FUNDACIÓN EDUCACIÓN - INDUSTRIA

PLANILLA DE REGISTRO DEL PASANTE - ANEXO D FOTO

REGISTRO DE CONTROL Y UBICACIÓN DE PASANTES PARA EFECTOS DE LA PÓLIZA DE SEGURO

CONTRA ACCIDENTES PERSONALES, SEGÚN CONVENIO FIRMADO ENTRE EMPRESAS Y FUNDEI.

Nº de Convenio ___________
I.- DATOS DEL PASANTE
1.- Apellidos y Nombres del Pasante: 2.- E mail:

3.-Número de Cédula: 4.-Fecha de Nacimiento: 5. ¿ Es Zurdo? 6. ¿ Alérgico?

V E Día: Mes: Año: SI NO SI NO
Indique:
7.-Dirección de Habitación: 8.- Teléfono:

9.-Duración de la Pasantía / Tesis: 10.- Número de 11.- Turno

Desde: / / Hasta: / / Semanas: Medio Turno Turno Completo
Horario a cumplir:
12.- Observaciones:
II.- DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO
13.-Nombre del Instituto:

14.-Nombre del Coordinador de Pasantías - Tutor Académico: 15.- Teléfonos / Fax:

16.-Especialidad cursada por el Pasante: 17.- Nivel Académico: T.M. T.S.U.

III.- DATOS DE LA EMPRESA
18.-Nombre de la Empresa:
SIDOR, C.A.
21.-Dirección: AV GUAYANA, ZONA INDUSTRIAL MATANZAS
PUERTO ORDAZ-ESTADO BOLIVAR VENEZUELA
23-Representante de la Empresa y Cargo:
CAÑAS YORMAIRA (ANALISTA DE DESARROLLO Y
FORMACION)
25.- Actividad Económica: SIDERURGIA
UNIV. TESISTA POSTGR.
Tipo de pasantìa: Regular Tesista
19.- No. RIF: J-0041391-6
20.- No. NIT: 0054552449
22-Telefono:02869906088
Fax: 02869906083
e-mail: SIRYYC@SIDOR.COM.VE
24.- Nombre del Tutor Empresarial y Cargo:
26.- Departamento donde realizará la pasantia :

27.-Asignación Mensual: 28.- Otras Consideraciones Económicas:

IV.- BENEFICIARIOS EN CASO DE ACCIDENTE DEL PASANTE

31.-
29.-NOMBRES Y APELLIDOS 30.-PARENTESCO PORCENTAJE
(%)

V.- FIRMAS Y SELLOS

32.- Sello y firma del 33.- Firma del 34.- Sello y firma de la 35.- Sello y firma de
Instituto Educativo: Pasante: Empresa: FUNDEI