Tratamiento de pacientes odontolgicos diabticos: un problema global

Un artculo en un nmero reciente de Oral

Care Report (Volumen 14, Nmero 3, 2004), se refiri a la relacin entre diabetes y salud oral. Debido a que cantidades crecientes de pacientes odontolgicos pueden presentar diabetes no diagnosticada, este artculo explora en mayor profundidad las implicancias de la diabetes para los profesionales de la salud oral.

En este nmero

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Tratamiento de pacientes odontolgicos diabticos: un problema global. Pgina de higiene

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Factores de riesgo y signos de diabetes

Los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (ver Tabla 1) incluyen: edad avanzada, antecedentes familiares y etnicidad, siendo los negros, la gente de origen mexicano y las poblaciones nativas de Estados Unidos las de mayor riesgo que los blancos.1,3 Los factores de riesgo modificables incluyen exceso de peso, elevada presin arterial, inactividad fsica y, posiblemente, tabaquismo.1,3 Los odontlogos pueden educar a sus pacientes respecto de los factores de riesgo para diabetes, y aconsejarles un estilo de vida sano.2,3 Debido a que hasta un tercio de los pacientes con diabetes no se diagnostican, los profesionales de la salud oral deben estar alertas para detectar los siguientes signos y sntomas de diabetes en sus pacientes: sed excesiva, orina frecuente y fatiga, inexplicable prdida de peso, cicatrizacin lenta, piel seca y con prurito, cosquilleo o adormecimiento de los pies, y visin borrosa (ver Tabla 1).1,3

Prctica clnica Tendencias en la atencin de la salud

7 Facultad de Odontologa de Harvard. Programa de educacin profesional continua.

Definicin y epidemiologa de la diabetes

La carencia o falta de efectividad de la insulina circulante, la hormona que induce la absorcin de glucosa de la sangre, causa diabetes. Los tres tipos de diabetes son: tipo 1 (aproximadamente, 5% de los casos), tipo 2 (90-95% de los casos), y gestacional. La diabetes tipo 1 surge cuando el sistema inmune destruye las clulas pancreticas que producen insulina.1,2 La diabetes tipo 2 resulta cuando los tejidos blanco (target) se tornan resistentes a la insulina.1,2 En la diabetes gestacional, las hormonas del embarazo bloquean la accin de la insulina.1 En 1995, se haba diagnosticado diabetes tipo 2 a aproximadamente 4% de la poblacin mundial.3 La prevalencia es ms elevada en los pases occidentales, con 6,5% de la poblacin de los Estados Unidos diagnosticada en 1998.3 Se contina sin diagnosticar la diabetes en hasta 2,7% de los adultos de Estados Unidos.3 Para 2025, se proyecta un aumento del 5,4% en la prevalencia mundial, que representa 300 millones de casos diagnosticados 3 , realmente, un problema de salud global.

Jefe de Redaccin
Chester Douglass, DMD, PhD, EE.UU. Profesor de Polticas de Salud Oral y Epidemiologa, Facultad de Medicina Odontolgica y Facultad de Salud Pblica, Universidad de Harvard.

Redactores asociados
John J. Clarkson, BDS, PhD, Irlanda Saskia Estupiean-Day, DDS, MPH, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington D.C. Joan I. Gluch, RDH, PhD, EE.UU. Kevin Roach, BSc, DDS, FACD, Canad Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS, (Edin), China

Consejo Asesor Internacional

Per Axelsson, DDS, Odont. Dr., Suecia Irwin Mandel, DDS, EE.UU. Roy Page, DDS, PhD, EE.UU.
De Selwitz y Pihlstrom, 20031 y Moore et al., 20033

Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD, MRCPath, Australia

Volumen 15, Nmero 1, 2005

Ciertas complicaciones orales tambin pueden sugerir que un paciente tiene diabetes, y los dentistas estn bien posicionados para derivar a los pacientes sospechosos de tener diabetes a un mdico para su evaluacin y diagnstico.2,3

Complicaciones de la diabetes
La diabetes puede llevar a diversas complicaciones, incluyendo enfermedad renal, retinopata, neuropata, enfermedad cardiaca, accidente cerebro-vascular, problemas en los pies, y cicatrizacin lenta.1,3 Las complicaciones orales pueden incluir gingivitis, enfermedad periodontal, disfuncin de la glndula salival, y xerostoma, susceptibilidad a infeccin oral, sndrome de boca ardiente, y alteraciones en el gusto.1-3 Las complicaciones generalmente son ms graves en pacientes con diabetes tipo 1.2

De Vernillo, 20032

Consideraciones de orden general para tratar a pacientes diabticos

Se debe realizar una detallada anamnesis (que es, o debera ser, de rutina en la prctica odontolgica), incluyendo medicaciones recibidas, grado de control de glucemia, y complicaciones sistmicas.2,3 Debido a que el riesgo de complicaciones orales aumenta a medida que disminuye el control de la glucemia, es esencial controlarla para evitar complicaciones y manejar la salud oral.2 El control de la glucemia comnmente se realiza usando la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1C); el objetivo es un valor HbA1C de 7% o menos, y se recomienda tomar accin en pacientes con valores superiores a 8%.2 Los pacientes con diabetes bien controlada y sin complicaciones se pueden tratar de manera similar a los pacientes odontolgicos sin diabetes, pero los pacientes con diabetes mal controlada pueden requerir atencin especial.2,3 El asesoramiento sobre una adecuada higiene oral es particularmente importante en pacientes con diabetes,2,3 en un intento por ayudar a reducir el riesgo de complicaciones orales.

Debido a que el riesgo de complicaciones orales aumenta, y a medida que disminuye el control de la glucemia, lograr el control de la glucemia es esencial para prevenir complicaciones y manejar la salud oral.
Antes de tratar a un paciente con complicaciones diabticas, el odontlogo deber consultar al mdico de su paciente, particularmente si se est considerando una ciruga.2 Antes, durante y despus de la ciruga, se deber monitorear la glucosa en sangre con un glucmetro para evitar un shock insulnico (hipoglucemia profunda) o cetoacidosis con hiperglucemia grave.2 Si bien no es un dispositivo aceptado para diagnosticar la diabetes, un glucmetro es de costo relativamente bajo y brinda una rpida lectura de azcar en sangre usando aproximadamente un mililitro de sangre.2

medida que aumenta el tiempo con diabetes.2 La enfermedad periodontal es ms extensa y grave en pacientes con diabetes tipo 1 que no mantienen un control riguroso de la glucemia.2

La complicacin oral ms comn de la diabetes es la mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal.

A la inversa, la enfermedad periodontal puede resultar en un peor control de la glucemia.2,3 Los agentes producidos durante la inflamacin activa parecen causar resistencia a la insulina en el tejido cercano.1

Tratamiento periodontal y control de glucemia

Debido a la mayor prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabticos y su impacto en el control de glucemia, se debe hacer hincapi en el tratamiento periodontal preventivo en esta poblacin.2 Si se desarrolla la enfermedad periodontal, se recomienda desbridamiento no quirrgico y terapia con tetraciclina (ver Tabla 2).2 Las tetraciclinas actan como antibiticos e inhibidores de prdida sea, ndando actividad dual contra la enfermedad periodontal.2 Se deben evitar los procedimientos quirrgicos en la medida de lo posible porque los pacientes

Enfermedad periodontal
La complicacin oral ms comn de la diabetes2 es la mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal. El riesgo de enfermedad periodontal es aproximadamente tres veces ms elevado en pacientes con diabetes tipo 2 que en aquellos que no la padecen.2 La probabilidad de que un paciente desarrolle enfermedad periodontal grave aumenta a Pgina 2

diabticos tienen cicatrizacin lenta, la ciruga puede requerir el ajuste de las medicaciones, y los pacientes pueden tener dificultad para mantener una dieta normal, que es esencial para evitar la hipoglucemia y promover la cicatrizacin.2 Existe evidencia de que el tratamiento no quirrgico de la enfermedad periodontal mejora el control de la glucemia.2,4 Por ejemplo, en un ensayo clnico randomizado en pacientes con periodontitis grave y diabetes tipo 2 mal controlada, HbA1C disminuy significativamente en 5-10% (reduccin absoluta, 0,5-1%) despus de tres meses de tratamiento con doxiciclina sistmica combinada con desbridamiento ultrasnico. Los grupos control que recibieron placebo ms desbridamiento ultrasnico tuvieron reducciones menores, no significativas de HbA1C.1 Dos estudios clnicos no randomizados de pacientes con diabetes tipo 2 y periodontitis encontraron significativas reducciones en HbA1C despus del tratamiento periodontal; se usaron antibiticos en un estudio, pero no en el otro.1 Otros estudios no randomizados han encontrado tendencias no significativas que sustentan el beneficio del tratamiento periodontal, con o sin antibiticos, para el control de azcar en sangre.4 El autor arriba a la conclusin que, "tratar las enfermedades periodontales podra tener un efecto beneficioso sobre el control de la glucemia en diabetes tipo 1 o tipo 2".1

teraputico y profilctico cuando aparecen episodios recurrentes del virus herpes simplex, si bien se deber evitar en pacientes con insuficiencia renal debido a su potencial nefrotoxicidad.2 La candidiasis se puede tratar con agentes antimicticos tpicos o sistmicos; algunos agentes, como las pastillas de clotrimazol, tienen un elevado contenido de azcar y se deben evitar en pacientes diabticos.2

oral pueden contribuir al control de la glucemia a travs del manejo periodontal, asesoramiento sobre estilo de vida e higiene oral, y derivacin al mdico clnico de pacientes sospechosos de presentar diabetes. Junto con otros miembros del equipo de atencin de la salud, los profesionales odontlogos tienen un rol importante en el manejo de la diabetes y el control de las complicaciones.

Xerostoma
La xerostoma, o boca seca, puede surgir debido a una disfuncin de las glndulas salivales, exceso de orina, un problema metablico o endocrino de base,2 o el uso de medicacin que produce sequedad en la boca como efecto colateral. Las consecuencias incluyen mayor susceptibilidad a caries dentales e infeccin por Candida, lceras, descamacin y lengua inflamada.2 La xerostoma se puede paliar con el uso local de estimulantes salivales tales como chicle o pastillas sin azcar, o el uso sistmico de pilocarpina (Salagen). Un enjuague bucal con flor complementario puede ayudar a reducir las caries en pacientes con xerostoma.2

Referencias
1. Selwitz RH, Pihlstrom BL. How to lower risk of developing diabetes and its complications: Recommendations for the patient. JADA 2003;134:54S-58S. 2. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. JADA 2003;134:24S-33S. 3. Moore PA, Zgibor JC, Dasanayake AP. Diabetes: A growing epidemic of all ages. JADA 2003;134:11S-15S. 4. Taylor GW. The effects of periodontal treatment on diabetes. JADA 2003;134:41S-48S.

Sndrome de boca ardiente

Esta complicacin involucra dolor o sensacin de ardor que puede ser intensa.2 Generalmente, no se encuentran lesiones detectables. La causa del sndrome de boca ardiente no es clara, pero se puede relacionar con disfuncin salival, candidiasis o anormalidades neurolgicas como depresin.2 El sndrome de boca ardiente se puede resolver despus de controlar el azcar en sangre, o despus del tratamiento para xerostoma y candidiasis.2 Las opciones de medicacin incluyen benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos y anticonvulsivos en dosis bajas, recetados en consulta con el mdico del paciente.2

Infecciones orales agudas

Los mismos mecanismos que llevan a una mayor infeccin periodontal en pacientes diabticos pueden aumentar la susceptibilidad a las infecciones orales agudas bacterianas, virales o fngicas.2 El hongo Candida albicans normalmente se encuentra en la boca pero rara vez causa infeccin en ausencia de factores predisponentes.2 Se puede reducir el impacto de infecciones orales agudas mediante el control adecuado de glucemia. Se deben tratar las enfermedades virales lo ms tempranamente posible. Se puede considerar el aciclovir oral para uso

Conclusin
El control de la glucemia es clave para prevenir y controlar las complicaciones de la diabetes. Los profesionales de la salud Pgina 3

Pgina de Higiene

Prevencin
Alternativas para prevenir las caries dentales en nios
La prevalencia de caries dentales en nios ha disminuido sustancialmente en las ltimas tres dcadas.1,2 A pesar de una mejora tan notoria, la caries dental sigue siendo un importante problema sanitario para los nios, que causa malestar, tiempo perdido de la escuela, y visitas a los servicios de urgencia.1,2 En un esfuerzo por reducir an ms las caries dentales en los nios, el asesoramiento para promover la salud (anticipatory guidance) es un abordaje que relaciona la prevencin con hitos evolutivos y la microbiologa oral, sugiriendo una nueva mirada al uso de mtodos de bajo costo y baja tecnologa, tales como selladores y flor.1-3 infectividad que se extiende desde los 19 a los 31 meses de edad, que se corresponde con la erupcin de los primeros molares primario y secundario.1 La existencia de una ventana previa, que coincide con la erupcin de los incisivos, ha sido sustentada por un estudio que demuestra colonizacin por SM en nios de 10 meses.4 Las vas de control de SM que se deben iniciar en el momento de la erupcin de los primeros dientes incluyen el control de sustrato, medidas agresivas de higiene oral, e intervenciones para educar y tratar a la madre a fin de minimizar o prevenir la transmisin al beb.1,4 superficies interproximales de los dientes a las fosas y fisuras de los dientes posteriores.2 Los selladores son la estrategia principal para la prevencin de caries en fosas y fisuras, y se ha documentado que reducen significativamente el desarrollo de lesiones cariosas en las superficies oclusales de los dientes. Lamentablemente, esta tecnologa simple y efectiva est subutilizada, quizs debido a insuficiente conocimiento y experiencia con selladores, ms falta de cobertura y reintegro por parte de los seguros de salud privados y pblicos.1,2 El primero y segundo molar permanente son la mayor prioridad para la colocacin de selladores.

Selladores
Debido al mayor uso de flor, los patrones de caries se han trasladado de las

Evolucin infantil y atencin oral

Contrariamente a la prctica comn de esperar a que un nio tenga 3 4 aos para visitar al odontlogo, actualmente se recomienda que la primera visita sea despus de la erupcin inicial de los dientes primarios.1 Comenzando en esta etapa temprana y continuando en los hitos evolutivos subsiguientes, se sugiere a los odontlogos evaluar los antecedentes sanitarios del nio, su dieta y nutricin, la incorporacin adecuada de flor, hbitos orales, prevencin de lesiones, desarrollo e higiene oral. Sobre la base de esta informacin, se puede proporcionar asesoramiento para promover la salud tanto a padres como a nios en relacin con las estrategias de prevencin adecuadas, incluyendo el control de Streptococcus Mutans (SM) y el uso de selladores (ver Tabla).1

Streptococcus Mutans
Las caries en la niez temprana son una enfermedad infecciosa asociada con el consumo inadecuado de alimentos cariognicos y la colonizacin con SM, una bacteria transmitida mayormente de la madre infectada al nio.1,4 Como el SM requiere una superficie dura para la colonizacin en la boca, el beb est en riesgo elevado durante una ventana de

De Udin (1999)1

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Revisin de flor
Si bien el flor en agua potable, sal, pasta dental y suplementos ha desempeado un rol importante en la prevencin de caries en el mundo, poco se sabe sobre su uso real en nios de corta edad. Un estudio que investig patrones de suplementacin con flor en 1.072 bebs nacidos en Iowa indic que la media de ingesta diaria de flor durante el primer ao de vida era sustancialmente menor a la cantidad recomendada de 0,25 miligramos por da. Ms an, los bebs cuyos padres tenan una educacin ms elevada, tenan ms probabilidades de recibir los suplementos en comparacin con los bebs de padres menos educados.3 Un estudio realizado en Barbuda, India Occidental, sugiri una alternativa para nios de familias con menor nivel socioeconmico. El uso de un enjuague neutro de fluoruro de sodio al 0,2% administrado por una bomba (10 ml por carrera) en la escuela, reduca la cantidad

La complicacin oral ms comn de la diabetes es la mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal.

de caries en los dientes permanentes, y disminua la necesidad de atencin restaurativa de los dientes primarios en aproximadamente 50 nios (grados 1 a 6) durante un periodo de 9 aos (1989-1998).3 Dicho programa no se recomienda en comunidades fluoradas o para nios menores de 12 aos.

Referencias
1. Udin RD. Newer approaches to preventing dental caries in children. J Calif Dent Assoc 1999;27(11):843-851. 2. Albert DA. Sealant use in public and private insurance programs. N Y State Dent J 1999;65(2):30-33. 3. Levy SM, Kiritsy MC, Slager SL, Warren JJ. Patterns of dietary fluoride supplement use during infancy. J Public Health Dent 1998;58(3):228-233. 4. Karn TA, OSullivan DM, Tinanoff N. Colonization of mutans streptococci in 8- to 15- month-old children. J Public Health Dent 1998;58(3):248-249. 5. Carberry FJ. Fluoride rinse. An alternative to restoration in Barbuda, West Indies. N Y State Dent J 1999;65(2):34-38.

Conclusiones
La prevencin de caries dentales peditricas probablemente continuar mejorando gracias a la aplicacin de abordajes nuevos y renovados, y, quizs, lo que es ms importante, la mentalidad respecto de la inevitabilidad de las caries en los nios cambi irrevocablemente para mejor.

A nuestros lectores: para acceder al archivo de nmeros anteriores del Oral Care Report, visitar www.colgateprofesional.com.

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Prctica

Clnica
Medicin de resultados en odontologa

Tradicionalmente, las decisiones de

tratamiento en odontologa se han tomado de manera relativamente subjetiva, sobre la base de opiniones de expertos, de la experiencia personal, y de las preferencias de los pacientes expresadas informalmente.1 El incremento de la odontologa basada en evidencia ha aumentado la demanda de medidas objetivas, estandarizadas, de resultados esperados, en la atencin de la salud oral, para permitir comparaciones significativas entre diferentes estrategias de tratamiento, a fin de mejorar la toma de decisiones clnicas.1,2 Los resultados de la atencin de la salud oral se pueden clasificar en 4 dimensiones: biolgica, clnica, psicosocial y econmica (ver figura).1 Rutinariamente se evalan en forma subjetiva los resultados biolgicos como el dolor, pero en general se usan pocas medidas objetivas de resultados biolgicos.1 Los resultados clnicos con frecuencia son objetivos (por ejemplo, prdida de dientes), si bien los diagnsticos y resultados funcionales en general se miden subjetivamente.1 Los resultados psicosociales se pueden medir objetivamente usando cuestionarios estandarizados, pero slo las encuestas de satisfaccin del paciente han logrado su uso clnico rutinario.1 Los resultados econmicos dependen de la perspectiva del contribuyente, e incluyen costos directos como el costo de los insumos, y costos indirectos como el transporte.1 El anlisis de costo-efectividad combina la informacin sobre costo con otros

resultados para estimar el valor relativo de un tratamiento en trminos de una norma comn (por ejemplo, el costo ahorrado por ao-diente).1 La medicin objetiva de resultados ofrece beneficios a quienes participan en la atencin de la salud oral.1 Los profesionales con conocimiento confiable de las preferencias de los pacientes y de los resultados esperados del tratamiento tienen mayores posibilidades de ayudar a los pacientes a seleccionar estrategias adecuadas de tratamiento y a definir expectativas realistas. Los pacientes tienen un inters personal directo en recibir informacin objetiva sobre los resultados de tratamientos, por ejemplo, la longevidad esperada de las restauraciones. Los adquirentes de atencin de salud oral, por ejemplo los proveedores de seguros, pueden usar la informacin objetiva sobre resultados para verificar que los procedimientos adquiridos sean efectivos y tengan buen valor.1 Un estudio realizado en una clnica peditrica de atencin odontolgica en Dinamarca ejemplifica el uso de la medicin de resultados.3 Los profesionales usaron la cantidad de superficies cariadas, faltantes u obturadas (DMF-S) como resultado para evaluar la efectividad de una nueva estrategia para el tratamiento de caries, que apunta a evitar intervenciones quirrgicas y selladores. Siete aos despus de la implementacin de la nueva estrategia, las DMF-S en la clnica haban disminuido del promedio nacional a aproximadamente la mitad, aportando evidencia objetiva de que la nueva estrategia de tratamiento haba resultado

La complicacion oral ms comn de la diabetes es la mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal.

Un desafo importante que enfrentan los proponentes de la medicin de resultados en odontologa es la falta de medidas bien validadas disponibles en la actualidad. Por ejemplo, HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set Datos y conjunto de informacin de los empleadores sobre plan de salud, marca registrada del Comit Nacional de Garanta de Calidad), que consiste en un conjunto de medidas de desempeo de uso difundido, que permiten a los adquirentes evaluar las empresas de medicina prepaga2, no se adapta fcilmente para su uso en odontologa debido a que no se han desarrollado medidas de resultado adecuadas sobre la efectividad de la atencin y el uso de los servicios para la atencin de la salud oral.1 Un conjunto de 13 medidas especficas para odontologa, diseado para cubrir esta necesidad, result razonablemente confiable y sensato, si bien requiri la auditora cuidadosa de los datos y su implementacin fue difcil con algunos sistemas de datos administrativos.4 Para evitar dificultades con los sistemas de datos, se entren al personal en prcticas individuales, a fin de extraer la informacin relevante de las historias de los pacientes. Este proceso fue logsticamente complejo y limitado por las historias incompletas.5 Esta experiencia ilustra la necesidad de desarrollar y usar rutinariamente cdigos diagnsticos estandarizados en odontologa para aportar una base comn para la evaluacin de resultados.5,6 La mejora en las polticas referidas a sistemas y recoleccin de datos tambin ayudara al desarrollo de medidas de resultado de los tratamientos.4,5 Son de vital importancia para el desarrollo de medidas de resultado confiables, una mayor financiacin de la investigacin de resultados en odontologa, y la participacin de los consultorios generales y de las facultades de odontologa.1 Si bien hace falta mucho trabajo antes de que se usen en forma rutinaria medidas de resultado estandarizadas en todos los aspectos de la atencin de la salud oral, sus beneficios potenciales para pacientes, profesionales, adquirentes y la sociedad genera incentivos para proseguir los esfuerzos.

Adaptado de Bader e Ismail, 19991

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Tendencias en la Atencin de la Salud

Desarrollos globales en la educacin dental
John J. Clarkson, BDS, PhD
Europeo" recomendado, en 1993.6 En 1998, la Comisin Asesora de la UE sobre la Educacin de los Profesionales Odontlogos recomend un conjunto de competencias clnicas7 como anexo a la Directiva Odontolgica de 1978. Estas fueron acompaadas por un conjunto de recomendaciones8 sobre el conocimiento central de las ciencias bsicas, biolgica y mdica como requisito previo a la adquisicin de las competencias clnicas. En 1997, un proyecto de auto-evaluacin sobre la educacin2 europea cuestion seriamente si las Directivas Odontolgicas de la UE haban logrado influir significativamente sobre la garanta de comparabilidad de las normas de capacitacin y educacin de la odontologa en la UE. Posteriormente se reuni una cantidad de educadores de facultades de odontologa de Europa, y la Asociacin para la Educacin Dental en Europa (ADEE) para desarrollar una iniciativa tendiente a promover la convergencia de las normas de educacin dental en Europa. El proyecto DentEd fue la primera de estas iniciativas.

Este artculo describe las iniciativas

Jefe de redaccin: Chester Douglass, Doctor en Medicina Odontolgica, PhD,: EE.UU. Profesor de Polticas de Salud Oral y Epidemiologa, Facultad de Medicina Odontolgica y de Salud Pblica, Universidad de Harvard. El "Oral Care Report" (SIN 1520-0167), una publicacin para profesionales de la atencin mdica odontolgica cuenta con el apoyo de Colgate-Palmolive. El Programa de Educacin Profesional Permanente cuenta con el patrocinio de la Facultad de Medicina Odontolgica de la Universidad de Harvard y una subvencin de Colgate-Palmolive Company La Universidad de Harvard no respalda los productos de ninguna empresa. Redaccin mdica por BioMed Consultants, Inc. Montreal, QC, (Canad). Publicado por Professional Audience Communications, Inc. Yardley, PA. (EE.UU.) y producido para Internet por Professional Audience Communications, Inc. y Haley Productions, Media, PA (EE.UU.). Enviar comentarios, consultas y cambios de direccin electrnica a: The Oral Care Report Dr. Chester W. Douglass Department of Oral Health Policy Harvard School of Dental Medicine 188 Longwood Ave. Boston, MA 02115 USA Fax No. (617) 432-0047 e-mail: colgateoralcarereport@hms.harvard.edu
MIEMBRO DE PUBLICATION AMERICAN ASSOCIATION OF DENTAL EDITORS

desarrolladas recientemente para promover la convergencia internacional hacia normas ms elevadas en la educacin dental. Se centra particularmente en una serie de proyectos que se han llevado a cabo en Europa en los ltimos diez aos.

Desarrollos en Europa
La Unin Europea (UE) en expansin es un buen ejemplo de los complejos desafos que involucra la promocin de convergencia tendiente a normas ms elevadas en educacin y capacitacin en los servicios de salud en una regin "desarrollada" del mundo. Los pases de la UE han tenido sus propios abordajes individuales a la educacin y capacitacin en odontologa.1-3 En Europa ha habido dos modelos de entrenamiento. En un extremo del espectro, est la Odontologa, que es la educacin odontolgica independiente de la medicina. Este modelo es tpico del norte y oeste de Europa, y es similar a los modelos de Estados Unidos, Canad y Australia. En el otro extremo del espectro, est la Estomatologa, en la cual los estudiantes incorporan una cantidad significativa de educacin mdica inicialmente, y luego estudian odontologa como especialidad o sub-especialidad.4 El modelo de Estomatologa prevalece en zonas de Europa central y del este. La libertad de movimiento de la fuerza laboral dentro de la UE es un principio central de la Unin. Dentro de una cantidad de profesiones tales como la odontologa, esto result facilitado por una serie de "Directivas"5 diseadas para garantizar niveles comparables de educacin y capacitacin en toda Europa. Estas Directivas usaron el modelo de Odontologa para la capacitacin. La primera Directiva Odontolgica de 1978 fue acompaada por un "Perfil del Dentista Pgina 7

Proyectos de red temtica DentEd y DentEdEvolves

DentEd y DentEdEvolves9 fueron dos proyectos de red temtica secuenciales financiados por la UE sobre educacin dental. Ambos proyectos contaron con considerable apoyo de la Asociacin para la Educacin Dental en Europa (ADEE), la Asociacin Norteamericana de Educacin Dental (ADEA), y la Federacin Internacional de Asociaciones de Educacin Dental (IFDEA).

El propsito de estos proyectos fue abordar diferentes enfoques y promover la convergencia en las normas de educacin dental...

El propsito de estos proyectos fue abordar diferentes enfoques y promover la convergencia en las normas de educacin dental en Europa a travs de una mejor comprensin e influencia de los pares. Se estableci y mantuvo la comunicacin a travs de una serie de reuniones plenarias y de un sitio web interactivo (www.dented.org/dentedevolves.php3) donde se pueden encontrar todos los detalles del proyecto. El proyecto coordin una serie de visitas a facultades de odontologa usando equipos de pares internacionales. Antes de cada visita, la facultad husped participaba de un proceso de auto-evaluacin, que pretenda dilucidar no slo informacin fctica sino, tambin, identificar qu fortalezas y debilidades perciba la facultad como propias. Antes de la visita se recordaba a los visitantes externos que el proceso no tena un estatus formal, y se les peda que realizaran su tarea dentro del contexto de las necesidades, recursos y prioridades regionales de la facultad que visitaban, ms que aquellos que se aplicaban a su propia institucin. El protocolo para las visitas a las distintas localidades est disponible en Internet, en ww.DentEd.org. La informacin obtenida de este proyecto tuvo una influencia significativa sobre el desarrollo de relaciones y acuerdos entre las facultades participantes y el personal acadmico de Europa. Se est realizando un estudio retrospectivo para analizar la influencia que tuvo el proceso de visitas DentEdEvolves en las facultades participantes.

empresa Colgate-Palmolive) para revisar los principios fundamentales de la educacin. La agenda se bas, en gran medida, en el proyecto DentEd.9 Participaron principalmente representantes de las facultades de odontologa de Amrica del Norte y Europa si bien estuvieron representados todos los continentes en una reunin de 240 educadores dentales. Los hallazgos de la conferencia tambin estn disponibles en Internet, www.dented.org/dentedevolves.php3.

Al definir el perfil internacional, identificara claramente, entre otros atributos, las habilidades, actitudes conocimiento y competencias que se esperan de los nuevos dentistas formados.
En cada facultad, se podra adaptar el perfil de acuerdo con las necesidades de una regin en particular. Cada facultad o pas podra, luego, dar a publicidad los elementos del perfil que se adquirieron. Algunos pases tendran la aspiracin de cumplir en todos los aspectos con los componentes propuestos, en tanto que otros buscaran un perfil ms adecuado a sus necesidades. Una vez que se defina un perfil acordado del odontlogo europeo, se propone que se traslade a "unidades de conocimiento/competencia" (KCU-S, segn su sigla en ingls), a fin de permitir a los estudiantes la libertad de estudiar distintos componentes de sus programas en diferentes centros, como parte del principio de libre movimiento dentro de Europa. Este ltimo proyecto est actualmente en marcha en Europa a travs de la Asociacin para la Educacin Odontolgica de Europa. La fase siguiente de esta iniciativa consiste en organizar un segundo Congreso Global sobre Educacin Dental en 2007, en Dubln, Irlanda, a modo de seguimiento del exitoso Congreso de Praga de 20021, y tambin muy importante, para analizar cmo abordar los temas de la salud oral en los pases en desarrollo.

Perfil de un odontlogo internacional

Como continuacin de los proyectos DentEd y DentEdEvolves, se propuso que Europa y quizs otras regiones del globo donde se implementan programas odontolgicos y estomatolgicos tradicionales, deberan buscar un perfil comn para un odontlogo. El nuevo graduado odontlogo europeo debera tener una educacin acadmica y odontolgica amplia, y la capacidad de funcionar en todas las reas de la odontologa clnica, de trabajar con otros profesionales odontlogos y de la atencin de la salud, contar con buenas habilidades de comunicacin, suficiente entrenamiento en la ciencia odontolgica, capacidad de practicar la odontologa basada en evidencia, y un compromiso con la educacin permanente y el desarrollo profesional. Se ha sugerido que dicho perfil tiene una amplia aplicacin, que promover un mejor entendimiento para la adopcin de resultados comunes, y no socavar los sistemas de acreditacin que ya estn en marcha. El perfil internacional identificara claramente, entre otros atributos, las habilidades, actitudes, conocimiento y competencias que se esperan de los nuevos dentistas formados.

Colaboracin internacional
En el ao 2002 se llev a cabo en Praga1 un Congreso Global sobre Educacin Dental (financiado en gran medida por la

Poltica de Educacin Continua

Los cuestionarios CE de nuestros nmeros se pueden presentar en cualquier momento para obtener los crditos. Se otorgar el Certificado Harvard 2004-2005 a los participantes que aprueben por lo menos 4 cuestionarios entre el 1 de abril de 2004 y 31 de diciembre de 2005. El certificado exige aprobar por lo menos 3 cuestionarios dentro de un ao calendario. Se otorgarn certificados con honores a los participantes que obtengan un puntaje perfecto en cada cuestionario presentado.

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Facultad de Odontologa de Harvard

PROGRAMA PROFESIONAL DE EDUCACIN CONTINUA
El Departamento de Polticas de Salud Oral y Epidemiologa de la Facultad de Odontologa de Harvard ofrece este Programa de educacin continua (CE). Cada volumen del Oral Care Report (OCR) consiste en 4 nmeros, cada uno de los cuales contiene exmenes multiple-choice, correspondientes a dos horas crdito patrocinadas por la Facultad de Odontologa de Harvard, prestador del Programa de Reconocimiento de la Educacin Continua (CERP) de ADA. Los participantes que hayan aprobado un exmen recibirn una Carta de Verificacin de Participacin otorgando dos (2) crditos CE del programa de educacin continua de la Facultad de Odontologa de Harvard. Se podrn presentar los cuestionarios en cualquier momento para obtener los crditos. Se respondern las solicitudes de reembolso relacionadas con el pago automtico. 1. Cul de las siguientes no es una de las dimensiones de las medidas de resultado en odontologa, segn la definicin del artculo sobre resultados de tratamiento? a) Biolgica b) Evolutiva c) Psicosocial d) Econmica 2. Cul de los siguientes grupos se puede beneficiar con el uso de medidas objetivas de resultados de tratamiento en odontologa? a) Profesionales de la atencin de la salud oral b) Pacientes c) Adquirentes de atencin odontolgica d) Todas las anteriores 3. Por qu ha resultado difcil aplicar HEDIS (Datos y conjunto de informacin de los empleadores sobre plan de salud) a la odontologa? a) Se carece de medidas de resultado adecuadas, especficas para la odontologa. b) Hay disponibles tantas medidas de resultado adecuadas, especificas para la odontologa, que existe controversia sobre cul usar. c) HEDIS no se usa universalmente para evaluar a las organizaciones de medicina prepaga. d) El Comit Nacional de Garanta de Calidad ha prohibido el uso de HEDIS en odontologa. 4. Se recomienda que la primera visita de un nio al dentista sea: a) Cuando erupciona el primer diente. b) Despus del destete. c) A los 3-4 aos de edad. d) Segn el consejo del mdico. 5. Se produce una ventana de infectividad para la transmisin de mutans streptococi de la madre al nio desde: a) 0 a 6 meses b) 19 a 31 meses c) 3 a 6 aos d) Ninguna de las anteriores 6. a) b) c) d) Qu factores desalientan el uso de selladores? Insuficiente conocimiento sobre selladores Falta de experiencia con selladores Las prcticas de reintegro Todas las anteriores b) capacidad para practicar la odontologa basada en evidencia integral c) compromiso con un aprendizaje permanente y desarrollo profesional continuo d) Todas las anteriores 9. Entrenamiento comn en odontologa en Europa a) permitir habilidades similares entre odontlogos que se trasladen y trabajen dentro de la Unin Europea b) desalentar a los alumnos de recibir entrenamiento en diversos sitios dentro de la Unin Europea c) garantizar que cada facultad de odontologa adopte todos los elementos del perfil, independientemente de las necesidades de la regin del globo en particular d) Todo lo anterior 10. Control de glucemia en diabetes a) es clave para prevenir y controlar las complicaciones sistmicas y orales de la diabetes b) se puede optimizar mejorando la salud de los tejidos periodontales c) en caso de ser malo, se ha demostrado que est asociado con ms enfermedad periodontal en la diabetes tipo 1 d) Todas las anteriores 11. Cul de los siguientes no es un signo de diabetes? a) Sed excesiva b) Orina infrecuente c) Cosquilleo o adormecimiento de los pies d) Piel seca y con prurito 12. Las personas con diabetes deberan tratar de mantener su hemoglobina glicosilada (HbA1C)En qu nivel? a) 6% o menos b) 7% o menos c) 8% o menos d) 9% o menos 13. La complicacin oral ms comn de la diabetes es: a) sndrome de boca ardiente b) infeccin oral aguda c) mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal d) disfuncin de la glndula salival 14. Cul de los siguientes es verdad? a) Se deben recetar antibiticos para que el tratamiento periodontal beneficie el control de la glucemia. b) Si se recetan antibiticos, el tratamiento periodontal no beneficiar el control de la glucemia. c) El tratamiento periodontal, con o sin antibiticos, parece mejorar el control de la glucemia. d) No existe evidencia de que el tratamiento periodontal mejore el control de la glucemia. 15. Un odontlogo que sospecha que un paciente tiene diabetes no controlada o complicaciones diabticas debera: a) realizar una consulta con el mdico del paciente b) usar un glucmetro para diagnosticar al paciente c) usar una prueba de hemoglobina glicosilada para diagnosticar al paciente d) no hacer nada

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15. HOJA DE RESPUESTAS DE EDUCACIN CONTINUA Y FORMULARIO DE INSCRIPCIN: VOLUMEN 15, NO. 1. Nombre: Ttulo:
(Odontlogo general, especialidad (tipo), higienista dental, otras)

Direccin: Ciudad: Provincia/Estado: Pas: Cdigo postal: Telfono comercial: ( )

Adjunto mis respuestas y un pago de $15 por: Cheque $

(Slo en dlares estadounidenses y canadienses)

7. El modelo "Odontologa" de entrenamiento de odontlogos en Europa a) se centra en la educacin odontolgica independiente de la medicina b) es similar a los modelos de Norteamrica y Australia c) difiere del modelo de Estomatologa, que trata a la odontologa como una sub-especialidad de la medicina d) Todas las anteriores 8. En Europa, el perfil de un nuevo graduado en odontologa incluye: a) una vasta educacin acadmica y odontolgica, y buenas habilidades de comunicacin

Transferencia
(Slo en dlares estadounidenses y canadienses)

Enviar las respuestas con el pago de $15 pagadero a Harvard School of Dental Medicine, a: Dr. Chester W. Douglass Departamento de Polticas de Salud Oral de la Facultad de Odontologa de Harvard 188 Longwood Ave. Boston, MA 02115 USA

Copyright 2005. President and Fellows of Harvard University. Todos los derechos reservados.

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Referencias
1. DentEdEvolves Global Congress in DentalEducation Special Issue. Eur J Dent Educ 2002; 2. Shanley DB, Barna S, Gannon P, Kelly A,Teljeur C, Munck C, Ray K. Undergraduatetraining in the European Union; Convergence ordivergence? Eur J Dent Educ 1997; 1:35?43. 3. Hjorting-Hansen E. The future dental education process. J Dent Educ 1996; 778?782. 4. Bnoczy J. The evolution of dental education. A European perspective. J Dent Educ 1993; 57: 634?636. 5. The Dental Directive. Document 78/687/EEC: 1978, European Commission, Brussels. 6. Advisory Committee on the Training of Dental Practitioners: The pro.le of the dentist in the EEC. Document III/D/617/5/86, European Commission, Brussels. 7. Advisory Committee on the Training of Dental Practitioners: Report and recommendations concerning clinical competences required for the practice of dentistry in the European Union. Document XV/8316/8/93 modi.ed 10.11.98 European Commission Brussels. 8. Advisory Committee on the Training of Dental Practitioners to the European Commission: Core knowledge and understanding Prerequisites to achieving agreed clinical competences. Document XV/E/8011/3/97-EN. European Commission, Brussels. 9. Shanley D, et al. Dental Education in Europe. The DentEd Thematic Network Project Report. KFT Publishers, Budapest. 2001. 10. Plasschaert AJM, et al. Pro.le and competences for the European dentist. 2004. http://www.dented.org/dentedevolves.php3 11. Shanley,D. Convergence towards higher standards in dental education. 2003 Percy T. Phillips Lecture. Columbia University. 2003.

Referencias
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Agradecimiento: deseo agradecer al profesor D. B. Shanley, decano de la Facultad de Ciencias de la Salud del Trinity College, Dubln, por su asesoramiento y tambin por permitirme el acceso a material que present recientemente sobre este tema.11 El Dr. Clarkson es decano de la Facultad y Hospital de Odontologa del Trinity College, Universidad de Dubln, Irlanda.