ANAMNESIS

Semiologa: para acentuar la parte humanitaria y clnica La semiologa estudia los signos y sntomas. Mediante la anamnesis recogemos sntomas Mediante el examen recogemos signos. 1. Sntomas: son caractersticas que relata el enfermo. Es subjetivo Ejemplos: Dolor Sed Anorexia Astenia: sin ganas de hacer algo. Vrtigo Nauseas 2. Signos: son las caractersticas de una condicin patolgica que se obtienen del examen de un enfermo. Es objetivo. Son evidentes y medibles. Ejemplos: Edema Sudoracin Taquicardia Fiebre Hemorragia Polipnea: cantidad de ventilacin Coluria: color de la orina La anamnesis es un interrogatorio, y da inicio a R.O.P (relacin odontlogopaciente) o R.M.P (relacin mdico-paciente) Debe ser ameno, entretenido, no hay que hostigar al paciente. La anamnesis es el interrogatorio metdico, dirigido y respetuoso a un enfermo, que se inicia desde el momento en que el clnico le da la mano al paciente o al representante que acompae al paciente menor de edad o discapacitado. La palabra anamnesis viene de la palabra recordar Es la parte de la historia clnica que rene datos personales, hereditarios y familiares del enfermo.

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS Privacidad: no hacer consultas de pasillo, ya que no dan buenos resultados. Comodidad Tiempo: debe ser suficiente, no apurado. Juramento Hipocrtico (460 A.C): lo que el tratamiento o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los hombres, aquello que jams deba trascender, lo callar tenindolo por secreto. No relatar a menos que sea judicial Para hacer una buena anamnesis hay que estudiar y saber semiologa para interpretar los sntomas y signos, para poder llegar a un correcto diagnstico. (Ojo clnico) Durante la anamnesis es necesario demostrar paciencia, tino, penetracin psicolgica y experiencia. No es lo mismo recoger (no hay ROP y no permite relacin abierta que de ms informacin) que relatar una historia clnica (anamnesis): Vocabulario del paciente Redaccin en trminos mdicos Jerarquizar (poner lo ms importante, que no sea eterno) Ordenar cronolgicamente Sintetizar No se deben poner cosas ausentes, por ejemplo: no hay edema, no hay sangramiento, etc. La anamnesis y toda la historia clnica debe ser escrita con letra clara y sin faltas de ortografa. La anamnesis es un instrumento diagnstico por excelencia, es adems, un importante instrumento teraputico y tcnica clave para el manejo de la R.O.P o R.M.P La anamnesis permite ventilacin psicolgica, consigue mejor R.M.P y que el paciente se libere de tensiones.

REQUISITOS PARA ANAMNESIS 1. Contener solo datos confiables 2. No omitir ninguna informacin til. 3. Ser concisa, libre de datos superfluos 4. Objetiva CONDICIONES Y ACTITUD DEL Dr(a) Presentacin personal y lenguaje adecuado (respetuoso) Dar confianza la paciente Saber escuchar Demostrar respeto hacia el enfermo Explicar el o los procedimientos a seguir Explicar los posibles resultados y complicaciones

Historia clinica

1. Datos civiles (identificacin del paciente) 2. Anamnesis prxima 3. Anamnesis remota Personal Familiar 4. Examen fsico General Segmentario 5. Hiptesis diagnstica 6. Examenes complementarios 7. Diagnstico 8. Plan de tratamiento 9. Evolucin 10. Epicrisis 1. Datos civiles Nombre RUT Sexo Edad Estado civil Profesin o actividad, lugar de trabajo son importantes porque depende Lugar de residencia mucho de donde vive o en que

trabaja con las enfermedades que pueda padecer

2. Anamnesis prxima Motivo de la consulta o molestia principal Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta) Enfermedad actual - Tratamiento recibidos y resultados - Enfermedades asociados (sntomas asociados) 3. Anamnesis remota a) Personal: enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: ETS, gneco-obstetras, infarto, VIH, hepatitis, etc.) intervenciones quirrgicas y tipos de anestesia. Historia odontolgica - Experiencias y tratamientos odontolgicos previos - Anestsicos locales - Odinofagia: dolor al tragar - Glosodinia: dolor en la lengua - Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patolgica. - Xerostoma: sequedad, puede ser normal o patolgica - Hemorrgeas: son importantes porque son signos de algunas enfermedades como la leucemia - Halitosis: mal aliento. Puede ser por cncer o por mala higiene. Hbitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol, alucingenos, frmacos, sexuales. Historia personal y social: deportes, actividades diarias, composicin y rol familiar b) Familiar: Considerar enfermedades caractersticamente hereditarias. Diabetes Enfermedades cardiovasculares H.T.A, infarto Otras

Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de muerte en el grupo familiar.

REVISIN ANAMNSTICA POR SISTEMAS Cardiovascular (es la ms importante porque es la principal causa de muerte) Respiratorio Gastrointestinal Neurolgico Endocrino Gnito-urinario Locomotor 1. Cardiovascular Signos y sntomas Angina pectoris: puede irradiarse al brazo, mandibula y zona renal izquierda. Cefalea Vrtigo Tinitus Artralgia

Enfermedad Infarto

HTA

Fiebre reumtica (se inicia en pubertad por amigdalitis estreptoccica que invadi articualcionesdeja ruido cardiaco cuando las vlvulas se abren y cieran. Valvulopatas Disnea

2. Respiratorio Enfermedad Asma bronquial Bronquitis TBC Pneumonia Sinusitis Signos y sntomas Silibancia Tos Hemoptisis (tos con sangre) Dolor Descarga purulenta anterior y

posterior.

3. Gastrointestinal Enfermedad lceras Hepatitis Cncer Colon irritable (se puede activar cuando hacemos una intervencin brusca) Signos y sntomas Epigastralgia Ictericia Disfagia Meteorismo (hinchazn), dolor.

4. Neurolgico Enfermedad Epilepsia (se desata por stress de consulta y luz en forma violenta) Meningitis Trauma ceflico o raquimedular Neuralgia de pares craneanos Signos y sntomas Convulsiones Cefalea Convulsiones Alteraciones sensoriales

5. Endocrino Enfermedades Diabetes Signos y sntomas Polidipsia Polifagia Poliuria Temblor fino Intolerancia la fro o al calor Aumento de peso

Bocio hipertiroidismo

6. Gnito-urinario Enfermedad Isuficiencia renal Infecciones urinarias (ITU) Menarquia Menopausia Ciclo menstrual (duracin) Embarazo Aborto cesrea Signos y sntomas Edema Descarga uretral o vaginal