HISTORIA CLÍNICA

CHIQUE ZEVALLOS, Roxana del Pilar

Historia clínica - Anamnesis
Filiación:
Nombre: F. P. A.
Edad: 64
Sexo: Femenino
Ocupación: Agricultor
Lugar de nacimiento: Huancayo - Junín
Lugar de procedencia: Huancayo
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso: 8 de setiembre del 2010
Fecha de ingreso al servicio de Cirugía: 19 de setiembre del
2010
Cama: 2
Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 6 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales:
 Naúseas
 Astenia
 Baja de peso (aproximadamente 10 kilos en 6 meses)
 Dolor en epigastrio
 Hematoquezia
 Melena
 Relato cronológico: Paciente inicia enfermedad hace 6 meses con astenia acompañado
de naúseas post prandiales esporádicas (2 a 3 veces por mes) especialmente luego de
comidas copiosas.
Tres meses antes de su ingreso, paciente refiere que sus heces se acompañaban de
algunos restos de sangre, pero no le tomó importancia.
Dos meses antes de su ingreso, paciente continúa con astenia que se intensifica aún
cuando no ha realizado ningún esfuerzo, las naúseas se incrementan y se presentan
más continuamente pero sin llegar al vómito, además nota baja de peso de
aproximadamente 6 kilos. Los síntomas mencionados continúan de la misma
intensidad estos últimos meses.
Dos semanas antes del ingreso por emergencia paciente siente dolor de aparición
brusca localizado en epigastrio de una intensidad 4/10 que va incrementando al correr
de los días, hasta llegar a 7/10. Además, menciona que tres días antes de su ingreso ha
tenido deposiciones negras como la brea y malolientes (melena), por estas dos razones
acude a emergencia del HNDM.
Funciones biológicas:
Sed: Conservado
Sueño: Conservado
Sudor: Conservado
Apetito: Disminuido
Peso: Disminuido (más o menos 10 kg)
Orina: 2 a 3 veces por día, amarillo citrino
Deposiciones: 1 vez por día
Antecedentes:
Historia Familiar:
 Padre: Fallecido, desconoce causa
 Madre: Fallecida por cáncer de estómago
 Hermanos: 7, todos aparentemente sanos
 Pareja: Aparentemente sano
 Hijos: 10, aparentemente sanos
Antecedentes patológicos: Niega
Antecedentes quirúrgicos: Niega
Antecedentes ginecológicos: G13 P13 A0 P3 V10
Alergias a medicamentos: Niega
Síndrome ictérico: Niega
Diagnóstico diferencial:
Cáncer de estómago
Úlcera gástrica péptica
Tumor carcinoide
CÁNCER GÁSTRICO
Definición
• Neoplasia maligna que se origina en el epitelio
gástrico (mucosa); que progresivamente invade
o compromete las diferentes capas de la pared
gástrica.
• El tipo histológico más frecuente es:
adenocarcinoma 96%, el 4% restante
corresponde a sarcoma,
linfomas,leiomiosarcomas, carcinoide, etc.
Epidemiología
• Segundo cáncer más común en el mundo (8.6%
todos los casos nuevos de cáncer).
• Su incidencia varía en forma importante de un
país a otro: Chile, Japón, Costa Rica y Singapur.
• Sexo: ♂:♀ = 3:1
• Edad: 60 – 65 años 30%
60 – 79 años 60%
<30 años 1%
• Raza: Negra
*Casos de cáncer a nivel mundial (2000)
♂ Pulmón
♀ Mama

Cuello
Estómago
uterino

Próstata Colon/recto

Colon/recto Pulmón

Hígado Estómago

Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidente, mortallity and prevalence worldwide. IARC
*Casos de cáncer en países en desarrollo (2000)

♂ Pulmón
♀ Mama

Cuello
Estómago
uterino

Hígado Estómago

Esófago Pulmón

Colon/recto Colon/recto

Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidente, mortallity and prevalence worldwide. IARC
Pronóstico
• Está en relación al momento de diagnóstico, al
grado de profundidad y metástasis:
Sobrevida Compromiso Sobrevida
Profundidad
promedio ganglionar promedio

Mucoso 90% N0 80%

Submucoso 85% N1 47%
Muscular 75% N2 20%
Seroso 40% N3 10%
Organos
15%
vecinos
Factores de riesgo
• Tabaquismo
• Ingesta de sal
• Alimentos ahumados, nitritos y tocino
• Poseer parientes de primer grado con historia de cáncer gástrico
• Estratos socioeconómicos bajos
• Sexo masculino
• Raza negra
• Presencia de adenomas gástricos
• Grupo sanguíneo A
• Anemia perniciosa
• Gastritis atrófica
• Enfermedad de Menetrier
• Síndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gástricos
• Antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes
• Un estudio identificó además una fuerte asociación entre el consumo de carnes rojas y
los cánceres gástricos con inestabilidad microsatelital.
• Es conocido también el hecho que cuando personas de zonas de alto riesgo emigran a
zonas de bajo riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que
sus progenitores.
• Infección por Helicobacter pylori
 Infección por HP
Gastritis activa Mejoria
Inflamacion cronica
Metaplasia intestinal
Gastritis atrofica
Cancer Gastrico
Esquema para la erradicación de HP:
Claritromicina: 500 mg c/12 hrs x 7 d
Amoxicilina: 1 g cada c/12 hrs x 7 d
Omeprazol: 20 mg c/12 hrs x 7 d
En caso de alergia a la penicilina:
Metronidazol: 500 mg c/12 hrs x 7 d
Mejoria Claritromicina: 500 mg c/12 hrs x 7 d
Omeprazol: 20 mg x día por 7 d
Sin mejoria
Sin mejoria
Evolución de la historia natural del cáncer
gástrico

Protocolo de seguimiento:
•Displasia Leve: Control c/ 12 meses
•Displasia Moderada: Control c/6 meses
•Displasia Moderada: Control c/6 meses
•Displasia Severa: Control c/ 3 meses
Signos y síntomas
1. Cáncer gástrico temprano:
▫ Asintomático o silencioso 80%
▫ Síntomas de ulcera péptica 10%
▫ Náuseas o vómitos 8%
▫ Anorexia 8%
▫ Saciedad temprana 5%
▫ Dolor abdominal 2%
▫ Hemorragia digestiva <2%
▫ Perdida de peso <2%
▫ Disfagia <1%
2. Cáncer gástrico avanzado:
▫ Perdida de peso 60%
▫ Dolor abdominal 50%
▫ Nauseas o vómitos 30%
▫ Anorexia 30%
▫ Disfagia 25%
▫ Hemorragia digestiva 20%
▫ Saciedad temprana 20%
▫ Síntomas de ulcera péptica 20%
▫ Masa o plenitud abdominal 5%
▫ Asintomático o silente <5%
• DURACION DE LOS SINTOMAS
▫ Menos de 3 meses 40%
▫ 3-12 meses 40%
▫ Mas de 12 meses 20%
Diagnóstico
• Endoscopía digestiva alta:
▫ Adecuado para dx
▫ Permite tomar biopsias
▫ Ofrece clasificación macro y microscópica
• TAC:
▫ > utilidad para detectar metástasis
• RMN:
▫ No ofrece más beneficios que la TAC
• Ecografía endoscópica:
▫ Buena resolución para profundidad de pared
gástrica (90% exactitud)
▫ Util detección de ganglios
Clasificación macroscópica
Mucosa y sub mucosa
independiente del
compromiso
ganglionar
Ca Precoz
Clasificación del ca
precoz – Escuela
Japonesa
Macroscopía

Lesión en subserosa y
serosa

Ca Avanzado

Clasificación de
Bormann
Escuela Japonesa – Cáncer
Gástrico Precoz
Clasificación microscópica
• Metaplasia de mucosa
intestinal, tiene apariencia
glandular, más frecuente en
zonas de riesgo.
• Personas de más edad y
masculino
• Bien diferenciado
Tipo
intestinal
• Se origina en la mucosa
gástrica propiamente tal
• Produce metástasis,
predomina en jóvenes y
zonas de bajo riesgo.
• Relacionado a factores
genéticos
• Igual en hombres y mujeres
• Indiferenciado
Tipo
difuso
TNM
• T: indica la profundidad de la invasión tumoral
▫ Tx: Tumor primario no puede ser evaluado.
▫ To: Sin evidencia de tumor primario.
▫ TIS: Carcinoma in situ neoplasia intraepitelial
▫ T1: Compromiso limitada a la mucosa y la sub
mucosa
▫ T2: Compromiso de la muscular propia
▫ T3: Compromiso de la serosa
▫ T4: Compromiso de órganos o estructuras
adyacentes
• N: Presencia o ausencia de compromiso de ganglios
linfaticos
▫ Nx:Ganglio Regionales no pueden ser evaluado
▫ N0: No hay compromiso ganglionar
▫ N1: Compromiso de ganglios linfaticos perigastricos hasta 3
cm del borde del tumor primario
▫ N2: Compromiso de glanglios regionales a mas de 3 cm
(gastricos izquierdos,hepaticos comunes,esplenicos y
celiacos)
▫ N3: Compromiso de ganglios linfaticos intraabdominales mas
alejados (paraorticos, duodenales, retropancreaticos y
mesentericos)
• M: Indica la presencia o ausencia de metastasis
▫ M0: Ausencia de metastasis
▫ M1: Metastasis a distancia
• Los sitios de metástasis mas comunes son : Hígado, pulmones, peritoneo y el hueso
Grupos ganglionares
Clasificación de ganglios linfáticos
regionales según la linfáticos regionales
según la Sociedad de Investigación
Sociedad de Investigación Japonesa
para el Cáncer Japonesa para el Cáncer
Gástrico.
• N13 : Ganglios retropancreáticos.
• N14 : Ganglios a nivel de la raíz de la arteria
mesentérica superior.
• N15 : Ganglios en el mesocolon del colon transverso.

D3
• N16 : Ganglios paraórticos.
• N7 : Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
• N8 : Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
• N9 : Ganglios alrededor del tronco celiaco.
• N10 : Ganglios a nivel del hilio esplénico.
• N11 : Ganglios a nivel de la arteria esplénica.

D2
• N12 : Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal
• N1 : Ganglios paracardiales derechos
• N2 : Ganglios paracardiales izqierdos.
• N3 : Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
• N4 : Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
• N5 : Ganglios suprapilóricos.

D1
• N6 : Ganglios infrapilóricos
ESTADIO T N M
la T1 N0 M0
lb T1 N1 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
ll T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
llla T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
lllb T3 N2 M0
T4 N1 M0
lV T4 N2 M0
cualquier T cualquier N M1
Estadío Supervivencia 5 años

0 100%

IA 95%

IB 82%

II 55%

IIIA 30%

IIIB 15%

IV 2%

CGT (T1) 90%

Criterios de inoperabilidad
• Diseminación peritoneal extensa
(carcinomatosis abdominal).
• Metástasis hepáticas múltiples.
• Ascitis carcinomatosa.
• Amplia invasión a órganos vecinos.
• Enfermedad grave concomitante.
• Escala de Karnofsky < 60%, u OMS >3.
Tratamiento “curativo” - Gastrectomía
• Resección completa de la lesión con
linfanedectomía adecuada
• Mortalidad: 3 – 5%
• Tipo de resección:
▫ Tumores proximales: G. total o subtotal
▫ Tumores medios (cuerpo): G. total
▫ Tumores distales (antro): G subtotal
• Extensión de linfanedectomía:
▫ D0: Resección incompleta de N1
▫ D1: Resección completa N1, incompleta N2
▫ D2: Resección completa N2, incompleta N3
▫ D3: Resección completa N3, incompleta N4
Reconstrucción post gastrectomía parcial
• Gastroduodenostomía (Billroth I): para lesiones
incipientes y en pacientes de edad y/o alto riesgo
• Gastroyeyunostomía TL (Billroth II): Para
lesiones avanzadas
• Gastroyeyunostomía en Y de Roux
Técnicas de reconstrucción gástricasubtotal
Técnicas de reconstrucción gástrica total
NIVEL Y TIPO DE RESECCION
QUIRURGICA CON INTENCION CURATIVA
Complicaciones quirúrgicas
• Lesión esplénica intraoperatoria
• Dehiscencia de muñon duodenal
• Colección o absceso intraabdominal
• Fístula anastomótica
• Sepsis intraabdominal
• Estenosis anastomosis esofagoyeyunal
• Anemia megaloblástica