4to. Manual Reducido Fibromialgia

Pre Trabajo Manual Reducido de Entrenamiento: Fibromalgia
Módulo 1: Fisiología del dolor

Descripción general del dolor
CAPACITACIÓN Y DESARROLLO DE VENTAS

Éste es un curso autodidáctico diseñado para uso interno del personal de Lilly, y únicamente para
propósitos de capacitación. Está considerado como información confidencial de la compañía, que
debe protegerse y manejarse de conformidad con las políticas de protección de bienes de Lilly
(como se describe en el libro rojo). Esta información y datos no pueden difundirse a terceros fuera
de la compañía ni utilizarse para descripciones detalladas, ya sea personalmente o por escrito, a
menos que esté sujeto a un proceso interno de aprobación apropiado de publicitación y etiquetado,
para asegurar que se cumplan todos los requisitos reglamentados que gobiernan el uso de
materiales promocionales de los fabricantes farmacéuticos. Si no se maneja esta información como
se describió anteriormente, se considerará como una contravención de las políticas de la
compañía, lo que podría causar una acción disciplinaria o jurídica.
Únicamente para uso interno. No se utilice para detalles del producto.

Capacitación y Desarrollo de Lilly.
Fisiología del dolor

Introducción
¿Qué es el dolor, y cuáles son los procesos del cuerpo que nos hacen sentirlo, y aliviarlo? Este
módulo discute estas y otras preguntas relacionadas con la fisiología del dolor.
El dolor es normal
El dolor es una parte importante de la experiencia humana normal, y el procesado normal del dolor
adaptativo es parte integral de una vida sana. De hecho, el dolor adaptativo es una respuesta
necesaria a estímulos o lesiones potenciales.[1] Cuando el cuerpo siente un estímulo nocivo, como
calor o presión excesivos, o compuestos químicos cáusticos, el sistema nervioso central (SNC)
responde a éste.
El dolor es complejo
El SNC también es capaz de dominar las reacciones normales a estímulos nocivos o lesiones. Por
ejemplo, cuando una persona entra a un edificio en llamas para salvar una vida, en vez de evitar el
calor, o cuando un deportista lesionado sigue jugando a pesar del dolor, en vez de buscar alivio
para la parte del cuerpo lesionada, es porque han doblegado la respuesta biológica normal de
supervivencia al dolor. La experiencia y procesado del dolor forman un complejo proceso que
implica factores biológicos, psicológicos y sociales. [2, 3, 4, 5]
La percepción y modulación del dolor son también complejos, e incluyen:
Diversos
 compuestos neuroquímicos (incluyendo serotonina, norepinefrina, ácido
gamaaminobutírico
y glutamato)
Factores
 situacionales
Sustancia
 P
Otros elementos específicos al estado

Dolor agudo versus crónico
Aunque ya hemos aprendido acerca de la experiencia y efecto del dolor en humanos, es
importante hacer notar que nuestros conocimientos acerca de las complejas relaciones que median
la sensación del dolor y su procesado están aún en una etapa de evolución, y distan de estar
completos.
El dolor puede clasificarse en términos temporales como agudo o crónico, lo cual refleja el inicio y
duración del dolor.
Dolor agudo Dolor crónico
Tiene un inicio súbito, y generalmente surge de una fuente identificable
Por ejemplo, cuando se pisa un clavo, se sufre de dolor agudo.
Comúnmente se define como uno de los siguientes:
Dolor
 que persiste más de un mes
después de la resolución de una
lesión de tejidos aguda.
Dolor
 que persiste o recurre durante
más de 3 meses.
Dolor asociado con lesiones en
tejidos que puede continuar o
progresar.
Con el dolor crónico, muchas veces le es difícil al paciente señalar cuándo comenzó el
dolor y qué lo inició, y puede ser imposible determinar cuándo terminará. El dolor crónico
puede persistir o empeorar.
Un ejemplo de una condición de dolor crónico

es la fibromialgia.
Aunque los dolores agudos y crónicos parecen tener algunas características similares, los
procesos centrales y sus respuestas parecen divergir en el dolor agudo y crónico.
Al leer este módulo, descubra y conozca las respuestas a estas preguntas:
¿Cuáles
 son los procesos biológicos que nos permiten sentir el dolor?
¿Cuáles
 son los procesos en las vías ascendentes del dolor?
¿Cuáles
 son los procesos en las vías descendentes del dolor?
¿Cómo  clasifican los clínicos el dolor?
¿Cuál  es la función de la sensibilización central en el dolor crónico y generalizado?
Únicamente para uso interno. No se utilice para detalles del producto. Capacitación y Desarrollo de Lilly.

Módulo 1: Objetivos
Al completar este módulo, usted podrá:
Describir los procesos en las vías ascendentes del dolor.
Discutir cómo se regula el dolor a través de las vías descendentes del dolor.
Identificar algunas formas en que los clínicos clasifican el dolor.
Únicamente para uso interno. No se utilice para detalles del producto. TLD 0635
Generalmente se define al dolor como una “experiencia sensorial y emocionalmente desagradable
asociada con lesiones reales o potenciales en los tejidos, o que se describe en términos de tales
lesiones.” [7] También es una experiencia sumamente subjetiva, lo cual ha hecho que muchos
clínicos concuerden con la definición “dolor es aquello que el paciente dice que es, cuando lo
dice.”’[8] Si los clínicos tienden a concordar con esto, es porque la percepción del dolor implica
complejos factores conductuales, psicológicos, sociales, culturales y emocionales.[9,10,11,12]
Percepción del dolor
Las regiones del cerebro implicadas en la percepción, intensidad y ubicación del dolor son el
tálamo y corteza cerebral. El sistema límbico, intrincadamente involucrado en los estados de ánimo
y emociones, también juega un significativo papel en la percepción del dolor. La integración de los
mensajes del dolor en estas estructuras suministra la retroalimentación que nos permite juzgar la
intensidad y ubicación del dolor, y la forma en que respondemos emocionalmente a éste.
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Información crucial
Percepción del dolor
Las regiones del cerebro implicadas en la percepción, intensidad y ubicación del
dolor son el tálamo y corteza cerebral. El sistema límbico, intrincadamente
involucrado en los estados de ánimo y emociones, también juega un significativo
papel en la percepción del dolor. La integración de los mensajes del dolor en estas
estructuras suministra la retroalimentación que nos permite juzgar la intensidad y
ubicación del dolor, y la forma en que respondemos emocionalmente a éste.
Procesos fisiológicos
La sensación dolorosa es resultado de procesos fisiológicos sumamente complejos que involucran
el sistema nervioso periférico (SNP) y sistema nervioso central (SNC).

En los términos más básicos, los estímulos dolorosos de los órganos internos o la superficie del
cuerpo viajan hasta el cerebro a través de las vías ascendentes del dolor, donde la señal es
percibida, localizada e interpretada. Estas vías señaladoras del dolor están balanceadas con vías
descendentes del dolor, que lo alivian, y que permiten al SNC enviar señales para inhibirlo.
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Procesos fisiológicos
La sensación dolorosa es resultado de procesos fisiológicos sumamente
complejos que involucran el sistema nervioso periférico (SNP) y sistema
nervioso central (SNC). En los términos más básicos, los estímulos
dolorosos en los órganos internos o la superficie del cuerpo viajan hasta el
cerebro a través de las vías ascendentes del dolor, donde la señal es
percibida, localizada e interpretada. Estas vías señaladoras están
balanceadas con las vías descendentes del dolor, que lo alivian y permiten
al SNC enviar señales para inhibirlo.
Aunque se trata de procesos fisiológicos comunes a todos los humanos, es importante comprender
que no existen dos personas que sientan el dolor, o respondan a éste, de la misma forma.

Vías descendentes
Vías ascendentes
Las vías ascendentes transmiten información sensorial desde la periferia, a través de la médula
espinal, hasta el cerebro.
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Vías ascendentes
Las vías ascendentes transmiten información sensorial desde la periferia
hasta el cerebro, a través de la médula espinal.
El proceso de detectar un estímulo y convertirlo en impulso nervioso se conoce como transducción.
[13] Una lesión en un tejido, como la causada por compuestos químicos o por calor, frío o presión
extremos, causa la liberación de compuestos químicos (por ejemplo, bradiquinina o
prostaglandinas) desde las células lesionadas. Estos compuestos químicos estimulan receptores
específicos (nociceptores) dentro del sistema nervioso, que convierte el estímulo nocivo o doloroso
en impulsos nerviosos eléctricos, o potenciales de acción.
La transmisión implica una serie de eventos que transmiten el impulso doloroso por el sistema
nervioso. [14] El impulso doloroso se transmite primero por las fibras nerviosas aferentes hasta la
médula espinal. Los estímulos dolorosos normalmente viajan por dos tipos de fibras aferentes: las
fibras A delta (Aδ) y C.
Las fibras aferentes transmiten el impulso nervioso de la periferia al cuerno dorsal (CD) de la
médula espinal. Las señales dolorosas son transmitidas a las neuronas en el CD mediante las
liberación de sustancias que incluyen glutamato y sustancia P en las sinapsis (conexiones) entre
una neurona y otra. Luego, una red de vías neuronales ascendentes transporta la señal dolorosa a
zonas del cerebro asociadas con la percepción y la intensidad del dolor, así como sus aspectos
emocionales.

Vías descendentes
Descubra más: Fibras aferentes asociadas con el dolor

En la siguiente tabla se describen las características y tipos de estímulos dolorosos transmitidos
por las fibras aferentes:
Tipo de fibra Características Estímulos transportados

Sensaciones dolorosas asociadas
Fibras A
A-beta
(A)
Capa gruesa de mielina
Transmisión rápida de impulsos Tacto y presión Sólo transmiten señales dolorosas en
circunstancias anormales. En este contexto, cualquier estímulo puede ser doloroso.
A-delta
(A)
Capa delgada de mielina Transmisión de impulsos moderadamente rápida
Temperatura o mecánicos
Dolor punzante y bien localizado.
Fibras C
Sin mielina Transmisión lenta de impulsos
Mecánicos, químicos o térmicos de alta intensidad.
Dolor prolongado, profundo y quemante.
Únicamente para uso interno. No se utilice para detalles del producto. Capacitación y Desarrollo de Lilly
Vías descendentes
Las vías descendentes transmiten mensajes desde el cerebro a la médula espinal. Permiten al
cerebro modular la sensación del dolor. El cerebro utiliza las vías descendentes para enviar
sustancias químicas e impulsos nerviosos a la médula espinal, para aumentar o inhibir el mensaje
enviado por los receptores del dolor. La modulación ocurre a varios niveles del sistema nervioso.
Se piensa que la serotonina (5-HT) y la norepinefrina (NE) juegan un papel en esta modulación,
mediante la potenciación de la actividad en las vías descendentes inhibitorias del dolor.
Vías químicas
El dolor puede también ser modulado por el cerebro mediante vías químicas, conocidas como
sistema opioide endógeno. Las señales dolorosas que llegan de la periferia estimulan la liberación
de opioides endógenos como endorfinas y encefalinas. Estas sustancias reducen la percepción del
dolor al enlazarse con receptores opioides ubicados en las vías ascendentes y descendentes de la
médula espinal, así como en partes del cerebro. Cuando las encefalinas se unen a los receptores
opioides, estimulan la liberación de ácido gama-aminobutírico (GABA) y otros neurotransmisores,
los cuales inhiben la transmisión de las señales dolorosas en la médula espinal.[15]
Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Síntomas de fibromialgia y trastornos comórbidos
Clasificación del dolor
Las tres formas más comunes con las que los clínicos clasifican el dolor son por su:
1. Intensidad
2. Inicio y duración
3. Mecanismo del dolor
Intensidad del dolor
Un enfoque primario de las técnicas para evaluar el dolor es la intensidad con la que éste se
siente. Algunos de los términos descriptivos utilizados para caracterizar el continuo del dolor son:
leve, moderado, severo, intolerable y terrible. La intensidad del dolor también puede clasificarse
por el tamaño de la zona dolorosa, el grado de sensibilidad en la zona dolorosa, y los efectos del
movimiento y la presión.
Inicio y duración del dolor
El dolor puede clasificarse en términos temporales como agudo o crónico, lo cual refleja su inicio y
duración. La duración del dolor se considera en términos de horas, días, semanas, meses o años.
Sin embargo, algunas partes del sistema nervioso tienen la capacidad de adaptarse a ciertas
condiciones, como una lesión. Esta capacidad muchas veces se designa plasticidad neuronal.[17]
Muchos expertos piensan que el dolor crónico puede cambiar de modo permanente la forma en
que el cuerpo recibe e interpreta las señales dolorosas. Potencialmente, el dolor crónico puede
causar una reconexión del sistema nervioso central (SNC). El dolor crónico también puede causar
un proceso conocido como sensibilización central, [18] en donde el cuerno dorsal (CD) y el cerebro
se hacen más propensos a transmitir y procesar señales dolorosas, por lo que hasta una sensación
normalmente inofensiva puede causar dolor (alodinia).
Mecanismo del dolor
Se puede considerar el dolor como un proceso adaptativo o desadaptativo. El dolor adaptativo

protege a una persona de lesiones, y promueve la cicatrización luego de ocurrir una lesión. En
contraste, el dolor maladaptativo se debe a procesos patológicos en el sistema nervioso; en otras
palabras, esto es “dolor como enfermedad”. [19]
Dos categorías de uso común para el dolor, definidas según los mecanismos que lo activan, son el
dolor nociceptivo y el dolor neuropático.
Los dolores de tipo nociceptivo y neuropático son causados por diferentes mecanismos. El dolor
nociceptivo emite señales de lesiones en tejidos a través de vias periféricos y centrales normales.
Es un dolor adaptativo, que representa una respuesta positiva y protectora del cuerpo ante un
estímulo nocivo. El dolor nociceptivo está mediado por los nociceptores, los cuales son receptores
nerviosos que emiten señales en respuesta al estiramiento o compresión de fibras nerviosas, y
ante ciertos compuestos químicos, como prostaglandinas u otros mediadores inflamatorios.
Existen dos tipos de dolor nociceptivo: somático y visceral. El dolor somático es el tipo más común
de dolor nociceptivo. Es causado por la activación de nociceptores en la piel, huesos o tejidos
profundos. El dolor somático puede ser superficial, como el producido por una quemadura de sol,
una cortada o incisión quirúrgica. También puede ser profundo, como el dolor músculo-esquelético
o la artritis. El dolor somático profundo se caracteriza como sordo, continuo y poco localizado. [20]

El segundo tipo de dolor nociceptivo es el visceral. Éste es causado por estímulos nocivos de
nociceptores en tejidos musculares lisos u órganos. Típicamente causa un dolor profundo y de
presión que no está bien localizado, como el asociado con cálculos biliares o apendicitis.
A diferencia del dolor nociceptivo, el neuropático surge de tejidos nerviosos centrales o periféricos
lesionados. El tejido nervioso lesionado transmite señales dolorosas en ausencia de estímulos
nocivos. El dolor neuropático es desadaptativo, y no protege al cuerpo de enfermedades o
lesiones.
Los dolores nociceptivo y neuropático son causados por mecanismos distintos, y generalmente
requieren de tratamientos diferentes. [21]
Dolor neuropático
El dolor neuropático es común. Puede ser causado por lesiones, fármacos o enfermedades. Los
ejemplos de dolor neuropático incluyen:
Dolores
 fantasma luego de una amputación
Neuralgia
 trigeminal
Neuralgia
 post-herpética
Lesiones
 nerviosas asociadas con quimioterapia oncológica, SIDA o diabetes.
Para quienes experimentan dolor neuropático, puede parecerles que no tiene causa aparente.
Puede ser severo, y frecuentemente se describe como dolor intenso quemante, punzante o
lacerante.
Respuesta del dolor neuropático al tratamiento

En general, el dolor neuropático no responde bien a las terapias comunes de venta sin receta (por
ejemplo, ibuprofeno u otros fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). El manejo del
dolor neuropático generalmente requiere de medicamentos o procedimientos especializados, para
obtener un óptimo control del dolor.[22]
¿Por qué las lesiones nerviosas causan dolor?
No queda totalmente claro por qué las lesiones nerviosas causan dolor. Aunque una lesión aguda
en un nervio está comúnmente asociada con impulsos que se perciben como dolorosos, muchas
veces el dolor persiste luego de que el estímulo nocivo desaparece. El dolor neuropático parece
ser resultado de cambios patológicos, incluyendo: [23]
1) Sensibilización periférica: Defectos en la regulación de la entrada de sodio o calcio a los
nervios, lo que produce hiperexcitabilidad del nervio.
2) Desinhibición: Disminuye la capacidad de inhibición de los impulsos nerviosos por los
sistemas moduladores del dolor.
3) Reorganización estructural: Participan en la transición, neuronas y fibras aferentes que
típicamente no están involucradas en los de estímulos dolorosos.

Panorama general de la fibromialgia

Introducción
A diferencia de las enfermedades cuyas etiologías están bien caracterizadas, la clasificación
objetiva y criterios diagnósticos de la fibromialgia fueron establecidos sólo hasta hace muy poco. [1]
Los mediadores centrales y periféricos del dolor en la fibromialgia, las herramientas diagnósticas
apropiadas, y las normas de atención se cuentan entre muchos de los aspectos de esta
enfermedad debilitante, que actualmente están en investigación. Este módulo presenta los
conocimientos médicos actuales acerca de la prevalencia, características, diagnóstico y manejo de
la fibromialgia.
Al leer este módulo, descubrirá y conocerá las respuestas a las siguientes preguntas:
¿Cuáles
 son las características de la fibromialgia?
¿Cuáles
 son las diferencias entre la fibromialgia y otros síndromes de dolor crónico?
¿Por  qué algunos pacientes dicen que les duele en todas partes?

Al concluir este módulo, usted podrá:

Describir  los criterios diagnósticos para fibromialgia del American College of
Rheumatology (ACR).
Identificar
 síntomas comunes asociados con fibromialgia.
Identificar
 comorbilidades médicas y psiquiátricas comunes.
Describir
 cómo se puede diferenciar la fibromialgia de otros síntomas de dolor
crónico.
Describir
 la sensibilización central y la función que podría jugar en la fibromialgia.
Describir los riesgos genéticos y ambientales potenciales que pueden influir sobre
la expresión de los síntomas en fibromialgia.
Identificar el efecto de la fibromialgia sobre los costos médicos.
Identificar  los enfoques no farmacológicos que se utilizan para el manejo de los
síntomas de fibromialgia.
Identificar  los tratamientos farmacológicos que se utilizan comúnmente para
manejar los síntomas de fibromialgia.
Anteriormente llamada “fibrositis”, la fibromialgia ha sido descrita en la literatura médica desde los
inicios del siglo XX.[2] En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) adoptó el término
“fibromialgia” para sustituir el término “fibrositis”, para reflejar de modo más preciso la ausencia de
cambios inflamatorios en los músculos de los pacientes. [3]
Índices de prevalencia
Millones de personas en EE.UU., principalmente mujeres, padecen fibromialgia. En un estudio

comunitario en Wichita, Kansas, se estimó que la prevalencia en la población general era de 2.0%
(3.4% en mujeres, 0.5% en hombres).[11] En otros países occidentales se reportaron índices de
prevalencia similares. [12, 13]
Con frecuencia, los pacientes reciben el primer diagnóstico de fibromialgia en un entorno de
atención primaria, o al ser referidos a un reumatólogo. [14] Aproximadamente del 10 al 20% de los
pacientes que acuden a los reumatólogos padecen fibromialgia (estimaciones de prevalencia en
entornos no reumatológicos: 2.1 a 5.7%. [15]
Características y síntomas
La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico y generalizado de etiología desconocida. [16] En

1990, el ACR publicó criterios de consenso para la clasificación de esta enfermedad [17]. Éstos
incluyen un historial de dolor generalizado de una duración mínima de tres meses, en combinación
con mayor sensibilidad al dolor (el paciente expresa que siente dolor al aplicársele presión) en 11 o
más de 18 sitios específicos en el cuerpo. [18] El dolor debe ocurrir en los cuatro cuadrantes
corporales, por encima y por debajo de la cintura, y en los lados tanto izquierdo como derecho.

La combinación de dolor generalizado, y dolor en 11 ó más de 18 puntos sensibles, es el criterio

más preciso y específico para detectar fibromialgia, y ha permitido distinguir esta enfermedad de
otros trastornos dolorosos [19]. Además, los pacientes fibromiálgicos pueden experimentar
sensibilidad dolorosa en todo el cuerpo. No obstante, y por varias razones, los trabajadores de la
salud podrían no realizar evaluaciones de puntos sensibles. Esto pone en duda la utilidad de la
evaluación de puntos sensibles como herramienta diagnóstica práctica.
Otros síntomas que pueden estar presentes en pacientes fibromiálgicos son fatiga, perturbaciones
del sueño, rigidez matinal, depresión, ansiedad, deterioro cognitivo, cefaleas, molestias
gastrointestinales, y deterioro en el funcionamiento social y laboral [26, 27, 28, 29]. Los síntomas de
fibromialgia pueden iniciarse luego de una infección (particularmente viral), trauma o estrés mental.
[30] La fibromialgia se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres, de entre 40 y 60 años de edad.
[31]
Los criterios ACR se utilizan como base para diagnosticar y clasificar la fibromialgia en otros países
occidentales. [32, 33]
El
 American College of Rheumatology (ACR) identificó 18 sitios que deben
examinarse durante la evaluación de puntos sensibles. [20]
Deben
 ser positivos 11 o más de los 18 sitios para cumplirse con el criterio de
puntos sensibles.[23]

Trastornos médicos comórbidos comunes

Los pacientes con fibromalgia pueden presentar signos y síntomas de otros trastornos médicos
comórbidos inexplicables, que incluyen comúnmente síndrome de fatiga crónica, síndrome de
colon irritable, trastornos temporomandibulares, tensión y migraña, y varias alergias químicas.[34]
__H
Trastornos médicos comórbidos comunes
Los pacientes fibromiálgicos pueden presentar signos y síntomas de otros
trastornos médicos comórbidos inexplicables, que incluyen comúnmente
síndrome de fatiga crónica, síndrome de colon irritable, trastornos
temporomandibulares, tensión y migraña, y varias sensibilidades químicas.[34]
Puntos principales:
Los
 más altos índices reportados de comorbilidad en pacientes con
fibromalgia fueron síndrome de fatiga crónica, síndrome de colon
irritable, trastornos teporomandibulares y sensibilidades químicas
múltiples.[35]
Las  mujeres con fibromialgia son más propensas que los hombres
con fibromalgia a experimentar condiciones comórbidas, como
trastorno de colon irritable y síndrome de fatiga crónica. [36]
Trastornos médicos comórbidos

Síndrome
 de fatiga crónica
Síndrome
 de colon irritable
Trastorno
 temporomandibular
Tensión
 y migraña
Sensibilidades
 químicas múltiples
Cistitis intersticial
Dolor  pélvico crónico

Comorbilidades psiquiátricas
Los índices de prevalencia de comorbilidades psiquiátricas durante la vida en pacientes
fibromiálgicos son significativos.[37, 38] En un estudio, los índices de prevalencia de trastorno
afectivo mayor comórbido y cualquier trastorno de ansiedad fueron de 73.1% y 55.6%,
respectivamente, en pacientes con fibromalgia y sus familiares directos. [39]
Desarrollo histórico de la fibromialgia
1904:
 Sir William Gowers, un neurólogo británico, fue el primero en utilizar el
término fibrositis para describir la condición, que inicialmente se atribuía a una
inflamación del tejido muscular fibroso. Sin embargo, no se han descubierto
cambios inflamatorios consistentes en estos tejidos.[4]
1975:
 Moldofsky, y colab., identificó una anormalidad del sueño alfa-delta de
movimiento ocular no rápido (NMOR) en estudios polisomnográficos de pacientes
con “fibrositis”.[5] Esta anormalidad del sueño consiste en una intrusión inapropiada
de ondas alfa (que normalmente se aprecian durante electroencefalogramas [EEG]
de la vigilia o el sueño de movimiento ocular rápido (MOR) en el sueño profundo
(caracterizado por ondas delta en los EEG del sueño). Se pensaba que la intrusión
alfa-delta en el sueño contribuía al dolor músculo-esquelético y fatiga de la
fibromialgia.[6] Sin embargo, esta anormalidad del sueño no es específica a la
fibromialgia, y aparece en otros trastornos.[7] No obstante, los hallazgos de
Moldofsky dirigieron la atención a una posible participación del sistema nervioso
central en la “fibrositis” [8]
__H
Trastornos psiquiátricos comórbidos

1977:
 Smythe y Moldofsky se cuentan entre los primeros que propusieron por
primera vez criterios diagnósticos para la “fibrositis”. Estos criterios incluyeron:
dolor crónico, sueño no restaurativo, rigidez matinal, fatiga, hallazgos EEG de
intrusión alfa en el sueño NMOR, sensibilidad localizada en 12 o más de 14 sitios
específicos, y marcada sensibilidad en los pliegues cutáneos de la región
escapular superior.[9]
1990:
 El comité multicéntrico de criterios del American College of Rheumatology
(ACR) adoptó el término “fibromialgia”, debido a la ausencia de cambios
inflamatorios en los músculos de los pacientes.[10]
Más acerca de los índices de prevalencia de fibromialgia
Índices de prevalencia de fibromialgia en otros países occidentales:

Una
 encuesta de la población general de 3,395 adultos seleccionados
aleatoriamente (de 18 años edad o más) en London, Ontario, Canadá, identificó
248 individuos con dolor generalizado crónico, de los cuales se examinó a 176. Se
confirmaron 100 casos comunitarios de fibromialgia, luego de un examen
reumatológico, lo que produjo una prevalencia general ajustada a edad y género
de 3.3% (intervalo de confianza (IC) de 95% 3.2 a 3.4); 4.9% en mujeres (IC 95%
4.7 a 5.1) y 1.6% en hombres (IC 95% 1.3 a 1.9).[43]
Un  estudio realizado en el suroeste de Suecia identificó 303 individuos con dolor
generalizado crónico sospechado, de entre una cohorte de la población general de
2,425 mujeres y hombres de 20 a 74 años de edad. De estos, se invitó a 202 y 147
participaron en un examen clínico. Se estimó la prevalencia de fibromialgia en
1.3% (IC 95% 0.8 a 1.7). No se identificaron casos en hombres. El índice general
en mujeres fue de 2.4%.[44]
En  un estudio realizado en España, se entrevistó a 2,192 de entre 2,998 individuos
seleccionados aleatoriamente de 20 años de edad o más de una muestra de
población general. Se estimó una prevalencia general de fibromialgia de 2.4% (IC
95% 1.5 a 3.2); 4.2% (n=50) en mujeres, y 0.2% (n=2) en hombres.[45]
Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia
Dolor y fibromialgia
Diferencias con otros trastornos
La fibromialgia es un síndrome doloroso en donde el dolor:
No
 se debe a lesión o inflamación de tejidos (dolor inflamatorio).[46]
No se debe a daños o lesiones en el sistema nervioso (dolor neuropático). [47]
Está frecuentemente acompañado de otros síntomas (como fatiga, trastornos de sueño,
depresión y ansiedad). [48]
Está  presente en los cuatro cuadrantes corporales. [49]
Procesamiento del dolor en fibromialgia
Aunque no se han demostrado claramente las causas de la fibromialgia, los investigadores están
comenzando a desarrollar teorías para explicar la sintomatología que se observa en esta
condición. Un reciente trabajo [51] argumentó que el dolor fibromiálgico puede atribuirse a una
disfunción del procesado del dolor en el sistema nervioso central.
Estudio del dolor aumentado
Las imágenes de resonancia magnética funcional proporcionan evidencias de un mayor procesado

del dolor en fibromialgia. El aumento del dolor podría estar mediado por varios mecanismos.
La gráfica muestra la calificación media de intensidad del dolor contra la intensidad del estímulo
para las condiciones experimentales. En la condición fibromiálgica (triángulos violeta), estímulos
bajos (∼2.4 kg/cm2) produjeron altas calificaciones de intensidad del dolor (∼11). En contraste,
para
los sujetos del control, un estímulo similar (∼2.4 kg/cm2) resultó en una intensidad de dolor de
∼2.5
(cuadrados azules). Fue necesaria una intensidad de estímulo ∼2X mayor (4.16 kg/cm2) para
producir calificaciones similares de intensidad de dolor en los sujetos de control (cuadrados
verdes).
Posible papel de la sensibilización central en fibromialgia
La sensibilización central es una expresión de la plasticidad, o modificabilidad, del sistema nervioso

central, que puede moldearse a sí mismo para realizar nuevas funciones en respuesta a cambios
en la información entrante. [54] En la sensibilización central, se modifica el funcionamiento químico
de la neurona central. Se puede manifestar una sensibilidad incrementada al dolor mediante
cambios en las respuestas al dolor evocado. [55] La sensibilización central implica una actividad
nerviosa espontánea, campos receptivos expandidos (que producen una mayor distribución
geográfica del dolor) y respuestas aumentadas a estímulos (como sumación temporal anormal [56])
dentro de la médula espinal.
Tanto la alodinia como la hiperalgesia reflejan un procesado aumentado de los estímulos dolorosos
en el sistema nervioso central, característico de la sensibilización central. [57] Los pacientes
fibromiálgicos experimentan alodinia e hiperalgesia, que también padecen los pacientes con otras
condiciones dolorosas crónicas, como el dolor neuropático. [58]
El dolor generalizado crónico también puede deberse a una sensibilización espinal relacionada con
anormalidades en las vías descendentes. Normalmente, las señales originadas en el cerebro
inhiben las respuestas de la médula espinal. Como se describió anteriormente, este proceso se
conoce como “vías descendentes inhibitorias”. En fibromialgia, este proceso parece desregulado.
[59] Varios estudios a pequeña escala [60, 61] han demostrado que los pacientes con fibromalgia no
modulan el dolor cuando se les aplican estímulos dolorosos. Esto hace que los investigadores
sospechen disfunciones en muchos de los sistemas neuronales que contribuyen a las vías
inhibitorias descendentes. [62] Hay algunas investigaciones que apoyan la teoría de que las glias
que rodean a las neuronas del dolor podrían alterar y aumentar las señales y percepción del dolor.

-
Un aumento en el péptido pro-nociceptivo, la sustancia P, apoya la
perspectiva de que hay cambios centrales en el procesado del dolor en
fibromialgia. [63, 64] Para apoyar esta teoría, las evidencias de aumentos de
sustancia P en fibromialgia incluyen:
o En Russell, y colab., 1994, se hicieron pruebas de sustancia P
por ensayo radioinmunológico en líquido cerebroespinal (LCE)
de 32 pacientes con fibromalgia y 30 sujetos de control. Los
niveles de sustancia P fueron 3 veces mayores en pacientes
con fibromialgia que en los controles normales (P< 0.001). [65]
En otros estudios se ha observado un aumento de sustancia P en
fibromialgia.[66]
La
 función de la sustancia P en la sensibilización central: la estimulación
periférica intensa libera sustancia P y otros compuestos neuroquímicos.
La liberación de estos compuestos inicia una cascada de eventos en el
cuerno dorsal de la médula espinal que produce cambios en los
receptores postsinápticos lo cual causa una mayor transmisión del
dolor.[67]
Serotonina y norepinefrina
La  disfunción de las vías descendentes inhibitorias del dolor, mediadas con serotonina
y norepinefrina, es otro mecanismo potencial para el dolor que experimentan los
pacientes con fibromalgia.
Evidencias
 de disfunciones en los sistemas de serotonina y norepinefrina en
fibromialgia:
o Menores concentraciones de serotonina en suero que los controles sanos [68], y
metabolitos de serotonina LCE numéricamente menores (P=0.057) que los
controles sanos. [69]
o Concentraciones reducidas de 3-metoxi-4-hidroxifenetileno (MHPG)
(metabolito de la norepinefrina) en el LCE de pacientes con fibromalgia. [70]
Función
 de la serotonina y norepinefrina en el dolor: la serotonina y norepinefrina son
neurotransmisores en las vías descendentes inhibitorias del dolor. Una pérdida
patológica de inhibición podría causar una mayor excitabilidad de las neuronas y dolor
nociceptivos. [71]
__H
Función de los neurotransmisores en la fibromialgia

Otros
Otros
 compuestos neuroquímicos también podrían tener algún papel en la fibromialgia.
[72]
¿Qué es sensibilización central?
En la sensibilización central, el cambio en el funcionamiento químico o fenotipo de la neurona

central se produce mediante la activación de cinasas intracelulares, lo que a su vez causa la
fosforilación de canales y receptores de iones, y luego la inducción de genes. [73]
Ya desde 1944 se propuso la posibilidad de que el dolor periférico normal pudiera amplificarse por
una disfunción del sistema nervioso, cuando Elliot[74] sugirió que el proceso podría involucrar la
médula espinal y el tálamo. [75] La sumación temporal anormal, o “escalada”, es el fenómeno en el
que, tras un estímulo doloroso inicial, los estímulos iguales siguientes se perciben como más
intensamente dolorosos. Este segundo dolor magnificado, que ocurre en algunas condiciones
dolorosas (muchas veces descritas como sordas o quemantes [76], se presenta exagerada en
pacientes con condiciones de dolor generalizado crónico, como la fibromialgia. [77]
Cuando los estímulos normalmente no dolorosos son interpretados por el SNC como dolor, pueden
aparecer tres resultados:
1. Se reduce el umbral del SNC para interpretar los estímulos como dolorosos (alodinia).
2. El SNC puede sobre-reaccionar a estímulos poco dolorosos (hiperalgesia).
3. La sensibilidad incrementada a los estímulos puede propagarse a zonas no lesionadas
(hiperalgesia secundaria). [78]
Se piensa que el fenómeno neurológico de la sensibilización central implica la activación anormal
del receptor del ácido N-metil-D-aspártico (NMDA), [79, 80, 81] situado en la membrana post-sináptica
en el cuerno dorsal de la médula espinal. Tras estímulos repetidos, estos receptores, normalmente
inactivos, entran en actividad y procesan estímulos normales como si fueran dolorosos, lo cual
resulta en una escalada del dolor, y los síntomas de sensibilización central. [82]
Células gliales y modulación del dolor
Las células gliales, comúnmente llamadas neuroglias o simplemente glias, son más numerosas
que las neuronas en una proporción de aproximadamente 10 a 1. Algunas investigaciones
fundamentan la teoría de que las glias que circundan a las neuronas del dolor podrían alterar y
aumentar las señales y percepción del dolor. Si se inhibe la activación glial, se pueden prevenir los
estados de dolor exagerado. [83, 84] Aunque es atrayente la noción de un papel de las glias en la
patogénesis de la sensibilización central (y por consiguiente de la fibromialgia), aún no se han
reportado resultados definitivos.

Disfunción del “botón del volumen”
En materiales que proporciona a sus pacientes, el Dr. Daniel Clauw, reumatólogo y renombrado
experto en fibromialgia, describe el dolor fibromiálgico como si el botón del volumen en el sistema
nervioso estuviera puesto demasiado alto. El estímulo que un paciente sin fibromialgia podría
describir como apenas un tacto o calor, se sentiría como dolor o quemadura en el paciente con
fibromalgia. También explica por qué los pacientes fibromiálgicos sienten dolor en todo el cuerpo,
incluyendo internamente.
Componentes genéticos y ambientales de la fibromialgia

Componentes genéticos
Se ha descubierto que la fibromialgia se agrega fuertemente en familias. [86]
Podrían
 estar implicados factores genéticos en la etiología de la fibromialgia y la
sensibilidad al dolor. [87]
Algunos
 factores ambientales en común también juegan un papel en la fibromialgia. [88]
La fibromialgia se co-agrega con trastornos afectivos mayores en las familias. [89]
Los  trastornos afectivos y la fibromialgia pueden tener algunos factores hereditarios
comunes.
Componentes ambientales
La función del estrés y el trauma: Los factores ambientales podrían jugar un papel en el
desarrollo de fibromialgia. Los pacientes fibromiálgicos han reportado experiencias tensionantes y
traumáticas.
Anderberg y colab. estudiaron a 40 mujeres fibromiálgicas y 38 mujeres sanas del mismo grupo de
edades. Las pacientes respondieron a un cuestionario auto-aplicado, en donde calificaron una lista
de eventos de la vida como muy negativos, neutros o positivos. Los controles fueron mujeres
sanas del mismo grupo de edades sin dolor generalizado o depresión, y con el mismo estado
socioeconómico que las pacientes. [90]
47.5%
 de las pacientes (n=40) habían experimentado cuando menos un evento de vida
negativo en su infancia o adolescencia, en comparación a 23.7% de los controles
(n=38): P< 0.05. Los episodios de violencia fueron significativamente más comunes en
las pacientes fibromiálgicas que en los sujetos de control sanos.
El  51% de las pacientes experimentó cuando menos un evento de vida muy negativo
durante el año anterior al examen, en comparación con 24.5% de los sujetos de
control.
El  65% de las pacientes habían experimentado un evento de vida negativo antes del
inicio de la fibromialgia, en tanto que el 55% experimentó un evento positivo antes de
que la fibromialgia se iniciara. Fueron comunes el conflicto con la pareja y problema
económicos. (No se cuenta con datos de control, puesto que no hubo inicio de la
condición en los sujetos de control).
Evidencias que vinculan el estrés y el trauma con la fibromialgia
En un estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes con fibromialgia experimentaron

cuando menos un evento de vida negativo durante la juventud, comparado con
aproximadamente una cuarta parte de los controles, en tanto que el 65% experimentaron
cuando menos un evento negativo en algún momento antes de que se iniciara la condición
[91]. El conflicto con la pareja y los problemas económicos fueron tipos comunes de eventos
negativos. [92]
En  comparación con los pacientes con artritis reumatoide (AR), los fibromiálgicos tuvieron
índices de prevalencia significativamente mayores de traumas y maltratos durante la vida,
ya sea en la infancia, en la vida adulta, o en ambas. [93]
En  otro estudio, 36 pacientes con fibromalgia y 33 con AR respondieron a entrevistas
estructuradas y medidas auto-reportadas que exploraron historiales de traumas y maltratos
sexuales, físicos y emocionales. [94]
Las  formas particulares de maltrato durante la infancia no aparecieron producir efectos
específicos. Sin embargo, en adultos fibromiálgicos, un historial de ataque físico se
relacionó fuertemente con dolor inexplicable. La severidad del trauma se correlacionó
significativamente con medidas de discapacidad física y trastornos psiquiátricos, ajuste a
enfermedades, personalidad y calidad del sueño. Estos hallazgos no aparecieron en
pacientes con AR. [95]
Efecto sobre la calidad de vida
Los pacientes con fibromalgia tienen calificaciones significativamente anormales para [96]:
Dolor

Discapacidad
 funcional
Fatiga

Perturbaciones
 del sueño
Estado  afectivo
Esta carga sobre la calidad de vida se traduce en mayores costos médicos para los pacientes,
fuentes de trabajo y la sociedad en general. Por ejemplo:
A  mediados de los años 90, el costo médico total anual por paciente fue de 2,274 dólares
de EE.UU. [97]
A  principios de los años 2000, los costos directos e indirectos totales semestrales por
paciente fueron de 7,333 dólares canadienses (aproximadamente 4,400 dólares de
EE.UU.). [98]
A  mediados de los años 90, el 26.5% de los pacientes recibieron pagos por discapacidad.
[99]
Calidad de vida relacionada con la salud

En comparación con mujeres sanas, las pacientes fibromiálgicas tienden a tener calificaciones
mucho menores en resultados de la puntuación de calidad de vida relacionada con la salud del
cuestionario SF-36. Esto ocurre particularmente en aspectos como dolor corporal, vitalidad y
limitaciones en la función física. [100, 101]
El cuestionario SF-36 es una encuesta de salud multi-propósitos, compuesto por 36 preguntas.
Produce calificaciones que miden la salud y bienestar generales de un paciente. Se trata de una
medida genérica que no es específica a la edad, enfermedad o grupo de tratamiento. [102, 103]
Reclamaciones de salud
Los pacientes fibromiálgicos son usuarios intensos de los servicios de atención médica. Se ha
descubierto que los costos acumulados para pacientes con fibromalgia y con depresión son más
que la suma de los costos de cada condición por sí sola.
Impacto de la fibromialgia sobre la función y calidad de vida

Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, et al. Depression and fibromyalgia: Treatment and cost when diagnosed
separately or concurrently. J Rheumatol. 2004; 31:1621–1629.
Se
 utilizaron datos de reclamaciones administrativas de atención a la salud de un productor
nacional aparecido en la publicación Fortune 100, para identificar tres cohortes
mutuamente excluyentes, y una cohorte compuesta de un 10% aleatorio de la población
general de beneficiarios de la compañía. A continuación, se muestran los resultados de
tres de las cuatro cohortes.
Los datos incluyeron 4,699 pacientes diagnosticados con fibromialgia:
o 4,268 diagnosticados con fibromialgia únicamente
o 431 diagnosticados con fibromialgia y depresión
Las  especialidades que se muestran en la gráfica anterior son aquéllas en las que las
muestras específicas tuvieron más del doble de reclamaciones por paciente, que para
aquéllos en muestra aleatoria del 10%.
La
 diferencia en el número promedio de reclamaciones médicas para cada grupo de
pacientes fue significativa, comparada con la muestra aleatoria de 10%. La diferencia en el
número promedio de reclamaciones médicas para la cohorte fibromialgia-depresión fue
significativa, comparada con la cohorte de sólo fibromialgia.
o Las especialidades médicas están clasificadas por el número de reclamaciones por

especialidad, para los pacientes en la cohorte fibromialgia-depresión. Los
pacientes en la cohorte fibromialgia-depresión utilizaron significativamente más
servicios médicos suministrados por médicos que practican psiquiatría, medicina
general, radiología, cirugía, neurología, anestesiología, gastroenterología y
medicina de emergencia que los pacientes en la muestra general de 10%, o la
cohorte de sólo fibromialgia (todos P<0.017, Corrección de Bonferroni).
No
 es sorprendente que los pagos de la compañía se correlacionaron con los datos de las
reclamaciones.
o Los pagos anuales medios por empleador (costos directos e indirectos por
paciente fueron de 5,163 dólares de EE.UU. para la cohorte de sólo fibromialgia y
11,899 dólares de EE.UU. para la cohorte fibromialgia-depresión, en tanto que fue
de sólo 2,486 dólares de EE.UU. para la cohorte de 10% aleatorio.
o Los pagos medios en incrementos del empleador (es decir, por encima de los
otorgados a la cohorte de 10% aleatorio) por paciente con fibromialgia y depresión
fueron de 9,413 dólares de EE.UU. más que los 8,264 dólares de EE.UU. que
comprendieron la suma de costos e incrementos para aquéllos con fibromialgia o
depresión solas.
En  otras palabras, por cada dólar gastado para los costos de atención médica postfibromialgia
de los empleados (atención médica y recetas), el empleador gastó de 57 a 143
dólares de EE.UU. adicionales en otros costos directos e indirectos.
Sin  embargo, el tratamiento de las condiciones diagnosticadas como fibromialgia se
asemejan a los tratamientos de otras condiciones. El no considerar las consecuencias más
amplias de fibromialgia y depresión comórbidas (incluyendo reportes por enfermedad y
productividad perdida) subestima gravemente los verdaderos costos de estas condiciones.
Evaluación de fibromialgia
Muchos pacientes tienen dificultades para describir el dolor. Las descripciones de los pacientes
(como su tono de voz, expresiones faciales, lenguaje corporal, velocidad del habla o reticencia)
pueden funcionar como indicios para la severidad del dolor u otros síntomas de la fibromialgia.
Se han desarrollado diversos instrumentos de reporte para ayudar a varios pacientes a comunicar
la calidad y severidad de su dolor, así como los síntomas asociados con la fibromialgia.
Instrumentos de reporte
El Inventario breve del dolor (BPI) (puntuaciones de severidad e interferencias) es una escala de
auto reporte que mide la severidad del dolor y la interferencia de éste sobre el funcionamiento. Las
puntuaciones de severidad varían de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). Contiene 4
preguntas que evalúan el dolor: la severidad del dolor más grave, el menos grave y el promedio en
las últimas 24 horas, y el dolor al momento de la evaluación. Las puntuaciones de interferencia
varían de 0 (no interfiere) a 10 (interfiere totalmente). Contiene siete preguntas que evalúan la
interferencia del dolor en las últimas 24 horas en la actividad general, estado de ánimo, capacidad
para caminar, el trabajo normal, relaciones con los demás, sueño y disfrute de la vida. [105]
El Umbral de dolor en puntos sensibles (TP) es evaluado por un médico o personal del estudio
calificado en 18 puntos sensibles. Se puede utilizar un dolorímetro (algómetro) para ejercer presión
en cada punto, y medir la lectura del umbral; cuando el paciente indica por primera vez el dolor, el
umbral se registra en kg/cm2. Alternativamente, personal capacitado puede utilizar presión manual
a una fuerza aproximada de 4 kg/cm2. [106, 107]
Salud general
La Escala de impresión clínica global de severidad (CGI-Severidad) evalúa la severidad de la

enfermedad al momento de ser evaluada. El cuestionario CGI-Severidad típicamente es
administrado por un médico en presencia del paciente.
La Escala impresión global de mejoría del paciente (PGI-I) es respondida por el paciente, y
mide el grado de mejoría desde que se comenzó a tomar el fármaco del estudio. Las puntuaciones
varían de 1 (mucho mejor) a 7 (mucho peor). Una calificación de 4 representa que no hubo ningún
cambio.
Estado de ánimo
El Inventario de ansiedad de Beck (BAI) es una escala calificada por el paciente que consiste en
10 preguntas. Cada pregunta describe síntomas de ansiedad subjetivos, somáticos o de pánico
[108]. Se pide al entrevistado calificar cuántas molestias ha sentido por cada síntoma en la semana
anterior, incluyendo el día de la evaluación. La puntuación total varía de 0-63; mientras mayor sea
la calificación, más severos son los síntomas de ansiedad.
El Inventario de depresión de Beck (BDI) es un inventario auto reportado de 21 preguntas con

opciones múltiples que se utiliza para medir la severidad de la depresión. La versión más
actualizada del cuestionario (BDI-II) está diseñada para personas de 13 años de edad o más, y
está compuesta por preguntas relacionadas con síntomas de depresión como desesperanza e
irritabilidad, culpabilidad o sentimientos de ser castigado, así como síntomas físicos como fatiga,
pérdida de peso y desinterés por el sexo. Los valores de corte BDI-II que se utilizan difieren del
original: 0-13 – depresión mínima; 14-19 – depresión leve; 20-28 – depresión moderada; 29-63 –
depresión severa. Las calificaciones, mientras más altas son, indican síntomas depresivos más
severos [109].
Escala de Hamilton de calificación de la depresión (HAMD17) [110, 111] es una medida

observacional de la severidad de la depresión de uso muy generalizado. La HAMD17 se utiliza
para evaluar la severidad de la depresión y su mejoría durante el curso de terapias en estudios
clínicos. La puntuación total HAMD17 varía de 0 (ninguna depresión) a 52 (severamente
deprimida).
Síntomas asociados/funcionamiento
El Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (FIQ) es un cuestionario auto-administrado que mide
el estado, progreso y resultados del paciente fibromiálgico durante la semana anterior. Este
cuestionario fue diseñado para medir los componentes del estado de salud que se consideran
como los más afectados por la fibromialgia. El FIQ está compuesto de un total de más de 20
preguntas, donde las primeras 11 miden el funcionamiento físico, y cada pregunta se califica con
una escala de 4 puntos de tipo Likert. Las preguntas 12 y 13 miden el número de días en que el
paciente se sintió bien, así como el número de días en que el paciente se sintió incapaz de trabajar
debido a los síntomas de fibromialgia. Las preguntas 14-20 son numéricas, con escalas de 11
puntos de tipo Likert (marcadas en incrementos de 10 mm.) con las que el paciente califica
dificultad laboral, dolor, fatiga, cansancio matinal, rigidez, ansiedad y depresión. Puesto que el
cuestionario evalúa tareas funcionales asociadas con las labores domésticas, se interpreta como
una evaluación de resultados funcionales más precisa para mujeres que para hombres. La
puntuación total varía de 0-80. Mientras más alta la puntuación, el impacto es más negativo. [112]
El Inventario multidimensional de fatiga (MFI) es un instrumento de 20 preguntas, reportado por

el paciente, diseñado para recabar datos en las siguientes dimensiones: fatiga general, fatiga
física, fatiga mental, reducción en la motivación y reducción en la actividad [113]. Cada dimensión
está calculada como la suma de cuatro afirmaciones. Las cinco dimensiones fueron identificadas
mediante un análisis de factores, y se supone que miden diferentes aspectos de la fatiga.
La Escala de discapacidad de Sheehan [114] es una escala calificada por el paciente que se utiliza
para evaluar el nivel general de discapacidad del paciente. La escala mide una evaluación del
paciente del grado en que sus síntomas perturban la vida laboral, social y hogareña.
Calidad de vida relacionada con la salud
El Cuestionario SF36 [115] es una escala de calidad de vida de uso muy generalizado, diseñado
como indicador general del estado de salud, y que se utiliza para evaluar la salud funcional, el
bienestar y percepciones generales de la salud en el récord de población, estudios evaluados de
políticas sanitarias y estudios clínicos. El cuestionario SF36 consiste en 36 preguntas que calculan
ocho dominios (sub-escalas) de salud: dolor corporal, salud general, salud mental, funcionamiento
físico, roles físicos, roles emocionales, funcionamiento social y vitalidad. De las 36 preguntas,
también se derivan dos puntuaciones sumarias para representar un resumen de componentes
físicas y mentales.
El Cuestionario Euro QoL – 5 dimensiones (EQ-5D) [116](The EuroQoL Group 1990) es un
instrumento genérico y multidimensional de la calidad de vida y salud. El perfil permite a los
pacientes calificar su estado de salud en 5 dominios: movilidad, independencia, actividades
usuales, dolor/molestias, y estado de ánimo. Se genera una puntuación única de entre 1 y 3 para
cada dominio. Mediante un algoritmo, se grafica en un sólo índice la puntuación de resultados en
los 5 dominios para cada paciente. El índice varía de 0 a 1, donde una puntuación más alta indica
un mejor estado de salud percibido por el paciente.
La Escala de calidad de vida en la depresión (QLDS) [117] se utiliza para evaluar la calidad de
vida del paciente. Esta escala calificada por el paciente, diseñada específicamente para pacientes
deprimidos, consiste en 34 preguntas de respuesta si/no.
Manejo de la fibromialgia
En EE.UU., muchas veces se diagnostica al paciente fibromiálgico cuando éste acude a

tratamiento en atención primaria, o al ser referido a un reumatólogo. La fibromialgia ocurre en el 5
a 6% de los pacientes en los entornos de atención primaria, y es uno de los diagnósticos más
comunes en los pacientes que acuden al reumatólogo. [118]
La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico y generalizado de etiología desconocida [119]. Los
pacientes presentan una mayor sensibilidad al dolor, sin que haya evidencias de déficit neurológico
o anormalidad periférica.
La fibromialgia presenta desafíos diagnósticos y terapéuticos. No existe un tratamiento que
funcione para todos los pacientes. Muchas veces el manejo de la fibromialgia consiste en
tratamientos multi-modales para manejar una gran variedad de síntomas y cronicidades. [120]
Una vez confirmado el diagnóstico, es crucial identificar el grado y severidad de los síntomas, y sus
posibles comorbilidades. Esto puede requerir la derivación a un especialista. La educación del
paciente y la revisión de las opciones del tratamiento pueden contribuir al un tratamiento efectivo.
En la actualidad no existen criterios terapéuticos universalmente aceptados para la fibromialgia.
El reciente aumento en el interés e investigaciones en fibromialgia ha producido nuevos enfoques

del tratamiento basados en evidencias.
Proveedores de atención médica
Hay mucha variación entre los médicos en lo que se refiere a sus conocimientos de fibromialgia y
opciones del tratamiento. Los siguientes especialistas pueden tratar a los pacientes con
fibromialgia.
Especialista Descripción
Médico de atención primaria (MAP) Los MAP generalmente son el primer contacto con
personas que tienen problemas de salud no
diagnosticados. Los MAP incluyen a los médicos
generales, pediatras, médicos familiares, internistas y
gineco-obstetras.
Reumatólogo El reumatólogo es el médico especializado en el
diagnóstico y tratamiento de trastornos
reumatológicos, inflamatorios y autoinmunológicos.
Algunos reumatólogos realizan investigaciones para
determinar la causa de estas enfermedades, así como
mejores tratamientos para ellas. Muchas veces los
reumatólogos son los primeros especialistas a los que
acuden los pacientes fibromiálgicos.
Especialista en dolor Los especialistas en el dolor son médicos orientados al
manejo y tratamiento del dolor crónico. Los
especialistas en este campo son generalmente
anestesiólogos, neurólogos y neurocirujanos.
Neurólogo Los neurólogos son médicos especializados en el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades del
sistema nervioso.
Psiquiatra Los psiquiatras son médicos especializados en el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales y
condiciones de la conducta.
Tratamiento farmacológico
Aunque muchos de los siguientes fármacos no están actualmente indicados para el manejo de
fibromialgia en EE.UU., se utilizan varios agentes individuales o clases de éstos, muchas veces
combinados, incluyendo:
Medicamentos
aprobados por la FDA
Medicamentos no aprobados por la FDA
Inhibidor de recaptación
de serotoninanorepinefrina
Cymbalta®

(duloxetina) [121]
Inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina
Ixel®
 (milnacipran) [122]
Anticonvulsivante
Lynica®

(pregabalina) [123]
Medicamentos cíclicos [124]
Antidepresivos
 tricíclicos
Yuredol
 ® (ciclobenzaprina) [125]
Ligando alfa-2-delta
Neurontina®
 (gabapentina) [126]
Otros [127] La lista es larga.
Tratamiento no farmacológico
Se ha utilizado una variedad de tratamientos no farmacológico en el tratamiento de fibromialgia,
incluyendo terapia cognitiva-conductual (TCB), ejercicios aeróbicos y acupuntura, con poco o
ningún éxito para reducir significativamente el dolor asociado con la condición. Estas terapias no
farmacológicas pueden producir mejorías en otros campos. Por ejemplo, el ejercicio aeróbico tal
vez no reduce el dolor, pero puede mejorar la condición aeróbica.
Terapia Cognitiva-Conductual (TCB)
La terapia cognitiva-conductual ha demostrado cierta capacidad para mejorar la capacidad del
paciente para comprender el trastorno y lidiar con éste, aunque no se ha demostrado que sea
superior a la educación, como tampoco para reducir el dolor experimentado en la fibromialgia.
Ejercitación aeróbica
El meta-análisis de cuatro estudios enfocados al uso de la ejercitación como tratamiento de
fibromialgia demostró mejoras a corto plazo en la condición cardiovascular y reducción en la
sensibilidad, aunque sin disminución significativa en el dolor. [128]
Acupuntura
Dos estudios aleatorios y controlados demostraron que la acupuntura no fue significativamente
mejor que la falsa acupuntura para reducir el dolor en los pacientes fibromiálgicos. [129, 130]
Módulo 4: Mercado de la fibromialgia y su competencia

Mercado de la fibromialgia y su competencia
Introducción
La presencia de la fibromialgia puede perturbar significativamente la calidad de vida del paciente.
El dolor y la fatiga pueden interferir con el sueño, la capacidad para realizar las labores normales,
las actividades de la vida diaria y el disfrute de la vida. El tratamiento puede ayudar a reducir esta
perturbación.
En la actualidad, Cymbalta® (duloxetina) y Lyrica® (pregabalina) son los únicos tratamientos
aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de EE.UU., para el manejo de la
fibromialgia. Los tratamientos utilizados para el manejo de fibromialgia, así como la secuencia de
estos tratamientos, dependen de los síntomas predominantes, donde el dolor es el primario.
Muchos médicos comienzan con un analgésico simple, como Tylenol® (acetaminofeno).
Típicamente, se prueba una variedad de medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios (fármacos
anti-inflamatorios no esteroides (NSAID) e inhibidores COX-2), además de relajantes musculares.
Los pacientes fibromiálgicos han reportado el uso de medicamentos herbales o de venta sin receta.
En el manejo de la fibromialgia, también se utiliza una amplia gama de otros fármacos, incluyendo
antidepresivos tricíclicos (ATC), anticonvulsivantes, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (SSRI), e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI).
En este módulo, usted conocerá varias clases de agentes utilizados en el manejo de fibromialgia.
En el siguiente módulo, conocerá acerca de Cymbalta (duloxetina), para utilizarse en el manejo de
fibromialgia.
Nota: A menos que se indique lo contrario, toda la información de este módulo proviene de
investigaciones de mercado.
Al leer este módulo, descubrirá y conocerá las respuestas a las siguientes preguntas:
¿Con
 cuáles alternativas cuentan actualmente los médicos para un manejo farmacológico
de la fibromialgia?
¿Cuáles
 son los posibles mecanismos de acción con los que los agentes farmacológicos
manejan los síntomas de fibromialgia?
¿Cuál es la efectividad de estos agentes?
¿Cuáles son sus perfiles de eventos adversos?
¿Cuáles  son las precauciones y advertencias de seguridad asociadas con éstos?
¿Qué  es lo que los médicos consideran como cualidades y defectos de estos agentes?
¿Cuáles  son los profesionales de la salud que tratan a los pacientes fibromiálgicos?
Únicamente para uso interno. No utilizarse para descripción del producto. TLD-0635.
Capacitación y desarrollo de ventas de Lilly
Al completar este módulo, usted podrá:
Identificar
 lo que se consideran cualidades y defectos de las siguientes clases de agentes, y
los mecanismos mediante los que se piensa que reducen el dolor:

�Antidepresivos tricíclicos
Anticonvulsivantes

Identificar
 los agentes inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) e
inhibidores de recaptación selectiva de norepinefrina (NSRI) que se utilizan para tratar la
fibromialgia.
Identificar otros agentes farmacológicos que se utilizan para tratar morbilidades comunes en
fibromialgia.
Identificar los principales segmentos de profesionales de la salud que tratan a los pacientes
fibromiálgicos.
Describir las características más relevantes de los diversos segmentos de profesionales de la
salud que tratan a los pacientes fibromiálgicos.
Descubra más: Tabla de marcas
Los siguientes agentes pueden utilizarse en el tratamiento de fibromialgia. También se utilizan
muchas otras clases de fármacos para tratar los síntomas del dolor. Todos los siguientes fármacos,
exceptuando Cymbalta (duloxetina) y Lyrica (pregabalina), se utilizan fura de IPP (“off label”) para
el manejo de fibromialgia. Esta información proviene de investigaciones de mercado.
Nombre genérico Nombre de marca más
común
Fabricante
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Amitriptilina Anapsique Plicofarma
Anticonvulsivantes
Carbamazepina Tegretol® Novartis Pharmaceuticals
Gabapentina Neurontin® Pfizer, Inc.
Pregabalina Lyrica®* Pfizer, Inc.
Topiramato Topamax® Janssen- Cilag
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI)
Citalopram Seropram® Lundbeck.
Fluoxetina Prozac® Eli Lilly and Company
Paroxetina Paxil® GlaxoSmithKline
Sertralina Altrulivne® Pfizer, Inc.
Inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI)
Duloxetina Cymbalta® Eli Lilly and Company
Venlafaxina XR Effexor® Wyeth Pharmaceuticals
Otros agentes
Clorhidrato de capsaicina Capsidol® Janssen- Cilag
Ciclobenzaprina Yuredol Grossman
Lidocaína Lidoderm® Endo Pharmaceuticals
Tramadol Tratol® ER Grüeuthal

Antidepresivos tricíclicos
Muchas veces se han recetado antidepresivos tricíclicos (ATC) para el manejo de fibromialgia. Los
ATC se popularizaron para el manejo del dolor sin que estuvieran indicados para ello, y sin que
esta clase de agentes fueran activamente promovidos para tales indicaciones.
El ATC más comúnmente recetado para el dolor es Anapsique® (amitriptilina) e Impramina
(Tlalpramin).
Estos agentes inhiben la recaptación de serotonina (5-HT) y norepinefrina (NE) en el sistema
nervioso central. Además, los ATC parecen bloquear los canales de sodio en las neuronas y los
receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en las neuronas del cuerno dorsal.
Se piensa que el efecto inhibidor del dolor de los ATC involucra los efectos aumentados de 5-HT y
NE en las vías descendentes del dolor, así como los efectos de los ATC sobre la transmisión del
dolor mediante los canales de sodio receptores NMDA en la vía ascendente. Todas estas
propiedades podrían contribuir a los efectos analgésicos de los ATC.
Aunque los ATC se utilizan como una opción de tratamiento común, hay pocos estudios acerca de
su uso de para el manejo de fibromialgia.
Las percepciones se basan en investigaciones de mercado entre
médicos.
Cualidades percibidas de los ATC.
◙ Están disponibles como genéricos
◙ Efectivos si son tolerados
◙ Familiaridad
◙ También pueden mejorar el sueño
Defectos percibidos de los ATC
◙ Potencialmente fatales en sobredosis
◙ Perfil de efectos secundarios
◙ Se deben utilizar con extrema precaución en
pacientes geriátricos
Anticonvulsivantes
Los anticonvulsivantes se utilizan ampliamente para manejar el dolor crónico, especialmente en

pacientes con síntomas de dolor neuropático.
Los anticonvulsivantes que se recetan más comúnmente para el manejo del dolor neuropático son:
◙ Neurontin® (gabapentina)
◙ Lyrica® (pregabalina)
◙ Topamax® (topiramato)
◙ Tegretol® (carbamazepina)
En la actualidad, Lyrica (pregabalina) es el único anticonvulsivante con indicaciones para
fibromialgia.
Mecanismo de acción
Una hipótesis para el MDA de los anticonvulsivantes es que la capacidad de estos agentes para
reducir la excitabilidad y prevenir la generación de descargas espontáneas anormales en neuronas
patológicamente alteradas (por ejemplo, como las que se presentan en la epilepsia y otros
transtornos convulsivos) podría ser el mecanismo de acción analgésico en el dolor neuropático.
En diciembre de 2004, Pfizer recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos
de EE.UU. (FDA) para el manejo de dolor neuropático debido a uropatía periférica diabética y
neuralgia post-herpética, para Lyrica (pregabalina). Lyrica (pregabalina) es una sustancia
controlada con categoría de clasificación V, la clasificación mínima para riesgo de sustancias
controladas. Pfizer recibió la primera aprobación de la FDA para el manejo de fibromialgia en junio
de 2007.
Al igual que la Neurontina (gabapentina), Lyrica (pregabalina) parece reducir el influjo de calcio en
las terminales nerviosas de neuronas hiperexcitadas, y por consiguiente, inhibe la liberación de
ciertos neurotransmisores, incluyendo glutamato, norepinefrina y sustancia P.
Eficacia [3]
A la fecha, Lyrica (pregabalina), está aprobada para el manejo del dolor neuropático asociado con
neuropatía diabética, neuralgia post-herpética, convulsiones de inicio parcial y fibromialgia.
La dosis recomendada de Lyrica (pregabalina) para fibromialgia es de 300 a 450 mg/día. La dosis
debe iniciarse a 75 mg dos veces al día (150 mg/día) y pueden incrementarse a 150 mg dos veces
al día (300 mg/día) durante el transcurso de una semana, a partir de la eficacia y tolerabilidad. Los
pacientes que no experimenten suficiente beneficio con 300 mg/día pueden incrementar la dosis a
225 mg dos veces al día (450 mg/día). Aunque también se estudió Lyrica (pregabalina) a 600
mg/día, no hay evidencias de que esta dosis confiera beneficios adicionales, además de que tal
dosis fue menos tolerada. Considerando las reacciones adversas dependientes de las dosis, el
tratamiento con más de 450 mg/día no está recomendado. Dado que Lyrica (pregabalina) se
elimina principalmente por excreción renal, la dosis deberá ajustarse en pacientes con función
renal disminuida (eliminación de creatinina de menos de 600ml/min).
Tolerabilidad
En estudios clínicos con pacientes fibromiálgicos, el 19% de los pacientes tratados con Lyrica
(pregabalina) (150-600 mg/día), y el 10% de pacientes tratados con placebo descontinuaron
prematuramente debido a reacciones adversas. En el grupo de tratamiento de Lyrica (pregabalina),
las razones más comunes para la descontinuación, debido a reacciones adversas fueron mareo
(6%) y somnolencia (3%). En comparación, < 1% de los pacientes tratados con placebo se
retiraron debido al mareo y la somnolencia. Otras razones para la descontinuación de los estudios,
que ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento con Lyrica (pregabalina) que en el
grupo de tratamiento con placebo, fueron fatiga, cefalea, transtorno de equilibrio y aumento de
peso. Cada una de estas reacciones adversas causó el retiro en aproximadamente el 1% de los
pacientes.[4]
Las reacciones adversas incluyen:[5]
Mareo
Somnolencia
Cefalea
Trastorno de equilibrio
Aumento de peso
Edema
 periférica
Fatiga

Boca seca
Visión
 borrosa
Seguridad
Se considera que los anticonvulsivantes tienen menos cuestiones de seguridad que los ATC.
La información de prescripción de Lyrica (pregabalina) incluye las siguientes contraindicaciones:
Lyrica (pregabalina) está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a
Lyrica (pregabalina) o cualquiera de sus componentes.
La información de prescripción de Lyrica (pregabalina) incluye las siguientes advertencias y
precauciones:
Angioedema
Hipersensibilidad
Abstinencia de fármacos antiepilépticos (AFE)
Edema periférica
Mareo y somnolencia
Aumento de peso
Descontinuación abrupta o rápida (insomnio, náusea, cefalea, diarrea)
Potencial tumorígeno (hemangiosarcoma en ratones)
Efectos oftalmológicos (visión borrosa)
Elevaciones en creatina cinasa
Disminución plaquetaria
Prolongación del intervalo PR
Cualidades y defectos de los anticonvulsivantes
Las percepciones se basan en investigaciones de mercado realizadas con médicos.
Cualidades de Lyrica (pregabalina).
Nueva versión perfeccionada de neurontina (gabapentina).
Puede
 ser de dos a diez veces más potente que neurontina (gabapentina).
Percepción
 de eficacia en casos de fallas de neurontina (gabapentina).
Percepción
 de eficacia para el transtorno de ansiedad generalizada.
Mejora el sueño.
Defectos de Lyrica (pregabalina).
Potencial de efectos secundarios de aumento de peso y edema.
Potencial de embotamiento cognitivo.
Excesiva sedación diurna.
IRSN e IRNS
Los inhibidores de recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN) se utilizan para tratar fibromialgia.

Aunque Effexor® XR (venlafaxina) es un SNRI, no se receta comúnmente para fibromialgia.
Milnacipran (producido por Cypress Bioscience y comercializado por Forest Laboratories, Inc.,
probablemente por Janssen-Cilag en México) fue presentado a fines de 2007 ante la
Administración de Alimentos y Fármacos de EE.UU., para tratamiento de fibromialgia. Forest
considera a Milnacipran como inhibidor de recaptación de norepinefrina-serotonina (IRNS), para
enfatizar una mayor proporción de unión que favorece NE. Es posible que obtenga indicación a
fines de 2008 poco después de que se lance Cymbalta con la indicación para fibromialgia.
Otros agentes de tratamiento

Según las investigaciones de mercado, se utilizan otros agentes farmacológicos para tratar los
síntomas comunes asociados con fibromialgia. Estos pueden incluir relajantes musculares,
estimulantes, y sedantes o hipnóticos (somníferos). Aunque estos agentes no son verdaderos
competidores, los representantes deben estar familiarizados con éstos.
A continuación se muestran algunos de los principales agentes. Esta lista no es exhaustiva.
Relajantes musculares Estimulantes Sedantes o hipnóticos

Yuredol® (ciclobenzaprina HCl) Modiodal® (modafinil) Zolpiderm® (tartrato de
zolpidem)
Ritalin® (metilfenidato)
Ativan® (lorazepam)
Tatil® (alprazolam)
Rivotril® (clonazepam)
Valium® (diazepam)
Segmentación del mercado

Existen importantes diferencias entre los profesionales de la salud en lo que se refiere a cómo
perciben la fibromialgia (¿es real o no? ¿Qué la causa?), y cómo la diagnostican y tratan.
Comprender estas diferencias es una parte muy importante para presentar Cymbalta® como
componente efectivo en el régimen de tratamiento de la fibromialgia.
- 45 -
Causas de la fibromialgia
Según las investigaciones de mercado, existe un consenso general entre los profesionales de la
salud de que la fibromialgia es una condición caracterizada por dolor generalizado crónico, de
etiología desconocida. Tanto los pacientes como los médicos mencionan una variedad de causas
de esta condición.
Todos estos factores causativos potenciales también pueden persistir o estar presentes tras el
inicio del dolor y exacerbar sus síntomas, lo que confunde aún más la cuestión del “huevo y la
gallina”. En otras palabras, ¿el dolor crónico de la fibromialgia afecta el sueño, o cualquier otro
síntoma específico reportado, o el mal sueño causa el dolor crónico?
Las investigaciones médicas aún deben responder la pregunta de las causas.
Causas de la fibromialgia
Existe un consenso general entre los profesionales de la salud de que
la fibromialgia es una condición caracterizada por dolor generalizado
crónico, de etiología desconocida. Tanto los pacientes como los
médicos mencionan una variedad de causas de esta condición.
Los pacientes y profesionales de la salud especulan que los
siguientes son factores causales asociados con fibromialgia:
◙ Los pacientes fibromiálgicos tienen una percepción del dolor
alterada
◙ Fatiga post-viral o estado infeccioso
◙ Sueño no restaurador
◙ Impacto del entorno/causas inmunológicas
◙ Trauma físico o emocional en el pasado
◙ Estrés (físico, emocional o psicológico)
◙ Deficiencias de neurotransmisores (serotonina, norepinefrina,
dopamina)
◙ Genética
Los síntomas más evidentes
Los médicos reportan que el dolor es la principal preocupación de los pacientes, y como tal debe
ser el enfoque inicial del tratamiento, aunque los médicos son menos descriptivos que los
pacientes en lo que se refiere a la ubicación del dolor.
Los pacientes con fibromialgia reportan que sus principales preocupaciones son el dolor y la fatiga.
Los pacientes tienden a ubicar el dolor de modo más descriptivo que los médicos, y reportan que
los síntomas dolorosos aparecen típicamente en la espalda, hombros, brazos y manos. Además,
describen en mayor detalle la calidad, severidad y naturaleza del dolor. Los pacientes también
reportan que la fatiga debida a la falta de sueño, y el nunca sentirse descansados, es tan
preocupante como el dolor.
Cabe hacer notar que los síntomas como depresión, generalmente no se mencionan como
síntomas centrales cuando el paciente comienza a describir su condición. Estos síntomas se
reportan más bien de otras preguntas.
- 46 -
Aun cuando haya diferencias entre pacientes y médicos en lo que se refiere a los síntomas
preocupantes, parece haber consenso en que la cuestión fundamental es el dolor.
◙ Los pacientes fibromiálgicos reportan que las preocupaciones
primarias son el dolor y la fatiga.
◙ Los síntomas dolorosos se centran típicamente en la espalda,
hombros, brazos y manos.
Dificultad en el diagnóstico de la fibromialgia
Aunque muchos médicos afirman que se sienten “razonablemente confiados” para diagnosticar
fibromialgia, existen indicadores que revelan que este diagnóstico es desafiante para muchos
clínicos.
Un factor primario de este desafío diagnóstico es que los criterios de diagnóstico del American
College of Rheumatology (ACR) no se aplican de modo consistente o rutinario.
Aunque los especialistas se sienten relativamente confiados para hacer un diagnóstico, muchos
practicantes generales prefieren referir al paciente a un especialista.
La fibromialgia sigue siendo un diagnóstico de exclusión. Tanto los médicos como los pacientes se
sienten frustrados hasta que se logra excluir otras condiciones.
Un factor primario de este desafío diagnóstico es que los criterios de
diagnóstico del American College of Rheumatology (ACR) no se
aplican de modo consistente o rutinario. Algunos médicos:
◙ No conocen los criterios ACR o están en desacuerdo con
éstos.
◙ Les parece difícil diagnosticar fibromialgia, porque no existe
una prueba diagnóstica confiable y completa.
◙ No comprenden completamente los puntos sensibles del
paciente.
◙ Piensan que los puntos sensibles de cada paciente son
distintos.
◙ No conocen totalmente las limitaciones de los criterios ACR.
◙ Se centran exclusivamente en el dolor, lo cual no proporciona
guías relacionadas con otros síntomas potenciales.
La fibromialgia puede confundirse con muchas otras condiciones.
El manejo de la fibromialgia es frustrante
Con base en las investigaciones de mercado, parece haber un consenso general entre los
profesionales de la salud de que el manejo de la fibromialgia es frustrante, tanto para ellos como
para los pacientes.
En todas las especialidades médicas parece haber puntos de vista comunes en lo que se refiere a
las dificultades en el manejo de la fibromialgia. Las cuatro principales perspectivas son:
1. La complejidad de la condición.
2. La naturaleza prolongada del tratamiento del paciente.
3. La naturaleza demandante de los pacientes.
4. La respuesta pobre o inadecuada al tratamiento.
Los diferentes especialistas subrayan que existen varios aspectos que hacen frustrante el manejo
de la fibromialgia (con base en reportes de investigaciones de mercado).
Los Reumatólogos reportan que el manejo de la fibromialgia es frustante porque:
◙ Los pacientes fibromiálgicos presentan más problemas
asociados y criterios de tratamiento no establecidos, lo que
hace más difícil el tratamiento.
¿La fibromialgia es una condición de atención primaria o secundaria?
Dada la naturaleza compleja y a largo plazo del diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia, los
múltiples síntomas que comúnmente se presentan, y que los pacientes que muchas veces se
perciben como “difíciles”, ¿debería la fibromialgia ser diagnosticada y manejada por el médico
primario, o por el especialista secundario del paciente? La complejidad de la fibromialgia, la falta
general de conocimiento sobre la enfermedad, y la escasez tratamientos reconocidos pueden
hacer que muchos tipos de médicos expresen la necesidad de ayuda para el diagnóstico y manejo
de los pacientes fibromiálgicos.
Una perspectiva es que, dado que la fibromialgia es tan compleja, un especialista debe tener los
conocimientos necesarios para diagnosticar y tratar la enfermedad del modo más efectivo. Pero
dado que la fibromialgia afecta al paciente en su totalidad, los médicos de atención primaria
podrían estar mejor preparados para manejar el tratamiento, puesto que tienen más probabilidades
de tratar al “paciente en su totalidad”. No existe especialidad médica que se “adueñe” (o desee
adueñarse) de este trastorno.
Flujo de pacientes
Como se puede notar, los pacientes pueden comenzar en el consultorio del médico de atención
primaria para luego ser referidos a un especialista. La situación se torna complicada e
inconsistente, porque muchas veces no se sabe cuál es el tipo de especialista adecuado, y las
veces en que el paciente tiene que ir y volver entre el médico de atención primaria y el especialista.
Ésta es otra razón por la que el manejo de fibromialgia puede ser frustrante tanto para el paciente
como para el médico.
Segmentos potenciales de médicos: ¿es real la fibromialgia?
Las tres categorías que aparecieron en todos los grupos de médicos entrevistados, y las actitudes
expresadas van más allá de las especialidades.
La mayoría de los médicos están en el segundo grupo. Como representantes de Lilly, nuestros
clientes serán únicamente los del primer y segundo grupo. No pensamos que debamos tomar una
posición para cambiar la opinión del médico; más bien, presentaremos una opción ante los
médicos, para que éstos ayuden a manejar los síntomas de fibromialgia.
Surgieron tres actitudes médicas hacia la fibromialgia.
1. Los que creen en la fibromialgia: Estos médicos tienen
algunos conocimientos acerca de la fibromialgia, y simpatizan
con sus pacientes. Creen en la legitimidad de la enfermedad,
y las descripciones que hacen los pacientes de los síntomas.
2. Los que creen en el paciente: Estos médicos son más
escépticos con el diagnóstico, y no están seguros de si se
trata de una enfermedad o un diagnóstico “comodín”, pero
simpatizan con sus pacientes, y piensan que lo que ellos
reportan es real.
3. Los que no creen: Estos médicos piensan que la fibromialgia
- 49 -
es puramente psicosomática, y aunque “tratan” a estos
pacientes, en realidad no comprenden qué o cómo padecen
sus pacientes.
Estudios clínicos de Cymbalta en fibromialgia
Introducción
La Administración de Fármacos y Alimentos de EE.UU. (FDA) y la COFEPRIS en México
aprobarón Cymbalta® para el manejo de fibromialgia. Este módulo revisa los estudios clínicos
relacionados con la efectividad de Cymbalta en el manejo de fibromialgia, y presenta un resumen
de los resultados de seguridad de los estudios clínicos.
Al leer este módulo, descubrirá y conocerá las respuestas a las siguientes preguntas.
¿Cuáles fueron las principales características de diseño en los estudios de eficacia HMBO,
HMCA, HMCJ, HMEF y HMEH?
¿Cuáles
 fueron los resultados primarios de eficacia de estos estudios?
¿Cuáles
 son los principales resultados de seguridad de estos estudios?
- 50 -
Módulo 4 Objetivos
Al terminar este módulo, usted podrá:
Describir los diseños experimentales de los estudios HMBO, HMCA, HMCJ, HMEF y
HMEH.
Discutir
 los resultados de eficacia de los estudios HMBO, HMCA, HMCJ, HMEF y HMEH.
Discutir
 los resultados de seguridad de cuatro estudios de eficacia controlados con placebo
combinados.
Descripción general de los estudios clínicos
Aunque aún queda por establecerse claramente la patofisiología de la fibromialgia, se piensa que
en los pacientes fibromiálgicos hay una disfunción en la regulación de la vías descendientes
inhibitorias del dolor mediadas con serotonina (5-HT) y norepinefrina (NE)[1]. Se han utilizado
fármacos que incrementan la neurotransmisión 5-HT o NE para tratar fibromialgia y condiciones de
dolor crónico[2]. Puesto que los estudios pre-clínicos con Cymbalta demostraron que es un potente
inhibidor de la recaptación de 5-HT y NE, se realizaron estudios clínicos para evaluar su efectividad
para tratar el dolor fibromiálgico[3] [4].
Hasta mediados de 2007, Lilly había completado cinco estudios clínicos de Cymbalta para el
manejo de fibromialgia (ver Tabla 1). El primer estudio, F1J-US-HMBO (HMBO), fue de prueba de
concepto con dosis fija en el que participaron 207 pacientes. Los dos siguientes estudios, F1J-
USHMCA
(HMCA) y F1J-US-HMCJ (HMCJ), fueron pivotales de eficacia con dosis fija, que incluyeron
354 y 520 pacientes, respectivamente. El cuarto estudio, F1J-US-HMEH (HMEF), fue un estudio de
eficacia de dosis flexible con un total de 330 pacientes. El quinto estudio, F1J-US-HMEH (HMEH),
fue de seguridad a largo plazo con 350 pacientes. En estos cinco estudios se incluyó un total de
1,761 pacientes.
Tabla 1. Estudios clínicos con Cymbalta en pacientes diagnosticados con fibromialgia
Descripción del
estudio
Ramas de tratamiento N Duración Medidas
primarias de
eficacia
HMBO: Prueba de
concepto (soporte)
Placebo
Cymbalta 60 mg BID
103
104
12 semanas FIQ Puntuación
total* FIQ Dolor*
HMCA: Eficacia y
seguridad (pivotal)
Placebo
Cymbalta 60 mg QD
Cymbalta 60 mg BID
120
118
116
12 semanas BPI Dolor
promedio a 24
horas†
HMCJ: Eficacia y
seguridad (pivotal)
Placebo
Cymbalta 20 mg QD
Cymbalta 60 mg QD
Cymbalta 120 mg QD
144
79
150
147
15 semanas‡ BPI Dolor
promedio a 24
horas* y PGI-I‡
HMEF: Eficacia y
seguridad (soporte)
Placebo
Cymbalta 60/120 mg
QD
168
162
27 semanas § BPI Dolor
promedio a 24
horas* y PGI-I‡
HMEH: seguridad a
largo plazo
Cymbalta 60 mg
Cymbalta 120 mg
Total
de 350
8 semanas + 52
semanas
―
* Cuestionario de impacto de fibromialgia
† Inventario breve del dolor-dolor promedio a 24 horas
‡ Impresión de mejoría global del paciente
§ Duración total de 28 semanas de la porción controlada con placebo
- 51 -
Descubra más: criterios diagnósticos DSM-IV-TR para episodio depresivo
mayor
En el DSM-IV-TR se define un episodio depresivo mayor como la presencia de cinco (o más) de los
siguientes síntomas durante un mismo periodo de dos semanas. Estos síntomas deben estar
presentes a diario, y representan un cambio respecto al funcionamiento anterior. Cuando menos
uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer.
Los síntomas depresivos pueden incluir lo siguiente:
Estado
 de ánimo deprimido
Pérdida
 de interés o placer en las actividades usuales
Cambio significativo en el peso o apetito
Insomnio o hipersomnio
Agitación o retardo psicomotor
Fatiga incrementada
Sentimiento de culpabilidad o de pesimismo
Disminución en la capacidad de pensamiento o concentración
Intento de suicidio o ideas suicidas
Además, debe haber una perturbación o disminución significativa en el funcionamiento laboral,
afectivo o lúdico del paciente.
Descubra más: ¿qué es la Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional?
La Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional fue desarrollada por psiquiatras y clínicos en
estados Unidos y Europa. Para utilizarla como entrevista diagnóstica para los trastornos DSM-IV e
ICD-10. La Mini[6]:
Se
 administra en 15 minutos
Puede
 utilizarse en estudios clínicos multicéntricos y epidemiológicos
Muchas veces se utiliza como el primer paso para seguimiento de resultados fuera de
investigaciones.
Medidas de eficacia
Se cuantificaron los efectos de Cymbalta sobre el dolor y otros síntomas en pacientes
fibromiálgicos. Las respuestas pre-especificadas de eficacia primaria para cada estudio (que se
describieron anteriormente) fueron:
HMBO:
 Cuestionario del impacto de fibromialgia (FIQ) Total, FIQ Dolor
HMCA
 (pivotal): Inventario breve del dolor (BPI)
- 54 -
HMCJ
 (pivotal): Dolor medio a 24 horas, impresión global de la mejoría del paciente (PGI-I)
HMEF:
 BPI, dolor promedio a 24 horas, PGI-I
HMEH: Ninguno (la eficacia fue medida únicamente como respuesta secundaria)
Los objetivos primarios fueron evaluados al final de la fase aguda (12 o 15 semanas en HMBO,
HMCA y HMCJ) o a seis meses (HMEF). A continuación hay breves descripciones de las variables
de respuesta de eficacia primaria en los estudios Lilly. En el Módulo 2 hay descripciones de
instrumentos adicionales que se administraron en los estudios clínicos Cymbalta con pacientes
fibromiálgicos.
El Inventario Breve del Dolor (BPI), dolor promedio a 24 horas, es un cuestionario calificado por
el paciente que se utiliza para evaluar el dolor en un entorno de estudio clínico. La forma
modificada y abreviada del BPI, dolor promedio a 24 horas, consta de cuatro secciones que
caracterizan la severidad del dolor, y una de estas secciones, la calificación BPI de dolor
promedio a 24 horas, se especificó como respuesta de eficacia primaria o co-primaria en tres
de los cuatro estudios de fibromialgia. Lilly utilizó el BPI, dolor promedio a 24 horas, en
estudios clínicos de Cymbalta en dolor neuropático periférico diabético (DNPD).
La impresión global de mejoría del paciente (PGI-I) es una escala calificada por el paciente que
pregunta al paciente “cómo se siente en general desde que comenzó a tomar el medicamento”.
Las respuestas varían de “1 = mucho mejor” a “7 = mucho peor”. Una calificación de 4 significa
“ningún cambio”.
El Cuestionario Impacto de Fibromialgia (FIQ) es un instrumento calificado por el paciente
diseñado para evaluar el impacto de la fibromialgia sobre aspectos de la salud y
funcionamiento que se piensa que son los más afectados por la enfermedad. Su puntuación es
de 0 a 80, donde una alta calificación refleja mayor impacto. La puntuación total FIQ de
pacientes tratados en atención terciaria es de aproximadamente 50.
Resultados publicados de los estudios clínicos Lilly
Los resultados publicados de los estudios clínicos Lilly con Cymbalta en pacientes con fibromialgia
están en:
Arnold
 et al, 2004 (HMBO)
Arnold
 et al, 2005 (HMCA)
Russell et al, 2008 (Revisiones/actualizaciones BORRADOR-HMCJ)
Métodos de análisis estadístico
Los datos de los estudios clínicos con Cymbalta en pacientes con fibromialgia fueron analizados
utilizando los métodos de análisis estadístico que se describen a continuación. Estos métodos
proporcionan diversas formas de manejar los datos faltantes (que ocurren cuando un paciente
deserta del estudio antes de la fecha de complesión planificada), junto con diferentes formas para
explicar las correlaciones entre respuestas para cada paciente.
El método de análisis especificado por el protocolo de análisis primario, para los criterios de
evaluación primarios, en el estudio de eficacia HMBO fueron las Medidas Repetidas de Modelo de
Efectos Mixtos (MMRM). El método de análisis especificado por el protocolo del estudio para los
criterios de valoración primarios en los estudios HMCA, HMCJ y HMEF fue la última observación
realizada (LOCF). Dado que la división de la Administración de Fármacos y Alimentos de EE.UU.
- 55 -
(FDA) que revisa las aplicaciones para nuevos fármacos para tratar el dolor prefiere la observación
basal realizada (BOCF), también se realizaron estos análisis con algunas respuestas. Los análisis
MMRM se utilizan cuando se muestran las medias de transcurso de tiempo y comparaciones
medias.
Es importante hacer notar que LOCF, MMRM y BOCF pueden producir diferentes resultados
cuando falta uno o más datos. Si no faltan datos, LOCF, MMRM y BOCF producen resultados
idénticos.
- 56 -
- 57 -
Resumen de resultados de eficacia: Tres de los cuatro estudios de eficacia
controlados con placebo de Cymbalta versus placebo en estudios de
fibromialgia demostraron una mejoría estadísticamente significativa en el
resultado primario del BPI, dolor promedio a 24 horas. Además, se observó una
mejoría estadísticamente significativa para Cymbalta versus placebo para las
puntuaciones totales PGI-I y FIQ.
Publicaciones de estudios
Estudio Resumen o artículo
HMBO Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S,
Goldstein DJ. Duloxetine Fibromyalgia Trial Group. A doubleblind,
multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the
treatment of fibromyalgia patients with or without major
depressive disorder. Arthritis and Rheumatism. 2004; 50
(9):2974-2984.
HMCA Arnold LM, Rosen A, Lu Y, D’Souza DN, Iyengar S, Wernicke
JF. A double-blind, multicenter trial companing duloxetine with
placebo in the treatment of women with fibromyalgia with or
without major depressive disorder. Pain. 2005;119:5-15
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HMCA y HMBO Arnold LM, Pritchett YL, D’Souza DN, Kajdasz DK, Iyengar S,
Wernicke JF. Duloxetine for the tratment of fibromyalgia in
women: pooled results from two randomized, placebo-controlled
clinical trials. J Womens Health. 2007; 16 (8): 1145-1156.
EULAR 07 Arnold L, Pritchett Y, D’Souza D, Kajdasz D, Iyengar S,
Wernicke J. An evaluation of the safety and efficacy of
duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia
syndrome; Results from two clinical studies. Ann Rheum Dis.
2007;66 (Supl II): 422L.
HMCA y HMBO
AAPM&R 2006
Dungey J, Arnold L, Pritchett Y, Robinson M, D’Souza D,
Wernicke J. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
2006:87 (issue 11): e36. Sólo en línea.
HMCA y HMBO ACR
2005
Arnold L. Lu Y, Rosen A, D’Souza DN, Iyengar S, Wernicke JF.
Duloxetine in the treatment of fibromyalgia in women: Results
from two clinical trials. Congreso Científico ACR Anual. San
Diego, CA. 2005. Publicado únicamente en la página de Internet
ACR.
HMCJ en IMS/Myopain
2007
Russell J, Mease P, Smith T, Kajdasz D, Wohlreich M, Walker D,
Chapell A, Arnold L. The safety and efficacy of duloxetine for the
treatment of fibromyalgia in patients with or without major
depressive disorder: results from a 6-month randomized, doubleblind,
placebo-controlled, fixed dosed trial. J Musculoskel Pain
2007;15(Suppl 13): 58.
HMEF en ACR 07 Chappell A, Bradley L, Wiltse C, D’Souza D, Spaeth M.
Duloxetine 60-120 mg versus placebo in the treatment of
fibromyalgia syndrome. Congreso Científico ACR/ARHP Anual,
Boston, MA, Noviembre 6-11, 2007. Publicado en línea en la
página de Internet ACR.
HMCJ Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wohlreich MM,
Detke MJ, Walker DJ, Chapell AS, Arnold LM. Efficacy and
safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with
or without major depressive disorder: Results from a 6-month
randomized, double-blind, placebo-controlled, fixe dose trial.
Pain. (2008) doi:10. 1016/j.pain.2008.02.024]
Métodos de análisis estadístico
Última observación realizada acarreada prospectivamente (LOCF): En el método LOCF, si un
paciente deserta de un estudio antes del final planificado, se toman los últimos valores de medidas
de resultados tomados para este paciente antes de la descontinuación, con los que se realizan
análisis subsiguientes que se utilizan para cálculos de cambios entre la basal y el criterio de
valoración. Este enfoque supone que la condición del paciente no habría cambiado respecto a los
últimos valores registrados, de haber permanecido en el estudio. Utilizar estas observaciones
puede sesgar las estimaciones de los efectos de tratamiento y los errores estándar asociados.
Medidas repetidas del modelo de efectos mixtos (MMRM): Se ha demostrado que MMRM, que
se estableció más recientemente, representa estadísticamente mejor los datos perdidos de los
pacientes que desertan de los estudios antes del final planificado. El método MMRM utiliza los
datos del paciente hasta el punto de descontinuación en combinación con datos de otros pacientes
en el mismo grupo de tratamiento que continuaron en el estudio, para estimar cómo habrían sido
los valores si el paciente continuara en el estudio. Se ha demostrado que MMRM proporciona
estimaciones estadísticamente más precisas de los efectos del tratamiento.
- 59 -
Observación basal acarreada prospectivamente (BOCF): En el método BOCF, si un paciente
deserta de un estudio antes de finalizar, se toman los valores de las medidas de resultados del
paciente al momento de la inclusión (valores basales), y se utilizan en análisis subsiguientes y se
utilizan en cálculos de cambios de la basal al criterio de valoración. Este enfoque supone que no
hubo cambios en la respuesta ante el tratamiento, comparado con valores registrados en la basal.
Considerar estas observaciones puede sesgar las estimaciones de los efectos de tratamiento y los
errores estándar asociados. De los tres métodos de análisis que se describen aquí, BOCF se
considera la estimación más conservadora de los efectos de tratamiento en comparación con
placebo.
Transcripción de resultados de eficacia de estudios clínicos
Se muestra un resumen de los resultados de BPI dolor medio a 24 horas, PGI-I FIQ al final de la
fase aguda (criterio de valoración de ~3 meses) para los estudios controlados con placebo de
Cymbalta en pacientes fibromiálgicos. En las Figuras 4 y 5 se muestra el transcurso respecto al
tiempo de los estudios HMCA y HMCJ.
- 60 -
- 61 -
Resultados de los estudios específicos:
HMBO: Cymbalta 120 mg/día fue superior a placebo en el criterio de valoración con
análisis MMRM para un resultado co-primario, la Puntuación Total FIQ (Figura 3), pero
no para el otro resultado co-primario, la puntuación de dolor FIQ (no se muestran los
- 62 -
datos). En retrospectiva, la puntuación de BPI dolor promedio a 24 horas (Figura 1)
pareció ser estadísticamente más sensible al cambio en la población fibromiálgica[7], y
se utilizó como resultado único o co-primario en estudios subsiguientes en estudios de
Cymbalta en fibromialgia.
HMCA: La mejoría de la basal al criterio de valoración en el resultado primario,
mediante análisis LOCF, BPI dolor promedio a 24 horas, fueron mayores para
pacientes que tomaron Cymbalta 60 mg QD o 60 mg BID comparados con placebo
(Figura 1). En todas las semanas medidas en el estudio, ocurrió una reducción
estadísticamente significativa de BPI dolor promedio a 24 horas para las dosis 60 mg
QD y 60 mg BID de Cymbalta, comparado con placebo (Figura 4). El resultado de
eficacia primario de mejoría en BPI dolor promedio a 24 horas de la basal al criterio de
valoración, al analizarse con BOCF, también se mejoró de modo estadísticamente
significativo (no se muestran los resultados) para los pacientes que recibieron
Cymbalta 60 mg QD o Cymbalta 60 mg BID versus placebo[8].
HMCJ: El resultado de eficacia co-primario de mejoría en cambios de BPI dolor
promedio a 24 horas y PGI-I de la basal al criterio de valoración analizados por LOCF o
BOCF (no se muestran los resultados) mejoraron de modo estadísticamente
significativo para pacientes que recibieron Cymbalta 60 mg QD o Cymbalta 60 mg BID
versus placebo (Figuras 1 y 2). Se apreció una mejoría estadísticamente significativa
de ambas respuestas de eficacia co-primarias, la severidad de BPI dolor promedio a 24
horas y PGI-I, con las dosis de Cymbalta de 60 mg y 120 mg por día comparado con
placebo (Figura 5) [9].
HMEF: Con análisis LOCF, ninguno de los resultados de eficacia co-primarios
(severidad de BPI dolor promedio a 24 horas y PGI-I) mejoraron de modo
estadísticamente significativo en el criterio de valoración a seis meses (primario) o de
tres meses (Figuras 1 y 2) [10]. Este estudio fue realizado en cinco países, en tanto que
todos los estudios anteriores de fibromialgia se realizaron en Estados Unidos. El
estudio HEMF fue el primero sobre fibromialgia que permitió dosis flexibles. Las
puntuaciones basales de BPI dolor promedio a 24 horas en los últimos estudios de
fibromialgia fueron mayores que en los estudios anteriores. Cada uno de estos factores
pudo haber contribuido al efecto del fármaco menor a lo esperado en este estudio.
Nótese que el efecto placebo es de magnitud similar a lo que generalmente se aprecia,
pero el efecto del fármaco es menor de lo que se observó en previos estudios clínicos
de fibromialgia. Otra diferencia en el diseño de este estudio fue que el análisis primario
(LOCF) fue a seis meses. El análisis primario en los demás estudios fue a tres meses.
Resumen de resultados de eficacia: Tres de los cuatro estudios de eficacia
controlados con placebo de Cymbalta versus placebo en fibromialgia demostraron
mejorías estadísticamente significativas en el resultado primario del dolor promedio a
24 horas BPI. Además, se observó una mejoría estadísticamente significativa de
Cymbalta versus placebo para las puntuaciones totales PGI-I y FIQ.
Resultados de seguridad
Se evaluó la seguridad de Cymbalta en pacientes fibromiálgicos en un total de 1,236 pacientes en
cinco estudios clínicos completados, que utilizaron dosis de 20, 60 y 120 mg, incluyendo
tratamiento a largo plazo de hasta 60 semanas con Cymbalta.
- 63 -
A continuación se describen algunas conclusiones de estos datos:
◙ No se reportaron muertes, suicidios o intentos de suicidio en los estudios de fibromialgia.
◙ La seguridad de Cymbalta en pacientes fibromiálgicos, durante el tratamiento a corto y
largo plazo, pareció similar a la observada para otras indicaciones.
◙ El tratamiento con Cymbalta fue bien tolerado, sin importar la edad, género u origen racial.
◙ En los estudios de fibromialgia, significativamente más pacientes tratados con Cymbalta
reportaron cuando menos un evento adverso que surgió con la disminución de la dosis,
comparado con pacientes tratados con placebo, durante la fase de reducción de dos
semanas doble-ciega, pero los pacientes tratados con Cymbalta sólo reportaron el mareo
como un evento que ocurrió de modo significativamente más frecuente.
◙ Los eventos adversos surgidos por tratamiento (EAST) reportados en estudios de
fibromialgia incluyeron el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central (SNC). Los
eventos adversos más comunes en los estudios de fibromialgia controlados con placebo
fueron: náusea, cefalea, boca seca, insomnio, fatiga, estreñimiento, diarrea, mareo,
somnolencia, hiperhidrosis y disminución del apetito. La mayoría de los EAST fueron de
severidad leve o moderada. Los EAST más comunes fueron en general transitorios, lo cual
es consistente con la previa experiencia con Cymbalta. No se reportaron nuevos eventos
adversos en los estudios de fibromialgia, en comparación con otras indicaciones
◙ Como se ha apreciado en otras indicaciones, significativamente más pacientes tratados
con Cymbalta en estudios de fibromialgia tuvieron un incremento en alanina-transaminasa
(ALT), comparado con pacientes tratados con placebo. Se apreció una mayor incidencia
de niveles ALT de moderados a severos en los estudios de fibromialgia, en comparación
con los estudios previos controlados con placebo. Sin embargo, no se ha observado un
incremento en los niveles de bilirrubina (lo cual significaría una posible hepatotoxicidad).
◙ En los datos combinados de cuatro estudios controlados con placebo (de 3 y 6 meses de
duración), los pacientes tratados con Cymbalta (todas las dosis combinadas) perdieron en
promedio 0.43 kg, en tanto que los pacientes tratados con placebo aumentaron en
promedio 0.28 kg. En un estudio de seguridad a largo plazo, a etiquetas abiertas y sin
control de placebo (60 semanas de duración), los pacientes tratados con Cymbalta (dosis
combinadas) aumentaron en promedio 0.7 kg.
◙ No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de elevación
sostenida en la presión arterial (PA) entre los grupos tratados con Cymbalta y con placebo.
La Tabla de EAST controlado con placebo muestra un resumen de los eventos adversos surgidos
por el tratamiento en los cuatro estudios controlados con placebo, y los índices de descontinuación
debido a estos eventos adversos surgidos por el tratamiento. Haga clic en lo siguiente para
conocer más.
EAST controlados con placebo
La siguiente tabla es una lista de los eventos adversos surgidos por el tratamiento (EAST) por
frecuencia general decreciente ocurrida en ≥ 2% de los pacientes con cualquier dosis de Cymbalta.
Los datos provienen de cuatro estudios controlados con placebo en pacientes fibromiálgicos, todos
ellos aleatorizados, y de cualquier duración hasta de seis meses. Se utilizan los términos preferidos
del Diccionario Médico para Actividades Regulatorias (MedDRA). Un asterisco indica que el EAST
- 64 -
es respuesta a la dosis en un estudio (HMCJ a seis meses). Los datos reales en etiqueta esperan
un análisis final. Esta tabla es únicamente para propósitos de conocimiento.
Término preferido MedDRA Cymbalta (N = 876) n (%) Placebo (N = 535) n (%)
Náusea 257 (29.3) 61 (11.4)
Cefalea 175 (20.0) 64 (12.0)
Boca seca 159 (18.2) 28 (5.2)
Insomnio 127 (14.5) 49 (9.2)
Fatiga 118 (13.5) 38 (7.1)
Estreñimiento 127 (14.5) 19 (3.6)
Diarrea 102 (11.6) 42 (7.9)
Mareo 96 (11.0) 36 (6.7)
Somnolencia 84 (9.6) 15 (2.8)
Infección del tracto respiratorio
superior
64 (7.3) 32 (6.0)
Nasofaringitis 49 (5.6) 36 (6.7)
Dolor lumbar 35 (4.0) 32 (6.0)
Hiperhidrosis 60 (6.8) 6 (1)
Sinusitis 32 (3.7) 31 (5.8)
Apetito disminuido 57 (6.5) 3 (0.6)
Ansiedad 31 (3.5) 26 (4.9)
Espasmos musculares 40 (4.6) 17 (3.2)
Artralgia 30 (3.4) 22 (4.1)
Depresión 23 (2.6) 26 (4.9)
Dispepsia 36 (4.1) 13 (2.4)
Anorexia 39 (4.5) 7 (1.3)
Tos 31 (3.5) 15 (2.8)
Dolor faringolaríngeo 29 (3.3) 17 (3.2)
- 65 -
Migraña 30 (3.4) 15 (2.8)
Dolor en las extremidades 25 (2.9) 20 (3.7)
Dolor musculo-esquelético 25 (2.9) 18 (3.4)
Bochornos 30 (3.4) 12 (2.2)
Infección del tracto urinario 27 (3.1) 15 (2.8)
Vómito 26 (3.0) 16 (3.0)
Dolor 24 (2.7) 17 (3.2)
Mialgia 31 (3.5) 9 (1.7)
Temblor 36 (4.1) 4 (0.7)
Dolor abdominal 18 (2.1) 19 (3.6)
Bronquitis 23 (2.6) 14 (2.6)
Perturbaciones del sueño 27 (3.1) 8 (1.5)
Sarpullido 24 (2.7) 10 (1.9)
Alergia estacional 22 (2.5) 11 (2.1)
Parestesia 20 (2.3) 12 (2.2)
Pruritis 22 (2.5) 10 (1.9)
Influenza 20 (2.3) 11 (2.1)
Dolor abdominal superior 18 (2.1) 12 (2.2)
Palpitaciones 21 (2.4) 9 (1.7)
Gastroenteritis viral 20 (2.3) 9 (1.7)
Disgeucia 24 (2.7) 4 (0.7)
Aumento de peso 21 (2.4) 3 (0.6)
Visión borrosa 18 (2.1) 5 (0.9)
Nerviosismo 20 (2.3) 0 (0)
- 66 -
*Se observó una dependencia de dosis significativa a seis meses en el estudio HMCJ. La
incidencia fue mayor de modo estadísticamente significativo para la dosis de 120 mg/día versus 60
mg/ día.
Descubra más: resultados adicionales de seguridad
Los eventos adversos graves (EAG) en los estudios de fibromialgia no sugieren un
efecto particular sobre algún sistema corporal específico o evidencia de toxicidad
sistémica del fármaco. La mayoría de los EAG se consideraron como no relacionados
con el fármaco del estudio.
En los estudios de fibromialgia, significativamente más pacientes tratados con
Cymbalta fueron descontinuados debido a eventos adversos, en comparación con los
pacientes tratados con placebo (19.5% versus 11.8%).
No se reportaron reacciones cutáneas severas en los estudios de fibromialgia.
No hubo cambios clínicamente significativos en las mediciones electrocardiográficas
(ECG). Se observó un efecto reducido de Cymbalta sobre la presión arterial en los
estudios de fibromialgia, pero esto también se observó en otras indicaciones, y no se
considera como clínicamente significativo. Los efectos sobre los signos vitales
parecieron ser modestos, y consistentes con lo que se apreció para condiciones
anteriores.
El patrón de eventos adversos, cambios de laboratorio y cambios en signos vitales
durante el tratamiento a largo plazo (60 semanas) no sugirió un patrón distinto al
tratamiento a plazo más breve, y no hubo evidencias de efectos inesperados a largo
plazo.
Referencias – Estudios clínicos de Cymbalta en fibromialgia
Farmacología clínica
Mecanismo de acción
Aunque se desconocen los mecanismos exactos de los efectos antidepresivos, inhibitorios
centrales del dolor y ansiolíticos de Cymbalta® en humanos, se piensa que estos efectos están
relacionados con su potenciación de la actividad serotonérgica y noradrenérgica en el sistema
nervioso central (SNC).
Farmacodinámica
Los estudios han demostrado que Cymbalta es un potente inhibidor de la recaptación neuronal de
serotonina y norepinefrina, y que es un inhibidor menos potente de la recaptación de dopamina.
Cymbalta no tiene afinidad significativa con receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, colinérgicos,
histaminérgicos, opioides, de glutamato y de GABA in vitro. Cymbalta no inhibe la monoamina
oxidasa (MAO).
Cymbalta pertenece a una clase de fármacos que afectan la resistencia uretral. Si se desarrollan
síntomas de titubeo urinario durante el tratamiento con Cymbalta, se deberá considerar la
posibilidad de que sea medicamentosa.
Farmacocinética
Cymbalta tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 12 horas (rango de ocho a 17
horas), y la farmacocinética de Cymbalta es proporcional a la dosis sobre el rango terapéutico. Las
concentraciones en plasma de estado estable se obtienen típicamente tras tres días de
dosificación. La eliminación de Cymbalta es principalmente por el metabolismo hepático, que
implica dos isozimas P450, CYP1A2 y CYP2D6.
- 68 -
Absorción
 y distribución – El clorhidrato de duloxetina por administración oral es bien
absorbido. Hay un retardo medio de dos horas hasta que se inicia la absorción (Tretardo),
con concentraciones máximas en plasma (Cmax) de duloxetina que ocurren seis horas postdosis.
Los alimentos no afectan el Cmax de Cymbalta, aunque retarda el tiempo para
alcanzar la concentración máxima de seis a 10 horas, y disminuye marginalmente el grado
de absorción (AUC) en aproximadamente 10%. Hay un retardo de 10 horas en absorción, y
un incremento de un tercio en la eliminación aparente de Cymbalta tras la dosis de la
noche, comparada con la dosis matinal.
El volumen aparente de distribución es un promedio de aproximadamente 1,640 L.
Cymbalta se une altamente (> 90%) a proteínas en el plasma humano, uniéndose
principalmente a albúmina y glicoproteína ácida Alfa 1. Aún no se ha evaluado
completamente la interacción entre Cymbalta y otros fármacos que se unen altamente a
proteínas. El enlace de Cymbalta con proteínas en plasma no es afectado por
discapacidades renales o hepáticas.
Metabolismo
 y eliminación – La biotransformación y eliminación de Cymbalta en
humanos de ha determinado luego de la administración por vía oral de Cymbalta marcada
con 14 C. Cymbalta comprende aproximadamente 3% del material total radioetiquetado en
plasma, indicando que pasa sufre un metabolismo intensivo a numerosos metabolismos.
Las principales vías de transformación para Cymbalta implican la oxidación del anillo naftil
seguido de conjugación y oxidación ulterior. CYP1A2 y CYP2D6 catalizan la oxidación del
anillo naftil in vitro. Los metabolismos hallados en plasma incluyen glucuronido de 4-
hidroxi-duloxetina y sulfato de 5-hidroxi-6-metoxi duloxetina. Se han identificado varios
metabolismos adicionales en orina, donde algunos representan sólo vías menores de
eliminación. En orina están presentes sólo cantidades traza (menor a 1% de la dosis) de
Cymbalta intacta. La mayor parte (aproximadamente el 70%) de la dosis de Cymbalta
aparece en orina como metabolitos de Cymbalta; aproximadamente un 20% se excreta en
las heces. Cymbalta sufre un metabolismo intenso, aunque no se ha demostrado que los
metabolitos circulantes mayores contribuyen significativamente a la actividad farmacológica
de Cymbalta.
Glosario
Endorfinas
Grupo de neuroquímicos naturales en el cerebro con propiedades que alivian el dolor.
Especificidad
Grado de enlace entre dos moléculas, como un antígeno y un anticuerpo.
Fibromialgia
Trastorno caracterizado por dolor crónico generalizado (durante más de 3 meses)
Glaucoma de ángulo estrecho
Causada por la presencia de un ángulo (o vía) estrecho entre la córnea y el iris que drena el humor
acuoso del ojo. En pacientes con ángulos estrechos, esta vía de drenaje puede bloquearse, lo que
causa una acumulación del humor acuoso e incrementa la presión intraocular, lo cual puede dañar
el nervio óptico.
Glutamato
Importante neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central; juega un papel crucial en la
mediación de estímulos dolorosos mediante su interacción con receptores específicos en la médula
espinal.
Hiperalgesia
Sensibilidad extrema a estímulos dolorosos.
Inhibidor de monoamina oxidasa (IMAO)
Una clase de fármacos antidepresivos que actúan para incrementar monoaminas, inhibiendo su
degradación mediante monoamina oxidasa.
Intervalo PR
En el ECG, el tiempo transcurrido entre el inicio de la onda P y el inicio del siguiente intervalo QRS.
Modulación
Proceso de amortiguación o amplificación de estímulos
Movimiento ocular no rápido (N-MOR)
Etapas del sueño distintas a MOR; asociadas con relativamente pocos sueños. Se piensa que
representa del 75 al 80% del tiempo total del sueño.
Movimiento ocular rápido (MOR)
Etapa del sueño caracterizada por movimiento rápido de los ojos, asociado con sueños que se
recuerdan. Se piensa que representa aproximadamente del 20 al 25% del tiempo total del sueño.
Neuralgia post-herpética
Dolor asociada con herpes zoster que continúa mucho después de que la urticaria se ha resuelto;
causa gran sufrimiento y discapacidad.
Neuralgia trigeminal
Condición caracterizada por un dolor facial severo, y similar a un impacto o lancinante que es
recurrente pero de breve duración.
Nociceptores
Células nerviosas que emiten estímulos al comprimir o estirar fibras nerviosas, y ante ciertos
compuestos químicos.
Nocivo
Todo lo que daña la salud, incluyendo estímulos químicos, mecánicos o térmicos.
Curso en línea sobre fibromialgia – Archivo de contenido del curso
Glosario
- 84 -
Norepinefrina
Neurotransmisor ampliamente distribuido por el sistema nervioso; se piensa que está implicado en
la depresión y la modulación del dolor.
Plasticidad neuronal
Capacidad del cerebro o ciertas partes del sistema nervioso para adaptarse a nuevas condiciones,
como una lesión.
Potencial de acción
Impulso eléctrico nervioso
Prostaglandinas
Sustancias fisiológicamente activas presentes en muchos tejidos, con efectos inflamatorios como
vasodilatación, vasoconstricción y estimulación de los músculos lisos.
QD
Del latín “Quaque Die”, que significa “diario”.
Sensibilidad
Grado de respuesta a un estímulo.
Sensibilización central
Reconexión del sistema nervioso central producida por el dolor crónico.
Serotonina
Neurotransmisor que se halla en varias regiones del cerebro y otras áreas del cuerpo; se piensa
que está implicado en la regulación del estado de ánimo y la modulación del dolor.
Sistema endógeno
Sistema de modulación del dolor controlado por el cerebro que involucra sustancias naturales que
imitan los efectos de los fármacos opiáceos (como la morfina) y controlan el dolor.
Sistema límbico
Grupo de neuronas cerebrales que funcionan conjuntamente para procesar emociones y estados
de ánimo.
Sueño no restaurador
Sueño que causa sensación de cansancio o fatiga al despertar, en vez de descanso.
Sustancia P
Neurotransmisor que se considera el principal mediador químico de los impulsos dolorosos desde
la periferia.
Tálamo
Cúmulo de neuronas en la parte profunda del cerebro que funciona como centro para transmitir
información sensorial (especialmente la relacionada con el dolor y el placer).
Temporal
Relacionado con el tiempo
Transducción
Proceso de detección de un estímulo, y convertirlo a un impulso.
Curso en línea sobre fibromialgia – Archivo de contenido del curso
Glosario
- 85 -
Transmisión
Series de eventos que conducen el impulso doloroso por el sistema nervioso.
Vías del dolor ascendentes
Conjunto de neuronas que transmiten señales dolorosas de los receptores periféricos a los niveles
superiores del sistema nervioso central.
Vías del dolor descendentes
Vías mediante los que el cerebro regula la percepción del dolor, utilizando sustancias químicas e
impulsos nerviosos que se transmiten por las células por la médula espinal para contrarrestar
mensajes dolorosos enviados por los receptores del dolor en la periferia.
Únicamente para uso interno. No se utilice para detalles del producto.

Creado 14 de junio, 2008

4to. Manual Reducido Fibromialgia

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4to. Manual Reducido Fibromialgia

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Pre Trabajo Manual Reducido de Entrenamiento: Fibromalgia

Módulo 1: Fisiología del dolor

CAPACITACIÓN Y DESARROLLO DE VENTAS

Únicamente para uso interno. No se utilice para detalles del producto.

Fisiología del dolor

Módulo 1: Fisiología del dolor

Un ejemplo de una condición de dolor crónico

Al leer este módulo, descubra y conozca las respuestas a estas preguntas:

Módulo 1: Fisiología del dolor

Módulo 1: Fisiología del dolor

Módulo 1: Fisiología del dolor

Módulo 1: Fisiología del dolor

Descubra más: Fibras aferentes asociadas con el dolor

Tipo de fibra Características Estímulos transportados

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Clasificación del dolor

Intensidad del dolor

Inicio y duración del dolor

Mecanismo del dolor

Se puede considerar el dolor como un proceso adaptativo o desadaptativo. El dolor adaptativo

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Respuesta del dolor neuropático al tratamiento

¿Por qué las lesiones nerviosas causan dolor?

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Panorama general de la fibromialgia

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Al concluir este módulo, usted podrá:

Síntomas de fibromialgia y trastornos comórbidos

Millones de personas en EE.UU., principalmente mujeres, padecen fibromialgia. En un estudio

La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico y generalizado de etiología desconocida. [16] En

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

La combinación de dolor generalizado, y dolor en 11 ó más de 18 puntos sensibles, es el criterio

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Trastornos médicos comórbidos comunes

Trastornos médicos comórbidos

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Desarrollo histórico de la fibromialgia

Trastornos psiquiátricos comórbidos

Modulo 2: Panorama general de la fibromialgia

Índices de prevalencia de fibromialgia en otros países occidentales:

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Estudio del dolor aumentado

Las imágenes de resonancia magnética funcional proporcionan evidencias de un mayor procesado

Posible papel de la sensibilización central en fibromialgia

La sensibilización central es una expresión de la plasticidad, o modificabilidad, del sistema nervioso

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Función de los neurotransmisores en la fibromialgia

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

¿Qué es sensibilización central?

En la sensibilización central, el cambio en el funcionamiento químico o fenotipo de la neurona

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Componentes genéticos y ambientales de la fibromialgia

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Evidencias que vinculan el estrés y el trauma con la fibromialgia

En un estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes con fibromialgia experimentaron

Efecto sobre la calidad de vida

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Calidad de vida relacionada con la salud

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

Impacto de la fibromialgia sobre la función y calidad de vida

Módulo 3: Percepción del dolor en la fibromialgia

o Las especialidades médicas están clasificadas por el número de reclamaciones por