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Guía TLP Catalana
Guía TLP Catalana
prctica
clnica sobre
trastorno
lmite de la
personalidad
Versin resumida
GPC01/2011
La Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) es una empresa pblica, sin nimo de lucro, del
Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y adscrita al CatSalut, que fue creada en junio de 2010.
Su misin es generar conocimiento relevante para contribuir a la mejora de la calidad, seguridad y sostenibilidad
del sistema de salud, facilitando la toma de decisiones a los ciudadanos, profesionales, gestores y planificadores,
a travs de los mbitos de actuacin y organizacin de la integracin de los sistemas y tecnologas de la
informacin y las comunicaciones, y la evaluacin de las tecnologas, la investigacin y la calidad en el mbito de
la salud. La AIAQS es centro colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud en evaluacin de tecnologas
sanitarias, miembro fundador de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment
(INAHTA), miembro corporativo de la Health Technology Assessment International (HTAi), miembro de la
Guidelines International Network (G-I-N), miembro del CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) y
grupo de Investigacin en Evaluacin de Servicios y Resultados de Salud reconocido por la Generalitat de
Catalunya.
Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin
sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario
Se recomienda que esta gua sea citada de la siguiente manera: Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica
sobre trastorno lmite de la personalidad. Frum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Gua de prctica
clnica sobre trastorno lmite de la personalidad [Versin resumida]. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i
Qualitat en Salut. Servei Catal de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut.
Generalitat de Catalunya; 2011.
Las personas interesadas en este documento pueden dirigirse a:
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Roc Boronat, 81-95 (segunda planta). 08005 Barcelona
Tel.: 93 551 3888 | Fax: 93 551 7510 | direccio@aatrm.catsalut.cat | www.aatrm.net
Edita: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. 1 edicin, octubre 2011, Barcelona
Correccin: Vctor Igual
Diseo: Isabel Parada (AIAQS)
Depsito legal: B. 41781-2011
Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre trastorno lmite de la personalidad
Irene lvarez Toms, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi. Centre
Higiene Mental (CHM) Les Corts (Barcelona). Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea Psicosocial.
scar Andin Prez, psiclogo. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron
(Barcelona).
Carmen Barral Picado, psiquiatra. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron
(Barcelona). Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea biolgica.
Natalia Calvo Piero, psicloga. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron
(Barcelona).
M Carmen Casadella Ventura, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi.
CHM Les Corts (Barcelona).
Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin
y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).
Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica. Agncia dInformaci, Avaluaci i
Qualitat en Salut (AIAQS) (Barcelona).
Marc Ferrer Vinardell, psiquiatra. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron
(Barcelona). Coordinador subgrupo de trabajo sobre rea biolgica.
Beatriz Gancedo Villegas, psicloga. Departamento Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron.
(Barcelona).
Fernando Gutirrez Ponce de Len, psiclogo. Hospital Clnic (Barcelona). Coordinador rea
Psicosocial.
Llus Lalucat Jo, psiquiatra. CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona).
Yolanda Lozano Echevarra, trabajadora social. Centro de Salud Mental de Adultos. CHM Les Corts
(Barcelona).
Ana Martn Blanco, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).
Mara Martnez de Cheshire, psiquiatra. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil. CHM Les Corts
(Barcelona).
Laia Mas Expsito, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y Publicaciones.
CHM Les Corts (Barcelona).
Josep M Otin Grasa, psiquiatra. Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD) (Barcelona). Coordinador
subgrupo de trabajo sobre rea programas asistenciales y dispositivos.
Juan Carlos Pascual Mateos, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). Coordinador
subgrupo de trabajao sobre rea biolgica.
Nria Puigdellvol Morta, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria. CHM Les Corts
(Barcelona).
ngels Pujol Pujol, psicloga. Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil. CHM Les Corts (Barcelona).
M Jess Rufat Sabio, psicloga. Hospital de Da, Centro Psicoterapia Barcelona (CPB) (Barcelona).
Coordinadora subgrupo de trabajo sobre rea programas asistenciales y dispositivos.
Elena Snchez Gmez, psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos, Les Corts. CHM Les Corts
(Barcelona).
Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi.
CHM Les Corts (Barcelona).
Ester Verdaguer Rosas, psicloga. Hospital de Da, Centro Psicoterapia Barcelona (CPB) (Barcelona).
Coordinacin
Llus Lalucat Jo, psiquiatra (coordinador clnico). CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona).
Roco Casaas Snchez, psicloga y enfermera (coordinadora tcnica). Departamento de Formacin,
Docencia, Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).
Maria-Dolors Estrada Sabadell, medicina preventiva y salud pblica (asesora metodolgica). AIAQS
(Barcelona).
Laia Mas Expsito, psicloga (coordinadora tcnica). Departamento de Formacin, Docencia,
Investigacin y Publicaciones. CHM Les Corts (Barcelona).
Merc Teixid Casas, psiquiatra y psicloga (coordinadora tcnica). Centro de Salud Mental de Adultos,
Sarri-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona).
Colaboracin
Marta Millaret Senpau, tcnica de apoyo a la documentacin, AIAQS (Barcelona).
Antoni Parada Martnez, documentalista, AIAQS (Barcelona).
Revisin externa
Julio Bobes Garca, psiquiatra. Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de Oviedo (Oviedo).
Jos Luis Carrasco Perera, psiquiatra. Hospital Clnico San Carlos (Madrid).
Jordi Cid Colom, psiclogo. Institut Assistncia Sanitria (Girona).
Enrique Garca Bernardo, psiquiatra. Hospital Gregorio Maran (Madrid).
Carlos Mirapeix Costas, psiquiatra. Fundacin para la Investigacin en Psicoterapia y Personalidad
(Santander).
Dolores Mosquera Barral, psicloga. Logpsic Psicologa y Logopedia (A Corua).
Vctor Prez Sol, psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).
Vicente Rubio Larrosa, psiquiatra. Hospital Provincial (Zaragoza).
Carmen Snchez Gil, psicloga. Parc de Salut Mar. Centres Dr. Emili Mira (Barcelona).
Enric Vicens Pons, psiquiatra. Parc Sanitari Sant Joan de Du (PSSJD) (Barcelona).
Entidades colaboradoras
Esta GPC ha sido revisada externamente por las siguientes entidades:
Carmen Bayon Prez, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).
Mercedes Rueda Lizana, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).
Jos Juan Uriarte Uriarte, Federacin Espaola de Asociaciones de Rehabilitacin Psicosocial
(FEARP).
Agradecimientos
El grupo de trabajo agradece su participacin en la gua a las siguientes personas: Alejandro Allepuz
Palau, Dolors Bentez Sols, Silvina Berra, Anna Folch Espada, Margarita Garca Romo, Eva Leno
Macarrilla, Isabel Parada Martnez, Berta Sunyer Carreras-Candi, M Graciela Rodrguez Garavano,
Cristian Teb Cordom y Laura Viv Vivancos.
Declaracin de intereses: Todos los miembros del grupo de trabajo as como las personas que han
participado en la colaboracin y en la revisin externa de la gua (a ttulo individual o como
representantes de entidades), han realizado la declaracin de intereses cumplimentando un formulario
estndar elaborado por la AIAQS especficamente para este fin (ver Anexo 1 de la versin completa).
Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
ndice
Presentacin ........................................................................................................................................ 11
1. Introduccin ..................................................................................................................................... 13
2. Alcance y objetivos ......................................................................................................................... 15
3. Metodologa ..................................................................................................................................... 17
Niveles de evidencia y grados de recomendacin ............................................................................ 19
4. Consideraciones generales acerca del trastorno lmite de la personalidad (TLP) .................. 21
4.1. Definicin y evolucin del concepto ........................................................................................... 21
4.2. Epidemiologa, curso clnico y pronstico .................................................................................. 22
4.3. Etiologa...................................................................................................................................... 23
4.3.1. Vulnerabilidad gentica ....................................................................................................... 23
4.3.2. Alteracin de los neurotransmisores .................................................................................. 23
4.3.3. Disfuncin neurobiolgica ................................................................................................... 24
4.3.4. Factores psicosociales ........................................................................................................ 24
4.3.5. Proceso de apego ............................................................................................................... 24
4.4. Diagnstico e instrumentos de evaluacin ................................................................................. 25
4.4.1. Instrumentos de evaluacin para el diagnstico de TLP o para valorar cambios en
sus manifestaciones clnicas ......................................................................................................... 27
4.4.2. Diagnstico diferencial y comorbilidad ................................................................................ 34
4.5. Lneas generales y manejo del TLP ........................................................................................... 36
4.5.1. Aspectos generales del manejo y sus componentes .......................................................... 36
4.5.2. Valoracin del paciente ....................................................................................................... 38
4.5.3. Plan de tratamiento para el paciente con TLP .................................................................... 40
4.6. Consideraciones acerca de la prevencin del TLP .................................................................... 41
4.6.1. Introduccin ......................................................................................................................... 41
4.6.2. Intervenciones psicosociales preventivas ........................................................................... 41
5. Intervenciones psicolgicas y psicosociales en el tratamiento del TLP .................................. 45
5.1. Introduccin ................................................................................................................................ 45
5.2. Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas breves .............................................................. 46
5.2.1. Terapia cognitiva asistida por manual ................................................................................. 47
5.2.2. Psicoeducacin ................................................................................................................... 48
5.3. Terapias psicolgicas individuales y grupales ........................................................................... 49
5.3.1. Terapia cognitivo-conductual .............................................................................................. 49
5.3.2. Systems training for emotional predictability and problem solving ..................................... 51
5.3.3. Terapia cognitiva centrada en esquemas ........................................................................... 52
5.3.4. Terapia cognitivo-analtica .................................................................................................. 55
5.3.5. Terapia grupal interpersonal ............................................................................................... 56
5.3.6. Terapia centrada en el cliente ............................................................................................. 57
5.3.7. Psicoterapia focalizada en la transferencia ......................................................................... 58
5.4. Programas de terapias psicolgicas .......................................................................................... 60
5.4.1. Terapia dialctico-conductual ............................................................................................. 60
5.4.2. Terapia basada en la mentalizacin ................................................................................... 67
5.4.3. Intervencin grupal de regulacin emocional basada en la aceptacin ............................. 69
5.4.4. Terapia icnica .................................................................................................................... 70
Presentacin
La atencin a las personas con trastorno lmite de la personalidad (TLP) es una
prioridad para el Plan Director de Salud Mental y Adicciones, que es el
instrumento de informacin, estudio y propuesta a travs del cual el
Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya determina las lneas
directrices para impulsar, planificar, coordinar y evaluar las acciones en el
mbito de la salud mental y las adicciones. Por este motivo, y con el fin de
mejorar la calidad de la atencin y disminuir la variabilidad de la prctica clnica
se ha elaborado la gua de prctica clnica (GPC) sobre el TLP, financiada con
fondos de la Estrategia Nacional de Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud (SNS). La Agencia de Informacin, Evaluacin y Calidad en Salud de
Catalua, con la colaboracin del Frum de Salud Mental, se encargaron de su
realizacin, y cont con la participacin de profesionales expertos de la red de
salud mental y adicciones de Catalua. Para ello, se siguieron las directrices
del manual metodolgico Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el SNS
editado en 2007 por el Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social y el Instituto Aragons de Ciencias de la Salud.
El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.
Constituye un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones
clnicas y del comportamiento que varan entre individuos y entre los distintos
momentos de evolucin de un mismo paciente. La variabilidad de las
presentaciones clnicas del TLP conlleva que sea un trastorno
infradiagnosticado y que presente demora en su diagnstico.
Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que
comportan una gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales y
servicios. Por esta razn, tanto a nivel estatal como internacional, se han
creado grupos para promover la investigacin y la atencin al paciente con TLP
de los que han surgido publicaciones, protocolos y recomendaciones de
prctica clnica.
Esta GPC, resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a la
atencin de los pacientes con TLP y de expertos en metodologa de
elaboracin de GPC, pretende dar a la poblacin y a los profesionales
sanitarios una herramienta til que aporte recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica y en el mayor consenso posible sobre la atencin a las
personas afectadas de TLP: consideraciones generales (diagnstico, manejo
general y prevencin), intervenciones psicosociales, tratamiento farmacolgico,
gestin de la crisis y organizacin de servicios y programas. Asimismo,
pretende disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la prctica clnica y
facilitar unos criterios comunes que hagan posible una actuacin coordinada
entre profesionales de distintos mbitos clnicos y niveles asistenciales de la
VERSIN RESUMIDA
11
red sanitaria. Con seguridad, que la aplicacin adecuada de la GPC sobre TLP,
contribuir a mejorar la calidad y la efectividad de la atencin que se presta a
estos pacientes desde los servicios de salud.
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1. Introduccin
El trastorno lmite de la personalidad (TLP) consiste en un patrn persistente de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con escaso
control de impulsos.
Es un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones clnicas y del
comportamiento que varan entre individuos y entre los distintos momentos de
evolucin de un mismo paciente. La variabilidad de las presentaciones clnicas del
TLP conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado con una demora en su
diagnstico de 9,5 aos en mujeres y de 6,5 aos en hombres 1. En consecuencia,
para los afectados suele ser difcil mantener relaciones interpersonales y
desenvolverse correctamente en los distintos mbitos sociales. Las personas con
TLP pueden experimentar dificultades como: significantes cambios de humor,
prdida de la confianza, conductas impulsivas y de autodestruccin, abuso de
sustancias, excesiva sensibilidad y temor al rechazo y a la crtica. Cabe sealar que
el suicidio es un riesgo particular del TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidio
consumados2.
Teniendo en cuenta lo mencionado, no es de extraar que la poblacin con TLP
haga un gran consumo de recursos sanitarios. Concretamente, el paciente con TLP
usa los servicios de salud mental ms que los otros grupos de pacientes de salud
mental, a excepcin de los esquizofrnicos, y representa el 10% de las consultas en
centros ambulatorios de salud mental y en torno al 15-20% de los pacientes
ingresados2.
Actualmente, hay respuestas asistenciales diferentes y no consensuadas que
comportan una gran variabilidad en la prctica clnica de los profesionales y servicios
y, por ello, a nivel estatal e internacional, se han formado grupos para la
investigacin o la atencin al paciente con TLP de los que han surgido
publicaciones, protocolos, recomendaciones, etc. Por ejemplo, a nivel estatal
destacan los cuadernos de salud mental sobre el TLP 3 o las monografas de Rubio
Larrosa y Prez Urdniz1; a nivel internacional destacan las guas de prctica clnica
(GPC) de la American Psychiatric Association (APA, 2001)2 y la del National Institute
for Health & Clinical Excellence (NICE, 2009)4. Como se puede observar, la mayor
parte de estos trabajos son poco recientes, publicados antes del ao 2005, y el
documento ms actual, la GPC del NICE (2009)4, no se ha llevado a cabo en nuestro
contexto sanitario. Se hace as patente la necesidad de elaborar una gua a nivel
nacional realizada con la mejor metodologa posible y basada en la mejor evidencia
cientfica disponible para su aplicacin en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
VERSIN RESUMIDA
13
2. Alcance y objetivos
El alcance y objetivos de la gua se describen brevemente a continuacin. En la
versin completa de la gua se describen con mayor detalle (vase pginas 34-37)5.
2.2. Objetivos
Elaborar una GPC basada en la evidencia sobre el TLP con un alcance de mbito
nacional que ofrezca recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para
ayudar a los profesionales a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms
apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas
a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfica e
integrar de manera coordinada los diferentes dispositivos sanitarios del SNS
implicados.
VERSIN RESUMIDA
15
3. Metodologa
La metodologa empleada en la presente gua se recoge de forma detallada en el
Manual metodolgico para la elaboracin de GPC en el SNS6. Incluye la constitucin
de un grupo de trabajo, la formulacin de preguntas clnicas, la elaboracin de una
estrategia de bsqueda bibliogrfica y seleccin, evaluacin y sntesis de la literatura
biomdica, la elaboracin de recomendaciones, la revisin externa de la gua y,
finalmente, la planificacin de su actualizacin.
El grupo de trabajo de la GPC lo han compuesto un grupo coordinador y tres
subgrupos segn el rea de intervencin. El grupo coordinador se ha encargado de
la organizacin y de la ejecucin del proceso de elaboracin de la GPC, de los
aspectos metodolgicos, de la redaccin y supervisin de la estructura y contenidos
de la gua, y de su edicin. Los tres subgrupos de trabajo participaron tambin en el
desarrollo del alcance y objetivo de la gua, las preguntas clnicas, la seleccin de la
evidencia cientfica as como su lectura crtica y sntesis y en la elaboracin de
recomendaciones. Adems, la Agencia de Informacin, Evaluacin y Calidad en
Salud de Catalua (AIAQS, de la sigla en cataln) ha participado durante todo el
proceso de elaboracin de la gua en tareas como la asesora metodolgica,
bsqueda bibliogrfica y gestin documental, entre otras.
A partir del grupo coordinador y los tres subgrupos se propusieron diferentes
preguntas clnicas de carcter general. Posteriormente, a partir de las preguntas
clnicas generales se desarrollaron las preguntas especficas siguiendo el formato
PICO.
Se llevaron a cabo bsquedas bibliogrficas de GPC y revisiones sistemticas de la
evidencia cientfica (RSEC) adems de bsquedas especficas de ensayos
controlados aleatorizados (ECA) y sus correspondientes actualizaciones. En
aquellos casos en que no se localizaron ECA sobre una determinada intervencin de
la cual se tena conocimiento que se estaba aplicando en nuestro contexto sanitario,
se ampliaron las bsquedas incluyendo estudios de menor calidad metodolgica.
Se asumi como punto de partida toda aquella literatura biomdica seleccionada y
analizada en la GPC del NICE (2009)4.
Para valorar la calidad metodolgica de las GPC identificadas se utiliz el
instrumento AGREE7; mientras que para las RSEC y los ECA se utilizaron las
plantillas de lectura crtica del software informtico Osteba (FL crtica versin 1.0.7
Osteba)8. Se estableci el nivel de evidencia correspondiente siguiendo la
clasificacin de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) modificado9.
Para la formulacin de las recomendaciones se procedi a elaborar un juicio
razonado. En ausencia de evidencia cientfica suficiente, el grupo de trabajo de la
gua decidi recomendar actuaciones prcticas que consider que deban formar
VERSIN RESUMIDA
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18
Opinin de expertos
Grados de recomendacin
A
C
D
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su
alto potencial de sesgo.
En ocasiones el grupo de trabajo se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el
que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo sustente.
En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica
y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica.
Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben
considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado07/formulacion.html
VERSIN RESUMIDA
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21
dentro del espectro del desorden esquizofrnico, como una forma grave de una
organizacin estructural de la personalidad16, como una forma especfica de
alteracin de la personalidad al margen de los sndromes esquizofrnicos y de los
estados neurticos17, dentro de los trastornos afectivos18, como un trastorno de los
impulsos19; y, en los ltimos aos, como una entidad relacionada con el trastorno por
estrs postraumtico por la elevada frecuencia de antecedentes traumticos20.
En 1980 se incorpora por primera vez el trastorno lmite de la personalidad como
entidad definida en el DSM-III21. A pesar de las numerosas crticas y propuestas
alternativas, este trmino se ha mantenido en posteriores revisiones incluido el
actual DSM-IV-TR10. En la CIE-10 finalmente se incorpor como trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad con dos subtipos: lmite e impulsivo22.
cuarta o quinta dcada de la vida se logra una cierta estabilidad en las relaciones
personales y en el funcionamiento laboral32-34.
Los diferentes estudios de seguimiento a 15 aos ofrecieron resultados
similares35-37. Todos mostraban una evolucin general favorable con dificultades
moderadas pero dentro del rango de la normalidad. Aunque las caractersticas del
trastorno pueden estar presentes a lo largo de la vida de las personas con TLP, la
intensidad sintomatolgica puede variar. Por lo tanto, estos estudios ponen en
entredicho la estabilidad en el tiempo del diagnstico de TLP dado que, si los
pacientes mejoran, ya no cumplen criterios diagnsticos.
4.3. Etiologa
Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de
ningn modelo etiopatognico que haya podido integrar toda la evidencia disponible.
La GPC del NICE (2009)4 describe distintos factores que pueden estar implicados en
su etiologa: vulnerabilidad gentica; alteracin de los neurotransmisores y
disfuncin neurobiolgica de la regulacin emocional y el estrs; factores
psicosociales; y desorganizacin de aspectos del sistema conductual afiliativo,
concretamente, del proceso de apego.
VERSIN RESUMIDA
23
VERSIN RESUMIDA
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72
26
Recomendaciones
Se recomienda utilizar el diagnstico del TLP con prudencia y hacer un uso
restrictivo en menores, utilizndolo preferentemente a partir de los 16 aos,
siempre y cuando el trastorno se haya manifestado a lo largo de 1 ao.
VERSIN RESUMIDA
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Los cuestionarios autoinformados tienen una mayor utilidad en la prctica clnica que
las entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo del profesional, permiten una
amplia utilizacin, reducen la defensividad en las respuestas y, debido a su mayor
estandarizacin, suelen presentar propiedades psicomtricas superiores.
Igualmente, mientras las entrevistas carecen de datos normativos, es decir, no
permiten valorar en qu medida un sujeto se aleja de la poblacin general en cuanto
a la intensidad de sus rasgos, s los tienen la mayor parte de los cuestionarios:
Coolidge axis II inventory (CATI)99-101, Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III
(MCMI-III)94, Escalas de trastorno de la personalidad del MMPI 2 (MMPI 2)96,102,
OMNI103, Personality assessment inventory (PAI)104-106 o Wisconsin personality
inventory (WISPI)107,108.
28
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30
VERSIN RESUMIDA
31
Cabe sealar en cambio la ausencia de algunos autoinformes que han recibido gran
atencin en otros medios, como la Schedule for nonadaptive and adaptive
personality144 (SNAP) y el Inventory of interpersonal problems personality
disorder154 (IIP-PD). No cuentan tampoco con validacin espaola ninguno de los
instrumentos basados en la teora cognitiva de los trastornos de la personalidad:
Questionnaire of thoughts and feelings138 (QTF), Personality disorder beliefs
32
VERSIN RESUMIDA
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VERSIN RESUMIDA
35
36
Recomendaciones
Se recomienda establecer una alianza teraputica con el paciente, para
obtener informacin, desarrollar un vnculo y facilitar su colaboracin e
implicacin en el tratamiento.
Se recomienda favorecer la autonoma y participacin del paciente en la
VERSIN RESUMIDA
37
38
Recomendaciones
VERSIN RESUMIDA
39
40
VERSIN RESUMIDA
41
42
VERSIN RESUMIDA
43
5. Intervenciones psicolgicas y
psicosociales en el tratamiento del TLP
Preguntas para responder
Qu tipo de intervencin psicosocial muestra una mayor eficacia y efectividad en la
poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?
Cul es la eficacia y la efectividad de la intervencin familiar psicoeducativa en
familiares de poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?
Cul es la eficacia y la efectividad de la terapia interpersonal (TI) y la terapia cognitiva
(TC) combinada con fluoxetina en poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?
Cul es la eficacia y la efectividad de la rehabilitacin funcional en poblacin con
manifestaciones o diagnstico de TLP?
Cul es la eficacia y la efectividad de la integracin laboral en poblacin con
manifestaciones o diagnstico de TLP?
5.1. Introduccin
En este apartado se describen las intervenciones psicolgicas y psicosociales en el
tratamiento del TLP dirigidas a prevenir el establecimiento de la sintomatologa
completa del TLP, o a mejorar las perspectivas de funcionamiento y control de
sntomas cuando el paciente lo padece.
Estas intervenciones pretenden reforzar su adaptacin ante situaciones de estrs,
facilitar los procesos de recuperacin, y el funcionamiento familiar, social y formativolaboral, as como a aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos,
problemas y tensiones interpersonales o biogrficas. Tambin pueden favorecer el
anlisis o la modificacin de estilos perceptivos o mecanismos de defensa, e incidir
en reas como el manejo de momentos de crisis y la prevencin de recadas, la
adquisicin de habilidades para afrontar el trastorno, y el funcionamiento social y
laboral.
De este modo, la agrupacin de las terapias se ha organizado de la siguiente
manera:
Intervenciones familiares
VERSIN RESUMIDA
45
Terapia combinada
46
VERSIN RESUMIDA
47
5.2.2. Psicoeducacin
La psicoeducacin188 hace referencia a la educacin que se ofrece a las personas
que padecen un trastorno mental con el objetivo de que el paciente entienda y sea
capaz de manejar su enfermedad. Se refuerzan los puntos fuertes, los recursos y las
habilidades propias de los pacientes para hacer frente a su situacin, para evitar
recadas y contribuir a su propia salud y bienestar. Tambin posee la funcin de
evitar la estigmatizacin de los trastornos psiquitricos y de reducir las barreras para
acceder a su tratamiento. La psicoeducacin se basa en la intervencin activa del
paciente en el manejo de su enfermedad189 y se puede realizar de manera individual
o grupal.
En la bsqueda de la AIAQS se detect un ECA sobre psicoeducacin188. Este
estudio compara un taller psicoeducativo frente a un grupo en lista de espera en una
muestra de 50 mujeres con diagnstico de TLP, con una edad media de 19,3 aos.
De la muestra total de 50 mujeres, 30 participaron en un taller psicoeducativo con
una duracin de 12 semanas, que consista en informacin sobre los aspectos
siguientes: etiologa, fenomenologa, trastornos comrbidos, opciones de tratamiento
y evolucin de la enfermedad. El taller estaba conducido por dos asistentes de
investigacin, que utilizaron una presentacin Power-Point de 63 diapositivas
diseadas especialmente para este taller. Las 20 mujeres restantes formaron parte
del grupo control de lista de espera.
Resumen de la descripcin de la evidencia
Se constat una diferencia significativa en la reduccin de la impulsividad
general (excluidas las automutilaciones y los intentos de suicidio) y las
1+ relaciones interpersonales tormentosas para el grupo en tratamiento en
comparacin con el grupo en lista de espera, valorado a travs de la Zanarini
rating scale for DSM-IV borderline personality disorder188.
48
1+
1+
Aunque slo se disponga de un estudio188 con un nivel de evidencia de 1+, con una
muestra de 50 pacientes, todas ellas mujeres, se puede sugerir que informar al
paciente sobre el TLP tan pronto como sea diagnosticado puede ayudar a aliviar la
severidad de dos de los principales elementos de la psicopatologa lmite: la
impulsividad general y la inestabilidad relacional. A pesar que la muestra del estudio
est formada nicamente por mujeres, se valora que la psicoeducacin puede
resultar un instrumento til, de uso habitual, eficiente y de fcil aplicacin, ya que
intervenciones similares menos estructuradas forman parte de las prcticas
asistenciales ya existentes.
Dado que los resultados fueron positivos y se considera que el uso de esta
modalidad de intervencin puede ser adecuado como intervencin inicial, convendra
proseguir su estudio para confirmar y ampliar dichos resultados.
Recomendaciones
VERSIN RESUMIDA
49
trastornos de la personalidad y con TLP. Si bien la TCC para los trastornos del eje I
se suele centrar en el aqu y ahora, la TCC para quienes sufren trastornos de la
personalidad tiene en cuenta experiencias previas en el desarrollo de creencias
nucleares, a las que tambin se denomina esquemas. La terapia cognitiva centrada
en el cambio de las creencias nucleares ha aplicado la obra de Beck a las
necesidades de las personas con trastornos lmite y antisocial de la personalidad.
Est adaptada para personas con TLP y considera la estructura de la terapia y los
problemas que pueden alterar la relacin teraputica como, por ejemplo, la no
implicacin en el tratamiento, la desviacin de problemas y objetivos, dejar de
centrarse en los objetivos de la terapia, la prdida de estructura y el incumplimiento
de las tareas asignadas190.
La TCC para personas con TLP se suele prestar en sesiones que duran entre 30 y
90 minutos y tiene lugar cada semana durante un perodo de entre 9 y 36 meses.
A los pacientes se les pide que hagan unas tareas en casa entre las sesiones.
Algunos modelos de servicio tambin proporcionan acceso telefnico a los
terapeutas fuera de las sesiones individuales190.
La GPC del NICE (2009)4 identifica un ECA191 en relacin a la TCC. En este estudio
se reclut una muestra de 106 pacientes con diagnstico de TLP, el 82% eran
mujeres y con una media de edad de 32 aos. Se compar la TCC (n=54) de 1 ao
de duracin con el TAU (n=52).
Resumen de la descripcin de la evidencia
La razn de posibilidades (OR) global de que un participante del grupo de
TCC ms TAU en comparacin con el grupo de TAU solo tenga cualquiera de
1+ los resultados de acto suicida, hospitalizacin o accidente y contacto con el
servicio de urgencias, a los 24 meses de la aleatorizacin, fue de 0,86
(intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,45-1,66; p = 0,66)191.
En cuanto al nmero de actos suicidas, se observ una reduccin
1+ significativa al cabo de 2 aos a favor de la TCC ms TAU respecto al TAU,
con una diferencia media de -0,91 (IC al 95%: -1,67 a -0,15; p = 0,020)191.
Entre ambos grupos de tratamiento se produjo una mejora gradual y
mantenida de los criterios de valoracin primarios y secundarios, con indicios
1+ de un efecto favorable de la adicin de la TCC en el ndice de sntomas
positivos de distrs a 1 ao, y en el nivel de ansiedad, creencias
disfuncionales y cantidad de actos suicidas a los 2 aos de seguimiento 191.
La evidencia cientfica de esta terapia se basa en un nico ECA con un nivel de
evidencia 1+, y una muestra total de 106 pacientes, de la que el 82% eran mujeres
con un diagnstico de TLP. Los resultados del estudio ponen de manifiesto que
existe cierta evidencia de un efecto de la TCC en el nivel de ansiedad, distrs y
creencias disfuncionales, y en la cantidad de actos suicidas a los 2 aos de
seguimiento, aunque no hay otros estudios que confirmen estos resultados. A pesar
de que podra ser una terapia de fcil aplicacin en nuestro entorno, actualmente no
se dispone de suficiente evidencia cientfica para determinar la efectividad de la TCC
en la poblacin con TLP y para poder realizar recomendaciones aplicables y
50
generalizables. La GPC del NICE (2009)4 concluye que hay poca evidencia sobre la
eficacia de la TCC en el tratamiento de las personas con TLP.
Por estas razones, se recomienda realizar ms estudios sobre la eficacia de la TCC
para poder considerar su utilizacin.
Recomendaciones
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCC en
pacientes con TLP.
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Hay muy poca evidencia sobre la eficacia de la TGI. Los resultados del estudio de
Munroe-Blum204 sugieren que es tan efectiva como la terapia psicodinmica breve
aunque no hay otros estudios que confirmen estos resultados.
Se recomienda realizar nuevas investigaciones sobre la eficacia de la TGI en
personas con TLP.
Recomendaciones
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TGI en pacientes
con TLP.
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ya que el objetivo de este estudio era evaluar el efecto de dicha terapia en los
pacientes 8 aos despus de entrar en el estudio y 5 aos despus de haber
completado el tratamiento basado en la mentalizacin.
El estudio de Bateman229 tena como objetivo probar la efectividad de un tratamiento
basado en la mentalizacin (n=71) durante 18 meses en un contexto ambulatorio en
comparacin con un tratamiento clnico habitual (n=63) para el TLP. La muestra del
estudio estaba formada por 134 pacientes, de los que el 80% eran mujeres con
edades comprendidas entre los 18 y los 65 aos.
Los pacientes procedan de diferentes servicios clnicos, fueron evaluados segn la
entrevista clnica estructurada para el DSM-IV y se establecieron los siguientes
criterios de inclusin: diagnstico de TLP, tentativa de suicidio o episodios de
autolesiones en los ltimos 6 meses y edades comprendidas entre los 18 y los 65
aos.
El estudio pretenda probar la hiptesis de que los pacientes que reciben TBM de
manera ambulatoria desistiran de comportamientos suicidas (autolesiones e
intentos de suicidio) y requeriran menos hospitalizaciones que los paciente a los
que se ofrece un protocolo estructurado de intensidad similar pero excluyendo
componentes de la TBM.
Resumen de la descripcin de la evidencia
Los pacientes que recibieron la TBM en hospitalizacin parcial mostraron una
disminucin estadsticamente significativa en todos los parmetros en
contraste con el grupo control, que mostr un cambio limitado o un deterioro
en el mismo perodo. Los resultados demuestran una mejora en sntomas
1+
depresivos, una disminucin en suicidios y actos autolticos, una reduccin de
los das de hospitalizacin y una mejora de la funcin social e interpersonal
que comenz a los 6 meses y continu hasta el final del tratamiento a los 18
meses228.
En este estudio ms personas en el grupo de control tomaron medicacin
psicotrpica durante los 30-36 meses de seguimiento, que las que recibieron
tratamiento psicoanaltico (n=44; RR de recepcin de medicacin psicotrpica
0,44; IC: 0,25 a 0,80; NNT 3; IC: 2 a 7). Este estudio informa del nmero de
1+ personas que reciben ms de una medicacin psicotrpica a los 30-36 meses
de seguimiento. El grupo de control (16/22) tuvo mayores probabilidades de
recibir ms de un frmaco (3/22) (n=44; RR de recepcin de ms de un
frmaco psicotrpico a los 30-36 meses 0,19; IC: 0,06 a 0,55; NNT 2; IC: 2 a
4)228.
A los 5 aos despus del alta, el grupo que recibe TBM en hospitalizacin
parcial contina mostrando superioridad clnica y estadstica al TAU en
1++
suicidios, estatus diagnstico, uso de los servicios, uso de la medicacin,
funcionamiento global por encima de los 60 y estatus vocacional230.
Los resultados muestran que hubo perodos de 6 meses en que los
comportamientos suicidas, comportamientos autolesivos graves y
1++
hospitalizacin mejoraron de 0 a 43% en el grupo de tratamiento habitual,
Structured Clinical Management (SCM), y en un 73% en el grupo TBM229.
68
1+
En comparacin con el TAU, la TBM muestra cierto efecto sobre los sntomas
del TLP, si bien la calidad de la evidencia fue moderada. Quienes sufren TLP
mostraron, asimismo, unos mejores resultados laborales (nmero de aos en
activo) tras la TBM con hospitalizacin parcial, a los 5 aos de seguimiento 4.
La evidencia cientfica de esta terapia est basada en tres ECA, uno de ellos con un
nivel de evidencia 1+228 con una muestra de 44 personas con TLP y los otros dos
con un nivel de evidencia 1++229,230, y con muestras de 41 y 134 pacientes con un
diagnstico de TLP. Dado que la mayor parte de la poblacin a la que se aplica el
estudio son mujeres, entendemos que deberan realizarse ms estudios que
incluyan tambin poblacin masculina.
Los resultados del estudio muestran una modalidad de intervencin que puede ser
aplicable en nuestro sistema sanitario, requiriendo un entrenamiento especfico de
los profesionales encargados de llevarla a cabo.
Recomendaciones
Se recomienda la TBM ambulatoria en hospital de da para conseguir una
mayor adherencia al tratamiento, mejora del curso clnico, disminucin de
C
intentos autolticos y autolesivos, reduccin de las hospitalizaciones y mejora
de la funcin social, laboral e interpersonal.
69
VERSIN RESUMIDA
71
5.5.2. Psicoeducacin
Dentro de las propuestas de intervencin psicoeducativa dirigidas a familiares de
pacientes con TLP236, se encuentra el programa family connections, que se basa en
las estrategias de la TDC adaptadas para su aplicacin con las familias. Esta
intervencin grupal, definida mediante manual, se estructura en 12 sesiones en las
que se ofrece: 1) informacin actual sobre el TLP: 2) habilidades de afrontamiento
personales; 3) habilidades para mejorar las relaciones en la familia; y
4) oportunidades para construir una red de apoyo para los familiares. Los familiares,
previamente entrenados, son los que conducen estas sesiones.
En la bsqueda de la AIAQS se identific un estudio cuasi-experimental pre-post236
que evalu los cambios en 44 familiares que participaron en el programa
psicoeducativo family connections. Los participantes fueron: 27 madres, 12 padres,
cuatro parejas y un hermano/a. La edad media fue de 55,5 aos. Sus familiares con
TLP tenan una media de edad de 25,1 aos y llevaban una media de 7,7 aos
sufriendo el trastorno. Se realiz una evaluacin antes y despus de completarse la
intervencin y un seguimiento posterior a 6 meses de la evaluacin inicial.
Resumen de la descripcin de la evidencia
3
VERSIN RESUMIDA
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VERSIN RESUMIDA
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VERSIN RESUMIDA
77
Es preciso valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a nivel
individual y grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de
rehabilitacin laboral4.
Los elementos comunes de los programas de rehabilitacin laboral son la obtencin
de un empleo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades necesarias
para un proceso de seleccin de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo y la
consideracin de las preferencias del paciente en la eleccin y consecucin del
puesto de trabajo4.
El apoyo a la insercin laboral tiene dos modalidades bsicas en funcin de las
capacidades de partida del paciente:
- Entrenamiento prelaboral: consiste en la rehabilitacin de capacidades y
competencias generales bsicas previas a la insercin, as como el desarrollo
de la motivacin y la orientacin en la bsqueda de trabajo4.
- Empleo con apoyo: es un modelo de integracin laboral pensado para
facilitar la incorporacin al mercado laboral ordinario de personas con
discapacidad y con especiales dificultades. Esta metodologa, proveniente de
Estados Unidos, se ha aplicado en el Estado espaol, desde hace ms de
20 aos, especialmente a personas con discapacidad intelectual. En estos
ltimos aos poco a poco se ha aplicado a otros colectivos con especiales
dificultades de insercin laboral, incluidas personas con TMS.
En un artculo de Elliott245 se describe un programa de preparacin laboral en la
ciudad de New York denominado The connections Place (TCP). Su objetivo es
ayudar y preparar a las personas con TLP a dar pequeos pasos hacia el empleo. El
programa TCP ofrece una preparacin para el empleo de 4 meses, y tiene un plan
de estudios que consta de dos mdulos, portals y profesional.
El mdulo de los portals (traduccin al castellano como portales o puerta de
entrada) ensea las habilidades necesarias para superar los obstculos emocionales
relacionados con el trabajo. Estas habilidades incluyen el aumento de la motivacin
para trabajar y hacer frente a las tensiones del proceso de solicitud de empleo, y la
gestin de los conflictos interpersonales con sus compaeros de trabajo y
supervisores. Muchas de las habilidades son similares a las que se utilizan en la
TDC, una terapia que ha sido muy efectiva con personas con TLP.
El mdulo profesional se centra en la identificacin realista y significativa del
trabajo, redactar el currculum, preparacin de habilidades para una entrevista, y
complementar formularios de solicitud de empleo. Este mdulo utiliza elementos de
la choose-get-keep para el empleo (traduccin al castellano como elegir-conseguirmantener) .
78
VERSIN RESUMIDA
79
Recomendaciones
Se recomienda que para introducir una intervencin psicolgica, se
consideren la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivacin y
capacidad de cada paciente.
Se recomienda considerar los objetivos teraputicos, vitales y las preferencias
de cada paciente en relacin a las modalidades de intervencin psicolgica y
psicosocial disponibles.
Se recomienda que cuando se proporcione tratamiento psicolgico, el equipo
de tratamiento y el terapeuta responsable apliquen un planteamiento terico
explcito, que compartirn con el paciente.
Se recomienda que la intervencin psicolgica o psicosocial se integre en el
marco teraputico general, y se ofrezca como parte integrante de una
asistencia integral y estructurada.
Se recomienda que las intervenciones psicolgicas cuenten con espacios de
supervisin que garanticen la adecuacin de las tcnicas empleadas y el
seguimiento de los procesos teraputicos.
Se recomienda monitorizar los efectos de la intervencin sobre los sntomas
del TLP, sobre las variables de resultado comnmente aplicadas y sobre el
funcionamiento global del paciente.
80
6. Tratamiento farmacolgico
Qu tipo de intervencin farmacolgica muestra una mayor eficacia y efectividad en la
poblacin con manifestaciones o diagnstico de TLP?
6.1. Introduccin
En la actualidad, no existe ningn frmaco aprobado por la Agencia Europea de
Evaluacin de Medicamentos (AEEM) o la Food and Drug Administration (FDA) con
la indicacin especfica para el tratamiento del TLP, y en nuestro pas ningn
frmaco tiene la autorizacin oficial para el tratamiento especfico de pacientes con
TLP. Sin embargo, a pesar de no disponer de la indicacin y aunque el tratamiento
farmacolgico se suele considerar como coadyuvante de la psicoterapia, en la
prctica clnica su uso es muy frecuente. En un estudio naturalstico realizado en
nuestro medio se analizaron los cambios en los patrones de prescripcin, producidos
en el perodo comprendido entre los aos 2001 y 2009, y los factores asociados a la
prescripcin de cada tipo de frmaco. Concretamente, se observ que en una
muestra de 226 pacientes con TLP el 94% realizaba tratamiento farmacolgico, el
56% tomaba tres o ms frmacos, el 30%, cuatro o ms y el 12%, cinco o ms
frmacos246. Este estudio tambin mostr la asociacin entre el uso especfico de
una familia de frmacos y ciertas caractersticas clnicas de los pacientes. Por
ejemplo, el uso de antidepresivos se asoci a trastornos afectivos comrbidos y el
uso de antipsicticos atpicos, a puntuaciones ms altas en la dimensin de
impulsividad de la DIB-R. Tambin seala que en los ltimos 8 aos, la prescripcin
de antidepresivos se ha mantenido alta en el 80% de los pacientes, se aprecia una
disminucin en el uso de benzodiacepinas y un aumento significativo en el uso de
estabilizadores del nimo y antipsicticos atpicos. Posiblemente la prctica de la
polifarmacia venga determinada, en parte, por las recomendaciones de guas
teraputicas previas. En la gua teraputica de la APA,2 aunque no exista evidencia
slida, se aconsejaba el tratamiento farmacolgico sintomtico de algunos sntomas
caractersticos como la disregulacin afectiva, la impulsividad-descontrol
conductual y los sntomas cognitivos-perceptuales. En cambio, la reciente GPC del
NICE (2009)4 desaconseja el tratamiento farmacolgico especfico por sntomas para
evitar la tendencia a la polimedicacin.
En la evaluacin de los estudios sobre la eficacia del tratamiento farmacolgico en el
TLP existen limitaciones metodolgicas importantes que dificultan la generalizacin
de resultados. La mayora de los ECA reclutan pacientes poco representativos de la
prctica real: gravedad baja-moderada, que no provienen de la prctica clnica, en
funcin de un nico sntoma, como la impulsividad, o con criterios de
inclusin/exclusin rgidos que impiden incluir pacientes con comorbilidad, consumo
de txicos o en tratamiento con psicofrmacos. Finalmente, la mayora de ensayos
clnicos farmacolgicos en pacientes con TLP tienen una duracin breve de
VERSIN RESUMIDA
81
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Antipsicticos
Otros frmacos
6.2. Anticonvulsivantes
6.2.1. Introduccin
Los anticonvulsivantes o estabilizadores del nimo se emplean en el tratamiento de
pacientes con trastorno bipolar. Por otra parte, algunos de estos frmacos como la
carbamazepina o el valproato tambin se han utilizado en el tratamiento de la
agresividad e irritabilidad en diferentes trastornos psiquitricos y neurolgicos. Dado
que la inestabilidad emocional y la impulsividad son dos de las caractersticas
principales de los pacientes con TLP, a priori, parecera lgico pensar que estos
frmacos tambin podran tener un papel relevante en el tratamiento de pacientes
con TLP.
En la Tabla 13 de la versin completa de la gua 5 se describen los ECA utilizados en
la elaboracin de este apartado diferenciando su origen segn sea la bsqueda
sistemtica de bibliografa de la GPC del NICE (2009)4 o la bsqueda realizada por
el grupo de trabajo de la gua (vase pgina 149).
82
6.2.1.1. Carbamazepina
La carbamazepina es un anticonvulsivante que incluye en su ficha tcnica el
tratamiento de la epilepsia, neuralgia del trigmino y, en segunda lnea, el trastorno
bipolar. Tambin, al igual que el resto de anticonvulsivantes, se utiliza por sus
propiedades antiagresivas. Su mecanismo de accin es bloquear los canales de
sodio y reducir as la liberacin de glutamato y la recaptacin de dopamina y
noradrenalina. Es, adems, un potente inductor enzimtico e interacta con un
considerable nmero de frmacos; es importante valorar este dato en el tratamiento.
Por ejemplo, puede afectar al metabolismo de los anticonceptivos orales y aumentar
el riesgo de embarazo. Es un frmaco potencialmente teratgeno. No se recomienda
en mujeres en estado de gestacin247.
La GPC del NICE (2009)4 identifica un nico ECA sobre este frmaco248 (1+).
De la Fuente248 explica que el estudio llevado a cabo es un estudio a doble ciego,
paralelo y controlado con placebo que se centra en 20 pacientes hospitalizados con
TLP y tratados con carbamazepina durante una media de 30,9 das.
En la bsqueda de la AIAQS se detect el ECA de De la Fuente 249. Pese a que la
calidad metodolgica del mismo fuese calificada como alta, se desestim el mismo al
no tratar la eficacia del frmaco.
La revisin de Lieb250 no identifica nuevos ensayos sobre la carbamazepina y no
destaca ningn beneficio en relacin a la misma.
6.2.1.2. Valproato
El valproato est disponible como valproato de sodio y cido valproico, ambos
autorizados en el tratamiento de la epilepsia, y como valproato semisdico est
autorizado para el tratamiento de la mana. El agente activo de todas las
preparaciones es el mismo y generalmente se hace referencia al mismo como
valproato.
El valproato se prescribe ampliamente en el tratamiento de la mana y la profilaxis
del trastorno bipolar. El mecanismo de accin del valproato no es del todo conocido,
aunque se cree que potencia las vas GABA. El valproato es un potencial teratgeno
humano y no se recomienda en mujeres en posible estado de gestacin.
La GPC del NICE (2009)4 revisa tres estudios en relacin al valproato,
Frankenburg251 y Hollander252,253, a los que asigna un nivel de evidencia 1+.
Frankenburg251 explica que el objetivo del estudio llevado a cabo fue comparar la
eficacia y la seguridad de valproato sdico y placebo en el tratamiento de mujeres
con TLP y trastorno bipolar II comrbido. Para ello, realiza un estudio doble ciego y
controlado con placebo de valproato sdico en 30 mujeres de 18 a 40 aos que
cumplan los criterios de la Entrevista diagnstica para el trastorno lmite-revisada y
los criterios del DSM-IV para el TLP, as como los criterios del DSM-IV para el
VERSIN RESUMIDA
83
6.2.1.3. Lamotrigina
La lamotrigina es un frmaco anticonvulsivante que tambin ha demostrado eficacia
en el tratamiento agudo y la profilaxis de la depresin en el trastorno bipolar258,259.
Asimismo se utiliza para aumentar el efecto de la clozapina en el tratamiento de la
esquizofrenia resistente260.
84
85
6.2.1.4. Topiramato
El topiramato es un anticonvulsivante que se usa en el tratamiento de la epilepsia y
en la profilaxis de las migraas. Tambin se ha utilizado en el tratamiento de la
mana268 y el trastorno bipolar de ciclos rpidos269, pero no est autorizado para
estas indicaciones. El topiramato bloquea los canales de sodio, incrementa la
actividad de GABA y antagoniza dbilmente los receptores del glutamato del subtipo
kainate/AMPA.
Se debe sealar que en ECA sobre la epilepsia, el 5-10% de los pacientes
aleatorizados al topiramato experimentaron dificultades de memoria y/o
concentracin, depresin, nerviosismo, problemas de humor y ansiedad. Tambin
hay informes de ideacin y actos suicidas relacionados con el tratamiento aunque se
desconoce si las personas con TLP son especialmente vulnerables a estos efectos
secundarios. El topiramato est asociado a la prdida de peso; un efecto secundario
que ha sido utilizado en el manejo del incremento de peso inducido por
antipsicticos270.
La GPC del NICE (2009)4 revisa los estudios de Nickel271,272 y Loew273 en relacin al
topiramato. Segn la GPC del NICE (2009)4 no existen datos fiables en cuanto a la
financiacin y existen serias dudas al respecto por lo que se cuestionan dichos
estudios y se desestiman sus resultados.
En el estudio de Nickel271 se explica que el objetivo de este estudio fue comparar la
eficacia y seguridad de topiramato frente a placebo en el tratamiento de la
agresividad en mujeres que cumplan los criterios de TLP. Para ello, se realiza un
estudio doble ciego, controlado con placebo, de topiramato en 29 mujeres (tasa de
respuesta del 93,5%) que cumplan los criterios de SCID 84,91 para el TLP. Las
pacientes se asignaron aleatoriamente en una proporcin 2:l a topiramato (n=2l,
anlisis basado en n=19) o placebo (n=10). La duracin del tratamiento fue de 8
semanas (de noviembre de 2003 a enero de 2004). Los criterios principales de
valoracin fueron los cambios autonotificados en las subescalas de ira del inventario
STAXI263.
86
VERSIN RESUMIDA
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VERSIN RESUMIDA
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90
91
Resumen de la evidencia
No existe evidencia cientfica sobre la eficacia del tratamiento con anticonvulsivantes
en la reduccin de los sntomas cognitivo perceptuales en pacientes con TLP.
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en
el tratamiento de los sntomas cognitivo perceptuales del paciente con TLP.
92
Recomendaciones
No hay evidencia para recomendar el uso de frmacos anticonvulsivantes en
el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.
Topiramato
La tolerancia del topiramato fue valorada como relativamente buena y se
1+ asoci a una prdida significativa de peso. Se informaron casos de mareo,
fatiga, cefalea y parestesias271.
La tolerancia del topiramato a dosis mximas de 250 mg/da fue valorada
1+ como relativamente buena y se asoci a una prdida significativa de peso. Se
informaron casos de mareo, fatiga, cefalea y parestesias272.
La tolerancia del topiramato fue valorada como relativamente buena y se
1+ asoci a una prdida significativa de peso. Se informaron casos de mareo,
fatiga, cefalea y parestesias273.
La tolerancia del topiramato fue valorada como relativamente buena y se
1+ asoci a una prdida significativa de peso. Se informaron casos de mareo,
fatiga, cefalea y parestesias276.
Los ECA de anticonvulsivantes en personas con TLP describen bajas tasas de
abandono en general. Las mayores tasas de abandono se asocian al uso del
valproato251,252. Concretamente, alrededor del 50% de los pacientes tratados con
este frmaco abandonan el tratamiento tal y como se muestra en los dos ECA
VERSIN RESUMIDA
93
identificados sobre el tema. Para la mayora del resto de frmacos analizados las
tasas de abandono se consideran bajas al ser inferior al 20%.
En relacin a los efectos adversos, uno de los ECA sobre valproato251 destaca el
aumento de peso, diarreas y temblores y uno de los ECA sobre lamotrigina 265
destaca la aparicin de rash, pruritis, confusin, dolores de cabeza, mareos e
irritabilidad. Los cuatro ECA sobre topiramato destacan como efecto secundario la
prdida de peso.
Recomendaciones
En el caso de usar un frmaco anticonvulsivante en el tratamiento del TLP, se
recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como
vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.
6.3. Antidepresivos
6.3.1. Introduccin
Los antidepresivos son un grupo de frmacos indicados para el tratamiento de la
depresin, que tambin se suelen usar para otras patologas del espectro de los
trastornos de ansiedad como el trastorno de pnico, el trastorno obsesivo
compulsivo o el trastorno por estrs postraumtico.
La mayora de los frmacos antidepresivos desarrollan su accin mediante la
inhibicin de recaptacin de monoaminas, que permiten una mayor actividad de los
canales de neurotransmisin serotoninrgicos y noradrenrgicos. Existe alguna
evidencia de que la actividad serotoninrgica podra estar asociada con conductas
agresivas e impulsividad as como con un bajo estado de nimo 277. Por ello se ha
sugerido que los antidepresivos serotoninrgicos, como los inhibidores selectivos de
la recaptacin de la serotonina (ISRS) y la amitriptilina, podran mejorar la
agresividad y la impulsividad.
En los pacientes diagnosticados de TLP, es frecuente que presenten sintomatologa
depresiva y trastornos conductuales como comportamientos agresivos e impulsivos.
Por lo tanto, los antidepresivos podran ser una opcin teraputica que incidiera
sobre la sintomatologa depresiva y las conductas impulsivas y agresivas en
pacientes con TLP.
Los antidepresivos para los que se ha encontrado evidencia cientfica teniendo en
cuenta el grupo al que pertenecen son:
94
6.3.1.1. Amitriptilina
La amitriptilina es un antidepresivo tricclico con indicacin para trastorno depresivo,
la enuresis nocturna en nios, el dolor neuroptico y la profilaxis de la migraa.
Hay que sealar que el perfil de efectos secundarios anticolinrgicos de la
amitriptilina hace difcil su tolerabilidad para algunos pacientes. Asimismo, la
importante toxicidad en caso de sobredosificacin de este producto y el alto riesgo
de sobredosis en los pacientes con TLP, plantea la escasa utilidad de este frmaco
para estos pacientes.
La GPC del NICE (2009)4 revisa un estudio de Soloff278 con un nivel de evidencia 1+.
En el trabajo de Soloff278 se comunican los resultados finales de un estudio de
4 aos de duracin de amitriptilina y haloperidol en 90 pacientes hospitalizados
sintomticos con TLP. Los ensayos de medicacin de este estudio fueron doble
ciego y controlados con placebo, con una duracin de 5 semanas.
En la bsqueda de la AIAQS no se detectaron nuevos ensayos. La RSEC de Lieb 250
que utiliza el mismo ECA identificado por la GPC del NICE (2009)4 concluye que, la
amitriptilina es superior al placebo en la reduccin de la patologa depresiva.
Adems, en esta misma revisin se destaca que la amitriptilina no fue
significativamente diferente al haloperidol en ninguna de las variables de resultado
consideradas.
6.3.1.2. Fluvoxamina
La fluvoxamina es un ISRS con indicacin teraputica para la enfermedad depresiva
y el trastorno obsesivo compulsivo. Adems de las prevenciones propias de los
ISRS se recomienda extremar las precauciones en su uso concomitante con la
teofilina o la aminofilina.
La GPC del NICE (2009)4 revisa un ECA realizado por Rinne47 al que otorga un nivel
de evidencia de 1+ pero lo desestima porque incluye resultados de eficacia que no
pueden ser extrados.
En el trabajo de Rinne47 se explica que se realiz un estudio aleatorizado, doble
ciego y controlado con placebo, con el ISRS fluvoxamina durante 6 semanas,
seguido de un estudio ciego de grupos cruzados durante 6 semanas y un
seguimiento abierto durante otras 12 semanas, con 38 mujeres no bipolares y no
esquizofrnicas con TLP. Las medidas de resultado fueron las subescalas de
cambio rpido del estado de nimo, impulsividad y agresividad del Borderline
personality disorder severity index279.
VERSIN RESUMIDA
95
6.3.1.3. Fluoxetina
La fluoxetina es un frmaco inhibidor de la recaptacin de serotonina indicado para
el tratamiento del trastorno depresivo mayor, la bulimia nerviosa y el trastorno
obsesivo compulsivo.
En relacin a la fluoxetina, la GPC del NICE (2009)4 analiza el ECA de Simpson280.
En el trabajo de Simpson280 se explica que su estudio investiga el efecto teraputico
de la fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, aadido a la
TDC, una terapia psicosocial empricamente probada, para el tratamiento del TLP.
Concretamente, se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo y de 12 semanas de duracin en pacientes con TLP (identificados mediante
la Entrevista clnica estructurada para trastornos del eje II del DSM-IV). Todos los
pacientes recibieron TDC individualmente y en grupo. De los 20 pacientes que
completaron el tratamiento, nueve fueron asignados aleatoriamente a recibir hasta
40 mg/da de fluoxetina y 11 fueron asignados aleatoriamente a placebo. Los
pacientes fueron evaluados a nivel basal y en las semanas 10 y 11 con medidas
autoadministradas de depresin, ansiedad, expresin de ira, disociacin y
funcionamiento general.
En la revisin de la AIAQS se detect el ECA de Salzman 281 al que se otorga un
nivel de evidencia 1+.
Salmzan281 describe en su artculo los resultados de un estudio doble ciego de
13 semanas en voluntarios con TLP de intensidad leve o moderada. En este ensayo
se trat a 13 pacientes con fluoxetina y a 9 pacientes con placebo y se obtuvieron
medidas antes y despus del tratamiento para el funcionamiento y el estado de
nimo, la ira y la depresin.
La revisin de Lieb250 no identifica nuevos ensayos y basa sus conclusiones en los
estudios de Salzman281 y Simpson280. Concretamente, en la revisin se seala la
falta de efectos de la fluoxetina en el tratamiento del TLP.
6.3.1.4. Fenelzina
La fenelzina es un frmaco IMAO indicado para el tratamiento de la enfermedad
depresiva. Hay que tener en cuenta el riesgo de efectos adversos de los IMAO y la
interaccin con algunos alimentos.
La GPC del NICE (2009)4 revisa el ECA de Soloff282 al que asigna un nivel de
evidencia de 1+.
96
En el artculo de Soloff282 se explica que el objetivo del ECA llevado a cabo por el
autor es comparar la eficacia de un neurolptico (haloperidol) con un antidepresivo
inhibidor de la monoaminoxidasa (fenelzina sulfato) en el tratamiento de los
sntomas impulsivos-agresivos, cognitivos y afectivos de pacientes hospitalizados
con TLP, con la finalidad de diferenciar patrones o subtipos de sntomas afectivos y
esquizotpicos usando la respuesta a la medicacin. Para ello, los autores utilizan un
ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en una unidad de
pacientes hospitalizados de un hospital psiquitrico universitario de atencin terciaria
que cubre una gran rea de influencia. Se admitieron consecutivamente
108 pacientes hospitalizados con TLP, definido segn la Entrevista diagnstica de
Gunderson para pacientes con TLP283 y los criterios del DSM-III-R, y se asignaron
aleatoriamente a fenelzina (n=38), haloperidol (n=36) y placebo (n=34). Tras una
semana sin medicacin, se administr haloperidol (dosis media, 4 mg/da), fenelzina
sulfato (dosis media, 60 mg/da) o placebo durante 5 semanas, y se valoraron
semanalmente los sntomas y niveles plasmticos del frmaco. Las medidas de la
eficacia fueron depresin (Hamilton rating scale284, Beck depression inventory)285,
intensidad global (Global assessment scale256, Symptom checklist de 90 tems
[SCL-90])254, ansiedad, ira-hostilidad (SCL-90)254, Inpatient multidimensional
psychiatric scale [IMPS]286, Buss-Durkee hostility inventory)287, psicoticismo
(Schizotypal symptom inventory, SCL-90, IMPS)288, impulsividad (Ward scale289,290,
Barratt impulsiveness scale291, Self-report test of impulse control)292, y psicoterapia
para el TLP (Borderline syndrome index)293.
En la revisin de la AIAQS se detect un estudio de continuacin, Cornelius 294, al
que se le asign un nivel de evidencia 1+.
En el estudio de Cornelius294 se detalla que los autores realizaron un estudio doble
ciego y controlado con placebo que comparaba el tratamiento de continuacin con
un neurolptico (hasta 6 mg/da de haloperidol), un antidepresivo IMAO (hasta
90 mg/da de fenelzina) y placebo en 14 varones y 40 mujeres con TLP. Los
ensayos de continuacin de la medicacin duraron 16 semanas, tras 5 semanas de
tratamiento agudo.
La RSEC de Lieb250 basa las conclusiones de su revisin nicamente en el estudio
de Soloff282 (1993). Concluye que no existen diferencias significativas entre el uso de
la fenelzina y el placebo. Sin embargo, la fenelzina se muestra superior al
haloperidol en el tratamiento en la reduccin de la depresin, la ansiedad, la
patologa psiquitrica general y el estado mental. No se observan diferencias
significativas entre la fenelzina y el haloperidol en el aumento de peso.
97
Fenelzina
La fenelzina es superior al placebo en el tratamiento de la impulsividad. La
1+
fenelzina es inferior al placebo en el tratamiento de la impulsividad 282.
1+
VERSIN RESUMIDA
99
eficacia de la fluoxetina aportan datos que son inconsistentes 280,281. Mientras en uno
no se observa que la combinacin de fluoxetina y TDC sea superior a la
combinacin de placebo y TDC280; en otro, con un tamao muestral de tan slo 25
pacientes, la fluoxetina es superior al placebo en el tratamiento de estos sntomas 281.
En relacin a la fenelzina, los datos tampoco son consistentes. En concreto, hay dos
estudios que tratan la eficacia de este frmaco 282,294. Mientras en uno la fenelzina se
muestra superior al placebo pero inferior al haloperidol 282, en otro no se observa que
la fenelzina sea superior ni al placebo ni al haloperidol 294. Cabe sealar que la
muestra de pacientes incluida en ambos estudios fue de 72 y 54, respectivamente.
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de frmacos
antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de impulsividad/agresividad
del paciente con TLP.
100
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de frmacos
antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de conductas autolticas de
las personas con TLP.
VERSIN RESUMIDA
101
102
VERSIN RESUMIDA
103
Recomendaciones
En el caso de usar un frmaco antidepresivo en el tratamiento del TLP, se
recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente as como
vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.
Se desaconseja el uso de amitriptilina en el tratamiento de pacientes con TLP
6.4. Antipsicticos
6.4.1. Introduccin
Tradicionalmente se han considerado dos grandes grupos de antipsicticos: tpicos o
de primera generacin y atpicos o de segunda generacin. Actualmente esta
clasificacin ha sido cuestionada, entre otras razones, porque el grupo de
antipsicticos atpicos es muy heterogneo con mecanismos de accin y efectos
adversos muy diferentes295.
Todos los frmacos antipsicticos tienen la indicacin para el tratamiento de la
esquizofrenia y muchos de los atpicos tambin para la mana y la profilaxis del
trastorno bipolar. Los antipsicticos de primera generacin tienen adems la
indicacin para psicosis, agitacin psicomotriz, conducta impulsiva violenta o
peligrosa y tratamiento de la ansiedad severa a corto plazo. Los sntomas cognitivos
perceptuales de los pacientes con TLP pueden ser debidos, al igual que los cuadros
psicticos del eje I, a alteraciones del sistema dopaminrgico. Estas similitudes
justifican a priori el uso de estos frmacos en el tratamiento de pacientes con TLP.
Estos frmacos, sin embargo, se han asociado a numerosos efectos adversos. Los
antipsicticos de primera generacin destacan por el elevado riesgo de efectos
extrapiramidales e hiperprolactinemia y los de segunda generacin por el aumento
de peso y sndrome metablico.
Los antipsicticos para los que se ha encontrado evidencia cientfica son:
Haloperidol
Olanzapina
Aripiprazol
Ziprasidona
Tiotixeno
Flupentixol
Clorpromacina
104
6.4.1.1. Haloperidol
El haloperidol es un antipsictico de primera generacin que se utiliza en el
tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, la mana, el tratamiento de la
agitacin psicomotora, excitacin y conducta violenta o peligrosamente impulsiva. Su
mecanismo de accin es principalmente por antagonismo dopaminrgico. Adems
de las precauciones generales relacionadas con la utilizacin de antipsicticos como
los efectos sedantes e hipotensores, como efectos adversos especficos se deben
considerar los sntomas extrapiramidales, en particular las reacciones de distona y
acatisia y las reacciones de pigmentacin y fotosensibilidad.
La GPC del NICE (2009)4 revisa los ECA de Soloff278,282. El primero compara
haloperidol con amitriptilina y placebo y el segundo haloperidol con fenelzina y
placebo y les asigna un nivel de evidencia 1+.
En el trabajo de Soloff278 se comunican los resultados finales de un estudio de
4 aos de duracin de amitriptilina y haloperidol en 90 pacientes hospitalizados
sintomticos con TLP. Los ensayos de medicacin de este estudio fueron doble
ciego y controlados con placebo, con una duracin de 5 semanas.
En el artculo de Soloff282 se explica que el objetivo del ECA llevado a cabo por el
autor es comparar la eficacia de un neurolptico (haloperidol) con un antidepresivo
inhibidor de la monoaminoxidasa (fenelzina sulfato) en el tratamiento de los
sntomas impulsivos-agresivos, cognitivos y afectivos de pacientes hospitalizados
con TLP, para diferenciar patrones o subtipos de sntomas afectivos y esquizotpicos
usando la respuesta a la medicacin. Los autores utilizan un ensayo aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo. Se admitieron consecutivamente
108 pacientes hospitalizados con TLP, definido segn la Entrevista diagnstica de
Gunderson para pacientes con TLP283 y los criterios del DSM-III-R, y se asignaron
aleatoriamente a fenelzina (n=38), haloperidol (n=36) y placebo (n=34).
La bsqueda sistemtica de la AIAQS detect de Cornelius294.
La revisin de Lieb250 incluye los estudios ya citados de Soloff 278,282 y seala que el
haloperidol se muestra ms efectivo que el placebo en la reduccin de la ira. No se
observaron diferencias significativas entre el haloperidol y el placebo en la tasa de
abandono del tratamiento.
6.4.1.2. Olanzapina
La olanzapina es un antipsictico atpico qumicamente similar a la clozapina, con
afinidad moderada por receptores D4, D2 y 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos y
muscarnicos. Se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia, la mana y el trastorno
bipolar. Su uso es por va oral en comprimidos o por disolucin rpida, y por va
intramuscular296.
VERSIN RESUMIDA
105
106
El grupo de trabajo de la gua decide incluir los artculos ya revisados por la GPC del
NICE (2009) de Soler227 y Zanarini302 y a ambos les asigna un nivel de evidencia 1+.
En el artculo en el que se presentan los resultados del ECA llevado a cabo por
Soler227 se seala que el objetivo de este estudio fue determinar la eficacia y
seguridad de la TDC ms olanzapina en comparacin con la TDC ms placebo en
pacientes con TLP. Para ello, 60 pacientes con TLP se incluyeron en un estudio
doble ciego, controlado con placebo y de 12 semanas de duracin. Todos los
pacientes recibieron TDC y fueron asignados aleatoriamente a recibir olanzapina o
placebo tras un perodo basal de 1 mes.
En el artculo en el que se describen los resultados del ECA de Zanarini 302 se explica
que este autor realiz un estudio aleatorizado y doble ciego sobre la eficacia de la
fluoxetina y la olanzapina en mujeres que cumplan los criterios de la DIB-R303 y los
criterios del DSM-IV para el TLP. La duracin del tratamiento fue de 8 semanas. Las
variables de resultado fueron las escalas puntuadas por el mdico de evaluacin de
la depresin (Montgomery-Asberg depression rating scale)304 y la agresividad
impulsiva (Modified Overt aggression scale)255.
Adems, la bsqueda de la AIAQS identifica un nuevo ECA de Linehan 305 que es un
estudio combinado de olanzapina y TDC, al que se otorga un nivel de evidencia 1+.
En el artculo en el que se presentan los resultado del ECA de Linehan 305 (2008), se
explica que este estudio doble ciego investig si la olanzapina aumenta la eficacia
de la TDC en la reduccin de la ira y la hostilidad en pacientes con TLP. Para ello,
24 mujeres con TLP (criterios del DSM-IV) y niveles elevados de irritabilidad e ira se
sometieron a 6 meses de TDC. Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente a
recibir olanzapina a dosis bajas o placebo, y fueron evaluadas con medidas
estandarizadas conforme a un diseo doble ciego.
Ante la discordancia en los resultados que muestran los diferentes ECA publicados
sobre olanzapina en el TLP, se decidi realizar un nuevo metaanlisis por el grupo
de trabajo de la gua. Dada la escasa concordancia en las medidas de eficacia
utilizadas, se us como variable de eficacia de la intervencin la tasa de abandono al
tratamiento farmacolgico. Los estudios se analizaron en conjunto y en dos
subgrupos segn las intervenciones que se administraban a los participantes:
olanzapina sola en comparacin con placebo o bien olanzapina adyuvante a TDC en
comparacin con placebo y TDC. En ninguno de los dos subgrupos se observan
diferencias significativas en el riesgo de abandono por cualquier causa, y el
metaanlisis global, con un nivel de heterogeneidad moderado (I 2=50%), es no
significativo (DR=0; 95% CI -0,07 a 0,06). En el subgrupo de terapia sola con
olanzapina se observa un alto grado de heterogeneidad (I2=69%) y una gran
variabilidad en las tasas de abandono del grupo control (entre 35 y 89%). Sin
embargo, en ninguno de los estudios se observan diferencias significativas. En el
subgrupo de terapia combinada con TDC los resultados son homogneos y no
significativos (DR=-0,05; 95% CI -0,25 a 0,15), por lo que no hay evidencia de que la
olanzapina mejore ni empeore la adherencia al tratamiento con TDC. Las tasas de
VERSIN RESUMIDA
107
abandono en el grupo control son las mismas en los dos estudios (33%). No se
observan diferencias entre los subgrupos en cuanto a la incidencia de abandonos
(p=0,64).
6.4.1.3. Aripiprazol
Es un antipsictico atpico que se utiliza principalmente en el tratamiento de la
esquizofrenia aunque tambin ha demostrado su eficacia en el trastorno bipolar. Su
mecanismo de accin es por agonismo parcial dopaminrgico. Adems de las
prevenciones generales en relacin con el uso de los antipsicticos atpicos, se
deben extremar las precauciones en ancianos, la presencia de insuficiencia heptica
y durante el embarazo. Como efectos adversos hay que considerar efectos
extrapiramidales como acatisia y temblor, visin borrosa, nuseas, estreimiento,
insomnio, somnolencia y cefalea.
La GPC del NICE (2009)4 revisa el estudio de Nickel306 en relacin al aripiprazol en
comparacin con el placebo y le asigna un nivel de evidencia 1+.
En el artculo en el que se presentan los resultados del ECA de Nickel 306 se explica
que 43 mujeres y 9 varones, que cumplan los criterios de la Entrevista clnica
estructurada para los trastornos de la personalidad del DSM-III-R para el TLP, fueron
asignados aleatoriamente en una proporcin 1:1 a aripiprazol 15 mg/da (n=26) o
placebo (n=26) durante 8 semanas. Las variables de resultado principales fueron los
cambios en las puntuaciones en el listado SCL-90-R254, la escala Hamilton
depression rating scale (HDRS)307, la escala Hamilton anxiety rating scale (HARS)308
y el State-trait anger expression inventory309, y se valoraron semanalmente. Los
efectos adversos y la autolesin se evaluaron con un cuestionario no validado.
En la bsqueda de la AIAQS se identific un estudio de continuacin de 18 meses
de este mismo equipo investigador310 al que se asign un nivel de evidencia
cientfica de 1+.
En el artculo en el que se describen los resultados del ECA de Nickel310 se explica
que para evaluar la eficacia a largo plazo de aripiprazol en la sintomatologa mltiple
del TLP, se realiz un seguimiento de 18 meses con pruebas bianuales con los
mismos pacientes del ensayo anterior (tratados con 15 mg diarios de aripiprazol,
n=26, 21 mujeres y cinco varones; grupo placebo anterior, n=26, 22 mujeres y cuatro
varones).
En relacin al aripiprazol, la RSEC de Lieb250 tambin basa sus conclusiones en el
estudio de Nickel306. Concretamente, en la revisin se seala que el aripiprazol es
ms efectivo que el placebo en la reduccin de la sintomatologa patolgica
caracterstica del TLP (ira, sntomas psicticos, impulsividad y problemas
interpersonales) y de la patologa asociada a este trastorno (depresin, ansiedad y
severidad general de la patologa psiquitrica asociada).
108
6.4.1.4. Ziprasidona
Es un antipsictico atpico que se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia y en el
tratamiento de los episodios de mana del trastorno bipolar. Adems de tener en
cuenta las precauciones propias de los antipsicticos atpicos, se deben considerar
riesgos cardacos como bradicardia o alargamiento del intervalo QT.
La GPC del NICE (2009)4 revisa el estudio de Pascual311 en relacin a la ziprasidona
en comparacin con el placebo y le asigna un nivel de evidencia 1+.
En el artculo que recoge los resultados del ECA de Pascual 311 se describe que el
objetivo de este estudio doble ciego y controlado con placebo fue evaluar la eficacia
y tolerabilidad de ziprasidona en el tratamiento de pacientes adultos con TLP. Para
ello, 60 pacientes con TLP segn el DSM-IV se incluyeron desde marzo de 2004
hasta abril de 2006 en un estudio doble ciego, controlado con placebo y de
12 semanas de duracin. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
ziprasidona o placebo en una proporcin 1:1 tras un perodo basal de 2 semanas. La
escala CGI-BPD134 fue la variable de resultado principal, y se incluyeron otras
escalas y autoinformes relacionados con: afecto, conducta, psicosis, dominios de
psicopatologa general y seguridad clnica.
En relacin a la ziprasidona, la RSEC de Lieb250 basa sus conclusiones en el estudio
de Pascual311. Segn Lieb250, no se observaron efectos significativos de la
ziprasidona en ninguna de las variables de estudio consideradas.
6.4.1.6. Tiotixeno
En relacin con este frmaco, slo se identifica un ECA en la RSEC de Lieb250.
Concretamente, se identifica el estudio de Goldber313. Este estudio es un ECA de 12
semanas de duracin y llevado a cabo en un contexto ambulatorio. Participaron un
total de 50 pacientes (29 mujeres) con una media de edad de 32 aos. 17 de los
pacientes tenan diagnstico de TLP, 13 de trastorno esquizotpico de la
personalidad y el resto tena ambos diagnsticos. Como variables de resultado se
consideran los abandonos del tratamiento, sntomas cognitivos perceptuales,
VERSIN RESUMIDA
109
6.4.1.7. Clorpromazina
En relacin a este frmaco, slo se identifica un ECA en la RSEC de Lieb250.
Concretamente, se identifica el estudio de Leone 314 en el que se compara la eficacia
de la clorpromazina frente a la loxapina. Es un ensayo aleatorizado y con doble
ciego con una duracin de 6 semanas y llevado a cabo en un contexto ambulatorio.
Se trata del seguimiento de 80 pacientes (48 mujeres) con TLP y una media de edad
de 31 aos. Como variables de resultado Leone314 considera la presencia de efectos
adversos, los abandonos del tratamiento y el funcionamiento global y mental. La
revisin de Lieb250 concluye que no hay diferencias entre la clorpromazina y la
loxapina en las tasas de abandono del tratamiento y tampoco en la prevalencia de
los efectos adversos considerados: somnolencia, agitacin, espasmos musculares y
sncopes. Segn Binks217 no hay otras variables de resultado cuyos datos puedan
ser utilizables.
El grupo de trabajo de la gua decide no incluir este artculo en su revisin debido a
su baja calidad metodolgica y al hecho de que se trata de un nico estudio poco
reciente que contempla la eficacia de un frmaco no estudiado posteriormente.
Asimismo, existe un ECA con ziprasidona que indica la ausencia de eficacia de este
frmaco en el TLP. Finalmente, existen tres ECA en los que se trata la eficacia del
decaonato, del flupentixol, el tiotixeno y la clorpromazina, respectivamente. Como ya
se ha sealado, el grupo de trabajo de la gua decide no incluir estos estudios en su
revisin debido a su baja calidad metodolgica y al hecho de que se trata de tres
estudios que no han sido replicados posteriormente.
1+
VERSIN RESUMIDA
111
1+
112
VERSIN RESUMIDA
113
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VERSIN RESUMIDA
115
Ziprasidona
La ziprasidona no es superior al placebo en el tratamiento de la conducta
1+
suicidia311.
La eficacia sobre los antipsicticos en el control de las conductas autolticas y
autolesivas en las personas con TLP se sustenta en cinco ECA. En uno de los
estudios la olanzapina a dosis altas o bajas se muestra superior al placebo 298,
mientras la combinacin de olanzapina y TDC se muestra igual de eficaz que la
combinacin de placebo y TDC227. En el estudio en que se trata la eficacia del
aripiprazol no se obtienen datos consistentes en los dos momentos de seguimiento
de la muestra306,310. Mientras a largo plazo el aripiprazol es superior al placebo310, a
corto plazo no parece haber diferencias entre el aripiprazol y el placebo 306. En el
artculo en que se habla de la eficacia de la ziprasidona311 no se observa que este
frmaco sea superior al placebo.
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los antipsicticos en el
tratamiento de las conductas autolticas.
116
Aripiprazol
El aripiprazol es superior al placebo en el tratamiento de los sntomas
1+
cognitivos perceptuales306.
Ziprasidona
La ziprasidona no es superior al placebo en el tratamiento de los sntomas
1+
cognitivos perceptuales311.
La evidencia sobre la eficacia de los antipsicticos para el tratamiento de los
sntomas cognitivo perceptuales en las personas con TLP se sustenta en nueve
ECA. En tres se trata la eficacia del haloperidol278,282,294. En uno de ellos se seala
que el haloperidol es superior al placebo en el tratamiento de estos sntomas pero no
es superior a la amitriptilina278. En el resto de ensayos, no se observa que el
haloperidol sea superior al placebo282,294. En cuatro de ellos se estudia la eficacia de
la olanzapina y se advierte que la olanzapina es superior o ms rpida que el
placebo en el tratamiento de estos sntomas227,298-300. En uno de los ECA, se trata la
eficacia del aripiprazol frente al placebo y se observa que el aripiprazol es superior a
ste en el tratamiento de los sntomas cognitivos perceptuales 306. En el ECA
restante se seala la eficacia de la ziprasidona en el tratamiento de los sntomas
cognitivo perceptuales311. La ziprasidona no se muestra superior al placebo en el
tratamiento de estos sntomas.
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antipsicticos en el
tratamiento de sntomas cognitivo perceptuales.
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VERSIN RESUMIDA
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6.5. Otros
6.5.1. Ansiolticos
En la prctica clnica, la prescripcin de benzodiacepinas en pacientes con TLP es
muy frecuente. Es recomendable evitar su uso por el riesgo de abuso y de
dependencia que presentan estos pacientes.
Recomendaciones
Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas, en especial aquellas de vida
media corta, como tratamiento de mantenimiento por el riesgo de abuso y
dependencia.
VERSIN RESUMIDA
119
120
Slo uno46 de los dos estudios analizados46,320 apoya la superioridad de los cidos
grasos frente al placebo en el tratamiento de la impulsividad.
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en
el tratamiento de la inestabilidad emocional de los pacientes con TLP.
VERSIN RESUMIDA
121
En relacin con las conductas autolticas los cidos grasos parecen ser igual de
eficaces que el placebo46,320.
Recomendaciones
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los cidos grasos en
el tratamiento de las conductas autolticas de los pacientes con TLP.
Cul es la eficacia de los cidos grasos omega 3 para el tratamiento de los sntomas
de inestabilidad de las relaciones interpersonales?
Cul es la eficacia de los cidos grasos omega 3 para el tratamiento de los sntomas
cognitivo perceptuales?
6.5.3. Naloxona
6.5.3.1. Introduccin
La naloxona es un antagonista opiceo que se usa en el manejo de la sobredosis
con opiceo. Tiene una vida media corta y slo puede ser administrada por va
subcutnea, intramuscular o intravenosa.
Adems de bloquear los efectos de las drogas opiceas, la naloxona tambin
bloquea los efectos de la liberacin natural de endorfinas y encefalinas. Se piensa
que estas sustancias podran estar implicadas en el refuerzo de las conductas
autolesivas. Por ello, se ha sugerido que la naloxona podra reducir las conductas
autolesivas. Tambin podra reducir sntomas disociativos que podran estar
mediados a travs de vas opiceas.
En la Tabla 21 de la versin completa de la gua5 se presentan las caractersticas de
los ECA sobre la naloxona (vase pgina 21).
La GPC del NICE (2009)4 revisa el ECA de Philipsen321 que compara la eficacia de
naloxona frente a placebo en una muestra de nueve mujeres diagnosticadas de TLP
con clnica disociativa severa y al que no otorga nivel de evidencia al no presentar
datos analizables.
En la bsqueda de la AIAQS no se identificaron otros estudios.
La revisin de Lieb250 no identifica estudios sobre este frmaco.
La evidencia cientfica sobre la naloxona frente al placebo se respalda en un nico
ECA de calidad alta pero con una muestra reducida y en el que no se observan
resultados favorables a la naloxona. Teniendo en cuenta adems las
VERSIN RESUMIDA
123
consideraciones que hace la GPC del NICE (2009)4 sobre el artculo (ver apartado
6.4.3.2), el grupo de trabajo de la gua decide no considerarlo en su revisin.
124
7. Gestin de la crisis
Cul es el manejo general adecuado en situacin de crisis en poblacin con TLP?
Cul es el manejo general farmacolgico adecuado?
Cul es el manejo general psicolgico adecuado?
Cul es el manejo general familiar adecuado?
Cul es el momento adecuado de hospitalizacin?
Cul es el plan de asistencia general despus de una situacin de crisis?
7.1. Introduccin
7.1.1. La fase de crisis en personas con TLP
Las crisis son muy frecuentes en las personas con TLP. Se presentan con una serie
de sntomas y conductas, como autolesiones, intentos de suicidio, abuso de
sustancias, comportamiento sexual de riesgo, hurtos, atracones, purgas, agresin
impulsiva, y sntomas psicticos transitorios, adems de una intensa ansiedad,
depresin e ira, debido a los cuales es posible que acudan con frecuencia a
servicios psiquitricos y a servicios de urgencias hospitalarias. El reto consiste en
evaluar y gestionar la crisis sin actuar de forma invalidante para el paciente ni
minimizar sus alteraciones y, al mismo tiempo, fomentar su autonoma.
125
126
VERSIN RESUMIDA
127
Recomendaciones
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130
Recomendaciones
Se recomienda incorporar a los familiares en la intervencin de crisis con el
consentimiento del paciente, tanto en la recogida de informacin, valoracin
de la crisis y sus causas como en la formulacin del plan de intervencin.
VERSIN RESUMIDA
131
132
8.1. Introduccin
Est extendida la preocupacin por la adecuada planificacin, organizacin y
provisin de los servicios necesarios que optimicen la eficacia de los tratamientos
para personas que sufren un TLP3.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) establece el acceso universal a los recursos
sanitarios, con un sistema de servicios sectorizado que incluye la atencin a la salud
mental.
El desarrollo de la cartera de servicios para el tratamiento de las personas con TLP
es relativamente reciente en nuestro pas, y difiere en su desarrollo, filosofa e
implementacin en las distintas comunidades autnomas (CCAA).
Este hecho, junto con la poca evidencia disponible respecto a cmo debe ser el
desarrollo de servicios para las personas que sufren TLP, hace que deban asumirse
principios generales de dicho desarrollo basados en opiniones de consenso de
expertos, las cuales aportan aproximaciones acerca de cmo trabajar en los
dispositivos maximizando su efectividad.
En este apartado se revisan los servicios y programas existentes para las personas
con TLP a corto, medio y largo plazo y los itinerarios de atencin y tratamiento que
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La GPC del NICE (2009)4 no identifica estudios sobre este tipo de dispositivo
asistencial de internamiento.
En la bsqueda de la AIAQS no se localizaron estudios referentes a este dispositivo
asistencial de internamiento.
Resumen de la descripcin de la evidencia
No se dispone de estudios en relacin a este dispositivo asistencial
Las recomendaciones en relacin a estas unidades de hospitalizacin de subagudos
se han ubicado al final del apartado 8.2.3. de servicios de hospitalizacin total.
VERSIN RESUMIDA
143
La GPC del NICE (2009)4 identifica tres estudios de los mismos autores356-358. Estos
artculos no se han incluido en la presente gua debido a la no correspondencia con
unidades existentes en nuestro sistema sanitario, y a la limitacin de estas medidas
de resultado como elementos de valoracin de la evolucin global del TLP.
En la bsqueda de la AIAQS no se localizaron otros estudios referentes a este
dispositivo asistencial.
Resumen de la descripcin de la evidencia
No se dispone de estudios en relacin a este dispositivo asistencial
Las recomendaciones en relacin a las unidades de rehabilitacin hospitalaria, as
como las de los otros dispositivos de hospitalizacin, se detallan a continuacin.
En relacin a las diversas unidades de hospitalizacin la evidencia cientfica es
insuficiente para determinar recomendaciones. La mayor parte de la literatura
existente se basa en opiniones de expertos recogidas en la introduccin de este
apartado. Asimismo, los estudios identificados en la presente GPC aportan
resultados limitados:
GPC-TLP del NICE (2009)4 y la opinin del grupo de trabajo de la gua, se puede
sugerir que la hospitalizacin total, puede resultar til para el manejo de las crisis, el
control del riesgo suicida, conductas disruptivas de alta intensidad y frecuencia y el
tratamiento de patologa comrbida, y no tanto para tratar el TLP.
Recomendaciones
Se recomienda el tratamiento en un entorno ambulatorio y, en caso de
situacin de crisis, valorar un ingreso hospitalario (adaptado de la GPC del
NICE (2009) por el grupo de trabajo de la gua).
Se recomienda la hospitalizacin dado que puede resultar til para el manejo
de las crisis, el control del riesgo suicida y el tratamiento de los sntomas
clnicos, aunque no para tratar el TLP (adaptado de la GPC del NICE (2009)
por el grupo de trabajo de la gua).
VERSIN RESUMIDA
145
Los objetivos del programa del grupo de tratamiento fueron: establecer una alianza
teraputica, reducir sntomas como hospitalizaciones y suicidios, mantener el
funcionamiento social y mejorar el funcionamiento interpersonal. Se midieron estos
indicadores al inicio del tratamiento y al final (5 meses).
El estudio de Gratz361 intenta medir los cambios apreciados en una muestra de
36 pacientes con diagnstico de TLP que se incorporan en el estudio a lo largo de
18 meses. Los pacientes completaron cuestionarios de admisin donde se midieron
comportamientos relevantes y sntomas (estado de nimo, desregulacin emocional,
conductas parasuicidas, gravedad de los sntomas y calidad de vida) que se
evaluaron basalmente, al mes y a los 3 meses.
Resumen de la descripcin de la evidencia
Los pacientes con trastornos graves de la personalidad (incluidos pacientes
con TLP) que recibieron un programa de psicoterapia realizaron menos
hospitalizaciones (hospitalizacin en unidades de urgencias psiquitricas
2+
p 0,001; hospitalizacin en hospitales psiquitricos p 0,05) y el porcentaje
de tentativas de suicidio fue significativamente menor (p 0,01) en
comparacin con el grupo de lista de espera360.
Los pacientes que recibieron un programa de psicoterapia en hospital de da
experimentaron una mejora significativa e importante de la GAF-F
(p <0,0001) en el grupo de intervencin. En el grupo de comparacin no se
apreciaron cambios y el efecto fue escaso. La diferencia entre grupos fue muy
2+
significativa (p=0,0019). La intervencin supuso un importante efecto
significativo en la GAF-S (p <0,0001) sin observarse efecto alguno en el grupo
de comparacin. En consecuencia, la diferencia entre grupos fue muy
significativa (p <0,0001)360.
Los pacientes que recibieron un programa de psicoterapia en hospital de da
experimentaron en el ajuste social una mejora significativa, con un efecto
medio en el grupo de intervencin (p=0,0055) y deterioro en el grupo de
2+
comparacin, aunque no significativo, y con un tamao del efecto que
desapareci. La diferencia entre grupos se situ en el lmite de la significacin
(p=0,047)360.
Los resultados indican cambios significativos (con grandes tamaos de
efecto) respecto al valor basal a 1 mes en todos los parmetros sintomticos,
salvo en la Anger Rumination Scale (ARS). Los resultados obtenidos al cabo
2+
de 1 mes en las diferentes escalas fueron: DASS Depression (p <0,01), DASS
Anxiety (p <0,05), DASS Stress (p <0,05), ARS (p <0,10), DERS (p <0,05),
BEST (p <0,01), BASIS-R (p <0,01), SBQ-14 (p <0,05) y DSHI (p <0,05)361.
El porcentaje de pacientes con actividades autolesivas disminuy de forma
significativa respecto al valor basal (67%) al cabo de 1 mes (28%; t=3,29;
gl=17; p <0,01). No obstante, el pequeo incremento detectado de estas
2+ actividades a los 3 meses de tratamiento (39%) hace que las diferencias en el
porcentaje de pacientes con autolesiones a los 3 meses respecto al valor
basal (t=2,05; gl=17; p=0,06) y entre los meses 1 y 3 (t=1,00; gl=17; p >0,10)
no sean significativas361.
146
2+
2+
2+
2+
2+
VERSIN RESUMIDA
147
VERSIN RESUMIDA
149
150
Objetivos
Dispositivos
Intervenciones
VERSIN RESUMIDA
151
152
VERSIN RESUMIDA
153
La GPC del NICE (2009)4 y la AIAQS no localizaron estudios relevantes sobre este
tema dirigidos a poblacin con TLP. S se han encontrado estudios dirigidos a
pacientes con TMS como el de Marshall y Lockwood365 que analizaron la efectividad
del TAC como alternativa a la atencin estndar en la comunidad, la rehabilitacin
tradicional en el hospital y el PGC. Incluyeron 17 ensayos clnicos aleatorizados, que
compararon el TAC con las restantes modalidades de atencin, en pacientes con
trastorno mental grave de entre 18 y 65 aos de edad.
154
VERSIN RESUMIDA
155
A nivel nacional hay algunas experiencias de formacin, como la descrita 367 sobre el
programa formativo de psicoterapia integrada multicomponente de los trastornos de
personalidad, basado en una concepcin relacional de la patologa de la
personalidad y articulado en torno a una concepcin nuclear de las relaciones
objetales como elemento bsico de la personalidad del sujeto. La GPC del NICE
(2009)4 no incluye este apartado.
En la bsqueda de la AIAQS se identifica un ECA 368 y un estudio no controlado y
aleatorizado369. Asimismo se destaca un artculo362, comentado en el apartado
8.2.5. Servicios de rehabilitacin comunitaria y de reinsercin laboral.
El estudio de Commons368 estudia el impacto de la asistencia a un programa de
formacin dirigido a mejorar las actitudes de los clnicos que trabajan con pacientes
con TLP que se autolesionan deliberadamente. Los participantes de este estudio
fueron 99 clnicos de tres servicios de salud (dos australianos y un neozelands). Se
comparan dos muestras de clnicos de dos servicios de salud diferentes, salud
mental y urgencias, teniendo en cuenta los aos de experiencia clnica, gnero,
formacin universitaria finalizada, ocupacin primaria y el promedio de contacto
clnico con pacientes con TLP. Se complementaron cuestionarios antes y despus
del curso, sin trazas identificativas, ni posibilidad de revisin posterior.
En el estudio descriptivo de Aaltone369 se explica el modelo de formacin que se
instaur en la Universidad de Turku para el abordaje de pacientes con patologa
mental grave, ya sea psicosis o TLP. Es un programa de 6 aos de duracin dividido
en dos fases. La primera fase tiene una duracin de 3 aos en los que se trabaja en
un modelo familiar sistmico adquiriendo los conocimientos a travs de la prctica
clnica. La segunda fase es de superespecializacin en patologa grave.
En el artculo de Hennessey362 se describen, partiendo de revisiones bibliogrficas,
los aspectos mdicos y psicosociales del TLP. El autor plantea la necesidad de
formacin de los profesionales que trabajan en el mbito de la rehabilitacin
comunitaria y de la insercin laboral, para que puedan desarrollar estrategias de
intervencin adecuadas a las caractersticas de estos pacientes que mejoren la
eficacia de la reinsercin laboral.
Resumen de la descripcin de la evidencia
Cuando se compararon las puntuaciones obtenidas en el ADSHQ antes y
despus de acudir a programas educativos, se demostr una mejora
1- significativa de las puntuaciones de actitud hacia el trabajo con conductas
autolesivas deliberadas en pacientes con TLP, con un tamao de efecto
pequeo o mediano (t(98)=-6,127; p=0,000; d=0,40)368.
En cuanto a las comparaciones de los contextos asistenciales, los mdicos
tanto de los servicios de urgencias como de salud mental demostraron
mejoras estadsticamente significativas en las puntuaciones de actitud hacia
1las conductas autolesivas deliberadas en el TLP despus de que acudieran a
programas educativos, con un tamao de efecto mediano (t(32)=-3,45;
p=0,002; d=0,43, y t(65)=-5,12; p=0,000; d=0,42, respectivamente)368.
156
4
4
Las patologas graves deben ser abordadas con mucho tiempo y una slida
formacin por parte del terapeuta y su grupo de apoyo369.
Es necesario estructurar el contacto entre mdico y paciente, establecindose
al comienzo de la primera reunin unas normas claras sobre el calendario de
las reuniones, los honorarios y los procedimientos establecidos362.
El mdico debe adoptar un papel activo durante las sesiones para mantener
al cliente en contacto con la realidad y reducir las distorsiones propias de la
transferencia362.
VERSIN RESUMIDA
157
9. Difusin e implementacin
Para la introduccin de una GPC en un contexto clnico, es necesario disear y
establecer estrategias para superar potenciales barreras que pudieran interferir en
su implementacin.
El grupo de trabajo de la gua propone un plan de intervenciones para implantar la
presente GPC sobre el manejo del TLP. En la versin completa de la gua 5 se hace
una descripcin completa de este plan (vase pgina 261).
VERSIN RESUMIDA
159
Glosario metodolgico
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE): Instrumento de
evaluacin de la calidad de las guas de prctica clnica. Se entiende por calidad de
las guas de prctica clnica la confianza en que los sesgos potenciales del
desarrollo de la gua han sido sealados de forma adecuada y en que las
recomendaciones son vlidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a
la prctica.
Aleatorizacin: Procedimiento por el que la seleccin de una muestra o la
asignacin a un tratamiento u otro, o a placebo, se hace por mecanismos de azar.
Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin
Cochrane, compuesta, entre otras, por las revisiones sistemticas originales de esta
organizacin.
Comorbilidad: Presencia de varias enfermedades aadidas o asociadas.
Diferencia de riesgos (DR): Diferencia entre la tasa (o probabilidad) de efecto
adverso en el grupo de tratamiento y la tasa en el grupo control. Es una medida de
efecto en datos discretos.
Efectividad: Resultado de una intervencin diagnstica, preventiva o teraputica
cuando se aplica en la prctica habitual, en condiciones no experimentales.
Eficacia: Resultado de una intervencin diagnstica, preventiva o teraputica
cuando se aplica en condiciones experimentales y/o controladas, por ejemplo, en un
ensayo clnico.
Ensayo clnico: Estudio experimental para valorar la eficacia y la seguridad de un
tratamiento o intervencin.
Ensayo controlado aleatorizado (ECA): Tipo de ensayo clnico en el que los
pacientes son asignados de forma aleatoria, por medio del azar, a los distintos
tratamientos que se comparan.
Estadsticamente significativo: En un estudio, si la probabilidad de que las
diferencias en el efecto encontradas al comparar dos grupos es menor de un nivel
de significacin previamente definido, se dice que las diferencias son
estadsticamente significativas; esto es, que es muy poco probable que las
diferencias observadas entre tratamientos o grupos comparados se deban al azar.
Normalmente se utiliza un nivel de significacin del 5%, y suele presentarse como p
<0,05. No obstante, debe tenerse en cuenta que una diferencia entre tratamientos
puede ser estadsticamente significativa pero que ello no siempre implica que la
diferencia encontrada sea clnicamente significativa o relevante.
VERSIN RESUMIDA
161
NICE: Institucin que forma parte del NHS (National Health Service britnico). Su
papel es proveer a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia
disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.
NNT/NNH: Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es el nmero de
personas que se necesitara tratar (number needed to treat, [NNT]) con un
tratamiento especfico para producir, o evitar, un evento adicional. Del mismo modo
se define el nmero necesario para perjudicar o (number needed to harm [NNH])
para evaluar efectos indeseables.
Odds ratio (OR): Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el
efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el OR es mayor (o
menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control.
Ntese que el efecto que se est midiendo puede ser adverso (p. ej., muerte,
discapacidad) o deseable (p. ej., dejar de fumar).
Pregunta clnica en formato paciente-intervencin-comparacin-resultados
(outcomes) (PICO): Mtodo especfico de formulacin de preguntas clnicas. Se
deben tener en cuenta los siguientes componentes: paciente, intervencin,
comparacin, resultados (outcomes). La ventaja de este formato de pregunta clnica
es que define sin ambigedad lo que se pretende conocer y ayuda a realizar la
bsqueda bibliogrfica, ya que para cada tipo de pregunta corresponde un tipo de
estudio con el diseo adecuado para responderla.
Placebo: Es una sustancia o intervencin inerte que se utiliza como control en la
investigacin clnica. Sirve para descartar las curaciones debidas a causas
desconocidas que no seran atribuibles a la terapia que se investiga.
Prevalencia: Es la proporcin de individuos de una poblacin que presentan una
enfermedad o una caracterstica en un momento, o perodo de tiempo determinado.
Indica la probabilidad de que un individuo de una determinada poblacin tenga una
enfermedad en un momento, o perodo de tiempo determinado.
Revisin sistemtica de la evidencia cientfica (RSEC): Es una revisin en la que
la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identificada, evaluada y
resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados. Puede incluir o no el
metaanlisis.
Revisin sistemtica de ensayos controlados: dem que la definicin de RSEC,
pero en este caso, la evidencia es extrada nicamente de ensayos clnicos
controlados, y por tanto, proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de
las intervenciones en temas de salud.
Revisin Cochrane: Revisin sistemtica realizada segn la metodologa de la
Colaboracin Cochrane y publicada en la Biblioteca Cochrane.
VERSIN RESUMIDA
163
164
Abreviaciones
AAI: Adult Attachment Interview (Entrevista de Apego para Adultos)
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria
ADSHQ: Attitudes Towards Deliberate Self-Harm Questionnaire
AEEM: Agencia Europea de Evaluacin de Medicamentos
AEMPS: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
AG: cidos grasos
AIAQS: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut
AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria
AP: atencin primaria
APA: American Psychiatric Association
APS: atencin primaria de salud
ARS: Anger Rumination Scale
ATC: antidepresivos tricclicos
AVD: actividades de la vida diaria
BDHI: Buss-Durkee Hostility Inventory (Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee)
BDI: Beck Depression Inventory
BEST: Borderline Evaluation of Severity over Time
BIS-11: Barratt Impulsiveness Scale (Escala de Impulsividad de Barratt)
BPQ: Borderline Personality Questionary (Cuestionario de personalidad borderline)
BSI: Borderline Syndrome Index
BSIS: Beck Suicidal Ideation Scale
BSL-95: Borderline Symptom List
CAP: centro atencin primaria
CATI: Coolidge Axis II Inventory (Inventario Coolidge del Eje II)
CCAA: comunidades autnomas
CGI-BPD: Clinical Global Impression Scale for Borderline Personality Disorder
(Impresin Clnica Global para el Trastorno Lmite de la Personalidad)
CGI-I: Clinical Global Impressions-Improvement Scale
CIE/CIE 10: Clasificacin Internacional de Enfermedades/Clasificacin Internacional
de Enfermedades dcima versin
CSM: centro de salud mental
CSMA: centro de salud mental adultos
VERSIN RESUMIDA
165
(Terapia
Dialctico-
forward
(Enfoque
de
ltima
observacin
167
168
VERSIN RESUMIDA
169
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