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Este documento analiza por qué los médicos deben ser buenos comunicadores si
quieren ejercer con eficacia, así mismo también expone las habilidades de
comunicación necesarias para realizar tareas específicas en la consulta. Estas
tareas, según las describen Pendleton y colaboradores (1984), son las siguientes:
Las citas que se incluyen en este capítulo se seleccionaron para ilustrar algunos
puntos en el texto. Se tomaron de dos fuentes principales: resúmenes no publicados
de las grabaciones de experiencias con pacientes en la consulta general, realizadas
por un investigador sociólogo en el Department of Community Health, de la
Universidad de Leicester (K. Dood, 1980), y de un ensayo escrito por un estudiante
del segundo año de medicina de Leicester (N. Russell, 1984). Aunque las mujeres
efectivamente consultan con más frecuencia que los hombres, el que las citas de
casos de pacientes mujeres sean más numerosas es casual, pero expresa opiniones
de una gama amplia de clases sociales, y cubren un rango de edad de 21 a 83 años.
“Podía contarse en segundos el tiempo que estabas con él, porque ya tenía tu
expediente médico y apenas entrabas, ya estaba escrito en la receta tu nombre, la
fecha y su firma. La escribía mientras uno hablaba”.
Maguire y Rutter (1976) demostraron que los métodos tradicionales para capacitar a
los estudiantes de medicina en la elaboración de historias clínicas, frecuentemente
fallan al no enseñarles las técnicas de entrevistas suficientes que les permitan
obtener los datos completos y precisos acerca de los problemas de sus pacientes.
Sin embargo, se demostró (Maguire y Rutter, 1976; Maguire, Fairbairn y Fletcher,
1986) que los estudiantes pueden adquirir esas habilidades, en especial mediante
capacitación por retroalimentación y que, cuando se hizo un seguimiento cinco años
después, esos antiguos estudiantes fueron mejores que sus contemporáneos que no
recibieron esa capacitación en las habilidades asociadas con un diagnóstico
correcto.
La Historia Clínica
Una vez que se recibe al paciente, el médico indica que está listo para que el
paciente comience con su relato. Puede hacer esto con un: “Bueno, entonces”; o
más específicamente, “¿En qué puede ayudarle?”, cualquier comienzo da al
paciente la oportunidad de elegir la forma de responder.
Sin embargo, los estudiantes deben recordar el aforismo que dice: “las preguntas
son tan buenas como las respuestas que obtienen”, y que quizá no escuchen
atentamente por estar distraídos pensando qué pregunta hacer después. Bendix
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA
(1982) describe hábilmente esta situación de la siguiente manera: “¿Qué debo decir
la próxima vez que el paciente inhale?” Una estrategia más útil que se puede
emplear en caso de duda sobre qué decir, consiste en permanecer en silencio o
repetir las últimas palabras del paciente.
El tipo de interrogatorio que usa el médico para destacar lo que está escuchando es
muy importante. El sondeo consiste en preguntas de seguimiento que hacen que el
paciente piense más profundamente en sus respuestas; la insinuación consiste en
preguntas que contienen alusiones que ayudan a la narración del paciente. El
médico debe hacer una pausa antes y después de hacer una pregunta difícil, para
asegurarse que el paciente comprenda lo que significa:
“El médico general anterior era desastroso…no era del tipo de los que escuchan.
Podías verlo entrando por un lado y saliendo por otro…era difícil comunicarse con
él”.
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA
La técnica de confrontación requiere habilidades especiales y depende de la
capacidad del médico para usar la emoción que se genera dentro del paciente en
forma constructiva, no amenazante. Es posible que un paciente deprimido no
admita fácilmente su depresión, pero puede generar una sensación de depresión
profunda en el médico, quien puede revelar su emoción al paciente diciéndole. “Lo
que me acaba de decir, y la forma en que lo ha hecho, me hace sentir muy
deprimido… ¿es así como se siente usted?
Exploración Física
La comunicación también se efectúa durante la exploración física que el médico
práctica. Tocar al paciente puede facilitar hacer preguntas más síntomas sobre los
síntomas físicos, por ejemplo el funcionamiento sexual, que al paciente pudo
haberle resultado difícil mencionar antes, como en el caso de una mujer de 28 años,
esposa de un jefe de área:
“Yo tenía problemas en mi matrimonio, en el aspecto sexual. Debo haber visitado al
Dr. X por tres meses, hasta que finalmente encontré la razón de mi problema.
Recuerdo la primera vez que lo mencioné; me sentí muy avergonzada, pero él me
tranquilizó”.
La exploración vaginal o rectal sólo debe practicarse con la autorización expresa del
paciente, y el procedimiento debe realizarse en la forma más suave posible. A veces
estos exámenes, especialmente una exploración vaginal, revelan mucho sobre la
actitud de la paciente hacia su sexualidad y puede proporcionar datos importantes
sobre su relación sexual, que pueden no manifestarse al hacer la historia clínica.
LA EXPOSICIÓN
Las buenas explicaciones, como los buenos bikinis, Deben ser breves y atractivas,
pero cubrir los puntos Esenciales”. Brown, 1978.
El médico debe evitar dar demasiada información, en forma demasiado rápida, y dar
primero la información más crítica, pues es la que se recordará mejor.
Una habilidad adicional que se requiere, pero que se usa pocas veces, es la del
reforzamiento. Un médico que elogia a un paciente que ha realizado esfuerzos por
cumplir las indicaciones, verá que esto estimula al paciente a perseverar.
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA
La conclusión de la consulta debe ser tranquila y sin precipitaciones como la
entrada, tal como lo muestran los comentarios hechos por una mujer de 33 años,
esposa de un planificador urbano:
“Siempre es muy platicadora y la atmósfera es del tipo de la del antiguo médico
general. Cuando te retiras siempre dice…no sé realmente lo que dice, algo así
como:”espero que esté bien” o “vuelva de nuevo”. Más que una entrevista cortante
y breve, es como tener una conversación social”.
La cita siguiente ilustra cómo los resultados de una consulta, en la cual el médico y
el paciente no se han comunicado, puede tener repercusiones inmediatas y a largo
plazo:
“E. dijo que había escuchado sobre unas pastillas para que los niños dejaran de
orinarse en la cama, pero cuando se lo sugirió al médico general, éste le dijo que no
podía darle nada, pero que enviaría a los niños al Psiquiatra. E. estaba furiosa por
esto; lo que ella quería era sábanas secas, no Psiquiatras”. E. dice ahora que no
tiene fe en los médicos, ninguno sabe de lo que está hablando.
Sin embargo, para concluir, un ex mayor del ejército, de 57 años, comentó en forma
mucho más favorable sobre su médico:
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA
“Era mi doctora ideal, y he tenido experiencia con muchas. Siempre tenía tiempo.
No lo desperdiciaba, pero siempre lo tenía para hablar conmigo en forma razonable,
y creo, para darme seguridad y encontrar qué estaba mal. Conocía muy bien cuales
eran mis problemas y creo que me sentía en confianza enorme en su criterio. Y
¿sabe? Cuando prescribía un tratamiento, o cosas así, re decía más o menos cuál
era el objeto del ejercicio, lo que ayudaría si tú sentías que lo haría. Y yo creo que
psicológicamente eso es importante”.
PUNTOS DE RESUMEN
• La comunicación en la consulta requiere las habilidades siguientes:
1. Preguntar
2. Escuchar
3. Responder
4. Explicar
5. Reforzar
• Buena Comunicación
1. Es la base para elaborar la historia clínica y, por esto, la base de la
competencia clínica.
2. Influye favorablemente en la calidad de la relación médico-paciente, y en el
cumplimiento de las indicaciones.
3. Es sensible a las necesidades de los pacientes y sus familiares.
4. Es clara, inequívoca y persuasiva.
Habilidades en la exposición
1. Usar categorización explícita
2. Usar lenguaje claro y comprensible
3. Dar primero la información crítica
4. Proporcionar auxiliares para que el paciente comprenda; por ejemplo,
diagramas, folletos.
5. Verificar la comprensión del paciente
6. Obtener consentimiento del paciente para el tratamiento
Puntuación máxima posible = 30
Exposición: Excelente = 25 o más
Satisfactoria = 18 a 25
Regular = 12 a 18
Mala = 12 o menos
BIBLIOGRAFIA
Argyle. M. (1975). Bodily Communication, ch. 19 Londres: Methuen.
Argyle. M. (1985). The Psychology of Interpersonal Behaviour, ch. 1-3; Londres:
Penguin.
Bendix, T. (1982). En: The Anxious Patient. The Therapeutic Dialogue in Clinical
Practice (Comp. H.J. Wright). Edimburgo.
Brown, G.A. (1978) En Microteaching: Programme of Teaching Skills. Londres
Methuen.
Julio/2005