FICHA DE INSCRIPCIN PARA

MENORES DE EDAD

NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:____________________________________

DNI:____________________

CP:____________ LOCALIDAD:______________ PROVINCIA:______________

TELFONO:____________ FAX:______________ MVIL:__________________

E-MAIL:____________________________________

INFORMACIN MDICA
(Alergias, enfermedades, tratamientos mdicos, necesidades especficas de
alimentacin, etc.)

______________________________________________________________

PERTENECES A ASORNA? VB del Presidente de

la Asociacin
SI NO

Firma y sello

AUTORIZACIN A FIRMAR POR LOS/AS TUTORES/AS LEGALES:

D./Da.___________________________________________
Con DNI_________________________ y como tutor/a legal autoriza al/la
menor referido en esta inscripcin a participar en la actividad de
Rafting del fin de semana en las fechas sealadas. Asimismo, hago
formal cesin gratuita de los derechos de imagen a ASORNA en todo
lo referente a las escenas fotografiadas y grabadas durante este
tiempo, las cuales sern reproducidas en la web y blogs de ASORNA,
as como en otros posibles materiales audiovisuales o cuantos edite
ASORNA; consintiendo expresamente que su imagen sea difundida,
almacenada o reproducida por cualquier medio tcnico ya sea en la
actualidad o en el futuro- sin limitaciones de ningn gnero para este
fin.

Firmado (padre, madre, tutor/a legal): ___________________________

En cumplimiento de la ley 15/1999 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le

informamos de que sus datos personales sern introducidos en nuestro fichero autorizado de datos
personales con nivel de seguridad alto creado para y por la Asociacin de Personas Sordas de Navarra
ante la Agencia de Proteccin de Datos, con el fin de mantener un fichero de usuarios/as.
En cualquier momento podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
dirigindose a ASORNA, responsable del fichero.