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SAN MARCOS Ortopedica y Traumatologia PDF
SAN MARCOS Ortopedica y Traumatologia PDF
CIRUGA: IICIRUGAORTOPDICAYTRAUMATOLOGA
DepartamentoAcadm icodeCiruga
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
TABLADECONTENIDO
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Dr.JulioHuarotoRosaPrez
3. Semiologadelac adera,musloyrodilla
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Dr.SoteroIgarashiUeda
4. Semiologadelapierna,tobilloypie
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Dr.AgustnPec hoVega
5. Semiologadelac olumnavertebralypelvis
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Dr.ngelGonzalesMoreno
6. Generalidades
HTM PDF
Dr.AlfredoAybarMontoya
7. Lesionestraumtic as
HTM PDF
Dr.JulioHuarotoRosaPrez
8. Complic ac ionesdelasfrac turas
HTM PDF
Dr.AlfredoAybarMontoya
9. Traumatismosdec olumnavertebralypelvis
HTM PDF
Dr.TeodoroRomeroFernndez
10. Traumatismosdelhombroyc inturaescpular
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Dr.PedroPardoNoriega
11. Traumatismodec odo
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Dr.SoteroIgarashiUeda
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib
1/3
28/09/2008
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Dr.Vc torBustamanteCamac ho
Dr.ngelGonzalesMoreno
15. Traumatismosdepartesblandasdelasrodillas
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Dr.ManuelBarrenecheaOlivera
16. Traumatismosdepierna,tobilloypie
HTM PDF
Dr.ManuelBarrenecheaOlivera
17. Emergenc iastraumtic as
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Dr.ngelGonzalesMoreno
Dr.AgustnPec hoVega
18. Cirugaradicalenelaparatolocomotor
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Dr.Osc arFernndezMendoza
Dr.ngelGonzalesMoreno
19. Infecc ionesenhuesosyartic ulac iones
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Dr.JulioHuarotoRosaPrez
20. Tuberc ulosisosteoarticular
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Dr.Vc torLagunaCastillo
21. Enfermedadescongnitaseidioptic asdela
columnavertebral
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Dr.JulioHuarotoRosaPrez
22. Tumoresseosengeneral.Tumoresbenignosde
loshuesos
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Dr.JulioHuarotoRosaPrez
23. Tumoresmalignosdeloshuesos
HTM PDF
Dr.JulioHuarotoRosaPrez
24. Enfermedadesdegenerativasartic ulares
HTM PDF
Dr.Vc torBustamanteCamac ho
25. Hombrodoloroso
HTM PDF
Dr.TeodoroRomeroFernndez
26. Sndromesdolorososdelc odo,antebrazoymano HTM PDF
Dr.AgustnPec hoVega
27. Enfermedadesidioptic asdelaparatoloc omotor
HTM PDF
Dr.JulioHuarotoRosaPrez
28. Luxac inc ongnitadelac adera
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Dr.Vc torLagunaCastillo
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2/3
28/09/2008
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Dr.PedroPardoNoriega
Dr.RalAylasOrejn
30. Sec uelasdepoliomelitisyparlisisc erebral
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Dr.JulioHuarotoRosaPrez
Bibliografa
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ndiceAnaltic o
HTM
Ficha delLibro
20022008 UNMSM O ficina Ge nera lde lSiste m a d eBiblio te ca syBib lio te ca C entra l
T o d oslo sd e re chosre se rvad o s
Lim aPe r
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib
3/3
1
Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,
d)
e)
PALPACIN
a)
b)
c)
d)
MOVILIDAD
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa,
con ruidos, con deformidades).
EXMENES REGIONALES
a)
b)
c)
d)
HOMBRO
La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por
delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera);
estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
Inspeccin
Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos,
sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin
de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos
los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto
que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado mun
del hombro, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta
el plano muscular deltoideo y la piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S
itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se
aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
4
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo
subescapular.
Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun
dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un
fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones
dan lugar al importante sndrome bicipital; flexionando al mximo el codo
y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado,
apunta a la corredera bicipital.
Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando
el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta
de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el
externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se
insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor.
Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido
a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial,
mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma;
es lugar de puncin articular.
Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral
prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos
inflamatorios como la bursitis.
La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones:
Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior,
el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores,
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter
y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos
tuberosidades nombradas.
Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales:
a)
Resto de la U sea palpable: clavcula, espina escapular y
articulacin esternoclavicular.
b)
Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa
supraclavicular, fosa supraespinosa.
c)
Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.
d)
Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral
mayor hasta su insercin humeral.
e)
Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular
est a nivel de la sptima y octava costilla.
f)
Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.
Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los
ganglios de la axila.
MOVILIDAD
Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de
la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante;
desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
6
PATOLOGA MS FRECUENTE
8.
9.
10.
2.
BRAZO
ANATOMA
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los
msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos,
deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas,
heridas, etc.), alteraciones musculares.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno
en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar
si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la
posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos
(en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso
del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad
de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y
en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice,
prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia
tenar).
PATOLOGA MS FRECUENTE
1.
2.
3.
CODO
ANATOMA
son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico
fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el
contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del
codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin
del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por
tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior;
esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y
corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital
externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva.
El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno
separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los
recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y
el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador
redondo.
11
intermedia.
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y
una regin posterior (olecraneana).
En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin
es una V en forma de depresin central formada por relieve central del bceps
braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos
epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos
bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa
el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea
articular con el codo en extensin.
En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn
del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann
y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe
un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si
hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes
laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea
interna.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la
cara anterior como en la posterior.
Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y
epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con
el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal
(Lmina 2: 5,6).
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese
el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos
de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.
MOVILIDAD
La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a
145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La
pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza
radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos
aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar
con el codo en 90 y junto al tronco.
EXMENES REGIONALES
Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
12
PATOLOGA MS FRECUENTE
1.
Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta
dolor en la flexoextensin, y menos intenso en la rotacin.
Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin
es casi indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin.
Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del
olecrann; si hay distasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separacin y hay movimiento anormal.
Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia
siguen manteniendo su relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad
del sndrome de VOLKMANN.
Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del
volumen del codo por la hemartrosis importante.
Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay deformacin; el olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo est en 45.
Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se
encuentra el codo en extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no
deja de llorar.
Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del
olecrann (codo del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos
inflamatorios respectivos.
Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos
epicondleos son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos,
supinador corto, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo).
Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los
msculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar
menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo).
Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de
tercio proximal de cbito; dolor y deformacin.
Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo
exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal
consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por
trauma repetido o por una luxacin recidivante del nervio se puede producir
un sndrome cubital.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14
15
16
2
Semiologa de antebrazo, mueca
y mano
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
FRECUENTE
1.
ANTEBRAZO
ANATOMA
17
de los anteriores, los dos fascculos internos del flexor comn profundo y el
cubital anterior, dependen del nervio cubital; los dems, del mediano.
BIOMECNICA
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
La posicin del antebrazo depende de la articulacin del codo, en relacin
al eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6
a 8) y algo ms en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clnicos,
deformaciones o variaciones de tamao, alteraciones de la piel (cicatrices,
fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador en
este segmento tan musculado es el borde posterior del cbito, que es palpable
en toda su extensin, al igual que los dos tercios extremos del radio. Buscar si
hay dolor, edema y movilidad anormal.
PATOLOGA MS FRECUENTE
1.
4.
Fractura de difisis cubital. (Lmina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos, da pocos signos. El dolor a la palpacin del cbito nos har pensar
en esta posibilidad.
Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio
(luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los nios (Lmina 6:2).
Fractura de la difisis radial, menos frecuente que la cubital; el
desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxacin de la radiocubital
distal (Lmina 6:4).
Fractura de difisis de cbito y radio, frecuente en los nios. Adopta la
18
2.
3.
5.
2.
MUECA
ANATOMA
La mueca comprende el extremo distal del radio, la articulacin radioescafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar,
piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y
ganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la
apfisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.
Vamos a distinguir tres caras:
1.
Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano,
atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la mueca.
1 corredera: abductor largo y extensor corto. 2 corredera: los dos radiales.
3 corredera: extensor largo del pulgar. 4 corredera: extensor comn y
del ndice. 5 corredera: extensor del quinto dedo y 6 corredera: cubital
posterior.
2.
Cara externa: constituida por la tabaquera anatmica limitada hacia el
dorso por el tendn del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los
tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y
abajo, el lmite lo da la convergencia de los tres tendones. En el fondo de
la tabaquera est el escafoides carpiano y la arteria radial.
3.
Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor
que es externo y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterior
o anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los huesos
del carpo va a formar el llamado tnel del carpo, por donde pasan los
nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor
superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la parte
externa, el ligamento anular constituye un pequeo compartimiento para
el tendn del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendn
del palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa la
arteria radial, la cual est acompaada por la rama anterior sensitiva del
nervio radial. En la parte interna, por fuera del msculo cubital anterior,
transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un
desdoblamiento aponeurtico superficial llamado canal de GUYON.
La apfisis estiloides del cbito situada en la cara dorsal de la mueca,
puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutnea. La apfisis
estiloides del radio est situada a 1.3 cm ms distal que la del cbito; visto de
adelante hacia atrs, la cara articular del radio es oblicua (mira al meique:
hacia adentro y abajo un ngulo de 23 a 30) y de perfil, tambin es oblicua
(mira al pulgar: adelante y abajo en un ngulo de 10). En el dorso del radio
ubicamos el tubrculo de LISTER, que indica el borde cubital del extensor largo
del pulgar.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
19
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apfisis estiloides
del cbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel.
En la cara anterior de la mueca, presenta en la flexin, dos pliegues
bien marcados (BUNNELL), que sealan los lmites proximal y distal del
semilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinacin (la palma nos mira
la cara), en flexin palmar combinada con adduccin cubital, se pone tenso y
se hace notorio el tendn del cubital anterior; con la mano en flexin palmar y
abduccin radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meique, estando en ligera flexin la mueca,
sobresale el palmar menor; generalmente por detrs de l (a veces por dentro),
est el nervio mediano, as llamado porque ocupa exactamente la lnea media.
Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel.
20
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres
puntos de referencia sea: la apfisis estiloides del cbito, el tubrculo de
LISTER y la apfisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epfisis
distal del radio y del cbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible,
comparar con el lado contralateral.
MOVILIDAD
A partir de la posicin de referencia, que es la posicin neutra, se realiza
la flexin dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del
antebrazo; la flexin palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano
hacia la cara anterior del antebrazo. Existen algunas divergencias en lo
concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud
ligamentaria, estn completamente aumentados; en los ancianos tienden a
disminuir; a partir de la posicin neutra tambin se miden los movimientos de
adduccin-abduccin.
PATOLOGA MS FRECUENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
21
9.
15.
16.
17.
3.
MANO
ANATOMA
10.
11.
12.
13.
14.
2.
3.
23
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la
piel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de
los dedos; contarlos.
PALPACIN
Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntos
dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma;
siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral.
MOVILIDAD
Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones;
fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la lnea de canavel;
indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalngicas de los cuatro
ltimos dedos; fijaremos en extensin las metacarpofalngicas para examinar
las interfalngicas proximales, y fijaremos estas ltimas en extensin para
examinar las interfalngicas distales; igual se procede con el pulgar. Luego
examinaremos la movilidad pasiva y se buscar movilidad anormal.
PATOLOGA MS FRECUENTE
1.
2.
3.
25
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
26
27
28
3
Semiologa de la cadera, muslo
y rodilla
Dr. Sotero Igarashi Ueda
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
FRECUENTE
1.
ANATOMA DE LA CADERA
VISTA ANTERIOR
De distal a proximal 1. Lnea intertrocantrica anterior. 2. Trocnter menor.
3. Trocnter mayor. 4. Huella del glteo menor. 5. Huella de insercin del iliaco.
6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondlea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura
ilio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie
pectnea.
SUPERFICIES ARTICULARES
1. Cabeza femoral revestida de cartlago. 2. Fosa del ligamento redondo.
29
LIGAMENTOS
1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de
Bertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral.
NERVIOS ANTERIORES
1. Crural. 2. Msculo cutneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4.
Obturador rama anterior.
NERVIOS POSTERIORES
1. Citico mayor. 2. Citico menor .3. Glteo inferior. 4. Obturador interno.
5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.
2.
ANATOMA DEL MUSLO
En la zona profunda se encuentra el fmur, cubierto por su periostio;
luego los msculos, tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos,
tejido celular subcutneo y por ltimo la piel.
3.
ANATOMA DE LA RODILLA
HUESOS
1. Extremidad distal del fmur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rtula
o patela. 4. Cabeza del peron.
VISTA ANTERIOR
1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3.
Tubrculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rtula. 6. Cabeza del
30
SEMIOLOGA DE
peron. 7. Apfisis estiloides del peron. 8. Cndilo interno del fmur. 9. Cndilo externo del fmur.
VISTA POSTERIOR
1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur 3. Superficie
popltea. 4. Escotadura intercondlea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6.
Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondleas
de la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Lnea oblicua de la tibia. 11. Cabeza
del peron. 12. Apfisis estiloides.
31
B.
C.
D.
E.
4.2. PALPACIN
A.
B.
C.
D.
4.3. MOVILIDAD
Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes.
Dependiendo de la causa que origina su limitacin: nerviosa, muscular,
tendinosa, articular: limitacin parcial, total, inestabilidad, sea. Causa
funcional.
Activa, en caso de lesiones crnicas o lesiones antiguas, donde el dolor
y las deformaciones no lo impidan.
Los movimientos de la cadera son: flexin (120), extensin (0), abduccin
(45), aduccin combinada (30), rotacin interna (30), rotacin externa
(60) y circunduccin.
Los movimientos de la rodilla son: extensin (0), flexin (120), con la
rodilla en flexin hay rotacin externa (40) e interna (30).
4.4. MEDICIONES
Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar
el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje
comparado con el normal.
4.5. MANIOBRAS ESPECIALES
32
Cadera
SEMIOLOGA DE
a.
b.
c.
d.
Rodilla
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
ARTROSCOPIO
Es un aparato ptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro;
existen dos modalidades, la artroscopa diagnstica y la quirrgica. Con este
aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
33
1.
34
SEMIOLOGA DE
35
36
SEMIOLOGA DE
4
Semiologa de la pierna, tobillo
y pie
Dr. Agustn Pecho Vega
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
FRECUENTE
I.
ANATOMA
1.
PIERNA
TOBILLO
37
PIE
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
38
SEMIOLOGA
1.
2.
Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan
en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos
son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie.
II.
BIOMECNICA
2.
Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior
de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:
1.
2.
Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del
astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior
del calcneo.
La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y
terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores:
a)
Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos;
b)
Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos.
39
3.
Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en
ngulo recto.
Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los
movimientos de flexoextensin
Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal
de la pierna, en l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y
abduccin, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotacin
de la rodilla cuando est en flexin.
Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje
longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y
pronacin.
MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIN-TOBILLO
Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de
referencia (0), en el eje transversal.
Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de
la pierna, llega hasta los 20 - 30.
Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de
la pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50.
MOVIMIENTO DE ADDUCCIN-ABDUCCIN
Se da alrededor del eje vertical.
Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina
10:2).
Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3).
La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de
40
SEMIOLOGA
MOVIMIENTO DE SUPINACIN-PRONACIN
Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta
hacia adentro (Lmina 10:4).
Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente
hacia afuera (Lmina 10:5).
Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina.
Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera
cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin.
Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin,
funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento
en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento
en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una
ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les
llama INVERSIN y si se anula la extensin se les llama VARUS. La
adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin;
a esta posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama
VALGUS.
Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de
Chopart constituyen una sola unidad funcional.
En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales
dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda
plantar.
III.
SEMIOLOGA
41
1.
2.
Antecedentes personales.
3.
Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar
atencin:
a)
Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas.
b)
4.
Inspeccin y palpacin:
Actitud: fisiolgica, postural, comprensadora, antlgica, estructural.
2.
Ejes clnicos.
3.
Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y
acortamientos.
4.
Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor
local.
5.
Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos.
6.
Edema, infiltracin y fluctuacin.
7.
Puntos dolorosos (clave del diagnstico).
8.
Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas buscando dolor o deformaciones.
9.
Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.
10. Mediciones: longitud real o aparente.
11. Examen funcional muscular (test muscular).
12. Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc.
13. Examen vsculo-nervioso.
14. Marcha.
El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro
e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un
examen clnico comparativo con el otro miembro.
b)
-
42
c)
1.
2.
3.
4.
d)
1.
43
2.
3.
5.
6.
7.
Plan de tratamiento.
8.
IV.
PATOLOGAS MS FRECUENTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
44
SEMIOLOGA
45
46
SEMIOLOGA
5
Semiologa de la columna vertebral
y pelvis
Dr. ngel Gonzales Moreno
ANATOMA, BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR;
MS FRECUENTE DE LA REGIN
1.
RAQUIS CERVICAL
47
una entre dicha apfisis y el ligamento del atlas por detrs. El axis est firmemente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimiento
de sta, es esencialmente de rotacin en torno al eje vertical de la apfisis
odontoides. A causa de la configuracin de esta articulacin, los traumatismos
ejercidos a lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinando
fractura de los arcos anteriores y posteriores.
Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior
(lordosis). Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; en
los segmentos inferiores hay flexin, extensin, inclinacin lateral y torsin
acentuadas. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vrtebras
cervicales. Estn integradas principalmente por las cpsulas de las apfisis
articulares, los ligamentos vertebrales comn anterior y posterior, y los ligamentos amarillos (tejido elstico).
Las zonas ms expuestas a los traumatismos son la sexta y la sptima
vrtebra. Los traumatismos que afectan la articulacin de la segunda y tercera,
son raros.
La amplitud de los movimientos de flexoextensin del cuello, es de
aproximadamente 90 a 60 de extensin y de 30 a 40 de flexin. En su mayor
parte, este movimiento se realiza en la articulacin occpito-atloidea y es
completado por el resto de las cervicales.
El cuello es flexionado por los msculos, largo de la cabeza, largo del
cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen
accin flexora sinrgica el cutneo del cuello y el homoioideo.
La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad
superior, del dorsal largo, el multfido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de la
cabeza y los rectos posterior, mayor y menor de la cabeza. Los extensores
sinrgicos estn representados por la musculatura extensora del raquis dorsal
y lumbar. En la extensin del cuello, no hay posibilidad de sustitucin muscular.
La rotacin del cuello es posible en una amplitud de 180 aproximadamente. La mayor parte de este movimiento se efecta en la articulacin
atloaxoidea. A su vez, este movimiento es limitado por los ligamentos y
articulaciones intervertebrales, as como por los ligamentos intertransversos e
interespinosos y los rotatorios contralaterales.
El msculo productor de la rotacin, es el esternocleido-mastoideo del
lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta accin los
multfidos, los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. Estos
msculos representan una sustitucin adecuada pero dbil.
RAQUIS DORSAL
La porcin dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior
(xifosis), relativamente rgida y una curva ms leve lateral (escoliosis), cuya
convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. sta es flexible y se
modifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torcico, hasta
el sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vrtebras.
En esta porcin del raquis, la flexin y extensin son muy pequeas a
causa de la rigidez creada por la caja torcica, los ligamentos intervertebrales,
48
SEMIOLOGA DE
RAQUIS LUMBAR
LA PELVIS
49
sacro. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares.
El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su
similar en la snfisis, su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la
formacin del acetbulo, y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con
la rama ascendente del isquion.
El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formacin del acetbulo,
una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la
posicin sentada, y una rama que se une con la rama descendente del pubis.
El foramen o agujero obturador, es una apertura de forma oval entre el pubis y el
isquion.
EL SACROCOXIS
SEMIOLOGA DE
EXAMEN CLNICO
Inspeccin
Contorno de los huesos
Contorno de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fstulas
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
51
Los sntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello,
pueden tener su origen en los odos y la garganta. Los que aparecen en la
extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que
compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en
el trayecto perifrico de los nervios del tronco.
EXAMEN GENERAL
Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los
sntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad
generalizada.
MOVILIDAD
Se explorarn los movimientos de flexin-extensin, inclinacin lateral a
52
SEMIOLOGA DE
53
EXPLORACIN RADIOGRFICA
TRONCO Y COLUMNA
Inspeccin
Contornos y alineacin de los huesos
Contornos de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fstulas
Palpacin
Temperatura de la piel
Relieves seos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Contractura muscular
Movimientos
Articulaciones vertebrales
Flexin (Lmina 11:1,2)
Extensin
Inclinacin lateral
Rotacin
Dolor al movimiento?
Tensin muscular?
54
SEMIOLOGA DE
Articulaciones costovertebrales
Amplitud indicada por la expansin torcica
Articulaciones sacroiliacas
(Imposibilidad de calcular el movimiento)
Dolor por compresin lateral de la pelvis?
(Paciente echado)
Palpacin de la fosa iliaca
Percusin de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensin y flexin)
Examen neurolgico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegu (Lmina 11:3) y signo de Wasserman
Prueba de la hiperflexin de la pierna
Sistema muscular
Sistema sensitivo
Reflejos
EXAMEN GENERAL
Realcese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas
locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.
55
Lnea bimastoidea
>
ngulo maxilar
>
Cartlago cricoides
>
Apfisis espinosa
prominente
>
Horquilla esternal
>
Lnea de ambas espinas escapulares
>
ngulo de Lewis del esternn
>
ngulos inferiores de ambas escpulas
>
Proyeccin de ltimas costillas
>
Lnea que une las espinas iliacas
pstero-superiores
>
C2
C3
C5 C6
C7
D2
D3
D4 y D5
D7 L4
S1
ARTICULACIONES VECINAS
Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansin torcica. La diferencia normal entre el
permetro torcico con inspiracin completa y el de la expiracin completa,
es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una reduccin de la expansin
torcica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis
anqui-losante.
Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca, pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para
56
SEMIOLOGA DE
observar cundo se despierta dolor, cmo ocurre cuando existe una artritis.
Un mtodo sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la
pelvis por una presin entre ambas manos.
57
EXPLORACIN RADIOGRFICA
EXMENES DE LABORATORIO
SEMIOLOGA DE
59
60
SEMIOLOGA DE
61
62
SEMIOLOGA DE
6
Generalidades
Dr. Alfredo Aybar Montoya
TRADA SNTOMATOLGICA
1.
RESEA HISTRICA
63
64
GENERALIDADES
65
GENERALIDADES
Ortopdica (The American Board of Orthopedic Surgery), fue una de las primeras
entidades que reconoci la especialidad, y extendi los primeros certificados
de especialistas en 1934 a cirujanos generales, despus de un entrenamiento
en hospitales especializados, por un lapso de 3 a 5 aos.
En el Per, la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la
primera mitad de este siglo, habiendo destacado en este campo, los profesores
Quesada, Villarn y Gastaeta, entre otros. En el Hospital Arzobispo Loayza
se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatologa del Per a cargo del Dr.
Guzmn del Villar. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la
especialidad, algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero,
contndose entre ellos a Bermdez, Guzmn del Villar, Montagne, Razetto,
Romaa, Saez y Snchez, todos fundadores de la Sociedad Peruana de
Ortopedia y Traumatologa en 1946, que fue reconocida oficialmente en diciembre
de 1950. Adems existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y
Traumatologa (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatologa
(SICOT). Recin en 1972, con la presin de muchos mdicos graduados en el
extranjero, se fund la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y dentro de las especialidades, la
de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Desde entonces, tambin en el Per se
desarrollan Escuelas tanto en Lima, como en Trujillo, Arequipa, Cusco con
importantes aportes en Ortopedia y en Traumatologa.
3.
LESIONES TRAUMATOLGICAS
Aqullas donde existe el antecedente de una energa trauma-tizante
inmediata, reciente, de pocas horas, pocos das.
AFECCIONES ORTOPDICAS
Aqullas de aparicin espontnea, sin antecedente de energa
traumatizante inmediata, o cuando existe el antecedente traumtico pero
antiguo, de varios aos.
4.
I)
INTERROGATORIO
a)
Enfermedad Actual (motivo de la consulta)
1.
Consecuente a traumatismo inmediato
2.
De aparicin espontnea
b)
Antecedentes
1.
Personales
2.
Familiares
67
II)
ESTADO ACTUAL
a)
INSPECCIN (comparando con el lado sano, acostado, sentado,
de pie y caminando)
1.
Actitud o postura articular
2.
Ejes clnicos
3.
Deformaciones
4.
Alteraciones de la piel
5.
Trofismo muscular
b)
c)
d)
EXMENES REGIONALES
1.
Mediciones
2.
Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra)
3.
Signos Clsicos (Nombre propio de signo)
4.
Puntos de puncin articular
5.
Puntos de transfixin sea
6.
Marcha
e)
f)
III)
68
GENERALIDADES
IV)
DIAGNSTICO DE SNDROME
Traumatolgico
Ortopdico
5.
7.
Enfermedades Congnitas
Luxacin Congnita de la Cadera
Pie Bott
69
Enfermedades Infecciosas
Osteomielitis hematgenas
Tuberculosis seas
Artritis Pigenas
Enfermedades Reumticas
Artritis Reumatoidea
Bursitis, Tendinitis
Enfermedades Tumorales
Procesos Pseudotumorales
T. Benignos
T. Malignos
Secuelas Neurolgicas
Poliomielitis
Parlisis Cerebral
Hemiplejias
Secuelas Traumticas
Pseudoartrosis
Consolidacin Viciosa
Fractura patolgica
70
Las Osteocondritis
Enf. de Perthes
Osgood-Schlatter
Scheuermann
Kiemboeck
Kohler 1
Enfermedades Idiopticas
Escoliosis Idioptica
Enfermedades Metablicas
Enfermedades Funcionales
Metatarsalgia
GENERALIDADES
2.
CONTUSIN
Hematoma, equmosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura
aponeurosis (hernia muscular), ruptura tendinosa
FRACTURA
articular
no articular (diafisiaria-metafisiaria)
LUXACIN
Subluxacin, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesin meniscal
LUXOFRACTURA
HERIDA
Fractura Abierta o Expuesta
Lesin neurovascular
Amputacin traumtica
71
72
GENERALIDADES
7
Lesiones Traumticas
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
ETIOLOGA
Debemos investigar:
Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son
datos valiosos. El trauma insignificante nos har pensar en una fractura
patolgica; una cada de altura nos har pensar en una fractura de columna
73
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
lumbar o calcnea.
Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un transtorno
neurolgico concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor es electivo a
la presin pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es ms intenso;
en las fracturas por trauma directo, la zona est contundida y es dolorosa,
aqu es mejor buscar el dolor por presin a distancia.
Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,
debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede
estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras
horas.
Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la
palanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la
impotencia es mnima.
Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmentos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes blandas; hay
deformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.
Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin o
desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que
examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la
regin.
Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos produce
crepitacin; no es aconsejable buscarlo.
Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido celular
subcutneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse
tardiamente (4-5 das) y aparece a distancia del foco de fractura; por
ejemplo: la equmosis en la cara interna del brazo y lateral del trax
(HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero. No cofundir
con la equmosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24
horas, salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo la clavcula.
Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel de
la piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultad
de retorno sanguneo; se dan en zonas en donde la fractura est
inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la mueca.
Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se
percibe un chasquido, el cual puede deberse tambin a una ruptura
tendinosa o muscular.
CLASIFICACIN
En general, pueden ser:
74
TRAUMTICAS
1.
2.
75
76
EXAMEN RADIOGRFICO
LESIONES
TRAUMTICAS
77
de imgenes que cada vez se usa ms, sin embargo, la radiografa no pierde su
vigencia.
5.
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla-matorios,
relajantes, sedantes, a veces antibiticos.
El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada:
1.
2.
3.
REDUCCIN
INMOVILIZACIN
TRATAMIENTO FUNCIONAL
CALLO SEO
LESIONES
TRAUMTICAS
79
7.
Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isqumica (escafoides carpiano, subcapital fmur),
la consolidacin requiere largo tiempo y prolongada inmovilizacin.
Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin.
Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma
fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidacin.
Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda.
Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin no
slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la compresin
favorece la consolidacin.
FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)
FRACTURAS PATOLGICAS
LESIONES
TRAUMTICAS
1.
2.
Decalcificacin y atrofias:
a)
Osteoporosis postraumtica (Sudeck)
b)
Osteoporosis por desuso (inactividad)
c)
Osteoporosis senil y menopusica
d)
Poliomielitis
e)
Enfermedad de Paget
f)
Osteopatas calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)
g)
Sndrome de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue)
h)
Osteoporosis idioptica de los nios.
Enfermedades, infecciones y parasitarias:
a)
Osteomielitis
b)
TBC sea
c)
Sfilis sea
d)
Hidatidosis sea
3.
Procesos qusticos:
a)
Quiste seo solitario
b)
Quiste seo aneurismtico
c)
Fibroma no osteognico del hueso
d)
Displasia fibrosa (mono y poliosttica)
4.
Hemangioma
Fibroma seo
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Mieloma mltiple
Hipernefroma
5.
6.
81
7.
8.
9.
LUXACIONES
2.
82
TRAUMTICAS
9.4. CLNICA
Se caracteriza por:
1.
2.
3.
4.
2.
3.
83
84
LESIONES
TRAUMTICAS
85
86
LESIONES
TRAUMTICAS
8
Complicaciones de las Fracturas
Dr. Alfredo Aybar Montoya
Embolia grasa
Sndrome compartamental
Sndrome de aplastamiento
Seccin del paquete vsculo-nervioso principal
Dao tendinoso-muscular
Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las
principales complicaciones de las fracturas:
-
Infeccin
Retardo de consolidacin
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa
Rigidez articular
Atrofia sea de Sudek
Artrosis secundaria
87
1.
EMBOLIA GRASA
SNDROME COMPARTAMENTAL
SNDROME DE APLASTAMIENTO
COMPLICACIONES DE LAS
FRACTURAS
INFECCIN
Las fracturas abiertas son las que tienen ms riesgo de infectarse, aunque
tambin una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosntesis, puede
complicarse con una infeccin sea. La causa por lo general, se debe a un
inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirrgico. Se
trata de una tpica infeccin exgena, diferente en su fisiopatologa, de la
osteomielitis hematgena de los nios. Su tratamiento no gira nicamente en
base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.
6.
RETARDO DE CONSOLIDACIN
PSEUDOARTROSIS
CONSOLIDACIN VICIOSA
89
COMPLICACIONES DE LAS
FRACTURAS
necrosis avascular, por lo tanto no habr formacin de callo, es decir habr una
complicacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica). Si el caso es una fractura abierta
donde algn fragmento se complica con infeccin y este fragmento luego se
cae, no habr unin sea por prdida de hueso, es decir tendremos una complicacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica).
Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura, el
tiempo de formacin del callo seo puede demorar en presentarse, entonces
estamos ante una complicacin de RETARDO DE CONSOLIDACIN.
Las complicaciones, entonces, aparecern cuando se alteran o manejan
inadecuadamente los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrir
por responsabilidad del mdico tratante (por ejemplo, no hizo buena reduccin),
o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo,
malogrando la buena inmovilizacin), o por la gravedad de la prdida sea en
el momento del accidente.
10.
RIGIDEZ ARTICULAR
ARTROSIS SECUNDARIA
91
92
COMPLICACIONES DE LAS
FRACTURAS
(1)
(2),
93
94
FRACTURAS
14.
2.
95
gran conminutas cuando tienen muchsimos trazos, con grandes hundimientos y hasta con prdida sea, imposibles de ser
reducidos anatmicamente, sin opciones de reconstruccin
exacta; son casos para realizar nicamente un simple
alineamiento a foco cerrado, de psimo futuro para la funcin
articular (100% de opcin a complicar con artrosis a corto plazo).
96
COMPLICACIONES DE LAS
FRACTURAS
97
98
COMPLICACIONES DE LAS
FRACTURAS
9
Traumatismos de columna vertebral y pelvis
Dr. Teodoro Romero Fernndez
FRACTURAS Y LUXACIONES: CLNICA, CLASIFICACIN Y
TRATAMIENTO, USO DE LA RESONANCIA MAGNTICA. TRATAMIENTO
CONSERVADOR Y QUIRRGICO
ANATOMA FUNCIONAL
MECANISMO DE PRODUCCIN
99
A.
B.
C.
D.
TIPOS DE FRACTURA
Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresin del borde
anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior,
quedando indemne la columna media y posterior. Estas fracturas son
denominadas fracturas en cua.
B.
CLASIFICACIN
a)
Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesin del arco posterior):
Con alteracin del eje vertebral
En flexin:
- Fractura y luxacin.
- Fractura conminuta.
- Fractura en cua.
En extensin.
100
CLNICA
101
La fractura del cuerpo del Axis sin luxacin, no difiere de la del atlas. La
fractura de la apfisis odontoides es rara, y se produce por hiperflexin ceflica,
la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetracin de la odontoides
al canal raqudeo es mortal.
La luxacin anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos
atloidoaxoideos, occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave, ya que el
odontoides penetra en el canal raqudeo; si la luxacin se asocia a la fractura
del odontoides, el ligamento transverso se mantiene intacto, reducindose la
posibilidad de lesin bulbar. La luxacin y la luxofractura tambin pueden darse
por hiperextensin lesionando la mdula por contusin o hemorragia dural.
El sndrome de GRISSEL, subluxacin rotatoria del axis, posee una
etiologa discutida, vinculada a procesos inflamatorios orofarngeos.
Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por
la conformacin de los cuerpos, articulaciones vertebrales y movilidad
segmentaria, las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. El mecanismo
ms frecuente es la hiperflexin, la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza
por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos enceflicos. Las vertebras
se aplastan por compresin y flexin o sufren fracturas conminutas. A veces la
hiperflexin vence los ligamentos posteriores luxndose hacia adelante,
quedando de esta manera, engatilladas las apfisis articulares. Las lesiones
medulares pueden ser: contusiones, compresiones, seccin, hemorragias o
isquemia vascular; siendo a su vez reversibles o irreversibles, con riesgo de
muerte por parlisis de msculos respiratorios o lesiones viscerales.
2.
Las fracturas en esta regin son las ms frecuentes de las lesiones del
raquis, en particular de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectos
comprimiendo el raquis, el cual es determinado por una flexin brusca con o sin
compromiso rotatorio. Muy rara vez se produce por hiperextensin; la causa
determinante ms comn son las cadas de altura sobre los pies o nalgas.
En el 50% a 60% el componente de compresin predomina o iguala al de
angulacin anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal,
102
DIAGNSTICO
Despus del traumatismo, el paciente queda postrado y presenta intenso
dolor en el segmento vertebral comprometido, identificable a la palpacin
de las apfisis espinosas; se aprecia envaramiento del raquis por
contractura muscular. La flexin del eje vertebral se traduce por aumento
de la cifosis dorsal o desaparicin de la lordosis lumbar o aparicin de la
cifosis lumbar.
La busqueda de otros datos clnicos de fractura de por si son de escaso
valor prctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje.
El examen neurolgico debe ser de rigor para establecer la existencia o
ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares), en los das
inmediatos al traumatismo pueden presentarse leo paraltico o retencin
urinaria.
El pronstico depende del tipo de lesin, las fracturas cunei-formes curan
sin secuela funcional; las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas
dolorosas o limitaciones funcionales.
TRATAMIENTO
103
c)
105
5.
FRACTURAS DE PELVIS
b)
107
c)
Fracturas sacrocoxis
d)
4.
5.
6.
7.
8.
A)
108
ANILLO
PLVICO
1.
3.
Fractura aislada del anillo: distasis pubianas mnimas o fractura de las ramas, fractura iliaca (asociada a la lesin del motociclista), subluxacin sacroiliaca.
Tratamiento: Cama dura.
B)
C)
FRACTURAS SACROCOXGEAS
109
FRACTURAS TUBEROSITARIAS
Por contracciones musculares violentas en deportistas.
Clnica: dolor en tuberosidad.
Tratamiento: Reposo en cama dura.
110
111
112
10
Traumatismos del hombro y
cintura escapular
Dr. Pedro Pardo Noriega
FRACTURA DE LA CLAVCULA Y ESCPULA. LUXACIN
FRACTURA DE CLAVCULA
113
d.
a.
b.
c.
d.
1.3. COMPLICACIONES
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
114
Y SECUELAS
Lesiones pleuropulmonares
Lesiones vasculares y nerviosas
Pseudoartrosis
Cabalgamiento
Englobamiento vascular y nervioso.
Y CINTURA ESCAPULAR
d.
1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es slo en casos
de complicaciones y secuelas.
El mtodo incruento es el preferido ya que la clavcula generalmente se
fractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y
recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El
problema est cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas
puntas que sobresalen sobre la piel que daan la esttica del escote de
alguna dama.
El mtodo que se usa es el vendaje en 8 (Lmina 14:6), que consiste
en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia
atrs tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos
es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y
tirar los hombros hacia atrs y colocarle el vendaje. Al final se ve que por
delante la venda pasa por los hombros y por detrs se cruza de hombro a
hombro. As permanece por 30 das y luego se le indica ejercicios. En los
nios, hasta los dos aos, se usa un cabestrillo. stos no tienen fracturas
mltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual
mantiene la clavcula con su longitud normal.
El tratamiento cruento es importante cuando hay lesin vascular, lo cual
es una emergencia o cuando hay lesin nerviosa que puede acompaar a
un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona,
elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento
que es agudo y perfora la piel.
Cuando se aplica el tratamiento quirrgico se usa: Clavos de Steimann
(Lmina 14:7), placas (Lmina 14:8), reseccin parcial del extremo distal
de la clavcula (Lmina 14:10) y ltimamente fijacin externa (Lmina
14:9). En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo
delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser
necesaria se hace la intervencin y no por razones estticas, porque
muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeo
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
115
FRACTURA DE ESCPULA
c.
d.
116
De cuerpo
Cavidad glenoidea
De cuello quirrgico
De acromiun
De apfisis coracoides
Y CINTURA ESCAPULAR
e.
2.3. TRATAMIENTO
La mayora de las fracturas de escpula no son quirrgicas. Con slo un
cabestrillo o Velpeau y movilizacin temprana se logran buenos resultados;
el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios
por dos semanas ms, son para evitar la periartritis escapulohumeral en
personas mayores de 40 aos; pero hay casos en que s se requiere,
como en los siguientes:
a.
b.
c.
3.
LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR
117
3.2. CLASIFICACIN
En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificacin de la luxacin
acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood
como veremos:
ROCKWOOD clasific en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares
agregndole dos ms posteriormente.
TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no hay
deformacin del mismo, slo dolor. Los ligamentos acromioclaviculares
estn normales y solamente despus de dos semanas al tomarle una RX
se aprecia que hay una pequea calcificacin en la zona acromioclavicular
(Lmina 15:1).
TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la
cpsula, hay ligera deformacin del hombro, mucho dolor. La clavcula
est inestable (Lmina 15:2).
TIPO 3. Cuando el accidente es ms violento y hay ruptura del ligamento
esternoclavicular, cpsula, ligamento coraco-clavicular y desinsercin del
deltoides en la zona clavicular, se produce una gran separacin de la
articulacin por la traccin del trapecio (Lmina 15:3,4). Estas tres son
semejantes a la clasificacin de PEGE Y SALVATORE.
Rockwood agreg una y posteriormente dos ms.
TIPO 4. La lesin es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavcula
se ha introducido dentro del trapecio.
TIPO 5. Aqu se desgarran los ligamentos acromioclaviculares,
coracoclaviculares, cpsulas adems los msculos deltoides y trapecio
separndose del extremo de la clavcula y haciendo que la articulacin se
separe tres veces ms de las anteriores. Esta separacin tan grande es
apreciada como un gran defecto y la palpacin tratando de aproximarla al
acromiun es conocida como SIGNO DE LA TECLA.
TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeduccin
forzada y la clavcula se establece detrs de los msculos del hueso
coracoides y delante del mismo en su base.
3.3. TRATAMIENTO
En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el comn, es decir, el
incruento, dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.
En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesin con el mtodo
incruento, pero segn la gravedad, se opera escogiendo la variedad de
118
Y CINTURA ESCAPULAR
LUXACIN ESCAPULOHUMERAL
Irreductibilidad primitiva.
Lesiones vasculares.
Lesiones nerviosas.
Ruptura del reborde glenoideo.
Fractura del troquiter o cuello.
Ruptura del tendn del supraespinoso.
Parlisis del circunflejo.
Luxacin recidivante de hombro, en jvenes.
Rigidez de hombro en mayores de 40 aos.
119
Y CINTURA ESCAPULAR
121
estudiar la fractura estable de las inestables, para esto debe hacerse una
evaluacin clnica correcta y un buen apoyo radiogrfico.
Toda clasificacin tiene la importancia de servirle al cirujano para optar
por una condicin quirrgica segn el tipo de fractura.
Se presenta:
122
Y CINTURA ESCAPULAR
Cuando se arranca el troquiter de su zona de insercin, hay un desplazamiento hacia adelante por accin del supraspinoso que se encuentra libre.
Esta lesin es preferible operarla (Lmina 16:8,9).
123
Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco
frecuentes.
Las lesiones nerviosas son ms frecuentes en presentacin, pero un
buen examen previo a la ciruga puede evitar desagradables momentos
despus de la operacin ya que el paciente puede creer que se ha
paralizado por el acto quirrgico. Las graves lesiones del nervio radial, es
decir las parlisis por seccin, pueden ser reparadas mediante transplantes
musculares, evitando as que la recuperacin sea muy larga.
Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no
consolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay
interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura.
Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior,
no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y
no consolida; caso de fracturas transversas formndose una zona fracturaria
mvil y deformante.
6.4. TRATAMIENTO
124
Y CINTURA ESCAPULAR
125
126
Y CINTURA ESCAPULAR
8.1. CLASIFICACIN
ROCKWOOD clasific las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos:
TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no se
presenta deformacin. Un cabestrillo por 7 das es suficiente. La RX no
indica fractura.
TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cpsula
articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al
periostio. Tambin hay ruptura del manguito peristico.
TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del
coracoclavicular que contina pegado al periostio. Presencia de desgarro
del tubo peristico y la clavcula emerge fuera del mismo. Se aprecia el
hombro con un defecto en la parte proximal.
TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay ms separacin de la
clavcula y sta se va para atrs.
TIPO V.- Es la ms grave e indica un traumatismo mayor. Es semejante
a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado
los msculos deltoides y trapecio.
8.2. TRATAMIENTO
Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturas
tipo III, IV, y V son quirrgicas. En ocasiones se puede presentar el
fenmeno de duplicacin clavicular cuando la fractura perfora el periostio
como ya se dijo anteriormente. Debe ser operado para corregir este defecto
por razones est-ticas.
9.
En los nios las fracturas del extremo proximal del hmero son en las
epfisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los
ms pequeos. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan
hay que sospechar que se han producido por maltrato (nios maltratados).
9.1. TRATAMIENTO
Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocndole un
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
127
128
Y CINTURA ESCAPULAR
129
130
Y CINTURA ESCAPULAR
131
132
Y CINTURA ESCAPULAR
11
Traumatismo de codo
Dr. Sotero Igarashi Ueda
PRONACIN DOLOROSA
La articulacin del codo est formada por: la extremidad distal del hmero,
llamada tambin paleta humeral, la extremidad proximal del cbito llamado
olecrann y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cpula radial.
En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clsicos:
a)
Fracturas expuestas.
b)
FRACTURA DE CODO
Para unificar criterios docentes, debemos tomar como ejemplo las
clasificaciones de AO, que M. E. Mller, utiliza para las fracturas distales del
hmero.
1.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL
HMERO
1.
1.
A1.
A. Fracturas extraarticulares
Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en
ocasiones hay interposicin del epicondilo en la interlnea a
133
A2.
A3.
2.
B1.
B2.
B3.
3.
C1.
C2.
C3.
C. Fracturas bicondleas
Fracturas en Y.
Fractura en Y con conminucin supracondlea.
Fractura conminuta.
1.1. DIAGNSTICO
Por la clnica: tumefaccin, dolor e impotencia funcional; en estas
fracturas, est latente la enfermedad de Volkmann, que ya se defini
actualmente, como un sndrome compartamental y no isqumico como
se crea hasta hace poco tiempo. Sobre todo en nios, esta enfermedad
no se trata en lo posible, hay que evitarlas. Antes de tomar la RX debemos
tener un diagnstico presuntivo, por medio de un buen examen clnico.
1.2. TRATAMIENTO
En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento ser incruento. En lo
posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuando
se inmoviliza cilndricamente. Las desplazadas, en la mayora de los casos
son quirrgico, ya que en los casos con reduccin cerrada generalmente
se desplazan. Para la fractura en A1, bastar con uno o dos tornillos en
los adultos y en los nios fijacin percutnea para el retiro, sin anestesia.
En los dems casos se utilizarn los elementos de fijacin adecuada
para la pronta movilizacin, que pueden ser: desde tornillos, placas,
tornillos de esponjosa, placas anguladas, placas en Y o en T, doble placas,
alambre de Kirschner cruzados, etc. Lo importante es procurar una buena fijacin para la pronta rehabilitacin. En los casos con lesin vascular,
antes de dicha ciruga, la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente.
2.
FRACTURAS DE OLCRANON
a.
b.
c.
2.1. DIAGNSTICO
134
TRAUMATISMO DE CODO
Clnico radiolgico.
2.2. TRATAMIENTO
En general las desplazadas son quirrgicas, las transversas con obenque.
Las oblicuas, con placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentarias
con tornillo de traccin 2,7; tras reduccin, fijacin con dos agujas de
Kirschner y cerclaje de alambre (obenque).
3.
a.
Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijacin con un tornillo de esponjosa de 4 mm.
Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijacin con dos tornillos de traccin de 2,7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical, por
debajo del ligamento anular.
Fractura de cuello, se permitir una angulacin de 15. Si no es as, se
reducir y se fijar con un alambre de Kirschner, incluyendo la paleta
humeral sobre todo en nios, o clavo de Steimmann en adultos.
b.
c.
4.
LUXACIN DE CODO
a.
Posterior: El olcranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular, se desplazan hacia la parte posterior de la paleta
humeral. Es la ms frecuente de las luxaciones de codo, en proporcin
de 7 luxaciones de hombro por una de codo.
Clnica: tumefaccin, dolor, impotencia funcional, resistencia elstica
aunque hay movilidad tensional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos
se puede realizar la reduccin hacindole recorrer el camino inverso a su
produccin. Pasados los 30 minutos, generalmente es necesaria una
anestesia para su reduccin. Para la primoluxacin se precisa una
inmovilizacin de 3 semanas aproximadamente. Evitar en lo posible el
yeso circular y la enfermedad de Volkmann.
b.
135
c.
Hacia adelante.
Hacia atrs.
Hacia el lado externo.
Hacia el lado interno.
5.
LUXOFRACTURA DE CODO
6.
a.
b.
136
TRAUMATISMO DE CODO
c.
137
138
TRAUMATISMO DE CODO
13
Traumatismos de la cadera y muslo
Dr. Vctor Bustamante Camacho,
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
1.
LUXACIN COXOFEMORAL
1.
2.
3.
4.
Si trazamos una lnea vertical y otra horizontal centrada a nivel del ctilo
dividiremos el coxal en cuatro reas:
Luxacin iliaca: es posterosuperior; es la ms frecuente.
Luxacin isquitica: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.
Luxacin pbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.
Luxacin obturatriz: es anteroinferior; la cabeza est junto al agujero
obturador.
1.2. CLNICA
Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurog-nico del
paciente; gran impotencia funcional. Los movimientos de la articulacin
estn bloqueados y se aprecia una fijacin elstica.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
153
1.3. TRATAMIENTO
La luxacin es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuanto
ms tiempo permanece la cadera luxada, es ms probable la necrosis
avascular de la cabeza y la artritis postraumtica.
La reduccin debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilla
desmontable, bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudante
fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas
anterosuperiores, el traumatlogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90
para relajar los msculos posteriores del muslo, y luego se tracciona en
la direccin del fmur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquido
que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas las
maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posicin
en que se encuentra el miembro inferior. El procedimiento mencionado es
una variante del mtodo de ALLIS. La luxacin reducida es estable y si al
soltar la traccin se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de la
ceja posterior.
El control de la reduccin se har clnica y radiogrficamente. Clnica por
la recuperacin de todos los movimientos y radiolgica por la reaparicin
de la lnea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza
y el acetbulo. Solicitar RX frontal y axial.
No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca un
yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilizacin activa sin
carga, la cual se permitir despus de los tres meses con dos muletas y
apoyo progresivo.
1.4. COMPLICACIONES Y SECUELAS
154
2.
2.1. GENERALIDADES
155
del eje diafisario con la lnea que pasa por la base de la cabeza femoral;
normalmente es de 40, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga
(Lmina 21:2).
ngulo de PAUWELS: Es el que est formado por el entrecruzamiento de
la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con
la prolongacin del trazo de fractura. Si es menor de 30, tiene un buen
pronstico; entre 30 y 50 pronstico reservado y por encima de 50 mal
pronstico en lo concerniente a consolidacin; esto tena validez cuando
los tratamientos eran incruentos, la ciruga ha cambiado dicho pronstico
(Lmina 21:3).
Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal
del fmur:
Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocnter mayor.
Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior
de la cabeza, llamndose calcar femoral a la parte inferior del cuello.
Existen tres haces trabeculares:
Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte
interna de la cabeza femoral.
Haz ceflico: Que va del calcar hacia la parte ms superior de la cabeza.
Haz trocantreo: Que va del calcar al trocnter mayor.
En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el ceflico es el
ncleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zona
llamada tringulo de WARD, que es el punto ms dbil y en casos de
osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura
sea.
La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal,
y est a cargo de las arterias circunflejas (posterior); las arterias del
ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho.
2.2. ETIOLOGA
2.3. CLNICA
156
157
2.5. CLASIFICACIN
I.
II.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
158
2.
3.
1.
2.
A.
B.
C.
A.
B.
C.
159
Fractura subtrocantrica: Despus de la reduccin cruenta, se procede a la osteosntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95
o enclavijamiento intramedular ms cerclaje a nivel de la fractura (Lmina
25:5,6).
La importancia del tratamiento quirrgico es evitar el decbito obligado,
previniendo la aparicin de escaras, procesos respiratorios (neumona
hiposttica) y tambin suele desequilibrarse bruscamente el estado
mental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lmina 26).
En los casos inoperables se puede colocar una traccin continua por tres
o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados de
enfermera.
2.7. COMPLICACIONES
a)
160
b)
c)
c)
3.
a)
b)
161
162
Tratamiento de emergencia
Tratamiento definitivo
163
Las fracturas diafisarias se tratan en principio por mtodos conservadores; se usa el mtodo de la traccin al zenit (en nios menores de 6 aos). Se
tratar la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla
extendida (mtodo de BRYANT). La traccin se verifica mediante dos poleas
para mantener los pesos a distancia; se colocar el peso necesario para que la
nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm)
con ello se favorece la contratraccin por el peso del cuerpo y adems la traccin
se efecta en abduccin, lo cual es favorable para la reduccin de la fractura.
En los nios mayores de 10 aos, si es que ha fallado el mtodo conservador,
se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la traccin al zenit se debe
mantener de 4 a 6 semanas previo control radiogrfico. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90
de flexin, en caso de nios mayores de 6 aos.
164
165
166
167
168
15
Traumatismos de partes blandas
de rodilla
Dr. Manuel Barrenechea Olivera
LESIONES DE MENISCOS, LIGAMENTOS COLATERALES Y/O
INTRODUCCIN
181
1.
2.
3.
4.
a)
b)
183
5.
3.5. SIGNOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
184
a.
b.
c.
d.
185
a.
b.
c.
3.12. ARTROTOMA
Se efecta en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de
artroscopio quirrgico. Previa a la ciruga se asesora al paciente para
hacer un programa de rehabilitacin o fortalecimiento muscular.
La ciruga bajo anestesia raqudea o general, se practica con torniquete
neumtico luego de la expresin sangunea, para facilitar el campo visual
y ahorrar tiempo. Rodilla en 90 de flexin, las incisiones para rotulianas
u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno;
explorar el compartimento anterior y el posterior, este ltimo si es posible
con otra incisin agregada. Esto se evita con la artroscopa.
La asistencia ulterior empieza al da siguiente con ejercicios isomtricos
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
187
a)
b)
c)
d)
188
189
II.
III.
Inestabilidad no rotatoria
a)
Interna
b)
Externa
c)
Anterior
d)
Posterior
Inestabilidad rotatoria simple
a)
Anterointerna
b)
Anteroexterna
c)
Posterior
Inestabilidad rotatoria combinada. Las ms comunes son:
a)
Anteroexterna y Posteroexterna
b)
Anteroexterna y Anterointerna
Radiografas
La radiografa simple en los compromisos ligamentarios slo es til si
revela desprendimientos seos de las inserciones de stos: condlea,
espina intercondlea o cabeza peron. Documentos ms valiosos son las
radiografas bilaterales en stress, que revelan los grados de compromiso
ligamentario segn el desplazamiento que se evidencia en estas placas
radiogrficas; por ej.:
190
a)
IRM
El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos, muchas veces
engaosos en pacientes musculosos y adoloridos. Las diferentes
imgenes resultantes en la exposicin al campo electromagntico,
permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los
compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales,
teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para su
mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR, que permite la
adquisicin volumtrica de los datos, logrando as, selectivamente, tomas
parasagitales que evidencian las seales anormales.
Para los ligamentos colaterales M y L, son precisos los cortes coronales
y axiales. Estas diferentes imgenes nos dan criterios casi de diseccin
anatmica para permitirnos abordajes precisos y ciruga artroscpica mejor
dirigida.
4.5. TRATAMIENTO
a)
191
b)
5.
CIRUGA
192
193
194
195
196
16
Traumeatismos de pierna, tobillo
y pie
Dr. Manuel Barrenechea Olivera
197
a)
b)
3.2. SINTOMATOLOGA
La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N)
y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los sntomas: dolor
intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido,
aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede
presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).
3.3. CLASIFICACIN
A)
B)
Existen muchas clasificaciones, con fines didcticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposicin y estabilidad en:
Cerradas y expuestas, y
Estables e inestables.
198
A)
199
B)
C)
La idea de tratar por mtodos incruentos prevalece en vista de estadsticas que aducen por una consolidacin ms rpida, la menor incidencia de
infecciones y seudoartrosis. Los mtodos cruentos estn en boga, por la era
antibitica que controla las infecciones, la resolucin en un solo acto quirrgico
del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.
3.6. FRACTURAS EXPUESTAS
Desde la aparicin del hombre sigue siendo problema esta lesin, que
compromete ms la pierna. Hasta el siglo pasado el nico recurso era la
amputacin para salvar la vida por la complicacin ms grave: La infeccin.
Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x
(intensificador de imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados
son cada vez mejores.
El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones
que aporten conceptos del tratamiento, evolucin y pronstico.
Adoptamos as la clasificacin del compromiso seo en grupos del Dr.
Alfredo Aybar Montoya, y la interrelacin con el grado de alteraciones de
tejidos blandos (CAUCHOIX MULLER).
*
200
1.
2.
3.
4.
I.
Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm
de longitud, en comunicacin al hueso.
Cuando hay prdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la difisis del
segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,
colgajos, plastas Rotacional o Voltereta o por acortamiento)
Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con prdida
de sustancia (P.B.), difcil de lograr cobertura.
II.
III.
Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionarnos actitudes teraputicas, evolucin y pronstico, como muestra el cuadro
que sigue:
G
R
A
D
O
(TB)
GRUPO (SEO)
1
2
I
II
III
4
A
A)
201
y
Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o
ms de producidas.
Edad: Menores de 30 aos. Entre 30, 50 y mayores de 50 aos (1.2.3)
Isquemia de la pierna comprometida
Pulso disminuido y Perfusin Normal
(1)
Disminucin del Pulso Capilar: Parentrico
(2)
Parlisis / Prdida de sensibildad
(3)
Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje
Shock.
Presin sistlica siempre > 90 mm Hg.
(1)
Hipotensin transitoria
(2)
Hipotensin permanente
(3)
B)
C)
D)
MTODO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
202
TRAUMATISMOS DE
FRACTURAS MALEOLARES
203
TRAUMATISMOS DE
Urgencia: Se efecta en emergencia, luego del diagnstico clnicoradiolgico, evaluacin que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremo
y flictenas si se procede lo ms precozmente posible.
Las maniobras consisten en traccin y contratraccin sostenida, luego
se efecta el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura,
por ejemplo: si el pie est en supino se coloca en posicin prona o
eversin. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de la
traccin se coloca el pie en flexin dorsal y lo contrario si el pie est con
incremento de la longitud del antepie y en flexin dorsal, se pone en
equino extremo, con el taln en tamao normal e inmoviliza con bota de
yeso.
Un control radiogrfico inmediato nos permite constatar el buen
alineamiento de las estructuras seas y superficies articulares o
restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr
reduccin satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura es
inestable y ser de recurso cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peron y su posicin
anatmica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el
desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre
el astrgalo y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y
condleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10
semanas.
205
Rigidez articular.
Artrosis dolorosa
Osteoporosis.
Pie Zambo post traumtico.
Pseudoartrosis y consolidacin viciosa.
5.
206
TRAUMATISMOS DE
207
7.
FRACTURAS DE ASTRGALO
Se les llam Fracturas del Aviador, por ser frecuentes en los aviadores
de la I Guerra Mundial. Se producen por compresin del astrgalo entre el
plafn tibial, que actua de yunque y el calcneo de martillo. El astrgalo rene
caractersticas esenciales a tener en cuenta:
a)
Anatmicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso
posterior.
b)
Gran parte de su superficie est cubierta de cartlago hialino, se nutre de
lquido sinovial en parte.
c)
Su circulacin se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte
intrasea por la regin posteroinferior.
d)
Todo desplazamiento unido a fractura del astrgalo tiende a ocasionar
necrosis asptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).
7.1. SINTOMATOLOGA
Antecedente de cada sobre pie en flexin dorsal (balancn de avionetas),
unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las
radiografas y tomografas muestran con mejor evidencia las fracturas y
desplazamientos del astrgalo.
7.2
CLASIFICACIN (HUNKINS)
7.3. COMPLICACIONES
208
TRAUMATISMOS DE
a)
b)
Necrosis avascular.
Artrosis postraumtica.
El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y
subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrgalo
o necrosis asptica completa de ste, vale hacer artrodesis o fusin
calcaneotibial
8.
FRACTURAS DE CALCNEO
a)
b)
8.2. MECANISMO
El ms frecuente es por cada de altura o compresin (Fractura del
Paracaidista), pudiendo presentarse adems los mecanismos de
cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza contrctil del tendn de
Aquiles y raramente por descompresin brusca (explosin de submarino).
8.3. DIAGNSTICO
Al antecedente traumtico se suma el dolor intenso, impotencia para la
bipedestacin, edema, equmosis, talalgia y hematoma a este nivel.
8.4. RADIOLOGA
Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las
radiografas simples anteroposteriores y axiales nos muestran los
ensanchamientos, trazos sagitales del calcneo. Las de perfil, donde
apreciamos el ngulo de BOHLER (140 a 160), formado por las lneas
que pasan por las caras astrgalo-calcneas anterior y posterior. Sus
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
209
SNTOMAS
Despus del antecedente de cada de altura, buscar dolor espontneo
del pie con crepitacin a la palpacin. Impotencia funcional para la estacin
de pie, ensanchamiento, edema y equmosis de ste, pudiendo presentar
aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.6. TRATAMIENTO
Inmovilizacin con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples
sin desplazamiento y en la de ancianos y tabticos.
En las fracturas con compromiso del tlamo y simples desplazadas,
hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones
bi o trirradiadas para su reduccin o bien mediante compresiones u
osteotomas, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa,
agregando si es necesario injertos seos, seguidos de bota de yeso por
6 a 8 semanas.
Slo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al
tlamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio
(GALLY) para ahorrar tiempo de consolidacin y molestias, sobre todo
210
TRAUMATISMOS DE
dolor.
El pronstico depende de la edad, conminucin y compromiso talmico.
8.7. SECUELAS
Formacin de espolones calcneos, talalgias, alargamientos relativos del
tendn de Aquiles, ensanchamientos del taln, pie plano traumtico, artritis
subastragalina, pie cavo traumtico, artritis mediotarsiana,
descalcificacin, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie doloroso
y rgido. Pedir siempre planigrafas que nos pueden servir para el pronstico
y tratamiento.
9.
FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas en su mayora por aplastamiento, pudiendo comprometerse uno o ms metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las ms
importantes y frecuentes:
A)
Fractura de la cabeza del 1 metatarsiano: Debe restituirse a su integridad
lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se
har intervencin quirrgica desde reseccin de base de falange proximal
del dedo gordo hasta artroplasta.
B)
Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presin
en la marcha y retardan su consolidacin.
a.
Fractura de JONES: comprometen la base de la apfisis estiloides
del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexin y
supinacin forzada del pie.
b.
Fractura de Tenis: El trazo de fractura est en la base del extremo
proximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplazados, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque
(Lmina 33:1,2), ms bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no hay
desplazamiento slo bota de yeso por 4 semanas.
c.
Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales,
oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin
desplazamiento, slo inmovilizarlo en forma semirrgida con
tensoplast o bota de yeso; si son 2 3 metatarsianos sin o mnimo
desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si estn desplazados, se puede practicar osteosntesis y colocar bota de yeso (Lmina
33:3).
d.
Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del caminante, no hace sino revelar un pie insuficiente en jvenes sometidos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontneamente fracturas diafisarias en el 2, 3 y 4 metatarsiano, a veces
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
211
bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y
apoyar y luego equmosis despus de ejercicio en bipedestacin
prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas.
10.
10.1 CLNICA
Dolor en la zona lesionada, tumefaccin marcada y equmosis en el dedo
afectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotn, cada de un
peso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la ua.
10.2 TRATAMIENTO
Fractura de un solo dedo, inmovilizacin adhesiva con el dedo vecino que
le sirve de frula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios
dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a
4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir,
inmovilizar por transfixin y bota de yeso condicional.
11.
212
TRAUMATISMOS DE
Rupt. Parcial
Rupt. Total
+
+
-
++
++
+o-
++
+++
+
+
Dolor
Impotencia Funcional
Movil. Anormal
Hemartrosis
11.1 TRATAMIENTO
213
214
TRAUMATISMOS DE
215
216
TRAUMATISMOS DE
17
Emergencias Traumticas
Dr. ngel Gonzles Moreno
217
En algunas fracturas graves, especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grande
como para dificultar la circulacin, y constituir un factor dominante en la lesin.
Esto puede ocasionar la formacin de grandes flictenas en la piel, que hace la
manipulacin difcil e imprudente, complicando seriamente el tratamiento. A la
vez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud, que pone en peligro la
supervivencia de los tejidos distales a l. La inmovilizacin, elevacin del miembro
y un vendaje elstico, deben ser inmediatamente aplicados. Si estas medidas
no restablecen en forma rpida y satisfactoria la circulacin, la descompresin
quirrgica debe ser realizada.
2.
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tarda complicacin de la fractura y requerir intervencin quirrgica.
Cuando una gran vena es lesionada, hay extravasacin sangunea en los
tejidos y se forma un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis y
de fmur, las cuales se expondrn en los captulos correspondientes. La rapidez
con que tal hematoma se desarrolle, depender principalmente de la magnitud
del vaso. Una complicacion tarda, ocasionalmente vista en las regiones ya
mencionadas, es la trombosis de la vena iliaca y femoral, con el consiguiente
edema y aumento de volumen del miembro.
3.
FRACTURAS ABIERTAS
219
bordes regulares
limpias
de apariencia superficial
debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro
II grado:
mayores a dos cm de extensin
irregulares
tejidos contundidos
compromete el plano muscular
debidas a la accin externa del agente traumtico
III grado:
muy amplias o extensas
irregulares
impregnadas de sustancias o materiales extraos
tejidos desvitalizados
profundas hasta el plano seo
prdida de sustancia. Se subdividen en:
A.- La exposicin sea se encuentra cubierta de periostio
B.- La exposicin sea ha perdido su cubierta de periostio
C.- A todo lo mencionado, se le agrega lesin arterial
3.1. TRATAMIENTO
Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fractura
cerrada y una abierta, es que en el caso de la abierta, sta se encuentra
contaminada por bacterias que en algn momento se hacen patgenas.
Esta contaminacin ocurre al mismo tiempo de la lesin y persiste hasta
el momento en que este organismo comienza a crecer, y localmente
invade los tejidos. Desde este momento, ya la herida es infectada.
Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las
seis y doce horas despus de producida la lesin. Consecuentemente,
las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser
consideradas como contaminadas y aquellas vistas despus de las
primeras doce horas, debern ser consideradas como infectadas.
La piel normal alberga una serie de grmenes, pero tambin constituye
una barrera impenetrable que evita su invasin a los tejidos ms profundos.
Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel, se encuentran
contaminadas de grmenes y albergan una infeccin sea incipiente.
Las dimensiones de la herida no guardan relacin directa con la contaminacin de tejidos lesionados. Desde el momento en que se produce la
lesin, la contaminacin est representada por grmenes localizados en
los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados, y fragmentos
seos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los tejidos
muertos, desvitalizados y el mismo hematoma, constituyen un medio
ideal para proliferacin y desarrollo de grmenes. Si la herida es una
perforacin pequea y de aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en
220
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
Tratamiento de la herida
El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca
la infeccin y que sta comprometa al plano seo. La primera medida
preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administracin de
toxoide y antitoxina tetnica, los cuales no deben faltar en un servicio
para atencin de emergencias.
La piel de la regin de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa,
en forma mecnica con agua y jabn, en sentido excntrico y de todo el
miembro comprometido. La herida se cubre con apsitos estriles, evitando
que el material extrao y de limpieza, penetre en la solucin de continuidad
(herida). La piel de los alrededores se rasura. Ya en la sala de operaciones, se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervencin quirrgica asptica. En sentido concntrico, los bordes lesionados
de la herida se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muy
valiosa y esencial para el cierre de las heridas. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados, desgarrados y desvitalizados. La herida
cutnea debe ampliarse lo necesario, para la exploracin de todos los
desgarros tisulares profundos. En forma similar, hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeurticas, para exponer y explorar la
profundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidos
con aspecto necrtico y desvitalizado y todos los cuerpos extraos, teniendo especial cuidado en fragmentos metlicos de proyectil incluidos o
poco accesibles, que tambin deben suprimirse. Las aponeurosis y el
msculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar
221
Tratamiento de la fractura
De ser posible, consiste en la reduccin e inmovilizacin de los fragmentos, en una posicin que d como resultado una funcin satisfactoria,
siempre y cuando la unin de los fragmentos ocurra, y que permita la
posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultneos indicados
puedan realizarse.
El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarse
por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Los cabos seos
sucios deben limpiarse perfectamente, si es necesario mediante un cepillo
o una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse
la suciedad incluida.
Los fragmentos seos totalmente separados de partes blandas pueden
suprimirse si son pocos y pequeos. Los fragmentos seos mayores,
tanto si conservan como si no tienen fijacin a partes blandas, deben
dejarse bien colocados.
Los fragmentos seos que han quedado completamente expuestos
mientras se trataba la herida, deben reducirse cuidadosamente bajo visin
directa. El tipo de fijacin se determinar segn los problemas mecnicos
de la lesin. Debe evitarse el uso de material de osteosntesis interna a
nivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia, puede
permitirse su uso, pero al mnimo indispensable y para ciertos casos. El
procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metlico, como procedimiento de fijacin en la difisis de huesos largos, se considera proscrito. Tales implantes estn contraindicados, sobre todo si requieren una
diseccin adicional extensa de la herida o desperiostizacin sea, lo cual
abrira, expondra y desvitalizara planos de tejido limpio, en una herida
potencialmente contaminada. Esta afirmacin implica que el uso de un
tornillo o dos en una fractura de tibia, puede ser ms beneficioso que
peligroso, mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura
222
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
abierta de fmur, puede difundir grmenes a todo lo largo del hueso, generando una infeccin con resultados desastrosos. Entre los mtodos de
fijacin ms seguros y que nosotros recomendamos, estn la frula de
yeso, el yeso circular, la traccin continua y, mucho mejor, la colocacin
de un sistema de fijacin externa.
223
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
SNDROME COMPARTAMENTAL
225
a.
b.
226
c.
d.
mento,
Hipoestesia en la distribucin de los nervios que corren a travs del
compartimento; y
Tirantez de los lmites fasciales del compartimento.
5.2. TRATAMIENTO
Indicaciones para la descompresin quirrgica.
La frecuencia y severidad de las complicaciones estn inver-samente
ligadas a la rapidez de la descompresin. Por lo tanto, el retardo en el
diagnstico, o indecisin acerca de la descom-presin cuando el
diagnstico de un sndrome compartamental es hecho, puede resultar
muy caro.
La principal indicacin para la descompresin quirrgica, es la presencia
de los sntomas clnicos caractersticos y signos de un sndrome
compartamental, incluyendo dficit en la funcin neuromuscular.
5.3. TCNICA DE LA DESCOMPRESIN QUIRRGICA
El xito de la descompresin quirrgica en el sndrome compartamental,
es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Uno
puede tratar de minimizar este procedimiento, haciendo una fasciotoma
a travs de limitadas incisiones en la piel, o por no descomprimir todos
los potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones sin
embargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuada
descompresin. En un miembro significativamente comprometido, la
limitada incisin de la piel o fasciotoma subcutnea, no deben ser usadas
por dos razones: primero, porque la descompresin de todas las fascias
no se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisqumica y
el edema que se observan dentro de la primera hora despus de la descompresin de un compartimento isqumico, pueden muy bien causar un
sndrome compartamental secundario, dentro de las intactas envolturas
cutneas.
Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad.
Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las
utilice. Sin embargo, mencionaremos una tcnica que permite abordar
los cuatro compartimentos.
Incisin anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateral
son abordados a travs de una incisin simple longitudinal de 15 cm
sobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peron. Esto
ubica a la incisin casi sobre el septum muscular anterior que separa el
compartimento lateral del anterior, permitiendo un fcil acceso a ellos.
Despus de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior, entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia es
abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La
fasciotoma del compartimento lateral es hecha sobre la difisis del peron.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
227
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
Aire
Vas Areas
229
B. Blood
C: Conscience
D: Digestive
E: Excretion
F: Fracture
230
Sangre
Hemorragias
Conciencia.
T.E.C.
Vscera Digestiva Trauma. Digestivos
Aparato Urinario Trauma. Urinarios
Fracturas
Fracturas
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
231
232
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
233
234
EMERGENCIAS TRAUMTICAS
18
Ciruga Radical en el Aparato Locomotor
Dr. Oscar Fernndez Mendoza
Dr. ngel Gonzles Moreno
AMPUTACIN
2.
235
MUN PATOLGICO
Es aqul que no rene los requisitos anteriores.
5.
REAMPUTACIN
CIRUGA RADICAL
EN EL
APARATO LOCOMOTOR
INDICACIONES DE LA AMPUTACIN
I.
II.
III.
237
V.
VI.
8.
A)
238
EN EL
APARATO LOCOMOTOR
Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener
conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica.
239
Inmediatas:
Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio
de cultivo para la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis
osificante.
Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar
una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria.
Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe
drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse
una amputacin ms alta.
Sensacin del miembro fantasma: es la percepcin del paciente de
que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser
perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis
con regularidad. Otras veces requiere excresis local de un neuroma o
revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin
psicolgica.
Mediatas:
Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el
mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para
fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones.
Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio
seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma
se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el
nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales.
Mun no funcional
lceras por compresin
9.
NIVELES DE AMPUTACIN
CIRUGA RADICAL
EN EL
APARATO LOCOMOTOR
I.
II.
III.
Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar
un mun mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar,
salvo que se trate de neoplasia maligna.
IV.
V.
Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una
amputacin demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena
palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fra y ciantica, con
poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los extremos seos. Pinza
antebraquial de Krukemberg-Putti.
VI.
II.-
Desarticulacin de la cadera.
III.
IV.
241
por encima de la rodilla, son la amputacin a nivel del fmur distal y las
amputaciones transcondleas, supracondlea y de Gritti-Stokes.
V.
VI.
10.
PRTESIS
II.
242
CIRUGA RADICAL
EN EL
APARATO LOCOMOTOR
III.
IV.
V.
11.
243
244
CIRUGA RADICAL
EN EL
APARATO LOCOMOTOR
245
246
CIRUGA RADICAL
EN EL
APARATO LOCOMOTOR
19
Infecciones en huesos y articulaciones
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS:
CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, PRONSTICO
Y TRATAMIENTO.
USO DE GAMMAGRAFA
1.
OSTEOMIELITIS
Agudas
Subagudas
Crnicas
Formas especiales
2.
a)
Hematgena
b)
Exgena
c)
Yatrognica
OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA
247
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES
Son los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento
o sin l, presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica
la presencia de secuestro, cavidades y fstulas.
249
3.1. CLNICA
Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y
supuracin crnica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura
patolgica o reactivacin de la infeccin; se hacen evidentes las atrofias
y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento por
estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay
limitaciones de la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los
epiteliomas.
A RX encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del
mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son reas de
huesos ms denso y de contornos ntidos separados del resto del hueso
o en su interior (Lmina 40:1).
3.2. TRATAMIENTO (Lmina 39:3,4)
Tres tipos de operaciones:
1.
2.
3.
4.
250
Y ARTICULACIONES
Son casos sin sintomatologa aguda aparente, con estado general bueno
en adolescentes o personas jvenes, en metfisis de fmur y tibia.
1.
2.
3.
1.
2.
Lues sea
Tiene dos formas clnicas:
Sfilis congnita: Infeccin hematolgica del feto a travs de madre lutica;
el treponema invade todos los tejidos, las lesiones seas son:
Osteocondritis, periostitis y ostetis; trada de Hutchinson.
Sfilis adquirida: Manifestacin osteoarticular de una lues secundaria y
terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como
gomas seas, raros en la clnica diaria; el diagnstico lo da el laboratorio
251
OSTEOARTRITIS
252
Y ARTICULACIONES
5.5. TRATAMIENTO
1.
7.
6.
ARTRITIS BLENORRGICA
2.
3.
4.
5.
6.
253
9.
USO DE GAMMAGRAFA
254
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES
255
256
INFECCIONES EN HUESOS
Y ARTICULACIONES
20
Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Vctor Laguna Castillo
HISTORIA
ETIOLOGA
257
PATOGENIA
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
SINTOMATOLOGA
RADIOLOGA
259
DIAGNSTICO
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
TRATAMIENTO
Debe combinarse:
1.
2.
3.
c)
d)
Isoniacida (INH):
4.
La ciruga
a)
Tratamiento quirrgico de las fstulas y abscesos que con el
tratamiento medicamentoso no remiten, ms an si son causantes
de sntomas compresivos, absceso pttico, por ejemplo.
b)
La artrodesis: Para estabilizar una articulacin destruida, dolorosa.
Para corregir posiciones viciosas. Operacin que se realiza pasado
el perodo de invasin, cuando el estado inmunolgico es favorable,
eritrosedimentacin en franco descenso y con un buen soporte
medicamentoso.
10.
261
b)
10.2. SINTOMATOLOGA
Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar, alteracin
del carcter del nio. Ms adelante aparece dolor, impotencia funcional
adoptando actitudes tpicas buscando descargar su lesin, por ejemplo,
apoyando las manos en la posicin de sentado o parado. Al caminar lo
hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesin es cervical. Actitud en
flexin de la cadera por irritacin del psoas iliaco por un absceso osifluente.
Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la estatura y
acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos
neurolgicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia patelar
y aquiliana y el clonus de rtula y pie, expresin de irritacin del haz
piramidal.
10.3. LABORATORIO
Tratado ya en generalidades.
10.4. RADIOLOGA
La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la
destruccin del disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso fro;
ms adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba y
tardamente la anqulosis sea.
10.5. TRATAMIENTO
Tratamiento general ms lecho de yeso o corset.
262
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
a)
b)
11.
263
264
Tratamiento general.
Inmovilizacin con yeso muslopedio.
Quirrgico: Sinovectoma o artrodesis segn sea la intensidad de la lesin
de la rodilla.
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
265
266
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
21
Enfermedades congnitas e idiopticas de columna vertebral
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
ESPINA BFIDA, VERTEBRA TRANSICIONAL - ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS - ESCOLIOSIS - CIFOSIS - LORDOSIS: CLNICA,
1.
267
VRTEBRA TRANSICIONAL
ENFERMEDADES CONGNITAS
a)
CLNICA
RX
De frente, en posicin de pie y otra en posicin neutra y con inclinacin
activa a la derecha e izquierda en decbito; hay que estudiar en cada
placa: nmero de curvas, cul es la curva principal y medir detalles (longitud
y angulacin de la curva, rotacin, acuamiento y desplazamiento lateral
de la vrtebra apex). Tambin estudiar el punto de osificacin de la cresta
iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada
caso.
269
PRONSTICO
TRATAMIENTO
La fisioterapia no corrige las curvas, pero mejora la funcin respiratoria y
la musculatura y es aconsejable por motivos psicolgicos; la base del
tratamiento es:
1.-
2.3.-
b)
Otras escoliosis
A.
Paraltica
Por parlisis de los msculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, por
el desequilibrio muscular, las posibilidades de compensacin son escasas
y se hacen graves por su magnitud y rpida progresividad: la forma ms
tpica de curva es la de una curva en C; casi siempre requieren artrodesis
previa solucin de problemas en los miembros inferiores y pelvis.
270
ENFERMEDADES CONGNITAS
B.
Congnita
No son frecuentes, se manifiestan en los primeros meses de vida; son
causadas por malformaciones congnitas de las vrtebras (hemivrtebras,
sinostosis o barra vertebral); se localizan en el tracto cervicodorsal y
dorsal, se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a temprana edad; si
hay cifosis el pronstico es peor por la posibilidad de paraplejia.
C.
Osteopticas
Causadas por alteracin sea de la columna (raquitismo, osteomalacia,
espondilitis, TBC, fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas de
radio corto, a menudo cifosis, rpidamente evolutivas. Su tratamiento:
Cors y etiolgico.
D.
E.
F.
Toracognicas
Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitrax, consecutiva a
enfisemas, pleuresas graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura
largo.
5.
CIFOSIS
Cifosis congnita
Poco frecuente, muy grave, por vrtebra triangular de base posterior o
barra de la mitad anterior, ambas crecen hacia atrs, comprimen la mdula
y determinan paraplejia, es imperiosa la artrodesis en los primeros aos.
2.
3.
271
5.
Adultos
Traumtica, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar.
6.
Ancianos
Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuamiento fusin de
vrtebras dorsales superiores. Es evolutiva y de carcter irreversible; ms
en mujeres, dolores dorsales y fatiga.
Tratamiento: con reposo, antlgicos, cors ortopdico y medicacin para
osteoporosis.
6.
LORDOSIS
LUMBALGIAS
272
ENFERMEDADES CONGNITAS
5 grupos:
-
7.2. CLNICA
Aguda: inicio a veces brusco en relacin a esfuerzo, generalmente despus
de levantar un peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos,
calma con el reposo; la tos y el estornudo despiertan dolor; contractura
de msculos paravertebrales; maniobra de Lassegu dolorosa; usualmente
cede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres semanas.
Crnicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer;
es causada por irritacin mecnica del plexo nervioso endoraquideo o
discartrosis y espondiloartrosis y otras causas seas.
7.3. AL EXAMEN FSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS
Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolor
provocado, Lassegu, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurolgico
de miembros inferiores, movilidad pasiva, examen del abdomen, pie plano
y marcha.
7.4. RX:
De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exmenes de LCR, anlisis
generales y EMG.
7.5. TIPOS DE LUMBALGIAS MS FRECENTES
Sin manifestacin radiogrfica: lumbalgia reumtica, desgarro
miofascial, fibromiositis interespinosa, hernias grasosas dolorosas.
Con manifestaciones radiogrficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritis
apofisiaria interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria),
osteoporosis pre-senil, lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
273
274
ENFERMEDADES CONGNITAS
22
Tumores seos en general.
Tumores Benignos de los Huesos
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
GENERALIDADES CLASIFICACIN - CLNICA, ANATOMA
1.
GENERALIDADES
277
Puncin: - Aspiracin
- Trocar
Quirrgica
La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm
de dimetro con bisel corto, suele ser el mtodo de eleccin; es til en lesiones
de columna y de pelvis, til en tumores homogneos, como metstasis,
mielomas y sarcomas de clulas redondas. Menos til en otros tumores seos
primarios y no conveniente en los tumores de cartlago; es poco peligrosa,
puede repetirse, no es una operacin, pero requiere mucha experiencia del
patlogo con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser
una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a
veces es necesario el empleo de intensificador de imgenes, para localizar con
exactitud la lesin.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
279
280
T1
T2
M0
M0
T1
T2
M0
M0
T1
T2
M1
M1
CLASIFICACIN
281
3.
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
B.- MALIGNOS:
Osteosarcoma
Osteosarcoma yuxtacortical
2.
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
B.- MALIGNOS:
Condrosarcoma
Condrosarcoma yuxtacortical
Condrosarcoma mesenquimal
3.4.-
5.-
Tumores vasculares:
282
A.
B.
C.
BENIGNOS:
Hemangioma
Linfangioma
Tumor glmico
INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
MALIGNOS:
Angiosarcoma
6.-
Fibroma desmoide
Lipoma
B.- MALIGNOS:
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado
7.-
Otros tumores:
A.- Cordoma
B.- Adamantinoma de huesos largos
C.- Neurilenoma (Schanoma)
D.- Neurofibroma
8.-
Tumores no clasificados
9.-
Lesiones seudotumorales:
A.- Quiste seo solitario
B.- Quiste seo aneurismtico
C.- Quiste seo yuxtaarticular
D.- Defecto fibroso cortical
E.- Fibroma no osificante
F.- Granuloma eosinfilo
G.- Displasia fibrosa
H.- Miositis osificante
I.Tumores pardos del hiperparatiroidismo
J.Quiste epidermoide intraseo
3.
TRATAMIENTO EN GENERAL
283
Clnica
284
Presencia de tumoracin; molestias slo cuando comprimen formaciones vecinas; evolucin lenta, excepcional su degeneracin.
A RX
Masa sea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a
menudo lobulados, de menos de 3 cm de dimetro.
Anatoma patolgica
Pueden ser:
*
Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando
cavidades llenas de mdula ms o menos fibrosa.
*
Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileo, con sistemas
haversianos.
El osteoma est rodeado de una capa peristica a cuyas expensas efecta
su crecimiento.
Tratamiento
Est indicado slo cuando hay sntomas clnicos o por razones estticas; consiste en la extirpacin; en la regin craneofacial puede ser difcil;
en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser
extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la
posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio
patolgico puede de-finir.
4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lmina 43:4)
Definicin OMS:
Lesin osteoblstica benigna, caracterizada por su tamao pequeo (por
lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la
presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva.
Histolgicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto
por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE,
MACKENZIE lo denomina esclerosis dolorosa no supurada de los huesos
largos.
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculino, entre 10 a 20 aos, a nivel de huesos largos (fmur, tibia) en el extremo
de la difisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No
antecedente traumtico.
Clnica
Es dolorosa, de severidad creciente y ms intenso por la noche; mal
localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,
tumefaccin y aumento de sensibilidad.
285
A RX
La imagen radiolgica es tpica; extensa zona de esclerosis sea que
rodea un rea central o nidus transparente de pequeo tamao, contiene
calcificaciones puntiformes, irregulares. El rea central es de tamao
reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la cortical del
hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad
puede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros
exmenes: Gammagrafa y tomografa computada; si la lesin est situada en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo
confundirse con un osteblastoma benigno.
Anatoma patolgica
Macroscpicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,
de 3 a 10 mm de dimetro, de color rojo anaranjado; esta masa est
situada en el interior de una cavidad sea claramente delimitada, a la
cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a
veces, para observar la lesin central es necesario efectuar cortes seriados
de la zona esclerosa y hacer radiografas del material recibido.
Microscpicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy
vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se
encuentran trabculas seas engrosadas con abundantes vasos. En el
seno del tejido osteoide se hallan algunas trabculas de hueso neoformado
irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atpico; en toda
la lesin existen signos de actividad osteoblstica intensa y homognea.
Tratamiento
Extirpacin completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar
completamente el bloque seo que contiene la lesin central; en
localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si sta fracasa,
evaluar la extirpacin quirrgica.
286
Clnica
TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
A RX
Zona ltica de 2 a 10 cm de dimetro rodeada por capa de osteoesclerosis
densa, hueso expandido y engrosado; cuando estn localizados en tejido
esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.
Anatoma patolgica
Macroscpica: bien limitado, hemorrgico, granuloso y friable; el
componente osteoide es de grado de calcificacin variable; el hueso
adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,
en que hay zona de hiperostosis.
Microscpica: Los osteoblastos con ncleos regulares poco cromatnicos
y con abundante protoplasma producen trabculas entrelazadas o
discretos islotes de sustancia osteoide o tejido seo; hay amplia variacin
en la tipologa microscpica, produciendo confusin con los tumores a
clulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste seo
aneurismtico; hay reabsorcin osteoclstica y tambin hueso ms
maduro en reconstruccin; nunca se observa formacin de cartlago; no
hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jvenes a veces se observan
figuras mitticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histologa similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma
osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma
osteoide. A veces maligniza.
Tratamiento
El de eleccin es curetaje de toda la lesin, seguido de colocacin de
injertos si fuese necesario; si la localizacin lo permite, la escisin en
bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.
287
Clnica:
Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente
luego de una fractura patolgica o en una radiografa tomada por otras
razones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a
un examen radiogrfico, y se halla la lesin.
A RX
Zona gedica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,
radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas
de calcificacin u osificacin, sobre todo en los condromas de los huesos
diafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos
tubulares cortos.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Color blanco azulado, elstica superficie abollonada en
evidente disposicin lobulada de tamao variable (de mm a varios cm).
Suele ser de pequeo tamao; cuando su tamao es de muchos cm de
dimetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).
Microscpica: Est constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene
pequeos islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a
expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor
sea la ms madura. Los condrocitos son de tamao pequeo y uniforme
con uno o dos ncleos redondeados que asientan en tpicas lagunas; el
grado de densidad celular vara entre amplios lmites en los condro-mas y
no es indicativo de malignidad.
La exclusin del diagnstico de malignidad requiere el examen de
numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de
degeneracin, sobre todo en condromas de gran tamao o los localizados en huesos largos proximales de extremidades.
Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizacin
qumica; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos seos; a
veces puede plantearse la reseccin en bloque (costillas); si el curetaje
no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma
tiene que ser ms agresivo.
Condromas mltiples
O encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER, la lesin mltiple
compromete varios huesos ms comunmente en manos y pies, descrita
por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomala del desarrollo
esqueltico sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferacin heterotpica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva
de la osificacin endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos; la mayora de los condromas son centrales dentro de la
metfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartlago formado por
el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan
288
las lesiones despus de la pubertad y en otros son progresivas; su transformacin maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas mltiples (sndrome de MAFUCCI) y flebectasias en
partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y
distorsin del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;
edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior
puede haber radio curvus y luxacin de la cabeza radial; en miembro
inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;
a veces hemangiomas mltiples (MAFUCCI).
A RX
Se observan espacios radiolcidos de forma y tamao variado pero con
una marcada tendencia hacia una disposicin columnar, en la metfisis
de la mayora de las extremidades de ms rpido crecimiento de los
huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscpicamente las lesiones son similares al del encondroma
solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y ms celulares
con ncleos ms grandes y ms comnmente dobles.
No hay tratamiento mdico; la radioterapia es dudosa; la ciruga puede
ser til para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad
de las transformaciones malignas (amputacin).
Clnica
Puede ser asintomtico, y es descubierto en una radiografa incidental, o
por la presencia de una masa sea indolora; a veces molestias por
compresin de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor
tambin puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece
como una tumoracin de consistencia dura, bien delimitada, generalmente indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-
289
A RX
La exostosis puede tener una base de implantacin estrecha (pediculada)
o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyeccin sea de
diferente espesor o longitud que se contina con la cortical y esponjosa
subyacente, mostrando calcificacin irregular de la superficie cubierta
por cartlago. La parte distal est a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con
menor tamao del que ofrece a la palpacin, debido a que est cubierta
con una cscara cartilaginosa invisible a rayos X. Est formada por tejido
seo con las trabculas perpendiculares al hueso, al contrario de las
exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos estn bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva; el pedculo es siempre opaco.
La exostosis es tanto ms opaca cuanto ms antigua. La forma sesil
puede ser errneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la
presencia de una zona superficial de calcificacin irregular cubriendo la
parte sea inclina el diagnstico hacia osteocondroma.
Anatoma patolgica
290
Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicacin
quirrgica; la reseccin quirrgica est indicada slo en los casos que
presenten sntomas: dolor por compresin vasculonerviosa, bursitis,
crecimientos del tumor cuando se ha terminado el perodo de crecimiento
epifisario o cuando hay sospecha de transformacin maligna (menos del
1% de las exostosis).
La exresis consiste en la extirpacin desde la base, sobre todo cuando
el tumor est maduro (igual tamao clnico y radio-lgico).
Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosmico dominante transmitido por ambos
padres; se presentan osteocondromas en nmero elevado y localizado
en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;
hay mayor ensanchamiento y deformacin de la regin metafisaria en
relacin con la diafisaria debido a una falla de la remodelacin de esta
291
Clnica
Dolor local discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor,
hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago articular y a
veces a su real destruccin.
A RX
Imagen gedica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de
esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metfisis o puede llegar
hasta el cartlago articular; es de pequeo tamao (3 a 6 cm de dimetro);
existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas
opacas debido a las calcificaciones. A veces trabculas opacas.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas qusticas,
hemorrgicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron reas
slidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o
friabilidad, con reas hemorrgicas ms o menos frecuentes.
Microscpica: Condroblastos de forma polidrica o redondeada, con
ncleo voluminoso y con sustancia intercelular basfila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrgicas
292
Tratamiento
Extirpacin completa por raspado, a veces ms injerto seo; la exresis
completa en casos como costilla y de mayor justificacin en los tumores
de histologa atpica.
Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, intermitente y en algunos de
evolucin; a veces hallazgo radiogrfico y otras, presencia de tumoracin.
A RX
Imagen traslcida de tamao variable, localizada excntri-camente en
zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeos ocupa el
ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona
de esclerosis sea hacia cavidad medular.
Anatoma patolgica
Macroscpica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de
la cavidad sea, que presenta ondulaciones que corresponden con las
lobulaciones; de 4 a 8 cm de dimetro, a veces ms; de color blancuzco,
blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.
Microscpica: Zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con
abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus
diferentes reas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; nmero
variable de clulas gigantes multinucleadas de diferente tamao; las reas
centrales de los lbulos tienen aspecto mixoide con clulas fusiformes
293
Tratamiento
De eleccin, reseccin en block si es posible; si no es posible, curetaje
minucioso e injertos seos; hay tendencia a la recidiva local en casos de
curetaje en 25% de casos.
Clnica
Muchos son asintomticos; dolor moderado o tumefaccin si estn
localizados en un hueso del crneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones
compresivas de mdula espinal, en relacin a fractura.
A RX
Tpica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de
trabculas opacas groseras que dejan entre s bandas de mayor
transparencia, otras veces, imagen gedica; vrtebra ligeramente aplastada
y mayor dimetro anteroposterior; en el crneo tienen un aspecto de panal
de abeja y abomban la bveda hacia fuera. En posicin tangencial se
aprecia el aspecto en sol naciente o crneo en rayo de sol producido
por finas espculas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrgico, a menudo
atravesado por espculas seas radiadas o irregularmente distribuidas;
cortical adelgazada, no interrumpida.
Microscpica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares
neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos
vasos y poco tejido intersticial (crneo) y capilar o fibroso, con pocos
vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayora de las
lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.
Tratamiento
Si son asintomticos slo observacin; en casos de dolor en columna,
descompresin o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del
294
A RX
Imagen de 5 a 10 mm de dimetro, radiotransparente, oval o redondeada
y excntrica, con apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada
zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metfisis, cerca de
la lnea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la difisis.
Tratamiento
Es slo observacin; pueden desaparecer solos.
Clnica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a
la articulacin vecina; a veces fractura patolgica; suele ser hallazgo
radiogrfico.
A RX
Imagen radiolcida, localizacin excntrica en la metfisis de un hueso
largo y en su crecimiento se separa hacia la difisis. El borde interno bien
delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabculas atraviesan
la lesin dndole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en huesos delgados (peron, cbito) puede ocupar todo el dimetro del hueso.
295
Anatoma patolgica
Macroscpica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o
marrn rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado.
Microscpica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con
una cantidad variable de fibras colgenas y fibroblastos alternando con
histiocitos espumosos (clulas xantomatosas) e histiocitos cargados de
hemosiderina; un nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de
tipo osteoclstico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y
plasmocitos) es otro hallazgo caracterstico. reas con hemorragia y reas
amarillas con clulas grasas.
Tratamiento
La lesin que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse
quirrgicamente: Curetaje ms injertos seos.
Clnica
La lesin es asintomtica, a veces cierta molestia en el rea afectada;
suele descubrirse ante un examen radiogrfico por otro motivo, o ante
una fractura patolgica, que es la forma ms frecuente.
A RX
Cavidad metafisaria, uniqustica redonda u ovalada, bien delimitada,
radiolcida, no reaccin peristica, localizada centralmente, expandiendo
y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se
aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la difisis a distancias variables;
a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verdaderos septos seos.
296
Anatoma patolgica
Macroscpica: Cavidad unicameral llena de lquido claro, cetrino o
sanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor
variable, blanco griscea, marrn rojiza o de color amarillo.
Microscpica: Revestimiento qustico interno formado por capa fina de
tejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido
conjuntivo fibroso con numerosas clulas gigantes osteoclsticas
diseminadas y trabculas seas u osteoides neoformadas inmaduras
paralelas a la superficie de la pared del quiste; reas de hemorragias
recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de clulas
xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide
rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura
altera todos estos caracteres.
Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeo, la consolidacin cura el tumor; si
el tumor es de mayor tamao se hace curetaje ms injertos seos;
SCAGLIETTI preconiza la inyeccin intratumoral de metil-prednisolona,
aparentemente con xito.
Clnica
Vara segn el hueso comprometido; en los huesos largos, edema
creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de
duracin irradiado a articulaciones prximas; en columna, dolor y
contractura muscular y sntomas neurolgicos y si la vrtebra se colapsa
puede sobrevenir paraplejia.
A RX
Lesin radiolcida, expandida, soplada, excntrica, en met-fisis o difisis
de hueso largo, con aspecto de panal de abeja.
Hay distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara
sea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada
297
Clnica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presin
en el rea afectada; evolucin lenta, puede formar tumoracin grande con
crepitacin en huesos superficiales; a veces fractura patolgica, atrofia
muscular y derrame en articulacin vecina.
A RX
Imagen ltica, excntrica en epfisis de hueso largo, abomba la cortical,
no invade articulacin; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del
hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reaccin peristica; no hay
298
Anatoma patolgica
Macroscpica: reas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo
claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten reas
grisceo-amarillentas de fibrosis, reas rojo oscuro por hemorragia, reas
amarillas por necrosis o zonas qusticas (corresponden a lesiones de
larga evolucin, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscpica: Gran nmero de clulas gigantes multinu-cleadas en
distribucin uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces
numerosas vacuolas de diferente tamao en el citoplasma.
Lo importante son las caractersticas del estroma: formado por elementos fibroblsticos, clulas fusiformes y redondas y ovales, con grandes
ncleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis tpicas, su examen
indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay clulas xantomatosas;
carece de actividad osteognica y condrognica.
Formas clnicas
Las caractersticas del estroma, su grado de atipicidad celular segn
JAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:
*
Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, clulas estromales
uniformes en tamao y moderada cantidad de cromatina.
*
Tipo II: Atipismo evidente, clulas estromales abundantes,
compactas, fusiformes, con ncleos gordos, hipercro-mticos variables en tamao y algunos mltiples. Hay mitosis frecuentes.
*
Tipo III: Pequeo grupo con estroma sarcomatoso, francamente
maligno, dan metstasis; esta clasificacin no es infalible y es
controversial: No hay evidente correlacin entre la apariencia
histolgica del tumor y su comportamiento clnico-radiogrfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son
ms frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde
el primer examen, y la metstasis tiene cuadro histolgico variable
desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.
Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeos benignos
muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto
seo con o sin cauterizacin a pesar del reconocimiento de una tasa de
recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos
los casos, se sugiere la reseccin en bloque ms el injerto masivo o una
prtesis; en lesiones avanzadas con destruccin masiva, est indicada
la ciruga ablativa, amputacin; la radioterapia no es recomendada; se
han descrito recurrencias despus de 30 y 34 aos. La recurrencia despus
de una reseccin o amputacin es del 10% y despus de radioterapia es
del 90%.
299
23
Tumores malignos de los huesos
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Tumor de EWING
Mieloma.
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo y
osteoide por las clulas tumorales. Muy frecuente, ms en hombres y entre 10
y 25 aos, en ms de 40 aos se asocia a degeneracin de enfermedad de
PAGET. Se localiza ms en metfisis ms frtiles de huesos largos (rodilla),
cualquier hueso puede ser afectado; es monosttico y monotpico.
Segn el aspecto histopatolgico, existen tres variedades: Osteoblstico,
condroblstico y fibroblstico, pero en todos hay formacin sea tumoral.
1.1. CLNICA
Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensin sea), luego
tumoracin de crecimiento rpido y progresivo, al comienzo dura, luego
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
305
307
lado opuesto de una articulacin, en ausencia de una extensin anatmica u otra alteracin preexistente y pueden ser diagnosticadas por
gammagrafas, e influyen en el planteamiento teraputico a realizar. La
sobrevida es de 5% en aos, otros autores hasta 20%. Mientras ms
distal est el tumor, mejor es el pronstico, igual cuando es menos la
fosfatasa alcalina.
2.
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado porque sus clulas forman cartlago, pero
no en tejido seo. Se distingue del condroma, por la presencia de un tejido
tumoral ms celular y pleomorfo y por el nmero considerable de clulas voluminosas con ncleos grandes o dobles; las mitosis son poco frecuentes. Pueden
ser centrales o perifricos, estando estos ltimos en relacin con la cortical
externa del hueso; primario o secundario (sobre todo los perifricos en relacin
a una exostosis); ms frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el
osteosarcoma; ms frecuente en varones y la mayora entre 20 y 50 aos de
edad; localizacin ms frecuente: En huesos extremo proximal de fmur y
hmero, cintura escapular, iliacos y costillas.
2.1. CLNICA
El dolor es frecuente, intermitente al comienzo, se hace luego intenso y
continuo, ms evidente en la forma central; la forma perifrica, el dolor es
menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral; la duracin
de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios aos;
ocasionalmente una fractura patolgica fue el primer sntoma, sobre todo
en la forma central.
2.2. A RX
reas radiolucentes, ms o menos lobuladas con manchas o puntos
radioopacos debido a la calcificacin u osificacin del tejido cartilaginoso
tumoral; el contorno del hueso es abombado, corticales adelgazadas,
fracturas a veces o disrupcin de cortical con invasin a partes blandas,
la forma central est situada ms en la metfisis extendindose hacia la
difisis, a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular;
las formas perifricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen
de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la
imagen del osteocondroma que ha perdido sus lmites netos.
2.3. VARIEDADES CLNICAS
308
309
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histolgico, bastante
uniforme, constituido por pequeas clulas dispuestas en conglomerados
compactos, con ncleos redondos y sin lmites citoplasmticos netos ni
nucleolos que se destaquen. No se observa la red intercelular de fibras de
reticulina caracterstica del reticulosarcoma. Segn DAHLIN, deriva de la clula
mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular seo.
Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores
seos malignos, evidente predileccin por el sexo masculino, y en jvenes de 5
a 25 aos; en difisis o metadifisis de los huesos largos (fmur, tibia y hmero),
algunos huesos cortos y planos (pelvis, escpula y costillas); suele ser
poliosttico.
4.1. CLNICA
Dolor de intensidad variable; tumor de crecimiento rpido; adenopatas en
la raz del miembro; afectacin del estado general: Fiebre, anemia,
leucocitosis y aumento de la V.S.G., evolucin a brotes que llevaron
ocasionalmente a confusin con una osteomielitis; a veces presencia de
fractura patolgica.
4.2. A RX
En el primer estadio hay esclerosis sea, acompaada por reas centrales
irregulares circunscritas de destruccin sea, con la cortical ensanchada
y formacin de hueso reactivo peristico laminado o en espiculas radiadas;
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
311
Definicin OMS:
Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso seo difuso o
mltiple, y que se caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de
las clulas plasmticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo
formas atpicas.
Las lesiones estn a menudo asociadas con la presencia de protenas
312
313
embargo no es especfica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastsico); su ausencia no excluye el diagnstico de
plasmocitoma, su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del
diagnstico de esta afeccin.
La electroforesis de las protenas del suero y la orina han proporcionado
informacin diagnstica basada en la elevacin de las diversas fracciones
globulnicas, las protenas sricas mostraron un ascenso en el 76%, curva
de albmina muy descendida; en los tipos beta y gamma existe un pico
muy elevado.
La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto slo una cadena
monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8%
(proteinuria de BENCE-JONES), se encontr amiloidosis en el 7% de los
enfermos.
5.3. A RX
Son tpicas las imgenes en sacabocado, son lesiones lticas de dimetro
variable (hasta 5 cm), redondas, mltiples y plurales (varias en cada hueso)
sin reaccin osteoblstica; son tpicas las lesiones en el crneo; hay
fracturas patolgicas sobre todo en huesos largos; aparte de las zonas
de reabsorcin sea localizada, se observa un aumento difuso de la transparencia sea generalizada a todos los huesos, pero ms acusada en la
columna vertebral.
5.4. ANATOMA PATOLGICA
Macroscpica: Masas grises de consistencia blanda, friable, a veces
estn acompaados por tejidos de consistencia ms firme, que
corresponden a amieloide. Con reas hemorrgicas y muy vascular, lo
que hace difcil contener la hemorragia en las biopsias.
Microscpica: Masa de clulas redondas, con escaso o sin estroma
conectivo vascular intercelular; aumento de clulas plasmticas; ms del
10% en el frotis ya es diagnstico.
5.5. TRATAMIENTO
En las lesiones localizadas, el tratamiento quirrgico consiste en la escisin
amplia o en la reseccin en block con o sin irradiacin previa (costillas,
peron, escpula); la radioterapia es otra alternativa en las lesiones
localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son
accesibles a la ciruga (cuerpos vertebrales), aun en esta localizacin, si
hay sntomas neurolgicos est indicada la descompresin previa a la
irradiacin; en fractura patolgica de hueso largo est indicada la
314
RETICULOSARCOMA
Definicin OMS:
Tumor linfoide maligno de estructura histolgica bastante variada. Las
clulas tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomrficas y pueden
presentar contornos citoplsmicos bien definidos; muchos de sus ncleos
presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.
En la mayora de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que
estn distribuidas uniformemente entre las clulas tumorales.
Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma
de EWING; DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesin primaria aislada
sea, 2) Lesiones seas mltiples y en tejidos blandos y, 3) Metstasis seas
en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. No es frecuente; ms
frecuente en hombres 2:1; 50% en menores de 40 aos de edad; predileccin
en huesos largos (fmur, tibia), adems en iliaco y vrtebras.
6.1. CLNICA
Dolor de intensidad variable es el sntoma ms constante de la lesin;
hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa
lesin destructiva, no ocurre lo mismo en la forma secundaria, mltiple,
de reticulosarcoma, que casi siempre se asocia con un mal estado general.
Los linfomas de columna vertebral suelen producir sntomas neurolgicos;
son frecuentes las fracturas patolgicas; la duracin de los sntomas es
de varios meses e incluso aos; frecuentes ganglios linfticos hipertrficos
en extremidades; la bioqumica no est alterada.
6.2. A RX
Una o ms reas pequeas de destruccin sea en la cavidad medular de
la metfisis o de la difisis de un hueso largo o plano.
Las lesiones radiolcidas luego se hacen confluentes, formando reas
ms extensas que alcanzan la cortical, la cual es destruida parcial o
completamente y acompaada por una gran masa en partes blandas;
pueden observarse focos de formacin sea reactiva; son tpicas, las
imgenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior
del hueso (JAFFE).
6.3. ANATOMA PATOLGICA
Macroscpica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING; el
tumor destruye el hueso esponjoso, la cortical est adelgazada o ms
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
315
317
2)
24
Enfermedades degenerativas articulares
Dr. Vctor Bustamante Camacho
ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLNICA Y
FISIOPATOLOGA; DIAGNSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO
ARTROSIS DE COLUMNA
323
1.
2.
3.
4.
5.
1.2. TRATAMIENTO
La terapia fsica es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez,
principalmente por medio del calor hmedo, para el fortalecimiento
muscular se usan ejercicios isomtricos. Conjuntamente con el programa
bsico, es necesario el uso de analgsicos o antiinflamatorios no
esteroideos.
2.
ARTROSIS DE LA CADERA
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
ARTICULARES
325
326
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
ARTICULARES
25
Hombro doloroso
Dr. Teodoro Romero Fernndez
ANATOMA FUNCIONAL
329
HOMBRO DOLOROSO
B.
C.
D.
Sndrome Escpulo-Torcico
E.
Periartritis Escpulo-Humeral
F.
A:
a.1. Esta afeccin ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo comn en
la intensidad y en la frecuencia. Clnicamente se encuentra dolor a nivel
del punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales.
Radiolgicamente negativo; el tratamiento se har en base a analgsicos,
antiinflamatorios (por ejemplo: cido acetilsaliclico 200 mg, 3 veces al
da) y si el dolor es muy intenso se proceder a la infiltracin del punto
doloroso (Xilocana al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1
corticoide).
a.2. Esta afeccin se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
331
HOMBRO DOLOROSO
333
F:
334
Ese nombre se acua a la sinonimia de hombro doloroso, pero generalmente es cuando la afeccin tiene dos semanas y se comprometen todas
las partes blandas del hombro. El tratamiento es mdico, AINES, infiltracin
local y movilizacin activa precoz.
El Hombro congelado es la consecuencia en su evolucin de las diferentes formas clnicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento.
En esta afeccin intervienen procedimientos como la movilizacin forzada
bajo anestesia general, neurectomas. Hay prdida total del movimiento,
no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad
paulatina y espontneamente.
HOMBRO DOLOROSO
26
Sndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano
Dr. Agustn Pecho Vega
EPICONDILITIS; ENFERMEDAD DE DQUERVAIN; TNEL DEL CARPO;
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN; DEDO EN RESORTE; DEDO EN
Y RESONANCIA MAGNTICA
1.
337
2.
El tnel del Carpo est formado por los huesos del carpo (escafoides,
trapecio, pisciforme y ganchoso), complementada por el ligamento anular del
carpo; su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio
mediano.
2.1. ETIOPATOGENIA
Dado el carcter inextensible del tnel carpiano, cualquier condicin que
lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y
dar origen a los sntomas.
Es ms comn en mayores entre los 30 y 60 aos, las causas ms
frecuentes son: fractura de Colles mal alineada, luxacin del semilunar,
tenosinovitis, alteraciones de la cara anterior del radio, artritis reumatoidea,
tumores, gangliones; en muchos pacientes la causa es desconocida.
2.2. SNTOMAS
338
SNDROMES DOLOROSOS
3.
ENFERMEDAD DE DQUERVAIN
Llamada tambin tendovaginitis estenosante, descrita por DQUERVAIN
en 1845, es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina
tendinosa del tendn del abductor largo y extensor corto del pulgar al
pasar por el tnel a nivel del estiloides radial.
A.1. ETIOPATOGENIA
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 aos.
La causa casi siempre es ocupacional, se asocia tambin a artritis
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
339
reumatoidea.
La flexin entre la vaina tendinosa, el tendn y las prominencias seas a
la que estn sometidos los tendones durante los movimientos de gran
amplitud y angulacin, es lo que origina la tenosinovitis, que a veces se
hace estenosante, porque la vaina sufre un engrosamiento notable
comprimiendo por dentro el tendn y determinando por fuera un mdulo
palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.
A.2. SINTOMATOLOGA
Puede ser de inicio brusco o gradual, el sntoma ms importante es el
dolor a nivel del estiloides radial y por encima de l, que aumenta con los
movimientos de abduccin y flexoextensin del pulgar y los movimientos
de adduccin de la mueca, los pacientes refieren que se les caen las
cosas, no pueden exprimir la ropa.
La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexin mxima
conjuntamente con la mueca en adduccin, esto desencadena dolor,
igualmente la presin directa en el estiloides radial a nivel de la corredera
desencadena dolor.
A.3. TRATAMIENTO
De primera intencin se administran antiinflamatorios no esteroideos,
inclusive infiltracin con corticoide de depsito no ms de 3 veces,
concomitantemente inmovilizacin del pulgar y la mueca en posicin
funcional con aparato de yeso por 2 semanas.
Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crnico
con crepitacin dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirrgico es el
definitivo, se realiza la escisin de la vaina para descomprimir el
compartimento tendinoso.
B.
B.1. ETIOPATOGENIA
Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los
dedos, especialmente del pulgar, a nivel de las articulaciones
metacarpofalngica, generalmente ocurre en adultos de 30-60 aos, puede
asociarse a enfermedad del colgeno y tomar varios dedos.
La constriccin de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del
340
SNDROMES DOLOROSOS
4.1. ETIOPATOGENIA
Se debe a dos causas:
A.
B.
341
flexin.
4.2. TRATAMIENTO
Cuando la lesin tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento
incruento, que consiste en la inmovilizacin de la articulacin interfalngica
distal en hiperextensin con la interfalngica proximal en flexin durante
4 semanas usando frulas de yeso, aluminio o enclavijamiento percutneo.
Si se usa yeso es mejor incluir hasta mueca para que no se salga la
parte digital del yeso.
En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluar
la necesidad del tratamiento quirrgico que puede no ser exitoso, se
pueden realizar plastas capsulotendinosas.
5.
Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barn Guillurne
Dupuytren en 1831.
5.1. ETIOPATOGENIA
La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura
de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultado
una deformacin en flexin de las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas proximal de los dedos. Se desconoce su causa, el
traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar
sugiere un componente hereditario.
Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 aos, tomando
predominantemente los dedos anular y meique (lado cubital de la mano),
rara vez interesa los dedos ndice y pulgar, puede asociarse a la gota,
artritis reumatoidea, diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contractura
de la fascia plantar. Su incidencia aumenta en pacientes epilpticos que
han recibido barbitricos por largo tiempo.
5.2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicialmente slo hay formacin de ndulos subcutneos que sientan por
delante de la 4ta. y 5ta articulaciones metacarpo-falngicas, posteriormente
se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rgidos
longitudinales que llevan a la flexin rgida de las articulaciones
metacarpofalngica e interfalngica proximal del dedo afectado, la
articulacin interfalngica distal no est tomada.
En estadios ms tardos la piel est firmemente adherida a la fascia palmar,
el tejido celular subcutneo est atrofiado, los dedos afectados estn
completamente flexionados y en ocasiones las uas se incrustan en la
palma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral.
342
SNDROMES DOLOROSOS
5.3. TRATAMIENTO
El nico tratamiento es el quirrgico, consiste en la extirpacin de la
fascia palmar, algunas veces se incluye la piel, por estar muy adherido,
necesitndose injerto de piel total posteriormente.
Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar
infiltraciones con corticoide de depsito, aplicacin de ultrasonido,
radioterapia y fisioterapia.
343
27
Enfermedades idiopticas del aparato locomotor
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y
DE OSGOOD SCHLATTER; CLNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISILISIS DE
CUELLO DE FMUR
OSTEOCONDROSIS
345
Escafoides tarsal
Cabeza II metatarsiano
Calcneo
Cndilo femoral
etc.
KOHLER I
KOHLER II o FREIBERG
MAGLUND I o SEVER
KOENIG
1.3. ETIOLOGA
1.
2.
3.
4.
1.4. FRECUENCIA
Se da en nios clnicamente sanos y en perodo de crecimiento rpido (3
a 15 aos de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms
frecuentes son las articulaciones que soportan carga.
1.5. CLNICA
Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo,
346
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
(Lmina 50:2)
347
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
2.7. RADIOLOGA
En 1071 el Dr. CATTERALL distingui que la enfermedad presentaba cuatro
formas de evolucin radiolgica diferentes, permitiendo con un adecuado
seguimiento radiolgico, tomar una adecuada actitud teraputica y de
pronstico. Se requieren radiografas de pelvis en las posiciones ya
clsicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta ltima nos dar la
visin lateral de la cabeza femoral.
349
Grupo III: El secuestro incluye toda la epfisis, excepto una pequea parte
posterior. La radiografa anteroposterior en las fases precoces da una
imagen, de una cabeza dentro de una cabeza; en las fases ms
avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos ms pequeos
con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el
fragmento externo es pequeo y osteoportico. En la radiografa de perfil
se ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequea
de la regin posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo
gradualmente, antes de que empiece su regeneracin a partir de la
periferia. Las alteraciones metafisarias son ms extensas y a menudo se
acompaan de un ensanchamiento del cuello.
350
2.8. PRONSTICO
La mayora de los casos completan su evolucin clnica entre uno y medio
y tres aos. Hay formas benignas curadas al ao sin secuelas; y formas
graves que duran ms de cuatro aos y dejan deformaciones importantes.
En el 15% se afecta tambin la otra cadera, generalmente antes de los 8
meses de iniciacin en la primera. Todas estas deformaciones suelen
llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 aos de edad. Si un
Perthes se establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar en
forma benigna.
2.9. TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es la contencin de la cabeza femoral
dentro del acetbulo, para que ella se rehaga en forma concntrica.
SALTER llama a esto plasticidad biolgica. Se usan aparatos de
abduccin y rotacin interna. Debe ser precoz; se recomienda reposo
con traccin por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el
espasmo, seguida de inmovilizacin con yeso. El tratamiento dura ms o
menos dos aos. Tambin suele adaptarse una plataforma en el zapato
del lado sano, para que camine con muletas, sin apoyar el lado enfermo.
El tratamiento quirrgico consistir en hacer perforaciones en el ncleo
implantando injerto seo a travs del cuello y cartlago de crecimiento; u
osteotoma intertrocantrea generalmente varizante y desrotadora, con
desplazamiento. Otros son partidarios de la artrodesis.
2.10 COMPLICACIONES
351
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
3.1. SINONIMIA
Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior.
3.2. ETIOLOGA
Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor
desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas
durante el desarrollo, antes de la fusin del tubrculo tibial a la metfisis,
que ocurre entre los 17 a 20 aos. Es frecuente la tendencia de los
familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes
agudos, aprovechando la atencin de un seguro escolar.
3.3. FRECUENCIA
Entre los 10 y 15 aos en el sexo masculino y en deportistas sometidos
a microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral.
3.4. ANATOMA PATOLGICA
Al principio, tumefaccin con descalcificacin, despus condensacin,
deformacin y luego fragmentacin con fisuracin del tubrculo anterior
de la tibia.
3.5. CLNICA
Dolor a la presin, hinchazn en tuberosidad anterior de la tibia, estando
la rodilla en extensin. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o
desaparece; estos hallazgos pueden existir sin fragmentacin inicial de
los centros de osificacin de la tuberosidad de la tibia. La fragmentacin
puede desarrollarse aos ms tarde. Es frecuente la afectacin bilateral.
352
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
353
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
5.1. SINONIMIA
Xifosis del adolescente, epfisis vertebral, dorso curvo.
5.2. FRECUENCIA
Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre
los 15 y 19 aos; se trata de jvenes de tipo longilneo que han tenido un
crecimiento corporal demasiado rpido, en las edades en que suelen
producirse las deformaciones.
5.3. CLNICA
Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el
sector dorsal medioinferior. La zona ciftica o espalda redonda es
enteramente rgida pero no duele, y es lo que llama la atencin del enfermo
y de los padres.
354
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
5.4. RADIOLOGA
Las imgenes radiogrficas no estn en proporcin con la gravedad del
cuadro clnico. En la radiografa de perfil, acua-miento de los cuerpos
vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando ms afectadas las vrtebras
que ocupan el centro de la curva ciftica. Las caras superior e inferior de
los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden
verse pequeos fragmentos del ncleo epifisario, separados y
fragmentados. Los espacios correspondientes a los discos estn
marcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a hernias
intraesponjosas (ndulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectos
normales como patologas de este proceso; las escotaduras de los ngulos
anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los ncleos de
osificacin de las epfisis a nivel de esos ngulos, los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del
cuerpo y por imgenes en escalera o peldao.
Hay otro signo inconstante: presencia de un ncleo angular anterior
separado.
5.5. TRATAMIENTO
En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente, mediante ejercicios que favorezcan la posicin erecta. Tambin se
prescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso
(lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopdicos o el enyesado tipo
cors (cors de ERLACHER). La fisioterapia est indicada.
5.6. PRONSTICO
Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa
en la adultez.
6.
6.1. SINONIMIA
Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia.
6.2. ETIOLOGA
Es rara por debajo de los 15 aos. Hay antecedente de un traumatismo
ms o menos leve pero continuado, que sera el que produce la interrupcin
del aporte sanguneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial.
Se da ms en el lado derecho y en los trabajadores manuales.
355
6.3. CLNICA
Personas jvenes que acusan dolor progresivo en mueca con rigidez de
la misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular
regional. Se considera un perodo doloroso con radiologa normal, un
perodo sin sntomas y un perodo tardo con necrosis y dolores. La presin
sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa.
6.4. RADIOLOGA
Es caracterstica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad
aumentada y ms tarde deformado y fragmentado.
6.5. TRATAMIENTO
En la fase precoz, inmovilizacin con aparato de yeso 4 a 6 semanas en
discreta dorsiflexin. En los casos leves, diatermia y a veces muequera.
En casos ms graves, la extirpacin y su reemplazo por prtesis de
acrlico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis.
6.6. PRONSTICO
Est supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura
inadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otros
quedan definitivamente incapacitados.
7.
7.1. SINONIMIA
Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides
tarsal. Frecuencia: Se da ms en el sexo masculino, entre los 2 a 5
aos; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedente
traumtico. El escafoides es el ltimo hueso del pie en osificarse y
constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad
afecta al ncleo de osificacin proximal del escafoides.
7.2. ETIOPATOGENIA
El ncleo de osificacin del escafoides tarsiano aparece generalmente a
los 3 aos, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados
y adems por su situacin dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio
que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguneo del escafoides en desarrollo.
7.3. CLNICA
Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulacin, mayor
356
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y
coloracin rojiza. Los movimientos de rotacin del pie provocan dolor y
reaccin defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligera
contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rgido en
equino, ligero varo.
7.4. RADIOLOGA
El escafoides aparece aplanado y denso como un disco, pastilla o
moneda; en otros casos fragmentacin irregular; el contraste con los
huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares.
7.5. EVOLUCIN
Ms o menos un ao. La cura clnica y radiolgica puede ser completa.
7.6. TRATAMIENTO
Inmovilizacin con bota de yeso por 2 a 3 meses, despus soporte plantar
con realce interno, analgsicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso
sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad.
8.
ENFERMEDAD DE KOHLER II
8.1. SINONIMIA
Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II
metatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis asptica de la cabeza del II
metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); ms
frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 aos (a veces hasta los 50
aos).
8.2. CLNICA
No es rara la afeccin bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel
de la lesin, cojera, dolor a la presin a nivel de la cabeza del metatarsiano
afecto, tumefaccin y a veces limitacin de movimientos. Otras veces
suele ser asintomtica.
8.3. RADIOLOGA
En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano est aplanada
en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas
con radiolcidas, as como engrosamiento de la difisis. Es mucho ms
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
357
9.1. SINONIMIA
Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta.
9.2. FRECUENCIA
Es una afeccin que se caracteriza por un desplazamiento de la epfisis
proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrs; se da en adolescentes
entre 10 y 16 aos, ms en varones; en un 25% la afeccin es bilateral; la
separacin se establece entre la metfisis y el cartlago de crecimiento,
no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hay
hbito adiposogenital.
9.3. ETIOPATOGENIA
Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumtico
(falta en un 70%) y es insignificante, accin tnica muscular.
9.4. PRONSTICO
Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epfisis. Es
bsico recordar que cuando la irrigacin de la epfisis se compromete,
puede ocurrir necrosis total o parcial de la epfisis, que depende del grado
de disminucin del aporte sanguneo trayendo serias complicaciones que
pueden afectar el porvenir de la articulacin en movimiento. KOENIG en
1888, describi la patologa de la necrosis avascular en tres estadios:
Aparicin de la necrosis.
Estadio de regeneracin.
Estadio de curacin.
La regeneracin puede durar muchos meses e incluso aos (2-3); el hueso
neoformado es blando y fcilmente deformable hasta que recobre la solidez
del hueso definitivo. El cartlago articular, sin embargo, sufre lesiones
ms permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartlago.
358
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
359
ENFERMEDAD DE KOENIG
ENFERMEDADES IDIOPTICAS
cuerpo osteocondral.
10.4 TRATAMIENTO
Si est en fase de delimitacin, puede curar espontneamente. En los
casos de aflojamiento o separacin, lo indicado es la ciruga: La extirpacin
del fragmento y perforacin a nivel del lecho.
361
28
Luxacin congnita de la cadera
Dr. Vctor Laguna Castillo
365
Anteversin, que se define como la relacin del eje longitudinal del cuello
femoral con una lnea trazada a travs de los cndilos femorales en el plano
frontal. La anteversin normal en el recin nacido es 25 para quedar en 15 con
el crecimiento. Por encima de 25 la cabeza femoral se acerca demasiado al
labio anterior del acetbulo produciendo subluxacin o luxacin.
Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulacin de la cadera
pueden ser las siguientes:
Displasia de cadera.
Subluxacin.
Luxacin.
1.
4)
LUXACIN
CONGNITA DE LA CADERA
1)
2)
3)
4)
5)
1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal
de la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abduccin permanente
mediante dispositivos o frulas de abduccin. Por ejemplo paales
doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectngulo de
goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el
perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles
radiolgicos peridicos.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
367
2.
SUBLUXACIN
368
CONGNITA DE LA CADERA
3.
LUXACIN
En este perodo la sintomatologa es ms llamativa.
1)
2)
369
1)
2)
1)
2)
3)
Que el contacto ceflico excite la formacin del techo, slo funciona hasta
los 8 aos, en que terminan su crecimiento los ncleos del techo.
Que se retraiga la cpsula y ayude a mantener la reduccin.
La reduccin puede ser:
Extempornea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un
estudio previo de resonancia magntica que indique no haber obstculos
de partes blandas (adherencias de la cpsula, istmo, limbo interpuesto,
ligamento redondo hipertrfico). Conseguida la reduccin sin tensin del
psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones
clsicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensin muscular dada por el
psoasiliaco, aductores, glteo medio y menor pueden producir necrosis
avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral.
Reduccin lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relacin a
las contracturas musculares, es preferible propiciar la reduccin por
traccin continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir
y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz.
Reduccin quirrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que
no ha sido posible la reduccin incruenta. Se realizan: Capsulotoma,
abriendo el istmo o estrechamiento en el reloj de arena. Acomodando el
limbo. Haciendo tenotoma del psoasiliaco.
Mejorando la continencia del ctilo:
a)
Mediante plasta del techo, colocando injerto seo por encima de
su borde externo para que ste baje, disminuyendo su oblicuidad.
b)
Osteotoma del iliaco: De la cresta innominada, supracti-loidea e
interponindose una cua sea (Operacin de Salter).
La anteversin del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotoma
subtrocantrica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral
en la segunda posicin de Lorenz, por 2 a 3 meses.
El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina fsica
y rehabilitacin.
370
LUXACIN
CONGNITA DE LA CADERA
29
Pie Bott
Dr. Pedro Pardo Noriega
Deformidad en equino varo, pie zambo congnito, pie Bott. Son los nombres
con que se le conoce a una enfermedad congnita, que compromete a casi
todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentacin de 1
entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un
padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% ms. No se
conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos
hombres por una mujer, es ms comn unilateral que bilateral.
Es un defecto permanente del pie, de manera que ste no descansa en el
suelo en sus puntos normales de apoyo.
1.1. ETIOLOGA
La etiologa del pie zambo es enigmtica, aunque hay una serie de teoras.
Scarpa dice que hay deformidad en torsin de los huesos escafoides,
cuboides y calcneo con relacin al astrgalo.
Adems, estudiando diseccin en pies, Bott refera que los defectos no
estaban en las partes blandas, que stos eran secundarios, y que el
defecto era en el astrgalo. Ohm pensaba que haba defecto en el desarrollo
seo, que haba detencin en el mismo. Seattle, como algunos otros,
comprob que el astrgalo tena serias deformaciones, sobre todo en el
cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigan hacia adentro y
hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviacin
de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
373
germinativo primario.
Gray y Katz en 1981, estudiando los msculos del pie, encontraron que
la estructura era normal pero el nmero de fibras era reducido en los
msculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que haba un
trastorno neorognico en la patologa del pie zambo.
1.2. PATOGENIA
Existen tres teoras: mecnica, neuromuscular y embrionaria
1.3. ANATOMA PATOLGICA
La actitud del pie es con un antepi en adduccin, invertido y supinado, el
retropi en varo con el calcneo invertido, el astrgalo est en equino.
Cuando el paciente crece estas anomalas se incrementan. La cabeza
del astrgalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie.
El cuboides est desplazado hacia la parte interna del pie.
Los cuneiformes y los metatarsianos tambin estn desplazados,
acompaando la posicin de adduccin. Hay una deformacin en cavo
por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos
de los dedos y abduccin del quinto dedo.
En general, la razn de todas estas deformidades parece radicar en la
deformacin del astrgalo que se va hacia la planta y externamente.
Hay desplazamientos seos, luego retraccin de partes blandas y ms
adelante deformaciones seas.
1.4. CLNICA
El pie zambo congnito puede ser de dos tipos: uno congnito o convencional. El otro es ms rgido y difcil de tratar. El primero es el ms comn,
es ms blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el
70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo
grupo es ms duro, est marcadamente ms deformado, hay mucha rigidez
y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis
plantar y da la mayor parte de los msculos del primer plano plantar. El
calcneo es ms pequeo y lleno de grasa que es difcil palpar.
1.5. SNTOMAS
Es necesario hacer mediciones de aduccin, referente a los ejes del pie
con relacin a la pierna. Del antepi sobre el pie posterior y del pie posterior
con relacin a la pierna. Supinacin, equinismo.
1.6. PERODOS EVOLUTIVOS
374
PIE BOTT
l.
2.
3.
1.7. RADIOGRAFA
Cuando se nace, estn presentes centros de osificacin primarios, as el
astrgalo, el calcneo y es posible que el cuboides puedan verse a los
Rx. El centro de osificacin del escafoides aparece a los 3 aos en las
nias y un ao ms tarde en los varones. En el antepi se encuentran
visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque estn osificados.
Es necesario evaluar al paciente antes, durante y despus del tratamiento. En el nio las evaluaciones deben ser dinmicas en dorsiflexin del
pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales.
Son importantes los ngulos astrgalo-calcneo en la proyeccin
anteroposterior y lateral, el tibio-calcneo en la lateral y el ngulo astrgaloprimer metatarsiano. En el pie Bott hay superposicin por prdida de la
divergencia astrgalo-calcneo traducindose en un varo del taln.
1.8. TRATAMIENTO
El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar despus del nacimiento, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser
aprendidas por la enfermera y los padres del nio. Debe conversarse con
stos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras
y por las secuelas que pueden dejar.
Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente
movilizndolo desde un principio: con una mano se toma el taln y se jala
longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendn calcneo.
Con la otra mano se hace dorsiflexin del pie. Es necesario hacer esta
maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona
el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo
las estructuras del taln pueden llegar a hacerse hiper-trficas y muy
duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el
taln y el antepi en conjunto hacia la dorsiflexin para estirar el Aquiles.
Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el
calcneo hacia afuera mientras que con el dedo ndice se trata de empujar
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
375
el astrgalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la
pierna. En otra maniobra se toma el antepi con una mano empujando la
parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abduccin y torcindola en eversin.
Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al da por varias
semanas, hasta ver correccin en el pie y luego se coloca esparadrapo o,
mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido
esto se retira el ltimo yeso y se coloca un calzado modelador de
precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeo, sin taco y es
fabricado dando la forma al pie que se encuentra en va de curacin, no es
para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando
el nio no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinacin y
rotacin externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los
pies en una posicin que beneficia la buena postura de los pies. Este
aparato es el DENNIS BROWN.
Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un
pie rgido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirrgico.
En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad
que ofrece el pequeo tamao del pie y lo defectuoso de las estructuras
blandas.
Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro:
.
1.9. SECUELAS
Se pueden presentar secuelas debido a que no se trat al nio inmediatamente despus del nacimiento o porque ste no fue regular durante las
citas. Cuando ms temprano se comienza a tratar y mientras ms das
se hagan, ms cerca de la curacin estar el paciente. Por eso debe
376
PIE BOTT
2.2. CLNICA
Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos
en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia
interna que corresponde al astrgalo, escafoides descendido, callosidades
que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografas
pisando. Trazar la lnea de FEISS (ms adelante se describe). En la
evolucin hay tres tipos de pie plano: flexible o flcido, reductible; espstico
o contracturado, impide la reduccin; y rgido, que no cede por componente
seo.
El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El mdico debe
examinarlo mirando sus pies por atrs, por delante, por el lado interno y
por la planta.
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
377
Flcido.
Espstico.
Rgido.
2.4. TRATAMIENTO
El tratamiento es diferente en el nio y el adulto. En el nio se aprovecha
y se usa una serie de elementos que formarn sus pies adecuadamente.
En el adulto los huesos ya estn formados y en los pies planos estn
defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopdicas
para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra
forma es la quirrgica.
Los pies planos flcidos o flexibles de los nios se tratan en un comienzo
con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios.
La actitud del pie es en valguismo de calcneo; existe aplanamiento del
378
PIE BOTT
379
3.
PIE BOTT
381
PIE BOTT
METATARSALGIAS
383
384
2.
3.
8.1. TRATAMIENTO
La gradacin teraputica fuera del reposo relativo, analgsicos, AINES,
es la siguiente:
En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el taln,
infiltracin con anestsico local y corticoides, plantilla con la misma
descarga, y quirrgico: reseccin del espoln calcneo y de un trozo
aponeurtico.
En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la insercin del Aquiles
sobre el ncleo. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota
de yeso,
En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de
alza, no mejora, hay que resecar el borde agudo seo y convertirlo en
obtuso.
Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retraccin
de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosis
del tarso, callos plantares, ua incarnada, juanetillo de Sastre, Hallux
varus.
385
30
Secuelas de poliomielitis y
parlisis cerebral
ARTRITIS REUMATOIDE
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
CLNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPDICOS Y QUIRRGICOS
SUPERIORES E INFERIORES
1.
SECUELAS DE POLIOMIELITIS
1.
2.
3.
389
CLNICA
Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales
y musculares, leve rigidez de nuca, la parlisis aparece bruscamente
despus de algunos das, a veces de algunas horas.
La extensin de la parlisis es variada: De un solo msculo afectado
hasta la parlisis total de los msculos del tronco y 4 miembros. En los
casos muy graves, con parlisis de msculos respiratorios slo el pulmn
de acero puede mantener con vida al paciente.
2.
3.
b)
390
c)
2.
391
1.
2.
3.
2.
PARLISIS CEREBRAL
SECUELAS DE
3.
393
3.
4.
3.3. TRATAMIENTO
a)
b)
394
c)
d)
395
28/09/2008
indice analitico
A
mbitodelcurso
Ampollasdefrac tura
FracturadeCabezaRadial
Amputac in
FracturadeClavcula
EnfermedadesVasculares
Perifric as
Clasificacin
Clnica
Indic ac iones
Complicacionesysec uelas
Nivel
Tratamiento
Niveles
FracturadeClavculaenNios
Princ ipiosyTc nicasQuirrgicas
FracturadeCuelloHumeral
AnatomadelaCadera
Clasificacin
AnatomadelaRodilla
Clnica
AnatomadelMuslo
Tratamiento
AparatoLoc omotor
FracturadeDifisisdec bitoyradio
Clasificacin
FracturadeDifisisdeHmero
Artritis
Clasificacin
Blenorrgica
Clnica
Postinyec cionesdec orticoides
Complicaciones
Postoperatoria
Tratamiento
Artrosis
FracturadeEsc afoidesCarpiano
Cadera
Clnica
Tratamiento
Complicaciones
Columna
Examenradiogrfic o144
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib
1/5
28/09/2008
indice analitico
CambiosRadiolgicos
Tiposdefractura
Tratamiento
Tratamiento
Rodilla
FracturadeEsc pula
Astrgalo
Clasificacin
Fracturas
Clnica
Clasificacin
Tratamiento
Complicaciones
Fracturadelabasedelprimermetac arpiano
Sintomatologa
Fracturadelaextremidaddistaldelradio
C
Clasificacin
Calc neo
Fracturadelaextremidadproximaldelfmur
Fracturas
Clasificacin
Clasificacin
Clnica
Diagnstic o
Complicaciones
Mec anismo
Etiologa
Radiologa
Examenradiogrfic o
Secuelas
Generalidades
Sntomas
Tratamiento
Tratamiento
FracturadePlatillosTibiales
Calloseo
Clasificacin
Cnc erseosecundarioo
metastsico
Clnica
Cifosis
Lesionesasociadas
Cirugadeartritisreumatoide
Anatomapatolgic a
Tratamiento
Clnica
FracturadeRtula
Tratamiento
Clasificacin
CirugaRadic al
Clnica
Columnavertebral
Complicaciones
AnatomaFuncional
Cervical
Tratamiento
Clasificacin
FracturaDifisisdeFmur
Clnica
Clnica
Columnasacroc oxgea
Tratamiento
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib
2/5
28/09/2008
indice analitico
DorsalAlta
Fracturas
Dorsalbajaylumbar
Complicaciones
Fracturasdepelvis
Artrosissec undaria
Anatomafunc ional
AtrofiaseadeSudeck
Anilloplvico
ConsolidacinVic iosa
Clasificacin
EmboliaGrasa
Clnica
enelpostoperatorioalejado
Diagnstic oporimgenes
enelpostoperatorioinmediato
Fracturadelacetbulo
enFED
Fracturassacrocoxgeas
FijacinExterna
Fracturastuberositarias
Infecc in
Tratamiento
intraoperatorias
Mec anismodeProducc in
LesionesTraumticasArticulares
TiposdeFrac tura
Pseudoartrosis
Condrosarc oma
RetardodeConsolidacin
RigidezArticular
DedoenGarra
Clnica
Sndromec ompartamental
Tratamiento
SndromedeAplastamiento
DedoenMartillo
Fracturasabiertas
Deformidad
Tratamiento
Desartic ulacin
FracturasArtic ularesenMano
Disfunc in:
Fracturascerradas
Displasiadec adera
Desplazadas
pierna
Emergenc iasTraumticas
Pierna
EnfermedaddeDupuytren
FracturasdelaExtremidaddistaldelhmero
EnfermedaddeKiemboc k
Diagnstic o
EnfermedaddeKoenig
Tratamiento
EnfermedaddeKohlerI
FracturasdeOlcranon
EnfermedaddeKohlerII
Tratamiento
EnfermedaddeMorton
Fracturasdelextremoproximaldelhmero
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib
3/5
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indice analitico
Clnica
Fracturasdelextremoproximalydifisisde
fmur
Tratamiento
FracturasDiafisiariasMetacarpianosyFalanges
EnfermedaddeOsgoodSc hlatter
FracturasDiafisiarias
EnfermedaddeSc heuermann
Peron
EnfermedaddeSever
Tibia
Epic ondilitisHumeral
Clasificacin
EpifisiolisisproximaldelFmur
Mec anismo
Esc oliosis
Sintomatologa
Clnica
FracturasMaleolares
EspinaBfida
Clasificacin
Clnica
Complicaciones
Tratamiento
Diagnstic oc lnic o
EspondilolisisEspondilolistesis268
Mec anismos
Clnica
Radiolgico
RX
Tratamiento
Tratamiento
FracturasPatolgicas
F
Fracturasporfatiga
Falangesdelpie
G
Fractura
Grandesatric cionesdesegmentos
Clnica
H
Tratamiento
HallusRigidus
Fibrosarcoma
Clnica
Fractura
Tratamiento
Clasificacin
HalluxValgus
Clnica
AnatomaPatolgic a
Etiologa
Clnica
ExamenRadiogrfico
Tratamiento
Tratamiento
HeridasdeMano
FracturadelaExtremidadDistaldel
Fmur
Clasificacin
Hombrodoloroso
Complicaciones
AnatomaFuncional
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indice analitico
Examenc lnico
Clasificacin
Exmenesauxiliares
Clnica
Diagnstic oporimgenes
Indice
Principal
P agina
Siguie nte
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib
5/5
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bibliografia
Bibliograf a
Afec c iones
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Editorial
Mdica
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