Analizan Causas de Estridor Peditrico

PEDIATRIA

TITULO: Analizan Causas de Estridor Peditrico

AUTOR: Majumdar S, Bateman NJ, Bull PD
TITULO ORIGINAL: Paediatric Stridor
CITA: Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 91
(4):101-105, Dic 2006
MICRO: El estridor peditrico puede corresponder a diferentes etiologas y
es necesario el diagnstico y tratamiento precoz para evitar situaciones
potencialmente mortales.

La obstruccin parcial de la va area superior determina la turbulencia del

flujo areo con un sonido agudo conocido como estridor. Puede
comprometer cualquier fase de la respiracin y, por lo tanto, ser
monofsico, bifsico, inspiratorio o espiratorio. Cualquier obstruccin a nivel
gltico o subgltico provoca estridor. Por lo general, la obstruccin
supragltica causa un sonido grave conocido como estertor, mientras que la
obstruccin traqueal desencadena un estridor espiratorio. Por su parte, la
obstruccin parcial nasofarngea u orofarngea produce estertor. El estridor
mal diagnosticado como estertor ocultar la verdadera causa del sonido,
con riesgo de desencadenar obstruccin completa de la va area.
El estridor es un signo clnico grave que requiere atencin inmediata. El
objetivo principal reside en mantener permeable la va area; luego se
obtendrn todos los antecedentes necesarios para determinar la probable
etiologa.
Mecanismos de estridor
La va area es diferente en el nio y en el adulto. En el recin nacido, la
laringe est ubicada ms arriba en el cuello y la epiglotis se encuentra a
nivel de la cuarta vrtebra cervical (altura del cartlago atlas y cricoides). La
cercana de la epiglotis con el paladar blando obliga a una respiracin nasal;
la epiglotis es corta y el cartlago aritenoides, prominente. La subglotis es la
parte ms angosta de la va area, mide 4 a 5 mm de dimetro y presenta
abundantes glndulas productoras de moco. Los reflejos de apertura y
cierre larngeo son ineficaces y predisponen a la aspiracin y el
laringoespasmo. La trquea es complaciente y colapsa con facilidad ante la
obstruccin area y la reduccin de la presin intratorcica.
Existen 2 principios fsicos esenciales para el tratamiento de los pacientes
con estridor: primero, el flujo linear de aire en un tubo produce presin

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positiva hacia delante y reduce la presin lateral. Si la va area es flexible,

la pared colapsar. Segundo, la resistencia al paso de aire es inversamente
proporcional al radio de la va area elevado a la cuarta potencia; por
consiguiente, la reduccin del dimetro de la va area a la mitad
aumentar la resistencia 16 veces. Esto explica el aumento de resistencia
observado cuando hay edema inflamatorio de la va area, espasmo del
msculo liso, estenosis adquirida o congnita y presencia de cuerpos
extraos. Un milmetro de edema en la regin subgltica puede provocar
obstruccin de la va area potencialmente mortal.
Diagnstico y tratamiento inicial
Los antecedentes importantes de la anamnesis incluyen: a) hora y modo de
inicio del estridor; b) presencia de fiebre o hipotermia; c) signos de distrs
respiratorio (respiracin ruidosa, estertor, estridor, tos, cianosis, confusin,
tiraje traqueal, subcostal y esternal); d) gravedad del estridor; e) conducta
alimenticia y f) antecedentes perinatales (intubacin traqueal). En casos
agudos es importante determinar la saturacin de oxgeno. La ausencia de
estridor no excluye obstruccin grave y puede observarse en nios muy
fatigados, imposibilitados de mover suficiente volumen de aire como para
generar ruido, o nios con lesiones blandas que provocan obstruccin
(papiloma larngeo). El examen fsico de la cavidad oral, el cuello y el trax
debe ser completo y cuidadoso debido al riesgo de generar laringoespasmo.
Las radiografas de trax sirven para detectar cuerpos extraos, una vez
estabilizado el paciente. Otros mtodos diagnsticos son menos frecuentes,
como ecografa (para evaluar masas en el cuello o la funcin de las cuerdas
vocales), estudios con contraste (para identificar fstulas traqueoesofgicas
y hendiduras laringotraqueales), resonancia magntica nuclear (RMN) y
tomografa axial computarizada (TAC) para evaluar patologa vascular. La
laringoscopia con fibroscopio flexible brinda una visin dinmica de la
supraglotis, glotis y las cuerdas vocales. Puede utilizarse en forma
ambulatoria para confirmar el diagnstico; no obstante, no permite evaluar
la regin inferior a las cuerdas vocales. El mtodo diagnstico definitivo es
la endoscopia bajo anestesia general, que permite evaluar laringe, trquea
y bronquios grandes.
Etiologa
Laringotraqueobronquitis (crup)
Es la causa ms frecuente de estridor en nios menores de 2 aos. El
agente etiolgico ms frecuente es el virus parainfluenza, seguido por
rinovirus, virus sincicial respiratorio e influenza tipo A y B. Se presenta con
febrcula, tos "perruna" y estridor bifsico. Los sntomas empeoran durante
la noche, con el esfuerzo y el llanto. Los casos leves pueden ser tratados en
forma ambulatoria, mientras que los graves requieren internacin y
medicacin especfica (epinefrina, corticoides sistmicos, oxgeno
humidificado). Algunas veces puede ser necesaria la intubacin
endotraqueal transitoria. Los episodios recurrentes se asocian con estenosis
subgltica subyacente.
Epiglotitis
La produce Haemophilus influenzae. Afecta a nios de entre 2 y 6 aos con
una incidencia mxima a los 3. La introduccin de la vacuna Hib redujo
notablemente el nmero de pacientes con esta complicacin. El cuadro
clnico se caracteriza por fiebre elevada, odinofagia, disnea, ortopnea,
babeo y estridor. La progresin clnica es rpida y potencialmente mortal.
Los nios deben ser internados, posiblemente deben ser intubados o
realizar traqueostoma por mdicos pediatras especialistas. No se debe
revisar la regin faringoamigdalina con bajalenguas, dado que podra
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precipitar el espasmo larngeo. El estrs del nio se reduce al minimizar el

nmero de personas que lo acompaan.
Absceso retrofarngeo
Es un cuadro clnico infrecuente pero potencialmente mortal. El nio
presenta amigdalitis, absceso periamigdalino o infeccin orofarngea y los
sntomas son tortcolis, fiebre alta, odinofagia y babeo. En la radiografa del
perfil del cuello se verifica lordosis cervical y edema de tejidos blandos
retrofarngeos. La TAC es el mtodo diagnstico de eleccin si el nio se
encuentra estable. El diagnstico requiere de un alto ndice de sospecha. Se
debe garantizar permeabilidad de la va area para luego drenar el absceso
mediante una estrategia quirrgicao oral o cervical.
Cuerpo extrao
Es una causa infrecuente pero importante de estridor en nios de edad
preescolar. El cuerpo extrao que impacta en la faringe o el esfago
provoca estridor; aquellos enclavados en los bronquios producen respiracin
dificultosa o neumona recurrente. Los antecedentes clnicos sugieren el
diagnstico. Muchos cuerpos extraos son radioopacos y pueden observarse
mediante radiografas simples; no obstante, una radiografa normal no
excluye la presencia del cuerpo extrao. Los signos indicativos incluyen
hipoinsuflacin inspiratoria e hiperinsuflacin espiratoria del hemitrax
afectado. Todo nio con diagnstico presuntivo de cuerpo extrao necesita
ser sometido a una evaluacin endoscpica con anestesia general.
Laringomalacia
Es la causa congnita ms frecuente de estridor. Se manifiesta poco
despus de nacer y se resuelve entre los 12 y 18 meses de vida. En
general, provoca un "chillido" inspiratorio. Empeora durante el da y mejora
en la noche. Se asocia con problemas de succin y alimentacin. Con
frecuencia, el diagnstico se realiza con laringoscopio flexible. Los mdicos
adoptan una conducta expectante con la mayora de los nios y ante la
emergencia se realiza unla intervencin quirrgica.
Parlisis de las cuerdas vocales
Es frecuente y puede ser congnita o adquirida. La ms habitual es la
parlisis unilateral y se asocia con llanto dbil y ronquera. El estridor es
bifsico y ms sonoro cuando el nio est despierto. En general, la cuerda
vocal izquierda se encuentra ms comprometida. Los nios con parlisis
bilateral pueden tener un llanto normal. El tratamiento ms empleado
reside en la traqueotoma, si bien hay mtodos alternativos como
cordotoma o aritenoidectoma. La ecografa larngea por lo general
determina la funcionalidad de las cuerdas vocales. Pueden ser necesarias
TAC y RMN de cuello, cerebro y trax.
Papilomatosis respiratoria recurrente
La producen los papilomavirus tipos 6 y 11, que tienen predileccin por el
tejido larngeo. La prevalencia es de 3 a 5 casos por 100 000 habitantes. El
sntoma principal es la ronquera. Al principio puede ser asintomtica para
luego producir obstruccin de la va area. La mayora de los nios
experimentan extracciones repetidas de los papilomas con lser.
Actualmente se investiga la administracin de cidofovir intralesional. La
inmunomodulacin con vacuna apropiada es una opcin para un futuro
prximo.

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Hemangioma subgltico
Al momento de nacer puede estar ausente o ser insignificante, pero durante
el primer ao crece de manera destacable para luego involucionar. Por lo
tanto, la mayora de los nios presentan estridor y distrs en la sexta
semana de vida. El 50% adems muestran hemangiomas cutneos, con
apariencia caracterstica en el examen endoscpico. El tratamiento se
encuentra en discusin (traqueotoma, corticoides intralesionales y lser).
Estenosis subgltica
Puede ser congnita o adquirida. La intubacin prolongada de bebs es la
causa adquirida ms frecuente. El mejor manejo de la intubacin y
ventilacin redujo notablemente su nmero. El diagnstico se realiza
mediante endoscopia. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad
de la estenosis, de la edad y el tamao del paciente y de las
comorbilidades. En los nios que no se logra la extubacin se realiza un
"corte" en el cartlago cricoides, que lo divide verticalmente al medio antes
de colocar un tubo apropiado durante 5 a 7 das. Otra conducta quirrgica
incluye la reconstruccin laringotraqueal.
Hendiduras laringotraqueales
Es un trastorno congnito por falta de fusin de la lmina cricoides posterior
y la pared traqueal. Los nios presentan estridor inspiratorio y dificultades
para alimentarse. Los sntomas caractersticos incluyen broncoaspiracin,
ahogamiento y tos. El diagnstico es endoscpico. Las hendiduras pequeas
pueden repararse mediante endoscopia, mientras que las ms grandes
requieren de ciruga a cielo abierto.
Estenosis traqueal
Es una enfermedad congnita que produce reduccin leve de la luz traqueal
hasta microtrquea o estenosis segmentada. Algunos casos son
incompatibles con la vida.
El tratamiento vara segn la gravedad (desde conducta expectante hasta
traqueotoma, "traqueoplastia" e injertos para aumentar la luz traqueal).
Traqueomalacia
La falta del soporte cartilaginoso de la trquea provoca el colapso de la luz
area con el estridor consiguiente. La traqueomalacia puede ser congnita o
adquirida. El ejercicio fsico y la neumona empeoran el estridor. Puede
asociarse con fstulas traqueoesofgicas. El tratamiento es quirrgico.
Anomalas vasculares
El estridor puede producirse por compresin extrnseca de la trquea por
grandes vasos anmalos. Se requiere de un alto ndice de sospecha. La
endoscopia y los estudios baritados permiten presumir la compresin
extrnseca y el tratamiento depende de la anomala. La TAC y la RMN
brindan informacin til para el preoperatorio.
En resumen, concluyen los autores, el tratamiento del estridor consiste en
identificar la causa, preservar la va area y restaurar la funcin respiratoria
normal. Una historia clnica detallada es fundamental para ayudar al
diagnstico. Los casos crnicos requieren endoscopia. Todos los nios con
estridor deben ser evaluados en forma extensa hasta diagnosticar la causa

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e iniciar el tratamiento adecuado.

Ref: PEDIAT
Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002

Comentarios:webmaster@bago.com.ar
Ultima actualizacin: 27/6/2008 - Copyright 1997 Laboratorios Bag S.A.

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