Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la
recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de
las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fecha Nacimiento
Domicilio actual:
Lengua materna
Lengua de uso
Escolaridad actual:

Edad actual

Sexo
F
M
meses Pas natal:
Telfono
comprende habla lee escribe
comprende habla lee escribe

aos

Grado dominio
Grado dominio
Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:

4.

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:
Neurologa:
Otro:

5.1.

Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Peso:
Tuvo asistencia mdica durante el parto?  SI  NO

Talla:

1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza:
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno: ______ Nocturno:______
Observaciones:

No

Encefalitis
Meningitis
Otra(s)

Vacunas

Se sienta slo/a:
Primeras frases:

S
S

No
No

Si

No

Camina sin apoyo:

Se viste solo/a:
Controla esfnter anal
Diurno: _______ Nocturno:________

En su actividad motora general se aprecia:

normal activo hiperactivo hipoactivo
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
S
No Cadas frecuentes
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra
S
No Prensin
Ensarta
S
No Dibuja
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares
S
No
Demanda objetos y compaa
S
No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala
S
No
Observaciones:

5.3. Visin - Audicin:

Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)

No
No
No
No

No

Su tono muscular general se aprecia:

normal hipertnico hipotnico
S

No

Dominancia lateral

No

S
S

No
No

Pinza
Escribe

S
S

No
No

Manipula y Explora objetos

Comprende prohibiciones
Posee evidente descoordinacin ojo-mano

S
S
Si

No
No
No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,

voces, msica, etc.)

No

2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos
S
No Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Presenta dolores frecuentes de cabeza
S
No
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la
S
No Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
vista (frunce el ceo)
sonido.
Sigue con la vista el desplazamiento de los
S
No En ocasiones se tapa o golpea los odos
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales
S
No Presenta frecuentes dolores de odos
Manifiesta conductas errneas (tropiezos,
S
No La pronunciacin oral es adecuada
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa,
S
No Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,
estrabismo, astigmatismo, u otro.
hipoacusia u otra.
Observaciones:

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
S
No
Emite/produce frases
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas
S
No
Relata experiencias
Emite palabras/produce seas
S
No
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos
S
No
Sigue instrucciones simples
Identifica personas
S
No
Sigue instrucciones complejas
Comprende conceptos abstractos
S
No
Sigue instrucciones grupales
Responde en forma coherente preguntas de
S
No
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

No

No

No

No

S
S

No
No

No

S
S
S

No
No
No

S
S
S
S

No
No
No
No

Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas
S
No
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
No
Participa en actividades grupales
S
No
Opta por trabajo individual
S
No
Presenta lenguaje ecollico
S
No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
S
No
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:

Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes

No

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Personas extraas:
natural desmesurada

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Vacunas al da
S
No
Trastorno motor
Epilepsia
S
No
Problema bronco-respiratorio
Problemas cardiacos
S
No
Enfermedad infecto-contagiosa
Paraplejia
S
No
Trastorno emocional
Prdida auditiva
S
No
Trastorno conductual
Prdida visual
S
No
Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos
Duerme: solo acompaado
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Asisti a jardn infantil
Modalidad de enseanza
Regular Especial Tcnica :

Edad de ingreso al sistema escolar

N de colegios en que ha estudiado

No

Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s

No

Curso(s)

Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
S
No
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)...

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)

5
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

6
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY