Semiologa de la mujer grvida

Ubicacin fetal Esttica fetal Colocacin fetal

La acomodacin fetouterina es no slo un fenmeno esttico, sino que tambin cintica, ya que es influido
por la movilidad del feto y la tonicidad y motricidad del tero.

Actitud

Es la relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre s (cabeza-tronco-extremidades)

En los primeros meses la cantidad de lquido amnitico es grande en relacin al volumen fetal, por lo que
el tero adquiere una forma globulosa. A partir del 5 mes esto se va modificando; el tero se desarrolla
preferentemente en sentido longitudinal (adoptando una forma ovoide) y el feto adquiere una longitud mayor,
por lo que debe apelotonarse para poder caber en la cavidad uterina.
Por lo tanto, la actitud normal del feto es de flexin: a) cabeza flexionada sobre el tronco (sin embrago,
esto suele ocurrir durante el parto; durante el embarazo la posicin de la cabeza es indiferente); b) MMSS
cruzados por delante del trax; c) muslos flexionados sobre el abdomen; y d) piernas flexionadas sobre los
muslos. Esta posicin se la conoce como ovoide fetal, que en los ltimos tiempos de la gestacin mide
28cm de longitud, encontrndose dentro del ovoide uterino de 31cm de longitud.

Situacin

Es la relacin que existe entre el eje mayor del feto y el eje mayor de la madre.
Puede ser: a) longitudinal (eutsica); b) transversal (distcica; indicacin de cesrea); u c) oblicua
La relacin de ambos ejes depende: a) del tero (ej, tero cordiforme, menor tonicidad de las fibras
circulares uterinas en multparas); y b) de la prensa abdominal.

Presentacin

Es el polo del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis ocupndolo, total o parcialmente, y que
puede evolucionar por s mismo dando lugar a un mecanismo de parto.
Puede ser:
a) Ceflica
- Los tipos son: 1) de vrtice; 2) de bregma (deflexin de 1 grado o postura neutra); 3) modalidad de
frente (o deflexin pronunciada); y 4) modalidad de cara (o deflexin completa).
- Estos tipos de presentacin pueden hablarse en rigor cuando el polo inferior no es mvil, ya que
durante la mayor parte del embarazo la cabeza es pndula o indiferente.
- A la palpacin, el polo ceflico es: duro, de bordes definidos, con peloteo, percibido como doloroso 1
por la madre a la movilizacin y ms pequeo. Cabe aclarar que dicho peloteo o movilidad desaparece
una vez que se ha producido el encajamiento. La nica modalidad que puede encajarse durante el
embarazo es la de vrtice (corresponde al 99% de los casos en que se comprueba encajamiento
durante el embarazo)
- Este tipo de presentacin es eutsica.
b) Pelviana
- Los tipos son: 1) completa miembros apelotonados en la actitud fisiolgica ya mencionada; y 2)
incompleta cuando las piernas est extendidas prolongando los muslos. Dentro de las pelvianas, slo
la incompleta puede encajar durante el embarazo
- A la palpacin, el polo pelviano es: blando y depresible, de bordes irregulares, con escasa movilidad, la
cual no genera dolor.
- Este tipo de presentacin es distcica (aunque no necesariamente requiera cesrea)

Posicin
Es la relacin que guarda el punto gua con la pelvis materna.
Se denomina punto gua a un elemento fetal elegido por convencin para establecer la posicin y la
variedad de posiciones.
La posicin siempre es izquierda o derecha.
Cabe aclarar que las posiciones pueden presentar diferentes variedades. Tcnicamente, las variedades de
posicin pbica o sacra (tambin denominadas directas) al encontrarse en la lnea media y no apuntar hacia
izquierda o derecha, no tienen posicin
El punto gua depende de la forma de exploracin (maniobras de Leopold o tacto), de la situacin y de las
variedades de presentacin:
1. Maniobras de Leopold
El punto gua asignado para la situacin longitudinal es la columna/dorso, mientras que para la situacin
transversal, es el polo ceflico
1

Cuando se moviliza el polo ceflico en la presentacin ceflica el dolor es despertado debido al contacto con el plexo
hipogstrico. cuando se moviliza el polo ceflico en la presentacin pelviana, el dolor se despierta por el contacto con la
vescula biliar.

 Segn estas maniobras, las posiciones para la situacin longitudinal son: a) izquierda (el dorso hacia la
hemipelvis izquierda); y b) derecha (el dorso hacia la hemipelvis derecha). Las variedades de dichas
posiciones son: a) anterior (se palpa ms el dorso y poco los miembros del lado contrario); b) posterior
(se palpa los miembros en toda la cara anterior del tero y el dorso muy hacia atrs); y c) transversa
(cuando se palpa el hombro en la lnea media)
Segn estas maniobras, las posiciones para la situacin transversal son: a) izquierda (cabeza hacia la
izquierda); y b) derecha (cabeza hacia la derecha). Las variedades de dichas posicin son: a)
dorsoanterior (se palpa la columna y no los miembros; por ley de acomodacin es la nica que se da
durante el embarazo); y b) dorsoposterior
2. Mediante tacto
Situacin longitudinal
Los puntos guas son:
a) Para la modalidad de presentacin de vrtice la fontanela posterior
b) Para la modalidad de presentacin de bregma el ngulo anterior del losange, que forma la
fontanela anterior.
c) Para las modalidades de presentaciones de frente y cara son los orificios nasales
d) Para la presentacin pelviana es la cresta sacrococcgea.
Las posiciones son: a) ilaca izquierda; e b) ilaca derecha.
Adems, las posiciones ilacas pueden presentar las siguientes variedades de posicin sern a)
anterior (apunta hacia la eminencia iliopectnea); b) posterior (apunta hacia la articulacin sacroilaca); y
c) transversa (apunta hacia la lnea innominada, es decir, est perfectamente alineada con el eje
transverso de la madre).
Tambin existen las variedades de posiciones pbicas y sacras (el punto gua siempre apunta hacia la
posicin)
Situacin transversal
Los puntos guas son: el ngulo de la axila y el dorso
La posicin es izquierda o derecha, y es definida por el ngulo de la axila.
La variedad de posicin son: dorsoanterior o dorsoposterior, y son defendidas por el dorso.
Nomenclatura de las variedades de posicin
1) Identificacin de la presentacin y variedad de presentacin:
O Ceflica de vrtice
B ceflica de bregma
F ceflica de frente
M ceflica de cara
S pelviana
A situacin transversa
2) Identifica la posicin o las variedades de posicin directas
II Ilaca izquierda
ID ilaca derecha
S sacra
P pbica
3) Identificacin de la variedad de posicin
A anterior
P posterior
T transversa
Ej.: OIIA presentacin ceflica de vrtice en posicin ilaca
izquierda y variedad de posicin anterior.

Diagnstico semiolgico de la ubicacin fetal

Maniobras de Leopold
Son tiles a partir del 5-6 mes
1. Primera Maniobra se hunden los bordes cubitales de ambas
manos en la parte superior del abdomen, tratando de abarcar por
completo el fondo del tero, y se intenta palpar el polo superior.
2. Segunda maniobra desliza las manos desde el fondo del tero
siguiendo los bordes laterales del abdomen, hasta los flancos a la altura
del ombligo, y se intenta palpar la columna (situacin longitudinal) o la
cabeza (situacin transversa). Conviene palpar con una mano, mientras
la otra se mantiene inmvil ejerciendo una ligera presin.

Cuando es difcil distinguir las partes fetales puede sensibilizarse con la maniobra de Budin, que
consiste en que una mano empuje hacia abajo el fondo uterino (favoreciendo el arqueamiento de la
columna), mientras la otra intenta palpar comparativamente ambos lados.
3. Tercer maniobra mediante una mano se intenta abarcar el polo inferior entre el pulgar y el ndice y
medio, a nivel del abdomen inferior. Si no se encuentra el polo, el feto se encuentra en posicin transversa o
encajado.
4. Cuarta maniobra acta como complemento de la tercera. Es la ms importante de todas las
maniobras. Se aplican ambas manos en el hipogastrio, deslizndolas lateralmente desde la parte inferior del
abdomen hacia la profundidad de la pelvis, de modo de alcanzar y abarcar el polo inferior del feto entre la
punta de los dedos de ambas manos que tratan de aproximarse. Esta maniobra permite seguir la
penetracin en la pelvis y diagnosticar el polo que presenta.
1
2
3
4

Cmo?
Bimanual
Bimanual
Unimanual
Bimanual

Desde dnde?
Desde los pies
Desde los pies
Desde los pies
Desde la cabecera

Qu palpa?
Polo superior
Columna o cabeza
Polo inferior
Polo inferior

Qu determina?
Presentacin
Posicin y situacin
Presentacin
Presentacin

Complemento de las maniobras de Leopold

En caso de duda entre presentacin ceflica o pelviana quedan como recursos:
1. Palpacin del surco del cuello fetal en las presentaciones ceflicas se encuentra por debajo del
ombligo, mientras que est por encima de ste en las pelvianas.
2. Palpacin de la situacin del hombro infraumbilical en la presentacin ceflica y supraumbilical en la
pelviana. Adems de permitir el diagnstico de la presentacin, permite: a) determinar la posicin, ya que el
hombro est del mismo lado que el dorso; y b) determinar la variedad de posicin, segn su ubicacin
respecto de la lnea media (anterior, posterior o transversa, segn est ms adentro ms afuera)
3. Auscultacin dado que el hombro es el foco mximo de auscultacin, el hallazgo del mismo nos
permite evaluar la presentacin; si es supraumbilical la presentacin es pelviana, mientras que si es
infraumbilical, es ceflica.

Evaluacin de la pelvis
Anatoma
Estrecho superior: a) atrs promontorio (articulacin entre el sacro y L5); b) lateral ala del sacro,
lnea innominada2 y eminencia iliopbica; c) adelante cresta ileopectnea, borde superior del pubis y
snfisis pubiana
Estrecho inferior: a) adelante ngulo subpubial (normalmente 90); b) lateral isquiones unidos a
las ramas inferiores del pubis y espinas citicas; y c) atrs la punta del cccix. Adems de la parte sea,
est constituido por ligamentos y el plano perineal. El espacio entre el cccix y los isquiones est ocupado
por el borde inferior del ligamento sacrotuberoso (sacrocitico mayor) y tapizado por el msculo coccgeo
El plexo pudendo abandona la pelvis por la parte baja del foramen citico mayor y reingresa a la misma
por el forman citico menor. Su ubicacin resulta til en los casos en los que se requiere anestesia pudenda
bilateral: a) ante el dolor en la fase expulsiva; y b) cuando el vaginismo atasca al feto (lo que se observa
sobre todo en la primigestas, embarazos no deseados, violaciones y abuso sexual)

Pelvimetra externa
Es la medida de los dimetros plvicos desde el exterior
Intentan correlacionar los dimetros externos con el conocimiento real de la forma y dimensiones de la
pelvis. Dado que se toman alejadas de estos puntos de inters son imperfectas y slo tienen valor como
medio de orientacin para completar hallazgos de la Pelvimetra interna
Se realiza con compases llamados pelvmetros externos (modelo clsico de Baudelocque o modelo de
Budin). Los dimetros transversos se miden con la mujer en decbito dorsal, mientras que el anteroposterior
se hace en decbito lateral izquierdo o de pi.
Dimetro anteroposterior de Baudelocque o conjugado externo
Es el nico anteroposterior y el ms importante de todos
Va desde la apfisis espinosa de L5 hasta el borde superior de la snfisis pubiana
Su longitud es de 20cm
Utilidad a) > 21.5cm se considera que no est reducido y si mide < a 16.5cm si lo est; b) si este
dimetro se haya acortado, con transversos normales o agrandados, se trata de una pelvis aplanada o
platipeloide; y c) permite deducir la longitud del dimetro interno (promonotopubiano mnimo) restando
8.5cm al dimetro obtenido.
Dimetros transversos
Biespinoso 24cm
2

Tambin denominada arcuata o terminalis

 Bicrestleo o biilaco 28cm

Bitrocantrico 32cm

Pelvimetra interna

Es mejor realizarla a partir de la semana 37 de la gestacin para establecer el pronstico del parto por va
vaginal.
Los dimetros se investigan mediante pelvimetra digital (ms frecuentemente) o con ayuda de pelvmetros
especiales. Excepcionalmente, por radiopelvimetra.
1. Dimetros transversos
A) Del estrecho superior
Anatmico va de una lnea innominada a otra, es decir, es la parte ms ancha. Mide 13cm
til 1cm por delante del anatmico. Mide 12cm
B) Del estrecho inferior
Bicitico y Biisquitico ambos miden 10.5cm. Es ms sencillo obtener el biisquitico; su medicin se
realiza mediante pelvimetra externa, a la cual se le suma 2cm que representa el espesor de las partes
blandas.
2. Dimetros oblicuos
Van desde la eminencia iliopectnea (que es la que le da nombre de izquierdo o derecho) hasta la
articulacin sacroilaca contralateral.
El izquierdo mide 12.5cm, mientras que el derecho 12cm
La diferencia de 0.5cm ms del izquierdo se debe a la colocacin embriolgica del rectosigma sobre la
articulacin sacroilaca derecha.
Por lo tanto, los fetos descienden en un 90% ubicados en el dimetro oblicuo izquierdo.
3. Dimetros anterosuperiores
A) Del estrecho superior
Promontosuprapbico 11cm
Promontosubpubiano (conjugata diagonal) 12cm. Para poder medirlo es necesario realizar los
siguientes pasos:
1.Acceso a la vagina con el dedo pulgar y el dedo anular se separan los labios menores y con el dedo
medio se baja la horquilla. Con el ndice y posteriormente deslizando el mayor se ingresa a la cavidad.
2. Con los dedos en la lnea media se busca primero la cara anterior del sacro, que en las pelvis normales
slo es accesible en su parte inferior.
3. Se lleva hacia arriba ambos dedos en busco del promontorio, que es difcil de alcanzar en la pelvis
normales y fcil en las estrechas.
4. Si se contacta, para comprobar que no es un falso promontorio se corren los dedos hacia un lado y a
otro. Si se tactan los alerones del sacro, se certifica que se trata del promontorio verdadero, mientras que
si se tocan los agujeros sacros, se trata de un falso promontorio.
5. Con el pulpejo del dedo medio firmemente apoyado sobre el promontorio, se levanta la mano a fin de
hacer contactar el borde radial del dedo ndice con la regin subpubiana.
6. Se marca con la mano libre el punto donde contacta el ndice con el pubis. Se retira y se mide con: a)
pelvmetro comn; b) cinta mtrica; o c) mensurador de Ribemont-Dessaignes
Promontopubiano mnimo (conjugata vera) 10.5cm
Cules son las formas para medir el Promontopubiano mnimo?
1. Restndole 1.5cm al Promontosubpubiano3.
2. Restndole 8.5-9.5cm al dimetro externo anteroposterior de Baudelocque
B) De la excavacin
Misacrosubpubiano mide 12cm. Va desde la articulacin entre S2-S3 hacia la snfisis pubiana. Puede
estar acortado por pelvis canaliculada o falsos promontorios.
c) Estrecho inferior
Subsucrasubpubiano 11cm
Subcoccisubpubiano mide 9cm en la nulpara. Durante el parto, debido a la subluxacin del cccix,
adquiere 11cm de manera permanente. Se puede medir mediante pelvimetra externa.

Cabe aclarar que el ajuste de 1.5cm vara de acuerdo: a) la altura, espesor e inclinacin del pubis una snfisis alta y
ms gruesa hay que restarle 2cm, mientras que cuando el borde superior est inclinado hacia a la excavacin, hay que
restarle mnimamente 2.5cm; de forma inversa, cuando prcticamente la snfisis est verticalizada, el dimetro del
mnimo es casi idntico al del subpubiano; y b) la altura del promontorio un promontorio alto exige mayor
descuento, mientras que uno alto requiere una resta menor.

La subluxacin del cccix en la primpara aosa ( 40 aos) corre el riesgo de producir la fractura
del cccix (que requiere la exresis del mismo). Por lo tanto, en dichas mujeres se prefiere cesrea.
A quin resultara importante pedirle una pelvimetra?
A las primigestas, principalmente en aquellas que tienen escasa estatura. La evaluacin resulta
ms til en el periparto.

Pelvigrafa

Consiste en el reconocimiento de la forma y caractersticas anatmicas del estrecho superior, la

excavacin y el estrecho inferior mediante el tacto.
Junto con la medida de los dimetros permite obtener una idea acabada de la pelvis
En lneas generales si se tactan los accidentes anatmicos, la pelvis es estrecha.
Estrecho superior
1. El arco anterior est disminuido en la pelvis generalmente estrechada y agrandada en la pelvis plana
2. El contorno del arco posterior no se haya al alcance de los dedos en la pelvis normal. De tactarse, se
trata de una pelvis estrecha.
Excavacin
1. Si se palpa el sacro a nivel de la excavacin, es decir, a nivel medio, significa: a) que el sacro ha
perdido su curvatura normal (pelvis canaliculada); b) que la pelvis es regularmente estrecha si mantiene
su curvatura normal; o c) que hay falsos promontorios.
2. Si se palpa de forma simultnea las espinas citicas, se trata de una pelvis androide o
infundibuliforme
Estrecho inferior se evala con mtodos complementarios de pelvigrafa (moldeado de Sellheim y
movilidad del cccix.
Complementos de la pelvigrafa
1. Moldeado de Sellheim se realiza en posicin ginecolgica. La cara palmar de los pulgares se colocan
sobre el borde inferior de las ramas descendentes del pubis, contactando ambos pulpejos a nivel del borde
inferior de la snfisis. Esto determina el ngulo subpubiano entre ambos pulgares, que normalmente es
recto; cuando es obtuso habla de pelvis plana raqutica y cuando es cerrado de pelvis androide o
generalmente estrechada.
2. Movilidad del cccix se coloca el pulgar detrs del ano y el ndice en la vagina pinzando el cccix. Se
trata de moverlo para juzgar si conserva su movilidad y podr subluxarse
3. Romboide de Michaelis el vrtice superior es L5, el inferior la iniciacin del surco interglteo y los
laterales la fosita de Venus (que corresponde a la espina ilaca posterosuperior). Su importancia es que
permite evaluar si la pelvis es simtrica o no. Por ejemplo, puede asimtrica en mujeres con escoliosis, con
traumatismos y con tumores ginecolgicos.

Planos de Hodge
Son 4 planos virtuales paralelos entre s que parten de distintas formaciones anatmicas y permiten
encontrar el grado de descenso o de encajamiento de la presentacin. Su utilizacin es netamente
obsttrica.
Plano de
Hodge

Por donde pasa

Mvil o alta

Mtodo de4
Farabeuf
-

Grado de descenso

Promontosuprapbico

Insinuada

Misacrosubpubiano

Fija

Entra 3 dedos

Espinas citicas

Entran 2 dedos

Vrtice del cccix

Encajada
Coronada o
profundamente
encajada

Palpacin abdominal
Pelotea
Se palpa bien, se
moviliza lateralmente
Se palpa bien, no se
puede movilizar
Slo se palpa un lado

Entra 1 o
ninguno

No se alcanza

Se denomina plano de la angustia obsttrica, a aquel que pasa por el promontopubiano mnimo, es
decir, entre el 1-2 plano de Hodge. Recibe dicha denominacin, debido a que es el dimetro ms pequeo
y, por lo tanto, ms difcil de atravesar.
El crneo fetal puede entenderse como un globo terrqueo donde el ecuador representa el dimetro
biparietal o DBP (9.5cm). Cuando el punto declive de la presentacin llega a un determinado plano de
Hodge, el DBP se encuentra en el plano inmediatamente superior. El DBP es el que define en que plano de
Hodge se encuentra la presentacin.
Mediante el tacto vaginal se puede intentar rechazar la presentacin. A partir de la encajada no es
posible rechazarla, por lo tanto, el feto debe nacer si o si por abajo. En el caso de sufrimiento fetal,
4

La introduccin de los dedos se intenta realizar entre la cabeza y el espacio retropbico o presacro

en el 1-2 plano se puede hacer cesrea, mientras que en el 3-4 no. En estos casos, debe hacerse
forceps.

Distocias seas
1. Pelvis plana (o platipeloide) representa el 60% del total de las distocias seas. El dimetro que se
encuentra disminuido es el anteroposterior, mientras que el transverso permanece igual o est aumentado.
Es generalmente de etiologa o puede ser congnita
Grado de estrechez de acuerdo al promontopubiano mnimo
Viables sera el grado 1 y 2, es decir, a 8cm. En este caso, la conducta es expectante (50% puede ir
al parto; el otro 50% se hace cesrea de urgencia antes de que se encaje)
No viables sera el grado 3 y 4, es decir, < a 8cm. En este caso, se programa la cesrea.
2. Pelvis androide el dimetro que se encuentra disminuido en este caso es el transverso y presenta
ngulos subpubianos agudos
3. Pelvis infundibuliforme (en forma de embudo) el estrecho superior es normal y el estrecho inferior
se va achicando cada vez ms. El ngulo subpubiano tambin es agudo.
4. Pelvis canalicular cuando el sacro ha perdido su curvatura normal, disminuyendo el dimetro
anteroposterior.
5. Pelvis generalmente estrechada es una disminucin armnica de todos los dimetros. Por ejemplo,
se da en mujeres de baja estatura.

Desproporcin cefaloplvica
1. Anatmica
Absoluta dos posibilidades: pelvis estrecha no viable, con polo ceflico normal, o pelvis normal y DBP
agrandado. En estos casos se hace cesrea programada.
Relativa pelvis estrecha viable con polo ceflico normal. Se toma la misma conducta descripta para la
estrechez anteroposterior.
2. Funcional
Pelvis y cabeza de dimetros normales, pero la cabeza en deflexin. Conducta cesrea de urgencia.

Cambios fisiolgicos en la mujer gravdica

Actitud y marcha

La cabeza se inclina hacia delante y el tronco hacia atrs, acentuando la lordosis lumbosacra. A este
aspecto se lo conoce como orgullo de la embarazada (Shakespearte)
La marcha es lenta y pesada, algo balanceante

Peso corporal
El rango de peso ms aceptado es 11-15kg (cambio mnimo durante el primer trimestre, con aumento de
300-400g/semana en el segundo y tercero). En otras palabras, la madre debe aumentar entre 15-20% de su
peso corporal.
El aumento de peso ms importante se da en el segundo trimestre, que es donde se producen los
perodos crticos del desarrollo.
Sin embargo, la expectativa de ganancia de peso al final del embarazo depende del IMC previo de la
madre:
IMC
< 20
20-25.9
26-30
> 30

Expectativa de ganancia de peso al final del

embarazo (en Kg)
12.5-18
11.5-16
7-11.5
Hasta 8

Aumento esperado por semana durante

el 2do y 3er trimestre (en g)
500
400
300
Personalizado

En embarazos mltiples la ganancia de peso es mayor: en el gemelar es de 15.9-20.4kg; y en el

embarazo triple 22.7kg.
En general, el aumento de ms de 3kg/mes trae aparejado obesidad, riesgo de DBT gestacional y parto
distcico
Adems, es muy comn que madres obesas intenten comer menos durante el embarazo para no seguir
aumentando de peso. Esta conducta debe ser revertida, ya que al entrar la madre en largos perodos de
ayuno se liberan cuerpos cetnicos, los cuales provocan la lesin neuronal del feto (principalmente, del
lbulo frontal).
El aumento de peso se debe: al feto, la placenta, el lquido amnitico, el aumento del tero y las mamas, y
al aumento del LEC

 La retencin de agua durante la gestacin representa ms de la mitad del incremento del peso corporal.
Su distribucin es la siguiente (notar que el punto d es casi la suma del punta a y b):
a) Plasma 1l
b) Espacio intersticial (extragenital) 1.5l
c) tero y mamas 1l
d) Feto, placenta y lquido amnitico 3.2l
La retencin de lquidos se debe a: los estrgenos; a la ligera hipoalbuminemia; y, en MMII, a la
disminucin del RV (ver luego)
Si se registra un aumento desproporcionado del peso corporal (> a 2Kg en un mes) y,
principalmente, si ste se produce bruscamente (en trmino de das), se debe investigar causas de
aumento de retensin de lquidos y corregirla de inmediato

Temperatura basal corporal

Desde el inicio del embarazo se registra un ligero ascenso trmico (de 0.3-0.6C)
Al llegar a la semana 40, se inicia un descenso oscilante durante 40 das y, finalmente, la temperatura
retorna a los valores normales
Toda amenorrea con temperatura subfebril es sospechosa de embarazo

Piel
La hiperpigmentacin es tan habitual que llega a constituir un signo ms para el diagnstico de embarazo.
Las zonas que ms se hiperpigmentan son: a) frente, pmulos, alas de la nariz y labios (melasma);
areolas mamarias y pezones; vulva; lnea alba; estras; y cicatrices. Este fenmeno se produce por la
liberacin de hMS; se desconoce si la fuente de produccin primordial es la hipfisis materna o la placenta
Durante el embarazo aparecen estras debido a la distensin de los tegumentos, principalmente a nivel
abdominal. Dichas estras son rosadas, congestivas y, a veces, hiperpigmentadas; esto las diferencia de
estras antiguas, las cuales son nacaradas (puede servir para el diagnstico de embarazos anteriores)
Otros cambios que pueden aparecer son: a) hiperhidrosis (especialmente en la regin de la vulva); b)
hipersecrecin de las g. sebceas; c) lanugo; d) dermografismo; y e) mejora la calidad del pelo (debido a los
estrgenos)

Msculos

Se produce una hipertrofia e hiperplasia de los msculos, especialmente los del dorso y abdomen

Huesos

Aumenta el crecimiento seo, lo que puede traer como consecuencia: a) aumento de estatura (en mujeres
jvenes); y b) osteofitos gravdicos

Articulaciones

Aumenta la movilidad articular, principalmente de las articulaciones sacroilacas, snfisis y de la columna

Sangre
Se dice que la embarazada es: una hipervolmica, hemodiluida, en estado de hipercoagulabilidad
El gran aumento del volumen sanguneo se produce a expensas del aumento del volumen plasmtico, por
lo que los elementos formes parecen diluidos.
GR: el recuento disminuye hasta 700.000/mm3 por debajo de los valores previos
El VCM, el HCM y el CHCM no suelen sufrir cambios significativos. La concentracin de Hb desciende
paralelamente a la del HTO; a la semana 32-35 la primera desciende hasta 11g/dl, mientras que el segundo,
presenta como lmite mnimo 33%
A la relativa cada del recuento de GR y de la concentracin de Hb se la conoce con el nombre de anemia
fisiolgica del embarazo, por lo que debe tenerse en cuenta a la hora de hacer diagnstico de anemia
Debido a esto, es importe el correcto aporte nutricional, que brinde cantidades suficientes de hierro.
Sin embargo, cuando el recuento de GR es < a 2.500.000, el HTO < 32, la Hb < 10 y el CHCM < 30,
debe iniciarse la suplementacin
Los leucocitos suelen estar en el rango de 9.000-16.000/mm3. Estos valores aumentan a expensas de los
neutrfilos, mientras que los eosinfilos y los linfocitos suelen estar disminuidos.
Si bien el rango normal es entre 9.000-16.000, cuando los leucocitos son > a 15.000 siempre debe
pedirse un urocultivo para descartar IU
Los electrolitos suelen descender ligeramente: el Na+ no ms de 139.5, el K+ no ms de 3.97, el Cl- no
ms de 103mEq/L

 En el proteinograma, se evidencia un aumento de la fraccin globulnica (recordar que aumentan las Igs) y
una ligera disminucin de la albmina.
Los valores de creatininemia suelen disminuir levemente y clearance de creatinina suele aumentar (en el
tercer trimestre sus valores son 50% mayores que en las no gravdicas). La urea desciende (suele ser de 78mg/dl)
Los lpidos y el colesterol aumentan. Este ltimo puede llegar hasta 300mg/dl
La glucemia en ayunas disminuye conforme progresa el embarazo, mientras que los niveles de insulina
aumentan
El VSG se encuentra aumentado x 4 veces (80mm sin citrato de sodio y 55mm con citrato de sodio)
La gran mayora de los factores de la coagulacin (VII, VIII, IX, X) aumentan, alcanzando el VIII un 500%
de aumento. El fibringeno tambin aumenta (pasa de 250 a 700), mientras que se reduce la actividad
fibrinoltica (por ej, de AT III, la cual es inversamente proporcional a la concentracin de estrgenos). El
recuento de plaquetas est aumentado (alredor de 400.000). Todos estos fenmenos protrombticos se
deben a que durante el embarazo se prepara el organismo para sufrir la hemorragia del parto
Vitaminas liposolubles la vitamina A suele descender (en algunos casos puede requerrir suplemento); la
vitamina D y K suelen mantenerse iguales; y la vitamina E suele aumentar
Vitaminas hidrosolubles la tiamina y la vitamina C suelen descender, pudiendo ser sintomtica el
descenso de esta ltima (ver ms adelante); la riboflabina y la niacina suelen aumentar. El folato y la
Vitamina B12 tiende a descender, aunque la deficiencia de la segunda es rara
Los valores de hierro srico disminuyen progresivamente durante el embarazo a partir de la 20a semana.
La ferritina y la saturacin de transferrina disminuyen, mientras que aumenta la TIBC (parmetros iguales a
la anemia ferropnica)
El cobre suele aumentar, mientras que cinc disminuir. Una yoduria menor a 40mcg en orina de 24hs debe
sugerir deficiencia de yodo.

Aparato cardiovascular
El VMC aumenta hasta 6l/min
La FC aumenta entre 15-20lat/min. Debe ser tomada en reposo en decbito lateral izquierdo
La TAS y la TAD disminuyen 10mmHg en la primera mitad de la gestacin (junto a la hipoglucemia
son causa frecuente de desmayos). Hacia fines del embarazo adquieren valores normales. Todo
ascenso por encima de 140mmHg de la TAS y de 90mmHg de la TAD deben ser investigados y
corregidos. A la inversa, valores inferiores a 95 y 55mmHg, respectivamente, pueden traer complicaciones.
La medicin de la TA debe realizarse luego de 15min de reposo previo y en posicin sentada
La presin venosa de los MMII sufre un aumento progresivo y significativo. Las causas son:
a) La compresin mecnica que ejerce el tero sobre las venas ilacas y la VCI a partir de la semana 17
b) La compresin que ejerce la cabeza fetal sobre las venas ilacas luego de las 32-34 semanas
c) La compresin de la VCI a nivel de hiato diafragmtico, debida a la torsin que experimenta el hgado
durante el embarazo
d) La sobrecarga hemodinmica de la VCI, debido a la cantidad importante de sangre proveniente del
tero
Todos estos fenmenos determinan la aparicin de: vrices; patologa hemorroidal; y edemas de
MMII
En cuanto el corazn, se puede auscultar el latido del pex a nivel del 4 espacio intercostal (debido a que
la elevacin del diafragma levanta la punta del corazn) y soplos funcionales. En el ECG se puede observar
una desviacin de hasta 15 del eje hacia la izquierda.

Aparato respiratorio
Aumenta el volumen minuto respiratorio y la ventilacin pulmonar. Este aumento se debe a un aumento
del volumen corriente, ya que la FR suele ser normal o mnimamente aumentada
Aumenta el consumo de O2 en un 20%, aunque proporcionalmente es menor que la oferta, la cual
aumenta entre 60-65% de lo normal. De esta forma, en algunos casos, puede producirse una considerable
hiperventilacin, que muchas veces haces notar a la embarazada la necesidad de incorporar ms aire
(seudodisnea del embrazo). Esta seudodisnea parece paradjica, ya que aumenta cuando la embarazada
est sentada y disminuye cuando est de pie.
La pCO2 disminuye hasta 31mmHg

Aparato urinario
Aumenta el flujo sanguneo y plasmtico renal, a expensas del aumento del VMC. Sin embargo, a finales
del embarazo ambos suelen disminuir, debido a la compresin del rbol urinario y de la VCI. Tambin
aumenta el VFG, lo que puede originar en algunos casos microalbuminuria.

 El VFG y flujo plasmtico y sanguneo renal tambin se modifican con los cambios de decbito: son
menores en decbito dorsal y son mayores de pie. Esto se de a que en decbito dorsal: el tero comprime a
los urteres y a la VCI
Los urteres sufren dilatacin, acodaduras y desplazamientos por encima del estrecho superior. Son ms
acentuados del lado izquierdo y aparecen generalmente a la 19 semana. Adems de la dilatacin, la
progesterona disminuye el tono muscular ureteral. Muchos de estos cambios favorece el reflujo
vesicoureteral, que presentan el 3% de las embarazadas en el tercer trimestre
El piso de la vejiga presenta una acentuada saculacin, debido a la compresin del tero, lo que da lugar
a orina residual despus de la miccin. Tambin se produce la congestin submucosa de la vejiga. Todo
esto provoca: hematuria, incontinencia
La diuresis disminuye conforme progresa el embarazo; a las 40 semanas no supera los 1000ml/da. La
diuresis nocturna suele ser mayor; ya que en decbito se reabsorben ms los edemas, principalmente el
decbito izquierdo (ver la anteriormente la explicacin)
La glucosuria es relativamente frecuente. Tambin puede haber microalbuminuria.
Por todos los aspectos anteriormente mencionados, durante el embarazo es frecuente la pielonefritis y la
presencia de bacteriuria asintomtico (2-10% de las embarazadas)

Aparato digestivo

Son frecuentes la tumefaccin e hiperemia de las encas (por hivotaminosis C), las odontalgias y las
caries dentarias (por el metabolismo alterado del Ca2+)
Las N-V se producen fundamentalmente en el primer trimestre y van de la mano con los aumentos de la
-hCG; luego de la cada de dicha hormona normalmente disminuyen o desaparecen. Son ms frecuentes
por la maana (pituitas). Slo en muy pocos casos se produce la exacerbacin de este fenmeno
(hipermesis gravdica)
Los cambios alimenticios sufren modificaciones. Por un lado, hay un deseo imperioso de comer
determinados alimentos, mientras que por otro, existen perodos de anorexia (principalmente durante la
poca de las N-V y sobre el final del embarazo por ansiedad o miedo al parto)
Hipomotilidad GI adems de los fenmenos mecnicos producidos por el aumento del tamao uterino
(que rechaza las asas intestinales hacia el diafragma), los estrgenos actan relajando la musculatura lisa,
no slo intestinal, sino que tambin esofgica. Por lo tanto, es comn que se produzca constipacin y reflujo
gastroesofgico (que se explica tambin por el aumento de la presin abdominal que ejerce el tero sobre el
estmago)
No es infrecuente la aparicin de ptialismo, especialmente en las vagotnicas. En algunos casos puede
ser muy excesivo y molesto.
A partir de la segunda mitad de la gestacin, el hgado es rechazado hacia el diafragma y ligeramente
rotado hacia la derecha
En cuanto a la funcin biliar, a partir de la semana 17, la madre es encargada de transformar la bilirrubina
fetal resultante de la destruccin de GR. Sin embargo, los estrgenos inhiben la conjugacin, entorpeciendo
la excrecin de bilirrubina, principalmente en el tercer trimestre. A pesar de esto, el hgado puede soportar
dichos cambios sin que se produzca ictericia
La vescula biliar se presenta atnica y distendida. Tambin son comunes los espasmos del esfnter de
Oddi. Estas alteraciones, sumadas a la mayor excrecin de colesterol, favorecen la formacin de litos.
En lo que respecta al pncreas, hay un manifiesto desarrollo de los islotes de Langerhans, coincidentes
con el aumento de la secrecin de insulina. El aumento de la misma se explica por el hecho de
contraponerse al resto de las hormonas diabetognicas.

Sistema nervioso cambios psicolgicos rganos de los sentidos

Son frecuentes los trastornos neurovegetativos, principalmente los vagotnicas (ej, bradicardia,
hipotensin y trastornos digestivos transitorios); los trastornos simpaticomimticos son menos frecuentes.
EEG puede verse normalmente alterado, presentando modificaciones que remedan a las de la epilepsia
Numerosas circunstancias derivadas de este estado (concernientes a la salud, econmicas, sociales, la
preocupacin de las madres solteras, etc.) influencian la psiquis de la mujer. Por lo tanto, durante el
embarazo puede observarse:
a) Labilidad emocional
b) Cefalea
c) Insomnio
d) Ansiedad
e) Trastornos del sueo (desde insomnio hasta somnolencia)
Adems de dichos cambios, durante el embarazo la mujer siente un mayor deseo sexual. Esto se debe, al
menos en parte, por los estrgenos. Lo que favorece dicho aumento es: el aumento de la secrecin vaginal
y el aumento del volumen sanguneo del perin.
Con alguna frecuencia se produce una disminucin de la agudeza auditiva (ej, por esclerosis del tmpano
y depsitos calcreos). Adems, es muy comn que se agraven trastornos preexistentes

 La sensibilidad gustativa se altera con frecuencia, lo que conduce a perturbaciones caprichosas y

groseras de la alimentacin.
Suele haber hiperosmia; en algunos casos puede haber hipersensibilidad de rechazo a determinados
olores (ej, perfumes, cigarrillos, cocina)

Cambios ginecolgicos

Slo se har mencin ha aquellos cambios que permiten

establecer signos de probabilidad de embarazo.
tero
Por procesos de hipertrofia e hiperplasia el tero aumenta de
tamao. Su volumen aumenta 24 veces, su capacidad
aumenta 500 veces, adquiere 32-35cm de altura, su peso es
de 1Kg y el espesor de la pared es de 3cm
Cambio de la forma - Signo de Piskacek la forma del
tero aumentada se torna asimtrica, por ser mayor el
crecimiento en la zona de implantacin ovular, en las
inmediaciones de uno de los orificios tubuarios. Siempre en
estos casos debe hacer el diagnstico diferencial con embarazo ectpico.
Signo de Noble Budin (imagen de la izquierda) los fondos de saco vaginales laterales no se encuentran,
sino que al tacto se alcanza un fondo convexo que es el tero globulosos curvado
La consistencia es pastosa y su movilidad acentuada.
Recordar que las modificaciones que se producen en el segmento se inician en la semana 14-16.
Vagina
Ampliacin de la cavidad, reblandecimiento de sus paredes, hipertrofia de las capas musculares y
aumento de papilas y folculos
Disminucin del pH
Conjunto al cuello uterino se tornan de un color ciantico
Se producen cambios del moco cervical, el cual pierde la filancia y la precipitacin en forma de helecho
(predominio de la accin progestgena sobre la estrognica)
Vulva
Hipertrofia de los labios mayores, reblandecimiento, vrices.

Fecundacin Segmentacin Implantacin Placentacin

Breve resea del proceso de fecundacin/segmentacin/implantacin
La fecundacin es un proceso que conduce a la fusin de dos clulas haploides, el espermatozoide y el
vulo, con la finalidad de construir un huevo y cigoto diploide. Este proceso se produce en el 1/3 superior
ampular de la trompa entre el las 24-48hs luego de la ovulacin. Alrededor de las 10 primeras horas se
produce la anfimixis, es decir, la ubicacin de ambos proncleos duplicados ubicados en la zona ecuatorial
de la clula, como en una metafase mittica comn. La anfimixis representa el fin de la fecundacin.
La segmentacin comienza 1 da ms tarde a la fecundacin, dando origen a las primeras 2 blastmeras.
Luego comienza la primera divisin mittica, que da origen a 4 blastmeras. Aproximadamente durante el 34 da se pasa al estado de mrula (8 clulas). En este estado comienza el proceso de compactacin,
que dar origen a dos masas bien diferenciables: a) una masa interna (que dar origen al embrin); y b) una
masa externa (que formarn las clulas trofoblasticas). Luego del 4-5 da se produce el proceso de
cavitacin, originando lo que se conoce como blastocele y polarizando a la mrula en un polo embrionario
y otro abembrionario, constituyendo lo que se denomina blastocito.
Durante todos los cambios mencionados se va produciendo la migracin a travs de las trompas hacia el
tero, la cual dura entre 3-7 das. Dicha migracin es favorecida por el epitelio ciliado de las trompas y las
ondas peristlticas de la misma (ondas espirativas)
Implantacin el embrin en estado de blastocito se implanta en el endometrio materno alrededor del
da 6 o 7 desde la fecundacin (es decir, alrededor del da 21 del ciclo). La ventana de implantacin en
realidad es entre el da 21-24, momento que est determinado por factores endcrinos, parcrinos y
autcrinos. La implantacin se realiza en 3 fases: a) fase de aposicin el blastocito contacta mediante
movimientos de Rolling con el endometrio (contacto laxo); b) fase de adhesin estable las
microvellosidades del trofoblasto contactan con mediante integrinas con el endometrio; y c) penetracin e
invasin el trofoblasto comienza a proliferar, producindose simultneamente la diferenciacin en
citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto.

Placentacin y anatoma de la placenta adulta

Es el proceso por el cual las clulas trofobsticas darn origen a la placenta (del griego plakous = torta o
pastel).

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 El perodo prevacunar comienza el da 6-9, en el cual se produce la diferenciacin entre el cito y sincicio.
El perodo lacunar comienza el da 9-13, en el cual se produce la invasin de las arterias espiralazas del
endometrio.
A partir del 13 da de la concepcin comienza el perodo vellocitario. Existen 3 tipos de vellosidades: a)
primarias compuesta slo por cito y sincicio; b) secundarias a las que se le agrega el mesodermo
extraembrionario; y c) terciarias las cuales son invadidas por la formacin de vasos fetoplacentarios. La
formacin de vellosidades terciarias se produce alrededor de la 5-6 semana postconcepcin.
Cmo se nutre el huevo?
Para la nutricin del huevo resultan fundamentales dos oleadas de invasin trofoblstica:
a) 1 oleada semana 10; es fundamental para la supervivencia del huevo si no se produce trae como
consecuencia huevo muerto
b) 2 oleada semana 16 si se produjo la primera y no se produce la segunda trae consecuencia
hipertensin inducida por el embarazo
La placenta adulta queda constituida alrededor de la 15-16 semanas, la cual tiene las siguientes
caractersticas:
a) rgano nico, autnomo y transitorio
b) Forma discoide, con un dimetro entre 20-22cm y un espesor de 1-1.5cm
c) Pesa alrededor de 500g
d) Cara materna es la que se pega a la decidua; se encuentra formado por 15-20 cotiledones
separados por surcos; es de color rojo-vinosa
e) Cara fetal de color gris brillante; se observa la implantacin del cordn umbilical, que
habitualmente es central o excntrica; el cordn mide alrededor de 50-60cm y presenta normalmente al
corte 2 arterias (que llevan sangre con CO2) y una vena (que lleva O2).

Implantacin de la placenta
La placenta se implanta normalmente en el tercio superior del tero. Sin embargo, existen defectos de la
implantacin placentaria. Por ejemplo, cuando la placenta se inserta en el segmento inferior del tero, se
denomina placenta previa, caracterizada clnicamente por hemorragias de intensidad variable (ser
abordado en profundidad en las hemorragias durante el embarazo)

Membranas ovulares

Conjunto con la placenta forman el saco que rodea al

feto y al lquido amnitico
El corion frondoso fetal toma contacto con la decidua
basal materna constituir la placa corial de la
placenta, la cual est formada por las vellosidades
corinicas que ondulan libremente movidas por la
sangre materna que circula por los espacios
intervellositarios. Algunas de estas vellosidades se
encuentran ancladas a la placa decidual. Dicha placa
est perforada por los orificios de las arterias y venas
teroplacentarias, provenientes del miometrio. La
sangre materna ingresa a la laguna a travs de las
arterias y egresa a travs de las venas. De la placa
decidual
tambin
nacen
numerosas
paredes
perpendiculares, los tabiques placentarios, los cuales
si bien no llegan a la placa corinica, dividen la laguna
(o
cmara
hemtica),
en
numeroso
subcompartimientos denominados cotiledones.
El corion capsular que rodea la superficie libre del
blastocito, constituir ms adelante el corion leve o
calvo y contactar con la decidua capsular
La decidua parietal reviste el resto del endometrio y no toma contacto con el blastocito
Al ir creciendo el feto, alrededor de la semana 18 se produce la fusin de las tres deciduas, proceso que se
conoce con el nombre de fusin de las deciduas o las caducas.
Por lo tanto, la estructura de las membranas quedar compuesta por (de adentro hacia fuera): amnios
(ser tratado ms adelante), corion y decidua.

Fisiologa placentaria
1. Funcin hemodinmica Circulacin maternofetal
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1.La sangre materna llega a la placenta a travs de las A. uterinas, que dan las ramas uteroplacentarias,
cuyas terminales son las A. espiraladas endometriales. Estas ltimas ingresan por el orificio arterial de la
placa dicidual a las lagunas sanguneas.
2.La sangre muy oxigenada y rica en nutrientes procedente desde las lagunas placentarias llegan al feto a
travs de la vena umbilical, formada a partir de los plexos venoso vellositarios.
3.Dentro del tejido heptico pasa por el conducto de Arancio, permitiendo que la mayor parte del flujo se
dirija hacia la vena cava inferior. Slo una parte de sangre del conducto de Arancio va a parar al hgado,
merced a las conexiones que tiene dicho conducto con el sistema porta.
4.Adems, a nivel de la VCI, llega la sangre poco oxigenada y pobre en nutrientes procedente de los
miembros inferiores, tronco y de la porta.
5.Finalmente, la VCI desemboca en la AD, donde tambin se mezcla con la sangre pobre en O2 y en
nutrientes de la VCS.
6. Debido a la posicin favorecedora que tiene el formen oval, la mayor parte del flujo se dirige
directamente hacia la AI. Adems, a la AI arriban las venas pulmonares.
7.Sin embargo, parte de la sangre que se encuentra en la AD pasa al VD. Desde el VD sale la A. pulmonar
la cual lleva slo 12% del flujo hacia los pulmones, debido a que stos presentan una gran resistencia. Por
lo tanto, la gran parte del flujo restante se deriva a la aorta (que ya dio sus primeras ramas para MMSS,
cabeza y cerebro) por medio del ductus arterioso (conducto de Botal), protegiendo a los pulmones de
una sobrecarga circulatoria
8. La aorta descendente irriga vsceras, tronco y miembros inferiores. Cerca de su extremo caudal da
origen a dos grandes vasos, las arterias umbilicales, las cuales llevan la sangre rica en CO2 y pobre en
nutrientes a la placenta para su renovacin.
9.Las arterias se ramifican y se distribuyen por las vellosidades corinicas, que se encuentran embebidas
por la laguna sangunea. La sangre abandona la laguna a travs de los orificios venosos ubicados en la
placa dicidual.
La PO2 a nivel de las lagunas es 18-25mmHg. Es por esto que para compensar esta baja presin existe:
a) alto flujo placentario (750ml-1L/min); b) de la FC fetal; y c) de la presencia de HbF
Si la PO2 es < a 18mmHg es signo de sufrimiento fetal, que se acompaa de pH < 7.0.

Luego del nacimiento se producen 2 cambios fisiolgicos fundamentales:

Se interrumpe la circulacin placentaria y comienza la actividad respiratoria, es decir, aumenta la
resistencia perifrica fetal (hasta el momento baja) y disminuye la resistencia pulmonar (hasta el momento
alta)
El cordn deja de latir despus de los 2-3min
Los shunt derecha-izquierda cambian de direccin lo que determina que:
a) A los 10-15hs el conducto de Botal se atrofia y forma el ligamento arterioso
b) A las 2-3 semanas la vena umbilical se oblitera y forma el ligamento teres o redondo (que va
desde el ombligo al hgado)
c) A los 2 meses se cierra el formen oval y forma la fosita oval

12

d) La regin ms distal de las arterias umbilicales forman los ligamentos umbilicales laterales, mientras
que sus pociones ms proximales no se obliteran y forman las arterias vesicales superiores
e) Al ao la proporcin de Hb es igual a la del adulto.

2. Metablica
Slo sern analizadas las funciones enzimticas que pueden tener alguna relevancia diagnstica:
a) Fosfatasa alcalina fetal debido a que se estructura es similar a la FAL materna, es por eso que puede
interpretarse elevada en la madre.
b) Protena placentaria asociada al embarazo (PAPP-A) es una glicoprotena sintetizada por el
trofoblasto placentario. Se detecta en sangre materna a los 28 das de la concepcin. Puede encontrarse
disminuida en abortos espontneos o embarazos ectpicos. Adems, valores muy disminuidos durante
el primer trimestre (6-13 semanas) son marcadores de cromosomopatas, entre ellas, las trisomas.
Tiene una sensibilidad de 40-50 y 5% de falsos positivos
Triple test de cribado del primer trimestre
Durante el primer trimestre (11-13 semanas), el test de screening de cromosomopatas adems de
constar de la PAPP-A incluye:
F.-hCG (la F es de free) valores aumentados son indicativos de trisomas 21 (sensibilidad del 60%),
mientras que valores disminuidos son indicativos de trisomas 13 y 18. Presenta 6.7% de falsos positivos
Sonoluscencia o translucencia nucal evala el cmulo fisiolgico y transitorio de lquido en la regin
de la nuca fetal. Nunca debera considerarse el nico mtodo de cribado durante el primer trimestre, ya que
si bien tiene alta sensibilidad, tambin presenta gran nmero de falsos positivos. Valores > 3mm son
indicativos de trisomas 21.
El triple test de cribado hace diagnstico de certeza en el 70% de los casos.
Triple test de cribado del segundo trimestre
Durante el segundo trimestre (15-18 semana) este test incluye la F.-hCG ms:
AFP disminuye en la trisomas 21
Estriol no conjugado (ue3) es de origen fetoplacentario; disminuye en trisoma 21.
Si bien este test solo tiene una certeza < al 60%, sumando al triple test del primer trimestre
adquieren una efectividad del 94%
Otro marcador que puede pedirse es la inhibina-A, de origen citotrofoblstico, que se encuentra
aumentada en la trisoma 21.

3. Inmunolgica
La madre genera una gran cantidad de anticuerpos IgG que actan como bloqueadores del reconocimiento
fetal. Los niveles de IgG son elevadsimos en las ltimas etapas del embarazo. Es por esto, en parte, que
las mujeres inmunocomprometidas que tienen escasos niveles de IgG no pueden quedar embarazadas.
Cuanto ms distintos sean los mosaicos antignicos heredados por ambos progenitores, mayor tolerancia
maternofetal se va a generar. En otras palabras, si los mosaicos antignicos paternos son muy similares a
los maternos (situacin de consanguinidad), las IgG producidas por la madre no actuaran como
bloqueadoras, ya que reconocern a dichos antgenos como propios.
La hCG, la progesterona, los corticoides producidos por la propia placenta y las sialomucinas favorecen el
mecanismo de tolerancia.
En este fenmeno de tolerancia tambin interviene el HLA-G, el cual es reconocido por receptores
inhibitorios de la citotoxicidad de las c. NK (ILT-2 y KIR2DL4)
La falla de los mecanismos de tolerancia puede estar relacionada con situaciones de aborto
recurrentes.

4. Endcrina
a) Hormona gonadotrfica humana (hCG)
El desarrollo embrionario requiere indefectiblemente de la progesterona liberado por el cuerpo lteo del
ovario durante las primeras 8 semanas del embarazo. El mantenimiento del cuerpo lteo es la principal
funcin de la hCG.
La hCG, sintetizada por el sinciciotrofoblasto, comienza a detectarse en la sangre materna alrededor del
da 9-10 tras la fecundacin. Duplica sus valores cada 48hs hasta llegar a su pico mximo a las 10
semanas de gestacin, en donde sus niveles comienzan a descender.
Luego de las 8 semanas de embarazo, las clulas trofoblsticos sintetizan activamente progesterona.
Otras funciones diferenciacin de clulas trofoblsticos; estimula la esteroideognesis adrenal y
placentaria; estimula a los testculos fetales para la secrecin de testosterona; y presenta actividad smil
TSH.

13

 La medicin tanto en orina (UI/L) como en plasma (mUI/ml) durante el primer trimestre sirven para hacer
diagnstico de embarazo. Sin embargo, ambas pruebas pueden tener falsos positivos (por ej, FR, protena
de Bence-Jones). No obstante, el dosaje en plasma cuando se realiza mediante
inmunoquimioluminiscencia (tcnica con Ac monoclonales) tiene un 100% de certeza.
La hCG es catabolizada a nivel del citotrofoblasto, generando la hCG nicked (mellada). Asimismo, sta
sufre distintas transformaciones, dando como resultado:
a) F.-hCG cuya forma hiperglicosilada HhCG es til como marcador de enfermedad trofoblstica.
b) F.-hCG marcador de trisoma
Los valores de hCG se encuentran:
a) Elevados (en orden decreciente) enfermedad trofoblstica; Sme de Turner; Sme de Down;
embarazos gemelares; y cuando el mosaico antignicos es mayor.
b) Disminuida embarazo ectpico (< 4.500 mUI/ml); trisomas 13 y 18.
b) Progesterona
Como ya se mencion, durante las primeras 8 semanas del embarazo la sntesis de progesterona se
encuentra a cargo del cuerpo lteo, mientras que pasado dicho tiempo, el sinciciotrofoblasto es el que
mayoritariamente la produce.
Presenta funciones tanto maternas como fetales. En cuanto a las primeras, presenta actividad
uteroinhibitoria (tocoltica). En cuanto a las segundas, es convertido en esteroides adrenales fetales (cortisol
y DHEA). La placenta no puede convertir progesterona en andrgenos
c) Estrgenos
Debido a que la placenta no puede sintetizar andrgenos (precursores de los estrgenos), la sntesis
placentaria de los estrgenos depende de los andrgenos (ej, DHEA) de la suprarrenal materna y fetal. Este
proceso de sntesis se conococe como unidad feto-placentaria
Las funciones que cumplen los estrgenos durante el embarazo son: aumentar el tamao uterino,
relajacin de los ligamentos plvicos y colaborar con las otras hormonas diabetognicas. No obstante, la
sntesis de estrgenos, a diferencia de la progesterona, no es necesaria para el mantenimiento del
embarazo.
Antiguamente (dcada del 80) se utilizaba la estrioluria de 24hs como estudio de vitalidad fetal. Sin
embargo, dicha prueba tena gran interferencia y poco nivel de certeza. Por lo tanto, fue reemplazada por
estudios ms certeros (Monitoreo y ecografa)
d) Hormona liberadora de corticotrofina (CRH)
Estimula la liberacin de ACTH. Participa en el pico de GC fetales para la maduracin fetal en el tercer
trimestre
Aumenta cuando hay disminucin del flujo sanguneo uterino, en caso de estrs fetal, RCIU, preclampsia,
asfixia fetal y parto prematuro. Su importancia radica es un potente vasodilatador.
e) Somatotrofina corinica u hormona lactgeno placenteria (hCS o hLP)
Aumenta gradualmente a parir de la 2-3 semana. Es sintetizada en su mayor parte por el sincicio y en
menor medida por el cito.
Si bien su verdadera funcin no es completamente conocida se sabe que participa en: a) la bioactividad
lactgena (produccin del calostro) y funcin mamotrfica (tanto de los conductos como de los acinos); b)
funcin smil GH; c) colabora con la funcin diabetognica (es la hormona ms relevante), debido a que
favorece la liplisis, la neoglucognesis y la glucogenlisis; y d) favorece la persistencia del cuerpo lteo.
f) Relaxina
Favorece la relajacin articular. Si bien est funcin es importante a la hora del parto, debe considerarse
durante el embarazo. Por ej, puede relajar las articulaciones de las rodillas, provocando cadas en la
embarazada. Es por eso que se debe recomendar la utilizacin de calzados cmodos.
Por otro lado, tiene funciones hipnticas (hormona del sueo). Si la embarazada tiene sueo, debe irse
a dormir.
g) Eje tiroideo
Durante el embarazo hay un aumento de la captacin de yodo por la tiroides materna y un aumento de
tamao de dicha glndula, causado por una hiperplasia y una mayor vascularizacin. Estas adaptaciones se
deben a la demanda metablica fetal.
Al comienzo del embarazo (10 primeras semanas) el estmulo tiroideo est vinculado al aumento de la
hCG y de la tirotrofina corinica. Este aumento se encuentra compensado por una disminucin de la TSH
materna. En cambio, a fines del embarazo, los niveles de hCG bajan, por lo que los niveles de TSH materno
suben.
Aunque aumenta la actividad tiroidea, las hormonas T4 y T3 libres no sufren modificaciones, porque su
mayor produccin es captada por TGB, la cual se encuentra aumentada fundamentalmente por los
estrgenos. Al ser captadas por TGB tanto T4 y T3 no tienen efecto.

14

 Durante el embarazo normal, el paso de TSH, T3 y T4 por la placenta estn reducidos. sta es en
esencialmente impermeable, gracias a la accin de la 5-desyodinasa III que se encuentra en altas
concentraciones. Sin embargo puede ocurrir el paso de T3 y T4 de la madre al feto cuando en sta los
niveles son muy altos, o cuando los niveles fetales son extremadamente bajos.
En conclusin, los cambios que se producen en el embarazo pueden hacernos pensar en un
hipertiroidismo. Este falso hipertiroidismo puede descartarse mediante: anticuerpos antitiroideos y
T4L
h) hMS
Provoca la hiperpigmentacin de: vulva, areolas mamarias, pezn y lnea media alba.
Tambin puede provocar melasma, aumentar el tamao de nevos (incluso aparecer ms nevos). Siempre
debe estarse alerta de la presencia de melanoma.

Patologa de la placenta
Distocias
Clasificacin
1) Placentas mltiples:
a) Bilobuladas bilobata, bipartita y succenturiada
b) Multilobuladas lobatas o partitas
2) Placentas zonarias:
a) Anular
b) En herradura
3) Placentas difusas o membranosa
4) Placenta fenestrada
5) Placenta extracoriales
a) Circunmarginada (ms leve)
b) Circunvalada (ms grave)
Carecen de significancia clnica: las placentas lobadas o partitas; y las placentas fenestradas

Placenta succenturiadas

Es cuando separados de la masa placentaria principal, existen uno o ms (2 o 3, generalmente)

cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que surgen del borde de la placenta
Resultan peligrosas durante el alumbramiento, ya que dicho lbulo accesorio puede quedar implantado y
ser causa de: 1) infecciones; 2) hemorragias; y 3) coagulopata por consumo.
El cotiledn accesorio tambin puede constituir una forma de placenta previa y ocasionar hemorragias en
la segunda mitad de la gestacin.

Extracoriales

Son placentas que tienen una porcin sin la cubierta habitual de amnios y corion, es decir, extracorial. Esa
regin extracorial se encuentra en la cara fetal y su inicio est marcado por la presencia de un anillo fibroso.
Cuando al nivel del anillo se produce un repliegue de las membranas ovalares se denomina placenta
circunvalada.
Estos defectos se asocian con: a) RCIU; b) desprendimiento normoplacentario; y c) 30% tiene
coagulopata de consuma asociada a IR.

Distocias funiculares o umbilicales

1. Anatmicas
Brevedad real del cordn
15

 Se considera brevedad del cordn longitudes < a 30cm 5

Adems de la brevedad real del cordn, existen brevedades aparentes o relativas (ej, cuando tienen
arrollamiento exagerado)
La real es infrecuente.
Puede originar perturbaciones circulatorias fetales o constituir un impedimento mecnico para la
progresin fetal (si se intenta usar Forceps puede romperse).
En algunos casos puede tironear la placenta dando lugar a parto prematuro o desprendimiento
normoplacentario de causa mecnica
Se puede detectar dicha anomala por Doppler color. Sin embargo, no es un estudio que se haga de rutina.

Longitud exagerada del cordn (LEC)

Se considera longitud exagerado cuando el cordn mide > a 70cm 6

Por s misma no genera inconvenientes, pero predispone a la formacin de nudos, circulares y
procedencias.

Sme de la A. umbilical nica

0.8% de los casos
30% presenta otras malformaciones (CV, urogenitales y digestivas terminales), lo que obliga a inspeccionar
los cordones umbilicales luego de todos los nacimientos. Las ms frecuentes son las urogenitales
Tambin puede asociarse a atrofia de MMII, debido a que las A. umbilicales son ramas de las Ilacas.

Inserciones velamentosas del cordn

0.5%. Es ms frecuente en embarazos mltiples.
El cordn llega a insertarse en la placenta a travs de la superficie de las membranas ovulares, es decir,
entre el amnios y el corin, recorriendo una longitud variable antes de llegar a la placenta, en vez de
insertarse libre y directamente en ella.
La principal complicacin que puede causar una insercin velamentosa es que una zona de las
membranas que recubren al feto y por donde transcurren los vasos umbilicales en esta patologa pueda
estar puesta previa a la presentacin fetal del canal del parto, un trastorno conocido como vasa previa.
Esta situacin puede originar las siguientes complicaciones:
a) El feto puede morir a causa de la compresin de los vasos del cordn al encajar la presentacin
b) Debido a la ubicacin del cordn y a la fragilidad de los vasos del mismo, puede producirse
hemorragia por los movimientos fetales o la ruptura de la bolsa los compromete (infrecuente)
Para evitar los accidentes hemorrgicos se indica cesrea.

2. Funcionales
Circulares

Es cuando el cordn se enrolla sobre las partes fetales (cuello, tronco, mueca y tobillo)
Esta situacin se da en el 50% de los embarazos
Se asocia a LEC; tambin es favorecida por exceso de lquido amnitico que permite una movilidad del
feto excesiva.
Generalmente no suele causar problemas, aunque puede generar: a) brevedad funcional del cordn;
muertes por estrangulamiento; b) desprendimiento placentario; c) amputaciones de los miembros; y d)
perturbaciones circulatorias.
Se puede diagnosticar con Doppler color o por signos vagos (soplo funicular; falta de encajamiento; y
alteraciones de la FCF)
Durante el parto se pude deshacer las circulares o bien deslizndolas hacia abajo o arriba, o bien
seccionarla entre dos pinzas. Estas maniobras se hacen una vez que sali la cabeza.

Nudos del cordn

1%; no deben ser confundidos con los falsos nudos generados por abultamiento o espesamiento del
cordn.
Se asocian a LEC; se constituyen en la poca en que el feto es muy mvil. Tambin son favorecidas por
exceso de amnios y por mayor flaccidez del tero (ms frecuente en multparas)
Si son flojos, situacin ms frecuente en nudos ms recientes (por ej, cuando se constituyen durante el
parto) no suelen traer complicaciones
Cuando son ms apretados, se asocia a RCIU y a muerte fetal.

Procbito de cordn y Procidencia de cordn

0.4%
5
6

Segn el libro < de 18cm

Segn libro > 80-120cm

16

 Cuando el cordn desciende por debajo de la presentacin estamos frente a una procidencia, nombre con
el que se denomina a toda parte extraa a la presentacin (por ej, puede haber procidencia de miembro).
Cuando sta se da antes de la ruptura de la bolsa, recibe el nombre de procbito. Cuando el cordn al
caer se ubica lateral a la presentacin se denomina lateroincidencia)
Existen 3 grados de migracin extraovular de la procidencia: intrauterino (grado I), intravaginal (grado
II) o extravulvar (grado III).
Los factores que los predisponen son:
a) Maternos multiparidad (debido a la flaccidez del tero que se acomoda menos sobre la
presentacin); estrechez plvica (dado que enlentece el encajamiento); desviaciones del tero y tumores
ginecolgicos (impiden el encajamiento)
b) Fetales feto pequeo o prematura; embarazos mltiples; procidencia de miembros (que al caer
arrastra el cordn); y presentaciones distcicas
c) Anexiales placenta previa; LEC; tumores y nudos del cordn (lo vuelven ms pesado);
polihidramnios; ruptura de bolsa con parturiente de pie.
d) Del obstetra ruptura de la bolsa con mala tcnica.
La auscultacin y cambios en la FCF permite sospecharlo, pero se confirma mediante el tacto (suave).
Cuando es procbito, se tacta como una lombriz que huye de los dedos; si se lo logra pinzar entre ambos
dedos, puede sentirse el latido. Cuando estn rotas las membranas se puede tocar con facilidad el asa
descendida, en el nivel que se encuentre. La lateroincidencia se puede diagnosticar mediante un tacto
profundo que explore el ecuador de la presentacin.
En estas situaciones el cordn pierde su funcin de agente de unin entre la madre y el feto, anulndose la
circulacin funicular. Existen varias teoras explicando porque sucede:
a) Teora por compresin es la ms aceptada, la compresin del cordn que produce el feto sera
responsable de la perdida de la circulacin.
b) Teora de enfriamiento de Mauriceau dado que el cordn se nutre por imbibicin, la salida hacia
una cavidad seca y de menor temperatura producira
c) Descenso de la presin funicular estudios recientes sostienen que es en realidad la prdida de
tensin en el cordn lo que determina la cada del mismo y la procidencia.
Es una patologa que dejada a su evolucin natural tiene un alto riesgo de muerte. Son factores que
modifican el pronstico:
a) Duracin de la procidencia se haya en relacin directa con la mortalidad fetal, de modo que es
desfavorable si se produce antes del comienzo del trabajo de parto o con poca dilatacin.
b) Presentacin la presentacin ceflica genera mayor compresin que las nalgas y los hombros
c) Grado el procbito es de mejor pronstico, mientras que el grado 3 agrava el pronstico por la
deshidratacin del cordn.
d) Otros la primiparidad, las distocias complejas y la cada por detrs del arco anterior empeoran el
pronstico. La procidencia de un miembro puede proteger al cordn de la compresin.
Tratamiento
a) Medidas Generales 1) colocar a la madre en posicin de Trendelenburg alivia la compresin del
cordn e incluso puede reducir al procbito (el feto se lleva consigo el cordn); 2) inhibicin de las
contracciones uterinas con -adrenrgicos; y 3) cuando ya se produjo la ruptura de la bolsa de aguas, se
introducen dos dedos en la vagina y se eleva la cabeza fetal (rechazo de la presentacin) hasta llegar a la
cesrea.
b) Operacin cesrea se realiza siempre que el feto est por encima del 3 plano de Hodge, ya sea
con dilatacin completa o incompleta del cuello. Cuando la dilatacin del cuello es incompleta y hay
procidencia, significa que existi una rotura prematura de membrana; en esta situacin el feto se
encuentra por encima del estrecho superior por lo que no hay compresin del cordn. Sin embargo, hay
riesgo si se realiza el parto por lo que se va a cesrea.
c) Extraccin por canal de parto se realiza cuando el feto est encajado; requiere que la dilatacin
del cuello sea completa. El pronstico es ominoso, ya que no hay forma de sacarlo sin que siga
comprimiendo (el feto est muerto). Cuando se comprueba que el feto est muerto y, si no existe
ninguna otra complicacin, se deja evolucionar el parto espontneamente.

Amnios, lquido amnitico y sus anomalas

Amnios
Membrana avascular, flexible, fuerte y resistente, que constituye la capa ms interna de la bolsa de
aguas (es la membrana que ms resistencia le provee a dicha bolsa)
Anatmicamente se diferencian 3 amnios: 1) amnios reflejo se fusiona con el corion calvo y tapiza la
cavidad uterina; 2) amnios placentario cubre la superficie fetal de la placenta; y 3) amnios umbilical
cubre todo el cordn.
Histolgicamente presenta las siguientes capas (de adentro hacia fuera):

17

a) Capa de clulas epiteliales contacta con el lquido amnitico; sus microvellosidades son muy
desarrolladas e intervienen en el intercambio entre el lquido amnitico y el amnios, lo que permite la
homeostasis del mismo
b) MB
c) Capa compacta acelular
d) Capa de clulas mesenquimales son las que producen el colgeno, dando resistencia a la
membrana; tambin producen citoquinas que jugaran un rol importante como respuesta inflamatoria a
distintas noxas y asociadas al inicio y modificaciones durante el trabajo de parto
e) Estrato esponjoso relativamente acelular; contacta con el corion; desempea un papel
importante en la circulacin del lquido amnitico, ya que se contina ininterrumpidamente con la gelatina
de Wharton, pudindose almacenar all gran cantidad de lquido procedente tanto de los vaso del cordn o
de la placa corial como del amnios.
Adems de las citoquinas mencionadas, el amnios produce otras sustancias bioactivas tales como factores
de crecimiento y pptidos vasocativos.

Lquido amnitico
Aspecto y composicin normal
Lquido claro (a veces, ligeramente opaco, blanco, grisceo o ambarino)
Su olor es similar al hipoclorito de Na+ (esperma)
Densidad 1007; pH = 7.4 (ligeramente alcalino)
98% est formado por agua
Est compuesto por:
Protenas totales
Lpidos totales
Glucosa
Urea
Creatinina
GT
FAL
IL-6

250mg/dl
15 mg/dl
20 mg/dl
8 mg/dl
1,6 mg/dl (Gold Standard de la falla renal)
ndice de maduracin global fetal
ndice de maduracin global fetal
Aumenta en la corioamnionitis

Na+
ClK+
Ca2+
Mg2+
PS
Reserva alcalina
Total

127mEq/l
103mEq/l
4 mEq/l
4 mEq/l
2 mEq/l
2 mEq/l
2 mEq/l
18 mEq/l
262 mEq/l
269mOsm

En el sedimento se pueden encontrar: clulas epidrmicas fetales y del amnios; lanugo; materias
sebceas; y distintas hormonas.
El volumen del lquido amnitico aumenta progresivamente hasta la semana 34-35 (1000-1500ml); luego
decrece de forma leve y gradualmente hasta alcanzar, al trmino de la gravidez, 500-800ml.

Funciones
1. Facilita los movimientos fetales y amortigua su accin sobre las paredes uterinas, por lo que resultan
indoloros. Tambin facilita la acomodacin fetal
2. Protege al feto de traumatismos externos
3. Impide la compresin del cordn (es por esto que en el oligoamnios aumenta el riesgo de compresin)
4. Contribuye a la distribucin regular de la fuerza uterina sobre el feto durante las contracciones en el
trabajo de parto

Origen
El lquido amnitico presenta diferentes orgenes de acuerdo a la semana del embarazo:
1.
Antes de la semana 20 deriva del amnios; debido a la similitud del lquido amnitico
con el plasma materno se cree que el lquido pasa ms por dializado que por secrecin activa
2.
Despus de la semana 20 deriva del feto; coincide con el momento en que el feto
empieza a orinar. Sin embargo, el aporte es ms cualitativo (electrolitos, urea, creatinina) que cuantitativo
(el volumen aportado es poco). Lo mismo ocurre con las secreciones pulmonares, las cuales aportan el
componente lipdico.

Reabsorcin
La reabsorcin del lquido amnitico se hace por tres vas:
1.
A travs del cordn umbilical el transporte de lquidos a travs de las paredes del
cordn se hace por simple difusin; una vez en el interior de la gelatina de Wharton, el lquido amnitico
puede pasar a los vasos umbilicales (sobre todo a la vena) o ser transportado hacia los estratos
conjuntivos del amnios (estrato esponjoso), de donde podr ser reabsorbido por los vasos subcoriales. Lo
mismo ocurre en la direccin opuesta.
2.
A travs de las membranas el epitelio amnitico permite el pasaje de lquido en ambos
sentidos.
3.
A travs del feto a travs de la deglucin fetal; el feto deglutira unos 500ml de lquido
amnitico en 24hs. En la reabsorcin tambin intervienen los movimientos respiratorios (aunque la
cantidad de lquido se desconoce)

18

Circulacin
Se calcula que el intercambio de agua se hace a razn de 500ml/hs. Por lo tanto, la totalidad de agua es
sustituida en 3hs.
La sustitucin total de electrolitos demora 5 veces ms.
Al trmino 40% del agua transferida se hace a travs del feto y 60% a travs de las membranas.

Prediccin de madurez fetal

Madurez Global
Los ndices de madurez fetal global utilizan las relaciones entre las siguientes enzimas: a) FAL termolbil
(fetal); b) FAL termoestable (placentaria) y c) GT
A partir de sus valores se calculan diferentes ndices, indicadores de madurez fetal:
a) FAL termolbil / FAL total= 0,7
b) FAL termolbil / FAL termoestable= 2,2
c) FAL termolbil / GT= 0,5
Espectrofotometra del liquido amnitico
Es la determinacin de la absorcin de la luz a una longitud de onda de 450nm por el lquido amnitico. La
turbidez del lquido amnitico es proporcional a la concentracin de los fosfolpidos.
Una densidad ptica (DO) mayor a 0.15 corresponde a gestaciones de ms de 36 semanas de embarazo
y se correlaciona significativamente con un ndice L/E 2 y ausencia de sndrome de dificultad respiratoria
neonatal.
Cuando el lquido amnitico es meconial, no tiene sentido efectuar la tcnica.
En madres Rh negativa sensibilizadas, esta tcnica permite tener una idea del nivel de bilirrubina (ya que
esta vuelve ms turbio el LA) y, por lo tanto, inferir la magnitud del dao hemoltico fetal. Para ello el
resultado obtenido de la DO es ubicado en el grfico de Liley de acuerdo a la edad gestacional especfica.
Zona A
Zona B baja (B 1)
Zona B alta (B 2)
Zona C

Feto Rh negativo o Rh positivo con enfermedad hemoltica leve

Feto Rh positivo con enfermedad hemoltica leve a moderada
Feto Rh positivo con enfermedad hemoltica moderada a grave
Feto Rh positivo con enfermedad hemoltica grave (hemoglobina inferior
a 9 g/dl), hidrops fetal, y alto riesgo de mortalidad

Porcentaje de clulas naranja en el lquido amnitico

Hay clulas epiteliales descamadas, principalmente de la piel fetal, en el lquido amnitico a lo largo de los
dos ltimos trimestres de la gestacin. A medida que nos aproximamos a la madurez, se observa un
incremento de clulas que contienen o estn recubiertas de lpidos neutros, provenientes de las glndulas
sebceas fetales
Si estas clulas se colorean con Sulfato azul de Nilo al 0.1%, las clulas que contienen grasas neutras
presentan una coloracin anaranjadas, mientras que las que no contienen lpidos se tien de azul.
Un porcentaje de clulas con lpidos que 10% corresponden con alta probabilidad a embarazos de ms
de 36 semanas. Dado que pueden presentarse porcentajes inferiores al 10% (incluso de 0%) en embarazos
de trmino, se considera que valores menores del 10% no afirman que el feto est inmaduro y requieren
anlisis complementarios
La prueba puede efectuarse an cuando se contamine el lquido amnitico con meconio y/o sangre.
Madurez pulmonar - Dosificacin de fosfolpidos
a) Test de Clements (Shake test o prueba de la burbuja)
Se utilizan 5 tubos con concentraciones decrecientes de LA y crecientes de solucin
LA
SF OH
1
0
1
fisiolgica, a los cuales se le agrega en todos los casos 1ml de alcohol.
1
Posteriormente, los tubos se agitan y se dejan reposar 15 minutos. Cada tubo se 0,75 0,25
0,5
0,5
1
considera positivo si se forma un anillo completo de burbujas en la interfase liquido0,25 0,75
1
aire. La formacin de estos anillos se debe a la presencia de surfactante
0,2
0,8
1
La prueba se considera positiva (indicadora de madurez pulmonar) cuando 3 o ms
tubos forman el anillo de espuma.
Si la prueba resultara negativa no confirma la inmadurez pulmonar
No realizar el test si el lquido amnitico tiene meconio porque puede dar falsos positivos. Cuando el
lquido amnitico tiene sangre, centrifugarlo.
b) Coeficiente Lecitina/Esfingomielina (L/E)
El coeficiente lecitina/esfingomielina es una de las pruebas de madurez fetal ms confiables en la
actualidad.
Un ndice de L/E 2 se asocia a madurez pulmonar en un 98% de los casos
Las contaminaciones del lquido amnitico con sangre meconio, pueden alterar la relacin L/S
c) Concentracin de fosfatidilglicerol (PG)
Es un buen indicador de maduracin pulmonar fetal. Sin embargo, su ausencia no demuestra lo contrario.
>2 indica madurez pulmonar.

19

 Sin embargo, la mera presencia de trazas de PG es suficiente para afirmar que el feto se encuentra en
semana 38, debido a que es el ltimo fosfolpidos en aparecer.
No se altera con meconio o sangre
Cuando hay RPM, se puede recoger a partir de los apsitos.
d) Otros
Estabilidad de la espuma
Recuento de cuerpos lamelares >5.000: maduro
Se recomienda que al obtener una prueba de Clements negativa, se proceda a las ce-terminaciones
del coeficiente L/E y del PG,
Madurez renal - Creatinina
La concentracin de creatinina en el LA aumenta progresivamente durante el embarazo y muestra la
evolucin de la maduracin renal del feto.
Concentraciones de 1.6mg de creatinina verdadera por 100 ml de lquido amnitico, indican embarazos
de 37 semanas.
La presencia de sangre meconio en las muestras de lquido amnitico pueden darnos resultados
errneos.
Adems, en ciertas patologas maternas (por ejemplo, en la insuficiencia renal y las miopatas), la prueba
carece de valor y sus resultados no son confiables. Las embarazadas diabticas tienen valores de creatinina
verdadera en el lquido amnitico significativamente mayores que las de la poblacin general. Por esta
razn, no es aconsejable que en esta patologa se utilice como parmetro de madurez fetal

Anomalas de las membranas fetoovulares

Polihidramnios

Se considera arbitrariamente que hay polihidramnios cuando, en el embarazo a trmino, el LA excede los
2000ml (o cuando excede los 1000ml a las 20 semanas)
Etiologa
El polihidramnios leve generalmente es idioptico; aunque tambin puede estar asociado a macrosomas
o alteraciones metablicas
1. Factores fetales
a) Embarazos mltiples
b) Defectos abiertos del tubo neural (anencefalia y espina bfida) en estos casos el polihidramnios es
grave; se debe a que el LCR filtrante contribuye al exceso del LA.
c) Lesiones hipofisarias e hipotalmicas fetales por menor funcin de la ADH fetal.
d) Atresia de esfago y duodeno en estos casos el polihidramnios es grave; se debe a la dificultad
en la reabsorcin intestinal de LA; con obstruccin ms bajas (ej, atresia del ano) no se produce este
fenmeno.
f) Hernias diafragmticas dem anterior.
e) Hydrops fetalis (inmunolgico y no inmunolgico)
g) Sfilis congnita; Parvovirus; CMV; Toxoplasmosis.
e) Otras gangliosidosis; enfermedad Gaucher; distrofia miotnica; trisomas 18 y 21; Sme de Turner.
2. Factores maternos DBT
Clnica y diagnstico
La embaraza refiere: a) que le ha crecido mucho el vientre y con excesiva rapidez; b) que percibe menos
los movimientos fetales; c) que siente dolores en el abdomen y en los muslos; y d) disnea (en casos
importantes)
Al examen fsico: a) a la inspeccin se ve el abdomen aumentado de tamao, estras abdominales y
edema suprapbico; b) a la palpacin se encuentra un tero muy voluminoso, sobredistendido y fluctuante;
el contenido uterino es difcil de palpar, pero hay peloteo, signo del tmpano y onda lquida; y c) la
auscultacin fetal es dbil o negativa, an con el feto vivo
Ante toda sospecha de polihidramnios, se deber realizar un estudio ecogrfico que permitir confirmar el
diagnstico, buscar embarazos gemelares y/o malformaciones fetales. Se establece el diagnstico con
un ndice de lquido amnitico (ILA) mediante la tcnica de los 4 cuadrantes (Phelan) > a 18-20.
Adems, el ILA permite saber si el polihidramnios es leve (18-24) o severo (>24)
Formas clnicas
1. Polihidramnios crnico
Se produce en el ltimo trimestre de gestacin (cercano a la semana 32)
40% idioptico; 60% de causa especfica
El aumento se produce de forma discontinua y, por lo general, es bien tolerado

20

 Diagnsticos diferenciales a) embarazo mltiple; b) ascitis (lnea de concavidad mira hacia arriba y al
tacto el cuello no presenta las modificaciones gravdicas); y c) quiste de ovario (su crecimiento es ms lento
y al tacto se encuentra el surco de separacin entre el ovario y el tero). En todos los casos, la ecografa es
til para diferenciar dichas patologas.
Evolucin debido a que se forma intermitentemente, el organismo tiene tiempo de adaptarse. En
algo menos de la mitad de los casos, la contractilidad uterina es baja y la evolucin del embarazo no se
altera. Sin embargo, en el resto de los casos, la contractilidad es mayor que la de una gestacin de la
misma edad. Adems, durante el trabajo de parto la contractilidad uterina se caracteriza por presentar baja
intensidad e hipertona (por sobredistensin), lo que dificulta la dilatacin cervical. Es en estos casos que la
rotura de membranas es una excelente medida teraputica.
En algunos casos, puede haber rotura espontnea de membranas.
Favorece las: a) distocias de la presentacin fetal; b) procidencias de cordn; c) procidencias de
miembros; y; d) hemorragias del alumbramiento

2. Polihidramnios agudo
Es ms raro; se desarrolla entre la semana 20-26
60% idioptico; 40% de causa especfica
Es de mal pronstico; el tero se agranda hora tras hora hasta duplicar su volumen; la paciente puede
estar disneica, con trastornos CV, quejarse de dolores abdominales y presentar N-V
Diagnsticos diferenciales a) mola hidatiforme (se acompaa de hemorragias; confirma la ecografa y
las reacciones biolgicas cuantitativas); b) retencin de orina (nunca alcanza semejante tamao; la sonda lo
descarta); y c) desprendimiento normoplacentario (no hay peloteo del feto)
Evolucin generalmente se produce el parto antes de que el feto alcance la viabilidad (amenaza de
parto prematuro) o, si el cuadro es de tal gravedad, hace indispensable una intervencin.
En muchas oportunidades se acompaa de malformaciones graves y, a veces, se asocia a
desprendimiento placentario (abruptio placentae)
Tratamiento
1. Durante el embarazo
Restriccin hdrica
Algunos recomiendan el uso de diurtico (clase s; libro no); en caso de usarse, se prefiere la
hidroclorotiazida.
Tocolticos agonistas -adrenrgicos; bloqueantes clcicos.
Indometacina disminuyen el VFG fetal disminuyendo la cantidad de orina fetal; tambin favorece la
reabsorcin pulmonar, el paso de lquido amnitico a travs de las membranas y posee efecto tocoltico. Sin
embargo, tienen importantes efectos secundarios fetales; el ms importante de ellos es el cierre prematuro
del ductos arterioso, de forma ms importante a partir de la semana 32. Las dosis son de 50mg cada 812Hs durante un periodo mximo de 5-7 das. Slo debera usarse en gestaciones < 32 semanas,
individualizndose su uso en cada caso y bajo estricto control ecocardiogrfico en 24-48Hs para detectar
precozmente una posible restriccin del ductos arterioso. En caso de que se compruebe dicho restriccin,
se debe suspender el tratamiento. En gestaciones > 32 no estn indicados salvo en situaciones
excepcionales y valoradas de forma individual. El uso de los inhibidores de las prostaglandinas debe
limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda lnea.
Amniosdrenaje las ventajas que aporta son: a) tratamiento sintomtico para disminuir la
sintomatologa materna y la amenaza de parto prematuro; b) provee lquido que puede estudiarse
(cariotipo, madurez pulmonar, gram y cultivo); y c) al disminuir la compresin uterina mejora el flujo de las
arterias espirales. Debido a lo dicho en el punto (a), slo se realizara amniodrenajes antes de la
semana 35
Tcnica de amniodrenaje
Ingreso de la paciente y colocacin de va perifrica. Verificacin estado serolgico materno.
Paciente en decbito semilateral (para evitar hipotensin materna) y siempre bajo visin directa por ecografa durante todo el
proceso.
Localizar la mxima columna de lquido amnitico, evitando la zona fndica por el riesgo de dislocacin al descender el tero.
Aseptizacin estricta de la zona y colocacin de toallas estriles delimitando la zona donde se realizar la puncin.
Aguja de calibre 18 G y aspiracin (con sistema de vaco) a una velocidad de 500ml/hs (para evitar el desprendimiento prematura de
placenta).
Extraccin de lquido hasta conseguir un ILA inferior a 20 (o tender a la normalidad).
En caso de que la paciente presente dinmica uterina clnica, antes, durante o tras el procedimiento se realizar tratamiento
tocoltico con nifedipino a dosis habituales durante 24 horas.
No es necesaria la administracin de antibitico profilctico de forma sistemtica.
Si edad gestacional viable realizar control NST 1 hora post-procedimiento.

Profilaxis de parto prematuro antes de las 34 semanas, se administra 12mg de betametasona;

luego se repite la misma dosis al da siguiente.

2. Durante el parto

21

 Se practicar la ruptura de la bolsa cuando la dilatacin cervical se encuentre entre 3-4cm. Se debern
tomar las precauciones necesarias para evitar la procidencia del cordn o miembros.
3. Durante el alumbramiento
Se realizar el tratamiento habitual del alumbramiento (ver alumbramiento) y se vigilar atentamente la
posibilidad de que se produzcan hemorragias atnicas.

Oligoamnios o Oligohidramnios
Se considera oligoamnios a una cantidad de lquido que no excede los 300ml. Se observa en el 4% de los
partos.
Etiologa
El oligoamnios leve generalmente es idioptico. Cuando es grave se asocia a:
Ruptura prematura de membrana (RPM) es la causa ms frecuente
Malformaciones del aparato renal agenesia renal bilateral; vlvulas ureterales posteriores; riones
poliqusticos; y obliteracin ureterales. La agenesia renal asociada a hipoplasia pulmonar se conoce como
Sme de Potter
Embarazo postrmino anteriormente sola ser la segunda causa; actualmente es infrecuente
RCIU
Maternos HTA; DBT; IECA; inhibidores de las PGs.
Clnica y diagnstico
La altura uterina es menor a la correspondiente para la edad gestacional.
Se establece el diagnstico con un ILA < 8
Complicaciones fetales
Piel dura y seca
Hipoplasia pulmonar es ms frecuente debido a: a) compresin del trax dificulta la expansin
pulmonar; b) ausencia de movimientos respiratorios y disminucin del flujo pulmonar; y c) imposibilidad de
retener el LA en los pulmones.
Deformaciones de la columna vertebral
Escaso desarrollo
Pie bot
Facies de Potter se caracteriza que el recin nacido presenta implantacin baja de orejas, pliegues
epicnticos de los ojos, nariz ancha y plana, receso de mentn y defectos en miembros superiores
Compresin del cordn umbilical y por lo tanto de sus vasos puede llevar al SFA
Tratamiento
En el oligoamnios grave la conducta a seguir es la finalizacin del embarazo. Es una indicacin de
cesrea absoluta.
Tratamiento etiolgico
En aquellos casos en los que se diagnostique una RPM o un RCIU se aplicara el protocolo especfico de
cada patologa.
En el caso de toma de frmacos se interrumpir la toma de los mismos de forma inmediata. Si la paciente
ha consumido inhibidores de la sntesis de prostaglandinas se realizar la valoracin del ductus arterioso..
En aquellos casos en los que el feto presente una malformacin, se informar del pronstico de la misma
y del riesgo de hipoplasia pulmonar (Espaa: en funcin de esta informacin los padres podran acogerse a
la interrupcin legal del embrazo. Si los padres deciden seguir adelante con la gestacin debemos realizar
amniocentesis/cordocentesis para estudio de cariotipo y valorar el estudio de la funcin renal en orina fetal,
segn protocolo de uropata obstructiva).
Amnioinfusin
Consiste en la administracin de solucin salina a 37C a la cavidad amnitico. La va de abordaje
depende de si existe o no rotura de membranas
Si se rompi las membranas, se utiliza la va transvaginal con catter uterino. Con membranas ntegras,
va transparietoabdominal.
Complicaciones
Hipertona uterina (14% de los casos); alteraciones de la FCF (9%); prolapso de cordn y rotura uterina
(2%); y muerte materna (2%)
Por todo lo dicho, se entiende que slo debe realizarse cuando los beneficios sobrepasan a los
riesgos, en centros de alta complejidad y con especialistas entrenados. Hoy en da es un mtodo de
tratamiento en revisin

Parto normal
22

Definiciones
Parto y trabajo de parto

Se denomina parto a la expulsin de un feto a travs del canal de parto con peso igual o mayor de 500g,
igual o mayor a las 22 semanas (algunos toman como referencia las 20)
Consta de 3 perodos: a) dilatante; b) expulsivo; y c) alumbramiento. Los primeros dos integran al perodo
fetal y constituye lo que se conoce como trabajo de parto (TP), mientras que el ltimo forma parte del
perodo placentario.
Se define como trabajo de parto a las variaciones que se producen en el canal de parto a travs del
tiempo. Otra definicin vlida es: conjunto de fenmenos fisiolgicos que tiene por objeto la salida de un feto
viable a travs de los genitales maternos.
Asimismo, el trabajo de parto se divide en:
a) Inicio puede ser espontneo o inducido (ej, con oxitocina). Se considera que inicia con una
dilatacin cervical de 2cm. Sin embargo, es criterio de internacin cuando la dilatacin es de 3cm.
Luego del inicio se reconocen dos fases: 1) fase latente 2-5cm de dilatacin; 66% de la duracin del
TP; dependiente de prostaglandinas; y es posible revertir el parto (ej, con drogas); y 2) fase activa 510cm de dilatacin (10cm se considera la dilatacin mxima); 33% de duracin; dependiente de oxitocina;
y una vez iniciado, no puede revertirse.
b) Evolucin es el perodo de las contracciones uterinas. Puede ser eutsicas o distsicas (ej, en
multparas por menor potencia de las contracciones)
c) Finalizacin puede ser parto de terminacin natural o parto de terminacin artificial (manual o
instrumental, por ejemplo, mediante forceps). Cuando se practica la cesrea no se considerada parto.
Parto espontneo sin que haya intervencin de agentes externos
Parto inducido se inicia por intervencin deliberada por agentes externos
Parto corregido (conduccin del parto) es aquel parto que se inicia espontneamente, pero que
durante la evolucin requiere alguna intervencin externa. Por ejemplo, cuando hay escasas contracciones
y se apuntala con oxitocina.

Parto natural
Para que se denomine parto natural debe cumplir los siguientes requisitos:
a) A trmino
b) Feto vivo y sano
c) Peso adecuado
d) Madurez, es decir, que puede adaptarse a la vida extrauterina
e) Sin instrumentacin y sin cesrea.
f) No aborto

Parto a trmino

Se considera al producido entre 37 semanas (259 das) hasta 41.6 semanas (293 das) desde la fecha de
ltima menstruacin (FUM)

Parto pretrmino

Se considera al producido entre 20-37 semanas.

De acuerdo al peso7 se define como:
a) Bajo peso al nacer < a 2500g
b) Muy bajo peso al nacer < a 1500g
c) Prematura extremo < 1000g. Muy complicados sobre todo aquellos < a 750g. La viabilidad del
feto con este peso va de la mano con el nivel de complejidad de la atencin; en EE.UU se los denomina
bebes de los $100.000; requieren al menos dos meses de internacin y dos ampollas de surfactante
($800 cada una); esto se empez a observar partir de la fertilizacin asistida.

Parto postrmino
Se considera al producido > a 42 semanas (294 das)
Cuanto ms prolongado sea el embarazo, mayor es la tasa de mortalidad perinatal. Por lo tanto, en la
semana 41, se provoca el parto o se induce cesrea.
Este tipo de embarazo (1-2%) se ve principalmente en aquellas mujeres sin controles prenatales.

Qu caracteriza a estos fetos? a) pelo y uas ms largas; b) facies de viejo; c) pliegues en manos y
pies; d) frecuentemente no lloran al nacer y presenta el signo de bsqueda (mira a su alrededor). Los
puntos b y c se relacionan con el consumo de grasa corporal, pudiendo liberarse cuerpos cetnicos,
potencialmente mortales.

Aborto
7

Se considera alto peso al nacer a los nacidos mayor a 4000g. Situacin comn en la DBT gestacional.

23

 Es la terminacin del embarazo, ya se por extraccin o expulsin del embrin/feto muerto antes de las 2220 semanas completas y/o con peso < 500g

Nacido vivo
Todo recin nacido que, independientemente de la duracin del embarazo y el peso, da cualquier seal de
vida, aunque fallezca segundo despus.

Mortinato
Cuando el feto se expulsa muerto que no cumple criterios de aborta, es decir, mayor a 20-22 semanas de
gestacin y/o > 500g.
Nomenclatura: Gestacin y Paridad
Se denomina primigestas (G1), cuando se ha producido slo una gesta
Se denomina multigesta (G2 en adelante), cuando se ha producido 2 o ms gestas
Se denomina primpara (P1), cuando se ha producido un parto
Se denomina multparas (P2-P4), cuando se ha producido entre 2 a 4 partos
Se denomina gran multpara (P5), cuando se ha producido 5 o ms partos
Los abortos (A) y las cesreas no cuentan como parto
Los fetos muertos si cuentan como parto

Factores de iniciacin del parto Teora de Liggins (1967-1973)

La teora de Liggins establece que el parto es inducido por el feto, en contraposicin con teoras anteriores.
Si bien el mecanismo que Liggins describi en ovejas no se aplican estrictamente en humanos, los
fundamentos de su teora son la base para entenderlo.

Mecanismo
1. Por distintos estmulos (estrs psicosocial materna o estrs fetal, por ejemplo, reduccin del flujo
uteroplacentario) el hipotlamo fetal libera CRH, lo que estimula la liberacin de ACTH y, posteriormente, de
cortisol fetal.
2. El cortisol fetal, a nivel placentario, estimula la conversin de progesterona en estrgenos, lo que
favorece:
a) La contractilidad uterina por el aumento de Ca2+ y por la formacin de protenas musculares.
b) La liberacin de PGs por la decidua esto se debe a que los estrgenos aumentan la concentracin
de Na+ y agua en las clulas deciduales, lo que produce la liberacin de AA y, por lo tanto, de sntesis
PGs.
c) La formacin de ms receptores de oxitocina
3. Las PGs liberadas ms relevantes son:
a) PGE2 poca actividad contrctil; reblandece el cuello uterino
b) PGF2 efecto contrctil sobre el cuerpo uterino.
4. Las PGs actan predominante durante la fase latente, ya que cuando se produje la dilatacin > 5cm se
han consumido. Tambin puede favorecerse dicha va mediante tacto que estimula la decidua.
5. A partir de la fase activa, el parto se vuelve dependiente de la oxitocina.
Estudios ms recientes que los de Liggins, demostraron que en los seres humanos no se produce
descenso de la progesterona, sino slo aumento de los estrgenos.
Se demostr que en el aumento de los estrgenos tiene ms relevancia la produccin de S-DHEA por la
adrenal fetal, que se converta a estrgenos por la placenta (Garfield 1988)

Fenmenos activos del TP

Contraccin
Caractersticas
Tono estado de semicontraccin permanente; es la presin ms baja registrada entre las
contracciones. Aproximadamente 8-12mmHg
Intensidad es el aumento de la presin intrauterina causado por la contraccin; mide la amplitud de
sta. Normalmente entre 30-50mmHg.
Presin mxima tono + intensidad
Frecuencia nmero de contracciones producidas en 10 minutos. Normalmente 3-5.
Intervalo tiempo transcurrido entre los vrtices de dos contracciones consecutivas.
Actividad uterina frecuencia x la intensidad. Se expresa en mmHg en 10 minutos, es decir, Unidades
Montevideo. En promedio 80-250 Unidades Montevideo o UM (si est aumentado o disminuido habla de
distocia dinmica)
Duracin

24

a) Duracin Real es la medida por el registro de la presin intrauterina; en promedio dura 200seg;
puede mantenerse estable an cuando la duracin clnica sea variable.
b) Duracin clnica es el tiempo que la contraccin permanece por encima del umbral de
percepcin por palpacin (que es de 20mmHg). Al inicio del perodo de la dilatacin es de 15-20seg,
mientras que al final de dicho perodo y durante el perodo expulsivo es como mximo 70seg.
c) Duracin til es el tiempo que la contraccin permanece elevada por encima del umbral
doloroso (por lo tanto, subjetivo). El valor promedio del umbral doloroso es de 25mmHg, que es la
presin necesaria para abrir el orificio cervical interno y, por lo tanto, la necesaria para dilatar el canal de
parto y hacer que el trabajo de parto sea efectivo.
La dilatacin del canal de parto (cuello, vagina, vulva y perin), es la causa ms importante del dolor.
ste puede ser bloqueado por anestesia de lo nervios pudendos; teniendo en cuenta que stos no
inervan al cuerpo y al fondo se entiende que la contraccin del tero NO genera dolor per se
La localizacin del dolor es inicialmente abdominal y posteriormente se irradia hacia la pelvis,
siendo principalmente perineal durante el perodo expulsivo. Algunas mujeres acusan dolores
lumbares o sacros.
Todas estas caractersticas se registran en el partograma

Tipos
1. Tipo a (contracciones de lvarez)
Son contracciones de baja intensidad (2-4mmHg) y de alta frecuencia (10 en 10 minutos) confinadas a
pequeas reas del tero.
No son percibidas ni por la madre ni por la palpacin abdominal
Estas contracciones van disminuyendo a medida que el preparto progresa y desaparecen completamente
en el parto normal.
2. Tipo b (contraccin de Braxton-Hicks)
Son concentraciones de intensidad mayor y de baja frecuencia (3-5 en 10 minutos) y se propagan a reas
cada vez mayores del tero
Son percibidas por la madre y por la palpacin abdominal
Despus de la semana 30, este tipo de contracciones va aumentando su intensidad, su frecuencia y el
rea de propagacin, a la vez que adquieren un ritmo ms regular.
Son las desencadenadas por las ondas que forman parte del triple gradiente.

Evolucin
Perodo
1. Embarazo y
preparto
2. Comienzo de parto
3. Perodo de
dilatacin
4. Perodo expulsivo

Tono

Intensidad

Actividad uterina

28mmHg

Frecuencia
8 x hora (1.3 x
10min.)
3 x 10min

3-8mmHg

10-15mmHg (B-H)

8mmHg
10mmHg

41mmHg

4.2 x 10min

187UM

12mmHg

47mmHg

5 x 10min

235UM

20UM
85UM

Posicin de la madre
Las contracciones varan de acuerdo a los cambios de posicin de la madre: posicin vertical (incluye
sentada) > decbito dorsal > decbito lateral (indiferentemente si es der o izq)
En posicin vertical las contracciones tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello, abreviando la duracin
del perodo de dilatacin en un 25%.

Difusin de la onda contrctil Triple gradiente

Origen
Los marcapasos normales son dos, uno derecho y otro izquierdo, situados ambos en las zonas de los
cuernos uterinos.
Debe haber un marcapaso dominante, que generalmente es el derecho. Ocasionalmente, algunas
ondas pueden provenir del marcapaso no dominante, pero para ser normal siempre debe ser slo uno el
que de origen a una onda contrctil determinada (es decir, cuando acta uno no debe actuar el otro).
Cuando existen interferencias hay incoordinacin uterina
Coordinacin
Todas las partes del tero alcanzan el vrtice de su contraccin casi simultneamente. Por lo tanto, una
buena coordinacin se manifiesta como un incremento de forma regular de la presin amnitica.
De igual modo, la relajacin debe ser sincrnica
Triple gradiente descendente

25

 La onda contrctil normal del parto se caracteriza por tener un triple gradiente descendente, es decir, que
entre las zonas superiores e inferiores del tero hay una diferencia de gradiente en cuanto a tres
componentes:
1. Propagacin se produce en forma descendente, es decir, que la onda contrctil alcanza primero las
zonas superiores que las inferiores.
2. Duracin de la fase sistlica la duracin es mayor en las regiones superiores; esto se debe a que: la
onda contrctil alcanza primero las regiones superiores que las inferiores, pero para coordinar la
contraccin, todas las regiones deben tener el mismo vrtice
3.
n
t
e
n
s
i
d
a
d

Vrtice
Intensidad

Regin Superior

Duracin

Intensidad

Regin Inferior

Duracin

de la contraccin es superior a nivel en las partes altas.

En resumen: las contracciones en las partes altas comienzan primero, son ms intensas y
duran ms

Caractersticas ptimas de la contraccin uterina durante el parto

1. Invasin de todo el tero la contraccin simultnea con buena coordinacin permite al cuerpo uterino
traccionar con mayor fuerza al cuello y elevar ms la presin amnitica
2. Poseer el triple gradiente
3. Intensidad entre 25-50mmHg 25 es la presin mnima que permite abrir el canal de parto. Sin
embargo, con presiones mayores a 50mmHg, pueden observarse efectos perjudiciales para el canal y el
feto.
4. Intervalo entre 2-4min cada contraccin uterina dilata entre 1-3cm el dimetro cervical; este disminuye
lentamente durante la relajacin. Cuando los intervalos son mayores a 4min permiten que el cuello cervical
dilatado retome el valor previo a la contraccin, por lo que el parto no progresa. Por otro lado, intervalos
menores a 2min, no dan al feto tiempo de recuperarse de la deprivacin de la circulacin que conlleva cada
contraccin.
5. Relajacin uterina completa

Pujos
Son contracciones fuertes de los msculos espiratorios de la pared torcica y abdomen que refuerzan la
propulsin fetal de las contracciones uterinas.

Espontneos
Se producen durante el perodo dilatante. Sin embargo, el deseo de pujar se hace imperioso cuando la
dilatacin es completa.
Se producen entre 2-6 pujos por contraccin uterina con un valor promedio de 60mmHg y una duracin
promedio de 5seg. Estn separados por un intervalo de 2seg, en los cuales la madre respira mejorando su
oxigenacin y la del feto.
La accin conjunta del tono uterino, la contraccin uterina y el pujo elevan la presin intrauterina hasta un
valor promedio de 120mmHg.
Cuando el pujo se da con dilatacin cervical incompleta o con el tero relajado resulta poco eficaces e,
incluso, perjudiciales, pudiendo ocasionar desgarros y hemorragias. Por lo tanto, desde el 7mo mes se
deben hacer ejercicios para evitar los pujos espontneos.

Dirigidos o inducidos

Son pujos conducidos por quien atiende el parto durante el perodo expulsivo. La instruccin a la madre
es la siguiente: cierre totalmente la glotis (Valsalva) y puje fuerte sostenida y prolongadamente durante el
mayor tiempo posible; esto debe realizarse simultneamente a la contraccin.
Durante este perodo la madre est en apnea, lo que perturba el aporte de O2 tanto materno como fetal,
as como la eliminacin de CO2. Adems, el aumento prolongado de la presin torcica, eleva la presin
capilar y venoso, pudiendo ocasionar la mscara equimtica del parto

Funciones de las contracciones y los pujos

1.

Preparacin del canal de parto

26

 Esta preparacin comprende:

a) Borramiento y dilatacin del cuello y distensin del segmento inferior.
b) Dilatacin de la insercin cervical de la vagina
c) Expulsin de los limos
d) Formacin de las bolsas de las aguas
Mecanismos:
a) Presin ejercida por la bolsas de agua y la presentacin el trabajo uterino para dilatar al cuello es
mayor si las membranas permanecen intactas hasta los 6cm (con membranas sanas requiere
4000mmHg de presin uterina, mientras que con membranas rotas slo requiere 1500mmHg). Esta es la
razn por la cual tiene utilidad la ruptura de bolsa manual.
b) Traccin longitudinal ejercida por el cuerpo del tero
2. Propulsin del feto
Comienza gradualmente con el preparto y se contina en el perodo de dilatacin, cumpliendo el rol ms
importante en el perodo expulsivo.
Mecanismo:
1.
Durante el periodo dilatante, el cuello uterino asciende (alejndose de la pelvis) con
las contracciones hasta que queda anclado por los ligamentos de Mackenrodt, uterosacros y
pubocervicales.
2.
Por otro lado, los ligamentos redondos y los terosacros le imprimen al tero un
movimiento de bscula (el cuerpo se va hacia delante por accin de los redondos y el cuello hacia atrs
por accin de los terosacros) que lo hace coincidir con el eje de la excavacin plvica.
3.
A partir de ese punto las contracciones acortan al tero (en lugar de hacer ascender
al cuello) y ste empuja al feto, hacindolo progresar por el canal de parto. Con cada contraccin el tero
queda ms corto y grueso.
4.
Cada vez que el tero se relaja, la presentacin retrocede debido a la reaccin
elstica. Cada uno de estos avances y retroceso deja un balance positivo, de manera que la presentacin
progresa de forma oscilante. Esta forma de progresar le permite adoptar posiciones ms favorables para
su avance y facilita la realizacin de la rotacin interna.
La propulsin del feto tambin se ve favorecida por la lubricacin del canal de parto por lquido amnitico,
vrnix caseosa, mucus y sangre.

Fenmenos pasivos del TP

Son las modificaciones consecutivas a la actividad contrctil del tero
Consiste en:

1. Borramiento y dilatacin

Son la continuacin natural de la formacin del segmento inferior que se va ampliando por la inclusin del
cervix.
En la nulpara el borramiento precede a la dilatacin del cuello, mientras que en la multpara ambos
procesos se producen simultneamente.

Cambios madurativos del cuello uterino

Borramiento es el acortamiento del cuello uterino; puede explorarse por tacto
Dilatacin es el aumento de la permeabilidad del cuello; Cuando es permeable a un dedo, la dilatacin
es 1.5cm, mientras que cuando lo es a dos dedos, es de 3.5cm. A partir de este momento, la dilatacin se
evala por el ngulo de apertura formado por el ndice y medio al contactar con los labios del cuello. Cuando
la dilatacin es completa (10cm), resulta imposible contactar el cuello con ambos dedos simultneamente.
Consistencia normalmente el cuello tiene la consistencia del cartlago nasal (inmaduro); durante el
embarazo adquiere la consistencia del lbulo de la oreja, es decir, se reblandece (semimaduro); y al trmino
del mismo, es totalmente baboso (maduro).
Posicin primero, mira al sacro (inmaduro); posteriormente, se encuentra en el eje de la vagina
(maduro)
Espesor se mide colocando un dedo en el canal de parto y otro por fuera. Si el grosor es mayor a
2mm, puede dificultar el TP

2. Desarrollo del segmento inferior

Comienza a formarse en la semana 14-16 y su constitucin (por estiramiento) se intensifica en la 24,

alcanzado su mayor magnitud en el trabajo de parto, debido a la incorporacin del cuello uterino.
En su mxima madurez, su espesor es de 0.6cm y su longitud es de 12cm (el anillo de Bandl asciende a
nivel equidistante entre el ombligo y el borde superior de la snfisis)

27

 El anillo de Bandl (lmite superior) se encuentra a la altura del estrecho superior al encajarse la
presentacin

3. Dilatacin de la insercin cervical de la vagina

Es la dilatacin progresiva del anillo vaginal que rodea al cuello. Su dilatacin se completa antes de la
dilatacin completa del cuello, por lo que el punto lmite del descenso de la presentacin est dado por el
diafragma cervical.

4. Expulsin de limos (expulsin del tapn mucoso)

Consiste en la prdida a travs de la vulva de sustancia mucosa espesa, de aspecto herrumbroso y a
veces con estras sanguinolentas.
Se trata del tapn mucoso que durante el embarazo ocupaba el cervix y que se desprende con la
dilatacin del mismo.
En las nulparas se considera un signo de iniciacin del TP.

5. Formacin y ruptura de las bolsas de aguas

La bolsa de aguas es la prolongacin del polo inferior del saco amnitico; est constituida por el amnios
por dentro y el corion por fuera.
Se forma a medida que se dilata el cuello, cuando las contracciones deslizan dicho polo hacia la vagina.
La bolsa de agua acta como dilatadora del cuello (abre el camino), protege al feto contra el ascenso de
grmenes patgenos y amortigua los fenmenos compresivos.
Si no hay amortiguacin aumenta la tensin endocraneana descarga vagal refleja bradicardia
SFA.
Tipos de ruptura
1. Espontnea
Segn clase es un fenmeno raro, mientras que para el libro constituye el 75% de los casos
2. Provocada (artificial o instrumental)
Puede ser tempestiva (oportuna), es decir, cuando el cuello se encuentra completamente dilatado. Es la
forma en que se hace Htal. de Clnicas.
Tambin puede ser intempestiva, cuando an no se ha completado el perodo dilatante. Se realiza, por
ejemplo, en el polihidramnios.
Se realiza mediante las pinzas de Kcher, que se introducen guiadas por tacto y rompen la bolsa
mediante enganchado primero y traccionando despus.
Rotura prematura de membranas que se produce en el embarazo, antes de la formacin de las
bolsas de aguas. Esta situacin puede conducir a la infeccin, corioamnionitis con sepsis y muerte maternofetal.
Rotura precoz acontece antes de que se haya completado el perodo de dilatacin
Rotura tarda seguida despus de la dilatacin completa; a veces en pleno perodo expulsivo.
Rotura alta por encima del rea cervical. Hay prdida de lquido con persistencia tctil de la bolsa.
Rotura falsa o doble saco ovular a veces el amnios trasuda lquido entre el mismo y el corion
formando una bolsa amniocorial que puede romperse dejando al amnios intacto. En este caso, la prdida de
lquidos es escasa.

6. Ampliacin natural del canal blando del parto

Es la dilatacin de la vagina, anillo himenal, vulva y perin como consecuencia del descenso de la bolsa y
la presentacin.

7. Fenmenos plsticos

Son deformaciones que sufre la presentacin durante su pasaje por el canal del parto. El cambio
adaptativo de la cabeza se denomina modelado ceflico
Dentro de los fenmenos que plsticos se encuentran: es desalineamiento seo; tumor serosanguneo
(bolsa serosangunea o caput succedaneum); cefalohematoma.
Todos estos fenmenos tienen como denominador comn ser ms acentuados cuanto ms temprana
es la ruptura de las bolsas de las aguas. De manera tal que cuando la ruptura de las bolsa es oportuna se
producen el menor modelado ceflico.
Tambin depende de otros factores como: las caractersticas de la pelvis; la resistencia de la musculatura
perineal; la presin intrauterina; y la resistencia de los huesos del crneo.
Desalineamiento seo
Es un cambio en la alineacin de los huesos craneales, posible debido a que la cabeza es maleable, que
da como resultado en reduccin de los dimetros ceflicos.

28

 El desalineamiento seo moderado es un fenmeno que puede darse con frecuencia en partos normales.
Sin embargo, desalineamientos seos ms acentuados (mayor a 1cm entre ambos parietales), o
directamente el cabalgamiento o superposicin de los huesos, habla de partos distcicos con algn grado
de desproporcin cfalo-plvica
El cabalgamiento se puede dar de un parietal sobre el otro o del occipital sobre los parietales; se trata de
un fenmeno que puede detectarse mediante tacto.
Tumor serosanguneo
Coleccin subdrmica
De mayor tamao
Lmites difusos
Sin pulsacin ni fluctuaciones; de consistencia
blanda
El nio nace con l
Desaparece en 24hs-pocos das.
Es un fenmeno sin complicaciones

Cefalohematoma
Coleccin subperistica en contacto con el reborde
del hueso
De menor tamao
Lmites detenidos en el reborde del hueso
Fluctuante en el centro rodeado por rodete denso; si
el centro sufre reaccin osteognica su consistencia
es dura a los das
Se desarrolla posterior al parto
Puede extenderse ms all de dos semanas.
Es un fenmeno patolgico y anemisante. Puede
requerir que se lo punse.

Mecanismo del parto ceflico de vrtice

Por qu la presentacin es ms frecuentemente ceflica?

Ms del 95% de los partos se dan en presentacin ceflica

Esto se explica por La Ley de los Polos, que establece que el polo ms grande del feto siempre se
ofrece al fondo del tero.
Debido a que el crecimiento del polo ceflico es que predomina hasta la semana 34-36, la mayor parte del
embarazo la presentacin es podlica. Sin embargo, a partir de la semana 34-36, el polo pelviano crece
superando al ceflico (ver perodos crticos de crecimiento fetal)
Por lo tanto, a partir de la semana 36, el feto a girar espontneamente para presentarse de forma ceflica.
Este movimiento se denomina versin

Definicin del mecanismo de parto

Es el conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresin.
Debido a que en el 95% de los partos se realizan en presentacin ceflica de vrtice, de aqu en adelante
describiremos el mecanismo de dicha presentacin.
El mecanismo de la ceflica de vrtice consta de 6 tiempos.

1. Acomodacin del polo ceflico al estrecho superior

La acomodacin al estrecho superior est favorecida por los movimientos de contranutacin de las
articulaciones sacroilacas
1 Orientacin en el 90% de los casos el feto se acomoda en el estrecho superior en su dimetro
oblicuo izquierdo. Esto se debe a dos razones: a) mayor dimetro del izquierdo (0.5cm ms); y b)
dextrotorsin e inclinacin hacia la derecha del tero. Esta es la razn por la cual las dos variedades de
posicin ms frecuente que descienden son: OIIA (60%) y OIDP (30%); es decir, variedades de posiciones
inversas que ocupan el mismo dimetro.
En las pelvis planas, debido a que el dimetro AP se encuentra reducido, la variedad de presentacin
ms frecuente es la transversa, para aprovechar el dimetro transverso que est normal o incluso
ligeramente aumentado.
En las pelvis androides, debido a que dimetro transverso est disminuido y el AP est normal, las
variedades de presentaciones ms frecuentes sern las directas.
2 Reduccin de dimetros ceflicos al acomodarse en el estrecho superior la presentacin ofrece
el dimetro occipitofrontal (12cm) que, debido a su gran dimetro, no puede continuar con el descenso.
Por lo tanto, es necesario reducirlo. La forma de hacerlo es mediante la flexin de la cabeza, que lo hace
pasar a al dimetro suboccipitofrontal (10.5cm)
Ley de la palancas: mediante est ley se explica como se produce la flexin. El tero descarga las
fuerzas de sus contracciones sobre la columna fetal; dichas fuerzas se transmiten en dos brazos de
palanca: el brazo ms corto corresponde a la articulacin occipitoatlantoidea, mientras que el brazo
ms largo, va desde el atlas al mentn (en direccin al macizo facial). Dado que predomina la fuerza del
brazo ms largo, la cabeza va hacia flexin.

2. Descenso y encaje del polo ceflico

En este tiempo el DBP (9.5cm) atraviesa el plano de angustia (dimetro promontopubiano mnimo)

29

 Para lograr esto, es necesario una nueva flexin de la cabeza, que pasa de ofrecer el dimetro
suboccipitofrontal a ofrecer el suboccipitobregmtico (9.5cm)
Debido a que el DBP es de 9.5cm al igual que el suboccipitobregamtico, es que la cabeza adquiere la
forma de una esfera.
A partir de ac, una vez atravesado el plano de angustia, la presentacin desciende, pudindolo hacer de
dos formas:
a) Sincletismo ambos parietales bajan juntos; esto se diagnostica porque la sutura interparietal se
encuentra equidistante entre el sacro y el pubis.
b) Asincletismo (en badajo de campana) desciende primero un parietal y luego el otro. Ms
frecuentemente desciende primero el parietal posterior (asincletismo posterior), en cuyo caso la
cisura interparietal se acerca al pubis. Cuando desciende primero el parietal anterior (asincletismo
anterior), la cisura interparietal se acerca al sacro.
Este tiempo finaliza cuando el DBP se encuentra en el 3 plano de Hodge, es decir, se encajo.

3. Acomodacin del polo ceflico al estrecho inferior + rotacin interna del polo
ceflico + acomodacin de los hombros al estrecho superior

1 Rotacin interna para pasar por el estrecho inferior, cuyo dimetro mayor es el AP, el feto debe
adaptarse. Para ello, rota a fin de adoptar una variedad de posicin directa, lo ms comn es que sea la
occipitopubiana (98.5%). En el 1.5% restante, lo hace en occipitosacra. Por lo tanto, el grado de rotacin
depende de la variedad de posicin inicial. As, una OIIA deber rota 45 para ubicarse e OP, mientras que
una OIDP deber rotar 135.
Ley de Sellheim mediante esta ley se explica el movimiento de rotacin interna. Postula que: cuando
un cilindro hueco, rgido y acodado (pelvis) es atravesado por otro flexible, macizo y capaz de rotar sobre su
eje, es necesario para su desprendimiento un movimiento de rotacin interna, para que el punto de mayor
flexin se adapte a la acodadura
La acomodacin del polo ceflico al estrecho inferior es favorecida por los movimientos de nutacin, que
agranda el dimetro AP de dicho segmento.
2 Acomodacin de los hombros al estrecho superior mientras la cabeza cumple el tercer tiempo,
los hombros estn cumpliendo el primero. Los hombros se acomodan en el dimetro oblicuo opuesto en el
que se acomodo la cabeza; por lo tanto, lo ms frecuente es que sea en el derecho

4. Desprendimiento del polo ceflico + rotacin externa del mismo + descenso y

encaje de los hombros
1 Deprendimiento del polo ceflico la cabeza progresa lentamente por movimientos oscilantes,
ayudada por la retropulsin progresiva del cccix. Finalmente, la cabeza supera al cccix que es el ltimo
jaln seo (super el 4 plano de Hodge) y el occipucio toma contacto con la snfisis del pubis, actuando
como bisagra o hipomoclion, a partir del cual se produce un movimiento de deflexin de la cabeza con
deslizamiento de la cara sobre el perin, que va acercndose hacia la vulva hasta quedar coronando. Slo
cuando el feto a corando es cuando se puede realizar la episiotoma
2 Rotacin externa el obstetra ayuda a distender los labios mayores para facilitar la salida. Una vez
producida la misma, toma la cabeza mediante la maniobra de la doble horquilla ( < > ) y le imprime una
rotacin hacia la posicin original de la cabeza (movimiento de restitucin), es decir, que se orienta la
nuca hacia la hemipelvis izquierda en la OIIA y derecha en la OIDP.
3 Encajamiento y rotacin de los hombros los hombros descienden desde el estrecho superior,
hasta encajarse. Una vez encajados, el movimiento de rotacin externa permite acomodar el dimetro
biacromial en el dimetro AP del estrecho inferior de la pelvis, permitiendo progresar al 5 tiempo.

5. Desprendimiento de los hombros

El obstetra tracciona la cabeza hacia abajo, luego hacia el ombligo y finalmente hacia arriba (este ltimo
tiempo no es necesario si se realiz episiotoma)
El primero movimiento hacia abajo hace descender al hombro anterior; la traccin hacia el ombligo hace
descender el hombro posterior; y la traccin arriba logra el desprendimiento total de los hombros.

6. Desprendimiento total del feto

El resto del feto sale rpidamente casi sin un mecanismo determinado.

Episiotoma y Episiorrafia
Cul es su objetivo?
Ampliar, acortar y rectificar el canal de parto, facilitando la salida del feto. De esta
forma, se busca prevenir el prolapso rectal y/o vesical y la produccin de desgarros
excesivos del perin.
En quienes se realiza?

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a) Ms frecuentemente en primparas y en pacientes con vulvas pequeas (adolescentes); generalmente no

se practica en multparas;
b) Siempre cuando se requiere frceps
c) Siempre con presentacin pelviana
En qu tiempo del mecanismo de parto se realiza?
Se realiza en el cuarto tiempo, cuando la presentacin ha coronado y la piel de la vulva se distiende y
palidece.
En dnde se realiza?
Se realiza en posicin mediolateral (hora 7). No se debe realizar nunca en hora 6, ya que se corre el
riesgo de lesionar el recto, pudiendo generar fstulas e infeccin; en este caso requiere una colostoma
transversa. Tampoco debe realizarse en posicin proximal, ya que dificulta la sutura y predispone a
hematomas isquiorrectales.
Cuntos cm y cuales son los msculos se cortan?
El corte del espesor no debe ser ms de 5cm (3cm de mucosa y 2cm de piel).
Los msculos que se cortan son el bulbocavernoso y fibras del transverso superior del perin.
Cmo debe realizarse?
Se realiza previa infiltracin con lidocana en el trayecto de los tejidos a incidir, tanto en el plano superficial
como el profundo.
El corte debe ser realizado con tijera (no bistur), a fin de evitar daos a la cabeza del feto.
La episiotoma se repara tras el parto por episiorrafia, suturando plano por plano. La sutura continua con
material absorbible es la que produce menos dolor. Una antisepsia adecuada en la regin durante los das
siguientes garantizar el xito

Ligadura del cordn umbilical

Clampeo inmediato y clampeo precoz
El primero se efecta entre los primeros 5 a 10 segundos despus del nacimiento, mientras que el
segundo se efecta entre los 10 y los 30 segundos posteriores al mismo.
Ambos privan al recin nacido de un importante volumen de sangre placentario y su prctica debe ser
justificada.
Cules son las indicaciones de este tipo de clampeo a) circular de cordn apretada; b) embarazo
gemelar (se debe clampear el cordn una vez nacido el primer feto para evitar la trasfusin del feto que est
en el tero hacia el ya nacido); c) madre Rh sensibilizada (para minimizar el pasaje de GR fetales a la
circulacin materna) y con ello reducir la entrada de Ac anti Rh); y d) asfixia al nacer (para permitir las
medidas de resucitacin)
Tiempo mnimo para el clampeo
A partir de 1 minuto despus del nacimiento. Este perodo asegura que el recin nacido reciba un 80% del
total de la sangre que pasara si se esperara a que el cordn dejara de latir y le garantiza el beneficio de una
proporcin importante de sangre placentaria.
Clampeo natural, oportuno o tardo
Es el que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordn, tiempo que vara entre 1 y 3 minutos.
Es el mtodo de clampeo de eleccin
Por qu no lo hacemos antes? por lo explicado en el tiempo mnimo
Por qu no lo hacemos despus? porque queremos evitar la demora en el clampeo, la cual puede
llevar al recin nacido a una sobrecarga de sangre y una mayor hiperviscosidad
Tcnica para la ligadura del cordn umbilical
Mantener al nio unos 20cm por debajo del nivel de la madre para facilitar el flujo sanguneo. No deben
realizarse maniobras como exprimir o ordear el cordn.
Una vez que cesan los latidos, se coloca un pinza tipo Kcher a 3cm del ombligo; luego se coloca una
segunda pinza a 3cm de la primera en el extremo placentario del cordn.
Se secciona con tijera el cordn entre ambas pinzas
Finalmente, se practica la ligadura definitiva del cordn. Puede hacerse mediante hilo de seda, algodn o
lino o mediante un clamp plstico (este ltimo es ms seguro para evitar hemorragias).
Una vez hecha la ligadura definitiva, se retira la pinza de Kcher.
La otra pinza de Kcher en el extremo placentario se deja colocada, ya que ser til en la evaluacin del
alumbramiento (ver luego).

Alumbramiento normal y patolgico

31

Alumbramiento normal
Definicin

Es el tercer tiempo del parto (perodo placentario), que consiste en el desprendimiento, descenso y
expulsin de la placenta.
Se considera que el alumbramiento normal dura menos de 10 minutos (95% antes de los 5 minutos).
Entre 10-30 minutos se considera alumbramiento prolongado; ms all de los 30 minutos se considera
retencin placentaria.

1. Perodo de desprendimiento
Depende de dos factores:
a) De la actividad contrctil del tero que mantiene las contracciones de Blaxton-Hicks. Para producirse
el desprendimiento suelen requerirse 2-3 contracciones. Cabe destacar que estas contracciones no son
dolorosas hasta que no se produce el desprendimiento, dado que no producen dilatacin. Sin embargo, en
todo este perodo hay dolor a la palpacin.
b) De la formacin del hematoma retroplacentario, el cual se produce por la rotura de los vasos
causados por las contracciones uterinas que provocan el desprendimiento inicial.
El desprendimiento puede progresar a partir de dos mecanismos:
a) Mecanismo de Baudeloque-Schultze (80% de los casos) el hematoma se ubica en el centro de
la zona de insercin de la placenta. ste progresa de forma centrfuga desprendiendo a la placenta. Una
vez que esto se produjo la sangre en la concavidad de la placenta, quedando de esta forma contenida y
generando mediante su peso el descenso de la mimas. Por todo lo anterior se entiende que en este
perodo no existe sangrado
b) Mecanismo de Baudeloque-Duncan (20% de los casos) el hematoma se ubica de forma
perifrica, en uno de los bordes de la placenta. Progresa de forma centrpeta, desprendindose primero un
borde de la placenta, por lo que la sangre no queda contenida de la misma. Es por esto, que en este
perodo ya se evidencia sangrado. Este mecanismo se da fundamentalmente con placenta previa.
Al desprendimiento de la placenta le sigue el desprendimiento de las membranas ovulares. ste
tambin depende en parte de las contracciones del tero, pero fundamentalmente finaliza por ser
arrastradas por el propio peso de la placenta al descender. En este descenso las membranas siguen a la
placenta y se invierten, es decir, que al salir ofrecern la cara materna primero.
Signosintomatologa
Dolor reaparicin de dolores tras un perodo de reposo clnico.
Signo de Schroeder mediante palpacin, se evidencia el ascenso del tero por encima del ombligo
con el fondo mirando hacia el hgado, debido a que el L. redondo derecho es ms corto.
Prdida hemtica slo se produce cuando el mecanismo es de Baudeloque-Duncan

2. Perodo de descenso

Se debe a: a la actividad uterina; al peso de la placenta; y al peso de la sangre (slo en BaudeloqueSchultze)

Por la atona vaginal post-TP la placenta suele quedar retenida algn tiempo
Signosintomatologa
Signo de Ahlfeld cuando el tero comienza a descender, se evidencia el descenso de la pinza Kcher
Signo de Whitefield-Kstner se eleva el tero de forma manual sin que se evidencia ascenso del
cordn, es decir, que si la pinza de Kcher sigue bajando significa que la placenta desciende.
Signo de Strassman Una de las manos mantiene el cordn umbilical, la otra determina movimientos
en el fondo uterino. El principi es el mismo que en el signo de Kstner, pero en este caso la falta de
ascenso del cordn se percibe mediante las mano.
Signo de Fabre o del pescador una mano le imprime tensin al cordn mientras la otra, colocada en
el fondo de tero, intenta percibir la consecuencia de esta tensin. La sen sacin negativa habla de que la
placenta est descendiendo.

3. Perodo de expulsin
En el caso del mecanismo de Baudeloque-Schultze, lo primero que se ofrece es la cara fetal de la
placenta y, posterior a la expulsin, se produce la prdida sangunea.
En el caso del mecanismo de Baudeloque-Duncan, dado que el desprendimiento es inicialmente
marginal, al expulsarse aparece primero la cara materna del borde placentario. Si bien haba comenzado
en el perodo del desprendimiento, contina habiendo hemorragia.
Signosintomatologa
Globo de seguridad de Pinard la prdida de sangre se detiene en cuanto se expulsa la placenta,
debido a que el tero se retrae y los vasos arteriosos son fuertemente comprimidos por la contraccin de la

32

red muscular del cuerpo uterino (ligaduras vivientes). En este instante el tero adopta una forma globulosa
y una consistencia leosa que no lo abandonar ms, lo que se conoce como globo de seguridad de Pinard.
Si bien la formacin de dicho globo comienza a partir del desprendimiento, se optimiza a las 24hs.

Hemorragias

Son las complicaciones ms temidas del alumbramiento. Las prdidas son normales hasta valores < de
500ml en pato natural y < a 1000ml en parto por cesrea
Prdidas mayores a 1000ml se consideran hemorragias graves.
En todos los casos, adems del tratamiento especfico de la patologa, deber tenerse en cuenta el
tratamiento del shock.
Las hemorragias > a 500ml se asocian ms frecuentemente (95%) con la falla en la formacin del globo
de seguridad de Pinard, es decir, lo que se conoce como atona uterina, la cual es ms frecuente en
multparas y en desnutridas (falta de mioglobina).

Atencin del alumbramiento

Toda embaraza debe ingresar con una va permeable a la sala de parto. Se utilizan un catter tipo
Abbocath, el cual es flexible y evita la ruptura venosa durante el TP. Esto no slo servir para el goteo
oxitcico, sino que tambin facilitar el uso de expansores en situacin de shock (en donde es muy difcil
colocar una va venosa)
Se inicia el goteo oxitcico (conduccin del alumbramiento) de forma sistemtica
Se puede esperar 5min para que el alumbramiento sea espontneo.
Si pasado dicho tiempo ste no se produjo, se corrige mediante el masaje del fondo uterino que activa el
triple gradiente.
Una vez expulsada la placenta se realizan maniobras facilitadoras del desprendimiento de las
membranas:
a) Maniobra de Jacob Dublin consiste en torcer suavemente la placenta expulsada (torsin axial)
de modo que las membranas se dispongan en huso, facilitando de este modo su desprendimiento integral.
b) Maniobra de Freund es una maniobra auxiliar a la anterior, en la que un ayudante eleva el tero
con sus manos a fin de facilitar el desprendimiento de las membranas por su propio peso.
Se deben dar ergotnicos sistemticamente a las pacientes que acaban de alumbrar. Su utilidad se debe a
que retraen el tero, favoreciendo la formacin del globo de seguridad de Pinard. El ms utilizado es la
metil-ergotamina (Vasofortina ), de la cual se administran 1-2 ampollas de forma IM, que se completa
posteriormente por VO durante 2-3 das. Este tratamiento jams debe realizarse por va EV, debido a que al
aumentar la Rp puede ocasionar IAM, acrocianosis e infarto mesentrico. Est contraindicada su
administracin en pacientes cardipatas o hipertensas.
Se debe realizar el examen de los anexos (la placenta es el DNI del feto):
a) Placenta se busca que estn presentes todos los cotiledones, la existencia de soluciones de
continuidad (puede indicar la existencia de placenta succenturiada)
b) Cordn umbilical se comprueba la longitud del cordn umbilical, la existencia de nudos, y la
presencia de todos los vasos.
c) Examen anatomopatolgico la placenta se congela durante 7 das. Si el recin nacido presenta
alguna anomala, se procede a realizar el estudio histopatolgico de la misma. Si a los 7 das no se
observan anormalidades, la placenta es incinerada.

Atencin del postalumbramiento

En las primeras 2hs del postalumbramiento la paciente debe ser dejada en sala de control para
observacin, en la cual se presta especial atencin al estado del tero y a la sangre de los apsitos.
Este perodo puede prolongarse incluso a 4-6hs, principalmente en multparas.

Alumbramiento patolgico

Todas las patologas a mencionar son causas de hemorragias y, por lo tanto, no se har mencin en cada
caso de la signosintomatologa del shock.

1. Retensin placentaria
A. Inercia uterina
Es un cuadro caracterizado por una actividad contrctil insuficiente para desprender o expulsar la
placenta, irreductible a masaje y oxitocina.
Causas abuso de drogas sedantes; distensin exagerada de la fibra muscular (polihidramnios;
embarazo gemelar); degeneracin de las fibras muscular (multiparidad; obesidad; fibromatosis del tero);
agotamiento de la actividad contrctil en partos largos y difciles; e infeccin amnitica
Clnica y diagnstico a) ausencia del dolor que anuncia el desprendimiento; b) disminucin de la
consistencia del tero; c) aumento del volumen del tero por acumulacin de sangre; y d) hemorragia
externa cuando el desprendimiento es parcial.
Tratamiento

33

a) Alumbramiento quirrgico manual se realiza bajo anestesia general y en plano quirrgico.

Sosteniendo el fondo del tero fijo con la mano no hbil a travs de la pared abdominal, con la mano
hbil, teniendo al cordn umbilical como gua, se lleva el borde cubital de la mano al plano de clivaje de la
placenta. Se le imprime a la mano movimientos sesgados (en zig-zag) a travs del plano de clivaje a fin
de desgarrar las adherencias y desprender a la placenta. sta se retira manualmente.
b) Raspado evacuador complementario se rectifica el tero tomando al cuello y traccionndolo
hacia delante mediante pinzas erinas. Generalmente, se utilizan las pinzas de Pozzi (dos dientes);
cuando el cuello es muy grueso se utilizan las pinzas de Mousseaux (4 dientes). Para el raspado se
utiliza la cureta de Pinard (cureta larga de 70cm de longitud); el orden del raspado es el siguiente: 1
cara anterior, 2 cara lateral izquierda, 3 cara posterior y 4 cara lateral derecha. Posteriormente, se
hacen ergotamnicos, los cuales al aumentar el tono y reducir el volumen, permite el descenso y el acceso
a los cuernos. stos se raspan mediante la cureta de Sims (cureta corta)
Complicaciones a) desgarro y rotura uterina; y b) infeccin (endometritis, EPI, peritonitis)
B. Anillos espasmdicos
Consisten en contracciones espasmdicas en forma de anillo en distintos territorios del tero que atrapan
a la placenta.
Causas pueden ser idiopticas o, en su gran mayora, a una inadecuada aceleracin del
desprendimiento placentario (masaje intempestivo; oxitocina)
Diagnstico se hace mediante tacto intrauterino, a travs del cual se comprueba un poderoso anillo
muscular grueso que no se relaja e impide el pasaje de la mano.
Tipos a) encarcelamiento espasmo del anillo de Bandl (es la forma ms frecuente); b)
engatillamiento espasmo orbicular tubario, que retiene una parte de la placenta en el cuerno; y c)
encastillamiento espasmo del orbicular tubaria que, en este caso, retiene a una placenta pequea (ej,
en RCIU) completamente en el cuerno.
Tratamiento se lleva a la paciente quirfano y se hace anestesia general con propofol a fin de romper
el espasmo (el mejor antiespasmdico es la anestesia general). Luego se realiza el alumbramiento
quirrgico manual de igual forma a lo descripto anteriormente.
C. Adherencias anormales (placenta accreta)
Consiste en la implantacin de la placenta sobre decidua basal defectuosa o ausente, que permite que las
ondas trofoblsticas penetren profundamente y se pongan en contacto con la pared muscular uterina,
quedando adheridas de forma fija.
Clasificaciones:
1. Grado de penetracin de la vellosidad a) accreta: invade al miometrio parcialmente; b) increta:
invade la totalidad del miometrio; y c) percreta: invade miometrio y peritoneo visceral; incluso rganos
vecinos.
2. Segn extensin a) total: si se adhiere toda la placenta; y b) parcial: si se adhiere 1 o 2
cotiledones
3. Segn localizacin a) fndicas; y b) segmentarias
Clnica y Diagnstico:
1.
Fndicas: poco sintomticas durante el embarazo; ms frecuente en multparas y en
pacientes ferropnicas (disminuye la concentracin de mioglobina).
2.
Segmentarias: presentan la siguiente trada: a) cicatriz de cesrea; b) placenta previa
adherida a la cicatriz (demostrada por ecografa); y c) observacin de tejido de neoformacin mediante
eco-Doppler (en algunos casos se puede recurrir a la RM sin contraste para su confirmacin)
En las totales no se encuentra el plano de clivaje, mientras que en las parciales se encuentra una placenta
desprendida, excepto por 1 o 2 que permanecen adheridos.
Tratamiento
1. Fndicas en lneas generales, se hace histerectoma total (incluye cuello). En casos
seleccionados, en las parciales puede tomarse conducta conservadora, sacando la placenta desprendida
y luego raspando el/los cotiledn/es restante/s. Dicha conducta tiene el riesgo de generar perforacin al
intentar el desprendimiento.
2. Segmentarias como es posible su sospecha y confirmacin diagnstica, se debe interrumpir el
embarazo antes de la semana 35. Por lo tanto, a partir de la semana 24, se induce la maduracin
pulmonar con corticoides. En este caso la cesrea se hace por incisin corporal, se saca el feto, se realiza
la histerorrafia y finalmente la histerectoma.
3. Prcretas es ms comn en las adherencias segmentarias, debido al menor espesor del tero a
este nivel. Se trata de una situacin compleja, ya que requiere un grupo multidisciplinario de cirujanos
para resolver las adherencias y en la cual la paciente rara vez queda sin secuelas. Actualmente, el
pronstico ha mejorado gracias a que en el procedimiento se embolizan las arterias uterinas: 1 los
cirujanos vasculares, los hemodinamistas y radilogos intervencionistas cateterizan las arterias femorales
y llegan a el golfo de las uterinas (procedimiento que dura 2hs); 2 los urlogos practica la cistoscopa,
para ver si hay adherencia con la vejiga; 3 los obstetras realizan la cescera (como fue descripto

34

anteriormente); 4 embolizacin de las arterias uterinas; 5 histerectoma; y 6 se resuelven las

adherencias una por una por cada grupo de especialistas.

2. Desgarros

Puede ser el cuello, vagina, vulva o perin

Las que ms sangran son las del cuello, principalmente en hora 3 y 9 (bicomisurales). El tratamiento
consiste en traccionar el cuello y luego realizar la sutura con Vycril (material reabsorbible)

3. Rotura uterina
Puede ocurrir durante el embarazo y ms frecuentemente durante el parto
Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento, mientras que las rupturas del cuerpo
son ms frecuentes durante el embarazo
Etiologa
a) Causas predisponentes 90% por ruptura de cicatriz de cesrea anterior; multipardidad; procesos
inflamatorios; e hipoplasia y malformaciones del tero
b) Determinantes hiperdinamia secundaria obstructiva; traumatismos naturales (cadas o contusin
directa); traumatismos iatrognicos (perforacin por curetas; frceps); alumbramiento manual de placenta
accreta; mala indicacin de oxitocina.
Clnica y diagnstico
a) Rotura inminente Sme de B-F-P
b) Rotura consumada cesacin repentina de las contracciones y dolor agudo: palpacin del feto
fcil y superficial en el abdomen (slo cuando hay rotura completa); tenesmo urinario; enfisema
subcutneo (signo de Clark); se puede tactar la rotura (si es completa, se puede llegar hasta el abdomen);
anemia y shock hipovolmico, con o sin hemorragia externa.
Tratamiento
a) Rotura inminente terminacin del parto mediante cesrea
b) Rotura consumada con feto no nacido laparotoma y extraccin del feto y placenta +
histerectoma o sutura de acuerdo a la extensin de la brecha, anfractuosidad de sus bordes o
mortificacin del msculo
c) Rotura consumado con feto ya nacido sutura o histerctoma.

4. Inversin aguda del tero

Es rara. En general se debe a que alguien que tirone del cordn (como por ejemplo, en el caso de un
accretismo)
Grados 1 inversin del fondo; 2 el fondo alcanza al canal cervical; 3 el fondo alcanza la vagina; y 4
prolapso total y pendular sobre la vulva, que arrastra tambin la vagina.
El 1 y 2 son asintomticos y de buena respuesta.
El 3 y 4 pueden arrastrar ovarios, trompas, plexo hipogstrico, urteres y asas intestinales. Son causa
de shock hipovolmico y neurognica
Tratamiento
a) 1 y 2 reduccin por taxis bajo anestesia general + masajeo intracavitario y ergotnicos para
recuperar el tono (cuando se siente la contraccin, se retira la mano). Puede dejarse un taponamiento con
vendas para que mantenga la forma uterina durante 24hs + ATB.
b) 3 y 4 Operacin de Huntington: se practica una laparotoma y se observa el cuello invertido. A
travs de ste, se comienza a sacar de forma secuencial cada uno de los rganos arrastrados y se los
restituye a su posicin original. Finalmente, se tracciona el fondo y se lo coloca en su posicin normal. Si
el cuello est edematizado (situacin frecuente), se debe debe requerir a la operacin de Haultain. sta
consiste en realizar un cervicohisterotoma posterior (en hora 6) y a travs de sta restituir los rganos
a su posicin original.
Profilaxis de la recidiva una vez que han retornado los rganos a su posicin original, se realiza la
operacin de Doleris Caballero. sta consiste en la ligamentopexia de ambos L. redondos en la lnea
media y su fijamiento a la aponeurosis. Esta operacin debe ser revertida, mediante diresis
laparoscpica, si la paciente desea un nuevo embarazo, ya que de otra forma la pexia generara un dolor
insoportable.

5. Shock
6. Coagulopatas se describir en postalumbramiento patolgico.

Postalumbramiento patolgico
1. Atona uterina

Corresponden a ms del 95% de las hemorragias postparto.

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 Consiste en la discapacidad apara generar el globo de seguridad de Pinard. Por lo tano, clnicamente el
tero es de tamao mayor a lo normal, encontrndose el fondo por encima del ombligo y de consistencia
blanda.
Como ya fue mencionado, se relaciona a la multiparidad y a carencias nutricionales.
En todos lo casos, es importante descartar otras causas de hemorragia
Tratamiento masajeo violento del tero + carbetocina (Duratocin ), ms potente que la oxitocina +
bolsa de arena o de hielo sobre el fondo uterino. Si esto no funciona se pueden taponar el tero con vendas
o baln de Bakri. En ltima instancia se recurre a la histerectoma total (puede recurrirse directamente a
sta en casos de shock grave)

2. Desgarros
3. Retencin de cotiledones

Puede ser consecuencia de: a) mala tcnica alumbramiento; y b) cotiledones aberrantes (ej, placenta
succenturiada)
El diagnstico se realiza mediante el examen minucioso de placenta de forma rutinaria; en esta se
observa la ausencia de 1 o ms cotiledones o la presencia de solucin de continuidad.
Evolucin a) se desprenden de forma espontnea; b) se transforman en plipos; c) originan
hemorragias en el puerperio; d) originan infecciones; y e) ocasionan CID
Tratamiento legrado instrumental (cureta de bordes romos de Pinard) + ergotnicos.

4. Rotura uterina
5. Inversin aguda del tero

Durante este perodo, puede producirse por excesivo masajeo en la atona.

6. Shock
7. Coagulopatas
Mecanismos
1. Presencia de accin de fosfolpidos procoagulantes
2. Injuria del endotelio vascular preclampsia; shock hipovolmico; y shock sptico
3. Liberacin de factores tisulares tromboplsticos
a) Desprendimiento placentario
b) Placenta accreta
c) Embolia de lquido amnitico (ELA)
d) Corioamnionitis
e) Mola hidatiforme
f) Feto muerto y retenido (FMR)
g) Aborto con solucin salina hipertnica.
a) Crnicas (ms de 3 semanas) FMR y mola hidatiforme; b) Hiperagudas ELA; y c) Agudas (dentro
de las 24hs) todo el resto
Tratamiento
1 arreglar el problema de base
2 mantener volemia
3 Reemplazar los factores de la coagulacin (crioprecipitados o plasma congelado)
4 por debajo de 30.000 plaquetas, infusin plaquetaria
5 heparinizacin
Embolia de lquido amnitico
Se da en 1 cada 8.000 partos
Es una patologa del periparto con una mortalidad cercana al 90% y de muy rpida evolucin
El cuadro clnico que da es de un TEP con fallo CV agudo
Actualmente se sabe que es un fenmeno anafilctico relacionado con la forma de realizar la amniotoma.
Ocurrira por practicarla en el acm de la contraccin uterina (se debera hacer en los perodos
intercontrctiles)
Se asocia a: a) catteres intramniticos; b) distocias dinmicas; c) lquido amnitico meconial; d)
pacientes mayores de 35 aos; y e) ms frecuentemente en multparas
El 70% se produce en el parto; el 19% en las cesreas; y el 11% en el postparto
Hay que hacer diagnstico diferencia con: a) shock sptico; b) anafilaxis medicamentosa; c) neumonitis
aspirativa; d) IAM; e) ACV; y f) otras causas de TEP
Tratamiento ARM + tto de la coagulopata + monitoreo cardaco con catter de Swan-Ganz +
inotrpicos a demanda.

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Distocias dinmicas o discinesia uterinas

Alteraciones de la contractilidad uterina que se presentan durante el trabajo de parto

Con TGD conservado

A. Sme hiperdinmicos
Se considera hiperdinamia cuando la actividad uterina es > a 250UM. Esta situacin puede ser dada por
una o ms de las siguientes variables:
a) Hipersistolia intensidad > a 50mmHg
b) Taqui o polisistolia frecuencia > a 5 en 10 minutos
c) Hipertona tono uterino > a 12mmHg
En lneas generales son situaciones dolorosas, excepto cuando se ha producido la contractura uterina.
Cabe destacar que el aumento de la frecuencia conlleva a un aumento del tono. Este fenmeno podra
explicar la posibilidad de conversin de una hiperdinamia primitiva o secundaria, a una hiperdinamia
hipertnica.
Las complicaciones de los smes hiperdinmicos pueden ser: a) maternas ej, Sme de Bandl-FrommelPinard; ruptura uterina; etc; y b) fetales SFA; feto muerto.
Por agotamiento muscular puede sobrevenir una hipodinamia secundaria, la cual puede compensar el
SFA.
1. Primitivos o primarios
La etiologa ha sido atribuida al aumento de la secrecin de oxitocina o a la hiperexitabilidad de sus
receptores uterinos. Tambin se ha postulado como posibilidad a una vigorosa contextura de la musculatura
uterina
Se produce un aumento tanto de la frecuencia como de la intensidad contrctil, lo que acorta el tiempo
del parto, aunque conservando los 3 tiempos (Sme de parto precipitado o parto en avalancha).
El orden fisioptalgico es el siguiente: 1 aumento de la intensidad; 2 aumento de la frecuencia; y 3
aumento del tono
Se palpa un tero de consistencia leosa durante las contracciones, cuya duracin clnica (es decir, a la
palpacin) es > 70seg. Es importante destacar que durante los intervalos el tero se relaja, al menos,
parcialmente (diferenciar con ttanos, en el que nunca se relaja)
Las complicaciones son:
a) Maternas desprendimiento prematuro de placenta eutpica; desgarros del cuello, vagina y perin;
shock, por brusca evacuacin del tero; y atona uterina postalumbramiento
b) Fetales SFA, debido a que las contracciones son muy frecuentes y acortan mucho el perodo de
apnea.
2. Secundarios
La etiologa puede ser:
a) Iatrognica por administracin exagerada de oxitcicos
b) Provocada por un obstculo que se opone a la progresin fetal distocias seas (causa ms
frecuente); tumor previo; espasmos cervicales; y falta de reblandecimiento del cuello
Qu situaciones pueden acontecer?
a) Iatrogenia parto precipitado
b) Obstruccin vencida si la energa contrctil no est agotada, el msculo recupera su dinmica
normal y le parto se efecta espontneamente
c) Obstruccin no vencida (parto obstruido):
- El msculo puede agotarse y llegar a la hipodinamia secundaria
- El msculo puede necrosarse y posteriormente sobreviene la contractura
- El msculo mantiene la contractilidad con riesgo inminente de rotura uterina (Sme de BandlFrommel-Pinard)
Sme de Bandl-Frommel-Pinard (B-F-P)
Este sme est constituido por 3 signos y sus consecuencias:
1. Signo de Bandl es el ascenso del anillo de Bandl hasta la regin umbilical, debido a las contracciones
del cuerpo que distiende y estira al segmento predice la inminente rotura del segmento
2. Signo de Frommel es el estiramiento y tensin exagerada de los L. redondos, que se palpan como
dos cuerdas laterales tensas, engrosadas y dolorosas predice la rotura del cuerpo
3. Signo de Pinard es la pequea prdida de sangre oscura, que se debe a edema y estasis del cuello y
regin vulvovaginal; la hemorragia tambin puede deberse a desprendimiento placentario.
3. Hipertnicos
La hipertona se caracteriza por un aumento de la frecuencia y el tono con una intensidad conservado

37

 Cuando es primario el tono aumenta entre 12-40mmHg, mientras que se denomina ttanos a un aumento
> a 40mmHg
El tero tambin se percibe de consistencia leosa y con frecuencia muy elevada, pero, en este caso, no
se percibe relajacin alguna. Por lo tanto, al no existir perodo intercontractil, no es posible tener xito con
las maniobras de Leopold.
El dolor es muy intenso, no existiendo posicin antlgica (la mujer se revuelca en la cama de dolor). Es la
3 patologa ms dolorosa de la mujer (1 clico renal; 2 pelvis congelada)
Qu situaciones pueden acontecer?
a) Sme de B-F-P
b) Parto en block es un parto acelerado, pero que no conserva los tres tiempos. Se produce la
expulsin conjunta del feto, placenta y m. ovulares, situacin irremediablemente fatal para el feto (feto
muerto).
c) Hipodinamia secundaria raro
d) Contractura uterina por la hipertona se necrosan las fibras musculares, lo que genera la
contractura y, su gran presin, rompe el lquido amnitico. Finalmente, el tero se adapta al contorno fetal,
delinendose ste en el abdomen de la madre.
Ttanos

Contractura
En ninguno hay relajacin

Contraccin +
Sumamente dolorosa
Bolsas de las aguas ntegras
AU acorde a la edad gestacional
Marcha del parto acelerada o en block
Riesgo de ruptura uterino (Sme de B-F-P)
SFA
Reversible a la anestesia general
Doble indicacin absoluta de cesrea (por ttanos y
por SFA)

Contraccin Ausencia de dolor

Bolsas de las aguas rotas
AU disminuida
Marcha del parto detenida
Sin riesgo de ruptura uterina
Feto muerto
Irreversible (no es posible revertir la necrosis
muscular)
Histerectoma in toto (tero + feto + placenta + m.
ovulares en un mismo tiempo)

Tratamiento integral de las hiperdinamias

Uteroinhibidores los ms utilizados son los -mimticos (Isoxuprina, Ritodrine, Orciprenalina, Fenoterol,
Terbutalina). Se utilizan en todos los casos con diferentes aplicaciones:
a) Si es hiperdinamia primaria o secundaria con obstruccin vencida para modular el parto
b) Si es hiperdinamia secundaria por obstruccin se realiza para evitar la ruptura uterina hasta llegar
a la cesrea.
Se puede reducir la hiperdinamia y facilitar la actividad de los uteroinhibidores colocando a la embarazada
en decbito lateral.
Cuando la causa es iatrognica, se debe disminuir el goteo oxitcico.
En cada caso particular evaluar la necesidad de cesrea (ver indicaciones)

B. Sme hipodinmicos

Se considera hipordinamia cuando la actividad uterina es < a 80UM. Esta situacin puede ser dada por
una o ms de las siguientes variables:
a) Hiporsistolia intensidad < a 30mmHg
b) Bradi u oligosistolia frecuencia < a 3 en 10 minutos
c) Hipotona tono uterino < a 8mmHg
El tero se encuentra flcido y que al contraerse apenas se endurece
El tero es insensible a las maniobras de masaje manual.
Con membranas rotas una vez transcurrida 6hs aumenta el riesgo de infecciones.
Suele asociarse a atona uterina en el postalumbramiento
1. Primitivos o primarios
En la mayor parte de los casos es idioptica, siendo ms frecuente en multparas y obesas. Tambin se
puede asociarse a: a) miomatosis (interfiere con la transmisin de las ondas contrctiles); b) hipoplasia del
msculo uterina; c) sobredistensin uterina (embarazo gemelar; polihidramnios); y d) inhibicin psicgena.
Tanto la dilatacin como el parto progresan lentamente; cuando las contracciones son menores a
15mmHg se detiene completamente la progresin.
Tratamiento conduccin del parto (ver induccin)
2. Secundarios
Son hipodinamias consecutivas a un perodo de contraccin normal (no obstructiva) o exagerado (por
causa obstructiva)

38

 Cuando son producto de una patologa obstructiva el SFA se compensa. No obstante, hay que tener en
cuenta que las contracciones pueden reaparecer. En este caso es necesario realizar cesrea.
Cuando son producto del agotamiento de trabajo de parto prolongado no obstructivo se puede, previo a un
perodo de reposo, conducir el parto. Si esta falla, se realizar la cesrea.

Con TGD alterado

A. Inversin de gradiente
Consiste en que uno, algunos o todos los componentes del TGD se inviertan, pasando a predominar la
regin inferior sobre la regin superior del tero
Tipos
a) Inversin de gradiente intensidad (Sme del segmento inferior hipertnico) las contracciones
son ms intensas en el segmento, mientras que la propagacin y la duracin no se modifican.
b) Inversin de gradientes de propagacin y de duracin slo la intensidad se conserva normal
c) Inversin total de gradientes
Se debe sospechar estas anomalas cuando el parto, a pesar de contracciones aparentemente normales,
no progresa. Esto se debe a que estos gradientes no logran generar una correcta dilatacin (dilatacin
estacionaria) ni propulsin.

B. Incoordinacin uterina
Incoordinacin de primer grado
Se origina por interferencia de los dos marcapasos que dividen funcionalmente al tero. Ambos poseen
ritmos diferentes y por lo tanto trabajan de forma asincrnica
Al contraerse el tero de forma desigual la onda que nace de un marcapaso no puede difundirse a todo el
rgano, ya que su propagacin se encuentra bloqueada por zonas de msculo refractario, previamente
contradas por el otro marcapaso
El parto avanza con mayor lentitud que en condiciones normales. En general, hay reas de contraccin
pequea totalmente ineficaces para generar la progresin del parto y reas de contraccin mayores que lo
permiten relativamente.
Incoordinacin de segundo grado (fibrilacin uterina)
Consiste en la aparicin de nuevos marcapasos en otras zonas uterinas generando muchas de
contraccin independientes y asincrnicas.
Debido a que se produce contracciones continuamente, el tono uterino nunca desciende. En algunos
casos, puede presentar cuadros semejantes a la hiperdinamia hipertnica.

C. Anillos espasmdicos
Son ondas de contraccin originadas por segmentos anulares a distintas alturas del tero. Lo ms
frecuente es que se encuentre en:
a) Anillo de Bandl el feto queda retenido por el anillo y la dilatacin se produce lentamente.
b) OCI el marcapaso ubicado en el OCI genera un triple gradiente ascendente, que impide la
progresin del feto. Durante la contraccin uterina se percibe que el cuello se cierra en lugar de abrirse
(cuello activo)

Tratamiento
El tratamiento de todas estas patologas consiste en realizar anestesia peridural alta (a nivel de L2). Con
esto se inhibe la actividad contrctil anormal del tero, permitiendo que la regin del fondo (no afectada por
la anestesia) retome su actividad normal de marcapasos.
En los casos en que la anestesia produce el bloqueo de todo el tero, incluyendo el fondo y los
marcapasos, se debe realizar la conduccin del parto.

Induccin del parto

Procedimiento artificial que tiene como objetivo desencadenar los fenmenos activos del TP e imitarlos
como si fuera natural

Indicaciones
1. Sme de RPM para evitar septicemia
2. Mola hidatiforme
3. Feto muerto y feto muerto y retenido
4. Enfermedad hemoltica del recin nacido (que no sea hydrops)
5. Embarazo prolongado en realidad se toma la conducta de inducir en la semana 41.

Contraindicaciones
Notar que la gran mayora de las contraindicaciones de induccin son indicaciones de cesrea

39

Maternas
1. Distocias seas (NUNCA, por
ms que sea viable).
2. Cesrea previa.
3. Cicatrices en el tero.
4. Tumor previo (intra o
extrauterino).
5. Carcinoma de cuello avanzado
6. Plsticas vaginales.
7. Herpes simple activo.

Fetales

De las m. ovulares

1. Embarazo mltiple
2. Presentacin ceflica deflexa
3. Hidrocefalia.
4. Hidrops fetal inmunolgico o no
inmunolgico.
5. Situacin transversa.

1. Procidencia de cordn.
2. Procbito irreductible.
3. Placenta previa parcial o total.
4. Desprendimiento de placenta
normoincerta con hemorragia
grado 0 (oculta)

Tcnica de dilucin de la oxitocina

Se inicia mediante una dosis de 1mU/min, para lo cual previamente se diluye 1U de oxitocina en un suero
de 500ml.
Como la ampolla de oxitocina contiene 1ml con 10U, es conveniente diluirla en una jeringa con 9ml de SF.
Luego se inyecta 1ml de la jeringa en el suero de 500ml.
Se deja un goteo de 10 gotas x min, lo que equivale a 1mU
Se espera media hora. En el caso de que no hay respuesta, se duplica el goteo a 20 gotas/min, lo que
equivale a 2mU/min.
Lo mximo a pasar con feto vivo es 8mU/min, mientras que con feto muerto se puede llegar hasta
16mU/min
Si en 6-8hs no hubo respuesta, se constituye una indicacin absoluta de cesrea. Por lo tanto, idealmente
la induccin debe iniciarse a la maana temprano.

Fracaso
Se denomina fracaso de la induccin cuando pasada las 6-8hs no hubo respuesta. El fracaso puede
deberse a error mdico, como por ejemplo:
a) Tcnica incorrecta
b) Indicacin incorrecta
c) Tiempo insuficiente de espera a la induccin (situacin frecuente cuando la induccin a un horario
avanzado del da)

Complicaciones
1. Fetales SFA y muerte fetal. La induccin aumenta entre 0.5-1 la mortalidad perinatal 8, razn por la
cual la indicacin debe ser precisa.
2. Maternas a) sme hiperdinmico secundario; b) desprendimiento normoplacentario; c) parto en block; y
d) inminencia de rotura uterina (Sme de B-F-P) y rotura uterina.

Frceps
Descripcin y Clasificacin
El frceps obsttrico es una pinza fuerte destinada a tomar el polo ceflico del canal de parto y extraerlo.
Para ello consta de:
a) 2 cucharas son la parte prensora, cncavas entre s para adaptarse a la forma de a cabeza fetal.
Pueden tener fenestraciones, para descargar la presin que ejercen sobre el crneo
b) 2 mangos poseen una aleta de orientacin que mira en forma perpendicular a la cuchara.
c) 2 pedculos unen el mango a la cuchara y soportan la zona de articulacin.
Cada cuchara con su pedculo y mango se conoce como rama.
Pueden clasificarse de acuerdo a: a) si sus ramas son paralelas (convergentes) o cruzadas (divergentes);
b) si las ramas son curvas o rectas; y c) si poseen sistema tractor o no. El frceps ms utilizado en la
Argentina es el de Tarnier, un modelo de ramas divergentes, curvo y con sistema tractor.

Forma de Accin
1. Prensin
Consta de dos tiempos:
a) Primer tiempo aplicacin se hace sobre la madre y puede ser: directa (comprende el dimetro
antero-posterior entre ambas cucharas), oblicua (abarca el dimetro oblicuo) o transversal (se abarca el
dimetro transverso).

La mortalidad perinatal de tipo 1 abarca la mortalidad fetal tarda (28 semanas de gestacin) + mortalidad neonatal
precoz (antes del 7 da). Es la mortalidad relacionada con la actividad del obstetra.

40

b) Segundo tiempo toma se realiza sobre la cabeza fetal. Para realizarse el eje de las cucharas
debe estar alineado con el eje mayo fetal; esto slo se logra en las presentaciones ceflicas de vrtice,
deflexionadas de cara, y la cara ltima en la presentacin podlica.
Las tomas posibles son: a) ideal biparietal; b) invertida biparietomalar; o c) frontomastoidea (puede
lesionar el facial en su salida del agujero estilomastoideo). Las primeras dos son simtricas (cada cuchara
abarca la misma zona de cada lado de la cabeza), mientras que la ltima es asimtrica.
La eleccin de la toma y la aplicacin se determina de acuerdo a la variedad de posicin.
2. Traccin
Consiste en sustituir o agregar a la fuerza impulsora del pujo materno una accin externa, a fin de hacer
progresar el mvil fetal por el canal de parto.
Esto no puede realizarse simplemente tirando, sino que se requiere emular el mecanismo del trabajo de
parto; para ello puede, o bien utilizarse un sistema tractor o bien la utilizacin de la maniobra de SaxtorphPajot.
3. Rotacin
Permite corregir la falta de rotacin en el tercer tiempo del trabajo de parto (esto es lo que no permite
realizar la ventosa; adems, sta deja siempre tumor serosanguneo)

Indicaciones
Maternas
1. Generales
Profilctica en estados patolgicos graves crnicos cardiopata, TBC pulmonar, hernia que
amenace estrangularse.
Curativa indicacin absoluta en estados patolgicos graves agudo edema agudo de pulmn, IC
descompensada, hemorragia cerebral, convulsiones eclmpticas o epilpticas, etc.
2. Locales
Curativas falta de progresin de TP inercia uterina irreductible, fatiga obsttrica (agotamiento
materno), anestesia peridural y falta de colaboracin por excitacin psicomotriz.

Fetales

Sufrimiento fetal agudo es la indicacin ms frecuente.

Enclavamiento falta de rotacin y descenso de la presentacin (perturbacin del 3 y 4 tiempo)
Retencin de la cabeza ltima en partos podlicos

Ovulares

Procidencia de cordn si no se puede hacer cesrea; muy mal pronstico.

Condiciones de Aplicacin
1) Dilatacin completa o completable
Indispensable; su no cumplimiento ocasiona desgarros de cuello y segmento inexorablemente.
Puede aplicarse con cuello dilatable, es decir, cuando mediante digitalina se puede lograr la dilatacin
2) Bolsa de las aguas rota
En caso de efectuarse con las membranas integras hay riesgo de hacer parto en block.
3) Presentacin en 3 plano de Hodge
Es decir cabeza encajada, con los primeros dos tiempos del trabajo de parto cumplido
El sufrimiento fetal agudo en 1 o 2 plano es indicador de cesrea
4) Feto vivo o recientemente muerto (muerte intraparto)
5) Armona plvico-fetal

Complicaciones
Maternas
Desgarros de partes blandas perin, vulva, vagina (scalp de vagina), recto (ruptura del tabique
vaginorrectal y formacin de cloaca) y uretra
Hematomas
Roturas uterinas generalmente en el segmento o el cuello
Vejiga neurognica

Fetales

Lesiones traumticas de piel y cuero cabelludo

Desprendimiento de orejas.

41

 Hematoma del ECM y cefalohematomas

Parlisis facial
Hundimiento de la tienda del cerebelo
Hundimiento del globo ocular
Fracturas y hundimiento del crneo, principalmente de parietales.
Hemorragias intracraneales
Dao neurolgico debe tenerse en cuenta que no todas las secuelas neurolgicas post-parto que
tienen como antecedente un frceps son causadas por el mismo, sino ms bien por la causa que origin la
indicacin en primer lugar.

Operacin cesrea
Definicin
Proceso quirrgico que permite la extraccin del feto por laparotoma + histerotoma

Laparotoma
Apertura de pared abdominal, que puede ser:
Mediana (infraumbilical)
Da mayor campo quirrgico mayor y ms
fcilmente ampliable (ej, en caso de hemorragia)
til en fetos muy grandes
til cuando hay otros procesos que complican la
ciruga. (ej, fibroma)
En caso de gran urgencia (es ms rpida)
Produce menor sangrado
Es ms eventrgena (requiere la colocacin de
fajas luego de la operacin)
Es poco esttica.

Transversal (suprapbica)

Es menos eventrgena
Es ms esttica

Puede ser ms propensa a formar hematomas de

pared, etc.

Histerotoma
Las incisiones a nivel del tero pueden ser a nivel del cuerpo 9 (poco frecuente) o a nivel del segmento
uterino (ms frecuentemente); la incisin en este ltimo se denomina segmentaria transversal
Qu es el segmento y por qu es preferible la incisin a este nivel?
Es la zona intermedia entre el cuerpo y cuello, que anteriormente a su constitucin corresponda al istmo,
que se adelgaza y se distiende durante la gestacin y el parto
Comienza a formarse en la semana 14-16 y su constitucin se intensifica en la 24
Su musculatura tiene una caracterstica fundamental, la desaparicin de la capa media 42nstrument o
plexiforme del tero. Esto hace que dicha zona tenga un espesor muy fino (0.6cm, contra 1.5cm del
cuerpo) y se fcil de cortar.
Otra caracterstica que hace que la incisin a este nivel sea mejore es su menor vascularizacin y, por lo
tanto, menor hemorragia
Su funcin es la de aumentar la capacidad de la cavidad uterina.
Cmo est limitado el segmento?
Abajo orificio interno del cuello del tero
Arriba anillo de contraccin de Schoeder o de Bandl. Est seala anatmicamente sobre la pared
por la vena circular o coronaria. una colateral de la A. uterina y por la transicin entre el peritoneo fijo
adherido (cuerpo) y el laxo (segmento); esta transicin se conoce con el nombre de lnea de adherencia de
Hofmeier.
Cules son las relaciones que tiene el segmento con los rganos vecinos?
Anterior vejiga
Posterior fondo de saco de Douglas, recto, promontorio y sacro.
Laterales vainas hipogstricas de los urteres, las arterias y venas uterinas.
Por lo tanto, los planos que se atraviesan durante la cesrea (desde superficial hacia profundo) son:
1. Piel
2. TCS
3. Aponeurosis
4. Msculos rectos y ms abajo oblicuos. Cabe destacar que los rectos no se insicionan, sino que se abren.
5. Peritoneo parietal

Por ejemplo, se utiliza este tipo de incisin en el accretismo segmentario.

42

6. tero y su peritoneo visceral (recordar que en el segmento el peritoneo visceral se puede separar
fcilmente.
7. Si no se rompi la bolsa, hay que pinchar y aspirar el lquido y la sangre
8. Feto
Qu se hace al llegar al feto?
Extraccin fetal pinzamiento de cordn, corte del mismo y se entrega el nio al neonatlogo, y
colocacin de pinzas hemostticas en los ngulos de la histerotoma.
Alumbramiento puede ser espontneo o manual, y de ser necesario se efectuar dilatacin cervical
retrgrada y cambio de guantes. Se recomienda escobillado de la cavidad.
Histerorrafia sutura de la pared uterina, comenzando con dos puntos en los ngulos y luego sutura
continua o con puntos separados, con Catgut 2 cromado. Comprobar hemostasia.
Peritonizacin sutura de peritoneo parietal con aguja delicada y catgut 0 simple.
Examen de parietoclicos aspiracin y examen de anexos.
Cierre por planos de la pared abdominal.
Suele administrarse, inmediatamente luego del alumbramiento: oxitocina, diluida en el suero.

Indicaciones de cesrea
Indicaciones absolutas de cesrea
Maternas
1. Distocias seas con pelvis no
viable.
2. Distocias dinmicas: ttanos
uterino, poli-hipersistolia con
inminencia de rotura uterina.
3. Distocias complejas.
4. Dos o ms cesreas previas.
5. Cicatrices de operaciones
correctoras en tero.
6. Tumor previo (intra o
extrauterino).
7. Carcinoma de cuello avanzado
8. Plsticas vaginales.
9. Herpes simple activo.
10. Induccin fracasada

Fetales

De las m. ovulares

1. Sufrimiento fetal agudo (cuando

no estn dadas las condiciones de
frceps, o sea, no super el plano
de angustia).
2. Presentacin ceflica deflexa de
frente y de cara. La bregmtica se
le da chance a que se corrija; si no
corrige cesrea.
3. Hidrocefalia.
4. Hidrops fetal inmunolgico o no
inmunolgico.
5. Situacin transversa.

1. Procidencia de cordn.
2. Procbito irreductible.
3. Placenta previa parcial o total.
4. Desprendimiento de placenta
normoincerta con presentacin en
I y II plano.
5. Oligoamnios franco.

Indicaciones relativas de cesrea

Maternas
Mecnicas: obstrucciones en
el canal blando; cuello cicatrizal;
etc.
Dinmicas: discinesias
uterinas que no responden al
tratamiento obsttrico y llevan a
SFA, bloqueo del parto,
agotamiento materno e infeccin
ovular
Enfermedades maternas
preexistentes graves: HTA
crnica; nefropata crnica; TBC
grave; cardiopata
descompensada;
desprendimiento de retina;
eclampsia; etc.
Pimiparidad tarda (ver pelvis)

Fetales

De las m. ovulares

Macrosoma fetal (el

inconveniente con estos fetos son
sus hombros)
Presentacin pelviana en
primigesta.
Presentacin ceflica
deflexionado. Ej: presentacin de
cara que rota a posterior.
Falta de descenso de la
presentacin.
Muerte habitual del feto de
causa desconocida.
HIV materno

Placenta previa marginal o

lateral sangrante, que no
responde al tratamiento
obsttrico.
Problemas funiculares que
dificultan el descenso de la
presentacin: cordn corto;
circular de cordn; etc.

Se denomina distocias complejas cuando se asocian al menos dos distocias

En cuanto a la indicacin de cesrea cuando existe cesrea previa, la opinin actual es discutida.
Actualmente se permitira realizar a aquella mujer que slo tuvo una cesrea previa y cumple ciertos
requisitos previos. En estos casos el feto debe ser extrado con frceps para evitar el esfuerzo excesivo del
tero y la apertura de la histerorrafia.
Sin embargo, en el Htal. de Clnicas: cesrea previa, siempre cesrea

43

 Las cicatrices que puede presentar el tero, adems de la cesrea, son: miomectoma; operacin de
Strassman (para la correccin de tero bicorne); etc.
Los tumores previos ms frecuentes son: miomas cervicales; poliposis cervicales grandes; quistes
ovricos que abomban el fondo de saco comprimiendo la vagina; etc.
El carcinoma de cuello avanzado no slo es una indicacin por criterio oncolgico, sino que tambin al
generar una gran dureza al cuello, constituye un impedimento mecnico.
Se indica la cesrea en las plsticas vaginales para impedir la alteracin de dicha correccin.
La indicacin en el caso del herpes genital activo es muy importante, ya que de producirse el parto hay
riesgo de encefalohepatopata herptica (muy grave) y sepsis herptica (mortal).
Se considera que la induccin ha fracasado cuando no hay dinmica en 6-8hs, momento en el cual se
decide la cesrea.
Se indicacin cesrea en hydrops fetalis, ya que: a) se busca evitar agregar al sufrimiento fetal crnico
intrauterino la posibilidad de asfixia aguda durante el trabajo de parto; y b) el tamao del feto puede ser muy
grande como para pasar por el canal de parto.
Cabe destacar que a veces es necesario realizar una cesrea por una serie de causas asociadas, ninguna
de las cuales justificara la intervencin si se considerara aisladamente. Por lo tanto, cuando se dan varias
indicaciones parciales, al sumarse las mismas crean una verdadera indicacin en conjunto
La cesrea puede ser:
De urgencia sufrimiento fetal agudo; hemorragia; falta de descenso de la presentacin; procidencia del
cordn (en este caso se levanta un poco la presentacin hasta llegar a la ciruga para que no comprima el
cordn, se realiza anestesia general y se le pide al cirujano que extraiga rpidamente al feto); etc.
Programada cuando hay cesreas anteriores; primigesta pelviana, etc.

Contraindicaciones
Actualmente no existen contraindicacin alguna, excepto el hecho de no estar correctamente indicada.
Si bien no es una contraindicacin, hay que tener el siguiente concepto: la cesrea debe limitarse a su
objetivo, sin aprovechar la ocasin para realizar operaciones sobreaadidas, con excepcin de la
esterilizacin si estuviera indicada.

Preparacin para la cesrea

1. Estudios mnimos indispensables al fin del embarazo:
Grupo sanguneo y factor Rh.
Hematocrito.
Recuento plaquetario
Coagulacin mnima: KPTT y Quick
ECG
2. Informar a la paciente y familiares los motivos de la cesrea.
3. Debe tener un ayuno de ms de 6 horas (para prevenir los vmitos por la anestesia).
4. Enema y rasurado pbico.
5. Es recomendable el lavado de la pared abdominal con solucin jabonosa y gasa estril previa a la
entrada al quirfano.
5. En quirfano: colocacin de una va para la administracin de soluciones parenterales.
7- Despus de la anestesia: colocacin de sonda vesical.

Equipo quirrgico
El equipo mdico esta formado por: cirujano, ayudante, anestesista, neonatlogo. Adems habr una
instrumentadora, mdico cardilogo y equipo de enfermera capacitado para quirfano. Todos deben estar
vestidos con equipo quirrgico.
Cirujano, ayudante e instrumentadora deben realizar el lavado y cepillado sistemtico de las manos. De
igual modo lo debe hacer el anestesista.
Completada la anestesia, generalmente es el ayudante quien coloca la sonda vesical y realiza la higiene
de vagina con solucin antisptica. Algunos profesionales no colocan sonda, para evitar infecciones
urinarias (en caso de colocar sonda vesical, esta se retirar finalizada la cesrea, siempre si la orina es no
hematrica
El cirujano procede a pintar la pared abdominal con solucin antisptica. Colocando a continuacin los
campos operatorios.

Anestesia para cesrea

Cesrea electiva la anestesia peridural es la recomendada
Cesrea de urgencia si la urgencia se haya determinada por hemorragia (ej, placenta previa) o por
procidencia del cordn, se impone la anestesia general.

44

Antibioticoterapia profilctica
Algunos la recomiendan; se administra una sola dosis de ampicilina o cefalosporina en forma IV luego de
ligado el cordn.
En las pacientes que rompieron bolsa o el parto fue prolongado se agregan ATB hasta el alta.

Cuidados e indicaciones post cesrea

Control de signos vitales.

Control de ginecorragia.
Tratamiento del dolor.
Hidratacin y realimentacin.
Movilizacin precoz (con faja).
Curacin de la herida.

Complicaciones de la cesrea
Intestinales

No traumticas leo post operatorio; su tratamiento consiste en que la paciente no hable y deambule
rpidamente luego de la ciruga
Traumticas lesiones de intestino durante el acto quirrgico

Anestsicas
Sndrome de Mendelsson aspiracin de contenido cido del estmago, por regurgitacin, por falta de
ayuno.

Tcnicas (generalmente por mala tcnica)

Hematomas
Absceso de pared
Lesiones en vejiga o urter. En caso de lesionarse la vejiga se dejar la sonda fija por 10 das.
Fstulas
Eventraciones
Evisceracin.
Adherencias y bridas
Ditesis de los rectos.

Hemorrgicas
Es la complicacin ms frecuente.
Ginecolgicas ej, un mioma.

Obsttricas

Restos de membranas
Cotiledn aberrante
Atona uterina
Dehiscencia de histerorrafia generalmente 7- 9 da.

Infecciones
Endometritis
Pelviperitonitis

Puerperio normal y patolgico

El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la normalizacin de los cambios
fisiolgicos producidos durante el embarazo. Es un periodo largo, de aproximadamente seis semanas de
duracin. Algunos consideran su finalizacin cuando aparece la primera menstruacin y otros lo consideran
cuando finaliza la lactancia.; ambas situaciones pueden coincidir temporalmente.
La nica modificacin gravdica que no se normaliza son los cambios de la glndula mamaria, necesarios
para responder a la lactancia.
Los objetivos en la atencin del puerperio son:
a) Identificar y prevenir las complicaciones maternas
b) Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo.
c) Ensear a la paciente a atenderse a si misma y al recin nacido

Postalumbramiento
Corresponde a las primeras 2hs

45

 Ya fue explicado en alumbramiento.

Puerperio inmediato
Corresponde a las primeras 24hs.
En esta fase la madre distrufrutra de una alivio y bienestar; las facies estn coloreadas, la respiracin
normal, el pulso 60-70ltm y la TA es normal o baja.
Puede presentarse de manera normal fatiga muscular, escalofros, temblores y entuertos
Se debe prestar especial atencin a los signos y sntomas asociados a hemorragia: a) valoracin de las
prdidas hemticas (normalmente < a 500ml o se cambian los apsitos 3 veces por da); b) signos vitales;
diuresis; nivel de conciencia; c) formacin del globo de seguridad de Pinard; y d) estado es episiotoma

Puerperio propiamente dicho

Corresponde a los primeros 10 das.

Mxima involucin de rganos genitales
Mayor derrame loquial
Aparece la secrecin lctea

Modificaciones locales
El tero a la semana mide y pesa la mitad, se produce la regresin y disminuye la frecuencia e intensidad
de los entuertos.
A los 12 das se hace intraplvico
El cuello es casi normal al 3 da; el OCI se cierra al da 12
Regeneracin del endometrio a partir de las clulas cbicas de la decidua alrededor del 6 da
Las varices vulvares desaparece, la vagina se tonifica

Modificaciones generales

La pigmentacin se aclara
Cada de vello y el pelo
Es una situacin de deprivacin hormonal; los estrgeno y la progesterona disminuyen a niveles iguales a
la fase proliferativa postmenstrual
Perdida de peso de 4 a 6Kg
Normalizacin del hemograma

Cuidados Generales

Para evitar la extensin del leo fisiolgico se recomienda evitar hablar en las primeras horas y
deambulacin precoz. Dieta rica en protenas y fibras.
En caso de atonia urinaria, sondar.
Ducha; NO inversin
Cuidados de episiotoma.
Examen de los Loquios estn formados de sangre de la herida placentaria, excoriaciones y exudacin
del cuello y vagina, fragmentos de caduca y clulas de descamacin del trayecto genital. Su evaluacin
debe comprender:
a) Observar olor, aspecto y composicin. Son de predominio sanguneos entre 3-4 das,
serosanguneos hasta el 7 da y serosos posteriormente
b) Duracin normalmente es de aprox. 15 das. Su desaparicin indicara el inicio del puerperio
alejado
c) Cantidad 1500ml.
La presencia de olor ftido, aspecto achocolatado, prdida purulenta y loquimetra son signos
patolgicos. La loquimetra es la falta de prdidas de loquios asociada a dolor abdominal; se debe a
retencin causada por el cuello que se cierra rpidamente.

Puerperio alejado
Entre 11-45 das.
Se alcanza el periodo pregravidico, es decir, reaparece la menstruacin dependiendo de los niveles de
PRL y la existencia de lactancia
25 das se cicatriza el endometrio

Puerperio tardo
Solo para las mujeres que amamantan.
Se extiende hasta que termina la lactancia. Por lo tanto, es muy variable. Tradicionalmente se lo considera
entre 45 y 60 das
La ovulacin sigue siendo incierta

46

Lactancia
Cambios gravdicos de las mamas

Hipertrofia producida por la hiperplasia glandular y adiposo, hiperemia e inhibicin del tejido intersticial.
Esto hace a la mamas turgentes y de consistencia disminuida; se ponen pndulas, especialmente en
multparas
Estimulacin de los canalculos estrgenos; PRL; hLP
Estimulacin de los acinos progesterona; PRL; hLP
Otros signos que pueden observarse son:
a) Pezn grietas, capacidad erctil,
b) Arolas hiperpigmentacion; constitucin de arola secundaria de pigmentacin ms tenue;
tubrculos de Montgomery o de Morgagni (nudosidades debidas a g. sudorparas o mamarias accesorias
en la arola primaria; entre 15-20).
c) Superficie mamaria red venosa de Haller

Cambios fisiolgicos
Los niveles maternos de PRL aumentan casi 10 veces durante el embarazo, aumento correlacionado con
el incremento del estradiol, que induce a la hiperplasia e hipertrofia de las clulas lactotrficas.
Tras el parto los niveles de PRL caen rpidamente si es que la madre no amamanta. Por lo tanto, los
niveles de PRL deseados para la lactancia dependen del reflejo de succin. Este estmulo llega al
hipotlamo materno permitiendo la disminucin de la hormona inhibidora de prolactina y por otro lado
permite el aumento de oxitocina del cual depender la eyeccin.
Luego del parto, la mujer pasa meses para recuperar su ciclo menstrual, debido a que la prolactina en
exceso inhibe la ovulacin, ya que acta sobre el hipotlamo inhibiendo la secrecin GnRH. Este hecho
es importante ya que tanto los estrgenos como la progesterona impiden la sntesis de de las principales
protenas de la leche. Es por ello que el efecto de PRL sobre la secrecin mamaria se manifiesta
despus del embarazo; slo la produccin de calostro puede observarse durante el mismo.
Lactognesis produccin de leche, de la que es responsable la PRL, hLP (slo del calostro)
Lactopoyesis mantenimiento continuo de la produccin de leche durante la lactancia, de la que
tambin la PRL es responsable; estimulada por la succin del pezn. Tambin participan la tiroxina, GH y los
GC
Eyeccin lctea debida a la contraccin de las clulas mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la
succin del pezn.

Cuidados de la lactancia

Correcta higiene de mamas

Sol adecuado; Vit D
Cuidados del pezn cremas de calndula o dejar secar el calostro alrededor de todo el pezn. La
sangre en el pezn puede provocar heces sanguinolentas en el recin nacido.
Tcnico correcta de succin el RN tiene que abarcar toda la arola con la boca; debe succionar
permanente para evitar que se acumule leche y produzca mastitis. Para que el beb aprenda a una correcta
succin deben evitarse chupetes o mamaderas. debe ir rotndose las mamas.
Si bien durante la noche se da el pico de respuesta a la succin, el beb se debe alimentar sin horario, a
demanda

Indicaciones de inhibicin de la lactancia

Absoluta HIV
Relativa VVZ; HBv; TBC activa; HSV activo en la zona de la mama; CMV en prematuros
En todos los casos debe tenerse en cuenta si la madre est tomando alguna medicacin que
contraindique la lactancia y que no sea posible suspender.
Se realiza con carbegolina; se puede utilizar un vendaje de las mamas para evitar que se produzca
mastitis por falta de evacuacin.

Puerperio patolgico
La patologa ms frecuente del puerperio son las hemorragias. No se describirn en este apartado
(remitirse a patologa del alumbramiento y postalumbramiento)

Infecciones puerperales
Factores de riesgo
Anemias y desnutricin
Rotura prematura de membranas; restos ovulares post parto

47

 Violacin de las normas de atencin al embarazo, parto o puerperio politactadas; partos laboriosos y
prolongados; y frceps. Tericamente deberan hacerse 1 tacto cada 2hs durante el TP, pero con 3 tactos
sera suficiente: 1 al ingreso; 2 luego de 2-3hs ; 3 cuando la embarazada tiene ganas de pujar
Condiciones socioculturales adversas; higiene defectuosa
Vulvovaginitis
Malas tcnicas de lactancia
Estado inmunolgico deprimido antes y despus del parto
Va de diseminacin
1. Canalicular a) salpingitis (TBC; pigenas); b) oforitis; c) salpingitis; d) endometritis; e) EPI; y f)
peritonitis.
2. Hemtica a) tromboflebitis; b) abscesos a distancia; c) meningoencefalitis; y d) sepsis
3. Linftica a) linfangitis; y b) adenopatas
4. Contigidad a) infeccin de herida quirrgica (cesrea; episiotoma)
Signos y sntomas
Hipertermia 38C, por lo menos 4 veces /d, generalmente a la noche o tarde.
Taquicardia (>100x minuto); hipotensin (ms frecuentemente) o hipertensin
Dolor abdominal: permanente o clico; distensin abdominal. Puede haber dolor torxico y/o en los
miembros.
Sntomas urinarios
Sudoracin corporal, escalofros
tero subinvolucionado
Loquios ftidos
Parametrios engrosados y dolorosos; anexos dolorosos; signo de Proust-Frankel
Signos de flogosis en las heridas de cesrea o en la episiotoma
Hematomas
Signos de flogosis en las mamas

Patologa mamaria
Factores que influyen
xtasis lcteo.
Traumatismo en el pezn
Tcnica equivocada para amamantar
Signos y sntomas
La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un
slo seno.
La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general, y si no se trata adecuadamente
puede dar lugar a un absceso (diferenciar con cncer de mama abscedado).
Tratamiento
Antibiticos
Drenaje quirrgico si precisa
Analgesia.
Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte.
Hielo para aliviar las molestias.
Calor para ayudar a la circulacin. En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos
lados, porque la succin vigorosa del nio puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas
de leche.

Tromboflebitis

Es la inflamacin de la pared de un vaso venosos debido a la presencia de un trombo adherido en ella

Adems de los signos inespecficos de la inflamacin, es importante buscar:
a) Signo de Homans
b) Dolor a la compresin de las pantorrillas (Signo de Bancroft)
c) Asimetra de los miembros
Flegmasia alba dolens
TVP masiva que provoca un espasmo arterial reflejo que reduce el flujo de sangre en una extremidad,
generando marcado descenso de la temperatura y palidez cutnea en toda su extensin.
Para inhibir el reflejo se utiliza anestesia peridural para inhibir el reflejo
Flegmasia cerlea dolens

48

 Constituye un estado muy avanzado de TVP, en donde hay gran edema, piel caliente de tinte ciantico y
red venosa superficial visible.
Al igual que en la anterior, se acompaa de sntomas generales (fibre; disminucin de la TA; etc)
Tratamiento
Heparina + ATB.
Cuando estn dada las condiciones, tratamiento endovascular con trombolticos y tromboaspiracin
En todos los casos, resulta importante el tratamiento inmediato para evitar embolizacin (TEP; ACV;
infarto mesentrico) y el sme post-trombtico (insuficiencia venosa residual y la generacin de vrices)

Control prenatal
Requisitos para la eficiencia
1) Precoz o temprano: el control prenatal debe comenzar lo ms temprano posible, preferentemente desde
el primer trimestre de la gestacin. Debe ser antes de las 20 semanas.
2) Peridico o continuo: algunas normas fijan un mnimo de 5 consultas (OMS). Otras plantean un mayor
nmero de controles:
Los controles segn la OMS seran 1 antes de la semana 20; el 2 en el segundo trimestre; el 3 en
el 7 mes; el 4 en el 8 mes; y 5 en el 9 mes.
En el Htal. de Clnicas se realiza los controles siguientes mensual hasta la semana 32 (7 mes);
quincenal de la semana 32 a la 36; y semanal desde las 37 semanas hasta el parto.
3) Completo o integral: los contenidos del control deben garantizar el cumplimiento de las acciones de
fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Debe tener en cuenta el feto, madre y
entorno.
4) Extenso o de amplia cobertura: debe realizarse al mayor porcentaje de poblacin bajo control, para
lograr una menor tasa de morbimortalidad materno-fetal.

Contenido de los controles

Primera Consulta Apertura de Historia Clnica
1) Anamnesis
Datos de identificacin
Caracterizacin socioeconmica y cultural
Antecedentes familiares, personales, ginecolgicos y perinatales
Antecedentes obsttricos (N de gestaciones, partos, cesreas y abortos)
1.Peso de todos los RN previos
2.Edad gestacional al nacimiento
3.Tipo de nacimiento (PN, Operatorio, CSA)
4.Malformaciones
5.FM intratero y muertes perinatales
6.Embarazos mltiples
2) FUM y FPP
Se considera a la FUM al 1 da de la ltima menstruacin
Resulta importante tener el conocimiento exacto de dicha fecha para saber la edad gestacional y,
consecuentemente, poder establecer relaciones con el peso, talla, altura uterina, maduracin (ej, pulmonar)
etc. Por lo tanto, dada su relevancia, siempre debe corroborarse la FUM antes de poner un rtulo
patolgico. Dicha aclaracin es importante, ya que un gran porcentaje de mujeres presenta amenorrea
incierta, la cual es ms frecuente en adolescentes (recordar: 30% de los embarazos en Arg. se producen en
esta poblacin)
Por todo lo dicho, la FUM debe tener ciertas caractersticas para ser catalogada como cierta, segura
y confiable para el clculo de la edad gestacional:
a) Debe ser esperada y recordada por la paciente
b) Haber sido precedida por 3 ciclos previos normales

49

c) No haber ingerido anticonceptivos u otros compuestos hormonales en los 3 meses previos

d) No haberse encontrado en lactancia en dicho momento.
Adems, la FUM se utiliza para calcular la fecha probable de parto (FPP). Para el clculo de la misma
existen varios mtodos:
a) Regla de Pinard al da que termino la FUM +10 das - 3 meses
b) Regla de Naegle al primer da de la FUM + 7 das - 3 meses
c) Regla de Wahl al primer da de la FUM + 10 das - 3 meses
d) Uso de calendarios especialmente diseados en los que, tras fijar la FUM, se marca la FPP con
una diferencia de 280 das
e) Conteo de los das es el mtodo ms confiable. Consiste en adicionarle 280 das a la FUM
Otro elemento clnico, aunque de importancia secundaria, es la fecha del inicio de la percepcin de los
primeros movimientos fetales, ya que sabemos que las primigestas los comienzan a percibir al 5 mes
(22 semanas aproximadamente), y las multparas al 4 mes (18 semanas aproximadamente). Este dato
debe correlacionarse con la fecha calendario teniendo en cuenta que se trata de un dato subjetivo, variable
y que slo adquiere valor relativo cuando coincide con la edad gestacional calculada por otros medios.
Desde el punto de vista del examen fsico, se debe considerar el dato de la altura uterina (AU), y la
impresin clnica del tamao fetal (ver tabla)
La Ecografa es un examen de gran valor para el clculo de la edad gestacional mediante el estudio de la
antropometra fetal, especialmente cuanto ms precoz haya sido efectuada (e ampliar en ecografa).

Meses
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Semanas
5
10
15
20
24
28
32
36
40

Talla (cm)
1
4
9
16
25
30
35
40
45

Peso (g)
500
1000
1750
2500
3200

Altura uterina (cm)

5 (intraplvico)
11
16
20
24
28
32

Perodo preembrionario < 5 semanas

Perodo embrionario entre 5-10 semanas
Etapa fetal > 10 semanas
Viabilidad fetal
Es la posibilidad que tendra el feto de
sobrevivir fuera del seno materno
Segn la OMS, se estable que un feto es
viable a partir de la semana 28.
En algunos pases se logro en la viabilidad en
la semana 24

Talla mes x mes; a partir del 6 mes x 5

Por qu se observan defasajes en el peso? el peso del feto nos habla indirectamente de la
proliferacin celular. Dichos defasajes se deben a que existen perodos de crticos de crecimiento fetal:
a) Semana 19-21 se produce una gran proliferacin neural, por lo que aumenta el permetro ceflico
b) Semana 20-22 se produce un gran aumento del tejido conectivo, principalmente a expensas de los
osteoblastos. En este perodo el feto crece en largo (aumenta la talla)
c) Semana 34-36 se produce un gran crecimiento de los adipocitos, principalmente en nalgas y
abdomen, por lo que aumenta el polo pelviano. En este momento se equipara el polo pelviano con el
permetro ceflico (antes de las 36 semanas permetro ceflico / permetro pelviano > 1; luego < 1)
3) Examen clnico y ginecolgico
4) Primeros estudios complementarios

Control clnico obsttrico en todas las consultas

1. Ganancia de peso materno
Control e la ganancia segn IMC y n de embarazos (ver fisiologa de la mujer gravdica)
Cuando el peso pregravdico es desconocido se ve si el peso de la madre est de acuerdo a la talla y la
edad gestacional.
2. Determinacin de la TA
3. Altura Uterina (AU)
Altura uterina10 edad gestacional en semanas 4. Para realizar la medicin de la altura uterina se
utiliza un centmetro inextensible; el 0 va en el borde superior del pubis. Semiolgicamente, se puede
establecer la relacin entre la altura uterina y el mes de embarazo, con una certeza del 90%:
a) cuando el fondo llega a la mitad umbilico-plvica = 3 meses
b) cuando el fondo se encuentra 2 traveces de dedo por debajo del ombligo = 4 meses
c) cuando el fondo llega al ombligo = 5 meses
d) cuando el fondo se encuentra 2 traveces por encima del ombligo = 6 meses
e) cuando el fondo llega a la lnea media entre el xifoides y el ombligo = 7 meses
10

A partir de la semana 20 es imposible medir la altura cuando el embarazo es gemelar

50

d) cuando el fondo llega al xifoides = 9 meses.

La medicin de la altura uterina debe percentilarse de acuerdo a la poblacin en estudio, debido a que la
altura difiere entre las distintas etnias. Por debajo del percentilo 10 se relaciona con RCIU (puede
producirse, por ejemplo, en madres mal nutridas, con HTA y/o con colagenopatas), mientras que por
encima del percentilo 90, con DBT gestacional (fetos macrosmicos)
4. Otros
Examen de piel y mucosas
Abdomen
Examen odontolgico
Examen mamario

Exmenes complementarios
1. Laboratorio
Rutina hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, uricemia, hepatograma completo, coagulograma,
orina completa y urocultivo
Grupo y factor Rh existen tres posibilidades: a) la paciente es positiva, en cuyo caso no hay
inconveniente; b) la paciente es negativa y tambin su pareja, tampoco habr problemas; y c) la paciente es
negativa y su pareja positivo, en cuyo caso se solicita prueba de Coombs indirecta mensual hasta el parto.
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa debe realizarse a todas las embarazadas entre las 24 y 28
semanas. Los resultados pueden ser: a) segn la SAD: 2hs > 140mg/dl constituye DBT gestacional; b)
segn la ADA, los valores indican DBT gestacional cuando marcan glucemias: ayunas >92mg/dl; a la 1hs >
180mg/dl; y a las 2hs > 153mg/dl
Serologas a) trimestral: Toxoplasma y Chagas; y b) 1 y 3 trimestre: HIV, HBv, HCv y VDRL.
Hisopado y cultivo de secrecin vaginal y regin perianal en bsqueda de Streptococo
agalactiae, con la finalidad de evitar casos de sepsis neonatal temprana. Las pacientes que posean un
cultivo positivo debern recibir profilaxis antibitica intraparto. Tambin se busca Gardnerella vaginalis y
Chlamydia trachomatis.
2. Ecografa se evaluar en el apartado correspondiente.
3. PAP y colposcopa
4. ECG y Evaluacin cardiolgica
5. Diagnstico de la capacidad del canal pelvigenital

Otras actividades
1. Inmunizacin
Antitetnica 1 dosis a las 24 semanas (5 mes); y 2 dosis a la semana 32 (7 mes)
Vacuna Antigripal Trivalente depende de la poca del ao, es decir, se vacuna en invierno.
2. Suplementacin nutricional
Suplemento de Acido Flico (400 microgramos/d es el requerimiento) y hierro.
La embarazada requiere una cuota extra de 300kcal diarias en el 2 y 3 trimestre. El requerimiento diario
mnimo es de 2000-2400kcal.
Considerar, en madres de bajo peso, la inclusin en programa de rehabilitacin nutricional
3. Educacin
Preparacin psicofsica curso de Preparacin Integral para el Parto a partir de las 27-28 semanas
Preparacin para la lactancia mediante masajes y cremas para estimular la glndula mamaria;
preservar los senos del fro y la presin (corpios adecuados)
Suprimir del tabaquismo y el consumo de alcohol
Educacin sobre cambios gravdicos, actividad fsica, higiene, signos de iniciacin del parto y mtodos
anticonceptivos.
4. Consejo Gentico

Cronologa de las actividades del control

1 Consulta lo ms precoz posible (antes de las 20 semanas)

Anamnesis y control clnico obsttrico

Rutina de Laboratorio
Grupo y factor Rh
Serologa para sifilis, toxoplasma, Chagas, VIH, HBv y HCv

51

Ecografa
Examen ginecolgico, PAP y colposcopia
Evaluacin cardiolgica
Vacuna Antigripal Trivalente
Inicio de la suplementacin con flico y Fe

2 Consulta 22-24 semanas

Control clnico obsttrico

2 Rutina de laboratorio
Serologa para toxoplasma y Chagas
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
1 dosis de vacuna ATT

3 Consulta 27-29 semanas o 28-30

Control clnico obsttrico

ltima rutina de Laboratorio
Se repite la ecografa
Si no se realizo en la consulta anterior prueba de tolerancia oral a la glucosa
Preparacin Integral para el Parto

4 Consulta 33-35 semanas o 35-37

Control clnico obsttrico

Hisopado en bsqueda de Streptococo agalactiae y otros
Serologa para sifilis, toxoplasma, Chagas, VIH, HBv y HCv
Ecografa si se dispone del equipo

5 Consulta 38-40 semanas o >37

Control clnico obsttrico

Monitoreo fetal semanal
Diagnstico de la capacidad del canal pelvigenital
Ecografa
ECG

Cules son los estudios mnimos a pedir?

1. Hemograma completo descartar anemia, que es la patologa ms frecuente del embarazo
2. Grupo y facto
3. Glucemia
4. Orina completa descarta ITU, que es la segunda patologa ms frecuente el embarazo
5. VDRL
6. ECG 17% de la patologa cardaca en la mujer se descubre en el embarazo; tambin es importante
repetirla en el 3 trimestre como examen prequirrgica ante una eventual cesrea.

Monitoreo fetal
Conceptos generales
Monitoreo anteparto o NST (Non Stress Test)
Prueba de vitalidad fetal no invasiva, es decir, que se realiza anteparto, sin la existencia de dinmica
uterina.
Consiste en un registro electrnico continuo de la FCF en condiciones basales.
El monitoreo se relaciona con los movimientos fetales (MF), para lo cual se le da un pulsador a la madre
para que oprime cada vez que percibe un MF
El patrn ms importante a detectar son los ascensos

Monitoreo intraparto

Es un monitoreo en el cual s hay dinmica uterina.

El monitoreo se relaciona con las contracciones uterinas y se evala mediante partograma simultneo.
El patrn ms importante a detectar son los descensos o Dips.

Fundamentos

El establecimiento de la FCF es consecutiva a la accin de dos sistemas antagnicos en sus efectos, el

simptico y parasimptico.

52

 El SNA se desarrolla a partir de la semana 32, por lo que a partir de esta fecha es que tiene sentido
realizar monitoreo fetal.
Debido a que las neuronas son muy sensibles a diversas noxas, especialmente la hipoxia, la
integridad de este sistema es indicar de bienestar fetal.
Esto es particularmente til intraparto, donde situaciones de SFA, se manifiestan con gran sensibilidad.

Tcnica

La paciente NO debe estar en ayunas.

Posicin semisentada o decbito lateral.
interrogar sobre medicacin (ej, psicofrmacos)
Controlar TA., pulso y T.
Localizar foco de auscultacin mxima.
Registrar movimientos fetales.
Registrar actividad uterina (tocodinammetro).
Duracin: hasta 40 minutos o hasta que se registren los parmetros de positividad

Patrones de FCF
1. Frecuencia cardaca fetal basal
2. Oscilaciones
3. Ascensos
4. Espigas
5. Desaceleraciones

1. Frecuencia cardaca fetal basal

Es la FCF mantenida al menos durante 10 minutos en ausencia de alteraciones peridicas, o bien la que
se mantiene entre dos contracciones sucesivas o entre dos alteraciones peridicas de la FCF.
Disminuye con el aumento de la edad gestacional como consecuencia de la maduracin del
control parasimptico del corazn fetal.
A las 16 semanas el valor promedio de la FCF basal es de 154 lpm.
A las 40 semanas el valor promedio de la FCF basal es de 134 lpm.
La FCF basal normal es entre 110 y 150 lpm (media: 143 lpm).
Taquicardia basal
Se define como la FCF Basal mayor a 150 lpm. Cuando es mayor a 180lpm pensar siempre en
patolgico
Causas asfixia fetal temprana; fiebre materna; infeccin fetal; prematuridad; frmacos administrados a
la madre; trastornos de la FC materna; anemia; cardiopatas fetales; e idiopticas.
Bradicardia Basal
Se define como la FCF Basal menor a 110 lpm.

Causas asfixia fetal tarda; hipotermia; frmacos administrados a la madre; y reflejo vagal mantenido
2. Oscilaciones
Confieren variabilidad al trazado de FCF, la cual indica que el SNA est madurando.
Pueden ser:
a) Ritmo silente de variabilidad
b) Ritmo de pequeas oscilaciones: <5 lpm
c) Ritmo de medianas oscilaciones: 5-10 lpm
d) Ritmo de grandes oscilaciones: 10-25 lpm
e) Ritmo sinusoide patrn de oscilaciones suaves simtricas; se observa un trazado en Zigzag
caracterstico
Los ritmos medianos y grandes se consideran normales, mientras que los ritmos pequeos se consideran
anormales.
El ritmo silente de variabilidad y el ritmo sinusoide son indicadores de compromiso fetal grave (estados
premortem). Particularmente el sinusoide se observa en anemia fetal grave por isoinmunizacin Rh
Factores que modifican la variabilidad de la lnea de base
Disminuyen
Taquicardia basal
Feto pretrmino
Respuesta tarda a la hipoxia
Anencefalia
Amnionitis

Aumentan
Feto de trmino
Sulfato de magnesio

53

Diabetes; hipertiroidismo
Bloqueo cardaco
Diazepam; Meperidina; Betamimticos; Fenobarbital

3. Ascensos

Es un aumento de la FCF por encima de la lnea de base, de amplitud y duracin variables.

Expresan una perfecta reactividad del corazn y del SNC del feto ante estmulos que inciden sobre l.
Su Amplitud media es de 21lpm y su duracin media de 26 segundos.
Se asocian a: movimientos fetales

4. Espigas
Son cadas transitorias de la FCF muy bruscas, rpidas y de muy corta duracin. Se deben diferenciar de
las desaceleraciones.
No guardan relacin con las contracciones uterinas.
Carecen de ritmo regular.
Se deben a un brusco aumento del tono vagal.
Carecen de significado patolgico.

5. Desaceleraciones
Es la disminucin de la FCF por debajo de la lnea de base.
Se caracterizan por estar estrechamente relacionadas con las contracciones uterinas.
Esta relacin se expresa mediante el decalage, que es el intervalo de tiempo que transcurre entre el
acm de la contraccin uterina y el nadir de la desaceleracin.
Se clasifican segn su relacin cronolgica con las contracciones uterinas en:
a) Dip I o Tempranas
Es la disminucin transitoria de la FCF que ocurre simultneamente con la contraccin uterina y
que retorna a la lnea de base al mismo tiempo que finaliza la onda contrctil.
Amplitud proporcional a la intensidad de la contraccin.
Se observa una imagen en espejo caracterstica.
Decalage< 15seg.
Son secundarias a una activacin vagal, debida a la compresin de la cabeza fetal u ocular durante la
contraccin uterina.
Carecen de significado patolgico. Sin embargo, la repeticin constante puede producir
alteraciones.
b) Dip II o Tardas
Es el descelaracin que se produce luego de la contraccin, es decir, durante la relajacin
Decalage > 15 segundos.
La aparicin del Dip II siempre es patolgica.
Se asocia con hipoxia, acidosis fetal y depresin neonatal (es decir, SFA).
Su aparicin requiere la preexistencia de una reserva respiratoria tero-placentaria disminuida.
El Dip II se acompaa: 1 aumenta de la FCF, como respuesta inicial a la hipoxia 2 disminuye la
FCF, como respuesta mediata adaptativa a la hipoxia 3 la variabilidad disminuye o es ausente, signo
ominoso.
c) Dip III o Variables
Es la cada abrupta y visible de la FCF, de amplitud, duracin y relacin variables respecto a las
distintas contracciones.
Por si solas NO tienen significacin patolgica
La tendrn si aparecen de forma persistente pudiendo determinar una alteracin de los procesos
metablicos fetales o si se asocian a otras alteraciones de la FCF Basal.
Puede asociarse a patologa del cordn umbilical
Desaceleracin prolongada
Son bradicardias mantenidas entre 2 y 10 minutos por debajo de 20lpm respecto de FCF basal.
Etiologa alteracin de la actividad uterina (hipertona, polisistolia, etc.); y SFA (expresa la capacidad de
adaptacin fetal ante la hipoxia mantenida)
Constituye un signo de alarma ante una insuficiencia relativa feto-placentaria.

Clasificacin y lectura de los registros de NST

1. NST reactivo

2 o ms ascensos a 15 lpm y una duracin mnima de 15 segundos

FCF basal entre 110 y 150 lpm.

54

 Variabilidad con una amplitud a 5 lpm (mediana o grande).

Qu expresa un NST reactivo?
Indica Bienestar fetal.
La certeza diagnostica del NST es del 99% y la validez del diagnstico perdura por un mximo de una
semana (cuando las condiciones clnicas de la paciente se mantienen estables)
Sin embargo, la realidad es otra: podemos tener un NST reactivo hoy y un feto muerto maana.
Por lo tanto, su verdadera significancia es cuando no es reactivo
Repetir la prueba en 7 das o lapso menor segn la causa que motiv su realizacin.

2. NST no reactivo
1 o ningn ascenso de la FCF.
FCF basal alterada.
Variabilidad menor de 5 lpm.
Qu expresa un NST no reactivo?
Ante un NST no reactivo la primer conducta es descartar: a) hipoglucemia materna (es por esto que no
debe practicarse en ayunas); b) perodos de sueo fetal (es por esto que el NST se extiende hasta 40min); y
c) drogas depresoras del SNC (siempre interrogar).
Se debe intentar estimular antes de hablar de NST no reactivo. Una forma de estimularlo es mediante el
pellizcado de la cola; otra es la estimulacin acstica
Es necesario repetirlo antes de las 24hs para confirmar, de preferencia antes de las 6hs.
Es una expresin de insuficiencia placentaria en el 20-25% de los casos.

Nunca debe tomarse una conducta exclusivamente con el NST. Si el monitoreo a las 6hs sigue siendo no
reactivo, realizar otros estudios como:
a) Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) slo si no hay contraindicacin de parto, ya que
existe la posibilidad de que ste induzca el TP
b) Ecografa (Score de Manning) y Eco-Doppler
En base a todo lo anterior, finalizar la gestacin siempre en funcin de la edad gestacional y criterios que
permitieron calificarlo como tal.

3. Sinusoidal
Patrn de oscilaciones suaves simtricas.
Sin ascensos con los movimientos fetales.

4. Insatisfactoria

Cuando la nitidez del registro no permite calificar la prueba.

Cundo se pide?
Embarazo de bajo riesgo
Se solicitan a partir de la semana 37.
Se repite una vez por semana hasta el trmino
Embarazo de alto Riesgo
Se solicitan a partir de las 32 semanas.
Se consideran los ascensos a partir de 10 lpm por 10 seg. de duracin.
La validez del NST nos asegura seguridad por un lapso menor a 1 semana, debiendo repetirlo segn
criterio mdico y patologa.

Estudios ecogrficos
Tipos de ecografa
Transvaginal
Mayor frecuencia (6MHz) > resolucin y <
penetracin
De eleccin en el 1 trimestre

Transabdominal
Menor frecuencia (3.5MHZ) < resolucin y >
penetracin
De eleccin en el 2 y 3 trimestre, y cuando existe
tero agrandado de tamao (ej, mioma)

Primer trimestre
Objetivos
1. Determinar la edad gestacional objetivo principal.
2. Realizar el diagnstico precoz y certero del estado del embrin.

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3. Confirmar gestacin uterina y su correcta implantacin.

4. Determinar nmero de embriones.
5. Diagnstico precoz de anomalas fetales.
6. Evaluar tero y estructuras anexiales.
7. Como gua de procedimientos ej, biopsia de vellosidades; amniocentesis.

Clculo de la edad gestacional (EG)

El 1 trimestre es el momento ms preciso para determinar la EG porque las variaciones biolgicas
del tamao fetal son mnimas
1 saco ovular aparece 5 semana desde la FUM. La EG (en semanas) se calcula sumndole 4 al
dimetro medio del saco ovular en mm.
2 saco vitelino aparece 5 semana y media desde la FUM.
3 embrin aparece entre 6-7 semana. La EG se calcula sumando 6.5 a la longitud embrionaria
mxima (LEM) en mm. sta se mide desde vrtice de cabeza a nalgas (lnea recta del eje mayor del
embrin). La EG calculada por este mtodo tiene un dispersin +/- 3-5 das.
Posteriormente, hasta la semana 20 el grado de error para el clculo de la EG es de +/- 1 semana;
entre la 20-30 es de +/- 2 semanas; y > 30 de +/- 3 semanas

Diagnstico precoz y certero del estado del embrin

Huevo anembrionado saco ovular 2.5cm sin embrin.

Huevo muerto y retenido LEM 5mm sin cintica cardaca
Aborto ausencia de gestacin ortotpica a la ecografa y -hCG con curva en descenso. Con sangrado
y ecos irregulares, pensar en aborto incompleto
Con -hCG a 2000UI debe verse embarazo ortotpico

Confirmar gestacin uterina y su correcta implantacin

Embarazo ectpico -hCG con curva en ascenso + ausencia de gestacin ortotpica + clnica
Revisar trompas, ya que la mayora de los ectpicos se ubican ah.

Determinar nmero de embriones

Embarazo doble digtico corresponde al 70% de los embarazos dobles. En el 100% de los casos son
biamniticos (BA) y bicoriales (BC).
Embarazo monocigtico corresponde al 30% de los embarazos dobles. De acuerdo al momento en que
se produce la divisin puede ser:
a) Antes de los 3 das (10%) BA y BC
b) Entre 3-7 das (20%) BA y monocorial (MC)
c) Entre 7-10 das monoaminitico (MA) y MC
d) Entre 10-14 das siameses
El 80% de los embarazos dobles son BA y BC.
El embarazo monocigtico se confirma cuando se ve: BA y MC; MA y MC; o siameses.
El embarazo dicigtico se confirma cuando se ven fetos de distinto sexo.
Cuanto ms tarda se produce la divisin en los monocigticos, hay mayores complicaciones.

Diagnstico precoz de anomalas fetales

Transluscencia nucal (TN)
Se realiza entre la semana 11-13
Es el espacio subcutneo normal que aparece relleno de lquido entre zona posterior del cuello fetal y la
piel situada por encima de la zona cervical.
Es normal cuando es 3mm
Cuando es > 3mm marca: a) cromosomopatas; b) alteraciones cardiovasculares; y c) detencin del
embarazo. Sin embargo, NO debe considerarse un nico valor de corte para cualquier edad gestacional.
Se debe realizar slo con el consentimiento materno
Cuando es > a 3mm y el riesgo calculado es > de 1/300 se puede sugerir biopsia corinica. sta
presenta un riesgo de detencin de embarazo entre 0.5-0.7%
Sin embargo, existen otros mtodos de cribaje complentarios a la TN que pueden realizarse en este
perodo (remitirse a fisiologa placentaria).
Doppler de ductus venoso
Prueba de screening de segunda lnea, que busca la presencia o no de flujo reverso en el ductus venoso.

La prevalencia de onda anormal en el ductus venoso en embarazos normales es del 4.49 %.

Se asocia a trisoma 21 y a cardiopatas congnitas.

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Tabique nasal
Su calcificacin comienza a partir de la semana 11.
El retraso en su calcificacin se asocia a cromosomopatas.

Evaluar tero y estructuras anexiales

tero
Es el perodo donde mejor se puede evaluar

Permite identificar malformaciones (ej, tero arcuato, bicorne, tabicado y bidelfo). Estas malformaciones
se asocian a:
a) Malformaciones urolgicos evaluar rbol urinario y riones
b) Hipercontractilidad uterina amenaza de parto pretrmino; induccin de maduracin pulmonar a
partir de la semana 24
c) Presentacin pelviana
Tambin permite ver miomas. Es importante conocer su tamao, ubicacin y la cantidad. Si bien tienden a
crecer con el embarazo, generalmente no constituyen un problema, ya que la redistribucin de flujo es
suficiente para ste y el feto. Sin embargo, si se produce un desbalance del flujo puede ocurrir:
a) Necrosis y dolor si el flujo no es suficiente en el mioma
b) RCIU si el flujo no es suficiente para el feto
Anexos
Ovarios evala la presencia de tumores o quistes. Siempre debe descartarse que no sea un quiste
lteo (desaparece a las 14 semanas)

Segundo trimestre
Objetivos
1. Estudio de la esttica fetal
2. Biometra fetal
3. Evaluacion estructural fetal Scan fetal

Estudio de la esttica fetal

Situacin fetal
Presentacin fetal
Variedad de posicin segn la ubicacin de la columna vertebral

Biometra fetal
Permite evaluar la EG (con menor precisin que en el 1 trimestre); trastornos del crecimiento; clculo
aproximado del peso fetal (es de poco utilidad dado que tiene gran dispersin)
Biometra ceflica
Se evala el DBP, el dimetro frontooccipital y el permetro ceflico.
Hasta la semana 20 son buenos predictores de la EG
A partir de su aparicin no es posible utilizar al LEM como un indicador de EG. Esto se debe a que el
crecimiento del polo ceflico lleva al feto a una actitud de flexin, modificando su longitud.
Biometra de huesos largos
La longitud del fmur es el hueso que ms comnmente se evala. Es excelente para estimar la edad
gestacional en el segundo trimestre
Cuando existen malformaciones, debe realizarse un examen ms detallado (ej, hmero, tibia)
Biometra abdominal
El permetro abdominal es el estudio ms S y E para evaluar el crecimiento fetal

Evaluacion estructural fetal Scan fetal

Es el estudio detallado de la anatoma fetal con el propsito de excluir anomalas fetales estructurales
El momento ideal para hacerla es entre la semana 20-24
Si bien se hace de rutina, es fundamentalmente til cuando:
a) Existe historia familiar de malformaciones
b) Antecedentes de exposicin a teratgenos
c) Madre DBT
d) TN aumentada

Tercer trimestre
Objetivos
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1. Estudio de la esttica fetal

2. Biometra fetal
3. Evaluacion estructural fetal Scan fetal
4. Evaluacin del lquido amnitico
5. Evaluacin de la placenta
6 Evaluacin de la vitalidad fetal

Evaluacin del lquido amnitico

Es posible evaluar el ILA mediante dos mtodos:

a) Mtodo de Phelan o mtodo de los 4 cuadrantes se divide al abdomen en cuadrantes y se
miden en cada uno de ellos la mxima columna de LA. Se suman las 4 columnas y con ello se obtiene el
ILA. Su valor normal es de 8-18cm
b) Medicin del bolsillo mayor del lquido amnitico el valor normal es 2 x 2 x 2

Evaluacin de la placenta

Se puede evaluar:
a) Ubicacin por ejemplo, detectar placenta previa y observar si es marginal u oclusiva
b) Relacin con cicatrices previas descartar que la placenta no se ubique sobre cicatrices, ya que
aumenta el riesgo de accretismo. En este caso, el estudio se completa con eco-Doppler color y RM.
c) Tamao (medido en espesor) a) aumentado: macrosoma, embarazo mltiples, mola hidatiforme
e hydrops fetalis; y b) disminuido: RCIU (disminuye su potencial para crecer) y feto pequeo para la edad
gestacional (genticamente pequeo)
d) Alteraciones en su estructura trombosis, infartos, hematomas y lagos venosos.

Evaluacin de la vitalidad fetal

Cmo se estudia la vitalidad fetal?
1. Autocontrol de los MF comienzan a percibirse a partir de la 18 semanas; aumenta con la ingesta y de
noche
2. FCF y NST
3. Perfil biofsico fetal Score de Mannig
4. Eco-Doppler materno-feto-palcentario
Score de Mannig
Es til a partir de la semana 26
La paciente debe haber comido; se realiza en decbito dorsal
Se toma hasta un mximo de 30min para las pruebas ecogrficas
En un embarazo de bajo riesgo se puede hacer exclusivamente en el anteparto

Movimientos activos
Movimientos respiratorios
Tono muscular
Volumen de lquido amnitico
NST

+2
> a 3 movimientos en 30min
30seg en 30min
1 movimiento de extensin con
rpido retorno a flexin
ILA 5cm; Bolsillo 2 x 2 x 2
Reactivo en 40min

Conductas a tomar a partir del Score de Mannig?

8-10 riesgo bajo repetir a la semana

0-2 mortalidad 60% interrumpir el embarazo de acuerdo a la semana de gestacin:

a) > 34 semanas interrupcin inmediata
b) 25-34 semanas puncin de LA y evaluacin de la madurez pulmonar si es maduro se interrumpe
inmediatamente y si es inmaduro se induce maduracin y a las 24-48hs posteriores se interrumpe
4-6 riesgo intermedio repetirlo a las 24hs si es 8-10 dem bajo riesgo; si es 0-6 interrupcin bajo
las condiciones ya explicadas
Score de Manning de 8 con LA alterado disminuido (se observa en casos de perodos transitorios de
hipoxia fetal, que al generar vasoconstriccin refleja, disminuyen el flujo renal fetal y por lo tanto la cantidad
de LA formado interrupcin

Evaluacin mediante Eco-Doppler

Qu evala?
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 Evala las velocidades de flujo de:

a) Madre A. uterinas (derecha e izquierda)
b) Feto A. cerebral media (muy sensible a la hipoxia)
c) Placenta A. umbilicales (marcador de flujo placentario) y de la V. umbilical (indicador de precarga
fetal)

Cmo lo evala?

Las evala mediante los perfiles de velocidad de flujo, tanto en sstole (punto S del grfico) como en
distole (punto D del grfico)
El ms importante de los dos parmetros es el punto D dado que la velocidad de flujo en la distole
depende de la resistencia perifrica del tejido que est distal al vaso. De esta forma, al evaluar por ejemplo
la A. umbilical, un descenso del punto D habla de un aumento de la resistencia perifrica en la placenta.
Otra forma de evaluar el flujo, es el eco-Doppler color, que marca en la misma imagen ecogrficas la
direccin de los flujos. As el color rojo representa un flujo que se acerca al transductor, el azul un flujo que
se aleja y el verde/amarillo, turbulencia.

Indicaciones de interrupcin del embarazo

1. Flujo ausente o reverso en la A. umbilical
Es un indicador de grave deterioro placentario
2. Flujo pulstil en V. umbilical
Es un indicador de ICD hipxica
3. ndice cerebro/umbilical < 1
Se calcula de la siguiente manera: S/D cerebral / S/D umbilical
Cuando existe disminucin del flujo (situacin de hipoxia), el feto en el afn de mantener los rganos
vitales (cerebro, corazn y adrenales), redistribuye el flujo. Por eso vasodilata la ACM, lo que ocasiona el
aumento de D cerebral y el descenso del ndice cerebro/umbilical < a 1.
Adems, el descenso de este ndice se explica por un descenso de la D de las A. umbilicales, que habla
de afectacin placentaria, cualquiera sea su ndole.
4. Retorno a valores diastlico previos del flujo cerebral
Representa la prdida de capacidad vasodilatadora de la ACM compensadora de la hipoxia. Es un signo
ominoso.

A quin debe realizarse?

Embarazos de alto riesgo, como por ejemplo, con HTA, RCIU, etc.
En estos casos debe realizarse a partir de la semana 26.

Sufrimiento fetal agudo (SFA)

Definicin

Perturbacin metablica compleja debida a disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin

relativamente rpida, que lleva a un a evolucin alteracin de la homeostasis fetal y puede provocar
alteraciones tisulares irreparables o la muerte fetal
Una de las lesiones ms importantes provocadas son las del SNC
La forma aguda es muchsimo ms frecuente durante el TP. En la mayora de los casos se debe a
hiperdinamia uterina.
En cambio, la forma crnica, se desarrolla a un aporte insuficiente de forma prolongada, lo que lleva a un
RCIU.

Fisiopatogenia

1 intercambio de gases disminuido entre el feto y la madre. Esto lleva a: 1) hipercampnia, que provoca
acidosis respiratoria; y 2) hipoxia, que provoca el aumento de la gluclisis anaerobia y, por lo tanto, acidosis
metablica. En conclusin, la acidosis es mixta
2 el agotamiento de las reservas de glucgeno, la acidosis y la hipoxia lleva a dao tisular afectando,
por ejemplo, al miocardio, cuyas alteraciones permite acercarse al diagnstico del SFA:
a) Taquicardia refleja
b) Bradicardia compensadora (ahorro de energa)

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c) Redistribucin circulatoria hacia cerebro, corazn, suprarrenales y vellosidades coriales.

3 el dao tisular puede tornarse irreversible e incluso conducir a la muerte fetal.

Etiologa

Hay que tener en cuenta que las condiciones etiopatognicas que llevan al SFA frecuentemente estn
intrincadas, pudiendo actuar tanto como factores desencadenantes como factores predisponentes.
La contractilidad uterina normalmente provoca perodos de apnea fisiolgica durante el parto actuando,
por lo tanto, siempre como factor desencadenante. En los casos de hiperdinamia, puede ser, adems, el
factor causante.
Cabe destacar que ciertas patologas pueden provocar SFA actuando a mltiples niveles. Por ejemplo, la
preclampsia, puede provocar: a) aporte insuficiente al tero (por vasoconstriccin; b) tendencia a la
hiperdinamia; y c) lesiones placentarias (ej, aumento del espesor)

Causas maternas
Cada del aporte de sangre a la placenta
Descenso de la TA a) shock; b) anestesia; y c) sme de hipotensin supina (por compresin de la VCI;
mejora con el decbito izquierdo). Slo el shock es capaz de desencadenar por s mismo SFA.
Compresin de la aorta abdominal e ilacas durante la contraccin uterina. Puede evidenciarse por
desaparicin del pulso femoral (efecto Poseiro)
DBT, HTA crnica, preclampsia por vasoconstriccin o esclerosis vascular.
Alteraciones de la calidad de la sangre materna
Anemia
Alteracin en la ventilacin pulmonar nicamente son suficientes para desencadenar SFA por s solos
patologas agudas graves como: EAP; NTx; crisis asmtica grave.
Entorpecimiento de la circulacin de los vasos del miometrio
Sme hiperdinmicos es la causa ms frecuente de SFA
Situaciones de normodinamia, cuando hay parto prolongado o SF crnico de base, u otras causas
predisponentes.

Causas placentarias
Aumento del espesor macrosoma; DBT; embarazo mltiples; incompatibilidad Rh; toxemia gravdica.
Disminucin de la superficie de intercambio infartos placentarios; desprendimiento placentario.
Hemorragia placentaria

Causas del cordn

Circulares apretadas; nudos ajustados; compresiones; procidencia/procbito

Causas fetales
Anemia fetal (ej, anemia hemoltica por incompatibilidad Rh)
Alteraciones de la circulacin fetal

Diagnstico
1. Alteraciones de la FCF (ver fisiopatologa)
2. Monitoreo fetal intraparto 3 dips II consecutivos; puede tambin provocar descaeleraciones
prolongadas; y desacelarciones variables mayores a 40seg
3. Acidosis fetal pH < a 7.2; se evala mediante una incisin de 2mm en el cuero cabelludo
4. Meconio si es reciente, verde grumoso muy abundante (pur de arvejas); y si es de larga evolucin,
agua de yerba mate.

Tratamiento

La primer medida a tomar es corregir la causa predisponerte:

a) Correccin anemia materna
b) Uteroinhibidores, para la hiperdinamia
c) Colocacin en decbito lateral, tanto para mejorar la hiperdinamia como para corregir la hipotensin
supina
d) Contraindicar oxitocina.
e) Adecuada anestesia/analgesia. Por lo tanto, es importante contar con un anestesista especializado
f) O2 y PHP

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 El objetivo es estabilizar el SFA antes de la extraccin del feto. A estas medidas se las conoce como
recuperacin fetal intrauterina
Indicacin absoluta de cesrea (planos 1 y 2); frceps (plano 3 y 4)

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