PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ

V Cdula de Identidad: 1er Nombre: 2do Nombre: 1er Apellido: 2do Apellido:
E
DATOS DEL TITULAR FUNCIONARIO

Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Masculino Ciudad de Nacimiento: Telfono de Habitacin: Celular:
Personal

/ / Femenino ( 02 ) ( 04 )
Correo Electrnico Personal: Direccin de Habitacin:

Cuenta Bancaria Nomina: (OBLIGATORIO) Nombre del Banco: (OBLIGATORIO) Tipo de Cuenta: (OBLIGATORIO)

Tipo de Trabajador Ente u Organismo donde Labora: Direccin donde Labora:

Empleado
Trabajo

Obrero Cargo: Cdigo: Telfono del trabajo:

Contratado (02 ) - -
Jubilado Correo Electrnico Corporativo: Direccin de trabajo:
Pensionado

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE SERN BENEFICIADOS POR FASMIJ

Cdula de Sexo Fecha de
V E 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Parentesco
Identidad M F Nacimiento

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BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL FUNCIONARIO
Cdula de Fecha de % de
V E 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Parentesco
Identidad Nacimiento Participacin

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* El funcionario declara que la informacin contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.
* Esta Planilla tendr validez siempre y cuando la firma del Funcionario Titular sea igual como est en la Cdula laminada.
* Es obligatorio que la planilla sea sellada por Recursos Humanos del Ente respectivo.

Solo para uso de RRHH del Ente u Organismo

Fecha de revisin de la planilla: / /
Presenta documentos en original SI NO CANT
CI de todos los Beneficiarios
Firma del Funcionario Carnet del Funcionario
Acta de Matrimonio
C.I.: _________________ Constancia de Concubinato
Partida de Nacimiento del Funcionario
Partida de Nacimiento de los Hijos
Nombre y apellido del analista RRHH:
Caracas, de de