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Exploracin funcional II. Volmenes pulmonares, resistencias, difusin, presiones musculares, distensibilidad
J.L. Lpez-Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz, C. Garca Polo

INTRODUCCIN La evaluacin de la funcin pulmonar es una herramienta esencial para los neumlogos por tener un papel trascendente tanto en el diagnstico, como en el seguimiento del tratamiento, como en la evaluacin pronstica de las enfermedades del aparato respiratorio (Tabla I). Como se ha visto en el captulo anterior, la espirometra tiene un papel crucial dentro del estudio de la funcin pulmonar y con su evaluacin podremos tomar muchas decisiones. Sin embargo, en muchas otras ocasiones la informacin aportada por la espirometra es insuficiente, por lo que deber complementada con otras herramientas distintas capaces de darnos informacin sobre otros aspectos de la funcin pulmonar. Las pruebas de funcin respiratoria (PFR) son un conjunto de tcnicas diagnsticas cuyo objetivo es estudiar los diversos aspectos del funcionamiento del aparato respiratorio. Desde el punto de vista funcional, el aparato respiratorio constituye un sistema complejo en el que intervienen numerosas factores y variables fsicas. Por tanto, para la comprensin, realizacin y correcta interpretacin de las PFR es imprescindible que el lector tenga presentes conocimientos de fisiologa respiratoria a los que nos referiremos a lo largo del captulo1. A efectos prcticos podemos dividir las PFR en cinco grupos (Tabla II); 2). En este captulo estudiaremos las principales PFR como son: volmenes pulmonares, 85

resistencias, difusin, presiones musculares y distensibilidad. Debido a limitaciones de espacio no se han incluido en este captulo otras PFR como la espirometra, algunos estudios del control de la ventilacin, los estudios de hiperrespuesta bronquial o las pruebas de esfuerzo, algunas de las cuales se estudian en otros captulos dentro de esta obra.
Tabla II. Utilidad de las pruebas de funcin respiratoria. Diagnstico Diagnstico de enfermedades broncopulmonares: asma, EPOC, etc. Diagnstico diferencial de procesos broncopulmonares. Estudio de disnea. Evaluacin de la respuesta a tratamientos. Evaluacin del pronstico en la progresin de una enfermedad: neumopatas intersticiales, criterios de trasplante pulmonar, etc. Evaluacin de la operabilidad en ciruga de reseccin pulmonar: cncer pulmn, ciruga de reduccin de volumen, etc. Evaluacin del riesgo quirrgico de otras intervenciones. Evaluacin de la capacidad laboral.

Tratamiento Pronstico

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Tabla II. Clasificacin de las pruebas de funcin respiratoria. Modificada de Arnedillo y cols.2. Diagnstico Diagnstico de enfermedades broncopulmonares: asma, EPOC, etc. Estudio de la mecnica ventilatoria Espirometra. Volmenes pulmonares. Resistencias. Elasticidad y distensibilidad. Estudio del intercambio gaseoso Capacidad de difusin. Gasometra arterial. Pruebas de hiperreactividad bronquial Inespecficas. Especficas. Pruebas de esfuerzo Estudios del control de la respiracin Estudio del patrn ventilatorio. Presin de oclusin. Presiones musculares. Estmulos qumicos.

son dos: la pletismografa corporal y el mtodo de dilucin de los gases3. Pletismografa corporal La palabra pletismografa deriva del griego plethusmos (agrandamiento). Es el mtodo ms preciso y estima el volumen de gas compresible dentro del trax4. Se fundamenta en la ley de Boyle, que dice que en un sistema cerrado a temperatura constante el producto de la presin (P) por el volumen (V) del gas es siempre constante (k). Matemticamente: P V = k; por lo que, si en un sistema cerrado cambiamos P o V, como su producto permanece constante, entonces el producto P V antes del cambio tiene que ser igual a P V despus del mismo, o sea, P1 V1 = P2 V2. En el pletismgrafo el aparato respiratorio se convierte en un circuito cerrado en el que se cumple esa ley (Fig. 1). Existen tres tipos de pletismgrafos: Pletismgrafo corporal de volumen constante. Es el ms utilizado en la clnica y al que nos referiremos en este captulo. Este pletismgrafo mide los cambios de presin que se producen dentro de una cabina a volumen constante. Pletismgrafo corporal de presin constante. El pletismgrafo mide los cambios de volumen que se producen dentro de una cabina a presin constante. Pletismgrafo corporal transmural o de flujo. Es ms reciente. Mide cambios tanto de presin como de volumen. Entre las ventajas del pletismgrafo frente al mtodo de dilucin de gases figuran que el primero es un mtodo ms preciso, ms reproducible y ms rpido y que la presencia de alvolos mal ventilados no afecta a su medicin. Adems, permite medir simultneamente la resistencia de la va area (ver ms adelante). Por el contrario, es una tcnica ms cara, que requiere ms espacio fsico y que precisa de otro dispositivo para realizar las pruebas de difusin (ver ms adelante). Mtodo de dilucin de los gases Probablemente sea el mtodo ms extendido. Con esta tcnica el paciente inhala un volu-

MECNICA VENTILATORIA: VOLMENES PULMONARES ESTTICOS Descripcin Desde un punto de vista funcional, podemos dividir los volmenes pulmonares en dinmicos, aquellos que se movilizan con la respiracin, y estticos, aquellos que no se movilizan2, que son el volumen residual (VR) y todas las capacidades pulmonares que lo incluyen como uno de sus componentes, a saber, capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT). Determinacin Al ser el VR un volumen que no se puede espirar, no se puede medir mediante espirometra, por lo que tenemos que recurrir a otros procedimientos. Se han descrito diversas tcnicas para determinar los volmenes estticos, pero los principales

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Pc

Vc

En la cabina: Pc1 Vc1 = Pc2 Vc2 Vc2 = Vc1 - V Pc1 Vc1 = Pc2 (Vc1 - V)

En el pulmn: Pp1 Vp1 = Pp2 Vp2 Vp2 = Vp1 - V Pp1 Vp1 = Pp2 (Vp1 - V)

Pp Vp

Vp1 = CRF

Figura 1. Tcnica de determinacin de volmenes por pletismografa. Tras unas respiraciones normales, el sujeto respira contra una boquilla cerrada. Al inspirar, el sujeto expande el trax con lo que el volumen del mismo aumenta (Vp), pero, al no entrar aire, la presin (Pp) disminuye. En este proceso la presin en la caja antes y despus del movimiento espiratorio (Pc1 y Pc2) las podemos medir y conocemos el volumen de la caja antes de la respiracin (Vc1), por lo que podemos determinar el incremento del volumen que se produce siguiendo la ley de Boyle. Este incremento se puede aplicar a la misma frmula referida a los cambios en el pulmn, calculando el volumen pulmonar antes del movimiento respiratorio, que es la FRC.

C1 V1

C2 V1

V2

Antes del equilibrio C1 X V1 = C2 X (V1 + V2) V2 = CRF

Despues del equilibrio

Figura 2. Tcnica de determinacin de volmenes por dilucin de gases.

men de gas conocido (V1) que contiene una concentracin conocida (C1) de un gas inerte que no es soluble en los tejidos, generalmente helio (He). Mediante tcnicas de respiracin nica o mltiples (Fig. 2), el He se va mezclando con el aire del pulmn y su concentracin disminuye, lo que permite el clculo de los volmenes estticos (V2) en funcin de la concentracin del gas inerte que

haya quedado tras la respiracin (C2), mediante la siguiente relacin: C1 x V1 = C2 x (V1 + V2) Entre sus ventajas figuran que suele requerir algo menos de espacio fsico, que es ms barato y que el dispositivo se puede usar para las pruebas de difusin (ver ms adelante). Por el contrario, es

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un procedimiento ms lento, ya que el equilibrio de la nueva concentracin (C2) se suele alcanzar entre los 5 y 10 minutos tras iniciar la maniobra, y tiende a infravalorar los volmenes en pacientes con obstruccin de la va area, ya que los alvolos mal ventilados no participan en la difusin del gas inerte. Aunque debido al tiempo invertido en la exploracin durante la tcnica se tiene que suministrar oxgeno y retirar el carbnico mientras el paciente respira del dispositivo, no se ha demostrado que produzcan una hipoxemia clnicamente significativa, por lo que no es necesario hacer determinaciones de la saturacin arterial de oxgeno tras su realizacin. Interpretacin y aplicacin clnica La medicin de volmenes pulmonares estticos aportan una informacin complementaria a la espirometra. Al igual que con la espirometra, para interpretar correctamente los resultados habr que asegurarse que el paciente realiz un estudio vlido. Para ello utilizamos la valoracin subjetiva del tcnico y la reproducibilidad de la capacidad inspiratoria3. El resultado se expresa en valor absoluto y como porcentaje de su valor de referencia. Sus principales aplicaciones clnicas son: El estudio de los patrones espiromtricos restrictivos y mixtos (con un componente restrictivo y otro obstructivo). Al ser una PFR no esfuerzo dependiente e incluir al VR, puede determinar si el componente restrictivo se debe a una falta de colaboracin del paciente, a una verdadera restriccin pulmonar o a un aumento del VR por atrapamiento areo (Fig. 3). El estudio de los patrones espiromtricos restrictivos se puede tambin complementar con el estudio de la distensibilidad del pulmn y las pruebas de difusin (ver ms adelante). Deteccin precoz de enfermedad bronquial. Otra aplicacin de la determinacin de los volmenes es estudiar precozmente la obstruccin al flujo areo, ya que la obstruccin crnica al flujo puede comenzar con atrapamiento areo y aumento del VR como nica alteracin funcional (Fig. 3), manteniendo una espirometra y resistencias normales.

CPT

CPT CPT

CVF CRF CRF CRF VR VR VR Obstructivo VR > 120% CPT > 120% VR/CPT > 40% Normal VR 80 - 120% CPT 80 - 120% Restrictivo VR 80 < 80% CPT 80 < 80% CVF

Figura 3. Estudio del patrn restrictivo en los volmenes pulmonares estticos. CVF: capacidad vital forzada. CPT: capacidad pulmonar total. CRF: capacidad residual funcional. VR: volumen residual.

MECNICA VENTILATORIA: RESISTENCIAS Descripcin La resistencia es el impedimento que encuentra el aire para ventilar los pulmones. Esta resistencia al paso del aire se encuentra en dos estructuras, la va area y el parnquima, con dos mecanismos de accin distintos. La va area presenta una resistencia por el roce del aire inspirado con las paredes de la misma, por lo que se denomina resistencia resistiva o, simplemente, resistencia (Raw, del ingls airway resistance). Por otro lado, el parnquima tambin presenta una resistencia a la distensin debido a la tendencia al colapso que tiene. Es la llamada resistencia elstica. Cuando hablamos de resistencia generalmente nos referiremos al primero de estos dos componentes. ste responde a la siguiente frmula: Raw = Patm - Palv flujo

Donde Patm es la presin atmosfrica y Palv la presin alveolar. El problema es que la Raw no

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es constante durante el ciclo respiratorio, ya que sta tiene una relacin inversa con el volumen, por lo que se modifica conforme lo va haciendo el volumen pulmonar. Durante la inspiracin el parnquima se distiende con objeto de generar una presin subatmosfrica que permita un gradiente de presiones que haga posible la entrada de aire desde el exterior. Adems, se produce una dilatacin de los bronquios, por lo que en su interior el volumen aumenta, la presin disminuye y, por tanto, la Raw disminuye. Durante la espiracin, ocurre de manera inversa y la Raw aumenta. Esta relacin volumen Raw es de tipo hiperblico, lo que la hace ms difcil de estudiar. Por este motivo, con frecuencia se utiliza un concepto complementario, la conductancia, representada por la letra G (Gaw), ya que sta tiene una relacin lineal con el volumen lo que facilita su determinacin. La Gaw es el inverso de la Raw (Gaw = 1 / Raw). Por ltimo, para comparar valores en un mismo individuo o entre distintos pacientes, se suele emplear al conductancia especfica (sGaw), en la que el valor se relaciona con el volumen absoluto al cual fue medido obteniendo valores comparables. Determinacin Para su determinacin se utiliza el pletismgrafo. Aunque su clculo es ms complejo, bsicamente una vez que se conoce el flujo de la va area, estima la presin alveolar y mide la presin en la boca, con lo que ya disponemos de todos los elementos de la ecuacin. Interpretacin y aplicacin clnica La resistencia normal est entre 0,1 0,3 kPa seg / L. La medicin de las resistencias tiene una utilidad limitada en la prctica clnica. Su principal uso se aplica a laboratorios de investigacin. En la actualidad no existe evidencia de que su uso proporcione informacin complementaria a otras PFR para la valoracin clnica de los pacientes. Aunque entre sus posibles indicaciones figuran5 el diagnstico o confirmacin de enfermedad bronquial obstructiva, la evaluacin de la respuesta a un tratamiento (ej. broncodilatadores) o la evaluacin de la respuesta a la provocacin bronquial (en la que

se considerara positivo una mejora del 75%), es cierto que disponemos de otras PFR ms sencillas que nos aportan informacin sobre estas indicaciones. Debido a que la va area central contribuye al 80% de la Raw, su principal aplicacin, al menos terica, sera localizar aquellas enfermedades que producen obstruccin de la va area superior o central, que tienden a elevar ms la Raw, que aquellas patologas que cursan con obstruccin de la va area perifrica. Sin embargo, por el momento, no existen suficientes datos que sustenten estas indicaciones tericas. MECNICA VENTILATORIA: ELASTICIDAD Y DISTENSIBILIDAD Descripcin Elasticidad y distensibilidad son a conceptos complementarios entre s que registran los cambios producidos en la presin elstica del pulmn conforme vara el volumen del mismo. Grficamente se expresan mediante las curvas presin volumen. La distensibilidad, en ingls compliance, es la cantidad de volumen que cambia por cada unidad de cambio de presin y se expresa en mL por cmH2O. Por tanto, aporta informacin sobre la mayor o menor facilidad del pulmn para distenderse (aumentar de volumen) ante un aumento de la presin. Matemticamente se define por la expresin: D= V P

La elasticidad es la propiedad por la que los cuerpos vuelven a su estado original al ceder la fuerza que los estaba deformando. En mecnica respiratoria la elasticidad mide los cambios de presin que se producen por cada unidad de cambio de volumen, es decir, es el inverso de la distensibilidad y mide la presin de retraccin pulmonar. Determinacin Siguiendo su expresin matemtica, para medir la distensibilidad nos hace falta tener datos de la presin de retraccin y del volumen. La primera se

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obtiene insertando un baln en el esfago, ya que la presin esofgica con flujo cero es una buena aproximacin de esta presin la presin transpulmonar1,6. La segunda se obtiene mediante un espirmetro. Adems, hace falta estar en condiciones de flujo cero para que las presiones que se midan sean exclusivamente las producidas por las propiedades elsticas del pulmn. Existen dos mtodos para medir la distensibilidad: Distensibilidad dinmica. El enfermo respira a volumen corriente siendo el principio y el final de una inspiracin y espiracin los puntos considerados de flujo cero para la medicin. Distensibilidad esttica. El enfermo realiza una inspiracin mxima a CPT y despus una espiracin lenta hasta CRF, durante la cual se van produciendo oclusiones de la va area a distintos intervalos de volumen para crear un flujo cero y hacer la medicin. Adems, durante su realizacin se obtienen otros parmetros de importancia como son: Presin de retraccin elstica. Corresponde a la presin transpulmonar (medida en esfago) en los momentos de flujo cero. Se puede medir a distintos volmenes, pero lo habitual es medirla en inspiracin mxima (CPT), con lo que expresamos el retroceso elstico mximo. Coeficiente de retraccin. El cociente entre la elasticidad mxima y el volumen pulmonar mximo. Con ella se corrige la influencia de las variaciones de volumen que puede tener la medida de la elasticidad a CPT. Interpretacin y aplicacin clnica Por su propia definicin la distensibilidad cambia con el volumen, por lo que un valor aislado aporta menos informacin que el estudio de la curva volumen presin. Para obtener una valor puntual habitualmente se utiliza la distensibilidad medida a CRF, por ser la ms reproducible. Los valores normales de distensibilidad pueden variar entre laboratorios, pero suelen estar entre 147 375 (media 262) mL/cmH2O. Se acepta que la distensibilidad normal del pulmn humano es de 200 mL/cmH2O. Aunque su determinacin nos aporta informacin complementaria sobre la

mecnica pulmonar, a la hora de la prctica clnica apenas tiene utilidad, estando relegada por lo general al mbito de la investigacin. Su principal aplicacin es en unidades de cuidados intensivos en las que pueden monitorizar estos parmetros en los pacientes intubados como marcador de mejora tras eventos agudos principalmente restrictivos, como por ejemplo un edema agudo de pulmn o el sndrome de distrs respiratorio agudo. INTERCAMBIO GASEOSO: PRUEBAS DE DIFUSIN Descripcin El intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico entre la circulacin pulmonar y el alvolo es el principal objetivo del aparato respiratorio. Para su determinacin se emplea el monxido de carbono (CO) por ser una molcula con gran afinidad por la hemoglobina, que atraviesa la membrana alveolo-capilar de manera similar al oxgeno y cuyo gradiente alveolo-arterial no se modificara a lo largo del capilar. Esta transferencia de molculas se realiza por un proceso de difusin pasiva que est regulada por las leyes fsicas de difusin de los gases expresada en la ecuacin de Fick.8 Sin embargo, es nuestro caso no podemos medir la superficie ni el espesor de esta membrana en un individuo vivo, lo que nos lleva a tener que buscar una reformulacin matemtica de la ley aplicada a nuestro caso, apareciendo la expresin: D= VCO PACO

Donde VCO es la transferencia del gas en mL/min o en moles/seg y PACO es la presin parcial del CO en el alvolo en mmHg o en kPa. En otras palabras, la capacidad de difusin o difusin libre de CO (DLCO) o transferencia libre de CO (TLCO) es el volumen de CO transferido a la circulacin por unidad de tiempo y por presin parcial alveolar de CO y sus resultados se pueden expresar en dos unidades: mL/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa (Sistema Internacional).

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Determinacin Para su determinacin se pueden emplear numerosos mtodos que se resumen en dos9: Mtodos de respiracin nica. Es la tcnica ms utilizada. Tras varias respiraciones a volumen corriente, el paciente realiza una inspiracin nica de una mezcla diluida de 0,3% CO, 10% He y aire ambiente (nitrgeno y oxgeno) y contiene la respiracin durante 10 segundos. Al espirar se mide la concentracin de CO en el aire espirado, de esta manera se mide la velocidad con que el CO desaparece. Adems, con la mezcla de He se calcula el volumen alveolar mediante la tcnica de dilucin de gases (ver ms arriba). Su problema es que pacientes muy disneicos no pueden hacer el tiempo de apnea y pacientes con volumen espiratorio muy reducido puede no ser fcil recoger el volumen espirado. Una variacin de esta tcnica es el mtodo de la respiracin lenta. El paciente hace una inspiracin profunda a CPT y, tras una breve apnea de 1-2 segundos, hace una espiracin lenta a un flujo ms o menos constante. La DLCO es calculada durante la espiracin en varios puntos. Su principal problema es que requiere equipos de anlisis de gases muy rpidos que hagan mediciones en tiempo real. Mtodos de respiraciones mltiples. Estn reservados para pacientes que no pueden hacer los 10 segundos de apnea o que no colaboran bien como los nios. Existen dos, el mtodo del estado constante (ms usado) y el de reinhalacin. En el primero, el paciente respira una baja concentracin de CO, sobre el 0,1%, durante medio minuto aproximadamente midiendo el CO espirado hasta alcanzar un estado constante. En este momento se mide la transferencia de CO y la PACO. Sus principales inconvenientes son que tiene una baja reproducibilidad y que el resultado depende del volumen minuto. En el mtodo de reinhalacin el paciente respira durante 30 segundos de una bolsa cerrada con una concentracin baja de CO y He, reinhalando su contenido, normalmente a

volumen corriente elevado y sobre 30 respiraciones por minuto. La DLCO se calcula a partir de las concentraciones iniciales y finales de CO de manera similar a la respiracin nica. Al igual que en el estado estable, su resultado tambin se influye por el patrn respiratorio. Su ventaja es que puede determinar la DLCO en pacientes con volmenes muy bajos. Interpretacin Al ser las propiedades fsico-qumicas del CO diferentes de las del oxgeno, no pueden aplicarse conclusiones sobre la difusin del oxgeno al conocer la del CO. Por tanto, la prueba lo que nos proporciona es informacin sobre la superficie vascular disponible para el intercambio, es decir, aquellos capilares en contacto con alvolos ventilados10. El resultado se expresa en valor absoluto y como porcentaje de su valor de referencia. A la hora de interpretar los resultados, se debe tener en cuenta que stos puede cambiar segn las siguientes variables: Factor de difusin de la membrana alveolocapilar. Los cambios en la membrana pueden hacer que el CO se transfiera ms o menos. Alteraciones en el volumen capilar pulmonar. Al disminuir el volumen de capilares tambin lo hace la transferencia de CO. Esto ocurre en la anemia o en la destruccin del parnquima. Igualmente, la DLCO aumenta al aumentar el volumen capilar; por ejemplo, en la poliglobulia, el sangrado intraalveolar y con el aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar. Alteraciones en la tasa de combinacin del gas con la hemoglobina. Situaciones como la anemia, el tabaquismo o el aumento de la presin parcial de oxgeno inspirado producen una disminucin de la combinacin del CO con la hemoglobina. Por estos motivos para interpretarlo correctamente, al resultado inicial de la prueba, habr que hacerle correcciones por el volumen alveolar y por la hemoglobina del sujeto con objeto de evitar estas alteraciones. De esta manera, obtenemos los siguientes parmetros:

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DLCO/SB a la capacidad de transferencia de CO por el mtodo de la respiracin nica (single-breath). Su valor normal en reposo es de 25 mL/min/mmHg. DLCO/VA o cociente de Krogh (KCO). Se corrige por el volumen alveolar (VA), por lo que a la unidad de medida se le aaden los litros de VA quedando expresada en mL/min/mmHg/L.

la inspiracin se realiza por la contraccin de los msculos inspiratorios, mientras que la espiracin es pasiva. Sin embargo, durante el ejercicio, en personas con obstruccin bronquial suelen intervenir la musculatura espiratoria. Adems, los msculos respiratorios intervienen en otras funciones como la emisin de la voz o el mecanismo de la tos11. Por estos motivos, su determinacin es importante dentro del laboratorio de funcin pulmonar. Determinacin Para su determinacin se utiliza un manmetro o transductor de presin conectado a una boquilla por la que paciente har movimientos respiratorios mximos midiendo de esta manera la presin generada en inspiracin y espiracin. La boquilla dispone de una llave bidireccional que segn su posicin hace que el paciente respire del aire ambiente o del manmetro para registrar las presiones que genera. Es aconsejable hacer al menos 6 intentos y no ms de 10, seleccionando las tres mejores grficas y considerando una buena reproducibilidad si la variabilidad entre las tres grficas en menor del 5%. Interpretacin, utilidad e indicaciones Los valores se expresan en valor absoluto en cmH2O y como porcentaje de su valor de referencia. Las presiones musculares se miden principalmente en: enfermedades neurolgicas, programas de rehabilitacin respiratoria, estudio de disnea de origen desconocido, enfermedades metablicas como alteraciones tiroideas y en ventilacin mecnica y desconexin de respiradores. BIBLIOGRAFA
1 2 West JB. Fisiologa respiratoria. Ed. Medica Panamericana. Buenos Aires, 1995. Arnedillo Muoz A, Snchez-Juanes MJ, Rodrguez Gonzlez-Moro JM. La exploracin funcional en Neumologa: indicaciones y modalidades. Medicine 1994; 6 (65): 653-575. Compte L, Macin V, Blanco M, Rodrguez M. Volmenes pulmonares. En: Puente Maestu L. Manual SEPAR de procedimientos. Mdulo 3. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar. Luzn 5, S. A. de Ediciones. Madrid 2002, pp. 37 66.

Aplicacin clnica Las indicaciones para la utilizacin de la DLCO en clnica son las siguientes: EPOC. Puede ser til en la deteccin precoz de la enfermedad as como para valorar el componente de enfisema, que reduce la DLCO, por lo que ayuda a diferenciar el enfisema de otras enfermedades obstructivas. Patologa intersticial. Se utiliza para la valoracin inicial y el seguimiento, aunque no se ha demostrado que sea un factor pronstico. Aunque la prueba es muy sensible y sirve como marcador temprano, no sirve para diferenciar entre distintas patologas intersticiales. Estudio de patrones restrictivos. Al calcular la KCO es til para diferenciar patologa intersticial de otras restricciones como alteraciones pleurales, de la caja torcica o neuromusculares. Ya que en la afectacin de la caja torcica la difusin se corrige al corregir por el volumen alveolar, mientras que en la patologa intersticial no lo hace. Hemorragias pulmonares. Es tambin til para detectar hemorragias pulmonares que aumentan la DLCO. Estudio preoperatorio. Se emplea antes de la ciruga de reseccin pulmonar, para valorar la operabilidad, y tambin para valoracin prequirrgica de cualquier otra ciruga mayor. CONTROL DE LA VENTILACIN: PRESIONES MUSCULARES Descripcin El aparato respiratorio cuenta con una serie de msculos para realizar de forma correcta la inspiracin y espiracin. Durante la respiracin normal

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tante de difusin y a la diferencia de presin parcial, e inversamente proporcional a espesor de la membrana. Horstman M, Mertens F, Stam H. Transfer factor for carbon monoxide. Eur Respir Mon 2005; 10(31): 127145.

10 Carrera Lamarca M, Muoz Vidal A, Togores Solivellas B, Agust AGN. Pruebas de funcin pulmonar. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Volumen 1. Editores Mdicos, SA. Madrid 1998, pp. 195-222. 11 Calaf N. Medicin de las presiones respiratorias mximas. En: Burgos Rincn F, Casan Clar P. Manual SEPAR de procedimientos. Mdulo 4. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar II. Publicaciones Permanyer. Barcelona 2004, pp. 134-144.