Ministerio de Salud 149

Parte

3
Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

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ndice
1. Introduccin ........................................................................................... 153 3. Objetivo .................................................................................................... 154 3. Poblacin Diana ...................................................................................... 154 4. Actividades a Realizar ............................................................................ 154 5. Definicin ................................................................................................ 155 6. Factores de Riesgo .................................................................................. 155 Antecedentes personales................................................................................ 155 Situaciones relacionadas al parto ................................................................... 155 7. Clasificacin ............................................................................................ 156 8. Diagnstico ............................................................................................. 157 8.1 Confirmacin del Trabajo de Parto ...........................................................157 Prdromos de trabajo de parto ................................................... 157 Inicio del trabajo de parto ............................................................158 Trabajo de Parto...........................................................................158 8.2 Identificacin de la Situacin, Posicin y presentacin fetal ................... 158 Situacin ................................................................................................. 158 Posicin ................................................................................................... 158 Presentacin ........................................................................................... 158 Variedad de Posicin ............................................................................... 158 8.3 Evaluacin del encajamiento y descenso del feto.................................... 159 9. Manejo .....................................................................................................160 9.1 Atencin en el servicio de Emergencia ....................................................160 Interrogatorio .........................................................................................160 Examen Fsico ...........................................................................................161 9.2 Atencin en el servicio de Labor y Parto.................................................. 162 Evaluacin del Primer Periodo del trabajo del parto: Borramiento y Dilatacin ......................................................................... 162 Evaluacin del segundo periodo del trabajo del parto: Descenso y Desprendimiento Fetal .......................................................... 164 Evaluacin del tercer periodo del trabajo de parto: Expulsin de placenta y membranas ....................................................... 170 9.3 Control y seguimiento inmediato (dos horas post parto): ..................... 176 9.4 Criterios de alta mdica de labor y parto: ................................................177
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10. Bibliografa ............................................................................................. 178 11. Anexos ...................................................................................................... 179 Anexo 1. Uso del partograma .................................................................................181
Anexo 2. Prcticas que se deben brindar en la atencin de un parto seguro y humanizado ............................................................................................. 187 Anexo 3. Evale el estado del feto ........................................................................189 Anexo 4. Maniobras para el control del sangrado uterino .....................................191

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1. Introduccin
La salud materna se desarrolla dentro de la estrategia de atencin primaria en salud, permite priorizar el desarrollo de acciones y servicios de promocin, prevencin y proteccin que contribuye al fortalecimiento de conductas saludables. El Ministerio de Salud, viene trabajando el desarrollo de la maternidad segura como estrategia efectiva para mejorar la salud materna y perinatal del Pas. La intervencin relacionada para alcanzar uno de los objetivos de la maternidad segura en el mbito institucional es la Atencin calificada del parto y Cuidados Obsttricos de Emergencia; y en el mbito comunitario y a fin de incidir sobre la segunda demora se han impulsado entre las principales estrategias las casas maternas el plan de parto y el SICO.
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Para la Atencin calificada del parto se garantiza que todas las personas que atienden el parto tengan los conocimientos, aptitudes, el equipo y tecnologa necesaria (Partograma) para realizarlo en una forma limpia y segura y que a su vez tenga los medios para referir de forma oportuna si se presenta una complicacin obsttrica. Los cuidados obsttricos esenciales son una estrategia de atencin y organizacin de los servicios para la atencin de las complicaciones obsttricas que contribuyen a disminuir la mortalidad materna y perinatal. Para Garantiza los cuidados obsttricos se requiere contar adems de los insumos y la organizacin de la atencin por niveles, con la disponibilidad y competencia de los recursos humanos para la atencin. En el ao 2007 se observ que la mortalidad materna se presenta con un 22 % en el embarazo, 23 en el parto y con un 57 % en el puerperio. La distribucin por causas, mostr un 59 como obsttrica directa, 26 % obsttricas indirectas y 15 % por causas no obsttricas. La principal causa de muerte obsttrica directa sigue siendo la Hemorragia, segunda causa de muerte la Hipertensin Gestacional y la tercera la Sepsis Puerperal. El Ministerio de Salud, a la vez que garantiza la vigilancia de la atencin durante el embarazo, parto y puerperio, dise el presente protocolo de atencin al parto, con el propsito de estandarizar la atencin y mejorar la calidad en su entrega a la poblacin Nicaragense. La fecha de actualizacin de este protocolo debe ser dos aos despus de su aprobacin e implementacin.

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3. Objetivo
Homogenizar las pautas para la atencin calificada del parto a fin de contribuir en la prestacin de servicios de calidad y consecuentemente en la morbimortalidad materno y perinatal.

3. Poblacin Diana
Ser considerada como poblacin diana y susceptible a toda embarazada que asista a demandar servicios para atencin del parto en las unidades de salud pblicas y privadas.

4. Actividades a Realizar
Vigilar la salud materna y fetal. Evaluar la evolucin del trabajo de parto.

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5. Definicin
Parto es la expulsin de un feto vivo o muerto y sus anexos. En condiciones normales el parto acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina y la grvida ha llegado al trmino de su embarazo.

6. Factores de Riesgo Antecedentes personales

Edad materna ( < 20 aos y > 35 aos) Talla baja (< 1.50 cm) Periodo intergensico corto (Menor de 24 meses) Factores del embarazo actual: Rh(-), PVVS, RPR positivo Patologas del embarazo (anemia, embarazo post-trmino, otros) Poco o excesiva ganancia de peso durante el embarazo
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Multiparidad(> 4 hijos)

Situaciones relacionadas al parto

Cambios en la intensidad de las contracciones uterinas (Hipertona, Atona uterina). Cambios en la frecuencia de las contracciones uterinas (Polisistolia, oligosistolia). Estado Psquico de la parturienta. Alteraciones en el Borramiento y dilatacin del cuello. Variaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto (Dips I, Dips II, Sufrimiento Fetal Agudo). Trabajo de Parto detenido. Ruptura Prematura de Membranas Corioamnioitis. Coagulacin Intravascular Diseminada. Sospecha clnica de DCP. Desviacin de la curva real del Partograma.

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7. Clasificacin
a) Por la edad gestacional Pretrmino: Parto que ocurre entre las 22 y 36 semanas de amenorrea. Clnicamente en este rango se encuentra el parto inmaduro (22 a 27 semanas) y el parto prematuro: (28 a 36 semanas cumplidas) A Trmino: 37 a 41 semanas cumplidas Postrmino: 42 semanas en adelante b) Por la intervencin o no de agentes externos Espontneo (sin intervencin) Provocado o Inducido (con intervencin) c) Por la evolucin fisiolgica Normal o Eutcico Distcico (hay alteracin contrctil o del mecanismo del parto) d) Por la presentacin del feto Ceflico (vrtice, cara y frente) Plvico (franco de nalgas) Incompleto o completo (de nalgas) e) Por la va del nacimiento Vaginal (espontneo o instrumental-frceps, vacuum extractor) Abdominal (cesrea) f) Por el nmero de fetos nico Mltiple

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8. Diagnstico
El parto tiene tres perodos que son: Primer periodo: Borramiento y dilatacin del cuello uterino, inicia descenso fetal. Segundo periodo: Descenso y Expulsin del feto. Tercer periodo. Salida de los anexos fetales (placenta y membranas).
Tabla 1. Signos y sntomas segn periodos del trabajo de parto
Signos y sntomas Cuello uterino dilatado menos de 4 cms Cuello uterino dilatado de 4-9 cms. Tasa de dilatacin caracterstica de 1 cm. por hora o ms. Comienza el descenso fetal. Cuello uterino totalmente dilatado (10 cms). Contina el descenso fetal. No hay deseos de pujar. Cuello uterino totalmente dilatado (10 cms). La parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis. La mujer tiene deseos de pujar. Segundo Segundo Perodo* Primer Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo Primer

El tercer perodo del trabajo de parto comienza con el nacimiento del beb y termina con la expulsin de la placenta.

Las acciones para la atencin estn encaminadas a determinar la evolucin del trabajo de parto e incluye las siguientes acciones que se debern realizar: 1. Confirmacin del trabajo de Parto. 2. Identificacin de la posicin y presentacin del feto. 3. Evaluacin del encajamiento y descenso del feto.

8.1 Confirmacin del Trabajo de Parto

8.1.a Prdromos de trabajo de parto
Cuello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas irregulares.

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8.1.b Inicio del trabajo de parto

En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40- 45 segundos de duracin. En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duracin.

8.1.c. Trabajo de Parto

Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora), contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal.

8.2 Identificacin de la Situacin, Posicin y presentacin fetal

En este primer momento se debe identificar la situacin, posicin, presentacin y variedad de posicin.

Situacin

Es la relacin que guarda el eje mayor del producto en relacin al eje mayor (longitudinal) de la madre. Existen tres situaciones: longitudinal, transverso y oblicuo.

Posicin

Mediante la realizacin de las Maniobras de Leopold por palpacin abdominal se realiza el diagnstico de la posicin del feto en el tero, sta es la relacin que guarda el punto gua con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna, son dos las posiciones: derecha e izquierda.

Presentacin

La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte, y que puede evolucionar por s misma dando lugar a un mecanismo de parto, son dos: ceflica y pelviana. Otra caracterstica de una presentacin normal es una cabeza bien flexionada, con el occipucio ms bajo en la vagina que el sincipucio. El vrtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta ms comnmente. Use los puntos de referencia del crneo fetal para determinar la variedad de posicin de la cabeza del feto en relacin con la pelvis de la madre (occipucio, bregma, frente y mentn). Si el vrtice no es la parte que se presenta, maneje igual que si se tratara de una anomala de presentacin.

Variedad de Posicin

Esta es la posicin que guarda el punto gua con la extremidad de los princi-

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pales dimetro maternos. Se valorar por medio del examen ginecolgico se evaluar la variedad de posicin. La mayor mortalidad se produce por presentaciones anmalas. Ej.: modalidad de cara, modalidad de frente, modalidad de Bregma, presentacin pelviana, situacin transversa, por lo que la conducta a seguir es la operacin Cesrea.

8.3. Evaluacin del encajamiento y descenso del feto

Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto hacindolo avanzar por el canal del parto hasta su expulsin. El encajamiento corresponde al momento en que la circunferencia mxima de la presentacin franquea el estrecho superior de la pelvis para su penetracin progresiva en el canal pelviano. Se debe auxiliar de los Planos de Hodge para determinar el plano en el que se encuentra la presentacin.
El punto de referencia de los Planos de Hodge es el dimetro biparietal del polo fetal
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Primer plano. Promontorio a borde superior de la snfisis pbica, coincide con el estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este Plano, la presentacin est mvil. Segundo plano. Es paralelo al anterior. Va desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta la segunda vrtebra sacra. Cuando la presentacin lo alcanza est fija

Figura 1. Planos de Hodge

Tercer plano. Paralelo al anterior, est a nivel de las espinas citicas. Cuando la presentacin llega a este plano se considerar encajada. Cuarto plano. Paralelo al anterior, a la altura de la punta del cccix no retropulsado. La Presentacin est profundamente encajada, aqu es donde se produce la rotacin interna del feto. La cabeza fetal se encaja normalmente en la pelvis materna en una posicin transversa y trota despus al dimetro oblicuo, es decir, con el occipucio del feto en el oblicuo izquierdo de la pelvis. Al descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio del feto queda hacia el pubis de la pelvis materna.

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9. Manejo
El manejo clnico se basa en la valoracin del interrogatorio y examen fsico (incluyendo examen obsttrico y examen ginecolgico). A continuacin se presentan las acciones a realizar para la atencin segn los servicios de cada unidad de atencin del parto.

9.1 Atencin en el servicio de Emergencia

El servicio de emergencia general obsttrica, es el primer contacto que realiza la parturienta con las unidades de atencin del parto y se brinda en unidades de salud pblica y privada. Los objetivos de la atencin obsttrica en este perodo son diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de riesgo del parto. En este servicio se debe de tener en cuenta que el proceso del avance del trabajo de parto es dinmico por lo que la persona prestadora del servicio debe de tomar en cuenta que una valoracin es vital para la madre y la /el bebe. El personal de salud involucrado en este proceso son los Mdicos/as, enfermera/o y auxiliar de enfermera previamente capacitada/o. Para lograr estos objetivos Los pasos para la valoracin son los siguientes

9.1.1 Interrogatorio
Solicitar carnet de Historia Clnica Perinatal Base, leer e interpretar datos de las atenciones prenatales realizadas. Proceder a completar las secciones de PARTO y ABORTO segn corresponda Corroborar edad gestacional Indagar sobre caractersticas de las contracciones y las prdidas vaginales de lquidos (sangre, mucosidad, lquido claro) si las hay. Evaluar la existencia de factores de riesgo (Ver Seccin 6) para determinar si el parto ser atendido en esa unidad de salud o hay que realizar referencia para atencin especializada o en unidades del segundo nivel.

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9.1.2 Examen Fsico

General Estado o apariencia general, color e hidratacin de la piel y mucosas, valoracin de estado neurolgico. Signos vitales (Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca materna, Temperatura, Frecuencia Respiratoria). Peso y talla. Examen Obsttrico Efectuar Maniobras de Leopolds para determinar: Presentacin, posicin, situacin, nmero de fetos y grado de encajamiento del feto. Figura 2. Maniobras de Leopolds

La vitalidad fetal se evala mediante la determinacin de los movimientos activos del feto y su frecuencia cardiaca fetal. Caracterizar contracciones uterinas (frecuencia y duracin). Determinar volumen uterino (medicin de altura uterina con cinta obsttrica). Examen Ginecolgico Indagar sobre existencia de infecciones o lesiones de vulva, vagina y crvix. Valorar amplitud y elasticidad de partes blandas. Dilatacin, borramiento y posicin cervical. Salida de lquido transvaginal e Integridad de las membranas ovulares. En el caso de ruptura de stas examinar cantidad-color-olor ruptura de membranas, cuando es sangre realizar abordaje segn Protocolo de Emergencias Obsttricas Presentacin, variedad de posicin y altura de la presentacin Proporcin feto-plvica segn existencia de recurso especializado para efectuar valoracin clnica de la pelvis a fin de confirmar su forma y di-

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mensin para el paso del feto (Arco subpbico, lnea innominada, concavidad del sacro, espinas citicas, tuberosidades isquiticas, consistencia del perin, dimetros internos de la pelvis) Los exmenes vaginales (Ver Figura 3) se deben realizar por lo menos una vez cada 4 horas durante el primer perodo del trabajo de parto y despus de la rotura de las membranas realizar los estrictamente necesarios. Registre grficamente los hallazgos en el Partograma.
Figura 3. Modo de Realizar examen vaginal

9.2

Atencin en el servicio de Labor y Parto

La embarazada en trabajo de parto se ingresa a sala de labor y parto. Revisar las caractersticas a cumplir para lograr un parto seguro y humanizado. Se debe garantizar la evaluacin del estado de la mujer y su hijo/a, as como, tambin la vigilancia de la evolucin de los periodos de trabajo de parto utilizando como instrumento el Partograma. (ANEXO 1) El partograma es un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad da atencin del parto de forma individual. Este instrumento determina cuando la evolucin del parto es normal o no, adems contribuye al diagnstico de la necesidad de oxitcicos y la realizacin de procedimientos como el parto instrumental o la cesrea. Con la paciente ingresada a sala de Labor Iniciar el llenado del Partograma con Curva de Alerta, tan pronto se considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto.

9.2.1 Evaluacin del Primer Periodo del trabajo del parto: Borramiento y Dilatacin
Hay cierta variabilidad en cuanto a las caractersticas de este periodo por la influencia de factores interfirientes como amniotoma, drogas, posicin materna.

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Se considera como indicativo de anormalidad cuando el trabajo de parto est detenido y hay: Luego de 1 hora en las multparas y 3 horas en las nulparas, con contractilidad normal y sin desproporcin cefalo-plvica, la dilatacin cervical permanece estacionaria y la cabeza fetal no ha descendido. El progreso de la dilatacin y del descenso de la presentacin se evaluar por medio del examen genital por va vaginal, el cual debe ser efectuado con cuidado, para no provocar la rotura de las membranas. Cuidados materno-fetales Toma de Signos Vitales incluyendo estado de hidratacin materno: Si se detecta hipotensin, administrar infusin de Solucin Salina. En caso de presentarse cefaleas, fosfenos, acfenos evaluar inminencia de Eclampsia. Investigar signos u otros sntomas acompaantes.
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Embarazada debe estar en decbito lateral izquierdo e ingerir lquidos azucarados. Se considera la situacin como de ARO si se encuentran signos de Preeclampsia, cambios en la FCF o el tono uterino. Motivar la miccin espontnea (evitar cateterismo) para contrarrestar su accin Inhibidora sobre la contractilidad. Enema evacuante se puede aplicar antes de los 4cms. De dilatacin (dosis nica), si el personal de salud lo considera necesario, para impedir la accin inhibidora ejercida por la replecin rectal sobre la contractilidad uterina y evitar la contaminacin del rea estril por la materia fecal. Orientar a embarazada a que modifique su respiracin entre y durante las contracciones. Si la embarazada ha asistido a cursos de parto psicoprofilctico o sin temor, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. Si se sospecha progreso insatisfactorio del trabajo de parto o trabajo de parto prolongado refiera a especialista, hospitalizacin o manejo segn protocolo de Emergencias Obsttricas. Complicaciones del Primer Periodo Distocias por disminucin o aumento de la contractilidad uterina (Hipodinamia e Hiperdinamia), Distocias seas, Distocias de partes blandas. Hipertona uterina. Sufrimiento Fetal Agudo.

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Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Eclampsia, preeclampsia. Presentaciones anmalas del feto. Ausencia del descenso del feto. Trabajo de parto prolongado. Presencia de liquido amnitico con manchas de meconio.

9.2.2 Evaluacin del segundo periodo del trabajo del parto: Descenso y Desprendimiento Fetal
En este periodo se detecta y evala las desviaciones de los lmites fisiolgicos que se pudieran identificar, prevenir traumatismos obsttricos y/o prevenir hipoxia fetal. El segundo periodo comprende el descenso, la rotacin interna y el desprendimiento fetal, los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el segundo periodo del trabajo de parto son: El descenso constante del feto por el canal del parto La realizacin de la rotacin interna de la cabeza fetal. El desprendimiento del feto, sin dificultades en el moldeamiento de la cabeza fetal La expresin clnica de estas tres condiciones se manifiesta en el deseo de pujar de la mujer, se debe alentar una adecuada realizacin de los pujos en este momento, coincidiendo con el acm de la contraccin. El moldeamiento de la cabeza fetal se evala a travs de la valoracin de la sutura sagital, pudindose encontrar: Sutura sagital palpable en toda su longitud sin cabalgamiento. Sutura sagital con cabalgamiento pero reducibles. Suturas superpuestas con cabalgamiento pero no reducibles (Sospecha de DCP). Sutura con cabalgamiento mayor de 2cm (sospechar muerte fetal).1 Cuidados materno-fetales. La utilizacin de ropa limpia y estril, instrumental necesario y asepsia de regin perineal son fundamentales para favorecer las condiciones de asepsia en el nacimiento del/a nio/a, segn se muestra en la figura 4.
1

Normas Nacionales para la atencin prenatal, parto y puerperio de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Primer Nivel de atencin. Direccin de atencin integral de la mujer. 2005

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Figura 4. Lavado Perineal

Aliente a la mujer para que adopte la posicin adecuada que permita el pujo (cuclilla, semisentada, sentada, ginecolgica y otras posiciones; salvo si existiera contraindicacin mdica).
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Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, hipoglicmica o con dolor. Asegrese de que reciba una adecuada hidratacin, por va oral o IV y administre la analgesia adecuada. Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia. Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 120 o ms de 160 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal, proceda a estabilizar y refiera a unidad de mayor capacidad resolutiva. Cualquier posicin o presentacin que no sea la occipito-anterior con un vrtice bien flexionado, se considera una anomala de posicin o presentacin. Si se sospecha progreso no satisfactorio del trabajo de parto o trabajo de parto prolongado, investigue y maneje la causa del progreso lento.2 Es muy importante realizar y evaluar las siguientes actividades: Controles de la contractilidad uterina y los pujos maternos Si hay hipodinamia primitiva, se debe tratar con estimulacin oxitcica y si es hipodinamia secundaria se deber tomar en cuenta las causas de las mismas para descartar contraindicacin del uso de Oxitocina
2

Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002

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Se deber estimular una adecuada ventilacin y relajacin de la parturienta entre contracciones. Se recomienda no efectuar amniotoma, hasta alcanzar los 10 cms de dilatacin. Cuando no hay descenso en las nulparas y multparas, esperar 15 minutos para hacer amniotoma (con la presentacin fija o encajada y durante la contraccin). Orientar a la parturienta la tcnica correcta del pujo Proteccin del perin a fin de evitar desgarros y laceraciones Evaluar la elasticidad de los tejidos vulvares, perineales y vaginales y el tamao de la presentacin. Evaluar la velocidad del descenso de la presentacin y el impulso proporcionado por el pujo materno segn la paridad materna. Permitir el avance de la presentacin manteniendo su flexin hasta que la circunferencia suboccipitobregmtica haya traspasado el anillo vulvar distendido. Solicitar a la parturienta suspender los pujos y mantener su respiracin jadeante. Favorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano izquierda sobre la presentacin para que la extensin se realice lentamente, a fin de distender los tejidos para evitar los desgarros. Colocar la mano derecha provista de una gasa estril sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar y un lado de los dedos restantes del otro, sostenindole la presentacin para que no se efectu su avance y extensin bruscamente, acercndose a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del perin, con lo que disminuye la tensin. Favorecer la expulsin, siempre con la mxima lentitud posible.
Figura 5. Periodo expulsivo
Expulsin ceflica.

Restitucin.

Rotacin Externa

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Expulsin fetal Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen, asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la lnea media para prevenir una extensin de la episiotoma. Simultneamente pdale a la mujer que jadee o que realice pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb Para controlar la expulsin de la cabeza coloque los dedos de una mano contra la cabeza del bebe, para dirigir el desprendimiento de la misma, con la otra mano proteja con delicadeza el perin para proteger los desgarros por el mentn fetal. Una vez que se ha expulsado la cabeza del Bebe, asegrese que la misma haya cumplido la restitucin y la rotacin externa.3 Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebe pdale a la mujer que deje de pujar.
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Aspire la boca y nariz del beb solo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de meconio. Revise con los dedos alrededor del cuello del bebe, para detectar presencia de circulares del cordn umbilical. Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del bebe. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, coloque dos pinzas en el mismo (a fin de asegurar los extremos del cordn seccionado) y crtelo antes de desenrollarlo del cuello.4 Levante la cabeza del beb hacia delante para extraer el hombro posterior, efectuando proteccin perineal de la salida del hombro posterior, para prevenir desgarros o extensin de la episiotoma cuando su prctica est indicada Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras este se desliza hacia fuera Mantenga al bebe al nivel del perin hasta que el cordn deje de pulsar, inmediatamente despus corte entre las pinzas el cordn Coloque al beb sobre el abdomen de la madre despus de pinzado y cortado el cordn y proceda a pinzar y cortar el cordn umbilical dentro de los tres minutos de nacido.
3 4

Ibidem. Ibidem.

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Seque al beb por completo, lmpiele la cara y aspire nuevamente la boca y nariz solo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de meconio y evalu su respiracin. Si existe una dificultad en la extraccin de los hombros, sospeche una distocia de hombros. La mayora de los bebs comienzan a llorar despus de los primeros 30 segundos de nacidos. Si el beb llora o respira (ascenso del trax por lo menos 30 veces por minutos), deje al beb con la madre en la sala de parto si la madre esta apta. Si el beb no respira dentro de los primeros 30 segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios para reanimar al beb. Asegrese de que el beb se mantenga tibio y en contacto piel a piel con la madre. Cubra al beb y, asegrese de que la cabeza este cubierta para evitar enfriamiento. Si la madre no se encuentra en buenas condiciones deposite al beb para su cuidado en el personal que apoya la atencin del parto (pediatra, enfermera). Prevea la necesidad de reanimacin y prepare un plan para conseguir ayuda para el beb, especialmente si la madre tiene antecedentes de Eclampsia, sangrado, trabajo de parto prolongado u obstruido, parto pretrmino o infeccin. Examine con cuidado para detectar extensiones y otros desgarros, para repararlos. Proporcione Alojamiento conjunto. Realizacin de episiotoma solo si es imprescindible La episiotoma no se debe realizar como procedimiento de rutina. Si se estima que los factores que predisponen a desgarros son insuperables, se debe efectuar infiltracin perineal con anestesia local antes de iniciado el desprendimiento, para posteriormente realizar una episiotoma. La episiotoma debe considerarse slo en los casos de: Parto vaginal complicado: nulparas con perin resistente, parto de nalgas y distocia de hombro.

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Revise los principios generales de atencin y aplique una solucin antisptica al rea perineal. Brinde apoyo emocional y aliento. Use infiltracin local con Lidocana al 2%, pero antes asegrese que no haya alergia conocida a la Lidocana o a medicamentos relacionados.
Tcnica de aplicacin de Lidocana al 2%

Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar. Coloque tempranamente el anestsico para Figura 7: Uso de Tijeras en permitir que tenga tiempo suficiente de proCorte de Perin ducir efecto. Espere para realizar la episiotoma hasta que se haya adelgazado el perineo y se vean 3-4 cms de la cabeza del beb durante una contraccin. Al realizar una episiotoma se producir sangrado. Por lo tanto, no debe hacerse con demasiada anticipacin. Provisto de guantes estriles, coloque dos dedos entre la cabeza del beb y el perineo. Use las tijeras de Lister o Mayo recta para cortar el perineo cerca de 3-4 cms en direccin mediolateral (Ver Figura 7).

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Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo perineal, utilizando alrededor de 10 ml de solucin de Lidocana al 2%. Figura 6. Aplicacin de Lidocana Aspire (hale el mbolo) para asegurarse que no ha penetrado en un vaso sanguneo, si sale sangre con la aspiracin, extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir sise produce inyeccin IV de Lidocana.

170 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Complicaciones del Segundo Periodo Fase expulsiva prolongada Complicaciones de la Episiotoma Hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha detenido el sangrado, vuelva a cerrar la episiotoma. Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas infectadas y debride la herida: Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos. Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos, referir para valoracin Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis referir URGENTEMENTE para valoracin e inicie administracin de doble antibioticoterapia: Dosis inicial o de carga: Ampicilina 4 gr. IV, o Penicilina Cristalina 4millones unidades internacionales IV y refiera a la unidad de mayor resolucin. La Dosis de mantenimiento para estos casos ser:- Ampicilina 2 gm IV, cada 4 o 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades internacionales cada 4 o 6 horas. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg IV, cada 12 horas o 160 mg IV, diaria (si existen problemas renales o peso menor de 60 kg, administrar 1.5 mg por Kg de peso cada 12 horas5. En el caso de desgarros de segundo grado o prolongacin de la episiotoma referir. En el caso que no pueda realizar este procedimiento refiera al prximo nivel de atencin. Hemorragia. Canalice con brnula n. 16 o de mayor calibre, estabilice hemodinmicamente con Solucin Salina Normal al 0.9% o Ringer y valore traslado a unidad de salud de mayor resolucin.

9.2.3 Evaluacin del tercer periodo del trabajo de parto: Expulsin de placenta y membranas
El tercer periodo es normal si se observan los signos de desprendimiento de la placenta los cuales comienzan a aparecer posterior al nacimiento del beb, La mujer siente fuertes contracciones uterinas, similares en intensidad y frecuencia menores a las del parto, indoloras al inicio, pero luego dolorosas lo que indica el desprendimiento placentario.
5

Normas Nacionales para la atencin prenatal, parto y puerperio de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Primer Nivel de atencin. Direccin de atencin integral de la mujer. 2005

Ministerio de Salud 171

Signos: El tero se ubica a nivel umbilical por unos momentos (ascenso del cuerpo uterino empujado por la placenta y el hematoma retroplacentario), y luego est a unos 2 cms por debajo del ombligo (producto de la salida de la placenta a la vagina), posterior a la expulsin el tero tiene consistencia leosa. Hay salida de sangre de los genitales entre 300 y 500 ml., siendo a veces un poco mayor en las multparas. Esta se detiene en cuanto se expulsa la placenta y el tero se retrae. Hay descenso de la pinza colocada en el cordn umbilical. Hay ausencia del ascenso del cordn por la vagina al elevar el tero sobre el pubis a travs de la pared abdominal. Cuidados materno-fetales Vigilar la prdida sangunea. Actuar para recibir la salida de la placenta, grela sobre su eje o sostenerla en las manos al mismo tiempo que se trata de elevar el tero sobre el pubis (alumbramiento natural). Vigilar constitucin de globo de seguridad de Pinard que es el signo de garanta de hemostasia perfecta. Realizar cuidadosa revisin de placenta y membranas, de stas ltimas caracterizar su integridad en extensin y espesor. NO ABANDONAR A LA PARTURIENTA HASTA TRANSCURRIDO UN PLAZO DE 2 HORAS. Manejo Activo: Tercer Periodo del parto El manejo activo (expulsin activa de la placenta) pretende reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio inmediato, por ende, prevenir la hemorragia post parto. Reduce los requerimientos de transfusin sangunea y los tiempos de estancia por las complicaciones derivadas de su no utilizacin. En el manejo activo se incluye: La administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina intramuscular. El pinzamiento y seccin del cordn umbilical durante los tres minutos despus del nacimiento. La tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina.
Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Vigilar cara y signos vitales de la parturienta.

172 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

El masaje uterino (fndico suave) posterior a la extraccin de la placenta. Administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina IM Dentro del minuto despus del nacimiento del beb, palpe al abdomen para descartar la presencia de otro otros bebs. Aplicacin de 10 UI de Oxitocina IM, inmediatamente despus del nacimiento del bebe (en el primer minuto), pero antes del nacimiento de la placenta, aun cuando se ha utilizado Oxitocina para inductoconduccin. Para este fin, al preparar el equipo de atencin de partos, debe servirse tambin una jeringa descartable cargada con las 10 UI de Oxitocina. El sitio de aplicacin puede ser en el brazo (msculo deltoides), si hubiese otro recurso de salud que lo est apoyando, o con mayor frecuencia en el muslo (particularmente cuando se encuentra atendiendo el parto solo/a). La Oxitocina se prefiere porque produce efecto 2-3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres. Si no se dispone de Oxitocina, administre Ergometrina 0.2 Mg. IM. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de que no exista ningn otro beb. No administrar Ergometrina a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares. Tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina Se realiza durante la contraccin y despus de haber observado los signos de desprendimiento. Si se efecta sin contraccin puede provocarse una eversin uterina. Pinze el cordn umbilical cerca del perineo, usando una pinza Foester (de ojo). Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical, determine si al hacer tensin del cordn se transmite movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensin controlada del cordn. Si hay contraccin uterina, mantenga firme el

Ministerio de Salud 173

tero y ejerza contratraccin, mientras se efecta la tensin leve del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (2-3 minutos). Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue (signo de desprendimiento placentario), hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta, ocurre pequeo sangrado transvaginal y hay contraccin uterina. Con la otra mano, contine ejerciendo contratraccin sobre el tero. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn umbilical (es decir, si no hay ningn signo de separacin placentaria), no contine halando del cordn y efecte lo siguiente: Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est bien contrado nuevamente. Si es necesario, utilice una pinza de ojo para pinzar el cordn ms cerca del perineo a medida que se alargue Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn umbilical, manteniendo la contratraccin. Nunca aplique traccin al cordn umbilical (haln) sin aplicar la contratraccin (pujo) por encima del pubis con la otra mano. Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas (Maniobra de Dubln). Hale lentamente para completar la extraccin. Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes estriles y utilice una pinza de ojo para retirar cualquier trozo de membrana retenido. Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. Primero revise la cara fetal y luego, invirtindola, examine la cara materna colocndola sobre una superficie plana, asegrese que no le falte un cotiledn. Observe las membranas desde el sitio de rotura, tratando de reconstruir la bolsa amnitica. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarro de membranas vascularizadas, sospeche retencin de fragmentos placentarios. Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin.

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

174 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Si se ha arrancado el cordn umbilical, pudiese ser necesaria la remocin manual de la placenta con la realizacin inmediata de masaje uterino. ES UN ACTO DE EMERGENCIA a fin de EVITAR MUERTE MATERNA POR HEMORRAGIA (Ver Anexo 12 de Protocolo de Atencin de Emergencias Obsttricas). Remocin manual de la placenta Las indicaciones para realizar la extraccin manual de la placenta, es retencin de esta por ms de 15 minutos con manejo activo, y 30 minutos sin manejo activo, luego de producido el nacimiento (Realice abordaje segn Protocolo de Emergencias Obsttricas, Anexo 12).
Figura 8. Remocin manual de la placenta

Masaje uterino Practique peridicamente el masaje uterino con el fin de estimular la contraccin uterina y la formacin del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la parturienta a fin de que contine practicndose el masaje uterino. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las primeras 2 horas. Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino. Revisin del canal del parto Realice examen sistemtico sin excepcin del canal del parto, provisto de guantes estriles y utilice una pinza Foester para retirar cualquier trozo de membrana retenida Segmento uterino inferior Crvix: Con pinzas de Foester en toda su extensin. Vagina: Paredes anterior, posterior y laterales derecha e izquierda. Genitales externos: Vulva y Perin. Examine cuidadosamente y repare cualquier desgarro antes de realizar la episiorrafia. (Ver Anexo 15 de las complicaciones obsttricas, Figura 12).

Ministerio de Salud 175

Figura 9. Reparacin de Desgarro Cervical

Reparacin de la episiotoma: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol (Vicryl) son preferibles a las de Catgut cromado debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas, su baja probabilidad de complicaciones infecciosas y dehiscencia de la episiotoma. El Catgut cromado es una alternativa aceptable, pero no es lo ideal. Aplique una solucin antisptica al rea alrededor de la episiotoma. Si la episiotoma se extiende a travs del esfnter anal o la mucosa rectal, maneje de igual manera que los desgarros de tercer o cuarto grado, respectivamente Cierre la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0. Comience la reparacin cerca de 1 cm. por encima del ngulo (parte superior) de la episiotoma. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal. En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs de la incisin y anude. Cierre el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas con hilo Catgut 2-0 (o subcuticulares). (Ver Figura 10) Cierre la piel.

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

176 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Figura 10. Episiorrafia por planos

Mientras realiza la episiorrafia brinde consejera acerca de: Cuidados e higiene de la episiorrafia, especialmente despus de defecar. Abstinencia sexual no menor a 6 semanas. Consejeria sobre panificacin familiar pos evento obsttrico Cuidados e higiene del recin nacido. Principalmente la vacunacin, lactancia materna, cuidados del ombligo. Signos y sntomas de alarma maternos y fetales durante el puerperio.

9.3

Control y seguimiento inmediato (dos horas post parto):

Finalizado el alumbramiento dirigido y atencin inmediata del recin nacido/a, y antes de reparar la episiotoma se debe: Tomar los Signos vitales de la madre cada 30 minutos Vigilancia del sangrado cada 30 minutos. En las dos primeras horas postparto y luego por turno Registro de los datos de la atencin en el expediente. Llenando las casillas del puerperio y egreso materno. Evale el aspecto general: color de la piel, estado de conciencia, estado de los miembros inferiores, estado del perin y suturas Asegurarse que hay buena involucin uterina o sensibilidad uterina as como la presencia del globo de seguridad de Pinard.

Ministerio de Salud 177

El control de la parturienta despus del parto se realizara durante dos horas en la sala de partos, con el propsito de prevenir la hemorragia por desgarros no diagnosticados, hematomas y atona o inercia uterina en el post parto. Brinde consejera sobre: Abrigo, hidratacin, vigilancia del sangrado apego precoz, deambulacin temprana, higiene personal y genital, curacin de episiotoma si existiera. Suplemento de vitamina A, hierro y acido flico y multivitaminas Exmenes de control: hematocrito, y examen general de orina. Deteccin precoz de signos de alarma.

9.4

Criterios de alta mdica de labor y parto:

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

1. Toda purpera que no presente sangrado, signos o sntomas de infeccin y signos vitales dentro de lmites normales 2. Todo recin nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de lmites normales y sin evidencias de malformaciones congnitas que pongan en riesgo su vida. 3. Caractersticas de loquios no mal olientes y no hemorrgicos 4. Involucin uterina adecuada 5. Ausencia de fiebre, taquicardia, presin arterial alta o baja. 6. Buena coloracin de la piel 7. Ausencia de dolor a la palpacin del tero6

Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002

178 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

10. Bibliografa
1. Contusalud. com /Embarazo: 12/07/ 2005. 2. Derek Llewellyn Jones. Ginecologa y obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt. Madrid. 2000 3. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004 4. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002 5. Ministerio de Salud de Nicaragua. Anlisis de la situacin de Salud 1997-2002. 6. Ministerio de salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 7. Normas Nacionales para el embarazo, parto y puerperio de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin del I Nivel de atencin. 1997. 8. Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. 9. Plan Nacional de Salud, 2004- 2015. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Septiembre 2004. 10. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de atencin. 11. Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Cuarta Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003. 12. Salud materna e infantil en Nicaragua. Avances y desafos 2005. Da mundial de la Salud 2005. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. OPS. OMS. UNFPA. UNICEF

11.

Anexos
Ministerio de Salud 179 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

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Anexo 1. Uso del partograma

El partograma es un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad da atencin del parto de forma individual. Este instrumento determina cuando la evolucin del parto es normal o no, adems contribuye al diagnostico de la necesidad de oxitcicos y la realizacin de procedimientos como el parto instrumental o la cesrea. Con la paciente ingresada a sala de Labor Iniciar el llenado del Partograma con Curva de Alerta, tan pronto se considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto. Llene en el partograma los datos generales de identificacin de la usuaria: Nombres y Apellidos, numero de expediente y fecha de elaboracin del mismo. En la hora real en que inicia la elaboracin del mismo, registre la Tensin Arterial, pulso, posicin materna {LD: Lateral Derecho, LI: Lateral Izquierdo, D: Dorsal (acostada boca arriba), SS: Semisentada, S: Sentada, PC: Parada o Caminando)}, intensidad de contracciones (+: dbil, ++: normal, +++: fuerte), localizacin del dolor (SP: suprapbico, S: sacro). Si es requerido, utilizar las casillas de Observaciones; stas casillas se encuentran en la parte inferior del partograma, con las letras a, b, c, d... hasta la letra o. Cada una de estas letras se corresponde con el tiempo real representado en el partograma. Si tuviese que anotar una observacin, cuya interpretacin lleve a una decisin de diagnstico, de tratamiento y/o de referencia; marque con un asterisco la letra correspondiente. Por ejemplo, si a las 11:00 AM realiz la primera valoracin y hay observaciones que hacer, marque la letra a con un asterisco y en una hoja adicional en blanco registre los comentarios diagnsticos, de tratamiento y/o de referencia. Si 15 minutos despus (11:15 AM) realiz otra valoracin, no marque la letra b con asterisco, sino que utilice nuevamente la letra a, pero en esta ocasin regstrela como a.2., siguientes valoraciones en la misma hora en tiempo real, pueden ser registradas como a.3, a.4, etc. Ejm: a.2: 11:15 AM. Se encuentra que la actividad uterina se ha detenido... (Descripcin de la situacin encontrada), por lo que consideramos que cursa con... (Diagnstico), tomando la decisin de... (Accin teraputica y/o de referencia a otro nivel de atencin). Otros elementos que debe valorar desde el inicio del trabajo de parto, en el Partograma son: Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), el cual se representa por un cuadrito en el tiempo real correspondiente, tomando como valores de referencia

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

182 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

para graficar, los que se encuentran en la parte derecha del Partograma. En el Partograma se pueden graficar FCF que van desde 90 por minuto, hasta 200 por minuto. La frecuencia cardiaca fetal se debe tomar de la siguiente manera: La Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) debe de medirse entre contracciones (perodo de relajacin). Tome la FCF por un minuto completo y durante 15 segundos multiplicado por 4, para la bsqueda de dips tipo II, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (a partir de los 4-5 cms. De dilatacin) y durante cada 5 minutos durante el segundo periodo (periodo expulsivo), cuando se investiga el dips II, ste debe considerarse positivo cuando una caida transitoria de la FCF con respecto a la basal tenga una amplitud mayor de 15 latidos por minuto. Si bien se considera normal FCF entre 120 y 160 por min., la variabilidad normal no debe exceder los 12 latidos; si hay bradicardia (FCF menor de 120) o taquicardia (FCF mayor de 160) en periodo de rebajamiento sospeche sufrimiento fetal. Debe anotarse e interpretarse adems, las variaciones de FCF que correspondan a DIPS Tipo I, DIPS Tipo II y a DIPS Variables que se pueden auscultar e identificar durante las contracciones uterinas. Actividad Uterina La frecuencia de las contracciones uterinas en 10 minutos, se grafica utilizando un triangulito en el tiempo real del Partograma correspondiente a la valoracin. Lo normal en el Trabajo de Parto, es que se produzcan 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos. A medida que el trabajo de parto va progresando, las contracciones uterinas aumentan en frecuencia, intensidad y duracin. Las variaciones de las contracciones uterinas, deben interpretarse: Si bien en el Trabajo de Parto, se considera normal 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos; de 40 a 60 segundos de duracin y de intensidad normal (++), variaciones en cualquiera de estos parmetros requieren una interpretacin, que deben derivar en acciones diagnsticas, teraputicas y/o de referencia para la parturienta. Dilatacin Cervical Se grafica utilizando un Punto en el tiempo real que se corresponde con la dilatacin cervical. El graficar correctamente la dilatacin cervical nos permite elaborar adecuadamente la Curva Real y la Curva de Alerta. Recuerde, vigilancia del trabajo de parto no significa estar haciendo tactos vaginales, sino la valoracin integral de la parturienta.

Ministerio de Salud 183

La utilizacin adecuada del Partograma, permite incluso reducir el nmero de tactos que se realizan a la parturienta, reduciendo las molestias y el riesgo de infecciones. Si las membranas ovulares se hubiesen roto espontneamente, en tiempo real debe registrarse (REMRuptura Espontnea de Membranas), o si sucediere al momento de realizar un tacto vaginal, ya sea accidentalmente o por una indicacin precisa, en tiempo real debe registrarse (RAM Ruptura Artificial de Membranas). Al momento de realizar el tacto vaginal, adems de precisar la dilatacin cervical, se debe valorar la Variedad de Posicin de la presentacin. Recuerde que la variedad de posicin de la presentacin ceflica mas frecuente, es la Occipito Izquierda Anterior (OIA), seguida por la Occipito Derecha Posterior; por lo tanto estas son las primeras variedades de posicin que todo trabajador de la salud que atiende partos debe tratar de identificar.
Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Si se observa la salida de meconio de forma espontnea o se identifica ste al realizar el tacto vaginal, en el Partograma, en tiempo real, la presencia de Meconio debe registrarse M. Los Planos Hodge, de acuerdo al grado de encajamiento y descenso de la presentacin, deben graficarse segn corresponda a cualquiera de los planos: I, II, III, IV Si la presentacin fue graficada adecuadamente basado en un examen confiable, lo lgico es que en el avance del trabajo de parto se registre un descenso de la cabeza fetal, no un ascenso. La Curva Real que debe elaborarse en todo Partograma, resulta de la unin con una lnea continua de los diferentes puntos correspondiente a los tactos realizados por la persona que examina. La curva real debe elaborarse desde el primer contacto con la parturienta en trabajo de parto, hasta el momento del nacimiento. Al monitorear el Partograma con curva de alerta y no encontrar una curva real graficada hasta el momento del nacimiento traduce que: A la parturienta le fue realizada una operacin cesrea, por lo tanto no se grafic la curva real hasta el final, pero adems en las notas se encontrar la descripcin de por qu se decidi la realizacin de esta ciruga. La parturienta fue referida a otra unidad de salud de mayor nivel de resolucin. Una copia del Partograma con curva de alerta, debe acompaar toda referencia a otra unidad de salud, en donde se refleja el diagnstico y motivo de traslado.

184 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

La Curva de Alerta (lnea punteada) deber iniciarse, en los casos de parturientas que llegan con poca dilatacin, al momento que la Curva Real se intercepta con la Lnea de Base (la lnea de base es una lnea continua impresa en el Partograma que se encuentra entre los 4 y 5 cms de dilatacin cervical). Este punto de interseccin deber ser marcado no con un punto, ya que se confundira con otro tacto realizado, sino con un cero pequeo (0) y que se denota como punto cero, punto de inicio o punto de partida. En situaciones en donde la parturienta llegue con trabajo de parto avanzado, la elaboracin de la curva de alerta se iniciar segn corresponda, de acuerdo a la informacin obtenida a travs del tacto vaginal, es decir: 4.5 cms, 5 cms, 6 cms, 7 cms, 8 cms, 9 cms, 10 cms. Si llega en perodo expulsivo y el parto es inminente, puede realizarse posterior al nacimiento. Elaboracin de la Curva de Alerta: El recurso de salud que vigila el trabajo de parto o atiende partos, debe seleccionar de forma correcta, de acuerdo a las caractersticas de la parturienta, la columna correspondiente a ese caso particular en una de las 5 variantes: Vertical: Todas, con membranas ntegras, no importando la paridad (Vertical significa caminando, parada o sentada). Horizontal: hay 2 categoras Multparas y Nulparas; cualquiera sea la paridad, puede estar con membranas ovulares ntegras o rotas. Este patrn de construccin puede seleccionarse mediante el uso de flechitas ascendentes o resaltando el contorno de la columna seleccionada. Debe compararse e interpretarse la curva real que se va obteniendo en los diferentes tactos realizados, con la curva de alerta previamente elaborada: La Curva de Alerta es el tiempo mximo normal (en base al Percentil 10) que puede durar el trabajo de parto. Normalmente, en ninguna situacin la Curva Real debe cruzar la Curva de Alerta (Trabajo de Parto Prolongado u Obstruido). Tampoco es normal que la Curva Real sea vertical y que se aleje demasiado de la Curva de Alerta (Trabajo de Parto Intempestivo o Parto Precipitado por hiperdinamia uterina inducida o espontnea), lo cual tambin trae serias complicaciones al binomio materno-fetal. Los cambios de patrones en la curva de alerta deben graficarse en el Partograma: De posicin vertical a horizontal, de membranas ntegras a rotas. Cuando la parturienta cambia de posicin vertical (caminando, de pie, sentada) a horizontal (acostada), o bien que se rompan las membranas; inmediatamente con la nueva valoracin se debe cambiar el patrn de construccin de la curva de alerta por la nueva correspondiente, modificando la curva de alerta a partir de la dilatacin graficada en la curva de alerta previa.

Posicin Vertical

Horizontal

APELLIDOYNOMBRE

N*HISTORIACLINICA

Paridad

Todas

Multparas

Nulparas

PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS

Membr.

Integras Integras Rotas Integras Rotas

Parto

0,15

0,15

0,05

0,30 0,20

10

0,25

0,25

0,10

0,35 0,35

0,35

0,40

0,25

0,40 0,50

1,00

0,55

0,35

1,00 1,05

1,15

1,25

1,00

1,30 1,25

VALORESPARALACONSTRUCCION DELASCURVASDEALERTA (enhoras)p10

2,10

2,20

2,30

2,15 2,30

LINEA DEBASE DESDELAQUE SEINICIALACURVADEALERTA

DILATACIONCERVICAL(CM)

PlanosdeHodgey V Variedaddeposicin......................... Dilatacincervical............................ Roturaespontneamemb.......REM. Roturaartificialmembranas....RAM DOLOR DIAMESAO INTENSIDAD

HORASDE TRABAJODEPARTO
1 2 4 5 3 6

10

11

12

13

14

HORAREAL

Ministerio de Salud 185

Fuerte........................+++ Normal.......................++ Dbil..........................+ LOCALIZACION Suprapbico...................SP Sacro..............................S OBSERVACIONES .Meconio.........................M DipI...............................I DipII.........................II Dipsvariables................V POSICIONMATERNA Lateralderecha..............LD Lateralizquierda............LI Dorsal.............................D Semisentada.................SS Sentada.........................S Paradaocaminando.....PC
a b c d e f g

P0SICIONMATERNA TENSIONARTERIAL PULSO FREC.CARDIACAFETAL DUR.CONTRACCIONES FREC.CONTRACCIONES DOLOR/LOCALIZACION OBSERVACIONES

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Posicin Vertical

Horizontal

Paridad

Todas

Multparas

Nulparas

Membr.

Integras Integras Rotas Integras Rotas

Parto

PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS

0,15

0,15

0,05

0,30 0,20

10

TA

0,25

0,25

0,10

0,35 0,35

0,35

0,40

0,25

0,40 0,50

1,00

0,55

0,35

1,00 1,05

1,15

1,25

1,00

1,30 1,25

2,10

2,20

2,30

3,15

2,30

DILA

186 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

DOLOR INTENSIDAD

LOCALIZACION Suprapbico...................SP Sacro..............................S OBSERVACIONES 1 2 4 6 5 3 7

10

11

12

13

14

PULSO

OBSERVACIONES
b d

a c

Ministerio de Salud 187

Anexo 2 Prcticas que se deben brindar en la atencin de un parto seguro y humanizado

Relacionadas con el servicio y personal de salud
Vigilar la buena evolucin del parto y tome las decisiones que ms convengan a la parturienta y a su hijo-a. Contar con lo necesario para atender el nacimiento y posibles complicaciones. Cumplir tcnicas de asepsia y antisepsia en todos los procedimientos a realizar. Utilizar guantes estriles para realizar cada valoracin ginecolgica. Lavarse las manos con agua y jabn despus de examen ginecolgico si tuvo contacto con lquidos vaginales.
Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Lavarse las manos con alcohol gel antes y despus de cada examen ginecolgico. No usar lavados rectales, no rasurar la regin vulvar de forma rutinaria. Los exmenes vaginales deben realizarse una vez cada 4 horas previo lavado de reas vulvar y perineal. No romper membranas ovulares innecesariamente. Slo en casos precisos realizar episiotoma (Ver ms adelante). Ayudar a que la placenta salga a tiempo y completa. Examinar los genitales para asegurarse que no quedan desgarros sin reparar. Tratar con respeto y amabilidad a la parturienta y acompaante. No divulgar lo comunicado por la parturienta. Respetar las costumbres y creencias que beneficien a la parturienta y su nio-a. Permitir que est presente la persona que la parturienta elija para que la acompae en la atencin del parto, siempre y cuando no interfiera en los procedimientos a realizar.

Relacionados con la parturienta

Motivar a la parturienta a ingerir lquidos azucarados y/o sopas durante los dolores de parto

188 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Respetar el derecho de la parturienta a caminar (siempre y cuando las membranas ovulares estn ntegras) y buscar la posicin ms cmoda para su parto (si no existe ninguna contraindicacin mdica) Secar, abrigar y entregar el-la recin nacido-a a la madre en cuanto nazca Asegurar valoracin continuar de la madre y su hijo-a en las primeras horas posteriores al parto para evitar y tratar las complicaciones Proporcionar informacin a la parturienta y su familia sobre su salud y la de su hijo

Ministerio de Salud 189

Anexo 3 Evale el estado del feto

Ausculte la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) inmediatamente despus de una contraccin Tome la FCF por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (a partir de los 4-5 cms de dilatacin) y cada 5 minutos durante el segundo perodo (perodo expulsivo, que inicia con la dilatacin completa del cuello) Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 120 o ms de 160 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal.

Si hay rotura de membranas

Observe y registre el color del lquido amnitico que se escurre: La presencia de meconio espeso indica la necesidad de monitoreo continuo y posible intervencin para el manejo del sufrimiento fetal. La ausencia de salida de lquido despus de la rotura de membranas, es una indicacin de reduccin del volumen del lquido amnitico que podra estar asociada a sufrimiento fetal. Brinde apoyo continuo durante el Trabajo de Parto (TdeP) y el Parto Aliente a la parturienta para que cuente con el apoyo personal de una persona de su eleccin durante el Trabajo de Parto (TDP) y el parto Aliente al acompaante elegido para el parto para que brinde su apoyo donde las condiciones de infraestructura fsica lo permitan. Proporcione a la persona acompaante un asiento al lado de la parturienta Aliente a la persona acompaante para que brinde apoyo adecuado a la mujer durante el TdeP y el parto (frotarle la espalda, limpiarle la frente con un pao hmedo, ayudarla a moverse). Si la embarazada ha asistido a cursos de parto sin dolor, o psicoprofilaxis, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. Ponga en prctica medidas de asepsia para garantizar un parto seguro Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de cada examen Asegrese de la limpieza de las reas de la unidad de salud destinadas al trabajo de parto y el parto Limpie de inmediato todos los derrames que ocurran.

Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

190 Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Asegure la movilidad Aliente a la embarazada para que se mueva libremente (si no hay contraindicacin para esta actividad) Manifieste su apoyo por la posicin que la parturienta elige para el trabajo de parto y el parto, por ejemplo, deambulando, sentada, en cuclillas, etc. Asegrese de que exista comunicacin y apoyo satisfactorios por parte del personal Explique a la embarazada todos los procedimientos, solicite la autorizacin correspondiente y converse con ella sobre los hallazgos. Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto hacia los deseos de la parturienta. Asegure la privacidad y la confidencialidad. Mantenga el aseo de la parturienta y del ambiente que la rodea. Oriente a la embarazada para que se lave, se bae o se duche al inicio de Trabajo de Parto. Aliente a la parturienta para que vace su vejiga con regularidad. Aliente a la embarazada para que ingiera lquidos claros. Si la embarazada est visiblemente deshidratada o se cansa durante el trabajo de parto, asegrese de que se le administren lquidos, esto es importante, an en las etapas finales del trabajo de parto. Ensele a la parturienta las tcnicas respiratorias para el trabajo de parto y el parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada espiracin. Asista a la embarazada que est ansiosa, atemorizada o con dolor durante el trabajo de parto: Elgiela, alintela y tranquilcela. Infrmele sobre el proceso y el progreso del trabajo de parto. Escchela y sea sensible a sus sentimientos.

Si la mujer est muy afectada por el dolor

Sugiera cambios de posicin. Alintela a que se mueva Aliente al acompaante para que le realice masajes en la espalda o le sostenga la mano y le pase una esponja por la cara entre una contraccin y otra. Fomente el uso de las tcnicas respiratorias Alintela para que tome un bao o una ducha

Ministerio de Salud 191

Anexo 4 Maniobras para el control del sangrado uterino

A. Compresin bimanual del tero
Preparacin del personal Deben intervenir un mnimo de dos personas, por lo menos una de ellas capacitada en la tcnica. El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente, vigilando sus funciones vitales y reacciones. Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales se encuentren disponibles, y seguir las medidas de bioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico. Actividades previas Guantes estriles. Lubricante y antisptico local Ropa de atencin del parto. Jabn y agua. Precauciones Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. Use una bata con mangas largas. Sobre sta pngase los guantes estriles hasta el codo, cubriendo los puos de su ropa. Procedimiento inicial Observe si hay signos de shock. Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje uterino externo o compresin bimanual externa o que sostenga el tero. Coloque una va segura y pasar solucin salina o Ringer a chorro (esto ayudar a prevenir el shock). Introduzca una mano en la vagina y forme un puo Coloque el puo en el fondo del saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrs del
Protocolo de Atencin del Parto de Bajo Riesgo

Insumos para colocar va intravenosa.

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tero aplicando presin contra la pared posterior del tero Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero. Compresin bimanual del tero

B. Compresin de la aorta abdominal

Otra alternativa consiste en comprimir la aorta: Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el periodo del post parto inmediato Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea adecuada. Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada. Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado. Si el sangrado continua, a pesar de la compresin, practique laparotoma exploradora. y realice la ligadura de las arterias uterinas y uteroovrica. Compresin de la aorta abdominal y palpacin del pulso femoral.