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Envenenamiento anticolinérgico
Autores Mark Su, MD, MPH, Matthew Goldman, MD
Editores de sección: Stephen J Traub, MD, Michele M Quemaduras, MD, MPH
Subdirector: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 29 de marzo de
2019.

INTRODUCCIÓN

La toxicidad anticolinérgica se encuentra con frecuencia en el departamento de emergencias y,


por lo tanto, es esencial que los médicos de emergencias estén familiarizados con este
toxidromo. Según el Informe Anual de la Asociación Americana de Centros de Control de
Envenenamiento (AAPCC), hubo casi 14,000 exposiciones a sustancias anticolinérgicas,
incluidas plantas, medicamentos y antiespasmódicos en 2015 (624 plantas (5 exposiciones
principales o graves), 10,345 medicamentos (21 principales), y 2879 antiespasmódicos (13
principales)) [ 1 ]. A pesar del gran número de casos registrados, solo 39 de estas exposiciones
anticolinérgicas se asociaron con efectos importantes y no hubo muertes. Esto demuestra una
mejora significativa en los resultados en comparación con los datos anteriores en los que se
informaron 51 muertes [ 2-9 ].

Aquí se revisan los mecanismos básicos, la presentación y el manejo del envenenamiento


anticolinérgico. Las discusiones sobre agentes específicos que pueden causar un toxidrome
anticolinérgico y el enfoque general para el paciente envenenado se encuentran por separado.
(Ver "Enfoque general para la intoxicación por drogas en adultos" .)

Se proporciona una tabla resumen para facilitar el manejo de emergencia de la sobredosis


anticolinérgica ( tabla 1 ).

Venenos anticolinérgicos
Más de 600 compuestos tienen propiedades anticolinérgicas, incluidos medicamentos recetados,
medicamentos de venta libre y plantas ( tabla 2 ).

Los ejemplos de clases de medicamentos con propiedades anticolinérgicas incluyen:


antihistamínicos (p. Ej., Difenhidramina ), antidepresivos tricíclicos (p. Ej., Amitriptilina ), ayudas
para dormir (p. Ej., Doxilamina ), preparaciones para el resfriado, escopolamina y drogas ilícitas
contaminadas (p. Ej., Heroína "cortada" con escopolamina). La atropina , un alcaloide de
belladona, es un medicamento anticolinérgico de uso común para el tratamiento de las
bradiarritmias.

Muchas plantas, como la hierba de jimson (Datura stramonium) y la solanácea mortal (Atropa
belladonna), pueden producir toxicidad anticolinérgica. Estos pueden comercializarse como
remedios "naturales" [ 10 ]. La hierba de Jimson contiene concentraciones significativas de
alcaloides de belladona ( hiosciamina , hioscina, atropina y escopolamina). Las partes de la
hierba de Jimson pueden ser ingeridas (o, con menos frecuencia, fumadas) generalmente por los
adolescentes, por sus efectos alucinantes [ 11 ].

También se ha observado toxicidad anticolinérgica significativa después de la aplicación tópica de


gotas para los ojos. El ciclopentolato , comúnmente utilizado como midriático y ciclopléjico, puede
inducir síntomas periféricos y sistémicos [ 12 ] . La toxicidad está relacionada con la dosis, y los
recién nacidos y los niños parecen ser más susceptibles. Si bien los efectos sistémicos
generalmente mejoran espontáneamente en varias horas, el tratamiento con fisostigmina puede
ser necesario para la toxicidad severa [ 13 ]. (Ver 'Terapia antidotal con fisostigmina' a
continuación).

FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA CELULAR

Los fármacos anticolinérgicos inhiben de manera competitiva la unión del neurotransmisor


acetilcolina a los receptores de acetilcolina muscarínicos, y comúnmente se denominan "agentes
antimuscarínicos". Los receptores muscarínicos se encuentran en el sistema nervioso central
(SNC), en el corazón y en los nervios colinérgicos posganglionares periféricos en el músculo liso
(intestinal, bronquial), las glándulas secretoras (saliva y sudor) y el cuerpo ciliar del ojo. Los
agentes anticolinérgicos no antagonizan los efectos en los receptores nicotínicos de acetilcolina,
como en la unión neuromuscular.

CINÉTICA

El inicio de la toxicidad anticolinérgica varía según la toxina particular, pero generalmente ocurre
dentro de una o dos horas después de la ingestión oral. La atropina se absorbe rápidamente
desde el tracto gastrointestinal y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas en dos horas.
La difenoxilato-atropina (p. Ej., Lomotil) es un agente antidiarreico que puede presentar toxicidad
hasta 12 horas después de la ingestión [ 14 ]. La toxicidad por escopolamina puede persistir por
más de un día.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA SOBREDOSIS

La descripción clásica de la intoxicación anticolinérgica es bien conocida:

● ●"Rojo como una remolacha": la vasodilatación cutánea se produce como un medio para
disipar el calor mediante la derivación de sangre a la piel, para compensar la pérdida de
producción de sudor.

● ●"Seco como un hueso" (anhidrosis): las glándulas sudoríparas están inervadas por
receptores muscarínicos, por lo que los medicamentos anticolinérgicos producen piel seca.

● ●"Caliente como una liebre" (hipertermia anhidrótica): la interferencia con los mecanismos
normales de disipación de calor (es decir, sudoración) con frecuencia conduce a la
hipertermia.

● ●"Ciego como un murciélago" (midriasis no reactiva): el aporte muscarínico contribuye tanto a


la constricción pupilar como a la acomodación efectiva. Los medicamentos anticolinérgicos
generalmente producen dilatación pupilar y acomodación ineficaz que con frecuencia se
manifiesta como visión borrosa.

● ●"Loco como un sombrerero" (delirio; alucinaciones) - El bloqueo de los receptores


muscarínicos en el sistema nervioso central (SNC) explica estos hallazgos. Las
manifestaciones pueden incluir: ansiedad, agitación, disartria, confusión, desorientación,
alucinaciones visuales, comportamiento extraño, delirio, psicosis (generalmente paranoia),
coma y convulsiones. Las alucinaciones a menudo se describen como "Alicia en el país de
las maravillas" o "tipo liliputiense", donde las personas parecen hacerse cada vez más
grandes. Los pacientes con estado mental alterado a menudo se presentan con agitación y
pueden parecer que agarran objetos invisibles del aire [ 15 ]. Aunque los efectos
anticolinérgicos centrales y periféricos se ven comúnmente juntos, en algunos casos, los
efectos centrales pueden persistir después de la resolución de los síntomas periféricos.

● ●"Lleno como un matraz": el músculo detrusor de la vejiga y el esfínter uretral están bajo
control muscarínico; Las sustancias anticolinérgicas reducen la contracción del detrusor (lo
que reduce o elimina el deseo de orinar) y evitan la apertura normal del esfínter uretral (que
contribuye a la retención urinaria).

Otras características clínicas no incluidas en el mnemónico anterior incluyen taquicardia, que es


el signo más temprano y más confiable de toxicidad anticolinérgica, y disminución o ausencia de
ruidos intestinales.
Los médicos deben ser conscientes del riesgo de toxicidad anticolinérgica crónica. Los pacientes
tratados crónicamente con múltiples medicamentos psiquiátricos que poseen efectos
anticolinérgicos, pueden presentar hallazgos más sutiles (p. Ej., Confusión, alteración del estado
mental) consistentes con toxicidad anticolinérgica. Dichos pacientes pueden no manifestar todos
los aspectos de la toxicidad anticolinérgica y sus síntomas pueden atribuirse erróneamente a
otros diagnósticos. Los médicos deben conocer los agentes psicotrópicos y otras clases de
medicamentos con propiedades anticolinérgicas ( tabla 2 ).

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Los niveles séricos de fármacos de los agentes anticolinérgicos no son útiles ni están fácilmente
disponibles en el entorno clínico; El diagnóstico de toxicidad anticolinérgica se basa en hallazgos
clínicos y ocasionalmente en los resultados de un ensayo diagnóstico / terapéutico de
fisostigmina . (Ver 'Terapia antidotal con fisostigmina' a continuación).

Las siguientes pruebas de detección básicas se deben obtener en cualquier paciente con
sospecha de sobredosis:

● ●Glucosa en punción digital, para descartar la hipoglucemia como la causa de cualquier


alteración en el estado mental

● ●Niveles de acetaminofén y salicilato, para descartar estas coingestiones comunes

● ●Electrocardiograma (ECG), para descartar envenenamiento del sistema de conducción por


coingentes que afectan los intervalos QRS o QTc

● ●Prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.

Es crucial que los médicos obtengan un ECG en pacientes con toxicidad anticolinérgica. El ECG
permite la detección de intervalos prolongados de QRS y arritmias por posible sobredosis de
antidepresivos tricíclicos, ciertas fenotiazinas (p. Ej., Mesoridazina y tioridazina ), difenhidramina y
otros agentes. También permite la detección de la prolongación del intervalo QTc. El astemizol, un
antihistamínico con propiedades anticolinérgicas, fue retirado del mercado en los Estados Unidos
debido a la prolongación del intervalo QT y su asociación con Torsades de Pointes [ 16,17 ].

Los pacientes con agitación psicomotora severa y convulsiones deben tener un nivel de creatina
quinasa en suero controlado para descartar rabdomiólisis. La doxilamina , un antihistamínico que
se encuentra en una ayuda para dormir de venta libre, es única en el sentido de que se ha
asociado con la rabdomiólisis no traumática [ 18-21 ].

Pueden ser necesarias pruebas adicionales dependiendo de las circunstancias clínicas (p. Ej.,
Enzimas cardíacas para pacientes con dolor torácico; estudios de coagulación para sospecha de
coagulación intravascular diseminada; evaluación de las pruebas de función renal en pacientes
con rabdomiólisis).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cualquier sustancia o condición que produzca una alteración en el estado mental, taquicardia,
retención urinaria o convulsiones debe incluirse en el diagnóstico diferencial. Una amplia gama de
afecciones médicas y medicamentos pueden causar delirio agitado ( tabla 3 y tabla 4 ). (Ver
"Diagnóstico de delirio y estados confusionales" y "Enfoque general para la intoxicación por
drogas en adultos" ).

También se deben considerar procesos orgánicos, como meningitis y sepsis. El momento de


inicio del delirio puede ayudar a diferenciar las causas inducidas por toxinas de las orgánicas, ya
que el delirio de la intoxicación anticolinérgica generalmente comienza de manera más abrupta
que la de las causas orgánicas, como la sepsis o la uremia.

Debido a que muchas clases de medicamentos y toxinas tienen efectos anticolinérgicos, los
médicos deben diferenciar el envenenamiento anticolinérgico puro de los envenenamientos en los
que la toxicidad anticolinérgica es solo un aspecto. Los antidepresivos tricíclicos pueden producir
efectos anticolinérgicos, pero generalmente ocurren poco después de una sobredosis, y los
efectos del bloqueo del canal de sodio similar a la quinidina (que resulta en un intervalo QRS
prolongado) y el bloqueo alfa (que produce hipotensión) suelen ser más prominentes (ver
"Antidepresivo tricíclico envenenamiento " ). Las fenotiazinas tienen efectos anticolinérgicos
modestos, pero sus propiedades sedantes y de bloqueo alfa tienden a predominar.

La sobredosis simpaticomimética y la toxicidad de la serotonina pueden causar agitación,


taquicardia e hipertermia, pero generalmente pueden diferenciarse de la toxicidad anticolinérgica.
La sobredosis simpaticomimética y la toxicidad de la serotonina generalmente causan diaforesis,
en contraste con la sobredosis anticolinérgica. (Ver "Síndrome de serotonina (toxicidad de la
serotonina)" .)

En pacientes agitados e hipertérmicos con estado mental alterado, también se debe considerar la
sobredosis de salicilato. (Ver "Envenenamiento por salicilato (aspirina) en adultos" .)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de intoxicación anticolinérgica se basa en los signos y síntomas clínicos de


toxicidad antimuscarínica. Estos incluyen taquicardia, enrojecimiento, anhidrosis, hipertermia,
visión borrosa (midriasis), delirio agitado y disminución de los ruidos intestinales. (Ver
'Características clínicas de sobredosis' más arriba).
La intoxicación anticolinérgica se diagnostica más fácilmente cuando se obtiene un historial de
exposición a una sustancia anticolinérgica y el paciente presenta confusión, delirio o
alucinaciones. Sin embargo, en pacientes donde no hay antecedentes disponibles o cuando se
desconoce la exposición, se debe considerar la intoxicación anticolinérgica en pacientes con
alteraciones del estado mental y hallazgos del examen físico compatibles con la intoxicación
anticolinérgica. En los casos en que el diagnóstico no está claro y no hay contraindicación, la
respuesta del paciente a la administración de fisostigmina puede ser útil con el diagnóstico. Si a
un paciente se le administra una dosis y una tasa adecuadas de fisostigmina y desarrolla signos y
síntomas de exceso colinérgico (p. Ej., Bradicardia, sudoración), el paciente no tiene intoxicación
anticolinérgica.

ADMINISTRACIÓN

Los tratamientos iniciales - Manejo del paciente envenenado siempre deben comenzar con la
estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación. Los pacientes deben tener acceso
intravenoso, oxígeno suplementario, monitoreo cardíaco y oximetría de pulso continua. Las
discusiones generales sobre las facetas básicas del manejo de las intoxicaciones se encuentran
por separado (ver "Enfoque general para la intoxicación por drogas en adultos" y "Manejo inicial
del adulto crítico con una sobredosis desconocida" y "Descontaminación gastrointestinal del
paciente envenenado" ). Se proporciona una tabla resumen para facilitar el manejo de
emergencia de la sobredosis anticolinérgica ( tabla 1 ).

El bicarbonato de sodio debe usarse en el tratamiento de intervalos QRS prolongados o para


arritmias relacionadas con intoxicación anticolinérgica [ 22,23 ]. El uso de bicarbonato de sodio,
incluida la dosificación, en el tratamiento de la cardiotoxicidad relacionada con el veneno se
analiza en otra parte. (Ver "Envenenamiento por antidepresivos tricíclicos" .)

La agitación y las convulsiones deben tratarse inicialmente con benzodiacepinas. Las


benzodiacepinas son efectivas, tienen un umbral de seguridad muy alto y pueden usarse en dosis
altas para controlar los síntomas. Las fenotiazinas y las butirofenonas NO deben usarse para
sedar a pacientes con toxicidad anticolinérgica; ellos mismos son anticolinérgicos y pueden
exacerbar en lugar de mejorar los síntomas.

La hipertermia debe tratarse de manera típica, incluido el enfriamiento por evaporación para
casos moderados a severos. (Ver "Hipertermia no ejercitada severa (golpe de calor clásico) en
adultos" .)

Descontaminación : aunque se ha informado toxicidad anticolinérgica sistémica por absorción


cutánea y ocular, la mayor parte de la toxicidad anticolinérgica resulta de la ingestión [ 24-26 ].

Dependiendo del veneno y la ruta y el momento de la exposición, se debe realizar la


descontaminación gastrointestinal (GI); en la gran mayoría de los casos, esto consiste solo en la
administración de carbón activado (AC). Si el estado mental del paciente está intacto y es
probable la ingestión de un agente anticolinérgico, sugerimos que se administre carbón activado
(CA) (1 g / kg; máximo 50 g). El carbón debe retenerse en pacientes con un estado mental
deprimido que no puedan proteger sus vías respiratorias, a menos que la intubación traqueal se
realice primero. Sin embargo, la intubación traqueal no debe realizarse con el único propósito de
administrar AC. (Ver "Descontaminación gastrointestinal del paciente envenenado" ).

Rara vez se necesita lavado gástrico, y se debe evitar la emesis inducida. La descontaminación
externa puede ser necesaria para los agentes tópicos (por ejemplo, la eliminación de un parche
de escopolamina).

Terapia antidotal con fisostigmina : a la mayoría de los pacientes con toxicidad anticolinérgica
les va bien solo con cuidados de apoyo, pero algunos pueden beneficiarse de la terapia antidotal
con fisostigmina [ 27,28 ]. Creemos que la fisostigmina está indicada cuando los pacientes
manifiestan AMBAS toxicidades anticolinérgicas centrales periféricas y moderadas (agitación /
delirio moderado a severo). No se debe administrar fisostigmina si se sospecha una afección que
no sea una intoxicación puramente anticolinérgica (p. Ej., Una sobredosis de antidepresivos
tricíclicos).

Los médicos deben tener en cuenta que el uso de fisostigmina es controvertido [ 29 ]. Todavía no
se ha realizado un ensayo aleatorio diseñado para determinar la seguridad y la eficacia del
medicamento (aunque la evidencia observacional, que se analiza a continuación, sugiere que es
seguro cuando se administra de manera adecuada) Se debe tener precaución al administrar
fisostigmina a pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias, obstrucción intestinal,
epilepsia y anomalías de la conducción cardíaca, ya que estas son contraindicaciones relativas.

La fisostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa carbamato que se une de forma reversible


para inhibir la acetilcolinesterasa tanto en el sistema nervioso periférico como en el sistema
nervioso central (SNC). Una vez que la fisostigmina bloquea la acetilcolinesterasa, aumenta la
concentración de acetilcolina en los receptores muscarínicos, y generalmente supera cualquier
bloqueo anticolinérgico. La fisostigmina es una amina terciaria y cruza la barrera
hematoencefálica; otros carbamatos medicinales (p. ej., neostigmina , piridostigmina ) no pueden
atravesar esta barrera. La fisostigmina es, por lo tanto, extremadamente útil para revertir los
efectos periféricos y centrales de la toxicidad anticolinérgica.

Debido a que la fisostigmina se usa con poca frecuencia y no es familiar para muchos médicos,
recomendamos que se administre después de consultar con un toxicólogo médico o un centro
regional de toxicología. En los Estados Unidos, puede comunicarse con el centro de control de
intoxicaciones más cercano llamando al 1-800-222-1222. La Organización Mundial de la Salud
proporciona una lista de centros internacionales de toxicología en su sitio web .
Antes de administrar fisostigmina , se debe colocar al paciente en un monitor cardíaco y se debe
disponer de atropina y equipo de reanimación al lado de la cama.

En adultos, la dosis recomendada de fisostigmina es de 0.5 a 2 mg (0.02 mg / kg por vía


intravenosa [IV], hasta un máximo de 0.5 mg por dosis en pacientes pediátricos). El medicamento
debe administrarse por vía intravenosa lenta, generalmente durante cinco minutos. La
administración demasiado rápida puede provocar síntomas colinérgicos o convulsiones.

La vida media de la fisostigmina es de aproximadamente 15 minutos, pero sus efectos a menudo


duran mucho más. Se pueden repetir dosis adicionales más pequeñas después de 20 a 30
minutos si se repite el delirio agitado. Aunque los síntomas y signos de los pacientes deben guiar
la duración de la terapia con fisostigmina, vale la pena señalar que en un estudio retrospectivo
ninguno de los 14 pacientes con toxicidad anticolinérgica requirió fisostigmina adicional más de
6.5 horas después de su dosis inicial [ 30 ].

Hay informes de casos de pacientes envenenados con TCA con un amplio intervalo QRS (mayor
de 0,10 segundos) por ECG que desarrollaron asistolia después de la administración de
fisostigmina [ 31 ]. Aunque comúnmente se enseña que la fisostigmina no debe administrarse en
caso de sobredosis de antidepresivos tricíclicos conocidos o sospechados, algunos han
cuestionado la base de esta proscripción [ 32].] En un nivel práctico, es poco común que los
pacientes con intoxicación significativa por TCA desarrollen el delirio agitado que sugiera
toxicidad anticolinérgica central severa. Si bien los ATC son anticolinérgicos débiles, son
antihistamínicos fuertes, y los pacientes envenenados con ATC generalmente son sedados, no
delirantes. Por lo tanto, la fisostigmina no se consideraría en estos pacientes en función de su
estado mental. Como regla general, NO utilizamos fisostigmina cuando se conoce o sospecha
una intoxicación por TCA, o cuando la duración del intervalo QRS es de 100 ms o más.

Si el paciente no está envenenado con una sustancia anticolinérgica, o si se administra


fisostigmina de manera nociva, puede producirse una toxicidad colinérgica. Los síntomas del
exceso colinérgico incluyen: diarrea, micción, miosis, broncoespasmo / broncorrea, emesis,
lagrimeo y sudoración (el mnemotécnico que se usa con frecuencia es DUMBELS). También
pueden aparecer convulsiones y bradiarritmias. En pacientes que desarrollan toxicidad
colinérgica, se puede administrar atropina . Una dosis inicial razonable de atropina es la mitad de
la dosis de fisostigmina que se administró, titulada según el efecto clínico. Los hallazgos clínicos
de toxicidad colinérgica se describen con mayor detalle por separado. (Ver "Envenenamiento por
organofosforados y carbamatos", sección sobre 'Toxicidad aguda' ).

Según la evidencia de los estudios observacionales, el tratamiento de la intoxicación


anticolinérgica aislada conocida o sospechada con fisostigmina parece ser segura y se asocia
con pocas complicaciones [ 33-35 ]. La fisostigmina parece ser superior a las benzodiacepinas en
el manejo de la agitación y el delirio debido a la toxicidad anticolinérgica. En un estudio
retrospectivo de 52 pacientes consecutivos tratados por intoxicación anticolinérgica, la
fisostigmina fue significativamente más efectiva que las benzodiacepinas para controlar la
agitación y el delirio [ 29].] Los pacientes tratados con fisostigmina experimentaron menos
complicaciones y tuvieron tiempos de recuperación más cortos. En un estudio retrospectivo de
consultas de cabecera realizadas por toxicólogos médicos para la toxicidad anticolinérgica, el uso
de fisostigmina se asoció con una tasa de intubación significativamente menor en comparación
con las benzodiacepinas [ 36 ]. Aunque los pacientes con toxicidad anticolinérgica menor pueden
responder bien a pequeñas dosis de benzodiacepinas, aquellos con agitación moderada a severa
probablemente responderán mejor a la fisostigmina.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS

Las ingestiones no intencionales son la principal causa de intoxicación anticolinérgica entre los
niños. La presentación clínica y el manejo son similares a los de los adultos. El tratamiento
consiste en observación estrecha, atención de apoyo, administración de carbón activado (CA) y
fisostigmina , si está indicado. La dosis pediátrica de fisostigmina es de 0.02 mg / kg (máximo 0.5
mg).

Los adolescentes pueden ingerir una variedad de sustancias por sus propiedades alucinógenas o
con intención suicida, incluidas las drogas con propiedades anticolinérgicas [ 37,38 ]. Las plantas
como la hierba de Jimson se encuentran fácilmente en el medio ambiente y son un elemento
popular para el consumo [ 11 ]. La gestión es la misma que para los adultos.

DISPOSICIÓN

Las siguientes sugerencias de disposición se basan en nuestra experiencia clínica. Los pacientes
asintomáticos que han ingerido una sustancia anticolinérgica deben recibir descontaminación
gastrointestinal (GI) con carbón activado (AC) y ser observados en el departamento de
emergencias durante un mínimo de seis horas. Si permanecen asintomáticos durante este
período de observación, pueden ser dados de alta.

Los pacientes con toxicidad anticolinérgica leve deben recibir descontaminación gastrointestinal
(GI) con AC (si es posible), y pueden ser tratados con benzodiacepinas (si es necesario) y
observados para la resolución de los síntomas. Si los síntomas se resuelven dentro de un plazo
razonable (seis horas), pueden ser dados de alta; de lo contrario, deben ser admitidos para
observación, incluyendo oximetría de pulso y monitoreo cardíaco.

Los pacientes con toxicidad anticolinérgica grave y los pacientes tratados con fisostigmina deben
ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos para su observación.

Ciertos agentes anticolinérgicos (p. Ej., Escopolamina) pueden tener efectos durante 24 a 48
horas después de la exposición. En raras ocasiones, los efectos han durado hasta dos semanas.
Dichos pacientes requieren un período más largo de observación.

RECURSOS ADICIONALES

Los centros regionales de control de intoxicaciones en los Estados Unidos están disponibles en
todo momento para consultar a pacientes que están gravemente enfermos, requieren admisión o
tienen cuadros clínicos que no están claros (1-800-222-1222). Además, algunos hospitales tienen
toxicólogos clínicos y / o médicos disponibles para consulta en la cabecera y / o atención
hospitalaria. Siempre que estén disponibles, estos son recursos invaluables para ayudar en el
diagnóstico y manejo de ingestas o sobredosis. La Organización Mundial de la Salud proporciona
una lista de centros internacionales de toxicología en su sitio web .

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: Medidas generales para el tratamiento de intoxicación aguda" y "Enlaces de la guía de
la sociedad: Tratamiento de la intoxicación aguda causada por agentes específicos distintos de
las drogas de abuso" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Farmacología y presentación

● ●Más de 600 compuestos tienen propiedades anticolinérgicas, incluidos medicamentos


recetados, medicamentos de venta libre y plantas ( tabla 2 ). Los ejemplos de clases de
medicamentos con propiedades anticolinérgicas incluyen: antihistamínicos (p. Ej.,
Difenhidramina ), antidepresivos tricíclicos (p. Ej., Amitriptilina ), ayudas para dormir,
preparaciones para el resfriado, escopolamina y drogas ilícitas contaminadas. La sobredosis
anticolinérgica es común y ocurre con mayor frecuencia por ingestión oral. (Ver 'Venenos
anticolinérgicos' más arriba).

● ●La descripción clásica de la intoxicación anticolinérgica es bien conocida:

• "Rojo como una remolacha" (vasodilatación cutánea)


• "Seco como un hueso" (anhidrosis)
• "Caliente como una liebre" (hipertermia anhidrótica)
• "Ciego como un murciélago" (midriasis no reactiva)
• "Loco como un sombrerero" (delirio; alucinaciones)
• "Lleno como un matraz" (retención urinaria)
Otras características clínicas no incluidas en el mnemónico incluyen taquicardia, que es
el signo más temprano y más confiable de toxicidad anticolinérgica, y disminución o
ausencia de ruidos intestinales. Aunque los efectos anticolinérgicos centrales y
periféricos se ven comúnmente juntos, en algunos casos, los efectos centrales pueden
persistir después de la resolución de los síntomas periféricos. (Ver 'Características
clínicas de sobredosis' más arriba).

● ●Cualquier sustancia o afección que produzca una alteración en el estado mental, taquicardia,
retención urinaria o convulsiones debe incluirse en el diagnóstico diferencial ( tabla 3 y tabla
4 ). También se deben considerar procesos orgánicos, como meningitis y sepsis. El momento
de inicio del delirio puede ayudar a diferenciar las causas inducidas por toxinas de las
orgánicas, ya que el delirio de la intoxicación anticolinérgica generalmente comienza de
manera más abrupta que la de las causas orgánicas, como la sepsis o la uremia. (Ver
'Diagnóstico diferencial' más arriba).

Manejo : se proporciona una tabla resumen para facilitar el manejo de emergencia de la


sobredosis anticolinérgica ( tabla 1 ).

● ●Los niveles séricos de fármacos de los agentes anticolinérgicos no son útiles ni están
fácilmente disponibles en el entorno clínico; El diagnóstico de toxicidad anticolinérgica se
basa en hallazgos clínicos y ocasionalmente en los resultados de un ensayo diagnóstico /
terapéutico de fisostigmina . (Ver 'Evaluación de laboratorio' más arriba).

● ●Se deben obtener las siguientes pruebas:

• Glucosa en punción digital, para descartar la hipoglucemia como la causa de cualquier


alteración en el estado mental

• Niveles de acetaminofén y salicilato, para descartar estas coingestiones comunes

• Electrocardiograma (ECG), para descartar envenenamiento del sistema de conducción


por fármacos anticolinérgicos o coingentes. Es crucial que se obtenga un ECG en
pacientes con toxicidad anticolinérgica para detectar la duración prolongada del intervalo
QRS y la arritmia

• Prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.

• A los pacientes con agitación psicomotora severa y convulsiones se les debe controlar el
nivel de creatina quinasa sérica para evaluar la rabdomiólisis (ver 'Evaluación de
laboratorio' más arriba)

● ●Sugerimos que la agitación y las convulsiones se traten inicialmente con benzodiacepinas (


Grado 2B ). Las benzodiacepinas son efectivas, tienen un umbral de seguridad muy alto y
pueden usarse en dosis altas para controlar los síntomas. Sugerimos que las fenotiazinas y
las butirofenonas NO se utilicen para sedar a pacientes con toxicidad anticolinérgica ( Grado
2C ); ellos mismos son anticolinérgicos y pueden exacerbar en lugar de mejorar los síntomas.
La hipertermia debe tratarse de manera estándar. (Ver 'Tratamientos iniciales' más arriba).

● ●Si el estado mental del paciente está intacto y es probable la ingestión de un agente
anticolinérgico, sugerimos la descontaminación con carbón activado (AC) (1 g / kg; máximo
50 g) ( Grado 2C ). El carbón debe retenerse en pacientes que estén sedados y que no
puedan proteger sus vías respiratorias, a menos que primero se realice la intubación
traqueal. La intubación traqueal no debe realizarse únicamente con el propósito de dar
carbón. (Ver 'Descontaminación' más arriba).

● ●Aunque el uso de fisostigmina es controvertido, sugerimos que se administre este antídoto a


pacientes que manifiesten AMBOS toxicidad anticolinérgica central (agitación / delirio
moderada a severa) periférica y moderada ( Grado 2C ). Recomendamos que se consulte
con un toxicólogo médico o un centro regional de intoxicaciones antes de administrar
fisostigmina. (Ver 'Terapia antidotal con fisostigmina' más arriba).

● ●Before physostigmine is administered, the patient should be placed on a cardiac monitor, and
atropine and resuscitative equipment should be available at the bedside. In adults, the
recommended dose of physostigmine is 0.5 to 2 mg (0.02 mg/kg intravenously [IV], up to a
maximum of 0.5 mg per dose in pediatric patients). The drug should be given by slow IV
push. Caution should be used when giving physostigmine to patients with reactive airway
disease, intestinal obstruction, epilepsy, and cardiac conduction abnormalities, as these are
relative contraindications. The benefits and risks of physostigmine are discussed in detail
above. (See 'Antidotal therapy with physostigmine' above.)

● Asymptomatic patients should be observed in the emergency department for a minimum of


six hours. If they remain asymptomatic during this observation period, they may be
discharged. Patients with mild anticholinergic toxicity should be treated and observed for
resolution of symptoms. If symptoms resolve within a reasonable time frame (six hours) they
may be discharged; if not, they should be admitted for observation, including pulse oximetry
and cardiac monitoring. Patients who have severe anticholinergic toxicity, and patients treated
with physostigmine, should be admitted to an intensive care unit for observation. (See
'Disposition' above.)

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REFERENCES
1. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, et al. 2015 Annual Report of the American Association of
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Topic 305 Version 21.0


GRAPHICS

Anticholinergic poisoning: Rapid overview of emergency management

To obtain emergent consultation with a medical toxicologist, call the United States Poison Control Network at 1-800-
222-1222, or access the World Health Organization's list of international poison centers
(www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html).

Clinical and laboratory features


Anticholinergic toxicity is almost always a clinical diagnosis

Manifestations of anticholinergic toxicity include:


Flushing due to cutaneous vasodilation ("red as a beet")
Anhydrosis ("dry as a bone")
Hyperthermia due to loss of sweating ("hot as a hare")
Blurry vision due to nonreactive mydriasis and paralysis of accommodation ("blind as a bat")
Agitated delirium ("mad as a hatter")
Urinary retention ("full as a flask")
Decreased bowel sounds
Tachycardia

Diagnosis
Check fingerstick glucose, ECG, acetaminophen and salicylate levels, and a qualitative pregnancy test in poisoned
patients

A serum creatine kinase and renal function testing (BUN and creatinine) are appropriate in patients in whom
rhabdomyolysis is suspected

No laboratory findings or diagnostic laboratory tests can definitively determine anticholinergic toxicity

A trial of physostigmine (see Treatment below) will help establish or rule out the diagnosis of anticholinergic toxicity

Treatment
Secure the airway, breathing, and circulation

Patients who manifest both peripheral AND moderate central (moderate to severe agitation/delirium)
anticholinergic toxicity, without contraindications to physostigmine, should be treated with this medication;
dose: 0.5 to 2 mg (0.02 mg/kg IV, up to a maximum of 0.5 mg per dose in pediatric patients); physostigmine
should be given by slow IV push, generally over five minutes

Treat agitation and seizures with benzodiazepines (eg, lorazepam 1 to 2 mg IV push; may repeat as needed); DO
NOT use phenothiazines or butyrophenones (eg, haloperidol)

Give activated charcoal (1 g/kg; maximum 50 g) to patients with intact mental status or a secure airway and likely
ingestion of an anticholinergic agent

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Medications and other substances with anticholinergic properties that may be
involved in acute poisoning

Class Drugs

Antihistamines H1 receptor antagonists (1st generation, eg, brompheniramine, carbinoxamine,


chlorpheniramine, clemastine, cyproheptadine, dimenhydrinate, diphenhydramine,
doxepin, doxylamine, hydroxyzine, meclizine, triprolidine, others)

Antiparkinson Benztropine, trihexyphenidyl

Antimuscarinic, overactive Darifenacin, fesoterodine, flavoxate, oxybutynin, solifenacin, tolterodine, trospium


bladder

Antimuscarinic, Atropine, belladonna-containing medications, clidinium-chlordiazepoxide,


spasmolytic dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate, homatropine, methscopolamine,
propantheline, scopolamine (hyoscine)

Antimuscarinic, inhaled Ipratropium, tiotropium


bronchodilator

Antimuscarinic, ophthalmic Atropine, cyclopentolate, homatropine, scopolamine


drops¶
(mydriatic/cycloplegic)

Gastrointestinal Antiemetics (eg, hydroxyzine, meclizine, promethazine, scopolamine); also refer to


1st generation antihistamines above

Muscle relaxant Cyclobenzaprine, orphenadrine, tizanidine

Psychotropic High relative anticholinergic potency:


Antipsychotics 1st generation: Chlorpromazine, fluphenazine, loxapine,
methotrimeprazine (levomepromazine), thioridazine, trifluoperazine
Antipsychotics 2nd generation: Clozapine
Tricyclic antidepressants (eg, amitriptyline, clomipramine, desipramine,
doxepin, imipramine, nortriptyline)
Low relative anticholinergic potency:
Antipsychotics 1st generation: Haloperidol, perphenazine*, others
Antipsychotics 2nd generation (eg, olanzapine*, quetiapine*, iloperidone,
risperidone, others)

Plants Angel's trumpet (Brugmansia species)


Deadly nightshade (Atropa belladonna)
Henbane (Hyoscyamus niger)
Jimson weed (Datura stramonium)
Mandrake (Mandragora officinarum)
Moonflower (Datura inoxia)
Muscarinic mushroom species (particularly Clitocybe and Inocybe)
Other muscarine-containing mushrooms include: Amanita, Entoloma, and Mycena
species
Nightshade species: American nightshade (Solanum americanum), Bittersweet
woody nightshade (Solanum dulcamara), Black (common) nightshade (Solanum
nigrum)

A large number of medicines are reported to have some anticholinergic activity and considerable variation exists in
potency rankings assigned to specific drugs using available anticholinergic risk scales and in expert lists; this list
includes only those drugs and agents more likely to be involved in anticholinergic poisoning. Increasing dose and
additive effects from simultaneous use of more than one anticholinergic drug can alter the anticholinergic activity
rating provided in this table.

* Classified as moderate or high anticholinergic potency in some references or variable effects reported.
¶ Adverse anticholinergic effects may be observed with excessive topical use, but poisoning risk is greater with oral
ingestion.

Courtesy of Stephen J Traub, MD with additional data from:


1. Durán CE, Azermai M, Vander Stichele RH. Systematic review of anticholinergic risk scales in older adults. Eur J
Clin Pharmacol 2013; 69:1485.
2. Salahudeen MS, Hilmer SN, Nishtala PS. Comparison of anticholinergic risk scales and associations with adverse
health outcomes in older people. J Am Geriatr Soc 2015; 63:85.
3. United States prescribing information available at US National Library of Medicine DailyMed website
(http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm).
4. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated
Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63:2227.

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Common causes of delirium and confusional states

Drugs and toxins


Prescription medications (eg, opioids, sedative-hypnotics, antipsychotics, lithium, skeletal muscle relaxers,
polypharmacy)

Nonprescription medications (eg, antihistamines)

Drugs of abuse (eg, ethanol, heroin, hallucinogens, nonmedicinal use of prescription medications)

Withdrawal states (eg, ethanol, benzodiazepines)

Medication side effects (eg, hyperammonemia from valproic acid, confusion from quinolones, serotonin
syndrome)

Poisons:
Atypical alcohols (ethylene glycol, methanol)
Inhaled toxins (carbon monoxide, cyanide, hydrogen sulfide)
Plant-derived (eg, Jimson weed, Salvia)

Infections
Sepsis

Systemic infections; fever-related delirium

Metabolic derangements
Electrolyte disturbance (elevated or depressed): sodium, calcium, magnesium, phosphate

Endocrine disturbance (depressed or increased): thyroid, parathyroid, pancreas, pituitary, adrenal

Hypercarbia

Hyperglycemia and hypoglycemia

Hyperosmolar and hypoosmolar states

Hypoxemia

Inborn errors of metabolism: porphyria, Wilson disease, etc

Nutritional: Wernicke encephalopathy, vitamin B12 deficiency, possibly folate and niacin deficiencies

Brain disorders
CNS infections: encephalitis, meningitis, brain or epidural abscess

Epileptic seizures, especially nonconvulsive status epilepticus*

Head injury*

Hypertensive encephalopathy

Psychiatric disorders*

Systemic organ failure


Cardiac failure

Hematologic: thrombocytosis, hypereosinophilia, leukemic blast cell crisis, polycythemia

Liver failure: acute, chronic

Pulmonary disease, including hypercarbia and hypoxemia

Renal failure: acute, chronic

Physical disorders
Burns

Electrocution

Hyperthermia

Hypothermia

Trauma: with systemic inflammatory response syndrome, head injury*, fat embolism
CNS: central nervous system.
* Disorders that, while not truly systemic or "medical," may produce the clinical picture of delirium or confusional state in
all other aspects.

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Drugs believed to cause or prolong delirium or confusional states*

Analgesics Corticosteroids
NSAIDs Dopamine agonists
Opioids (especially meperidine) Amantadine

Antibiotics and antivirals Bromocriptine

Acyclovir Levodopa

Aminoglycosides Pergolide

Amphotericin B Pramipexole

Antimalarials Ropinirole

Cephalosporins Gastrointestinal agents


Cycloserine Antiemetics
Fluoroquinolones Antispasmodics
Isoniazid Histamine-2 receptor blockers
Interferon Loperamide
Linezolid
Herbal preparations
Macrolides
Atropa belladonna extract
Metronidazole
Henbane
Nalidixic acid
Mandrake
Penicillins
Jimson weed
Rifampin
St. John's wort
Sulfonamides
Valerian
Anticholinergics
Hypoglycemics
Atropine
Hypnotics and sedatives
Benztropine
Barbiturates
Diphenhydramine
Benzodiazepines
Scopolamine

Trihexyphenidyl Muscle relaxants


Baclofen
Anticonvulsants
Cyclobenzaprine
Carbamazepine

Levetiracetam Other CNS-active agents

Phenytoin Disulfiram

Valproate Cholinesterase inhibitors (eg, donepezil)

Vigabatrin Interleukin-2

Lithium
Antidepressants
Phenothiazines
Mirtazapine

Selective serotonin reuptake inhibitors

Tricyclic antidepressants

Cardiovascular and hypertension drugs


Antiarrhythmics

Beta blockers

Clonidine

Digoxin

Diuretics
Methyldopa

NSAIDs: nonsteroidal antiinflammatory drugs; CNS: central nervous system.


* Not exhaustive, all medications should be considered.

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Contributor Disclosures
Mark Su, MD, MPH Nada que revelar Matthew Goldman, MD Nada que revelar Stephen J Traub, MD
Nada que revelar Michele M Burns, MD, MPH Nada que revelar Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Nada
que revelar

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Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
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