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Endocrinologa
Endocrinologa
ndice
TEMA 1. FISIOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO. .............................................................1
1.1. Introduccin. ..............................................................................................................1
1.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. .....................................................................1
1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4). ..................................................................................4
1.4. Hormonas suprarrenales. ...........................................................................................5
1.5. Hormonas gonadales. .................................................................................................7
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. ...............7
1.7. Homeostasis clcica. ..................................................................................................7
1.8. Otras sustancias biolgicas de accin hormonal. .......................................................8
1.9. Nutricin y metabolismo lipdico. ..............................................................................9
TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS Y DEL HIPOTLAMO. ...............................10
2.1. Hiperprolactinemia. .................................................................................................10
2.2. Hipoprolactinemia....................................................................................................12
2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo...............................12
2.4. Dficit de GH y enanismo hipofisario. .....................................................................13
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas. ..........................................................................14
2.6. Alteraciones de la tirotrofina. ...................................................................................15
2.7. Alteraciones de la corticotrofina. .............................................................................15
2.8. Enfermedades del hipotlamo. ................................................................................15
2.9. Adenomas hipofisarios. ...........................................................................................15
2.10. Hipopituitarismo. ....................................................................................................16
2.11. Sndrome de la silla turca vaca. ...............................................................................17
2.12. Diabetes inspida. ....................................................................................................18
2.13. Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina (SIADH). .................................19
TEMA 3. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. .........................................................................20
3.1. Sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea. .....................................................20
3.2. Bocio simple. ...........................................................................................................20
3.3. Hipotiroidismo. .......................................................................................................21
3.4. Hipertiroidismo. ......................................................................................................22
3.5. Tiroiditis. .................................................................................................................27
3.6. Tumores malignos del tiroides. ................................................................................28
TEMA 4. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES. .............................30
4.1. Sndrome de Cushing. ..............................................................................................30
4.2. Insuficiencia suprarrenal. ..........................................................................................33
4.3. Hiperaldosteronismo. ..............................................................................................35
4.4. Hipoaldosteronismo. ................................................................................................36
4.5. Incidentalomas suprarrenales. ..................................................................................37
4.6. Hiperandrogenismo suprarrenal. .............................................................................37
4.7. Feocromocitoma. .....................................................................................................38
Endocrinologa
TEMA 1. FISIOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO.
1.1.
Introduccin.
Figura 2.
Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen receptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a
la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen
al ADN (DBD) en una zona especca del mismo, denominada
elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unin se estabiliza
mediante protenas auxiliadoras (TRAPs).
TRANSPORTE HORMONAL
Una vez secretadas circulan por el plasma, bien en forma de molculas libres o bien ligadas a protenas transportadoras. Generalmente
las hormonas peptdicas y proteicas, y las catecolaminas circulan
libremente, ya que son hidrosolubles (existen excepciones), mientras que las hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a
globulinas especcas sintetizadas por el hgado o a la albmina
(MIR 98-99F, 230).
RECEPTORES HORMONALES.
De membrana. Para hormonas polipeptdicas (como por ejemplo la insulina). La accin de las hormonas comienza en la
activacin de sus receptores, tras lo que sigue una cascada de
acontecimientos intracelulares que termina en la expresin de
determinados genes a nivel nuclear y otras acciones no dependientes de la activacin de la transcripcin. Podemos clasicar
a los receptores hormonales de membrana en:
- Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
TSH, glucagn y receptores adrenrgicos): unidos a las protenas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223). La activacin de
la Gs produce aumento de la actividad de la adenilciclasa, y
con ello, aumento de los niveles de cAMP. La activacin de
la Gq produce aumento de la fosfolipasa C, lo que lleva a un
aumento del calcio.
- Receptores de factores de crecimiento (insulina, IGF): unidos
a una tirosinquinasa.
- Receptores de citoquinas (GH, prolactina): aumentan la
actividad de las quinasas tipo Janus (JAK).
- Receptores unidos a guanidil-ciclasa (PAN): aumentan la
actividad de la xido ntrico sintetasa.
Figura 1.
Figura 3.
1.2.
Los factores hormonales hipotalmicos actan ejerciendo un control sobre la secrecin hormonal hiposaria. Existe una regulacin
hipotalmica estimuladora sobre las hormonas hiposarias que es
predominante, salvo en el caso de la prolactina, en la que predomina
el tono inhibitorio (ver tabla 1).
Figura 4.
Pg. 1
Somatostatina, 14 aminocidos.
Inhibe la GH principalmente.
HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS.
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipsis anterior que
secretan seis hormonas distintas:
1) Las clulas lactotrcas producen prolactina (PRL).
2) Las somatotrcas, hormona de crecimiento (GH).
3) Las gonadotrcas, hormona luteinizante (LH), y hormona
folculo-estimulante (FSH).
4) Las tirotrcas, tirotrona (TSH).
5) Las corticotrcas, corticotrona (ACTH).
Vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y oxitocina se producen por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo
posterior de la hipsis.
Hormona de crecimiento (GH). La GH se secreta por las clulas
somatotrcas, que representan aproximadamente el 50% de las
clulas de la hipsis. La GH comparte una identidad estructural
del 85% con el lactgeno placentario humano (HPL). Existen mltiples formas de GH en la circulacin. La forma dominante es la GH
monomrica (22 KDa), pero hay tambin formas oligomricas (GH
grande de 44 KDa) y formas ms pequeas (20 KDa). Todas estas
variantes contribuyen a la concentracin total de GH circulante.
La GH muestra una liberacin pulstil caracterstica. Los niveles
circulantes son prcticamente indetectables durante gran parte del
da y se producen de 4 a 8 picos de liberacin durante el ejercicio,
el sueo de ondas lentas o sin causa evidente.
Pg. 2
Endocrinologa
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS.
Oxitocina y vasopresina (hormona antidiurtica o ADH) son sintetizadas como prehormonas en los ncleos supraptico y paraventricular
del hipotlamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan
en grnulos secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la
hipsis posterior, desde donde son liberadas a la circulacin. ADH
controla la conservacin del agua, mientras que la oxitocina estimula
las contracciones uterinas y la eyeccin de la leche.
Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un mecanismo de concentracin de la orina. Para ello, la hormona se une
en el tbulo contorneado distal y en los conductos colectores al
receptor V2, potenciando la reabsorcin de agua desde la luz tubular
hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante
la osmolaridad plasmtica. Ello es posible gracias a la apertura
de las aquaporinas del tbulo colector medular. La ADH en dosis
suprasiolgicas puede actuar sobre los receptores V1 y producir
vasoconstriccin, como ocurre en respuesta a la hipotensin severa.
Tambin estimula la liberacin de ACTH y GH. La liberacin de ADH
depende de varios estmulos:
Regulacin osmtica. La osmolaridad plasmtica es el principal
regulador de la liberacin de ADH. Los osmorreceptores son neuronas hipotalmicas situadas en estrecho contacto con las neuronas productoras de ADH y son muy sensibles a la variacin de la
concentracin de solutos. Pequeas variaciones en la osmolaridad
plasmtica inducen cambios de volumen en los osmorreceptores
que estimulan la liberacin de ADH. En sujetos normales, el umbral
osmtico de ADH oscila entre 275-290 mosm/Kg (media en 285).
Pequeos aumentos de la osmolalidad por encima del umbral
(1-2%) inducen un incremento lineal de la liberacin de ADH.
Regulacin de volumen. La disminucin del volumen plasmtico
estimula la liberacin de ADH (receptores de volumen de la aurcula izquierda y venas pulmonares). La respiracin a presin
positiva, la bipedestacin y la vasodilatacin estimulan ADH. El
aumento de volumen plasmtico inhibe la liberacin de ADH y
determina diuresis con correccin de la hipervolemia. Esto ocurre en el decbito, la respiracin a presin negativa, la ausencia
de fuerzas gravitatorias, el fro y la inmersin en agua.
Regulacin de presin. La activacin de los receptores carotdeos
y articos en respuesta a la hipotensin estimula la liberacin
de ADH. La hipotensin secundaria a la prdida de sangre es el
estmulo ms potente.
Regulacin nerviosa. Numerosos neurotransmisores y pptidos
intervienen en la regulacin de la liberacin de ADH.
Frmacos. Estimulan la liberacin de ADH: nicotina, morna,
vincristina, ciclofosfamida, clobrato, clorpropamida, algunos
Pg. 3
Figura 9.
Otros. El envejecimiento, el estrs, la hipoxia, las nuseas, hipertermia e hipoglucemia estimulan la liberacin de ADH.
Sed. Existe una estrecha relacin entre la liberacin de ADH y
la sed, ya que ambas se encuentran reguladas por pequeos
cambios de la osmolalidad plasmtica. Cuando hay prdidas
importantes de volumen, la angiotensina II estimula la liberacin de ADH y aumenta la sed.
1.3.
0,4%
0,04%
80%
70%
10%
10 %
9,6%
19 %
Pg. 4
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vez se unen a lugares reguladores especcos de los cromosomas,
modicando la expresin del genoma.
Tabla 4. Estados asociados a una disminucin de la conversin
perifrica de T4 en T3.
Corticoides
Hgado
(conjugacin y excrecin)
TRH
( )
_
( )
Dopamina
Serotonina
( )
TSH
PROPILTIOURACILO
DEXAMETASONA
PROPRANOLOL
Contrastes yodados
AMIODARONA
T3
rT3
TBG
T4 + TBPA (prealbmina)
Albmina
1.4.
mente andrognica; mientras que los esteroides C21 poseen actividad glucocorticoide y mineralcorticoide. Cada zona de la corteza
suprarrenal se encarga de la sntesis de una hormona especca, la
zona externa (glomerular) se encarga de la sntesis de aldosterona
y la zona interna (fasciculoreticular) participa en la sntesis de
cortisol y de los andrgenos suprarrenales.
La secrecin diaria de cortisol presenta un ritmo circadiano muy
pronunciado, de forma similar al de ACTH (niveles mximos por la
maana, bajos por la tarde). El cortisol circula unido a dos tipos de
protenas: transcortina o globulina transportadora de cortisol (CBG)
de alta anidad y a la albmina, de baja anidad y alta capacidad.
Slo un 5% de la hormona circula libre, que es la hormona activa. Es
metabolizado fundamentalmente en el hgado por la 11-hidroxiesteroide-deshidrogenasa, que transforma el cortisol en cortisona.
La aldosterona se une a protenas en una proporcin de un 50%,
por ello ms del 75% de la hormona circulante se inactiva durante
el primer paso a travs del hgado.
Hormonas suprarrenales.
Pg. 5
ANDRGENOS SUPRARRENALES.
Los andrgenos suprarrenales principales son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfato (DHEAs). El 90% de estas hormonas se producen en las suprarrenales. Estas hormonas tienen una
muy pequea actividad andrognica, aunque pueden transformarse
en androstendiona y testosterona no slo en las suprarrenales, sino
en tejidos perifricos (folculo piloso, tejido adiposo, prstata, glndulas sebceas y genitales externos). DHEA y DHEAs se metabolizan
por reduccin y conjugacin heptica y sus metabolitos se eliminan
como 17-cetosteroides en orina.
Tabla 5. Efectos de estimulacin de receptores adrenrgicos.
Pg. 6
MDULA SUPRARRENAL.
La secrecin de catecolaminas se produce tras la liberacin de
acetilcolina en bras postganglionares simpticas de la mdula
suprarrenal, durante el estrs, ejercicio, hipoglucemia, angor,
hemorragias, ciruga, anestesia, anoxia. En caso de anoxia-asxia
se libera ms norepinefrina que epinefrina. Estas se producen
en cantidades sucientes y se almacenan como para cubrir las
necesidades de varios das. Producen un aumento de la glucemia
por produccin de glucosa heptica (efecto beta) e inhibicin
de insulina (efecto alfa) y estimulan la liplisis. Catabolismo de
catecolaminas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO (monoaminooxidasa).
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Aumenta la captacin de aminocidos en tejido muscular y aumenta
la sntesis proteica. Es necesaria para la sntesis de somatomedina,
mediador de la GH.
Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, clula
muscular, monocito, broblastos, incluso hemates. La unin insulina-receptor es rpida y reversible, dependiente de la temperatura
y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado
se internaliza dentro de la clula (MIR 98-99, 218).
1.5.
Hormonas gonadales.
OVARIO.
En este rgano se producen diversas hormonas con acciones determinadas sobre los tejidos.
Estrgenos. En la mujer no gestante, el ovario es el principal
productor de estrgenos. En la gestante se producen en mayor cantidad en la placenta. El 17-betaestradiol es el principal estrgeno
ovrico. Son necesarios para el ciclo menstrual y la gestacin. En
la pubertad estimulan el crecimiento de tero, trompas, vagina y
genitales externos.
Progesterona. Esencial para la reproduccin y la gestacin. Su
produccin comienza en la segunda parte del ciclo menstrual, con
la aparicin del cuerpo lteo. En el embarazo se produce primero
por el cuerpo gravdico y luego en la placenta. Favorece los cambios
secretores en trompas y endometrio necesarios para la implantacin
del huevo fecundado y estimula el desarrollo nal de los lobulillos y
alveolos de la glndula mamaria. Aumenta la temperatura corporal
y estimula la respiracin. Produce una relajacin del msculo liso y,
al contrario que los estrgenos, un aumento del espesor del tapn
de moco cervical.
Andrgenos. Androstendiona y testosterona. Los andrgenos y
estrgenos circulan en su mayora unidos a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).
Otras hormonas no esteroideas.
Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontneas, estimula el crecimiento tubuloalveolar de la mama.
Inhibina folicular. Efecto feed-back negativo sobre FSH, inhibe
la luteinizacin de clulas de la granulosa.
TESTCULO.
Funcionalmente se puede dividir en dos tipos de clulas con funciones diferentes.
Clulas intersticiales de Leydig. En contacto con el lquido extracelular. Controladas por LH. Sintetizan testosterona (principal
hormona testicular).
Clulas de Sertoli. Presentes en tbulos seminferos, favoreciendo la espermatognesis. Estimuladas por la FSH. Producen
protenas jadoras de andrgenos (ABP), la inhibina testicular y el
inhibidor del plasmingeno.
1.6.
INSULINA.
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbonado. Codicada en el cromosoma 11. Sintetizada en las clulas
beta del pncreas. Est formada por dos cadenas polipeptdicas: A
de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene
insulina y el pptido C.
Efectos biolgicos. Favorece la captacin de glucosa en hgado,
msculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe la
neoglucognesis y glucogenlisis. En presencia de glucosa e insulina, el hgado es el ms importante formador de cidos grasos libres.
GLUCAGN.
Se produce en las clulas alfa de los islotes pancreticos. Regulacin
de su secrecin y accin:
Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio, y sobre todo
en la hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y
por la somatostatina.
Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y
la formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y
disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento
de triglicridos en el hgado.
OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES.
Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, GH, esteroides suprarrenales (producen bloqueo perifrico de insulina y estimulan neoglucognesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se
estimula su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico
y para aumentar la gluconeognesis. En el ayuno caen los niveles
de insulina en favor de las hormonas contrainsulares.
1.7.
Homeostasis clcica.
CALCIO.
El 98% del calcio corporal est en el hueso. El calcio extracelular, que
es fundamental en diversas funciones orgnicas, est presente en
tres formas: 1) calcio ligado a protenas (40-50%), principalmente a
la albmina; 2) calcio libre o ionizado (40-50%) y, 3) calcio formando
complejos difusibles con citrato, acetonas, fosfatos (8-12%). El calcio libre o ionizado es la forma activa y est sometido a un control
hormonal riguroso sobre todo por la paratohormona (PTH). Existen
varios factores no hormonales importantes que inuyen sobre la
concentracin de calcio libre: la concentracin de albmina (la
hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un calcio
libre normal) y el pH (el equilibrio cido-base modica el calcio
ionizado, disminuyendo ste en la alcalosis). Del calcio de la dieta
(requerimientos 1 g/da) se absorbe netamente el 30% en el intestino
delgado proximal y este proceso es facilitado por la vitamina D. Se
elimina en el rin y sufre una elevada reabsorcin tubular: 2/3 en el
tbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa de Henle. La excrecin
habitual de calcio en orina es de unos 175 mg/da.
FSFORO.
El 85% del fsforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato
plasmtico, que interviene en casi todos los procesos metablicos,
se compone tambin de tres fracciones: unido a protenas (12%),
ionizado (55%) y formando complejos (35%). La absorcin del
fsforo de la dieta por el intestino es bastante ecaz (70-80% de
lo ingerido). Se elimina por el rin (que es el rgano que ejerce
sobre el fsforo un control ms importante) y sufre reabsorcin
tubular proximal que es variable (50-90%) y no existen pruebas de
que en el tbulo distal sea secretado. La cantidad de fosfato eliminada en la orina depende de la dieta. Si la sobrecarga de fsforo
disminuye, aumenta la reabsorcin tubular proximal y disminuye
la fosfaturia; si la cantidad de fsforo que llega al rin aumenta,
ocurrir lo contrario. La PTH favorece la eliminacin de fosfato
en la orina.
MAGNESIO.
Como ocurra con el calcio y el fsforo la mayor parte del contenido
corporal del magnesio se localiza en los huesos (67%). Del magnesio srico la principal forma es la ionizada (55-65%), una fraccin
ms pequea (25-35%) ligada a protenas y un 10-15% en forma de
complejos. El magnesio unido a ATP es fundamental para las reacciones metablicas. Los factores que inuyen sobre las fracciones
del calcio inuyen de forma similar sobre el magnesio.
Pg. 7
CALCITONINA
Se activa por la
Se activa
disminucin del
por
calcio, la adrenalina
la actividad
y los agonistas beta.
de la
Regulacin
Se inhibe por la hihidroxilasa
percalcemia y por
renal,
una gran disminucin
activada por
del Mg intracelular.
la PTH.
Estimulada
por el calcio,
la gastrina,
catecolaminas,
glucagn y
CCK.
HORMONA
PTH
Acciones
seas
Aumenta la
resarrin
sea.
Inhibe la
reabsorcin
sea.
Acciones
renales
Aumento
reabsorcin
tubular de
calcio
Aumenta la
excrecin de
calcio y
fsforo.
No directamente.
Aumenta la
De forma indirecta, al
absorcin de
estimular la vit. D.
calcio y
Acciones
fosfatos,
intestinales
produciendo
hiperCa e
hiperP.
Pg. 8
1.8.
Endocrinologa
1.9.
Hambre
Produccin glucocorticoides
METABOLISMO LIPDICO.
Las lipoprotenas son partculas globulares de alto peso molecular
que transportan lpidos no polares (TGs y colesterol) en el plasma.
En su ncleo se encuentran los lpidos no polares en proporcin
variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolpidos y
unas protenas especcas (apoprotenas).
Tabla 8. Principales lipoprotenas.
Tipo lipoprotena
Lpidos
Apoprotenas
Quilomicrones y
partculas residuales.
Triglicridos
dietticos.
VLDL.
Triglicridos
endgenos.
IDL
steres de
colesterol,
triglicridos.
B100, CIII, E.
LDL.
steres de
colesterol.
B100.
HDL.
steres de
colesterol.
AI, AII.
NUTRICIN.
El metabolismo es el conjunto de reacciones qumicas que permiten
la vida de las clulas. Se denomina catabolismo a aquellas reacciones
encaminadas a la obtencin de energa a travs de la degradacin de
determinados compuestos y anabolismo a las reacciones de sntesis
de compuestos. Las clulas necesitan energa para su funcionamiento y molculas que sirvan de base para la creacin de estructuras
propias. Dichos elementos se obtienen de las sustancias ingeridas
que luego sern transformadas en las reacciones celulares.
Regulacin de la ingesta de los alimentos. En los ltimos aos se
ha demostrado la enorme complejidad de la regulacin de la ingesta,
tanto por las mltiples vas de regulacin como por la interaccin conjunta de varios sistemas (neurolgico, endocrinolgico y digestivo).
El centro del hambre, situado en el hipotlamo, parece regulado
fundamentalmente por el neuropptido Y (NPY) que se produce
en el ncleo arcuato. Este neurotransmisor llega a travs de las
proyecciones de las neuronas de dicho ncleo hasta el ncleo
paraventricular, que es la zona donde se libera. Existen varios
estudios que han demostrado que el aumento de NPY lleva a un
aumento de la sensacin de hambre, y con ello a la hiperfagia
y obesidad. La leptina, as como otros factores neurales y hormonales (como la grelina) actan a nivel central, posiblemente
en dicho ncleo arcuato.
La grelina, pptido secretado en el estmago, adems de participar en la regulacin de la GH a nivel central (parte se produce
tambin en el hipotlamo), se ha implicado recientemente en la
estimulacin del apetito, producindose sus pulsos de secrecin
tras unas horas post-ingesta. Los pacientes gastrectomizados
podran tener mayor saciedad debido a una falta de produccin
de grelina.
Recientemente se ha implicado al pptido inhibidor gstrico
(GIP) como un factor determinante en el almacenamiento de la
grasa procedente de la ingesta, estimulando la captacin de la
misma por el tejido adiposo. En animales de experimentacin
que carecen del gen del GIP se ha visto que no almacenan grasa,
ya que la derivan al catabolismo. El GIP se produce en el intestino
por la estimulacin del contenido de grasas de los alimentos.
Otros factores neuroendocrinos y neurales no dilucidados totalmente podran jugar tambin un papel en la regulacin del
apetito.
Pg. 9
2.1.
Pg. 10
Hiperprolactinemia.
ETIOLOGA
Existen diversas causan que pueden dar origen a la elevacin en las
cifras de prolactina, siendo la ms frecuente la secundaria a frmacos. (ver tabla) Algunos pacientes con hiperprolactinemia (10-25
%) presentan una elevacin plasmtica de formas de prolactina de
alto peso molecular, entidad denominada macroprolactinemia.
Estos complejos parecen estar constituidos por la unin de la
prolactina a anticuerpos de tipo Ig G. La macroprolactinemia debe
ser sospechada ante cualquier paciente con hiperprolactinemia
sin sintomatologa asociada, y el diagnstico se conrma con la
determinacin de prolactina tras precipitacin con polietilenglicol
(PEG). Tras el diagnstico no es preciso realizar ninguna prueba de
imagen ni se requiere tratamiento.
Endocrinologa
Tabla 9. Etiologa de la hiperprolactinemia.
IV. Trastornos sistmicos
I. Hipersecrecin siolgica
A. Insuciencia renal crA. Embarazo
nica
B. Lactancia
B. Hipotiroidismo
C. Estimulacin pared del
C. Cirrosis
trax
D. Crisis comiciales
D. Sueo
E. Estrs
V. Frmacos
II. Lesin del hipotlamo o tallo
A. Bloqueantes del receptor
de la dopamina
hiposario
A. Tumores
1. Fenotiazinas: clor1. Craneofaringioma
promazina
2. Meningioma
2. Butirofenonas: halo3. Disgerminoma
peridol
3. Tioxantenos
4. Metstasis
B. Silla turca vaca
4. Metoclopramida
B. Inhibidores de la sntesis
C. Hipositis linfocitaria
de dopamina
D. Adenoma con compresin del tallo
1. - metildopa
E. Granulomas
C. Deplecin de catecolaF. Quistes de Rathke
minas
G. Radiacin
1. Reserpina
H. Traumatismos
D. Opiceos
E. Antagonistas H2
1. Seccin del tallo hiposario
1. Cimetidina, raniti2. Ciruga supraselar
dina
F. Imipraminas
III. Hipersecrecin hiposaria
1. Amitriptilina
A. Prolactinoma
G. Inhibidores de la recapB. Acromegalia
tacin de serotonina
H. Antagonistas del calcio
1. Verapamilo
I. Estrgenos y antiandrgenos
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de prolactina causa galactorrea y trastornos de la funcin
sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer hiperprolactinmica son habituales las anomalas del ciclo menstrual como oligomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
Los signos ms precoces en el varn son disminucin de la lbido,
impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperprolactinemia se debe a una inhibicin de la liberacin hipotalmica
de GnRH (MIR 00-01F, 131). La galactorrea (produccin de leche
fuera del perodo postparto) se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinmicas. La asociacin de amenorrea y galactorrea
indica exceso de PRL en el 75% de los casos. La hiperprolactinemia
del varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las causas
de ginecomastia aparecen en la siguiente tabla:
Tabla 10. Causas de ginecomastia
(MIR 02-03, 122; MIR 98-99, 255).
Estados fisiolgicos:
- Perodo neonatal, adolescencia, edad avanzada.
Estados patolgicos:
- Idioptica.
- Frmacos: estrognos, antiandrgenos, cimetidina, omeprazol, IECAs, antagonistas del calcio, tricclicos, opiceos,
anabolizantes esteroideos, etc.
- Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogonadismos, pseudohermafroditismo masculino, etc.
- Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares
productores de estrgenos, tumores productores de hCG,
hermafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa
tisular (enf. suprarrenal, heptica, desnutricin e hipertiroidismo).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
La concentracin de PRL es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en
el varn (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo
DATOS DE LABORATORIO.
Las concentraciones sricas de PRL se deben medir en todo paciente
con hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la
PRL es una hormona de estrs, por lo que es necesario hacer varias
determinaciones en situacin basal para establecer el diagnstico
de hiperprolactinemia (PRL >25 g/l).
No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas
de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos superiores a 250
ug/l son diagnsticos de adenoma hiposario productor de PRL
(incluso los superiores a 150 sin embarazo). La mayora de los pacientes con prolactinoma muestran una elevacin nula o mnima
en respuesta a TRH, en comparacin con el aumento normal del
200%. No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable
y no posee valor diagnstico.
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotlamo y la
hipsis mediante resonancia magntica (RM) o tomografa computerizada (TC) para descartar la existencia de lesin a ese nivel. Se
habla de hiperprolactinemia idioptica cuando no se detectan anomalas radiolgicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma
oculto, y se ha descartado la existencia de macroprolactina.
Pg. 11
Pg. 12
No siempre se trata.
Tratar SIEMPRE:
1. Ag dopaminrgicos.
1. Ag dopaminrgicos.
2. Ciruga transesfenoid. 2. Ciruga.
3. Radioterapia.
3. Radioterapia.
Estable: PRL/6m y RM a
los 5 aos.
Aumento de PRL: hacer
RM.
Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolactinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 9598% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un
embarazo sin complicaciones. El aumento asintomtico de tamao
del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del
macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo
son ms frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran sntomas
de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la
medicacin y las concentraciones de PRL se deben medir peridicamente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l, indican que
ha existido crecimiento tumoral y habr que reiniciar el tratamiento
con bromocriptina. Es posible que el adenoma sufra un infarto o
involucin durante el embarazo, con la consiguiente curacin.
2.2.
Hipoprolactinemia.
2.3.
ETIOLOGA.
Casi todos los pacientes acromeglicos padecen adenomas hiposarios perfectamente denidos. Los niveles de GH se correlacionan, en general, con el tamao del tumor. El 75% de los adenomas
productores de GH son macroadenomas. El tamao suele ser ms
voluminoso y el comportamiento ms agresivo en los pacientes ms
jvenes. Los carcinomas productores GH son raros y se diagnostican slo por la presencia de metstasis. Los tumores que producen
invasin local se denominan adenomas invasores.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crnica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes
blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epsis en los nios, se produce un aumento del crecimiento lineal y
gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos,
pies y permetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado la
lengua y rasgos faciales toscos. La hipertroa larngea determina
una voz cavernosa. Es frecuente tambin observar manos hmedas
y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans
y piel untuosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio. El
metabolismo basal se eleva por lo que aumenta la sudoracin.
Puede existir apnea del sueo. Muchos acromeglicos padecen
sntomas neurolgicos y osteomusculares: cefalea, sndrome del
tnel carpiano, debilidad muscular y artralgias. Existe hipertensin arterial (HTA) en la tercera parte de los casos. Existe aumento
del grosor de la pared ventricular (miocardiopata e insuciencia
cardaca), bocio, hepato y esplenomegalia. La amenorrea puede
cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo es frecuente.
Aparecen con ms frecuencia plipos nasales y aneurismas in-
Endocrinologa
tracraneales. La acromegalia se ha asociado con un riesgo de tres
a diez veces mayor para la aparicin de plipos premalignos y
cncer de colon. Se recomienda vigilar la aparicin de estos en
todos los pacientes con edad superior a 50 aos, en los que tienen
una acromegalia de larga evolucin (>10 aos), historia familiar
de cncer de colon y en los que tienen 3 o ms plipos cutneos
(acrocordomas o acrocordones).
Se observa resistencia insulnica en el 80%, intolerancia a la
glucosa (40%) y diabetes mellitus clnica (20%). Puede existir hipercalciuria y clculos renales, y es frecuente la existencia de niveles
de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a
la asociacin con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN
tipo 1 (MIR 02-03, 118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta
en un 50% de los casos por cosecrecin de prolactina o por desconexin hipotalmico-hiposaria en casos de macroadenomas que
comprimen el tallo hiposario.
TRATAMIENTO.
La ciruga transesfenoidal es un mtodo potencialmente curativo y se considera como tratamiento de eleccin. Las tasa de
curacin es slo de un 20-40% de los macroadenomas, aunque
llega al 90% cuando se trata de un microadenoma. Tras la operacin se produce hipopituitarismo en un 10-20% de los casos con
macroadenomas. Los resultados de la ciruga pueden aparecer
en pocos das.
2.4.
La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipsis y del hipotlamo cuando el proceso es gradual.
Pg. 13
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los pacientes con dcit de GH presentan una velocidad de crecimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desva
progresivamente del canal normal. Si el dcit es congnito se
maniesta a partir de los 6-12 meses de edad, siendo la talla y el
peso al nacer normales. Si es adquirido, existe una detencin del
crecimiento despus de un perodo de crecimiento normal (radioterapia craneal o postciruga). La edad sea esta retrasada. Es tpica
la presencia de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar con
frente amplia y abombada, raz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de mueco). La voz es aguda y chillona y la denticin
suele estar atrasada. En algunas formas congnitas la primera manifestacin del dcit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre
todo si se acompaa de dcit de ACTH. Puede existir micropene
en el varn (MIR 99-00F, 195; MIR 96-97F, 193).
DIAGNSTICO.
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinacin
basal no tiene ningn valor. De ah que deban realizarse pruebas
de estimulacin de GH, bien farmacolgicas (clonidina, arginina,
hipoglucemia insulnica) o bien siolgicas (ejercicio), que valoran
la capacidad de reserva de la GH. La respuesta de GH a estos estmulos se considera normal si el valor mximo obtenido es igual o
superior a 10 ug/l. Clsicamente se ha considerado dcit total de
GH cuando en dos pruebas se obtienen valores inferiores a 5 ug/l.
En los sujetos prepuberales estas pruebas de estimulacin deben
realizarse con primacin previa con esteroides gonadales. La determinacin integrada de GH en 24 horas es til en el diagnstico
de la disfuncin neurosecretora.
La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de transporte de IGF-I) son tambin tiles como mtodo de deteccin
selectiva, ya que los pacientes con dficit de GH presentan niveles
reducidos de ambas, aunque no siempre. En los sndromes de
resistencia a la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles
reducidos de IGF-I y elevados de GH. En casos de sospecha de
insensibilidad a GH debe realizarse prueba teraputica con GH
recombinante.
El diagnstico diferencial con otras causas de hipocrecimiento
se contempla en el captulo de Pediatra.
TRATAMIENTO.
La mayora de los nios con dcit de GH responden al tratamiento
con GH sinttica con una aceleracin de la velocidad de crecimiento
hasta un lmite normal o incluso por encima de lo normal. En los
casos de insensibilidad a GH como el s. de Laron, el tratamiento se
realiza con IGF-1 recombinante (MIR 96-97, 209).
DFICIT DE GH EN EL ADULTO.
Etiologa. La causa ms frecuente de disfuncin hipotlamohiposaria en el adulto son los tumores hiposarios y paraselares.
Alrededor del 80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el
momento del diagnstico y un 50% tienen dcit de GH, gonadotronas o cortisol. Tras la ciruga un 80% tienen dcit de GH y casi
un 100% lo presentan a los 5 aos de la radioterapia hiposaria. La
frecuencia del dcit de GH se asocia al dcit de otras hormonas
hiposarias de tal forma que cuando hay 3 o ms alteradas, la GH
lo est en el 100% de los pacientes.
Los nios con dcit aislado de GH deben repetirse las pruebas
en la edad adulta, ya que aproximadamente en las tres cuartas partes
de los casos persiste el dcit de GH.
Clnica. Existe evidencia cientca de que el dcit de GH en
el adulto produce un sndrome de alteraciones metablicas, alteracin de la composicin corporal, disminucin de la capacidad
de ejercicio y actividad fsica y alteraciones psicolgicas y de la
calidad de vida.
Pg. 14
Tabla 14. Clnica del dficit de GH del adulto (MIR 96-97F, 193).
Sobrepeso.
Aumento de adiposidad
abdominal.
Hipotrofia muscular.
Piel fina y seca.
Afectividad deprimida.
DIAGNSTICO.
Hipoglucemia insulnica. Es el test de referencia (gold standard). El dcit de GH se dene como la incapacidad de llegar a
un pico mximo estimulatorio superior a 3 ng/mL (con mtodos
modernos inmunomtricos).
IGF-1 basal. Es una prueba que s suele usarse por su sencillez y
su especicidad, aunque hasta un 40% de los adultos con dcit
de GH pueden tener valores normales de IGF-1.
Otros test de estimulacin. Estn menos estandarizados pero se
pueden utilizar, siempre determinando el lmite de corte para
cada test que dene el dcit de GH. Existen varios: estimulacin
con GHRH, combinacin de hexarelin y GHRH, etc.
Otras pruebas complementarias: bioqumica con lpidos (LDL
elevada con HDL disminuida), aumento de la insulinemia de
ayuno, disminucin de la densidad sea.
Tratamiento. El benecio del tratamiento sustitutivo en los casos de dcit de GH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado
en una mejora de la calidad de vida, correccin de las alteraciones
de composicin corporal y metablicas, recuperacin de la masa
sea y muscular, incluso la reversin del engrosamiento de la ntimamedia de la cartida que puede existir en el dcit de GH.
Todava no existe evidencia clara del benecio del tratamiento
en el dcit aislado de GH en el adulto (a diferencia de lo que ocurre
en nios).
La dosis recomendada es menor que en nios y se debe aumentar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango
normal para sexo y edad.
Pueden aparecer edema y sndrome del tnel del carpo al inicio
del tratamiento, que suelen remitir en corto perodo de tiempo. Ms
rara es la hiperglucemia, aunque conviene monitorizarla. No hay evidencia de que aumente la recidiva de tumores, pero la RM de control
se recomienda. La GH est contraindicada con malignidad activa,
retinopata diabtica proliferativa y con hipertensin intracraneal.
2.5.
Endocrinologa
centraciones bajas de FSH y de LH. El dcit de gonadotropinas
puede ser congnito o adquirido. Entre los trastornos hereditarios
asociados a hipogonadismo encontramos trastornos hipotalmicos como el sndrome de Prader-Willi y el sndrome de LaurenceMoon-Bield.
El sndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrco
idioptico se debe a un dcit aislado de gonadotropinas por un
defecto en la sntesis o liberacin de GnRH. La secrecin del resto
de las hormonas hiposarias suele mantenerse intacta. Frecuentemente asocia anosmia o hiposmia, criptorquidia y malformaciones
renales. Los valores de LH, FSH y testosterona estn por debajo de
lo normal y no responden al estmulo con GnRH; sin embargo, la
administracin de GnRH sinttica restaura la respuesta de las gonadotropinas y puede iniciar la espermatognesis. Este trastorno
se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X o como rasgo
autosmico dominante de expresividad variable.
Los defectos adquiridos de produccin de GnRH son frecuentes: hiperprolactinemia, desnutricin, anorexia nerviosa, ejercicio
fsico intenso y el estrs parecen inhibir la liberacin de GnRH.
Puede existir un dcit relativamente precoz de FSH y LH en los
macroadenomas hiposarios. Tambin existe este dcit en la hemocromatosis y en algunos trastornos endocrinos poliglandulares
(MIR 95-96F, 9).
Los pacientes con dcit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad
mediante el tratamiento con anlogos de GnRH de forma pulstil. Si
el trastorno es hiposario, es necesario administrar FSH y LH.
2.6.
Alteraciones de la tirotrofina.
Disminuidos
Disminuidos
Aumentada
Normal o disminuida
Aumentado
Normal
S o No
No
No frecuentes
S frecuentes (ACTHcortisol)
Levotiroxina
Levotiroxina
(+ otras hormonas, si
precisa)
TSH
T4 libre
HIPERTIROIDISMO HIPOFISARIO.
El adenoma hiposario secretor de TSH es muy poco frecuente y
habitualmente se presenta como macroadenoma. Clnicamente
cursa con sntomas derivados del efecto masa del tumor, junto
con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista bioqumico el dato caracterstico es la asociacin de niveles elevados
de T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. Es caracterstica
la liberacin de cantidades excesivas de subunidad alfa (cociente
TSH alfa/TSH >1). En algunos casos, el tumor puede producir,
tambin, hormona de crecimiento o prolactina. Plantea el diagnstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo con cifras
2.7.
Alteraciones de la corticotrofina.
EXCESO DE ACTH.
Sndrome de Nelson. El sndrome de Nelson est causado por el crecimiento del tumor hiposario residual tras la suprarrenalectoma
bilateral en los pacientes con enfermedad de Cushing. Se caracteriza por la hiperpigmentacin cutnea, a pesar de un tratamiento
sustitutivo adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden
presentar un patrn de crecimiento agresivo y se diagnostican fcilmente con TC o RM.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente: ver captulo de patologa suprarrenal.
DFICIT DE ACTH.
La insuciencia suprarrenal secundaria por dcit de ACTH se
puede observar de modo aislado o asociado a otros dcits hormonales hiposarios. Una causa frecuente de dcit reversible de
ACTH es el tratamiento prolongado con glucocorticoides. El dcit
aislado de ACTH puede ser de origen hipotalmico o hiposario.
Clnicamente se distingue de la insuciencia suprarrenal primaria
por la ausencia de hiperpigmentacin y la ausencia de hiperpotasemia (ya que la va mineralcorticoidea no se altera en el dcit
de ACTH). Los pacientes pueden presentar hiponatremia, ya que
el cortisol es necesario para eliminar agua libre (luego ser una
hiponatremia dilucional).
2.8.
Las enfermedades del hipotlamo anterior comprenden los craneofaringiomas, los gliomas del nervio ptico, los tumores de clulas
germinales, las enfermedades granulomatosas, los meningiomas
del ala del esfenoides y los aneurismas de la cartida interna. Las
lesiones del hipotlamo posterior comprenden los gliomas, los
hamartomas, los ependimomas, los tumores germinales y los teratomas (ver Neurociruga).
2.9.
Adenomas hipofisarios.
Los adenomas hiposarios representan aproximadamente el 1015% de las neoplasias intracraneales y pueden producir sntomas
relacionados con el crecimiento tumoral y sndromes de exceso
hormonal.
ANATOMA PATOLGICA.
Se clasican segn su tincin inmunohistoqumica. Otra clasicacin se basa en el tamao del adenoma (microadenoma <10 mm;
macroadenoma >10 mm) o segn sus caractersticas invasivas
(intrahiposario, intraselar, difuso, invasor).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Manifestaciones endocrinas. Los tumores hiposarios secretores
ms frecuentes son los prolactinomas (galactorrea, hipogonadismo)
(MIR 96-97F, 80). Los tumores productores de GH (acromegalia)
son los segundos en orden de frecuencia. Le siguen los adenomas
corticotrcos (secretores de ACTH - enfermedad de Cushing), los
adenomas productores de gonadotropinas (la mayora clnicamente
silentes) y los productores de TSH (hipertiroidismo). El 15% de los
tumores hiposarios producen varias hormonas; la combinacin
ms frecuente es la de GH y prolactina. El 30-40% de los adenomas
hiposarios operados son, en apariencia, no secretores. Algunos de
estos tumores secretan grandes cantidades de subunidad alfa que
clnicamente pasa desapercibida. La mayor parte de los adenomas
no funcionantes suelen ser voluminosos en el momento del diagnstico. Los adenomas hiposarios pueden formar parte del MEN
1 (MIR 98-99, 76).
Pg. 15
Apopleja hiposaria. El infarto hemorrgico agudo de un adenoma hiposario produce un sndrome espectacular que consiste
en cefalea intensa, nuseas, vmitos, disminucin del nivel de conciencia, sntomas menngeos, oftalmoplejia y alteraciones pupilares.
Aunque es ms frecuente en los tumores productores de GH y en
los productores de ACTH, puede ser la primera manifestacin de
cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela bastante
frecuente. La apopleja hiposaria es una urgencia neuroquirrgica
que precisa descompresin de la hipsis por va transesfenoidal.
TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Los agonistas dopaminrgicos son considerados el tratamiento de eleccin de los prolactinomas. Los anlogos
de la somatostatina son el tratamiento complementario ms ecaz
en la acromegalia. Estos pueden ser tiles en los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los productores de
gonadotropinas se reducen menos de un 10% tras tratamiento con
bromocriptina en dosis elevadas.
Tratamiento quirrgico. La ciruga transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de mortalidad del 0,27% y una morbilidad del 1,7%. Las complicaciones fundamentales comprenden
rinorrea de lquido cefalorraqudeo, parlisis del III par y prdida de
visin. Es una tcnica bastante segura que corrige la hipersecrecin
hormonal rpidamente. Sin embargo, la recidiva postciruga puede
alcanzar un 50% despus de 5-10 aos en los microprolactinomas
y es tambin muy importante en los tumores productores de GH y
en la enfermedad de Cushing.
La ciruga de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad
del 0,86% y una morbilidad del 6,3%. La complicaciones ms frecuentes son: hipopituitarismo (10%), diabetes inspida transitoria
(5%) y permanente (1%), rinorrea de LCR (3,3%), prdida visual
(1,5%), parlisis del III par permanente (0,6%) y meningitis (0,5%).
Pg. 16
2.10. Hipopituitarismo.
ETIOLOGA.
El hipopituitarismo es el dcit de una o varias hormonas hiposarias y su etiologa puede ser mltiple. En la forma aguda, la prdida
de hormonas se produce segn la secuencia: ACTH, LH/FSH, TSH.
En la forma progresiva, tpica en los adenomas, el orden caracterstico es que falla primero GH seguido de LH y FSH. Posteriormente
aparece el dcit de TSH y nalmente el de ACTH. El dcit aislado
de ACTH es frecuente tras tratamiento prolongado con esteroides.
El dcit de prolactina es raro, salvo en el sndrome de Sheehan. Si
aparece diabetes inspida, el defecto suele ser hipotalmico o afectar
a la parte superior del tallo.
El hipopituitarismo funcional es frecuente. Se debe a: anorexia
nerviosa, estrs y enfermedades graves. Suele producir defecto generalmente de GnRH, GH y a veces TSH (sndrome de enfermedad
sistmica no tiroidea).
Tabla 17. Causas de Hipopituitarismo.
Idiopticas o genticas:
- Dcit de hormona hipotalmica o hiposaria.
- Sntesis de hormonas anmalas.
Enfermedades infecciosas, granulomatosas e infiltrativas:
- Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis.
- Slis, micosis, bacterianas.
- Hemocromatosis.
Necrosis y alteraciones vasculares:
- Necrosis postparto (s. de Sheehan).
- Enfermedad vascular (DM), aneurisma cartida interna.
- Necrosis postraumtica (TCE).
Enfermedades autoinmunes:
- Hipositis linfocitaria.
Neoplasias:
- Metstasis.
- Tumores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma).
- Macroadenomas hiposarios.
Yatrgenas:
- Seccin del tallo.
- Radiacin.
- Hiposectoma.
Endocrinologa
La hipositis linfocitaria o hipositis linfoide autoinmune es
una enfermedad de las mujeres embarazadas o en el postparto. Se
debe a una destruccin linfocitaria de la hipsis. Algunas formas
pueden producir hiperprolactinemia y diabetes inspida (infundbulo-neurohipositis). En la TC o RM aparece una masa, que tras
la biopsia muestra una inltracin linfocitaria. Puede ser causa de
hipopituitarismo. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunitarias como la tiroiditis de Hashimoto y atroa gstrica.
TRATAMIENTO.
En la mayora de los casos, las carencias hormonales del hipopituitarismo se tratan administrando las hormonas decitarias propias de
los rganos diana afectados (tiroides, suprarrenales, ovario, etc.). Es
importante comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las
hormonas tiroideas, para evitar una crisis suprarrenal (MIR 99-00F,
82). La reposicin de hormonas hiposarias se precisa en dos circunstancias: tratamiento con GH en los pacientes con dcit de hormona
de crecimiento y gonadotropinas exgenas para estimular la funcin
gonadal en pacientes hipogondicos que deseen fertilidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo dependen de
la etiologa, del tiempo de instauracin, de la edad del paciente y
de la hormona u hormonas decitarias (ver puntos previos) (MIR
01-02, 255).
DIAGNSTICO.
Debe realizarse un estudio morfolgico y funcional de la hipsis.
Desde el punto de vista morfolgico es necesario realizar estudio
oftalmolgico y campimtrico completo, as como estudio de imagen (RM y TC). Desde el punto de vista funcional debe realizarse
No se sustituye.
Lactancia artificial.
Testosterona varones.
1. Test de estimulacin con GnRH.
Menstruacin mujeres.
2. Estimulacin con clomifeno.
LH y FSH basales si las anteriores alteradas.
Pg. 17
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los sntomas cardinales de la DI son la poliuria persistente, sed
excesiva y polidipsia. Lo ms caracterstico es que los sntomas
aparezcan de forma brusca, sobre todo en la DI central. El grado
de poliuria vara en relacin con la intensidad de la DI. En las formas
Pg. 18
parciales oscila entre 2-6 l/d, mientras que en casos graves se puede
llegar hasta los 18 l/d, lo que obliga a efectuar micciones cada poco
tiempo tanto por la noche como por el da. La orina presenta una
densidad baja (<1010) y una osmolaridad disminuida (generalmente <300 mosm/Kg), junto con osmolaridades plasmticas elevadas
(>290 mosm/Kg).
El aumento de la osmolaridad plasmtica secundaria a la poliuria hipotnica estimula el centro de la sed y los pacientes ingieren
grandes cantidades de lquido. La funcin normal del centro de
la sed permite que la polidipsia se ajuste a la poliuria y se evite la
deshidratacin. Esta puede ocurrir en los casos de falta de acceso
al agua (perodos de inconsciencia o edades extremas de la vida).
Si los pacientes no pueden vaciar correctamente la vejiga, puede
complicarse con hidronefrosis e insuciencia renal.
DIAGNSTICO.
La primera aproximacin es la determinacin de osmolalidades
plasmtica y urinaria. En los pacientes con clnica clara y que
presentan de entrada una osmolaridad plasmtica elevada (>295,
es decir, ya deshidratados), con osmolaridades urinarias bajas
(<300) no es necesario realizar el test de deshidratacin (incluso
puede ser peligroso). Se descarta una polidipsia primaria razonablemente, y es suficiente la realizacin de una prueba teraputica con vasopresina o desmopresina (si responde doblndose
la osmolaridad urinaria, es una DIC completa severa; si no lo
hace, es una DIN).
TRATAMIENTO.
La DI central se trata mediante la sustitucin hormonal. Existen
tratamientos alternativos no hormonales que pueden disminuir la
diuresis en los casos de DI parcial.
Prdida de agua aguda. Los pacientes hipotensos o con sintomatologa severa del SNC precisan administracin de suero
Endocrinologa
salino siolgico al 0,9% IV. Si no, utilizar soluciones hipotnicas
(hiposalino o SG).
Preparados hormonales. Existen diferentes preparados para
administracin por va parenteral o intranasal. Una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurtico se deben tomar precauciones
para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la intoxicacin
hdrica. En los pacientes con DI que son adpsicos es necesario
ajustar la ingesta a las prdidas corporales, de lo contrario pueden
desarrollar hipernatremia y shock hipovolmico sin sentir sed.
Arginina-vasopresina acuosa se administra por va subcutnea.
Su vida media corta previene la intoxicacin hdrica. Evitar ruta
IV por efectos vasopresores.
Lypresina tiene una vida media relativamente corta (6h) y posee
efectos presores.
Desmopresina o DDAVP en spray, gotas intranasales o por va
oral. Tambin existe una preparacin para inyeccin SC o IV
que se utiliza en el control de los pacientes inconscientes con
DI de comienzo brusco por traumatismo u operacin neuroquirrgica.
Preparados no hormonales. Los pacientes con cierta reserva de
ADH (DI parcial, DI con alteracin del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento con carbamacepina, clobrato y clorpropamida.
DI nefrognica. El nico tratamiento posible para la mayora
de estos pacientes es la restriccin de sal y la administracin de
diurticos que aumenten la natriuresis.
Tiacidas y otros diurticos: hidroclorotiacida y amiloride.
Hay que evitar el consumo de lquido excesivo, en los pacientes
en tratamiento antidiurtico, por el peligro de ocasionar una
intoxicacin acuosa.
Los AINEs como tratamiento coadyuvante en DIN (indometacina).
En todo caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes
el tratamiento con dosis altas de DDAVP (aunque es raro que
respondan).
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra de
sodio plasmtica y a aquellos que tiendan a la hiponatremia por
ingesta excesiva de agua debe recomendarse disminuir la misma.
El objetivo debe ser mantener una ingesta suciente para evitar la
deshidratacin sin que sea excesiva y provoque una hiponatremia
dilucional.
FISIOPATOLOGA.
La produccin excesiva de ADH provoca una reabsorcin de agua en
el tbulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye
la diuresis, aumenta la eliminacin de sodio urinario con aumento
de la osmolaridad urinaria, y disminuye la osmolaridad plasmtica
desarrollndose una hiponatremia dilucional.
Tabla 19. Causas de secrecin inadecuada de AVP (SIADH).
ETIOLOGA.
Existen mltiples procesos patolgicos que pueden producir SIADH
por diferentes mecanismos (ver tabla 18).
1. Hiponatremia.
2. Hiposmolaridad plasmtica.
3. No edemas.
4. No deplecin de volumen
1. Sobrecarga hdrica
( T.A. normal).
patolgica.
5. Falta de dilucin mxima de orina 2. Niveles de AVP plasma y
(osm orina >100 mOsm/kg).
orina elevados.
6. Exclusin de hipotiroidismo e
insuficiencia suprarrenal.
*Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son
opcionales.
El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia (<135 mmol/l), hipoosmolaridad plasmtica (<275
Pg. 19
TRATAMIENTO.
Etiolgico: identicar y tratar correctamente la causa desencadenante de base es primordial siempre que sea posible. El tratamiento
sintomtico suele ser necesario y depende de lo siguiente:
Hiponatremia aguda con alteracin del SNC o crisis comicial o
hiponatremia severa (<125):
Salino hipertnico en bomba de perfusin: corregir el Na+ 1-2
mmol/l/h en sintomticos y 0,3 mmol/l/h en asintomticos
con lmite mximo de 8 mmol/l/24h. No ms rpido para evitar
mielinlisis pontina (locked-in syndrome).
Se puede aadir furosemida (que favorece el aclaramiento de
agua libre).
Calcular el Na total a corregir = (Na+ nal Na+ real) x 0,6 x
peso.
Hiponatremia crnica cuando el paciente est asintomtico y
los niveles de sodio son superiores a 125, est indicado lo siguiente
(MIR 00-01F, 130; MIR 98-99, 77):
Restriccin hdrica 500-1000 cc al da.
Aportes de sal y dosis bajas de furosemida.
Litio o demeclociclina (preferido este ltimo por presentar menos efectos adversos).
Dficit de yodo.
Bocigenos.
- Antitiroideos.
- Litio.
- Compuestos yodados (amiodarona, contrastes, etc.).
Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
- Tiroiditis: linfocitaria crnica, brosante, etc.
- Histiocitosis, cistinosis.
Alteraciones congnitas.
- Hemiagenesia tiroidea.
- Quistes tiroglosos.
- Dishormonognesis (mutacin en el gen del NIS, peroxidasa,
pendrina, tiroglobulina, desyodinasas, etc.).
Tumores.
DEFINICIN Y ETIOLOGA.
El sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea (antes llamado sd.
del eutiroideo enfermo) es un conjunto de cambios en la funcin
tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos y estrs
siolgico. Las anomalas detectadas consisten en alteraciones
del transporte y metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas
e incluso de su regulacin por TRH a nivel hipotalmico. Estas
anomalas condicionan cambios en las concentraciones de las
hormonas tiroideas circulantes.
HALLAZGOS DE LABORATORIO.
La disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5-monodesyodacin de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona
una disminucin de la concentracin de T3 libre. La concentracin
de T4 total se encuentra dentro de los lmites normales en los sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en
los pacientes ms graves. La TSH puede ser normal o baja segn la
Pg. 20
Endocrinologa
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La clnica resulta de los sntomas compresivos del bocio tales como
disfagia, molestias locales, incluso presentar el signo de Pemberton
(al levantar los brazos se produce congestin facial, pudiendo llegar
al sncope por compresin de los vasos cervicales). No existe clnica
de hipo o hiperfuncin tiroidea porque los niveles hormonales son
siempre normales (si no, no se puede hablar de bocio simple). La
afectacin de los nervios larngeos recurrentes es excepcional y debe
hacer siempre pensar que estamos ante un cncer de tiroides.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
El diagnstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploracin
y con tcnicas de imagen como ecografa tiroidea o gammagrafa.
Esta ltima es normocaptante o levemente hipercaptante. Las
determinaciones hormonales son normales. La realizacin de una
radiografa de trax o TC es til para valorar si existe desplazamiento
traqueal o compresind e la va area. Una excreccin urinaria de
yodo baja (<10g/dL) apoya el diagnstico de dcit de yodo.
El tratamiento se realiza con ciruga si existen sntomas compresivos con tiroidectoma subtotal. Si no existe clnica compresiva, pueden valorarse las siguientes opciones: levotiroxina oral en
dosis supresoras (para disminuir la TSH por debajo de los valores
normales) aunque no es ecaz en todos los pacientes y presenta
efectos secundarios a largo plazo (osteoporosis, cardiopata); la
administracin de I-131, que puede disminuir el tamao del bocio, aunque presenta el riesgo de hipotiroidismo yatrgeno; o la
vigilancia clnica, ya que el bocio simple puede ser estable en una
parte importante de los pacientes. La administracin de dosis altas
de yodo a estos pacientes puede desencadenar una tirotoxicosis
(efecto Jod-Basedow).
3.3.
Hipotiroidismo.
ETIOLOGA.
Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y
slo un 5% o menos es de origen hiposario o suprahiposario.
La causa ms frecuente de hipotiroidismo es el dcit de yodo a
nivel mundial, siendo en los pases desarrollados el hipotiroidismo
autoinmune. Tambin es una causa importante el hipotiroidismo
postablativo (radioyodo o ciruga). Otras causas menos frecuentes
son la irradiacin cervical externa, los bocigenos como el litio o
la amiodarona, enfermedades inltrativas, granulomatosas o metastsicas del tiroides, y las alteraciones congnitas de la sntesis de
hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo
primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a
otros procesos autoinmunes. En caso de sospecha de insuciencia
suprarrenal concomitante (sndrome pluriglandular autoinmune,
panhipopituitatismo, hiperpigmentacin,) no se debe iniciar el
tratamiento con levotiroxina sin haber descartado sta previamente.
En el caso que la sospecha clnica sea alta, se iniciar primero el
tratamiento con corticoides y luego con levotiroxina, para impedir
el desencadenamiento de una crisis suprarrenal.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Hipotiroidismo congnito. Existe hipotiroidismo en uno de
cada 5000 nios recin nacidos. Se maniesta por la persistencia
de la ictericia siolgica, llanto ronco, estreimiento, somnolencia
y problemas de alimentacin. El diagnstico es difcil y dado que
el tratamiento debe instaurarse precozmente para preservar el
desarrollo intelectual es necesario realizar pruebas de deteccin
selectiva en todos los recin nacidos, en los primeros cinco das de
vida (MIR 98-99, 182).
Cretinismo. Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cretinismo: talla baja, rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata y
de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad
de piel, abdomen prominente, retraso en la edad sea, alteracin
del desarrollo mental y retraso de la denticin.
En los nios mayores las manifestaciones son intermedias entre
el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja
y el retraso puberal.
En el adulto, los sntomas iniciales son poco especcos y
de aparicin progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreimiento,
intolerancia al fro, rigidez y contractura muscular, sndrome del
tnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro
progresivo de la actividad intelectual y motora, como demencia y
movimientos involuntarios anormales, prdida de apetito y aumento de peso. La piel se vuelve seca y spera, el vello se cae. La voz se
hace ms profunda y puede aparecer apnea del sueo (MIR 95-96,
6; MIR 94-95, 37).
Mixedema. Si el cuadro evoluciona aparece amimia, palidez y
frialdad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazn puede aumentar de tamao por dilatacin y derrame
pericrdico (incluso taponamiento). Puede existir leo adinmico,
megacolon y obstruccin intestinal.
Pg. 21
3.4. Hipertiroidismo.
Pg. 22
ETIOLOGA.
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en
mujeres jvenes, siendo muy infrecuente su aparicin en la infancia
(MIR 05-06, 254) Se trata de una enfermedad multisistmica de
origen autoinmune, que se caracteriza por la asociacin de: hipertiroidismo, bocio difuso y signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftlmicas en un 50% de los casos (oftalmopata) y drmicas
en el 5-10% de los casos (mixedema pretibial). Para el diagnstico
clnico no es necesaria la presencia de todas las caractersticas clnicas que se mencionan en la denicin. Una caracterstica de la
enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuerpos
(inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides, que son capaces
de interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir
una respuesta biolgica consistente en la elevacin de los niveles
intracelulares de AMP cclico y en la hipersecrecin hormonal. Se
denominan TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) o TSAb
(thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predisposicin
gentica para desarrollar la enfermedad de Graves, habindose relacionado su aparicin con determinados haplotipos HLA, sobre todo
HLA DR3 y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros trastornos
autoinmunes organoespeccos, como anemia perniciosa, vitligo,
miastenia gravis, insuciencia suprarrenal u ovrica primarias o a
alteraciones no organoespeccas como artritis reumatoide o lupus
eritematoso. Desde el punto de vista anatomopatolgico se caracteriza por hipertroa e hiperplasia del parnquima (aumento de la
altura del epitelio, repliegues papilares) asociado a inltracin linfocitaria que reeja su naturaleza autoinmune (MIR 97-98, 135).
Endocrinologa
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG. Cuando las concentraciones sricas de hCG exceden
las 3.000 UI/ml puede existir hipertiroidismo. La hCG es una estimuladora dbil del tejido tiroideo, que acta activando los receptores
de TSH. La extirpacin de la mola o el tratamiento quimioterpico
del coriocarcinoma curar este trastorno.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis transitoria
pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo como
consecuencia de la destruccin inamatoria de la glndula y la
liberacin plasmtica de las hormonas previamente sintetizadas.
La destruccin tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131
puede inducir a una exacerbacin de hipertiroidismo (tiroiditis
postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metstasis de un carcinoma tiroideo son
raras entidades capaces de producir hipersecrecin de hormona
tiroidea de forma ectpica, con el consiguiente desarrollo de hipertiroidismo.
El hipertiroidismo yatrgeno puede producirse en casos de administracin de dosis txicas de hormonas tiroideas, pero tambin
puede aparecer tras la administracin de dosis teraputicas, especialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en situacin
de autonoma funcional, es decir con supresin de TSH.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de hipertiroidismo, gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas
sern: TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4) o
bien T3 alta y T4 baja (si toma slo T3) y no hay bocio. Se debe a la
ingesta de hormona tiroidea por el paciente de forma subrepticia
(MIR 00-01, 70; MIR 99-00, 75; MIR 97-98F, 28).
Hipertiroidismo por amiodarona. La amiodarona posee un
alto contenido de yodo en su molcula. La administracin de este
frmaco se ha asociado a la produccin de hipotiroidismo, bocio
simple y tambin hipertiroidismo. En este caso, la induccin de
tirotoxicosis puede ser de dos formas: tipo 1 o hipertiroidismo
con hipercaptacin, en el que el alto contenido de yodo de la
amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos casos, la
gammagrafa suele ser normo o hipercaptante, la ecografa doppler del cuello muestra una hipervascularizacin del tiroides y
el tratamiento se realiza con antitiroideos; y tipo 2 o tiroiditis por
amiodarona, en la que la gammagrafa est abolida, los niveles de
IL-6 estn elevados, la ecografa doppler tiroidea muestra hipovascularizacin y el tratamiento se realiza con glucocorticoides
(MIR 01-02, 67).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Generales. La exposicin tisular a niveles elevados de hormonas
tiroideas condiciona un estado catablico con incremento en el
consumo de oxgeno y aumento del tono simptico, que condiciona en gran parte la clnica. El paciente hipertiroideo presenta un
aspecto pletrico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional,
disminucin del rendimiento, sudoracin excesiva e intolerancia
al calor. Suele tener un trnsito intestinal aumentado y, aunque
no es frecuente la diarrea, s existe un incremento en el nmero de
deposiciones. El apetito est incrementado, pero la prdida calrica
generalmente condiciona una paradjica prdida de peso.
Pg. 23
oftalmopata y su aparicin y grado de afectacin no se correlaciona con el grado de hiperfuncin tiroidea (MIR 98-99, 75).
Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas
de mucopolisacridos cidos; clnicamente aparecen como
placas de coloracin rojiza, marrn o amarilla (piel de naranja), habitualmente en la parte anterior de las piernas, que no
dejan fvea y son indoloras. En su gnesis se han implicado a
los anticuerpos estimulantes del tiroides. El tratamiento son
glucocorticoides tpicos.
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco comn que
a veces, no siempre, se observa en nios nacidos de madres
con historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en
<5% de los mismos). En su patogenia se ha relacionado el paso
transplacentario de TSI; la determinacin de TSI en las mujeres
embarazadas con enfermedad de Graves en el ltimo trimestre
del embarazo puede ayudar a predecir qu nios desarrollarn
hipertiroidismo neonatal (aquellos con ms de 5 veces el lmite
superior de la normalidad).
Pg. 24
DIAGNSTICO.
Diagnstico del hipertiroidismo.
La determinacin de los niveles sricos de las hormonas tiroideas.
Es la prueba de laboratorio ms importante cuando se sospecha
el diagnstico de hiperfuncin tiroidea. La conrmacin diagnstica del hipertiroidismo requiere la determinacin del ndice
de T4 libre o de la estimacin directa de los niveles de T4 libre.
La concentracin de T3 tambin suele elevarse en el hipertiroidismo. Su determinacin completa la informacin suministrada
por la T4 total y podra ser solicitada en los casos que la T4 fuese
normal y se mantuviese la sospecha de hiperfuncin tiroidea.
Algunos pacientes, especialmente los ancianos que presentan
ndulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de
Graves pueden presentar elevacin aislada de T3, fenmeno
conocido como tirotoxicosis T3.
Determinacin de TSH. El desarrollo de mtodos inmunomtricos ha permitido la estandarizacin de tcnicas muy sensibles
de determinacin de TSH y hoy es el mtodo de screening inicial
(MIR 96-97, 199). Los niveles de TSH se encuentran suprimidos
en el hipertiroidismo debido a la accin inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la clula tirotrofa hiposaria, exceptuando
los casos en los que la hiperfuncin se debe a la secrecin de
TSH por la hipsis. La presencia de concentraciones normales
de TSH siempre excluye la existencia de un hipertiroidismo
primario. Lo contrario, sin embargo, no es cierto, ya que los
niveles de TSH pueden estar disminuidos en enfermedades no
tiroideas, con la toma de algunos frmacos como AAS, corticoides y dopamina, y en algunos ancianos.
Endocrinologa
Test de TRH. La respuesta de TSH al estmulo con TRH se encuentra abolida en el hipertiroidismo. La especicidad de la
prueba ante la sospecha de hipertiroidismo es prcticamente
del 100%, es decir, que la respuesta normal de TSH a TRH, en un
adulto joven, excluye el diagnstico de hiperfuncin tiroidea.
No obstante, desde la introduccin de las tcnicas ultrasensibles
para la determinacin de TSH, su uso ha quedado obsoleto.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Casi todos los pacientes con hipertiroidismo, independientemente
de su etiologa, pueden ser controlados ecazmente con tratamiento
farmacolgico.
Los frmacos antitiroideos o tionamidas (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo) constituyen la base del tratamiento
antitiroideo.
Mecanismo de accin. Son capaces de inhibir la sntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea. En consecuencia, intereren la organicacin del
yoduro y la unin de las yodotironinas. El propiltiouracilo, adems, posee una accin extratiroidea, inhibiendo parcialmente la
conversin perifrica de T4 a T3. Aparte del efecto antitiroideo,
estos frmacos tienen una accin inmunomoduladora, reducen
las concentraciones de los anticuerpos estimulantes del tiroides
(TSI), caractersticos de la enfermedad de Graves, y aumentan
la actividad supresora de los linfocitos T.
Efectos adversos. La reaccin ms severa al tratamiento con
antitiroideos es la agranulocitosis (denida como una cifra
de granulocitos <500/mm3), que se presenta en uno de cada
500 pacientes. El cuadro es de aparicin brusca, por lo que la
realizacin de recuentos leucocitarios frecuentes no es til para
prevenir su aparicin. Los pacientes con agranulocitosis suelen
debutar con ebre y dolor de garganta, por lo que deben ser
advertidos para que consulten en caso de aparicin de estos
sntomas. Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis, etc.
Los bloqueantes de receptores betaadrenrgicos son tiles como
tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen
una rpida mejora de la sintomatologa adrenrgica del cuadro
(temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados como
tratamiento exclusivo del hipertiroidismo ya que no alteran la sntesis ni la liberacin de las hormonas tiroideas. Su accin se centra
en la modicacin de la accin perifrica de las hormonas tiroideas.
Adems, el propranolol inhibe la conversin perifrica de T4 a T3.
Tabla 24. Efectos del yodo sobre el tiroides.
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas (efecto WolffChaikoff ), este efecto dura poco tiempo porque existen fenmenos de escape.
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas.
Inhibe la captacin de yodo por el tiroides.
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la
conversin perifrica de T4 en T3.
Puede producir tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow) en
pacientes predispuestos por bocio simple o bocio multinodular, de larga evolucin.
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo (mixedema por yodo) con la administracin crnica
en pacientes con enfermedad autoinmune del tiroides.
Administrado antes de la ciruga en la enf. de Graves produce
una brosis de la glndula y disminuye la vascularizacin.
El yoduro inorgnico produce un llamativo y rpido alivio en el
paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacolgicas,
es capaz de limitar su propio transporte en las clulas tiroideas y
de inhibir la organicacin, impidiendo la sntesis de yodotirosinas
(efecto Wolff-Chaikoff ) y la liberacin de hormonas tiroideas. El
Pg. 25
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
La tiroidectoma subtotal es la tcnica quirrgica de eleccin como
forma teraputica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de
Graves o BMNT, bastando con la hemitiroidectoma en el adenoma
txico.
Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe
recibir previamente a la ciruga tratamiento mdico hasta alcanzar
el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotxica
durante la intervencin. En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo es frecuente la utilizacin de lugol (yoduro potsico)
porque, adems de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye
la vascularizacin de la glndula, reduciendo as el riesgo de sangrado durante la intervencin.
Las complicaciones derivadas de la intervencin incluyen el
dao del nervio larngeo recurrente (disfona), el sangrado masivo, el
hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia
del equipo quirrgico es un factor fundamental en la aparicin de
Pg. 26
Endocrinologa
Graves-Basedow
PRIMERA ELECCIN
< 40 aos
Embarazada*
Intolerancia
Recidiva
Antitiroideos
Qx
>40 aos
I131 Salvo:
- Oftalmopata grave
- Bocio compresivo
- Ndulo fro
Qx
3.5. Tiroiditis.
La tiroiditis es un conjunto heterogneo de procesos de etiologa y
caractersticas clnicas diversas.
TIROIDITIS AGUDA BACTERIANA (O PIGENA).
Es un trastorno muy raro. La infeccin se produce por la extensin
(va hematgena o linftica) de una infeccin bacteriana de otra
Pg. 27
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Aguda
Bacteriana
Antibiticos.
Drenaje quirrgico.
Subaguda
Viral
Linfocitaria transitoria
Autoinmune
Linfocitaria crnica
Autoinmune
Fibrosante
Desconocida
Entre los signos que demuestran la participacin de factores autoinmunes se encuentran la inltracin linfocitaria de la
glndula y la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos
antitiroglobulina y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se
puede asociar a otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, S. de Sjgren, lupus, insuciencia suprarrenal, etc.). Existe
un aumento de incidencia del linfoma tiroideo. Algunos enfermos
presentan hipertiroidismo (10%) y ttulos elevados de anticuerpos
antitiroideos; este proceso se denomina Hashitoxicosis y puede
sugerir la combinacin de dos procesos autoinmunes: enfermedad
de Graves y tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo asociado a la
tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque tanto
el I-131 como la ciruga se emplean raras veces, ya que el proceso
inamatorio crnico suele limitar la duracin de la hiperfuncin
tiroidea (MIR 98-99, 82).
TIROIDITIS FIBROSANTE (DE RIEDEL O ESTRUMA DE RIEDEL).
Es un trastorno inamatorio raro y de etiologa incierta. Clnicamente se presenta con sntomas de presin y en la exploracin se
encuentra una glndula aumentada de tamao, dura e inmvil. Se
asocia a veces con brosis mediastnica y retroperitoneal. Existe hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos son negativos
y la captacin de yodo est disminuida. El diagnstico diferencial
se debe establecer con las neoplasias de tiroides y el tratamiento es
quirrgico si existen sntomas de compresin (MIR 98-99, 79).
3.6.
CLASIFICACIN.
Tumores metastsicos. El tiroides es una localizacin habitual de
metstasis; las fuentes ms habituales son: melanoma, carcinoma
de pulmn, mama y esfago.
Linfoma tiroideo. Representa el 5% de todos los tumores tiroideos. La forma ms frecuente es el linfoma histioctico de clulas
grandes, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre los
55 y 75 aos, que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o
tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. El riesgo de padecer
este tumor es mayor en las mujeres de edad avanzada portadoras
de una tiroiditis de Hashimoto. Son tumores muy radiosensibles.
La ciruga debe evitarse como tratamiento inicial por el riesgo de
diseminacin.
Carcinoma medular de tiroides. La lesin se origina sobre las
clulas C parafoliculares y produce calcitonina.
Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los
casos es espordico y en el 20% es familiar (ms frecuentemente
multicntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b, o como un
Pg. 28
Aspirina.
Corticoides.
Betabloqueantes.
Betabloqueantes.
Levotiroxina.
Altos ttulos de
antiperoxidasa.
Tiroxina.
Captacin nula en
gammagrafa, anticuerpos
negativos.
Ciruga si produce
compresin.
Endocrinologa
DIAGNSTICO.
El diagnstico del cncer de tiroides se solapa con la evaluacin
del ndulo tiroideo. Algunos hallazgos clnicos sugieren malignidad: crecimiento rpido de la lesin, fijacin a estructuras
adyacentes, parlisis de cuerdas vocales, sd. de Horner, adenopatas presentes, antecedentes de radiacin en la infancia,
tamao >4 cm, antecedentes familiares de CMT (MIR 98-99F,
94; MIR 94-95, 31).
Antecedentes
Anamnesis
Exploracin
Figura 41. Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (MIR 96-97, 200).
Pg. 29
RCT
I131
Seguimiento
Pruebas de imagen
I131
131
Acs anti TG + I
Determinacin de tiroglobulina (TG). En las revisiones peridicas de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer
determinaciones peridicas de tiroglobulina, ya que la elevacin
de esta protena por encima de 10 ng/ml en pacientes que siguen
tratamiento supresor suele indicar metstasis. Los mtodos de determinacin de TG modernos (inmunomtricos) son ms sensibles
y la existencia de niveles de TG superiores a 2 ng/mL, en situacin
de hipotiroidismo o tras la administracin de rhTSH, sugieren
la presencia de cncer residual. Recientemente se ha propuesto
que en el seguimiento de los pacientes con CDT de bajo riesgo, la
Pg. 30
Sndrome de Cushing.
ETIOLOGA.
El sndrome de Cushing exgeno o yatrgeno. La causa ms
frecuente de SC es la administracin yatrgena de esteroides por
otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de
luna llena, obesidad troncular, estras, equimosis, etc), los niveles
de ACTH estn suprimidos y su diagnstico se realiza conrmando
la supresin del cortisol plasmtico o urinario (MIR 98-99F, 253).
El sndrome de Cushing endgeno comprende tres trastornos
patognicos distintos: el sndrome de Cushing hiposario o enfermedad de Cushing (68%), el sndrome de Cushing suprarrenal (17%)
y el sndrome de Cushing ectpico (15%).
La enfermedad de Cushing est causada por un tumor hiposario (microadenoma en la mayor parte) que produce grandes cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en
aproximadamente el 80% de los pacientes; en algunos casos, la
secrecin excesiva puede ser hipotalmica (disregulacin de la
Endocrinologa
El SC suprarrenal est causado por un tumor suprarrenal (adenoma, carcinoma) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se
asocia caractersticamente con niveles de ACTH suprimidos.
El carcinoma suprarrenal es ms frecuente en los nios.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las caractersticas habituales del sndrome de Cushing incluyen:
obesidad central (90%), HTA (85%), intolerancia a la glucosa (80%),
facies pletrica (cara de luna llena) (80%), estras rojo-vinosas (65%),
acn e hirsutismo (65%), trastornos menstruales (60%), debilidad
muscular (60%), hematomas (fragilidad capilar) (40%) y osteoporosis
(40%). En los casos de SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del SC
pueden no aparecer y las manifestaciones cardinales consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata proximal
e hiperpigmentacin cutnea (MIR 02-03, 126; MIR 95-96F, 11).
La evidencia de virilizacin (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie)
es ms habitual en el carcinoma suprarrenal (existe produccin de
andrgenos concomitantemente). En el varn, el carcinoma suprarrenal productor de estrgenos produce ginecomastia, y en la
mujer, hemorragias disfuncionales.
Tabla 29. Clnica del Cushing ectpico.
Ej: carcinoide.
Hiperpigmentacin.
Alteraciones metablicas:
Hiperglucemia.
Alcalosis metablica.
Hipokalemia.
Fenotipo cushingoide
(parecido a la clnica del
Cushing hipofisario).
DATOS DE LABORATORIO.
Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de cortisol y de
sus metabolitos en orina (17 OH-esteroides) de forma variable,
excepto en el SC yatrgeno, que estarn disminuidos. En el
carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de
DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. Los carcinomas suprarrenales funcionantes pueden tener elevacin de los
productos intermedios de la esteroidognesis (sobre todo el
11-desoxicortisol). Es frecuente la leucocitosis con neutrolia y
eosinopenia; la hiperglucemia o diabetes franca. Por sus efectos
mineralcorticoides, puede haber alcalosis metablica hipopotasmica con hipocloremia.
Pg. 31
Normales
Elevados
(virilizante)
Normales
Visible en TC de Visible en TC de
Visible en TC
unos 2 cms
ms de 6 cms
helicoidal o RM,
densidad
sin densidad
bilateral.
colesterol
colesterol
Pruebas de imagen: la radiologa con sus mtodos actuales permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables de
la secrecin de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir al
diagnstico diferencial.
- RM selar con gadolinio. Es de eleccin para la deteccin de
tumores hiposarios. De todas formas, es preciso recordar
que hasta un 10% de personas normales tienen incidentalomas hiposarios, es decir, tumores no funcionantes que
no son responsables de patologa alguna. Precisamente por
ello, el diagnstico bioqumico y diferencial funcional debe
realizarse siempre.
- TC corporal en cortes 0,5 cm. Es muy til para determinar
lesiones suprarrenales. Tambin debe realizarse cuando se
sospecha un tumor ectpico secretor de ACTH o CRH para
proceder a su localizacin (MIR 03-04, 49).
- Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagrca tras
la inyeccin de pentetretido marcado con un radiotrazador
(In-111) y se basa en que muchos tumores ectpicos que
producen ACTH expresan receptores para somatostatina.
Sin embargo, estudios recientes demuestran que no aporta
mayor ecacia que el TC en cortes nos.
Tabla 31. Diagnstico diferencial del Cushing ACTH dependiente (MIR 96-97, 202).
No
No
S/No
S responde
S responde
No
S/No
RM selar, CSPI**
R M s el a r
TC corporal, gamma,
CSPI**
*Se considera respuesta cuando hay elevacin de ACTH y cortisol sobre los valores basales en el caso de usar CRH o de 11-deoxicortisol o 17hidroxiesteroides en orina en caso de usar metopirona.
**CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiente petroso-perifrico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de
ACTH, negativo en el ectpico.
Pg. 32
Endocrinologa
petroso-perifrico positivo, se realiza hemihiposectoma de la
hemihipsis que demuestra un gradiente ms positivo (aunque
esto no es muy able para localizar la lesin). Otros autores, si la
exploracin quirrgica de hipsis no demuestra un microadenoma, realizan hiposectoma casi total. La radioterapia se utiliza en
los casos en los que no se alcanza curacin tras la ciruga transesfenoidal.
El tratamiento del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del
tumor, si es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectpico
oculto, es decir, que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa investigacin, la suprarrenalectoma bilateral puede ser una
opcin teraputica.
Cuando el tratamiento etiolgico no es posible o no ha sido
efectivo, es necesario recurrir a la suprarrenalectoma mdica (ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o metopirona). La suprarrenalectoma qumica con ketoconazol est indicada en los casos
graves antes de la ciruga (para controlar la secrecin exagerada
de cortisol y las alteraciones metablicas secundarias). Se puede
utilizar el etomidato intravenoso en pacientes en los que no sea
posible la va oral.
Ocasionalmente es precisa la suprarrenalectoma quirrgica
bilateral cuando la anterior falla o se desarrollan efectos adversos
a los frmacos anteriores. Aunque la tasa de curacin es del 100%
es preciso el tratamiento sustitutivo con gluco y mineralcorticoides
(insuciencia suprarrenal) y existe la probabilidad de desarrollar un
tumor hiposario (sd. de Nelson).
4.2.
TRATAMIENTO.
Neoplasias suprarrenales. El tratamiento de eleccin es el quirrgico. En el caso del adenoma se produce curacin (hay que tener
cuidado con la supresin del eje postquirrgica y la atroa glandular
contralateral: insuciencia suprarrenal transitoria). Los pacientes con
carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada a pesar del
tratamiento quirrgico. Suelen metastatizar a hgado y pulmn. El
tratamiento antineoplsico ms utilizado es el mitotane (o,p,-DDD),
que inhibe la sntesis de cortisol actuando bastante selectivamente
sobre la zona reticular-fascicular de la corteza adrenal, sin tener gran
efecto sobre las metstasis a distancia. Hoy en da es posible la extirpacin laparoscpica de los tumores suprarrenales.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente. El tratamiento de
los tumores productores de ACTH de origen hiposario consiste en
su extirpacin quirrgica por va transesfenoidal, si el tumor se ha
localizado. En algunos centros, cuando el paciente presenta pruebas funcionales compatibles con enfermedad de Cushing, y si tras
realizar cateterismo de los senos petrosos se demuestra gradiente
Insuficiencia suprarrenal.
La insuciencia suprarrenal (IS) puede estar causada por: 1) Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya ms del 90% de la corteza
(enfermedad de Addison). 2) Enfermedad hipotalmica o hiposaria
que ocasione un dcit de ACTH o CRH. 3) Supresin prolongada
del eje hipotlamo-hipso-adrenal por la administracin exgena de esteroides o por la produccin endgena de esteroides. Nos
vamos a centrar en la enfermedad de Addison, con referencias a
las otras 2 causas.
ETIOLOGA.
En la actualidad, la enfermedad subyacente ms comn en los
casos de insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune (aproximadamente 70% de los casos). Puede aparecer sola
o asociada a otras endocrinopatas (diabetes mellitus, enfermedad
tiroidea autoinmune, hipogonadismo, etc., en el llamado sndrome
poliglandular autoinmune tipo 2 o sndrome de Schmidt; o bien
asociado a candidiasis mucocutnea e hipoparatiroidismo en el sndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos pacientes presentan
anticuerpos antisuprarrenales en un 50%, y pueden tener tambin
anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. La tuberculosis era
la causa ms frecuente de insuciencia suprarrenal en las series
antiguas; hoy en da slo es responsable del 10-20%.
Tabla 32. Etiologa de la insuficiencia suprarrenal.
Primaria:
- Destruccin glandular:
Adrenalitis autoinmune.
Extirpacin quirrgica.
Infeccin: TB, micosis, etc.
Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen.
Metstasis.
- Fracaso de produccin hormonal:
Inhibidores enzimticos: ketoconazol, aminoglutetimida,
metopirona.
Citotxicos: mitotane.
- Anticuerpos bloqueadores de ACTH.
Secundaria:
- Hipopituitarismo.
- Dcit aislado de ACTH.
- Esteroides exgenos de forma prolongada.
- Produccin tumoral de esteroides.
Pg. 33
Ello nos lleva, como hemos dicho, a una disminucin de glucocorticoides, andrgenos y mineralcorticoides. Los test diagnsticos
son los siguientes:
Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol
plasmtico basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes.
Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnstico de insuciencia suprarrenal. Si es >18 ug/dl, se excluye la insuciencia suprarrenal.
Con valores intermedios es preciso realizar test de estimulacin.
Prueba de estimulacin con 250 ug de ACTH: la respuesta es
normal cuando el cortisol plasmtico a los 30 o 60 minutos se
eleva por encima de 18 g/dl. Es la prueba de referencia o gold
standard en la IS primaria (MIR 02-03, 128). Tambin hay una
ausencia de elevacin de la aldosterona.
DATOS DE LABORATORIO.
Reduccin de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevacin
del potasio en suero (MIR 96-97F, 83; MIR 00-01, 127). El 10-20%
presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipoglucemia. Se observa anemia normoctica, linfocitosis y eosinolia.
Pueden existir cambios inespeccos del ECG y en el EEG aparecen
reduccin y lentitud de onda.
DIAGNSTICO.
Los niveles basales de cortisol y aldosterona en sangre y en orina
son inferiores a lo normal. La concentracin de ACTH se eleva en
la IS primaria y est reducida o es inapropiadamente normal en la
IS secundaria. Sin embargo, los valores de cortisol basal pueden
solaparse con los valores normales, por ello clsicamente se exige
un test de estimulacin para el diagnstico (MIR 98-99F, 83). Estudios recientes han demostrado, sin embarazo, que los valores de
cortisol basal en determinados lmites pueden ser tiles. Adems,
es importante conocer que la aproximacin diagnstica puede ser
distinta segn hablemos de IS primaria o IS secundaria.
Diagnstico de la IS primaria. En la enfermedad de Addison
existe una destruccin de todas las zonas de la corteza suprarrenal.
Pg. 34
TRATAMIENTO.
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin
de glucocorticoides y de mineralcorticoides. Los glucocorticoides
se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte por
la maana y el resto al nal de la tarde, para simular el ritmo circadiano de secrecin del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media
corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol)
o prednisona. La administracin nica nocturna de dexametasona
tambin es posible. Estas dosis de glucocorticoides no permiten
una sustitucin del componente mineralcorticoide, por lo que se
requiere suplementos hormonales que se administran en forma de
udrocortisona. El tratamiento de sustitucin mineralcorticoide
se controla midiendo presin arterial (no debe existir hipotensin
ortosttica) y los electrlitos, as como la ARP.
Endocrinologa
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides
son raras, a excepcin de la gastritis, y al empezar el tratamiento,
insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosicacin, puede
aparecer diabetes e hipertensin. Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide son ms frecuentes: hipopotasemia,
edema, hipertensin arterial, cardiomegalia e incluso insuciencia
cardaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educacin acerca de la enfermedad (aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosicacin
de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar
una tarjeta de identicacin. Deben recibir dosis suplementarias de
glucocorticoides antes de la ciruga y de las extracciones dentales
(estrs). Si existen nuseas o vmitos y no se puede administrar por
va oral, es necesaria la hospitalizacin y la administracin por va
parenteral. En situaciones de estrs mayor (ciruga, traumatismo),
es necesario elevar la administracin de glucocorticoides hasta 10
veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situacin no
son necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene
suciente actividad mineralcorticoide. En situaciones de ejercicio
intenso con mucha sudoracin, pocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal
y aumentar la dosis de udrocortisona.
La mayora de los pacientes con IS secundaria no requieren
mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia
del anterior. Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras
hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay dcits hormonales
asociados. Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos fsicos del
sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del
eje hipotlamo-hiposo-adrenal. Para evitar la aparicin de IS se
debe realizar una supresin programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a das alternos, hasta alcanzar una
dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin habitual y
suspender. Todos los pacientes con IS inducida por esteroides terminan por recuperar la funcin del eje en un tiempo variable. Una
buena forma de comprobar esta recuperacin es la prueba rpida
de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de
forma crnica pueden desarrollar IS aguda si hay una situacin
de estrs intercurrente en el ao siguiente tras la suspensin del
tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas
situaciones (MIR 95-96, 136; MIR 96-97F, 255).
Crisis suprarrenal. El tratamiento consiste bsicamente en
la reposicin de los niveles circulantes de glucocorticoides, y del
dcit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusin de
una embolada de hidrocortisona i.v. de 100 mg, seguido de una
perfusin continua de hidrocortisona a 10 mg/hora o bolos de
100 mg/6-8h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dcit de sodio
y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin
salina siolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras. Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR
00-01, 254).
4.3.
Hiperaldosteronismo.
ETIOLOGA.
Hiperaldosteronismo primario. Existen cinco formas distintas:
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de
Conn). Es la forma ms frecuente (60%) y afecta con ms frecuencia a la mujer que al varn, en edad media de la vida (MIR
95-96, 8).
Hiperplasia micro o macronodular suprarrenal bilateral.
Hiperplasia suprarrenal unilateral.
HAP remediable con glucocorticoides o s. de Sutherland, una
rara entidad familiar (autosmica dominante) caracterizada
por hiperplasia bilateral con desaparicin de las anomalas
bioqumicas tras la administracin de glucocorticoides.
Se debe a una translocacin por la que el promotor de la
aldosterona sintetasa se altera, y sta pasa a ser regulada
Aldosteronoma (Conn).
Idioptico (hiperplasia
micro o macro bilat).
Hiperplasia unilateral.
Carcinoma.
Remediable con GC.
HTA maligna e
hiperreninmica.
Edemas.
S. Bartter.
Nefropata pierde sal.
S. de Liddle.
Tumores DOCA.
Dficit 11 y 17.
Exceso aparente.
(Cushing).
Aldosterona
ARP
Aldosterona
ARP
Aldosterona
AR P
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La mayora de los cambios clnicos y analticos del HAP son secundarios al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el
transporte de sodio y potasio. La HTA es el hallazgo predominante
y universal, puede llegar a ser grave con TA diastlicas superiores
a 110 mmHg. La reabsorcin aumentada de sodio a nivel tubular y
la expansin de volumen son la causa de la HTA. Existe excrecin
renal aumentada de potasio, si la hipopotasemia es signicativa
aparecen debilidad muscular, fatiga, calambres, y en casos graves
parlisis muscular. La deplecin de potasio produce un defecto
de concentracin renal que puede causar poliuria y polidipsia
(diabetes inspida nefrognica). La hipopotasemia mantenida
produce cambios electrocardiogrcos con ondas U prominentes,
prolongacin de QT y arritmias cardacas. Si no existe insuciencia
cardaca congestiva, enfermedad renal u otras anomalas asociadas
(tromboebitis) caractersticamente no existe edema (fenmeno
de escape). La hipopotasemia prolongada puede alterar algunas
respuestas circulatorias reejas apareciendo hipotensin postural
y bradicardia (MIR 94-95, 29).
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hipopotasemia que puede ser grave (<3 mEq/l), eliminacin exagerada de potasio en orina, hipernatremia (retencin de
sodio, prdida de agua) y alcalosis metablica (prdidas urinarias
de H+ y aumento de la reabsorcin de bicarbonato secundaria a la
hipopotasemia). El pH urinario es neutro o alcalino por la excesiva
eliminacin de bicarbonato y amonio que intenta compensar la
alcalosis metablica. La hipopotasemia puede producir intolerancia oral a la glucosa. Cuando la hipopotasemia es grave se asocia a
hipomagnesemia. Las pruebas de secrecin de glucocorticoides y
andrgenos son normales (MIR 97-98, 139).
DIAGNSTICO.
Dentro del diagnstico del hiperaldosteronismo se debe conocer
a quin realizar el screening y luego proceder al diagnstico diferencial con el hiperaldosteronismo secundario y otros estados de
hipermineralcorticismo. Por ltimo, es preciso llegar al diagnstico etiolgico del hiperaldosteronismo en cuestin para su mejor
tratamiento.
Pg. 35
Diagnstico de Hiperaldosteronismo.
Suspender tratamiento antiHTA previo entre 2-4 sem. Replecionar al paciente de sodio y potasio antes de la evaluacin. Si se
precisa antiHTA usar prazosn o doxazosina.
Relacin aldosterona plasmtica (ng/dl) / ARP (ng/ml/h) >30-50,
junto con niveles de aldosterona en plasma >20 ng/dl, indica
que se debe proseguir el estudio. Estas determinaciones deben
obtenerse por la maana, tras haber permanecido el paciente
en la cama y tambin tras tres horas de ortostatismo.
Infusin de suero salino siolgico. La supresin correcta de
aldosterona excluye el diagnstico (MIR 00-01, 75).
Test de captopril. La inhibicin de la ECA produce en personas
sanas una disminucin de la aldosterona, hecho que no sucede en
el hiperaldosteronismo primario. Se utiliza en vez de la infusin
de salino en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen.
Test postural: ortostatismo durante 2-4 horas, tras reposo en
cama nocturno, produce en las personas sanas una elevacin
de la renina y secundariamente de la aldosterona. En los
casos de aldosteronoma, la ARP permanece suprimida por
el efecto del hiperaldosteronismo que es el predominante en
esta situacin inhibiendo la ARP. Se suele combinar con la administracin de furosemida para estimular ms intensamente
la renina.
4.4.
Figura 50. TC abominal que muestra un aldosteronoma o s. de Conn.
Diagnstico diferencial.
TC abdominal: realizarlo siempre tras diagnstico bioqumico.
Superior a RM.
Cateterismo de venas suprarrenales: es el mejor, pero es invasivo.
Slo si dudas.
Gammagrafa con yodocolesterol marcado o 131yodometil-19norcolesterol siempre tras supresin con dexametasona 0,5
mg/6h durante 7 das, y protegiendo el tiroides con yodo
oral.
Pg. 36
Hipoaldosteronismo.
INTRODUCCIN Y ETIOLOGA.
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por hiperpotasemia que suele empeorar en las situaciones de restriccin salina,
ya que son incapaces de aumentar la secrecin de aldosterona. El
dcit aislado de la sntesis de aldosterona con produccin normal
de cortisol puede aparecer asociado a:
Dcit de renina o hiporreninismo.
Defectos enzimticos suprarrenales hereditarios.
La extirpacin quirrgica de un adenoma productor de aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio).
La administracin prolongada de heparina (suprime la secrecin
de renina).
En pacientes crticamente enfermos, puede aparecer el sndrome de hipoaldosteronismo hiperreninmico (estos pacientes
tienen una tasa de mortalidad ms elevada).
HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINMICO (acidosis tubular
renal tipo IV). La causa ms frecuente de hipoaldosteronismo aislado
es la que se asocia a un dcit de produccin de renina. Este sndrome
Endocrinologa
es ms frecuente en adultos con insuciencia renal leve y diabetes
mellitus. Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis metablica desproporcionada respecto al grado de insuciencia renal. Se desconoce
la patogenia de esta enfermedad, aunque parece que pueda tratarse
de un trastorno a nivel renal (alteraciones de la sntesis de renina a
partir de sus precursores, destruccin del aparato yuxtaglomerular?).
El diagnstico se realiza demostrando la incapacidad de la renina y
de la aldosterona para aumentar tras los cambios posturales y tras la
deplecin de volumen (test de deambulacin ms furosemida). El tratamiento de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico
cuando la hiperpotasemia es signicativa, depende laTA del paciente.
Si el paciente es hipertenso, el tratamiento con furosemida corrige
la hiperpotasemia y la acidosis. Si el paciente es hipo o normotenso
se utiliza la udrocortisona, pero la dosis necesaria es ms alta que
para la enfermedad de Addison (MIR 02-03, 183).
4.5.
Incidentalomas suprarrenales.
La utilizacin cada vez ms frecuente de tcnicas de imagen abdominal: ecografa, TC, RM, ha puesto de maniesto de forma accidental
muchas masas suprarrenales. Lo primero que hay que hacer es saber
si la masa es o no funcionante. Para ello se analizarn los datos clnicos
y se realizarn las pruebas funcionales correspondientes (aunque no
hay un acuerdo generalizado, un protocolo de estudio debera de incluir: cortisol libre urinario para descartar S. Cushing, catecolaminas
en orina para descartar feocromocitoma, andrgenos para diagnosticar un tumor virilizante, iones, ARP y aldosterona para descartar un
sndrome de Conn). El 90% de las masas suprarrenales encontradas
accidentalmente no son funcionantes. Rara vez son malignas.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de andrgenos produce hirsutismo (aparicin de vello en la
mujer en las zonas terminales o de distribucin masculina), que debe
diferenciarse de la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en
zonas normales en la mujer). El hirsutismo se cuantica clnicamente
por la escala de Ferriman-Gallway, que evala nueve zonas asignando
puntos de 0-4, segn la severidad del hirsutismo. Se considera hirsutismo cuando la puntuacin total es superior a 7. Otras alteraciones
son los trastornos menstruales (oligomenorrea), acn y virilizacin
(clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, hbito masculino).
La presencia de virilizacin y oligomenorrea generalmente se asocia
a elevaciones ms importantes de la secrecin de andrgenos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
El hiperandrogenismo de origen suprarrenal debe diferenciarse de
otras causas de hirsutismo: familiar, idioptico, ovrico y yatrgeno. En los dos primeros casos existe hirsutismo, pero no aparecen
datos de virilizacin. Una vez descartados los frmacos (sobre todo
esteroides, andrgenos, minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantona),
el diagnstico se debe establecer entre la produccin excesiva de
andrgenos por la glndula suprarrenal y el ovario.
La causa ovrica ms frecuente de hiperandrogenismo es el
ovario poliqustico (hirsutismo, obesidad, esterilidad, amenorrea
u oligomenorrea). A diferencia de los tumores, la virilizacin es
poco frecuente, mientras que la aparicin de hirsutismo es comn.
Muchas de estas pacientes son obesas, presentan resistencia a la
insulina y pueden presentar acantosis nigricans. Su diagnstico
requiere la existencia de hiperandrogenismo clnico (hirsutismo,
acn, alopecia) o bioqumico (elevacin de testosterona, androstendiona, ms raramente DHEA) y la existencia de oligomenorrea
o anovulacin (ver ginecologa).
Tabla 35. Diagnstico diferencial de las causas de
hirsutismo y virilizacin.
4.6.
Hiperandrogenismo suprarrenal.
ETIOLOGA.
El exceso de produccin de andrgenos suprarrenales se puede producir por hiperplasia, adenoma o carcinoma productor de andr-
N,
N,
N,
N,
N,
N,
N,
N,
Pg. 37
TRATAMIENTO.
El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma)
productores de andrgenos es el quirrgico. En los pacientes con
hiperplasia suprarrenal de aparicin tarda, el tratamiento consiste
en la administracin de esteroides para suprimir la secrecin aumentada de ACTH; para ello se administra una dosis nica nocturna
de un glucocorticoide de accin media o prolongada (dexametasona, prednisona).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. Aproximadamente el 60% de los feocromocitomas presenta HTA mantenida. La
mitad de estos pacientes presenta crisis o paroxismos hipertensivos.
El 30% restante presenta una elevacin de la tensin arterial nicamente durante el ataque. Un 10% son silentes (incidentalomas).
La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente
al tratamiento convencional.
Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o
espordicos, los sntomas suelen ser similares en cada crisis y con
el tiempo aumentan en intensidad, se hacen ms frecuentes y duraderas. Los sntomas suelen aparecer de forma sbita y son de duracin variable. Aparece cefalea, sudoracin profusa, palpitaciones,
angustia, sensacin inminente de muerte, palidez, dolor torcico y
abdominal, acompaado de nuseas y vmitos. La tensin arterial se
eleva hacia cifras alarmantes. Las crisis suelen estar desencadenadas
por actividades que desplazan el contenido abdominal, el estrs
psicolgico, el ejercicio fsico, los cambios posturales, los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas
alcohlicas, la anestesia, las angiografas, la ciruga y los frmacos.
En otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante.
Puede existir en ciertas ocasiones hipotensin ortosttica.
Ms del 50% de los pacientes presenta intolerancia glucdica
secundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Suele
desaparecer tras el tratamiento quirrgico y no suele precisar tratamiento con insulina.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Como consecuencia
del aumento del consumo de oxgeno por el miocardio inducido por
las catecolaminas, puede aparecer angina e infarto. En el ECG aparecen alteraciones inespeccas del ST y de la onda T, ondas U prominentes, crecimiento ventricular izquierdo y bloqueos de rama.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hipercalcemia, ebre, velocidad de sedimentacin elevada, colelitiasis
4.7.
Feocromocitoma.
Los feocromocitomas son tumores que sintetizan y liberan catecolaminas, poco frecuentes, habitualmente benignos, que proceden
de las clulas cromanes del sistema nervioso simptico (mdula
suprarrenal y ganglios simpticos-paragangliomas). Ocurre solamente en un 0,1% de la poblacin hipertensa, pero constituye una
causa tratable de HTA.
La mayor parte de estos tumores se producen en la cuarta y
quinta dcadas de la vida, aproximadamente el 10% aparece en
nios. En adultos, el 50-60% de estos tumores aparecen en mujeres;
en los nios, la mayora son varones.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones
nicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera
de las glndulas suprarrenales (7% en tejidos cromanes dentro
del abdomen, 1% en vejiga, 2% estn situados fuera del abdomen
en cuello y trax). Menos del 10% sigue un curso evolutivo maligno
(en los adultos es el tumor del 10%). La malignidad tumoral de
los feocromocitomas, como ocurre en otros tumores endocrinos,
no depende del aspecto histolgico, sino de la invasin local y de
la presencia de metstasis.
En los nios, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarrenales. Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno hereditario (ver enfermedades asociadas), y en este caso, casi siempre
proceden de la glndula suprarrenal y son bilaterales en el 70%.
Pg. 38
Endocrinologa
(15-20%), poliuria, rabdomilisis con insuciencia renal mioglobinrica (isquemia muscular por vasoconstriccin extrema).
Feocromocitoma vesical. Los paroxismos hipertensivos se
desencadenan caractersticamente con la miccin. Los sntomas
aparecen cuando el tumor es pequeo, puede causar hematuria
(50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas. Los opiceos, la histamina, el
ACTH, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves y a
veces, mortales, ya que producen liberacin directa de catecolaminas desde el tumor. Las aminas simpaticomimticas de accin
indirecta, como la alfa metildopa, pueden producir un aumento
de la presin arterial al liberar las catecolaminas de sus depsitos
en las terminaciones nerviosas. Deben tambin administrarse con
precaucin los frmacos que bloquean la captacin neuronal de
catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina).
Enfermedades asociadas. Aproximadamente el 5% de los feocromocitomas se hereda de forma aislada o en combinacin con
otras patologas. El feocromocitoma se asocia a hiperparatiroidismo
en el sndrome MEN tipo 2A y a carcinoma medular de tiroides en
los MEN 2A y 2B. La asociacin de feocromocitoma con la neurobromatosis o enfermedad de von Recklinghausen es conocida,
pero poco frecuente. Se debe sospechar la existencia de dicho
tumor ante la presencia de manchas caf con leche, y anomalas
vertebrales, si se asocian a HTA. En la enfermedad de von HippelLindau, la incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25%.
El tipo de herencia de estos procesos es autosmico dominante. Si
el feocromocitoma es capaz de secretar ACTH de forma ectpica,
puede asociarse a un sndrome de Cushing. Recordad la frecuente
asociacin con colelitiasis.
DIAGNSTICO.
Catecolaminas libres y sus metabolitos (cido vanilmandlico
y metanefrinas) en la orina de 24 horas ) (MIR 05-06, 70). La
precisin diagnstica mejora cuando se utilizan dos de las tres
determinaciones, en concreto las metanefrinas y catecolaminas,
aunque si lo que queremos es una prueba selectiva de screening,
con la determinacin de catecolaminas en orina es suciente. El
rendimiento diagnstico aumenta tambin si la recogida de orina
se realiza durante las crisis. Puede existir una falsa elevacin de catecolaminas libres si se administran catecolaminas exgenamente
o si se utilizan frmacos como metildopa, levodopa, labetalol,
y aminas simpaticomimticas. Tambin puede existir una falsa
elevacin cuando se estimula el sistema simptico suprarrenal
(hipoglucemia, ejercicio intenso, abstinencia de clonidina). La
eliminacin de metanefrinas se eleva falsamente con el tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa; el propranolol
produce tambin una falsa elevacin de las mismas. La determinacin de cido vanilmandlico puede alterarse por la ingestin
de determinados alimentos (vainilla, pltano, chocolate, caf) y
por la toma de carbidopa.
LOCALIZACIN.
Las tcnicas de imagen ms utilizadas son la TC y la RM abdominal
(esta produce una seal caracterstica hiperintensa en T2), que suelen detectar las lesiones abdominales (MIR 98-99F, 89).
Catecolaminas-orina
100%
98 %
Metanefrinas-orina
91%
10 0 %
TC abdominal
90-98%
70 %
RM abdominal
98-100%
70 %
Gamma MIBG
90%
10 0 %
Pg. 39
5.1.
5.2.
Pg. 40
Epidemiologa.
Diagnstico.
Los criterios diagnsticos de diabetes mellitus empleados en la actualidad son los de la OMS (ltimo documento de 1999) y de la Asociacin de Diabetologa Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64).
Se establecen asimismo dos nuevas categoras diagnsticas:
Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g.
est entre 140 y 199 mg/dl (MIR 96-97F, 84).
Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas
est entre 100 y 125 mg/dl.
La ADA considera estas categoras diagnsticas como pre-diabetes y constituyen un factor de riesgo para el desarrollo posterior
de diabetes y de enfermedad cardiovascular
Tabla 37. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus
(MIR 03-04, 43).
Endocrinologa
Tabla 39. Clasificacin de la diabetes mellitus.
5.3.
Clasificacin.
MODY 1
FHN 4a
20
MODY 2
Glucoquinasa
MODY 3
FHN 1a
12
MODY 4
FPI 1
13
MODY 5
FHN 1b
17
MODY 6
NEUROD1
E-box-TA2
Pg. 41
5.4.
Patogenia.
Pg. 42
Endocrinologa
Tabla 40. Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo I.
Molcula intacta de
insulina del paciente
Baja rentabilidad
diagnstica
Anticuerpos frente a
clulas de los islotes
pancreticos
Sensibilidad moderada
en el diagnstico
Anticuerpos frente a
fosfatasa de protein-kinasa
de clula beta
Conjuntamente ofrecen
la mayor rentabilidad
diagnstica. Los usados
actualmente
FISIOPATOLOGA.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 existen dos defectos:
1) dcit en la secrecin de insulina por el pncreas y 2) resistencia
a la accin de la insulina en los tejidos perifricos. No se conoce
cul de los dos defectos es primario, aunque la mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y que la
hipersecrecin de insulina para compensar dicha resistencia acaba
agotando la capacidad de la clula beta y conduciendo a hiperglucemia. La masa de clulas beta se conserva intacta, a diferencia de
lo que ocurre en la diabetes mellitus tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina
en la diabetes tipo 2 no estn claras. La amilina es un pptido de
37 aminocidos que se almacena normalmente con la insulina
dentro de los grnulos secretores de las clulas beta y se libera
en respuesta a los mismos estmulos secretagogos. Se han demostrado depsitos de sustancia amiloide formada por amilina
en el pncreas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero se
ignora si estos depsitos son un fenmeno primario o secundario.
Su papel exacto en la patogenia de la diabetes no se ha establecido, aunque en algunos animales induce resistencia insulnica
y su acmulo puede facilitar el fracaso tardo en la produccin
de insulina.
5.5.
Manifestaciones clnicas.
5.6.
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descompensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas
de la diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin
de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
bajo de diabticos tipo 2 que presentan resistencia severa a la accin de la insulina. La descompensacin hiperosmolar, que puede
llegar al coma hiperosmolar, es una complicacin caracterstica
de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabticos tipo 1
que se ponen insulina suciente para evitar la cetosis, pero no para
evitar la hiperglucemia.
CETOACIDOSIS DIABTICA.
Bioqumicamente, la cetoacidosis diabtica viene denida por
glucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis metablica (pH 7,30) con anin gap elevado (10) y
disminucin del bicarbonato plasmtico (18mEq/l).
MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Para que ocurra la cetoacidosis diabtica es necesaria la combinacin de un dcit de insulina y un aumento de las hormonas
contrainsulares, fundamentalmente glucagn. El resultado de estos
cambios hormonales es el siguiente:
Aumento de la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas.
Junto con disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa, todo lo cual conduce a la hiperglucemia y esta a la diuresis
osmtica.
Activacin del proceso de cetognesis y el desarrollo de acidosis
metablica. El dcit de insulina estimula la liplisis, como
consecuencia de la cual aumenta la produccin de glicerol y
cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado y all son
transformados en cuerpos cetnicos.
FACTORES DESENCADENANTES.
La cetoacidosis puede ser la primera manifestacin de la diabetes
mellitus tipo 1 en un 30% de los casos. En diabticos ya conocidos,
las causas precipitantes suelen ser el abandono del tratamiento con
insulina, las transgresiones dietticas, infecciones, traumatismos,
ciruga, gestacin, endocrinopatas como la enfermedad de Cushing
o enfermedad de Graves-Basedow, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Clnicamente, la cetoacidosis se maniesta por nuseas, vmitos
y dolor abdominal, junto con clnica cardinal diabtica. Si no es
Pg. 43
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl y
acidosis metablica. El anin gap est elevado por aumento en
plasma de cuerpos cetnicos (MIR 00-01, 66), fundamentalmente
acetoacetato y -hidroxibutirato. La determinacin de cuerpos
cetnicos en plasma es difcil, por lo que se utiliza la determinacin
semicuantitativa en orina mediante tiras reactivas. Inicialmente la
concentracin de potasio puede ser normal o alta, pero una vez que se
empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el dcit
de potasio que existe en el organismo. Tambin hay una reduccin de
fsforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a disminuir, pues si la
hiperglucemia es importante produce una reduccin de la natremia
por desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una
hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada). Si existe una
hipertrigliceridemia, que es frecuente en la cetoacidosis diabtica,
puede producirse tambin una pseudohiponatremia.
En ocasiones, la concentracin de amilasa se eleva sin que exista
pancreatitis por lo que en caso de dudas diagnsticas se solicitar
la determinacin de lipasa. Tambin se elevan las transaminasas y
la CPK. Es caracterstica la existencia de leucocitosis intensa con
desviacin izquierda, que no indica necesariamente la existencia
de infeccin. La osmolaridad plasmtica suele estar algo elevada
por la deshidratacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se plantea con otras causas de acidosis metablica con anin
gap positivo, tales como acidosis lctica, uremia, cetoacidosis
alcohlica y algunas intoxicaciones. Para diferenciar la cetoacidosis diabtica, en primer lugar hay que determinar glucemia
y cetonuria. Si la cetonuria es negativa lo ms probable es que
trate de otra causa de acidosis. Si es positiva, hay que descartar la
cetosis de ayuno, que se presenta con glucemia normal o baja y
la cetoacidosis alcohlica.
La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms frecuente
de estado cetoacidtico. Aparece en alcohlicos crnicos despus
de un ayuno prolongado; suele cursar con vmitos y dolor abdominal y el 75% de los casos presentan pancreatitis. La glucemia
es inferior a 150 mg/dl en la mayora de los casos, pero en un
pequeo porcentaje se eleva, aunque no por encima de los 300
mg/dl. Las cifras de cuerpos cetnicos son semejantes a las de la
cetoacidosis diabtica.
TRATAMIENTO.
El lugar ms apropiado para el tratamiento de una cetoacidosis
diabtica es una unidad de cuidados intensivos.
Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin de lquidos por va intravenosa. Inicialmente se utilizan soluciones
salinas isotnicas a un ritmo de infusin variable segn el grado
de deshidratacin del paciente (MIR 01-02, 63). El dcit de
lquidos suele ser de 3 a 5 litros. Cuando la glucemia disminuye
por debajo de 250 mg/dl, puede comenzarse la administracin
de suero glucosado al 5%. De este modo podemos seguir administrando insulina hasta controlar la cetosis, al tiempo que
protegemos al paciente de la hipoglucemia.
Insulinoterapia. Se utiliza insulina rpida o regular. La insulina se debe utilizar por va intravenosa en perfusin continua
(asegura unos aportes constantes y fciles de regular) o por va
intramuscular; no se debe utilizar por va subcutnea, si bien
existen estudios recientes en los que no se objetiv aumento de
las complicaciones con la administracin de insulina subcutnea
cada 1-2 horas hasta corregir la cetoacidosis. En la mayora de los
casos, la cetoacidosis responde adecuadamente a la utilizacin
de dosis de insulina de alrededor de 8-10 unidades/hora (0,1
UI/Kg/hora). La mayora de los autores suelen recomendar una
dosis de insulina inicial de 10-25 unidades en embolada (0,15
UI/Kg/hora). Sin la insulina, la cetoacidosis no se revierte, y por
ello hay que mantenerla i.v. hasta corregir el cuadro, y hasta 2
Pg. 44
EVOLUCIN Y PRONSTICO.
El seguimiento analtico de la cetoacidosis diabtica se realiza mediante las determinaciones seriadas de glucemia, pH, bicarbonato,
anin gap e iones. La determinacin seriada de cuerpos cetnicos en
orina no es til, pues tarda horas o incluso das en desaparecer.
En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir a un ritmo
de 75 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y el
pH. Si no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, es posible que
exista una resistencia a la insulina, que es una complicacin de la
cetoacidosis diabtica y que requiere un aumento al doble del ritmo
de infusin de insulina.
La mortalidad de la cetoacidosis diabtica es del 1-2%, la mayora
por complicaciones tardas. Las principales causas de muerte son el
infarto agudo de miocardio y las infecciones, sobre todo neumona.
En los nios, una causa frecuente de muerte es el edema cerebral,
relacionado probablemente con la reduccin rpida de las cifras
de glucemia y el desequilibrio osmtico entre cerebro y plasma. El
diagnstico de esta entidad se hace por TC y el tratamiento consiste
en la administracin de manitol, dexametasona e hiperventilacin.
Otras complicaciones agudas de la cetoacidosis diabtica son: dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome de distress
respiratorio del adulto, mucormicosis, etc.
DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR.
MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Es caracterstica la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto que protege a los diabticos tipo 2 del desarrollo de
cetoacidosis, parece ser que una cierta reserva insulnica actuara a
nivel heptico, impidiendo la gnesis de la cetosis.
FACTORES DESENCADENANTES.
La descompensacin hiperosmolar aparece habitualmente en
ancianos diabticos que sufren un cuadro infeccioso, como una
neumona o una sepsis de origen urolgico. Un 35% de los diabticos que sufren una descompensacin hiperosmolar no haban sido
previamente diagnosticados de diabetes
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La principal caracterstica es una deshidratacin profunda causada
por la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia mantenida
cuando el paciente no ingiere suciente cantidad de lquido. Pueden
producirse manifestaciones neurolgicas como convulsiones, hemipleja transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que pueden
acabar en coma (coma hiperosmolar). Como consecuencia del aumento de la viscosidad plasmtica, pueden aparecer microtrombosis,
as como coagulacin vascular diseminada. La mortalidad del cuadro
puede alcanzar el 15% e incluso llegar al 50% si el paciente est en
coma, a lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y
el deterioro general del paciente (MIR 97-98, 129).
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hiperglucemia muy importante (mayor de 600 mg/dl), con
osmolaridad plasmtica elevada. Puede existir acidosis metablica
Endocrinologa
leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20 mEq/l,
generalmente sin elevacin de los cuerpos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de cido lctico debido a una mala
perfusin tisular. Como consecuencia de la deshidratacin, se
produce un fracaso renal prerrenal con elevacin de la creatinina,
la urea y el BUN.
Tabla 41. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y
descompensacin hiperglucmica hiperosmolar.
Actualmente 1-2%.
Depende de la causa
desencadenante. En
general un 15%.
No necesaria para
revertir el cuadro pero
acorta el tratamiento.
Se suele indicar a
dosis menor.
Inicialmente SS
fisiolgico, cuando
glucemia 250-300
aportar SG 5%.
Ms cantidad de
volumen (hasta 10%
de prdidas), glucosado
en fases finales.
Cuando el potasio en
plasma normal o
disminuido.
Esperar 2 h si K>5,5-6.
Ms precozmente salvo
en casos de FRA
prerrenal.
Cuando pH<7,0.
TRATAMIENTO.
Hidratacin del paciente. Es la medida ms importante y ms
urgente en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar
aguda (MIR 94-95, 32). El dcit de lquidos es de aproximadamente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando
soluciones salinas isotnicas como suero siolgico. Cuando
la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl se
puede utilizar suero glucosado al 5% (MIR 02-03, 123).
Insulina. Aunque el coma hiperosmolar puede llegar a solucionarse con la administracin de lquidos exclusivamente, se
recomienda la utilizacin de insulina intravenosa en perfusin
continua con dosis habitualmente inferiores a las utilizadas en
la cetoacidosis.
Potasio. El dcit de potasio en la descompensacin hiperosmolar es inferior al de la cetoacidosis diabtica. No obstante,
suele ser necesaria su administracin ms precozmente que
en la cetoacidosis, porque al no existir acidosis, el potasio del
plasma pasa ms rpidamente al medio intracelular durante el
tratamiento.
Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis lctica,
mientras se restaura la perfusin tisular.
Si se sospecha una infeccin subyacente, deben administrase
antibiticos.
HIPOGLUCEMIA.
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo ( estos
pacientes presentan 3 veces ms hipoglucemias que los pacientes
en tratamiento convencional) para mantener los niveles glucmicos
dentro de la normalidad. Entre los factores desencadenantes ms frecuentes se encuentran la omisin o retraso de una comida, el exceso
de insulina o de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuando existe insuciencia renal, las necesidades de insulina disminuyen,
pues se alarga la hemivida plasmtica de la insulina, por lo que hay
predisposicin a la hipoglucemia si no se disminuye la administracin
de insulina exgena. La existencia de una insuciencia suprarrenal o
un dcit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer
a la hipoglucemia.
MECANISMO FISIOLGICO.
Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia
es baja: la disminucin de la liberacin de insulina y el aumento de
las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia se dividen en dos
grupos:
Sntomas adrenrgicos. Tales como sudoracin, nerviosismo,
temblor, palidez, palpitaciones y sensacin de hambre (dependen de la liberacin de catecolaminas y por eso nos recuerdan
a la clnica del feocromocitoma).
Sntomas neuroglucopnicos. Como cefalea, disminucin de
la capacidad de concentracin, trastornos de la conducta y el
lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento,
convulsiones e incluso como focalidad neurolgica. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas
contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. Si
la hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse
como sudoracin, pesadillas y cefalea matutina o bien ser asintomtica.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar sntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia ms altas que los individuos normales o los diabticos bien
controlados, puesto que se produce una elevacin del umbral de
contrarregulacin de la glucosa.
TRATAMIENTO.
Si el paciente est consciente, deben administrarse hidratos de
carbono de absorcin rpida por va oral (azcar, lquidos azucarados, caramelos). Si el paciente est inconsciente, la familia
debe administrarle glucagn por va subcutnea o intramuscular
y acudir al hospital para la administracin intravenosa de suero
glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia producida
por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta situacin, es
necesaria la observacin hospitalaria y la administracin de glucosa
intravenosa durante 48 horas para evitar la recidiva de la hipoglucemia (MIR 94-95, 35).
5.7.
Pg. 45
Los by-pass y las tcnicas de revascularizacin son mucho menos ecaces en los diabticos que en la poblacin no diabtica por
la existencia de malos lechos distales y la alta incidencia de reestenosis. Ensayos clnicos indican que los diabticos con enfermedad
coronaria de muchos vasos o que han sufrido recientemente un
infarto con onda Q tienen mejor supervivencia a largo plazo con
by-pass que con intervencionismo coronario percutneo.
RETINOPATA DIABTICA Y OTRAS ALTERACIONES OCULARES
(ver Oftalmologa).
NEFROPATA DIABTICA (MIR 99-00F, 76; MIR 97-98, 140) (ver
Nefrologa).
NEUROPATA DIABTICA (ver Neurologa).
OTRAS ALTERACIONES ASOCIADAS.
Pie diabtico. La aparicin de lceras en los pies es uno de los
principales problemas que se les plantea a los pacientes diabticos.
La neuropata diabtica conduce a la disminucin de la sensibilidad de las extremidades y a la distribucin anmala de la carga.
La afectacin macrovascular favorece, a su vez, la disminucin de
la perfusin tisular. Es frecuente que se produzcan pequeas heridas por cuerpos extraos sin que el paciente lo perciba. Por ello,
es fundamental la educacin del paciente acerca del cuidado y la
observacin diaria de los pies.
Cuando aparecen lceras hay que iniciar un tratamiento precoz
para evitar la amputacin de la extremidad. El tratamiento se basa
en el reposo, el desbridamiento quirrgico, las curas locales y el
tratamiento antibitico de amplio espectro, si hay sobreinfeccin
(ciprooxacino + clindamicina, clindamicina + piperacilina-tazobactan, cefepime, clindamicina + imipenem, clindamicina + meropenem). Debe realizarse siempre radiografa bilateral de los pies
para descartar la existencia de osteomielitis. La gammagrafa sea
puede ser til, pero a menudo resulta difcil distinguir osteomielitis
de la infeccin subcutnea. Los estudios con leucocitos marcados
con Indio pueden resultar ms tiles. La tcnica de imagen ms
especca sin embargo es la resonancia magntica.
Pg. 46
Endocrinologa
disminucin de su utilizacin perifrica. Estos efectos son causados
por el dcit de insulina y de lipoprotena lipasa dependiente de
sta. Los pacientes que no responden al tratamiento diettico y que
no mejoran tras optimizar el control metablico deben ser tratados
con frmacos hipolipemiantes.
Alteraciones dermatolgicas. Ver dermatologa.
Tabla 44. Alteraciones cutneas en la diabetes mellitus.
Necrobiosis lipodica. Placa con centro amarillento y borde
oscuro.
Dermopata diabtica o shin spots: placas de bordes elevados
y ulceracin central que curan dejando una lesin deprimida
de color marrn.
Bullosis diabtica. Ms rara de aparicin.
Infecciones por cndidas, sobre todo la candidiasis vaginal en
la mujer diabtica.
Escleredema. Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes,
caracterizada por un engrosamiento de la piel de los hombros
y de la parte superior de la espalda.
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, as como la piel crea y tensa del dorso de las
manos.
Trastorno de la conducta alimentaria. Existe una prevalencia
muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres jvenes con DM
tipo 1.
Otros. Hiperviscosidad, alteraciones de la agregacin plaquetaria, alteracin de la cicatrizacin de las heridas?
PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES DIABTICAS.
Un estricto control metablico puede prevenir el desarrollo de las
complicaciones crnicas de la diabetes y evitar la progresin de las
lesiones preexistentes, tal como han demostrado el estudio DCCT
y el estudio britnico UKPDS.
El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) es un estudio multicntrico que fue publicado en 1.993 y que inclua a ms
de 1.400 diabticos tipo 1 seguidos durante una media de 6,5 aos.
Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: uno
al que se asign un tratamiento intensivo con 3 o ms inyecciones
de insulina al da o con bomba de infusin continua subcutnea, y
otro grupo a que se asign un tratamiento insulnico convencional
con una o 2 inyecciones diarias de insulina. Se demostr que el
grupo en tratamiento intensivo presentaba una reduccin en un
76% del riesgo de presentar retinopata diabtica, de un 39% en el
riesgo de desarrollar microalbuminuria y de un 60% en el riesgo de
desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin se debi a un mejor
control glucmico, pese a no conseguir normalizar la glucemia
hasta los niveles de los individuos no diabticos (MIR 94-95, 36). No
se objetivaron un nmero suciente de eventos macrovasculares
para poder determinar los efectos del control glucmico sobre la
desarrollo o la progresin de la enfermedad macrovascular.
El principal efecto adverso del tratamiento intensivo fue un
aumento del nmero de hipoglucemias, que fue 3 veces superior
al del grupo en tratamiento convencional. Tambin se demostr
un aumento de peso en el grupo de tratamiento intensicado. Se
demostr que son necesarios equipos multidisciplinarios para
poder cumplir los objetivos de control glucmico.
El UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), en el
que se incluyeron unos 5.000 diabticos tipo 2, seguidos durante
una periodo superior a 10 de aos. Pese a su complicado diseo, se
deduce una correlacin entre la HbA1c y el riesgo de complicaciones
microangiopticas. No se ha encontrado correlacin entre el control
glucmico y las complicaciones crnicas macrovasculares. El control
glucmico, por tanto, debe ser optimizado tambin en diabticos
tipo 2. Otra conclusin del UKPDS es la importancia del control de
los factores de riesgo cardiovascular asociados, tales como obesidad,
hipertensin arterial y dislipemia, pues contribuyen al desarrollo
de complicaciones crnicas.
En el estudio DECODE, se ha demostrado recientemente que
la hiperglucemia postprandial constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes diabticos. Es por tanto
fundamental su valoracin y el control teraputico de la misma.
En este sentido, es importante, adems de una dieta adecuada y un
buen control de los niveles de glucemia en ayunas, terapias dirigidas
5.8.
Tratamiento.
Pg. 47
INSULINA.
En la actualidad se utilizan insulinas biosintticas obtenidas por
ingeniera gentica, cuya secuencia de aminocidos es idntica
que la de la insulina humana. De todos modos, hay que tener en
cuenta que el pico de accin y la duracin de cada tipo de insulina
varan en cada individuo y segn la dosis administrada y el sitio
de inyeccin. En las descompensaciones hiperglucmicas agudas
y durante las intervenciones quirrgicas, se usa insulina de accin
rpida por va intravenosa.
Pg. 48
Endocrinologa
Inicio
Pico
Duracin
Anlogos
ultrarrpidos
10 min.
45 min.
2-3 h
Regular
30 min.
2-3 h.
5-6 h.
NPH o
intermedia
1-1,5 h.
4-6 h.
10-12 h.
Anlogo
ultralento
10 min.
No presenta
24 h.
ANTIDIABTICOS ORALES.
Sulfonilureas. Se absorben por va oral y se ligan a protenas plasmticas compitiendo con determinados frmacos (AINE, dicumarnicos). Las sulfonilureas se metabolizan en el hgado a compuestos
que se eliminan por el rin. Las sulfonilureas de segunda generacin son las ms utilizadas. Estn indicadas en el tratamiento de
aquellos tipos de diabetes que presenten reserva pancretica (contraindicados en la diabetes tipo 1). Se pueden usar en monoterapia
o asociados a otros antidiabticos orales o insulina.
Pg. 49
Pg. 50
Endocrinologa
ADA 2002
EDPG 1999
HbA1c
< 7%
<6,5%
Frecuencia
anlisis de
HbA1c
Cada 3 meses si
control inestable.
Cada 6 meses si
control estable.
Gluc.
preprandial
80-120
Gluc.
postprandial
100-140
TEMA 6. HIPOGLUCEMIAS.
6.1.
DEFINICIN.
Se dene la hipoglucemia como la existencia de sntomas de
hipoglucemia, en presencia de cifras bajas de glucosa y mejora
inmediata de los sntomas tras la administracin de glucosa (trada
de Whipple).
Tabla 49. Causas de hipoglucemia
(MIR 98-99F, 192; MIR 97-98, 190; MIR 96-97F, 86).
Hipoglucemia de ayuno
- Insulinoma.
- Dcits hormonales: insuciencia suprarrenal, dcit de GH,
hipotiroidismo.
- Tumores extrapancreticos: (brosarcoma, carcinoma adrenal).
- Hepatopata severa.
- Insuciencia renal severa.
- Glucogenosis.
- Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina
- Frmacos: insulina, sulfonilureas, pentamidina, IECA, propanolol, salicilatos, etc.
- Etilismo.
- Sepsis.
- Malnutricin.
- Hipoglucemia facticia.
Hipoglucemia reactiva o postprandial
- Gastrectoma.
- Intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus.
- Hipoglucemia reactiva verdadera.
15% ms baja. Por otra parte, las mujeres jvenes sanas pueden
tener glucemia de hasta 35-40 mg/dl sin presentar sntomas ni
ninguna patologa.
APROXIMACIN DIAGNSTICA.
Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce durante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas
de la ingesta, puesto que las causas son diferentes.
En las hipoglucemias de ayuno suelen predominar los sntomas neuroglucopnicos, mientras que en las hipoglucemias
postprandiales predomina la clnica adrenrgica.
Los tumores extrapancreticos como el brosarcoma, mesotelioma, carcinoma adrenal y otros producen hipoglucemia bien
por consumo de glucosa, bien por liberacin de IGF-II.
La insuciencia renal severa cursa con hipoglucemias por la
prdida de la contribucin del rin a la gluconeognesis, por
bloqueo de la gluconeognesis heptica por toxinas o por disminucin del aclaramiento renal de insulina.
La hipoglucemia de la hepatopata severa se debe a la disminucin de la gluconeognesis heptica y de la reserva heptica de
glucgeno, as como a la hiperinsulinemia secundaria a cortocircuito portosistmico y a una ingesta insuciente.
El alcohol y la glucosa se metabolizan a travs de NAD, que es
necesaria para gluconeognesis heptica. Cuando se agotan las
reservas de glucgeno por un ayuno prolongado, se produce
hipoglucemia.
La hipoglucemia reactiva verdadera es poco frecuente; aparece
en mujeres jvenes y su patogenia se ha relacionado con la liberacin aumentada o retardada de insulina en respuesta a la
ingesta. Debe tratarse con comidas frecuentes y reduciendo los
carbohidratos de rpida absorcin.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la hipoglucemia se basa en la administracin de
glucosa por va oral, si el paciente est consciente, o por va intravenosa, si existe prdida de conocimiento.
6.2.
Insulinoma.
EPIDEMIOLOGA.
El insulinoma o tumor procedente de las clulas beta pancreticas
es el tumor pancretico ms frecuente despus del gastrinoma.
Los insulinomas son tumores funcionantes y la liberacin incontrolada de insulina condiciona su rasgo clnico fundamental: la
hipoglucemia. En nios, el insulinoma se debe distinguir de la
nesidioblastosis y de la adenomatosis difusa de clulas beta. Casi
todos los insulinomas son pancreticos, siendo los tumores de
localizacin extrapancretica raros. Un 10% son malignos y se
asocian a menudo al sndrome MEN 1, en cuyo caso suelen ser
multifocales. El insulinoma es maligno cuando produce metstasis a distancia o en ganglios linfticos o produce invasin local
(MIR 99-00F, 87).
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La presentacin clsica del insulinoma consiste en hipoglucemia,
en la mayora de los casos de ayuno, pero a veces reactiva. Es caracterstico el aumento de peso por efecto anablico de la insulina
y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia.
El diagnstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno
y unos niveles normales o altos de insulina plasmtica. Para ello,
los pacientes son sometidos a una prueba de ayuno prolongado
vigilado durante 72 horas, seguida, si es necesario, de una prueba
de tolerancia al ejercicio. Aproximadamente el 75% de los pacientes
con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas,
mientras que slo en un 5% es necesario prolongar el ayuno hasta
el tercer da. Durante la prueba se determinan glucosa, insulina y
pptido C cada 6 horas y siempre que exista clnica de hipoglucemia.
El test se suspende si aparece una glucemia inferior a 45 mg/dl o si
se presentan sntomas neuroglucopnicos, siempre sacando antes
glucosa, insulina y pptido C. El diagnstico viene dado por una
hipersecrecin exagerada de insulina (cociente insulina/glucosa
>0,3) en presencia de hipoglucemia. Es frecuente encontrar aumento de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsulina
por un procesamiento incompleto de la insulina en las clulas del
insulinoma (MIR 96-97, 198).
Pg. 51
Elevada
Suprimida
Normal o
levemente alta
Elevado
Suprimido
Elevado
Negativo
Negativo
Positivo
Tcnicas de imagen. Una vez tenemos la conrmacin bioqumica del hiperinsulinismo durante la hipoglucemia, altamente sugestiva de insulinoma, segn lo dicho anteriormente, procedemos al
diagnstico de localizacin (MIR 98-99F, 92). Para ello utilizamos:
TC abdominal de alta resolucin (helicoidal en cortes de 0,5
cms). Probablemente sea el mtodo ms ecaz actualmente en
la visualizacin de los tumores pancreticos. Tambin se puede
realizar RM abdominal, que aporta informacin similar.
La gammagrafa con pentetretido-In es positiva en la mitad de los
insulinomas. Es til en el diagnstico de metstasis y de tumores
multicntricos, y tambin en el seguimiento postquirrgico.
El cateterismo venoso selectivo y la arteriografa rara vez son
necesarias en el diagnstico de localizacin preoperatoria, pero
pueden realizarse si las anteriores pruebas son negativas.
Ecografa pancretica intraoperatoria: es el mtodo ms ecaz
para el diagnstico de localizacin del insulinoma y permite
identicar de forma precisa, si es mltiple.
Carbohidratos y lpidos. Los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta, y se deben aportar preferentemente
los complejos o de absorcin lenta (ej: almidones) y evitar el exceso de los de absorcin rpida (mono y disacridos en exceso).
Las grasas se dividen en las saturadas, que proceden en su mayor
parte de los animales, las monoinsaturadas (un doble enlace) que
proceden del aceite de oliva y vegetales, y las poliinsaturadas (ms
de dos dobles enlaces, dentro de las que se incluyen el cido linoleico y linolnico y los ac. grasos omega-3 y 6) de grasas vegetales
y pescado azul.
Protenas. La presencia de una cantidad suciente no asegura
que la ingesta sea la adecuada, sino que depende del tipo que se
ingiere, es decir, de sus aminocidos. El valor nutricional de las
protenas depende de la presencia de aminocidos esenciales, los
cuales se recomiendan en un 25%. El valor biolgico de una protena
depende de lo equilibrada que est en cuanto a su composicin de
aminocidos y a su digestibilidad. La ovoalbmina sirve de referencia (100%), estando a continuacin la lactoalbmina (85%), luego
las protenas de la carne y soja (75%), de cereales y legumbres (entre
el 30 y 60% dependiendo del tipo, siendo en general mayor para los
cereales como grupo), y por ltimo, las de las verduras. Mientras que
las protenas del huevo, lcteos y carnes aportan todos los aminocidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o legumbres
puede ser decitaria en algunos aminocidos (MIR 99-00F, 83; MIR
95-96, 155; MIR 95-96F, 157).
Vitaminas y micronutrientes. Adems de las necesidades
energticas y estructurales, existen una serie de oligoelementos
que son necesarios para el buen funcionamiento de las enzimas
celulares. Su dcit produce diversas enfermedades, pero el exceso
tambin puede producir patologa: la hipervitaminosis A produce
pseudotumor cerebri, la D puede producir hipercalcemia en casos
de intoxicacin, la K administrada en exceso durante el embarazo
puede producir ictericia neonatal, la B6 puede producir neuropata
perifrica sensitiva, etc. Tambin el exceso de algunos micronutrientes puede producir patologa (ej: uorosis por exceso de or)
(MIR 99-00F, 77).
Tabla 51. Proporcin de principios activos de una dieta.
Hidratos de carbono 55%
Grasas 30-35%:
- Saturadas <10%.
- Monoinsaturadas 15-20%.
- Poliinsaturadas <10%.
- Colesterol <300 mg/d.
Protenas 10-15%
INTRODUCCIN
La ingesta debe ser siempre necesaria para cubrir las necesidades
metablicas del organismo, pero sin llegar a producir obesidad.
Adems, como los distintos alimentos tienen distinta proporcin
de principios activos debe existir un equilibrio adecuado.
Pg. 52
Endocrinologa
Tabla 52. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas.
Beri-beri.
Encefalopata de Wernicke.
---
---
---
---
---
Raquitismo y osteomalacia.
Hipercalcemia.
Antioxidante.
---
---
1. Peso:
- % disminucin del
peso previo.
- % disminucin del
peso ideal.
- Velocidad de
prdida de peso.
- IMC <18,5 (severa
si <16).
2. Pliegues cutneos
(tricipital, etc).
3. Circunferencia
media braquial.
1. Compartimento
1. Combinacin de
muscular.
las anteriores.
- Balance nitrogenado.
2. Disminucin de
- ndice creatinina-altura.
los linfocitos
2. Compartimento visceral.
totales*.
a. Proteinas vida media 3. Anergia cutnea*.
intermedia.
- Albmina (20 das).
- Transferrina (10 d).
b. Proteinas vida media
corta.
- Prealbmina (2 das).
- Proteina ligadora de
retinol (10 h).
NUTRICIN ENTERAL.
Es fundamental recordar que este es el tipo de nutricin preferida
siempre que sea posible. La va preferida es la oral, reservando
los accesos gstricos o intestinales (a travs de sondas o gastrostoma o yeyunostoma) cuando la anterior no sea posible.
Para la nutricin enteral se utilizan los alimentos cocinados en
purs o preferiblemente los suplementos nutricionales preelaborados, en los que existen mezclas equilibradas dependiendo de
las caractersticas del paciente (diabetes mellitus, hepatopata,
nefropata, etc.).
A continuacin se enumeran las indicaciones, contraindicaciones y problemas de la nutricin enteral, debido a su amplia
utilizacin. Recordar que en determinados casos puede ser mejor
el uso de una gastrostoma (o yeyunostoma) si el tiempo requerido
para la nutricin enteral se va a prolongar meses.
Indicaciones: ingesta oral no adecuada, ms de 7 das con
aporte de tan slo el 50% por la va oral, incapacidad para ingesta
oral, fstula enterocutnea de bajo dbito (<500 ml/da), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal o yeyunostoma endoscpica)
y en combinacin con la parenteral, en la reseccin intestinal
masiva.
Pg. 53
7.2.
Dislipemias y su tratamiento.
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrn ms comn de dislipemia es la hipertrigliceridemia (por exceso de produccin de VLDL),
con descenso del colesterol HDL y con aparicin de partculas LDL
pequeas y densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin y, por lo tanto, ms aterognicas.
En la diabetes mellitus tipo 1, bien controlada (con insulina),
los niveles plasmticos de lpidos son similares a los de la poblacin
general. En situacin de descompensacin aguda (cetoacidosis), la
insulinopenia ocasiona un aumento de VLDL y quilomicrones (hipertrigliceridemia), tanto por aumento de su produccin como por
una menor actividad de la LPL, responsable de su aclaramiento. La
prioridad en el tratamiento de la dislipemia diabtica es el control
adecuado de los niveles de LDL (MIR 01-02, 65).
Numerosos frmacos producen hiperlipemia como efecto
secundario: estrgenos, retinoides, glucocorticoides, tiacidas,
ciclosporina. Entre ellos, han adquirido mayor relevancia recientemente los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento de la infeccin por VIH (HAART), que se han asociado con un
sndrome metablico caracterizado por hipertrigliceridemia,
resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, lipodistrofia y
redistribucin de la grasa corporal con acmulo abdominal y
retrocervical (giba de bfalo) y adelgazamiento de las extremidades y de la cara. A veces tambin se asocia necrosis avascular
de la cabeza femoral.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPEMIAS.
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, adems de pobre
en grasas saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser
hipocalrica. El segundo objetivo teraputico es eliminar los
factores agravantes: control metablico estricto de la diabetes
mellitus, control del hipotiroidismo, abstinencia del alcohol, etc
(MIR 02-03, 255). Adems, se debe insistir a todos los pacientes
en la suspensin de otros factores de riesgo cardiovascular: HTA,
tabaco, realizar ejercicio fsico adecuado (MIR 97-98, 108; MIR
95-96, 186).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico debe quedar reservado para los casos
en que no se logra disminuir sucientemente las cifras de colesterol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacolgico
intensivo. A continuacin se resumen los principales grupos de
tratamiento y su mecanismo de accin.
Transporte de oxgeno.
Hemosiderosis.
Cofactor de ceruloplasmina.
Desarrollo de caries.
Fluorosis (tincin
irreversible de dientes).
Diarrea.
Cofactor de enzimas.
---
Pg. 54
Endocrinologa
Tabla 55. Dislipemias familiares (MIR 03-04, 45).
Hipertrigliceridemia
familiar
Polignica
Aumento de la
secrecin heptica de
VLDL ricas en TGs
Dficit de LPL
Gen LPL
Autosom recesiva
Hipoalfalipoproteinemia
familiar
Disminucin de HDL.
Puede coexistir con
aumento de TGs
Tratamiento con
dieta, fibratos,
cido nicotnico y
cidos grasos
omega-3
Aumento de riesgo CV
Dieta, fibratos y
estatinas
Aumento de secrecin
heptica de VLDL o
Aumento de riesgo CV
acmulo de LDL y
VLDL
Dieta, fibratos y
estatinas
Hiperlipemia familiar
combinada
Polignico
Disbetalipoproteinemia
familiar
Gen Apo E
Autosom dom
(homo y hetrocig)
Gen HL
Hipercolesterolemia
familiar monognica
Gen LDL-R
Gen Apo B-100
Autosom dom
(homo y hetero)
Falta de aclaramiento
de LDL en hgado
Dieta, estatinas y
resinas
Hipercolesterolemia
polignica
Polignica
Menos del 10% de los
familiares de primer
grado
Predisposicin ms
factores ambientales
Dieta, estatinas
Hipertrigliceridemia
Se impide
con riesgo de
aclaramiento heptico
pancreatitis, pero bajo
de VLDL y Qms
riesgo CV
Se impide
aclaramiento perifrico
de VLDL y Qms
Aumento de riesgo CV
Tpicos los xantomas
palmares estriados
Aumento de VLDL y
disminucin de
aclaramiento de
partculas residuales
Dieta, fibratos y
estatinas
Aumento de riesgo CV
Cardiopata isqumica y
equivalentes*
Cardiopata isqumica
2 o ms FRCV
DM o 2 o ms FRCV
1 o ningn FRCV
1 o ningn FRCV
>40
>3 5
<200
Pg. 55
7.3.
Obesidad.
Sedentarismo.
Hipertrigliceridemia.
LDL pequeas y densas.
Aumento de Lp(a).
Aumento de homocistena.
Aumento de PCR.
Aumento de fibringeno.
Hiperlipemia postprandial.
Obesidad y su tratamiento.
INTRODUCCIN.
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente del mundo
occidental (en pases industrializados es del 10-30% de la poblacin,
en Espaa de un 13%) y constituye una causa muy importante de la
morbimortalidad en los pases desarrollados. La obesidad aumenta
la mortalidad claramente en sus grados severa y mrbida. Existen
datos de que la obesidad moderada, incluso la ligera pueden aumentar la mortalidad cardiovascular, una vez excluida la asociacin
a otros factores de riesgo.
La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la
mayor asociacin con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular,
sndrome de apnea del sueo, afectacin osteoarticular, colelitiasis,
hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres
(varones-colon y prstata y en mujeres- mama, vescula biliar, ovario y
tero), aunque falta la conrmacin denitiva de dicha asociacin, alteraciones en la circulacin venosa, mayor riesgo de malformaciones
en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutneas tipo
intertrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales,
trastornos psiquitricos (depresin, bulimia...) y anomalas endocrinas (hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del
eje hipotlamo-hipso-adrenal, disminucin de testosterona por
disminucin de la amplitud de los pulsos de LH, disminucin de GH
e hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstendiona
a estrona en el tejido adiposo perifrico, edad sea avanzada en el
nio con adelanto puberal secundario) (MIR 99-00F, 81; MIR 97-98,
178; MIR 95-96, 117; MIR 94-95, 238; MIR 05-06, 184).
La distribucin de la grasa corporal es importante en el riesgo
cardiovascular. As, un ndice cintura/cadera >1 en el varn o >0,85
en la mujer aumenta el riesgo cardiovascular. A este tipo se le denomina obesidad de tipo androide. La obesidad con distribucin
ginecoide comporta menor riesgo cardiovascular.
ETIOLOGA.
La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad exgena,
que de una forma simplista deriva de un balance energtico positivo con un aumento de la ingesta calrica, acompaada o no de
descenso del gasto energtico.
La regulacin de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque
se han identicado gran variedad de sustancias que actan estimulando o inhibiendo el apetito en el centro hipotalmico. Dichas
sustancias son: triptfano, dopamina, adrenalina, serotonina, noradrenalina, colecistoquinina, neurotensina, calcitonina, glucagn,
insulina, endornas, encefalinas, dimorsmo, enterostatina, pptido YY, neuropptido Y, leptina, CRH (Hormona liberadora de corticotropina) y MSH (Hormona estimulante de los melanocitos).
Por otro lado, el gasto energtico integra tres conceptos fundamentales:
1. El gasto energtico basal es la energa necesaria para mantener
la funcin y la estructura del individuo. Constituye el 60-70% del
gasto energtico total.
Pg. 56
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN.
La asociacin que existe entre obesidad y dislipemia, y tambin
con la resistencia insulnica e hiperinsulinemia, deben ser tenidos
en cuenta al abordar el paciente obeso.
Tabla 59. Definicin del sndrome metablico.
ATP-III
OMS
IDF
Endocrinologa
tambin sndrome X, fue descrito por Reaven en la dcada de 1980
y tiene como sustrato siopatolgico principal la resistencia a la
insulina. Existen varias deniciones del sndrome metablico segn
la clasicacin que tomemos (ver tabla) (MIR 05-06, 77).
No debemos olvidar que la obesidad puede ser una manifestacin de otras enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo,
Cushing, etc.) o formar parte de sndromes genticos o congnitos
(Prader-Willi, Laurence-Moon-Bield, etc.) que hay que descartar, y
si es el caso, tratar adecuadamente.
18,5-24,9
18,5-24,9
Grado 1:25-26,9;
Grado 2:27-29,9
25-29,9
30-34,9
30-34,9
35-39,9
35-39,9
40-49,9
>40
>50
---
TRATAMIENTO.
Medidas generales. La obesidad es una enfermedad crnica que
precisa de una asistencia prolongada. Puede llegar a ser necesario el
tratamiento psicolgico adecuado del paciente. Es preciso valorar
otros factores de riesgo cardiovascular, en cuyo caso el tratamiento
debe ser ms agresivo. Inicialmente hay que modicar la actitud
del paciente y el estilo de vida que ha propiciado la obesidad. No
olvidar descartar enfermedades orgnicas o genticas a las que se
asocia obesidad.
Dieta y ejercicio. La dieta debe ser hipocalrica, equilibrada y
aceptada por el paciente y es insustituible en el tratamiento. Inicialmente se utilizan dietas de 800-1.500 Kcal para conseguir una disminucin del peso de aproximadamente un kilo por semana, aunque en
algunos casos puede ser aconsejable un ritmo ms gradual (medio
kilo en semana). En todo caso, siempre debe individualizarse el tratamiento. El ejercicio fsico moderado y adaptado a las cualidades del
paciente es benecioso no slo porque aumenta la prdida de grasa
corporal, sino por sus benecios sobre mltiples rganos y sistemas
(cardiovascular, sea, articular, respiratoria, etc.) y porque aumenta
la esperanza de vida. Es preferible el ejercicio aerbico.
Tratamiento farmacolgico. Puede ser necesario en bastantes
pacientes, no slo el tratamiento para las dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad misma.
Veamos los ms importantes:
Inhibidores de la absorcin (Orlistat): se trata de un inhibidor
de las lipasas intestinales, con lo que acta disminuyendo la
absorcin de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto de
aproximadamente un 30%. Es ecaz en la prdida de peso, pues
el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de
peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental
es la diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono
teraputico. Sin embargo, no est descrito el dcit de vitaminas
liposolubles ni grasas esenciales.
Anorexgenos: fundamentalmente se caracterizan por acciones
en las que se aumenta la actividad catecolaminrgica o serotoninrgica. Los ms importantes son:
- Fenuramina y dexfenuramina: no disponibles en Espaa. Aumentan la activacin del sistema serotoninrgico. El
uso combinado con la fentermina, que activa el sistema
noradrenrgico, se ha asociado a hipertensin pulmonar y
valvulopatas.
Fluoxetina y derivados: tiles cuando los pacientes tienen conductas bulmicas o sufren depresin asociadas a obesidad.
Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptacin de
la 5-HT y de la noradrenalina. Con ello, adems de una
disminucin de la ansiedad y un efecto antidepresivo, este
frmaco consigue una disminucin del apetito y un aumento
del consumo de energa. No parecen haberse demostrado
efectos adversos propios de los liberadores de aminas que
se utilizaron en el pasado, tales como brosis pulmonar
o aparicin de valvulopatas, ni tampoco la existencia de
neurotoxicidad.
Rimonabant: frmaco de reciente aparicin, no comercializado an en nuestro pas, que es un antagonista de los receptores cannabinoides tipo 1 (mecanismo por el cul inhibe
el apetito) y ha demostrado reducciones del peso frente a
placebo, al igual que una mejora de los componentes del
sndrome metablico en los pacientes que recibieron dicho
frmaco.
Frmacos reguladores del metabolismo energtico: el descubrimiento del gen de la leptina hizo concebir esperanzas en un
tratamiento ecaz para la obesidad. Los ensayos con la misma
no han mostrado ecacia, salvo en las alteraciones en dicho gen
o en su receptor (excepcionales en humanos).
Fibra diettica: la bra saciante puede utilizarse para disminuir el
hambre, ingirindola minutos antes de las comidas. Tambin puede ser necesario administrar bra para evitar el estreimiento.
Tabla 61. Objetivos de tratamiento en la obesidad.
IMC normal
Sobrepeso
Obesidad tipo 1 2
Obesidad tipo 3 4
Pg. 57
Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirrgicas, se debe informar de las posibles complicaciones
que pueden ocurrir tanto en el preoperatorio temprano como en
fases ms tardas. En ambos periodos la aparicin de vmitos es la
complicacin ms frecuente, debiendo instruir al paciente acerca
de la dieta que debe tomar de por vida tanto en su composicin
como en el volumen. Estas complicaciones pueden mermar severamente la calidad de vida del paciente, debiendo estar seguros de
la aceptacin de dicha posibilidad antes de la ciruga.
Hipercalcemia.
ETIOLOGA.
El diagnstico diferencial de la hipercalcemia incluye un considerable nmero de etiologas. Las causas ms comunes son la enfermedad paratiroidea (la 1) y las enfermedades malignas (2 causa
ms frecuente), que explican el 90% de los casos.
Tabla 63. Causas de la hipercalcemia
(MIR 01-02, 77; MIR 00-01, 65; MIR 95-96F, 152; MIR 00-01, 260).
Exceso de PTH:
- Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma o
hiperplasia.
- Tratamiento con litio.
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Exceso de vitamina D:
- Intoxicacin vit. D.
- Enfermedades granulomatosas.
- Sd. de Williams (hipercalcemia de la infancia).
Tumores:
- Ostelisis: mama, mieloma, etc.
- Paraneoplsica por PTHrp: epidermoides, renal.
- Paraneoplsica por vit. D: linfomas.
Aumento del recambio seo:
- Hipertiroidismo.
- Exceso de vitamina A.
- Tiacidas.
- Inmovilizacin prolongada.
En la IRC:
- HiperPTH secundario grave.
- Intoxicacin aluminio.
Pg. 58
CLNICA.
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio, depresin, confusin mental, anorexia, nuseas y vmitos,
estreimiento, hipotona, letargia, defectos reversibles del tbulo
renal, aumento de la diuresis, alteraciones electrocardiogrcas
(acortamiento QT) y a veces, arritmias cardacas. La hipercalcemia
persistente asociada a niveles normales o altos de fosfatos puede
producir calcicacin en vasos, articulaciones, crnea, rin, etc.
Suele existir hipercalcemia sintomtica con niveles de calcio entre
11,5 y 12,5 mg/dl, la hipercalcemia grave (>15 mg/dl) constituye
una urgencia mdica. A continuacin se desarrollarn algunas de
las causas ms frecuentes de hipercalcemia.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
1. ETIOLOGA.
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa ms frecuente de
hipercalcemia. La incidencia en la poblacin general es aproximadamente de 0,05-0,1% y se desarrolla cuatro veces ms en mujeres
que en hombres (MIR 97-98, 137). Est causado por un adenoma
paratiroideo nico o mltiple en un 80-85% de los casos (MIR 9900, 74), mientras que la hiperplasia se encuentra en un 15-20% de
los casos. Ambas formas de enfermedad pueden aparecer de forma
espordica o como trastornos familiares: MEN 1 y MEN 2a. El carcinoma paratiroideo es muy poco frecuente.
2. CLNICA.
La mayora de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomticos, siendo descubierta la hipercalcemia como una observacin
Endocrinologa
meramente fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es
ms frecuente el ulcus pptico y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis. Otras manifestaciones son: cefalea, astenia,
depresin, anemia, queratopata en banda, estreimiento, debilidad
muscular proximal, poliuria , gota y condrocalcinosis. Pero los dos
grupos ms representativos de manifestaciones son:
Enfermedad sea. La forma ms grave (ostetis brosa qustica)
es actualmente poco frecuente, se caracteriza por la aparicin de
quistes seos en los huesos largos o tumores pardos (acmulos
de osteoclastos gigantes multinucleares). Otros cambios son:
osteopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (crneo
en sal y pimienta) y fenmenos de resorcin subperistica (zona
radial de la falange media de los dedos de la mano) o global
(clavcula). Aunque la ostetis brosa qustica completa es rara,
en la mayora de los pacientes con HPP existen alteraciones
en el recambio seo, con prdida progresiva del mineral seo
con osteopenia (se pierde selectivamente el hueso cortical). La
afectacin sea puede ser silente o producir dolor local e incluso
fracturas patolgicas.
Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos de oxalato
y fosfato clcico) y nefrocalcinosis (por depsitos de cristales
clcicos que a largo plazo puede producir insuciencia renal y
trastornos de la concentracin urinaria) (MIR 97-98, 258).
Caractersticamente, la enfermedad sea y la enfermedad renal
producidas por el HPP no se dan a la vez. Los pacientes del primer
grupo tienden a presentar tumores mayores y niveles de PTH ms
altos, mientras que los pacientes con nefrolitiasis suelen tener
adenomas ms pequeos, menores niveles de PTH y una duracin
ms larga de la enfermedad.
Menores de 50 aos.
Mayores de 50 aos con alguna de las siguientes:
- Calcio srico 1 mg/dl por encima del nivel mximo del laboratorio, es decir, mayor de 11,5 mg/dl en plasma.
- Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente
letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas.
- Reduccin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%.
- Existencia de clculos renales en las Rx abdominales o nefrolitiasis recidivante.
- Calciuria superior a 400 mg/da.
- Reduccin de la masa sea ms de 2,5 desviaciones tpicas
en la densitometra (usando t score).
Pg. 59
NO
SI
Gamma Tc-sesta-MIBI
Ecografa cervical
- T.H.S.
- Biofosfatos.
- Moduladores
selectivos del
receptor
estrognico.
- Calciomimticos.
Ciruga
2. DIAGNSTICO.
El diagnstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es difcil, porque en la mayora de los casos los sntomas relacionados con
el tumor (prdida de peso, fatiga, debilidad) son maniestos antes
del descubrimiento de la hipercalcemia. Los datos bioqumicos
ms caractersticos son: hipercalcemia con niveles de PTH (tcnica ultrasensible) bajos o indetectables (la hipercalcemia inhibe la
secrecin de PTH), concentraciones normales o bajas de vitamina
D (excepto si se produce por el tumor) y niveles de PTHrP elevados
(si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia paraneoplsica
va dirigido al control del tumor. El tratamiento convencional de la
hipercalcemia se puede aplicar en los casos ms graves y agudos.
Pg. 60
Endocrinologa
3. TRATAMIENTO.
El tratamiento mdico del HPS asociado a insuciencia renal
consiste en la reduccin de la ingesta de fosfato en la dieta (MIR
99-00, 69), en la administracin de anticidos no absorbibles
que disminuyen la absorcin intestinal de fsforo (hidrxido de
aluminio) o anticidos que contengan calcio y la administracin
de calcitriol, que inhibe la secrecin de PTH. En situaciones avanzadas, es necesaria la ciruga si existe crecimiento importante de
las glndulas paratiroides.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERCALCEMIA.
El diagnostico diferencial de la hipercalcemia se debe establecer en
primer lugar de acuerdo a criterios clnicos. Los aspectos clnicos
ms importantes son: 1) La presencia o ausencia de sntomas: en la
hipercalcemia asociada a cncer suelen existir sntomas del cncer
y de la hipercalcemia, el HPP cursa con hipercalcemia asintomtica
en ms del 90% de los casos. 2) Los datos de cronicidad: si la hipercalcemia dura ms de un ao, habitualmente se puede descartar
un tumor maligno como causa.
El diagnstico denitivo de la causa de hipercalcemia se realizar, no obstante, de acuerdo a los datos de laboratorio. Tericamente
el anlisis de los niveles de PTH permite separar los distintos grupos:
en la hipercalcemia relacionada con la glndula paratiroides, se
elevan en ms del 90% de las ocasiones. Las determinaciones de
PTH son por el contrario indetectables o disminuyen en la hipercalcemia paraneoplsica (adems suele ser de presentacin aguda)
y son indetectables o normales en la hipercalcemia relacionada
con la vitamina D o con un recambio seo elevado (suele ser de
presentacin crnica).
Tabla 65. Indicaciones paratiroidectoma en IRC.
Hipercalcemia severa.
Enfermedad sea progresiva denida radiolgica o histolgicamente.
Prurito que no responde a dilisis y tratamiento mdico.
Calcicaciones extraesquelticas
Miopata sintomtica no explicada por otras causas.
8.2.
Hipocalcemia.
Tabla 67. Causas de hipocalcemia (MIR 96-97F, 78).
Ausencia de PTH:
- Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido.
- Hipomagnesemia.
Ineficacia de PTH:
- Insuciencia renal crnica.
- Ausencia o inecacia de vit. D: desnutricin, raquitismos
tipo I y II, malabsorcin, anticomiciales.
- Pseudohipoparatiroidismo.
Superacin de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomilisis,
FRA.
- Sd. hueso hambriento (tras paratiroidectoma).
ETIOLOGA.
La hipocalcemia crnica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. Puede existir hipocalcemia transitoria en algunas enfer-
Tabla 66. Tratamiento mdico hipercalcemia (MIR 02-03, 114; MIR 99-00F, 79; MIR 95-96, 61).
Horas.
Durante la
infusin.
Horas.
Durante la
infusin.
Diuresis forzada.
Aumentar las prdidas urinarias
de calcio.
Horas.
2-3 das.
Horas.
Durante su uso y
las 24-48 h.
siguientes.
Hiper/hipofosfatemia.
Fiebre (20%).
Se utilizan sobre todo los de 2
generacin, ms potentes.
Potente.
Alta toxicidad.
Hemorragias.
1-2 das.
3-5 das.
Das, semanas.
3-4 das.
Das.
Horas.
Descompensacin cardaca.
Vigilar electrolitos.
Pg. 61
Pg. 62
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO.
El trmino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en
el rgano diana a la accin de la PTH. Existen dos formas principales
de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II.
SHP tipo Ia. Es la forma ms frecuente de SHP. Este trastorno se
caracteriza por la presencia de anomalas somticas caractersticas
que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, pseudo-pterigium colli y acortamiento del 4 y 5 metacarpiano. Puede existir
o no retraso mental. Este cuadro se conoce como osteodistroa
hereditaria de Albright. Los pacientes tienen un calcio bajo con
fsforo alto, al igual que los pacientes con HipoPTH, sin embargo
los niveles de PTH son altos. La alteracin bioqumica de esta enfermedad reside en un defecto en la funcin de la protena Gs por una
mutacin inactivante (crom 20). Dado que muchos otros pptidos
actan por esa va, no es infrecuente que se asocie a otros defectos
de funcin hormonal: hipotiroidismo (resistencia TSH), amenorrea
(resistencia GnRH), diabetes inspida nefrognica (resistencia a
ADH). Se conoce como pseudopseudohipoparatiroidismo a aquel
cuadro que clnicamente tiene las caractersticas somticas de la
osteodistroa de Albright, pero que es normocalcmico y tiene una
respuesta normal a la infusin con PTH (ver diagnstico).
SHP tipo Ib. Las manifestaciones bioqumicas son similares al
tipo Ia, pero carecen de las caractersticas somticas asociadas con la
osteodistroa. El defecto bioqumico de este proceso no se conoce,
las mediciones de protena G son normales, pero existe tambin
una incapacidad para sintetizar AMPc nefrognico en respuesta a
PTH (ver diagnstico).
SHP tipo II. Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no
presentan tampoco las caractersticas somticas del morfotipo
Albright, tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta,
pero son capaces de inducir la produccin de AMPc nefrognico
sin respuesta fosfatrica tras la infusin de PTH, lo cual indica que
el defecto para la accin de la hormona reside en un lugar situado
ms all de la produccin de AMPc.
Tabla 68. Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo
y el pseudoparatiroidismo.
baja
No
alta
alta
No
alta
No
No
normal
HIPOMAGNESEMIA.
La hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El restablecimiento de los niveles de magnesio conduce a una rpida
normalizacin de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos por
los que la hipomagnesemia puede producir hipocalcemia: alteracin de la secrecin de PTH (paradjicamente) y disminucin de la
respuesta perifrica a esta. La hipomagnesemia se clasica como
primaria o secundaria. La hipomagnesemia primaria se produce por
defectos de absorcin intestinal o renal de carcter hereditario. Ms
frecuentemente aparece hipomagnesemia secundaria por dcits
nutricionales, enfermedades intestinales y renales adquiridas, as
como el uso de diurticos. Las causas ms frecuentes de hipomagnesemia son el alcoholismo crnico con ingesta nutricional pobre, los
sndromes de malabsorcin intestinal y la utilizacin de nutricin
parenteral sin aporte de magnesio. El tratamiento consiste en la
administracin de magnesio por va i.v. en los dcits severos o con
hipocalcemia severa, junto con suplementos orales de magnesio, a
veces durante mucho tiempo (MIR 97-98; 202).
OTRAS CAUSAS DE HIPOCALCEMIA.
Debemos considerar como causa de hipocalcemia tambin:
Insuciencia renal crnica (ver hiperparatiroidismo secundario).
Endocrinologa
DIAGNSTICO.
La hipocalcemia crnica ocurre en pocos trastornos, generalmente
por ausencia o resistencia a la PTH (HipoPTH y SHP). Hipocalcemia de inicio reciente en un adulto sugiere dcits nutricionales,
enfermedades renales o alteraciones intestinales que provocan
inecacia de la vit D.
Existe hipocalcemia con hiperfosfatemia asociados a HipoPTH
y SHP, y tambin en la insuciencia renal inicialmente. Hipocalcemia con hipofosfatemia aparecer asociada a inecacia de
la vit D (tratamiento anticonvulsivo, malabsorcin intestinal,
dcit de vit D) y tambin en la hipomagnesemia.
Niveles de PTH variables. En el hipoPTH, PTH baja o indetectable. En el SHP, niveles de PTH elevados.
Hay que descartar la existencia de hipomagnesemia.
Equilibrio cido-base: normal o con tendencia a la alcalosis.
Orina. Hipercalciuria, aumento de la reabsorcin de fosfatos en
el HipoPTH.
Vitamina D y sus metabolitos. Generalmente bajos.
Test de infusin de PTH (Test de Ellsworth-Howard). Esta prueba
nos permite diferenciar el hipoPTH de los SHP. Consiste en la
administracin de PTH y la medicin de la respuesta renal a la
accin de PTH, midiendo fsforo y generacin de AMPc urinario.
TRATAMIENTO.
El tratamiento crnico del hipoPTH (hereditario o postquirrgico)
o del SHP se basa en el empleo de vitamina D o de sus metabolitos
y en los suplementos de calcio. Los pacientes con hipoPTH deben
recibir 2 a 3 g de calcio elemental por da. Para el tratamiento con
vitamina D podemos utilizarla a ella o a sus metabolitos (colecalciferol - vit. D3, ergocalciferol-vit. D2). El calcitriol tiene una vida ms
corta y es ms potente. Es de eleccin en caso de hipoparatiroidismo
o insuciencia renal ante la incapacidad de hidroxilaxin renal de
la 25 (OH) vitamina D que acontece en estos casos. Los pacientes
con hipoPTH necesitan habitualmente dosis altas de vit D. Otro
grupo de frmacos utilizados pueden ser los diurticos tiacdicos,
que reducen la eliminacin urinaria de calcio, permitiendo disminuir la dosis de calcio y vitamina D; este tratamiento protege de la
formacin de clculos renales.
La segunda manifestacin ms frecuente en el MEN 1 es la neoplasia de los islotes pancreticos y suele presentarse a la vez que la
afectacin paratiroidea.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con MEN 1 son portadores de tumores hiposarios. Estos tumores son multicntricos,
lo que diculta el tratamiento quirrgico. El tumor ms frecuente es
el prolactinoma, seguido del productor de GH. Pueden existir menos frecuentemente tumores productores de ACTH (es importante
diferenciar la enfermedad de Cushing de la produccin de ACTH o
CRH ectpico por otros tumores del MEN).
Tabla 69. Asociaciones en el MEN 1.
(MIR 01-02, 75; MIR 00-01F, 120; MIR 05-06, 76).
1. Hiperplasia/adenoma
paratiroideo (90%).
2. Tumor enteropancretico (70%).
Gastrinomas (40%).
Polipptido pancretico (20%).
Insulinoma (10%).
Otros ms raros (vipoma,
glucagonoma, etc.)
3. Tumores hipofisarios (40%).
Prolactinoma (20%).
Acromegalia (5%).
Combinado de prolactina y GH
(5 % ).
No secretor (5%).
Otros ( TSH, etc.).
4. Adenomas no funcionantes de
suprarrenal (25%).
Casi todos los sujetos que heredan el gen mutante del MEN 1
presentarn afectacin al menos en uno de los rganos citados.
La mayora de los pacientes precisan ciruga sobre dos o ms
glndulas endocrinas a lo largo de la vida. En el caso del hiperparatiroidismo, adems de las condiciones habituales que condicionan
la ciruga, existe un criterio adicional y es que la hipercalcemia
puede estimular la liberacin de gastrina y la aparicin de un
sd. de Zollinger-Ellison. El tratamiento de los tumores de clulas
pancreticas se plantea en el siguiente captulo. El tratamiento
de los tumores hiposarios productores de GH, ACTH o de los no
funcionantes, es quirrgico. El tratamiento con bromocriptina en
los tumores hiposarios productores de PRL es satisfactorio en la
mayora de los casos.
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 2 (MEN 2).
La asociacin de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma
se puede subdividir en dos sndromes principales: el MEN 2A, que
consiste en la asociacin de carcinoma medular de tiroides (CMT),
hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Existen subvariantes del
MEN 2A, el carcinoma medular de tiroides familiar y el MEN 2A
asociado a amiloidosis tipo liquen cutneo. En el MEN 2B, CMT
y feocromocitoma se asocian a neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal y rasgos marfanoides. El locus de las cuatro
variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10. El screening peridico de los familiares de pacientes afectos de MEN 2, si
bien clsicamente se haca mediante la medicin de la respuesta
de calcitonina a la pentagastrina o al calcio, hoy se realiza mediante
estudio gentico. Para ello se estudian las mutaciones que existen
en el protooncogen RET, utilizando clulas de sangre perifrica.
Est indicado en todos los familiares de primer grado (MIR 98-99F,
199). Cuando la prueba da positiva, una tiroidectoma precoz puede
evitar la muerte por CMT.
MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestacin ms
frecuente. Esta neoplasia se localiza de forma caracterstica en la
unin del tercio superior y los dos tercios inferiores de cada lbulo tiroideo. Este tumor suele aparecer en la infancia y comienza
como una hiperplasia de clulas C. El feocromocitoma se presenta
aproximadamente en el 50% de los pacientes con MEN 2A. Tiene
dos caractersticas diferenciales del feocromocitoma aislado: con
frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de
adrenalina que noradrenalina. El hiperparatiroidismo (la forma ms
frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes
con MEN 2A (MIR 97-98F, 31).
Pg. 63
MEN 2A
C MF
Con amilodosis
Lesin pr ur iginosa en dorso
liquenoide cutnea
superior.
Con enfermedad
de Hirschsprung
ME N 2 B
Marfanoide
CMT, feocromocitoma,
ganglioneuromatosis intestinal y
mucosa.
Idem con hbito marfanoide.
MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto
por su carcter agresivo. Puede haber producido metstasis antes
del ao de edad. Los neuromas de las mucosas constituyen el rasgo
ms caracterstico (punta de la lengua, prpados y tubo digestivo),
y deben ser diferenciados de los neurobromas que aparecen en
la neurobromatosis.
9.2.
El PGA tipo 1 no presenta asociaciones con HLA y se hereda con carcter autosmico recesivo (gen AIRE, cromosoma 21). El sndrome
PGA tipo 2 se asocia con los haplotipos HLA DR3/DR4 y presenta
una herencia polignica.
Tabla 71. Asociacin de enfermedades en los sndromes
poliglandulares autoinmunitarios (MIR 00-01, 73).
PGA 1.
- Candidiasis mucocutnea.
- Hipoparatiroidismo.
- Adrenalitis autoinmune.
- Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, anemia
perniciosa, etc.
PGA 2 o S. de Schmidt.
- Adrenalitis autoinmune.
- Enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
- Diabetes mellitus tipo I.
- Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo, alopecia
areata, anemia perniciosa, enfermedad celaca, etc.
Pg. 64
10.2. Insulinoma.
Ver Tema de Hipoglucemias.
CLNICA Y DIAGNSTICO.
Las manifestaciones clnicas de este tumor son diarrea secretora,
debilidad, hipopotasemia e hipoclorhidria. El volumen de heces es
superior a 3 litros/d (clera pancretico) y existen adems otras
alteraciones hidroelectrolticas: acidosis con anin GAP normal (prdida fecal de bicarbonato), hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede
producirse insuciencia renal prerrenal. El 50% de los pacientes presenta hiperglucemia (glucogenlisis heptica inducida por el VIP y la
hipopotasemia), el 20% presentan rubefaccin facial. El diagnstico
se realiza demostrando un aumento de la concentracin de VIP en
plasma con un volumen de heces de al menos un litro diario.
TRATAMIENTO.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica; sin embargo,
dada la alta frecuencia de metstasis, a veces esto no es posible. La
ciruga reductora puede estar indicada para aliviar los sntomas
que a veces dependen del tamao del tumor. Si existen metstasis,
la embolizacin de la arteria heptica y la quimioterapia (estreptozotocina + uorouracilo) son tiles para reducir la masa tumoral.
Adems del tratamiento quirrgico es necesario un tratamiento
de sostn con uidoterapia y electrlitos. La prednisona mejora
la diarrea, pero no disminuye los niveles de VIP. El octretide
inhibe la secrecin de VIP y mejora los sntomas en un 80% de
los pacientes.
10.4. Glucagonoma.
EPIDEMIOLOGA.
Los tumores productores de glucagn (procedentes de las clulas A)
son raros, suelen ser nicos, de crecimiento lento y alcanzan gran
tamao. Ms del 75% presentan metstasis en el momento del diagnstico. Se ha asociado al MEN 1. Pueden secretar otros pptidos
simultneamente (PP, gastrina, somatostatina, etc.).
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La caracterstica clnica fundamental es la hiperglucemia, puede
existir hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes
suele ser leve, a veces, slo se manifiesta por intolerancia glucdica. No se produce cetoacidosis. El exantema cutneo tpico
del glucagonoma (eritema necroltico migratorio) es eritematoso,
elevado, escamoso a veces ampolloso. Se localiza preferentemente en cara, abdomen, perin y extremidades distales (MIR 98-99,
81; MIR 94-95, 252). Los pacientes pueden presentar glositis,
queilitis, estomatitis, uas distrficas, pelo fino, anemia, hipoaminoacidemia, prdida de peso y enfermedad tromboemblica. Se le conoce tambin como sndrome de las 4D (Diabetes,
Depresin, Dermatitis, Deep vein trombosis). El diagnstico se
realiza demostrando niveles muy altos de glucagn (en ayunas
>1.000 pg/ml); se diferencia de otras situaciones que cursan con
glucagn alto (cetoacidosis, celaca, sepsis, ayuno prolongado)
por la imposibilidad de la glucosa para suprimir el glucagn o
de la arginina para estimularlo.
Endocrinologa
TRATAMIENTO.
El tratamiento quirrgico es curativo slo en un 30%. Con frecuencia, la ciruga tiene como objetivo reducir la masa tumoral. La
quimioterapia no es til. El tratamiento con octretide da buenos
resultados. El exantema responde en algunos casos al tratamiento
con zinc o con aminocidos intravenosos; sin embargo, la alteracin
dermatolgica suele reaparecer a pesar del tratamiento.
10.5. Somatostatinoma.
Los tumores productores de somatostatina, al igual que glucagonomas y vipomas, suelen ser nicos, grandes y metastsicos cuando
se diagnostican. El 60% son de origen pancretico (clulas D); del
resto, los ms frecuentes son los originados en el intestino delgado. No se ha descrito una asociacin con MEN 1, sin embargo la
asociacin con feocromocitoma y neurobromatosis sugiere una
posible asociacin con MEN 2B. Algunos otros tumores de clulas
APUD secretan somatostatina (feocromocitoma, tumor de clulas
de avena, carcinoma medular de tiroides, etc.). Los somatostatinomas pueden secretar tambin insulina, calcitonina, gastrina,
VIP, glucagn, ACTH, etc. La trada clsica del somatostatinoma
consiste en diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis, tambin
aparece hipoclorhidria y prdida de peso. Estos sntomas se deben
a la accin inhibitoria de la somatostatina sobre la insulina, sobre
las enzimas pancreticas y sobre la motilidad de la vescula biliar,
respectivamente. El tratamiento es quirrgico.
Pg. 65
Los factores que gobiernan el inicio de la pubertad no se han denido claramente y probablemente se encuentren a nivel del sistema
hipso-hipotalmico, gnadas o suprarrenales. El inicio de la pubertad se anuncia por la aparicin de los pulsos de gonadotropinas
asociados al sueo. La patologa asociada a este perodo consiste en
la ausencia de desarrollo puberal y en el desarrollo prematuro de
esta. A continuacin se desarrollarn los aspectos principales de las
alteraciones de la diferenciacin sexual (primeros tres apartados) y
del desarrollo sexual (en los dos ltimos).
3. DIAGNSTICO.
Si no existe clnica de sndrome carcinoide (tumor no funcionante)
suele aparecer clnica derivada de los efectos directos del tumor
sobre el aparato digestivo y dependiendo de su localizacin habr
que utilizar una determinada tcnica de imagen (bario, endoscopia, TC).
En los tumores acompaados de sndrome carcinoide la medicin de la excrecin urinaria del cido 5-hidroxiindolactico
(metabolito de la serotonina) es la prueba diagnstica ms til,
con una especicidad de casi el 100%. Si existieran dudas sobre el
diagnstico la medicin de serotonina en plasma o en plaquetas
ayudara a establecer el diagnstico denitivo. En los carcinoides
gstricos el 5-hidroxiindolactico en orina puede ser normal. Las
pruebas de provocacin de la rubefaccin facial se hacen con alcohol, pentagastrina y adrenalina (microgramos) cuando la analtica
es dudosa (MIR 98-99, 73).
Los carcinoides expresan receptores para la somatostatina en
ms de un 80% de los casos. Ello hace posible utilizar octretide
marcado radiactivamente para la localizacin de los tumores. Para
ello se utiliza el octreo-scan, mediante cmara gammagrca. La
sensibilidad es del 89% para localizar tanto enfermedad primaria
oculta como enfermedad metastsica.
4. TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Dado que la mayora de los pacientes con
sndrome carcinoide presentan metstasis, el tratamiento quirrgico
rara vez es curativo. El octretide controla de modo ecaz la diarrea, la
rubefaccin y las sibilancias en el 75% de los casos; es tambin ecaz
para el control de las complicaciones agudas del sndrome carcinoide
(hipotensin, angor). Otros tratamientos utilizados son:
Diarrea: loperamida, atropina (reducen motilidad); metisergida
y ciproheptadina (antagonistas de la serotonina).
Rubefaccin facial: antagonistas de los receptores histamnicos
H1 y H2 (difenhidramina, ranitidina).
Sibilancias: broncodilatadores y esteroides.
El interfern alfa ha demostrado disminucin de los niveles de
5-HIAA en un 42% y regresin tumoral en un 12% de los pacientes
tratados con este frmaco. Incluso el tratamiento combinado con
anlogos de la somatostatina (octretido y lanretido) ha sido ecaz
a la hora de controlar los sntomas de los pacientes con resistencia a
dichos anlogos de forma aislada. Se est evaluando el tratamiento
mediante anlogos de la somatostatina marcados radiactivamente
como forma de radioterapia selectiva.
Tratamiento quirrgico. Puede ser curativo en los pequeos
carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintestinales de <2 cm de dimetro. En los tumores con sndrome carcinoide y metstasis voluminosas, el tratamiento quirrgico no
es curativo y slo proporciona un alivio transitorio. Son tumores
radiorresistentes y responden de forma dbil a la quimioterapia.
Puede utilizarse la embolizacin heptica para aliviar los sntomas carcinoides.
Pg. 66
Endocrinologa
Tabla 72. Resumen de las alteraciones del sexo cromosmico (MIR 03-04, 47; MIR 98-99F, 178, MIR 90-91, 257).
El ms frecuente es el 47
XXY o el mosaico 46 XY/47
XXY. Es la ms frecuente de
la diferenciacin.
46 XX. La
mayora
presentan
material
cromosmico
de Y en
alguno de los
X.
Aproximadamente la mitad
son 45 X; el 25% son mosaico
45 X/46 XX y el resto
presentan un cromosoma X
con anomalas estructurales.
Similar a
Klinefelter,
testculos
pequeos e
hialinizados.
Testculo en un lado y
una estra gonadal en el
otro.
Existencia de epitelio
germinal ovrico y
testicular. Puede existir un
ovario y un testculo o una
gnada con aspecto
histolgico de ambos
(ovoteste).
Son inequvocamente
femeninos pero permanecen
inmaduros. Escasez de vello
pubiano y axilar
Varn normal.
Varn normal.
Constan de trompa de
Falopio y tero infantiles con
estras gonadales en los
ligamentos anchos.
Habitualmente tero y
seno urogenital; los
conductos se corresponden
con la gnada.
Ginecomastia.
Masculino.
Ginecomastia en el 75%.
Es la causa ms frecuente de
amenorrea primaria.
Presentan talla corta y
anomalas somticas:
linfedema de manos y pies,
pliegues cutneos, insercin
baja del cuello, pterigium
colli, trax en coraza,
separacin exagerada de los
pezones, micrognatia,
epicantus, orejas prominentes
de insercin baja. Pueden
presentar coartacin de aorta,
acortamiento del 4
metacarpiano, malform
renales, nevus pigmentados,
hipoplasia ungueal, HTA, alt
autoinmunes y 20%
hipotiroidismo
Ginecomastia-ciruga. En
algunos pacientes
hipoandrogenizados puede
ser beneficioso el
tratamiento con
andrgenos
Posibilidad de desarrollar
un tumor gonadal (25%).
El seminoma es el ms
frec del testculo
intraabdominal.
Gonadectoma
profilctica. Con fenotipo
masculino se conservan
los testculos escrotales y
se extirpan las estras y
los testculos abdom.
Dcit de 11 hidroxilasa.
Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona disminuidos.
Grado de virilizacin. Similar al dcit de 21-hidroxilasa. Genitales internos y gnadas normales.
Caracterstica clnica principal. Produce hipertensin, por el
aumento de desoxicorticosterona (DOCA), un precursor de la
aldosterona con potente efecto de retencin salina.
Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona. Para el diagnstico se analiza la respuesta de 11desoxicortisol al estmulo con ACTH.
Pg. 67
Pg. 68
Endocrinologa
gonadotropinas y los ciclos ovuladores en la mujer y la espermatognesis en el varn. Este cuadro es ms frecuente en las nias.
En los varones, se utiliza el trmino activacin prematura
del sistema hipotlamo hiposario, para referirse a la pubertad
isosexual completa. Puede ser idioptica (siempre es un diagnstico de exclusin) o secundaria a tumores o anomalas del SNC. El
diagnstico diferencial y el tratamiento es similar al utilizado para
el sexo femenino.
En el sexo femenino el 90% de los casos es idioptico (tambin
es un diagnstico de exclusin), cuando no se puede demostrar
alteracin alguna del eje hipotlamo-hiposo-gonadal. El 10% de
los casos es debido a enfermedad orgnica cerebral (tumores cerebrales: gliomas, astrocitomas, ependimomas; encefalitis, meningitis,
hidrocefalia, traumatismos, esclerosis tuberosa, etc.). El diagnstico
diferencial de este tipo de pacientes es fundamental para instaurar
tratamiento precoz. Generalmente los estudios de imagen craneales
nos permiten su diagnstico.
Por ltimo, una causa poco frecuente de pubertad precoz completa es la hiperplasia suprarrenal congnita virilizante, debido a un
dcit de 21 OH en las que se retrasa el diagnstico y el tratamiento, y
se comienza de forma tarda con sustitucin de glucocorticoides.
Pubertad precoz verdadera incompleta. Este trmino se utiliza
para describir el desarrollo prematuro de alguna de las caractersticas puberales, pero de forma aislada. Las dos entidades ms
frecuentes son la telarquia prematura (desarrollo de la mama antes
de los 8 aos) y la adrenarquia y pubarquia precoz idiopticas, que
consiste en el desarrollo precoz de vello axilar y pubiano sin ningn
otro dato de secrecin estrognica. Este segundo cuadro es consecuencia de una secrecin normal de andrgenos suprarrenales y
se diferencia de la virilizacin por la ausencia, entre otros datos,
de clitoromegalia y de maduracin sea prematura. Predispone a
la existencia en el futuro de hiperinsulinismo y un incremento en
el riesgo de presentar hiperandrogenismo ovrico. No es necesario
el tratamiento y estas pacientes tienen su desarrollo puberal en el
momento esperado. (MIR 05-06, 182).
Pseudopubertad precoz. En los varones se reere a la virilizacin que no se acompaa de espermatognesis, lo que indica que
la produccin de andrgenos no es secundaria a una activacin del
eje hipotlamo-hiposario. Los sndromes de virilizacin ocurren
por tumores de las clulas de Leydig, tumores secretores de hCG,
tumores suprarrenales, hiperplasia suprarrenal congnita (generalmente dcit de 21-OH, tambin 11-OH con HTA), administracin
de andrgenos o hiperplasia de las clulas de Leydig (Testotoxicosis, esta anomala puede ser hereditaria, como trastorno autosmico limitado al varn y transmitido por el padre afecto. Cursa
con virilizacin a los 2 aos). En todos estos casos, los niveles de
testosterona estn muy elevados. El tratamiento en cada uno de
estos casos es etiolgico (ciruga, esteroides, etc.). En los nios con
hiperplasia de clulas de Leydig se ha intentado inhibir la sntesis
de testosterona con ketoconazol.
La pseudopubertad precoz tiene lugar en las nias cuando sufren feminizacin por un aumento de la secrecin de estrgenos,
pero sin ciclos menstruales ovulatorios. Los quistes y los tumores
ovricos que secretan estrgenos (tumores de las clulas de la granulosateca) son las causas ms frecuente de pseudopubertad precoz
en las mujeres. Otros tumores ovricos que secretan estrgenos son
los disgerminomas, teratomas, cistoadenomas y carcinomas. Slo
en raras ocasiones un tumor suprarrenal productor de estrgenos
es capaz de producir una pubertad isosexual. El diagnstico se realiza por la exploracin rectoabdominal, tcnicas de imagen como
ecografa, TC o RM y laparoscopia.
Otras causas de pseudopubertad precoz son: 1) Medicamentos
que contienen estrgenos, 2) sndrome de Russell-Silver o asimetra
congnita asociada a talla corta y feminizacin precoz, 3) hipotiroidismo primario (va TRH), 4) sndrome de McCune-Albright (displasia sea poliosttica), que se caracteriza por manchas caf con
leche, displasia broqustica de los huesos y precocidad sexual.
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