REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIOS DE SERVICIOS
SECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO MILITAR
CIRCUNSCRIPCIÓN MILITAR DEL DISTRITO CAPITAL
JEFATURA

FOTO
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
LUGAR DE INSCRIPCIÓN
(CODIGO)
SEXO M F EDAD AÑOS
1. INFORMACIÓN PERSONAL FECHA / /

APELLIDOS NOMBRES:
:
EXPEDICION GRATUITA

CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE LUGAR DE

Nº: NACIMIENTO: NACIMIENTO:

PAIS ESTADO DISTRIT MUNICIPIO O

O PARROQUIA

VENEZOLANO: POR POR GACETA OFICIAL AÑO ¿ESTUDIA? N

NACIMIENTO NATURALIZACIÓN N’ SI O

GRADO DE INSTRUCCIÓN NO ESTADO

INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI CIVIL

COPIA: INTERESADO
¿TIENE HIJOS? N ¿CUANTO VARONES HEMBRAS DIRECCIÓN DE
SI O S? RESIDENCIA

¿TRABAJA? NO OCUPACIÓN PROFESIÓN U

SI OFICIO

NOMBRE DE LA
EMPRESA

DIRECCI
ÓN

2. INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ¿VIVE? NO
PADRE: SI

DIRECCIÓ
N

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA ¿VIVE? NO

MADRE: SI

DIRECCIÓ
N

SITUACIÓN DE LOS ¿TIENE HERMANOS? NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS

PADRES SI

DIRECCIÓN DE OTRO
FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCIÓN
CLAS ¿SOLICITA NO CAUSA
E DIFERIMIENTO? SI L

¿ANEXA NO DOCUMENTOS QUE

DOCUMENTOS? SI CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA NO EN CONSECUENCIA USTED ES

LEY? SI CONSIDERADO:

PRIMERA SEGUNDA RESERVA RENUENTE

RESERVA RESERVA TERRITORIAL

DEBE REGRESAR ENTRE MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE
EL DIA DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCIÓN (HOMBRE); O POR LA TARJETA DE CONSCRIPCIÓN MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO DE LA JUNTA DE

CONSCRIPCIÓN MUNICIPAL O PARROQUIAL