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INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) es una patologa de alta
prevalencia dentro del desarrollo neurolgico del nio y que compromete un grupo de
problemas relacionados con la falta de atencin, hiperactividad e impulsividad generndole una
importante dificultad para realizar eficientemente sus actividades diarias y acadmicas.
El (THDA) es un cuadro sintomtico tremendamente heterogneo desde el punto de vista
clnico y pronstico. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con una situacin clnica tpica
de la infancia y la adolescencia, en la actualidad se define como un trastorno crnico
sintomticamente evolutivo. Aunque por norma, los pacientes afectos se muestran inquietos y
dispersos en los primeros aos de edad, e incluso, en los primeros meses de vida, el cuadro se
hace especialmente notable a partir de los tres primeros aos, mostrando una diversidad clnica
e intensa a partir de los seis aos de edad, durante la etapa escolar.
A travs del presente seminario se muestra una visin clara y global en relacin a este
trastorno para lograr mejor comprensin y sensibilizacin con respecto al tema.
1.2. OBJETIVOS
Objetivo General
Realizar una acuciosa investigacin de la informacin disponible sobre el Trastorno por
Dficit Atencional con Hiperactividad para conocer sus caractersticas, su diagnstico, los
tratamientos existentes y su pronstico.
Objetivos especficos
Conocer e identificar los diferentes conceptos que tienen incidencia en el Trastorno por
Dficit Atencional con Hiperactividad, tales como: atencin, hiperactividad, impulsividad,
etc.
Dar a conocer las caractersticas clnicas del Trastorno por Dficit Atencional con
Hiperactividad, distinguiendo los variados tipos y sus caracterizas especficas.
Identificar los diferentes criterios para el diagnstico del Trastorno por Dficit Atencional
con Hiperactividad
2.1.
Aspectos Histricos
El TDAH es un trastorno comportamental de inicio en la infancia que se ha descrito
suceden hasta mediados del siglo XX. Meyer en 1904 describe caractersticas clnicas similares
en nios con encefalopata traumtica. Omn en 1922 observa el comportamiento descrito
como secuela de la encefalitis epidmica.
Shilder en 1931 realiza una observacin clara que se mantiene hasta nuestros tiempos.
Refiere la presencia de la hipercinecia en pacientes con antecedente de sufrimiento perinatal,
sealando de nuevo la base orgnica de esta patologa.
En 1934, Kahn y Cohen proponen el trmino Sndrome de Impulsividad Orgnica para
explicar el origen orgnico del TDAH. Estos Autores proponen la disfuncin troncoenceflica
como origen de la labilidad psquica de estos nios y otras patologas conductuales.
3
Este trmino es sustituido por el de Disfuncin Cerebral Mnima por Clements y Peters
apoyando la posibilidad de un origen funcional, no exclusivamente lesivo, que recogera nios
con hiperactividad y dispersin atencional, sumado a otros trastornos del aprendizaje y
problemas motores leves. Apuntan a teoras neuroqumicas o neurofisiolgicas como base
aadida de este espectro comportamental. De forma paralela, el Grupo de Estudio Internacional
de Oxford en Neurologa Infantil recogen el trmino Sndrome de Disfuncin Cerebral Mnima
para clasificar pacientes con: hiperactividad, deterioro perceptivo motor, labilidad emocional,
dispraxia, trastorno de atencin, impulsividad, dficit de memoria, alteracin del aprendizaje,
trastorno del lenguaje y audicin, signos neurolgicos menores y/o electroencefalograma
disfuncional. (Ver Anexo N 1)
A partir de 1970, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edicin, as como la
Organizacin Mundial de la Salud, en su dcima revisin, sustituyen el trmino disfuncin
cerebral mnima por el de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (DSM- IV) o el
de Trastornos Hipercinticos (CIE- 10).
2.2.
que nos rodea, por ello, consciente o inconscientemente, se ha de seleccionar slo parte de la
informacin disponible, a ser posible las ms relacionadas con las actividades presentes o
futuras. Si suponemos que el sistema cognitivo humano es de capacidad limitada es
imprescindible seleccionar las fuentes de informacin que van a procesarse y para ello est
especialmente diseado el mecanismo cognitivo de la atencin. Esta capacidad de seleccin
permite la adaptacin a un entorno complejo y cambiante, al mismo tiempo que posibilita la
interaccin con el mismo. Obviamente la posibilidad de seleccionar la informacin entrante
ofrece distintas posibilidades que permiten dirigir nuestros recursos mentales selectivamente
sobre aspectos del entorno o repartir dichos recursos exclusivamente en una tarea o repartirlas
entre dos o ms actividades. As, se puede considerar que la atencin controla la actividad
mental y conductual, al tiempo que influye en los sistemas sensoriales al obtener informacin
del mundo exterior e interior.
La atencin est muy relacionada con otros procesos psicolgicos en los que influye
(percepcin, memoria, aprendizaje) o por los que se ve afectada (memoria, emocin). Sin
embargo, es difcil establecer una concepcin ms o menos homognea de la atencin, aunque
4
se podra afirmar que hay cierto consenso en considerarla como un mecanismo unitario
estructuralmente modular (Tudela 1992; Garca-Sevilla 1997), aunque esto no supone dejar de
considerar que se trata de un proceso de naturaleza compleja y diversa, de la que an se est
lejos de comprender totalmente su naturaleza y funcionamiento (Rossell, 1999) o como
sealan Fernndez-Abascal et al. (2001) se trata de un conjunto de fenmenos diversos
enmarcados en un mecanismo cognitivo complejo. De forma general, la atencin tiende a
conceptualizarse de dos maneras (Garca-Sevilla 1997; Fernndez-Abascal 2001):
a)
b)
c)
d)
Desde la psicologa, la atencin es utilizada como etiqueta para referirse o denominar una
serie de caractersticas o dimensiones relacionadas con la acepcin que desde el sentido
comn se tiene de la atencin (por ejemplo, capacidad, esfuerzo, alerta, orientacin,
a)
apropiada o relevante (Gardner, 1985). Aunque los modelos de filtro han sido sustituidos por
modelos de mayor poder explicativo, han tenido un gran valor, por su simplicidad y elegancia y
por la cantidad de evidencia emprica que han generado. Las teoras y modelos explicativos de
la atencin son variados y complejos, los modelos de filtro ms consolidados son (Moivas,
1993; Garca-Sevilla, 1997; Rosell, 1997; Aaos, 1999): el de Broadbent (1958/1984) de filtro
rgido, los modelos de filtro atenuante de Treisman (1960; 1969; 1988), o el de seleccin tarda
de Deutsch y Deutsch (1963).
experimentos sobre escucha dictica realizados por l mismo y por Cherry (1953, 1957). En
conjunto, los resultados evidenciaron las limitaciones de la atencin (p.e. la imposibilidad de
realizar dos tareas simultneamente) y su carcter selectivo (posibilidad de procesar
selectivamente uno de los mensajes). Para Broadbent, el filtro es un dispositivo de "todo o
nada" que slo puede centrarse en una fuente de informacin cada vez y, estando situado en
los estadios iniciales del procesamiento (seleccin temprana o precategorial), es decir, el
filtro acta con anterioridad a la percepcin, hacindola posible gracias al proceso de seleccin
de una de las fuentes de informacin presentes. La seleccin del canal de informacin est muy
relacionada con las caractersticas fsicas de los estmulos (intensidad, frecuencia, novedad,
etc.), por lo que responde a un procesamiento abajo-arriba o procesamiento guiado por los
datos.
Los factores que apunta Broadbent como facilitadores de la probabilidad de seleccin
coinciden con los que William James formul en su poca, sin embargo, obvia los factores que
determinan la atencin voluntaria.
Una caracterstica importante en el modelo de Broadbent es la de considerar el
procesador central de capacidad limitada y fija, as, el filtro tiene como funcin protegerle de
una sobrecarga informacional y garantizar su correcto funcionamiento. Al ser el procesador
central de capacidad fija, el inters experimental se centr en el funcionamiento del filtro, la
selectividad atencional y el lugar de actuacin del filtro (precategorial en Broadbent). (Ver Anexo
N 3).
est sujeto a las limitaciones de capacidad de la atencin, ya que ste se realiza en paralelo
8
sobre la informacin presente, aunque sus resultados no sean conscientes, ya que slo la
informacin seleccionada es la que se percibe. De forma esquemtica, los modelos que
postulan una intervencin del filtro tarda se pueden caracterizar por presentar el procesamiento
de la informacin en las siguientes etapas:
1.
2.
3.
4.
b)
menos a dos tareas al mismo tiempo. El nfasis en los estudios de este tipo de atencin no
recae en el procesamiento de la informacin (qu es lo seleccionado) sino en los recursos de
que se dispone para poder ser repartidos de forma eficiente en las tareas a realizar. Mientras
que en la atencin como seleccin, el paradigma de investigacin representativo es el de filtro,
aqu lo es de disposicin selectiva.
La atencin dividida ante la limitacin de recursos atencionales de las que dispone un
sujeto, se interesa en cmo aplicamos estos recursos cuando tenemos que hacer varias cosas
al mismo tiempo. Se interesa ms por los aspectos funcionales que estructurales, o sea, lo
contrario que la atencin selectiva focalizada, que se interesa por el emplazamiento o la
estructura del filtro.
durante la ejecucin de tareas. En este sentido, estas investigaciones ligan a la atencin con la
accin, fundamentalmente en el estudio de la atencin dividida o de doble tarea. Hacen
referencia a la atencin selectiva denominada atencin dividida o compartida: tener que realizar
varias tareas al mismo tiempo.
La atencin es considerada sinnimo de esfuerzo, de capacidad o de recursos de
procesamiento. Se supone que este tipo de atencin lleva implcito la idea de un procesamiento
consciente y controlado. El paradigma dominante de investigacin es el de disposicin selectiva
(doble tarea, atencin dividida, tiempo compartido). Los modelos son ms funcionales que
estructurales, y se centran ms en las limitaciones de la atencin que en sus propiedades
selectivas. La atencin puede ser caracterizada por la metfora de la energa, es decir, se
considera que la energa atencional es limitada, y ha de ser repartida entre las distintas tareas
que realiza el sujeto al mismo tiempo, de ah el nombre de modelos de recursos.
En estos modelos se investiga progresivamente la interaccin entre el grado de dificultad
de la tarea y las habilidades o estrategias de los sujetos, as como la influencia de las
instrucciones en el rendimiento.
10
1.
2.
3.
4.
11
puedan ser realizadas eficazmente sin consumir recursos atencionales (Norman, 1969).
(Ver Anexo N 5).
2.2.2. Tipos de Atencin (Aaos, 1999)
Segn los estudios desarrollados se han determinado distintos tipos de atencin, estos son:
Atencin sensorial: el nio que sigue los movimientos de un globo, el sujeto que busca
un objeto perdido, despliegan la atencin sensorial, la cual pone en juego los sentidos.
Atencin voluntaria: este tipo de atencin est dirigida por la voluntad, es decir la
iniciativa es del sujeto y no la atraccin del objeto. Exige una concentracin de todas las
funciones mentales dirigidas al estmulo. El inters interviene con mayor nfasis en este
tipo de atencin.
12
de
enfermedades
neurolgicas:
traumatismos
craneoenceflicos,
procesos
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describe la atencin como una funcin cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de
alerta o arousal, suministrador del tono atencional, dependiente de la integridad del sistema
reticular mesenceflico y sus conexiones; de atencin posterior o de selectividad perceptiva,
dependiente de la integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones; y,
de atencin anterior o atencin supervisora; reguladora de la atencin deliberada, integrada
principalmente por zonas del cingulado anterior y prefrontales laterales y sus conexiones:
El primer sistema es el de alerta o arousal neurofisiolgico, dependiente de la integridad
del sistema reticular activador y de sus influencias reguladoras talmicas, lmbicas, frontales y
de los ganglios basales. Este sistema, que sera equivalente a lo que Mesulam denomina
atencin matriz o atencin estado reguladora de la capacidad de informacin global,
suministra la atencin tnica o difusa o primaria, o lo que de una manera ms amplia
denominamos consciencia y cuya patologa devendra en dficit (estados confusionales),
ausencia (estados comatosos) o exceso (hipervigilia farmacolgica).
El segundo sistema, cuya principal utilidad sera permitir orientarnos hacia y localizar
los estmulos, es decir, ser selectivos con la informacin prioritaria, es el denominado sistema
atencional posterior o de atencin perceptiva o de exploracin (scan) de la informacin del
entorno o selectiva posterior, propuesto por Posner y Petersen(1990). Este sistema dependera
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de la integridad de zonas del crtex parietal posterior (de predominio derecho), pulvinar lateral y
del colculo superior.
As, el pulvinar estara implicado en la supresin de los estmulos ruidos o irrelevantes y
en la potenciacin de las seales significativas, como procesos atencionales que preceden a la
percepcin y a la accin. Del crtex parietal posterior, dependera el control de la atencin de
desplazamiento (shifting attention), pero mientras el crtex parietal posterior del lado izquierdo
controlara la atencin perceptiva del hemicampo espacial contralateral, el crtex parietal
posterior derecho controlara ambos hemicampos. Aunque la interaccin entre ambos crtex
parietales posteriores sera mediada por el cuerpo calloso, es adecuado considerar que el
hemisferio derecho monitoriza el todo del espacio extrapersonal, quiz liberando y facilitando al
hemisferio izquierdo para llevar a cabo otro tipo de actividades cognitivas.
El tercer sistema o sistema atencional anterior equivaldra a lo que Mesulam (1985)
denomina como vector de atencin, porque regula la direccin y el objetivo de la atencin
dentro de los espacios conductuales relevantes (extrapersonal, mnemnico, semntico,
visceral, etc.). Tambin sera equivalente a lo que Norman y Shallice(1986) califican como
sistema atencional supervisor, del que dependera la atencin para la accin, deliberada o
ejecutiva, que tendra un papel en el control de la accin plasmado en las funciones, ya
adscritas por Luria a las regiones prefrontales, de programacin, regulacin, verificacin de la
actividad y modificacin de la conducta.
De este tercer sistema atencional dependera nuestra sensacin subjetiva del esfuerzo
mental de atencin y su disfuncin dara lugar, entre otros sntomas, a perseveraciones y
distractibilidad o trastorno de la vigilancia o concentracin, y cuyo prototipo de trastorno podra
constituirlo los trastornos de atencin con y sin hiperactividad. Este tercer sistema estara
integrado por zonas del cingulado anterior, prefrontales dorsolaterales (y orbitofrontales) y el
ncleo caudado del neoestriado.
En sntesis, la atencin es el resultado de una red de conexiones corticales y
subcorticales de predominio derecho, posiblemente a travs de vas noradrenrgicas.
Desde un punto de vista neurofuncional podemos describir la atencin como una funcin
cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o arousal, de atencin posterior o
perceptiva y de atencin anterior o atencin supervisora. El primero, suministrador del tono
atencional, dependiente de la integridad del sistema reticular mesenceflico y de sus influencias
subcorticales y corticales. El segundo sistema, que nos permitira ser selectivos con la
informacin prioritaria, dependera de la integridad de zonas del crtex parietal posterior
derecho y sus conexiones corticales y subcorticales.
15
2.3.
16
A menudo no logra prestar atencin cercana al detalle. Comete errores por descuido.
de ellos lo que dependiendo de las diferentes combinaciones va a depender de que tipo de TDA
es el que se posee.
Se distinguen tres subtipos de Trastorno por Dficit de la Atencin segn Nussbaum y
Bigler (1990) citados por Silva, O y Fernndez, E (1991):
1.
2.
3.
17
meses (A juicio de muchos autores la mayora de los nios y adolescentes tienen el tipo
combinado).
CAPTULO III: TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
18
Los nios hiperactivo por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningn propsito
en especial. Esta sobreactividad aumenta cuando estn en presencia de personas con las que
no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando estn solos.
En el ltimo periodo de la infancia los signos de actividad motora son menos frecuentes
y tienden a desaparecen el la adolescencia y la madurez. Sin embargo, se estima que ms del
80% de los nios que presentan el trastorno TDHA, continuarn presentndolo en la
adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo presentarn tambin en la edad adulta (Barckley, R.
1995). En los casos en los que esto ocurre, los sntomas de hiperactividad toman forma de
inquietud y dificultad en el desarrollo de actividades relajadas pero ya no se habla de un
trastorno.
Es importante destacar que las manifestaciones del sndrome varan notablemente a lo
largo de la vida.
Hasta los cinco aos estos nios suelen presentar un desarrollo motor precoz, comienzo
temprano de la deambulacin y en general son descritos por los padres como nios inquietos,
como impulsados por un motor. Son nios de fciles rabietas, buscan constantemente la
atencin, no parecen tener nocin de peligro, curiosidad insaciable y excesiva actividad motora;
son adems desobedientes, oposicionistas y desafiantes.
Es en la edad escolar donde se detectan ms frecuentemente los nios con TDAH, es
adems cuando comienzan a presentar problemas en la adquisicin y aprendizaje de la
lectoescritura lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizar ms cuanto
ms se fuerce al nio sin tratamiento adecuado.
Existen datos que nos hablan de que aproximadamente un 21% de los nios
hiperactivos de 9 y 10 aos reciben clases de educacin especial, un 42% ya han repetido
curso, y hasta un 81% necesita ayuda diaria para hacer los deberes.
En la adolescencia todo cambia. La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta
llegar a una sensacin subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando
problemas de atencin e impulsividad.(Barckley, R. 1995). Los estudios longitudinales parecen
estar esta vez de acuerdo, en que la hiperactividad de los adolescentes se desplaza hacia
trastornos de conducta, alrededor de un 43 % con el peligro de las conductas de riesgo como
adicciones, acciones predelictivas, abandono escolar, accidentes etc.
Algunos estudios asocian la influencia del TDAH en la edad adulta a problemas como el
alcoholismo, abuso de sustancias o conducta antisocial. Tambin a un aumento en desrdenes
19
3.2.
factor presente en la totalidad de los nios hiperactivos, y muchas de las conductas que se
repiten tienen orgenes distintos en cada uno de los casos. Se estima que las causas estn
determinadas en funcin de si son atribuidas a factores endgenos bsicamente genticos,
exgenos pre, peri y post natales, como elementos o factores ambientales como la familia, el
nivel sociocultural, la escuela, la contaminacin, etc.
(Barkley1998)
20
y el alelo beta-1 del gen DR), relacionados con la formacin de sustancias inmunolgicas que se
han identificado en el paciente con THDA con una frecuencia 8 veces mayor que en la poblacin
sana.
22
23
nervioso central, aunque de nuevo puedan aadirse factores ambientales y sociales a esta
teora.
Finalmente, la relacin entre los trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados
con infecciones estreptoccicas (Gilles de la Tourette, trastorno obsesivo -compulsivo) y la
hiperactividad, ha promovido nuevas hiptesis que relacionan al propio THDA con bases
autoinmunolgicas relacionadas con los estreptococos. Estas teoras no han podido ser
aclaradas en nios hiperacitivos.
3.2.4. Influencias Ambientales
Hay factores fsicos que han sido considerados como causas como por ejemplo el clima,
la iluminacin fluorescente e incluso la ropa interior ajustada, pero carecen de fundamentacin
emprica. Sin embargo hay evidencias que indican que el plomo y los aditivos alimenticios
tienen cierta influencia en las conductas hiperactivas.
A) Plomo ambiental:
El plomo est presente en el aire y los nutrientes contaminndolos. En gran cantidad
puede causar encefalopatas graves en los nios. Los afectados que sobreviven a una
intoxicacin de plomo sufren secuelas neurolgicas permanentes y deterioros cognitivos y
conductuales.
Evidentemente es complicado demostrar la influencia del plomo entre las causas de la
conducta hiperactiva, pero parece ser que las pruebas apoyan una relacin entre niveles de
plomo elevados y deterioro cognitivo.
24
2.- Una teora presentada por muchos ecologistas clnicos sugiere que los nios hiperactivos
son alrgicos en su mayora a diferentes alimentos como la leche, los cereales, los huevos o el
azcar.
Diversos estudios indican que la dieta puede ser beneficiosa pero que generalmente
acta como placebo. Los colorantes no contribuyen de forma significativa a la hiperactividad ni
tampoco la originan.
C) Influencias psico-sociales:
Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la dotacin biolgica
sino tambin del ambiente, la capacidad de adaptacin, las caractersticas psicolgicas,
socioeconmicas y acontecimientos estresantes.
Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar
favorecer la sintomatologa del nio hiperactivo. Diferentes estudios sealan a la mala relacin
entre los padres, el bajo nivel socioeconmico, el nivel cultural de los padres, las familias
numerosas, entre otros, como factores de riesgo para la aparicin de trastornos del
comportamiento, incluido el THDA.
3.3.
25
sino otras tareas corticales como la organizacin, el lenguaje, la ejecucin de tareas de forma
simultnea, la traduccin y memorizacin de la informacin recibida. (Taylor E. 1999)
Otros hallazgos apuntan hacia el llamado sndrome del hemisferio derecho. Este
sndrome clnico, descrito inicialmente por Voeller en 1986, sealara al hemisferio derecho
disfuncional como responsable de un dficit de atencin, de la integracin visuoespacial y del
procesamiento de informacin afectiva. Podran justificar la presencia de dificultades de
aprendizaje, memoria, concentracin y organizacin en nios sanos a priori. Este sndrome nos
apunta una disfuncin, y no una verdadera lesin; sin embargo, se vera apoyada por las
anomalas anatmicas difusas del hemisferio derecho encontradas en algunos pacientes con
THDA. La psicometra en nios con un sndrome de hemisferio derecho seala una diferencia
mayor de 30-40 puntos entre el CI verbal, significativamente mayor, y el CI manipulativo.
Segn nuestro criterio, el defecto en las funciones corticales, predominantemente del
hemisferio derecho o izquierdo, es justamente una expresin clnica ms que una base
etiopatognica, aunque indudablemente justifica una sintomatologa propia del THDA.
A) Hiptesis Dopaminrgica
La hiptesis dopaminrgica se apoya principalmente en los siguientes hallazgos:
26
1. La lesin experimental con MPTP en animales, que lesionan el ncleo caudado y el eje
caudado-frontal, asocia la presencia de hipercinesia, dficit de atencin y otros dficit corticales.
La lesin de los sistemas dopaminrgicos en ratas ha revelado la presencia posterior de
hiperactividad motora y dficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes.
2. El tratamiento ms efectivo en el THDA sigue siendo el psicoestimulante, cuyos efectos
dopaminrgicos han sido numerosas veces constatados. Del mismo modo, el bloqueo de los
receptores de la dopamina anula los efectos teraputicos de esta medicacin.
3. Los estudios neurorradiolgicos funcionales revelan alteraciones en las vas dopaminrgicas
que se corrigen con el metilfenidato. Mediante PET, se ha demostrado el bloqueo directo del
transportador de la dopamina con este tratamiento.
La concentracin de dopamina marcada es superior en el hemisferio cerebral derecho
de nios con THDA que en nios en LCR respecto a los metabolitos de la dopamina no han
sido totalmente concluyentes. Algunos estudios han demostrado una menor concentracin en
LCR de cido homovanlico (metabolito de la dopamina) en nios con trastorno de
hiperactividad y dficit de atencin.
5. La lesin traumtica o infecciosa de las vas dopaminrgicas asocia una sintomatologa
similar al THDA. Algunos casos desarrollan con la edad la enfermedad del Parkinson.
6. Los estudios genticos han demostrado la presencia de alteraciones en los receptores o
transportadores de la dopamina a nivel cerebral. (Dietrich M. 1998)
Sin embargo, otros datos aportan datos contradictorios o cuando menos, ponen en duda
estos hallazgos:
1. No todos los agonistas dopaminrgicos son tiles en estos pacientes.
2. En un porcentaje menor de pacientes, los psicoestimulantes asocian reacciones disfricas.
3. Los bloqueadores de los receptores dopaminrgicos pueden tener efectos deseables en
algunos casos.
4. Los estudios analticos de la dopamina y sus metabolitos son contradictorios hasta la fecha.
B) Hiptesis Noradrenrgica
Aunque las hiptesis noradrenrgica y serotoninrgica no tienen tantos parmetros de
apoyo, algunas caractersticas pueden justificarse con la clnica u otras exploraciones.
1.
2. En
27
C) Hiptesis Serotoninrgica
Probablemente es la hiptesis con menor peso especfico. De nuevo, el beneficio
obtenido con algunos psicotropos que actan en el metabolismo de la serotonina pueden
justificarse por el beneficio en la comorbilidad del THDA.
29
4.1.
de conductas que ocurren normalmente juntas, para determinar si el nio est manifestando
estas conductas en un nivel inapropiado de desarrollo.
Hay un protocolo base de evaluacin que en principio siguen todos los nios que van a
una consulta, es el siguiente (Ver Anexo N 8):
I.
Apertura de una historia clnica estndar, apoyndose sobre todo en los aspectos
del desarrollo.
II.
Examen neurolgico
Test atencional
III.
30
A) Evaluacin fisiolgica.
B) Evaluacin psicolgico-conductual.
La mejor caracterstica que identifica a un nio hiperactivo es, sin duda, la manifestacin
conductual de su desorden. La evaluacin se centra en los ambientes y circunstancias en los
que el nio manifiesta problemas.
Mtodos:
Entrevista Diagnstica:
Con una entrevista realizada al nio se puede evaluar por encima si existen retrasos en
el desarrollo, falta de atencin, impulsividad Hay que tener en cuenta que los nios con TDAH
se comportan bien delante de situaciones y personas "nuevas" como cualquier otro nio, por lo
que no debemos fiarnos de las conclusiones totalmente.
A los padres. De esta entrevista se obtiene mucha informacin necesaria, los antecedentes
psiquitricos, mdicos, familiares Detalles como edad en que empez a manifestar el trastorno,
31
etc. Tambin es importante conocer el nivel de tolerancia de la familia, se conocen tambin los
factores psicosociales.
Al profesor. Es muy importante ya que en la clase transcurre gran parte del da y en donde
ms se pueden manifestar los problemas y los sntomas del trastorno.
Escalas de Valoracin:
La forma ms normal de medir la conducta siempre ha sido la de realizar cuestionarios al
nio. No proporcionan informacin suficiente pero sirven para dar informacin general.
Los cuestionarios ms utilizados son los que se les hacen a los padres y maestros ya
que el nio no se da cuenta de su conducta.
Observacin Directa:
Es la forma ms directa es la observacin del nio en la escuela y en el hogar. Es un
Aparatos Mecnicos:
Existen mediciones a travs de instrumentos como el cojn estabilimtrico (registra el
movimiento del nio mientras est sentado), el actmetro (que registra el movimiento de la parte
del cuerpo a la que se acopla) Permiten registrar los movimientos de forma cuantitativa pero se
restringen al mbito del laboratorio.
La primera es la escala de Conners (1969, 1970, 1973), consta de dos partes, 39 tems
para el profesor y 93 para los padres. Dada la extensin original presentaremos una forma
abreviada que evidentemente no tendr valor para evaluar pero sirve como ejemplo. Las
conductas se puntan sobre: 0-nunca, 1- algunas veces, 2- bastante, 3- muchas veces. El valor
que discrimina al nio hiperactivo y al no hiperactivo es el 15.
4.2.
32
4.2.1.
Criterios
para
el
diagnstico
de
Trastorno
por
dficit
de
atencin
con
hiperactividad:
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo;
Desatencin:
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos/ u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones).
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. , juguetes, ejercicios
escolares/ lpices, libros o herramientas).
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con
el nivel de desarrollo:
33
Hiperactividad:
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
(e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) a menudo habla en exceso.
Impulsividad:
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones o juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones
estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(por ejemplo, en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
34
*Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. tipo con predominio hiperactivoimpulsivo
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los ltimos 6 meses (Ver Anexo N
9).
requiere la presencia de ambos que deben manifestarse en ms de una situacin (por ejemplo,
en clase, en la consulta).
El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura de la
ejecucin de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de
una actividad a otra, dando la impresin que pierden la atencin en una tarea porque pasan a
entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisin un grado
extraordinario de distraccin sensorial o perceptiva).
Estos dficit en la persistencia y de la atencin deben ser diagnosticados slo si son
excesivos para la edad y C.L del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que
requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como
saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es
necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompaada de
gesticulaciones y contorsiones.
El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est en funcin del contexto,
es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y de lo que sera normal teniendo
en cuenta la edad y el C.I. del nio. Este rasgo comportamental es mes evidente en las
situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del
comportamiento propio.
Los rasgos asociados, que apoyan el diagnstico aunque no son suficientes ni
necesarios para el mismo, son: desinhibicin en la relacin social, falta de precaucin en las
situaciones de peligro y quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales (como por
ejemplo, la intromisin o Interrupcin de la actividad de otras personas, respuestas prematuras
a preguntas sin permitir que se hayan terminado de formular, o en la imposibilidad de esperar a
que le toque su turno).
35
Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que acompaan con gran
frecuencia al trastorno hipercintico, se codificaran aparte (f 80 F8 ya que en la actualidad no
forman parte del diagnstico de trastorno hipercintico. Los sntomas de trastorno disocial no
son pautas de inclusin ni de exclusin para el diagnstico principal, pero su presencia o
ausencia constituye la base de la principal subdivisin de este trastorno.
Los problemas comportamental es tpicos del trastorno hipercintico son de comienzo
precoz (antes de los seis aos) y de larga duracin. No obstante, antes de la edad de comienzo
de la escolarizacin es difcil de reconocer la hiperactividad debido a su amplia variabilidad
dentro de la normalidad. Slo los niveles extremos permiten el diagnstico en los nios de edad
preescolar.
En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico del trastorno hipercintico, Los
fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad deben valorarse en
relacin con la evolucin de cada caso. Cuando la hipercinesia se present nicamente en la
infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la
personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la
pasada.
4.2.3. Problemas Asociados.
El TDAH comporta como cualquier otro sndrome una serie de problemas asociados que
influyen en el desarrollo del nio.
Conductuales:
Distractibilidad
Inquietud
Destructividad
Sociales:
Desobediencia de ordenes
Bajo autocontrol
Lenguaje respetuoso
36
Falta de atencin
Ausencias de consciencia
Acadmicos
Bajo rendimiento
Dificultades de aprendizaje
Emocionales
Depresin
Baja autoestima
Excitabilidad
Humor impredecible
Fsicas
Enuresis / encopresis
Otitis medias
Alergias
37
Manifiestan dificultades para parar y pensar antes de actuar, esperar su turno, evitar
distraerse si estn trabajando en algo y ms aun si este trabajo tiene una recompensa a largo
plazo en lugar de inmediata.
En realidad este problema es, simplemente, un retraso en sustituir el modo impulsivo de
adaptacin al medio que en nios normales se suele terminar a los 5 o 6 aos de edad.
No adquieren destrezas cognitivas porque no tienen atencin sostenida, no reflexionan
ante la resolucin de problemas, simplemente generan una alternativa sin valorar las
consecuencias o abandonan.
C) Torpeza motriz:
Les cuesta controlar los detalles de sus propios movimientos por lo que muchas veces
se les hace participar en entrenamientos psicomotores; la verdad es que esto no suele ser muy
efectivo sino por la focalizacin de la atencin.
El nio joven adulto con TDAH siempre se comportar con torpeza motriz pero por la
simple razn de que no es capaz de prestar atencin a la regulacin de sus movimientos.
D) Memorizacin:
Recordar, hacer cosas, el cmo hacerlas y el cundo, esto requiere almacenar algo en la
memoria, conservarlo y recordarlo. Pero para recordar hay que atender cuando se est
recibiendo una informacin, y los nios con TDAH son incapaces de hacerlo.
Por lo tanto la poca atencin sostenida y los cambios atencionales explican las
deficiencias de memoria de una forma ms segura que las explicaciones de disfunciones o
trastornos cerebrales en los nios que sufren el sndrome.
E) El rendimiento escolar:
38
F) Adaptacin social:
El nio con TDAH con frecuencia se comporta de manera molesta para los dems y
suele recibir un elevado nmero de recriminaciones y castigos tanto en su hogar como en la
escuela. Suele ser rechazado por los dems y no muy apreciado por sus profesores y
compaeros, cosa que hace que el nio acabe mostrando una conducta claramente antisocial y
de aislamiento.
H) Problemas emocionales:
Con frecuencia el nio con TDAH muestra indicadores de ansiedad y estrs. Son el
resultado de las exigencias que percibe sobre l. Estas reacciones emocionales contribuyen a
hacer ms difcil un diagnstico diferencial, ya que el estrs a lo largo de la infancia y de la
adolescencia tiene factores mltiples, variados y frecuentes.
39
Trastornos de Ansiedad
40
Al menos un 25% de los nios, especialmente los de trastorno de dficit de atencin con
hiperactividad, padecen trastornos de ansiedad, que pueden ser de separacin, ansiedad
excesiva o fobias.
Es evidente que los nios con TDHA son ms susceptibles de padecer problemas de
ansiedad en cuanto a que les resulta muy difcil responder adecuadamente a las exigencias de
su entorno.
Esto hace que las situaciones que para los dems son habituales y cotidianas para el
pueden suponerle un importante estrs (realizar cualquier examen, hacer los deberes, recoger
su cuarto, acordarse de detalles, etc.)
Los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologas como los temores y las
preocupaciones persistentes, la evitacin fbica y episodios agudos de ansiedad. Pueden
clasificarse as de una forma resumida:
a) Fobia simple: es un miedo especfico unido a conductas de evitacin; por ejemplo fobia
social, cuando el miedo se refiere a la exposicin a situaciones de relacin con los dems, fobia
escolar, con terror a acudir al colegio o centro de estudios, etc.
b) Ansiedad de separacin: es un temor patolgico a separarse de sus padres, suelen tener
pesadillas acerca de este tema, tienen miedo que les suceda algo, les cuesta dormirse solos,
rehsan a participar en actividades que les obligue a estar fuera de casa.
A veces pueden negarse a ir a la escuela, lo que unido a los problemas de fracaso que
experimentan en ella puede convertirse en una fobia escolar.
c) Ansiedad generalizada: estos tienen preocupaciones excesivas y constantes acerca por
ejemplo de su rendimiento escolar, con los amigos o los deportes, temor exagerado tambin a
quedar en ridculo, estn muy tensos y tienden a somatizar ( dolores abdominales, cefaleas.).
Son muy autocrticos y tienen miedo a fallar ante los dems... esto les hace retraerse y a veces
se observa que estos nios pueden por ello no demostrar su hiperactividad en el colegio o
frente a extraos, y solamente se relajan en el hogar por lo que su hiperactividad se muestra
entonces de una forma exagerada al intentar controlarla en el resto de los ambientes.
Estos trastornos de ansiedad deben diagnosticarse, realizando como hemos indicado
anteriormente, un diagnstico diferencial, segn los criterios expuestos en el DSM IV- TR, en el
que figuran cada una de las entidades clnicas enumeradas. Es muy importante diagnosticarlos
en el caso de que se presenten junto con el TDHA ya que a veces es contraproducente tratarlos
con estimulantes y hay que escoger otra eleccin farmacolgica.
41
depresivos en una alta asociacin con el TDHA. Es muy frecuente que en los nios con TDAH
aparezcan sentimientos depresivos. Este tipo de asociacin empeora el pronstico a medio y
largo plazo, y complica la respuesta teraputica puesto que los estimulantes pueden no tener la
misma eficacia, incluso empeorar la depresin (Joselevich E. 2000)
Los sentimientos que priman en los nios con TDHA, al margen de los sndromes
depresivo, son sentimientos de minusvala, impotencia y baja autoestima, con relacin al
entorno escolar y social. Algunos autores han clasificado esto ms que como un sndrome
depresivo, como un verdadero sndrome de desmoralizacin. Sin embargo hasta en un 30%,
parecen presentar un sndrome depresivo real. Es lgico que un nio con un TDHA
diagnosticado, pueda estar decado y desilusionado porque no puede comportarse, aprender y
ser aceptado como los otros nios. El nio deprimido cae en un estado crnico que tiene la
siguiente sintomatologa y que insistimos, debe confirmarse o descartarse segn los criterios
establecidos por la comunidad cientfica, se describen en su mayora a continuacin:
Cansancio.
Disminucin de la concentracin
Trastorno de conducta
42
Se trata del trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Como hemos visto
en la grfica se asocian al TDHA hasta en un 40% de los casos.
En general la conducta oposicionista est dada por conductas de desafo y antagonismo
con otras personas, molestar continuamente, y desde luego una importante agresividad que es
el ncleo de ambos trastornos. (Joselevich E. 2000)
La diferencia entre ambos estriba en que mientras el primero, el oposicionista a pesar de
las conductas de enfrentamiento y de un sistemtico patrn de desobediencia a las pautas
impuestas por los adultos, actitud provocadora con sus pares, etc, no transgrede las normas
sociales, s lo hacen en el cuadro antisocial, que presenta adems un comportamiento
francamente agresivo. Los nios con la forma ms grave de trastorno disocial parecen tener
ms probabilidades de acabar en la crcel, tener accidentes graves, importantes disfunciones
sociales, adicciones, etc.
Parecen tambin provenir de ambientes o ncleos familiares ms desestructurados, con
disfunciones familiares. Por otra parte y como es lgico, los nios con TDHA combinado
presentan mayores problemas emocionales y de comportamiento social, mayor impulsividad y
falta de autocontrol.
Trastornos de aprendizaje.
Los problemas de rendimiento acadmico y dificultades de aprendizaje son una de las
43
se site alrededor del 40% la repeticin de curso de los nios afectados, cuando no la
desercin escolar, dependiendo del entorno social y familiar.
Pasemos ahora a enumerar las dificultades ms frecuentes:
Dificultades perceptivo-espaciales
Electroencefalograma
44
45
46
hiperactivos. Las manifestaciones clnicas de estos nios han hecho pensar que es muy
probable que presenten alteraciones del sueo.
Uno de los criterios diagnsticos de este trastorno, que se recoge en el DSM-III, es la
inquietud durante el sueo. Los padres sealan con frecuencia que lo nios se despiertan
numerosas veces y que se mueven mucho mientras duermen. Kapaln (1987) realiz un triple
estudio de los trastornos del sueo en los nios hiperactivos en edad preescolar. Los resultados
de este trabajo indican que los padres de estos nios consideran que realmente sus hijos tienen
problemas en el sueo a causa de sus frecuentes despertares. De hecho, los nios hiperactivos
se levantan durante la noche dos veces ms que los controles. Sin embargo, en el nmero total
de horas de sueo y la latencia de inicio no muestran diferencias significativas con respecto a
los nios control.
El estudio de la actividad elctrica cerebral durante el sueo en los nios hiperactivos ha
aportado datos diversos y contradictorios.
En los estudios sobre el sueo en la hiperactividad infantil, la enuresis nocturna parece
ser un signo frecuente. Este signo ha sido relacionado por algunos autores con trastornos de la
capacidad de alerta o activacin, y asociado al sueo lento. Sin embargo, estos datos han sido
discutidos en estudios polisomnogrficos (Mikkelesenet, 1980), y es muy posible que su
incidencia no sea significativamente superior a la de la poblacin normal, ya que estos tienden a
consultar con menos frecuencia por este tema.
En consecuencia, es necesario hacer estudios ms amplios para determinar la vinculacin
de este trastorno parasmnico a la hiperactividad infantil.
procesos cognitivos. En el adulto normal han sido ampliamente analizados, en tareas que
requieren atencin o capacidad para clasificar, y se considera que son indicativos de distintos
procesos cognitivos.
Los diferentes trabajos han centrado su estudio, preferentemente, en el anlisis de tres
componentes de los llamados potenciales evocados endgenos: N2, Nd y P3b.
En conjunto, los diferentes componentes del potencial evocado permiten valorar mejor en
la persona su capacidad de discriminacin, de anlisis y de codificacin de los estmulos.
47
48
49
5.1.
sntomas y una serie de factores completamente diferentes a los de los dems, la hiperactividad
no puede tener, por tanto, un tratamiento nico.
El tratamiento de la hiperactividad consiste desde hace unas dcadas en la
administracin de frmacos y en la aplicacin de mtodos conductuales y cognitivos. Ambas
tcnicas tienen xito al mejorar el comportamiento del nio en varios aspectos. Se intentan
sumar los resultados conseguidos por las dos tcnicas para obtener un mayor beneficio por lo
que se hacen terapias conjuntas.
5.2.
Tratamiento farmacolgico
50
Acelticolina
Noradrelina
Dopamina.
Acetilcolina:
Juega un papel fundamental en los procesos mentales superiores. La cantidad de
Noradrelina:
Tambin se llama norepirefrina. Tiene un efecto activador. Es un precursor de la
relacionado con la dopamina y el hemisferio derecho con la noradrenalina. Esto permite asociar
algunos resultados de anlisis qumicos con la posible causa del TDAH: una hipoactividad del
rea frontal izquierda, una hiperactividad del rea frontal derecha, una desconexin entre las
dos o un desequilibrio polar entre ambas.
Los estudios sobre el tratamiento del TDAH han arrojado datos importantes, en especial, los
vinculados al descubrimiento de que la actividad de la noradrelina es similar a la que
reproducen las anfetaminas puesto que ambas comparten una estructura y un mecanismo de
accin muy parecidos. (Dietrich M. 1998)
Dopamina:
Podemos decir que la dopamina es la catecolamina ms importante precisamente porque
El principal tracto
52
la NA, puesto que los antidepresivos tricclicos no la afectan y sin embargo, s la anfetamina y la
benzotropina.
Actualmente se aceptan dos receptores dopaminrgicos centrales: D1 y D2, y otros dos
receptores dopaminrgicos perifricos: DA1 y DA2. Los receptores D1 son postsinpticos y los D2
postsinpticos y presinpticos.
5.3.
53
postsinpticos, sino que se cree que facilitan la descarga de la norepinefrina en las clulas
presinpticas al espacio intercelular. Sus efectos a nivel psquico en los adultos incluyen una
prolongacin de actividad productiva en tareas repetitivas antes del comienzo de la fatiga,
aumento en la rapidez del habla, y un sentimiento subjetivo marcado de euforia e iniciativa. Los
psicoestimulantes
aumentan
el
estado
de
alerta
la
actividad
motora.
54
de
liberacin
gradual
(sustained
released
capsules
or
spansules).
La pemolina tiene una vida media ms larga (7 horas) cuando se compara con la preparacin
regular de metilfenidato, lo que permite una dosificacin diaria. Por otro lado tiene un efecto
clnico atrasado, con una disminucin en la hiperactividad y concentraciones efectivas
sanguneas que ocurren luego de tres semanas de iniciado el tratamiento. Se cree que esto es
as dada la costumbre de aumentar la dosis cautelosamente en incrementos de 18.75 mgs a la
semana, hasta llegar a un mximo de 75 mgs al da como dosis teraputica. Sin embargo, si se
comienza con 37.5 mgs y se incrementa la dosis cada tres das en lugar de cada semana, los
efectos clnicos se observan ms temprano.
Adderal, una medicina que originalmente fue desarrollada para el tratamiento de la
obesidad, ha sido reintroducida en los Estados Unidos para el tratamiento de AD/HD. Por un
perodo breve fue retirada del mercado porque los estudios iniciales fueron hechos en pacientes
obesos, y su efectividad en nios y/o adultos con la condicin no haba sido demostrada. ste
no es el caso hoy en da. La medicina es un conjunto de cuatro derivados de las dos
anfetaminas ms usadas, el metilfenidato y la dextroanfetamina. Cada derivado es equitativo en
dosis a los restantes. Siendo similar a las anfetaminas, la absorcin y el metabolismo es similar,
con excepcin de la vida media, que tiende a ser un poco ms prolongada (de 8 a 12 horas).
Una vez que se decide que se va a comenzar a un nio en anfetaminas, se tiene que decidir
qu medicina usar. Aun cuando las tres medicinas tienen una eficacia similar, el metilfenidato es
ms seguro y debe ser la primera medicina a tratar. La dextroanfetamina puede tener ms
efectos secundarios adversos y la pemolina tiene un perodo de activacin clnica atrasado
cuando se compara con las otras dos medicinas.
55
Aun as, dadas las dificultades de medida en un ambiente escolar, desde un punto de
vista clnico es aceptable el comenzar primero con una dosis baja de 5 mgs de metilfenidato a
las 8.00 de la maana, luego del desayuno. Esta dosis se aumenta a 5 mgs en la maana y 5
mgs al medioda a los tres das, seguidos de 10 mgs AM y 5 mgs PM por los prximos tres das,
hasta llegar a un total de 20 mgs al da. Entonces se debe observar por unas dos semanas y
ver si el nio se puede mantener en dosis medianas (10 mgs/d para la Dexedrina y 75 mgs/d
para la pemolina). Si esta dosis no es suficiente, se la aumenta hasta llegar al mximo detallado
ms adelante.
las anfetaminas no est indicado, ya que puede agravar la condicin. En estos casos es mejor
usar otras medicinas como la Clonidina. En trminos de la disminucin en la curva de aumento
de peso, hay varias teoras que intentan explicar el por qu de esta situacin, que van desde
correlacionarlo con una baja en los niveles de prolactina nocturna hasta la ms lgica razn de
una baja en caloras ingeridas secundaria a una prdida de apetito (Greenhill, 1992).
De todas formas, los efectos en el crecimiento parecen ser mnimos. Hasta ahora el consenso
es que las anfetaminas causan un efecto leve y transitorio en el peso de los pacientes, y
raramente un efecto en el crecimiento total.
Igualmente raras son las reacciones de tipo psictico. Hay ms de 20 casos individuales
en la literatura donde nios han sufrido de mana y/o psicosis luego de ingerir
psicoestimulantes. El clnico debe tener presente que pacientes peditricos con un cuadro
psictico deben ser tratados con neurolpticos y no anfetaminas, dada la propensin del ltimo
grupo a empeorar la psicosis. Alopecia y leucocitocis puede ocurrir, lo que hace a un contaje
sanguneo anual una buena prctica mdica.
Los estimulantes tienen un efecto variable, pero mnimo, en inducir convulsiones. La
prctica clnica actual sugiere un monitoreo ms frecuente de los niveles de sangre de los
anticonvulsivos, dada la tendencia del metilfenidato a inhibir competitivamente las enzimas
catablicas de ambas medicinas, elevando los niveles en sangre.
La pemolina, comparada con el metilfenidato, tiende a causar ms insomnia. Hay dos
efectos secundarios notables aunque raros que vale la pena mencionar. stos son el potencial
de dao heptico y trastornos del movimiento (coreoatetosis). Es por esto que los estudios de
enzimas hepticas se deben hacer cada seis meses cuando se administra esta medicina.
Como regla general, las anfetaminas no se deben administrar con otros psicofrmacos. Ms
aun, su uso est contraindicado con los inhibidores de las enzimas encargadas del metabolismo
de las monoaminas (MAO Inhibitors). A pesar de que la tranylcypromina es altamente eficaz en
el tratamiento de AD/HD, se recomienda no recetarla debido a la posibilidad de que los padres
cometan el error de sustituir el metilfenidato y as causar una crisis hypertensiva. Los efectos
aditivos de los psicoestimulantes con sustancias para tratar el asma (como la teofilina) pueden
causar sntomas de mareo, taquicardia, debilidad y agitacin.
La aadidura de un neurolptico a un paciente que est tomando anfetaminas sugiere
que el paciente tiene un componente psictico. La psicosis es una contraindicacin para el uso
de anfetaminas. Sabemos que no hay problema de interaccin entre ambas medicinas, sin
embargo no se recomienda el uso dual de estas medicinas, ya que el metilfenidato puede
exagerar los sntomas psicticos.
57
Otro tipo de interaccin medicinal ocurre cuando las drogas compiten entre s por el
mismo proceso metablico, lo que resulta en el aumento de los niveles de ambas sustancias. El
metilfenidato aumenta los niveles sanguneos de los antidepresivos, anticonvulsivos, coumadin,
anticoagulantes y el fenilbutazone. De gran inters es que aumenta los niveles de los agentes
serotonrgicos como la fluoxetina, aumentando la posibilidad de agitacin inducida por ambos
componentes. Estas combinaciones se deben evitar. (Greenhill, 1992).
5.4.
Se estima que cerca de un 25% de todos los nios no responden bien al metilfenidato. Otros
estudios, sin embargo, ponen la cifra de verdaderos casos en los que no hay efecto teraputico
en un 4% de los pacientes tratados, Trott (1998).
Hay varias razones por las cuales se deben utilizar medicinas alternas:
1) La primera y ms importante es cuando las anfetaminas fracasan en disminuir los sntomas
de AD/HD. En la mayora de los casos esto se debe a que los efectos secundarios de la
medicina
son
severos,
lo
que
se
previene
si
se
utilizan
dosis
adecuadas.
5.4.1
remonta a la dcada de 1960. Este grupo de medicinas provee ventajas como la poca
susceptibilidad de abuso ilcito, una vida media ms prolongada que permite administrarlos
fuera del plantel escolar y la capacidad de obtener niveles sanguneos, lo que permite ajustar la
dosis a un nivel teraputico (unos 150 a 200 ng/mL).
58
59
Dentro del grupo de los inhibidores de las enzimas amnicas, hay un estudio hecho por
Zametkin y sus asociados (1985) donde se compara la efectividad del tranylcypromine, la
clorgylina y la dextroanfetamina. Los resultados sugieren que la tranylcypromina en dosis de 5
mgs dos veces al da era igual de efectiva que la dextroanfetamina en el tratamiento del
trastorno.
An as, los autores prefieren no utilizar la medicina, ya que los padres pueden
administrar inadvertidamente una anfetamina con efectos potencialmente catastrficos. Una vez
que se comienza con un inhibidor de enzimas amnicas, hay que esperar catorce das antes de
comenzar con medicinas simpatomimticas como el metilfenidato o la dextroanfetamina.
La moclobemida, un inhibidor de enzimas amnicas tipo A actualmente disponible en Canad y
la Argentina, fue estudiada por Trott (1998). Este estudio demostr beneficios moderados en el
uso de la medicina (un 40% de mejora en los pacientes de clnicas externas y un 31% en
pacientes hospitalizados). Al contrario del estudio de Zametkin, este estudio fue de tipo abierto
y no controlado.
La efectividad de la fluoxetina se puede considerar moderada. Aun cuando es
beneficiosa para la condicin utilizando varios parmetros, cuando se compara su efectividad
con el metilfenidato y el bupropion, este agente serotonrgico ocupa un tercer lugar. La
fluoxetina tiene una baja incidencia de efectos adversos, y como tal es una buena alternativa en
aquellos pacientes que sufren de un cuadro depresivo junto al problema de hiperactividad y
concentracin.
El bupropion ha sido estudiado al menos en cuatro trabajos. De stos el ms
prominente es el llevado a cabo por Barrickman et al. en mayo de 1995, uno de dos estudios
controlados que demuestran resultados marcados en trminos de efectividad cuando se lo
compara con el metilfenidato.
La venlafaxina por otro lado ha sido estudiada en dos ocasiones, ambos estudios de tipo
abierto. Los resultados fueron moderados, con un nivel alto de efectos secundarios.
61
eficacia del litio en el tratamiento de la condicin a solas, desligada de los trastornos afectivos
y/o de conducta.
Otros agentes que se ha resultado ser inefectivos en el tratamiento del trastorno son los
agentes ansiolticos meprobamate y la hidroxizina; la amina simpatomimtica fenfluramina; los
agentes dopaminrgicos amantadina y L-Dopa; los precursores de aminocidos D,L-fenilalanina
y la L-tirosina; y la cafena (Spencer, 1996).
En los Estados Unidos ha sido poca, sino inexistente, la atencin que se le ha dado al
uso de la carbamezapina en esta condicin. De acuerdo con un meta-anlisis de tres estudios
controlados (Silva, 1997), encontraron evidencia preliminar de que la carbamezapina sea una
alternativa efectiva en el tratamiento del sndrome.
5.5.
en la interaccin de varios factores, adems de los medicamentos, para que exista mejora es
necesario una arduo labor del entorno (Ver Anexo N 17). Principalmente el nio debe ser
comprendido. No debe ser inculpado por su falta de atencin ni por su hiperactividad, que l,
63
por s mismo, no es capaz de controlar. Debe ser encauzado de forma lineal, prestndole una
atencin individual, cuidando de que se fije en las cosas, y asegurndonos de que ha
comprendido un tema antes de pasar al siguiente.
El funcionamiento escolar de un nio hiperactivo depender de su propio nivel de
inteligencia, de si se encuentra o no un tratamiento mdico adecuado, de si sus profesores
comprenden o no sus dificultades, y de si se ponen o no los medios para corregirlas.
Es necesario capacitarlos para tener una mejor adaptacin escolar e impedir que se
vuelva resentido e inseguro. Lo ms adecuado es adaptar el ambiente a sus necesidades, lo
cual impone tener que dar consejos prcticos a los padres y ayudarlos a aplicar tcnicas
concretas para tratar a los chicos. (Barkley1998)
La educacin de padres y maestros, en lo que son los problemas de los chicos
hiperactivos y cmo manejarlos, parece ofrecer la mejor esperanza para capacitar a los
pacientes a sentirse confiados y felices, a pesar de las limitaciones de su temperamento.
Es probable que los chicos hiperactivos precisen atencin, no solamente por la hiperactividad,
la desatencin y los trastornos de aprendizaje, sino tambin por las desadaptaciones
ambientales y las alteraciones de comportamiento.
Nychy organizacin (National Information Center for Children and Youth with Disabilities)
entrega los siguientes consejos para que padres y profesores otorguen un buen apoyo a los
nios con dficit atencional.
Elogiar a su nio cuando haga bien su trabajo. Reforzar las habilidades de su hijo. Hablar
sobre y fomentar sus potencialidades y talentos.
Ser claro, consistente y positivo. Establecer reglas claras para el nio. Decirle lo que debe
hacer no solamente lo que no debe hacer. Ser claro a cerca de lo que ocurrir si no sigue
las reglas. Tener un programa de recompensa para la buena conducta. Elogiar a su nio
cuando l o ella demuestren las conductas que a usted le gustan.
Hablar con el mdico para ver si acaso los medicamentos pueden ayudar a su nio.
Poner atencin a la salud mental del nio. Ser abierto a la idea de asesoramiento. Esto
puede ayudar con los desafos de criar un nio con TDAH. Se puede ayudar al nio a
tratar con la frustracin, a sentirse mejor acerca de s mismo, y a aprender ms sobre las
destrezas sociales.
Hablar con otros padres cuyos nios tienen TDAH. Los padres pueden compartir consejos
prcticos y apoyo emocional.
Reunirse con la escuela y desarrolle un plan educacional para tratar las necesidades de
su nio. Tanto usted como los maestros de su nio deben obtener una copia escrita de
este plan.
Averiguar cules cosas especficas son difciles para el alumno. Por ejemplo, un alumno
con TDAH podra tener dificultades al comenzar una tarea, mientras que otro podra tener
dificultades al terminar una tarea y comenzar la siguiente. Cada alumno necesita ayuda
diferente.
Reglas y rutinas claras, ayudan a los alumnos con hiperactividad. Fije las reglas, horarios,
y asignaciones. Establecer horas para desempear tareas especficas y llamar la atencin
a cualquier cambio en el horario.
Ensearle al alumno cmo usar un libro de tareas y un horario diario. Ensearle adems
destrezas de estudio y estrategias para aprender, y reforzar stas regularmente.
Ayudar al alumno a conducir sus actividades fsicas (por ejemplo, deje que el alumno
haga su trabajo de pie o en el pizarrn). Proporcionar descansos regulares.
Asegurarse de que las instrucciones sean dadas paso a paso, y que el alumno siga las
instrucciones. Proporcione instrucciones tanto verbales como escritas. Muchos alumnos
con TDAH tambin se benefician de realizar los pasos como tareas separadas.
Trabajar junto con los padres del alumno para crear e implementar un plan educacional
preparado especialmente de acuerdo a las necesidades del alumno. Compartir
65
Es bueno tener altas expectativas para el alumno, pero al mismo tiempo hay que estar
dispuesto a probar nuevas maneras de hacer las cosas.
Terapia Psicolgica
Existen dos tipos de intervencin psicolgica ms utilizados en el tratamiento de nios
manejo
comportamental
requiere
prctica
paciencia,
los
cambios
del
66
Uso de smbolos o fichas: Aqu el nio gana estrellas, etiquetas o fichas por
comportamiento apropiado, las fichas pueden ser cambiadas por premios o regalos.
El reforzamiento
modificar.
67
b) Terapia Cognitivo-Comportamental:
El objetivo de esta terapia es ensear al nio las estrategias cognitivas que le pueden
ser tiles en la casa y el colegio, tanto en el estudio como en el juego.
Con las tcnicas de autocontrol el nio aprende a observar, supervisar, evaluar y
modificar su propio comportamiento, cuando l se encuentre excitado puede utilizar una de
estas tcnicas que lo calmen y lo relajen.
Ensear al nio las tcnicas de resolucin de problemas le permitir adquirir los mejores
conocimientos a nivel social y cognitivo. Esta tcnica le permitir:
Aplicar la solucin.
Imitacin de una modelo: donde el nio en presencia de una persona que tiene los
comportamientos deseados pueda adquirir estos nuevos comportamientos. La mayor parte
de nios aprenden a comportarse bien observando el comportamiento de otros.
Los juegos: donde el nio aprende los comportamientos en situaciones reales o simuladas.
Esta tcnica permite una mayor participacin en el aprendizaje de un comportamiento
apropiado.
En resumen la actualidad se ha desarrollado un nuevo modelo en el
campo de la
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estructurada los conocimientos que se han obtenido durante aos por diferentes paradigmas o
enfoques en los que confluyen la mayora de las tcnicas y terapias que se conocen.
Los paradigmas a considerar son: biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo,
inconsciente, sistemtico familiar y recientemente se ha incorporado el concepto de self.
En la psicoterapia integrativa estos paradigmas constituyen subsistemas que lejos de
competir entre s, aportan todos a la comprensin de un trastorno. (Barkley1998)
7.5.
fonolgicas realizadas a nios con Dficit Atencional (con o sin hiperactividad), las cuales has
demostrados que estos presentan caractersticas comunes con otros problemas de aprendizaje,
es decir, poseen una pobre capacidad de escuchar.
Las investigaciones del doctor Tomatis han demostrado que estos bloqueos de la
capacidad de escuchar son generalmente consecuencia de un mecanismo de defensa
activado en algn momento de la vida en que el deseo de escuchar se vio afectado por alguna
situacin traumtica que llev a la persona a cerrar su odo para protegerse.
Segn Tomatis este deseo de escuchar nace en la vida intrauterina y es consecuencia
directa del vnculo sonoro-emocional que el feto entabla con su madre a partir del cuarto mes
de embarazo, especialmente con su voz. De la calidad de ese vnculo; del amor y del autntico
deseo de maternidad depender la calidad y la intensidad del deseo de escuchar, de vivir y de
comunicar con el mundo.
Durante los primeros aos de vida el deseo de escuchar se encuentra en
estructuracin y es muy vulnerable a los conflictos emocionales y afectivos; as por ejemplo:
una hospitalizacin o una ausencia prolongada de la madre o un clima de tensin en la familia,
pueden ser resentidas como abandono o vividas traumticamente y llevar al nio a no querer
seguir escuchando, a cerrar sus odos. Este bloqueo de la capacidad de escuchar se
materializar en una respuesta orgnica, psicosomtica, a nivel del odo y toda la comunicacin
se ver afectada: consigo mismo y con el mundo.
Ahora bien, desde este punto de vista, los sntomas del Dficit Atencional (falta de
atencin, hiperactividad e impulsividad) estn estrechamente relacionados con ciertas
disfunciones de la capacidad de escuchar:
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1.
2.
3.
70
El Mtodo Tomatis usa la msica de Mozart para estimular el vestbulo y los resultados
son a menudo espectaculares.
2. Bajar el nivel de sensibilidad de la conduccin sea
Para comprender bien este objetivo es necesario saber que los huesos y nuestra piel
tambin escuchan y que son sensibles al sonido. No escuchamos slo con nuestros odos.
Cuando escuchamos un resbalar de tiza en una pizarra o un golpe de puerta, nuestro
cuerpo se encrespa entero. El sonido captado por nuestros huesos es transmitido directamente
al odio interno, sin ningn filtro que controle la intensidad. El sonido llega al cerebro sin alerta y
produce una reaccin refleja. Mientras que los sonidos captados por nuestros odos, es decir
por el tmpano, son llevados a una intensidad confortable al odo interno.
Las personas con algn tipo de Dficit Atencional escuchan demasiado por conduccin
sea. Escuchan primero con el cuerpo y luego con sus odos. En consecuencia todos los
sonidos van directamente al odo interno sin pasar por algn filtro protector que amortige la
intensidad y que elimine los sonidos de fondo o indeseados. Esto explica la permanente
reactividad de estas personas, ya que estn expuestos e indefensos a todos los sonidos del
ambiente debido a que han perdido la habilidad para focalizar un sonido o dejar fuera un ruido
de fondo.
El Mtodo Tomatis entrena los odos para que vuelvan a ser la entrada principal de los
sonidos y que la conduccin sea devenga la entrada secundaria. Solo as los sonidos pueden
ser procesados correctamente. El entrenamiento se realiza escuchando msica a travs de un
audfono especial equipado con un vibrador. El vibrador obliga a la persona a escuchar a
travs de los huesos al mismo tiempo que escuchar por los odos. Con el tiempo la persona se
acostumbra a escuchar primero con sus odos.
De este modo, desensibilizando la conduccin sea se reduce el estrs y se devuelve la
habilidad para poner atencin y aprender ms fcilmente.
Otra funcin de la conduccin sea es avisar que hay un sonido que esta entrando. Por
ejemplo: cuando queremos hablar a alguien y deseamos que nos ponga atencin, le damos un
golpecito en la espalda y le decimos oye, escucha... La funcin de la conduccin sea es la
misma: le dice al odo, oye, escucha
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CONCLUSIN
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A lo largo del seminario hemos ido conociendo como se presenta el TDAH tanto en su
sintomatologa como tambin en los efectos que produce da a da en quienes lo padecen,
constituyndose ambos puntos en temas de gran importancia a la hora de comprender lo
necesario que se hace el desarrollar tratamientos que logren amortiguar estos aspectos, para
as permitir un desarrollo normal por parte del nio.
Destacamos la importancia de los estudios cientficos realizado sobre el tema, los cuales
han permitido delimitar cada da ms las posibles causas del TDAH como as tambin, en base
a estos descubrimientos, elaborar tratamientos farmacolgicos ms efectivos para el
tratamiento del TDAH.
Sin embargo, y pese a los notables aportes que producen los tratamientos
farmacolgicos en quienes padecen TDAH, no se debe dejar de lado a la hora de abordar el
tema, los tratamientos de carcter integrativo, ya sean estos en el mbito escolar como en el
social, pues son dichos mtodos teraputicos los que a la larga permitirn la adaptacin y
desarrollo normal del nio dentro de su entorno.
Resulta de gran relevancia para nosotros como futuros Psiclogos el ir conociendo
nuevas realidades, como la de quienes padecen TDAH, pues en base a estas experiencias
vamos formando conciencia de la importancia de nuestra labor dentro de la sociedad y a la vez
nos hacemos participes de las muchas tareas que an faltan por cumplir para as lograr
tratamientos ms efectivo de este y otros trastornos.
BIBLIOGRAFA
www.deficitatencional.cl
www.buenasalud.com
www.paidopsiquiatria.com
www.Psicopedagoga.com
www.planetamama.com
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