SÉPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Traducido por

: Lina María Ríos. Médica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” provee una nueva norma para la prevención y manejo de la hipertensión. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una diastólica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de la modificación del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diuréticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más antihipertensivos para lograr la meta de presión arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica). 6. Si la presión arterial está mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presión arterial, se debe considerar la iniciación de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurético tipo tiazida. 7. La más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, logra el control de la hipertensión solo si los pacientes están motivados. La motivación surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en el médico. La empatía construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable sigue siendo muy importante. INTRODUCIÓN Por más de tres décadas el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comité Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP), una coalición de 39 grandes profesionales, público, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una función importante es emitir las guías y recomendaciones diseñadas para incrementar el conocimiento, la prevención, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial (presión sanguínea alta). Desde la publicación del “Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clínicos a gran escala. La decisión de nombrar un comité para el “Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipertensión arterial, se basó en 4 factores: publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos nuevos sobre hipertensión; necesidad de una nueva guía clara y concisa que pudiera ser útil para los médicos; necesidad de simplificar la clasificación de hipertensión arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comité Nacional Conjunto no fue usado para su máximo beneficio. Este informe del Comité Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta guía práctica resumida y un reporte más extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusión y justificación para las recomendaciones actuales. En la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MÉTODOS Desde la publicación del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunión bianual, los ensayos clínicos sobre hipertensión. En varias ocasiones, el investigador

principal de los grandes estudios ha presentado la información directamente al coordinador del comité. Las presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la página web del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (2). De acuerdo con la comisión para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comité coordinador pasar por escrito una explicación racional y detallada de la necesidad de actualizar las guías, y la descripción de los aspectos críticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Séptimo Comité Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comité de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al NHBPEP. El Comité Coordinador del NHBPEP sirvió como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los cuales fue co-dirigido por dos miembros del comité ejecutivo. Los conceptos identificados por los miembros del comité coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el borrador del reporte. Se desarrolló un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la identificación de aspectos críticos y conceptos, el comité ejecutivo identificó los términos más importantes en los Títulos y Temas Médicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisión de la literatura científica. Estos términos MESH fueron usados para generar búsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma inglés, y para realizar cuidadosas revisiones en la literatura científica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de gradación de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificación usado en el VI Comité Nacional Conjunto y otras guías clínicas del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (3,4), los cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptación de Last and Abramson (5). El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comité coordinador en pleno. Los equipos de redacción también se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrónicas para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comité ejecutivo usó en sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comité coordinador del NHBPEP revisó el penúltimo bosquejo y aportó comentarios escritos al comité ejecutivo. Además, 33 líderes nacionales de hipertensión revisaron e hicieron comentarios al documento. El comité coordinador del NHBPEP aprobó el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto. RESULTADOS Clasificación de la Presión Arterial La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial para adultos mayores de 18 años de edad. La clasificación está basada en el promedio de 2 o más lecturas apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado, realizadas en cada una de dos o más visitas oficiales. En contraste con la clasificación dada por el JNC VI, se adicionó una nueva categoría, la prehipertensión, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensión. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado de progresión a hipertensión; aquellos con un rango de presión arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensión que aquellos con valores más bajos (6). La hipertensión afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un billón de individuos alrededor del mundo. A medida que la población crece, la prevalencia de la hipertensión se incrementará, a menos que sean implementadas medidas de prevención amplias y efectivas. Datos recientes del estudio de corazón Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de la vida. La relación entre la presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presión arterial está elevada la posibilidad de infarto de miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg en la presión diastólica aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presión arterial de 115/75 a 185/115 mmHg (8). La clasificación de prehipertensión introducida en este reporte (tabla 1), reconoce está relación e indica la necesidad de incrementar la educación de los profesionales de la salud y el público para disminuir los niveles de presión arterial y prevenir el desarrollo de hipertensión en la población en general (9). Las estrategias de prevención de la hipertensión son indispensables para conseguir esta meta (Ver la sección de “modificaciones del estilo de vida”).

Puede considerarse IECA. Los controles corrientes de niveles de presión arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg). Clasificación y manejo de la presión arterial para adultos mayores de 18 años Manejo * Medicamento Inicial Clasificación de la Presión arterial Presión arterial Modificación Sin Indicación presión arterial Sistólica Diastólica (mmHg)* del Estilo de obligada (mmHg)* Vida Normal <120 y < 80 Fomentar Prehipertensión 120-139 o 80-89 Si No se indica antihipertensivo Estado 1 de Diurético tipo hipertensión 140-159 o 90-99 Si tiazida para la mayoría. bloqueador del receptor de angiotensina. Ensayos clínicos recientes. En presencia de enfermedad cardiovascular o daño de órgano blanco. BCC. han demostrado que el control efectivo de la presión arterial puede ser logrado en la mayoría de los pacientes con hipertensión tomando dos o más medicamentos antihipertensivos (14. 30% continúan sin saber que tienen hipertensión (Tabla 2). Se estima que si se logra sostener una disminución de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 años. En la mayoría de los pacientes. ARA.15). excepto en pacientes menores de 50 años (13) y se presenta más comúnmente en personas mayores. beta bloqueador.Tabla 1. solo 9 pacientes requerirían esta reducción de la presión arterial para prevenir una muerte (11). presión arterial sistólica (PAS) 140-159 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales. están todavía lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. ha sido considerablemente más difícil de controlar que la hipertensión diastólica. la cual es más importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presión arterial diastólica. inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.UU con 35 millones de consultas (12). la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reducción promedio de 35% a 40% en la incidencia de accidente cerebrovascular. bloqueador de los canales de calcio * Tratamiento determinado por la categoría más alta de presión arterial La meta de presión arterial en los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes es menor o igual a 130/80 La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaución en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL En ensayos clínicos. ARA. 20% al 25% en infarto de miocardio y más del 50% en falla cardiaca (10). se evitaría una muerte por cada 11 pacientes tratados. Cuando los médicos fallan en la prescripción de modificaciones del estilo . en pacientes con hipertensión en estado uno. BCC o combinaciones Estado 2 de Combinación de > o igual a 160 hipertensión o > o igual 100 Si medicamentos para la mayoría (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o beta bloqueador o BCC) ABREVIATURAS: IECA. el control de la hipertensión sistólica. PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La hipertensión es el diagnóstico primario más común en EE. aunque mejoran.

datos no publicados. evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (17).de vida. con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazón. La presión arterial sistólica es el punto en el cual el primero de dos o más sonidos es escuchado (fase 1) y la presión arterial diastólica se obtiene en el punto antes de desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). debe ser realizado con un instrumento correctamente calibrado y validado (16). el promedio total de presión arterial.2000 obtenidos ( M. La evaluación de los pacientes con hipertensión documentada tiene 3 objetivos: 1. Tabla 2. Individuos hipertensos en estado de alerta. síntomas hipotensivos con la medicación antihipertensiva. especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural. son generalmente considerados como hipertensos. 2. tratamiento y control de la presión arterial alta en adultos hipertensos con edades entre los 18 y 74 años. 19911994) 68 54 27 1999 -2000 70 59 34 •Datos de 1999. Pulmón y Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutrición. Los aparatos de medición casera deben ser chequeados regularmente para verificar que sean precisos. Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al menos el 80% del brazo). El nivel de presión arterial al utilizar monitoreo ambulatorio. . tienen un promedio de presión arterial mayor de 135/85mmHg y durante el sueño de más de 120/75mmHg. medido en su hogar. La hipertensión es definida. Este monitoreo es una garantía para la evaluación de la hipertensión en ausencia de daño a órgano blanco (hipertensión de camisa blanca). Revelar causas identificables de presión arterial elevada (cuadro 2). La medición de la presión arterial en posición de pie está indicada periódicamente. detección. Este monitoreo también provee una medición del porcentaje de lecturas de presión arterial que están elevadas. son del VI Comité Nacional Conjunto sobre prevención. aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas de medicamentos. el resultado puede ser el control inadecuado de la presión arterial. tienen incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares. en aquellos en quienes tal disminución no se presenta. Se deben hacer al menos dos mediciones. Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en una silla. mejor que en una mesa de examen. como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de estar tomando medicación antihipertensiva. y el grado de disminución de la presión arterial durante el sueño. se correlaciona mejor con daño de órgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. En la mayoría de los individuos. Los valores de la presión arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clínicas. II y III fases 1 y 2. % DE PESO II (1976-1980) III (Fase 1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE. El método de auscultación para la medición de la presión arterial. AUTOMEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La automedición de la presión arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva. •Presión sistólica menor de 140 mmHg y diastólica menor de 90mmHg. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desórdenes concomitantes que pueden afectar el pronóstico y la guía de tratamiento (cuadro 1). Individuos con un promedio de presión arterial de más de 135/85mmHg. Wetz. Los médicos deben informar oralmente y por escrito los valores de presión arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar. la presión arterial disminuye del 10% al 20% durante la noche. Tendencias en el conocimiento. mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluación de la hipertensión de camisa blanca. 19881991) Conocimiento 51 73 Tratamiento 31 55 Control + 10 29 III (Fase 2. Además es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a los medicamentos. ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN. 2003) del Instituto Nacional de Corazón. provee información acerca de la presión durante las actividades diarias y el sueño. hipertensión episódica y disfunción autonómica.

examen completo del corazón y los pulmones. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES* FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipertensión+ Tabaquismo Obesidad (IMC > o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular < de 60mL/min Edad (>55 años para el hombre.3. . auscultación carotídea. abdominal y del pulso femoral. Evaluar la presencia o ausencia de daño a órgano blanco y enfermedad cardiovascular. + Componentes del sindrome metabólico CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueño Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crónica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crónica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea El examen físico debe incluir una apropiada medición de la presión arterial con verificación en el brazo contralateral. masas y pulsación aórtica anormal. examen de abdomen que incluye riñones. examen físico. cálculo del índice de masa corporal. tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medición de la circunferencia de la cintura también puede ser de utilidad). y evaluación neurológica. >65 años para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 años o mujer < 65 años) DAÑO A ORGANO BLANCO Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. palpación de la glándula tiroides. CUADRO 1. palpación de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos. Los datos necesarios son obtenidos a través de la historia clínica. examen del fondo de ojo. evaluaciones de laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnósticos.

a menos que el control de presión arterial no se haya logrado. la reducción en la ingesta de sodio (25. se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presión sistólica (figura 1). El mantenimiento de la presión arterial sistólica y diastólica en menos de 140/90mmHg. La mayoría de los pacientes con hipertensión. mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular.22). tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25).27). potasio sérico. creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtración glomerular). El objetivo último de salud pública con relación a la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal. Exámenes más extensos para identificar otras causas generalmente no están indicados. la ingestión de 1600 mg de sodio en un plan de alimentación Tendiente a Detener la Hipertensión.29) y la moderación en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). calcio (20) y perfil lipídico (después de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoproteína de alta densidad (HDL). exámenes opcionales incluyen la medición de la excreción urinaria de albúmina o la relación albúmina/creatinina. alcanzarán la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda.EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Los exámenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma. Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presión arterial. la cual es rica en potasio y calcio (26). TRATAMIENTO Metas de la terapia. especialmente aquellos menores de 50 años. uroanálisis. Por ejemplo. La combinación de dos o más modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados. la actividad física (28. . está asociada con una disminución en las complicaciones de enfermedad cardiovascular. la adopción de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensión (DASH) (25). glicemia y hematocrito. lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos. En pacientes con hipertensión asociada a diabetes o enfermedad renal.24). Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presión arterial incluyendo la reducción de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es crítica para la prevención de la presión arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. la meta de presión arterial es menor de 130/80mmHg (21.

Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión Modificaciones del estilo de vida Si no se logra la meta de presión arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg. para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica Elegir un medicamento inicial Hipertensión sin indicaciones obligadas Hipertensión estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurético tipo tiazida para la mayoría Puede considerarse IECA. Hipertensión estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayoría combinación de dos medicamentos (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista) Hipertensión con indicaciones obligadas Medicamento (s) para las indicaciones obligadas. Si no se ha logrado la meta de tensión arterial Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. calcioantagonistas según sea necesario). betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones. Otros medicamentos antihipertensivos (IECA. Considerar consultar a un especialista en hipertensión . (Ver tabla 6). diuréticos. betabloqueadores. bloqueador del receptor de angiotensina. bloqueadores del receptor de angiotensina.

24 onzas de cerveza. Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comúnmente usados.5-50 1. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales* Clase Diuréticos tipo tiazida Fármaco Dosis usual (mg/día) Rango de dosis 12. •Para la reducción del riesgo cardiovascular.25-2. podrían reducirse todas las complicaciones de la hipertensión (10.5-50 200-800 Frecuencia diaria (intervalo) 1 1 2 1 1-2 1-2 2 1-2 1 2 2 Hidroclorotiazida Indapamida Diuréticos de asa Furosemida Torasemida Diuréticos ahorradores de Espironolactona potasio Amiloride Betabloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Labetalol .14 mmHg con una DASH vegetales y productos lácteos bajos en grasa. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensión.4g de sodio ó 6g de cloruro de sodio) Actividad física Ocuparse en actividad física 4-9 mmHg aeróbica regular tal como caminar rápido (al menos 30 minutos/día. Los efectos de la implementación de estas modificaciones. los betabloqueadores. incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.31-37). 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no más de un trago por día en mujeres y personas de bajo peso. la mayoría de días de la semana) Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 2-4 mmHg tragos/día (1onza o 30 mL de etanol. dividido entre el cuadrado de la talla en metros. calculado como el peso en kilogramos. 8 . con una reducción del contenido de grasa saturada y total Reducción de la ingesta de sodio en Reducción de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg la dieta la dieta.5 20-80 2.TABLA 3.5-10 25-50 5-10 40-160 50-100 25-100 12. Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El resultado de un ensayo clínico excelente demuestra que disminuyendo la presión arterial con diversas clases de medicamentos. dependen del tiempo y podrían ser mayores para algunos individuos.5-24-9) Adoptar un plan de alimentación Consumir una dieta rica en frutas. PAS: presión arterial sistólica. no mayor de 100 mEq/L (2. los bloqueadores del receptor de angiotensina. son graduales. los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo tiazida. MODIFICACIÓNES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN * Modificación Recomendación Rango aproximado de reducción de la PAS Reducción de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos 18. dejar de fumar.

los diuréticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión (36).1-0.10mg/12. Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayoría de pacientes con hipertensión bien sea solos o en combinación con uno de otra clase (IECA.5mg) Telmisartán + hidroclorotiazida (40mg.5mg. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinación Dosis de la combinación en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12.160mg/12. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regímenes con multimedicamentos.300mg/12. el cual puede ser consultado para información adicional.5mg) Candesartán + hidroclorotiazida (8mg. A pesar de estos resultados.5mg. han demostrado ser benéficos en los estudios randomizados y controlados. La lista de indicaciones que requieren el uso .Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Antagonistas del receptor Losartán de angiotensina Valsartán Bloqueantes de los canales Verapamilo de calcio (no Verapamilo de larga acción dihidropiridinas) Diltiazem de liberación extendida Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga acción de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino Alfa bloqueadores Prazosín Terazosín Agonistas alfa dos Metildopa centrales y otros Clonidina medicamentos de acción central Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 2.5mg) y diuréticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12. pueden ser útiles en lograr el control de la presión arterial y son más accesibles que otros agentes antihipertensivos.5-40 10-40 10-40 25-100 80-320 80-320 120-360 180-420 30-60 2.80mg/25mg) Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12.2mg) Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg) calcioantagonista Inhibidores del receptor de la angiotensina y diuréticos Losartán + hidroclorotiazida (50mg/12. ARA.5-10 2-20 1-20 250-1000 0.5mg) Betabloqueador + diurético Propranolol + hidroclorotiazida (4omg. La excepción es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presión Arterial que reportó como resultado una mejoría ligeramente superior en hombres blancos con un régimen que empezó con un IECA comparado con el que empezó con un diurético. los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminución Lipídica para la Prevención del Ataque Cardiaco (33).5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2.5mg) Valsartán + hidroclorotiazida (80mg.5mg) Calcioantagonista + diurético Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12. los diuréticos permanecen subutilizados (39).16mg/12.5mg Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios (37).5mg) Irbesartán + hidroclorotiazida (150mg.8 25-100 2 1-2 1 1 1-2 1 2 1 1 1 1 2-3 1-2 2 2 1-2 *Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference. Betabloqueadores.80mg/12. Calcioantagonistas).

Captopril Trial (55). FALLA CARDÍACA ESTUDIOS CLINICOS BÁSICOS & * * * * * MERIT-HF (41). BHAT (50) * * * * * * * SAVE (51). TRACE (46). influyen en la frecuencia de las visitas. Cuando la presión es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta. EPHESUS (53) ALLHAT (33).ADA Guideline (21. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva. La iniciación de un tratamiento con más de un agente. COPERNICUS(42). ALLHAT DIABETES ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVENCIÓN DE ECV RECURENTE * * * * * * * (33). RENAAL (5 IDNT (52). aproximadamente cada mes hasta que la meta de presión arterial sea alcanzada. enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio. •Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. está consignada en la tabla 8. debe ser usado en lugar de este. incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presión arterial de forma más oportuna. Comorbilidades tales como falla cardíaca. ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. deben regresar para seguimiento y ajuste de medicación. Si un medicamento no es tolerado o está contraindicado. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el . AIRE (45). Tabla 6. ENSAYO CLÍNICO Y GUIÁS BÁSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS. Después de que la meta de presión arterial se haya logrado y esté estable. La adición de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presión arterial. la mayoría de los pacientes.MI Guideline (49). HOPE (34). disfunción autonómica y algunas personas mayores. pero una precaución particular es advertir el riesgo de hipotensión ortostática. LIFE (32).15). ValHEFT (47) RALES (48). bien como prescripciones separadas o en combinación de dosis fijas (Figura 1). El potasio sérico y la creatinina. ANBP2 (36). principalmente en pacientes con diabetes. Visitas más frecuentes podrían ser necesarias en pacientes con hipertensión estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad. NKF Guideline (22). AASK (59) PROGRESS (35) * * •Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos están basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guías clínicas existentes.22). entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares. CIBIS (43) SOLVD (44). las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. POST INFARTO DE MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA ACC/AHA POST . Se debe considerar el uso de medicamentos genéricos o la combinación de ellos para reducir los costos de la prescripción. REIN (58).de otro antihipertensivo como terapia inicial. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS + INDICACIONES OBLIGADAS * DIURÉTICO BETA BLOQUEADOR IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA ACC/AHA Heart failure Guideline (40). UKPDS (54). CONVINCE (31) NKF . se debe considerar la iniciación de un tratamiento con dos medicamentos. REALIZACIÓN DEL CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presión arterial (14. ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clínicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. CAPRICOM (52). además estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presión arterial. deben ser monitorizados al menos una o dos veces por año (60).

definida bien sea como la reducción de la función excretora con un estimativo de tasa de filtración glomerular de menos de 60 mL /min. Se puede requerir la combinación de agentes. y los ARAs han demostrado reducir la progresión de microalbuminuria (56.73 m. que resulta primariamente de la hipertensión sistólica y de la enfermedad cardíaca isquémica. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presión arterial.62). betabloqueadores. INSUFICIENCIA CARDÍACA La insuficiencia cardíaca es la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica. IECAs. la tolerabilidad y el blanco de presión arterial deseado. incrementos en las dosis de diuréticos del asa son usualmente necesarias en combinación con otras clases de medicamentos. están indicados el manejo intensivo de los lípidos y la terapia con aspirina. frecuentemente con tres o más medicamentos para alcanzar los valores de presión de menos de 130/80 mmHg (59. HIPERTENSIÓN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o más medicamentos para lograr la meta de presión arterial de menos de 130/80 mmHg (21. correspondiente a una creatinina sérica de 2. porque el riesgo de accidente hemorrágico se incrementa en pacientes con hipertensión no controlada (61). La hipertensión aparece en la mayoría de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presión arterial.73 m. esté controlada.53. betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50. por 1. antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diuréticos del asa (40-48). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del límite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razón para detener el tratamiento.tabaquismo.64).5 mg/dl (>132. La selección del medicamento para estos casos está basada en resultados favorables de ensayos clínicos. CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atención especial y seguimiento por el médico. ARAs y calcioantagonistas son benéficos en la reducción de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52. Diuréticos tipo tiazida. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes. En pacientes con hipertensión y angina de pecho estable.56). Además.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)).62). a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65). betabloqueadores.3mg/dL (>114.52. Para aquellos con disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca en estado terminal se recomienda IECA. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1.57). Los controles estrictos de presión arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (40).6 milimol/L) en hombres o >1.22). En muchos casos. el primer medicamento de elección es usualmente un betabloqueador. Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular > 30ml/min por 1. . ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En pacientes con enfermedad renal crónica. Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresión de nefropatía diabética y reducen la albuminuria (55.64). INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo. la consulta al especialista puede estar indicada. En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensión debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49). En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA.9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albúmina por gramo de creatinina)-. de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). en asociación con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presión arterial.63). ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA La enfermedad cardíaca isquémica es la forma más común de daño a órgano blanco asociada con hipertensión.54.5-3. Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal del diabético y no diabético (55-59.

Las precauciones deben ser tomadas para evitar una depleción de volumen y una dosis excesivamente rápida de medicamento antihipertensivo.30 mmol/L) en mujeres) (65).70 mmol/L) o bajas lipoproteínas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1. triglicéridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1. OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Población minoritaria. es más frecuente en pacientes ancianos con hipertensión sistólica. y algunos medicamentos psicotrópicos. sin embargo. comparados con los diuréticos o calcioantagonistas. (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c. de más de 10 mmHg. Cualquier clase de antihipertensivo puede ser usado en la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica. cuando se asocia con vértigo o debilidad. Esta es además la población con la más baja tasa de control de la presión arterial (68). . pero los factores socioeconómicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minoría de pacientes. diabetes y en aquellos que toman diuréticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos. (35 pulgadas) ). alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil.1mmol/L)). definen el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones: • Obesidad abdominal. La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina. (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c. • Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurético. Debe procurarse la modificación intensiva del estilo de vida en todos los individuos con síndrome metabólico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como está indicado. incluyendo la pérdida de peso. Otros factores de riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada. IECAs o ARAs. Los porcentajes de control de la presión arterial varían en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). la restricción de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1. HIPOTENSIÓN POSTURAL Una disminución en la presión arterial sistólica tomada de pie. La prevalencia.m.ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presión arterial durante un ataque agudo.67). La regresión de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presión arterial. OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez más prevalente para el desarrollo de hipertensión y enfermedad cardiovascular. severidad y el impacto de la hipertensión están incrementados en los negros. el tratamiento de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos.m. HIPERTENSIÓN EN INDIVIDUOS ANCIANOS La hipertensión se produce en más de los dos tercios de los individuos después de los 65 años de edad (1). Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinación de un IECA y un diurético tipo tiazida (35). HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular. La presión arterial en estos individuos debe además ser monitorizada en posición de pie. • Presión arterial de al menos 130/85 mmHg. deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensión. incluyendo aquellos quienes tienen hipertensión sistólica aislada. quienes además muestran poca reducción de la presión arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores. En muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar síntomas. En general. el control de presión arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condición esté estabilizada o haya mejorado.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1. induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensión que en otros grupos. Las Guías de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La enfermedad arterial periférica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isquémica. están aún sin aclarar. dosis estándar y múltiples medicamentos son necesarios en la mayoría de ancianos para alcanzar valores apropiados de presión arterial. Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con hipertensión.

En algunas pacientes. Los IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. Los bloqueadores de los canales de calcio. sangrado arterial que amenace la vida o disección aórtica) requieren hospitalización y medicación parenteral (1). La metildopa. La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos. la cual ocurre luego de la semana 20 de gestación. en repetidas mediciones. Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente.DEMENCIA La demencia y el deterioro cognitivo se produce más comúnmente en los pacientes con hipertensión. edema pulmonar. parto pretérmino. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Los pacientes con marcadas elevaciones de la presión arterial y daño agudo de órgano blanco (por ejemplo. Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presión arterial regularmente. La reducción de la progresión de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69. infarto de miocardío. o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74). Deben ser cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensión inductora de daño cardíaco y renal y para identificar las causas de hipertensión (cuadro 2). la terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presión arterial (71). coartación de la aorta). por ejemplo el tabaquismo. El uso de esteroides anabólicos debe ser fuertemente desestimulado. algunas veces con anormalidades de la coagulación. pueden ser usados en el sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo. la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalización. los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicación preferida por la seguridad del feto (72). los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en niñas con vida sexual activa. tirotoxicosis (a corto plazo). y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante (72). HIPERTENSIÓN EN LA MUJER Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presión arterial y el riesgo de sufrir hipertensión se aumenta con la duración de su uso. se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensión. albuminuria e hiperuricemia. Los pacientes con marcada elevación de la presión arterial sin daño agudo de órgano blanco. Las mujeres con hipertensión quienes comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. encefalopatía. en el percentil 95 o es mayor para la edad. Los médicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensión en los niños más jóvenes (por ejemplo enfermedad renal. ataque. temblor esencial o hipertensión perioperatoria.70). pero las dosis efectivas para los niños son frecuentemente más bajas y deben ajustarse cuidadosamente. Los betabloqueadores pueden ser útiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilación auricular. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados con precaución en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de hiponatremia significativa. migraña. trauma encefálico. La preeclampsia. El desarrollo de hipertensión es una razón para que se consideren otras formas de contracepción. NIÑOS Y ADOLESCENTES En los niños y los adolescentes la hipertensión es definida como la presión arterial que está. CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO. El quinto ruido de korotkoff es usado para definir la presión arterial diastólica. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida son útiles en retardar la desmineralización en la osteoporosis. usualmente no requieren hospitalización pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. monitoreo intensivo. En contraste. La intervención vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir. con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles más altos de presión arterial. La hipertensión no complicada no debe ser una razón para restringir a los niños de participar en actividades físicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la presión arterial. enfermedad . angina inestable. peso y sexo del individuo (73). eclampsia. Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades. Los betabloqueadores deberían ser evitados en individuos con asma.

Un paciente con una estrategia certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79). creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76).0 mEq/L. percepción de los medicamentos como símbolo de enfermedad. Pueden ser útiles los sistemas de soporte (por ejemplo en papel o electrónicos). Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. auxiliares de enfermería. El costo de la medicación y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte. se están incrementando debido a: no comprensión de las condiciones o del tratamiento. nutricionistas. cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en sus médicos. Particular atención debe ser puesta a los diuréticos y las dosis con relación a la función renal (ver la sección “Enfermedad Renal Crónica”). hojas. Cuando la presión arterial está por encima de la meta. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN RESISTENTE Control inadecuado de la presión arterial Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retención de líquidos por enfermedad renal Inadecuada terapia diurética Hipertensión inducida por medicamentos o otras causas Mala adherencia al tratamiento . las alteraciones en el plan deben ser documentadas. Los pacientes sin adherencia a la terapia. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y están contraindicados en aquellas quienes están embarazadas. médicos asistentes. HIPERTENSIÓN RESISTENTE La hipertensión resistente es la falla para alcanzar las metas de presión arterial en pacientes quienes tienen adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un diurético. tales como médicos. Después de excluir potenciales causas identificables de hipertensión (cuadro 2) los médicos deben explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presión arterial (cuadro 3). La empatía genera confianza y es una potente motivación (75). Los bloqueadores del receptor de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio. pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes quienes tengan niveles séricos de potasio mayores de 5. negación de la enfermedad por ausencia de la sintomatología. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al médico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos. odontólogos. Estas actitudes deben ser entendidas si el médico genera confianza y fomenta la comunicación con pacientes y familiares. representa inercia clínica y puede ser desgastante (77). Todos los miembros del equipo de salud. recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78). MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN Adherencia a regímenes Modelos de funcionamiento sugieren que la más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico. dificultades en el horario de la medicación y exigencias de la vida) son barreras adicionales que podrían ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presión arterial. falta de comprometerse en un plan de tratamiento o por los efectos adversos de la medicación. enfermeras jefes. pacientes con dificultades por su polifarmacia. a pesar del conocimiento del paciente. Las fallas para tratar y combinar medicamentos. farmaceutas. El automonitoreo de presión puede ser de utilidad. Las actitudes de los pacientes están inmensamente influidas por diferencias culturales. deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presión arterial (80). mientras no tomen medicación. optómetras y pediatras. podría controlar la hipertensión solo si el paciente es motivado para tomar la medicación y para establecer y mantener un estilo de vida saludable. La consulta con un especialista en hipertensión debe ser considerada si los valores de presión arterial no pueden ser alcanzados. CUADRO 3. El paciente y el médico deberían acordar los valores de presión arterial a lograr.obstructiva de la vía aérea o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. no permite lograr la meta de la presión arterial. La motivación mejora.

pueden lograr un descendente cambio en la distribución de la presión arterial de la población. Comúnmente 122 millones de adultos están con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevación de la presión arterial y condiciones relacionadas (81). religiosa y social en la entrega de los servicios. ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA M Meta-análisis. Esta aproximación de la salud pública puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de manejo de la hipertensión y sus complicaciones. Esto llega a ser especialmente crítico en EE.UU como el índice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidémicos. crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad física. así como la potencial reducción de la morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso.Inadecuadas dosis de medicamentos Combinaciones inapropiadas de medicamentos Consumo de AINES. también conocidos como estudios de casos y controles F Estudio prospectivo. incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivo X Estudios de corte transversal. étnica. anfetaminas y otras drogas ilícitas Consumo de simpaticomiméticos (descongestionantes. también conocidos como estudios experimentales Re Análisis retrospectivos. cocaína. . inhibidores de la ciclooxigenasa 2. Pr Revisión previa C Intervenciones clínicas (No randomizado) Estos símbolos se encuentran en el apéndice de las citas en la lista de referencia. El esquema de clasificación está en el VI Reporte del Comité Nacional Conjunto (1). uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de los ensayos clínicos. linguística. cultural. El Séptimo Comité Nacional Conjunto. Ra Ensayos randomizados controlados. la aceptación por la comunidad se incrementa. también conocidos como estudio de prevalencia. anorexígenos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus Licores Medicamentos y suplementos dietéticos de venta libre (efedrina) Condiciones asociadas Obesidad Consumo excesivo de alcohol Causas identificables de hipertensión (Ver cuadro 2) RETOS DE LA SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS Políticas de salud pública tales como la reducción de calorías. de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados. Los estudios que proveen evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo administrativo y el comité ejecutivo. Cuando la salud pública dirige estrategias de intervención según la diversidad racial. respalda la resolución de la Asociación Americana de Salud Pública en la que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos suministrados durante la siguiente década. también conocido como estudio de cohorte.

2001. 3rd ed. 1999. M MEDLINE 9. Peto R. Vasan RS. Hypertension. 2003.htm.edu/org/whl/bloodpre. J Clin Hypertens (Greenwich). et al. 3. Accessed April 1. et al. 1997. Clarke R. and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Services.1:342-345. Whelton PK. Residual lifetime risk for developing hypertension in middleaged women and men: The Framingham Heart Study. Baseline characteristics and elderly blood pressure control in the CONVINCE trial. Pr ABSTRACT/FULL TEXT 10. He J. et al. Lydick E. Evaluation. Qizilbash N.356:1955-1964.nih. Lung. Elliott WJ. and Blood Institute. 2000. eds. Abramson JH. Cushman WC. Pr ABSTRACT 2.288:1882-1888. JAMA. Seshadri S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. F MEDLINE 7. 2002. MacMahon S. Clinical Advisory Statement: importance of systolic blood pressure in older Americans. Accessed March 5. Larson MG. Evaluation. NY: Oxford University Press. Kaplan NM.html.360:1903-1913. Detection. Vasan RS. Black HR. ed. Neal B. Available at: http://www.157:2413-2446. 1995. calcium antagonists. Hypertension. Sheps SG. Beiser A. Ra 15. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention. Lancet. Detection. Chapman N. Dallas. Joint National Committee on Prevention Detection. 2000. Reflections on The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention. Lewington S. Black HR. Cherry DK. and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. JAMA. 2002. and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. Curr Hypertens Rep. Roccella EJ. In: Izzo JL Jr. 2000. National Heart. Effects of ACE inhibitors.328:1-32.BIBLIOGRAFIA 1. National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 summary. Woodwell DA. F ABSTRACT/FULL TEXT 8. Long-term absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification.37:12-18. 2002. A Dictionary of Epidemiology. Levy D. Interpretation and evaluation of clinical guidelines. Pr MEDLINE 4. 2003:126-127. Cutler JA. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in The Framingham Heart Study. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 16. Ogden LG. Lancet. Appel LJ. . et al.35:1021-1024. Izzo JL Jr.4:393-404.mco. 2002.nhlbi.gov/about/nhbpep/index. Collins R. Whelton PK. 6. 2003.287:1003-1010. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. World Hypertension League. Pr MEDLINE 13. National High Blood Pressure Education Program. Tex: American Heart Association. et al. Ford CE. X ABSTRACT/FULL TEXT 12. Pr FULL TEXT 14. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).358:1682-1686. New York. 2001. Last JM. Roccella EJ. 2002. He J. Lancet. Measuring your blood pressure.35:539-543. ed. Pr 5. Black HR. Neaton JD. Advance Data. Available at: http://www. and other bloodpressure-lowering drugs. Hypertension Primer. Leip EP. Evaluation. M MEDLINE 11.

jhtml?identifier=576.35:858-863. Diabetes Care. Appel LJ. Svetkey LP. Ann Intern Med. 2001. 2003.39(suppl 2):S1-S246. Ra ABSTRACT 24. Effect of aerobic exercise on blood pressure. et al.17. He J. Xin X.157:657-667. 2000. 2002. Xin X. 2002. Lung. F ABSTRACT/FULL TEXT 25.org/presenter. Hypertension. Frontini MG. 21.359:995-1003. Whelton PK. Sacks FM.289:2073-2082. Calculators and modeling aids. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE). Pr 22.135:1019-1028. Effects of alcohol reduction on blood pressure. Charleston J. He J. 2000.9:1-11. Ra MEDLINE 33. Whelton SP. Hypertension. 2003. Ra MEDLINE 27. Ard J. M MEDLINE 30. Progressive resistance exercise and resting blood pressure. Sacks FM. M ABSTRACT/FULL TEXT 29.35:844-851. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 32. Accessed April 1. Vollmer WM. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. Devereux RB. Pr MEDLINE 18. 2002. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. and Blood Institute Workshop on Sodium and Blood Pressure: a critical review of current scientific evidence. JAMA. Am J Kidney Dis. American Diabetes Association. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or . Effects of diet and sodium intake on blood pressure.americanheart. Hypertension. Klag MJ. et al. American Heart Association.com/calcf/gfr. National Heart. 1996.344:3-10. Pr ABSTRACT/FULL TEXT 19. for the DASH-Sodium Collaborative Research Group. 20. Grandits G. Available at: http://www. He J. Hypertension. Hypertension. Chobanian AV. Hill M. Lancet. Elliott WJ. Home monitoring of high blood pressure. 1997. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Chin A. 2000. Pickering T. Kjeldsen SE. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Pr FULL TEXT 28.35:838-843. et al.hdcn. et al. Arch Intern Med. Kelley KS. Verdecchia P. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. 2001. 2000. Ann Intern Med.26(suppl 1):S80-S82. 2003. M ABSTRACT/FULL TEXT 31. Pr MEDLINE 23. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. GFR/1. Dahlof B. 2001.htm. Kelley GA. 2003. Available at: http://www.35:544-549. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. National Kidney Foundation Guideline. Vollmer WM. Accessed April 1.38:1112-1117. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 26. Black HR.73 M2 by MDRD (±SUN and SAlb). Am J Hypertens.136:493-503. N Engl J Med. et al.

Physicians' Desk Reference. N Engl J Med. 1991. CIBIS Investigators and Committees. J Am Coll Cardiol. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Pr MEDLINE 41. Coats AJ.348:583-592. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 47. Arch Intern Med. M ABSTRACT 38. A randomized trial of beta-blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). et al.277:739-745. Chin MH. Ra MEDLINE 42. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. Pitt B.344:1651-1658. 1997.288:2981-2997. N Engl J Med.calcium channel blocker vs diuretic. Tognoni G. for Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. Psaty BM.333:1670-1676. Oradell. Lancet. et al. Lancet. PROGRESS Collaborative Group. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. Reid CM. for Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. 1999. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly.345:1667-1675. N Engl J Med. Time trends in high blood pressure control and the use of antihypertensive medications in older adults. Circulation. 2001. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. N Engl J Med. Tepper D. 2002. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor. Pr MEDLINE . Ra ABSTRACT/FULL TEXT 34. 2001. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. ramipril. Ra MEDLINE 46. et al. 39. et al.5:184-185. Fowler MB. et al.342:145-153. J Am Coll Cardiol. et al. Ra ABSTRACT 44. The SOLVD Investigators. Zannad F. et al. Kober L. 2003. Ra MEDLINE 36. Wing LMH.90:1765-1773. 1993. Smith NL. Carlsen JE. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 37. X ABSTRACT/FULL TEXT 40. on cardiovascular events in high-risk patients. NJ: Medical Economics. JAMA. Remme WJ.38:2101-2113. N Engl J Med. et al. Manolio TA. 2001. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 49. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. for Second Australian National Blood Pressure Study Group. Siscovick DS. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.358:1033-1041. Antman EM. N Engl J Med. Braunwald E. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 35. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 43.341:709-717. 2002. Beasley JW. Cohn JN. Smith NL. JAMA. Congest Heart Fail.325:293-302.40:1366-1374. 1994. 57th ed. 2001.162:2325-2332. 1995. Packer M. 2000. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Ra ABSTRACT 45. 1999. Ryan P. Baker DW. Hunt SA. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. 2002. Psaty BM. 2003. N Engl J Med.342:821-828. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 48. Torp-Pedersen C.

Lancet.324:71-86. N Engl J Med. and stroke in high risk patients. Am Heart J. et al. Zannad F. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 60. N Engl J Med. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE). Wright JT Jr. Ra ABSTRACT 51. Cooper ME. Weir MR. Davis BR. et al.359:1004-1010. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death. -Blocker Heart Attack Trial Research Group. de Zeeuw D. BMJ. M ABSTRACT/FULL TEXT 62. for the SAVE Investigators. UK Prospective Diabetes Study Group. Randomised placebocontrolled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric.162:1636-1643. Ra 61. Moye LA. N Engl J Med.329:14561462.135:406-413. 2001. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. Successful blood pressure control in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension. et al. Braunwald E. The GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) Group. Bakris GL. 1998. 2001. et al.5:201-210. Lewis EJ. 2001. Ra ABSTRACT 63. Dworkin L. BMJ. et al. Ra MEDLINE 53. 1993. Lindholm LH. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. 1998. 2002.50.349:1857-1863. Ibsen H. 1997.317:713720. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Pfeffer MA. Ra MEDLINE 52. N Engl J Med. Hunsicker LG. Williams M. in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Hager WD.247:1707-1714.348:1309-1321. for National Kidney Foundation Hypertension and . 2003. Rohde RD.327:669-677. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 57. J Clin Hypertens (Greenwich). Lewis EJ. I: mortality results.345:851860. Ra MEDLINE 59. Contreras G. et al. Hunsicker LG. Remme W. Brenner BM. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 58.357:1385-1390. Riba A. Pitt B. Antithrombotic Trialist Collaboration. 2002. for the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Investigators. myocardial infarction. a selective aldosterone blocker. Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: the SAVE Study Experience. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Ra MEDLINE 64. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 56. Clarke WR. Bakris GL. N Engl J Med. non-diabetic nephropathy. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 54. 2002. Lancet. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. The Capricorn Investigators. Arch Intern Med. Agodoa L.345:861-869. Lancet. et al. Dahlof B. Bain RP. et al. JAMA. for the Study of Hypertension and Efficacy of Lotrel in Diabetes (SHIELD) Investigators. 1992. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy: The Collaborative Study Group. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 55. 2003. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. 1982. Eplerenone. Achieving goal blood pressure in patients with type 2 diabetes.

Diabetes Executive Committees Working Group. et al. Am J Prev Med.1:482-488. 1996. Jensen NM. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Flegal KM. Ann Intern Med. 2000. Circulation. Frick KD. Pediatrics. MEDLINE 70. Pediatrics. and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Weingarten S.93:4-6.106:3143-3421.358:1026-1027. Miller NH. Garb CT.288:1491-1498. Devereux RB.36:646-661. 2001. Update on the 1987 Task Force Report on high blood pressure in children and adolescents. Barlow SE. Weir MR. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. Prevalence and trends in obesity among US adults. M ABSTRACT/FULL TEXT 66. Branch WT. MEDLINE 77. Pr ABSTRACT 74. 2000. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommendations. 1996. Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: lessons learned from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) trial. Johnson CL. 2002. Hyman DJ. Pr MEDLINE 65. 2001. Circulation. Arch Intern Med.102:E29. et al. C ABSTRACT/FULL TEXT 79.78:211-214. Cook CB.160:685-693. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. 1998. National Cholesterol Education Program. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. 1999. . N Engl J Med. 2002. Evaluation. Improving preventive care by prompting physicians. Pavlik VN. Phillips LS. et al. 2000. Hypertension in multicultural and minority populations. Pr 73. 2001. Pr FULL TEXT 67.345:479-486. Staessen JA. Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clin Proc.98:649-658. Lancet. FULL TEXT 81.21:221-232. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine. Bakris GL. 2001. JAMA. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes. Barrier PA. Pr MEDLINE 76. JAMA. Clinical inertia. et al. Betancourt JR. Kjeldsen SE. et al. Daumit GL. Hill MN.160:301-308. MEDLINE 78. X ABSTRACT/FULL TEXT 69. Green AR. Wang J. 2002. Am J Obstet Gynecol. Carroll MD. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Compliance enhancement: a call for multidisciplinary team approaches. Dietz WH. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. 2003. 2000. Pr MEDLINE 75. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. Am J Kidney Dis. Di Bari M. Dahlof B. Ogden CL. Pr. Balas EA. Boulware LE. Li JT. Pahor M.135:825-834. Arch Intern Med. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 71.288:321-333. Blood-pressure lowering for the secondary prevention of stroke [commentary]. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 68.183:S1-S22. Ra ABSTRACT/FULL TEXT 72. 2001. Am J Epidemiol. National High Blood Pressure Education Program. Curr Hypertens Rep. Carrillo JE. M MEDLINE 80.153:72-78. Franse LV.

1999-2000. X ABSTRACT/FULL TEXT . 2002. JAMA.288:1723-1727.