SÉPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Traducido por

: Lina María Ríos. Médica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” provee una nueva norma para la prevención y manejo de la hipertensión. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una diastólica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de la modificación del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diuréticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más antihipertensivos para lograr la meta de presión arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica). 6. Si la presión arterial está mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presión arterial, se debe considerar la iniciación de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurético tipo tiazida. 7. La más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, logra el control de la hipertensión solo si los pacientes están motivados. La motivación surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en el médico. La empatía construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable sigue siendo muy importante. INTRODUCIÓN Por más de tres décadas el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comité Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP), una coalición de 39 grandes profesionales, público, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una función importante es emitir las guías y recomendaciones diseñadas para incrementar el conocimiento, la prevención, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial (presión sanguínea alta). Desde la publicación del “Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clínicos a gran escala. La decisión de nombrar un comité para el “Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipertensión arterial, se basó en 4 factores: publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos nuevos sobre hipertensión; necesidad de una nueva guía clara y concisa que pudiera ser útil para los médicos; necesidad de simplificar la clasificación de hipertensión arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comité Nacional Conjunto no fue usado para su máximo beneficio. Este informe del Comité Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta guía práctica resumida y un reporte más extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusión y justificación para las recomendaciones actuales. En la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MÉTODOS Desde la publicación del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunión bianual, los ensayos clínicos sobre hipertensión. En varias ocasiones, el investigador

principal de los grandes estudios ha presentado la información directamente al coordinador del comité. Las presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la página web del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (2). De acuerdo con la comisión para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comité coordinador pasar por escrito una explicación racional y detallada de la necesidad de actualizar las guías, y la descripción de los aspectos críticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Séptimo Comité Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comité de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al NHBPEP. El Comité Coordinador del NHBPEP sirvió como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los cuales fue co-dirigido por dos miembros del comité ejecutivo. Los conceptos identificados por los miembros del comité coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el borrador del reporte. Se desarrolló un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la identificación de aspectos críticos y conceptos, el comité ejecutivo identificó los términos más importantes en los Títulos y Temas Médicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisión de la literatura científica. Estos términos MESH fueron usados para generar búsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma inglés, y para realizar cuidadosas revisiones en la literatura científica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de gradación de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificación usado en el VI Comité Nacional Conjunto y otras guías clínicas del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (3,4), los cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptación de Last and Abramson (5). El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comité coordinador en pleno. Los equipos de redacción también se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrónicas para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comité ejecutivo usó en sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comité coordinador del NHBPEP revisó el penúltimo bosquejo y aportó comentarios escritos al comité ejecutivo. Además, 33 líderes nacionales de hipertensión revisaron e hicieron comentarios al documento. El comité coordinador del NHBPEP aprobó el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto. RESULTADOS Clasificación de la Presión Arterial La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial para adultos mayores de 18 años de edad. La clasificación está basada en el promedio de 2 o más lecturas apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado, realizadas en cada una de dos o más visitas oficiales. En contraste con la clasificación dada por el JNC VI, se adicionó una nueva categoría, la prehipertensión, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensión. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado de progresión a hipertensión; aquellos con un rango de presión arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensión que aquellos con valores más bajos (6). La hipertensión afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un billón de individuos alrededor del mundo. A medida que la población crece, la prevalencia de la hipertensión se incrementará, a menos que sean implementadas medidas de prevención amplias y efectivas. Datos recientes del estudio de corazón Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de la vida. La relación entre la presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presión arterial está elevada la posibilidad de infarto de miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg en la presión diastólica aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presión arterial de 115/75 a 185/115 mmHg (8). La clasificación de prehipertensión introducida en este reporte (tabla 1), reconoce está relación e indica la necesidad de incrementar la educación de los profesionales de la salud y el público para disminuir los niveles de presión arterial y prevenir el desarrollo de hipertensión en la población en general (9). Las estrategias de prevención de la hipertensión son indispensables para conseguir esta meta (Ver la sección de “modificaciones del estilo de vida”).

20% al 25% en infarto de miocardio y más del 50% en falla cardiaca (10). BCC o combinaciones Estado 2 de Combinación de > o igual a 160 hipertensión o > o igual 100 Si medicamentos para la mayoría (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o beta bloqueador o BCC) ABREVIATURAS: IECA. solo 9 pacientes requerirían esta reducción de la presión arterial para prevenir una muerte (11). la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reducción promedio de 35% a 40% en la incidencia de accidente cerebrovascular. en pacientes con hipertensión en estado uno.Tabla 1. Puede considerarse IECA. aunque mejoran. En la mayoría de los pacientes. Cuando los médicos fallan en la prescripción de modificaciones del estilo .15).UU con 35 millones de consultas (12). beta bloqueador. el control de la hipertensión sistólica. BCC. han demostrado que el control efectivo de la presión arterial puede ser logrado en la mayoría de los pacientes con hipertensión tomando dos o más medicamentos antihipertensivos (14. Se estima que si se logra sostener una disminución de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 años. bloqueador del receptor de angiotensina. la cual es más importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presión arterial diastólica. ARA. presión arterial sistólica (PAS) 140-159 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales. 30% continúan sin saber que tienen hipertensión (Tabla 2). están todavía lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA. bloqueador de los canales de calcio * Tratamiento determinado por la categoría más alta de presión arterial La meta de presión arterial en los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes es menor o igual a 130/80 La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaución en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL En ensayos clínicos. Clasificación y manejo de la presión arterial para adultos mayores de 18 años Manejo * Medicamento Inicial Clasificación de la Presión arterial Presión arterial Modificación Sin Indicación presión arterial Sistólica Diastólica (mmHg)* del Estilo de obligada (mmHg)* Vida Normal <120 y < 80 Fomentar Prehipertensión 120-139 o 80-89 Si No se indica antihipertensivo Estado 1 de Diurético tipo hipertensión 140-159 o 90-99 Si tiazida para la mayoría. Ensayos clínicos recientes. Los controles corrientes de niveles de presión arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg). excepto en pacientes menores de 50 años (13) y se presenta más comúnmente en personas mayores. se evitaría una muerte por cada 11 pacientes tratados. PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La hipertensión es el diagnóstico primario más común en EE. En presencia de enfermedad cardiovascular o daño de órgano blanco. ha sido considerablemente más difícil de controlar que la hipertensión diastólica.

Individuos con un promedio de presión arterial de más de 135/85mmHg. tienen incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares. El método de auscultación para la medición de la presión arterial. Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en una silla. AUTOMEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La automedición de la presión arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva. 2003) del Instituto Nacional de Corazón. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desórdenes concomitantes que pueden afectar el pronóstico y la guía de tratamiento (cuadro 1). se correlaciona mejor con daño de órgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. Tendencias en el conocimiento. % DE PESO II (1976-1980) III (Fase 1. en aquellos en quienes tal disminución no se presenta. Individuos hipertensos en estado de alerta. con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazón. 19911994) 68 54 27 1999 -2000 70 59 34 •Datos de 1999. son generalmente considerados como hipertensos. síntomas hipotensivos con la medicación antihipertensiva.de vida. datos no publicados. II y III fases 1 y 2. provee información acerca de la presión durante las actividades diarias y el sueño. mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluación de la hipertensión de camisa blanca. 19881991) Conocimiento 51 73 Tratamiento 31 55 Control + 10 29 III (Fase 2. tratamiento y control de la presión arterial alta en adultos hipertensos con edades entre los 18 y 74 años. La evaluación de los pacientes con hipertensión documentada tiene 3 objetivos: 1. son del VI Comité Nacional Conjunto sobre prevención. y el grado de disminución de la presión arterial durante el sueño. detección. Se deben hacer al menos dos mediciones. La medición de la presión arterial en posición de pie está indicada periódicamente. mejor que en una mesa de examen. evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de estar tomando medicación antihipertensiva. la presión arterial disminuye del 10% al 20% durante la noche. El nivel de presión arterial al utilizar monitoreo ambulatorio. aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas de medicamentos. Los médicos deben informar oralmente y por escrito los valores de presión arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar. Este monitoreo es una garantía para la evaluación de la hipertensión en ausencia de daño a órgano blanco (hipertensión de camisa blanca). Wetz. ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN. 2. La hipertensión es definida. Revelar causas identificables de presión arterial elevada (cuadro 2). •Presión sistólica menor de 140 mmHg y diastólica menor de 90mmHg. Este monitoreo también provee una medición del porcentaje de lecturas de presión arterial que están elevadas. Pulmón y Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutrición. MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (17). hipertensión episódica y disfunción autonómica. especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural. Tabla 2. tienen un promedio de presión arterial mayor de 135/85mmHg y durante el sueño de más de 120/75mmHg. Los valores de la presión arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clínicas. EVALUACIÓN DEL PACIENTE. Los aparatos de medición casera deben ser chequeados regularmente para verificar que sean precisos.2000 obtenidos ( M. el promedio total de presión arterial. En la mayoría de los individuos. Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al menos el 80% del brazo). debe ser realizado con un instrumento correctamente calibrado y validado (16). medido en su hogar. el resultado puede ser el control inadecuado de la presión arterial. Además es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a los medicamentos. La presión arterial sistólica es el punto en el cual el primero de dos o más sonidos es escuchado (fase 1) y la presión arterial diastólica se obtiene en el punto antes de desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). .

palpación de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos. cálculo del índice de masa corporal. examen físico. examen completo del corazón y los pulmones. palpación de la glándula tiroides. + Componentes del sindrome metabólico CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueño Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crónica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crónica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea El examen físico debe incluir una apropiada medición de la presión arterial con verificación en el brazo contralateral. evaluaciones de laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnósticos. examen de abdomen que incluye riñones. tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medición de la circunferencia de la cintura también puede ser de utilidad). CUADRO 1. masas y pulsación aórtica anormal.3. Evaluar la presencia o ausencia de daño a órgano blanco y enfermedad cardiovascular. examen del fondo de ojo. >65 años para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 años o mujer < 65 años) DAÑO A ORGANO BLANCO Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. y evaluación neurológica. auscultación carotídea. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES* FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipertensión+ Tabaquismo Obesidad (IMC > o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular < de 60mL/min Edad (>55 años para el hombre. abdominal y del pulso femoral. Los datos necesarios son obtenidos a través de la historia clínica. .

27). la cual es rica en potasio y calcio (26). La combinación de dos o más modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados. Por ejemplo. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es crítica para la prevención de la presión arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. El mantenimiento de la presión arterial sistólica y diastólica en menos de 140/90mmHg. creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtración glomerular). la actividad física (28. uroanálisis. lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos. alcanzarán la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda. la meta de presión arterial es menor de 130/80mmHg (21. la reducción en la ingesta de sodio (25. calcio (20) y perfil lipídico (después de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoproteína de alta densidad (HDL). El objetivo último de salud pública con relación a la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal. está asociada con una disminución en las complicaciones de enfermedad cardiovascular. la adopción de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensión (DASH) (25). Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presión arterial incluyendo la reducción de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23.22). En pacientes con hipertensión asociada a diabetes o enfermedad renal. tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). especialmente aquellos menores de 50 años. TRATAMIENTO Metas de la terapia. mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. glicemia y hematocrito.29) y la moderación en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presión arterial. se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presión sistólica (figura 1). potasio sérico. exámenes opcionales incluyen la medición de la excreción urinaria de albúmina o la relación albúmina/creatinina. la ingestión de 1600 mg de sodio en un plan de alimentación Tendiente a Detener la Hipertensión. a menos que el control de presión arterial no se haya logrado. . Exámenes más extensos para identificar otras causas generalmente no están indicados.24).EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Los exámenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma. La mayoría de los pacientes con hipertensión.

bloqueadores del receptor de angiotensina. Considerar consultar a un especialista en hipertensión . bloqueador del receptor de angiotensina. betabloqueadores. Si no se ha logrado la meta de tensión arterial Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica Elegir un medicamento inicial Hipertensión sin indicaciones obligadas Hipertensión estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurético tipo tiazida para la mayoría Puede considerarse IECA. calcioantagonistas según sea necesario). diuréticos. betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones. Otros medicamentos antihipertensivos (IECA. (Ver tabla 6). Hipertensión estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayoría combinación de dos medicamentos (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista) Hipertensión con indicaciones obligadas Medicamento (s) para las indicaciones obligadas.Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión Modificaciones del estilo de vida Si no se logra la meta de presión arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg.

dejar de fumar. Los efectos de la implementación de estas modificaciones. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales* Clase Diuréticos tipo tiazida Fármaco Dosis usual (mg/día) Rango de dosis 12. Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comúnmente usados. los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo tiazida. podrían reducirse todas las complicaciones de la hipertensión (10. PAS: presión arterial sistólica. no mayor de 100 mEq/L (2. los bloqueadores del receptor de angiotensina.14 mmHg con una DASH vegetales y productos lácteos bajos en grasa.31-37). DASH: dieta tendiente a detener la hipertensión.4g de sodio ó 6g de cloruro de sodio) Actividad física Ocuparse en actividad física 4-9 mmHg aeróbica regular tal como caminar rápido (al menos 30 minutos/día.5-50 1.5-50 200-800 Frecuencia diaria (intervalo) 1 1 2 1 1-2 1-2 2 1-2 1 2 2 Hidroclorotiazida Indapamida Diuréticos de asa Furosemida Torasemida Diuréticos ahorradores de Espironolactona potasio Amiloride Betabloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Labetalol .25-2. dividido entre el cuadrado de la talla en metros. 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no más de un trago por día en mujeres y personas de bajo peso. calculado como el peso en kilogramos. los betabloqueadores. la mayoría de días de la semana) Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 2-4 mmHg tragos/día (1onza o 30 mL de etanol. dependen del tiempo y podrían ser mayores para algunos individuos.5-10 25-50 5-10 40-160 50-100 25-100 12. MODIFICACIÓNES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN * Modificación Recomendación Rango aproximado de reducción de la PAS Reducción de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos 18.TABLA 3. 24 onzas de cerveza. •Para la reducción del riesgo cardiovascular. incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.5-24-9) Adoptar un plan de alimentación Consumir una dieta rica en frutas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El resultado de un ensayo clínico excelente demuestra que disminuyendo la presión arterial con diversas clases de medicamentos.5 20-80 2. con una reducción del contenido de grasa saturada y total Reducción de la ingesta de sodio en Reducción de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg la dieta la dieta. Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal. 8 . son graduales.

Betabloqueadores.80mg/12. pueden ser útiles en lograr el control de la presión arterial y son más accesibles que otros agentes antihipertensivos.2mg) Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg) calcioantagonista Inhibidores del receptor de la angiotensina y diuréticos Losartán + hidroclorotiazida (50mg/12.5-10 2-20 1-20 250-1000 0.300mg/12.160mg/12.5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2. A pesar de estos resultados. han demostrado ser benéficos en los estudios randomizados y controlados.80mg/25mg) Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12.5mg) Telmisartán + hidroclorotiazida (40mg. los diuréticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión (36).5mg) Betabloqueador + diurético Propranolol + hidroclorotiazida (4omg.5-40 10-40 10-40 25-100 80-320 80-320 120-360 180-420 30-60 2. los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminución Lipídica para la Prevención del Ataque Cardiaco (33).5mg. La excepción es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presión Arterial que reportó como resultado una mejoría ligeramente superior en hombres blancos con un régimen que empezó con un IECA comparado con el que empezó con un diurético.5mg) Irbesartán + hidroclorotiazida (150mg.5mg) Calcioantagonista + diurético Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12.Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Antagonistas del receptor Losartán de angiotensina Valsartán Bloqueantes de los canales Verapamilo de calcio (no Verapamilo de larga acción dihidropiridinas) Diltiazem de liberación extendida Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga acción de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino Alfa bloqueadores Prazosín Terazosín Agonistas alfa dos Metildopa centrales y otros Clonidina medicamentos de acción central Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 2. los diuréticos permanecen subutilizados (39).8 25-100 2 1-2 1 1 1-2 1 2 1 1 1 1 2-3 1-2 2 2 1-2 *Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference.1-0. el cual puede ser consultado para información adicional.16mg/12.5mg) Candesartán + hidroclorotiazida (8mg.5mg) y diuréticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12.5mg.5mg Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios (37). Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regímenes con multimedicamentos.5mg) Valsartán + hidroclorotiazida (80mg. Calcioantagonistas).10mg/12. Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayoría de pacientes con hipertensión bien sea solos o en combinación con uno de otra clase (IECA. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinación Dosis de la combinación en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12. La lista de indicaciones que requieren el uso . ARA.

CIBIS (43) SOLVD (44). ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. AIRE (45). ALLHAT DIABETES ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVENCIÓN DE ECV RECURENTE * * * * * * * (33). FALLA CARDÍACA ESTUDIOS CLINICOS BÁSICOS & * * * * * MERIT-HF (41). NKF Guideline (22). Tabla 6. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva.15). POST INFARTO DE MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA ACC/AHA POST . la mayoría de los pacientes. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el . LIFE (32). EPHESUS (53) ALLHAT (33). BHAT (50) * * * * * * * SAVE (51). AASK (59) PROGRESS (35) * * •Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos están basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guías clínicas existentes. •Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.de otro antihipertensivo como terapia inicial.MI Guideline (49). REIN (58). Cuando la presión es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta.ADA Guideline (21. COPERNICUS(42). disfunción autonómica y algunas personas mayores. Después de que la meta de presión arterial se haya logrado y esté estable. UKPDS (54). La iniciación de un tratamiento con más de un agente. HOPE (34). debe ser usado en lugar de este. deben ser monitorizados al menos una o dos veces por año (60). ValHEFT (47) RALES (48). enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio. Comorbilidades tales como falla cardíaca. ENSAYO CLÍNICO Y GUIÁS BÁSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS. Se debe considerar el uso de medicamentos genéricos o la combinación de ellos para reducir los costos de la prescripción. aproximadamente cada mes hasta que la meta de presión arterial sea alcanzada. TRACE (46). deben regresar para seguimiento y ajuste de medicación.22). CAPRICOM (52). REALIZACIÓN DEL CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presión arterial (14. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS + INDICACIONES OBLIGADAS * DIURÉTICO BETA BLOQUEADOR IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA ACC/AHA Heart failure Guideline (40). principalmente en pacientes con diabetes. El potasio sérico y la creatinina. está consignada en la tabla 8. influyen en la frecuencia de las visitas. Si un medicamento no es tolerado o está contraindicado. CONVINCE (31) NKF . entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares. ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clínicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. ANBP2 (36). La adición de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presión arterial. las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presión arterial de forma más oportuna. bien como prescripciones separadas o en combinación de dosis fijas (Figura 1). pero una precaución particular es advertir el riesgo de hipotensión ortostática. Visitas más frecuentes podrían ser necesarias en pacientes con hipertensión estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad. además estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presión arterial. se debe considerar la iniciación de un tratamiento con dos medicamentos. RENAAL (5 IDNT (52). Captopril Trial (55).

54. . INSUFICIENCIA CARDÍACA La insuficiencia cardíaca es la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica.64). porque el riesgo de accidente hemorrágico se incrementa en pacientes con hipertensión no controlada (61).62). correspondiente a una creatinina sérica de 2. de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo.52. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1. CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atención especial y seguimiento por el médico. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes. la consulta al especialista puede estar indicada. Además. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52. frecuentemente con tres o más medicamentos para alcanzar los valores de presión de menos de 130/80 mmHg (59. el primer medicamento de elección es usualmente un betabloqueador. en asociación con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presión arterial. betabloqueadores.53. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA. HIPERTENSIÓN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o más medicamentos para lograr la meta de presión arterial de menos de 130/80 mmHg (21.64).9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albúmina por gramo de creatinina)-.62).5 mg/dl (>132.tabaquismo. ARAs y calcioantagonistas son benéficos en la reducción de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33.73 m. definida bien sea como la reducción de la función excretora con un estimativo de tasa de filtración glomerular de menos de 60 mL /min. Los controles estrictos de presión arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (40). que resulta primariamente de la hipertensión sistólica y de la enfermedad cardíaca isquémica.63). y los ARAs han demostrado reducir la progresión de microalbuminuria (56. están indicados el manejo intensivo de los lípidos y la terapia con aspirina. En pacientes con hipertensión y angina de pecho estable. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presión arterial.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)). esté controlada. En muchos casos. La hipertensión aparece en la mayoría de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presión arterial. incrementos en las dosis de diuréticos del asa son usualmente necesarias en combinación con otras clases de medicamentos. La selección del medicamento para estos casos está basada en resultados favorables de ensayos clínicos. Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular > 30ml/min por 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En pacientes con enfermedad renal crónica. IECAs. Se puede requerir la combinación de agentes.22). betabloqueadores. Diuréticos tipo tiazida. Para aquellos con disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca en estado terminal se recomienda IECA. por 1.56).73 m. la tolerabilidad y el blanco de presión arterial deseado.6 milimol/L) en hombres o >1. Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal del diabético y no diabético (55-59. ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA La enfermedad cardíaca isquémica es la forma más común de daño a órgano blanco asociada con hipertensión.3mg/dL (>114. En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensión debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49). a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65).57). Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresión de nefropatía diabética y reducen la albuminuria (55. Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del límite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razón para detener el tratamiento. betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50. antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diuréticos del asa (40-48).5-3.

• Presión arterial de al menos 130/85 mmHg. están aún sin aclarar. diabetes y en aquellos que toman diuréticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos. La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina. incluyendo la pérdida de peso. severidad y el impacto de la hipertensión están incrementados en los negros. quienes además muestran poca reducción de la presión arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores. (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c. • Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurético. deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensión. OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Población minoritaria. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular. y algunos medicamentos psicotrópicos. Las Guías de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol. es más frecuente en pacientes ancianos con hipertensión sistólica. La regresión de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presión arterial. cuando se asocia con vértigo o debilidad.67). IECAs o ARAs. OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez más prevalente para el desarrollo de hipertensión y enfermedad cardiovascular. La prevalencia. (35 pulgadas) ). sin embargo. (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c. Otros factores de riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada.1mmol/L)). La presión arterial en estos individuos debe además ser monitorizada en posición de pie. Los porcentajes de control de la presión arterial varían en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1).m.70 mmol/L) o bajas lipoproteínas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1. induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensión que en otros grupos. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La enfermedad arterial periférica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isquémica. Las precauciones deben ser tomadas para evitar una depleción de volumen y una dosis excesivamente rápida de medicamento antihipertensivo.ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presión arterial durante un ataque agudo.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1. En general. comparados con los diuréticos o calcioantagonistas.m.30 mmol/L) en mujeres) (65). la restricción de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1. . HIPERTENSIÓN EN INDIVIDUOS ANCIANOS La hipertensión se produce en más de los dos tercios de los individuos después de los 65 años de edad (1). Cualquier clase de antihipertensivo puede ser usado en la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica. Debe procurarse la modificación intensiva del estilo de vida en todos los individuos con síndrome metabólico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como está indicado. Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con hipertensión. incluyendo aquellos quienes tienen hipertensión sistólica aislada. Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinación de un IECA y un diurético tipo tiazida (35). dosis estándar y múltiples medicamentos son necesarios en la mayoría de ancianos para alcanzar valores apropiados de presión arterial. Esta es además la población con la más baja tasa de control de la presión arterial (68). triglicéridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1. el tratamiento de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos. En muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar síntomas. alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil. HIPOTENSIÓN POSTURAL Una disminución en la presión arterial sistólica tomada de pie. el control de presión arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condición esté estabilizada o haya mejorado. definen el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones: • Obesidad abdominal. de más de 10 mmHg. pero los factores socioeconómicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minoría de pacientes.

con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles más altos de presión arterial. Los bloqueadores de los canales de calcio. El uso de esteroides anabólicos debe ser fuertemente desestimulado. NIÑOS Y ADOLESCENTES En los niños y los adolescentes la hipertensión es definida como la presión arterial que está. La preeclampsia. la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalización. Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente. eclampsia. peso y sexo del individuo (73). los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicación preferida por la seguridad del feto (72). La intervención vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir. los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en niñas con vida sexual activa.DEMENCIA La demencia y el deterioro cognitivo se produce más comúnmente en los pacientes con hipertensión. usualmente no requieren hospitalización pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. La hipertensión no complicada no debe ser una razón para restringir a los niños de participar en actividades físicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la presión arterial. temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Los médicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensión en los niños más jóvenes (por ejemplo enfermedad renal. El quinto ruido de korotkoff es usado para definir la presión arterial diastólica. trauma encefálico. ataque. CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO. coartación de la aorta). URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Los pacientes con marcadas elevaciones de la presión arterial y daño agudo de órgano blanco (por ejemplo. enfermedad . La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos. Los IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. parto pretérmino. edema pulmonar. pueden ser usados en el sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo. En contraste. y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante (72). en el percentil 95 o es mayor para la edad. Los betabloqueadores pueden ser útiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilación auricular.70). Los betabloqueadores deberían ser evitados en individuos con asma. la cual ocurre luego de la semana 20 de gestación. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida son útiles en retardar la desmineralización en la osteoporosis. HIPERTENSIÓN EN LA MUJER Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presión arterial y el riesgo de sufrir hipertensión se aumenta con la duración de su uso. Deben ser cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensión inductora de daño cardíaco y renal y para identificar las causas de hipertensión (cuadro 2). en repetidas mediciones. En algunas pacientes. angina inestable. migraña. monitoreo intensivo. tirotoxicosis (a corto plazo). Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presión arterial regularmente. encefalopatía. sangrado arterial que amenace la vida o disección aórtica) requieren hospitalización y medicación parenteral (1). La metildopa. albuminuria e hiperuricemia. Las mujeres con hipertensión quienes comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. algunas veces con anormalidades de la coagulación. El desarrollo de hipertensión es una razón para que se consideren otras formas de contracepción. pero las dosis efectivas para los niños son frecuentemente más bajas y deben ajustarse cuidadosamente. La reducción de la progresión de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados con precaución en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de hiponatremia significativa. o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74). se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensión. por ejemplo el tabaquismo. infarto de miocardío. Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades. la terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presión arterial (71). Los pacientes con marcada elevación de la presión arterial sin daño agudo de órgano blanco.

Los pacientes sin adherencia a la terapia. odontólogos. enfermeras jefes.0 mEq/L. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y están contraindicados en aquellas quienes están embarazadas. hojas. cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en sus médicos. no permite lograr la meta de la presión arterial. Los bloqueadores del receptor de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio. Un paciente con una estrategia certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79). Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. Después de excluir potenciales causas identificables de hipertensión (cuadro 2) los médicos deben explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presión arterial (cuadro 3). recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78). La consulta con un especialista en hipertensión debe ser considerada si los valores de presión arterial no pueden ser alcanzados.obstructiva de la vía aérea o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Las actitudes de los pacientes están inmensamente influidas por diferencias culturales. HIPERTENSIÓN RESISTENTE La hipertensión resistente es la falla para alcanzar las metas de presión arterial en pacientes quienes tienen adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un diurético. El automonitoreo de presión puede ser de utilidad. se están incrementando debido a: no comprensión de las condiciones o del tratamiento. negación de la enfermedad por ausencia de la sintomatología. Pueden ser útiles los sistemas de soporte (por ejemplo en papel o electrónicos). percepción de los medicamentos como símbolo de enfermedad. Las fallas para tratar y combinar medicamentos. tales como médicos. El costo de la medicación y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte. mientras no tomen medicación. a pesar del conocimiento del paciente. Todos los miembros del equipo de salud. falta de comprometerse en un plan de tratamiento o por los efectos adversos de la medicación. La motivación mejora. dificultades en el horario de la medicación y exigencias de la vida) son barreras adicionales que podrían ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presión arterial. médicos asistentes. auxiliares de enfermería. El paciente y el médico deberían acordar los valores de presión arterial a lograr. MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN Adherencia a regímenes Modelos de funcionamiento sugieren que la más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico. pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes quienes tengan niveles séricos de potasio mayores de 5. La empatía genera confianza y es una potente motivación (75). farmaceutas. las alteraciones en el plan deben ser documentadas. representa inercia clínica y puede ser desgastante (77). nutricionistas. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN RESISTENTE Control inadecuado de la presión arterial Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retención de líquidos por enfermedad renal Inadecuada terapia diurética Hipertensión inducida por medicamentos o otras causas Mala adherencia al tratamiento . CUADRO 3. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al médico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos. Estas actitudes deben ser entendidas si el médico genera confianza y fomenta la comunicación con pacientes y familiares. deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presión arterial (80). pacientes con dificultades por su polifarmacia. Cuando la presión arterial está por encima de la meta. optómetras y pediatras. podría controlar la hipertensión solo si el paciente es motivado para tomar la medicación y para establecer y mantener un estilo de vida saludable. creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76). Particular atención debe ser puesta a los diuréticos y las dosis con relación a la función renal (ver la sección “Enfermedad Renal Crónica”).

de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados. crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad física. pueden lograr un descendente cambio en la distribución de la presión arterial de la población. inhibidores de la ciclooxigenasa 2. étnica. también conocidos como estudio de prevalencia. El Séptimo Comité Nacional Conjunto. . anfetaminas y otras drogas ilícitas Consumo de simpaticomiméticos (descongestionantes. cultural. ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA M Meta-análisis. Los estudios que proveen evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo administrativo y el comité ejecutivo. linguística. la aceptación por la comunidad se incrementa. así como la potencial reducción de la morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso. también conocidos como estudios experimentales Re Análisis retrospectivos. incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivo X Estudios de corte transversal.Inadecuadas dosis de medicamentos Combinaciones inapropiadas de medicamentos Consumo de AINES. Ra Ensayos randomizados controlados. Cuando la salud pública dirige estrategias de intervención según la diversidad racial. cocaína. también conocido como estudio de cohorte. Comúnmente 122 millones de adultos están con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevación de la presión arterial y condiciones relacionadas (81). Esta aproximación de la salud pública puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de manejo de la hipertensión y sus complicaciones. Pr Revisión previa C Intervenciones clínicas (No randomizado) Estos símbolos se encuentran en el apéndice de las citas en la lista de referencia. religiosa y social en la entrega de los servicios. respalda la resolución de la Asociación Americana de Salud Pública en la que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos suministrados durante la siguiente década.UU como el índice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidémicos. El esquema de clasificación está en el VI Reporte del Comité Nacional Conjunto (1). anorexígenos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus Licores Medicamentos y suplementos dietéticos de venta libre (efedrina) Condiciones asociadas Obesidad Consumo excesivo de alcohol Causas identificables de hipertensión (Ver cuadro 2) RETOS DE LA SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS Políticas de salud pública tales como la reducción de calorías. Esto llega a ser especialmente crítico en EE. uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de los ensayos clínicos. también conocidos como estudios de casos y controles F Estudio prospectivo.

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