Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
(SDR)
INCIDENCIA
Según peso al nacer
500 – 750 77%
751 – 1000 74 %
1001 – 1250 46 %
1251 – 1500 27 %
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Incidencia EMH
<30 sem
70-80%
31-34 sem
EMBRIOLOGIA PULMONAR
3 - 6 semanas : Embrionaria
5 - 16 semanas : Pseudoglandular
16 - 24 semanas : Canalicular
25 - 38 semanas : Sacular
38 semanas a 2-8 años: Alveolar
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Fisiopatología
Prematuridad
Inmadurez pulmonar
Síntesis disminuída de surfactante
Incremento tensión superficial alveolar
Atelectasia
Membrana Hialina
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
LABORATORIO
AGA: Requerimiento de FiO2 > 0.3 para PaO2 > 50
Hipoxemia, Hipercapnia, acidosis
Indices y Gradientes
IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de
Enfermedad Pulmonar y eficacia de nuestro
tratamiento.
IO > 15 SDR severo
a/A : < 0.35 enfermedad pulmonar severa
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
RADIOLOGIA
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Complicaciones
Hemorragia pulmonar
Escapes de aire
Considerar persistencia del conducto arterioso
Hemorragia intraventricular
Displasia broncopulmonar
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Corticoides Prenatales
24 – 28 sem: reduce severidad SDR
29 – 34 sem: reduce incidencia SDR
Inducen cambios estructurales en pulmón e
incrementan síntesis en componentes de
surfactante.
Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse
desde 12 horas.
Aceleran maduración de células del sistema
nervioso.
Disminuye la incidencia de hemorragia
intraventricular y leucomalacia.
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Efectos del surfactante exógeno
Aumento de la PaO2
Disminución de la PMA
Disminución de la FiO2
Homogenización de la ventilación.
Aumento de volumen pulmonar
Estabilización alveolar
Aumento de la CRF
Aumento de la Compliance Dinámica
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
SURFACTANTE
Contraindicaciones:
Pretérmino < 25 semanas/600 gr
Malformaciones incompatibles con la vida
PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDR
Profiláctico : <30 sem EG, luego de estabilizar RN
1ra. Dosis Rescate: precoz , antes de 2 horas de vida
2da- 3ra Dosis: 2 - 6 horas después si FiO2 es > 0.3
Técnica:
- Paciente intubado
- Administrar surfactante intratraqueal en posición
lateral izquierda y derecha , manteniendo
ventilación.
- No aspirar TET por 2 horas después de
administración
- Continuar con VM vs CPAP Nasal
- Disminuir parámetros de ventilador
Monitorizar: FV, AGA/4-6 horas, saturación, Rx tórax
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Surfactante Exógeno. Evidencias (Cochrane)
Eficacia demostrada en:
Reducir en 40% mortalidad neonatal por SDR
Reducir en 60% las complicaciones por escapes
aéreos.
Reducir las severidad del SDR establecido
La combinación de esteroides prenatal y surfactante
exógeno es más efectiva que el surfactante aislado.
No se ha demostrado efecto benéfico sobre DBP,
HIC, PCA
Reduce costos médicos en intensivismo
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Surfactante Exógeno. Resumen
El uso de surfactante de reemplazo ha demostrado su eficacia
en el SDR
El surfactante de elección es el natural por su rápida respuesta
fisiológica
En < 30 semanas debe usarse como profiláctico, luego de
estabilizar e intubar al RN. Disminuye riesgo de neumotórax,
EIP, mortalidad y riesgo de DBP o muerte
Si luego de la primera dosis, el RN requiere de VM, se puede
administrar hasta 3 dosis con una periodicidad de hasta 6
horas si FiO2 >0.3 – 0.4
La administración profiláctica o precoz del surfactante seguida
de menos de una hora de VM y retiro a CPAP nasal, reduce la
necesidad de VM
Menos evidencia de neumotórax cuando se usa el esquema
dosis múltiple
Surfactante Neonatal. Recomendaciones
Sociedad Pediátrica Canadiense. Feto y Recién nacido
Paediatrics & Child Health 2005; 10(2): 109-116
Nivel de evidencia :
1a Revisiones sistemáticas de ensayos controlados randomizados ( ECR )
1b Ensayos controlados randomisados individuales (con IC estrecho)
2a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes
2b Estudio de cohortes individuales ( o ECR de baja calidad, ejm. <80% de
seguimiento)
3a Revisiones sistemáticas de estudios caso-control
3b Estudios caso-control individuales
4 Series de casos (estudios caso-control y cohortes de baja calidad)
5 Opinión de expertos sin estimación crítica explicita, o basada en la
fisiología, o “ el primer principio”
Grado de recomendación :
A Consistente. Estudios nivel 1
B Consistente. Estudios nivel 2 o 3
C Estudios nivel 4
D Nivel de evidencia 5 o estudios inconsistentes o inconclusos de cualquier
nivel
Cuáles son las indicaciones y beneficios del
Surfactante de reemplazo ?
En RN con SDR el surfactante natural sea como profiláctico
o rescate reduce la mortalidad (Nivel evid. 1a ) y morbilidad :
déficit de oxigenación, incidencia de neumotórax, EPI y
duración del soporte ventilatorio (Nivel evid. 1a )
Recomendación :
RN con SDR intubados, deben recibir surfactante
exógeno (Grado A)
Cuál es el riego del surfactante exógeno ?
Recomendación:
Surfactante natural debe ser usado con preferencia
a cualquier surfactante sintético disponible al
momento (Grado A)
Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o
de rescate para RN con SDR ?
La mortalidad tanto a los 28 días como antes del alta del hospital,
parece reducida con Surf profiláctico. (Nivel evid. 1a )
La incidencia de SDR, neumotórax y EPI disminuye con surf
profiláctico
No diferencias en la incidencia de DBP, aunque disminuye los
resultados combinados de muerte y DBP con surf profiláctico
No diferencias en incidencia de PDA, NEC, ROP o HIV severa
Metanálisis: Por cada 100 RN tratados profilácticamente puede haber
2 veces menos neumotórax y 5 veces menos muertes
Si RN < 32 sem reciben surf profiláctico, aproximadamente el doble
de RN en riesgo de SDR recibirían surfactante que si se usara como
rescate
No hay diferencia clínica significativa en administración profiláctica
inmediata y la administración a los 10 minutos después del
nacimiento luego de estabilización (Nivel evid 1b ) .Continua…
Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o
de rescate para RN con SDR ?
La incidencia combinada de muerte o DBP fue reducida 11%
cuando el surfactante se administra a las 2 horas antes que a
las 3 horas de edad, mostrando que pequeñas demoras en la
terapia empeoran los resultados (Nivel evid 1b )
Con las actuales tasas de mortalidad en centros terciarios, una
razonable opción es dar surf profiláctico a RN <26 sen y a los
RN de 26-27 sem que no hayan recibido esteroides antenatales
Surfactante sintético profiláctico no ha sido evaluado con ECR
prospectivos
Recomendación :
RN en alto riesgo de SDR deben recibir surfactante
natural profiláctico tan pronto estén estables dentro
de los pocos minutos después de intubación (Grado
A)
Cómo debe darse el surfactante de
reemplazo ?
Recomendación :
RN con SDR con persistente o recurrente necesidad
de O2 y ventilación mecánica dentro de las 72 horas
de vida deben recibir dosis repetidas de surfactante.
Administración de más de 3 dosis no ha mostrado
beneficios (Grado A)
Cuál es el criterio para y el momento de
retratamiento ?
Recomendación :
Retratamiento debe ser considerado cuando hay
persistente o recurrente requerimiento de O2 de 30% o
más y debe ser dado a las 2 horas después de dosis
inicial o más comunmente a las 4-6 horas de dosis
inicial (Grado A)
Cómo debe ser el manejo ventilatorio
después de administrado el surfactante ?
Debido a loa rápidos cambios en la mecánica pulmonar luego de la
aplicación del surfactante muchos RN deben rápidamente ser
destetados y extubados a CPAP nasal dentro de la hora siguiente a la
administración. Para ello el Staff debe ser entrenado en rápido
destete, basándose en la condición clínica y esfuerzo respiratorio
espontáneo y requerimiento de O2 del RN
Hay dos pequeños estudios randomizados con una conducta de
rápido destete y extubación que disminuye la necesidad de
Ventilación mecánica a una hora (Nivel evid 2b ). Definitivas
recomendaciones requieren posteriores estudios
Recomendación :
Opciones de manejo ventilatorio a considerar
después de surfactante profiláctico incluye un
rápido destete y extubación a CPAP dentro de una
hora (Grado B)
Si damos surfactante de reemplazo,
necesitamos el uso de esteroides antenatales ?
Estudios de cohorte indica que la combinación de surfactante
y esteroides antenatales es más efectivo que surfactante
exógeno solo (Nivel Evid 2b )
Ensayos controlados randomizados muestran reducción en
SDR así como un aumento en la sobrevida sin soporte
ventilatorio y disminución significativa en HIV severa con el
uso de corticoides entenatales
Recomendación :
De acuerdo a las guías establecidas, madres en
riesgo de parto con <34 sem EG deben recibir
esteroides antenatales independientemente de la
disponibilidad de surfactante posnatal (Grado A)
El surfactante debe darse antes del
transporte de un RN con SDR ?
Estudios retrospectivos muestran bajos requerimientos de O2 durante
el transporte y menos días de ventilación comparados con controles
(Nivel evid 3b )
La reducción del riesgo de neumotórax después de recibir surfactante
es de potencial beneficio dado la dificultad de manejo de esta
complicación durante el transporte
Recomendación :
RN intubados con SDR deben recibir surfactante exógeno antes
del transporte (Grado C)
Centros que administren surfactante a RN deben asegurar la
disponibilidad continua de personal acreditado para manejar
las complicaciones de Ventilación asistida y terapia de
surfactante (Grado D)
Cómo debe usarse el surfactante de reemplazo
fuera de un centro de tercer nivel ?
RN < 32 se EG nacidos fuera de centro de tercer nivel tienen mortalidad y
morbilidad a largo plazo incrementadas (Nivel evid 2b )
Esfuerzo debe hacerse para dar esteroides antenatales y transferir a la madre
con amenaza de parto antes de las 32 sem EG, independientemente de la
disponibilidad de surfactante
Considerar que la inmadurez de otros órganos requiere monitoreo y cuidados
especiales. RN que reciban surfactante deben ser transferidos a centro de
tercer nivel aún cuando tengan poca enfermedad pulmonar residual para
asegurar óptimos resultados
Recomendación:
Madre con amenaza de parto antes de 32 sem EG deben ser
transferidos a centro de tercer nivel si es posible
RN que nace <29 sem EG fuera de centro de tercer nivel debe
considerarse inmediata intubación seguida de surfactante luego de
estabilización, si personal competente es disponible (Grado A)
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR: Etapa prenatal
Disminuir la prematurez.
Anticipar y diagnosticar amenaza de parto prematuro
Maduración pulmonar
Betametasona 12 mg. c/ 24 h. 2 dosis, gestantes con APP entre
24 – 34 semanas, RPM y EG < 34 sem. aún en parto prematuro
antes de las 24 h. Aplicar 1era dosis.
Si embarazo se prolonga, NO repetir dosis.
Diágnóstico y tratamiento infección ovular
Derivación a centro especializado
Uso de corticoides prenatal
Consenso 1995
Beneficio sobrepasa riesgos potenciales
Fetos entre 24 - 34 semanas en riesgo de parto prematuro
Uso aún con menos de 24 horas se asocia con reduccción
de mortalidad neonatal, EMH y HIV.
Fetos con RPM sin corioamnionitis clínica deben recibirlo
por gran riesgo de HIV
Decisión de uso no debe influenciarse po sexo, raza, o
disposición de surfactante
2 dosis de 12 mg de Betametasona IM /24
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR: Recomendaciones Generales
Permitir respiraciones espontáneas para no suprimir la presión
negativa intratorácica.
No paralizar, no existe ninguna indicación
No sedar en lo posible
Analgesia, sólo para procedimientos invasivos dolorosos
No intervenir sobre la presión arterial, en la medida que se
mantenga buena perfusión (volumen, inotrópicos)
No aspirar de rutina
Calorificación y humectación obligatoria de la mezcla gaseosa
Adoptar protocolo de intervención oportuna y adecuada
(asistencia en nido, decúbito ventral precoz, concentración de
procedimientos, etc.)
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR: Medidas Generales
(Cochrane 2003)
Sindrome de Dificultad respiratoria
STORME-TRUFFET 01/2002
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR: Ventilación Mecánica
Optimización de VM convencional
Disminuir la incidencia de complicaciones y
secuelas de la VM: Displasia Broncopulmonar
Mantener saturación entre 88 – 92 % y PaO2 entre 50
y 70 mmHg.
No admitir PCO2 bajas (< 40 mmHg.) Tolerar PCO2
entre 45 – 60 mmHg. y evitar volumen tidal altos:
DBP
Minimizar la Injuria Pulmonar
Minimizar el compromiso hemodinámico
Si se decide uso de Alta Frecuencia debe ser precoz.
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Ventilación Mecánica: Etapa aguda