteran en las mismas circunstancias en que lo hacen los de prealbmina Protena C reactiva S Marcador indirecto de catabolismo proteico til para discernir si las modificaciones en las concentraciones sricas de albmina o prealbmina se deben a desnutricin o a un trastorno agudo (relacin inversa) Colesterol total Balance nitrogenado > 160 mg/dl + 2, + 4 g o no negativo S Marcador tardo de reserva proteica visceral (lipoprotenas transportadoras) Marcador de catabolismo proteico muscular y visceral til en la valoracin temprana de la renutricin Consideraciones Marcador no precoz de reserva proteica visceral.

tn realizando estudios sobre el valor aadido de la cuantificacin de interleucinas en el diagnstico de malnutricin, pero de momento su coste lo hace inviable en la valoracin clnica habitual.

TABLA 7

Valoracin de oligoelementos, minerales y vitaminas en ancianos

Micronutriente Hierro Parmetro (resultado en dficit de micronutriente) Contenido de hierro en mdula sea () Ferritina* () Niveles sricos de Zn** () Recuento leucocitario** () Vitamina D PTH i () 25-OH-vitamina D () Fsforo () Calcio (normal) Vitamina K Vitamina B12 cido flico Tiempo de protrombina () Vitamina B12 plasmtica () cido flico en plasma () cido flico intraeritrocitario (< 160 ng/ml) 10-65 pg/ml 8-40 ng/ml 3-4,5 mg/dl 9-10,5 mg/dl 80-100% 205-867 pg/ml 3-20 ng 7 ml 200-600 ng 7 ml Valores referencia+ 12-200 ng/ml 70-150 g/dl

Valoracin funcional
Uno de los ndices ms utilizados para evaluar el estado nutricional se basa en determinar la fuerza mxima isomtrica en distintos grupos musculares mediante dinammetro. Se ha descrito que el tratamiento con dietas hipocalricas induce cambios en la funcin muscular precozmente, incluso antes de que se produzcan modificaciones en el nitrgeno corporal18, por tanto, aqulla constituira un marcador precoz de desnutricin. Estos parmetros funcionales se han utilizado en varios estudios sobre intervencin nutricional en ancianos.

Zinc

*No vlida en presencia de enfermedad inflamatoria; ** Slo ofrecen valores indicativos;+ valores orientativos, convencionales. Dependen del laboratorio de referencia; PTHi: parathormona intacta (IRMA).

Oligoelementos, minerales y vitaminas

Adems de la valoracin del estado nutricional global, en ocasiones adquiere mayor importancia el despistaje de deficiencias de micronutrientes19. Aparte de los signos clnicos derivados de aqullas (tabla 3), generalmente inespecficos, en algunos casos es posible determinar la deficiencia con tcnicas objetivas de laboratorio. Las determinaciones ms usuales se encuentran recogidas en la tabla 7.
4042
Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Tcnicas de despistaje de desnutricin y de riesgo nutricional

Se trata de herramientas sencillas y rpidas de administrar que permiten una medida vlida y reproducible del estado nutricional del paciente. Su utilidad en la actividad asistencial diaria es incuestionable, siempre que la tcnica se haya validado en la poblacin atendida. Son tiles para detectar pacientes ancianos en riesgo de desnutricin, pero la valoracin nutricional convencional (encuesta diettica, PA, marcadores bio-

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

qumicos) tambin es necesaria para identificar las causas y planificar el tratamiento. Se han desarrollado mltiples herramientas de este tipo, pero no todas han sido validadas en nuestro medio. Entre las que no requieren parmetros bioqumicos para su valoracin se encuentran: DETERMINE Checklist Nutrition Screening Initiative, Nutrition Risk Assessment Scale, Valoracin Global Subjetiva y Mini-Nutritional Assessment (MNA). Por su importancia, se revisarn con mayor detalle cuestiones prcticas sobre el MNA y la valoracin global subjetiva.

TABLA 8

Mini-Nutritional Assessment
Medida previa de Peso(kg) Talla (cm) Altura taln-rodilla (cm) Cribaje A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? Anorexia severa = 0 Anorexia moderada = 1 Sin anorexia = 2 B. Prdida reciente de peso (< 3 meses) Prdida de peso > 3 kg = 0 No conocido = 1 Prdida de peso entre 1 y 3 kg = 2 No prdida de peso = 3 C. Movilidad No = 0 S = 1 H. Toma ms de 3 medicamentos al da? No = 1 S = 0 I. Existen lceras y lesiones cutneas? No = 1 S = 0 J. Cuntas comidas completas toma al da? 1 comida = 0 2 comidas = 1 Evaluacin G. El paciente vive independiente en su domicilio?

Vida cama-silln = 0 Mini-Nutritional Assessment 3 comidas = 2 Autonoma en casa = 1 Nace como respuesta a la necesiK. Consume productos lcteos al menos una vez al da? Sale del domicilio = 2 huevos o legumbres 1 2 veces por semana?, carne, dad de desarrollar un instrumento pescado o aves diariamente? D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin eficaz para la valoracin nutriciode estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 1 ses = 0,0 S = 0 nal del anciano20. 2 ses = 0,5 No = 2 Su objetivo pretende ir ms all 3 ses = 1,0 E. Problemas neuropsicolgicos de la deteccin de casos de desnuL. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? Demencia severa y/o depresin grave = 0 tricin, para identificar a los paNo = 0 Demencia o depresin moderadas = 1 cientes en riesgo, y as orientar la S = 1 No = 2 intervencin nutricional. Es una M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? F. ndice de masa corporal (kg/m2) Menos de 3 vasos = 0,0 herramienta validada de cribaje y < 19 = 0 De 3 a 5 vasos = 0,5 valoracin de malnutricin en el 19 - < 21 = 1 Ms de 5 vasos = 1,0 paciente anciano. Se ha utilizado 21 - < 23 = 2 N. Forma de alimentarse en ancianos institucionalizados y 23 = 3 Necesita ayuda = 0 no institucionalizados, en pacientes Se alimenta solo con dificultad = 1 psicogeritricos y en el entorno Se alimenta solo sin dificultad = 2 hospitalario. Se correlaciona claraO. Se considera que el paciente est bien nutrido? mente con los parmetros antropoMalnutricin grave = 0 mtricos y bioqumicos ms utiliNo sabe o malnutricin moderada zados, y ha demostrado ser eficaz Sin problemas de nutricin para predecir el pronstico en paP. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado de salud? cientes hospitalizados, as como Peor = 0 para valorar los cambios produciNo lo sabe = 0,5 dos en el estado nutricional21. Igual = 1,0 Aunque el MNA fue creado Mejor = 2,0 para detectar desnutricin calriQ. Circunferencia braquial (cm) co-proteica es importante recalcar < 21 = 0,0 la necesidad de un aporte adecuado 21- 22 = 0,5 de micronutrientes, ya que su dfi> 22 = 1,0 cit no es bien detectado. Otro de R. Circunferencia de la pantorrilla (cm) (en el punto ms ancho) los problemas detectados es la for< 31 = 0 ma subjetiva de valorar la presencia 31 = 1 de deterioro cognitivo y depresin, sin una escala determinada. Tanto MNA como DETERMINE son Espaa)22. Este resultado, junto a las caractersticas de valide utilidad limitada en ancianos sanos de la comunidad. Sera necesario desarrollar alguna escala en sujetos no institudacin y efectividad, refuerzan la utilidad del MNA como cionalizados. instrumento de valoracin nutricional, que puede ser incluiRecientemente se ha descrito una alta reproductibilidad do en la evaluacin geritrica integral en nuestro entorno. interobservador del MNA en pacientes ancianos institucioEl MNA se divide en dos fases (tabla 8). Una primera nalizados en centros geritricos de larga estancia (Matar. fase de cribaje, y la segunda de evaluacin. En total se valoMedicine. 2006;9(62):4037-4047

4043

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 9

Valoracin global subjetiva

A HISTORIA 1. Cambios de peso Prdida en los ltimos 6 meses: Peso actual (Kg)................ peso habitual........Peso perdido % prdida de peso...% h 5-10% Cambios en las 2 ltimas semanas: Aumento de peso h Sin cambios h Cambios h Tipos: Duracin................ semanas Ayuno Lquidos hipocalricos Dieta lquida completa h h Sin cambios h Prdida de peso h 2. Cambios en la ingesta diettica (comparado con la ingesta normal) h < 5%

Dieta slida insuficiente h 3. Sntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duracin) Ninguno h Nuseas h Vmitos h Diarrea h Anorexia h 4. Capacidad funcional Sin disfuncin (capacidad total) h Disfuncin h Duracin................ semanas Tipos: Trabajo reducido Ambulatorio sin trabajo Encamado Diagnstico primario (especfico) Requerimientos metablicos (estrs) Sin estrs h B EXAMEN FSICO Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) Prdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides) Edema maleolar Edema sacro Ascitis C VALORACIN (seleccionar uno) No se establece un mtodo numrico para la evaluacin de este cuestionario. Se valora A, B o C segn la predominancia de sntomas, con especial atencin a las siguientes variables: prdida de peso, cambios en la ingesta habitual, prdida de tejido subcutneo y prdida de masa muscular. A - Bien nutrido B = 5-10% de prdida de peso en las ltimas semanas Reduccin de la ingesta en las ltimas semanas Prdida de tejido subcutneo C = Malnutricin severa > 10% de prdida de peso Severa prdida de masa muscular y tejido subcutneo Edema A Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para ingesta Deterioro de la actividad Edad lceras por presin Fiebre/corticoides Prdida tejido adiposo Prdida muscular Edemas/ascitis
Modificado de Detsky AS, et al23.

h h h

5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales

Estrs bajo h Normal (0)

Estrs moderado h Dficit ligero (1)

Estrs alto h Dficit moderado (2) Dficit severo (3)

B 5-10% Deterioro leve-moderado Leve-moderado Leve-moderado > 65 No Leve-moderada Leve-moderada Leve-moderada Leve-moderada >10%

C Deterioro grave graves Graves > 65 S Elevada Elevada Elevada Importantes

< 5% Normal No No < 65 No No No No No

ran 18 apartados, cada uno con una puntuacin asignada segn el peso (fuerza de correlacin), en relacin con la valoracin nutricional considerada estndar (parmetros antropomtricos, encuestas dietticas y marcadores biolgicos). Deben plantearse las preguntas de la forma ms simple posible. En algunos casos, la valoracin se apoyar en la informacin aportada por cuidadores y en la historia clnica del paciente. Puede encontrarse una gua detallada sobre la forma de administracin de esta herramienta en la pgina web: http://www.mna-elderly.com (A Guide to Completing the Mini Nutritional Assessment MNA). La fase I (screening) est compuesta por 6 apartados que miden: un parmetro diettico, dos parmetros antropomtricos y tres de evaluacin global. Se sugiere la medicin del peso y la talla del paciente previo al inicio de esta fase, que puede completarse en 3 4 minutos. Sumando el resultado individual de cada tem se obtendr un resultado total. El valor de 14 constituye la mxima puntuacin posible en esta fase. Aquellos pacientes con MNA 12 presentan un estado nutricional satisfactorio, as que no es necesario continuar el test. Un resultado 11 sugiere probable malnutricin; en este caso ha de administrarse la fase de evaluacin. La fase II (valoracin) est compuesta por 12 parmetros: 2 antropomtricos, 3 de evaluacin global, 5 dietticos y 2 de valoracin subjetiva. La puntuacin mxima es de 16 puntos. Una vez finalizada han de sumarse los resultados de ambas fases para obtener el indicador de malnutricin (resultado final del test), cuyo valor mximo es de 30 puntos. La interpretacin de los resultados y la intervencin nutricional recomendada es la siguiente: MNA superior a 23,5: estado nutricional satisfactorio. a) Repetir MNA cada 3 meses en ancianos frgiles y con una periodicidad variable segn el paciente atendido; b) comenzar educacin nutricional para seguir una dieta equilibrada.

4044

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

MNA 17-23,5: riesgo de malnutricin. a) Analizar los resultados de los diferentes apartados para identificar las causas del resultado; b) realizar entrevista/historia diettica detallada; c) implementar medidas para mejorar el estado nutricional (aumentar la ingesta de energa, suplementar las comidas con lcteos, asegurar una adecuada ingesta hdrica, uso de suplementos nutricionales, etc.); d) valorar derivacin a dietista. MNA inferior a 17: malnutricin. a) Adems de las medidas anteriores, investigar otras causas de malnutricin (aumento de las necesidades metablicas, enfermedad, etc.); b) iniciar intervencin nutricional inmediata. Valoracin global subjetiva Es un cuestionario muy sencillo, econmico y reproducible, pero requiere cierta experiencia para su correcto uso como tcnica de despistaje nutricional. Incluye modificaciones en el peso, ingesta diettica, sntomas gastrointestinales y situacin funcional23-25. Ha sido validado en ancianos. Es un mtodo adecuado para identificar pacientes con riesgo de malnutricin, candidatos a una intervencin nutricional (tabla 9). Permite la autoevaluacin del enfermo oncolgico previa a la visita clnica. Esta primera parte incide en aspectos como la historia clnica, la ingesta diettica, los sntomas nutricionales y la capacidad funcional. El mdico rellena la segunda parte que hace referencia a los signos fsicos. Los datos obtenidos se sealan en la tabla de valoracin global. Al final del proceso se obtienen 12 evaluaciones parciales; la valoracin global ser la que predomine en las tres columnas (A: buen estado nutricional; B: malnutricin moderada o riesgo de malnutricin; C: malnutricin grave). Dos parmetros sitan al paciente directamente en la columna C: la prdida de peso superior al 10% y la albmina o prealbmina por debajo de niveles crticos. En los pacientes oncolgicos la valoracin global subjetiva (VGS) tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 83% para la deteccin de desnutricin, por lo que sera un buen mtodo de cribaje en estos pacientes26. Tambin se considera una herramienta vlida en pacientes con enfermedad aguda severa, ya que esta situacin dificulta la interpretacin de los parmetros bioqumicos27. Nutrition Screening Initiative (NSI). DETERMINE Se desarroll en los aos noventa por la Academia Americana de Medicina de Familia, la Asociacin Americana de Diettica y el Consejo Nacional para el envejecimiento28. El objetivo inicial fue detectar el riesgo de malnutricin en ancianos sanos no institucionalizados. Consta de 3 apartados: un cuestionario (DETERMINE) y dos niveles ms (I y II). En la tabla 10 se muestran las caractersticas de esta escala. Dos herramientas de despistaje elaboradas recientemente en pacientes hospitalizados, hacen especial hincapi en la influencia que la prdida de peso no intencionada y la anorexia tienen sobre el estado nutricional, y cmo stas, junto con el IMC, pueden determinar de forma precisa un diagnstico adecuado29,30.

TABLA 10

DETERMINE (Disease, Eating, Tooth, Economic, Reduced, Multiple, Involuntary, Needs, Elder).
Consta de 10 preguntas que pueden ser contestadas por el paciente o el cuidador. Ha cambiado su dieta por enfermedad? Come menos de dos veces al da? Toma poca fruta, verduras o lcteos? Bebe tres o ms copas de alcohol al da? Tiene problemas dentales que le dificulten comer? Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? Come solo la mayora de las veces? Toma ms de tres medicamentos al da? Ha ganado o ha perdido, sin querer, 5 kilos en los ltimos 6 meses? Tiene dificultades fsicas para comprar, cocinar o comer? 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2

Puntuacin total
0-2: Riesgo leve, reevaluar a los 6 meses; 3-5: riesgo moderado: mejora de hbitos nutricionales. Reevaluar a los 3 meses; 6 o ms: Riesgo alto. Diagnstico y tratamiento del problema nutricional Nivel I Dirigido por un profesional de la salud (mdico, enfermera, etc.). Valora el entorno social y el estado funcional, as como parmetros antropomtricos y hbitos alimentarios. Se recomienda repetirlo una vez al ao, o antes si ocurre alguna situacin que pueda influir. Nivel II Requiere la participacin de un mdico, ya que incluye tcnicas especficas (parmetros antropomtricos, datos de laboratorio, uso de frmacos, estado mental y caractersticas clnicas).

Diagnstico de desnutricin
Como se ha comentado anteriormente, no existe un parmetro nico que sirva para establecer un diagnstico de desnutricin. De forma prctica, se considera que sta existe cuando (fig. 2): 1. Se ha producido una prdida involuntaria de peso superior al 5 o al 10% del peso inicial los 3 6 meses precedentes respectivamente. 2. La medida de los PA ofrece valores inferiores al percentil (P) 25, segn tablas de referencia (inferior a P25: desnutricin leve, inferior a P10: desnutricin moderada, inferior a P5: desnutricin grave). Los PA ms utilizados desde el punto de vista individual, clnico, son el PT y la CMB. En cuanto al IMC es importante resear que las recomendaciones actuales, extradas a partir de datos sobre poblacin americana, establecen para ancianos un IMC ptimo entre 24 y 29 kg/m2 31. 3. La albuminemia es inferior a 3,5 g/dl (deplecin leve: 2,8-3,5 g/dl, deplecin moderada: 2,1-2,7 g/dl, deplecin severa: inferior a 2,1 g/dl), la prealbmina srica es menor de 18 mg/dl (deplecin leve: 15-18 mg/dl, deplecin moderada: 10-5 mg/dl, deplecin severa: menor de 10 mg/dl), o el recuento linfocitario es menor de 1200/mm3 (desnutricin leve: 1000-1200/mm3, desnutricin moderada: 8001000/mm3, desnutricin severa: por debajo de 800/mm3). En todos estos casos han de tenerse en cuenta las limitaciones que estos parmetros tienen en ancianos con enfermedad aguda. 4. La puntuacin del MNA es inferior a 17. No todas las herramientas de despistaje sirven para establecer el diagnstico de desnutricin. De entre las comentadas slo es posible
Medicine. 2006;9(62):4037-4047

4045

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES GERITRICAS

No Factores de riesgo de desnutricin? (tabla 1) S No Anamnesis Hbitos nutricionales correctos? S Prdida ponderal reciente involuntaria? > 5% en 3 meses > 10% en 6 meses Riesgo nutricional

Desnutricin

Peso actual IMC Parmetros antropomtricos Talla Tallmetro Taln-rodilla Pliegue tricipital Pliegue subescapular Circunferencia braquial rea muscular del brazo 17-18,4 kg/m2 16-16,9 kg/m2 < 16 kg/m2 Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

< P 25 < P 10 (tabla 2) <P5

Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

Albmina

2,8-3,5 g/dl 2,1-2,7 g/dl < 2,1 g/dl)

Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

Parmetros bioqumicos (tabla 6) 15-18 mg/dl 10-15 mg/dl < 10 mg/dl Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

Prealbmina

Fase I cribaje

12 puntos

Buen estado nutricional

Tcnicas de despistaje de desnutricin

MNA (tabla 8)

< 12 puntos > 23,5 puntos Buen estado nutricional Riesgo nutricional Desnutricin

Valoracin global subjetiva (tabla 9) DETERMINE (tabla 10)

Fase II evaluacin

17-23,5 puntos < 17 puntos

Fig. 2. Algoritmo de aproximacin prctica a la valoracin nutricional. Diagnstico de desnutricin. IMC: ndice de masa corporal; P25: percentil 25; P10: percentil 10; P5: percentil 5; MNA: Mini-Nutritional Assessment.

realizarlo mediante el MNA y la valoracin global subjetiva. El resto slo valora riesgo.

2. Fleming KC, Functional Assessment ofEvans JM, WeberADC, Chutka DS. Practical Mayo Clin Elderly Persons: Primary-Care Approach. 3. Omran ML, Salem 2002;18:719-736. P. Diagnosing Undernutrition. Clin Geriatr Med. 4. UK Nutritional Epidemiology Group. Checklist for of dietary investigations. B J Nutr. 1993;69:935-940.the methods section 5. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 6. Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight elderly. J Am Geriatr Soc. 1991;39:497-500. loss in the ambulatory 7. Robertson RG, sician. 2004;70: Montagnini M. Geriatric failure to thrive. Am Fam Phy43-50. 8. Alastru A, Esquius M, et al. Poblacin geritrica Gelonch J, Gonzlez F, Ruzafa A, Pastor MC,any valoracin nutricional. Normas y criterios 9. Alastru C, Melus MR, Salv JA. Nuevas normas yA, Rull M, Camps I, Ginestalos parmetros antropomticos en consejos en la valoracin de tropomtricos. Rev Esp Geriatr y Gerontol. 1993;28:243-256. 2005;172:773-80. Proc. 1995;70:890-910.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Gariballa SE, 1998;80:7-23. Sinclair AJ. Nutrition, Ageing and Ill Health. B J Nutr.
4046
Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Documento descargado de http://www.doyma.es el 19/10/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

VALORACIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

nuestra poblacin: ndice adiposo-muscular, ndices ponderales y tablas de percentiles de los datos antropomtricos tiles en una valoracin nutricional. Med Clin (Barc). 1988;91:223-36. Gonzlez-Hermoso F, Porta RM, Herrero A. Resultados del estudio antropomtrico de la poblacin canaria adulta. 1985-1987. Nutr Hosp. 1990;4:238-48. Esquius M, Schwartz S, Lpez-Helln J, Andreu AL, Garca E. Parmetros antropomtricos de referencia en la poblacin anciana. Med Clin (Barc). 1993;100:692-8. Carbajal A, Varela-Moreiras G, Ruiz-Roso B, Perea I, Moreiras O. Nutricin y salud de las personas de edad avanzada en Europa: Euronut-SENECA. Estudio en Espaa. 3. Estado nutritivo: antropometra, hematologa, lpidos y vitaminas. Rev Esp Geriatr y Gerontol. 1993;28:230-42. Haboubi NY, Hudson PR, Pathy MS. Measurement of Height in the Elderly. J Am Geriatr Soc. 1990;38:1008-10. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985;33:116-20. Chumlea WC, Baumgartner RN. Status of anthropometry and body composition data in elderly subjets. Am J Clin Nutr. 1989;50:1158-66. Kyle UG, Unger P, Dupertuis YM, Karsegard VL, Genton L, Pichard C. Body composition in 995 acutely ill or chronically ill patients at hospital admission: a controlled population study. J Am Diet Assoc. 2002;102:944-55. Piccoli A, Pillon L, Dumler F. Impedance vector distribution by sex, race, body mass index, and age in the United States: standard reference intervals as bivariate Z scores. Nutrition 2002;18:153-67. Russell D, Leiter LA, Whitwell J, Marliss EB, Jeejeebhoy KN. Skeletal muscle function during hypocaloric diets and fasting: a comparison with standar nutritional assessment parameters. Am J Clin Nutr. 1983;37:133-8. Jeejeebhoy KN. Nutritional Assessment. Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:347-69. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontology. 1994; (Suppl 2):15-59. 21. Guigoz Lauque Vellas B. elderly at risk for malnutrition.Y,The MiniS,NutritionalIdentifying theClin Geriatr Med. Assessment. 22. Bueda MJ, Pars R, Salv A. Reliability of the Mini Nutritional AssessmentBolibar I,in Institutionalized Elderly People. J Nutr Health (MNA) 23. Detsky AS; McLaughlin delson RA, et al. What isJR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mensubjective global assessment of nutritional sta24. Detsky AS, Baker JP, Menselson Wolman SL, Wesson DE, Jeejeeb hoy KN. Evaluating the accuracyRA,nutrition assessment techniques apof 23. 26. plied to hospitalized patients: Methodologies and comparisons. JPEN. 1984;8:153-9. Baker JP, Detsky AS, Wesson D, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, et al. Nutrition assessment: A comparison of clinical judgment and objective measurements. N Engl J Med. 1982;306:969-72. Thoresen L, Fjeldstad I, Krogstad K, Kaasa S, Falkmer UG. Nutritional status of patients with advanced cancer: the value of using the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool. Palliat Med. 2002;16:33-42. Acosta J, Gmez-Tello V, Ruiz S. Nutritional assessment of the severely ill patient. Nutr Hosp. 2005;20:5-8. Nutrition Screening Initiative. Nutrition Interventions Manual for Professionals Caring for Older Americans. Washington, DC: Nutrition Screening Initiative; 1992. Weekes CE, Elia M, Emery PW. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin Nutr. 2004;23:1104-12. Thorsdottir I, Jonsson PV, Asgeirsdottir AE, Hjaltadottir I, Bjornsson S, Ramel A. Fast and simple screening for nutritional status in hospitalized, elderly people. J Hum Nutr Diet. 2005;18:53-60. Ham RJ. Indicators of poor nutritional status in older Americans. Am Fam Physician. 1992;45:219-28. tus? JPEN. 1987;11:8-13. Aging. 2002;6:134-7. 2002;18:737-57.

10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

27. 28. 29. 30. 31.

19. 20.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

4047