SÉPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Traducido por

: Lina María Ríos. Médica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” provee una nueva norma para la prevención y manejo de la hipertensión. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una diastólica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de la modificación del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diuréticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más antihipertensivos para lograr la meta de presión arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica). 6. Si la presión arterial está mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presión arterial, se debe considerar la iniciación de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurético tipo tiazida. 7. La más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, logra el control de la hipertensión solo si los pacientes están motivados. La motivación surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en el médico. La empatía construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable sigue siendo muy importante. INTRODUCIÓN Por más de tres décadas el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comité Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP), una coalición de 39 grandes profesionales, público, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una función importante es emitir las guías y recomendaciones diseñadas para incrementar el conocimiento, la prevención, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial (presión sanguínea alta). Desde la publicación del “Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clínicos a gran escala. La decisión de nombrar un comité para el “Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipertensión arterial, se basó en 4 factores: publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos nuevos sobre hipertensión; necesidad de una nueva guía clara y concisa que pudiera ser útil para los médicos; necesidad de simplificar la clasificación de hipertensión arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comité Nacional Conjunto no fue usado para su máximo beneficio. Este informe del Comité Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta guía práctica resumida y un reporte más extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusión y justificación para las recomendaciones actuales. En la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MÉTODOS Desde la publicación del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunión bianual, los ensayos clínicos sobre hipertensión. En varias ocasiones, el investigador

principal de los grandes estudios ha presentado la información directamente al coordinador del comité. Las presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la página web del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (2). De acuerdo con la comisión para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comité coordinador pasar por escrito una explicación racional y detallada de la necesidad de actualizar las guías, y la descripción de los aspectos críticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Séptimo Comité Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comité de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al NHBPEP. El Comité Coordinador del NHBPEP sirvió como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los cuales fue co-dirigido por dos miembros del comité ejecutivo. Los conceptos identificados por los miembros del comité coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el borrador del reporte. Se desarrolló un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la identificación de aspectos críticos y conceptos, el comité ejecutivo identificó los términos más importantes en los Títulos y Temas Médicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisión de la literatura científica. Estos términos MESH fueron usados para generar búsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma inglés, y para realizar cuidadosas revisiones en la literatura científica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de gradación de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificación usado en el VI Comité Nacional Conjunto y otras guías clínicas del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (3,4), los cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptación de Last and Abramson (5). El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comité coordinador en pleno. Los equipos de redacción también se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrónicas para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comité ejecutivo usó en sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comité coordinador del NHBPEP revisó el penúltimo bosquejo y aportó comentarios escritos al comité ejecutivo. Además, 33 líderes nacionales de hipertensión revisaron e hicieron comentarios al documento. El comité coordinador del NHBPEP aprobó el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto. RESULTADOS Clasificación de la Presión Arterial La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial para adultos mayores de 18 años de edad. La clasificación está basada en el promedio de 2 o más lecturas apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado, realizadas en cada una de dos o más visitas oficiales. En contraste con la clasificación dada por el JNC VI, se adicionó una nueva categoría, la prehipertensión, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensión. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado de progresión a hipertensión; aquellos con un rango de presión arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensión que aquellos con valores más bajos (6). La hipertensión afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un billón de individuos alrededor del mundo. A medida que la población crece, la prevalencia de la hipertensión se incrementará, a menos que sean implementadas medidas de prevención amplias y efectivas. Datos recientes del estudio de corazón Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de la vida. La relación entre la presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presión arterial está elevada la posibilidad de infarto de miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg en la presión diastólica aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presión arterial de 115/75 a 185/115 mmHg (8). La clasificación de prehipertensión introducida en este reporte (tabla 1), reconoce está relación e indica la necesidad de incrementar la educación de los profesionales de la salud y el público para disminuir los niveles de presión arterial y prevenir el desarrollo de hipertensión en la población en general (9). Las estrategias de prevención de la hipertensión son indispensables para conseguir esta meta (Ver la sección de “modificaciones del estilo de vida”).

Tabla 1. solo 9 pacientes requerirían esta reducción de la presión arterial para prevenir una muerte (11). presión arterial sistólica (PAS) 140-159 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales. Se estima que si se logra sostener una disminución de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 años. excepto en pacientes menores de 50 años (13) y se presenta más comúnmente en personas mayores. están todavía lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. se evitaría una muerte por cada 11 pacientes tratados. Cuando los médicos fallan en la prescripción de modificaciones del estilo . han demostrado que el control efectivo de la presión arterial puede ser logrado en la mayoría de los pacientes con hipertensión tomando dos o más medicamentos antihipertensivos (14. en pacientes con hipertensión en estado uno. bloqueador del receptor de angiotensina. Los controles corrientes de niveles de presión arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg). En la mayoría de los pacientes. BCC. ARA. PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La hipertensión es el diagnóstico primario más común en EE. BCC o combinaciones Estado 2 de Combinación de > o igual a 160 hipertensión o > o igual 100 Si medicamentos para la mayoría (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o beta bloqueador o BCC) ABREVIATURAS: IECA. Puede considerarse IECA. En presencia de enfermedad cardiovascular o daño de órgano blanco. bloqueador de los canales de calcio * Tratamiento determinado por la categoría más alta de presión arterial La meta de presión arterial en los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes es menor o igual a 130/80 La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaución en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL En ensayos clínicos. ha sido considerablemente más difícil de controlar que la hipertensión diastólica. beta bloqueador. Ensayos clínicos recientes. 20% al 25% en infarto de miocardio y más del 50% en falla cardiaca (10). inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.UU con 35 millones de consultas (12). Clasificación y manejo de la presión arterial para adultos mayores de 18 años Manejo * Medicamento Inicial Clasificación de la Presión arterial Presión arterial Modificación Sin Indicación presión arterial Sistólica Diastólica (mmHg)* del Estilo de obligada (mmHg)* Vida Normal <120 y < 80 Fomentar Prehipertensión 120-139 o 80-89 Si No se indica antihipertensivo Estado 1 de Diurético tipo hipertensión 140-159 o 90-99 Si tiazida para la mayoría. la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reducción promedio de 35% a 40% en la incidencia de accidente cerebrovascular. el control de la hipertensión sistólica. la cual es más importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presión arterial diastólica.15). ARA. 30% continúan sin saber que tienen hipertensión (Tabla 2). aunque mejoran.

Este monitoreo es una garantía para la evaluación de la hipertensión en ausencia de daño a órgano blanco (hipertensión de camisa blanca). debe ser realizado con un instrumento correctamente calibrado y validado (16). en aquellos en quienes tal disminución no se presenta. con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazón. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desórdenes concomitantes que pueden afectar el pronóstico y la guía de tratamiento (cuadro 1). y el grado de disminución de la presión arterial durante el sueño. La presión arterial sistólica es el punto en el cual el primero de dos o más sonidos es escuchado (fase 1) y la presión arterial diastólica se obtiene en el punto antes de desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en una silla.2000 obtenidos ( M. el promedio total de presión arterial. tratamiento y control de la presión arterial alta en adultos hipertensos con edades entre los 18 y 74 años. Tendencias en el conocimiento. EVALUACIÓN DEL PACIENTE. son generalmente considerados como hipertensos. como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de estar tomando medicación antihipertensiva. mejor que en una mesa de examen. datos no publicados. hipertensión episódica y disfunción autonómica. 19911994) 68 54 27 1999 -2000 70 59 34 •Datos de 1999. AUTOMEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La automedición de la presión arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva. detección. ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN. El método de auscultación para la medición de la presión arterial. Los médicos deben informar oralmente y por escrito los valores de presión arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar. Los aparatos de medición casera deben ser chequeados regularmente para verificar que sean precisos.de vida. especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural. síntomas hipotensivos con la medicación antihipertensiva. medido en su hogar. son del VI Comité Nacional Conjunto sobre prevención. II y III fases 1 y 2. se correlaciona mejor con daño de órgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. Tabla 2. En la mayoría de los individuos. Además es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a los medicamentos. . •Presión sistólica menor de 140 mmHg y diastólica menor de 90mmHg. 2003) del Instituto Nacional de Corazón. evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. El nivel de presión arterial al utilizar monitoreo ambulatorio. el resultado puede ser el control inadecuado de la presión arterial. 2. Wetz. % DE PESO II (1976-1980) III (Fase 1. Los valores de la presión arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clínicas. tienen un promedio de presión arterial mayor de 135/85mmHg y durante el sueño de más de 120/75mmHg. 19881991) Conocimiento 51 73 Tratamiento 31 55 Control + 10 29 III (Fase 2. La hipertensión es definida. la presión arterial disminuye del 10% al 20% durante la noche. Revelar causas identificables de presión arterial elevada (cuadro 2). La medición de la presión arterial en posición de pie está indicada periódicamente. Individuos hipertensos en estado de alerta. MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (17). Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al menos el 80% del brazo). mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluación de la hipertensión de camisa blanca. aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas de medicamentos. provee información acerca de la presión durante las actividades diarias y el sueño. Se deben hacer al menos dos mediciones. Individuos con un promedio de presión arterial de más de 135/85mmHg. tienen incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares. Este monitoreo también provee una medición del porcentaje de lecturas de presión arterial que están elevadas. Pulmón y Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutrición. La evaluación de los pacientes con hipertensión documentada tiene 3 objetivos: 1.

palpación de la glándula tiroides. + Componentes del sindrome metabólico CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueño Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crónica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crónica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea El examen físico debe incluir una apropiada medición de la presión arterial con verificación en el brazo contralateral. cálculo del índice de masa corporal. Los datos necesarios son obtenidos a través de la historia clínica. examen de abdomen que incluye riñones. abdominal y del pulso femoral. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES* FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipertensión+ Tabaquismo Obesidad (IMC > o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular < de 60mL/min Edad (>55 años para el hombre. tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medición de la circunferencia de la cintura también puede ser de utilidad). y evaluación neurológica. . auscultación carotídea. palpación de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos. CUADRO 1. Evaluar la presencia o ausencia de daño a órgano blanco y enfermedad cardiovascular. >65 años para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 años o mujer < 65 años) DAÑO A ORGANO BLANCO Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. examen físico. masas y pulsación aórtica anormal. evaluaciones de laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnósticos. examen completo del corazón y los pulmones.3. examen del fondo de ojo.

Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presión arterial. creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtración glomerular). En pacientes con hipertensión asociada a diabetes o enfermedad renal. Por ejemplo. Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presión arterial incluyendo la reducción de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23. potasio sérico. El objetivo último de salud pública con relación a la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal. la ingestión de 1600 mg de sodio en un plan de alimentación Tendiente a Detener la Hipertensión. glicemia y hematocrito. la reducción en la ingesta de sodio (25.22). TRATAMIENTO Metas de la terapia. a menos que el control de presión arterial no se haya logrado.24). tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). especialmente aquellos menores de 50 años. alcanzarán la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda. está asociada con una disminución en las complicaciones de enfermedad cardiovascular.29) y la moderación en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es crítica para la prevención de la presión arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos.EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Los exámenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma. Exámenes más extensos para identificar otras causas generalmente no están indicados. la cual es rica en potasio y calcio (26). uroanálisis.27). mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. El mantenimiento de la presión arterial sistólica y diastólica en menos de 140/90mmHg. La combinación de dos o más modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados. exámenes opcionales incluyen la medición de la excreción urinaria de albúmina o la relación albúmina/creatinina. lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos. calcio (20) y perfil lipídico (después de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoproteína de alta densidad (HDL). la adopción de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensión (DASH) (25). se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presión sistólica (figura 1). . La mayoría de los pacientes con hipertensión. la actividad física (28. la meta de presión arterial es menor de 130/80mmHg (21.

Considerar consultar a un especialista en hipertensión .Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión Modificaciones del estilo de vida Si no se logra la meta de presión arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg. bloqueador del receptor de angiotensina. diuréticos. Si no se ha logrado la meta de tensión arterial Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones. calcioantagonistas según sea necesario). para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica Elegir un medicamento inicial Hipertensión sin indicaciones obligadas Hipertensión estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurético tipo tiazida para la mayoría Puede considerarse IECA. (Ver tabla 6). Otros medicamentos antihipertensivos (IECA. betabloqueadores. Hipertensión estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayoría combinación de dos medicamentos (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista) Hipertensión con indicaciones obligadas Medicamento (s) para las indicaciones obligadas. bloqueadores del receptor de angiotensina.

5-24-9) Adoptar un plan de alimentación Consumir una dieta rica en frutas. dividido entre el cuadrado de la talla en metros.TABLA 3. Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal. incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.5-50 1. PAS: presión arterial sistólica. no mayor de 100 mEq/L (2. la mayoría de días de la semana) Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 2-4 mmHg tragos/día (1onza o 30 mL de etanol. 24 onzas de cerveza.5 20-80 2. dependen del tiempo y podrían ser mayores para algunos individuos. MODIFICACIÓNES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN * Modificación Recomendación Rango aproximado de reducción de la PAS Reducción de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos 18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El resultado de un ensayo clínico excelente demuestra que disminuyendo la presión arterial con diversas clases de medicamentos.4g de sodio ó 6g de cloruro de sodio) Actividad física Ocuparse en actividad física 4-9 mmHg aeróbica regular tal como caminar rápido (al menos 30 minutos/día. son graduales. •Para la reducción del riesgo cardiovascular. calculado como el peso en kilogramos. los bloqueadores del receptor de angiotensina. Los efectos de la implementación de estas modificaciones. podrían reducirse todas las complicaciones de la hipertensión (10. 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no más de un trago por día en mujeres y personas de bajo peso. 8 .31-37).14 mmHg con una DASH vegetales y productos lácteos bajos en grasa. dejar de fumar. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales* Clase Diuréticos tipo tiazida Fármaco Dosis usual (mg/día) Rango de dosis 12. los betabloqueadores. los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo tiazida. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensión. con una reducción del contenido de grasa saturada y total Reducción de la ingesta de sodio en Reducción de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg la dieta la dieta.5-10 25-50 5-10 40-160 50-100 25-100 12. Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comúnmente usados.5-50 200-800 Frecuencia diaria (intervalo) 1 1 2 1 1-2 1-2 2 1-2 1 2 2 Hidroclorotiazida Indapamida Diuréticos de asa Furosemida Torasemida Diuréticos ahorradores de Espironolactona potasio Amiloride Betabloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Labetalol .25-2.

5mg. Calcioantagonistas).5mg) Betabloqueador + diurético Propranolol + hidroclorotiazida (4omg. los diuréticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión (36).2mg) Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg) calcioantagonista Inhibidores del receptor de la angiotensina y diuréticos Losartán + hidroclorotiazida (50mg/12. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regímenes con multimedicamentos.10mg/12.5-40 10-40 10-40 25-100 80-320 80-320 120-360 180-420 30-60 2. han demostrado ser benéficos en los estudios randomizados y controlados.80mg/12.5-10 2-20 1-20 250-1000 0.5mg) y diuréticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12. los diuréticos permanecen subutilizados (39).300mg/12.160mg/12.5mg) Irbesartán + hidroclorotiazida (150mg. La lista de indicaciones que requieren el uso .5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2.5mg) Calcioantagonista + diurético Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12.5mg Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios (37).5mg) Valsartán + hidroclorotiazida (80mg.80mg/25mg) Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12. La excepción es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presión Arterial que reportó como resultado una mejoría ligeramente superior en hombres blancos con un régimen que empezó con un IECA comparado con el que empezó con un diurético.16mg/12. Betabloqueadores.5mg) Telmisartán + hidroclorotiazida (40mg. A pesar de estos resultados.5mg) Candesartán + hidroclorotiazida (8mg.1-0. Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayoría de pacientes con hipertensión bien sea solos o en combinación con uno de otra clase (IECA. ARA.8 25-100 2 1-2 1 1 1-2 1 2 1 1 1 1 2-3 1-2 2 2 1-2 *Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference. los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminución Lipídica para la Prevención del Ataque Cardiaco (33).Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Antagonistas del receptor Losartán de angiotensina Valsartán Bloqueantes de los canales Verapamilo de calcio (no Verapamilo de larga acción dihidropiridinas) Diltiazem de liberación extendida Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga acción de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino Alfa bloqueadores Prazosín Terazosín Agonistas alfa dos Metildopa centrales y otros Clonidina medicamentos de acción central Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 2. pueden ser útiles en lograr el control de la presión arterial y son más accesibles que otros agentes antihipertensivos.5mg. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinación Dosis de la combinación en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12. el cual puede ser consultado para información adicional.

AASK (59) PROGRESS (35) * * •Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos están basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guías clínicas existentes. TRACE (46). FALLA CARDÍACA ESTUDIOS CLINICOS BÁSICOS & * * * * * MERIT-HF (41).de otro antihipertensivo como terapia inicial. Si un medicamento no es tolerado o está contraindicado. influyen en la frecuencia de las visitas. deben ser monitorizados al menos una o dos veces por año (60). ENSAYO CLÍNICO Y GUIÁS BÁSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS.ADA Guideline (21. principalmente en pacientes con diabetes. REALIZACIÓN DEL CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presión arterial (14. Comorbilidades tales como falla cardíaca. Después de que la meta de presión arterial se haya logrado y esté estable. La iniciación de un tratamiento con más de un agente. CAPRICOM (52). HOPE (34). debe ser usado en lugar de este. COPERNICUS(42). bien como prescripciones separadas o en combinación de dosis fijas (Figura 1). BHAT (50) * * * * * * * SAVE (51).22). MEDICAMENTOS RECOMENDADOS + INDICACIONES OBLIGADAS * DIURÉTICO BETA BLOQUEADOR IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA ACC/AHA Heart failure Guideline (40). CIBIS (43) SOLVD (44). ANBP2 (36). disfunción autonómica y algunas personas mayores. se debe considerar la iniciación de un tratamiento con dos medicamentos. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva. NKF Guideline (22). las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. CONVINCE (31) NKF . deben regresar para seguimiento y ajuste de medicación. enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio. REIN (58). El potasio sérico y la creatinina. •Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. pero una precaución particular es advertir el riesgo de hipotensión ortostática. UKPDS (54). RENAAL (5 IDNT (52). ALLHAT DIABETES ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVENCIÓN DE ECV RECURENTE * * * * * * * (33). ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. Cuando la presión es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta. la mayoría de los pacientes. EPHESUS (53) ALLHAT (33). ValHEFT (47) RALES (48).15). Tabla 6. está consignada en la tabla 8. AIRE (45). ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clínicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. La adición de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presión arterial. incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presión arterial de forma más oportuna. Visitas más frecuentes podrían ser necesarias en pacientes con hipertensión estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad.MI Guideline (49). Captopril Trial (55). aproximadamente cada mes hasta que la meta de presión arterial sea alcanzada. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el . entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares. Se debe considerar el uso de medicamentos genéricos o la combinación de ellos para reducir los costos de la prescripción. POST INFARTO DE MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA ACC/AHA POST . LIFE (32). además estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presión arterial.

la tolerabilidad y el blanco de presión arterial deseado. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA.73 m. el primer medicamento de elección es usualmente un betabloqueador.52.6 milimol/L) en hombres o >1.9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albúmina por gramo de creatinina)-. Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular > 30ml/min por 1. En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensión debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49). antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diuréticos del asa (40-48). HIPERTENSIÓN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o más medicamentos para lograr la meta de presión arterial de menos de 130/80 mmHg (21. de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). que resulta primariamente de la hipertensión sistólica y de la enfermedad cardíaca isquémica.64). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del límite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razón para detener el tratamiento.5-3. INSUFICIENCIA CARDÍACA La insuficiencia cardíaca es la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica.64). Se puede requerir la combinación de agentes. Los controles estrictos de presión arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (40). están indicados el manejo intensivo de los lípidos y la terapia con aspirina. en asociación con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presión arterial. esté controlada. definida bien sea como la reducción de la función excretora con un estimativo de tasa de filtración glomerular de menos de 60 mL /min. En muchos casos. . betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50.53. CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atención especial y seguimiento por el médico. Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresión de nefropatía diabética y reducen la albuminuria (55. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presión arterial. a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65). la consulta al especialista puede estar indicada. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52. En pacientes con hipertensión y angina de pecho estable. ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA La enfermedad cardíaca isquémica es la forma más común de daño a órgano blanco asociada con hipertensión. La hipertensión aparece en la mayoría de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presión arterial. incrementos en las dosis de diuréticos del asa son usualmente necesarias en combinación con otras clases de medicamentos. frecuentemente con tres o más medicamentos para alcanzar los valores de presión de menos de 130/80 mmHg (59. Diuréticos tipo tiazida.63).3mg/dL (>114.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)).tabaquismo.62).62). por 1. Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal del diabético y no diabético (55-59. INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo. porque el riesgo de accidente hemorrágico se incrementa en pacientes con hipertensión no controlada (61). Además. La selección del medicamento para estos casos está basada en resultados favorables de ensayos clínicos.57).5 mg/dl (>132.54.56). ARAs y calcioantagonistas son benéficos en la reducción de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33.22). ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En pacientes con enfermedad renal crónica. correspondiente a una creatinina sérica de 2. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1. IECAs. betabloqueadores. betabloqueadores. Para aquellos con disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca en estado terminal se recomienda IECA.73 m. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes. y los ARAs han demostrado reducir la progresión de microalbuminuria (56.

sin embargo. La presión arterial en estos individuos debe además ser monitorizada en posición de pie. . Las Guías de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol. HIPERTENSIÓN EN INDIVIDUOS ANCIANOS La hipertensión se produce en más de los dos tercios de los individuos después de los 65 años de edad (1). el control de presión arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condición esté estabilizada o haya mejorado.m.67). (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c. comparados con los diuréticos o calcioantagonistas. dosis estándar y múltiples medicamentos son necesarios en la mayoría de ancianos para alcanzar valores apropiados de presión arterial. deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensión.1mmol/L)). diabetes y en aquellos que toman diuréticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos. La prevalencia. En muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar síntomas. están aún sin aclarar. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular. alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil. el tratamiento de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos. HIPOTENSIÓN POSTURAL Una disminución en la presión arterial sistólica tomada de pie.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1. • Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6. Los porcentajes de control de la presión arterial varían en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinación de un IECA y un diurético tipo tiazida (35).ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presión arterial durante un ataque agudo.30 mmol/L) en mujeres) (65). En general. la restricción de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1. definen el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones: • Obesidad abdominal. La regresión de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presión arterial. incluyendo aquellos quienes tienen hipertensión sistólica aislada. Debe procurarse la modificación intensiva del estilo de vida en todos los individuos con síndrome metabólico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como está indicado. Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con hipertensión. (35 pulgadas) ). quienes además muestran poca reducción de la presión arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores. • Presión arterial de al menos 130/85 mmHg. es más frecuente en pacientes ancianos con hipertensión sistólica. y algunos medicamentos psicotrópicos. incluyendo la pérdida de peso. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La enfermedad arterial periférica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isquémica. Las precauciones deben ser tomadas para evitar una depleción de volumen y una dosis excesivamente rápida de medicamento antihipertensivo.70 mmol/L) o bajas lipoproteínas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1.m. cuando se asocia con vértigo o debilidad. triglicéridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1. de más de 10 mmHg. Cualquier clase de antihipertensivo puede ser usado en la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica. Esta es además la población con la más baja tasa de control de la presión arterial (68). severidad y el impacto de la hipertensión están incrementados en los negros. La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina. OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Población minoritaria. induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensión que en otros grupos. IECAs o ARAs. OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez más prevalente para el desarrollo de hipertensión y enfermedad cardiovascular. (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurético. Otros factores de riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada. pero los factores socioeconómicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minoría de pacientes.

EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados con precaución en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de hiponatremia significativa. La hipertensión no complicada no debe ser una razón para restringir a los niños de participar en actividades físicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la presión arterial. Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente. La reducción de la progresión de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69. Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades. se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensión. El uso de esteroides anabólicos debe ser fuertemente desestimulado. El desarrollo de hipertensión es una razón para que se consideren otras formas de contracepción. tirotoxicosis (a corto plazo). infarto de miocardío. Los pacientes con marcada elevación de la presión arterial sin daño agudo de órgano blanco. por ejemplo el tabaquismo. la terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presión arterial (71). CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO. algunas veces con anormalidades de la coagulación. pero las dosis efectivas para los niños son frecuentemente más bajas y deben ajustarse cuidadosamente. coartación de la aorta). En contraste.DEMENCIA La demencia y el deterioro cognitivo se produce más comúnmente en los pacientes con hipertensión. Los betabloqueadores deberían ser evitados en individuos con asma. con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles más altos de presión arterial. angina inestable. enfermedad . Los IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. Los betabloqueadores pueden ser útiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilación auricular. Las mujeres con hipertensión quienes comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. albuminuria e hiperuricemia. La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos. La preeclampsia. en repetidas mediciones. HIPERTENSIÓN EN LA MUJER Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presión arterial y el riesgo de sufrir hipertensión se aumenta con la duración de su uso. Los bloqueadores de los canales de calcio. sangrado arterial que amenace la vida o disección aórtica) requieren hospitalización y medicación parenteral (1). ataque.70). Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presión arterial regularmente. edema pulmonar. La metildopa. migraña. y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante (72). eclampsia. la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalización. parto pretérmino. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida son útiles en retardar la desmineralización en la osteoporosis. los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicación preferida por la seguridad del feto (72). En algunas pacientes. temblor esencial o hipertensión perioperatoria. los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en niñas con vida sexual activa. NIÑOS Y ADOLESCENTES En los niños y los adolescentes la hipertensión es definida como la presión arterial que está. encefalopatía. trauma encefálico. monitoreo intensivo. usualmente no requieren hospitalización pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. Deben ser cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensión inductora de daño cardíaco y renal y para identificar las causas de hipertensión (cuadro 2). en el percentil 95 o es mayor para la edad. pueden ser usados en el sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo. la cual ocurre luego de la semana 20 de gestación. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Los pacientes con marcadas elevaciones de la presión arterial y daño agudo de órgano blanco (por ejemplo. La intervención vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir. Los médicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensión en los niños más jóvenes (por ejemplo enfermedad renal. El quinto ruido de korotkoff es usado para definir la presión arterial diastólica. peso y sexo del individuo (73). o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74).

auxiliares de enfermería. tales como médicos. Todos los miembros del equipo de salud. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y están contraindicados en aquellas quienes están embarazadas. dificultades en el horario de la medicación y exigencias de la vida) son barreras adicionales que podrían ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presión arterial. Estas actitudes deben ser entendidas si el médico genera confianza y fomenta la comunicación con pacientes y familiares. El paciente y el médico deberían acordar los valores de presión arterial a lograr. pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes quienes tengan niveles séricos de potasio mayores de 5. Los pacientes sin adherencia a la terapia. las alteraciones en el plan deben ser documentadas. Particular atención debe ser puesta a los diuréticos y las dosis con relación a la función renal (ver la sección “Enfermedad Renal Crónica”). odontólogos. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al médico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos. farmaceutas. MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN Adherencia a regímenes Modelos de funcionamiento sugieren que la más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico. mientras no tomen medicación. deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presión arterial (80). creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76). hojas.0 mEq/L. representa inercia clínica y puede ser desgastante (77). El costo de la medicación y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte. recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78). CAUSAS DE HIPERTENSIÓN RESISTENTE Control inadecuado de la presión arterial Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retención de líquidos por enfermedad renal Inadecuada terapia diurética Hipertensión inducida por medicamentos o otras causas Mala adherencia al tratamiento . Pueden ser útiles los sistemas de soporte (por ejemplo en papel o electrónicos). optómetras y pediatras. Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. no permite lograr la meta de la presión arterial. cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en sus médicos. El automonitoreo de presión puede ser de utilidad. Después de excluir potenciales causas identificables de hipertensión (cuadro 2) los médicos deben explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presión arterial (cuadro 3). falta de comprometerse en un plan de tratamiento o por los efectos adversos de la medicación. La empatía genera confianza y es una potente motivación (75).obstructiva de la vía aérea o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. se están incrementando debido a: no comprensión de las condiciones o del tratamiento. enfermeras jefes. La motivación mejora. CUADRO 3. Los bloqueadores del receptor de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio. negación de la enfermedad por ausencia de la sintomatología. Las actitudes de los pacientes están inmensamente influidas por diferencias culturales. a pesar del conocimiento del paciente. médicos asistentes. nutricionistas. HIPERTENSIÓN RESISTENTE La hipertensión resistente es la falla para alcanzar las metas de presión arterial en pacientes quienes tienen adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un diurético. podría controlar la hipertensión solo si el paciente es motivado para tomar la medicación y para establecer y mantener un estilo de vida saludable. Las fallas para tratar y combinar medicamentos. La consulta con un especialista en hipertensión debe ser considerada si los valores de presión arterial no pueden ser alcanzados. pacientes con dificultades por su polifarmacia. percepción de los medicamentos como símbolo de enfermedad. Cuando la presión arterial está por encima de la meta. Un paciente con una estrategia certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79).

linguística. también conocidos como estudios experimentales Re Análisis retrospectivos. cocaína. ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA M Meta-análisis. El Séptimo Comité Nacional Conjunto. anorexígenos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus Licores Medicamentos y suplementos dietéticos de venta libre (efedrina) Condiciones asociadas Obesidad Consumo excesivo de alcohol Causas identificables de hipertensión (Ver cuadro 2) RETOS DE LA SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS Políticas de salud pública tales como la reducción de calorías. respalda la resolución de la Asociación Americana de Salud Pública en la que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos suministrados durante la siguiente década. así como la potencial reducción de la morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso.UU como el índice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidémicos. Comúnmente 122 millones de adultos están con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevación de la presión arterial y condiciones relacionadas (81).Inadecuadas dosis de medicamentos Combinaciones inapropiadas de medicamentos Consumo de AINES. Pr Revisión previa C Intervenciones clínicas (No randomizado) Estos símbolos se encuentran en el apéndice de las citas en la lista de referencia. pueden lograr un descendente cambio en la distribución de la presión arterial de la población. incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivo X Estudios de corte transversal. Esto llega a ser especialmente crítico en EE. también conocidos como estudio de prevalencia. la aceptación por la comunidad se incrementa. religiosa y social en la entrega de los servicios. Los estudios que proveen evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo administrativo y el comité ejecutivo. . Cuando la salud pública dirige estrategias de intervención según la diversidad racial. también conocido como estudio de cohorte. cultural. crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad física. Ra Ensayos randomizados controlados. también conocidos como estudios de casos y controles F Estudio prospectivo. étnica. anfetaminas y otras drogas ilícitas Consumo de simpaticomiméticos (descongestionantes. El esquema de clasificación está en el VI Reporte del Comité Nacional Conjunto (1). de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados. uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de los ensayos clínicos. inhibidores de la ciclooxigenasa 2. Esta aproximación de la salud pública puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de manejo de la hipertensión y sus complicaciones.

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